时间：2023-04-03 09:47:12
导语：在上消化道出血护理论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
职业院校主要是面向社会输送实用、技能型人才，护理专业更是直接为社区和医院等卫生服务业一线培养高素质技能型专门人才。护生毕业后不仅要有熟练的护理操作技能，还要有扎实的医学基础理论，正确观察患者病情。同时还要具备操作新仪器，开展新技术的能力[1]，才能很好地完成护理程序。教育部关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见[2]中指出：针对高职院校学生的特点，培养学生的社会适应性和学习能力、实践能力、创造能力、就业能力。学会沟通交流和团队协作精神。医学专业毕业的双师型教学团队临床经验丰富，人际沟通能力强，教学理念先进，教学形式灵活，课堂气氛活跃，能充分发挥先进的教学设施和实验实训场地的作用，学生学习兴趣浓厚，毕业后能积极观察病情变化，主动护理。
1 何为“双师型”教师
目前尚无统一界定，可以综合理解为：教师在获得教学职称或资格外还需要取得相应系列另一技术职称或资格证书，所谓的“双职称”或“双证型”。或是他们既要具备扎实的理论知识素质和水平，又要具备熟练的实践技能教学能力，即“双素质型”。
2 我院临床护理教学团队的构成
2.1 高级职称双师
他们同时具备“双职称”和“双素质型”。医学专业转型而来，临床经验丰富。我校原为地方中等卫生学校，生源少，师资力量雄厚，所有临床教师均是本科院校医学专业毕业生，毕业后脱产到地方综合医院相应继续学习1～2年再任教，课时少的教师一直兼职去挂靠医院参加医疗实践工作，多年的临床工作使这一批老教师积累了丰富的临床经验，一边上班，一边上课，还可以利用课余时间带领学生去医院见习典型案例，现场讲解教学知识点，安排病例讨论。课堂上将临床实例寓于教学中，学生如亲临其境，体会深，教学效果好。随着我国医疗卫生和教育事业的不断发展和学校规模的扩大，我校开设了自己的附属医院，作为学生的实习基地和教师兼职医院，临床教师继续坚持教学、实践两不误。这批教师大部分是1996年前大学本科毕业，年龄40岁以上，都具备高级讲师和副主任医师双职称。
2.2 中级职称双师
所谓的“双职称”或“双证型”。医学专业毕业，同时取得了教师和相应系列的资格证书，缺乏一定的临床经验。随着职业院校的发展，招生规模逐渐扩大，学生数量激增，一批批新分配的医学本科毕业生来到了学校任教，由于教育资金紧张，教师名额有限，繁重的教学任务迫使新教师来到学校后直接上岗，小小的附属医院已无法容纳更多的教师进入临床实践，况且大部分教师一学期都要完成两到三门课程的教学任务。还要忙于写论文，评职称。教师精力有限，学校缺乏相应的激励机制。在疲于奔命之余也很少把心事放在实践能力的提升上。
2.3 初级职称双师
基本是高校护理专业毕业后直接走向教师岗位，理论考试取得教师和护士资格证书，缺少护理工作经历和临床实践经验。随着国家教育事业的发展，大部分中职学校升格为高职院校，新升格的院校有中专、五年制高职和三年制高专护理等多层次学历，大批高校护理专业毕业生走进我院担任临床护理课程专职教师，成为学校青年教师的中坚力量。
3 医学专业“双师”在临床护理教学中的优势
高等医学教育的发展使原有的中专和高职医疗专业已经不能适应市场的需求，于是学校面临专业设置的改变，护理专业招生规模的扩大，造成了临床护理专职教师严重不足，医学专业教师全部转型为临床护理专业教师，临床护理的教学任务落在了临床医学教师的肩上。由具备执业医师资格或（和）医学职称的双师型教师承担临床护理的教学，由于从事多年临床实践工作，责任心非常强，教学热情高涨，讲课生动活泼，教学手法灵活，实时地引入临床案例，理论联系实际。同时具有较强的人际沟通能力，课堂师生互动情况好，课堂气氛活跃，能充分发挥先进的教学设施和实验实训场地的作用，学生学习兴趣浓厚。毕业后能主动护理，积极观察病情变化，主动配合医生抢救，做到心中有数。如：上消化道出血的护理教学中，讲解重点是观察病情和抢救配合，如观察出血量的大小和出血是否停止，在病程中患者呕血和黑便次数多，颜色红，生命体征不平稳，红细胞压积减少，血尿素氮逐渐升高，说明出血量大，出血未停止，必须配合抢救。护理措施包括血容量下降甚至休克时补液原则，具体的止血措施包括静脉曲张的三腔管压迫止血的护理，胃镜直视下止血的配合和消化道溃疡出血的药物应用护理。学生弄懂了疾病的概念和临床表现以及发病过程，知道了具体的治疗情况，结合药理学基础，下一步如何护理就很简单了。教师讲完了病情变化和抢救措施，护理措施自然迎刃而解。
多年的临床医学教学模式突然转变为临床护理教学模式，教学理念未完全转变。教学中过分注重医学理论知识的讲解，护理措施融会贯通，反映护士职业特点的护理诊断和医护合作性内容不甚明了，一带而过。由护理专业毕业的教师承担临床护理，她们自身的医学基础知识较薄弱，毕业后直接从事临床护理的教学，有些不常见的疾病她们在实习时也从未遇见过，对临床新理论 和新技术缺乏了解，教学中不重视疾病的医学知识，甚至无法讲深讲透每一个疾病的概念，干脆就对着护理措施照本宣科。导致学生无法认识疾病的内涵，对临床广泛应用的技术一无所知，缺乏观察疾病的能力，成为被动的护理者。培养出来的学生进入临床后很难适应现代护理的需要。
见习医院:XX第二人民医院(以后简称二院)
所在地:XX市XX
医院等级:二甲活动时间:活动日程纪要:
7.10-8.10
7.10入XX,安排宿舍(宿舍在医院对面),了解医院及周边环境.
7.11am与院方的见面会,院方代表杨主任&王老师接待,介绍医院概况&布局&科室及部署此次活动的总体安排.
我们由于是大三学生,专业课学习的不多，只能安排在边缘科室.此次活动提高临床技能意义不大,旨在熟悉医院环境&了解医院运作.
pm由XX主任带领参观影像中心,参观磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光机、腹部彩超、心脏彩超、全身彩超、全自动生化分析仪等精良进口设备,聆听各科室老师对仪器&操作&检测&判断等的讲解.其中对磁共振肿瘤与放疗螺旋ct介入治疗核医学等科室印象深刻.
7.12-7.13周日,搬宿舍,熟悉环境.
7.12-7.19到科教科,了解医院科研、教学等方面活动,主要参与医院医生继续教育考核的相关工作,落实论文&成果报告的真实性,此外,还帮助整理实习生培训及资料整理工作,学习了部分硕士生毕业论文.
7.20周日,到急救中心,跟着出车.
遇到外伤病人,前臂受伤流血不止/喝农药的病人急救.周四至周日在查体办公室,了解一卡通及查体流程,协助病人就诊.
7.28-8.10分诊,到各个门诊部门.了解医生诊疗过程,协助医生进行身体检查。
7.28-7.31内科
8.1-8.3妇产
8.4-8.5消化内
8.6-8.7心内/神内
8.8ct室
实践感悟
暑假之始，怀着激动又憧憬的心情，我们驾车一大早就到了XX第二人民医院，学校的老师站在医院门口代表全院在迎接我们，从他们亲切的问候和热切的举动中，我们摒弃了多日来的揣测及不安。由于行李很多，又拾掇了好长时间，劳累了一天的我们也感觉又饿又疲惫，但因为XX二院给我们的第一印象是亲切的，让远离母校的我们心里有了安慰。我们也暗下决心，一定要在这好好的实习，与医院融为一体，不辜负老师们对我们的期望。
接下来的几天，是科教科的XX老师按照我们的需要和上岗要求安排统一培训，由院各科室主亲自指导，让我们了解了一些医院生存基本常识，包括：一、医院概况简介。二、学生管理的有关规定。三、治安管理的一般常识。四、医德医风教育。五、有关仪器的使用知识的讲解。六、院内感染的讲座。其间由XX主任带领参观影像中心,参观磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光机、腹部彩超、心脏彩超、全身彩超、全自动生化分析仪等精良进口设备,聆听各科室老师对仪器&操作&检测&判断等的讲解.其中对磁共振肿瘤与放疗螺旋ct介入治疗核医学等科室印象深刻.
正式进入医院工作的第一周是到科教科，以前是作为学生被动的接受医院的管理，现在是积极主动地参与医院管理工作，了解医院科研、教学等方面活动,主要参与医院医生继续教育考核的相关工作,落实论文及成果报告的真实性,此外,还帮助整理实习生培训及资料整理工作,学习了部分硕士生毕业论文，同时，侧面的熟悉了各部门的分布人员素质，
经过半月的医院生活，我对医院的情况有了初步的了解，并且学到了好多新的知识。首先，杨主任给我们讲了医院的发展历史及规模，让我了解到我们医院是有着悠久历史和光荣背景，以及发展潜力。同时，各科室代教老师在教学管理方面对我们也作了严格的管理规定，让我们一开始就树立严谨的作风和认真的工作态度，形成我们固定的思维方式，为将来参加工作打好基础，医院的警务力量也让我们在充实的工作中有了安全感。在此对警务人员为我们做出的工作而表示感谢，因为他们是我们医院实行正常而稳定的工作秩序的保证。医德医风教育让我切实感觉到了作为一名医务工作者的神圣和务实性，我们必须树立好自己的形象，做事坚持原则，才能更好地维shixibaogao8.cn护白衣天使的神圣职权，才能得到病人及同事的尊重。其次，关于临床上具体工作，如书写医疗文书，护理知识和院内感染的讲座，让原本只具备理论知识的我们认识到了临床工作要干好是多么的不易，只靠掌握理论知识是不行的。最后，对正确的处理医患关系的问题上我们有了感性的认识，培养了人文关怀精神，患者来到医院本来就有一定的焦虑，医生应当在诊疗救治患者疾病的同时注意沟通，避免因相互了解不充分而导致医疗纠纷及医疗事故的发生接下来的两周是分诊，到各个门诊科见习。内科拥有很多分支，更以呼吸、消化、内分泌系统为主，常见的病种有糖尿病、慢支、上消化道出血等。而二院以神内心内为特色科室，医师水平较高。初入此科，有点丈二和尚摸不着头脑的感觉，但在代教老师地指导下，了解了每天工作日程：基本诊断方式等。在每个科室我都学习到了很多不同的知识，很多事书本上没有的经验和技巧，代教老师都和蔼可亲，耐心、细心、专心的教给我各项操作的注意事项和应掌握的内容，在这半年中，使我从一个完全不懂医务社工的学生，直到变成一个可以独立面对病人与家属以及了解如何连结其他资源的「半个实务工作者，心中确实有点成就感。
其间，我也去了急诊科，心血管内科，血液内分泌科，妇产科。印象较深的是在妇产见习时，有人要药流问怎么用药，老师当时很忙就说你去问那个同学，然后就对我说“同学，给她解释下。”我就以为根据说明书说就可以，然后就那么说了，就是第一天早晨米非司酮首次两片，晚上一片，第二天bid，第三天，配伍米索前列醇tid。其实用法不是这样的，按照我们课本上是：米非司酮bid*3d,第四天然后配伍米索前列醇tid.这样就可保证90-95%的成功率了。后来是被老师纠正的，印象太深刻了。同时也得到一个教训：不能想当然回答问题。
【关键词】临床营养；序贯疗法；治疗思维
日益复杂的病理生理对营养治疗的个性化要求愈发精细和迫切。科学有效的营养治疗思维，有助于对受众最广、日新月异的营养治疗技术进行优化组合和排序，形成最佳治疗程序和方案。临床营养的治疗实践和近期大量的文献检索显示，“序贯疗法”可以作为临床营养治疗思维的基础模式加以完善和系统化，为规范营养治疗标准和建立营养治疗的临床路径奠定基础，有效实现营养治疗提升医疗效果以及节约救治成本的作用。
1在营养治疗中导入“序贯”思维的意义
1.1什么是“序贯疗法”“序贯疗法”，最早是20世纪80年代的一种抗菌药物的新型治疗用药模式。它是指对急性或中、重度感染住院的患者，先胃肠外给药（多为静脉给药），待到临床症状或体征有明显改善后（一般需3-5d），及时改为口服给药的一种治疗方法。抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，也可以是同级抗菌药不同药物间转换。
因此，“序贯疗法”又被称为转换疗法（switch therapy）、下行疗法（step down therapy）、后继疗法（follow―on therapy）[1]。
1.2“序贯疗法”的应用意义序贯概念的推广和应用有助于营养医生形成序贯治疗思维，凭借专业知识和临床经验，依靠现有条件和资源，助力专科治疗实现从姑息到有效、从量变到质变的合理转归，为患者争取最好的效果和预后[2]，并为医疗政策的顶层设计积累可供筛查的实践样本和循证医学证据的支持。
笔者检索分析近3年万方医学网收录的32篇营养治疗期刊论文，其中26组研究，对人体消化、呼吸、泌尿、内分泌、免疫、神经和循环等多个系统疾病，进行了单病种序贯营养方案的对照实验，综合实验组约971例和对照组约1002例的比较分析，显示了序贯疗法对于各个系统疾病营养治疗的积极意义。病理生理决定了患者对代谢相关的处置比常人更为敏感和脆弱。营养制剂成分复杂，不似普通药剂成分单一、用量广谱，盲目应用，不但无助于整体治疗，还可能成为加重病情的诱因。序贯概念保护和尊重患者个体差异，给予患者适应耐受的时间和医者缓冲调整的时间，有助于建立严谨、有效的治疗方案，便于微调和随诊，保证营养治疗的针对性、及时性和可持续性。
1.3“序贯疗法”的应用重点“序贯疗法”的应用重点在于对初始方案的设计和诊疗过程的调整形成序贯思维，关注患者对初始方案的耐受能力、对过程方案的适应能力以及目标方案的达成能力，减少不良反应、降低风险系数、缩短目标周期，更好的保证方案实施的准确性、有效性和稳定性。
2临床营养治疗中“序贯”思维的建立
营养治疗需要安全启动、顺利过渡、持续耐受，满足显效期短、作用期长的要求。不同的个体、不同的病程、不同的病理生理决定了每位患者都有不同的治疗时机、起点和目标，过于谨慎的选择起点和目标，会延长营养治疗的启动时间[3]和治疗周期，甚至会违背治疗原则，贻误救治时机[4]；跃进式的选择和调整，则会增加患者的耐受风险。应用序贯思维设计营养方案的起点和目标，在减低耐受风险、避免过度治疗的同时，提升治疗效果，减轻患者和社会的经济负担。
2.1营养治疗程序的序贯营养治疗的原则是肠道有功能时肠内营养是首选[5]，营养治疗方案的优选序贯为EN（肠内营养）EN+PN（肠内、肠外联合营养）PN（肠外营养），只有复杂危重患者的治疗方案需要全程覆盖营养治疗程序，即：PNPN+ENENEN+流食半流食普食。
2.2能量供给的序贯为减轻患者的代谢负担，应以最低的能效比实现营养目标，成人能量供给目标的序贯为：“允许性低能量”（20-25kcal/kg.d）基本能量（25-30kcal/kg.d）适当高能量（≥35kcal/kg.d）正常能量（30-35kcal/kg.d）；孩子的能量目标更高，且依年龄相应变化；65岁以上老人通常需依成人标准低减至低值。我们对于患者的应激状态短时间给予“允许性低能量”，促进患者内环境的稳定[6]；根据患者的状态和指标变化循序提高能量供给至基本能量，满足患者基本生命活动的需求，同时不增加患者的代谢负担；在患者一般状态稳定但病程持续的高消耗或者康复期合成代谢需求增高时，给予适当的高能量；在患者各项生命体征平稳可以回归正常生活时给予正常能量。
2.3营养底物供给的序贯由于代谢途径的差异，肠外营养素和肠内营养底物的增减变化也不尽相同。肠外营养素增减序贯：水、离子、维生素（基础）基础+糖基础+氨基酸+糖全合一（基础+糖+氨基酸+脂）全合一减量，其中为避免血糖的急剧变化，减少PN时，先减氨基酸，后减糖，每日减糖量50%；肠内营养治疗的序贯[7]：营养制剂制剂+普食联合普食，营养底物的变化一般会按着消化吸收由简易到正常、代谢负担由轻度到平衡、组织合成由快速到稳定、营养搭配由简单到丰富等逐渐递增至营养目标达成[8]，因此肠内营养底物的序贯为：清水淡盐水糖盐水营养制剂[氨基酸型短肽型整蛋白型（无纤维纤维配方）]营养剂+自然饮食（清流流质半流少渣半流软食普食）普食；PN和EN联合使用，通常是PN渐减、EN渐增；营养制剂和自然饮食联合，则通常是营养制剂渐减、自然饮食渐增；肠外、肠内营养的配给需要共同考虑，以够用为度的平衡搭配满足需求，促进消化吸收，稳定供给且不增加代谢负担。对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要，维生素和矿物质的供给是用最小的代谢负担启动自身的调节和修复。
2.4营养供给途径的序贯途径的选择要服务于营养治疗目标，兼顾符合生理、最少创伤的原则[9]。首选EN途径[10]；如从PN过渡到EN，需患者EN耐受良好再减PN。
PN途径遵循先周围静脉后中心静脉的序贯；只有在患者的病理生理对滴速、渗透压、液体量和持续时间等有特殊要求时，才启用中心静脉，现在应用PICC（经外周静脉的中心静脉置管）较多。
EN途径的选择顺序为：经口饮食短期无创管饲（鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管）长期有创（造口）管饲[术中置管胃造口（PEG）空肠造口（PEJ）肠瘘口造口]，患者经口进食不足或存在呛咳和误吸风险时，选择管饲途径；过渡期建议保留上一级途径，如造口留置联合无创管饲、带管经口饮食等。
2.5喂养模式的序贯喂养模式是EN治疗的实施细节，综合喂养方式、浓度、容量、速度、温度等因素形成序贯：间歇稀释微量间歇全液微量持续微量持续适量持续全量持续减量+顿服增量顿服适量顿服全量；EN不足部分PN补充。除喉部手术1-2天和上消化道出血等个别患者需要冷流食外，多数患者都需要进食30-35°C的温热饮食，其它因素则需根据患者的病理生理组合个性化模式。模式的合理设计，需营养医生依患者状态和指标对其耐受力进行判断。按照温和到正常的序贯，喂养方式：匀速泵入（间歇泵入持续泵入）重力滴注（间歇滴注持续滴注）顿服（通常分为6-10餐，超过10餐建议泵点或滴注）[间歇推注带管饮食（管饲减量、经口增量）经口进食]；喂养浓度：稀释液（高倍2倍1.5倍）全液；喂养容量：微量少量适量全量；喂养速度：初始滴速（5-20ml/h）目标滴速（全天入量/24h）；喂养速度和浓度不可同时增加，需分别依患者耐受4-24h（或更久）提高一次；如患者耐受欠佳，则需返回上一层。通常TPN2周以上的患者，EN的启动周期延长。
2.6营养治疗监测的序贯监测患者的生理基础、获益程度和变化需求，以实现营养治疗稳定生理、简化病理、提升总体的目的。监测序贯尚待商榷，通常我们对症状和体征进行平行监测，依据程度相应调整，包括：脱水、恶心呕吐、腹痛腹胀、胃潴留、尿便、水肿、黄疸、体温、呼吸、心率、血压、体重；实验室指标可以序贯监测：水、电解质（血、尿）血糖、血气肝肾糖脂血细胞便常规。达成共识的是电解质、血糖及血气分析在营养治疗启动阶段每天测定，3天后状态稳定可视情况每周测1-2次；余实验室指标每周复查1次或依需要监测。
2.7营养治疗路径的序贯病理生理的矛盾、动态和变化[11]决定了营养治疗路径作为一个复杂命题，需要顶层设计和深入研究。本文以病患一般状态稳定为基础条件提出浅见，目的在于提请关注营养治疗临床路径的建立，从而简化治疗程序，强化治疗效果，提高治疗预期，缓解营养专业人才不足的压力以及医疗救助缺少评价指标的难题，期待大样本的积累和甄别：离子紊乱血糖波动心衰呼衰肾衰代谢相关性脑病（肝性、肾性、肺性等）能量不足维生素需求吸收障碍消化不良蛋白质营养不良血脂异常优质纤维需求瘦体重不足体重异常
2.8护理主体[12]的序贯目前国内的营养治疗尚处于起步阶段，体系、制度和队伍亟待完善，责任权利界定模糊，影响患者及家属对营养治疗的认知和合作，营养治疗常常疏于护理，患者治疗获益减低。建议在患者的治疗和康复过程中形成一个营养护理主体的序贯：营养护理示范疗区护理实施及带教家庭护理个人管理。
医生的理论基础和临床经验作为医疗技术的特殊组成有着不可替代的专业价值，序贯思维的建立，有助于营养医生个体养成严谨、周密的治疗习惯，积累丰富、有效的临床经验，形成系统、完整的知识储备，通过对治疗时机的合理预判和全方位把握，优化治疗结果。如能实现大样本统计学意义的量化和前瞻性设计研究的荟萃分析，将有助于营养治疗体系标准的建立，减少由于医生营养处置差异对施治效果的影响。
参考文献
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