时间：2023-04-03 09:47:31
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关键词：养老机构；发展；趋势研究；天津市
中图分类号：C913.6 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）31-0117-03
引言
本文立足于对天津市当前养老机构现状的问卷调查，被调查的养老机构遍及天津市16个区县共158家，通过口问笔填的方式获得了157份有效问卷；除养老机构注销、新增的情况外，此次调查率达到96.9%。如下表。
论文从文献回顾出发，结合相关理论，分析定量数据和定性访谈资料，详细描述机构的数量、规模、布局、性质方面的数据和发展状况，并针对目前机构存在的服务质量低下的问题，探讨与之相关的工作人员、入住老人、投资运营、制约因素等方面的状况，预测天津市养老机构发展趋势。
一、功能分析：养老机构在养老服务体系中的地位和作用
（一）有关养老机构的理论论述
1.个人――环境关系论：入住机构是个人与环境的相互适应。个人――环境关系理论解释了老年人入住养老机构的原因。环境并不是一种静止的背景，老年人从中获取他们所需要的东西，控制着能纵的东西，适应不能被改变的条件。（霍曼，1992）要达到个人与环境的适应的话，个人或环境必须改变。住进构造特殊、有人照顾的养老机构，是改变老年人的外部环境，以达到其适应状况的一项举措。
当老年人身心方面的损害达到比较严重的程度的时候，单纯依靠家庭的设施和照料，或者社区日托中心的照料已难以达到老年人所需要的水平。所以，入住专业化机构，是许多老人及其家庭在长期照料时期，特别是后期做出的必要选择。
2.连续性理论：专业服务能满足老年人人生连续发展的需要。个体在老年期需要保持以往生活的一致性。尽管个人或环境不得不改变，但任何改变只有取得老年人的同意、适应他们的基本情况，才能符合人生发展连续性的需要；否则，不良的改变会伤害老年人的心理、情感甚至身体健康。老年人入住养老机构是人生当中一个重大的变化，对那些身心脆弱的老年人来说更是如此。
提供良好的设施和服务，才能符合老年人的生命发展历程，保持良好的身心健康和愉快的情绪；反之，则会对老年人带来巨大的伤害。养老机构根据老年人特点已经进行了特殊的建构，并为老人提供各个方面的服务，因此在机构的环境中要求老人做出反应和改变的环境压力非常小。在这种情况下极易使老年人产生无聊、消极、被动的感觉，这时候，应该从专业方面加强老人的主观性和控制自我与环境的能力。比如有的实验尝试让老年人在机构内照顾植物或宠物，使得老年人的主动性和能力得到了大大的提升。（霍曼，1992）。
3.机构养老服务：一种准公共产品。养老服务具公共产品所具备的非排他性，但由于养老服务存在着的供需矛盾，所以养老服务同时具有竞争性和拥挤性，是一种准公共产品。准公共产品的属性决定了养老机构所具有的社会属性以及政府具有承担养老服务的责任。一方面，政府有责任以财政投入的方式直接提供养老服务，尤其是在弱势老年群体的养护上；另一方面，政府有责任积极鼓励社会力量投入养老服务，促进养老服务社会化体系的建设。
4.机构发展：社会福利社会化。 “社会福利社会化”是指采用多元化和多来源的方法解决社会福利问题，将市场、企业和民间组织等纳入中国的社会福利的政策体系，用社会资源形成由家庭、企业、市场、非政府组织和国家共同组成的多元福利体系，以实现社会福利总量的最大化。
民办养老机构的出现正是社会福利社会化理论的最好实践。但是，在实践过程中，民办养老机构却面临着“社会化合作管理机制难以形成、社会化的筹资渠道匮乏、社会化的福利服务队伍成长缓慢三大困境”[1]。
（二） 养老机构在养老服务体系中的地位和作用
1.机构养老在各个社会都不是主要的养老方式，大部分老年人还是居住在原属的社区或子女的家中度过晚年生活，接受来自亲属或外部人员的居家照料，只有部分老人，特别是需要长期照料的老人会入住机构接受照料。
2.除了为自理老年人建造的公寓之外，养老机构是长期照料服务连续体的组成部分，通常是最后一个环节；（霍曼，1992）其次，机构在收住无人照料的“三无”老人方面发挥着重要作用。养老机构在养老服务体系中发挥着兜底的作用。
从系统论的角度来说，社会化养老服务体系的一端是面向年轻老人的积极老化援助服务，另一端是为即将走完生命历程的垂暮老人提供的临终服务，两端之间是与老年人失能程度及需求相对应的环节相联结的环链[2]。因为机构服务较强的专业性和专门性，在老年人健康和认知严重受损的阶段发挥着重要的作用。据美国一项统计研究表明，有25%左右65岁以上的老年人曾在养老院中生活过一段时间。（霍曼，1992）在我国，养老机构目前也是为“三无”、“五保”老人提供供养服务的主要机构。
3.在居家和社区服务尚不发达、社会服务提供缺乏的现阶段，为数不多的养老机构发挥着社会服务的支撑作用，弥补了居家服务提供的不足；养老机构还将以其专业、技术方面的优势，作为居家、社区服务的示范，发挥技术的辐射作用，带动整个服务体系的发展。
二、需求分析：天津养老机构入住情况调查
（一）入住老人基本情况
当前养老机构的入住人员中，92%的入住者都是60岁以上的老年人，还有8%非老人入住者。60岁以下的非老年人入住者包括残疾人、儿童（孤儿和随父母居住在机构的儿童）、需要护理的患病人员、临时居住的拆迁户等。
总体来看，入住老人（60岁以上）的男女性别比例为0.88：1，总体基本平衡。但机构之间入住老年人的性别比例很不均衡，有的机构的男女比例低为0.22： 1，有的机构则高为7.8：1。虽然各个机构的性别分布状况不一，较多数机构的女性比男性多一些。
入住老人中有退休金的比例是较高的，占总人数的75.2%，有71.2%的机构其入住老人有退休金的比例在70%以上；拥有医疗保险的比例也是很高的，占总人数的81.3%，有67.7%的机构其入住老人拥有医疗保险的比例都在80%以上，大多数机构（77.9%）中自费老人的比例都在30%以下。
（二）医疗服务需求突出
被调查的老人中，大多是不能自理、半自理的老人，他们都具有不同程度的身心障碍，需要进行24小时护理，或者在日常生活中进行某些帮助。不能自理的老年人最多，占40.1%，普遍存在着大、小便失禁和患痴呆症的情况；占25.2%的半自理老人在吃、穿、行走方面都需要帮助；34.6%的自理老人身体状况比较好。有45.9% 的老人对养老机构的“医疗条件”最为关心[3]。在此次针对入住老人家属、居家老人的访谈中，所有人都主张发展医养结合形式的机构。
（三）专业化水平不高
居家老年人对机构当前的服务质量印象不好，根据此次的访谈，老年人中流行着对机构的这样一种评价：“如果两个人最好别去，如果一个人，能自理的时候可以去，不能自理了，不能去。养老院的管理不是正规的。”对当前机构的管理和服务，居家老年人的评价是：“管理不行，老人在床铺上拉、尿，不能及时给你换、护理。” “那不行，条件，一看那老头老大爷，脏脏呵呵的，到那去心情不舒畅。”居家老人期待 “正规，收费合理，人员专业。”的养老机构。其中，规范的管理和良好服务被放到了对机构期望的首位。
三、养老机构发展趋势探讨
基于以上对养老机构地位和作用的论述，以及老年人的实际需求和期望，机构未来的发展应以专业化为导向，保持福利性质，加强外部监管。
（一）定位――政策支持的准公共服务机构
入住机构进行养老，对老年人和家庭来说是个重大的抉择，不仅因为他们要在思想上做好准备，而且还因为入住机构是一件需要花费大笔资金的事情。根据发达国家的经验，入住机构有可能会是一个令人“倾家荡产”的过程。此次调查的数据证明，除了少部分的商业性老年公寓外，大部分的养老机构面向的是广大靠养老金生活的中低收入家庭，以及城市“三无”和农村“五保”老人。因此，养老机构应该保持其福利性，保证广大入住对象在合理的范围内支付入住费用，保持机构的竞争性，将机构建设成为具有政策支持的准公共服务机构。
准公共服务机构的性质，决定了服务对象具有非排他性，机构之间具有竞争性。需要政府在规划上予以考虑，进行公共资金的投入，制定并实施各种优惠，在一定情况下对入住对象予以补贴，并建立良性的运行机制以实现机构之间的合理竞争。具体来说，就是要投入资金为机构配备良好的设施，提供各种优惠条件以降低机构运行成本，并引导专业人员进入机构工作，对广大入住对象提供补贴，由此而达到机构服务质量的提高和维持合理的支付水平。
运行成本高成了当前机构运营发展中的一个重大制约因素。运行成本主要包括房屋租金、日常消耗、人员工资等方面，其中房屋租金占了很大一部分。有很多机构表示当前的负面影响和发展制约是缺乏房屋、地域或房屋租金太高。实际上，政府掌握着重要的资源――土地和房屋，如果政府能够为机构提供场地和房屋，而机构只负责组织运营、提供服务，那么运营成本就会大大地减少。中央和各地已出台了对养老机构划拨土地、为日常消耗提供优惠价格等方面的政策，当前的问题主要是落实不力。
（二）发展导向――加强专业化建设，提高和保证服务质量，辐射社区
1.重点建设护养型机构。伴随着生理方面的老化，老年人的自理能力减退及至丧失是一种客观现象；但老年人在还能够自己活动的时候，大多不愿意进养老院。根据老化的理论观点，还有我们实证调查的结果――入住机构的大部分是半自理、不能自理的老人。这种状况指明了这样一种发展导向：养老机构的服务应该重点帮助那些日常生活自理困难、身心健康欠佳的老年人群，未来的发展应重点建设为半自理、不能自理老人提供服务的护养型机构。
在护养型机构中，需要按照专业化标准来进行建造、装修和配备各种设施，规范管理和服务。这些设施和服务应该覆盖日常生活、康复治疗、保健锻炼、娱乐休闲、继续学习等各个方面。所以，针对不能自理、半自理的老年人，一定要优化设施，规范管理和服务。
2.逐步实现医养结合，配置各类专业人员。老年人群对于健康和医疗服务有着高于其他人群的需求，这种特性决定了养老机构服务内容的特性――健全的养老机构应该能够及时、便捷地为入住老人提供医疗服务，无论是利用其内设医疗机构或挂靠医疗机构。能否及时、便捷地为老人提供医疗服务是衡量一个养老机构是否健全的重要标准，也是服务对象选择机构时一个重要的考虑内容。
除了要逐步实现医养结合的方式，还要注意其他专业人员的配置，包括社会工作者，心理咨询师等。老年人的家属也意识到要丰富机构人员配置的问题，发达国家和地区的养老机构，一般都能够提供及时、有效的医疗护理服务，专业人员队伍中一般都包括专业医疗护理人员和社会工作者。以芬兰的老人院为例，“老人入住前，先由护工与老人或其家属一起制订护理计划。每个护工最多护理3人，有专门的医生为老人服务。”
还有一点需要注意，那就是对于目前已经进行医养结合的机构来说，由于其医疗机构级别的限制而使得设备、医保、处方权方面受到限制，不能提供老人所需的服务。比如徐先生所说的：“实际上，本身医养院做得已经很到位了……比如他现在想进CT，但是国家规定了，必须得达到什么程度才可以进CT。”究竟是应提高养老机构内设医疗机构的级别，还是在养老机构的布局上靠近大医院，值得进一步探讨。
3.建立细化的服务标准，规范机构内部管理和服务。要保证机构的服务质量，除了配备优良的设施、配置专业的人员、提供必要的服务外，还需要有一套科学、细化的服务标准，来指导和规范专业人员的服务行为，并为判定意外事件的责任归属提供依据。
我国现有的机构服务标准过于宽泛，缺乏系统性、针对性、实践性和强制力，一些发达国家的养老服务标准涵盖从服务开始到收尾阶段的各个行为，具体到“老人的饮食速度、一口一次的量”的评估。（黄丽珍，2010）真正要做到对服务进行明确的指导和规范的话，必须参考发达国家和地区的专业服务标准，对现有的制度进行细化、科学化、制度化，这样才能对服务行为进行有效的指导和约束，明确机构的职责，减少那些因为服务不规范、不到位而导致的意外伤害的发生。
4.以专业优势辐射社区。 在当前我国的养老社会服务体系中，养老机构成为服务的支撑力量，社区服务和居家服务的提供尚欠缺和正在完善。但是，绝大部分老人将要在家庭中养老，强烈地需要社区和社会能够提供必要的医疗护理服务和日常生活帮助服务。
养老机构经过一段时间的发展之后，已经具备了一些专业和技术方面的优势，并且对于一些成规模的机构来说，同时也具备组织和管理优势，能够提供更大范围的规范化服务。比如本市的鹤童社会福利协会，具有一套成熟、规范的运营体制，已经面向社区进行配餐、医疗和护理服务。
所以，在社区和居家服务尚不完善的阶段，应鼓励那些条件具备的养老机构扩大服务范围，进行外展服务，针对广大居家老人的需要，灵活地提供各种医疗护理和日常生活帮助服务；并为即将广泛建立的社区日间照料中心提供必要的服务指导和示范。
（三） 理顺关系，加强外部监管
1.建立监评制度。要从根本上提高和保证机构的服务质量，除了从机构内部加强专业化和规范化建设之外，还要在外部实施对机构的监管并对服务进行定期评估。在许多国家，养老服务业都是管制最严格的行业之一，需要有专门的机构来对养老机构从建立到服务的全程提出要求和进行监督，及时处理违规事件、取缔不合格的机构。
上文已经提出了需要在机构的服务过程中建立细化的服务标准来进行指导和约束，对于这套制度的实施还需要在外部有一个有力、专业的部门来进行审查和定期评估，才能保证服务标准的作用得到有效的发挥。因此，建立机构服务的监评体系需要有一个有效的实施机构，一套定期评估的制度，一个评估信息的交流和公布平台。
2.发挥行业协会的作用。与以往的养老机构服务体系相比，在新的养老机构服务体系中，各个主体的角色作用都将发生转变。政府的主导地位没有发生变化，但是所扮演的角色发生了改变。政府逐渐淡出“划桨者”的角色，而向“掌舵者”的角色转变，扮演政策制定、组织和规划、资源投入等角色。新成立的养老机构行业协会作为政府和养老机构之间的桥梁，成为政府经济管理职能转变的重要途径和载体，扮演着沟通、协调和监督的职能。养老机构成为独立的经营主体，民办养老机构与公办养老机构并存，并在市场上形成竞争。计划经济时期的单位在社会改革后退出了养老服务体系，并引入了市场竞争，各种社会力量，包括集体（自治）组织、个人和外资、社会团体以及慈善组织等以多种形式参与到养老服务中来。
目前，以上几方面主体的关系没有理顺，权责不明。政府没有完全实现其角色的转变，对养老机构的监管和评估缺乏专业性和有效性；行业协会的独立性不足，行政色彩过浓，没有发挥其应有的作用；不同性质的养老机构之间没有实现公平、良性竞争。应该充分发挥行业协会的专业和行业优势，将一定的权利交由行业协会，由其作为机构监评体系的实施机构，代替政府进行机构监管、服务评估、仲裁、评估信息等事宜。
参考文献：
[1]田北海.社会福利社会化的困境与出路[J].学习与实践，2008，（6）：78-84.
自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美国新型老年医疗模式
美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。
3美国老年医学教育现况
美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。
3．1老年医学课程相关内容
美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。
3．2老年医学研究生课程
研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。
3．3老年病医师资质证明
老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。
4对我国老年医学医疗和教育的启示
4．1发挥现代老年医学的特点与作用
当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。
4．2骑立连续性健康保障服务的理念
老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。
4．3制定合理的老年医学教育计划
老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。
论文内容摘要我国传统的家庭养老方式正面临老龄化、工业化、城市化等因素的冲击，其保障功能正逐步弱化，而新的养老方式，如机构养老等社会化养老方式，虽可为老年人提供物质、服务保障，但缺乏人文关怀。本文认为，在提倡以人为本，构建和谐社会的背景下，社会化养老关系到千家万户，其意义富有时代性和现实性。因此，借鉴发达国家成功经验，在家庭养老与机构化养老中找到合适的结合点，寻求一种更以人为本的养老保障新途径，社区养老值得借鉴和推广。
一、我国家庭养老面临新的挑战
家庭养老，即由家庭成员为老年人提供经济保障和服务保障，已成为中国目前最主要的养老方式。根据《中国老年人供养体系》的调查，全国有98.1%的老年人依靠家庭提供生活照料和精神慰藉的服务。人们倾向于家庭养老，是有着深厚的文化基础和精神需求的。
从子女的角度讲，支撑家庭养老功能的是传统伦理，即“孝”的价值取向。尊敬老年人是古今社会祟尚的美德。我国作为儒家思想的发源地，更是以敬老、爱老、尊老为民族的优良传统，代代相传，久经不衰。从老年人的角度讲，“养儿防老”是中国自古以来的思想。享受“天伦之乐”，对每一个老年人来说，都是一种福分和期盼。由亲人提供生活照顾，不仅在身体健康方面，而且在精神关怀方面，都能够使老年人得到一种满足感和幸福感。这也是家庭养老从古维系至今的一个重要原因。
然而，随着人口结构的改变以及工业化、城市化进程的加快，传统的家庭养老方式正受到严重的冲击。
——当前我国人口老龄化形势严峻.老龄化速度直通世界之最。根据联合闰规定，在一个国家或地区，如果60岁及以上人口占总人口的比重10%，或者65岁及以上人口占总人口的7%，这一国家或地区就属于老年型国家或地区。据国家统计局最新数据显示，2000年我国60岁以上人口已经达到1.3亿人。有专家预测，今后几十年内，我国老年人口数量将以每年3%以上的速度递增，而80岁以上的高龄老年人则每年以5%的速度递增，参见下表。可见我国已经走上了高速人口老龄化的道路。随着人口老龄化的发展，老年人的日常生活照顾需求变得愈来愈迫切，这无疑给家庭养老带来了沉重的负担。
——工业化的进程也是冲击家庭养老的一个孟要原因。一方面，与工业化伴随而生的城市化与高速的社会流动使得子女与父母之间的地理上产生隔离，客观上造成家庭养老的障碍。如今出现的空巢家庭更好地说明了这一点。有数据表明，在我国最近10年来的空巢家庭一直在增长。1993年，我国空巢家庭在有老人的家庭中占16.7% , 2003年上升到25.8% 。尤其值得注意的是，单身独居
老人在老年人口中的比例，由1999年的3.8%上升到2003年的11.00l0。另一方面，随着工业化进程，社会实质上已经进人了一个高风险的社会。理论上，化解风险的方式有两个条件:第一，个人或家庭有足够的抗拒各种社会风险的能力:第二，社会上有合理的制度安排。显然，从实际状况来看，并不是每个社会成员及家庭自身都具备强大的保障能力，因此，依靠社会力量来分散风险也就成了必然。
——随着计划生育政策的普遍实施以及人们观念的改变，家庭结构也在发生，孟大变化。20世纪80年代以来，我国执行了比较严格的计划生育政策，促使家庭结构逐步趋向小型化。以北京市为例，北京市家庭户平均规模,1982年为3.69人，1987年为3.59人，1990年为3.20人，1995年为3.15人，2000年为2.9人。很明显，这一组数据表明，传统型的几代同堂式家庭正在不断减少，由两代人组成的核心家庭则迅速增加，家庭规模正趋向小型化。
正如社会保险制度是工业化的产物一样，现代社会的发展也为养老方式的改革提供了一定的社会经济条件，新的养老保障方式成为了一种普遍诉求。
二、我国机构养老存在的主要问题
与家庭养老相对应的就是机构养老。即老年人在政府、社会或民间团体举办的养老机构中，如养老院、托老所等，得到应有的生活照顾、生活保障等。
一般说来，养老机构基于专业化、产业化的养老机制。机构养老能够为老年人提供充足的保障服务，在一定意义上缓解了人口老龄化给家庭养老带来的巨大压力，但并非是最佳的养老选择。
从老年人主观方面来看，更多的老年人还是不愿意选择在养老机构中度过余生。其主要原因是:
——个性缺失。老年人人住养老机构之后，其生活偏好与需要都会发生改变。老年福利的连续性理论认为，中年期的生活方式将会延续到老年期，即老年期的生活方式在很大程度上会受到中年期生活方式的影响。因此，个体社会老龄化的差异性要求机构养老应当个性化。然而，在养老机构，老年人的生活一般都是一个固定模式，如按照统一的时间起床、吃饭、就寝等。
——尊严缺失。机构养老，使老年人处于一个被管理和被服务的地位，需要服从工作人员的统一安排。在这一过程中，老年人会逐步感觉到独立性在减少，感觉到自身生活受到外界干涉。这些感觉，最终会综合形成老年人尊严缺失感。
——亲情缺失。代际之间，明显存在着观念的差异和不同的生活需求。对养老机构，子女相对来说是比较放心的，认为养老机构能够照顾好父母。工作上的繁忙，会减少闲暇时间;而工作压力的释放，也需要占用一些时间。综合起来，就会使子女探望老人的时间减少。另外，老年人生活在一个与亲情、天伦之乐相距遥远的陌生环境中，老朋友、老同事、老邻居来往也在减少。
从客观方面来看，养老机构也有很不尽人意的地方。一是服务问题，多数机构养老职能不尽完善，服务水准也难以达到老年人的基本要求。二是设施问题。多数养老机构不具备必要的医疗条件，而多数老年人也难以在少数有医疗条件的养老机构就医。除福利院和医院外，多数养老院没有正常的检验、治疗设备，甚至没有医护人员。老年人生了病，家属仍然需要请假带他们去医院治疗。三是费用问题，许多养老机构的建设资金是由街乡政府或民政部门无偿提供的。虽然无论什么人出资，对其收人都是免征税费的;但因建立养老院等养老机构的成本较高，有不少养老机构出现了经费紧张、周转困难，甚至人不敷出、长期负债的现象，投资多年也难以收回成本。
由此可见，机构养老也并非是我国目前养老方式的最佳选择。
三、英国社区照顾及其启示
目前，我国养老保障工作仍处于一个相对落后的阶段，而社区养老模式是一个比较新的模式，需要积极借鉴一些发达国家的成功经验，如英国。在借鉴国际经验的基础上，充分结合国情，建立起一套完整的社区养老体系，以应对我国在养老保障方面存在的严峻挑战。
社区照顾作为一种运动起源于20世纪50年代，是英国推行社会服务的一种重要方式。它是针对住院式照顾而提出的。住院式照顾是通过兴办大的福利院舍，集中供养没有依靠的老年人及有心理残障者的方法。它曾在英国盛行一时，后来发现这种服务方式实际上是把受助者同他原先生活的自然环境分离开来，并不能很好地满足受助人的需求，同时使政府背上沉重的经济包袱。后来，英国社会逐步接受了“社区照顾”概念，并制定了相应计划(1962年)和法案(1989年)，以在全国推行社区照顾，其主旨是动用社区资源对有需要的老年人进行服务。如今英国社区照顾已成为各方共识。英国对老年人服务已经由政府出资、集中供养向分散性社区照顾转变。同时，政府提供、运用社区资源帮助这些老年人。这些社区资源既是物质的，也是精神的，包括来自亲人、邻居及一般社区居民的行动料理和心理慰藉。其基本做法是:
(1)资金照顾。将那些有病残及生活上难以自理的老年人安置在政府和机构建立的小型院舍中集中照顾。院舍建立于老年人原先生活于其中的较为熟悉的社区内，以使老年人能够较容易适应院舍生活，并得到社区内社会资源，特别是人际关系资源的支持。这类服务的财政基本上是由政府开支的。
(2)院舍服务。政府在社区内建立老年人服务中心，吸收生活上能够自理，但缺乏密切人际关系支持的老年人日间到拥有较齐备的文娱、体育等设施的服务中心参加活动。
(3)日间照顾。向行动困难及不能自理的老年人提供日间的生活服务，如送饭、送报等。英国重视老年人服务，并力图建立老年人社区支持照顾系统。这个系统分三个层次:对老年人提供日常服务的是照顾者，他们基本上是这些老年人的亲属;主要工作人员是对那些无依无靠的老年人负主要服务责任的人，他们可能是那些老年人的邻居，也可能是其他人员，主要工作人员由政府雇用;管理员(经理)是社区中对老年人服务活动指导、协调和督导的人员，对社区中的老年人服务负有较大责任。
通过对英国社区照顾理念的分析，可以给我国社区养老模式带来启示:
——资金筹集多元化。英国推行社区照顾虽然基本上还是由政府出资，但英国也注重发挥 社会力量，运用非正式资源和社区支持网络去解决只靠政府资助所不能解决的问题。我国也可以借鉴英国的经验，采取多形式、多渠道筹集解决养老机构的建设资金，并采取“公助民办”的形式开展经营活动。这也充分体现了口前正倡导的社会福利社会化所包含的社会福利民营化之意:社会福利的投资主体应更加多元化，应加大非政府组织、非营利组织以及一些企业与个人的参与力度。除此以外，在社区内也可以发挥社区居民的筹资力量。比如，社区养老中也可以对一些有条件的老年人收取一定比例的服务费用，或者提倡社区内居民自行捐款、奉献等。俗话说“众人拾柴火焰高”，我们要做的是不能紧紧盯住政府有限的拨款，而限制了社区养老的发展。
——服务层次多元化。英国的社区照顾是以社区资源为依托，将院舍机构同家庭相结合为老年人提供相应的服务保障与精神慰藉。从这一点来看，社区养老可以被理解为传统式家庭养老与机构化养老的有机结合，是将二者取长补短的好方法。
联系我国国情，对老年人可以本着从“老有所养、老有所乐、老有所学、老有所成”的原则构建社区服务体系:
(1)社区应尽可能提供基本的生活照顾。这一点体现了社区养老中的老有所养。日常的生活照顾主要包括为无人照顾的老年人提供日托、陪伴、家务、洗澡、理发等服务，以解决老年人的日用之需。
(2)社区应尽可能提供医疗保健服务。这一点体现了社区养老中的老有所医。老年人在生活当中面临的最大问题之一就是“看病”，尤其是对于那些孤寡、无人照顾的老年人，有时为了一些小病(不值得去医院，但又必须医治)不得不去医院，要赶很远的路，排很长的队，且成本很高。因此，在社区中建立适当的医疗站点是非常必要的。这些医疗站点可以给老年人提供日常的保健服务、护理服务、康复服务以及健康咨询等。
(3)社区应尽可能提供精神慰藉服务。这一点体现了社区养老中的老有所乐。现在很多机构化养老中的养老机构，比如敬老院、老年人福利院等在这方面做得很欠缺。老年人在那里根本得不到真正意义上的人文关怀，得不到在家中与子女、配偶在一起时的天伦之乐。社区养老与机构化养老最大的不同就是，养老机构设置于老年人熟悉的社区当中，如在社区中建设老年公寓，利用社区中的一切资源，为老年人提供更具家庭氛围的养老服务。因此，如何建立人性化的精神慰问服务是十分必要的。像上海市罗山会馆举办的老年康复室也是很好的例子。在老年康复室中，老年人组成手工兴趣小组、老年合唱团、老年书画摄影等兴趣小组，在这些小组中，老年人不仅可以丰富老年生活，更主要的是更新“夕阳无限好，只是近黄昏”的传统观念。而经过数年的实践探索，深圳市桃源居社区形成了特有的以“居家养老”为主、以“社区养老”为辅，“居家养老”和“社区养老”相结合的养老模式。桃源居社区拥有1100平方米老人社区会所.1443平方米颐康园，并正在筹建拥有百套老年人公寓，建立了社区老年保健与托护体系，实现“老有所养、老有所乐、老有所学、老有所成”的目标。
——服务管理专业化。英国的社区照顾受明确的社会工作哲学的指导，有明确的价值观，体现了社会工作者的职业化与专业化。这一点对我国建立一支高素质的社会工作者队伍具有十分重要的指导意义。人们经常会抱怨一些养老机构的服务很不到位，究其深层次的原因，很重要的一点就是那些养老机构缺乏合格的专业化服务人员。取而代之的很多都是下岗人员或是愿意廉价出卖劳动力的人员。从精神理念上看，按照马斯洛的需求层次理论分析，那些非专业化的服务人员自身很多都是温饱问题尚未解决的弱势群体，他们可能更多的是想通过服务他人而换取自身生活的保障，而并非用真正关爱他人、帮助他人的人文关怀精神提供服务。从技术上来看，纵使这些服务人员具备了社会工作者应具备的价值观，但由于从未或很少接受过专业化服务培训，他们也是很难帮助老年人真正地安度晚年的。
四、基本结论:构建社会化养老新模式
通过上述分析，人们可以认识到，社会化养老—社区养老是值得借鉴和推广的。但社会化养老能否真正与机构化养老、家庭养老相区别，并集中二者的长处，使之在社区内真正实行起来，都是要依托于社会工作的基础。
关键词：认知干预；自我效能干预；中年2型糖尿病；自我管理行为
1 理论基础
1.1认知干预理论 认知干预是指通过改变或影响个体已有的认知思维模式来影响个体的（运动）行为水平的各种主动措施。Clare[3]将认知干预分为三个不同内涵的概念：①综合认知刺激（Generalcognitive stimulation）：强调以一种非特异性的方式进行一系列千预活动，旨在提高目标人群的认知和社会功能。②认知训练（Cognitive training）：主要包括使用一系列标准化工作任务，针对特定方面的认知进行指导性训练（如记忆、语言、注意力和执行能力等）。认知训练通常是在一个小群体中通过一系列标准化的程序进行干预。③认知康复（Cognitive rehabilitation）：主要针对特定日常活动能力的一系列个体化干预方案，旨在改善与日常活动相关的实际困难。
1.2自我效能理论 自我效能理论是指人们对自己实施和坚持某特定行为且达到预期期望的能力的主观判断，即个体履行某种能力的自信心[4]。美国心理学家班杜拉提出人类的行为受人的认知形成对自我行为能力与行为结果期望的影响。
1.3自我管理理论 糖尿病遵医行为的概念经历了从依从性、遵守性到自我管理的演变过程。社会生态模型是Glasgow等[5]对糖尿病遵医行为研究提出的最新理论模型，用以解释糖尿病患者的自我管理行为。2000年，Glasgoe等[6]对该模型进行了修正，提出四水平层次金字塔型社会支持和影响模型。四个水平层次代表了社会支持的资源，包括应对、亲密关系、环境、文化四个方面。其中应对是指个体的内部因素，包括遗传、态度、信念和人格等。
2 自我效能在心理认知、自我管理行为中的应用
2.1自我效能相关影响因素 糖尿病控制成功的关键在于良好的自我护理和自我管理，自我效能是影响患者自我护理、自我管理和治疗依从性的关键。
2008年，马爱霞[7]对糖尿病患者的自我效能水平及其影响因素分析的研究显示，治疗措施、提高疾病知识水平能提高患者自我效能水平，而心理状态中抑郁的存在明显地降低患者的自我效能水平。刘维维[8]对135住院2型糖尿病患者调查结果为，影响自我效能的因素有血糖控制的感知和病程。朱红等[9]的调查显示，14.4%的调查对象在规律锻炼方面自我效能水平较低。
2.2不同人群间自我效能状况 对社区、门诊及住院糖尿病患者自我效能研究表明，门诊及住院患者在饮食控制、规律锻炼和预防处理高/低血糖方面自我效能较低；而年龄越大，自我效能越高；病程越长，规律锻炼和足部护理的自我效能越低[9]。男性糖尿病患者在医疗控制自我效能方面比女性患者高[8]。
2.3自我效能与心理认知相关性 健康教育理论的四种模式，健康教育信念模式、动机访谈技术、跨理论模式、授权教育模式与自我效能的应用研究指出，干预组患者自我效能水平提高，并促进了患者的行为改变[10-13]。
农村老年糖尿病患者疾病知识、自我效能感与自我管理行为呈显著正相关关系[14]。而焦虑、抑郁心理状态与自我效能感、社会支持、主观支持等呈显著负相关，调查显示，糖尿病患者在面对日常生活的各种刺激时采取了较多的消极应对方式，使其获得的主观支持较少，且对支持的利用也较低[15]。
对糖尿病患者心理状态的研究指出，因糖尿病导致的与生活规律相关的痛苦表现较明显，自我效能水平与心理痛苦程度呈负相关[16]。
2.4自我管理与心理认知相关性 对自我管理态度积极的患者是指拥有技能、知识、信心且有动机参与成为有效照顾团队成员的患者[17]。石莲桂等[18]对2型糖尿病患者自我管理行为与积极度的研究显示两者之间呈正相关，2型糖尿病患者总体自我管理行为平均得分为71.52分，积极股总体平均分为54.56分，缺乏自我管理的知识和信心。赵海燕等[19]的研究也表明，2型糖尿病患者自我管理行为与心理一致感呈正相关，2型糖尿病患者心理一致感处于中等偏低水平。
3 认知干预在糖尿病中的研究
目前针对糖尿病患者的认知干预研究的干预措施主要有干预训练[20]、有针对性的健康教育[21]、专科护士知识认知干预等几方面。具体为对患者进行一对一的个体化教育，鼓励家属参与沟通，采用现代信息技术，社会干预，成立糖尿病健康俱乐部等。
观察指标包括记忆状况[20]，遵医行为、焦虑、抑郁心理状态、血糖控制疗效，接受胰岛素治疗率、空腹血糖正常率[21]，药物治疗依从性[22]等几个方面。
对2型糖尿病患者进行认知干预后，患者在遵医行为、药物治疗依从性、接受胰岛素治疗率、血糖控制正常率等方面与对照组相比有显著差异。
4 结论
通过以上研究，提示在健康教育过程中，通过个体化、同伴、集体教育，提高患者对控制疾病的信心，增强患者对疾病的理解，关注疾病对个人的心里影响，帮助患者正确看待疾病对生活的影响，从而帮助患者采取积极的应对方式。但由于上述目前的研究中存在的问题，在借鉴和使用研究结果时要慎重，建议对特定的研究人群进行持续的、反复的评估作为干预的指导基础。
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论文关键词：社区 社区养老保障
一、社区保障的定义
社区养老的社区服务，在国外一般称为老年人社区照顾。20世纪60年代西方国家提出了“在合适环境中养老”(AginginPIace)的理论，首先在英国推行社区老年照护服务fConununityCarefortheElderly)。自此后，西方发达国家纷纷效仿，到20世纪80年代，已走向成熟。大多数学者从社会保障的角度为其进行定义。比较通俗的定义有：“社区保障就是社区承担的社会保障事务”；“社区保障是社会保障体系的一个组成部分，是社会保障的执行层次”；“社区保障就是指社区的社会保障”；“社区保障就是社区组织自身为居民提供的各种保障”。有的学者认为“社区保障是根据一个国家或地区的社会福利政策和居民的实际生活标准，以社区为单位，通过社区组织和社区居民的共同参与，为满足社区成员的物质文化生活，围绕各项社会福利事业和社区居民及特殊群体而开展的社会保障活动。”
以上定义从各个侧面揭示了社区保障的含义，由于角度不同，对社区保障的认识、界定也有所不同。笔者认为，社区保障这一概念有广义、狭义之分。广义上的社区保障是指社区组织承担的政府交办的各项社会保障管理与服务工作，以及社区组织通过优化社区资源专门为本社区居民提供的各项保障业务和服务。狭义上的社区保障专指社区组织通过优化社区资源为社区居民提供的各项保障业务和服务。因为社会保障作为一项强制性的社会制度，其责任主体是政府，而社区是一个群众性的自治组织，社区保障不具备社会保障所具有的强制性、互济性、社会性等特征，也不具备社会保障所具有的全部功能，如缺乏扩大内需功能、投融资功能等。所以，必须正确认识社区保障的含义及功能，以避免出现社区功能扩大化倾向，影响社区建设和社会保障制度的完善。总之，社区中的社会保障是本社区管理组织对社区内成员因各种自然和社会原因导致家庭生活贫困，根据国家的法律法规提供各种帮助，同时努力促进社区物质和文化生活质量不断改善的制度。
二、社区养老的特性
1．社区养老模式的功能全方位性
所谓养老功能的全方位性，就是满足老年人在养老过程中的各方面需要：(1)物质经济上的供养需要；(2)生活照料和护理上的需要；(3)精神支持的需要，包括情感上的慰藉、充实精神生活的娱乐和教育、老年生活调适的心理辅导、应激——应对社会支持等；(4)保护生命的需要，包括医疗服务和治病药物的使用。我国养老体系功能应兼具物质和精神两重性。老年人的养老生活有各种具体而特殊的需要，涉及医、食、住、行、乐、为、健、学。
2．社区养老的资源多元性
在传统家庭养老模式中，对老年人的经济奉养、生活照料和精神关怀由家庭提供，家庭是完成养老功能的资源所在；而社会养老模式的特点是社会提供养老资源。此两种模式的养老资源均是单元性的。与我国现今社会经济发展形态相适应的社区养老模式，其完成各方面养老功能的资源既来自个人、家庭，也来自社区、政府，因而是多元性的。养老体系的经济供养部分可包括社会保障、社会保险、家庭供养、个人储蓄、自我供养几个层次；照料体系的构成也要涉及国家、社区、家庭和个人等多方面。社区今后将发挥越来越重要的老年护理和照料功能。家庭作为老年人“长期生活的场所、一生的归宿和晚年的倚托”，可以为老年人提供最符合其生活习惯和最感熟悉和安全的养老住所，而家庭成员则可以给予老年人他人难以替代的亲情关怀和精神慰藉，因此政府理应制定必要的政策、采取适当的措施，鼓励老年人居住在家中或在家庭式的环境中养老。
3．社区养老模式的功能体系的多层次性、开放性和优势互补性
社区养老模式满足各方面养老需要的功能载体可以是多层次、多种形式的。社区养老模式的“家”的概念，不再是仅由亲缘关系成员所组成的狭义的家庭概念，而是在生活功能上，扩展到其所处社区的广义的家庭的概念，在这样的社区——家庭环境中，社会人际关系层次更多，人际交往互动方式更为多样，更能满足人际互助与沟通的多元需要。老年人在这样的养老环境中更可能获得多层次的养老需求满足。因此，在社区养老模式中，家庭是主要的养老载体’一旦它不是封闭的而是开放性的。居住条件好、子女照料较周到的老人在自己家中养老是社区养老；而居住条件差、子女照顾不好或是失去亲人的老人，由社区向他(她)提供具有家庭氛围的养老住所也应归属于社区养老的模式；另有一些自主性较强的老人，不愿麻烦或“连累”子女、亲人，而在经济条件较好的前提下愿意住在设施良好的社区老年公寓中摆脱家务牵累、休闲养性、安度晚年，这也不失为一种合适的社区养老方式。本着社区养老模式以老人为中心的原则，在养老方式的选择上应尊重老年人自身的意见，根据老年人的价值观、自主性和生活自理能力采取灵活多样的方式。某种养老方式的择取不必固守不变，应该是动态发展的。从根本意义上应该确定的是，社区养老模式的“家”不是一个物理空间概念，而是具备人际关怀、情感交流，同时具备物质养老和精神养老条件的社会环境。
4．社区养老模式资源利用的充分性
社区养老较之机构养老，具有投资少、成本低、服务广、收益大、收费低、见效快的特点，能减轻机构养老服务的压力。1996年，美国人住养老院的老人数量仅为居家服务老人的十七分之一，但护理费用开支总额达到800亿美元，比居家老人的护理费用总额高出1．6倍。在上海，造一个设施条件较好的养老机构，平均每张床位的成本也在10万元左右，一个2、3百床位的养老机构，就意味着2、3千万元的投入，还不包括建成后运作费用的补贴。
三、现阶段我国社区养老保障的现状及问题
首先，社区养老保障缺乏系统性，根据国外的经验，任何一种新制度的建立、方案的实施，都是有中央和地方的密切配合，总会有相关的法律与制度的先行出台，这样一种新的制度和方案才会顺利地推行和实施，我国的社区养老保障还没有形成一种服务体系，还只是各自为政，一盘散沙，另外社区缺乏对养老保障的自主权，目前的社区仅是充当着政府管理居民的中介。
其次，对社区养老资金缺乏统一的管理，各地资金筹集方式各不相同，资金的来源不明确。大部分社区活动资金主要来源于街道每年有限的拨款，但资金很少用于老年服务，资金也不是专门拨给老年人的，在平等社区接受的退休人员中有相当一部分来自于破产企业，对于这些退休人员，其生活来源主要是政府的补助，属于社会福利，由民政部门负责发放，另外社区中虽设立了募捐箱，很少有人捐款，即使是募捐到了资金，也要由社区上交给街道。
再次，对社区养老的准备不足，这主要包括：在认识方面，一是主管方对社区养老的认识，其还没有完全了解社区养老的含义，没有将社区与养老真正地结合起来，对民众缺乏必要的宣传，社区仅是一个自治组织，社区养老是由社区的养老院负责，而一般养老院是要收费的，社区派往养老院的工作人员只是起到一个把握政策方向，作为养老院与政府联系的桥梁而己，二是群众对社区养老的认识，很多人对社区养老的概念感到陌生；在组织管理方面，既缺乏法律、制度方面的保障，也没有具体的管理和实施的部门，组织乏力、制度缺失，很多社区对辖区内的老年人缺乏统计与了解，对于接受的退休人员也只是对其来去负责登记而己；在基础设施方面，快速增加的老年人口和老年人口高龄化，对老年生活服务、健康维护、老年文化、娱乐健身、家庭照料等都提出了新的要求，不再仅仅局限于对老年人物质生活的满足，还包括精神方面的满足，很多社区缺少老年人活动的场所和设施，例如平等社区虽然拥有一个200平方米的活动室，但室内缺乏活动设施，图书阅览室的书籍也比较单一，而且缺乏为老年人提供的单独的、适合老年人特点的活动场所及设施。
四、加强和完善我国城市居家养老社区服务的建议
在我国尚处于社会主义初级阶段的今天，国家还无力包办老年服务事业，也不可能指望完全由老年人自己购买服务。因而采取由政府和社会力量相结合的方式，在社区开展居家养老服务是切实可行的途径。针对目前社区在居家养老服务中所存在的一系列问题，需要通过合理设计予以改善。
1．改善居家养老的观念
1．1通过新闻媒体等渠道大力宣扬健康向上的养老方式，引导老年人树立积极的养老观念，为提高自己的晚年生活质量而妥善应对生活中所发生的事。社区与老年人的生活息息相关，可以在社区广播中或在各小区的宣传窗中多增添一些关于积极、健康养老的知识栏目和真实的事例教育内容，让老年人受到潜移默化的感染，以乐观积极的态度面对生活。
1．2“激活”老年人的社会交往。这里的“社台交往”指广义的老年人参与的各种社会活动，包括劳动就业、文化学习、文体活动等凡是涉及“交往”的活动。老年人口可以通过各种社会交往增强运动，或者通过交往和运动寻求新的平衡，社会交往是增进老年人身心健康和延长健康期的得力之举。社区应在了解老年人社会交往偏好的基础上为老年人提供科学引导，并注意发挥老年人自身在各种社会交往活动中的组织和管理作用，让老年人认识到‘自己的潜能，以更加自信、积极的态度去生活。
1．3培养老年人对居家养老社区服务的认同感和服务资源利用的自主性。居家养老社区服务的顺利开展，首先需要得到受惠老年群体的认可。社区工作人员要经常与老年人进行沟通，帮助他们了解社区，使老年人形成一定的社区责任感。同时，要帮助老年人充分了解社区为老服务，使他们能切实根据自己的意愿和需要，，更如有效地利用好社区所提供的居家养老服务。
2．加强居家养老社区服务的人力资源建设
人力资源是推动老年福利事业发展的基本因素。一个完整、充实的居家养老社区服务，人员配置应由正规照顾人员与非正规照顾人员进行合理搭配，应是在专业人员指导下的综合福利服务。
2．1做好老年人家属的教育和培训工作
社区服务的开展离不开老年人家庭成员的基础性支持。一般来讲，老年人的配偶和子女是老年人最熟悉和最愿意依赖的人，且他们也最了解自己家中的老年人。因此，首先要对老年人的家属进行简单的培训，帮助他们进一步了解老年人的特点和需要，并掌握照料老年人的基本知识，使他们尽自己所能，关心自己家中老年人的日常生活和身体、心理健康，积极支持老年人利用好居家养老的社区服务。
2．2提高社区管理和服务工作者的专业化水平
应从专业的社会工作者中选拔优秀人才领导社区老年工作，并引入其他各行业的人员从事社区老年管理工作。同时吸纳更多的热爱老年服务事业的人进入社区为老服务行业，对他们开展正规的专业化培训，培养他们对为老服务事业的正确态度，加强对老年人特点的了解，理论和实物操作均合格后发给其为老服务专业资格证书产．在手式上中煎产可安排一段时间的试用期，根据他们的实际工作效果和老年人的反映对其进行进一步的资格认定。加强反馈监督制度的执行，杜绝形式主义。适当提高社区管理工作者和服务工作者的待遇，尊重和重视他们的工作，呼吁其他社会组织和居民的协助与配合，共同做好居家养老服务工作。
2．3发挥好志愿者的作用
居家养孝的社区平务再作除了专业工作人员之外，还应有相应的志愿者服务队伍作为支撑，通过组织成“老年服务小组”、“送温暖小组”等为老年人提供综合性的福利服务。也可以鼓励健康的低龄老年人组建自己的志愿者队伍，为高龄老人、孤寡老人等其他有困难的老年人提供帮助，增进社区老年人之间的交流与互助。
3-完善社区服务，推进社区服务业产业化发展
社区服务业是适应市场经济体制和社会发展需求而发展起来的一项新兴产业，是社会进步的重要标志，也是精神文明建设的重要内容。因而要改变我国目前的社区服务杂乱无序的状态，必须坚持规划与市场导向相结合，建立科学规划、合理建设的社区服务建设体制。实行行业准人和认证制度，建立规范有序的社区服务管理机制。美国前老年学会主席舒尔茨在谈到社区在养老中的作用时总结了以下几点：
3．1开展社区的上门服务与邻里互助让长期照顾老人的家庭和亲属有喘息的机会；
3．2由社区成立托老所和老人俱乐部等组织；
3．3对老人的亲属提供培训，传授照顾的技巧与技能；
3．4组织受到专门训练的咨询人员给照顾老人的家庭以指导。
论文摘要：在经济还不太发达的情况下，我国已开始进入人口老龄型社会。沿着“社会养老为主，家庭养老和自养为辅”方向建立养老体系的过程中，必须考虑到当前社会养老和社区服务还比较薄弱的实际，应仍以家庭养老为主。社区养老助老服务的管理重点应放在与家庭密切配合和分工上，共同处理好经济上赡养、生活上照料、精神上慰籍等养老工作的三个基本方面。
我国目前的老年人口近1．3亿，占世界老年人口总量的20％以上。预计到2o5O年，我国老年人口将达到2．8亿，占总人口的18．64％。中国已进入老年型社会是不争的事实。中国人口老龄化都市先于农村出现。计划生育是我们的国策，一胎化仍在都市推行。城市人口如果按照平均生育年龄25岁计算，从1980年起实行一胎化政策，到201o_2015年，退休老人的家庭，将普遍是四二一结构(即l对青年夫妇有1个小孩和4个老人)。那时，都市人口的老人化程度将会超过现在西方发达国家”。
1都市养老现状
都市老年及高龄老年人增加所带来的养老、医疗和照料的负担，会使我们真正感到老龄问题的压力。针对该问题，不少学者都提出了富有建设性的意见。中国人口学会委员王涤指出，老年人的供养方式必须向“社会养老为主，家庭养老和自养为辅”的方向发展嘲。中国老龄协会会长张文范认为，解决老龄化的根本出路是“进一步发展经济，增强经济承受能力，构建符合实际的养老模式和养老制度；进一步建立和完善符合中国国情的老年社会保障体系；加快以社区为中心的老年照料服务体系的建设；建立和完善老年法规体系，维护老年人合法权益；逐步建立有中国特色的安老、养老安全网”，等等御。
走社会养老、社区服务的道路是大势所趋。但问题是目前我国是一个发展中国家，许多体制尚未完善，与发达国家相比还有很大的差距。城市社区及其社区服务都还处在起步阶段，当前社会养老和社区服务都还较为薄弱。据民政部统计．2001年老年收养性覆盖率只有78％。城镇的孤老残幼有150万人，大部分靠低保救助，只有l3％由福利机构收养。全国约有l4OO万老年人要求进入老年福利机构养老，而目前各类福利院的床位只有100万多张，远远满足不了老年人的需要。但当前也存在养老机构总量满足不了需要和养老院利用率不高的矛盾。
此外，社区的养老助老服务还存在以下不足：一是观念认识不到位。面对我国人1：3老龄化的挑战．一些职能部门和社区管理与服务部门对开展和加强社区养老助老服务的重要性和迫切性认识不足，观念落后，服务意识差。
二是基础设施差，硬件设备和服务水平跟不上需要。如老年医疗保健匮乏，医疗费用高，有病不能医、不敢医；老年人购物困难，合适的商品不仅数量少，而且品种单一；老年文化体育设施缺乏，老年人没有地方玩耍，精神没有寄托；而现有的养老设施使用率又相当低。
三是专业工作人员缺乏，志愿者队伍不足。目前活跃在养老助老服务一线的大部分是一些仅凭人道主义和经验而工作的人，没有接受过相关的专业教育或有关老年服务知识的培训。这不仅影响了养老助老服务的质量，而且也制约了养老事业的发展。
2社区老年工作的重点
在建立和完善养老体制的过程中，我们须从国情出发，采取少投入、易实施、见成效的对策措施。我国是一个有着浓厚尊老、敬老、爱老传统的社会，又是一个以公有制为主体的社会主义国家，在都市养老方面，我们应根据国情和社会传统美德来解决都市老龄化问题。在今后很长一段时期，家庭养老将继续发挥作用，所以老年社会工作的重点应放在与家庭合作，共同解决经济上赡养、生活上照料、精神上慰籍这三个养老的基本方面。
(1)经济赡养：以家庭为主体我国经济相对不发达，不可能靠国家承担庞大的养老支出费用。而民政部门办的养老院、敬老院等福利事业只是社会养老的很小一部分，属于济贫范围，是为了解决那些没有经济来源、无子女的孤寡老人的生存问题。现今都市的老人大多有就业子女、有住房，甚至有自己的离退金和退休保险金，所以家庭作为赡养老人的经济主体，不仅符合实际国情，也体现了中华民族尊老爱老的优秀传统。
(2)生活照料：由家庭过渡到社区未来都市人的子女绝大多数是独生子女，他们在讲效率、讲竞争的社会里要为自l己的发展去奋斗．同时还要照顾自己的家庭与子女，很难负担好4个老人的生活照料。因此，老人的日常生活料理将要由依靠儿孙转为依靠社区服务。社区比家庭能更好地合理利用和分配资源，譬如：在文化活动方面，可以每季度组织一次生日会，定期开展戏曲欣赏会，可以建立阅览室，组织文化交流、旅游、郊游等活动；在保健方面，设置健身场地，组织健身活动；组织体检，开展保健意识、保健知识宣传教育，进行保健指导、老年疾病预防等。在特殊护理方面，可以为残疾人、重病人或临终老人提供家庭医务护理。此外，如果社区发展足够成熟或是条件允许．还可以向本区老人提供再就业指导、心理咨询和心理健康服务．为丧偶离异老人解决配偶问题，安排老人后事等服务。
(3)精神慰藉：以家庭为主，社区起协调和指导作用人是一种有感情的动物，需要与社会和家人进行感情、信息的交流，这是人的一种基本需要，因此他不能离开家庭。也不能离开社会。对于老年人来说，家庭和邻居就显得更为重要。落叶归根和尽享天伦之乐是老年人的普遍愿望。因为只有通过家人的相互关怀与支持，和邻里亲友的交往和谈心。才能表露和交流情绪和感受，消融家庭和社会生活中的苦闷与烦恼，形成愉快和谐的心理状态，排除老年人常有的孤独和失落感。但是居家养老愿望的实现，在现实情况下，要借助于社区助老服务。
第一，社区要协助子女建立“孝”的新观念。孝顺父母在未来都市里主要不是体现在生活料理上，也不仅仅是买点好吃的、好穿的送去，而是体现在感情的沟通与交流、心灵的慰藉、代差情趣等方面。子女对长辈“尽孝”的“精神慰藉”是其他任何人不能取代的，社区可以起一个外部的推动和协调作用。具体可以从以下方面人手：1)通过在社区内派发小册子和传单．或举办有奖问答，或播放免费的有教育意义的影片等方式，让社区居民了解在新时代下何为“孝”；2)深入相关的家庭，与子女和老人双方对话，了解双方的实际情况和实际需要。并作好记录；3)根据调查记录，有针对性地开展助孝工作。譬如在子女工作繁忙时，代子女送上吃穿用品；给子女打电话，提醒老人的生日或某些节日即将到来；定期提醒子女老人需要其嘘寒问暖，特别提醒空巢老人的子女常回家看看等。
第二，社区要指导家庭保持老人的自决能力。要保证老年人的精神健康，就不能忽视老人的自决能力。社会损害理论认为，有时老人一些正常的情绪反应．会被他人视为病兆而作出过分的反应，从而对老人的自我认知带来损害吼。例如，一位因丧偶心情痛苦的老人，询问子女自己是否应该搬过去与其同住。这种询问很可能被子女视为老人无能力再作任何决定的表现，从此处处替老人作决定。这种关心久而久之就会让老人觉得自己缺乏能力而把一切决定权都交给子女。也就是说．接受消极标志的老人随后会进入消极和依赖的地位，丧失原先的独立自主能力。许多案例表明，对老年人的过分关心会导致老年人认为自己无用的错误认知，从而对老年人的身心带来损害。因此在工作中，应与家庭取得共识，尽量避免使用那些让老年人产生自我否定性认识的语言，应让老人做他们力所能及的事情，不要轻易剥夺老年人自我计划、自我决定的权利，这对老年人的身心健康非常重要。
关键词：老龄化；女性寡居老人；养老
中国早在2000年就进入了人口老龄化社会，伴随着老龄化问题而来的就是老年人的养老问题。
一、研究女性寡居老人养老问题的现实意义
在老龄化过程中，我们应当注意性别差异问题。在几乎所有的地方，女性的平均寿命要长于男性。但是老年妇女一般比男性老人更贫困，患慢性病和因病致残的比例更高，也更容易受到歧视和忽略。 因此，笔者选择女性寡居老人为研究对象，了解她们的生活状况，关注她们的养老保障问题，有助于政府更有针对性地制定出切实可行的社会保障政策。
二、研究方法
本文主要通过问卷调查法，调查范围包括广东、江西、山东、内蒙古、安徽、河南、河北、黑龙江、广西、贵州等十个省份，建立调查结果数据库；采用比较分析法，对城市女性寡居老人和农村女性寡居老人的供养及社会保障等多个方面进行对比分析；辅以个案访谈法，并结合观察法和文献法，从而更加透彻地了解这个群体的生活状况。
三、结果分析
本次调查共发放问卷400份，回收有效问卷352份，调查结果分析如下：
（一）受访者及其家庭基本情况
本次共调查352位女性寡居老人，其中低龄老人（60~69岁）有66人，占18.8％；中龄老人（70~79岁）有182人，占51.7％；高龄老人（80岁及以上）有104人，占29.5％。这可看出，这不仅符合人口学规律，也说明随着生活水平提高和医疗条件改善，人的寿命得到显著延长。
调查得知：城市女性寡居老人未接受正式教育的占32.6%，上过小学的达14.6%，上过初中的达13.1%，上过中专和大专及其以上的分别为29.3%和10.4%；农村女性寡居老人未受过教育的达71.9%，上过小学的达19.6%，上过初中的达2.7%，上过中专的达3.4%，上过大专及其以上的达2.4%。从总调查对象的原职业情况来看，无职业的达到了61.1%，专业人员占15.8%，农林牧渔业者占14.3%，办事人员占3.1%，服务人员占5.7%。总体来看，这个群体受教育的水平普遍较低，大部分女性寡居老人为文盲或半文盲，这也是老人生活贫困的一个重要原因。而受教育程度对职业分层的影响明显，受教育程度越高，职业层次越高，收入就越高。调查访谈了解到，有些老人受过教育但没参加过工作，其生活状态与未受过教育的老人相比要好，生活更充实、幸福，这在城乡对比中表现为城市女性寡居老人生活状态较好。由此可见，文化教育对人一生影响深远，其意义重大。教育改变生活，因此，我们政府要重视教育。
（二） 受访者的物质生活状况分析
表1调查显示，这个群体生活来源较单一，大多数老人的月收入来源于子女的经济赡养，而其月收入主要用来支付食物、医疗和人情。从生活主要来源来看，老人们的生活来源网络规模较小，和子女的孝顺程度成高度相关，这主要是由于传统养老模式的遗留，可见中国养儿防老传统思想有一定根据，适应社会保障制度尚不成熟的现实。尤其在农村，养老保险尚未普及，她们认为有儿子生活才有保障的思想更为牢固，重男轻女思想仍然根深蒂固。从表1可看出，老人生活来源来于女儿孝敬的有51.7%，可见女儿在赡养老人方面也承担重要的义务。访谈了解到，孝顺的女儿把老人照顾得更好，而有不孝顺儿子的老人晚景凄凉。因此，我们要继续倡导男女平等的思想，生儿生女都一样，关键是要培养孝顺的孩子。
从表1可知，来源于孙子女孝敬或亲戚朋友支持分别达13.6%和3.1%，这部分老人主要分两种情况，第一种是没有子女，第二种是子女不孝顺或子女的经济条件比较差，需要依靠孙子女或亲戚朋友的支持才能维持生活。有9.9%的老人依靠自己的劳动取得生活来源，主要为中低龄老人，她们有的喂养家畜换取零用钱；有的种菜卖，有的做手工，这部分老人身体比较好，不需要支付太多的医疗费用，所以他们靠简单的劳动所得也可支付日常开支。通过进一步了解，随着年龄的增长，劳动力逐渐丧失，靠自己劳动来维持生活的比例逐渐减少。依靠政府救济大多是80岁以上的老人，由于政府资助的标准较低，资金短缺，且这部分老人大多身体状况较差，需要支付较多的医疗费用，因此她们的生活状况仍然不好。尤其是农村子女务农的老人，子女的经济条件较差，难以支付高昂的医疗费用，而社会医疗保险未真正普及落实，因此在依靠政府救济的同时，还得依靠亲戚朋友的帮助才能维持生活。有25.6%的老人选择“其他”，这包括退休金、积蓄、遗属补助费等，她们大多都接受过教育，目前生活状况比较好。
由于社会经济整体水平的提高和家庭、政府等多方主体的努力，女性寡居老人在物质供养方面有了一定的改善，但是其精神需求及精神文化生活则相对被忽视。大部分农村女性寡居老人的日常生活较为单调，由于年龄、经历和价值观的差异，她们接触的大多都是和自己年龄接近的女性老年人，在精神世界形成了自己的“亚文化圈群体”，看电视和串门是她们主要的休闲消遣方式，选择“经常”分别达到62．2%和50%。原因是多方面的，除城乡物质条件的差异外，也存在生活习惯和观念上的问题。虽然选择“经常”和“偶尔”做农活的老人只有10%和16.7%，但是她们即使不能做农活，也会通过喂养家畜或做手工等来获得收入；即使老了，她们也不愿放弃劳动。调查显示，老人旅游的比例较低，经常旅游的只有6.7%，偶尔和从不旅游的分别达到40%和53.3%；访谈得知，有的村子也会组织老人出去旅游，很多老人愿意去，这说明她们有到外面看世界的美好愿望，只是缺乏有组织的引导和带领。笔者认为，政府和社会应高度重视女性寡居老人的精神文化生活，将精神保障纳入老年保障的范畴，采取有效措施，建立老年精神保障机制，提高老年人的精神生活质量；基层组织应该发挥积极作用，帮助老年人转变生活观念，使她们有一个“夕阳红”的晚年。
（三） 受访者的医疗保障状况分析
老人在生病期间的照料状况是一个令人关注的问题，照料父母是子女应尽的义务，是代际“反哺”的重要体现。老人生病时，儿子和女儿是主要的照料者，分别占62.4%和57.8%，孙子女是主要的照料者占8.3%。有些老人因为子女不在身边或没有子女，就只能求助邻居或亲戚朋友。访谈了解到，有些老人患有高血压、风湿病、心脏病等多种慢性病，由于经常生病，就会遇到“久病床前无孝子”的情况，这群老人最需要人照顾，但由于经济不允许请不起看护，老人生病时得自我照顾，有些得求助邻居或亲戚朋友。有些农村女性寡居老人境况更艰难，子女外出打工，老人不但日常生活要自我照料，生病时要自我照顾，还要帮子女带小孩，这反映出“空巢老人”急需重视的问题。
由于年龄的增大，老年人的生理机能逐渐老化，更容易受到疾病的侵扰，从调查显示的女性寡居老人的身体健康状况来看，身体状况不好或非常不好的大多数是中高龄老人，身体状况能达到好或者非常好的一般都是低龄老人。总体来看，这个群体的身体健康状况不容乐观，尤其是农村籍老人，由于长年劳累，多胎生育，操守家务的传统角色使得她们的健康状况更加令人担忧。调查了解到，有52.4%的老人半年以上才看一次医生，有些老人身体状况并不好，但由于经济原因，生病了也不舍得花钱看医生。每周至少一次和每月至少一次分别占8.1%和23.9%，这大部分是身体较差的中高龄老人。访谈了解到大多数老年人除大病才上医院，小病一般都是上当地的一些小诊所就诊。大多数老人有病就拖，实在扛不住才去医院，他们的健康保障令人担忧。医疗费用高是制约老人上医院的主要原因，调查显示老人的医疗保健费用主要来源于儿子（58.1%）和女儿（53.5%），如果老人患大病需要手术，其费用主要由儿子平摊，女儿视经济状况和意愿来支出。没有子女的女性寡居老人一般就由孙子女或亲戚朋友资助，分别占了4.7%和7.0%。有31.6%的老人表示他们的医疗保健费主要来源于医疗保险，访谈中了解到不少女性寡居老人、尤其是农村籍的老人对这项制度不了解，也就无法信任它，同时，老人们也表示常见病多数不在保险范围内、手续繁杂，成本高以及政策透明度低，因此到最后也没有享受到这种保障，这对于常年生病的老人来说，医药费是个沉重的负担。由此可见，社会医疗保险体系在落实和实施的过程中还存在一些亟待解决的问题，政府要高度重视。
老年人的健康、尤其生活在农村的老年人，在家庭中是弱势个体，在社会中也是一类被忽视人群。尽管有针对老年人的社区服务和家庭护理，但不少农村由于条件限制，可利用性很低，不过这不意味着这些地区现有的医疗服务没有改进的余地，也不意味着这些地区针对老年人的医疗服务改进可能会是一笔巨大的投入从而不可能实现。实际调查中，笔者认为，只要当地政府提高认识，小额投入，给予相应的教育和培训，加上对现有组织和人员的一些必要的管理和重组，即可以很好的让这些现成的卫生服务组织和人员为老年人提供基本疾病诊治和家庭护理、健康教育，就能为当地老人健康带来巨大保障。
（四）受访者的精神生活状况分析
大多数女性寡居老人的家庭关系比较和谐，对大多数老人来说，家庭是她们唯一的精神寄托，西方社会普遍认为，中国式的东方养老制度
的优越之处就在于它具有不可替代的精神赡养功能，老人可以从家庭中得到很大的精神支持。马斯洛需要层次理论认为人有归属和爱的需要，只有满足了这一需要，人才不会孤单、寂寞，所以子女应该多关心寡居老人。子女、孙子女等应在物质孝敬之外，注意多和老人进行情感交流，平日里要经常向老人问寒问暖，每逢老人身体不适，更需悉心照料，使老人在精神上得到安慰。此外，俗话说“远亲不如近邻”，老人发生紧急情况时，邻居能起重要作用。据调查得知，农村邻里往来频率比城镇高，老人们与邻居、亲戚朋友的联系也较城镇密切。
老年人的精神赡养、经济供养和生活照料并列为老年人赡养的三个重要方面，与希望获得经济供养和生活照料相比，老人平日里更希望获得精神慰藉和情感关怀。访谈了解到，经济富裕与精神赡养水平不成正比，越“衣食无忧”的老人对精神需求越高，对精神贫乏的感受越多。现实生活中，在赡养父母的观念上，很多人还停留在让父母吃好、住好的阶段，普遍忽视与父母的精神交流，很多子女虽然知道老年人需要精神慰藉和情感关怀，但过于专注于自己的成功与幸福而忽略老年人需要；这在一定程度上反映了中国以“孝”为核心的传统价值观念的滑坡，也反映了传统的“孝”的老化与缺失的问题日益严重。
四、结论
通过本次调查显示，女性寡居老人从年龄、性别、教育和职业来看都是相对弱势群体，总体而言她们在经济供养上存在不足，在生活中缺乏照料，其精神生活也相对贫乏。女性寡居老人的养老存在许多亟待解决的问题，突出表现在以下几个方面：（1）女性寡居老人的生活来源得不到有效保障；（2）病无所医成为女性寡居老人尤其农村女性寡居老人面临的突出问题；（3）情感空虚、孤寂、无助等问题也是女性寡居老人生活的一大困境；（4）女性寡居老人尤其农村女性寡居老人的养老风险意识淡薄，这种状况也在困扰着农村养老保障的发展。
以上这些问题需要个人、家庭和社会的共同努力。从个人角度来说，女性寡居老人首先应自我调节孤独感，可多与子女、亲戚、邻居、朋友接触，扩大生活圈，充实生活的内容，“态度决定一切”，只有开朗乐观的生活态度才能让晚年的生活绚烂多姿；改变观念，勇于追求幸福，选择再婚，而无须顾忌世俗眼光和年龄的限制。从家庭的角度来说，子女不但要承担经济赡养的责任和义务，而且要承担精神赡养的责任和义务；为改变老人的生活现状，子女自身需改变观念，如积极支持单亲再次寻求配偶，建立婚姻，毕竟伴侣的感情、相互扶持是子女无法替代的。从社会的角度来说，笔者认为可以从以下几个方面入手：第一，推进性别平等，将男女平等的国策落到实处，如在就业与退休年龄等方面，逐步推进男女一致，消除女性歧视，从根本上提高妇女的地位，有助于提高女性竞争力，以保障晚年生活。第二，大力发展女性基础教育，加强女性的职业技能培训，让女性有一技之长，扩大就业面，增强竞争力，对下岗女性和家庭妇女进行就业再培训，鼓励她们积极进入职场，既保障了经济来源，也改善了精神生活，为提高晚年生活质量作准备。第三，完善对养老福利事业的财政投入机制，建立不同年龄层老人相应的生活保障制度和照料机制，同时要继续健全和完善法律援助制度，加强老年人法律服务工作，使老年人能够就地、就近、及时得到优质的法律援助和服务。建议政府和社区要重视加大对养老社会化事业的投入，建立设施完备的养老机构。第四，加强社会支持网络系统建设，整合社会力量，做好老年社会工作。首先，要协助老人进行自我探索，协调好与子女、朋友、邻里的关系，扩展社会支持网络。其次，在建议加强社区建设，为提高老年人精神生活，通过建立老年文体娱乐部、图书阅览室等，有条件的地方可以设立老年婚介所，建立小规模的老年人才市场，从而丰富老年人的精神世界，修建基础设施和休闲娱乐场所的同时，社工人员可以在社区积极开展老年社会工作，如组织一些互动参与的简单小游戏，丰富老人的生活；开展“心理辅导小组”、“疾病护理”、“临终关怀”等，对老人给予身心关怀和精神上的慰藉。另外，可以开展相关的募捐活动，筹措资金用于修建农村养老院等福利机构，改善老人生活。第五，建立老年义工制度，引导社会各方共同参与。在大部分老年人及其家庭难以独自承受老年生活护理给其带来的经济压力面前，有相当一部分是刚离开工作岗位，身体依然健康，本身也有强烈地参与社会、服务社区的意识的老年同志。因此，采取有效措施，促进老年人之间的互助，特别是开展身体健康的低龄老年人为高龄老年人服务是开发老年人资源的有效途径，如在街道社区里开展的 “一助一结对子”活动是一种容易被老年人接受的照顾形式，因为他们之间容易沟通，相互间的帮助也细心周到。同时通过这种互助的形式不但能解决自己的问题，也可以减轻家庭和社会的负担。
对这个群体的养老，不仅是人子的赡养问题，还有社会保障问题；不仅仅是道德问题，还有法制问题，因此，关于“老有所养”问题，应该引起全社会的广泛关注，政府要构建适合中国国情的养老服务体系，缓解中国人口老龄化的压力、解决老年群体乃至未来家庭功能缺失问题具有重要的现实意义和深远的历史意义。呼吁全社会都来关心女性寡居老年人，以实际行动来帮助这个群体，让每一个老年人都能幸福、安康、快乐、温馨地享受晚年。
参考文献：
[1]雷雪原，沙吉才，杨子慧.中国老年人口(人口卷)[M].北京:社会科学文献出版社，2007:4.
[2]邬沧萍，姜向群.老年学概论[M].北京:中国人民大学出版社，2006:5.
（中国青年政治学院，北京 100089）
摘 要：作为全民医保的率先试点地区，天津市在近几年内努力建立健全城乡统筹和全市统筹的基本医疗卫生制度，克服了其他试点地区在城镇职工与城镇居民、农民之间缴费、补贴、个人账户和管理上的巨大差别，提高了医疗卫生事业的公平性和可及性。本文旨在调查天津市民对医疗保障制度的感受和满意程度，研究满意度背后所隐藏的基本医疗保险的优劣之处，同时找出天津市全民医保的经验及尚需改进的地方，以期实现更加便民利民、顺应社会的医改之路。
关键词 ：全民医保；城镇职工；城乡居民；老年群体；满意度
中图分类号：R19文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）25-0205-04
一、引言
（一）研究背景和选题依据
在社会保障逐步发展的今天，看病难看病贵已然成为中国百姓所关注的焦点问题，说明我国医保制度尚不完备，难以实现全面统筹调控。当前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三大医保制度正在逐步向全民覆盖推进整合，全民医保是一个国家医疗保障的目的和归宿。
目前已有近30个国家实现了全民医保，而各国实现全民医保所经历的年数从20年至127年不等，由此可见实现全民医保是一个漫长的过程。中国是一个人口基数庞大的国家，想要实现医保的全覆盖，不可急功近利。天津作为全民医保在中国的试点地区，自2008年起逐步实施完善全民医保，并始终坚持着广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，最终实现了城乡统筹、全市统筹，积累了相当多的经验，也更能够反映出全民医保在实施过程中存在的缺陷，因此对全民医保满意度研究具有深厚的研究价值。
（二）研究目的及意义
理论意义：更加深入的了解天津这一全民医保试点地区的基本医疗保障制度。与其他医改试点地区进行路径比照分析，吸取经验不断调整，努力提高天津人民对医保的满意程度。对社会保障制度研究的补充，扩充了医疗保障的研究范围。天津全民医保改革的路径分析、经验分析以及存在的问题分析对其他地区政府进行医保改革具有可参照性的范本研究价值。
现实意义：反映出试点地区人民对全民医保的态度和观点，体现人民的诉求，有助于促进天津全民医保更好地改进和实施，同时也有利于全国其他尚未实行全民医保的地区进行学习。而且当前正值天津医疗卫生体制改革新方案出台的关键时刻，希望能从实际操作角度出发提出对医改有帮助的对策和建议。
二、文献回顾
（一）国内外全民医保现状
1.全民医保国家的改革历程
（1）德国：世界上第一个实行现代意义上社会医疗保险制度的国家，各种医疗保险覆盖人口已经达到99%，这与其多年来不断推进的医疗卫生制度改革创新分不开。在学习借鉴德国医改的过程中，中国需要考虑到如何充分发挥政府的主导作用，平衡社会利益关系，严格控制医疗费用的增长，以及医药行业的适度自由竞争。[1]
（2）英国：作为世界上第一个福利国家，英国国家医疗服务体系至今已运行半个多世纪。英国医疗保险体制改革非常注重拓宽医疗保险的资金来源，积极鼓励私人资本和私营医疗机构进入大众医疗服务领域；注重将利用外资和引进国外的先进医疗技术和护理技术有机地结合起来；英国医疗保险行业在对外开放市场的同时，积极引进、利用国外先进的医疗技术，护理技术和管理技术来弥补英国整体医疗资源的不足，实现了英国医疗资源总量的集约型增长；英国医疗保险体制改革还尽力通过体制创新来实现整体医疗能力的集约型扩张。[2]
（3）韩国：作为东亚社会政策的代表，韩国的现代化是一种后发的、压缩性的，其经验与欧美、日本明显不同，因而韩国的经验教训对中国具有更直接的借鉴和警示意义。[3]
韩国医保改革的巨变发生在政治民主化之后，此前包括医疗保险在内的社会政策向来都是官僚和专家的排他性领域，社会势力根本没有介入政策制定过程的渠道。因此中国医改需要注意政府对医保的财政支出和政府责任的加强，同时也要考虑医保制度的整合以及医保民主化的方向。
M.R.Gupta研究全球医疗保障体制改革与发展的趋势，指出各国医疗保险与医疗保障制度创新改革基本趋势有四个方面：一是非洲国家法定保险计划的出台和进一步发展，以此来加强社会保障，并且努力将医疗保障的范围扩大到覆盖正规和非正规经济部门的所有职工；二是美洲大陆致力于扩大社会医疗保障的范围和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的资源来使医疗服务覆盖更大的范围；三是亚洲和太平洋地区改革主要侧重于扩大医疗服务对低收入人群的覆盖面，扩展资金筹集的渠道和福利内容；四是欧洲国家积极地应对人口的老龄化问题，控制由此引起的医疗服务成本不断上涨。[4]
2.国内全民医保实施的现状
在近三十年的整改过程中我国形成了规模效应，促进了医疗资源的丰富和医疗水平的提高。但是也要看到在不断地调整中公平的原则并没有很好地实现，医疗卫生事业缺乏有效配置，同时医保基金难以平衡、补充医疗保险发展缓慢，加上人口老龄化的压力，中国医改的方向最终朝向全民医保。[3]
例如在江苏、上海、福建、山东等部分省市均普遍存在着对制度认知度较低，居民分类复杂，参保积极性不高，保障水平偏低，逆向选择、医疗费用难以控制，医疗保险用药目录范围不同，医疗保险制度缺乏有效衔接、统筹层次差异大，预防机制不健全等问题。
珠海的医改历程如下：1998年起实行城镇职工基本医疗保险，2002年实行外来工大病医疗保险，到2006年实行未成年人和在校大学生医疗保险，而后实行城乡居民基本医疗保险，实现了覆盖全民的基本医疗保险。珠海的医改与其他试点地区有所不同：首先，它将外来务工人员和全部未成年人及在校大学生独立出来，自成保险；其次，珠海建立了城乡统筹的城镇居民医疗保险，克服了城镇居民与农村居民保障不平等的问题；此外，在实现全民医保后珠海地区仍积极调整，不断优化医保政策。最新数据显示，珠海出台新规定，增加了医保门诊特定病种，并提高了住院支付限额，珠海市参保人将享受到更多的医疗保障。[5]
3.综述
从各个国家来看，在医保建立的初期，国家普遍从促进经济发展的角度出发，制定在不同职业下的不同水平的医疗保险，目的是为了维护国家稳定、经济发展，对真正的弱势群体和底层人民并没有多少益处。
随着社会的进步，对医保的呼声越来越高，政府开始加大支持力度，可以说医保的完善与民主化进程亦步亦趋。因此中国的全民医疗保险要随着工业化和城镇化的发展逐步推进。鉴于中国国内庞大的人口压力和多数免费医疗国家财政危机的现状下，中国应该坚持走社会医疗保险的模式。
在中国多个医改试点地区的比照分析中不难看出，每个试点在实现全民医保的过程中都是忧喜参半的，难免会遇到问题，而这些问题反映出医保还存在着不健全之处，这也正是天津医改过程中要注意和尽量避免的地方。在这些试点地区中，我认为珠海地区的医改路径是非常具有借鉴意义的。首先，全面推进医疗保险覆盖面；其次改变路径依赖，消除城乡不平等问题；随后不断壮大社保基金，逐渐提高险种和支付限额；加强预防，关注外来工、未成年人、困难家庭等弱势群体对门诊保障的巨大需求，推行小病门诊统筹、中病医疗保险、大病统筹救助三个层次；最后，打破医疗市场原有利益格局，努力改善医患关系，尊重保障民众的利益。
（二）评价研究不足及本次研究的独特性
在查阅文献的过程中，我们发现多数有关全民医保的研究都是与国际间不同体制下的国家相比较，抑或是对全民医保背景下公共服务体系、效益、改进、重构的研究，对于特定试点地区全民医保的满意度调查却寥寥无几。而相关文献多为中国医改试点地区的经验和启示类文章，主要集中在社会保障政策设计和政府管制方面。在医保满意度问题上，目光总是锁定在大学生群体，而忽视了儿童和老年人这些医保主要对象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正从最普通的人民群众角度进行调查、追求医保更贴近老百姓生活的研究。
本文的研究是通过将医保满意度在不同的人群中进行调查，来获得不同年龄、不同阶层、不同状况下人们对当前医保的态度、感受和建议，从而更好地帮助医保深入群众、便民利民。同时在天津市人口年龄结构比重的客观条件下，充分考虑全民医保中不同需求量人群之间的差别，分年龄进行分析研究，重点向接触医保最为频繁的老年群体倾斜，从而能够得出更加准确的描述和结论。
三、研究思路与研究方法
本文的资料收集与分析方法主要采用定量研究。研究总体为全体天津市居民，包括天津城镇职工、农村居民和城镇居民，样本规模约为84。为了突显全民医保的实质性作用，本次调查向易患病的老人群体倾斜。
研究的内容为天津市民对全民医保的满意程度，即两种不同医疗保险下人民的满意程度。满意程度主要从以下几个方面进行考察：医疗保险的实用性、简化性，医疗费用支出在人们收入中所占比重大小，看病次数多寡，医保报销范围、比例，医疗费用、门槛费对满意度造成的影响，以及社保卡、转院等方面的专项调查。
四、天津市市民对全民医保实行的满意度分析
（一）人民对全民医保的总体评价
通过对74份有效问卷进行统计和分析，得出了以下结论：
接受调查的人群普遍认为个人每年在看病买药治疗上的花销只占个人年收入的一小部分，而医保门诊报销范围的800-5500元确实也是绰绰有余的，可以说天津市的医疗保障着实为人民减轻了部分经济负担，缴费少、受益大；人们也表示医保卡可以使手续相对简化，同时在医疗机构交费时并不用提前垫付需报销的部分；此外，天津市的急诊正在逐步实现当场报销，无需个人全额垫付，更省去了事后报销的复杂环节。由此可以看出人们对当前基本医疗保险费的个人缴费比例相对满意，也说明医保确实起到了缴费少、受益多的作用。
同时，与北京地区医保不同的是，在天津地区人们无论参加城乡居民医疗保险还是城镇职工基本医疗保险，其规定的3个定点医院仅仅是在特殊病登记时需要的，也就是说，只有在患有特殊病的情况下才需要到这3家定点医院进行治疗，而日常生活中全市所有医保定点医院均可参与报销。这样极大地方便了人们平时的看病治疗，给人们带来了便利的条件。
由此可见，天津医保的改革与发展着实达到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人们也提出了当前医保的不足之处。首先，在医保方面有着人们普遍重视的四大天王：门槛费、报销比例、医疗费用和药品范围。通过排序我们发现，绝大多数人认为医保门槛费是首当其冲的，门槛费越低，人们越能够享受到更多医疗费用的报销。当前800元的门槛费在人们看来过高，想要享受报销就要先花光800元，这对于一些贫困家庭或者是生病次数较少的家庭来说确实是个大数目。因此，就会有一些贪图利益的药店、药房，用部分生活用品或家用电器代替药品卖给持卡者，通过多划取医保卡上的金额，来帮助参保人员更快的跨过医保的门槛，同时药房也达到赚取差价的目的。此外，人们比较看重的是医保可以报销的比例、医疗费用的高低以及购买的药品是否在可报销药品范围内。这些是人们关注的焦点，相对应的，验证了当前“降低医保门槛、提高报销比例、控制医疗费用、扩大可报销药品范围”呼声四起的现状，更加体现出人们最希望医保改进的方向。
其次，根据对“城镇居民对基本医疗保障制度不满意的地方”的统计，可以看出有近70%的人认为医保可报销病种过少，报账、转院、报销手续太过繁琐，对老人、儿童及特殊病种病人的处理缺乏灵活性，负担重。有超过50%的人认为不同等级的定点医院报销比例不应相差太大，医保制度的普及程度有待提高，以及医疗机构服务质量差、态度差等问题。
而在去医疗机构看病的问题上，多数老年人基于身体状况所限，多会选择去离家近的医院或社区门诊；多数患有专科疾病的人群则会选择去专科医院、三甲医院进行治疗；而在所调查群体中，多为年龄集中在26-40岁之间的青壮年，因免疫力强，他们更愿意根据自身病情，自行在药房取药。而如果要去医院的话，他们也会选择去三甲医院，而非社区门诊。部分原因是因为他们更相信三甲医院的医疗服务水平，而对低于社区门诊的报销比例并不是很在意。
本次调查中城乡居民医疗保险占14.86%，城镇职工基本医疗保险占85.14%。然而，在这74位被调查者中居然仍有单位职工参加的是城乡居民医疗保险，其单位并没有为其参加城镇职工基本医疗保险。但是按照天津市基本医疗保障制度的规定，凡有单位者，单位需为其员工参加城镇职工基本医疗保险，不看其户口是农业还是非农业。因此在户口问题上反映出天津市仍需加强各大企业、单位的督察力度，确保每一位职工都能享有医保带来的实惠。
（二）影响医保满意度的针对性分析
在天津医保满意度调查中，我们不仅要看到天津医保受到了多数人的认可，更要看到弱势群体对医保的呼声。而其中最有发言权的是老年人和未成年人，因为相比于青壮年，这两类人群都属于体质较差、与医院有着更为密切联系的群体。而通过对居民每年看病次数的统计可以看出，看病次数高达每年11次以上的人群中，66.7%为65岁以上的老年人。因此我们把研究的重点放在了老年群体上，通过与这一类经常接触医保的人群的沟通来了解当前人们对天津市全民医保存在的不满意之处。为此，笔者分别咨询了参加城镇职工基本医疗保险的退休老人以及参加城乡居民医疗保险的社区老人。
1.天津市老年群体的特惠政策
最值得一提的就是天津的社区门诊，不仅可以通过医保报销药费，而且还为特殊病人及老年人提供上门诊疗服务对于退休老人而言，天津市的医保确实为他们减轻了很多负担。一位曾做过心脏搭桥手术的退休老人说虽然退休后每个月都有退休金，但仅靠这些根本无法支撑近5万元的心脏搭桥手术费用以及术后的护理康复费用。而通过医保报销之后，老人个人实际仅担负了2万多元。
2.社区老人的医保报销问题
同样是身为老年人群的社区老人，很多退休老人享受到的福利和报销比例却没能覆盖到他们。他们属于居民，自身并没有任何收入，更没有养老金。而城乡居民医疗保险门诊和住院报销额度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因负担不起而放弃治疗。在10年前有一位突发脑栓塞、脑溢血的老人因为没有参加医保，住院35天竟花费8万的费用。虽然后来参加了医保，但报销比例却过少（除去自付段，在医保可以报销的范围内可报销50%），每次住院仍需负担5-6万的费用。加上患有半身不遂，几乎需要药物维持生命，庞大的医药费全部需要子女来提供。
3.涉及药品方面的问题
其实对于老人而言，医保在改进的时候更需要注重细节。例如在购药方面，由于医保开药有定量定额的限制，人们在医院或药房只能取得约1周的药物，等到快吃完的时候就又要去买药，如此反复。
其次，一些慢性病患者，如心脑血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程长，需经常与药房接触。例如糖尿病所需的胰岛素注射剂，只有部分国产的可以通过医保报销，如果想要使用更好的注射剂就需要个人全额付费。除此之外，很多注射剂、口服常释剂型、软膏剂、凝胶剂以及保健品也是不在医保报销范畴的。可以说，患者在医保上的自付费用有相当部分是花费在了无法报销的药品上。想用的药不在医保报销范畴，这种情况的出现使得一些人开始投机取巧，通过变换处方花取高于这种药的费用，并通过医保报销来取得该药品。
此外，对不可报销的药物，一些医生会在开药之前先询问一下老人的意见，使人担心可报销药品的疗效。因为部分医生在开药的时候会引导患者说：这种药虽然不能报销，但药效非常好，建议使用。在这种建议下，患者或其家属往往会同意买该种药品。
最后，也有很多被调查者建议提高药品质量、提高医护人员道德水平，要根据病人实际情况开药，避免开与病症无关的药物，赚取利润，欺骗患者。
4.社保卡
社保卡在给人们带来交费便利的同时，也带来了一些隐患，补办社保卡首当其冲。因为社保卡制卡速度慢，补办和领取在不同的地方，人们大多不懂办卡流程，也不清楚所要准备的材料，常常东奔西跑很久才能拿到卡。
而住院期间所需药物如果本医院没有，需要患者去别的药房或医院购买时，社保卡已锁定该医院使用，不能再同时使用社保卡进行报销。因此如果要购买非本院药物不仅需要本医院住院医生出具证明，还要个人全额垫付。而且医生为避免利润外流往往不愿出具证明，而是会使用疗效较差的同类药物顶替。无论从哪一方面来看，患者都是受害者。因此，社保卡的使用和管理仍需要进一步的改进和完善。
5.转院
转院，是一个让患者劳心费力的大工程，不但要把前一个医院的费用限时结清，还要及时与下一个医院衔接、办理手续，其过程十分繁琐，往往需要患者或其家属往返两个医院多次才能全部结清。而且通常在病人转院后，新入住的医院往往会要求病人重新进行相关的身体检查，而不愿意使用前一家医院的检查结果和报告。不仅患者多花了钱，还占用了有限的报销额度。
五、总结及对策
公平是社会保障的根本价值和核心理念，天津市努力实现全市范围内的医保全覆盖也正是体现了公平的原则。同时，在本次调查中天津的基本医疗保障也受到了市民的广泛称赞，例如医保能够覆盖越来越多的人群，实现了个人缴费少、受益大的惠民目标，大大减少了人们在看病方面的花费；同时在医疗机构交费时使用医保卡直接报销、无需垫付，只交纳个人应付的部分即可，使手续得到了简化；而一些医疗网点对65岁以上的老年人更是推出了看病免挂号费、社区门诊上门服务等一系列特惠政策。
但由于全民医保尚未全面推广，作为试点地区，天津市在医疗保障制度、规定上也是一边实施、一边总结、一边整改，本次对医保满意度的调查也是希望能够从人民大众的角度为医保今后的发展提供一些实质性的意见和建议。
例如对于参加城乡居民医疗保险的零收入老人而言，如何才能减轻他们看病的负担？我认为国家应当给予这些老人以特惠政策，加大政府在弱势老人方面的财政补贴。或者可以考虑在医疗机构开通老人看病绿色通道，提高零收入多疾病老人的医保报销比例，在重大疾病问题上启动费用减免政策等等。此外，凡是居零老人均应享有医院上门诊疗待遇。而如果是慢性病且需要长期服用同种药物的话，医院和药房可以考虑放宽取药的数量限制。
当前，社保卡在天津市已经普及并且全市通用，人们只要进入医保联网的各个医疗机构，使用社保卡定是不可或缺的一道流程。因此需要在社保卡投入使用方面，真正做到办理、补办手续简化，提高审核、制卡速度，避免因社保卡没有审批下来而造成患者无法正常看病和报销等问题。
此外，医院的急诊和转院始终是医保报销上的一大难题，不仅办理手续麻烦，审批过程漫长，还要牵扯到社保卡暂时停用、个人全额垫付等问题，极大地浪费人力物力财力。因此希望医疗机构能做到联网操作、全市统一，做到报销手续一站式服务。实现由院方直接进行的转院交接，使转院等手续的办理更加便捷简化，让人们办理大量手续、东奔西跑、重复审核的现象不再发生。同时加强院方的监管，减少不必要的检查，更体现出便民、利民、惠民的宗旨。
而针对目前天津市较为严重的“药房赚取门槛费差价”现象，社保中心稽核人员应重点监控、约谈、依法纠正这些违规骗保行为，确保医患能够严格遵守医保规定，诚信就医；同时加强对各个医疗机构的监管力度，保证其服务质量和服务态度；打击医保的灰色地带，避免医院、药房、病患三方的违法违规行为；实行医药分业，避免以药补医，以此促进医保的健康发展和完善。
此外，在医保变得与大众生活密不可分的当前，加大医保知识的教育宣传，开设医保小课堂、医保日，利用好每个社区的宣传栏，不断更新医保常识和新出台的规定等普及医保知识、使医保办理流程透明化的做法必将成为大势所趋。
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[关键词] 抗病毒治疗；病毒学突破；未耐药；慢性乙型肝炎；依从性
[中图分类号] R512.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）10-0092-04
[Abstract] Objective To discuss and analyze the compliance of the chronic hepatitis B patients who use nucleoside drugs as anti-viral treatment and have virological breakthrough but no drug resistance. Methods The chronic hepatitis B patients who had virological breakthrough but no drug resistance after orally taking nucleoside and nucleotide drugs as anti-viral treatment in the Infectious Diseases Department of General Hospital of Ningxia University from January 2012 to December 2012 were analyzed retrospectively and the included patients were given specific clinical survey questionnaire. Results （1） 47.83% （33/69） of patients had insufficient understanding of NAs antiviral effects in at least one aspect， including 23 patients not familiar with NAs classification， 11 patients not knowing NAs effects and side effects， 2 patients unaware of the need of long-term antiviral treatment for chronic hepatitis B and 5 patients ignorant of NAs side reactions. （2） 100% （69/69） of patients had reduced medication compliance during the administration of NAs， including 3 patients withdrawing drugs voluntarily， 69 patients having missed doses， 4 patients taking reduced dosage， 9 patients neglecting medication requirement， 3 patients having flexible medication time and 30 patients mixing this drug with other drugs. （3） 21.74% （15/69） of patients had problems in medication quality and drug storage， including 7 patients changing manufacturers of the same type of medicine and 14 patients not storing medicine under appropriate temperature conditions as required. Conclusion During the antiviral treatment process of chronic hepatitis B， clinical physicians should positive guide and supervise the patients in the aspect of regular and standard medication in order to improve compliance. In case of unfavorable response or viral breakthrough， the reasons of unfavorable response or viral breakthrough should be analyzed positively in order to optimize and adjust the treatment regimens. For the patients with drug resistance， rescuing treatment should be adopted timely to ensure the patients' optimal benefits.
[Key words] Antiviral therapy； Virological breakthrough； Without drug resistance； Chronic hepatitis B； Compliance
我国是慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）大国，抗病毒治疗是控制CHB进展的关键，因核苷酸类似物（nucleoside and nucleotide analogues，NAs）能迅速抑制乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）复制而早期逆转肝纤维化，有效降低或遏制肝硬化或原发性肝癌的发生，具有疗效优、不良反应少和服用方便等优点，临床医师多选用口服核苷类似物进行抗病毒治疗。核苷酸类似药物包括拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替比夫定和替诺福韦，目前指南均规定将恩替卡韦或替诺福韦作为临床一线用药[1]。但由于NAs主要作用于乙肝病毒脱氧核糖核酸（hepatitis B virus desoxyribonucleic acid，HBV DNA）聚合酶的反转录酶区域，通过抑制HBV DNA多聚酶活性，达到抑制HBV复制的目的。所以NAs药物治疗周期长，有可能发生病毒耐药和变异，且随着治疗时间的延长，发生病毒耐药变异的可能性增加；有些患者擅自停药或减量，导致药物失效，病毒反弹，甚至出现病情恶化[2]。因此，要保证药物疗效，防止停药后病毒复制反弹，必须长期服用。依从性是保证患者坚持长期服药、减少治疗中选择性抗病毒药物耐药突变发生的基础[3]。本研究将探讨、分析口服NAs抗病毒治疗出现病毒学突破但未耐药的慢性乙型肝炎患者的依从性，以期改善慢性乙型肝炎患者的长期预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集自2012年1～12月宁夏医科大学总医院感染疾病科口服NAs抗病毒治疗出现病毒学突破但未耐药的CHB患者69例，其中CHB诊断以2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》为诊断标准[4]。收集口服NAs抗病毒治疗并出现病毒学突破的慢性乙型肝炎患者共147例，利用PCR扩增技术，提取所有患者血清HBV DNA的P区基因片段，采用双脱氧末端终止法进行测序，对已知HBV P区80、169、173、180、181、184、194、202、204、236和250共11个耐药位点进行检测，共有78例患者出现1项以上位点突变，检出率为54.73%（78/147），而有69例（45.27%，69/147）的患者耐药位点检测为阴性，即出现病毒学突破但未出现耐药[5]，其中男44例，女25例，年龄18～56岁，平均（41.2±12.2）岁，文化程度；初中及以下49例，高中及以上20例，服用拉米夫定25例，阿德福韦酯34例，恩替卡韦10例，服用药物时间1～3年，病毒学突破时HBV-DNA水平（5.8±1.3）（log10 copies・mL-1），ALT（80.24±4.28）U/L。
1.2 方法
对口服NAs抗病毒治疗出现病毒学突破但未耐药的慢性乙型肝炎患者共69例，告知患者及其家属本研究目的，在患者知情情况下填写制订好的问卷调查表，调查表包括对NAs抗病毒作用的认识调查、对患者服用药物依从性的调查、服药是否有其他影响因素等的调查，汇总所有患者答案，进行分析。
1.3 观察指标
1.3.1 对CHB病情的认知 是否了解CHB是什么疾病？是否知道CHB发生肝硬化或肝细胞癌的风险有多大？是否认为CHB应该接受治疗，并说明应该接受何种治疗？是否愿意行抗病毒治疗？
1.3.2 对NAs抗病毒作用的认识 是否了解NAs分类？是否知道NAs的作用和副作用？是否知道慢性乙型肝炎需要长期抗病毒治疗？是否知道自己所服用的NAs副反应？
1.3.3 用药依从性 在服用NAs过程中，有无自行停药、漏服、减量服药？有无没有按要求服用药物？服药时间有无不固定？有无与其他药物经常混合服用现象？
1.3.4 其他影响因素 在服药品质方面，是否有同一药品经常更换生产厂家情况？药品储存是否按规定要求储存在适宜的温度条件下？
1.3.5 导致患者依存性下降的原因 对疾病认识程度；经济能力；其他原因。
2 结果
2.1 对CHB的认知
14.5%（10/69）患者认为慢性乙型肝炎是一种必须长期治疗的疾病；46.4%（32/69）认为既然治不好，索性不需要治疗；11.6%（8/69）认为可治可不治；27.5% （19/69）认为短期内可治愈。对CHB发生肝硬化和肝细胞癌风险的认知：33.3%（23/69）认为较大，27.5% （19/69）认为非常大，18.8%（13/69）不清楚，13.0%（9/69）认为不大，7.2%（5/69）认为很小。仅44.9%（31/69）慢性乙型肝炎患者认识到抗病毒治疗的重要性，55.7% （38/69）患者认为是免疫调节治疗或保肝降酶治疗，甚至不清楚应接受何种治疗。
2.2 对NAs抗乙型肝炎病毒作用的认识方面
47.8%（33/69）的患者对NAs抗病毒作用的认识方面有一项以上的认识不足，其中包括不了解NAs分类23例；不清楚NAs的作用和副作用11例；不知道慢性乙型肝炎需要长期抗病毒治疗2例；不知道自己所服用的NAs副反应5例。
2.3 用药依从性方面
100%（69/69）的患者在服用NAs过程中用药依从性下降，自行停药3例次；漏服药物69例次；减量服药4例次；没有按要求服用药物9例次；服药时间不固定3例次；与其他药物经常混合服用现象30例次。
2.4 其他影响因素
21.7%（15/69）患者在药品质量和药品储存方面存在问题，其中同一药品经常更换生产厂家者7例；药品储存没有按规定要求储存在适宜温度条件下14例。
2.5 导致患者依存性下降的原因
50.7%（35/69）的患者认为治疗费用高是停药、间断服药的原因。20.3%（14/69）的患者不了解CHB是一种慢性肝病，需要长期服药。10.1%（7/69）的患者表示不知道CHB如不及时、有效、规范治疗，将出现肝硬化、肝癌等危及患者生命的症状出现。15.9%（11/69）的患者害怕出现药物不良反应及副反应。
3 讨论
我国是CHB高发地区，根据2006年我国乙肝感染流行病学调查显示全国1～59岁人群中乙肝病毒表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）阳性率为7.18%。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中CHB患者约2000万例[6]。慢性乙型肝炎患者如未得到及时有效的治疗，有可能进展为肝硬化、肝细胞癌或肝衰竭。因此，CHB的治疗非常重要，有效治疗可明显改善患者的预后，阻断病情的进展，防止或延缓肝硬化、肝细胞癌和肝衰竭的发生，并可降低患者的传染性。慢性乙型肝炎的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗纤维化和抗炎保肝治疗，但抗病毒治疗是控制CHB进展的关键，临床上常用的抗病毒药物有α干扰素和NAs[7]。因此，干扰素因其疗效多取决于个体激发免疫的反应性，难以预期，加之不良反应较多，限制其在临床的广泛应用。NAs因其能迅速抑制HBV复制而可早期逆转肝纤维化，有效降低或遏制肝硬化或原发性肝癌的发生，服药简易，副作用少，而在临床广泛应用[8]。但由于NAs主要作用于HBV DNA聚合酶的反转录酶区域，通过抑制HBVDNA多聚酶活性，达到抑制 HBVDNA复制的目的，要保证药物疗效，防止停药后病毒复制反弹，必须长期服用。因此，患者的依从性对抗病毒的疗效十分重要。
如何保证患者坚持长期服药，减少治疗中选择性抗病毒药物耐药突变的发生？依从性成为了重要的基础保证。所谓依从性，属于行为科学的范畴，是人为规定的对行为量化的一种概念。遵医行为是在治疗和预防疾病方面，患者的行为与医师的处方相符合的程度，患者能够遵守医师确定的治疗方案时，就认为患者具有依从性，反之，则为不依从[9]。依从性差可以影响药物的有效剂量及有效作用时间，不能有效抑制病毒，可以导致治疗中病毒学突破，久而久之将导致耐药发生。本文通过对69例出现病毒学突破但未出现耐药CHB患者服药情况的调查，发现本组患者全部100%存在依从性下降问题。导致患者依从性下降的原因分析如下：①对CHB的认知：研究显示只有14.5%（10/69）的患者认为CHB是一种必须长期治疗的疾病，且39.1%（27/69）的患者对CHB发生肝硬化和肝细胞癌的警惕性不够高。仅44.9%（31/69）的患者认识到抗病毒治疗的重要性。因为患者对CHB疾病本身缺乏认识，导致患者患病后未予以重视，导致依从性下降。②对NAs的认识：本研究结果显示，有47.8%（33/69）的患者对CHB抗病毒的长期性和重要性不清楚，甚至不知道NAs需要长期服药，不明白NAs的分类，不了解药物副反应，甚至不知道自己所服用的是什么药。可见，大部分患者对疾病本身和抗病毒治疗缺乏正确认识，治疗预期值过高；相当部分患者不明确治疗疗程和停药标准[10]。究其原因，一方面与本组患者中文化程度初中及以下比例较大[71.0%（49/69）]有关，另一方面也与医生在开始治疗前与患者沟通不够，没有使患者在治疗前就理解和认识到NAs抗病毒治疗的长期性和重要性有关。③在服药依从性方面：因患者遗忘漏服或因为作息时间与服药时间不同步而出现漏服药物现象在本组患者中表现极为突出，达到100%（69/69）。艾滋病抗病毒治疗成功经验提示[11]，只有服药依从性达到95%以上时，才能保证80%以上的病毒抑制。依从性差的患者不仅达不到有效的治疗效果，还易产生耐药毒株[12]。CHB抗病毒治疗与艾滋病早期抗病毒治疗极为相似，因此，减少患者漏服药物次数，是提高患者服药依从性重要因素之一。本组中，有9例次患者不按药物的特殊要求服药，如恩替卡韦与食物同时服用等，影响药物的充分吸收，在服用NAs过程中有3例次自行停药；4例次减量服药，其中有1例患者在服用拉米夫定抗病毒治疗完全应答后，自行将100 mg每天一次改为25 mg每天一次，服用半年之久，导致病毒学突破。核苷酸类似药物最常见的不良反应就是耐药、变异和停药后反跳等现象，部分患者因担心出现药物不良反应而擅自停药，影响治疗依从性。调查结果显示[13]，目前我国慢性乙型肝炎患者对抗病毒治疗的最大担心是病毒变异（41.3%），其次是经济负担（28.7%），再次是不良反应（21.0%）和长期治疗（9.0%）。分析其发生原因主要是患者对服用抗病毒药物的长期性以及不规律服药会导致耐药发生的风险性没有足够认知。更重要一点，与主管医生在使用NAs长期抗病毒治疗过程中没有加强随访、督导和干预有关。④在其他方面，有21.74%（12/69）的患者有同一药品经常更换生产厂家，未按药品要求储存放等现象，也是导致药物疗效下降的原因之一。Hong-thanakorn C[14]、Lok AS[15]等的研究结果也提示，超过30%的病毒学突破及耐药是由患者依从性差导致，与本文调查结果相符。如何提高患者的依从性，防止和减少患者在服用NAs抗病毒治疗中发生病毒学突破导致耐药，要求医务人员在抗病毒治疗前要认真全面地与患者进行沟通，要使患者认识到NAs长期抗病毒治疗的重要性，知道NAs的分类作用和副作用，知道自己所服用的是哪一类NAs，作用是什么，副反应有哪些？尽最大努力为患者选择高效低耐药NAs抗病毒治疗方案。在治疗中，积极参与指导和督导患者，促使患者规律、规范化服药，定期随访复查，努力提高依从性，治疗中一旦发现患者所服用的NAs抗病毒治疗出现应答不佳或病毒学突破，应积极干预，分析应答不佳或病毒学突破的原因，尽早对治疗方案进行优化调整，对早期发现的耐药患者，及时采取挽救性治疗，为患者获得最大受益提供保证。
我国现行的医疗体系主要以医院门诊和住院治疗为主，缺少人力对患者进行院外跟踪指导。然而慢性乙肝患者出院后定期复查相关项目是提高治疗依从性的重要方面，所以医护人员定期随访显得尤为重要。因此，全面系统的院外管理显得十分重要和紧迫[16]。在抗病毒治疗过程中对患者实施全面护理干预措施，医护合作通过个别咨询、指导手册、集体讲座等加强宣教。增加多媒体性及网络传输性宣教，对于中青年患者，可以通过微博、微信形式为患者提供实时咨询；指导老年患者将服药的行为与日常生活相联系，如与饮食联系，设置闹钟提醒服药时间；对认知功能下降、视力及记忆力差的患者，除反复向患者本人交代外，需向家属交代清楚。利用短信平台预约复诊的信息，提高治疗依从性，形成一体化治疗系统，从而提高慢性乙肝患者服用抗病毒药物治疗的依从性[17，18]。
值得注意的是，卫生经费短缺是我国面临的巨大问题，怎样才能有效地利用有限的卫生资源，收到最大的医疗保健效果，已成为当代医学界需要解决的重要课题。2012 亚太肝病研究学会年会[1]上了关于慢性乙肝口服抗病毒治疗药物长期成本评估研究报告： 慢性乙肝患者早期使用强效低耐药药物，并长期坚持，可节省患者的日均治疗费用。在选择药物和看待医药费用上，更需考虑长期“回报”。同时希望医疗改革的不断深化合理，让广大患者尤其是贫困患者得到实惠，提高患者治疗的依从性，提高慢性乙肝患者抗病毒治疗的效果。
综上所述，CHB患者抗病毒治疗依从性不佳，分析影响治疗依从性的因素主要包括社会人口学因素、缺乏对疾病的正确认识、担心药物不良反应及医药费用高等。通过实施规范化健康教育，提高患者对疾病和治疗知识的掌握程度，有利于治疗依从性的提高。
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