时间：2023-04-06 18:33:41
导语：在医保管理论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
在《社会保险业务档案管理规定》当中有明确指出：社会保险经办机构办理社会保险业务过程中形成的记录、证据、依据，按照《社会保险业务材料归档与保管期限》进行收集、整理、立卷、归档，确保归档材料的完整、安全，不得伪造、篡改。对于进入医疗档案管理内容的类别可以划分为永久性和定期性两大类，其中定期保管类当中又分为10年、30年、50年、100年等几小类。而对于上述的各种社会保险业务的档案在管理过程中都是具体依据国家所颁布的《社会保险业务材料归档范围与保管期限》相关要求进行执行。因此，一名从事医疗档案管理的从业人员，要想提高自身的业务水平及服务水平，就必须要明确自己所从事行业的相关工作内容是什么。通过认清与掌握自己的工作范畴，工作内容，才能更为有效地提高社会服务水平。
二、以对医疗档案前期文书的处理为切入口
从医疗档案管理的角度来看，档案工作的规范化、标准化是实现有效档案管理的重要前提。要使档案规范、标准，必须先解决好公文制发。而完成这一环节，做好前期的文书处理是重中之重，也是档案管理工作规范化、标准化实现的重要基础。医疗保险档案管理主要是对参保单位或者个人权益的真实记录，是参保个人所能享受社会保险待遇的重要依据。“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”是我们医疗档案管理的核心目标，也是反映社会保险事业不断发展的宝贵资料与重要的历史凭证。公文本身质量的高低将直接影响档案质量，也将制约日后档案工作的规范化、标准化。因此，我们在公文制发中必须要注意解决好规范化、标准化问题，以提高档案实体质量，为档案工作实施规范化、标准化管理打下牢固的工作基础。对于将成为档案的公文文本载体的质量上一定要注意，其中幅面的尺寸规格上就要求统一化，这样做的好处便于装订。另外，文书的标题是否是准确的，主送单位与抄送单位是否准确齐全与否，还有落款是否与公文一致，签发的手续有无。以上所提到的种种都是提高医疗保险档案管理工作有效性所应该关注和重视的内容。
三、以医疗档案管理的信息化发展为切入口
案卷质量的高低将会直接影响到档案工作规范化、标准化的推进。实践证明，案卷在材料的收集过程中能否做到准确、具体及系统性，都将影响我们医疗档案管理工作有效性的提高。随着，互联网信息时代的到来，各行各业都试图利用这种新技术推动自身的发展。医疗档案管理工作也同样如此，未来的档案管理必将是以信息化模式为主体。目前，越来越多的案例已经证明传统意义上的档案管理已经暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整编、管理与查阅上呈现出的工作量大、效率低、费时费力等问题。相反，实施信息化的档案管理之后，我们的工作人员就可以从繁重的工作中脱身，而不在充当打字员与保管员的角色了。
四、以对档案管理工作正确的认识为切入口
1．1在市场经济冲击下，医疗机构对经济效益越加重视起来，医生收入通常取决于经济效益，医院与医生为了自己利益，滥用药、滥检查、大处方现象频频发生，随便开一些与患者病情不相符药物和检查，医院人院标准也来越低，导致小病大养和无病住院现象频发。这些不规范行为不但给个人造成了负担，也使医疗费用持上涨趋势，浪费了医疗资源，加大了患者跟医保人员矛盾，医疗保险管理难度越来越大。
I．2受到职工医疗制度效应，很多参保人员思想仍然是过去老观念，导致产生如今错误观念，人们普遍认为如果医药费超过了起付钱，就可以入院进行消费，简单说就是所谓的一人住院全家吃药。这种不合理的观念影响了现代人的医疗保险观，人们缺少医学知识以及医保知识，通常会无理提出很多不必要的医疗需求，提高了医疗费用，造成浪费。为了获取不正当的利益，恶意消费、骗取保金的现象也常常发生，例如挂床住院、冒名顶替住院等现象，这种行为给医疗资源带来了很大的浪费。
1．3医保制度处于摸索阶段，国有体制以及计划经济给医保制度带来一定消极影响，导致医保制度不够健全，政策也缺乏完善，医保制度经验不足。定点的医疗机构大多数属于企业内部医院，很多医疗保险往往是内部运行，而不是参加地方统筹，这种现象不能保证医疗机构的服务水平，也不能满足医疗消费的需要。医保部门监督管理有限，医疗机构在不断的变化，管理系统不能满足现代人们就医的需要。
2加强医疗保险管理的措施
2．1医疗保险难度在于它有很多特殊性，最主要表现在医疗保险不像养老保险一样，可以通过经办机构就能给参保人一定的补偿，而是经办机构要根据医疗机构对参保人实施补偿。这种方式受到利益驱动，医疗结构必须加大医疗服务度才能保证经济收入，但是经办机构为了保证收支的平衡性，必须对医疗机构的医疗服务量加以控制，然后就出现了医疗服务控制跟反控制之间的矛盾。所以，要加强对医疗保险监督管理。为此，可以提高服务协议管理，将协议内容进行细化，对管理重点加以明确。其次可以构建监督考核制度，强化监督力度，构建定期检查政策。对结算方式和工作方法加以改变和优化。确保医生、患者和保险这三方面互相制约，加强医护人员学习医保政策积极性、自觉性以及理解性。加强医保政策的宣传度，对参保人员权利以及义务加以明确，让参保人员可以对就医规定和医保政策加以了解，提高参保人员医保意识和费用意识，帮助参保人员去除旧观念，预防违规现象发生。
2．2加强医疗保险管理信息化建设，提高医疗保险信息化管理水平，确保医疗管理机构跟定点医疗结构信息高度畅通性，参保人员可以对自己医疗消费以及个人账户有所了解。构建医疗保险信息化合理化流程，护士可以在患者住院期间完成病案所有环节，对其进行严格把关，将病案提交给病案室。建设科学信息化管理概念，规范标准化建设，加强医疗保险法制化建设，完善信息化管理机构，加强信息化管理教育力度。结合现在时期特点，完善信息化管理学习内容，拟定教育大纲，加强法制法规以及职业道德建设。
2．3提高患者保健意识，消除患者对医保的不良认识，加大医保宣传力度，增强个体需求。提高群众医保意识，让群众可以主动参与进来。剔除任何破坏到医保基金行为和恶意骗取医保基金行为，规范参保人员就医行为。
结语
1医患矛盾、费用纠纷的成因
1.1医疗机构收费项目、名称不规范医保政策实行住院医疗费用后付制，并在各定点医疗机构的住院费用结算处设立政策单机版，通过其药品、诊疗、服务设施三大目录库实现费用总控。当患者完成就医过程，出院结算时，凡不符合三大目录库内容的收费项目，均被筛查出来并归为自费内容。这样就使医疗机构中的诸多不规范、不符合医保政策的收费项目暴露出来，但此时费用已然发生。患者不同意支付，相关科室不同意退款，于是矛盾、纠纷产生。
1.2医保意识淡漠，服务态度不积极基本医疗保险是一项新生事物，对于它的政策、要求，定点医疗机构中的医保办公室是最先、最直接的接触部门。由此，医院中的其他部门对“医保”均感生疏，进而“敬而远之”。遇有医保患者的提问、质询等不问原委一律请他们到医保办公室解决，造成推委现象的发生，矛盾随之而来。
1.3对医保工作重视不足，宣传、监督管理不利医保是医疗卫生事业改革的方向。在医疗机构中，他的政策开展涉及到物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施不力，各相关科室、部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策的盲点和误区。一些科室、人员对医保政策疏忽、不重视，以及科室、部门间相互积极配合不够，为各种矛盾、纠纷的发生提供了空间。
综上种种原因，如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动，即缓解医患双方的矛盾，又减少患者-医院-医保三方的经济损失取得共赢呢？我们不妨透过分析以下几个具体案例，来分析纠纷的问题症结所在，并找寻出合适的医保工作的切入点。
2费用纠纷案例（一）与分析
2.1案例介绍1例急性脑出血患者，经手术治疗脱离生命危险，已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天出院结算时却拒不结帐，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，因医生没有告之，所以不同意支付该部分药费。
医生陈述：由于当时情况紧急就先给患者用了药，事后疏忽了同患者家属签定自费协议书的事。希望通过补写证明材料来解决患者的费用报销问题。
2.2案例分析(1)为推进医保政策的顺利实施，规范医疗机构的医疗行为，市医保中心与各定点医疗机构均签定《服务协议书》。其中明确规定：医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务（包括药品、诊疗、服务设施等），应事先征得参保人员或其家属同意并签字。(2)公费医疗、大病统筹时期，患者在就医过程中如需要使用特殊、贵重药品或材料，只要履行审批手续或由医生开具诊断证明书就存有报销的可能。但在医保政策下，无论何人、何种原因凡不属于报销目录库范围内的药品、诊疗、服务设施项目均为自费，不存在人为操作、通融的可能性。(3)医保施行住院医疗费用“后付制”。患者出院结算的同时，就完成了其医疗费用的报销。符合报销条件，应由医保基金支付给患者的费用，由医院先行垫付。不属医保报销范围的自付、自费部分，患者需全数交纳现金给医院。结算方式大异于公疗时期的三联单记帐或单位支票付费。所以患者对自己掏钱的这部分费用非常敏感，维权意识亦迅速提高。
2.3结论在医保政策制约下的就医行为中，医生的医保意识没有与患者同步提高，忽视了患者及其家属的知情权、选择权。单纯的为治病而治病，重医术，轻算帐而较少考虑患者的经济承受问题，极易导致患者的抱怨、怀疑多于其感激和赞誉之情。
3费用纠纷案例（二）及分析
3.1案例介绍1例离休老干部手持两张药品底方，找到其就诊医院的医保办公室要求解决费用问题。理由是：其单位认为处方不合格，不能为他支付这两笔药费。患者认为处方的书写与自己无关，是医生的行为，所以只能找医院解决问题。
处方存在问题：一张处方超量开药（超出限定量的部分需要由患者自费支付），另一张处方疾病诊断（椎管狭窄）与所开药品（密钙息）的“报销”适应证（严重骨质疏松并多发骨折、癌症骨转移止痛、高钙血症）不相符（与报销适应证不一致的用药由患者自费支付）。
医生陈述：当时该患者以自己是特殊医疗照顾人员为由，要求医生为其超量开药。另外医生认为制造出药品的“临床治疗适应证”与“费用报销适应证”两个概念的不同完全是行政干涉医疗，是政策制约医学发展。
3.2案例分析(1)医保中心与各定点医疗机构签定的《服务协议书》中明确规定：定点医疗机构收治享受公费医疗人员及参加医疗费用统筹管理的企业离休干部，应严格执行《服务协议书》的有关条款。(2)医保政策对于开药量的严格限定，目的在于减少浪费，节约有限的医疗资源，服务于更广泛的参保人群，杜绝公费医疗时期一人看病，全家保健的不正规现象。所以上至北京市医保中心，下至患者的具体费用报销部门，均对医生为患者开出的处方进行严格的审核，从最基础点着手引导我国的医疗卫生事业步入一个有序的良性循环。(3)药品的“临床使用适应证”与“费用报销适应证”是完全不同的两个概念。通常情况下报销适应证是依据药品的使用说明书范围制定的，而往往我们的医生在他们长期的从业经验中，积累了相当一部分药品超出其说明书使用范围的临床治疗经验（亦称“经验用药”）。对于这一部分用药，医保政策是不支持、不予报销的。（4）教学医院始终以医疗、教学、科研一条线贯穿整个医院的管理体系。在我国医生的传统观念中，治病救人，为疑难杂症开发出新的治疗领域，减轻病患痛苦是医疗的全部内容。所以医生们认为：一切政策的制定都应服务于临床需要，忽略了目前医保政策的基本出发点是“低水平广覆盖”的原则。
3.3结论基本医疗保险制度在全社会广泛推广是必然趋势。在医生的头脑中应该有一个明确的意识：就诊人群没有级别、费别之分，唯有政策的权威性、统一性。国家政策和患者的“知情同意权、选择权”两者均不容忽视。
4费用纠纷案例（三）及分析
4.1案例介绍1例青光眼术后出院的医保患者，在完成其住院费用结算月余后，又找回医院，要求退还其手术费用。理由是：医生为其实施的手术是可以报销的，但费用结算清单却显示该部分费用为自费，是医院结算错误。
经了解，该患者患青光眼，需手术治疗。医生为其成功实施了“青光眼滤过术”。在医保的诊疗目录库中，只有“抗青光眼类”手术。由于该患者接受的“青光眼滤过术”没有列入医保报销目录库，所以不能通过医保的政策单机板进行分割结算，系统自动将其划归为自费内容。
医生陈述：两种手术方式大同小异，目的一致，而且后者的手术收费标准更趋合理，应该都给予费用报销。
4.2案例分析(1)“抗青光眼类手术”在1998年《北京市统一收费标准》中和医疗保险诊疗目录库中均为可报销项目（351.00元/例，三甲医院）。但2004年第13期的北京市物价信息中又单独新批复了一项“青光眼滤过术”（基本手术费440.00元/例）。虽然它也同样是为解决青光眼问题的手术，但因手术名称不同，收费标准不同，它即成为一项新的诊疗项目。任何一项新项目得到物价部门的物价批准后，在医疗机构中被应用，仅意味着可以合理地收费，但患者不能进行费用报销。(2)若使一个新项目既能合理收费，又能合理报销必须履行向市医保中心进行“新诊疗项目”申报的手续。在未得到其正式批复，并将该项目列入诊疗目录库之前，这些新项目就是自费项目。(3)近年来，各医院在经营管理模式上都在不断探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我们现行的诸多诊疗、服务设施等项目所执行的物价还是十几年甚至二十年前的定价，与当今的实际劳动力价值、新的仪器设备、实验试剂等价格存有巨大偏差，造成诸多医疗服务项目虽然收支不平衡甚至负运转，但又不能取消的事实。这就直接影响到了相关科室的经济效益，导致在一些医院中向高收费项目靠拢或挂靠收费等违反物价规定的现象较为普遍。
4.3结论任何一项新的诊疗项目，在通过多方论证走向成熟，准备用于临床时，相关科室或个人首先应有物价申报、项目申报、使其合理合法化之意识。医生对物价原则、合理收费、医保报销间的相互联系模糊不清；导致未与患者正确表明手术的费用报销性质，造成即付出劳动又未能得到相应价值回报的事实。另者，物价问题是一个有待社会上多方面统筹解决的问题，不能因其有欠合理的地方，就可以忽视现行的物价政策。
5对策
通过上述3个案例及其分析，我们得出总的结论，即围绕费用纠纷的问题症结就是一个：自费协议书的订立。医生在为患者诊治过程中，忽视了费用方面的“知情同意”和“告知义务”。虽然他涉及到了方方面面的医保政策、常识，但关键还是医疗至上，偏废经济核算以及一定程度上存在的“医老大”思想在作祟，使得一些医务人员既不重视国家政策，医保意识淡泊，也不重视自身权益的保护和顾及患者的权益，较少对患者经济承受能力的关注。
1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）之后，补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险问题的一些初步探讨，以期抛砖引玉。
一、什么是补充医疗保险
我们认为，对补充医疗保险可作如下界定：第一，从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二，从社会保险的原理出发，可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一种补充形式。
二、补充医疗保险的形式
目前，我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。
1.国家对公务员实行的医疗补助
根据《决定》的规定，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。
2.社会医疗保险机构开展的补充医疗保险
这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
3.商业保险公司开办的补充医疗保险
商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：（1）由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险（即商业性补充医疗保险）的风险较大，管理难度高，目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。（2）目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同，它不具有社会保险的性质，是纯粹的商业保险。迄今为止，它尚未形成大的气候。但从广义上讲，它也不失为一种补充医疗保险的形式。
三、补充医疗保险的性质
如何看待补充医疗保险的性质？我们认为，如果给我国目前的补充医疗保险定性的话，可以说，它仍然属于社会保险的范畴。首先，在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用，即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于，维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此，可以肯定地说，一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。
从一些地区的情况看，建立补充医疗保险的直接目的在于，解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是，通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能，即当劳动者的基本生活受到影响时，能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此，我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次，在实际操作中，一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如，厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如，威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之，产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面，包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等，均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计，必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。
四、补充医疗保险的特点
1.相对的自愿性
补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。
2.福利性与非福利性并存
一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位，还是职工，他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。
五、关于补充医疗保险的管理模式
我们认为，补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，我们认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。
1.可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。
2.还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策；二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。
六、国家在补充医疗保险制度中的角色
1.加紧补充医疗保险政策的制定和立法
虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动，补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行，实践经验还不多，要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后，用人单位和职工为减少个人的医疗风险，对补充医疗保险的呼声势必会越来越高，要求会越来越强。可以预计，补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影响到整个医疗保险制度的改革进程。因此，中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策研究和理论研究，结合对少数地区的实践经验的总结，尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则，若各地作法不一，形成既得利益后统一的难度将会增大，而且还会影响补充医疗保险本身的发展。
2.补充医疗保险需要国家的政策支持
国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用，政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险，允许用人单位在规定的数额内，为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支，个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。
1.坚持质真全三原则开展管理工作
所谓质真全就是质量控制、真实性控制和全程控制的简称。首先，质量控制是指相关的档案管理部门要对成为医疗档案相应的文件在规格、内容设计等方面提出相应的要求、标准，一定要运用科学管理方法，将大量的信息资料予以全面性的系统收集、整理、登记与编制，从而有效地控制医疗档案的质量。档案管理的真实性控制是指我们在进行管理过程中一定要注重真实性的控制，尤其是构建相关的归档制度和质量检查制度，从而实现医疗档案的有效监督与控制。最后的全程控制就是指在管理的过程中应将医疗文件的鉴定、整理、归档及医疗档案的各环节中的业务进行统一设计，统一资源的配置，并成立相应的监控小组以实现整体优化的管理目标。
2.找准切入口逐一优化档案的管理
2.1以对档案管理内容的明确为切入口
在《社会保险业务档案管理规定》当中有明确指出：社会保险经办机构办理社会保险业务过程中形成的记录、证据、依据，按照《社会保险业务材料归档与保管期限》进行收集、整理、立卷、归档，确保归档材料的完整、安全，不得伪造、篡改。对于进入医疗档案管理内容的类别可以划分为永久性和定期性两大类，其中定期保管类当中又分为10年、30年、50年、100年等几小类。而对于上述的各种社会保险业务的档案在管理过程中都是具体依据国家所颁布的《社会保险业务材料归档范围与保管期限》相关要求进行执行。因此，一名从事医疗档案管理的从业人员，要想提高自身的业务水平及服务水平，就必须要明确自己所从事行业的相关工作内容是什么。通过认清与掌握自己的工作范畴，工作内容，才能更为有效地提高社会服务水平。
2.2从医疗档案前期的文书处理着手
从医疗档案管理的角度来看，档案工作的规范化、标准化是实现有效档案管理的重要前提。要使档案规范、标准，必须先解决好公文制发。而完成这一环节，做好前期的文书处理是重中之重，也是档案管理工作规范化、标准化实现的重要基础。医疗保险档案管理主要是对参保单位或者个人权益的真实记录，是参保个人所能享受社会保险待遇的重要依据。“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”是我们医疗档案管理的核心目标，也是反映社会保险事业不断发展的宝贵资料与重要的历史凭证。公文本身质量的高低将直接影响档案质量，也将制约日后档案工作的规范化、标准化。因此，我们在公文制发中必须要注意解决好规范化、标准化问题，以提高档案实体质量，为档案工作实施规范化、标准化管理打下牢固的工作基础。对于将成为档案的公文文本载体的质量上一定要注意，其中幅面的尺寸规格上就要求统一化，这样做的好处便于装订。另外，文书的标题是否是准确的，主送单位与抄送单位是否准确齐全与否，还有落款是否与公文一致，签发的手续有无。以上所提到的种种都是提高医疗保险档案管理工作有效性所应该关注和重视的内容。
2.3从医疗档案管理信息化发展着手
案卷质量的高低将会直接影响到档案工作规范化、标准化的推进。实践证明，案卷在材料的收集过程中能否做到准确、具体及系统性，都将影响我们医疗档案管理工作有效性的提高。随着，互联网信息时代的到来，各行各业都试图利用这种新技术推动自身的发展。医疗档案管理工作也同样如此，未来的档案管理必将是以信息化模式为主体。目前，越来越多的案例已经证明传统意义上的档案管理已经暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整编、管理与查阅上呈现出的工作量大、效率低、费时费力等问题。相反，实施信息化的档案管理之后，我们的工作人员就可以从繁重的工作中脱身，而不在充当打字员与保管员的角色了。
3.高速高效推进我国医疗体制改革
医疗体制改革对于医疗保险档案管理工作的影响是重大的，改革结果将促进档案管理的规范化、科学化。为此，国家相关主管部门应该更加注重我国医疗体制改革的高速与高效发展。本文认为推动我国医疗体制改革要采用“统一设计，统一协调；立足国情，多元并存”的原则。具体之就是说，在医疗机构上要统一设计、统一协调，而不是任意发展，造成一定地域内的恶性竞争，最终导致参保人员的利益受损。立足国情，多元并存主要是指推荐我国的医疗体制改革必须要正视国情，要立足于国家内容的实际情况，要允许不同体制下的医疗机构存在，允许进行良性的竞争。
二、结语
针对当前部分地区医疗保险住院结算管理存在的问题，相关部门应结合当地实际积极寻找有效的对策，提高医疗保险住院结算管理水平与质量。
1.提高医疗机构的管理水平
就当前来看，我国医药及医疗改革稍落后于医保改革，医疗机构与医保部门属于不同的系统，而多数医疗行为涉及物价、医疗等诸多部门的参与，医保机构有时无能为力。同时，考虑到医疗事业与人们切身利益密切相关，因此，政府职能部门应充分认识到加强医疗保险住院结算管理的重要性。一方面，积极研究医保机构与医疗部门合作存在的问题，出台详细的规范标准对医疗机构的行为加以约束。另一方面，明确医疗保险落实过程中各单位、各部门职责，提高部门间的合作与交流。例如，政府在出台收费文件时应注重征求劳动保障部门、卫生部门以及物价部门意见，争取达成共识。
2.合理处理相关主体关系
医疗保险住院结算管理涉及患者、医保机构以及医疗机构三者间的关系，因此，提高医疗保险住院结算管理质量与效率应正确处理三者的关系，使三者之间相互理解与支持。医保实施过程中，针对部分医生无法正确理解医保的情况，政府相关部门应加强引导，使其充分认识医保与医疗结构具有共同的发展目标。医院负责治疗患者疾病，医保机构支付一定比例的费用均是服务于参保患者，而且医疗质量与医疗费用不仅是医保机构关注的重要内容，也是医疗机构管理的关键内容。另外，从社会保障角度进行分析，双方均有权确保医保的合理使用，为人们提供有效的医疗服务。而且，医保的实施一定程度上帮助一些医疗机构走出困境。总之，从长远来看医保制度的稳步落实，可为医疗机构的发展营造良好的环境，尤其针对能够减少总体医保费用，而且疗效较好的治疗项目，应在审核结算环节给予适当的支持。同时，加大宣传力度，并耐心讲解相关制度，使医疗机构能够正确认识医保制度实施的重要性，从而给予大力支持。
3.加强高价医用材料的管理
针对医疗机构在使用高价医用材料出现的问题，政府职能部门应建立与完善高价医用材料准入制度，规范医用材料使用行为，尤其针对正规高价医用材料应结合实际对其价格加以限定。同时，根据医疗机构实际，构建专门的医用材料数据，及时进行更新与维护，提高高价医用材料管理质量与水平，在给审核结算提供有力参考的同时，有效杜绝高价医用材料滥用情况的发生。
4.灵活采用多种手法加大管理力度
为进一步改善医疗保险住院结算管理状况，首先，相关部门应加强部署与建立专门的监控系统，加强对医疗机构的行为监控，及时发现不良行为的发生，尤其针对虚假申报的情况，发现一起处理一起，使医疗机构切实按照规章制度行事。其次，建立与完善诚信体系，加强诚信管理。研究表明，完善的诚信体系不仅能促使医疗服务质量的提高，而且能提高医生素质水平，一定程度上防止违规医疗行为的发生。尤其针对结账拖延或拒付转嫁的医疗机构应一票否决。针对分解收费、虚假申报的行为发现后严肃处理，并记录诚信体系之中。另外，为给参保患者提供更为优质的服务，应构建专门的结算信息平台，经相关部门审批后的诚信记录、违规案例以及结算数据等及时向社会公布。
二、总结
在电网正常运行过程中，发现继电保护设备异常的途径主要有以下三个方面:通过日常监盘发现，通过运行巡视、巡检发现，通过专业巡检发现。在发现异常后，调度部门、运行部门、检修部门及专业管理部门之间如何协作、各司其职，并能高效、有效地实现对异常现象的快速响应和处理，是应急管理工作的重点。继电保护应急管理工作流程图如图1所示。
2应急处理和缺陷处理原则
应急处理和缺陷处理是继电保护异常应急管理的核心，因而制定应急处理和缺陷处理原则是本次研究的关键。应急处理原则主要依据网省及地区运行规程和整定方案、相关应急管理规定，以及各生产厂家软硬件设计原理制定。缺陷处理原则主要依据《继电保护及电网安全自动装置检验规程》等管理规定和专业管理规范制定。以下详细论述各类型异常应急处理和缺陷处理原则。
2．1涉及装置本体且与外电路无关的异常
此类异常信息出现后，装置程序处理原则是闭锁保护，可能为装置程序运行出错或装置硬件故障导致，因而优先采取重启装置的办法进行处理。因设备处于异常状态，为防止异常状态下重启造成继电保护装置程序运行出错或无法有效闭锁误动作，故重启前采取短时退出保护出口压板的措施。若重启装置后仍然无效，则退出整套保护装置，等待检修人员处理。对于仅配置单套保护装置的设备，如线路、电容器、接地变等，考虑到此时设备运行可能处于无保护状态，为防止设备或线路故障扩大，应考虑采取旁代间隔或停役间隔的处理办法。对于安全自动装置和母差保护，则采取退出整套保护的措施。对于110kV及以下主变，保护采用主后分箱式配置，某一套保护异常闭锁后，在条件允许的情况下，应转移负荷后停役主变，进行保护异常处理。若因重载等原因一次设备无法停役时，应退出单套保护并进行带电处理。此时，电网保护整定配合可能存在失配，需要调度部门做好相关应急处理预案。涉及装置本体且与外电路无关的异常主要有:运行中，装置DSP模块出现软硬件故障，如“DSP出错”“DSP采样异常”“装置内部通信出错”等;数据存储器、程序及定值等芯片出错;定值及软压板出错;装置自检出口异常;双CPU采样的开关量信息不对应;看门狗出错导致CPU复位，如“保护初始化”“装置通电”等［1］。对于本体插件故障，在更换相应插件后应做相关检测。若对带电设备进行通流、加压检测，则必须严格执行二次作业安全措施票。下文介绍内容涉及带电试验检测的，要求相同。
2．2涉及装置本体且与外电路有关的异常
此类异常信息出现后，装置程序处理原则是不闭锁整套保护，仅闭锁保护装置部分相关逻辑功能，或仅发出报警。因此，在这种异常情况下，应优先检查外电路是否异常。为防止异常扩大造成保护误动或拒动，一般采取以下处理方法。2．2．1电流互感器TA断线或异常当运行中出现多套保护或测控装置发出“TA断线、异常及差电流异常、TA不平衡”报警或采样信号异常时，一般怀疑是TA本体故障、一次系统出现断线或TA接线盒至端子箱、汇控箱的二次电缆故障。若现场确认多套设备均采样异常，则应采取停役一次设备进行检查处理的措施。当运行中出现单套保护设备采样信号异常时，故障点大多在二次回路、TA本体二次绕组或装置本体上。对于双重化配置的设备，应退出采样信号异常的整套保护。对于单套配置的设备，除安全自动装置和母差保护整套退出处理外，线路应考虑旁代或转电停役处理，电容器、接地变停役处理。110kV及以下主变保护采用主后分箱式配置，无法转电停役处理，则应退出采样信号异常的整套保护进行处理。在运行中出现TA异常等信号，不论信号是否自动复归，均应安排人员到现场检查、确认。运行人员在获得TA异常信息后，在检修人员未到达之前，应先携带测温仪进站检查确认。检查内容包括:TA一次设备是否断芯，是否有异常响声;端子箱或汇控箱、保护屏内电流接线是否有明显放电、烧灼现象。若无上述异常，则借助测温仪对端子箱或汇控箱、保护屏内端子排(包括装置背板)所有电流端子进行红外成像检测，检查是否有异常发热点。现场带电检查处理时，必须保证人身安全，如带绝缘手套或站在绝缘垫上，使用的工器具必须经绝缘处理等。2．2．2电压互感器TV断线或异常当多个间隔出现TV断线信号时，一般怀疑是TV本体故障、一次系统故障或公用切换并列装置及其相关二次回路故障(包括屏顶小母线绝缘下降、TV二次保护测量电压总空气断路器损坏等)。此时，不退保护相应功能压板，现场检查确认后再采取进一步措施，如倒母线或二次并列等。若为空气断路器脱扣跳闸，在确认现场设备无烧焦异味后，可先试送一次空气断路器。当某一间隔出现多套保护或测控TV异常时，一般怀疑为该间隔切换装置或二次回路发生故障，可不退出相关保护，但如果220kV线路两套主保护均受TV断线影响而被闭锁，就应考虑将该线路停电处理，防止整定恶化造成失配。若仅单套保护异常，对双重化配置的保护采取退出异常保护的处理措施;对单套配置的保护则不退相关保护，保留运行，但如果是220kV旁路线路保护异常，可能会令线路失去主保护，此时应考虑停役;另外，若是备投装置异常，可能会引起误动作，应退出处理。对于TV回路异常的保护装置处理方法如下:①在测得进保护装置电压正常的情况下，应怀疑装置本体发生故障，单套保护的设备采取整套退出、旁代或转电停役间隔的措施进行检查处理，防止故障扩大，进而引起保护误动作;②出现TV断线信号后，在断开保护装置电源前，应退出所有保护出口压板，防止断电重启过程中造成带偏移特性阻抗继电器误动作;③一般采取分段检查的方法来确定故障点。2．2．3开入异常当出现开入异常(包括光耦失电、位置报警、开入电源异常等)信号时，对双重化配置的保护采取退单套保护的处理措施;对单套配置的保护，由于开入功能无效，可能造成无保护运行或外部闭锁开入失效，所以建议采取旁代或转电停役间隔的处理措施，备投等安全自动装置则采取退出整套保护的处理措施。母差保护发出“开入异常”或其他如“刀闸切换电源异常”“TWJ(跳闸位置继电器)异常”“刀闸位置报警”等信号时，采取不退保护的处理措施，待现场检修人员做进一步检查。若判断为装置本体故障，停役间隔进行处理。若状态检修巡检或监盘过程中发现母线保护测量三相电压偏移或中性点直接接地系统零序电压3U0分量大于1V，应通知检修人员到现场检查处理，防止TV二次回路两点接地造成纵联方向保护拒(误)动。2．2．4通道异常出现该异常信号后，应立即退出两侧主保护或差动压板。若涉及保护装置插件更换或更改定值，则需要退出整套保护装置;涉及接口装置、收发信机或光电转换装置插件更换，则需退主保护。缺陷检查时，采取分段测量收、发功率，并用逐段自环的方法确认故障位置。2．2．5装置直流电源消失装置直流电源消失主要表现为液晶显示屏黑屏，运行灯或电源指示灯熄灭等。对于双重化配置的保护，采取退单套保护的处理措施。对于单套配置的保护，可安排运行人员现场检查保护设备是否有烧焦等异常情况。若只是保护屏直流空气断路器脱扣跳闸，而装置无异常，可先试送一次。试送不成功或有其他异常情况，应对母差保护和备投等安全自动装置采取退出整套保护的处理措施，对分箱式配置的主变保护建议短时退出整套故障保护，调度部门应做好相应事故预案。2．2．6控制电路断线对于双组跳闸配置的断路器，当单组出现控制电路断线时，断路器仍可继续运行。若为第一组控制电源断电，则会影响断路器的合闸功能。此时，可投入保护闭锁重合闸压板或将重合闸停用，故障时保护直接跳三相断路器，避免由保护动作跳单相断路器，再由非全相保护动作跳三相断路器。对于单组跳闸配置的断路器，在排除非二次回路松动或电源空气断路器脱扣导致的控制电路断线后，为了避免设备或线路故障造成断路器越级跳闸，应考虑对该设备进行隔离(如断开上一级电源)。更换操作箱插件或更换断路器机构分合闸线圈后，应做相关检测。更换电缆后，应进行分合试验，分相断路器应逐相确认。更换防跳功能的板件或继电器，还应进行参数及功能测试。2．2．7直流电源失地出现直流电源失地时，应立即通知检修人员到现场进行处理。同时，运行人员在现场应结合天气、站内人员操作(检修)等情况，以及绝缘监测装置报警、选线等综合信息进行初步判断，排除装置误报的可能性，并对绝缘监测装置选出的接地支路优先进行试拉。若未报出具体接地支路，则应测量是否为交流窜入直流，并隔离检修设备和试拉部分非重要负荷。在处理过程中，应防止造成另一点接地。若绝缘监测装置无法正确选线，可借助接地查找仪等设备进行查找定位。在无其他有效措施的情况下，可采取分段拉路的方法查找故障点。2．2．8线路保护重合闸无法充电对于双重化配置的保护，若仅一套保护出现该异常，解除该套保护即可，防止单相瞬时性接地故障时异常保护直接跳三相断路器，造成线路非计划停运。单套配置的保护出现该异常，应立即通知检修人员处理。2．2．9备自投无法充电出现该异常时，应立即解除整套装置，并通知检修人员检查处理，重点检查开入位置状态是否与实际相符，是不是有异常外部闭锁备自投开入。2．2．10指示状态与实际不符正常运行时，保护装置面板、操作箱或切换装置指示灯与实际状态不一致，但保护装置液晶面板、监控系统无异常信息。若该状态指示灯与外电路有关，应优先检查相关二次回路或辅助接点;若该状态指示灯与外电路无关，则检查指示灯是否损坏。2．2．11保护“通信中断”保护测控一体化装置出现通信中断信号会影响运行人员对设备的监盘和监测，运行人员必须立即通知检修人员到现场检查处理。当站内多间隔保护都出现通信中断时，运行人员可在检修人员指导下先进行交换机、管理机等设备的重启。现场应重点检查装置通信地址、规约配置是否正确，通信线是否接触良好，管理机是否故障等。
3系统开发及应用
3．1系统框架
应急管理系统软件构架前台采用了Delphi和J2EE多层框架平台，采用Oracle9i数据库，Weblogic8．1作为中间层服务器，采用EJB作为持久层的基础开发框架，UI(用户界面)采用了EXT2为基础框架。应急管理系统软件构架各层关系如图2所示。
3．2系统模块及功能实现
3．2．1应急处理库模块根据保护及二次回路(通用)的监控系统光字牌和报文动作信息、装置液晶面板显示自检信息、装置面板指示灯信息组成的异常信息库，分析故障原因及对保护设备运行的影响，并提出相应的应急处理策略。3．2．2缺陷处理库模块根据异常信息，制定缺陷判别定位流程，分析可能的故障点，并关联到相应故障装置插件;预判查找过程中可能出现的危险点并制定相应的预控措施及合理的现场检查步骤;列出异常消除后需要进行的检测项目及相应试验仪器;关联典型案例供维修人员参考。3．2．3应急处理综合策略模块根据异常信息，检索相应专家诊断简要、应急处理和缺陷处理策略、关联的备品备件信息及综合策略等。3．2．4备品备件管理模块实现备品备件出入库流程化管理、插件通用性管理，以及插件重要等级和数量的预警等。3．2．5缺陷统计分析管理模块自动生成月度、季度及年度统计分析报表，装置同型号、同批次无故障率信息，对疑似家族性缺陷进行统计、分析及跟踪。3．3应用情况应急管理系统投入实际应用后，系统运行稳定，大大加快了运行、检修人员日常缺陷处理速度。根据掌握的现场异常信息直接在系统上检索应急处理综合策略，能够快速掌握应急处理策略，获取可能故障点、备品备件信息，以及专业值班网、制造厂家技术服务相关联系方式等信息。同时，还可借助该系统开展日常检修、运行人员的继电保护技术技能培训，促进人员业务水平的提高。
4结语
一、我国养老保险基金低投资收益率的原因分析
1．投资渠道狭窄，投资结构不合理。我国长期以来把保持基金的安全性作为首选目标，并对养老保险基金的投资渠道和投资工具进行了严格限制。根据2001年公布的《全国社会保障基金投资管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，社保基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。其中，银行存款和国债投资的比例不得低于50％，企业债、金融债投资的比例不得高于10％，证券投资基金、股票投资的比例不得高于40％，且不允许投入高风险高收益的项目。截止到2004年年底，全国社会保障基金资产共分为四大类：第一类为风险小的银行存款，占总资产的39％；第二类为风险较小的债券投资，占总资产的43％；第三类为有一定风险的股权投资，占总资产的7％；第四类为风险较大的股票投资，占总资产的11％。从资产分布情况看，风险较小的投资占总资产的82％，与发达国家和地区主要投资于资本市场的基金投资结构完全不同（见表1）。这种投资安排一方面保障了基金运行的安全性，另一方面也说明我国基金投资渠道过于狭窄，投资结构不尽合理，资产过于集中，长此以往，不仅基金增值目标无从谈起，养老基金的偿付能力无法保障，安全性目标也会受到严重影响。
2．养老保险基金投资主体存在“缺位”与“越位”现象。按照《暂行办法》的规定，全国社会保障基金理事会为国务院直属正部级事业单位，其主要职责是负责管理运营全国社保基金，而社保基金投资主体应为社保基金投资管理人，即取得社保基金投资管理业务资格、根据合同受托运作和管理社保基金的专业性投资管理机构。我国目前有10家社保基金投资管理人（基金管理公司和投资银行），他们应该是社保基金的投资主体。但事实情况是，根据《2004年全国社会保障基金年度报告》显示，截止到2004年12月31日，全国社保基金资产总额1711．44亿元，其中，社保基金会直接投资的资产1098．77亿元，占比高达64．20％；而委托投资资产仅为612．67亿元，占35．80％，投资收益率仅为3．32％。根据国际上养老基金的运作经验，有效的基金运作应引入竞争，由多家非政府部门依法经营，而国家管制型的基金运作，因为权责不明晰，难以有效防范基金运作过程中可能出现的欺骗、侵吞、挪用及滥用现象。同时，也直接导致了基金运作的低收益率。我国养老基金投资主体的“缺位”与“越位”以及由此形成的行政管理部门直接投资比重过高的现状是导致基金投资效益低下的重要制度因素，不利于我国基金投资长效机制的建立和运行。
3．高质量的投资机构和投资人才匮乏。全国社保基金理事会继2002年评选出6家投资管理人之后，2004年又增加了包括易方达在内的3家基金管理公司和中国国际金融有限公司共4家社保基金投资管理人。投资机构过多使有限的养老基金投资过于分散，由于当前我国投资工具还比较单一，投资机构缺乏大规模、高质量基金运作的丰富经验，容易形成重复投资或相反投资，从而降低基金投资效益。而且当前开放式基金尚在试点，基金行业发展还处于初步成长阶段，制度结构尚未完善，运作行为尚未成熟，基金管理公司的评价体系目前也未建立，因此，理事会在遴选投资机构时缺乏统一标准，管理人的选择上易流于形式。另外，我国当前无论是全国社保基金理事会还是这10家基金投资机构，在高级投资人才方面都比较匮乏，尤其是能够运作大规模基金，懂金融、管理、社会保障、证券投资、会计、法律等相关知识和具有丰富投资经验的复合型人才更是凤毛麟角，这也是当前基金投资效益不高的重要因素。
4．地区分割和行政干预削弱了养老保险基金的统一管理。当前我国养老保险基金实行的是区域性分级管理，养老保险基金基本上处于三级地方（省、市、县）政府的分散管理之中；由于三方责、权、利职责不清，缺乏有效的风险分担和制约机制，养老保险基金的管理比较混乱，老百姓的养命钱时常用不到刀刃上。首先，尽管养老保险的收支由中央统一规定，但允许地方根据当地实际情况确定缴费比例和支出水平。有些地方政府从自身利益出发，随意提高缴费比例，降低支出水平，既增加了企业和工人的负担，又损害了养老保险受益者的利益。其次，有些地方政府违反专款专用的原则，随意挪用、挤占养老保险基金，又无法按时偿还，从而形成了大量的呆坏账，极大地损害了广大群众缴纳养老保险的积极性和主动性，同时增加了养老保险的“隐性债务”，提高了支付风险。最后，当前养老保险基金的地方亏空大多由中央政府“买单”，这种责权脱节的管理体制一方面加大了中央财政的压力，另一方面也使地方政府“有恃无恐”，容易滋生等不正之风。
二、提高养老保险基金投资效益的途径分析
完善养老保险基金管理制度，提高基金投资效益，使有限的养老保险基金得到保值、增值，以应对我国提前到来的人口老龄化，充分发挥其“稳压器”、“调节器”、“减震器”的作用，是我们当前社保工作的重中之重。笔者认为，可以从以下四个方面着手提高基金投资效益：
（一）拓宽投资渠道，优化投资结构
在现代市场经济的发展过程中，各国养老保险基金投资对象的范围不断拓宽，投资工具不断多元化，资产配置和组合不断优化。基于对养老保险基金的安全性考虑，许多国家对养老保险基金投资对象的风险程度进行了较为科学的界定，并在此基础上制定了投资工具的控制比例。如比利时规定投资于政府债券的控制比例为15％；法国规定投资于政府债券的最低比例为34％；英国规定应将5成以上投资于本国的股票市场，约2成投资于海外股票市场；瑞士政府对投资于各种不同风险工具的比例设置了最高界限，即国内股票为30％、外国股票为10％、外国货币资产为20％。根据《暂行办法》，我国的养老保险基金目前可以选择包括从实业资产到金融资产在内的各种投资工具。2004年我国各类投资品种占社保基金总资产的目标投资比例情况为：固定收益部分，包括协议存款、国债和债券委托目标投资比例是70％，可上下浮动10％；现金等价物投资，包括普通银行存款和国债回购的目标投资比例是5％，最高不超过10％；股票的目标投资比例由2003年的5．1％增加到25％，可上下浮动5％。和2003年相比，投资力度在不断加大。因此我们的投资重点应当注重以下方面：
1．国债和银行存款。这是我国当前最重要的养老保险基金的常规性投资渠道，由于有国家信用的担保，它们在安全性方面较其他投资工具具有明显优势；尤其是国债，它一般可以认为是零风险的，安全性好，利息所得免税，在收益性上优于银行存款，这也是我国养老保险基金投资于国债长期居高不下的重要原因。但是我国现在的国债品种比较单一、期限结构不尽合理、并对利率风险很敏感，收益率也较低。2006年记账式（一期）7年期国债的票面年利率仅为2．51％，远远低于同期银行存款的利率。因此，我国应加大国债改革力度，充分发挥国债在满足养老保险基金安全性上的特殊作用，并且将其比例控制在一定范围内。而银行存款也应只作为短期投资工具满足流动性需要，投资比例更不宜过高。
2．养老金入市。2001年7月，全国社会保障基金理事会参与了中石化A股的申购和配售，业界专家称此举表明我国社保基金已“悄然入市”。2001年底出台的《暂行办法》规定，社会保障基金可以投资于上市流通的证券投资基金、股票及企业债券和金融债券等有价证券，所占投资比例可达50％，这一规定为社会保障基金进入资本市场和商业化运作提供了法律依据。目前，社保基金在国内资本市场的投资额度不断扩大。截至2005年9月底，全国社保基金总资产达1917亿元，投资范围几乎覆盖了中国资本市场所有符合养老金机构投资特点的投资品种，包括企业债、金融债、股票组合、回购组合、稳健组合、指数基金和参股非上市企业等。全国养老保险基金已有1150亿元投资资本市场，占基金总规模的60％。全国社保基金已成为资本市场举足轻重的机构投资者。根据国外经验，谨慎地放宽养老金的股票投资限制，是提高养老金投资收益、保证其增值的重要途径。我国资本市场的建立和发展只有10年左右的时间，市场运行不规范，监督管理不到位，市场风险大大高于西方成熟股市的风险，且资本市场发育不完全，可供养老保险基金选择的投资渠道和投资组合种类少。因此，我们可参照国际惯例，采取由少到多、逐步推进的战略，允许养老金在控制风险的前提下，有条件、有步骤、有限度地进入证券市场，主要购买风险小、收益稳定的证券投资基金或新股。待条件更加成熟以后，再允许养老保险基金参与股票投资、信托投资、实业投资、不动产投资以及股指期货和股指期权等衍生金融工具。
3．加大国家基础设施建设资金的投入力度。我国正处于经济建设高速发展的时期，尤其是随着“十一五”规划纲要的制定和实施以及建设社会主义新农村战略的实施，基础设施建设急需大量资金，这为养老保险基金开辟了新的广阔的投资渠道，可以为养老保险基金提供固定的资金存变量和长期稳定的收益。但是，我们这里说的将社会保障基金转入国家长期基础建设并不等于购买国债，因为购买国债的结果是基金投资的项目决定权仍然掌握在政府手中，而经验表明，大部分由政府主管的基础设施建设效率极低，容易造成浪费，这对于安全性要求非常高的社会保障基金来说是致命的。因此，合理的做法是10家基金管理公司将基金直接或间接地参与到基础设施建设的整个过程。笔者认为，养老保险基金投资要重点关注电力、通讯、交通、能源和农村基础设施建设等项目，这些项目的特点是建设周期长，规模巨大，投资回收周期长，且有国家政策资金的优惠，所以投资收益不仅一般要高于其他行业，而且具有稳定性，投资风险较低，能够同时满足基金对安全性和收益性的要求，应该成为今后我国养老保险基金投资的重要发展方向。
4．国际投资。由于受信用风险、外汇管制、产业分布及养老金投资法规等因素的影响，大多数国家养老金都是在上世纪70年代以后才开始涉足国际投资的。在1970年，只有英国和荷兰的养老金把少量的资产投资于境外。随着全球资本市场的发展，出于分散风险和获得更高利润的需要，各国纷纷加大了养老金投资于海外市场的比例，主要是投资于海外股票和债券。在一份美国退休金的投资动向的调查中表明，1992－1995年间，投资增长最快的是国外股票，增长了2．3％，而同期对本国股票的投资只增长了0．5％。1998年，英国养老基金资产中18％为国外资产，法国为5％，德国为7％。在发展中国家中，2003年智利养老基金国际投资的资产比重已上升至18％。政府计划在两年内将国际投资比例的上限从20％提高到30％。而秘鲁已经将养老基金海外投资比例的上限从10％提高到20％。这些数据表明，海外投资已经成为国际上养老金分散投资风险、提高投资效益的重要途径。结合我国的现实情况，虽然证券市场的回报率较高，但是我国的证券市场起步晚，投机性较强，风险大而收益率不稳定，因此，在保障基金投资安全的前提下，我国应积极稳妥地将一部分养老保险基金投资于海外，提高资产的整体收益率。
（二）明确投资主体，提高投资效益
社会保障基金属于社会性公共基金，应由社会自治性机构组织管理，避免各级政府及任何机构对社会保障基金的影响和干预。而我国当前的投资机构主要是全国社保基金理事会，因此应根据所有权与经营权分离的原则，采取委托经营方式（基金管理中心不直接进行投资），通过竞争，明确经过基金理事会资格认定的高资信、高效益的基金管理公司或银行的投资主体地位，使全国社保基金理事会逐步退出投资领域。同时，由于养老保险基金规模大，是老百姓的“养命钱”，对安全性、流动性和盈利性都提出了较高的要求，因此有必要考虑通过市场化的竞争机制，专门成立养老保险投资银行。为避免重复投资，国家应对养老保险投资银行的投资工具、投资收益和投资渠道有一个不同于现有基金管理公司和一般性商业银行的规定，并在税收政策等方面予以优惠，以促使其努力开发新型投资工具，积极吸引国内外优秀的投资管理人才。还可以考虑引进外资，与发达国家有经验的投资机构联合，扩大海外投资的比重，从而在根本上提高我国养老保险基金的整体投资效益。
（三）加强制度设计，提高统筹层次，降低运行成本
针对当前养老保险基金区域分割和行政干预严重的现状，我们应加强制度设计的力度，协调关系，建立养老保险基金垂直管理体系，统一管理，统一分配，提高统筹层次。养老保险基金省级统筹正是我国当前努力建设的一项制度。劳动和社会保障部部长田成平于2006年1月13日透露，目前，全国已有12个省份实现和基本实现养老保险省级统筹。提高统筹层次，能够在更大范围内实现各地区缴费基数、缴费比例和享受待遇标准的统一，加大基金调剂功能，消除参保职工跨地区流动的障碍。同时，通过减少管理环节和管理层次，建立风险分担和权利制约机制，可以实现集中管理，避免“隐性债务”的进一步增加，减少中央财政的压力，降低基金分散管理的风险。同时，有利于打击挤占挪用基金和骗保冒领的行为，维护基金安全。在推行省级统筹的过程中，要注意调动市县两级政府的积极性，建立有效的省市县三级责任分担机制，做到责任明确，各尽其职。
（四）强化对养老保险基金投资的监管
一是要在《暂行办法》基础上尽快出台《社会保障法》和《社会保障基金投资法》，对基金投资主体、投资结构、投资方向、收益程度、风险管理等做出规定，使基金投资及其监管和保护有法可依。二是建立养老保险基金投资监督机制。在中央和省一级政府设立养老保险基金投资监督委员会，由劳动和社会保障、财政、审计、纪检等有关部门参加，保证养老保险基金的投资监管。三是建立养老保险基金投资风险准备金机制。从各种投资机构的投资收益中按照一定比例提取风险准备金，一旦遭遇大的投资风险，养老保险基金支付出现困难时，由投资风险准备金给予暂时弥补。风险准备金可委托中国人民银行管理，并由国家给予优惠利率。
参考文献：
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【关键词】肝移植；保存再灌注损伤；川芎嗪；Bcl-2；Bax
Protectiveeffectoftetramethylpyrazineonlivergraftinratlivertransplantation
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheprotectiveeffectoftetramethylpyrazine(TMP)preconditioningonlivergraftinratlivertransplantation.MethodsPerformingtheoperationoflivertransplantationinmaleSprague-DawleyratsreferredtoDelriviereandKamadawithcuffanastomosingmethods，theratswererandomlydividedintothreegroups：Agroup(n=6，shamoperationgroup)，Bgroup(n=30×2，livertransplantationcontrolgroup)，Cgroup(n=30×2，TMPgroup).Theparametersofliverfunction(AST，ALTandLDH)weretestedbyauto-biochemicalanalyseringroupBandCafterreperfusion0.5h，3h，6h，24h，48hrespectivelyviatheplasmasamples；partofthelivertissuewassampledtodeterminetheexpressionofBcl-2andBax.TheparametersingroupAwereexamed3haftertheoperation.TheexpressionofBcl-2andBaxwasdeterminedbyimmunohistochemistytechniquewithpathologicalimaginganalyser.Also，partsoflivertissuesampleswereusedtodetectthehistopathologicchanges.Results（1）ThelevelsofAST，ALTandLDHweresignificantlydecreasedingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜0.01）afterreperfusion0.5h，3h，6h，24h，48hrespectively.（2）TheexpressionofBcl-2weresignificantlyincreasedingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜0.01）afterreperfusion0.5h，3h，6hrespectively.ThedifferentexpressionofBaxbetweengroupCandgroupBwasnonsignificant.（3）ApproximatelynormallymorphologicstructurewasfoundingroupA，someobvioushistopathologicchangesingroupBcouldbeseenmorphologically.ButingroupC，somehistopathologicchangeswerealleviated.ConclusionTMPcanimproveliverfunctionandalleviatehistopathologicdamageinlivertransplantationinratsduringpreservationandreperfusioninjuryprobablybyup-regulatingtheexpressionofBcl-2orBcl-2/Baxandexertaprotectiveeffectonlivergraft.
【Keywords】livertransplantation；preservationandreperfusioninjury；tetramethylpyrazine；Bcl-2；Bax
肝移植是治疗终末期肝病最有效的手段，肝移植体低温保存再灌注损伤是肝移植术后肝原发性无功能（PFN）的重要原因，与细胞凋亡密切相关。目前人们针对凋亡发生的各个环节，探索各种防治方法，从而减轻肝移植体保存再灌注损伤成为了研究的热点。川芎嗪（tetramethylpyrazine，TMP，四甲基吡嗪）是从中药川芎中分离、纯化的一种生物碱，TMP具有抑制血小板的聚集、改善微循环、保护血管内皮细胞、对抗氧自由基的氧化作用以及钙拮抗作用；TMP作为钙拮抗剂，可能通过激活腺苷酸环化酶及抑制钙离子内流作用而抑制细胞凋亡［1］；TMP还可以影响c-fos表达而抑制细胞凋亡［2］。但目前TMP在细胞内的分子机制研究甚少，需进一步研究。TMP是否影响移植肝保存再灌注损伤细胞凋亡调控基因的表达，尚未见报道。本实验通过建立大鼠肝移植模型，观察TMP对保存再灌注损伤中肝组织Bcl-2、Bax表达的影响，探讨TMP对大鼠移植肝的保护作用。
1材料与方法
1.1材料封闭群雄性SD大鼠126只，供体体重200～250g，受体体重340～380g，实验动物购于中南大学实验动物中心。SSW-3X显微外科手术器械包（上海医疗器械有限公司）。Q550CW自动病理图像分析仪（德国LEICA公司）。TMP（40mg/2ml/支，北京第四制药厂）。Bcl-2、Bax免疫组化试剂盒、AST、ALT、LDH试剂盒（北京中山生物技术有限公司）。
1.2实验分组及处理封闭群SD大鼠（n=126）随机分为3个组：A组（n=6，假手术组）、B组（n=30×2，肝移植对照组）、C组（n=30×2，TMP干预组）；B、C组再根据再灌注后0.5h、3h、6h、24h、48h不同时相，又分为5个亚组。
1.3制备大鼠肝移植模型参照Delriviere和Kamada等［3］方法建立大鼠肝移植模型。安体醚吸入麻醉，供体肝上上腔静脉结扎，供体肝下上腔静脉与受体右肾静脉按照Delriviere等［4］方法行袖套吻合（套管内径为2.0~2.2mm、外径为2.8~3.0mm）；供肝门静脉与受体门静脉行袖套吻合（套管内径为1.5~1.8mm、外径为2.0~2.2mm）；结扎受体肝固有动脉；最后将供肝胆管与受体胆管采用套管法重建（内径为0.65mm、外径0.96mm硬膜外导管）。B组：灌洗及保存液为4℃冷平衡盐溶液（含肝素钠5u/ml）；C组：灌洗及保存液为冷平衡盐溶液中加TMP（320g/L）；A组：开腹后游离肝周韧带，分离胆总管及门静脉，关腹。
1.4标本的采集和检测B、C组观察术后的一般情况，并分别于肝移植再灌注后0.5h、3h、6h、24h、48h取腹主动脉血待测肝功能（AST、ALT、LDH），同时取移植肝一小块肝组织待制石蜡标本；A组于关腹后3h取标本作为正常对照。采用全自动生化分析仪进行肝功能测定；利用免疫组织化学染色的方法结合病理图像分析测定各切片中细胞凋亡调控基因Bcl-2、Bax表达情况。取部分切片进行常规HE染色，光镜下观察肝组织的病理形态学变化。
1.5免疫组化染色方法石蜡切片常规脱蜡至水；3%过氧化氢阻断内源性过氧化酶活性；微波修复抗原，加封闭用羊血清，37℃孵育15min；加1∶50Bcl-2或1∶50Bax抗体工作液，4℃孵育过夜；滴加生物素的羊抗兔IgM（1∶100），37℃孵育30min；每张切片滴加50μlSP复合物，于37℃孵育30min；以新鲜配制的DAB显色，苏木素复染，封片，显微镜下观察。镜下可见阳性染色主要位于胞浆内，少数为核膜，呈浅黄、棕黄或棕褐色颗粒。每张切片内中外随机选取6个视野，运用病理图像分析仪显微镜下观察并测定阳性细胞的辉度值（与Bcl-2、Bax表达成反比）。
1.6统计学方法所有计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，在计算机上用SPSS11.0软件包处理，方差齐性分析后，组间比较用均数t检验，组内比较用单因素方差分析，组内不同时点间两两比较采用q检验，指标间相关分析用直线相关分析，P＜0.05为差异有显著性。
2结果
2.1一般情况本实验肝移植60例，供体手术时间、血管袖套准备时间、受体手术时间、无肝期分别为（29.65±3.18）min、（9.05±2.12）min、（42.64±4.07）min、（5.18±1.23）min。手术成功率为88.33%（53/60）。本实验发现，肝移植TMP干预组较肝移植对照组在供肝恢复血流后，其表面很快呈鲜红色，无花斑状表现，门静脉不扩张，肝脏无肿胀，肠管无淤血，肠系膜动脉搏动有力，胆汁源源不断流出，上述表现明显优于肝移植对照组。
2.2肝组织形态学变化假手术组（A组）无明显形态学改变；肝移植对照组（B组）术后肝组织随着再灌注时间的延长，病理变化逐渐加重：肝细胞排列紊乱，细胞浊肿，变性呈颗粒状，肝窦变窄，中性粒细胞附壁，继而出现细胞核染色加深及部分核浓缩，部分还出现点状或小片状坏死，以术后6h最严重，6h后，病理变化随着再灌注时间的延长逐渐减轻；肝移植TMP干预组（C组）病理变化较B组相应时点明显减轻：轻度的组织水肿，肝窦内皮渗出较少，小叶结构基本完好，炎症细胞浸润较少（见图1～2）。
2.3大鼠各组AST、ALT、LDH含量与A组比较，B、C组各时点AST、ALT、LDH含量均显著性增加（P＜0.01）；与B组相应的时点比较，C组各时点AST、ALT、LDH含量显著性降低（P＜0.01）；B、C组内各时点间AST、ALT、LDH含量单因素方差分析差异显著（P＜0.01），且每两个时点间q检验有显著性时效关系（P＜0.05），见表1。
注：A组AST、ALT、LDH含量分别为（82.78±5.60）u/L、（48.80±4.30）u/L、(564.83±30.66)u/L；与A组比较，P＜0.01；与B组比较，#P＜0.01
2.4各组Bcl-2、Bax表达辉度值变化与A组比较，B、C组于肝移植缺血再灌注后0.5h、3h、6hBcl-2表达显著性增加（P＜0.01），Bax表达显著性降低（P＜0.01）；与B组比较，C组0.5h、3h、6hBcl-2表达显著性上调（P＜0.01），Bax表达差异无显著性；并且B、C组内各时点Bcl-2、Bax表达差异有非常显著性（P＜0.01），且每两个时点间q检验有显著性时效关系（24h与48h间例外）（见表2、图3～6）。
注：A组Bcl-2、Bax阴性对照值均为（153.09±1.61）/μm2；与A组各时点Bcl-2值比较，P＜0.01，Bax值P＜0.01；#与B组各时点Bcl-2值比较，P＜0.01，Bax值P＞0.05
2.5肝功能（AST、ALT、LDH）水平与Bcl-2、Bax表达的相关性AST、ALT、LDH水平与Bcl-2的表达呈显著性负相关，r值分别为-0.39（P＜0.05）、-0.51（P＜0.01）、-0.52（P＜0.01）；AST、ALT、LDH水平与Bax的表达呈显著性正相关，r值分别为0.71、0.54、0.75，P＜0.01；AST、ALT、LDH水平与Bcl-2/Bax表达呈显著性负相关，r值分别为-0.73、-0.72、-0.86，P＜0.01。
3讨论
肝移植术后肝原发性无功能是肝移植后死亡的主要原因，与肝移植低温保存再灌注损伤密切相关［5］，其中细胞凋亡在组织细胞的丢失和器官功能衰竭方面发挥着重要作用［6，7］。肝移植体从可逆到不可逆的转变反映了肝细胞的增殖、分化和细胞凋亡的精细平衡，基因调控是细胞凋亡的重要调控机制［8］。
Bcl-2基因家族是最受关注的基因之一，任何一个死亡启动子与Bcl-2或Bcl-XL形成异型二聚体时，细胞就可以避免发生凋亡［9］。Bcl-2蛋白是一种膜整合蛋白，主要分布在线粒体内膜细胞膜内表面、内质网、核膜等处，具有抑制凋亡的作用［10］。目前认为其抗凋亡的主要机制是：抑制细胞内织网钙库释放钙，维持细胞内钙的稳定；恢复线粒体膜电位和调制线粒体内外膜之间通透性转变孔（PTP），抑制线粒体释放促凋亡蛋白质如细胞色素C、凋亡蛋白激活因子（APAF-1）、凋亡诱导因子（AIF）等［11，12］；抑制Caspase如Caspase-9的激活，从而抑制细胞凋亡级联放大反应［13，14］；直接抗氧化，对抗氧化应激所致的细胞凋亡［15］；抑制凋亡蛋白Bax及Bak的细胞毒作用等。本实验结果显示移植肝对照组再灌注0.5h即出现Bcl-2表达增加，与假手术组比较差异有非常显著性（P<0.01），随再灌注时间延长，Bcl-2表达进行性降低，肝功能形态损害进行性加重，再灌注后6h最明显，提示移植肝在保存再灌注损伤中可能通过增加Bcl-2表达而抑制凋亡，但其作用是有限的，随着再灌注时间延长，其抑制作用逐渐减弱。TPP干预组Bcl-2表达比肝移植对照组显著性上调（P<0.01），肝功能形态损害明显减轻，提示TMP可能上调Bcl-2表达，进一步抑制凋亡而保护移植肝。
Bax为Bcl-2家族中的一员，与Bcl-2不同的是，Bax是促进凋亡。其机制可能是通过诱导Caspase的释放来实现的，而Caspase能激活来自线粒体的细胞色素C，因而可能对抗Bcl-2的抑制细胞凋亡作用［16，17］；Bax的过度表达还可以促进细胞因子缺乏介导的细胞凋亡。本实验发现Bax的表达在肝移植后，随着再灌注时间延长逐渐增加，以再灌注6h最明显，后又进行性下降，24h后基本恢复正常（与假手术组比较），提示移植肝保存再灌注期间可能激发Bax表达而促进细胞凋亡，TMP干预对Bax表达无明显影响。
综上所述，川芎嗪可以通过上调Bcl-2或Bcl-2/Bax表达而有效地减轻肝移植体的低温保存再灌注损伤，对供肝有保护作用。但其上调Bcl-2或Bcl-2/Bax表达的具体机制尚有待进一步研究。
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