时间：2023-04-08 11:30:27
导语：在中医妇科论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
护理服务文化是医院的重要组成部分，是护理组织在特定的护理环境下逐渐形成的共同价值观、基本信念、行为准则。随着医疗事业的发展，营造医院护理文化氛围、提升服务文化的水准已成为各医院竞争的焦点，今后医院间的竞争将是服务的竞争。所以，研究护理文化主要是研究护理服务文化，而护理服务质量水平则通过顾客满意度来体现，是医院吸引和保留患者，构建良好护患关系的有效途径，顾客满意（customer satisfaction，CS）理论已成为医院现代管理手段之一，如何将CS理论与服务文化有机地结合起来应用于护理服务过程中，提高护理质量是我们面临的重要问题。本院自2004年以来一直将CS理论贯穿于整个护理过程中取得了良好的效果，现报道如下。
1 护理服务中CS理论的概念
顾客是指所有接受服务的人或机构〔1〕。现代医院顾客服务包括10层〔2〕，每一层代表一类顾客，最内层为核心服务层，依次为亲属层，保险公司层，员工层，同行层，邻里层，领导层，新闻媒体层，供应商层，社会各阶层。而在护理服务中，主要的服务对象是核心层，亲属层，其次是保险公司和病人单位，而对护理对象实施护理服务的是员工层的护理人员。
CS是顾客对其要求明示的，通常隐含的或必须履行的需求或期望已被满足程度的感受〔3〕。CS理论是当代国际社会在质量管理界、服务界、市场营销中使用频率最高的词语之一，成为现代医院一个非常高的理念〔3〕。
顾客满意度（CSD）是组织或个人对服务对象调查的满意度〔3〕。医疗服务的CSD包括3个方面：①病人满意(PS）;②职员满意（ES）；③社会满意（SS），三者互相影响〔4，5〕。
顾客满意度指数（customer satisfaction index，CSI）是组织或个人对于自己工作服务对象的国际性通用质量指标或质量体系中重要的质量评价指标〔3〕。
2 转变观念、明确宗旨，开展学习、讨论活动
首先要强化服务理念，提高服务意识，护理部集中对护理人员进行服务文化系列教育培训，讲解护理文化发展状况，开展继续教育活动，将CS理论渗入到护理人员思想中，完成护理人员对CS理论从认识理解领悟实践的全过程。使护理人员形成共有的理想、情感、价值观念和行为准则，开展生动的教育活动内容，由各护理单元之间组织进行讨论，将新方法、新思路总结记录，选择新颖、可行的项目应用到护理单元中，在实施中不断总结、分析、评价，使实施更加具体、完善。明确开展学习CS理论的活动就是提升服务质量，给病人提供优质服务，让病人满意。
3 规范护理服务行为，提高护理服务质量
从制度管理到人本管理的转变，本质上就是文化的转变，在护理服务文化的主动战中，护理部要求各护理单元根据本科室的特点制定病人从入院到出院的各个环节的服务流程，处处以人性化的护理服务理念想病人之所想，急病人之所急，在这种护理服务理念的引导下护理人员从根本上改变了服务态度，强化了服务意识、能够在繁忙的护理工作中想到为患者做些什么，患者需要什么，这种启发方式使护理人员真正从患者的角度思考问题，并付之于行动，主动在患者过生日时为他献上一束鲜花、一张贺卡。这种潜移默化的引导与熏陶使本院护理人员将人性化服务扎根于脑海中，使本院的服务理念有了从被动服务到主动服务，从主动服务到感动服务的升华。使患者的满意率达到98%以上。为鼓励和激发护理人员的工作热情，护理部号召在全院范围内开展温馨护士评比活动，创建温馨病房，做到护士让患者满意的同时护理管理者让护士满意。
4 注重护理服务文化，深化护理服务内涵
4.1 护理部将医院服务文化建设放在重中之重，把服务意识、服务态度、服务氛围、服务艺术作为护理建设的重点，同时倡导全院护士从仪表形象、技术形象、环境形象及服务形象做起，树立良好的延医护士新形象，从而带动整个服务质量的提高。
4.2 在形象建设方面将护理服务理念以物化的形式展现给患者和社会，定做不同季节的护士服装，由护理部制定严格的春、夏、冬季换装时间及着装规范；制定通用文明用语，对护理人员进行礼仪教育培训。
4.3 护理技术是服务于患者的，护理服务的技术高低直接影响着患者满意度，为此，护理部与医教处、医学系共同对全院护士分层次进行理论、操作的培训与考核，以促进护士服务技能，从而更好地服务于患者。
5 护理服务中导入CS理论的必要性及其意义
顾客对医疗服务的满意度和医院的生存发展有着重要影响。护理服务是医疗服务中的一部分，CSD反映了护理服务质量。目前，医疗体制改革的深入，处于竞争中的医院面对的是风起云涌的民营医院抗衡;药品市场的全面开放，导致医院盈利空间不断缩小；现代文明的进步，人们对医疗健康层次提出了更高要求，个性化情感消费越来越重视，对服务过程的参与与评价更积极、主动；国内大医院的扩张与提升，患者就医流向出现不可逆转的趋势，以对入世后合资医疗机构的不断登陆，以绝对的竞争夹击医疗市场。而医院护理服务中导入CS战略，可以为顾客提供最好的服务并使之有其别于其他竞争对手，增强医院护理管理的整体性、统一性和凝聚力，使医院护理管理运转有序、协调统一，推动其进步与发展，也是在发展中创护理服务文化品牌的最佳管理办法，最终提高患者满意度，扩大医院影响力，增强市场竞争力，从而提高社会效益和经济效益。
参考文献
1 王敏怡，黄淇敏.医疗服务中顾客满意度的概念与评估〔J〕.中华医院管理杂志，2004；20（1）：46.
2 任真年.现代医院顾客满意球体结构研究〔J〕.中华医院管理杂志，2002；18（9）：540.
3 任真年.现代医院顾客满意度研究〔J〕.中华医院管理杂志，2003；19（6）：370.
1.中医护理本科生毕业实习质量自评问卷的研制
2.中医本科学生毕业实习质量监控指标体系的建立和应用
3.提高中医毕业实习生综合素质的尝试及思考
4.对西医院校毕业护理人员进行中医传统技术培训的效果
5.中医临床型研究生毕业论文选题中存在的问题及对策
6.电子病历与中医毕业实习生病案书写问题刍议
7.中医院校“客观结构化临床考试”改革在毕业考核中的应用价值探讨
8."导悟式教学"在西医院校毕业新护士中医理论与技能培训中的运用效果研究
9.高职高专中医养生与保健专业人才培养的研究与思考——毕业顶岗实习生及其实习单位问卷调查分析
10.加强过程管理,提高中医专业七年制毕业论文质量
11.中医妇科毕业实习带教方法探讨
12.中医本科生毕业临床考核方法的改革与效果实践分析
13.中医院校英语专业毕业论文现状及建议
14.中医护理本科生毕业实习模式的构建
15.OSCE考核模式在中医内科学毕业考核中的实施
16.中医儿科毕业实习带教探讨
17.世界针联人类非物质文化遗产“中医针灸”首届国际传承班在京毕业
18.对中医函授生毕业临床实习之管见
19.关于中医儿科本科学生毕业实习的几点建议
20.中医专业七年制毕业临床技能考核的改革与实践
21.“中医针灸”首届国际传承班学员毕业
22.中医儿科毕业实习生的综合素质评价体系探讨
23.我们是怎样带教中医护士毕业实习的
24.振兴中医事业 广开人才之路——天津市首批高教中医自学考生毕业
25.辽宁中医学院函授大学中医医疗专业八七届毕业典礼在沈阳举行
26.我校中医专业毕业考核实践探索
27.中医研究院83名毕业研究生首批获得医学硕士学位
28.中国中医科学院2012—2014年博士毕业盲审学位论文查新项目统计分析
29.《中医内科学》毕业考核方案的探索与实践
30.中医专业学生的毕业考核指标和方法
31.85级中医班中医诊断学毕业考试试题质量和成绩分析
32.586例膝骨关节炎中医证型聚类分析及与中医体质的关系
33.从辩证的视角看中医科学性问题争论
34.关于改革中医专业本科生“毕业综合考试”的构想
35.浅析中医跨文化传播
36.本院中医专业78级学生开始毕业实习
37.中医药浴联合窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病的临床疗效观察
38.中医专业毕业实习存在的问题及对策探讨
39.中医住院医师毕业后教育初探
40.名老中医经验共性规律及个性差异比较研究
41.中医研究院首届中医研究生举行毕业论文答辩
42.在光明中医函授大学骨伤科专业毕业典礼大会上的讲话
43.为弘扬中华民族传统优秀文化 为人民的健康事业奋斗到底
44.在光明中医函授大学骨伤科专业毕业典礼大会上的讲话
45.我院召开首次中医系专科定向毕业实习工作会议
46.新疆首届盲人中医函授大专学员毕业
47.我院运动医学系中医骨伤科专业举行医学士毕业论文答辩会
48.南京中医学院中医专修科毕业
49.省中医学校举行教学研究班、医科进修班毕业典礼
50.中医系中医专业七七年级学生毕业
51.辽宁中医学院八六届中医函大毕业
52.中医院校信息技术类专业毕业设计质量分析——基于大数据分析技术
53.中医专业学位研究生毕业技能考核模式探索
54.中医院校医学学位研究生毕业论文的写作
55.深化毕业考试改革 培养高质量中医人才
56.中医儿科本科毕业实习阶段的现状及对策
57.从中医医师资格考试看高等中医药院校中医专业本科生毕业考试
58.中医儿科毕业实习教学的难点与对策
59.中医类学生毕业综合考试改革的初步探索
60.中医专业护生毕业实习现况调查与分析
61.加强毕业后教育及继续医学教育 促进中医人才培养
62.中医英语专业毕业论文存在的问题及其对策
63.中医妇科学毕业实习教学方法探讨
64.中医院校研究生社会适应能力的调查与分析──67名毕业研究生社会适应能力调查报告
65.五年制中医本科生毕业考核模式的实践与探讨
66.中医七年制妇科专业毕业实习教学方法探讨
67.试论中医临床医学研究生毕业论文的设计与要求
68.浅谈中医医学生临床毕业答辩
69.“高等中医教育毕业实习评估体系”研究
70.试论中医专业毕业实习提前的教学配套改革
71.大肠癌中医辨证及治疗概况
72.中医护理大专生毕业实习质量调查分析
73.设立答辩考核环节 确保自考教育质量——中医自考本科毕业答辩考核规范化研究
74.基于临床病历数据化的名老中医经验传承方法学研究
75.难治性癫痫中医证候的判别分析
76.加强大专毕业护士再培养 造就高级中医护理人才
77.我校中医专业毕业考试的实践与思考
78.中医专业本科生毕业实习管理初探
79.转变观念抓改革 适应需要求质量──试谈中医高校毕业实习的改进与提高
80.广西壮族自治区政协副主席吴克清在光明中医函大骨伤科学院毕业典礼大会上的讲话
81.为培育中医新苗贡献力量——介绍我院指导毕业实习的一些做法
82.继续发展中医药成人教育事业
83.成都中医学院医学系本科班79级毕业综合考试 《中医妇科学》试题及答案
84.天津市93名考生获得中医大专毕业文凭
85.福建中医学院第四届西医离职学习中医班毕业
86.杰出校友屠呦呦荣获2016年度国家最高科学技术奖
87.上海中医学院首届中医专业生毕业
88.中医护理培训小组的设置与管理
89.中医院护理人员专业知识与技能培训效果评价
90.东北地区银屑病中医证候与中医体质的相关性研究
91.多项措施并举 提高中医妇科临床实习质量
92.中医临床学位研究生培养的思考
93.补泻兼施 以气为先——朱南孙治疗输卵管阻塞性不孕症经验
94.中医内科实习中加强急症教育的做法和体会
95.中西医结合临床护理人才培养模式在中医医院的应用研究
96.中医胃肠病病机与防治研究的新思路——访中医内科学专家白兆芝教授
97.我院护理人员中医护理知识及技能现状调查与培训对策
98.浙江中医学院恢复中医函授教育
99.浅谈中医实习生急救能力的培养
100.全国西医学习中医班(西苑班)招生通知
101.中医养生保健在我国的发展现状及思考
102.原发性肺癌中医证型规律与化疗及靶向治疗的相关性研究
103.关于构建中医恶性肿瘤疗效评价体系的思路和问题
104.定性访谈法在名老中医传承研究中的应用:思路与体会
105.肥胖、超重与正常体质量高血压患者的中医体质类型分布特点比较研究
106.非酒精性脂肪性肝病中医证型分布及证候特点研究
107.中医辩证治疗膝骨性关节炎的网状Meta分析
108.人类基因组学及基因芯片技术与中医体质学
109.近30年大肠癌中医证型和用药规律分析
110.新疆冠心病患者(汉、维)中医体质特点分析及与中医证型的相关性研究
111.基于文本挖掘探讨中医外治法和食疗在糖尿病中应用规律
112.中医治疗脑卒中后抑郁的进展
113.中医护理工作现状调查和对策研究
114.《中医体质分类与判定》标准修改建议及分析
115.8448例一般人群的中医体质类型与健康状况关系的分层分析
116.中医养生探幽
117.中医健康体检在“治未病”中的作用
118.中医体质分类判定与兼夹体质的综合评价
119.660例寻常型银屑病中医体质与中医证型分布规律研究
关键词：妇科 预防 保健 中医 健康
针对于妇科疾病的预防与妇女保健，中医妇科学作为一门运用中医学理论研究妇女生理病理特点和防治妇女特有疾病的临床学科，以整体中医观念为主导思想，系统地研究妇女生理病理特点和特有疾病的病因、病机、症状、诊断、治疗和预防。
1.中医对妇科病的预防
中医妇科保健旨在贯彻“预防为主”的精神。由于妇女有经、孕、产、乳等特点，更需重视卫生保健的特点功达无病先防，有病早治，减科疾病发生，保障妇女的身体健康。
中医治疗妇科病是以整体观、辨证观为指导，通过望、闻、问、切的诊断方法，并结合现代先进的诊断技术，根据疾病不同的证候、个体的体质、不同的时令、地域等分清疾病的寒、热、虚、实，进行辨证施治，根据不同的疾病、不同的证型选用滋肾补肾、疏肝养肝、健脾和胃、调理气血、活血化瘀，软坚散结、清热解毒等治疗方法，全面调节机体脏腑功能，使气血流通，脏腑功能协调，达到治疗疾病的目的。[1]
现在，由于环境污染、竞争压力、工作节奏加快、生活方式改变等诸多因素影响， 妇科疾病谱发生很大改变，特别是月经不调、多囊卵巢综合征、经前期紧张综合症、围绝经期综合症、反复流产等妇科疾病发病率明显上升，并呈年轻化趋势。有着源远流长、博大精深、独特理论体系和临床疗效的中医，已成为预防、治疗诸多妇科疾病的重要手段之一。
2.中医对妇科病的保健措施
2.1经期卫生
中医认为，月经期由于盆腔充血，胞宫经血下行，血室开放，抵抗力减弱，又容易发生情绪波动，若不注意摄养可导致妇科疾病，可以从中医方面对经期进行调节。
中医认为，经期失血可导致气血损耗，机体易感疲劳，故不宜作超越本身体力的劳动或作剧烈运动，并应保证充足的睡眠，保持充沛的精力；同时，中医认为，经期胞宫气血空虚，应注意保暖，避免受寒、冒雨涉水或冷水淋洗、游泳等，以防止月经失调、痛经、带下及妇科杂病；在饮食上，中医建议经期不宜过食辛辣香燥伤津食物，以免耗伤阴血或热迫血妄行；心情舒畅经期因经血下注，阴血不足，肝气易郁，情绪容易失控，或忧思烦怒，以致气血逆乱，导致月经失调等症，故应保持心情舒畅，维持气血正常运行，避免疾病发生；同时，中医严禁经期血室开放，故应严禁及盆浴、坐浴，防止病邪入侵，保持外阴和阴道清洁，勤换内衣内裤。
2.2孕期保健
怀孕后，中医认为生理上起各种变化，以生殖系统变化最显著，应定期作产前检查，早期发现异常情况并采取下列预防措施。
中医学认为，怀孕早期出现纳少泛恶、乏力等现象，是正常的妊娠反应，一般不需治疗。同时，孕期饮食宜清淡，富于维生素、蛋白质，又易消化的食物，忌食辛辣有刺激食物；怀孕后应避免剧烈体力劳动或运动，更不宜提拿重物或攀高涉险，保证足够的睡眠和养成有规律的生活；在妊娠早期，孕期卫气较虚弱，易感冒，故衣着要暖，服装及鞋要宽畅，舒适柔软，勿紧胸束腰，阻碍气血运行，以免影响胎儿生长发育；中医认为，过频可损伤肾气，发生流产。特别是在妊娠头3个月不慎，易致流产。妊娠后3月不避，可引起早产或诱发产褥感染，故严慎十分重要；产前检查妊娠3个月时应测基础血压和作盆腔检查，了解子宫大小与孕月的关系以及盆腔情况。妊娠5个月后应定期作产前检查，孕期如发现水肿、高血压、蛋白尿等异常情况应及时治疗。在近预产期时发现阴道少量流血、流水、腹部阵痛等先兆临产现象，应立即赴医院检查。[2]
2.3产褥期保健
中医上认为，身体由于分娩会耗血伤气，故产妇在产褥期气血虚弱，体力疲乏，产后的中医调养护理尤为重要。
新产之后，营弱表虚，易见褥汗，稍受风寒即易感冒，故应对身体进行保暖；产妇新产不久体力未复，脾运不健，不宜进食油腻之品，饮食应清淡可口，易于消化，营养丰富，可适当进食水果，增加维生素摄入；产褥期应保持皮肤及外阴清洁，清洗会阴，勤换内裤及卫生巾，严禁，保持清洁，防止破裂和乳腺炎，还要破除“月子里”不梳头、不刷牙的陋习；产后锻炼一般顺产的产妇，在产后2～3天就可起床适当活动，产后2周即可逐渐开始产后保健运动，以增强体质和保持体型，但不宜过早进行下蹲或增高腹压的活动，以防子宫脱垂；产后访视 产后45天产妇应抱婴儿去医院作产后健康检查，以便及时发现异常情况，及时治疗。
2.4哺乳期保健
中医上认为，母乳是婴儿最好的食物，优于人工喂养，应提倡母乳哺养。
一定要养成定时喂奶的习惯，根据月龄增长逐月增加食量，或添加辅助饮料，进食量要适中，防止消化不良；注意卫生，常用温水洗，哺乳前后都要清洁，不能让婴儿含入睡。喂奶时双侧轮换吸空，发现破裂应立即治疗，防止乳腺炎发生；有些药物通过血液循环进入乳汁，如青霉素、镇静剂等，直接影响婴儿，甚至使婴儿致敏，发生过敏反应，故应慎重用药。
中医对妇科病的预防与保健是从内、外两个不同侧面提出的防止疾病发生和发展的措施，预防是避免外在致病因素对人体的伤害，保健是增强内在的体质因素抵御外邪侵袭。中医学历来十分重视预防与保健，早在《素问・上古天真论》就说：“虚邪贼风，避之有时；恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来。是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。”这种预防与保健的思想，对妇女也是很重要的。[3]
随着社会生的发展与竞争，作为新一代的女性已经开始不断加入到竞争奋斗的行列。但是，我们百忙之中必须要花些时间来维护自身的健康，只有为健康加点油，以更加充沛的精力去迎接新挑战，这样我们才能创造幸福美好的未来。
参考文献：
[1] 《常见病的中医预防》[M]，曹培琳，北京：中医古籍出版社1992年版。
副主任医师，医学博士，博士后，目前任职于中国中医科学院广安门医院。现任世界中联内科专业委员会第二届理事会理事，中华中医药学会血液肿瘤分会委员，中国中西医结合学会血液学专业委员会委员，中国民族医药学会血液病分会常务理事，中华中医药学会养生康复分会常务委员。
近年来主持多项国家自然科学基金、中国博士后基金和中国中医科学院基金，参与国家高新科学技术研究发展计划（863）支撑项目、国家自然科学基金重大项目、国家博士点基金和国家中医药管理局资助课题项目；国内核心期刊发表53篇论文；获科研奖励12项。
长期从事内科的临床工作，擅长运用中医方法治疗内科系统疾病，特别是运用膏方对肿瘤（贫血，再障、肺癌，胃癌，肠癌，乳腺癌）、呼吸系统（咳嗽，哮喘，过敏性鼻炎，气管炎等）、妇科疾病（月经不调，子宫肌瘤）以及亚健康状态调整的治疗得到内科同行的认可及广大患者的赞誉。
【关键词】 崩漏;治崩三法;非药物疗法;社区康复
Study on non,drug treatment of community rehabilitation based on the so,called three methods to treat metrorrhagia and metrostaxis ZHANG Cong, LI Liu,ji, XIANG Jian,min,et al.School of Basic Medical Sciences, BUCM, Beijing 100029,China
【Abstract】 Objective To disuss community,based rehabilitation of metrorrhagia and metrostaxis from many angles. Methods With CNKI network as a platform, search the keyword of metrorrhagia and metrostaxis and collect, sort out, analyse Chinese medicine documents of non,drug treatment of metrorrhagia and metrostaxis. Around the so,called three methods to treat metrorrhagia and metrostaxis, choose a representative, community,operable non,drug therapy to develop a comprehensive rehabilitation program. Results Plug flow period could focus on acupuncture and diet to help stop the bleeding.Identifying disease source period could focus on acupuncture, diet and music therapy to remove the disease root cause.Retore and rehabilitate period could focus on ear acupuncture, psychology and physical therapy to help rebuild the menstrual cycle.Conclusion At different stages in the treatment of metrorrhagia and metrostaxis, flexible and integrated use of various non,drug therapy, along with drug treatment, giving patients a comprehensive rehabilitation, helpful to achieve better results.
【Key words】 Metrorrhagia and metrostaxis; Three methods to treat metrorrhagia and metrostaxis; Non,drug therapy; Community,based rehabilitation
基金项目：北京中医药大学自主选题资助项目(项目编号：2009JYBZZ,JS014)；北京中医药大学大学生科研课题(项目编号：04)
崩漏指妇女不在行经期间阴道大量出血，或淋漓不断者，前者称为崩中，后者称为漏下。西医的功能失调性子宫出血可参照本病治疗。本病是妇科常见病，对妇女健康影响较大。关于崩漏的治疗，文献报道较多集中在药物内服的治疗手段，非药物疗法的报道相对较少。本文以“治崩三法”为纲，选择具有一定代表性的非药物疗法，结合中医康复技术中的饮食、心理、运动、音乐等康复手段，多角度探讨崩漏的社区康复，以期为社区医生提供更广阔的治疗思路。
1 崩漏的治疗原则
崩漏的病因主要可概括为肾虚、脾虚、血热、血瘀，与肝、脾、肾密切相关。其发病机理主要是冲任损伤，不能制约经血，故经血从胞宫非时妄行。《内经》提出的“急则治其标，缓则治其本”是崩漏治疗的根本法则。明•方约之则在内经治疗崩漏原则基础上，在《丹溪心法附余》中提出了“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其阳”的治疗法则，即至今被医家遵从的“治崩三法”：塞流、澄源、复旧。
塞流即是止血，属于急则治其标；澄源即是求因治本，是针对引起崩漏的具体原因进行治疗；复旧即是调理善后，血止之后，应理脾益肾以善其后。目前认为，复旧重要的是重建患者的月经周期。
2 基于治崩三法的非药物疗法
崩漏的非药物疗法中，以针刺并艾灸疗法为主，兼有饮食、心理、音乐、运动疗法等。
2.1 塞流为主的非药物疗法
2.1.1 针灸疗法 治疗经血暴下的崩中患者首重灸法以补气、升提、温中止血；治疗经血漏下的患者多用针刺或者针刺结合艾灸，塞流为主，兼以澄源。血热及阴虚患者忌灸。
常用于月经病止血的穴位有归来、隐白、三阴交、地机、血海、大包、膈俞、水泉、四满、大墩、曲泉、阴交等，以这些穴位为主，或针或灸，能起到较好的止血效果。李逢春［1］按子午流注，每日上午7时至11时，于隐白穴隔紫皮蒜薄片行艾炷灸，每次灸3~7壮，3次为1疗程，间隔3 d开始下1疗程，治疗崩漏取得显著效果。杨兴华［2］以艾炷轮换灸双侧大墩，治疗崩中血流如注，效果佳。断红穴是经外奇穴，位于手背第2、3掌指关节间前1寸，相当于八邪穴之上都穴，具有止血作用。杜巧琳［3］针刺断红穴配合艾灸隐白、大敦穴，治疗崩漏69例，总有效率91%。对于崩中不止而导致的脱证可重灸百会穴升提以救脱［4］。
2.1.2 饮食疗法 王集智［5］ 在“血见黑即止”理论指导下，依据“豆须分生熟，而治则有补泻之别耳，用补则须假以炒熟”(《本草求真》)，“水豆腐渣炒黄，清茶调服，治大便下血”(《古今良方》)等记载，自制豆浆锅巴炭用于崩漏止血。取熬豆浆的锅巴，以糊者为佳，经烤炉烤焦成黑褐色为度。粉碎、过筛备用。脾肾不足，气血虚弱型崩漏患者每日服50 g，3次/d。治疗崩漏40例，效果甚佳。
2.1.3 心理疗法 崩漏患者容易产生紧张、焦虑、恐惧、悲观失望的情绪。临床应给予患者心理康复，向患者耐心解释病情，讲述康复成功病例，告诫日常注意事项，安慰患者等。帮助患者解除不良情绪，打消思想顾虑，树立战胜疾病的信心。
2.1.4 其他疗法 贺丰杰等［6］受宫腔镜手术治疗崩漏的启发，建立了中药(组成：鸦胆子、莪术、元胡)直接外用于子宫局部的“中药子宫内膜剥脱法”的外治方法，治疗崩漏效果明显。
2.2 澄源为主的非药物疗法 澄源体现的是治病求本。针对崩漏的病因，针对性地给予补肾、健脾、清热、化瘀等疗法，使之得到根本上的治疗。
2.2.1 针灸疗法 张颖等［7,8］总结古今针灸治疗崩漏用穴规律，局部取穴以任脉、膀胱经为主，主要取俞、募穴。循经取穴以肝脾肾三经的五输穴为主。三阴交和中极是治疗崩漏的主穴。根据文献统计结果，推荐高频次穴位的针灸处方组成：三阴交、太冲、中极、阴谷、大敦、气海。每穴均先针后灸。该处方是古今崩漏选穴经验的集中体现，临床应用时可根据具体病情，通过补泻手法来治病求本。其他相关报道多体现在辨证取穴上，此不赘述。
2.2.2 饮食疗法 王桂敏［9］取山楂活血化瘀的功效，通过食用山楂膏来辅助治疗34例崩漏患者，效果较好。取新鲜山楂去核，加水煎煮、搅拌20 min，加红糖适量，再熬5~10 min成膏状，装容器备用。3~5次/d，2~4勺/次。刘奋忠［10］等用新鲜寒莓根100 g炖鸡，佐以生姜、黄酒适量，服汤吃肉，隔日1剂。认为寒梅根与生姜配伍一凉一温，共凑清热、凉血、温经之效，佐以鸡肉食养食疗，治疗血热型、气血亏虚型崩漏15例，效果较好。亦有针对阴虚热盛型崩漏选用猪皮冻胶［11］治疗的记载。
2.2.3 音乐疗法 目前，音乐已应用于多种疾病的康复，如高血压、抑郁症、智残、围绝经期综合征等。李学君［12］认为音乐疗法可做为各种气滞血瘀型妇科疾病的辅助治疗手段。中国传统音乐当中的五音指角、徽、宫、商、羽五个音阶，五音与五脏、五志、五行具有对应关系。根据崩漏澄源期治肾、治肝、治脾的不同，以及精神情绪对本病的影响，选择五行音乐［13］中不同的音阶做为澄源期的辅助治疗手段值得研究。
2.3 复旧为主的非药物疗法 复旧，需要重建月经周期，恢复肾,天癸,冲任,胞宫生殖轴(即现代医学的丘脑,垂体,卵巢,子宫性腺轴)的平衡。同时要消除病因，防止复发。
2.3.1 针灸疗法 钱拉拉［14］以耳穴毫针刺为主配合艾灸治疗崩漏。耳针主穴选子宫、丘脑、卵巢。脾虚型加耳穴心、脾，艾条悬灸隐白、气海；肾虚型加耳穴肾、肾上腺，艾条悬灸气海、关元；血热型加耳尖放血；血瘀型加耳穴皮质下、交感、膈，艾条悬灸关元。崩漏日久血虚者加耳穴脾、胃、三焦，艾灸隐白、百会。此法兼顾治崩三法，重在复旧。耳穴子宫、卵巢是治疗女性生殖系统疾病的常用穴位；丘脑是植物神经中枢，丘脑穴有调节内脏活动及体内生理活动的作用，常用于内分泌功能紊乱的疾病。三穴配合可以调节神经、内分泌系统，恢复肾,天癸,冲任,胞宫生殖轴的平衡［15］。江有源［16］调整月经周期的方法是从止血后的第1次月经前7 d开始，穴取足三里(补)、三阴交(泻)、中都(泻)；停经后第1天开始，穴取足三里(补)、太溪(补)、关元(灸)。连续治疗3个月，所治患者3~5月后全部治愈。
2.3.2 心理疗法 复旧阶段要注意怒、忧、思对机体的影响。康复过程中要始终注意对患者情志的疏导，易怒者可通过呐喊、倾诉等方法进行心理发泄；忧愁、思虑过度者，可通过琴棋书画、种花养草、唱歌跳舞等方法移情易性；对围绝经期崩漏患者，医生要引导其家人关爱，发挥家庭成员在本病康复过程中的作用。要让患者学会一种或几种自我心理调节的方法，消除长期情志刺激因素，使患者保持生理和心理的良好状态，从而消除病因，防止复发。
2.3.3 运动疗法 传统运动疗法主要包括导引、吐纳等，运动时强调精、气、神和谐统一。现代研究认为，运动可对人体的神经,内分泌系统产生良性影响。易筋经、太极拳、八段锦等健身术均有临床研究的报道。八段锦被证明对于围绝经期综合征有一定改善作用［17］，其术式“调理脾胃须单举”、“两手攀足固肾腰”对于改善脾肾相关疾病具有一定的针对性作用，符合复旧阶段理脾益肾的治疗需求，可能对重建月经周期有利，值得在社区康复中深入研究。
综上所述，在崩漏治疗塞流、澄源、复旧的不同阶段，根据其治疗侧重点的不同，灵活、综合地运用多种非药物疗法，与药物治疗一起，对患者进行综合的社区康复，有利于取得更好的康复效果。饮食、音乐、运动疗法尤其适用于社区康复，值得社区医生深入研究。
参 考 文 献
［1］ 李逢春.定时取隐白穴治疗功能性子宫出血18例.内蒙古中医药,1989,13(3):12,13.
［2］ 杨兴华.单穴针灸治疗急症四则.中国民间疗法,2008,16(1):8.
［3］ 杜巧琳,韩丽琳.针灸治疗崩漏69例.现代中西医结合杂志,2004,13(23):3143.
［4］ 陈同义.重灸百会抢救崩漏致脱1例.安徽中医临床杂志,1996,8(1):43.
［5］ 王集智.豆浆锅巴炭治疗崩漏40例临床观察.黑龙江中医药,1998,40(2):11,12.
［6］ 贺丰杰,陈晓琴,朱虹丽.一种活血化瘀法替代手术靶向治疗“崩漏”的新思路.第十次全国中医妇科学术大会论文集,2010:114,117.
［7］ 张颖,张鸥.古今针灸治疗崩漏用穴浅析.辽宁中医杂志,2007,34(4):503,504.
［8］ 张颖.古今月经病及带下病针灸处方整理及配穴规律的研究.硕士学位论文,2007.
［9］ 王桂敏,赵会.山楂熬膏治疗崩漏体会.中医函授通讯,1998,17(1):21,22.
［10］ 刘奋忠,刘秀英.寒莓根炖鸡治疗崩漏15例.中国民间疗法,1999,7(8):45.
［11］ 翁维健.药膳食谱集锦.北京:人民卫生出版社,1982.
［12］ 李学君.音乐治疗与中医妇科初探.全国第八次中医妇科学术研讨会论文汇编,2008:55,57.
［13］ 祝倩,韩先伦.论中医五行音乐治疗亚健康的优势和前景.中国疗养医学,2009,18(3)：250,251.
［14］ 钱拉拉,张红,何乐中.耳针配合灸法治疗功能性子宫出血体会.上海中医药杂志,2011,45(7):33,34.
［15］ 张素英,张永兴.耳针及耳穴贴压法治疗肝肾阴虚型青春期功能性子宫出血.首都医科大学学报,2002,23 (3): 275.
[关键词] 王国华；痰湿体质；肥胖型多囊卵巢综合征；苍附导痰汤
[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）01（a）-0106-04
The summarized experience of Professor Wang Guohua in treating obese polycystic ovary syndrome
LIU Jinfeng1 WANG Guohua2
1.Department of TCM， Dongfeng Community Health Service Center of Chaoyang District in Beijing City， Beijing 100016， China； 2.Department of Gynaecology， the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China
[Abstract] Polycystic ovary syndrome （PCOS） has no equivalence in traditional Chinese medicine （TCM）， so it is ascribed to "delayed menorrhea"， "amenorrhea"， "sterility"， etc. Professor Wang Guohua proposes that obese women， who are susceptible to PCOS， are mostly of phlegm dampness constitution. Motivated by the constitution factor， Professor Wang focuses on the cultivation of healthy lifestyle and conception. In the treatment of PCOS， Professor Wang aims at improving the patient's phlegmdampness constitution， using Cangfu Daotan Decoction to ameliorate the function of spleen and stomach， in order to wipe the phlegm dampness out of the body. Significant effect has been obtained from clinical practice， which indicates that the method is worth studying and promoting.
[Key words] Wang Guohua； Phlegm dampness constitution； Obese polycystic ovary syndrome； Cangfu Daotan Decoction
王国华，女，教授，主任医师，硕士研究生导师，从事中医妇科临床、科研、教学工作30年，具有坚实的中西医妇科理论基础及丰富的临床经验，临证以中西医并举、突出中医妇科优势为特色，尤其对痛经、闭经、功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、不孕症、围绝经期综合征等疾病做了深入的研究，发表学术论文30余篇，主编和参编《中医妇科学》《中医妇科临床技能实训》等医学著作7部，承担国家自然科学基金项目3项、省部级科研课题2项、校级科研课题10余项，获省部级科研成果奖2项。笔者师从王国华教授，受益匪浅，现将王教授从痰湿论治肥胖型多囊卵巢综合征的临床经验整理如下，以飧同道。
1 辨体-辨病-辨证相结合，重视体质因素
《内经》中将体质分为肥人、瘦人、常人和壮士四种类型，两晋时期，王叔和《脉经》“肥人脉细，胞有寒，故令少子”指出过度肥胖的妇女易患不孕症，可谓是从体质论妇科疾病的发端。宋代郑春敷《女科济阴要语万金方・治经水》“肥胖妇人，经事或二三月一行者，痰甚而脂闭塞经脉也”，阐明了肥胖妇人月经后期乃是因为“痰甚”，可谓肥人痰湿体质与妇科疾病关系理论的雏形。元代朱丹溪首次指出“肥白人多痰湿”，还指出“肥胖饮食过度之人，而经水不调者，乃是湿痰……”，并在《丹溪心法・卷七》中首次提出了“肥人不孕”的概念，即“肥者不孕，因躯脂闭塞子宫，而致经事不行……”，《丹溪心法・子嗣九十三》曰“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用星、夏、苍术、台芎、防风、羌活、滑石，或导痰汤类”，系统阐述了“肥盛妇人”痰湿体质引起月经不调、不孕的病因病机及治则治法，至此，从痰湿认识及论治妇科疾病的理论体系基本确立。及至明代，陈文昭在《陈素庵妇科补解・调经门》中专门提到“经水不通有痰滞方论：经水不通有属积痰者。大率脾气虚，土不能制水，水谷不能化精，生痰不生血。痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝”，不仅指出痰湿型闭经的病机为痰湿阻滞胞脉而致经水不通，而且指出痰湿产生因脾虚生痰不生血，痰阻胞宫，月事不下。李梃在《医学入门》中谓：“大概肥人多气弱有湿痰，瘦人多血怯有火。”将肥人痰湿型闭经的病因，分为气虚痰湿和血虚痰火。万全在《万氏妇人科》中云“胖人经水来少者，责其痰碍经隧也”，从体质因素的角度提出了胖人经少的病因为“痰碍经隧”，并总结到，“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病”，总结了肥硕痰盛之人月经后期、月经稀发、闭经进而不孕，与现代医学肥胖型多囊卵巢综合征患者的临床表现十分契合，历来为后世医家所尊崇。清代傅山《傅青主女科・种子》曰“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，……外似健壮而内实虚损也……”更是明确从体质的角度指出肥胖痰盛不孕的病机本质为“外似健壮而内实虚损”。叶天士在《临证指南医案》中曰：“凡论病，先论体质，形象脉象，以病乃加于身也。夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿。”明确提出“体质”的概念，指出肥胖人本虚（气虚阳虚）标实（多痰多湿）的病机特点，明确提出胖人多为痰湿体质。综上所述，从痰湿体质认识妇科疾病的理论体系萌芽于宋代，发展于金元时期，至明代正式确立，于清展至高峰。
王国华教授认为，现代社会人们的饮食结构发生明显的变化，多肉少菜，嗜食肥甘厚味，办公自动化、交通工具的便利等因素使人们形成了久坐少动的生活方式，生活节奏快、竞争激烈的社会环境使人们的精神压力日增，因此，社会上肥胖妇人日趋增多，肥胖型多囊卵巢综合征发病率亦呈上升趋势，王琦教授痰湿体质研究课题组研究了痰湿体质与疾病相关性，提出肥人多痰湿理论[1]，另有研究发现痰湿体质与肥胖妇人的月经不调、不孕症相关[2]，痰湿体质为多囊卵巢综合征的一种多发体质[3]，研究表明多囊卵巢综合征痰湿证具有明显的胰岛素抵抗特征[4]，胰岛素抵抗可能是痰湿体质潜在的病理机制[5]，痰湿证多囊卵巢综合征患者较非痰湿证多囊卵巢综合征患者更具有脂代谢紊乱、高雄激素血症、高胰岛素血症、胰岛素敏感性下降的特点[6]，因此王国华教授主张“辨病-辨证-辨体”相结合，认为肥胖痰湿体质者易患多囊卵巢综合征，肥胖型多囊卵巢综合征患者多为痰湿体质，其病机本质为脾虚痰湿，多因饮食失节，起居失常导致脾胃运化功能失常，水湿内停，聚而成痰，痰壅胞宫则表现为闭经、不孕；壅塞肌肤则表现为肥胖、多毛。对痰湿体质者进行干预，可以改善其体质及功能状态[7]。治疗上应侧重健脾化痰除湿，常用的药物如茯苓、陈皮、生薏米、白扁豆、砂仁、荷叶、山药、芡实、莲子肉、赤小豆等。
2 重视患者健康教育，指导患者做好生活调护
现代研究已证实高热量饮食和缺乏运动是发生多囊卵巢综合征的可能因素[8]。健康指导在肥胖型多囊卵巢综合征痰湿证患者的治疗过程中可起到较好的治疗作用[9]。因此，王国华教授临床非常重视对患者的健康教育，指导患者做好生活调护，针对偏颇体质形成的根源，改变不健康的生活方式，纠正体质的偏颇，治病求本。
2.1 控制体重
多囊卵巢综合征患者降低全部体重的5%或更多就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状，促进排卵及受孕，尤其肥胖型多囊卵巢综合征患者形肥身重易倦，更应改变久坐少动的生活方式，循序渐进增加运动量，并且应长期坚持。
2.2 饮食有节
肥胖型多囊卵巢综合征患者饮食宜清淡而富有营养，忌食辛辣厚味之品，建议多食山药、冬瓜、生薏米、赤小豆等健脾利湿、化浊祛痰之品，多食薯类、富含纤维素的蔬菜，促进肠道排泄；寒凉伤脾，因此忌食生冷。
2.3 起居有常
痰湿体质者不宜居住在潮湿的环境里，应注意居处环境的通风和干燥，避免冒雨涉水、坐卧湿地等。
2.4 调畅情志
流行病学调查表明多囊卵巢综合征妇女心理障碍的患病率增加[10]，痰湿体质具有因郁致病的潜在倾向[11]，应该进行适当的心理辅导和干预。因此，王国华教授非常重视患者的心理疏导，鼓励患者既要重视疾病，又要保持心情舒畅，解除精神压力，遵医嘱积极配合治疗，促进疾病向愈。
3 重视脾胃，善用苍附导痰汤，兼顾肝肾，灵活加减
王国华教授认为肥胖型多囊卵巢综合征病机根本在于脾虚痰湿，因此治疗本病时以健脾益气、化痰祛湿为主，临床善用苍附导痰汤加减。临床研究提示苍附导痰汤能有效调节多囊卵巢综合征患者的激素水平，显著提高排卵率[12]；苍附导痰汤加减可改善多囊卵巢综合征患者子宫内膜血流状况，增加多囊卵巢综合征患者子宫内膜容受性[3]，提高子宫内膜雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及整合素β3水平，改善胰岛素抵抗状态，提高其妊娠率[14]，通过改善痰湿内阻型多囊卵巢综合征不孕患者卵泡发育及卵巢动脉血流情况，增加排卵率及妊娠率[15]。
苍附导痰汤原方出自《叶天士女科诊治秘方》，由苍术、香附、法半夏、茯苓、陈皮、胆南星、枳壳、神曲、甘草和生姜组成，原文主治“形盛多痰，气虚，至数月而经始行；形肥痰盛经闭；肥人，虚生痰多下白带”。方中苍术性苦温，气味熊烈，功擅燥湿健脾，法半夏功擅燥湿化痰、和胃降逆；胆南星既能豁痰又能清热，与苍术一同加强半夏燥湿化痰之力，故三者为君药共奏燥湿化痰之功。香附功擅通行气分，宣畅气机；陈皮理气行滞，燥湿化痰；枳壳理气宽胸，行滞消积，三者共为臣药加强理气化痰之功。茯苓善健脾利湿，以杜绝生痰之源；佐神曲健脾和胃、消食化积。生姜、甘草为使药，生姜既可解半夏、南星之毒，又能化痰降逆、和胃止呕；甘草健脾和中，调和诸药。全方标本兼顾，既祛除己生之痰，又杜绝生痰之源，使痰湿得消，气机得畅，经血得调。
“经水出诸肾”，肾为先天之本，藏精而主生殖，若先天禀赋不足，肾气亏虚，不能生精化血，精亏血少，则易发生月经过少、月经后期、闭经；若痰湿伤及肾阳，日久阳损及阴，甚则肾之阴阳俱不足，生殖功能减退，而出现月经不调、不孕；肝主疏泄，调畅气机，若肝失疏泄，气机阻滞或肝郁乘脾，均可致水液代谢失常，聚而为痰湿，痰湿阻滞冲任胞宫而出现月经稀发、量少甚至闭经及不孕。因此，王国华教授临证在重视脾胃的基础上，同时兼顾肝肾，例如辨证兼肾虚的患者，偏阴虚者，加旱莲草、女贞子、桑葚；偏阳虚者，加菟丝子、葫芦巴或鹿角霜，精亏血少造成不孕者，除补肾外，还应用紫河车血肉有情之品，补肾填精，加小量肉桂鼓舞气血；兼肝郁者加柴胡疏肝解郁，肝郁化火者，加丹皮、栀子或川楝子清泄肝热；若气滞血瘀，痰瘀互结者，加川芎、鸡血藤行气活血化瘀。
综上所述，王国华教授继承经典又与时俱进，充分考虑现代人生活环境、生活方式及疾病谱的变化，从痰湿角度认识及论治肥胖型多囊卵巢综合征，重视体质因素，辨体-辨病-辨证相结合，重视患者的健康教育和生活方式的调护，治病求本，既重视脾胃，善用苍附导痰汤健脾祛湿化痰，同时兼顾肝肾，灵活加减，收到了理想的临床疗效，值得学习和推广。
4 验案举例
4.1 病例记录
患者，女，26岁，2014年9月5日初诊。主诉：月经量少半年。现病史：患者近半年因劳累出现经行量少，色暗红，有时色黑，质黏稠，伴小血块，经行3～4 d，发脆易落，平时月经周期尚可，约40 d一行，末次月经8月22日，为求中医治疗来诊。刻下症：形体肥胖（近半年体重明显增加），神疲乏力，困倦嗜睡，纳眠可，二便调。舌淡，略暗，胖大，有齿痕，苔白厚，脉沉。既往史：脂肪肝，乳腺增生。个人史：未婚。辅助检查：生殖激素水平：孕酮（P）0.29 ng/mL，雌二醇（E2）37.00 pg/mL，促黄体生成素（LH）15.21 U/L，促卵泡激素（FSH）7.38 U/L，睾酮（T）0.63 ng/mL，泌乳素（PRL）6.41 ng/mL；妇科彩超：双侧卵巢多囊改变。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：月经过少，脾肾不足，痰瘀互结。治法：健脾益肾，化痰祛瘀。方药：苍术10 g、香附10 g、法半夏10 g、胆南星10 g、茯苓15 g、陈皮15 g、炒白术15 g、石菖蒲15 g、菟丝子30 g、当归15 g、桑葚15 g、肉桂6 g、川芎15 g、葛根10 g、泽兰10 g、炒枳壳10 g、炙甘草6 g、大枣10 g，7剂，日1剂，水煎服。二诊：9月12日，神疲乏力、困倦嗜睡等症较前改善，情绪波动后双乳胀痛，舌淡暗，苔薄黄，脉沉，上方加生牡蛎30 g、黄芩10 g。三诊：9月19日，脱发减轻，双乳胀痛感减轻，仍有乏力嗜睡，易汗出，动则尤甚；舌淡暗，苔薄白，脉沉，上方去黄芩，加生黄芪15 g。四诊：10月10日，9月25日月经来潮，经量较前增多，色暗红，无血块，神疲乏力、困倦嗜睡等症明显改善，脱发亦减轻。舌淡略暗，苔薄白，脉沉细，上方加枸杞子15 g。五诊：10月17日，轻微脱发，余症悉平。患者诉初诊以来每天遵医嘱步走1 h，体重下降比初诊时下降3 kg，上方加怀牛膝10 g，7剂，日1剂，水煎服。停药，观察下一个月经周期。
4.2 医案分析
该患者身高170 cm，初诊时体重83 kg，平时饮食嗜食肥甘厚味，久坐少动，面部油脂溢出，身重困倦，属于典型的痰湿体质，近半年因劳累出现月经过少，生殖激素检查及妇科B超检查，均提示为典型的肥胖型多囊卵巢综合征，根据其形体肥胖，神疲乏力，困倦嗜睡，舌淡，胖大，有齿痕，苔白厚，可知其脾虚痰湿壅盛，因劳累发病且发脆易落，脉沉，可知其存在肾虚，经行量少，色暗红，有时色黑，质黏稠，伴小血块，舌质略暗均为血瘀之象，因此辨体为痰湿体质，辨病为肥胖型多囊卵巢综合征，辨证属脾肾不足，痰瘀互结，治以健脾益肾、化痰祛瘀，予苍附导痰汤加减，其中苍附导痰汤燥湿化痰、行气健脾，脾为湿困生化乏源则月经过少，故加炒白术、石菖蒲进一步燥湿健脾；当归补血调经；川芎行气活血；泽兰活血祛瘀调经，又可行水消肿，给湿邪以出路；脾虚痰盛故困倦嗜睡，遂加葛根升发脾胃清阳；兼有肾虚，发脆易落，加菟丝子、桑葚补肾填精；再加少量肉桂取鼓舞气血生长之意。二诊，情绪波动后双乳胀痛，结合其既往有乳腺增生病史，舌苔薄黄，痰湿化热，于初诊方中加入生牡蛎以软坚散结，加黄芩清热燥湿。三诊，舌苔由厚转薄，颜色由黄变白，可知痰热已减，仍神疲乏力，困倦嗜睡，易汗出，动则尤甚，均为肺脾气虚之象，故加生黄芪补气健脾，固表止汗。四诊，患者9月25日月经来潮，月经量较上月增多，颜色由暗黑转为暗红，可知随着体内痰湿之邪的减少，经脉瘀滞的程度随之有所减轻，仍脱发，故方中加枸杞子，增加补肾填精养血生发之力。五诊，除了仍有轻微的脱发外，其他症状均明显改善，加怀牛膝滋补肝肾。患者前后体重下降3 kg，白厚苔转为薄白苔，体内痰湿之邪减轻，痰湿体质亦有所纠正，诸症悉除，疗效满意。
[参考文献]
[1] 王东坡，王琦.痰湿体质研究现状分析与展望[J].中华中医药杂志，2008，23（1）：5-8.
[2] 宋咏梅.痰湿体质的定位倾向及相关疾病[J].山东中医杂志，2003，22（9）：518-519.
[3] 王婷婷，赵艳.解析多囊卵巢综合征和痰湿体质关系[J].中国卫生产业，2014，11（14）：142-143.
[4] 张宁.多囊卵巢综合征痰湿证与脂联素及脂联素受体蛋白表达的相关研究[J].中华中医药学刊，2015，33（1）：21-24.
[5] 杨玲玲，王琦，王济，等.肥胖痰湿体质、非痰湿体质与代谢综合征人群胰岛素抵抗相关指数的比较研究[J].中华中医药学刊，2014，32（4）：763-765.
[6] 李晓倩，沈山梅，顾勇清，等.多囊卵巢综合征痰湿证患者内分泌特征研究[J].中华中医药学刊，2015，33（7）：1733-1735.
[7] 骆文斌，徐建云.痰湿体质养生保健研究[J].中国临床研究，2014，27（10）：1279-1281.
[8] 彭昌乐，侯丽辉，付明俊.痰湿型多囊卵巢综合征患者遗传因素和生活方式的分析[J].医学研究杂志，2014，43（12）：37-39.
[9] 郑洁莉，徐莉，陈小平.健康指导联合加减苍附导痰汤治疗对肥胖型多囊卵巢综合征痰湿证患者胰岛素抵抗的影响[J].新中医，2014，46（7）：109-111.
[10] 乔杰，李蓉，李莉，等.多囊卵巢综合征流行病学研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（11）：849-852.
[11] 王琦.中医体质学说研究现状与展望[J].中国中医基础医学杂志，2002，8（2）：8.
[12] 曾小吉.苍附导痰汤在治疗多囊卵巢综合征中的可行性研究[J].中医临床研究，2015，7（19）：101-102.
[13] 丁彩飞，王晨晔，杨欣，等.苍附导痰汤加减对PCOS患者子宫内膜容受性影响的临床研究[J].中国中西医结合杂志，2014，11（34）：1297-1301.
[14] 王慧颖，林暄.加减苍附导痰汤对痰湿阻滞型多囊卵巢综合征患者子宫内膜胰岛素及其受体作用研究[J].湖南中医药大学学报，2014，10（34）：43-45.
[关键词] 舌下络脉；血瘀证；相关疾病诊断；综述
[中图分类号] R241.25 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（b）-0194-03
Research situation of diagnostic method of sublingual vessels and disease related with blood stasis syndrome
PAN Ying
Department of Traditional Chinese Medicine，Liwan Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510150，China
[Abstract] Diagnostic method of sublingual vessels is a diagnostic method of understanding physiological function and pathological changes of human body observing sublingual longitudinal two main vein and its branches and peripheral vascular morphology in traditional Chinese medicine （TCM） and diagnostic method of sublingual vessels is one of the characteristics of diagnosis and treatment of the motherland medicine and is chief component of tongue inspection in syndrome differentiation of TCM to provide the important basis for deficiency and excess of zang-fu，prosperity and decline of qi and blood of human body，diagnosis，prediction，prognosis of disease，usually，two purple veins of both sides sublingual lacing is called collaterals and fine vessel is called winding.The related literatures and clinical research progression of diagnostic method of sublingual vessels and blood stasis syndrome for nearly 20 years is reviewed now to discuss the relationship between the diagnostic method of sublingual vessels and disease related blood stasis syndrome（the cardiovascular system，digestive system diseases，diabetes，cancer，gynecological diseases and so on）.
[Key words] Sublingual vessels；Blood stasis syndrome；Diagnosis of related disease；Review
舌下络脉诊法历史悠久，是通过观察舌下络脉的形态，判断人体血气运行是否通畅以及瘀阻程度的一种古老诊断方法。舌下络脉即舌下淤筋、舌下脉、舌脉等。现代医学称之为舌腹面静脉、舌下小血管，是舌下静脉的分支。
现在舌下络脉已作为新指标应用于临床中血瘀证的相关诊断。现就舌下络脉与血瘀证相关疾病的诊断作一综述。
1 舌下络脉诊法的源流与络属关系
舌下络脉诊法最早起源于《黄帝内经》，称其为“舌下两脉”“足少阴舌下”“廉泉”等，并将舌下络脉总病机概括为“经络凝涩，结而不通“，邪入络则“络脉盛而色变”[1]。针刺舌脉放血治疗疟、心病、狂、忧恙无言等，以“盛”作为粗张施术指征[2-3]。晋代以后将其发展为诊法，葛洪用此诊法以预测虐黄病情的浅深，并提出“病已深，应看其舌下两边，有白脉弥弥处，芦刀割破之，紫血出数升亦歇”[4]。“弥弥”意为充盈饱满粗张，是病情深重、病毒深入的表现。隋朝巢元方将舌下络脉的变化，即络脉青黑色以及充盈饱满粗张，作为诊断噤黄的必备体征之一[5]。在预测难产的医籍中，《医心方》最早用于预测难产母子的诊断。
舌下络脉即舌下两根静脉，其经脉与脏腑气血尤其是心肝有直接关系。“手少阴心经之别系舌本”“舌为心苗”“足厥阴肝经络舌本”“足少阴肾经类舌本”“足太阴脾经连舌本散舌下”，手太阴肺经虽无络脉所系，但肺系上通咽喉连于舌，因此，各脏腑气血通过经络皆上通于舌[1]。
2 舌下络脉的现代医学研究
舌下络脉位于舌腹面，是舌下静脉的分支，正常人舌下静脉若隐若现，纹理清晰，多为线状或条状，欠饱满、不充盈，少分支或无分支。舌下静脉如表现充盈怒张、颜色加深，或迂曲隆起，或呈囊柱状、粗支状，或变长变宽时，则为病理现象。
根据现代医学的最新研究，舌下络脉压力升高，可使血液流变学和动力学发生改变，舌血流量增多，瘀血、缺血等出现程度不同的静脉怒张甚或侧支静脉瘀血点，陈群等[6-7]是从现代病理学角度研究舌脉变化的，探讨舌下络脉异常的变化机制，从而发现血液流变学、生物学、微循环、末梢血象、免疫学及舌质等方面的变化，微循环的改变，是红细胞聚集和形态的改变，表现为缓粒流、线粒流、断粒流等，舌尖微循环还可见管襻增多，随着舌脉的异常发展，血液也渐呈高浓缩状态。
3 瘀血证与舌下络脉的变化特征
血液流变学研究，李白羽等[7]从中医对血瘀的认识出发，认为祖国医学所指的“血”，相当于现代医学中的血液循环，而中医学所指的“血瘀病”，即是血液循环障碍，尤其是微循环障碍及其他所致的病理变化，证明了血液流变学及检测与中医“瘀血证”的有机联系。
舌下络脉诊法可作为观察人体脏腑、气血、津液盛衰和瘀畅的指征，其变化与血瘀程度密切相关，对诊断瘀血证有重要意义，王媛等[8-9]的研究显示舌下络脉粗长，血管迂曲或囊泡，细络血瘀。舌下络脉粗张是指静脉主干外径增宽，细胞瘀血，为瘀血扩张的微小静脉血管腔内常见的红细胞聚集，管壁可见内皮细胞增生扩大，主要为微循环障碍的一种表现。柴雅倩[10]对舌下络脉瘀血曲张者作研究，其舌下静脉曲张颜色、数量与病情、血液流变学等指征呈正比关系，采用活血化瘀的中药，舌下静脉曲张的颜色恢复正常，瘀血渗出减少或消失。罗大中[11]认为有瘀血时，舌脉下络的长短、形态、颜色等会发生变化，常见青紫、淡紫、粗胀或络脉紧束，甚至挛曲、怒张，并有小结节，显示如舌下络脉黯红、青紫、怒张，呈囊柱型者，为气滞血瘀之证；如舌下络脉紫黯伴粗长挛曲，为热壅血瘀或气滞湿阻瘀血之证。刘梅[9]认为，血瘀证患者舌下络脉变化程度高于非血瘀证患者。刘占厚[12]对居住在海拔3703米以上地区的200例藏族、汉族青年进行了舌下络脉的对比调查，参照王榕平等[13]舌下静脉的观察分析，结果显示，高海拔下的藏族青年和汉族青年的舌下静脉有非常明显的差异，体现了高原特有的寒冷、缺氧环境是血瘀形成的特殊条件，因此，高原环境下的瘀血证发病率偏高，舌下络脉会显示相应的变化。
4 临床常见病的研究
舌下络脉诊法与血瘀证相关疾病：常见于冠心病、高血压、糖尿病、肿瘤、肝病、妇科等。
4.1 心脑血管肺系疾病
根据曹蕊[14]将冠心病患者的舌下络脉变化比例与正常组作对比得出结果：冠心病组舌下络脉的变化程度及比例皆比对照组高，随着病情的发展，舌下络脉变化程度也逐渐加重；早期单纯高血压患者舌下络脉多在正常范围内，但随着年龄和病程演变，舌下络脉呈现扩张、增多、增粗、延长、迂曲，色泽呈深紫等有规律的变化[15-16]，尤其当患者伴心脏或心脑血管损害时，异常率显著上升，故舌下络脉异常，可对高血压病患者心脑血管并发症作出早期诊断[17]。冠心病患者的舌质以暗红或紫黯为主，并伴有明显的舌下络脉粗张，甚至挛曲呈瘤样，形似葡萄粒，色紫黑，可能与患者明显的高黏血症及心功能损害有关[17] 。郑洁等[18]通过观察86例肺心病患者的舌下络脉情况，提示舌下络脉的增粗、迂曲、延长、扩张、色泽等程度变化与年龄病程呈正相关。肖子杰[19]的研究显示，络脉瘀阻，脑脉失养，长期大脑灌注不足可形成老年获得性智能损伤综合征。
4.2 糖尿病
袁洁[20]观察糖尿病患者的舌下络脉显示，病情长、血糖、糖化血红蛋白高的患者，舌下络脉迂曲越严重，舌底积分越高，提示舌底瘀血严重。黄星涛等[21]观察糖尿病患者的周围神经病变，初期只见舌底静脉变粗、变暗，病久舌底可见瘀斑成片，甚或严重的静脉迂曲。杨亚平等[22]观察了300例糖尿病患者的舌下络脉，结果显示其中288例的舌下络脉出现不同程度的紫红、紫黑、绛紫或舌下络脉曲张，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状，甚至如紫珠状瘀血结节。
4.3 肿瘤
邱国钦等[23-26]研究肝癌患者，其舌下络脉宽度与肝门静脉系统中的脾静脉内径、门静脉内径及其血流动力学、甲胎蛋白指标密切相关，为临床观察舌下络脉，并为预测门静脉高压提供了有力的证据。曹德胜[27]则发现舌下络脉的异常病理改变，以恶性肿瘤、原发性支气管肺癌和消化系统的发生最为多见，其次为乳腺癌、五官颌面部肿瘤、颅内肿瘤，而在消化系统的恶性肿瘤中，又以原发性胃癌、肝癌、食道癌最为显著。随着原发性支气管肺癌的病情加重，舌下络脉发生异常的概率也越来越高。
4.4消化系统疾病
王啸等[28]观察肝硬化舌下络脉与食管胃底静脉曲张的关系，提示舌下静脉曲张程度与食管静脉曲张破裂出血及门脾静脉内径呈正相关，随舌下静脉、食管静脉怒张程度的加重，门脾静脉内径增宽，出血危险性会增大。王丽娜等[29-31]观察了肝硬化、慢性肝病、肝病静脉血栓的形成、原发性肝癌共50例的舌脉变化，分析得出舌脉Ⅰ度占18%，Ⅱ度占38%，Ⅲ度占44%，其中一些患者的舌脉宽度达到10 mm以上，有的则迂曲多枝，有的呈葫芦状或囊泡状。韩文等[32]观察慢性浅表性胃炎及十二指肠球炎的舌下络脉，发现舌下络脉正常者40.7%患胃炎，同时患有十二指肠球炎和胃炎的仅有19.1%，其余均有不同程度的迂曲和充盈延长。
4.5妇科
梁文娜等[33]分析研究的54例围绝经期综合征女性中，肾阴虚和肾阴阳两虚型患者的舌下络脉均出现不同程度的异常，说明两型在一定程度上与血瘀相关。区绮云[34]也对25位子宫肌瘤患者、85位子宫内膜异位症患者和30位健康人的舌象进行观察，结果显示除了患者与与健康者的舌像有明显差异外，子宫肌瘤、子宫内膜异位症患者的舌背瘀血舌象的病理变化类似，但不同证型的子宫内膜异位症患者的舌下络脉与对照组及子宫肌瘤组的差异显著。
5结语
舌下络脉诊法在临床上具有一定的参考价值，尤其对血瘀证的辅助诊断，病程的转归，治愈情况的深浅起重要作用，尽管舌下络脉诊法不是一项特异性的诊断指标，但舌下络脉的异常对临床上疾病的诊断仍有一定的指导作用，随着大量的研究证实，舌下络脉诊断将被更多的医者所接受，应加大对其的研究力度。
[参考文献]
[1] 李乃民.中国舌诊大全[M].北京：学苑出版社，1995：1025-1212.
[2] 靳士英.舌下络脉诊法的基础与临床研究.[M].广州：广东科技出版社，1998：80-81.
[3] 靳士英.舌脉诊法传统理论的探索[J].中医杂志，1995，36（1）：9.
[4] 区绮云.应用DME方法探讨舌下络脉诊断血瘀证的准确性[J].甘肃中医，2007，20（8）：8-9.
[5] 李寿山.初论“舌下络脉”诊法在临床上的应用[J].新中医，1982，14（5）：4-6.
[6] 陈群，王静，路艳，等.中医舌诊的现代研究概况[A].全国第十二次中医诊断学学术年会论文集[C].2011.
[7] 李白羽，岳小强，高静东，等.舌下络脉诊法的临床研究进展[J].江苏中医药，2009，41（6）：78-80.
[8] 王媛，杨亚平.舌下络脉的观察研究方法概述[J].中医药导报，2010， 16（5）：125-127.
[9] 刘梅.五脏瘀血舌象共性特征和舌图像数字处理技术及诊断规则提取的研究[D].广州：广州中医药大学，2008.
[10] 柴雅倩.基于数据挖掘技术的瘀血舌研究[D].广州：广州中医药大学，2008.
[11] 罗大中.数字舌图色标准化方法研究[D].北京：北京中医药大学，2008.
[12] 刘占厚.高海拔地区健康藏汉族青年舌下络脉比较分析[J].高原医学杂志，2002，12（1）：62-63.
[13] 王榕平，陈利铭，林宝桑，等.1463例正常人舌下静脉观察分析[J].福建中医药，1986，17（5）：39.
[14] 曹蕊.冠心病患者中医舌象与冠脉病变程度及生化指标的相关性研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2010.
[15] 王发渭，刘毅，王治宽.高血压病患者舌下络脉的对照观察[J].中国动脉硬化杂志，2004，12（4）：455-457.
[16] 刘乾，于幼梅.400例高血压病人舌下络脉观察分析[J].北京中医学院学报，1991，14（1）：36.
[17] 史琦，陈建新，赵慧辉，等.212例冠心病患者舌下络脉征象与中医辨证关系的研究[J].北京中医药大学学报，2011，34（12）：855-859.
[18] 郑洁，洪广祥，徐友妹，等.肺心病患者舌下络脉变化的临床分析[J].江西中医药，2008，39（6）：30-31.
[19] 肖子杰.老年性痴呆患者的舌象与舌下络脉特点[J].福建中医药，2009，40（3）：33.
[20] 袁洁.糖尿病舌下脉络观察200例[J].中外妇儿健康，2011，19（6）：10-11.
[21] 黄星涛，林琦，曾露慧.糖尿病周围神经病变患者舌下络脉变化的临床分析与震动感觉阈值测定[J].光明中医，2012，27（7）：587-588.
[22] 杨亚平，岳沛平，申全宏，等.300例糖尿病的舌象研究[J].南京中医药大学学报，1997，13（6）：338-339.
[23] 邱国钦，罗鹏飞，陈玉强.原发性肝癌合并静脉癌栓介入治疗的现状[A].中国（第七届）肿瘤微创治疗学术大会暨世界影像导引下肿瘤微创治疗学会成立筹备大会汇编[C].2011.
[24] 赵洁，盖国忠.舌下络脉与肝癌患者甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体3、高尔基体蛋白73的相关性研究[J].环球中医药，2012，135（4）：263-265.
[25] 吕书勤，邓伟哲，岳小强.188例原发性肝癌患者舌下络脉与门静脉血流动力变化的相关分析[J].江苏中医药，2009，41（12）：15-17.
[26] 邓伟哲，郎庆波，凌昌全.原发性肝癌异常舌下络脉的特征与门静脉血流动力学变化相关性研究[A].首届国际中西医肿瘤研究论坛论文专辑（2008）[C].2008.
[27] 曹德胜.中医舌质与肿瘤的相关性研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2010.
[28] 王啸，赵文霞.肝硬化舌下络脉与食管胃底静脉曲张关系的研究进展[J].中国社区医师・医学专业，2012，14（316）：9.
[29] 王丽娜.不同门脉高压模型犬的舌下络脉特征及其形成机制研究[D].上海：第二军医大学，2011.
[30] 赵文霞，王振静.肝硬化患者舌下络脉与门脉血流动力学关系的研究进展[J].中医学报，2012，27（1）：98-100.
[31] 张治国，杨杰，张智，等.舌象与肝病关系临床研究集析[J].时珍国医国药，2010，21（4）：103.
[32] 韩文，李杰，赵成忠.慢性浅表性胃炎和十二指肠球炎舌下脉观察分析[J].浙江中医杂志，1995，30（10）：463.
[33] 梁文娜，李灿东，高碧珍，等.围绝经期综合征舌象与舌苔脱落细胞凋亡调控基因的研究[A].全国第十二次中医诊断学术年会论文集[C].2011.
关键词：临床医学 外科 教学方法
中图分类号：G421 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）07（a）-0045-02
长期以来，我国高等医学教育主要是实行阶段式教育、规范性教育等阶段，临床的教学主要是注重知识的贯通性，强调教师的主动性，对于学生的主体性则没有充分体现，使得学生在学习中处在被动的位置，使得学生缺乏主动性、积极性及创造性，从而制约学生的求知模式，使得学生的求知欲望不强，影响学生的知识学习[1]。为此本文将对2012年1月至2012年12月对妇科临床学生实施病例导入教学方法，以疾病为线索的方式向学生提出问题，调动学生学习积极性及创造性，提高学生学习热情及实践能力，起到的效果让人满意，现对教学结果报告如下。
1 资料及方法
1.1 教员及学员资料
选取40例学员为研究对象，均来自同一学校，其中男性24例，女性16例，学员年龄为19～24岁，平均年龄为22.5岁，学员均经过高考进行选拔，将学员进行随机分组，分别为观察组及对照组，每组各20例学员。两组学员在性别、年龄、学习成绩上均不具有差异性（P >0.05）。每组各2例教员进行带教学习，两组教员的教学资历、教学水平、学历、职称等方面不均有差异性（P >0.05）。其中观察组学员接受新形势下的新教学方式，对照组学员接受传统的面对面教学模式。
1.2 方法
1.2.1 对照组学员的教学
对照组教员按病种对学员进行讲课，理论课程结束后，让学员在医院各科临床上进行实习，实习结束后让学员完成实习报告，并完成毕业论文，并做相应的临床技能考核[2]。而学员在医院中遇到的各种问题及困惑，包括医学上、心理上及社会上的问题则由学员自行解决。
1.2.2 观察组学员的教学
（1）授课前准备：老师根据教学大纲的内容并结合教学目的及特点，适当准备相应的病例，并就相关病例向学生讲授基础知识（如病理发生的机制以及生理病理问题），课后查阅相关的病例以及最新的妇科技术，并设计难易适度的问题，循序渐进，将相关问题整理好并于课前打印发给每位学生进行预习，同时，让学生利用课余时间带着问题查阅相关知识[3]。（2）课堂讲授：上课时采用SOAP格式将病例引出，并根据病人健康问题依照客观资料、主观资料、评估、计划即PACD的方式向学生解析相应病例发病的原因、机理、症状、治疗方法，随后将学生进行分组讨论，并对老师课前整理出来的问题进行讨论，讨论的重点主要是围绕疾病的诊断以及治疗开展。当讨论结束后老师应对学生讨论的内容进行归纳及总结，总结内容包括病例分析、病情讨论，同时应充分肯定学生发表的意见及见解，鼓励学生下次积极发言，并对讨论中存在的不足地方进行归纳，启发学生对问题进一步探讨，做到病例与教学内容相关融合，加深学生对学习内容的印象及理解。在课堂最后10 min时可向学生提出本疾病的最新的研究进展以及最新的治疗方法，让学生能更好地对病例进行了解。
1.3 评价方法
对学生采用综合评定的方法，将学生理论学生成绩、实践操作技能、论文撰写情况结合对学生进行考核及评分。理论考核主要采用闭卷考试的方式对学生进行理论知识测试，考试的题目主要是从考试题库中抽取，让考试在120 min内完成试题，试题内容包括选择体、判断体、问答题、简述题、案例分析。理论实操：看学生在规定的时间内能否完成相应的妇科检查，并对检查结果做出正确的诊断。毕业论文成绩：根据学生论文设计的方法、解决问题的方法、论文的难度、设计思路是否合理、论文实用性进行综合评分。
1.4 统计学分析
用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料采用均数标准差（±s）表示，计数资料采用率表示；组间计量资料均值的比较采用成组设计t检验，组间计数资料率的比较采用χ2检验，P
2 结果
2.1 教学效果评价
观察组学员课程结束后临床理论考核平均成绩为（85.5±5.5）分，均为优良以上的成绩，对照组学员课程结束后临床理论考核平均成绩为（72.4±6.5）分，两组学员临床考核成绩具有差异性（P
2.2 学生对该教学方法的评价
自行制定相应的调查问卷，对培训的20例学生进行问卷调查，了解学生对该教学方法的满意度，具体结果见表2。
3 讨论
随着科学技术的发展及不断完善，医疗市场上也较以往发生了具大的变化，病人在选择医疗市场时也较以往有了更多的选择，对医院及医生的要求也越来越严格，同时随着人们观念的转变及自我意识的提高，因此，医院及临床医生在为病人诊断的过程中必需给予病人选择权、隐私权、知情权等权利，原有的临床外科实验室教学模式已经不能适应现在病人医疗就医的要求[4]。为了避免产生医疗纠纷事件，同时，也为了提高医院在市场中的竞争力，因此，在临床学生的学习及培养的过程中，更加应该提高学生临床应用能力及实际问题解决能力，从而满足新形势下临床医学外科的要求。通过对临床教员进行培训、改善教学内容、提高教员的综合素质以及开展丰富多彩的临床教学方式等措施可有效提高学员对外科理论及实操的掌握水平，从而为临床外科培养高质量、高素质的医学生。
在以往妇科临床教学中学生一直处在被动的位置，老师在台上讲课，学生在台下听课，从而导致学生被动接受知识，让学生容易产生消极的学习情绪，不利于发挥学生学习积极性。通过在妇科教学中引入病例导入式的教学方法，可以提高学生学习的积极性。这种教学模式可以将复杂的医学知识通过病例的方式进行讲解，具有通俗易懂的特点，通时能打破学科的界限，让学生能在有限的时间里学习更多的知识，提高学生学生成绩，充分发挥学生的创造性思维，提高学生的学习兴趣。通过病例引导教学法同时起到教学相长的目的，老师在为学生查找课外知识的同时可增长自身的知识，让教师的知识水平更上一层楼，同时增进学生与教师的感情，有助于培养优秀的医学工作者。
参考文献
[1] 傅求真，王者晋，井晓荣.以问题为基础的教学法在神经病学教学中的尝试[J].中国现代医学杂志，2005，11（7）：321-322.
[2] 梁雪芳，肖静，张春玲，等.病例导入式教学法教学效果探讨[J].中医药管理杂志，2004，4（2）：198-199.
【关键词】 多囊卵巢综合征； 肾虚肝郁型； 补肾活血调肝法； 无排卵性不孕证
Treatment on anovulatory infertility induced by polycystic ovary syndrome
through supplementing kidney and promoting blood circulation
XIA Xiaojing
Shunde Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine, Foshan, Guangdong 528000
【Abstract】 Objectives: To investigate the therapeutic effect of Chinese medicines for invigorating kidney and activating blood and regulating liver in treating the patients with anovulatory sterility of PCOS(polycystic ovary syndrome). Methods： 60 cases of patients with anovulatory sterility of PCOS were divided into two groups randomly, 30 cases in the treatment group and 30 cases in the control group. Patients in treatment group were given bushentiaogan decoction, and those in control group were given clomifene. The change of the relative hormones and the clinical symptoms and the signs were observed before the treatment and at 3 months and 6 months after stopping the treatment. Result： The total therapeutic effective rate in the treatment group was better than that in the control group after stopping the treatment. The indicators including the level of hormones, the volume of the ovary, the rate of ovulation, the rate of pregnancy and the menstruate state at 3 months after stopping the treatment in the two group were obviously better than those before the treatment. The levels of the indicators at 6 months after stopping the treatment were similar to those before the treatment in the control group, but the indicators in the treatment group kept in a better level. Conclusion： The short-term and long-term therapeutic effect of Chinese medicines for invigorating kidney and activating blood and regulating liver in treating the patients of kidney deficiency and liver stagnation with anovulatory sterility of PCOS in the treatment group is better than that in the control group.
【Key words】 PCOS; Kidney deficiency and liver stagnation; Invigorating kidney and activating blood and regulating liver; Anovulatory sterility
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种育龄期、青春期妇女常见的内分泌代谢性疾病[1]，临床表现为多态性综合征，是排卵性不孕的重要原因，占50%~60%[2]。典型的临床表现有高LH、高T（3.4）、长期无排卵、月经稀少、闭经、不孕、多毛、肥胖、双侧卵巢增大等，因此改善PCOS患者的内分泌紊乱、建立排卵性月经周期有其重要的意义[5]。目前药物治疗有氯米芬[6]、达因-35和促性腺素诱导排卵，但有30%左右患者表现氯米芬抵抗，而排卵后约有1／2可致黄体功能不全而影响受孕[7]，受孕率只有29％左右；而HMG＋HCG、FSH治疗促排卵虽然有效，但易产生多卵泡发育多胎及增加卵巢过度刺激综合征（OHSS），在剂量上较难掌握，常因卵巢过度增大而放弃治疗，而且受孕后流产率高达40％[8]；达因-35用药期间易增加体重，停药后易出现反跳现象[9]，长期应用该药对肝功能有影响。近年来先进的微创手术治疗即腹腔镜下双卵泡烧灼术以排卵率、受孕率高而颇受欢迎，但费用昂贵，仍不能作为本病的常规治疗。鉴于上述原因，研究探讨一种具有疗效好、副作用小、简便经济安全又可长期服用、突出中医特色的治疗方法，便是我研究的宗旨。几年来我自拟补肾活血调肝汤治疗肾虚肝郁型PCOS无排卵性不孕证，使大部分患者经激素治疗后不能排卵受孕问题得到明显改善。临床实践证明，中医在治疗PCOS方面近远期疗效优于对照组，现将对比研究报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2004年10月~2007年4月在我院妇科门诊就诊的PCOS患者60例，随机分为2组，每组30例。治疗组：年龄17~36岁，平均26.6岁;病程6个月~4年，平均3.8年；对照组：年龄17~38岁，平均27.1岁；病程6个月~3.5年，平均3.6年。两组患者全部月经异常，两组间年龄、血清T、血清LH及LH/FSH比值经比较差异无显著性（P>0.05）,具有可比性。
1.2 入选标准
参照《中华妇产科学》[10]、《妇产科理论与实践》[11]，符合欧洲人类生殖协会（ESHRE）和美国生殖医学协会（ASRM）于2003年在鹿特丹联合召开的PCOS研讨会制定的标准[2]：①偶发排卵和（或）无排卵；②临床和（或）生化指标提示存在高雄激素血症、并排除先天性肾上腺增生，分泌雄激素肿瘤和库欣氏综合征等可能致病的因素；③双侧卵巢多囊性改变；双侧卵巢体积10cm3（长×宽×厚），一侧或两侧卵巢12个直径在2~9mm的小卵泡。凡具备以上任意两项或三项者即可诊断为PCOS.
1.3 排除标准
①具有其他内分泌疾病，如先天性肾上腺皮质增生症、柯兴综合征、卵巢或肾上腺肿瘤、子宫内膜异位症、高催乳激素血症、糖尿病合有输卵管不通者、肝肾功能差的患者；②男性不育者；③近3个月用过激素类药物者；④过敏体质或对本药过敏者；⑤不符合纳入标准，或临床资料不全者。
1.4 中医辨证
参照《中医病症诊断疗效标准》[12]及《中药新药临床研究指导原则》[13]中的“不孕”、“闭经”、“月经异常”证的肾虚肝郁型。证见：婚后多年不孕，月经量少、稀发或闭经；或周期紊乱、白带绵绵、腰膝软、四肢不温、头健忘；或形体肥胖、头发浓密、痤疮、精神抑郁、易怒；或善太息、乳胀、舌质淡、苔白；或舌质黯红、苔薄白；脉沉细或脉弦。
2 治疗及观察方法
2．1 治疗方法
2.1.1 治疗组予服自拟补肾活血调肝汤。药物组成：仙灵脾15g，肉苁蓉15g，紫石英12g，补骨脂12g，鹿角霜12g，巴戟天12g，菟丝子12g，黄精12g，女贞子12g，牛膝12g，龟版12g，泽兰12g，莪术15g，郁金12g，路路通30g，山萸肉12g，淮山15g，丹皮15g。服用方法：上药加水600ml 浸泡30min，武火煮沸再改用中火煎30min，取汁250ml；复煎加水350ml免浸泡，煎法同前，取汁250ml。两煎混合，早晚分服各1次，每日1剂。来经第5天开始服25剂，3个月为1个疗程，可重复用药，可连用2到3个疗程。月经周期以28~30天为计算单位；对月经稀发和先后无定期者，从最后1次月经周期第1天为开始日计算，以此类推。
2.1.2 对照组 于自然月经或撤退性出血第5天开始服用氯米芬50~100mg、每日1剂连用5天,3个月为1个疗程，可连用2~3个疗程。对于已有排卵而未受孕者，在以后的治疗中氯米芬剂量不变。对于未排卵者可增加50mg,最高达每日200mg。
2. 2 观察指标
①一般指标测定：观察患者治疗前后及停药后3个月和6个月的月经情况、多毛、痤疮、体重、体重指数（BMI）的变化（多毛评分：改良式Ferriman-Gallwey评分法，8分为多毛）。②B超排卵监测：于月经第10天动态监测双卵巢大小、卵泡数、优势卵泡三径线、子宫内膜厚度及治疗前及停药后3个月和6个月的变化指数，持续3~6个月或怀孕。③化验检查：所有受试者于治疗前及第1个治疗周期（3个月）结束后的第1个月经周期第3~5天上午9：00~10：00空腹抽血行放免测定血清T、血清LH、FSH、LH/FSH值的变化即动态监测治疗前及停药后3个月和6个月的变化。④BBT：体温上升0.3℃~0.5℃。持续11天以上者示可能有排卵；若出现单相型示无排卵。⑤宫颈黏液检查：于月经第8天开始取宫颈黏液观察其性状、拉丝及结晶的改变，每2天1次，羊齿状结晶由典型转换为椭圆小体示有排卵。
排卵率=排卵周期数/治疗周期数×100%
受孕率=受孕的患者数/治疗患者的总数×100%
2.3 统计方法
统计分析采用SPSS8.0软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验
3 疗效观察
3. 1 疗效评定标准
参照《中药新药临床指导原则》[13]中“闭经”、“不孕”的疗效评定标准制定，于停药3个月内测定疗效。治愈：月经恢复正常周期、停药后月经规则连续3个周期以上；BBT双相；各种症状明显减轻，血清激素值基本正常；B超提示双卵巢恢复正常大小、有排卵或已受孕。以上各项指标需具备1项。有效：月经状况、临床各种症状有所改善，每年行经次数>6次，血清激素值趋于正常，B超显示卵巢体积比治疗前缩小，但停药不到3个周期病情复发者。无效：月经紊乱无改善，各种症状无减轻，血清激素无明显变化，卵巢大小无变化。
2.2 治疗结果
1.2.1 两组疗效分析 见表1。
3.2. 2 两组治疗前后毛发、体重、卵巢体积的变化比较 见表2。
3.2.5两组治疗前后排卵、受孕情况比较见表5。
从表1~5可以看出：治疗组各项临床症状、指标、总有效率高于对照组，说明中医治疗PCOS无排卵性不孕证效果优于对照组。
3 讨论
PCOS中医虽无该病的专门记载，但可归属于“不孕”、“月经后期”、“闭经”、“瘕”等病症的范畴。“女子肾气盛、天癸至、任脉通、太冲脉盛、月事以时下……阴阳和、故有子”[14]。“要生育者赖肾气作强……肾旺自能荫胎也”[15]。“肾藏精、生髓……脑为髓之海”。“经水出诸肾[16]。”陈修园在《妇科要旨•种子篇》中论述：“女人无子，皆由经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤，外有六之感，或气血偏多盛，阴阳相乖所致。”“五脏所伤，穷必及肾”说明中医的肾与情绪、脑、生殖以及基因的表现相关[17]，肾气包括与生殖生育有关的内分泌系统，主导维持女子的生理功能，若肾气虚可发生经、带、胎、产诸疾。肾气亏虚，天癸竭，冲任衰少、卵巢功能低下和早衰；肾阴不足，精血亏损，胞脉失养，血脉不足，经血不能按时满盈而导致经量过少或先后无定期，闭经、不孕；肾虚血瘀、经脉阻滞可致闭经、量少、痛经、盆腔瘀血等。肝肾通属下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，有肝郁肾郁之说。另外肝郁不疏脾，脾失健运，痰湿中阻，肝郁气滞，致冲任二脉不能通盛，则经孕诸疾由此变生。正如《临证执南医案》所论：“肝气厥逆，冲任皆病。”“血海者即冲脉也，男子藏精、女子系胞，不孕、经不调，冲脉病也。”肝气郁结，郁而化火则见面部痤疮、头发浓密等。
本病的病理特点是肾的阴阳转化失常，肝气郁结，主要病机是肾虚为本，血瘀痰阻为标，阻碍冲任脉络，临床以虚实夹杂多见。总治则“培其不足”，“壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳”，即攻补兼施标本兼治，本着治病求本，肾肝同治，自拟补肾活血调肝汤，通过肝肾同治使肾阴阳转化恢复平衡[16]，肝疏泄复常，最终建立排卵性月经同期，提高排卵、受孕率[18]。
补肾活血调肝汤，方中重用仙灵脾、肉苁蓉、鹿角霜等厚味之品为君药，补肾阳、补益命门之意即阳中求阴；稍佐滋肾补精血的龟版、女贞子、菟丝子为臣药，旨在防肋阳太过，达到阴中求阳、阳中求阴，阴阳平衡。生化无穷，肾虚必有血瘀，补肾需活血，中加活血药泽兰、莪术等，牛膝为佐药走而能补，引诸药下行，治血通经补肾之功效得以充分发挥，恢复月经周期的阴阳转化[19]。肝肾同源，肝气疏泄功能正常，气机通畅；肾精充盛才能气血平和；否则肝失疏泄气机不畅，肝血不能化精养肾，肾精不足、脑髓空虚、头晕健忘、月经不调；再加郁金、路路通为使药疏肝解郁条达肝气。全方组成合理，有充分的理论基础，针对性强，共奏补肾活血化瘀调肝之功效。本课题研究提示：中医治疗PCOS无排卵性不孕证，近远期疗效优于对照组且更持久稳定，不良反应小，值得进一步研究探讨。
参考文献
1 张以文.PCOS研究进展[J].国外医学妇产科分册,1995,22(2):60-70.
2 李美芝.PCOS中华医学会第四期全国妇产科内分泌学术会议论文汇编,2000,34-36;中国生育健康杂志,2003,14(5):283-285.
3 乐杰.妇产科学第5版[M].北京：人民卫生出版社，2001,376-379.
4 苏延华.多囊卵巢综合症的治疗[J].生殖医学杂志，2000,9(5):304-309.
5 谭文.甾体避孕药的临床研究现状[J].国外医学计划生育分册，1999，18(4);193.
6 张祖明,朱明等.克罗米芬治疗653例不孕症分析[J].安徽医科大学报,1997,32(4)324.
7 郁琦.女性青少年的多囊卵巢综合症[J].生殖医学杂志，1999,8(2):126-127.
8 张小燕,陈文桢.子宫内膜对各种促排卵方案的反映例型 附99例199个周期分析[J].福建医学杂志,1999,21(1):4.
9 黄宇春.常才.PCOS应用HMG/HCG治疗临床分析[J].南通医学院学报,1995,15(3):428-429.
10 曹泽毅.中华妇产科学,第2版[M].北京:人民卫生出版社,2005,2470,2472.
11 王淑贞.妇产科理论与实践[M].上海：上海科学技术出版社，1991,429.
12 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994，59-62.
13 .中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002,240-241.
14 黄帝内经•素问[M].北京：人民卫生出版社,1963.
15 张锡纯.医学中参西录、治妇科方[M].石家庄：河北人民出版社，1997.
16 傅青山.傅青山女科、调经[M].上海：上海人民出版社，1978.
17 俞瑾.PCOS的中西药治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(11):651-653.
18 李丽云.临证精粹[J].中医妇科临证证治,1999,11,6.
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