时间：2023-04-11 17:15:01
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[摘要]对因医疗意外引起的医疗纠纷，法院依据法律关于公平责任原则的规定判决由医患双方分担责任。这种风险分配模式存在不足之处，无法达到良好的经济及社会效果。为此，应当建立医疗意外保险制度，其理由是：医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴；针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的；设立医疗意外保险制度可以有效应对风险分担模式所未能解决的问题。具体构建医疗意外保险制度可以从三个方面着手，即：促使全社会形成关于医疗意外的风险意识；借鉴在交通运输行业实行旅客意外伤害保险的成功经验；设立医疗意外风险保障基金。
一、案情简介
1999年4月13日凌晨6点，患者时某来到青湖卫生院求医。经当班医生诊断为普通感冒。因为是急诊时间，医生按规定没给她打青霉素，而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完，时某就脸色青紫，呼吸急促。经医生及时抢救无效后死亡。尸体解剖结果表明，时某是特异体质致药物过敏死亡。患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。法庭审理后认为，虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错，但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，因此双方应按照公平原则各自承担50％的责任。一审判决卫生院赔偿原告209460元。卫生院不服，提起上诉。二审予以驳回，维持原判。
二、法院判决的依据
本案是一起典型的医疗意外引发的医疗纠纷。医疗意外与医疗事故不同。医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。由于存在医方的过失，依照侵权行为法的过错责任原则，当然应由其承担责任。而在医疗意外中，医疗机构及其医务人员的医疗活动虽然在客观上造成了患者出现不良后果的损害事实，但这不是出于医务人员的故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。由于医方没有主观上的过错，因此不能依据过错责任原则要求其承担责任。对患方（即患者及其亲属）来说，也不存在他们在医疗意外中的主观过错问题，因而也不可能要求他们承担过错责任。由于医患双方均无过错，根据《民法通则》第132条的规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”法院就此适用公平责任原则判决由本案医患双方当事人对损害后果分担责任。
三、双方分担医疗意外风险模式之不足
法院适用公平责任原则判决医患双方共同对医疗意外造成的患者人身损害负责，实际上即是将医疗意外的风险分配由医患双方共同承担。这种风险（责任）分配模式在法律上有一定的根据，但就其在实际应用中的经济和社会效果而言，尚有一定的不足之处。
从经济效果来看，其一，对患方来说，患方自行承担一部分损害后果，意味着他将承受起一定的经济负担。这种经济上的负担非属于家庭计划之中，是一种额外的负担，会对患方正常的生活造成冲击。对某些患者及其家庭来说，更会使其生活难以为继。而医疗意外是直接作用于人的身体造成危害，一旦发生，损害后果通常会比较严重。对此问题，风险分担模式并没有加以考虑。其二，对医方来说，医疗意外是医疗活动中客观存在的现象，无法根本克服。如每一次医疗意外都要医方承担一定的责任，作出一定的经济开支，累计起来将是一笔沉重的经济负担。据江苏省对医疗纠纷所作的一次调查显示，只有25％左右的医疗纠纷的真正起因是医疗事故。因此，依据公平责任原则要求医方就医疗意外分担部分责任，尽管不是全部责任，累计起来也将使医院难以承受。如何面对这种状况，风险分担模式也没有触及。
从社会效果来看，其一，对患方来说，如个人及家庭难以消解这种经济负担，影响了个人和家庭生活安定，则会增加社会救助的负担。其二，对医方来说，负担难以承受的累计而至的巨大经济开支，必然会影响医疗单位的生存和发展；而且会使医务人员因怕担风险，不敢大胆实施正常的医疗手段，不敢采用医疗新技术，只得采取自卫性医疗措施。这显然不利于医疗技术水平的提高，将阻碍整个国家医疗卫生事业的发展，对患方群体及整个社会都不利。其三，风险分担模式对医患双方所关注的经济负担问题未加考虑，双方间的纠纷并未从根本上消除，增加了社会不稳定因素。
四、建立医疗意外保险制度的思考
法院依据公平责任原则判决由医患双方分担责任，只是在医患双方间对医疗意外风险的承担作出了划分，尚留有诸多不足亟待完善。必须设计其他解决方案与之配合应用，以期能更好地应对风险，从根本上解决医患双方间的纠纷。为此，应当建立医疗意外保险制度。理由如下：
第一，医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴。“无危险则无保险”，危险的存在是构成保险的第一要素。它具有如下四个特征：危险发生存在可能、危险发生时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成的。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件，在正常的医疗过程中存在着发生的可能；人们并不能确定医疗意外发生的具体时间；医疗意外造成了病人人身损害，但造成多大损害人们事先也无法预料，损害后果不确定；医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见，医疗意外，作为一种危险，符合保险危险的四个特征，属于保险危险的范畴，可以作为保险制度适用的对象。
第二，针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的。“无损失，无保险”，一般保险的机能在于进行损失补偿，保障社会生活的安定。在医疗意外所致的人身伤害事故中，其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害，而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者，却可以填补后者，由此而减轻或消除医患双方的经济负担，维护双方正常的工作、生活秩序，这符合一般保险制度的目的。
第三，设立医疗意外保险制度可以有效地应对风险分担模式所未能解决的问题。保险基本理论认为，任何社会成员都面临着因自然灾害或者意外事故遭受损失的危险，单个人对付自然力量或者外界力量所造成损失的能力，十分有限，只有集合众人的力量，才能消除单个人抵御自然或者社会风险所存在的不足。在这一保险理念之上建立起来的医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中，比单纯的医患双方分担风险的模式，自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终，可以起到化解双方间的纠纷，保障患方个人及家庭生活安定，保障医方正常的生存、发展，促进医疗卫生事业发展等良好的社会效果。
第四，还需指出的一点是，医疗意外从某种程度上来说还是促进医学科学进步、医疗卫生事业发展的动因之一。通过正确面对医疗意外，认真总结分析，推动了医学科学的进步、医疗卫生事业的发展，而这些又能使后来的患者和整个社会获益匪浅。因此，充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度，不仅仅是消极化解式地应对风险，它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。
五、医疗意外保险制度的构建
构建医疗意外保险制度，可以从以下三个方面着手：
首先，促使全社会形成关于医疗意外的风险意识。这是建立医疗意外保险制度的重要基础。现代医学的发展越来越有利于人类健康，人们对医学的信心和期望、对医者的依赖和要求越来越高，再加上媒体中的一些片面报道，使得人们的思想上有一个误区，即认为医学已经无所不能。事实上，现代医学仍处于不断发展之中，所面临的难题依然很多。它并不能根本杜绝医疗意外，因此，有必要纠正人们认识上的偏差，使人们对现代医学的现状有清醒认识，形成“治病存在风险”的普遍观念，为构建医疗意外保险制度奠定坚实的基础。
关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。
四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。:
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。
关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。
关键词：医疗保险制度；医院管理体系
随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。
1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2医疗保险对医院管理体系
关键词：非物质文化遗产；保护；行政保护；民事保护
一、关于保护模式的实践与争论
国家对法律的建设一般有两个作用：首先设定行为标准，其次是通过合法的程序和适当的措施对于违反法律的行为进行处罚。当前，国际社会普遍认为对非物质文化遗产应当提供某种法律保护，但是由于法律保护模式的解读多种多样，所以导致了对非物质文化遗产保护的过程中是采用哪种保护体系、利用何种保护的理念等等各个相关单位和个人都有不同的理解方式。
从国际国内已有的立法经验和实践来看，非物质文化遗产保护制度包括行政保护制度和民事保护两方面的内容。前者是为了保证民间文化能够更好的传承，防止中途中断或者被破坏，当地政府利用行政干预手段对民间传统文化的具体保护工作。比如对这些传统的民间文化进行统计、记录，确定这些民间传统文化在历史发展以及现在社会的价值体现，推动这些文化遗产继续发扬光大，提高大众的保护意识。而后者保护则对传统的民间文化保护有了强有力的保证，在国家法律层面对传统民间文化的创作者或传承者所享有的民事权利，或者为非物质文化遗产的创造者或传承者创设一种特殊的民事权利。联合国教育、科学及文化组织在1989年设定的《保护民间创造（民间传统文化）建议案》中就强调多种手段的综合运用。
在最近几年，我国对于民间传统文化的保护模式上的讨论出现了很大的分歧，分歧点主要是对这些文化的保护是公权还是私权保护不统一。从理论上而言，行政法律关系与民事法律关系具有本质的区别，行政性立法主要是调整衡量政府机关与民间传统文化遗产保护的相关人之间的权利义务关系，规定各个部门在对文物保护过程中的具体事项，而不涉及平等主体间就某一财产的归属、利用、转让等产生的权利。民事法律则是规定民间传统文化的知识产权人的有关法律权利和义务等。两种关系虽然对于保护对象是相同的，但是在保护的实质上是有很大差别。行政保护是政府利用行政手段对其的一种保护行为，比如对于传统民间文化的调查、记录、研究、传承等，以及还为了让以上具体的保护措施能够真正的实施而提供的物资、技术保障等，本质就是一种行政保护；而民事保护则是提供民事方面的法律保护，是权利人的精神和物质权利的具体实现，主要是解决在对这些遗产的开发和盈利过程中一些问题。从实施效果来看，自上而下的行政性保护能够以国家强有力的执行力来推动，促进其得到传承和弘扬，自下而上的民事性保护则能够从根源上调动权利人的积极性，从而使其发展。对于两种方式的保护，专家学者和政府所持的观点不同，政府单位更多是想通过行政保护手段，由机关单位对这些民间文化遗产进行保护，而专家学者则主要是想通过法律的体系，提高人们自觉保护文化遗产的意识，通过法律的约束让人们对于文化遗产进行长久的利用和保护。部分专家还认为，由于非物质文化遗产的复杂特点，所以在保护过程中应该注重两种保护模式的结合，既通过法律干预手段，也需要政府的大力支持。在对各项有关知识文化的综合保护过程中，知识产权法起到了重要的作用，对于通过知识产权制度的改变来解决单一的非物质文化遗产的问题是非常困难的。所以我们应该大力采取公法和专项法制为一体的建设过程，采用多种保护措施相协调的法律制度对其进行保护。
二、民事与行政保护兼顾的必要性及可行性
（一）非物质文化遗产的特性决定了其保护方式的多样化
非物质文化遗产不仅仅是民族特征的体现，它也是少数民族团体政治文化的表现，对其的保护是一个系统性的工程，牵涉到各个方面的权益，所以我们在制定保护策略的时候要系统的、综合的考虑各方面的影响因素，既要对现有的非物质文化遗产进行调查、整理、记录，又要做到对它的继承和发扬光大。所以在制定这方面的法律规章制度的时候，必须统筹兼顾，行政手段与民事制度一起进行。如果对这些遗产只是进行行政方面的保护，对文化遗产只是做调查、建档、宣传和弘扬方面的公力救济方式，那么一是因为公共资源的力量薄弱，并且在分配过程中还要考虑多种因素的发生，对于实际的操作过程会较困难，而非物质文化遗产内容庞杂，这就对我们遗产的保护很难做到理想的目标；而且由于没有任何的鼓励措施，这就很难调动人们的积极性和保护遗产的自觉性，不能阻止人们滥用遗产获取利益的情况出现，其遗产本身的权益就不能得到充分的体现。如果国家只注重民事手段，而没有行政手段的干预，则就会出现某些遗产因为开发晚或者受众群体少等而不能走进人们的生活进而慢慢的消亡，也可能会出现人们只注重自己的利用而损害国家和长远的利用，对于国家文化的完整性造成一定的破坏。所以我们应该全方位的综合考虑对这些遗产的保护制度的建立。
（二）国际社会已经发现单纯适用一种手段的不足，并开始尝试新渠道
根据调查分析，部分国家采取民事制度保护措施后，在对非物质文化遗产的保护过程中出现了很多问题，他们在努力完善保护制度的确立，寻求一种更适合非物质文化的保护办法。而对于倡导用行政手段保护文化遗产的国家也开始注重对民事权利的利用。这说明单纯适用行政手段和民事手段均有缺陷。1982年世界组织颁布的《保护民间文学艺术表达形式、防止不正当利用及其他侵害行为的国内法示范法条》一直被人们利用和学习，通过比对分析联合国教育、科学及文化组织和世界知识产权组织近年来在保护民间传统文化方面所做出的努力可以看出，两个国际组织的工作重点各有不同。前者是对传统文化遗产保护起了主导作用，从多个角度、全方位的考虑文化遗产层面出发，通过确认、保护、传承、传播等手段来保护非物质文化遗产，而后者则是强调对于这些遗产的保护不仅要看重文化价值，还要充分挖掘其他方面的价值，把它看作是知识产权方面的保护对象来看待，但是两者的共同特点是它们的出发点就是为了能够更好的推动非物质文化遗产在社会历史长河中的发展和人类文明的进步，主张培养人们对民间传统文化的尊重，防止被滥用。
综上，不管从哪个角度出发，任何单个的保护行为都不能很好的发挥其作用，民事保护的作用不能被行政保护给取代，行政保护也取代不了民事保护，两者各有优点也有局限性，只有两者统一的结合，才能对遗产保护起到最大的作用。非物质文化遗产的特性决定了其保护必须动用行政和民事两种手段，在法律机制上应采取行政和民事制度并行的保护模式。二者同时写在一部法律中，是最理想状态。（作者单位：大连海事大学法学院）
基金项目：本文系辽宁省社科基金项目“L13CFX012”阶段性成果之一。
参考文献：
[1] 韦之凌华 《传统知识保护的若干基本思路》《知识产权文丛》第8卷
[关键词]保险中介保险代价中介制度社会福利
一、保险代价——“逆向选择”和“道德危险”
经济学中竞争性模型的一个重要假设前提是买方和卖方都具有完全的信息。在保险经济模型一般的分析中，我们隐含的假设前提是保险人和投保人相互之间有充分了解，双方都是理性的、善意的。然而在现实中，这些假设很难成立。第一，信息不对称是绝对，买卖双方不可能完全知道对方的底细。潜在的投保人总是比保险人更清楚自己面临哪些危险，危险程度如何，会造成什么样的损失。而保险人在这方面的信息劣势是绝对的。第二，虽然保险合同要求投保人遵循最大诚信原则，但投保人作为一个理性的人，其做事以自身经济利益为标准，在不违法的前提下，投保人一定会利用各种可能来为自己牟利。因此，投保人必然会利用这种信息不对称，隐瞒自己真实危险状况，使保险人相信自己是低危险的投保人，从而达到交纳较少的保费转移较大危险损失的目的。这种信息不对称发生在交易之前，是合同前的机会主义，对市场的影响是导致“次品”驱逐“良品”，信息经济学将这种情况称为“逆向选择”。
逆向选择问题普遍存在于保险市场中。现在假设市场上只存在两类投保人，一类遭受损失的可能性较大，假定为H；另一类是后损失的可能性较小，假定为h。如果保险人清楚地知道每一个投保人面临的危险情况，他将对两投保人收取不同的保险费。而实际上保险人很难清楚地了解每一个投保人面临的危险情况，无法区分H和h，那么他将按照平均水平收取保险费，这介于应向H收取的高额保险费和应向h收取的不足额保险费之间，实际上是h补贴了H。显然，H乐于接受这一水平的保险费而h可能灰拒绝，最终可能会出现只有H和保险公司进行交易。保险公司在知道了h可能放弃投保后，自然会提高保险费。而保险费提高后也可能失去部分“中危险者“参保的机会。显然，由于信息不对称而产生的逆向选择问题可能会给双方带来经济利益的损失。
与逆向选择发生在交易之前相反，道德危险发生在交易之后。所谓的道德危险是指保险人和投保人双方签订保险合同后，其行为发生变化的倾向，其后果是导致双方收益的减少。无论是投保人还是保险人都存在道德危险的倾向。
对于投保人而言，道德危险有包括事前道德危险和事后道德危险。事前道德危险是指投保人在防损方面行为产生背离。
当然道德危险也会出现在保险人身上。譬如保险公司可能会滥用保险基金进行投机性活动，是保险基金受损的可能性增大。保险公司对投保人的不负责的行为都可以被看成道德危险问题。
从上文分析中不难看出，保险人和投保人的特定行为可能会给双方带来经济利益的损失；而从整个社会角度来看，特定行为的存在既可能增加了风险损失程度又降低了福利水平。而保险中介制度的引入，尤其是规范、完善的保险中介制度的建立，则可在很大程度上改变这种现状。
二、保险中介制度对提高福利水平的定性分析
1.有利于沟通信息，降低交易费用，提高经济效益
保险中介在保险市场上作用的发挥，是由其在保险信息沟通、风险管理咨询、专业技术服务等诸方面的功能所决定的。
保险信息沟通功能，是指在信息不对称的保险市场中，建立保险中介制度，并利用其专业优势，为保险合同双方提供信息服务，是加强保险合同双方的信息沟通，协调保险合同双方的关系，促进保险经济关系良性发展的最佳选择。
风险管理咨询功能，是指保险中介公司凭借其专业技术和专家网络优势，为社会公众提供风险评估、防灾防损等风险管理咨询服务，这种特殊性的专业技术优势，使保险中介公司在保险市场中处于不可替代的地位。
专业技术服务功能可分解为三个层面：一是专业技术，在保险中介公司中都具有各自独特的专家技术人员，能够弥补保险公司存在的人员与技术不足的问题；二是保险合同，保险合同是一种专业性较强的经济合同，非一般社会公众所能理解，在保险合同双方发生争议时，由保险中介人出面，不仅能解决专业术语和条款上的疑难问题，而且容易缓解双方之间的紧张关系；三是协商洽谈。由于保险合同双方在保险的全过程中存在着利益矛盾，意见分歧在所难免。由于保险中介公司的介入，能够提供具有公正性和权威性的资证，供保险双方或法院裁决时参考，有利于矛盾的化解和消除。
2.有利于维护市场公平竞争，促进交易活动的顺利进行
完善的保险中介制度可以改善保险市场信息不完全、不对称的状况，在一定程度上减少保险市场逆向选择与道德风险的产生，从而起到抑制逆向选择及道德风险的作用。譬如保险人，可以通过自己所掌握的大量投保人的信息，对投保人加以筛选，从而减少逆向选择给保险公司带来的损失；保险经纪人，通过其为投保人所提供保险咨询、设计投保方案、宣传保险知识等服务，既能够使投保人的风险管理更加科学，使其保险利益得到维护，又能够增强人们的保险意识，从而减少道德风险的产生；而保险公估人，通常在保险事故发生后，客观地对事故发生原因是否属于保险责任进行评判，以及对保险标的损失范围、损失程度、损失数量等进行计算和确定，并出具保险公估书，然后由保险公司负责审查和赔付，这样就可以杜绝“滥赔”、“少赔”等现象的发生。
可见，保险中介制度，对保险公司而言，可以节省人力物力、缩短理赔时间，促进交易活动的顺利进行；对投保人而言，由第三者参与理赔活动，既公正客观，又准确及时。
3.有利于建立和完善保险公司信誉
众所周知，保险公司信誉的好坏将直接影响其市场竞争能力的强弱。尽管影响保险公司信誉的因素有诸多，但规范、完善的保险中介制度对其信誉的影响是毋庸置疑的。这是因为，保险人通常代表着保险公司的形象，而规范、完善的人制度可以使保险人认真履行自己的职责，这无形之中可以在人们心中树立良好的保险公司形象；而保险经纪人，则通过自己手中掌握的大量有关保险公司的信息，为保户做出最优化的选择决策，这种通过对保险公司资本实力、产品价格以及服务质量的优选，给保险公司形成了较大的市场压力，使保险公司处于被选择的境地；保险公估人的参与，使得保险事故核实、理赔等客观又及时，也会提高保险公司的可信度。
由此可见，规范、完善的保险中介制度，不仅促使保险公司极力提高自己的保险产品和服务质量，以增强竞争实力；而且，也为那些服务质量好、可信度高的保险公司向市场发出信号，为其树立良好的社会知名度和认可度。
三、保险中介制度对提高福利水平的定量分析
1.从保险公司角度分析
假设在一般的保险市场中，保险公司由于规范、完善的保险中介机构的加盟所获得的收益为R；由于保险中介机构存在而使得保险公司管理费用的减少为M；保险公司由于逆向选择和道德风险减少而给获得的赔偿损失的减少为S（这个损失包括核赔、理赔等发生的费用）；保险公司由于改善经营管理等因素所带来的收益为T；由于保险费率下降而导致保险公司收入的下降为r；保险公司支付给保险中介机构的费用为f。则保险公司的收益为：R=M+S+T-r-f。在该公式，我们可以发现收益R的大小取决于M、S、T与r、f的比较。若前三个数值M、S、T数值越大，同时后两个数值r、f越小，则R就会越大。由于保险中介机构的介入，承保费率降低使保险公司保费收入下降（公式中的r），支付给保险中介的佣金（公式中的f）则使保险公司的经营成本提高。在保险市场比较完善的上海，由于保险中介的存在，使一般财产保险产品的费率都下降了40%~60%，而同期支付给经纪人的佣金比率一般为10%~20%。在保险中介发展的实践过程中，R可能有正有负。也就是说，仅就这方面的收益来说，具有不确定性。但加上T这个因素来看，保险中介制度的建立和完善客观上有利于保险公司降低经营成本，有利于保险公司长远发展的。
2.从投保人角度分析
从投保人角度看，其直接的收益就是保险费率下降，所缴保费的减少(公式中的r)。北京某卷烟厂，在过去的十几年中，每年财产保险所交保费约1300万元。现在该厂经过保险经纪人的投保设计后，保费支出下降了60%，近乎同样的保险保障保险费却只需约600万元，少了一半。由此可知，投保人收益甚多。另外，由于投保人保险意识逐步的增强，保险事故的发生率大大降低，以及避免了不必要的索赔，从而节省了时间和精力，获得精神上的效用(公式中的S)。
3.从整个社会角度分析
假如保险公司的人员分流到保险中介机构，则保险公司支付给保险中介机构的费用f可以补偿这部分人的劳动，保险公司由于人员减少而节约的费用可能高于支付给保险中介的佣金。所以保险公司的管理费用M的降低对社会而言就是净收益；由于道德风险和逆向选择的减少，一些事故的发生就可以避免，减少了损失S，相对而言这也是一种净收益；保险公司保费收入的下降与投保人所缴保费的减少相互抵消，对整个社会而言收益可以看为零。此外，投保人获得的精神上的效用S和促使保险公司提高经营管理水平所带来的收益T，这是都潜在的效用。因而，整个社会从这里所获的收益为M+S+T，用这些收益去增加人们的福利，就可以提高整个社会的福利水平。
总之，保险中介是保险产业分工与保险组织专业化、市场化发展的产物，是保险人的合作伙伴，客观上能够促进保险市场的繁荣。保险中介制度引入到保险市场之中，可以有效改善保险市场信息不对称的状况，一定程度上降低保险代价问题，而规范、完善的保险中介制度则是可以提高社会的整体福利水平。
参考文献：
[1]唐运祥.保险中介概论[M].北京：商务印书馆，2000.
[2]张洪涛，郑功成.保险学[M].北京:中国人民大学出版社，2000.
[3]王德印.保险[M].沈阳：辽宁大学出版社，1992.
[4]马鸣家.中国保险市场[M].北京：中国商业出版社，1994.
关键词：水土保持；监督执法；建议
中图分类号： S157 文献标识码： A 文章编号：
一、存在的问题
一是开发建设单位“三同时”制度落实不够。未经审批水土保持方案擅自开工建设、不认真实施已批准的水土保持方案、未经验收水土保持设施擅自投产运营，不开展水土保持监理、监测工作等水土保持违法违规现象还大量存在。二是少数地方行政领导干预严重。有些地方行政领导存在错误的政绩观，不惜以牺牲环境和资源为代价换取经济的一时发展，以“招商引资、重点扶持”等为旗号，设置“执法零进日”，甚至公开威胁：“不听招呼就摘帽子、换位置”，以权压法、以言代法现象时有发生，严重干扰和阻碍水土保持执法。三是水土保持“三权”执行力度不大。有些地方存在水行政主管部门对于开发建设项目水土保持方案的申报、审批、落实等情况的监督检查不到位，不重视，敷衍了事；对于水土保持“两费”征收力度不大等现象。此外，水土保持监督执法人员素质不齐，执法水平有待进一步提高，这些都直接影响了水土保持执法工作深入开展。
二、对策
1、狠抓组织领导、强化协调配合
一要成立工作专班。按照上级要求，我市应成立水土保持监督执法专项行动领导小组，要有专门领导负责，专职人员做事，专项经费办公。二要各方密切配合。要加强与各有关部门之间的协作，协同作战。各有关业务科室要指导和要求所管理的项目的法人认真遵守《水土保持法》，及时编报并认真落实水土保持方案，搞好项目建设和管理中的水土保持工作。特别是要充分发挥水政监察队伍的优势，水保队伍要与其联合执法、紧密配合，共同行动。水行政主管部门还要积极争取与同级人大、政协联合执法，取得他们的支持，不断扩大水土保持监督执法的影响力。三是上下联动。市、县各级水行政主管部门之间多联系，多沟通，上下联动，齐抓共管。上级水行政主管部门指导和督促下级水行政主管部门认真履行职责，按实施计划积极稳妥地推进这次专项行动，务求实现“三个目标”；下级水行政主管部门在充分发挥主观能动性的同时，还要紧紧依靠上级，对确实查处有难度的案子要及时上交给上级水行政主管部门查处，由上级组织攻坚，下级密切配合，上下一心，齐心协力，力争一查一个准。
2、狠抓重点难点、确保执法效果
水土保持监督执法工作，牵涉面广，头绪复杂，政策性、技术性很强，只有集中精力抓住重点，突破重点难点，才能迅速打开局面，收到良好效果。今后，我市监督执法专项行动的检点是“七未”：一是未编报水土保持方案的，二是未认真落实水土保持方案的，三是未开展水土保持设施验收的，四是未开展水土保持监理工作的，五是未开展水土保持监测工作的，六是未经审批水土保持方案擅自开工建设的，七是未经验收水土保持设施擅自运营的。监督执法专项行动的难点是“四个拒不”：即拒不编报水土保持方案的，拒不停止和纠正违法违纪行为的，拒不落实整改要求的，拒不按规定纳缴水土保持规费的，这是水土保持监督执法工作的重中之重。各级水行政主管部门要紧紧咬住“七未”和“四个拒不”，合力攻坚，要拿出抗洪精神啃“硬骨头”，一块一块地啃，力争不留死角，不留“骨头”，取得全胜。
3、狠抓依法行政、查处违法案件
各地水行政主管部门要以对事业高度负责的精神，规范执法行为，做到依规执法，文明执法，善于执法，敢于执法；要始终以《水土保持法》为准绳，以事实为依据，以宣传教育在先，严格处理在后，依法行政，秉公办事。但对“四个拒不”项目，要根据其违法事实和情节及后果的轻重，依法严肃查处，该通报的通报，该曝光的曝光，该限批的限批，构成刑事犯罪的要移送司法机关，该上报水利部在全国范围内曝光的坚决上报，决不手软，姑息牵就。水土保持执法人员要有敢于碰硬的虎气和胆略，只要违法事实属实，执法依据正确，程序合法，无论谁打招呼、说情，无论遇到什么样的困难和阻力，都要敢于说不，迎难而上，一查到底，决不退缩。对敷衍应付，厌战畏难，甚至失职渎职、包庇纵容违法行为、违反有关廉政规定的单位和个人要给予批评教育，对造成严重后果的要追究其责任。
4、狠抓舆论宣传、营造良好氛围
一是充分发挥新闻媒体作用。水行政主管部门要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体作用，对水土保持监督执法工作进行全过程、全方位的宣传报道，对造成严重水土流失的水土保持违法项目要及时予以曝光；还要及时向各类媒体提供素材，通报工作情况，鼓励新闻媒体积极投入这次专项行动，不断营造良好的水土保持执法氛围。二是鼓励举报。要充分依靠广大人民群众的作用，设立举报信箱和举报电话，积极鼓励公众举报水土保持违法案件，凡举报了重大案件的，一经核实即按规定予以奖励，并要注意为举报人保密。三是建立简报制度。各级水行政主管部门要建立简报，通报情况，表扬先进，鞭策后进，推进工作。要及时全面地反映我市的工作成果。
参考文献：
[1]高景辉,张宇龙,祁永新,党维勤.关于加强农林开发活动水土保持监督管理的思考[C].中国水土保持杂志.2012.06
[2]韩旭东,谢芳杰.赣线水土保持监督管理能力建设成效显著[C].中国水土保持杂志,2013.01
论文摘要：2009年新医改方案提出了人人享有基本卫生医疗服务的医疗保障理念和全民医保的目标，为提高医保水平提供了政策保证。实现医保水平的真正提高，要强化各级地方政府对医保的责任，要保证医保投入既因地制宜，又要体现公平性，要加强医保机构自身能力建设，还要发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医，尊重参保人员就医的选择权，实现医保定点医院的竞争。
1强化各级地方政府对医保的责任是提高医保水平的基础
为了实现医改的目标，经初步测算，2009年～2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。按照这一要求，各级地方政府需要投入5182亿元，占总投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。资金投入的保证，是维护医疗服务公益性的制度和物质基础。为了全民医保目标的实现，首先，必须强化地方政府对医保的投入责任。新医改方案在加快推进基本医疗保障制度建设方面，提出了扩大基本医疗保障覆盖面、提高基本医疗保障水平、完善城乡医疗救助制度等目标，并明确指出：到2010年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合参保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的目标就不能实现。所以，必须强化地方政府的财政投入责任。将地方政府财政投人落实情况纳入地方政府的政绩考察范嗣，医保资金不能按时足额到位者，应追究地方政府责任。其次，强化对医保资金运行的监管。加大政府投入是全民医保的重要保障，但是，如果不加强监管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，应对医保资金使用过程进行全面监管，明确医保资金的投入数额、使用去向、落实情况，确保医保资金不被挪用或贪污。
2医保投入既要因地制宜，又要体现公平性
新医改方案提出了“全民医保”的目标，但必须面对地区问发展不平衡的现实。中国地域广大，各地经济发展水平和居民收入差距大，实现全民医保难度很大，在全国建立起统一的、城乡一体化的医疗保险制度更不可能在短期内实现，只有因地制宜，分步骤、分阶段逐步推进，才能与我国的经济发展水平相匹配。
首先，医保投人要因地制宜。在有限的医疗资源里，应优先保证偏远农村和经济落后地区。对于贫困地区，应加大中央财政的支持力度，同时监督地方政府优先保证医保投入，这样，才能保证贫困地区的群众也能有医疗保障，实现医保的公平性。
其次，医保资金统筹标准要因地制宜。2009年7月23日，国务院办公厅下发《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，要求将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。提高支付限额有助于提高医保水平，但全国统一的比例实际上使经济发展水平低的地区和农村地区居民所能享受的医保待遇低于经济发展水平高的地区和大城市，使本来就不均衡的地区和城乡间的医疗待遇更加悬殊。因此，应该结合各地的平均工资和城乡差异制定不同的参照倍率，让农村地区和平均收入较低的地区提高的倍率更大一些，让大城市和平均收入较高的地区提高的倍率稍小一些。
第三，医保制度既要因地制宜，又要逐步实现三种医保的统一。我国现有的种基本医保制度，在制度设计上分别以城乡不同人群为覆盖对象，各相应险种政策不一，在保障待遇上差距较大。这种分散化的医保体系，造成了不同医疗保障制度之间的不衔接，增加了医保制度的管理费用，也造成了严重的不公平。为了使新医改方案设计的全民医保早13实现，应根据各地不同情况，因地制宜，逐步解决不同制度间的衔接、合并问题，逐步建立城乡居民一体化的医疗保障制度。城乡经济差距不太大的地区应该优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；城乡条件差距大的地区，首先要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。
3加强医保机构自身能力建设是提高医保水平的关键
新医改方案对医保报销上限的提高，意味着医保水平的提高。但是，医疗保障本身改变的是医疗费用的分摊方式，并不具备降低医疗费用的功能，如果对医疗机构缺少有效的监督，有限的医保资金必将不能应对医药费用的增长。伴随城乡居民医疗保障制度建设，经办机构能力不足的问题日趋明显，如何进一步加强医保机构的能力建设，是医保水平能否提高的关键。首先，要加强医疗保险专业人才的引进，实现医疗保险经办机构管理的科学化、制度化、规范化。其次，加强医保工作人员管理，加强工作指导和业务培训，不断提高业务素质和能力。第三，改善服务态度，加强对医保的宣传，像商业保险那样，上门服务，使医保对象充分了解政策，以此应对逆向选择。第四，要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，使之足以控制和规范医生的医疗行为和药品供应商的行为，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。
4发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医
基层和农村医疗机构的医疗条件和医疗水平远不及大医院，因此，患者大多选择到大医院就医。新医改方案重点面向基层，但这种调整需要一个渐进的过程，不可能一步到位。为此，必须发挥医保的就医引导功能，积极引导居民到基层就医。首先，在医保管理方面，要鼓励有条件的地区逐步将城乡居民常见病、多发病门诊医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，扩大医保范围的病种，提高门诊保障水平。其次，要大幅提高在基层医院就医的报销比例，降低起付线，提高报销额度的上限，吸引患者到基层医院就医。第三，提高基层医务人员服务水平，加强群众对基层医院的信任。目前最实用最便捷的方法是专家直接下基层门诊，新医改方案中允许医师多点执业为充实基层力量提供了可能。这样，既可以解决群众对基层医院的信任问题，还可以建立起人才培养机制，提高基层医院医生的水平。同时，应发挥大医院的优势，为基层医务人员提供到大医院进修、实习的机会，逐步提高他们的专业水平和救治能力。
论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化
一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程
城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，
实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。
珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。
（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度
1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。
（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度
2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。
（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度
2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。
2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。
2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。
二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状
（一） 珠海市医疗保障概述
珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本医疗保险制度
“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：
表1：珠海市各医疗保险的缴费标准
险种
缴费方式
缴费比例
备注
城镇职工基本医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位6%，个人2%
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋个人账户50元
外来劳务人员大病医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位2%，个人不缴费
参加门诊统筹：
统筹基金安排100元，个人不缴费
城乡居民医疗
按年（以家庭为单位）
一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元
参加门诊统筹：
个人不缴费，由财政补贴
未成年人医疗保险
按年（每人）
未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
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