时间：2023-04-12 17:40:07
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报考医学文秘师系列，最对口的专业是医学文秘。其核心课程，包括”基础医学概论、临床医学概论、医学史、医学伦理学、医院管理学概论、社会医学概论、医学法学概论、卫生统计学、预防医学概论、公文写作、现代公共关系、卫生经济学、文书与档案、计算机等。
一、医学文秘专业就业方向
医学文秘专业毕业生主要面向各级医疗卫生机构、卫生事业单位、卫生行政管理部门、医药公司及各级各类企事业单位。他们可从事的工作岗位：秘书、文书、公关、档案、宣传、管理等工作岗位和相关工作岗位。
二、医学文秘专业就业前景
当时，蒋德才在南川区鸣玉镇中心卫生院已工作14年，获得中级职称后，他觉得自己在职称评聘上“已经走到头了”。
“当时，全区所有乡镇卫生院只有一人获得了高级职称。”蒋德才心里明白，能在基层医疗卫生机构评上高级职称的人，几乎是凤毛麟角。
2015年7月，《重庆市基层医疗卫生机构全科医生职称评聘办法》正式实施，为基层全科医生的职称评聘，点亮了另一盏“灯”。
通过这次职称改革，蒋德才获得了副高职称。
“这项职称改革更大的意义在于，让更多的基层全科医生看到了希望。”蒋德才笑了。
扎根
蒋德才出生于一个医生世家。从小，他就跟着父亲四处出诊。
病人的痛苦和医生的重要，成为蒋德才眼里揉不碎的记忆。
高中快毕业时，蒋德才告诉父亲想学医。
这也正合父亲的心意。
随后，蒋德才考入涪陵地区卫生学校（今重庆市医药卫生学校），学习西医专业。1994年毕业后，他被分配到家乡南川市（今南川区）鸣玉镇中心卫生院。
“办公楼是间土木结构的屋子，人在楼上走动，楼下不停掉灰，苦得很。”蒋德才记忆深刻。
尽管如此，蒋德才还是坚持了下来，很快在卫生院独当一面。
1999年，蒋德才得到一个到南川市（今南川区）人民医院普外科进修的机会，进修时间为半年。后来，他又多次外出进修。
“到外面去学习，才晓得我们和大医院的差距有多大！”蒋德才说，以前，基层卫生院不仅设施设备不齐、落后，医务人员的水平也参差不齐。
一次，卫生院有位病人的治疗效果一直不好，有医生让蒋德才去看一看。
“血糖高得连血糖仪都测不出！”蒋德才说，当时的医生没有提前了解病人的病史，因此没有对症下药。
“要规范医生们的行为，提高他们的技术和意识。”蒋德才常把年轻医生召集起来，将其所学毫无保留地教给他们，逐渐提高了卫生院的整体医疗水平。
22年来，蒋德才在南川的三个乡镇卫生院待过，除了救死扶伤，他也不断规范基层医疗卫生体系，培养了一批批年轻医生。
坚守
在同级毕业生中，蒋德才是唯一一个留在乡下工作的。
“这些年，对我真是一个大磨练。”蒋德才说。
年轻的时候，蒋德才也想去更大的舞台发展，机会并不是没有。
1999年，蒋德才在南川市（今南川区）人民医院进修时，医院普外科就想留他，卫生院却不愿放他走。
蒋德才想了想，还是放弃了这次机会，因为卫生院还有许多病人在等着他。
但蒋德才却在不断目睹身边的同事离开。
南川区南平中心卫生院的赵正明，是蒋德才的师兄。
在一次朋友聚会上，蒋德才听说赵正明去重庆主城发展了。
“好几个都走了。”蒋德才说，他的校友陈彦，在南川区中医院上班，待遇比他好，但也辞职去了赵正明所在的医院。
这不免让人内心失落。
但失落也只是一时的，面对病人，蒋德才始终初心不改。
2013年，蒋德才已调至民主乡卫生院担任院长。一天，他接到一位村民电话，对方家人因为胆道结石，在区人民医院做了手术，后因感染性休克和肝衰竭，住进了重症监护室。
“我们已经要求放弃治疗，把他拉回家来了，但看他还有口气，想再试一试。”村民说。
蒋德才想了想，说：“你先把他送到卫生院来。”
在详细了解病人情况后，蒋德才决定给病人做手术。
“这怎么行，病得这么重，治不好怎么办！”卫生院有人反对。
“这是我们的应尽之责。病人的情况并没有家属说的那么严重，而且家属很配合，我对病情有把握。”蒋德才说服了大家，顺利完成了手术。
直到现在，这个村民都还很健康。
在这样的磨练中，蒋德才逐渐成长为基层医疗机构最宝贵的资源――人才。然而，在他以及其他基层医疗人才面前，却横亘着一道门槛。
门槛
2008年，蒋德才通过了主治医师中级职称考试。没多久，有人建议他再去考考高级职称。
“太难了。”蒋德才连连摆手。
彼时，在南川区所有乡镇卫生院里，只有大观镇中心卫生院的庹小刚获得了高级职称，还只是副高。
蒋德才曾和庹小刚交流过。
“对于想评高级职称的基层全科医生来说，计算机、英语和论文是短板。”庹小刚说。
蒋德才心里也清楚，英语和计算机自己几乎没什么基础，全靠自学，论文更没时间弄。
而这些，几乎是所有基层全科医生评聘高级职称需要面对的问题。
对于这些问题，重庆市人社局也留意到了。
“乡镇专业技术人员学历相对较低，外语、科研等能力相对较弱，但不能因为外语不好就拦住那些医术高明的人，评价标准还是要接地气。”市人社局专技处处长杨锐说。
2015年7月，《重庆市基层医疗卫生机构全科医生职称评聘办法》正式实施，对基层医疗卫生机构的全科医生评聘各级专业技术职务，免考职称外语和计算机，不作科研和论文要求。
去年夏天，蒋德才看到了这个消息，于是研读政策，积极申请，顺利获得了副高职称。
去年，在重庆开展的基层全科医生高级职称评审中，共有111人申请，57人得以通过。
激励
获得副高职称后，蒋德才接到了许多咨询电话。
“都是其他医生打来的。”蒋德才说，这次职称改革，实实在在激励了基层医生。
“《办法》将全科医生的服务数量、服务质量、居民满意度、居民医药费用控制情况作为职称考核内容的重要标准，这对基层全科医生提出了量化要求，促使我们更好地为病人服务。”蒋德才说。
扎根基层22年，蒋德才深知基层环境就像把“双刃剑”――它能把一些医生磨砺得越来越好，亦能让一些医生安于现状，医疗技术不断退步。
“虽说是在基层，你也必须得不断学习，这样才能为病人提供优质的服务。”蒋德才说，职称评聘的门槛虽然降低了，但是如果没有相匹配的医疗水平，你也跨不过这道槛。
2009年3月，在鸣玉镇中心卫生院，蒋德才几乎已经是那个“爬到顶端”的人，但他却做了一件令人咋舌的事。
“在没有任何人推荐的情况下，我自己带着资质证明，联系了重庆医科大学附属第一医院学习。”蒋德才说，他孤身一人来到重庆主城区，在重医附一院呼吸内科学习了半年。
[关键词]卫生人才；队伍建设；现状；对策
近年来，石嘴山市卫生工作围绕市委、市政府提出的“病有良医”工作目标，积极落实《石嘴山市卫生人才队伍建设规划（2011-2015）》，通过提高人才待遇，支持和奖励科研成果、科研项目，实施绩效考核，兑现绩效工资，积极营造有利于人才脱颖而出、学科加速发展、医院创新进步的良好环境。
一、卫生人才工作现状
截至2014年底，全市共有各级各类医疗卫生机构565家，其中，综合医院29家（包括民营医院16家），中医医院2家，社区卫生服务中心（站）34家，乡镇卫生院22家，村卫生室204家，门诊部、诊所、医务室263家，妇幼保健机构3家，卫生监督所3家，疾病预防控制中心3家，急救中心1家，采供血机构1家。实有床位4515张，平均每千人拥有床位5.84张；卫生专业技术人员5687人，每千人拥有卫生专业技术人员7.36人；有执业（助理）医师2.93人，每千人拥有医师2.71人；注册护士2274人，每千人拥有护士2.94人。
1.完善机制，优化人才发展环境
一是完善人才评价方式。坚持做好专业技术人员职称评聘，注重工作业绩，将品德、知识、能力、服务满意度等纳入评价指标体系，强化实践能力考核，在高级职称评审中引入实践能力测试和统一论文答辩。在职称聘任时，严格按照职称聘任考核办法测评打分，择优聘任。近两年，争取市人社部门增设51个高级职称特岗聘任，以缓解职称评聘矛盾。二是开展人才评选表彰。在推荐选拔自治区“313”人才、市级“351”人才和政府特殊津贴等基础上，实施卫生“三名”（名医、名科、名院）工程和“塞上名医”评选，评出20个医学优势专科、20名学科带头人、40名专业技术骨干和60名青年后备人才。推荐3人参加自治区首批“塞上名医”评选。三是完善人才激励机制。通过发放职称津贴，对特殊岗位设立津贴，重奖科技创新，鼓励和引导卫生专业技术人员主动参与技术革新。3年来，全市卫生系统内有500余人次参与到技术革新中，申报了市级“五小”成果97项，28项获市级不同奖项。四是畅通人才上升通道。在干部培养、选拔、任用上，打破编制内外身份限制，对所有编制内外聘用专业技术人员一视同仁，将编制外专业技术人员纳入中长期后备干部候选培养对象。
2.打造培养平台，促进人才成长
一是多渠道拓展培训方式。依据国家和自治区的培训项目，开展住院医师规范化培训、全科医师培训，选派卫生技术骨干到区内外医疗单位进修深造，建立和完善区内外卫生专家对口支援，完善医联体挂钩乡（镇）卫生院、社区卫生服务机构临床带教、培训人员等多层次、多形式的培训方式；定期组织临床、护理、卫生监督、妇幼保健开展基础理论、实践技能演练等活动；组织继续医学教育，开展分学科菜单式培训。二是开展“名家讲堂”、“群英论坛”活动。市级两家综合医院定期邀请上海、北京等区内外知名专家进行讲学和技术指导，在医院内开展群英论坛活动已成常态。自2013年“名家讲堂”开展以来，已邀请到包括我国著名创伤医学专家、中国工程院院士在内的国内知名医学大家40余名。三是实施“以教兴医，医教相长”战略。开展创建宁夏医科大学教学医院、附属医院工作，市属两家综合医院成功创建宁夏医科大学附属医院，一家医院成功创建为教学医院，市、（县）区疾控中心实现宁夏医科大学教学实践基地。
3.搭建交流平台，提升服务能力
一是优化资源配置，推进优势资源下沉。城市“大医院牵手小医院”的医联体模式，由市一医院、市二医院、市三医院、市中医医院、自治区五医院牵手乡镇卫生院、社区卫生服务机构，通过“对口指导”、“院办院管”、“团队帮扶”三种方式，组建综合医院与基层卫生机构医疗联合体，大医院医师定期到基层坐诊、讲座，使大医院的技术、专家、管理等资源输入基层医疗单位，用公立医院的技术力量带动基层医疗机构能力提升。两年来，医联体内160余名专家定期到基层坐诊，开展健康讲座180余场。二是加大对外医学交流力度。坚持每年举行科技周活动，各大医疗卫生机构与上海、北京、福建、陕西、四川等区外高水平医院建立了长期合作关系，邀请区外医学名家到在我市义诊、讲座、查房、手术，指导各大医院开展新业务、新技术。三是落实“名师带徒”。综合医院将老科主任聘为“首席专家”，建立“首席专家”工作室，也促使了年轻医师的尽快成长。市中医院推进院内师承跟师，确定7名年轻医师以一对一跟师7名院内名老中医导师，使名师经验得以传承。
4.加强基层卫生人才队伍建设
一是补充基层卫生技术人员。通过支医和公开招考，为乡镇卫生院和社区卫生服务机构招聘专业人员，两年通过全区统一招录卫生专业技术人员379人。二是大力培养基层医疗卫生人员。委托医学院校承担培养任务，定向免费培养乡镇卫生院医学本科生和乡村医生；开展社区技术人员全员岗位培训，进行社区卫生人员基本公共卫生服务能力培训和专题专项培训。
二、问题与不足
1.高精尖医疗人才匮乏，专业学科特色不突出
全市优质医疗资源配置还不能满足群众的就医需求，某些重大疾病在本地医院不能诊疗，需到外地大医院治疗，增添了患者的经济负担。
待遇关
绝大多数人当初选择成为免费医学定向生的原因不外乎家庭经济状况不好、无法负担高额学费。在毕业后的6年服务期内，他们通常会经历娶妻生子等重要人生阶段，薪酬待遇成为首要考虑的问题。
虽然《意见》明确规定“要按照国家政策落实免费医学生的工资待遇，并为其提供必要的工作生活条件和周转住房”，但落实情况如何呢？
来自宁夏自治区某医学院校2010届的免费医学定向生李明（化名）向《中国医院院长》道出了他的苦恼：“国家出台的《意见》真的很好很及时，但能否真正在地方执行就不好说了。而且各省情况不同，宁夏自治区规定6年服务期间只有基本工资，所有补助需在服务期满后统一发放。然而6年时间难免发生很多变化，谁也不确定最终能拿到多少补助费用。基本工资仅能维持基本生活，根本不敢奢望结婚、买房。另外，3年住院医师规范化培训期间，说是待遇除等同当地住院医师外还补助3万元，但能否落实、何时落实，尚不得而知。”
李明的担心不无道理，北京市卫生局基层卫生处原处长许峻峰指出，“人才问题的最根本原因在于基层卫生人员待遇较低。2012年底北京市社区卫生人员平均收入7.6万元，与三级医院人员平均收入14万元相比，差距接近一倍。基层卫生人员的价值得不到体现，自然不愿扎根基层医院。”北京市的基层医疗机构尚且如此，更何况中西部偏远地区。
虽然许多基层医疗机构实行了绩效工资，但仍然低于同地区公办教师的绩效工资水平，工作压力、工作风险却不可同比。长期从事基层医疗机构研究的全国政协委员、福州市第二医院副院长林绍彬表示：“近几年，乡镇卫生院医务人员的工资实行政府拨款，干多干少一个样儿，工资待遇无法拉开档次，绩效工资无法发挥杠杆作用，像是早年的‘大锅饭’，必然导致医务人员积极性不高。”
另外，医疗机构的用人机制也对人才引进造成严重影响。例如，所有事业单位的招聘权在人事部门，他们往往不了解基层需求，制定的招聘政策不切实际。以前是卫生院自谋出路，编制人数上没有严格规定。如今，国家根据基层医疗机构服务的人口、规模等核定编制，但由于退出机制、社会保障机制缺失，一些非专业人员推也推不走，编制就空不出来。费医学定向生们所关注的问题。
据教育部高等教育司、国家卫生计生委科技教育司负责人介绍：“为鼓励免费医学生在乡镇卫生院工作，《意见》在职称晋升、工资待遇、业务培训、服务期满留聘、再聘等方面给出了六大优惠政策。如免费医学生注册全科医生后，可提前一年晋升中级职称，职称晋升按照国家有关规定可放宽外语要求，不对论文作硬性规定等；并且规定免费本科医学毕业生到定向机构报到就业后，均须参加3年全科专业住院医师规范化培训，并纳入6年服务期内，即定向生们除了3年住院医师规范化培训外，只需要在基层服务3年。”
当初国家设置免费医学定向生的主要原因，是为基层医疗机构定向培养医学生，让其扎根基层，服务于乡镇、农村。虽然免费定向医学生在医学院校接受5年本科教育，但是培训的内容真的可以帮助其服务基层吗？
现实培训情况令人堪忧，主要体现在以下四方面。一是，许多设置定向生的医学院校在教学培训内容上并没有特别立足于未来服务的医疗机构。河南省2010届免费医学定向生小张告诉《中国医院院长》，5年本科学习中，课程设置与普通临床医学专业并没有明显区别，只是多了一门全科医学课程而已。二是，大部分培训教材内容陈旧，无法与时俱进。而且绝大多数授课老师并无基层从业经历，甚至丝毫不具备全科医生相关工作经验。三是，除最后一年到医院实习外，没有提供到基层学习、体验的机会。他们对基层卫生机构的印象仍仅停留在家乡的乡镇卫生院。四是，刨除3年住院医师规范化培训外，定向生其实只有3年服务于基层医疗机构。而当前基层医生的专业水平普遍偏低、缺乏临床经验、得不到患者的信任感，定向生从三甲医院接受规范化培训后来到基层，难免产生较大落差感，很可能令其无法适应，进而产生消极情绪。
履约关
无论报考免费医学定向生的真实原因何在，但是5年学习生活期间，他们的观念取向难免发生变化。对于医学专业来讲，“考研”可能成为毕业后的首选路径。但受协议约束，定向生无法像普通临床医学毕业生一样参加全日制研究生教育，甚至有些院校根本不允许定向生继续深造，否则将被视为违约。
对于违约，教育部高等教育司、国家卫生计生委科技教育司负责人的回答是：“免费医学生毕业后未按协议到农村基层医疗卫生机构报到就业（如参加全日制研究生教育等）或报到就业后未服务至期满的，视为违约。省级卫生计生部门（含中医药部门）会已经同教育、财政、人力资源和社会保障等部门共同制定本地免费医学生违约处理和违约金管理等相关规定。省级卫生计生部门、中医药部门则负责免费医学生的履约管理，诚信档案将作为医疗卫生机构是否招聘的重要参考因素。”
[关键词] 社区卫生服务；分级诊疗；社区人才；信息化；药物政策
[中图分类号] R197.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2014）06（a）-0154-05
Difficulties and countermeasures of community healthinstitutions in the new period
HU Yang
Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China
[Abstract] With the deepening of Chinese health system reform, community health institutions develop rapidly, but as part of the medical and health service system, there are still many difficulies to break through the institutional obstacles, must reform to promote the basic health service fairness and accessibility. This paper analyzes the current difficulties that the community health institutions are facing, and puts forward the policy suggestions from both national level and community level. From the national level, to strengthen the top-level designand to overall coordination, to focus on creating the hierarchical diagnosis and treatment system, strengthening the construction of talent team and health informatization, adjusting the current grassroots-level drug policies, fully considering the regional actual situation and difference in population layout; from the community level, to encourage community health institutions to explore and practice actively, to transform the service mode, and to continuously improve service ability under the condition of current.
[Key words] Community health service; Hierarchical diagnosis and treatment; Community talent; Informatization; Drug policy
2009年深化医药卫生体制改革以来，我国社区卫生服务发展和改革力度不断加大，在机构建设、能力提升、服务模式转变和运行机制改革等方面取得显著进展，社区卫生服务机构服务量快速增加，社区卫生服务机构在城市卫生服务体系中发挥着越来越重要的作用[1]。但是，由于缺乏顶层设计和政策支持，社区卫生服务机构作为整个医疗卫生服务体系的组成部分之一，“单兵突进”难以冲破体制机制障碍，当前在分级诊疗、人才培养和激励、药物政策、信息化建设等方面存在许多困难和挑战，同时国家在政策设计中没有充分考虑中西部边远地区和流动人口的实际情况，这些都将严重影响社区卫生服务机构可持续发展。
1 社区卫生服务机构发展面临的困境及其原因分析
1.1 社区首诊、双向转诊和分级诊疗难以实现
从患者的角度看，一方面由于患者对社区卫生服务水平不够信任，不愿意到社区首诊或转回社区康复治疗[2]，另一方面，由于现行医保制度允许患者自由选择医疗机构就医，患者一般倾向于直接到技术水平较高的二、三级医疗机构就诊。
从医疗机构的角度看，各级医疗机构尚未形成合理分工格局和利益共同体，仍处于无序竞争状态，存在“上转难”和“下转难”，一方面由于患者的“自由就医”状态，大医院不缺患者，社区上转的患者在大医院基本没有绿色通道，仍要和其他患者一样排队挂号，很难预约；另一方面是大医院因趋利动机，即使是社区能处理或可在社区康复的患者，也很少主动将其转回社区[3]。
从管理者的角度看，还没有制订出强有力的关于社区首诊、分级诊疗的规范和措施，也缺乏强有力的关于价格、医保、用药等方面的引导政策。
1.2 人才引进难，留住难
1.2.1 工作量大、收入待遇低医改以来，社区卫生服务工作量快速增加，工作内容也不断补充和细化，医务人员工作负荷加大，但收入并没有较大改善。以北京某社区卫生服务中心为例，医生人均门诊量已接近北京市三级医院平均水平，而其人员核定的年收入只有三级医院的一半，收入低成为社区卫生人才招聘和引进的最大障碍，社区卫生机构人才队伍建设后劲不足。
1.2.2 职业发展路径不清晰社区医务人员普遍感觉社会地位低于大医院的医务人员，缺乏良好的个人职业发展前景和业务上升空间。在职称评定上，考核内容与社区卫生机构的功能定位和服务内容不符，往往和大型医院一个标准，社区医务人员职称评定处于劣势，造成晋升难。职称晋升难也是基层医务人员面临的一个突出问题，往往在外语、科研、论文等方面很难达到要求。
1.2.3 缺乏有效的激励机制目前实行的绩效工资制度，用于奖励性绩效的工资额度极小，灵活性差、激励性不强，难以调动医务人员的积极性，长此以往必将影响社区服务的供给及质量。
1.2.4 不发达地区基层医疗卫生机构专业技术人才缺口大在中西部等经济条件落后地区全科医生、医护人员、检验、放射等专业技术人才缺口大，现有卫生机构专业技术人才力量不能满足医疗业务和公共卫生工作开展的需求。不少社区卫生服务机构因为缺乏专业技术人员，国家配置的X线机、B超机、自动生化仪等新设备长期闲置。由于缺乏有效的监督考核机制，目前的人员培训也常常流于形式。人才问题成为制约卫生事业可持续发展的瓶颈。
1.3 信息化建设薄弱，形成居民健康信息“孤岛”
目前绝大多数地区的居民健康档案信息还没有在区域内联网，医疗机构之间不能信息共享，居民健康档案的使用仍局限在社区卫生服务机构内部，居民健康信息碎片化问题突出。在社区卫生服务机构，同一个体的健康档案、儿童计划免疫、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理以及慢性病患者等内容分散在不同的信息系统中，信息没有整合到一个平台上，造成居民健康档案信息与针对重点人群的健康信息系统割裂。由于地区间没有建立起健康信息共享平台，当人口在地区间流动时，流入地和流出地的居民健康信息难以衔接，既往的公共卫生服务利用和诊疗服务利用信息也随之“丢失”，造成诸多问题，难以对居民进行全程、连续的健康服务管理[4]。
信息化建设已经成为影响社区卫生发展的重大瓶颈问题，产生这些问题最主要的原因就是信息系统没有顶层设计和有效整合，各级各类医疗机构的健康信息缺乏有机融合，没有形成区域性、统一的居民健康信息平台。事实上，过去几年许多地区为完成指标，虽然有了较高的建档率，但健康档案并不能及时、准确、全面提供居民健康信息，往往闲置不用，无法发挥健康信息化提高服务效率和效果的政策目标[5]。
1.4 现行的药物政策存在诸多问题，难以满足社区居民医疗保健需求
1.4.1 社区只能使用基本药物的政策亟需调整国家基本药物制度实施以来，在确保居民基层用药、降低药费方面发挥了重要作用，但是从各地的反应来看，基本药物的种类难以满足居民基层用药需求，也难以实现引导居民到基层就诊的目标，国家和各地不断扩大基本药物的种类。各地实践表明，我国目前社区只能配备和使用基本药物的政策不符合实际情况，无法实现其政策目标[6]。此外，基本药物目录和社保报销目录由不同部门制订，两者不衔接，一些地区基本药物目录中的部分品种并没有纳入社保报销目录，严重影响了基本药物的使用。
1.4.2 药品供应保障、招标采购、使用报销等政策存在问题在社区一些常用药、廉价药经常难觅踪影，长期处于断货状态。主要原因是集中招标采购过程中，企业之间恶性竞争压低药价，导致企业对中标价过低的药品不再生产，而监管方也没有有效措施保障这些基本药物的供应。另一个突出的问题是，二、三级医院用药目录和基层社区机构用药目录不衔接，同一个通用名的药，不同级别医疗机构使用的是不同厂家的药品。在社区常用药买不到，买到的药还和大医院的不一致，对此社区居民尤其是慢性病患者反映强烈[7]。
1.5 针对社区卫生服务机构的政策没有充分体现地区和人口布局差异
1.5.1 中西部边远地区基本公共卫生服务成本高，卫生基础设施条件较差受当地经济社会发展、自然地理环境以及人文环境等多方面因素的影响，在社区卫生服务机构开展服务时，存在一些特殊的困难和问题。一方面，基本公共卫生服务成本高、难度大。中西部一些地区往往地广人稀、环境恶劣，交通条件差，人口密度小[8]，在这样的条件下，这些地区的社区卫生服务机构与中、东部等其他地区开展相同的公共卫生服务项目，付出的人力、物力成本明显偏高，按照每年人均30元的相同标准拨付公共卫生服务经费明显不合理，严重影响了这些地区基本公共卫生服务的有效开展，群众也难以及时享受到与其他地区同等水平的服务。而且由于服务半径大，在公共卫生服务方面，人均服务时间长，工作量大，现有医务人员数量不能满足需要，编制总体偏紧。另一方面，卫生基础设施条件差。在这些地区，地理、气候、自然灾害频发等因素造成房屋使用寿命短，危房形成率高，基层医疗卫生机构业务用房建设和维护成本高。但国家的建设项目往往是统一建设标准和投资额，较少考虑这些差异，致使一些机构的建设压缩了建设面积或降低了建设标准[9]。一些建设项目没有考虑到当地取暖、用水的实际情况，取暖、用水等生活设施严重滞后，造成职工住宿难、用水难、生活难等问题，条件十分艰苦，不利于职工队伍的稳定。
1.5.2 在流动人口较多地区开展基本公共卫生服务的经费不足基本公共卫生服务规划和相关服务规范中没有明确为流动人口提供服务的具体要求和规定，社区卫生服务机构在为流动人口提供服务中往往存在资金不足的问题。目前，基本公共卫生服务经费由中央和地方各级政府共同负担，中央是按照常驻人口下拨基本公共卫生服务经费，但是由于地方政府的配套补贴标准不一，有些地区按照常驻人口拨付，但也有很多地区按照户籍人口拨付，通常没有考虑流动人口的经费补助，所以社区卫生服务机构没有为流动人口提供基本公共卫生服务的积极性和主动性。
2 促进社区卫生服务机构发展的对策和建议
深化基层医疗卫生机构综合改革、促进社区卫生服务机构健康发展，是党的十八届三中全会《全面深化改革若干重大问题的决定》提出的深化医药卫生体制改革的重点任务之一，也是深化医改“保基本、强基层、建机制”的重要内容。要实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标、建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，必须加快改革，解决制约社区等基层卫生服务机构发展的问题，促进基本医疗卫生服务公平、可及。总的来说，要在国家层面顶层设计，抓住重点、统筹协调，主要是建立分级诊疗制度，加强人才队伍建设和信息化建设，调整完善基层药物政策，充分考虑各地区实际情况和人口布局差异性等情况进一步完善政策等；同时，也要鼓励社区卫生服务机构在现行条件下，积极探索和实践，转变服务模式，不断提高服务能力和水平。
2.1 建立分级诊疗制度
有效的分级诊疗制度可以让社区和医院实现优势互补，不仅能够使患者在最短的时间内得到及时、有效的救治；还可以降低患者的医疗费用，节省医疗保险统筹资金。
2.1.1 尽快制订规范、完善的分级诊疗制度明确各级各类医疗卫生机构的职能定位，建立严格的分级诊疗标准和办法，规范转诊各方的权利和义务，逐步形成法律强制力。综合利用医保、价格等激励约束政策和信息化手段，促进患者有序流动[10]。
2.1.2 根据地区实际情况，探索大医院与社区医疗卫生机构形成医联体的有效实现形式不能把医联体作为大医院进行市场分割和牟利的手段，更不能把社区作为大医院的门诊部，而忽略公共卫生服务的提供。要使医联体成为医疗服务和医疗技术的联合体，通过大医院技术支持、人员培训，转诊、医联体内医务人员多点执业等方式，带动社区卫生服务水平提高和可持续发展，把患者尽可能留在社区就诊[11]。配合医疗联合体的建立，理顺行政管理体制，进行医保支付制度改革，如对医联体实行医保总额预付等，促进医疗机构主动分级诊疗，有效控制费用。
2.1.3 及时对社区卫生服务机构的数量、结构和规模进行调整随着分级诊疗制度的逐步建立，社区卫生服务机构的服务量必定快速增加，而且随着城镇化的推进，城市人口数量、布局也在变化，要统筹规划，对现有医疗服务体系结构进行调整，控制大型医疗机构的数量和规模，适度增加社区卫生服务机构的数量。
可以探索以省或地级市为单位开展试点，在地方立法、编制、人事、定价、医保等方面给予试点地区更大自，鼓励地方大胆探索社区首诊、分级诊疗的实现形式和有效方法，逐步形成强制基层首诊。
2.2 打造高水平的卫生人才队伍
要使社区卫生服务机构成为居民健康的守门人，实现社区卫生服务首诊制，高素质的人才队伍是关键。
2.2.1 进行人事制度改革理顺与财政、人事、编制、社保等部门的关系，合理界定职能分工，建立社区法人治理结构。实行社区中心主任年薪制，进行年度绩效考核。打破社区机构用人在编制等方面的政策限制，赋予社区中心主任充分的管理权和用人自，合理设置岗位和人员，实现有效开放的人员进出制度，真正做到养事不养人。
2.2.2 改善社区医务人员待遇缩小社区与大医院医务人员收入差距，使收入水平和服务价格体现医务劳动价值，建立薪酬合理增长机制，发放基层工作津贴，对到艰苦边远地区工作的全科医生发放特岗津贴，提供周转房等。
2.2.3 完善激励机制，加大分配改革力度完善绩效考核办法，研究建立科学的绩效考核指标体系，依据服务质量、服务数量、费用控制和居民满意度情况考核，实现多劳多得、优绩优酬[12]。对超负荷完成工作量的，应在科学测算基础上对社区医务人员给予相应劳务补偿。
2.2.4 拓宽社区医务人员职业发展路径建立社区卫生技术人员职称晋升单独考评体系。提高社区卫生服务机构高、中级职称人员比例，增强基层对人才的吸引力。在执业医师资格考试和专业技术职务晋升方面对中西部地区给予政策倾斜。可考虑调整考试内容，如对执业助理医师，重点考察其公共卫生技能和常见病、多发病临床处置能力，减少对理论、机制和疑难杂症治疗的相关内容。也可将执业（助理）医师分为两个类别，医院类别和基层医疗机构类别，在考试内容、录取标准等方面进行调整，并限定执业机构类别。
2.2.5 创新人才发展模式，提高社区全科医生服务能力和水平一是依托医学院校，建立社区卫生服务机构教学基地，通过带教全科医学和社区护理的本科生、研究生，起到“教学相长”的作用，促进中心社区卫生服务水平全面提升。二是开展全科医学科学研究工作。单独设立社区卫生科研基金，促进各项适宜技术的研究和应用。鼓励社区医务人员积极参与科研申报和教学工作，将科学研究中取得的成果运用到工作中，以科研项目的开展提升社区卫生服务品质和进行持续质量改进。三是开展多种形式的培训和继续教育。组织全科医生定期到三甲医院接受临床技能的轮训，聘请专家顾问团队，通过专家带教提高全科医生诊疗技能。
2.3 加强社区信息化建设，提高服务质量和管理效能
社区卫生信息化建设是促进社区卫生服务发展的重要支撑和保障，甚至发挥技术引领作用。
2.3.1 要实现较高层面的信息系统整合，打造区域性的社区卫生信息平台统一标准、整合资源、逐步实现区域内社区卫生服务机构、医院、专业公共卫生服务机构的互联互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、预防保健信息、诊疗信息、医保信息等于一体。
2.3.2 实现居民健康档案信息化居民健康档案是实施社区居民健康管理的重要基础，必须动态维护居民健康信息，不断进行补充、更新和完善，这样健康档案才能真正有利于医生的诊疗工作和对患者有效的健康管理，也才能真正调动医生和居民维护健康的档案的主动性。
2.3.3 通过信息化技术加强管理将服务内容、服务流程、服务收费、医生行为监管等有机融合，使信息化成为重要的管理手段。特别重要的是，要充分利用信息化，建立完善的医疗服务质量、数量等医疗行为数据库，并据此测算和决策社区卫生服务机构的经费总量和员工绩效工资。
2.4 进一步完善药物政策
针对基本药物目录满足不了居民基层基本用药的问题，我们有必要调整完善现行的药物政策。
2.4.1 完善国家基本药物制度基本药物目录不是医保报销目录，基本药物应该是政府免费提供的公共产品，具有社会保障功能。建议参照国际经验，调整目前的国家基本药物目录（包括成人基本药物目录和儿童基本药物目录），以不超过300种为宜，对基本药物实行国家招标、定点生产，简化包装并实行统一配送，建立独立的财政筹资机制免费提供或者实行医保全报销。所有基层医疗卫生机构必须配备和提供国家基本药物。通过财政补贴等激励政策，促进医疗机构首选基本药物。建立严格的基本药物使用监测机制。基层医疗卫生机构除了配备国家基本药物之外，可以根据地区实际情况，适当配备非基本药物，全部纳入基层医疗卫生机构医保报销目录[13]。
2.4.2 对接社区用药目录和二、三级医院用药目录要实现分级诊疗，必须确保患者诊疗的连续性。将社区用药和二、三级医院用药招标采购平台合二为一。针对同一种疾病，社区的药品和二、三级医院的药品必须来自同一个厂家，由于治疗对象和治疗方式不同，可以同一品种不同规格和剂型。
2.4.3 确保基本药物生产供应实行药品生产企业和配送企业诚信制度，建立不良记录避免恶性竞争，对不生产中标药品或者不配送中标药品的企业制定严厉的惩罚措施。
2.5 充分考虑各地区实际情况和人口布局差异性，在社区卫生服务机构发展上进行分类指导
2.5.1 提高中西部边远地区基本公共卫生服务项目经费标准充分考虑中西部边远地区卫生发展的独特性和差异性，根据地区实际情况测算调整补助政策和经费标准，不搞一刀切。根据测算结果适当提高补助标准，加大中央财政支持力度。
2.5.2依据流动人口的流动趋势，合理配置基本公共卫生资源国家应充分考虑流动人口在流入地的卫生服务需求，明确相关政策措施，在资源配置上向流动人口聚集区域的社区卫生服务机构倾斜，保障流动人口的国家基本公共卫生服务经费，并对为流动人口提供基本公共卫生服务的情况开展绩效考核，提高社区卫生服务机构为流动人口开展基本公共卫生服务的积极性。
2.6 转变管理和服务模式，做好居民“健康守门人”
2.6.1 开展家庭医生式服务要把社区全体居民作为服务对象，而不仅仅是患者，主要提供基本医疗服务和公共卫生服务，增强服务主动性，做好居民健康管理，随着社区卫生服务的不断发展，不断拓展和延伸服务内容。要实行家庭医生式服务及慢病管理服务包[14]。鼓励全科医生或家庭医生式服务团队与社区家庭及慢病患者签订服务契约，建立相对固定的契约服务关系，明确服务项目和内容，通过实时家庭随访等方式，为社区居民提供连续、综合、个人化的医疗保健服务，逐步改变群众就医习惯，推进社区首诊[15]。因此，通过“家庭医生式”服务健康管理模式能够取得多赢的效果：实现全科医生利用社区资源对患者进行连续性、综合化、个体化疾病和健康管理；建立了良好医患关系；引导患者进行社区首诊；提高了诊疗效果，节约了卫生资源。
2.6.2 加强社区卫生服务机构与其他机构的合作加强与社区街道办事处、学校、企事业单位、养老院、流动人口管理站等机构的合作，共同参与社区卫生服务发展和居民健康管理，形成多方参与机制，促进民主决策，共同维护居民健康。
2.6.3 广泛开展健康教育，增强群众健康意识健康教育投入小，社会效果好。可根据地区实际情况和风俗习惯，采取多种形式，围绕健康观念、卫生习惯、合理用药以及传染病、慢性病防控等内容，开展宣传教育活动，普及健康知识。充分调动各方力量，使健康知识进社区、进学校、进机关、进厂矿、进家庭，使居民更加主动和有意识地维护好自身健康，改变不卫生的生活方式和不健康的生活习惯[16-20]。
总之，社区卫生服务机构是居民健康的“守门人”，在医疗卫生服务体系中占据着十分重要的地位[21-23]。促进社区卫生服务机构发展，为居民提供公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务是深化医改的重要内容。针对社区卫生服务机构目前发展过程中遇到的分级诊疗、人才、药物、信息化建设等新问题，需要增强改革的系统性、整体性和协同性，把社区卫生服务机构改革纳入整个医疗服务体系改革中，统筹规划，加强财政、人才、编制、医保、价格等配套政策支撑，逐步解决体制机制障碍，同时加强社区卫生服务机构内涵建设，完善服务功能，使社区卫生服务机构的公益性质得到更加全面的落实，服务水平不断提高，服务方式更加贴近百姓，居民可就近获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
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【摘要】我国自2006年以来全国各地区陆续推行基层医疗服务机构药品“零差率”销售,这一举措旨在压缩药品流通环节,取消药品加成,抑制虚高药价,让利于民。本文试列举目前零差率实施过程中存在的几点问题并由此提出一些看法。
【关键词】零差率社区补偿机制配送
1零差率的概念
社区卫生服务中心(站)使用的药品均要实行政府集中采购、统一配送和零差率销售。常用药品按照政府集中采购确定的药品采购价格销售给老百姓,配送单位和社区卫生服务机构均不得有任何中间环节的加成。在药品采购价格整体降低的基础上,社区卫生服务机构还取消了15%的药品批零差价,最大限度的让利于民。采用政府打包采购的方式,压缩药品流通领域的中间环节,取消药品的批零差价,将药品价格降低,让利于百姓。这种做法叫做零差率。
2零差率的概况
北京是全国范围内第一个在社区卫生服务机构创新性开展药品“零差率”的地区。在北京,从2006年12月25日起,全市2600多家社区医院的常用药正式开始实行“零差率”销售,312个品种、926个规格的药品由政府统一采购,统一按购入价出售,取消15%的加价率;2008年12月15日,北京市的零差率药品扩大到328品种(1024个品规);北京市基层零差率药品将比照国家公布的307种基本药物,从2008年的328种扩大到519种,预示着“零差率”药品的组成将会愈来愈丰富。
继北京之后,全国各地区陆续试行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊区农民在村卫生室就诊可享受基本药品按实际进价收费的优惠;从2008年12月28日开始,上海社区卫生机构将全部推行基本药品零差率,所涉及的药品为《上海市社区卫生服务中心“零差率”收费西(中)药目录》中的166种。天津市2009年4月1日推出了《天津市社区卫生服务机构基本用药目录》,涵盖537种基本药品,与此同时同时在6个中心区和塘沽、汉沽、大港(城市部分)的所有社区卫生服务机构中推行基本药物零差率制度。安徽省基层医药卫生体制综合改革1月1日进入试点实施阶段,32个试点县(市、区)共有政府举办的77个社区卫生服务中心和106个服务站,390所建制乡镇卫生院和4799个一体化管理的行政村卫生室。
特别是在09版《国家基本药物目录》出台之后,“零差率”的推行将成为改革基层医疗卫生机构,使其回归公益性的突破口。
3零差率的成效
北京药品实行“零差率”后,社区医院的药品平均降价幅度达到了36.1%。[1]2007年底北京市卫生局的统计显示,居民在社区卫生服务机构看病,平均每次门急诊药费从原来的近百元降到现在的66.47元,省了近30%,一年下来,社区医院共向患者让利4.46亿元。现在,已经有四分之一的市民看病首选社区医院。2008年底,据初步统计,零差率药品政策实施以来,累计为群众让利7.68亿元。社区卫生机构门急诊总量占全市医疗机构门急诊总量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期数据对比),社区机构的单处方费用明显降低,社区机构的门诊人均医药费用为109.99元,是全市门诊人均医药费用的50%,是三级医院的1/3(2008年上半年同期数据对比)。社区卫生机构2008年上半年的公共卫生工作量已超过2006年的全年工作量。2009年北京仅丰台区全区社区卫生服务机构和农村卫生所共采购零差率药品2.73亿元,销售零差率药品2.5亿元,涉及药品品种890个,降价幅度达36.11%,患者看病少花药费约9028万元。
天津市实行统一集中采购后,该市药价已经同比下降了10.28%,社区再减少15%的加成,药价就降低了近25%,据统计,天津市共有75个社区卫生服务中心、449个卫生服务站和154个乡镇卫生院。推行零差率6个月以来,已向老百姓让利接近1.2亿元。
安徽省全部实行药品零差率销售后,受益人口将超过2000万人。
4零差率存在的不足
4.1药品零差率之后,受益最大的是医保机构和公费医疗机构
由于医保人群和公费医疗人群的支付比重合计达到医药费的四分之三,在其他机制未有动摇的背景下,医保机构和公费医疗机构受益最多已成事实,医保和公疗患者只享受了15%～20%的让利。
4.2补偿机制有待完善
社区卫生服务机构卫生服务收入所占比例较大型医疗机构低,业务收入主要靠药品收入,以天津为例,在天津市社区卫生服务机构,人员费用支出的64%都是靠药品加成获得的。实行药品零差率销售,相当于拿掉了社区卫生服务机构的收入中的主要部分,如果补偿部分不能平衡其收入,将会造成部分社区卫生服务机构无法正常运行。现行的补偿机制是按照药品费用的比例(各地区不同)进行零差率补偿,这种补偿方式会使得定点机构在一定程度上大开处方,增加药品费用总额,以取得更多补偿。
4.3独家配送机制,缺少竞争,不利于配送服务质量的整体提升
规定定的区域内只有一家配送企业拥有配送的权力,其他中标配送机构无权配送,此机制鼓励垄断。社区卫生服务机构作为配送服务的购买者,有接受的义务而无选择的权力。目前这一现状不符合市场竞争法则。
4.4零差率政策引发药店撤药风波
基本药物零差率政策在山东引发“撤药风波”,有60余家连锁药店的济南药店连锁巨头——漱玉平民大药房采购部对旗下门店下发部分基本药物紧急撤柜通知,近两成的基本药物下架。这是国家基本药物制度实施后国内首起药店针对“零差率”政策的撤药事件。
5对于完善零差率的一些看法
(1)提高基层卫生服务的报销比例。例如,基本医疗保险对于社区卫生服务药品的开销实行全额报销。使得老百姓成为零差率的最终也是最大的受益群体。
(2)逐步完善补偿机制
可探索按测定的人均费用和就诊人头进行药品差价补偿的方式,改变目前定点社区卫生服务机构只停留在“卖药”的现状。
(3)配送引入竞争机制
根据零差价药品配送的经验,零差率药物配送引入竞争机制。相关业内人士提出:每区县或医疗机构对中标配送商的选择应不少于两家,每半年可以重新选择一次;医疗机构为选定的两家配送企业正常开户,使配送企业在充分的竞争中,提高配送服务质量,降低配送成本。全市选择3～5家具有现代物流能力的规模企业,负责全部医疗机构的基本药物配送,发挥规模效益,加速流通产业的优化调整。
1.1参加新型农村合作医疗制度的对象。除已参加城镇职工基本医疗保险制度的人员外，其他本村在册农业人口均可以参加新型农村医疗。对符合上述条件的人员，已参加了商业保险，也可以参加新型农村合作医疗。
1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。
1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。
1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。
1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。
1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。
2实施情况:以对浙江某村的分析
2.1成绩分析。
2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。
2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2004年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。
2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。
2.2问题分析。
2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。
2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。
2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。
3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制
3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。
3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。
3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式，减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人，加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。
3.4建立系统的行政监督，实现网络化管理，提高管理效率。新型农村合作医疗涉及到资金管理的政策，不可避免地会遇到资金的收、管、用方面如何透明和公开的问题。要建立农村合作医疗信息化管理平台，实现农村合作医疗信息化和网络化管理。面对庞大的参保群体，必须实行信息化和网络化管理，将乡镇农医办设在卫生院大厅，农民就医在挂号窗口缴费，另一个窗口报销，审核工作由计算机自动进行，一人次报销几分钟即可完成。这既增强了资金运作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民报销。
关键词：和谐社会；医疗体制改革；构建
医疗卫生事业的和谐发展与社会和谐休戚相关，医疗卫生事业服务所有人群的生老病死，是关系人民群众切身利益的大众民生事业。正因为如此，医疗卫生事业在整个社会体系中有着举足轻重的作用，既代表了社会发展水平，也包含着科技进步，维系着社会基本关系，反映出社会根本制度。医疗卫生事业的和谐发展是社会和谐的缩影，是良好人际关系和社会高度发展的标志。但是，医患关系紧张，彼此缺乏信任，医疗纠纷增加，是当前一个十分突出的问题。
一、我国医疗卫生体制的现状及存在的问题
1.医保覆盖面低
2004年的调查显示：32.3%的城市居民，59.9%的小城镇居民，79.4%的农村居民没有任何医疗保障。这与政府的卫生经费投入不足有很大关系，我国投入的卫生经费占GDP的比例长期徘徊在0.4%～0.5%之间。2004年预算内卫生事业费和卫生基建投资为1274亿元，占GDP的0.9%，与上年持平，人均仅98元。可见，我国在公共卫生支出上的比例是与当前经济发展不协调的，医疗保障的发展落后于经济水平的发展，离建立起覆盖全体国民的，保障公民人人享有最低医疗保障还有很大差距。
2.医疗卫生资源配置不合理
（1）医疗卫生资源在地域之间的不平衡。我们来看两组数据，第一组：城市医院的病床数上世纪80年代平均35%现在为65%；第二组：农村乡镇的卫生从业人员上世纪70年代平均为350万人，到80年代降为250万人，现在更降为不到50万人。这两组数据表明去乡镇卫生医院看病的人在减少，乡镇卫生院在萎缩，医生在减少。即是说，医疗资源分配不公平，农村人口占全国人口的近70%，而公共卫生资源不足全国总量的30%。农村的卫生人才匮乏，基础设施落后，许多地方传染病、地方病危害严重，农民健康状况令人堪忧。
（2）医疗卫生资源在医疗卫生服务层级之间的配置不合理。合理的医疗资源结构应该是金字塔型，社区医院是根基，大型医院是塔尖。社区卫生服务提供最基本的医疗服务，小病进社区医院，大病和疑难病症才进大医院。而现在的情况是：本应该承担常见病和预防保健任务的社区医院冷冷清清，而大医院却人满为患，使得医疗资源结构呈现出倒金字塔型。这种不合理的医疗结构导致了各大医院不断扩大规模，争相重复购进大型医疗设备。而社区卫生服务由于资源短缺，导致服务能力低下，从而不能适应群众的卫生服务要求。公共资源分配不均，出现“门庭若市”与“门可罗雀”的现象。许多县、区医院甚至一些中小地市医院连续几天见不着病人，医院的发展受到了严重影响。而病人在中心城市大医院却半夜去排队都挂不上号，甚至出现了“专业号贩子”的令人匪夷所思的怪现象。
（3）医药费用过高看病贵是当前广大群众的普遍看法。2005年8月9日-11日，中国青年报对全国733名30岁以上公众调查显示：89.8%的人认为看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了，81.2%的人认为医院是营利机构而非公益性机构，导致“看病贵”的最主要原因是药费高。现在各大医院以药养医、以设备养医的情况已经成为了普遍现象，医院收入与药品销售收入之间有着紧密的联系。医生动不动就给病人开大处方拿药，大仪器检查。医院要生存，就必须自己找出路，这个出路主要就是药品、诊疗收费。在目前技术性收费不高的情况下，以药养医是普遍现象。医生收入与药品销售和仪器使用费挂钩，药价虚高现象屡禁不止。成本只有几十元的药品，经过定价、销售等环节到消费者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高已成为群众反映最强烈的问题之一。尽管在政府主管部门的干预下，药品已经过多次降价，但降价的药品很快就不见了，过些日子换个包装又以新的品名、更高的价位出现了。
二、用科学发展观引领医疗卫生体制改革，构建和谐社会
1.充分发挥政府的主导作用。努力提高全民健康水平，促进社会和谐。各级政府要在发展地方经济的同时。加大对公共医疗卫生体制的财政投入。大力购置现代化医院所需仪器与设备。为医务人员提供必需的现代化医疗手段。
2.面向基层，进一步完善医疗服务体系［4］。特别是农村医疗卫生基础设施和能力建设。每年拿出专项资金，努力改善农村医疗卫生条件。提高医疗卫生服务质量。大力发展农村医疗服务体系和城市社区医疗服务体系，不仅是平衡卫生资源的分布，更重要的是有利于缓解老百姓“看病难”之苦。如果基层医疗机构、二级医院、三级医院都能明确分工，各司其职，一些多发病、常见病在基层就能解决。患者就不用“一窝蜂”地涌进大医院了，“票贩子”自然就会失去“立锥之地”。
3.全民覆盖，以各层次的医疗保障体系覆盖城乡居民。要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式辅助，医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保险体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。从根本上解决“看病贵”的问题，在看病就医方面给广大群众吃一颗“定心丸”。
4.实现基本公共服务的均等化，使广大城乡居民都能享受公共卫生服务，公共卫生服务主要通过政府筹资，为城乡居民提供均等化的服务，建立健全城乡公共卫生服务体系，为城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等方面的基本公共卫生服务。从而实现“重治疗”向“重预防”的转变，坚持预防为主，努力提高全民健康水平。
5.公立医院要坚持以公益性为改革方向，坚持以人为本。各级公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以人为本、以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。特别是要摒弃只想赚钱的“趋利”行为，进一步促进医患和谐。
6.建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。
7.加快医院内部管理的现代化建设，积极引进高素质人才，走优质、高效、低耗的质量效益型发展道路。实施绩效挂钩，建立以市场为导向的工资管理机制和以成本核算为基础的绩效工资制。要在公立医院广泛引入现代化企业管理机制，制定严格有效的绩效考核制度，向重点岗位、关键岗位、技术岗位以及一、二线倾斜，拉大岗位间的薪酬水平差别。激励广大员工节省卫生资源，增加经济效益。强化增收节支的现代化成本运行机制，既要提高医疗收入，又要降低医疗成本。
三、前景展望
1.进一步普及社区卫生服务
在国务院出台的《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》中明确了城市社区卫生服务属于公益性事业单位的性质，提出了到2010年实现人人享有基本医疗和公共卫生服务的蓝图，并要求发展社区卫生服务的责任在地方，各级政府要建立对社区卫生服务稳定的投入机制。要普及社区卫生服务，要保证并维护社区卫生服务机构的公益性质。为了保证社区卫生服务的公益性，政府对社区医院充足、正确的投入是关键。加大政府对社区医院的投入，并不是说要将先进的设备，高级的房子投入给社区，而是说要加快社区医院全科医生的培养，加大基本医疗服务投入和预防保健的公共卫生服务投入。同时，各级地方政府也要积极承担起发展社区卫生服务的责任。各级政府应建立对社区卫生服务稳定的投入机制，调整卫生投入结构，新增城市卫生资源主要用于社区卫生服务。
2.继续推进新型农村合作医疗
首先，在推进新型农村合作医疗制度的过程中，要确保尽可能多的农民进入到该制度中来，针对仍有一些贫困地区农民因10元缴费而被拒之合作医疗之外的情况，国家应该在这些地区将10元的标准下调，国家则多一些补助。要使医疗卫生事业归位于“一定福利政策的社会公益事业”，为和谐社会建设奠定牢固的国民健康基础，最根本的一点，是要建立与市场化进程相适应的科学的宏观调控机制，使医疗卫生事业能够从正常渠道补充源头活水，消除后顾之忧，心无旁骛地执行救死扶伤的职责。
其次，在加大农村卫生事业经费的投入中，要确保卫生经费能确实让农民得到使用。这样的措施使得农民对医疗服务的可及性大大增强了，值得其他农村地区借鉴。建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。
3.全面推进医药分开
首先，要调整医疗的服务价格，尤其要注意体现医务人员技术劳动的价值。但需要强调的是，医疗服务性收费的标准应该是逐步地在适宜的时候提高。只有当社区卫生服务得到较好地发展后，大医院提高技术性收费才是可行的。如果社区医院的服务没得到保障，而大医院提高的技术性收费又将会把许多人挡在医院门外，人民的看病问题仍是没有得到保障。
其次，在调整医疗服务价格的基础上切断医院收入与药品收入之间的关系。应该把医院的门诊病房改为药品零售企业，使之与医院外的药房一样独立核算，照章纳税。病人既可以凭处方在医院内的药房购药，也可以在医院外的药房购药。这样使医院内的药房与医院外的药房形成平等竞争，从而让医院药房药价高的情况好转。
最后，要辅之严格的监管体系。针对医生开大处方的现象，医院配有相应的药剂师对医生开出的处方进行复核，对于违反规定的医生要给予处罚。针对大医院争相引进大型医疗器械设备的情况，医疗监管体系应该注重进行医学技术评估，对高、精、尖技术设施要做到统筹规划，避免不顾需要和社会效益的只讲规模求数量的错误做法。
4.加强医疗卫生服务，提高人民健康水平
坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。加强公共卫生体系建设，开展爱国卫生运动，发展妇幼卫生事业，加强医学研究，提高重大疾病预防控制能力和医疗救治能力。健全医疗卫生服务体系，重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系建设，落实经费保障措施。实施区域卫生发展规划，整合城乡医疗卫生资源，建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级卫生技术人员定期到基层服务制度，加强农村医疗卫生人才培养。推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。强化公立医院公共服务职能，加强医德医风建设，规范收支管理，纠正片面创收倾向。建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。加强食品、药品、餐饮卫生监管，保障人民群众健康安全。严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，支持有资质人员依法开业，方便群众就医。大力扶持中医药和民族医药的发展。
参考文献：
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参考文献：
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[2]张良礼.应对人口老龄化：社会化养老服务体系建设规划[M].北京：社会科学文献出版社，2006.
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