时间：2023-05-17 15:34:11
导语：在临床教学实践的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1临床实践中应用循证医学的必要性
目前在普通外科的临床实习教学中，传统的教学观念仍处于主导地位，学生不主动寻找疾病的诊断与鉴别诊断依据。对各种疾病的治疗方法一知半解，而带教老师因为工作繁忙忽视了对学生综合素质的培养，学生处于被动学习的状态，缺乏有效的临床思维训练。并且目前的医疗环境复杂，医患矛盾比较突出，实习医师参与诊疗活动受到限制，一些诊断性穿刺，如腹穿、胸穿等，学生很难有机会亲自去实践，以上各种因素使实习生不能真正投入到医生的角色中。学生责任感不强，对实习失去兴趣，导致了临床实习教学质量不高，同时因为患者的病情变化快，不能用同一标准去诊治疾病，这就要求每个临床医生必须有较强的综合能力，用最佳的临床证据指导医疗和教学，所以在临床中引入循证医学是很有必要的。
2循证医学在普通外科临床实践中的应用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种模式的出发点是提出问题，并需要寻找出一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查询证据分级评价证据筛选证据应用证据[1]。首先是根据一个病例，提出诊断和治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查阅相关文献，得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级，分析结论的可靠性和参考价值，采用最好的有循证医学根据的结论来指导该疾病的诊断和治疗。
例如：我们选择有代表性的临床病例由学生亲自去接诊，完成问病史、查体、诊断及治疗方案等一系列的问题。如：一患者行“胃、十二指肠溃疡穿孔胃大部切除术后”，恢复进食后突然出现一过性血容量不足、恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻、头昏、出冷汗等症状。请问该患者如何诊断？为确定诊断应做哪些检查？如何治疗？其预后如何？学生通过亲自问病史、体检，结合课本上所学的理论知识，初步诊断为“倾倒综合征”。确定检索词为倾倒综合症、诊断、治疗、预后，带教老师引导学生在中文生物医学文献数据库和中国期刊网全文数据库等进行文献检索，获得最好的临床研究证据，并与老师讨论，明确诊断，提出治疗方案。结合具体情况，将其应用与该患者的诊断及治疗决策中，在这一循证医学实施过程中，学生不仅较好的掌握了疾病的诊断依据及治疗方案，也了解了相关最新进展，同时锻炼了学生的文献分析能力，培养了科学的思维方法，实习兴趣及实习质量也明显提高了。
社会需求的是实践能力强的应用型医学人才，而应用型医学人才的培养重点是临床实践能力的培养;如何培养社会所需要的应用型中西医结合人才，是各大医学院校目前的重要课题，也一直在努力探索比较系统完整的中西医临床医学专业人才培养的模式。现从临床实践教学的重要性、存在的问题以及如何改善所采取的措施等三个方面进行分析，试图为中西医结合人才培养提供参考。
关键词:
中西医结合临床;应用型;实践教学;改革
社会需求的是实践能力强的医学人才，具有传统医学与现代医学融合背景的中西医结合人才更是社会需求的热点。我们应在人才培养上转变传统的教学观念，改革课程体系、教学内容、方法和评价体系，构建应用型中西医结合医学人才培养模式，培养满足地方社会发展和经济建设需要应用型人才。笔者从事中西医结合教学与管理多年，对如何培养社会所需要的应用型中西医结合人才略有思考，现阐述如下。
1中西医结合临床专业临床实践教学的重要性
中西医结合临床本科专业人才培养目标是着眼于“以培养厚基础、重实践、强能力、高素质的本科应用型人才”，课程设置着眼于三基一创(基本素质、基本知识、基本能力，有创新思维)。培养系统掌握中医学、临床医学的基础理论、基本知识和基本技能，掌握中西医学临床的基本诊疗方法与实践技能，具有中西医结合理念，能够对临床多发病、常见病进行中西医结合诊疗，并具有对急、难、重症进行常规诊疗的能力，能够从事中西医结合相关工作的应用型医学专门人才。应用型医学人才的培养重点是临床实践能力的培养［1］，中西医结合应用型医学专门人才重点在于培养学生的中西医结合临床思维方式，继承中医宏观、整体的思维优势，能够运用现代科学理论、方法和技术开展中西医结合临床相关工作，解决临床医学的常见诊疗问题。培养过程中必须强调中西医结合专业人才的理论素养与实践能力并重，因此重视临床实践教学成为当下医学院校人才培养过程中不容忽视的重要一环［2］。
2中西医结合临床专业临床实践教学的现状
中西医结合临床专业经过20年的探索与实践，我校已摸索出了一套比较系统完整的中西医临床医学专业人才培养的模式，构建了“两个基础，一个临床”的中西医结合人才培养模式和课程体系。经过我校多年的这种培养模式经多年的实践，被证明是目前比较适合五年制中西医结合专业人才的模式。现在该培养模式已在全国十多所医药院校的中西医结合专业人才培养中得到了应用，受到了全国从事中西医结合教育工作者的肯定。无可置疑，“两个基础，一个临床”的培养模式是目前比较适合于五年制中西医临床医学专业人才培养的模式。但经多年的教学实践，我们也发现，目前中西医临床医学专业的培养中还存在以下几个问题。
2.1目前中西医结合临床本科专业学制较短，只有五年。
短学制导致教师在教学中不能系统地传授中西医学知识，学生也无法全面地掌握中西医学的知识。结果就导致了学生“中医没学好，西医也没有学好”的局面。在有限的时间内，培养出既有较高的理论水平，又能满足日益发展的临床医疗工作的专业人才成为各医学院校培养的难点［3］。
2.2部分医学院校由于没有固定的实践教学附属医院
一线任课教师长期脱离临床，临床课的授课教师尤其是年轻教师临床经验缺乏，教学质量低下。
2.3在实践教学方面
目前在全国真正的中西医结合医院还不多，而在中医医院，虽然绝大部分是采用中西医结合的医疗方法，但对中西医结合的认识还比较模糊，不能很好地为学生传授中西医结合的思想。同时，在学生的临床实习中，由于绝大部分是在中医医院实习，不能充分地接受到现代医学和中西医结合的训练，导致学生中医、西医知识和技能的掌握不够牢固，动手能力不强。
2.4求职和备考研究生对临床实践产生影响。
当前，我国大学生就业形势严峻，许多本科毕业生在临床见习和实习阶段将大部分精力、时间花费在求职或备考研究生上。实习期间，学生忙于参加各种各样的招聘会、研究生考前辅导班，不能安心在临床实习，严重影响了临床实践的效果［4］。
3中西医结合临床专业临床实践教学的思考
鉴于以上情况，我们认为，在中西医临床医学专业人才的培养过程中，应当进一步重视学生临床实践能力的训练，真正做到为社会培养能中会西、具有中西医结合理念的应用型中西医结合高级专门人才。
3.1增加临床课程的比重
在课程体系中，增强中西医学临床课程的教学力度，特别是增大中医临床课程的比重。加强学生中西医结合理念的培养，让学生比较系统地掌握中西医学的临床基本技能。
3.2增强临床实践教学师资的培养
建议将各临床教研室教师医师资格证注册在实践教学附属医院。以两年为一阶段，根据教学培养的实际需要，各教研室青年教师进入实践教学附属医院进行轮科或专科培训，实践教学附属医院科教科监督并协助青年教师完成培训。培训期间，医院按照同等职称的临床医师薪酬待遇，教师待遇，青年教师达到卫生专业技术职称考核要求的，可以进行卫生专业技术职称评定并聘任。实践教学老师熟悉医院、医生、病人情况，有利于实践教学工作的开展，有利于提高教学实践的质量。
3.3增强学生实践能力的培养
授课法与其他教学法结合［5］，深入开展中西医临床案例教学、PBL教学、床边教学工作［6］。加大临床实习基地的开拓力度，扩大床边临床教学的科目及规模。
3.4对实习计划进行调整
建议实习安排如下。中医院和西医院各实习半年。西医院实习六个月，其中西医内科(在两个不同的三级学科)实习2个月(每个三级学科实习1个月)，西医急诊科实习1个月，西医外科(在两个不同的三级学科)实习2个月(每个三级学科实习1个月)，功能科实习1个月(B超、心电图、放射科)。中医院实习6个月，其中中医内科(在两个不同的三级学科)实习2个月(每个三级学科实习1个月)，外科、妇产科、儿科、针灸科各实习1个月，另外1个月由学生根据自己的兴趣从眼、耳鼻喉、骨伤科中自行选择实习1个月。
总之，在中西医结合临床本科专业人才的培养中，我们要注重后期临床实践教学，采取各种措施有目的地去培养学生的临床思维能力和解决临床问题的能力，促使其能成为一名合格的中西医结合实用型人才。
作者：王国佐 杨梅 成绍武 廖君 刘林 龚盛强 葛金文 单位：湖南中医药大学中西医结合学院 湖南中医药大学医学院
参考文献
［1］万生芳，李应东．中西医临床应用型人才培养模式的实践与探索［J］．西部中医药，2012，25(3):41-43.
［2］雷鸣，杨雪，黄海斌．论医学院临床实践教学的重要性［J］．中国科教创新导刊，2013(4):131.
［3］田锋．临床实践教学中加强专业理论学习的重要性［J］．临床和实验医学杂志，2009，8(5):145.
［4］韩建宏，孙珏，范忠泽．中西医结合临床实习教学模式的探讨［J］．中华医学教育杂志，2008，28(5):86-101.
[关键词] 临床教学；儿科；实践
[中图分类号]G642.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）03（b）-108-02
临床教学实习是理论知识与临床实践联系的桥梁，是培养学生逐步建立科学的临床思维方法、提高分析问题和解决问题能力的重要教学阶段；是继续完成和达到教学计划所规定的目标的最后环节，是整个教学计划的重要组成部分。儿科作为临床学科之一，在学习儿科学时普遍感到不仅专业知识难学、难记，而且临床操作常常由于种种原因而不能够有真正的动手操作机会。因而影响了儿科临床教学质量的提高，故近年来我院针对影响儿科教学质量的原因进行了认真分析，找出对策，加大对儿科实习生的管理，增强儿科带教安全意识，尽可能提高儿科临床教学质量。
1 加强临床教师的带教意识，提高师资队伍的整体素质
我院是一所公益性教学医院，除了具有救死扶伤的共性任务之外，还具有培养高素质医学人才的责任。一直以来，我院在教、医、研三个方面互相促进、协调发展，并始终坚持重教强医、科技兴院的办院方针，把提高临床带教老师的素质放在首位。选派教学意识强、临床经验丰富、工作负责、思想端正的教师承担实习生教学任务，并且分出承担大学、大专、中专医学生教学任务的层次，并与职称聘任挂钩。另外，对带教老师实行聘任和任期制，每年对带教老师进行业务培训和资格考核，评学评教，在已设立优秀教学科室奖、优秀带教老师奖的基础上加大奖励力度，提高老师的带教积极性，从而鼓励带教老师不断进步。
近年来，针对临床老师带教工作出现的问题，相继修订出台了《临床教学管理制度》、《临床带教与住院医师培训导师职责》、《临床教学工作考核标准》、《专科（住院）医师培训工作考核标准》，以及《学生入科带教流程》、《科教外事科教学查房流程》、《住院医师培训督查流程》等规章制度。通过制定一系列临床教学管理规范化、科学化、现代化的规章制度，使临床教师认识到，带教老师不仅是知识与技能的传授者，也是合格人才的塑造者。在全面推进素质教育的今天，教学医院必须提高临床教师的带教意识，认真肩负起教书育人的重任。鼓励教师多学写论文，把教学质量作为年度考核奖惩的重要标准。加强教学查房，每次查房做到有督导，有改进。从而调动了临床带教老师的积极性，提高了儿科临床教学质量。
2 加强素质培养和管理
一是加强动手能力的培养，促进和改善临床实践教学。各科室严格按照实纲的技能训练要求，积极创造条件让学生独立完成或参与完成某些基本操作。加强日常带教中对实习生的临床技能考核，分别以笔试、口试和实践操作的形式对实习生逐一考核。要求学生撰写不少于2份的住院大病历，按照指标逐项评分，提高其病历书写能力。通过典型病例、疑难病例的临床教学，提高学生对疾病的临床表现及疾病的横向和纵向分析能力，提升其诊断和鉴别诊断的能力。定期召开实习生座谈会，科教科及有关科室参加与实习生一起讨论是否完成了实习目标，同时总结教学工作中的成功之处与需改进的部分，尽力为实习学生提供良好的学习环境。
二是注重培养学生的医患沟通能力和人际交往能力。医患互动是以人为中心的活动，良好的医患沟通和人际交往能力是每个临床医生的必备能力。因此，如何与带教老师、护理人员、患者进行交流是学生所必须掌握的。在学生刚来院实习时带教老师就要积极鼓励和指导他们与医、护、技工作人员积极交流，使他们了解医疗工作中与各岗位人员的相互协调和合作关系，在以后的日常工作中能与各岗位人员顺利沟通，建立良好的合作关系，保证医疗工作的顺利进行。另外，要求学生尊重带教老师的同时又能主动积极与老师保持沟通，保持与老师的平等对话，能与老师共同探讨问题。最重要的是让学生在医疗活动中学会与患者的沟通，给予患者更多的理解和关注，能够更深入地了解患者的需求，获得患者的信任和配合。
3 加强医患关系的管理沟通
医患关系一直是儿科临床教学的一个突出问题。2004年，我院率先在山东省成立第一家医院客户服务中心，客户服务中心成立以来，更大程度地提高了服务质量及工作效率，全面提升了患者对医院的满意度。客服中心成立后建立了医院沟通制，及时解决在服务流程、服务环节和细节上存在的问题。制定《医院服务承诺实施方案》，开通“客户服务投诉”和“儿童医疗保健咨询”2部热线。为方便患儿家长、医院职工及医院领导之间沟通，制定了院领导接访日制度，将过去多头管理的工作归纳到客户服务中心，由专人进行科学化、程序化、制度化管理，出台了一系列《医患沟通制》、《医疗纠纷预警方案》、《服务流程》等规范化文件，对医务人员医疗服务行为进行规范约束，使差错、事故的发生率减少。医院实行的标准化管理，为规范标准化教学构造了良好的平台。
我院要求带教老师引导学生发挥主观能动性和积极性，平时多与患儿在一起，主动关心、爱护患儿，建立良好的“朋友”关系，使患儿对医生有良好的信任及亲和感，这样以便在临床操作中使之配合。在实际临床操作中，尽可能地与患儿家长做好沟通工作，尽可能地让学生参与，操作完成后，让学生总结经验、谈体会，与其他学生交流，提高临床操作成功率和信心。
4 加强医风医德教育培养
我院2005年进一步完善《精神文明奖惩条例》和《医院内部管理条例》补充细则，制定“职业道德积分管理制度”，为全院每一名职工建立职业道德电子档案，将个人及科室的奖惩情况随时记录，与年终考评、行风建设及各种检查提供重要依据。2006年实施《处理意见反馈》制度，将投诉时间及内容填写在处理意见反馈表中，被投诉科室写出原因分析和整改措施及科室处罚意见，主管部门签字后客服存档。同时建立服务预警机制，开展“无缺陷”感动服务，收到明显成效，患者满意度不断提高，2007年达到96.7%，率同期下降72.78%，有21个科室实现了“零投诉、零纠纷”。
在学生整个临床实习的阶段，通过开展医德、医风培养专题工作，介绍一些德高望重的医学专家和我院医务人员的先进事迹，以他们为楷模，激发学生为医学事业献身的精神，引导学生树立坚定的专业思想，形成以治病救人为己任的思想。同时开展评选“优秀实习生”的创优活动，从而营造一个良好的医德医风的氛围，创造出良好的育人环境。
5 几点思考
一是迫切需要优化临床带教方式。尽管我院在提高带教老师的整体素质方面极尽所能，然则仍然存在教学方式落后的问题。教学方式是提高临床教学质量的关键。常言讲的好，“授之以鱼，莫如授之以渔”，带教老师的教学工作需要更加注意方式方法问题，而不能始终停留在填鸭式教学阶段。二是引导突破心理障碍。儿科临床教学中往往因为“小太阳”和“小皇帝”们的特殊地位，学生在临床学习中畏首畏脚，不敢也不能动手实践。医院应当从多方面对其进行心理辅导和教育，消除其心理上的障碍，使其更快进入到正常的临床学习状态中去。三是和谐处理医患关系。医患关系处理的好坏直接关系到医院在社会公众面前的形象，有时候更甚于医疗技术水平的影响。医院应当从儿科临床教学开始，就对学生进行医患关系相关问题的教育，使能够正确看待医患关系，在思想上重视医患关系，学会如何正确处理医患关系引发的问题。
[参考文献]
[1]李树军,朱凤莲.儿科学临床实习1:1带教体会[J].中国现代医生,2007,45(11):113-114.
[2]杭敏,韩瑞珠.儿科见习教学的改革[J].临床和实验医学杂志,2008,7(9):144.
[3]朱亚红.儿科临床护理带教体会[J].临床和实验医学杂志,2008,7(4):178.
一、创新教育的涵义
创新教育作为一种时代的思想理念，我们首先要从教育思想观念或教育哲学层面上去理解创新教育。应强调从守成性教育、维持性教育向创新性教育的目标转向；从注重教育的文化传承功能向文化的革新功能转向；创新教育是一种全局性的、结构性的教育革新和教育发展的价值追求，是对创新教育系统设计的高屋建领。第二，在实践操作层面上，应注重广泛的群众基础和可持续发展。凡是体现有利于受教育者创新个性自由全面发展的教育理念和趋近这种教育目标的任何教育实践活动，都应该有意识地吸纳其中的合理内核，使之成为创新教育改革方案的组成部分。
二、临床医学创新教育的理论研究与教学模式设计
要研究临床医学的创新教育，首先要为临床医学创新教育可持续发展的有效机制寻求一定的理论依据。因此，我们应从现代社会知识经济背景下的教育思想的创新观念出发，围绕医学教育的指导思想、目标内容、操作程序、教学策略、评价标准等教学模式构成要素进行理论探索。
(一)指导思想。程体系21世纪的高等医学教育应该适应卫生事业发展需求、医学模式的转变，特别是要重视社会进步和医学科学迅猛发展的宏观背景，培养以人文性为先导、以综合型的智能结构为基础、以创新精神和实践能力为重点的具有终身学习能力的创造性医学人才。
(二）目标内容
要建立与医学创新教育相适应的课程体系，其主要框架包括三个部分：（1)医学思维与创新的理论知i识通过创造学基础知识的构建，发展医学生的一般创造力。（2)临床专业与技能的指导。通过临床专业和技能的指导，发展学生的专业创造力(3)创新个性的素质培养及其社会实践该部分的课程设置将有利于医学生创新个性品质的培养。
(三）操作程序。
提出问题（临床病例或社区专题卜搜集数据（诊断依据与调查资料h形成解释（可能结论h评估结果(讨论引导）—验证结果(实践检验）以上操作程序主要从学生见习病例报告撰写和社会问题调查报告两方面进行设计。
(四）教学策略。
教学主要以认知、技能和素质三种不同的目标进行符号性、观察性和活动性三种方式的综合性学习活动。第一课堂，以知识传授为主，并引导学生去发现问题第二课堂，以技能操作为主，教师将对第一课堂的知识进行再现性操作示范，并为学生在课后进行提示性技能练习创造条件。第三课堂，让学生将学习的理论知识和临床技能相结合，在实践应用中得以锻炼提高。教学部门还要导向性地组织学生参加临床和社区医学从业岗位整体任务和局部内容训练，并进行持续性的反馈，使学生掌握发现问题、解决问题的根本途径和基本方法。
(五）评估。
主要通过建立三个领域的评估来实施：（1)认知领域临床医学决策思维能力考核(2）专业课程和思维科学相结合的理实践论文评审。（3)态度领域病人评议学生学风医德、社会实践调查报告及志愿者服务社会的价值评价等。
三、临床医学创新教育的实践
根据21世纪的医生培养目标要求全面适应社会的要求，我们应当减少应试教育的痕迹，重视学科间的交叉和融合、医学科学与社会的关系、学习者的认知过程和认知经验、教学双方的个性特征等。在此基础上从现代教学论的要素结构出发，调整和改革现行的临床医学教育的课程体系和运行模式，追求创新教育系统动力机制的整体优化
(一)目的是导向因素，临床医学创新教育首先要确定培养目标
我们要重视把教育从智力领域扩展到非智力领域，从理论知识、专业技能教育扩展到学生的人文精神、理想信念、道德人格、思维方式的教育。因此，临床医学创新教育的培养目标追求的是科技素质与专业素质的结合；人文观念与职业特征的结合;个性心理与社会责任的融合；创新精神与应变能力的培植，强调后继学习能力的培养。
(二)课程是核心因素，专业课程的调整和改革从时间和空间上提供动力。
高等医学教育培养人才的任务主要是通过课程的组织和实施得以实现的。课程作为教育的核心，其质量关系到学校教育目标的实现，也关系到学生创新能力的培养。为创新教育的实施创造课时条件和实践空间，我们主要在以下几方面调整课程结构：（1)削减课程间重复内容。开展了包括以器官系统为中心在内的各种医学教学模式的比较研究，实施以问题为引导的临床与社区医学教学改革。并以此为契机，削减课程间重复内容，空出一定的学时数，增加实践课和自学选修课程。（2)加强实践技能训练w加强了医学生的临床医学技能实践和社区全科医学服务实践课程计划。例如，坚持授课学时与实践学时之比不低于1:1;加强临床见、实习带教老师的上岗培训工作，使其明确带教要求和操作规范;在严格执行病区专题教学任务的基础上，实行内、外、妇、儿分科床边技能考核和毕业综合技能操作考试;有组织、有计划地安排学生到基层和专科教学医院、社区教学基地轮回实习，加强学生全科医学实践能力的培养。此外，我们还加强了初级卫生保徤和流行病学调查的实践课程内容，培养学生创造性地应用医学知识进行科学研究的能力，以及独立撰写科研论文或调查报告的能力。（3)开设医学前沿理论选修i课不断拓宽学生的专业知识面，树立学习的综合意识、超前意识和终身意i识根据医学科学的发展和社会对卫生保徤需求的变化，调整临床医学专业的课程，开设医学新兴学科和跨学科的综合课程讲究特色和因材施教是本科生选修课设置的基本原则。（4)开设引导掌握思维方法的相关课程为了使医学生在进入临床课程学习时，熟悉医学思维方法，培养创造性思维能力，我们已在九五~◦◦级的六届医学生临床课程阶括思维科学、医学思维与学习、创造性思维和技法训练、创造力培养与成功者品质修养、研究型实践学习习作等。（5)隐性课程的建设隐性课程，是相对于有组织、有计划地实施显性课程教学活动而言的。隐性课程的主要教学环节有：开展文明校园建设活动，医学生暑期社会实践活动，开展社会考察和国情、创业教育，结合临床见、实习开展医德医风教育等等隐性课程的基本思路是以社会实践和第二课堂的文化活动来加强医学生的德育实践，并以此作为人文教育的载体。
(三）方法是技术要素，积极探索结合教学改革成果的教学新方法
教育的目的不仅是要让学生获得系统知识，而且要让学生获得探索和检验这种知识的方法，后者往往比前者更重要面对21世纪知识的骤增，临床医学教育要强调方法教育，使医学生有能力区别重要和次要的知识，使其头脑留有持续学习的空间，提高对新鲜事物的敏感性和吸纳能力，这对于临床医学的创新教育是十分重要和必要的。
我们积极鼓励临床教师以提出问题引导学生思考为主的教学方法的改革如实施情境模拟法和标准化病例教学法，就是在创新教学方法上的有益探索。情境模拟法是通过一个具体临床情境的描述和演示，引导学生对特殊情境下的病例展开讨论和研究的教学方法。标准化病例教学法的开展动因源于临床上一些非常见病例的教学要求，临床教师将这一类非常见病例的典型体征、诊疗方案进行归纳总结，是在见习带教中由学生进行模拟演示并参与诊治的一种案例教学方'法两者都以学生的积极参与为主要特征，强调师生对案例素材共同进行探讨。研究表明，病例教学法对于培养学生创新能力及解决实际问题能力起到较好的效果，缩短了教学情境与实际情境之间的差距，能帮助学生体验从业环境中医患关系处理的方式方'法
(四）学生是根本因素，教师是关键因素，教与学互动机制为系统提供原动力和主导力。
医学生创新能力的培养，首先应以创造型教师的培养为前提条件。创造型教师不仅要具有创新意识和能力，能发现和发挥自己的创造性，而且要善于培养医学生的创造性^我们在实践中编写了《临床教师与管理干部基本教育素质培训教程》，并分批对临床教师进行思维科学和创新意识培训，规定45岁以下教师必须以计算机辅助临床教学的要求，在客观上收到了一定成效。
在教学实践中，教师要考虑的是如何开发学生在课堂教学中的主动性、创造性，让学生通过自己的努力去探索和发展新知识，将教学过程作为学生对于知识的再发现的途径，从而达到培养学生思维方式的目的。加强教师与学生之间的密切联系，不仅可以反馈教学信息，便于教师及时调整教学方法和内容，改进授课质量，而且有利于激发学生的学习动力，确立学生的主体地位。此外，强调教与学的互动机制，定学习积极性以及主动参与教学工作的热情。例如，我们在平时工作中，无论是理论课、见习课还是实习阶段，积极组织学生参与评教工作，与教师的评学工作一起，形成相互促进，共同发展的良性互动机制。
(五)环境是支持因素，教学环境和机制的整体优化是系统持续运行的保证^
要进一步发挥教师与学生在创新教育中的积极性、主动性，就要营造良好的创新实践氛围，制定和规范适宜的管理制度，通过充分发挥教师因材施教和学生自主构建知识体系的教学模式的不断优化，培育创新教育的新机制。目前，我们的做法是从七年制教育起步，逐步向学生开放部分实验室，鼓励学生参与部分科研课题实践；开放电子阅览室，进一步开拓学生的视野；在社区全科医学服务中心，安排3~4周的全科医疗服务，并结合社区问题进行流行病学调查，由专家负责指导。对于临床教师，我们加强了临床骨干师资创新能力的培训；建立和加强教学质量评估，优化教学过程控制，建立教师、学生共同参与教学质量的互评机制；建立有利于提高本科教学质量的人事、劳动、分配制度。此外，为临床教师提供获取信息便捷途径的现代教育技术条件，努力提高临床和结果加深对理论知识的理解。在实验中，我们还注意介绍相关的实验技能，如如何看电路图、各种仪器的使用方法、电路的连线技巧和各类电子元件的识别等。
第二阶段，以数字电路实验为主。目的是锻炼学生的动手操作技能我们为实验准备了各类集成电路模块，让学生利用面包板，按实验线路图在数字实验箱上自行搭建线路，进行调试、观察及测量。通过这样的实验方式，学生可以自主完成门电路、触发器、555振荡器、计数器、译码显示及A/DD/A转换等实验，提高了学生的自主性，锻炼了他们的动手能力和解决实际问题的能力。
实验教学既是对理论知识的验证，又是理论部分的补充通过课堂和实验相结合的教学，学生们对电子技术从模拟到数字、从分立元件到集成芯片、仪器设备体积由大到小、功能由单一到系统的飞速发展过程有了具体形象的认识通过亲自动手实践，初学时的各种抽象术语及名词如负反馈、脉冲、二进制等，就都变得简单易懂，激发了他们学好医学电子学的兴趣和信心。
(六）反馈是控制因素，教与学的评估是发挥系统动力正向效应的质量保证。
[关键词] 医学专科生；麻醉专业；临床实习；教学
[中图分类号] G420 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）02（b）-0145-02
医学专科生的专业课程学习比本科教学时间短，麻醉专业的主干课程如麻醉解剖学、麻醉生理学、理学、临床麻醉学、疼痛治疗学、重症监测与治疗等课程在专科生都未涉及，而通过临床十个月实习将来从事麻醉专业，时间紧张，难度很大。如何尽快使学生适应学科特点，培养学生临床技能和麻醉管理能力，以满足临床的需求是目前教学的一项紧迫任务。为此笔者进行了学生实践教学的研究，并且在不断的探索中，初步构建了多层面的实践教学新模式。
1 充实教学内容，快速了解学科专业特点
麻醉学科是一门动手能力要求极强的学科，因此临床实际操作能力的培养是临床教学中最为关键的一环。生产实习是从“课堂理论知识学习”向“理论联系实践”转变中的重要环节，也是实现由医学生到临床医生转变的重要阶段。尤其对于三年制医学专科生教学中，实习前麻醉专业理论知识缺失、基础理论薄弱，而且对自己即将参加的临床实习、甚至是自己今后从事的临床麻醉工作可谓全然不知。面对这样一些急需全方位“充电”的学生，为了更早地让他们了解自己的专业，更早地接触临床、接触患者，初步培养起他们的实际工作能力，我院采用了集中授课的教学模式，补充课堂未学到的教学内容，一方面向学生们详细介绍了麻醉的工作范围、环境、工作流程、物品的管理、人员安排等，缩短了学生进入科室后的适应期，提高了他们的实践能力。另一方面，安排约46个学时麻醉专业知识的强化培训，具体内容包括术前访视、病史的采集、物的使用、基本操作、麻醉维持、术中并发症的防治、临床病例分析、专科手术的麻醉管理等，我们抓住集中授课便于高度集中的特点，辅助专人带教措施，使学生们在实习早期就尽快了解了相关专业基础及临床理论，从而对自己所学专业有一个初步的较为清晰的认识，为下一阶段开展以问题为中心（PBL）和客观结构化临床考核（OSCE）的教学实践活动，最终形成具有特色的临床实践教学和考核模式[1]提供了条件。
2 制订阶段目标，实施“点对点”跟班教学模式
创新的管理模式、全新的教学理念、详细的阶段目标、规范的教学实践能够确保培训工作的有序和高效。为此，在漫长的十个月的实习培训中，我们打破了以往在临床带教中过分依赖专家理论讲座和专人带教的单一死板的教学管理模式，大胆地尝试制订了理论讲授与实践操作相结合的阶段目标并辅助以“点对点”跟班教学新模式。
根据学生特点和教学内容，本着注重临床实践操作能力的提升，我院把十个月的实习培训划分成不同的三个有着明确学习目标的阶段。即第一阶段，重点掌握麻醉基本理论、基本技能和基本药物；第二阶段，侧重掌握麻醉学常用的临床技能以及临床思维能力的培养，尤其是使学生能够在上级医生指导下，实施正确的常规临床麻醉。第三阶段，有计划安排麻醉学所有亚专科的基本训练和培养“举一反三”的扩散思维能力，在培训结束后，多数学生能够独立且正确运用常规麻醉方法，在上级医生指导下对接受常见手术和检查的患者实施麻醉和监测，以确保患者术中的安全。
全程教学中，根据教学大纲要求，对所有入科实习的学生，全部配以麻醉老师辅导，实施“点对点”的跟班教学模式，让师生间近距离的相互交流学习。还对“点对点”跟班带教老师实行定期轮训，和统一考核，并记继续教育学分，以保证临床教学质量。实践表明，这一模式不仅便于及时准确掌握各班次的工作流程和职责履行情况，而且也提高了学生的实践动手操作能力以及带教教师的服务意识和服务质量。同时通过出科学生考核的比较，促进了带教老师的学习意识，达到了教学相长，保证了带教效果。
3 开展多媒体视频讲座与模拟临床实践结合为主的综合训练
目前医学模拟教育已呈现出国际化的趋势[2]，它可以开展的技能训练项目非常广泛，在临床实践教学中具备一定的优势，这些优势不仅仅体现在设备上的操作，而且还可以将理论知识、临床病例以及模拟训练、讨论相结合，进一步缩小模拟训练与临床技能训练方面的差距。可以预测，未来随着计算机科学以及材料科学的发展，相信在模拟设备不断改进和完善的情况下，麻醉模拟教育将更好地发挥其提高临床医生技能的作用，从而最大限度地减少在临床实践中的医疗事故和纠纷。因此，我院在大胆地尝试开展阶段目标及“点对点”跟班教学模式的同时，还借助最新的医学模拟教育，开展了多媒体视频讲座与模拟临床实践相结合为主的综合训练，教师将复杂难懂的理论形象化、直观化、立体化，并通过与学生的互动，提高学生的学习兴趣，尤其是气管插管、心肺复苏等模型，让学生在理论学习、提出问题的时候，可借助科教科模拟实验室进行反复模拟操作。从而，有效地克服了实习培训工作时间紧，任务重、难度大带来的诸多弊端，顺利地完成了多层面的临床教学任务。
4 运用PBL教学法，改革传统课堂教学模式
目前，国际上最为流行的教学模式是美国神经病学教授Barrow于1969年在加拿大麦克斯特大学首创的“基于问题的学习（problem based learning，PBL）教学法”，这种教学法是以问题为引导、学生自学讨论为主体的一种教学方法[3]。与传统教学模式相比，PBL教学法能够加强学科间的渗透与融合，扩大学生的知识面，激发其学习的积极性、主动性和创造性，提高其解决实际问题的能力，最终能够培养出具有个体发展优势的全面发展的高素质人才。在运用PBL教学法过程中，教师与学生的角色发生了根本性的变化，改变了“以教师为中心、以书本为中心、以课堂为中心”的传统教育模式[4]。为了提高教学质量，麻醉科的带教老师们将PBL教学法引入临床实践教学中，形成了具有科室特设的教学模式：由主动传授变为引导角色，学生由被动接受转向主动探索。接触患者后教师立即组织学生进行病例讨论，让麻醉术前访视的同学分别进行病例汇报，归纳和分析患者的病史与临床特点、相关辅助检查结果以及实施手术的范围等，拟定麻醉方案，然后再由其他同学进行补充，提出术中可能出现的并发症及其处理，并提供新的意见。多数情况下，学生在讨论中往往会发现自己在问诊和查体方面的某些遗漏和错误，当学生考虑问题不周全时，可由学生自行提出解决的办法，再由指导教师适当提示并提供必要的补充。
5 强化综合能力的培养及客观结构化临床考核（OSCE）
临床实践的关键是对其临床技能的培训及综合思维能力的培养，通过问题引导式专题讨论教学及“一对一”跟班学习，加强自学的习惯和能力的培养；注意培养学生自己发现问题、分析问题和解决问题的综合能力；训练与患者及其家属沟通的技巧；提高文献检索、资料整理的能力；培养整合各相关学科的知识和技术，打破学科界限，系统掌握以疾病为中心的临床思维方法[5]。
医学实践技能考试是评价医学生临床能力的重要手段，为了提高教学质量，达到教学标准化、考核具体化的目标，科室将客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）引入临床实践考核中，形成了具有科室特色的阶段及出科考核模式，所采用的测试手段与临床实际情景结合的非常密切。综合考察其临床思维能力、术前评估能力、无菌观念和技术、心肺脑复苏技能以及团队协作能力[6]，做到“以考促学”、“分阶段考核”，根据考核结果，针对具体受训者的个性特点进行指导帮带[7]，促进人才的快速成长。
综上所述，为了提高麻醉专业实习学生的实际能力，笔者改变了一些传统的学习方式，尝试了一些新的多层面的教学管理方式。通过五年来的教学实践，我们深深体会到：临床实习是深化理论课的重要手段，是由基础理论进入临床工作的桥梁，也是把“学生”转变为“麻醉医生”的必经阶段。学生能否在实习中养成良好的习惯，规范的行为，将直接影响到临床工作的质量与水平。因此，构建麻醉专业多层面临床实习教学新模式，不断培养出高素质的、适应社会的麻醉医师任重而道远。
[参考文献]
[1] 孙国超，李连宏.新形势下医学教育临床实践教学模式的构建[J].中国科教创新导刊，2009，（1）：39.
[2] 段志军，金艳玲.将医学生作为标准化病人用于问诊考核的实验与分析[J].中国现代医学杂志，2007，17（21）：2683-2685.
[3] 黄东林，田彩云，倪萍.PBL教学法在我院基础医学教学中的应用和与传统教学模式的角色转换[J].中国高等医学教育，2007，（1）：14-15.
[4] 韩伟，向桂华，周利玲. 医学实践教学中PBL教学法运用探析[J].四川生理科学杂志，2009，9（31）：3.
[5] 赵宁志.军队医院科室规范化管理的探讨[J].人民军医，2011，54（1）：77.
[6] 李琪英，程波，闵苏.麻醉科住院医师规范化培训实践[J].中华医学教育探索杂志，2011，10（4）：459-460.
【关键词】 PBL教学法； SP教学法； CP教学法； LBL教学法； EMB教学法
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.12.090 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）12-0162-03
【Abstract】 Teaching method must be innovating in face of the development of science and technology.According to conditions，teachers shall be smart to choose appropriate teaching methods，comprehensive consideration in order to achieve the best teaching effect.This article has carried on the induction and analysis of multi-teaching methods.
【Key words】 PBL teaching mode； SP teaching mode； CP teaching mode； LBL teaching mode； EMB teaching mode
First-author’s address：Xinqiao Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing 400037，China
进入21世纪后，随着科技的迅猛发展，现代医学模式也随之转变。这对医学教育也提出了新的挑战和要求。只有不断更新的教育理念与方法，方能适应医学模式的转变，培养出符合当代医学模式所需的医学人才。2012年教育部联合卫生部颁发了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，提出通过不断创新的医学教育改革，进一步提升医学教学水平，使新时期医学生能更好的服务于祖国医药卫生事业发展[1-2]。作为军医大学附属医院，笔者所在医院积极引入国际先进医学教学方法，不断探索符合我国国情的医学教学模式，已在多学科、多层次开展试点教学，并取得了阶段性成绩。笔者结合多年教学经验，对目前笔者所在医院以及兄弟单位采用过的各种教学方法在普外科临床教学中的应用情况进行分析总结，便于及早发现新教学方法存在的问题，优化出适于推广使用的教学方法。
1 以问题为基础的教学法
以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是一种以学生为中心的教育方式，强调将学习与实际问题挂钩，使学生投入一个真实问题中[3-4]。该方法通过设置问题，让学生从问题的背景知识出发，以小组的形式通过集体分工学习，形成解决问题的方案和技能，最终达到培养学生自主学习的能力。这与传统的教学方法有着根本性的差异[5-7]。传统的教学方法，老师是整个课堂的核心，从头到尾按大纲教学，而学生则处于被动的知识接受者。在PBL教学中，倡导学生才是整个学习过程的主宰，是问题的探索者也是讲述者。而过程中，教仅仅扮演启发者和辅助者的角色。从2012年起，笔者所在科对临床医学五年制、八年制多个班次实施PBL教学。在取得成功的同时，也在实践中暴露出一些问题。（1）学生从小已适应应试教育模式，对教师讲重点、学生记重点具有一定依赖性，缺乏自主学习及解决问题的积极性和能力。这就要求将考核与PBL讨论有机结合，让PBL讨论时的表现反映到最后的考核成绩中。当然，在PBL教学中，一个好的PBL问题可以激发学生兴趣，调动学生就问题去学习的主动性。（2）学生对知识掌握的系统性不如传统教学方法。在PBL教学中，学生就问题进行讲解和讨论，对知识点的覆盖就不再可能面面俱到。更多的时候是以点带面，更重要的是让学生掌握学习的方法和思路。学生需具备一定自学能力和熟练使用信息检索能力，强调自觉性和上进心。（3）教师角色定位不够准确。PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身知识储备以及课堂驾驭能力都提出了更高的要求。部分教师认为PBL教学是在传统理论授课的基础上，再抽出部分课堂时间进行病案讨论就是PBL教学。当学生讨论偏离教学内容时，教师就会介入讨论，并将自己准备的授课幻灯拿出来开始传统讲授。这都是对PBL教学模式认识不够充分。PBL教学模式应该体现在任何一个环节。在刚进入PBL课堂讨论时，教师是整个课堂讨论的引导者。将学生引导入临床讨论后，适时地对学生提出的问题以及解决问题的思路进行一定总结；随着活动的进行教师则变为聆听者，对学生的大胆创新进行鼓励、激发和培养，并引导学生对身边同学的创新思维或解决问题的方法进行借鉴和思考。
2 标准化病人教学法
标准化病人（standard patient，SP）又称模拟病人，指经过标准化、系统化训练，逼真地模拟临床情况，同时可作为学生操作的评判者和指导者的患者或正常人。在当前医疗模式转变期，我国医疗法规不够完善以及媒体舆论的不实渲染使得医患关系紧张的大背景下，典型而配合的患者越来越少，从而使SP在临床教学中的优势开始凸显[8-10]。真正的SP应该扮演好双重角色。患者：为学生提供典型病例，让学生进行查体以及病史采集，同时可模拟复杂、困难的临床情况，从社会、心理、文化、经济等多方面培养学生处理医患关系的能力，形成良好执业道德和行为；评估者：SP通过医学生对自己整个临床诊疗过程的体验，结合评分标准为学生评分。与普通患者不同的是，SP须全面掌握评分标准，同时保证为每一名医学生打分的可靠性、客观性。对具有医学背景的SP，可以同时对学生在操作过程中所存在问题进行反馈性指导。普外科是一门涉及多器官系统，涉及疾病种类多，患者构成复杂的三级学科。将SP引入普外科临床教学为学生实习前提供一个训练平台，很好地解决了我国临床医学教育中理论学习和临床实践脱节的问题[11]。但由于经费、师资等因素制约，笔者所在科SP数据库尚未建立，仅由科室部分主治医师在受训后扮演SP，在阑尾炎等少数课程中试点开展SP教学。在教学过程中笔者发现：（1）对SP的培训主要是基于典型病例，学生很容易就掌握问诊、操作、治疗的规律，这与变化多端的临床情况具有一定差异。学生回到了背“重点”就能获得高分的情况。（2）SP主要是模仿病史或部分腹部体征，所扮演的病种比较有限，难以大规模推广到所有病种的教学。（3）标准的SP须专人招募培训，需要大量的人力和时间配合，这在一定程度上限制了该教育模式的推广和应用。由此可见，SP教学在提高学生积极性，培养医患沟通能力，有效规避医学考试中涉及道德伦理等方面具有很大优势。但要将其推广，还有很长的路要走。在实践过程中笔者发现，可以将在笔者所在科室住院，具有一定文化水平且依从性较好的患者经过本人同意后，招募为SP。同时，也要明确SP仅是一种教学媒介，还应与其他教学手段有机结合，相互补充。相信随着SP教学方法在广大医学院校的大量尝试，定会总结出一套适合在中国医学院校运用的SP管理及教学体系，到时候SP教学法必将发挥更大作用。
3 临床路径教学法
临床路径（clinical pathway，CP）首先被使用是在波士顿新英格兰医疗中心，运用于医疗管理。CP的使用显著的降低患者的医疗费用。CP开始为人们所关注，笔者所在医院也于2010年将包括普外科在内的多个病种纳入CP进行管理。CP指医务人员针对某一种疾病进行专门地护理、检测、治疗和康复，共同制定的一个诊疗计划，能够为临床工作者提供科学、规范、标准、完整的诊断与治疗方式。Steven等首次将CP与教学计划结合，形成以CP为平台的CP教学法[12]。笔者所在科从2014年开始，对CP教学法进行了大胆尝试。按现有的普外科常见病的CP，利用笔者所在科原有的带教制，引入CP进行见习带教。由教师统一安排，按照CP对每个病种进行规范化教学[13]。对普外科常见疾病，按照CP逐步规范化提出诊疗方案，进行规范化操作处理。让教师进行标准化带教，让学生进行标准化学习[14-15]。笔者发现，CP教学法可以使学生完全、系统的了解和掌握某单一病种的诊断与治疗。但在开展的过程中，笔者也发现以下不足。（1）CP教学法易僵化学生思维。在临床教学过程中，学生过分依赖现成CP，从而限制了学生创新能力的培养；（2）由于存在现成CP，学生主动发现问题、提出问题及最后自行解决问题的积极性受到影响。因此，笔者考虑在下一步的教学中，学生在接触CP前可自行拟定CP，再与现行CP进行比较性学习，发现自身知识体系的缺陷，并从两者差异中发现和解决问题。综上所述，CP教学可以为学生提供标准的学习流程，建立科学的临床思维，提高学生临床操作的安全性[16]。但在启发学生创新能力等方面，CP教学法仍难以得到理想效果。随着普外科CP教学法的不断建立和发展，如何更好地引入CP教学模式需要进一步探索。
4 以授课为基础的学习教学法
传统医学教育模式即“以授课为基础的学习（lecture-based learning，LBL）”。LBL教学法是临床教学中重要的教学方法，目前是医学生掌握基本理论、基本知识的主要途[17-18]。通过对基础理论知识的系统化、重难点讲解，LBL教学法能够导向性地针对学生所学的章节内容进行深度解析，使得每门课程都能兼具相当的深度、广度，极大地提高学生精准接受知识的效率[19]。以往开展LBL教学的经验是结合教科书及教学大纲，采用多媒体课件，从疾病的概念、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面进行系统讲解。这种教学方式要求授课教员有较丰富的临床经验和一定的授课技巧，对知识点的讲授主次分明，对课堂时间分配合理。在基础理论学习阶段，LBL教学法有高效全面的优势，利于学生快速掌握大量的基础理论、基本知识。而在临床课程及见习阶段，LBL亦有利于在较短时间内集中学习，促进知识获取与实践，扩大知识面。然而，教师与学生之间缺乏高效的互动交流，形成教师单方面灌输、学生被动接收的局面，极易导致学生学习以及思维惰性。针对一项医学生的调查显示，94.3%的学生认为当前医学课堂教学方式主要是LBL教学法。但其中71.7%的学生认为此教学方式效果一般[20]。伴随着医学知识的不断丰富和医学交叉学科的涌现，现行传统LBL教学已不能满足这种快速发展趋势，也不断暴露出诸多的不足和弱点，如不利于培养学生主动学习的能力，不利于培养学生的创新思维和协作精神。这需要在掌握知识点和培养能力方面找到平衡点。笔者认为可根据不同培养层次有所侧重，如临床医学八年制教学，应减少LBL教学法的使用，而尽量运用PBL教学法等教学。
5 循证医学教学
循证医学（evidence-based medicine，EMB）又称实证医学。21世纪以来，EMB作为一门快速崛起的新兴学科逐渐被临床医生所认识和接受，作为反映新世纪世界医学发展趋势的新趋势，将极大程度地改变当今的临床医疗模式，并进一步影响临床医学的教育模式。EMB的教育一个重要方面就是训练学生如何提出问题、分析并解决问题。分析和解决问题的途径和手段之一，就是使用EMB对现有理论、方法和结果进行提取、分析和判断。因此，通过文献复习，笔者将EMB教学引入普外科临床教学的基本步骤总结如下：（1）根据临床病例提出问题；（2）根据提出的问题查询最可靠的临床研究证据，尤其是多中心、大样本、随机对照试验的结果和结论；（3）对检索结果进行筛选评价，并研究证据的真实性、可靠性、对临床实践的重要性，结合实际情况和临床专业知识，选择最好的研究结果与证据，解决临床问题，如诊断、治疗等。有研究显示，接受EBM教育干预的医学生在MEDLINE运用、批判性评价、Meta分析等方面均优于未接受EBM教育的学生[21-22]。同时，与对照组相比，接受EBM教学的学生在学科总成绩上并无差异，但病案分析成绩和病历写作成绩均明显高于对照学生。但是，任何事物都需要辨证的看待。从目前我国医学教学的现状及政策看，要全面推广EBM教学具有一定难度。首先，EBM需要具有一定的英语基础和文献检索能力，这对于部分本科生来说要求偏高，加上课业压力大，很多学生参与EBM教学主动性不强；其次，EMB教学对教师本身素质要求较高。不仅需要指导学生进行文献检索，还应指导学生如何按照EBM的具体原则对所获得的证据进行分析和评价。在选择和分析检索的资料同时，教师需要结合临床提出合理的意见，并客观地分析试验数据。然而，部分教员只是临床经验丰富，对文献检索以及科研思维方面还有所欠缺。这也进一步限制了该教学法的推广。
由此可见，作为临床医学生教育中的关键环节，临床见习课程是医学理论向临床实践转化的始发点；同时，医学科技的高速发展不断地影响、促进医学模式的转变，高等医学人才的培养模式也必须以更严格、更高效的要求不断提升和转变，以更好地适应时展的需求。通过结合多种创新教学模式，积极引导学生主动参与教学过程，倡导大胆假设、小心求证、多提问、多实践，努力营造开放、多元化、严谨而不失活泼的教学氛围，更好地敦促学生完成见习阶段的学习，为其日后临床工作奠定良好的基础。时展不仅对教育革新提出了新的要求，对医学教师也提出了更高的要求。作为医学教师，除了具备扎实的医学理论知识和丰富的临床经验，更应具备与时俱进的教育学理论，二者的有机结合才能在教学实践中发挥积极高效的效果。以上5种教学法能否提高学习和保持效果，取决于教师是否全面深入地了解学生能力和知识状况，是否充分理解、掌握各种教学方法的精髓，是否合理、高效地组织教学进程。同时，每种教学手段和方法并非孤立和完美的，通过借鉴、补充、交叉和并用实现彼此互补和完善，更好地应用到教学实践中。综上所述，教学方法是随时代和科技发展不断革新的，正所谓教无定法，有参考、有借鉴，却无标准答案。针对不同的教学内容和学生，教师应当因地制宜，灵活选用适宜的教学方法，综合考虑以达到最佳的授课效果。
参考文献
[1]李明.改革创新培养卓越医生[J].中国高等教育，2013，59（7）：17-19.
[2]李善妮，何海伦，武翠玲，等.以创新能力培养为核心的卓越医生教育改革研究[J].中华医学教育杂志，2015，35（2）：185-188.
[3]薛东波，张伟辉，薄红，等.普外科临床实习教学中PBL教学模式的应用[J].医学教育探索，2007，6（1）：54-55.
[4]俞颖，李晓，黄丽丽，等.浅谈PBL教学模式下教师的重要性[J].西北医学教育，2012，20（1）：116-118.
[5]崔舜，陶阅希吴汉妮，等.PBL教学模式改革的思考[J].医学与社会，2005，18（6）：58.
[6]高修卫，于淼，李天娇，等.医学PBL教学与传统教学模式下课堂创造氛围的比较研究[J].中国高等医学教育，2010，24（5）：94-95.
[7]戴晓明，戴建国，王子妤，等.课堂教学引入PBL教学法利于学生综合能力的培养[J].现代生物医学进展，2009，9（5）：947-949.
[8]张立海，王娇，黄文丽，等.多媒体结合SP教学模式在肛肠外科临床见习中的应用初探[J].科技创新导报，2015，12（23）：159-160.
[9]王伟，罗晓丽，杨小利，等.新形势下实施“标准化病人”教学法的紧要性与推进策略[J].西北医学教育，2014，22（1）：137-139.
[10]冯梅，王晓戎，储成志，等.标准化病人在中医临床课程教学和技能考核中的应用[J].宜春学院学报，2013，35（3）：157-159.
[11]张立海，王娇，王跃生，等.应用SP教学法构建肛肠外科临床见习教学模式的研究[J].黑龙江医药科学，2015，38（2）：39-40.
[12] Pearson S D，Goulart-Fisher D，Lee T H.Critical Pathways as a Strategy for Improving Care：Problems and Potential[J].Ann Intern Med，1995，123（12）：941-948.
[13]李立奇，李茂霖，肖卫东，等.PBL-CP联合教学法在临床医学八年制胃肠外科见习中的运用初探[J].西北医学教育，2014，22（5）：1021-1023.
[14]郭玲妹.临床路径教学法在普外科护理教学中的应用[J].上海护理，2010，10（3）：87-88.
[15]司文，王文杰，王铁军，等.临床路径教学法在实习医师带教中的应用[J].基础医学教育，2010，12（10）：1013-1015.
[16]于波，宁景志，鲁申.浅析临床路径教学法在普外科临床带教中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（2）：223-224.
[17]王忠永，邱会芬，董大群.PBL+LBL双轨教学模式在皮肤性病学教学中的探索和实践[J].临床医学工程，2012，19（12）：2266-2267.
[18]杨雪莲，林梦瑶，黎巧玲，等.医学生对TBL、PBL、LBL教学法的再认识[J].广东化工，2015，42（12）：255-256.
[19]王文献，张冬，刘卫金，等.LBL教学法对影像学实习生临床知识结构的影响[J].现代医用影像学，2014，23（1）：94-95.
[20]王华，张忠为，黄晓曼，等.医学课堂教学改革必要性的调查研究和新教学方式初探[J].中国高等医学教育，2010，24（3）：110-1113.
[21]党西强，易著文，王秀英，等.儿科开展循证医学教学实践的研究[J].中国高等医学教育，2001，15（6）：45-47.
临床实践教学作为医学教学的重要组成部分，在医学生综合素质培养方面发挥着重要的作用。《妇产科学》是临床教学中的主干课程，是一门实践性很强的学科。而《妇产科学》的临床实习是医学院校教育中非常重要的环节之一。本院于2002年正式成立中西医结合临床专业，属于西医院校中的中西医结合专业，同中医院校相比，西医院校中医系的办学条件存在很大差异。笔者从2006年开始承担中西医结合妇产科学课程的临床教学，在临床教学的各个阶段同时进行了探索和实践，取得了一点成绩，但也遇到了许多问题。笔者现就中西医结合妇产科学临床教学1年来的实践体会及对当前形势下如何进行教学改革做几点探索和设想。
1 目前存在的问题
1.1 培养目标对自身的定位存在茫然性
本科层次的中西医结合教育，应重在中西医两大医学体系的基础教育，目标是培养中西医结合适用型人才。笔者认为，该专业的学生应该区别于中医及临床医学专业的学生，其人才的知识结构应具有如下特点：①具有中医、西医专业知识的深厚功底，专业的“基础理论、基本知识、基本技能”扎实；②能够运用中、西医两大医学体系的知识解决临床医学问题；③对相关学科的知识面广，对边缘学科、交叉学科的知识有广泛的涉猎；④创造性运用学科知识。但现实的教学当中，学生存在很大的认识误区，普遍认为自己毕业后就业很难，中不中、西不西，无用武之地，西医基本功不扎实，从思想深处没有引起足够的重视，没有真正理解中西医结合的实质意义。学生出现这种想法和不良情绪与现行的教学理念和方法有直接的关系。
1.2 教学手段较滞后
中西医结合《妇产科学》是中西医专业的主要课程，但内容多，课时少，提供给学生的感性认识不足，加之以投影、幻灯、录像、录音、电视等媒体使用为特征的视听教学手段虽然使理论教学更加形象、直观、生动，在一定程度上提高了教学质量，但仍有“灌输”之嫌。如何较好地培养具有全面的中西医基础理论和基本技能的人才，提高临床教学的质量是关键的一环。
1.3 临床基地缺乏
西医院校没有附属中医院，仅靠西医附属医院中医科承担中医临床教学实践任务，能力有限，而在省市中医院的见习带教老师又缺乏责任心。另外，妇产科见习有其特殊性和不利因素，见习人多会引起患者和家属的反感，甚至拒绝。造成学生无实践机会，大大降低了学习兴趣，给教学带来很大难度。
1.4 教材建设不完善
目前，各层次的中西医结合教育均处于探索阶段，本科教学层次的中西医妇产科教学也不例外，目前还没有比较规范的教材可以选用。我们教研室选用的是中医学本科的《中医妇科学》和西医院校临床医学专业本科的《妇产科学》。对学生而言，可能会产生中西医结合就是中医与西医相加，预习、听课和课后复习及某些部分的自学都感到比较困难，不利于培养运用中西医的理论体系思考问题，上课时干扰了思维的连贯性。
1.5 见习内容和结构陈旧
传统的灌输式见习教学不利于启发学生思维，不利于提高学生分析、解决问题的能力。目前临床见习多采用由带教老师以大课补充式讲课为主，然后带学生到病房进行床边教学，老师大多以自己为主体示范式地问病史、查体、介绍各项化验结果，再作简单的总结讨论而告终，学生自始至终只需跟着教师思路走，不需开动脑筋。这种被动的学习模式使学生处于消极、被动状态，死记硬背，培养出来的学生高分低能，缺乏临床思维及综合分析能力。
2 解决问题的对策
鉴于上述存在的问题，笔者认为，中西医结合妇产科专业的教学实践改革势在必行，并建议从以下几点进行优化改革。
2.1 准确定位教学目标
通过事例教育学生， 使学生端正学习态度，明确学习目的，认识到学习妇产科的重要性，从而消除偏科思想，调动学生学习的主观能动性。x
【关键词】 模拟教学；中西医结合；《妇产科学》
临床实践教学作为医学教学的重要组成部分，在医学生综合素质培养方面发挥着重要的作用。《妇产科学》是临床教学中的主干课程，是一门实践性很强的学科。而《妇产科学》的临床实习是医学院校教育中非常重要的环节之一。本院于2002年正式成立中西医结合临床专业，属于西医院校中的中西医结合专业，同中医院校相比，西医院校中医系的办学条件存在很大差异。笔者从2006年开始承担中西医结合妇产科学课程的临床教学，在临床教学的各个阶段同时进行了探索和实践，取得了一点成绩，但也遇到了许多问题。笔者现就中西医结合妇产科学临床教学1年来的实践体会及对当前形势下如何进行教学改革做几点探索和设想。
1 目前存在的问题
1.1 培养目标对自身的定位存在茫然性
本科层次的中西医结合教育，应重在中西医两大医学体系的基础教育，目标是培养中西医结合适用型人才。笔者认为，该专业的学生应该区别于中医及临床医学专业的学生，其人才的知识结构应具有如下特点：①具有中医、西医专业知识的深厚功底，专业的“基础理论、基本知识、基本技能”扎实；②能够运用中、西医两大医学体系的知识解决临床医学问题；③对相关学科的知识面广，对边缘学科、交叉学科的知识有广泛的涉猎；④创造性运用学科知识。但现实的教学当中，学生存在很大的认识误区，普遍认为自己毕业后就业很难，中不中、西不西，无用武之地，西医基本功不扎实，从思想深处没有引起足够的重视，没有真正理解中西医结合的实质意义。学生出现这种想法和不良情绪与现行的教学理念和方法有直接的关系。
1.2 教学手段较滞后
中西医结合《妇产科学》是中西医专业的主要课程，但内容多，课时少，提供给学生的感性认识不足，加之以投影、幻灯、录像、录音、电视等媒体使用为特征的视听教学手段虽然使理论教学更加形象、直观、生动，在一定程度上提高了教学质量，但仍有“灌输”之嫌。如何较好地培养具有全面的中西医基础理论和基本技能的人才，提高临床教学的质量是关键的一环。
1.3 临床基地缺乏
西医院校没有附属中医院，仅靠西医附属医院中医科承担中医临床教学实践任务，能力有限，而在省市中医院的见习带教老师又缺乏责任心。另外，妇产科见习有其特殊性和不利因素，见习人多会引起患者和家属的反感，甚至拒绝。造成学生无实践机会，大大降低了学习兴趣，给教学带来很大难度。
1.4 教材建设不完善
目前，各层次的中西医结合教育均处于探索阶段，本科教学层次的中西医妇产科教学也不例外，目前还没有比较规范的教材可以选用。我们教研室选用的是中医学本科的《中医妇科学》和西医院校临床医学专业本科的《妇产科学》。对学生而言，可能会产生中西医结合就是中医与西医相加，预习、听课和课后复习及某些部分的自学都感到比较困难，不利于培养运用中西医的理论体系思考问题，上课时干扰了思维的连贯性。
1.5 见习内容和结构陈旧
传统的灌输式见习教学不利于启发学生思维，不利于提高学生分析、解决问题的能力。目前临床见习多采用由带教老师以大课补充式讲课为主，然后带学生到病房进行床边教学，老师大多以自己为主体示范式地问病史、查体、介绍各项化验结果，再作简单的总结讨论而告终，学生自始至终只需跟着教师思路走，不需开动脑筋。这种被动的学习模式使学生处于消极、被动状态，死记硬背，培养出来的学生高分低能，缺乏临床思维及综合分析能力。
2 解决问题的对策
鉴于上述存在的问题，笔者认为，中西医结合妇产科专业的教学实践改革势在必行，并建议从以下几点进行优化改革。
2.1 准确定位教学目标
通过事例教育学生， 使学生端正学习态度，明确学习目的，认识到学习妇产科的重要性，从而消除偏科思想，调动学生学习的主观能动性。
2.2 模拟教学法的运用
加强实践设备的建设、教学过程优化设计以起到提高学习兴趣的作用。笔者认为，见习课穿插于理论课之中，在总学时不变的情况下重新分配课堂教学和见习课时比例，缩减见习时间以节约在临床见习中可能浪费的部分时间用来增加课堂讲授时间，旨在引用模拟教学法纠正临床见习中的缺陷，活跃课堂气氛，提高学生学习兴趣。在教学过程中，学生是主体，教师可发挥其主导作用，确保学生在学习中的主体地位，在教学中有意识地运用模拟情景法，充分调动学生学习的主动性和积极性，利用其中的教育因素综合对学生施加影响，达到教学目的。模拟教学的特点是其所要实现的目标，是技能操作即动手能力的培养，这是模拟教学的经典范畴——情景教学。
2.2.1 模拟患者的运用
我们在讲授妇科检查时就可以运用模拟仿真人对其生殖器官进行逐步检查，从宏观和微观方面都有直观认识，使学生人人都有检查机会，解决了无法在真实患者身上实施操练的教学困难，对某些抽象概念也有了理解。在讲授宫颈病变时让学生自己在模拟仿真人身上结合中医辨证分型选择不同病变下的宫颈组织，为今后的临床实践奠定基础。分娩机制一直是学生很不易掌握的内容，因为分娩机制是一个动态过程，整个分娩过程都是在体内完成，学生无法得到直观认识，产房所能观察到的只是分娩机转的最后阶段——胎先露、胎体的娩出。对于这个问题，采用录像、视频教学都达不到满意的效果。我们拟采用模拟仿真人向学生们讲解并展示分娩的每个机转过程，通过模型可以了解骨盆内胎先露的旋转和下降的过程，而骨盆内的机转才是掌握正常和异常分娩的关键，再结合录像和产房的观摩，就可以很好地将理论和真实的分娩结合起来。例如，胎头下降时，孕妇体内骨产道和软产道分别发生怎样的变化？胎头为什么不会沿着同一方向和姿势下降？体内变化和体外不同产程变化有什么相关性？这样，通过局部直观观摩解除学生的疑惑，帮助他们消除对分娩的恐惧及对妇产科学习的排斥性，由被动的学习变为主动，领会“脑-手”结合学习方法的趣味所在。
2.2.2 模拟病案
通过教师讲授的某一理论概念，让学生分组担任患者和医生，双方可演练临床主诉、现病史、既往史、婚育史等病案的采集和分析能力，同组人员可参与补充、争论，最后模拟作出最佳诊断，提出最佳治疗方案，教师针对结果评判对错。
3 结语
“模拟教学”应用于临床实验教学，改变了传统的通过教师一张嘴、一块黑板、一支粉笔、简单挂图的呆板教学方式，能让学生在“医院”的场景中，面对“患者”进行对话、问诊，进行人体的体格检查和必要的辅助检查，也可针对病情进行治疗，较之传统的学习方法能让学生更早期接触临床，并且直观生动，给学生留下了深刻的印象，而且学得活、记得牢，同时解决了临床见习难的问题。
Year medical practice teaching problems and countermeasures
HUANG Qun HUANG Zhengyue HUANG Jian
（Youjiang Medical University for Nationalities Baise City 533000）
Abstract：Through literature research and field trips，combining individual interviews with some students from clinical practice to improve the set curriculum，methods，and practice of base-building mechanisms，evaluation of these four aspects of teaching targeted analyzes of five the main root of the problem and its reinforcement learning theory，the use of the system behaviorism teaching in clinical practice，the use of clinical practice as the core operating capabilities，integration with limited teaching resources，taking into account the personality development of students，based on students’cognitive follow the law，put forward the scientific，rational response to four of China’s five-year study period to enrich teaching clinical practice to provide relevant reference studies.
Key words：Clinical Medicine practice Teaching Problems Countermeasures Teaching Reform
临床实践教学是医学教育的重要环节，它的任务是把那些将要成为医生的学生通过相关的临床实践活动、临床操作技能等培训，使之成为一名合格的临床医生的过程。因此临床实践教学的质量直接关系到临床医生培养质量的高低，从目前的临床实践性教学来看，我国的医学院校在临床实践教学方面存在着各种各样的制约因素，分析这些制约因素对于构建临床实践教学体系，寻找解决问题的方法，进而提高临床医学教学质量具有重要的现实意义。
1 存在的问题
就目前的临床实践教学来看，我国的临床实践教学普遍存在以下几个方面的问题。一是临床实践教学的课程设置上存在着一定的脱节，即学生与医院相脱节、与病人相脱节、与具体的社区服务相脱节，这些脱节现象很难让学生全面而具体地掌握诊断、治疗、预防的牢固知识体系，所学的理论知识不能够有效地转化为临床实践动手能力、思维能力、诊断能力和创新能力。第二个是临床实践教学的单位在其培养学生的制度上存在着不合理。从目前的临床教学实践上来看，担负临床实践教学的附属医院和其他教学基地存在着救死扶伤和教学这两大任务，有些大学还提出创建世界一流医科大学的口号，更把科研的理念放在医学的首要地位，导致未能正确处理医疗、培养学生、科研这三者间的关系，往往造成顾此失彼的职能重心倾向。如有些医生无暇顾及教学，把自己的主要精力都放在了自己的科研上，把多写论文、多出论文作为自己成功与否的评判标准，忽略了教学与社会服务的职能。第三个方面是学校的人才培养定位有直接的关系。例如我校以“用得上、上得去、留得住”作为人才培养的定位目标，与一些综合性的医科大学相比，在理念上、格局上、精神上、创新上都有待进一步的提高与改进。因为医学院校到底是要培养什么类型的学生，决定着学校对临床实践教学的态度，从而决定了临床医学教学质量的高低。
1.1 临床实践教学课程设置欠合理
课程设置是培养目标实现过程的重要步骤，合理的临床实践教学课程设置是培养目标达成的前提条件。通常培养方案依据培养目标设置课程体系，就临床实践教学课程给出了教学的时间、课时数、在哪些理论课之间穿插实践教学、教学内容的先后顺序、这样设置课程的原因说明等等，理应都有相关的阐述。但纵观我国医学院校的培养方案在培养目标的设定和课程体系的设置上基本上都是具有相近的模式，有些医学院校为了一份好的培养目标，直接把其他人院校的培养目标直接搬过来，没有结合校本实际进行本土化的消化吸引，造成的后果是人才培养上的“消化不良”。
在课程教学安排上理论课时过多、临床技能课时数过少是目前医学院校普遍存在的诟病。理论课在课程的设置上有些课程存在着相互交叠的现象，也有的把实践教学课上的内容放到理论课上来，看似似乎合理的理论课，造成大量的堆积，占用了学生大量的时间。在实践课上，临床医学的教学主要以见习课为主，见习课的授课形式是以教师“教”的方式为主，学生基本上没有动手和练习的机会，这也大大降低了临床实践课的教学效果。
1.2 教学方法比较陈旧落后
由于临床实践课的教师均来自一线的医生，因为专业原因很多医生缺乏相关教育理论、教育技能，这些带教的医生根据自己以往获得的经验进行授课，采用传统的讲授方式上课，不管人多人少，学生能力起点、学生兴趣、学生爱好等都缺乏合理的教学设计与教学手段的巧妙运用。对国内外先进的教学方法、教学理念、教学设计、绩效技术、管理方法缺乏认识，更没有改进和提高之意。一是繁忙的医疗任务阻碍了医生对先进教学理念、教学方法、教学手段的学习与改进，二是没有相关的培训与进修机会，三是临床实践教学的视野格局太狭隘。虽然相应的临床实践教学管理部门促其改进，但是由于各种原因绝大部分予以了推辞。
1.3 医疗体制和机制严重制约临床实践教学
随着医疗的进度与发展，各种各样的医疗体制和机制给临床实践教学设置了严重的障碍。《中华人民共和国执业医师法》与《医疗纠纷及医疗事故处理条例》的出台，把医患关系从过去的医生主导到病人主体进行了转变，要求医生对病人患者提供相应的心理支持和良好的服务态度。[1]，而且病人患者的法律意识也在不断提高与增强，对临床实践教学提出了新的要求与挑战。《中华人民共和国执业医师法》与《医疗纠纷及医疗事故处理条例》对医生的权力与义务、责任与医疗事故进行了明确的界定，[2]但是对实习医生所从事的医疗活动、各种观摩与练习活动并没有做出任何的限定，这就给临床医生对实习生和见习生在医院中的临床实践活动产生茫然，一方面从执业医生实践技能的结果来看，大多数实习生和见习生，甚至是毕业生对临床实践中的基本技能还是比较薄弱的，缺乏娴熟的临床诊断技能、高超的临床思维和临床实践操作技能。主要体现在询问病史的技巧不恰当，没抓住重点，细节没有注意；诊断思路不当，凭经验进行猜测，缺乏综合分析与逻辑思维，诊断不规范；体格检查基本功不扎实、动作生疏不协调等方面。[3]
患者对实习医生和见习医生的医疗诊断行为缺乏信任，觉得自己的病情由这些不熟悉的实习医生和见习医生进行诊断、检查和开处方，带教医生一个粗心大意就会造成自身的误诊或漏诊，这些关乎自身性命的事情不能这样轻率处理与对待，即使带教医生再重复一遍相关的检查，也是浪费了自己的时间。因此造成的结果是临床实践教学得不到良好的教学效果。更有甚者，一线的带教医生害怕临床实践教学给给自己的工作职责带来额外的负担、担心自己的名誉，不愿实习医生动手操作，使实习医生得不到动手锻炼的机会。
1.4 临床实践教学的评价标准缺乏科学性
缺乏科学、合理、完善的临床实践教学评价指标是制约临床实践教学的重大顽疾。对于临床实践教学的一线医生来讲，教多、教少、教好、教坏，其教学任务所获得的报酬是一样的，即使不一样也是相差不多的，这就没的把临床实践教学工作放在心上。因此人事部门不仅要把经济效益、科研成果作为一线教师的绩效指标，也要把临床实践教学工作作为一线医生职称评定、工资绩效的重要依据，只有这样才能够调动带教医生对临床实践教学的积极性和主动性。目前能够主动关心带教工作的医生越来越少，缺乏工作上的热情与责任心，加上教学质量监控部门监督不到位，临床实践教学效果不佳。另一方面对学生在见习、实习期间其临床技能、诊断技能、处方开设等能力，在目前的临床实践教学中均无可量化的指标，学生做差、做好，能够完成相应的技能就得到相应的分数，在此之下被掩盖的熟练程度置之不理，造成的是临床实践教学表面上的良好现象。
2 改革的思路
临床实践教学的改革是解决当前与之不相适应的临床实践教学体系。改革不是简单的改变，它有更深层次的含义。改革是建立在对目前临床实践教学根深蒂固的教学思想基础上的深度分析与深层次的策略探讨，不是各种各样漂亮的口号，而是各种各样措施的具体落实与发展，以开放的姿态面对外来的教学方法与手段。因此临床实践教学的改革也要建立起相应的改革思路，因为思路是决定出路的唯一希望。根据临床医学的特点，构建临床实践教学的核心：临床诊断、临床应用、动手操作。以临床基础为出发点，在临床实践教学中以常见病、多见病作为案例，系统地培养学生的诊断能力、动手操作能力和处方开设能力，兼顾学生的科研能力和创新能力的培养，建立临床实践教学改革机制。
在理论上就要做到学中做和做中学相互促进的教学机制，即理论与实践交替进行，充分利用行为主义的强化学习理论与充分发挥学生的自主认知理论，创建相应的情境认识学习环境，整合多元建构主义的教学思想，兼顾学生的个性化教学，承认临床实践教学的复杂性理念，尊重教学手段、教学方法、教学策略的多样性与丰富性，不断提升教学手段与方法，使之与校本实际相适应。
模拟教学和真实临床实践教学相结合。从模拟到现实，尊重学生的思维发展规律，从基础的问诊"体检直到各种难度较高的技术操作。从低阶到高阶，从简单到复杂，从想当然到现实的应然，重点突出临床实践教学的阶段性和可塑性，以过程为导向充分发挥形成性的主体机制，以过程代替结果的评价指标的建构，充分发挥教的主导性和学的主体性。
3 对策
针对我国目前临床实践教学中存在的问题，拟从建构科学合理的临床实践教学课程体系、改进教学理念和方法、改善临床实践教学机制、建立科学合理的临床实践教学评价体系这四个方面予以改进。
3.1 建构科学合理的临床实践教学课程体系
科学合理的临床实践教学课体系是一个系统的工程，要运用系统的设计观、先进的教学理念、教育思想进行合理的整合与安排。
3.1.1 构建独立的临床见习课和实践教学课程
目前我校的临床医学专业中开设的课程组有公共通识课、学科通识课、专业课、素质拓展课四个课程组，唯独没有独立的临床实践教学课和见习课。这些课程不仅要求独立出来，还要求与相应的课程之间进行交替与穿插，并以相应的学分进行强制性要求，避免理论与实践教学的脱节，充分运用行为主义的强化理论对临床实践的教学内容进行及时强化和训练。以知识点为基础，对学生的基本临床技能、基本的操作等进行强化培训，让学员对自己的临床实践有相关的了解，并树立起应有的自信心，在这个过程中注重培训的效率和实用性。实习时由实习基地的医生根据国家执业医师的内容对学生进行授课；实习结束后回校进行执业医师的三段式模拟考试。谨密设计理论与实践、实践与考试、考试与强化之间的实践教学课程体系。
3.1.2 建立丰富的网络实践教学课程体系
临床医学的实践教学特点是：一种程序性的知识教学模式。每个步骤、每个操作环节都有严格的规定与要求，根据这一点，学校开发出相应的临床实践教学课程，用互动的方式，把学生的参考意识融入到相应的实践教学操作过程中，提高网络课程的质量和教学效果。通过让学生观看外科手术、内科护理和各种临床分析仪器设备的操作与运行，让学生了解和掌握有关知识，建立起临床实践的感性思维与整体操作的思维轮廓，再把所学的基本操作应用到真实的病人身上，减少患者由于实习生操作技能的生疏而产生的畏惧感。同时极大地增加了学生的参考性，就目前的教学条件来看，我国的附属医学难以满足日益扩招医学生的实习和实践教学任务，致使部分学生对此很不满意，这种不满情绪，不利于临床学生的实践教学活动的开展。而网络课程克服了这一弊端，对临床医学的实践教学可以进行大规模的培训，化抽象的医学教育为可视化的现场操作，极大地丰富了临床医学实践教学的内容，让学生看到更多的典型病例、病种，也促进了学生的理解能力和操作技能。
3.1.3 建立更多的真人模拟临床实践教学课程
我们都知道从网络课程上学到的仍然是有限制的临床操作技能。要克服教学资源少，又要提高临床实践教学质量的另一个重要手段就是建立更多的真人模拟。真人模拟的意思是利用标准化病人（Standardized Patients，简称SP）来提高临床实践性教学[4]，经过标准化、系统化培训后的标准化病人，能够准确表现病人的实际临床问题。根据SP教学的优点，能够克服在真实临床教学实践中一时难以找到相应病历、病种的实践教学内容，通过培训和角色扮演，学生能够获得相应的沟通技能和突发性临件的模拟处理，并对此做出合理的评价和判断，使模拟更接近于临床实际。克服以往传统的床旁教学带来的弊端，减少学生在真正的临床实践中，由于经验缺乏所造成的不良影响，实践证明经过模拟临床实践教学的学生再进入床旁实践教学，其教学效果要比以往直接进入床旁教学的效果要好，在礼貌和道德素养方面也得到患者的良好评价。[5]
3.2 改进教学方法和理念
3.2.1 以活动理论来整合临床实践教学课
活动理论的要点就在于以活动的形式展开相应的教与学。临床实践活动理论中分析的基本单位是临床实践活动。临床实践活动系统包含有三个核心成分（主体：学生、客体：教师、共同体：医生和患者）和3个次要成分（工具：诊断思维和治疗的处方和设备仪器、规则：约定、劳动分工：角色和任务）。次要成分又构成了核心成分之间的不可或缺联系。借助国外的CBL进行整合性临床实践教学，把相关的医学伦理、医患沟通、医生的诊断技能、护理安排、处方开设、用药用量等进行整合性教学，以情境模拟和真实案例相结合的方式开展丰富多彩的临床实践教学活动。
3.2.2 积极探索新型临床教学模式
目前我国医学高等学校在教学方法上比较推崇PBL和CBL。在国内外也有相应的教学案例，比如，香港大学医学院的临床教学绝大总价课程都采用PBL法，而国内PBL教学尽管关注度、学习度和模仿度都非常高，但真正采用PBL教学进行实质性教学的医学院校在目前来看还是比较少见的，往往见于实验改革阶段中的公开课。 [6]而CBL的核心架构是好的案例，因此对案例设计的好坏，直接影响到实践教学课程质量的高低，但就笔者来看目前混合式的教学方法尚未见到，如把E_Learning、PBL、TBL进行整合的教学方法，克服CBL带来知识学习的非系统性。另一个是提升相关的教学方法，如PBL原来的意思是以问题为导向的教学方法（Problem-Based Learning），借助工程学的理念，把它提升到以项目、课题为导向的教学方法（Project-Based Learning），即结合本科生导师制，进行相关实践、科研教学的新模式。把TBL（Task-Based Learning））提升到Team-Based Learning），运用情境理论、活动理论、建构主义学习理论整合相关的实践教学课程。
3.2.3 建立起分段式实践教学
分段式实践教学其教学思想来自行为主义的强化理论和目标导向的形成性评价机制。利用学完临床相关理论课程之后对学生进行相关的穿插见习，让学生学完理论之后马上进行相关的见习，强化学生的所学。这种分段式的实践教学虽然加重了教学管理部门的负责，但也在很大程度上提高了临床实践教学的效果，为后面形成性评价的形成奠定相关的教学活动与管理基础，使学生临床见习所见到的实际病例和理论课程在思维上保持知识的连贯性，收到持久的理解和记忆功能。
3.2.4 加强临床实践教学师资队伍的建设
临床实践教学师资队伍是教学理念和教学方法的承载者和运用者。光有先进的教学方法和教学理念尚未能够形成有效的教学效果，只有临床实践教学的教师有宽阔的视野、开放的格局、革新的冲动这些基本的品性，临床实践教学的教师才会不断革新自己的教育观和学习观，并把先进的教学理念、教学方法潜移默化地运用到自身的实践教学当中。因此建立具有高素质的临床实践教学教师队伍，首先要对一线的医师进行培训，经常更新教学理念、教学方法、不断完善其知识结构和技能，增强带教教师的临床教学责任感。实践表明，带教教师其责任心和带教的积极性对临床实践教学具有直接的促进作用，以工作职责的形式，明确临床实践教学的带教教师的带教职责、与带教指标、带教形式和带教的程度进行规定，提高带教教师在其它医务人员中的绩效分配，促进一线带教教师的带教积极性，特别是对于那些运用新方法、新理念进行临床实践的带教教师在政策和绩效上进行明确的鼓励。
3.3 改善临床实践教学基地管理机制
3.3.1 制定相关法规以保障临床实践教学
虽然我国现行的医疗规章制度对医生的职业道德和医疗事故做了明确的规定，规定了医生的医疗活动范围，但并没有对临床实践教学的合法性做出明确的规定，这不仅影响到临床实践教学的合法地位，也成为阻碍临床实践教学质量的隐性障碍。要改变这种无形的障碍，卫生部与教育部应该从法律条文上对临床医学生的实践活动进行相应的规范，赋予临床实践教学中的实习生一定的诊疗处置权、书写相关的医疗文书等权力，以保障临床实践教学工作的合法地位，才能够提高临床实践教学质量和教学效果的提高。
3.3.2 带教医生正确处理医疗、教学、科研三者关系
在人事部门的绩效改革与工资改革的方案中，要把带教医生的职称评定、绩效工资与相应的带教任务相结合，让带教教师平衡医疗、教学、科研这三者之间得以平衡，使之任何一方不得有所偏废，在政策的制定上要做好这三者的引导工作。特别是在带教这个方面，就目前的临床实践教学中能够以明文进行相关规定的附属医院少之又少。附属医院可以充分利用内部的各种媒体进行宣传，让病人了解带教活动的实质，并取得病人对临床实习生的理解与支持，减少误会和矛盾。
3.3.3 加强临床实践教学的管理
加强临床实践教研室的建设。健全的临床教研室组织对于组织教师，发挥集体力量，加强教学与科研工作起到了积极的作用，因此，要加强对临床教研室的领导，充分发挥教研室的作用。临床实践教学的教研室主任必须由教学意识强、学术水平高、有一定组织协调能力的教授或主任医师担任。另一方面建立起信息畅通的周制和月制临床实践教学效果汇报机制，让临床实践教学的效果及时让教学管理部门得以了解，并组织带队导师到临床实践基地进行监督和指导，提高上通下达的临床实践教学管理模式。
建立相应的监督管理机构是搞好临床教学工作的基本前提。在一些医学院校，把临床实践教学工作列入医院的党建工作之中，坚持院系领导、教学管理部门、医院领导经常到医院各科室进行了解和指导临床实践教学工作，这一方面起到监督的作用，另一方面也起到临床实践教学的协调作用。对教学中存在的问题进行及时的了解与掌握，并采取有效的措施，为进一步调整临床实践教学工作提供理论支撑和实地考察分析依据。
3.4 建立科学合理的临床实践教学评价指标
3.4.1 建立并强调形成性评价体系
目前临床实践教学的评价一般是终结性评价，这对于临床实践教学形成潜在的弊端。当终结性的评价结果出来以后，实习生和教师才知道自己在临床实践教学中的效果，这不仅不利于带教教师根据实际情况进行带教方法的调整，也不利于学生的阶段性成长。建立临床实践教学中的形成性评价，[7]对实习生在实习期中的各种工作表现、所取得的操作技能成绩，以及表现出来的情感、态度、价值观等方面做出阶段性的、鼓励性的、纠正性的评价，建立基于学生个人数据的成长电子档案，让学生能够察看自己的整个实习过程，自己对自己进行评定，增强学生自信心，从而获得成就感，调动学生的积极性和主动性，明确临床实践教学中存在的主要问题和需要改进的方向，及时调整与修正，以期获得更加理想的临床实践教学效果。
3.4.2 实践教学质量监控到位
在管理的理念上，只要临床实践教学的质量监控到位，就能够促进临床实践教学的发展，然而实际上的临床实践教学的监督很多时候是流于形式，并没有真正尽到其就有的监督和促进作用。对于带教医生没有做出公正的评价，对于优秀的带教教师也没有给予相应的奖励政策。对于那些经验丰富的带教医生没能充分发挥其先锋带着作用。因此临床实践教学从带教医生的资质、实习生的病历书写质量、实习生的基本知识、基本操作、基本技能上进行相应的监督与考核，如实到场、据实督导，减少临床实践教学的盲目性、随意性。严格把控实习生的临床实践教学技能考核关，并融入规范的考核内容，整合医德、医风、情感、态度、价值观等考核内容，保正临床实践教学效果的真实性和有效性。
摘 要： 临床实践教学环节是临床医学专业学位硕士研究生培养过程中的重要一环，是医学人才培养质量最基本、最重要的核心组成。本文分析目前临床医学专业学位硕士研究生在实践教学中存在的问题及培养现状，进一步探讨原因，构建完善以“岗位胜任力”为导向的临床医学专业学位硕士研究生实践教学质量评价指标体系。
关键词： 临床医学 专业学位 岗位胜任力 实践教学 评价体系
随着经济社会的快速发展、人民健康观念的转变和健康需求的增加，我国临床医学专业学位硕士研究生培养过程中存在的诸多问题逐渐暴露，特别是在临床实践教学培养环节中出现的重临床轻科研、组织管理松散、轮转考核流于形式等问题，影响了研究生的培养质量。医学院校要实现培养“高级应用型人才”的预期目标，就必须把提高临床实践教学质量放在首要。
一、当前临床医学专业学位硕士研究生实践教学培养现状分析
（一）制度建设不健全
承担临床医学专业学位硕士研究生临床实践教学的单位缺乏系统健全的管理机制。主要表现在研究生的日常管理等同于一般的住院医师规范化培训生，未设立专门的临床医学专业学位硕士研究生临床实践教学管理部门等。导致学生对自己在读研究生和规培生的双重身份混淆不清，身份存在感、归宿感不强，培训积极性不高，培养效果差强人意。
（二）实践教学考核体系不完善
轮转科室未根据专业方向的不同制定规范、严格的考核体系。一些考核流于形式，H限于出科理论成绩的考核，临床操作技能的考核较少或未纳入考核体系。考核科目、形式单一，对轮转期间的职业素养、医德医风、思想政治纪律等缺乏考核，影响考核的系统性、公平性和完整性。
（三）重临床轻科研教学
临床医学专业学位硕士研究生由于大多数时间在临床上，医院日常事务性多，临床压力大，对科研教学投入的精力相对少。许多研究生临近毕业仍未有相关的科研成果，科研、临床带教、理论教学等水平与其他社会住培生并未有太多区别，根本无法体现研究生的学历优势和相应的层次水平。
（四）师资队伍不匹配
临床轮转期间，未指定专门的临床老师进行系统的带教培养，而是轮转于各科室不固定的老师，师资队伍职称结构不合理，人员缺口较大。不仅使学生的临床理论知识、临床实践能力得不到系统、连续性的跟进和提升，更影响研究生培养质量的提高。
二、以“岗位胜任力”为导向的临床医学专业学位硕士研究生实践教学质量评价体系研究
教学质量内部评价是以教育评价的理论和技术为基础，对培养过程质量、条件质量和结果质量进行全面监测，也称为培养质量内部评价[1]。研究生教育在大学分科教育的基础上根据学科特点、专业背景和培养阶段的不同具有多样性。开展切合个体特征的教学质量内部评价是监控和增强教育效果的重要手段，是建设教育质量保障体系的重要内涵，也是接受外部评价的基础。
（一）临床医生岗位胜任力的内涵及特征
作为一种新兴的素质论和能力论，胜任力强调的是与工作岗位相关的特定个体素质、个体素质对工作组织绩效的影响及优秀绩效所需的素质和才能。哈佛大学著名的心理学家麦克・利兰（McClelland）[2]在《测量胜任特征而非智力》一文中首次提出“胜任力”一词，强调胜任力是能够区分在特定的工作岗位和组织环境中绩效水平的个人特征。随着研究的不断深入，临床医生的胜任力被明确定义为：“胜任能力是在日常医疗服务中熟练精准地运用交流沟通技能、学术知识、技术手段、临床思维、情感表达、价值取向和个人体会，以求所服务的个人和群体受益。”[3]医学的发展趋势和公众健康需求的转变，使当前优秀的临床医学人才更应具备应对社会老龄化、患者人群变化、慢性病与文化多元化、就医行为方式变化和公共期望值增加所带来的挑战的能力。因此，作为高层次培养的临床医学硕士专业学位研究生，培养单位在培养过程中，应紧紧以优秀临床医生的“岗位胜任力”相关特征作为培养、考核的导向及杠杆。
（二）临床医学专业学位硕士研究生实践教学质量评价体系导向
随着研究生教育培养模式的不断深化，以“岗位胜任力”为评价、改革导向的培养模式越来越受到关注，并在未来成为教育模式改革的最重要依据。熟练掌握和运用医学基础知识和专业基本操作技能，运用专业思维的方式发现问题、解决问题，不仅是临床医生岗位胜任力的一个重要特征、临床医学专业学位硕士研究生实践教学的培养目标，更是临床实践教学质量评价的一个重要导向。本文基于前人优秀的研究成果，结合实地调查访谈结果、赣南及周边三甲医院临床医生的实际工作现状，确定城市综合三甲医院临床医生普遍具有的岗位胜任力主要包括“职业素养”、“合作与管理能力”、“掌握和运用医学基础知识和专业操作技能”、“科研能力”、“人际交往与沟通能力”、“专业思维方式”等六个方面，并以此作为临床医学专业学位硕士研究生临床实践教学的评价导向。
（三）临床医学专业学位硕士研究生临床实践教学质量评价指标的构建及完善
临床医学专业学位硕士研究生的实践教学培养涵盖了医疗技能训练、医德医风、组织管理、沟通协作、临床教学和临床科研等环节。因此，通过前期的调研及分析，结合我校2015级、2016级临床医学专业学位硕士研究生的培养情况，拟以上述优秀临床医生“岗位胜任力”的六个主要特征为研究导向，构建完善临床医学专业学位硕士研究生实践教学质量评价指标体系。该评价指标体系包含组织管理、团队合作、师资队伍、临床教学、临床技能和临床科研六个二级评价指标。
（1）组织管理。加强组织管理及制度建设是保证临床医学专业学位硕士研究生临床实践教学质量的重要保障。临床医学专业学位硕士研究生所在的学院或规培医院要高度重视临床医学专业学位硕士研究生的培养，建立医院党政领导下的实践教学管理部门、导师组和轮转科室三位一体的三级管理体系。制定详细规范的管理制度及流程，明确各个环节的职权，加强临床实践考核体系指标的完善和优化。
（2）团队合作。随着学科交叉的深化，知识的发展与创新越来越需要多学科的融合，学术研究越来越需要不同学科、不同专业知识背景的成员组成团队。同时，临床诊疗常需要团队合作完成。团队合作与领导管理能力在今后临床实践与科研活动中越发重要。在教W实践环节中，各学科专业、方向的专家组成指导小组，对研究生在临床实践、教学实践等方面进行有针对性的指导和培养。该二级评价指标包括临床实践指导小组、教学指导小组两个三级考核评价指标。
（3）师资队伍。师资队伍是教育的核心资源，师资队伍整体素质是影响实践教学质量的重要因素及指标。师资队伍二级评价指标中涵盖研究生导师、轮转科室科主任、带教老师的职称结构、人员职数、师资水平、带教水平等几个三级指标，通过对这几个三级指标的考核和评估，进一步发现临床实践教学中师资队伍建设存在的相关问题，并提出相应的解决措施，切实提高师资队伍的整体水平及研究生的培养质量。
（4）临床教学。根据培养目标及“岗位胜任力”的要求，临床医学专业学位硕士研究生应能参加教学查房、病例讨论会、专题讲座、小讲课和承担导师的部分教学任务等教学工作；要参与见习/实习医生和低年资住院医师的临床带教工作，指导一名本专科层次规培生的临床实践等。该培养环节主要通过教学评价、教学内容和教学效果等三级考核指标考核、评估研究生在临床教学环节中的语言组织能力、管理能力、团结协作和沟通协调等是否达到培养目标的要求。
（5）临床技能。临床技能训练是临床医学专业学位硕士研究生培养环节中最重要的部分，最终目标是学生应具有较强的临床分析、思维能力和实践操作能力。临床技能二级考核指标下又细分临床综合素质、临床理论知识和临床操作技能三个三级考核指标。综合素质指标主要考核学生的仪容仪表、服务态度、劳动纪律和动手能力等方面。临床理论知识的考核主要采取试卷考试的方式，临床操作技能则采取临床操作、上机模拟等方式考核学生临床诊断治疗和应急处理等能力。在33个月的临床技能训练中，研究生以临床轮科的方式进行临床技能的训练和培养，并在每个科室轮转结束后，从临床综合素质、临床理论知识和临床操作技能三方面进行综合考核评估。
（6）临床科研。掌握文献检索、资料收集、病例观察、医学统计和循证医学等科学研究方法；能够熟练地搜集和处理资料，科学分析和总结，研究解决问题，探索有价值的临床现象和规律不仅是临床科研能力的体现，更是“岗位胜任力”的重要因素、特征之一。调查研究表明，岗位胜任能力表现优秀的临床医生能够较好地完成日常医疗工作，在工作的同时注意自己所在领域学科的发展，愿意学习新的技术手段，积极接触前沿的研究资料，持续追求改进工作方法，与临床工作经验积累相结合，通过科研结果，反哺临床工作。临床科研二级考核指标又细分为科研成果、实验记录两个三级评价指标。从学生科研成果的数量质量、实验记录的完整及创新性等方面对学生的科研能力、学术水平进行综合考核评价。
培养质量评价是判断教学活动、教育成果与培养目标相符程度的手段。以“岗位胜任力”为评价导向的临床医学专业学位硕士研究生实践教学质量评价体系的构建及完善，不仅使临床实践教学环节的培养更具有针对性、目的性和实用性，对进一步深化研究生培养模式，推进研究生内涵建设，提高我校与其他兄弟院校临床医学专业学位硕士研究生的培养质量也有着重要的促进意义。
参考文献：
[1]唐颢嘉.基于岗位胜任力的临床医学专业学位内部质量综合评价指标体系的构建研究[D].重庆：重庆医科大学，2016.
[2]David Mc Clelland. Testing for competence rather than for intelligence[J].AmericanPhysiologist，1973，28：1-14.
购物车(0)