时间：2023-05-23 17:30:50
导语：在热射病护理诊断及措施的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
性心肌梗死患者进行心理护理、临床观察、药物护理、饮食护理、生活护理及出院指导。结果 46例心梗患者经积极合理的治疗，39例好转出院，7例死亡，患者及家属对冶疗效果及预后均较满意。结论 掌握急性心肌梗死的发病规律，采取相应的措施做好其护理，可降低患者的死亡率。
【关键词】 急性心肌梗死;护理
急性心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞导致相应的心肌因严重持久的缺血而导致的局部坏死，是心内科最常见的一种危及生命的疾病。其病情重，变化快，病死率高［1］，现对46例急性心肌梗死患者的护理及健康指导介绍如下。
1 临床资料
2008~2010年我院共收冶急性心肌梗死患者46例，其中，男27例，女19例，年龄38~76岁，平均54.7岁，46例患者均符合我国急性心肌梗死诊断标准。46例心梗患者经积极合理的治疗，39例好转出院，7例死亡，患者及家属对冶疗效果及预后均较满意。
2 护理措施
2.1 抢救护理 入冠心病监护室(CCU)行心电、血压、血氧饱和度、呼吸监测，立即打开静脉通道，备好除颤仪，配合医生的抢救和用药，做好气管插管等准备，保持呼吸道通畅，持续高浓度吸氧，并严密监测患者的意识、瞳孔、神志、面色有无苍白，皮肤是否湿冷，有无大汗淋漓及烦躁不安，大小便是否失禁等。
2.2 生活护理 急性期绝对卧床休息1周，保持环境安静，清洁舒适，限制探视，减少干扰。协助肢体被动运动，预防压疮，每1~2 h翻身一次用温热毛巾擦洗及按摩骨骼隆起处，2次/d，启用糜子垫或气垫床。对长期卧床已有压疮的患者，
用50 红花乙醇按摩受压部位或1 ml注射器吸胰岛素4 U/次每6 cm 均匀射撒后蛇皮灯照射30 min。做好口腔及生活、大小便护理。第2周可由床边站立过渡到病室内缓慢行走，自己洗漱，就餐。第3周可室外走廊活动，上下楼梯。第4周可增加活动量，包括个人卫生、娱乐活动等，避免剧烈活动。
2.3 吸氧护理 持续或间断吸氧5~7 d，改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧症状。
2.4 疼痛护理 严重者给予吗啡、哌替啶、止痛、烦躁不安者可肌内注射安定。
2.5 饮食护理
急性期宜流质饮食，随着病情恢复可改为半流质，饮食以易消化清淡食物为主。应少量多餐，每餐半饱或七八分饱，以免增加心脏负担，同时戒烟限酒。急性心肌梗死患者住院期间有40.0％~72.9％伴有便秘，用力排便会使病情加重，甚至增加猝死的危险性，可以通过服用缓泻剂、调整饮食、使用开塞露或低压灌肠、针灸推拿等方法，预防和缓解便秘。
2.6 溶栓护理 溶栓期间要观察是否有抗凝过度引起的出血情况，还要注意患者的意识及生命体征变化。注意观察血管再通的指标及处理。
2.7 心理护理 急性心肌梗死发生突然，并伴有胸闷、疼痛等不适，患者常有濒死的感觉而产生紧张不安、焦虑、恐惧等心理反应，这些心理变化可加重病情。我们应及时了解患者及家属的心理变化和程度，耐心做好解释安慰工作，减轻其心理负担，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理，保证早日康复。
3 讨论
心梗患者病死率高，快速有效的抢救和护理很关键，医护人员急救时应沉着敏捷，操作熟练，避免惊慌失措，以免因紧张的气氛加重患者的恐惧感。备齐心电监护仪、除颤仪、吸痰器等。严密监测心电、血压变化，当发生心脏骤停时护士为第一个目击者，仅根据抽搐、呼之不应、大动脉搏动消失等症状即做出判断，迅速采取胸外心脏按压等急救措施，并通知医生；如有室颤，应立即给予电除颤；迅速建立有效静脉通道，遵医嘱用药；实施气管插管等措施；对需要溶栓治疗的患者，应采集血液标本，检查出凝血时间等，并询问有无活动性出血，脑血管病史、消化性溃疡等溶栓禁忌证，准确迅速配置并输注溶栓药物，观察用药后有无不良反应；也可急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI) ［2］。准确记录24 h出入量，防止血容量过多诱发心衰，做好患者的心理护理，保持乐观情绪，情绪稳定，避免急躁及激动，避免劳累，保证睡眠充足，嘱其调节生活方式，戒烟酒，低盐低脂饮食，减少动物性脂肪(猪油、肥肉等)、胆固醇(蛋黄、动物内脏坚果等)的摄入，不饮浓茶咖啡，减少诱发因素，少量多餐，避免暴饮暴食，防止便秘及排便用力。
参 考 文 献
热射病是一种致命性急症，主要表现为高热（直肠温度≥41 ℃）和神志障碍，常常导致多器官功能衰竭(multi-organ dysfunction,MODS)。体温调节机制的紊乱以及急性期反应导致体温升高至40 ℃以上而发生MODS。早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。根据发病时患者所处的状态和发病机制，临床上分为两种类型：劳力性(exertional heat stroke,EHS)和非劳力性（或典型性classic heat stroke,CHS）热射病。EHS主要是在高温环境下内源性产热过多。多在高温、湿度大和无风的天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病。患者多为平素健康的年轻人，在从事重体力劳动或剧烈运动后数小时发病，约50%大量出汗，心率可达160~180次/分，脉压增大。此种患者可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率较高。近年来随着进城务工人员的大量增加，EHS发病率明显升高。EHS并神经系统损害国内报道少见。本文就笔者所在医院2例住院EHS患者发生神经系统损害的诊治情况予以分析，旨在提高对该病及其危害性的认识，进一步提高临床治疗成功率及降低致残率。
1 病例介绍
例1，男，46岁，船厂工人，既往健康。高温、空气流通不良环境作业。因工作中意识不清半小时于2010年7月31日入院。发病时无恶心及呕吐，无抽搐，无尿便失禁。入院时查体：体温42 ℃,脉搏124次/分，呼吸30次/分，血压88/48 mm Hg。深昏迷，双侧瞳孔直径4 mm，对光发射消失，双肺可闻及痰鸣音，心律齐。腹平坦，肝脾肋下未触及。四肢坠落试验（+），肌张力低。入院后化验示：血常规正常。血钠124.63 mmol/L，血钾3.4 mmol/L，血氯86 mmol/L，血气分析pH 7.456，PO2 56 mm Hg,PCO2 12 mm Hg，BE 13 mmol/L。血凝常规，INR 1.32，余正常。8月1日晨查心肌酶AST 164 U/L，CK 266 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 430 U/L，LDH 743 U/L。肝功能ALT 80 U/L，AST 179 U/L，TBIL 26.5 umol/L，DBIL 16.8 umol/L，TP 55 g/L，ALB 34.98 g/L，PA 183 mg/L，ADA 30 U/L。肾功能Cr 153 umol/L，BUN 8.7 mmol/L，UA 727 umol/L。血钠127.72 mmol/L，血钾2.2 mmol/L，血氯94 mmoL/L，血糖9.2 mmol/L，血气分析pH 7.367，PO2 133 mm Hg, PCO2 24.5 mm Hg，TCO2 15 mmol/L。D-二聚体1.7mg/L。患者心率最快可达150~160次/分。巩膜轻度黄染。入院后给予冰帽冰毯机、物理降温，给予保肝、改善肾功能、抗炎、纠正酸碱平失调及电解质紊乱、促醒、营养神经、抗凝、纠正休克、纠正心律失常等综合治疗。8月1日出现上消化道出血，给予止血、抑酸保护胃黏膜等治疗后好转。16时血常规示PLT 66×109/L，8月1日20时血常规示PLT 30×109/L，血凝常规PT 19.7 s，INR 1.67，余正常。8月2日6时血常规示PLT 31×109/L，血凝常规PT 20 s，INR 1.71，余正常。患者小腿皮肤可见散在出血点。给予输新鲜血浆补充凝血因子、输血小板、抗凝纠正DIC、输白蛋白治疗。患者于8月3日下午神志转清，但视物模糊不清、言语含糊不清、反应迟钝、记忆力差、计算力差，共济运动差，四肢肌力弱。给予高压氧治疗。8月28日复查肝肾功能、电解质正常、血凝常规正常。8月28日复查血常规正常。患者视物模糊于9月5日眼底检查示双视水肿，左侧为著。9月15日眼科会诊考虑双缺血性视神经病变。复查头颅CT未见异常。头颅MRI检查未见异常。经上述治疗后患者言语较前略清，仍感视物模糊，共济较前改善，四肢肌力V级。行走时平衡能力改善，偶有烦燥、抑郁症状。住院治疗35 d，好转出院。
例2，男，33岁，货车车箱装卸工人。既往健康。患者于装卸工作结束后行走时突然出现意识不清。因意识不清半小时于2010年8月20日入院。入院时全身抽搐，尿便失禁。查体：体温41.5 ℃,脉搏126次/分，呼吸17次/分，血压108/50 mm Hg。中度昏迷，双侧瞳孔直径3 mm，对光发射存在，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐。腹平坦，肝脾肋下未触及。患者入院时化验示：血常规中性粒细胞82.8%，余正常。肝功能、肾功能、血凝常规、D-二聚体正常。血钠132.87mmol/L，血钾3.4mmol/L，血氯98 mmoL/L。8月21日晨查血钠136 mmol/L，血钾3 mmol/L，血氯102 mmol/L，血糖6.4 mmol/L，心肌酶 AST 50 U/L，CK 792 U/L，CKMB 38 U/L，HBDH 292 U/L，LDH 388 U/L。血常规：NEUT 80.3%，LYM 7.5%，单核12.2%，Hb 106 g/L，RBC 3.07×109/L，PLT 95×109/L，余正常。血凝常规示APTT 19.6 s，INR 1.66，余正常。入院后立即给予冰帽冰毯机及酒精擦浴物理降温、地西泮静脉注射止抽、给予保肝、纠正电解质紊乱、促醒、营养神经、氯丙嗪静滴、高压氧等综合治疗。患者入院后4 h神志转清。8月21日检查头颅CT正常，脑电图正常，便常规潜血（+++），余正常。8月22日复查血常规正常，血凝常规正常，肝功能ALT 54 U/L，AST 76 U/L，PA 183 mg/L，余正常。肾功能正常。心肌酶AST 76 U/L，CK 1619 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 392 U/L，LDH 311 U/L。血钾3.3 mmol/L。8月27日复查血常规、尿常规、肝功能正常，血凝常规、D-二聚体、便常规、电解质正常，心肌酶CKMB 26U/L，余正常。患者住院治疗12 d，近记忆减退，余查体无阳性体征，好转出院。
2 讨论
高温环境对人体各个系统产生不良影响。由于体温过高（大于42 ℃）对细胞产生直接损伤作用，引起酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断，导致多器官功能障碍或衰竭。高热能引起大脑和脊髓细胞的快速死亡，继发脑局灶性出血、水肿、颅内压增高和昏迷。小脑Purkinje细胞对高热反应极为敏感，常发生构音障碍、共济失调、辨距不良。热射病患者死后尸检发现，小脑和大脑皮质神经细胞坏死，特别是Purkinje细胞病变较为突出。热射病病死率介于20%~70%，50岁以上患者可高达80%，体温升高的程度及持续时间与病死率直接相关。昏迷超过6~8 h或出现DIC者预后不良。
早期识别劳力性热射病、迅速降温、MODS器官功能支持、早期识别及纠正DIC、高压氧治疗是劳力性热射病的积极有效治疗的重要措施。（1）早期积极识别劳力性热射病是积极有效治疗本病的关键。（2）迅速降温是抢救成功、降低并发症及降低病死率、减轻后遗症的关键：体温超过37 ℃，每升高1 ℃,脑耗氧量增加8%，PaO2降低7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015。因此对于重症高热患者，降温速度决定预后。降温期间连续监测体温(每隔15 min监测一次)，应在1 h内使直肠温度降至37.8 ℃~38.9 ℃。①体外降温：通风良好的低温环境，脱去衣服，应用电风扇或空调降低室温。常见的降温措施包括冰帽、冰毯（33 ℃~35 ℃）、冰袋、冷水（15 ℃）及酒精擦浴等。亚低温治疗可降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积，保护血脑屏障功能，可抑制白三烯B4生成，减轻脑水肿，抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑组织结构和功能修复，减轻弥漫性轴索损伤［1］。②体内降温：体外降温无效者给予冰盐水行胃或直肠灌洗。③药物降温:对于出现寒战者给予氯丙嗪20~50 mg加入500 ml溶液中静脉输注1~2 h，用药过程中进行血压监测。（3）MODS器官功能支持：①呼吸衰竭者给予气管插管、呼吸机辅助通气，监测血气分析，根据患者血气分析情况调整呼吸机参数及必要的药物治疗：如存在代谢性酸中毒给予碳酸氢钠静滴，如呼吸性酸中毒给予调整呼吸频率及调整潮气量等；②脑损伤者降温（冰帽持续物理降温）、脱水降颅压、营养神经药物、镇静等脑保护措施，密切关注患者意识恢复情况；③肝损伤者给予还原性谷胱甘肽或硫普罗宁保肝药物治疗；④横纹肌溶解肾脏功能不全者采用大量补液、利尿、肾脏替代治疗；⑤DIC者给予补充凝血因子、血制品、早期低分子肝素或肝素抗凝；⑥消化道出血：胃内容物潜血监测、便常规监测、有无呕血情况。消化道出血者给予止血（静滴氨甲环酸、止血芳酸、止血敏等，分次鼻饲或口服凝血酶或去甲肾上腺素冰盐水）、质子泵抑制剂抑制胃酸药物治疗；⑦休克者给予补充血容量升压；⑧积极纠正酸中毒及电解质紊乱。（4）早期识别及纠正治疗DIC:持续监测血常规、血凝常规、D-Dimer。密切关注患者有无皮肤出血点、牙龈出血、脏器出血（血尿、呕血、咯血、便血）、穿刺部位出血等。根据监测情况调整用药。（5）促醒药物应用：早期即给予醒脑静、纳洛酮静脉应用。醒脑静具有开窍醒脑、凉血行气、活血化瘀、清热解毒的作用。纳洛酮具有促醒作用。（6）高压氧治疗：患者生命体征平稳后及早行高压氧治疗。高压氧能够提高氧分压，增加血氧和组织氧含量，提高氧的弥散率和弥散距离。高压氧下脑血管收缩，脑血流量减少，脑水肿减轻，相应降低了颅内压。高压氧治疗能够改善脑代谢，恢复脑功能。在200 kPa氧压下，椎动脉血流量增加18%，使脑干网状结构系统氧分压增高，有利于上行激活系统，促进觉醒及生命中枢功能活动，从而缩短病程，改善预后。本次报告两例患者均给予高压氧治疗。但前一例患者昏迷时间长，并出现DIC及MODS，治疗后遗留明显的大脑及小脑功能障碍，表现为反应迟钝，记忆力、计算力差，视物模糊，言语含糊欠清，共济运动差，四肢肌力V级。行走时平衡能力欠佳。偶有烦燥、抑郁等精神症状。后一例患者昏迷时间短，住院期间也出现MODS，但很快纠正，仅遗留近记忆力减退。汪连珍等［2］研究显示，热射病32例中3例出现神经系统后遗症。综上所述，早期积极识别劳力性热射病、迅速降温（1小时内）、MODS器官功能支持（脑、心、肝、肾、肺）、早期识别及纠正DIC、高压氧治疗是劳力性热射病的重要措施。积极的脑保护及脑功能改善可降低患者神经系统并发症及后遗症发生，在热射病的治疗过程中尤为重要。
因此，暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。参加体力劳动者加强锻炼,提高机体耐热适应训练。暑热季节要改善劳动及工作条件。在高温环境中停留2~3周时，应饮用含钾、镁和钙盐的防暑饮料。有慢性心血管、肝、肾疾病和年老体弱者不应从事高温作业。炎热天气穿宽松透气的浅色服装，避免穿着紧身绝缘服装。中暑恢复后数周内，应避免室外剧烈活动和暴露阳光。一旦发生中暑，立即到医院救治。早期诊断、快速降温措施的实施及其他支持治疗可以降低劳力性热射病患者的死亡率及致残率。
参考文献
［1］ 金林红.亚低温治疗热射病的护理.中国中医急症,2007，4（4）:501.
［2］ 汪连珍，黄义久.热射病32例临床分析.内科急危重症杂志,2005，11(3):143.
【关键词】 中暑；抢救；降温；呼吸道通畅；留置导尿管
中暑是指高温作业环境下，由于热平衡和水、盐代谢失调引起的以中枢神经、心血管障碍为主要表现的急性疾病。近年来，随着全国多地去高温天气的持续，中暑病例报道逐年增加。由于我县地处全国高温区吐鲁番地区，县城山南区即位于火焰山区域，6～8月最高室外温度50度以上，6月份是哈密瓜人工采摘时节，劳动强度大，常常要顶烈日工作，仅我院近3年就诊的中暑病例就有上百例，其中重症中暑患者21例。现将本人抢救治疗体会汇报如下。
1 一般资料
一般资料本组患者共21例，其中男13例，女8例，年龄38～52岁，平均43岁。既往无其他病史。21例患者入院时表现为：高热、无汗，体温均大于39.5℃，超41℃3例，昏厥16例，昏迷5例，休克14例，5例伴有不同程度心、肺、脑、肝、肾功能不全，其中2例出现弥漫性血管内凝血，白细胞总数和中性比例增多，出现蛋白尿和管型尿，血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。
2 治疗方法
①迅速采取各种降温措施：物理降温包括头颈、腋下、腹股沟置冰袋，反复全身酒精擦浴；病盐水灌肠；14例使用降温毯，均采用双毯，体温降至直肠温度38℃左右，可停止降温，并密切监测体温。②治疗ARDS：紧急给予气管插管（后气管切开）、人工呼吸机辅助通气：通气模式为容量控制，呼气末正压为2～4 cmH2O。吸入氧浓度由100%逐渐降至40%；酌情使用糖皮质激素。③治疗DIC：迅速建立静脉通道，补充血容量、血小板（静脉滴注浓缩血小板）；补充各种凝血因子（静脉滴注冰冻新鲜血浆）；抗纤溶治疗（静脉滴注止血芳酸）。④纠正代谢性酸中毒、水电解质紊乱。⑤防止脑水肿：给予静脉滴注甘露4 d，Q12 h，125 ml/次。⑥预防应激性及缺血性溃疡：奥美拉唑共40 mg，Q12 h。⑦抗感染治疗：根据痰培养药敏结果选用抗生素。⑧其他治疗：鼻饲营养液、静脉补充能量。⑨持续监测生命体征、留置导尿观察尿量、动态观察血气分析、凝血酶原时间、APTT、血小板计数等。
3 结果
本组21例，19例好转出院，平均住院天数13 d。2例死亡。
4 讨论
中暑在我区属于常见病多发病，尤其6～8月份常见，各常驻劳动企业均有较强防暑意识，本地工人也有一定防暑常识和教训，但外来企业和务工人员多数对我区酷暑严重性认识不足，防暑意识不强，为追求经济效益，超体力劳作，是中暑高发人群，预防的关键是加强这类高危人群的防暑宣传，对新驻企业进行防暑防暑监督，重点宣传，使避高温合理安排工作时间，从而预防发病。
医疗机构接诊重度中暑患者，要高度重视，积极抢救，多措施降温是关键，疗效最佳是冰水降温和使用降温毯。
本组21例患者在高温环境中进行高强度劳动后，出现典型热痉挛、热衰竭症状，最终导致热射病（故诊断为重症中暑）并引起DIC、ARDS、代酸、水电解质紊乱、肝肾功能损害等多种严重并发症。 抢救成功的经验为：准确掌握病史，及时考虑到各种并发症，积极给予相应处置：如积极有效降温以消除高热对各脏器的直接损害；治疗DIC时考虑到血小板减少程度严重、明显肝肾功能损害及有出血倾向时未应用肝素治疗，而是给予补充血小板、血浆及抗纤溶治疗为主；治疗ARDS时要及早应用机械通气，如用PEEP，同时应尽早、足量、短程采用糖皮质激素；同时保护脑、肝、肾等脏器，防治感染、加强营养。另外，本例诊治过程别要注意气道、泌尿道及皮肤等护理，使患者免于不必要的并发症。
综上所述，有效的预防完全可以避免中暑发生；重度中暑，要早发现、早脱离热环境、早就医、早降温、规范抢救，可以有效降低致残率、死亡率。
参 考 文 献
[1] 季蓝辛.影响重症中暑患者预后因素及其原因分析.中国危重急救医学，1999，11（5）：280—284.
[2] 欧阳骅，戴作元.中暑的发病机理及预防措施.预防医学杂志，2000，18（2）：149—151.
[3] 张峰铭，米军丽，吕志斌，等.重症中暑11例治疗分析.临床军医杂志，2006，5.
【关键词】 混合痔；中医特色；护理
作者单位：467099 河南省平顶山市中医院 混合痔是内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使两部分形成一整体，具有内外痔的双重症状。多发生在截石位3、7、11点，为肛肠科常见病、多发病。痔可发生任何年龄，但成人多，由于妊娠、分娩、哺乳之故，女性发病率略高于男性。[1]我院肛肠科属省级重点专科，具有中医特色优势，重视中医辨证施护。我们在临床工作中体会到在混合痔治疗中， 不仅要做好一般的常规护理， 还必须重视中医的辨证施护。现将辨证施护要点汇报如下。
1 中医症候分类[2]
11 风伤肠络证 大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，瘙痒，口干咽燥。舌红、苔黄，脉浮数。
12 湿热下注证 便血色鲜红，量较多。肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。
13 气滞血瘀证 肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩，大便秘结，小便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。
14 脾虚气陷证 肿物脱出肛外，不易复位，坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。
2 中医特色疗法
21 中药熏洗治疗法 取以清热利湿、消肿止痛为主的中药洗剂250 ml加温热水2000 ml，便后坐浴，每日1～2次，每次20～30 min。中药熏洗法利于预防术后术后创面的出血、水肿、疼痛。[3]
22 外敷法 金黄膏、复方角菜酸脂膏、马应龙痔疮膏等敷患处。
23 塞药法 太宁栓、柳氮磺吡啶栓等1～2枚纳肛，一日1～2次。
24 微波治疗法 肛周微波8～16瓦功率，每次20 min治疗。
25 按摩法 可做按摩，提肛运动。
26 采用中药制剂如消肿合剂、润肠通便合剂口服口服对症治疗。
3 一般护理
31 精神调养，劳逸结合，保持肛周洁净，经常做提肛运动。
32 忌排便怒挣，保持大便通畅。
4 临证护理
41 发作期要侧卧休息。保持及会阴清洁。
42 排便时如有痔核脱出，应及时还纳。回纳后嘱患者卧床休息，不做剧烈运动，以免痔核反复脱出造成嵌顿。
43 术前做好肛周皮肤准备术后7～9 d为痔核坏死脱落阶段，嘱患者减少活动，密切观察便血情况。内痔结扎术后，嘱患者不可牵拉留在肛外的线端，以免疼痛或出血。
43 手术前、后给予耳穴压豆预防疼痛和尿潴留。
5 给药护理
51 遵医嘱准确给药，大便后遵医嘱用中药熏洗，注意观察用药后效果。
52 云南白（红）药、麻仁软胶囊饭后服；润肠通便口服液、中药饭前或饭后1 h服。
6 并发症的护理
61 术后尿潴留 术后2 h鼓励患者尽量适当喝水，用此法可预防尿潴留的发生。给予热敷按摩、诱导排尿等处理，多能自行排尿，若因肛管内填塞敷料刺激引起尿潴留的，术后8 h无出血可以松解填塞的敷料。仍不能排尿的应给与导尿。女患者应告诉排尿的正确姿势，以免尿液污染伤口。
62 伤口疼痛、水肿 手术后随麻醉作用的消退，一般都会感到伤口疼痛，使患者紧张不安，护士应当理解患者的心情，关心体贴患者的疼痛程度，应多做解释工作，帮助他们解除痛苦，行移情疗法措施。必要时遵医嘱给予止痛剂。伤口肿胀如无出血危险，可用中药熏洗坐浴、微波治疗。
63 便秘 进食富含纤维素的食物和足够的水分，忌辛辣刺激，保持排便通畅。便秘者大便干结时，指导患者每天清晨空腹时喝一杯淡盐水（高血压、水肿患者除外），以清肠泻火，或临睡前喝杯蜂蜜水（血糖高患者除外）。平时注意饮水，尤其是出汗较多时，更应补充足够水分。必要时遵医嘱予行灌肠。
7 辨证施膳护理
饮食宜清淡，禁食辛辣剌激食物，多食青菜水果杂粮等高纤维素食物。忌排便怒挣，保持大便通畅。
71 风伤肠络 饮食宜清热凉血润肠，可选用豆浆、红萝卜、茶、芝麻糊等。鼓励患者多饮水，每日晨起空腹喝淡盐水适量，平时用凉开水冲蜂蜜。
72 湿热下注 饮食宜清热化湿止血，多饮水及清凉饮料，忌食辛辣燥热海腥发物，如辣椒、大蒜、胡椒等。可用大黄、番泻叶泡水代茶；常用食疗方可用：拌马齿苋（鲜马齿苋、鱼腥草、麻油、酱油、味精、醋、白糖适量）。亦可饮用冬瓜荷叶汤，苦瓜瘦肉汤。
73 气滞血瘀 饮食宜清热利湿活血理气之品，如雪梨、苦瓜、番茄、松仁、核桃仁等，忌辛辣刺激之品，如辣椒、虾、蟹等。
74 脾虚气陷 饮食宜健脾补中益气，可多吃养血益气之品，如鱼、猪瘦肉、牛奶、泥鳅、大枣、海参、鸡肉等。常用食疗方可用党参无花果猪瘦肉汤（党参、无花果、猪瘦肉隔水炖，加盐调味服食）。
8 情志护理
对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。同时予以心理安慰、平时多向患者讲解紧张、恐惧、激动、思虑对病情的不良影响，指导患者掌握自我排解不良情绪的方法。
9 健康指导
91 保持清洁，坚持每晚热水或中药液坐浴。
92 养成定时排便习惯，避免排便时间过长。习惯性便秘患者，多食粗纤维食物，保持大便通畅。
93 避免局部刺激，便纸宜柔软，不穿紧身裤和粗糙内裤。
94 忌久坐、久立或久蹲，最好选用软坐垫。
95 勿负重远行，防止过度劳倦，进行适当锻炼。可指导患者进行提肛运动，对于改善局部血液循环，锻炼括约肌功能有积极的作用。
96 发现排便困难者应及时到医院复诊。
通过根据不同的证型， 从生活起居、饮食、情志、用药以及中医特色疗法等方面，给与恰当的中医特色护理， 对患者的尽快康复和预防及减少其再次发作收到了良好效果。[4]同时应用中医护理方法，规范了中医护理行为及中医健康教育，满足患者对中医健康知识的需求，促进了患者的康复。所以，我们要通过中医特色护理，全方位实行优质护理服务，这样不仅改善了护患关系，还提高了患者的满意度，值得临床推广。
参 考 文 献
[1] 贾贵忠 痔的临床治验. 中国民族民间医药，2012，22（12）：104105.
[2] 国家中医药管理局 中医病证诊断疗效标准. 南京：南京大学出版社，1994：6.
【论文摘要】对PET/CT检查的2000例患者给予精心、科学的检查前、检查后护理，患者的PET/CT融合图像全部达到了临床诊断要求。全部过程说明全程、细致、周到的人性化护理对保证图像质量至关重要。
人性化护理，就是在提供护理服务时，从患者的角度出发，从人的本性角度出发，而更重要的是从人的生活的角度出发。人性化护理模式提倡的“以病人为中心”，将患者视为一个生物、心理、社会的完整的人，并以此作为设计护理工作程序、制定护理管理制度的出发点和归宿，是新的历史条件下人道主义的继承和发展，体现了护理对对健康的关爱。
1临床资料
2006年8月至2008年7月在PET-CT中心作PET-CT检查的检查者2000例，男1240例，女760例。年龄16～85岁，中位年龄46岁。其中全身检查1900例，头颅10例，胸部40例，腹部50例。
2人性化护理措施
2.1检查前护理
2.1.1心理护理PET-CT检查所用的 18F-FDG是一类发射正电子核素标记的放射性药物。由于患者对 PET-CT检查了解较少，难免会产生紧张情绪，心理负担较重，担心检查是否能达到预期目的，是否对身体有放射性损伤等，加上医护人员身穿铅衣，配戴铅眼镜，更加剧了患者的恐惧心理，担心放射线对身体的损伤。因此，检查前应对患者进行耐心细致地解释，告知患者 18F-FDG的半衰期为 110min，接受 1次 PET-CT检查所接受的受照射剂量与做 1次 CT检查相当，是一种无创伤，比较安全的检查等，以减少患者的心理压力，并说明此项检查的必要性及注意事项，介绍检查的流程，嘱患者不必担心，积极配合检查。
2.1.2患者准备安排医师与患者或家属会面，详细询问病史，了解患者身体状况、并记录在检查申请单上，了解患者是否合并糖尿病、泌尿系统等疾病，是否怀孕或哺乳，是否禁食 4～6h，能否坚持平卧 1～2h等。对糖尿病患者，应控制血糖、胰岛素水平。嘱患者必须按非碳水化合物食谱进食，在检查前1d，可食用牛肉、猪肉、羊肉、鸡肉、鱼或海鲜、蛋及蛋制品，限制面包、谷类食品、米饭、面条、水果、蔬菜和果汁、糖果及含酒精的饮料等。患者检查前应禁食 4～6h，禁饮咖啡、茶、酒类等饮料，停服氨茶碱及其它扩血管药物。为了减少肌肉摄取量，嘱患者接受检查前 1d及当天不能进行体育锻炼和搬运重物，并保证良好的休息。因血糖水平会影响 PET-CT的成像效果，血糖水平控制
2.2检查中护理将患者带至检查床前 ，协助技师按 CT定位线摆好 ，头部用头托固定 ，肢体用安全带固定 ，告诉患者扫描时间大约 30 min左右 ，嘱患者闭眼 ，保持绝对安静 ，尽量放松 ，勿讲话 ，勿移动身体 ，避免图像模糊。医务人员要在控制室的中央监控电视屏上随时监测患者的情况 ，如发现异常 ，可及时给予对症处理;同时医务人员要熟练掌握各种操作技术 ，尽量减少因操作过慢而造成患者体内放射性药物过多代谢而影响图像质量。如有条件 ，可在扫描室内播放轻音乐 ，以缓解患者的紧张情绪 ，充分体现人性化护理。
2.3检查后护理检查完毕观察患者有无不适，让其缓慢坐起，以防性低血压;同时因患者较长时间空腹，可能会出现不同程度的低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗等，应密切观察，随时处理。检查完后，患者体内的放射性药物尚未彻底代谢排出，应告知患者24h内大量饮水或进流质食物，以加快药物排泄;另嘱患者排小便时尽量将卫生间冲洗干净，避免污染环境。检查结束后患者体内尚有部分放射性，因此，在24h内应远离儿童及孕妇，少去公共场所，待体内放射性降至正常后再与正常人接触。由于PET-CT是一种新的高科技检查设备，很多人对其性能还不十分了解，在患者检查完后被检者的家属及周围人员都远离患者，使患者产生失落感和孤独感，从而影响其病情。所以，护理人员在行PET-CT检查前后应建立好医患关系，热情周到地接待患者，消除其恐惧心理，尤其要做好家属及周围人员的宣教工作，解除他们的思想顾虑，共同配合做好检查。
3讨论
3.1沟通的重要性PET-CT作为一种新型的显像技术而具有独特的优势以及昂贵的费用使受检者和家属对此项检查抱有极大期望。我们医护人员应多与患者或家属沟通，对检查的流程和注意事项都应说清楚、讲明白，建立良好的护患关系，对他们提出的疑问做好解释，热情周到地对待每一位检查者，让其在一个安全放松的环境下接受检查，有助于成像质量的稳定。
3.2确保检查前后患者身心放松PET-CT检查反映的是组织生理代谢，任何影响代谢的因素都会影响药物的吸收或分布，显像剂摄取阶段如走动、视物、咀嚼、说话、情绪紧张等可使局部肌肉显像剂摄取增高形成伪影，从而影响图像质量。为保持平静的心情，可向受检者简要讲解显像原理，使其更好地配合检查，最大限度保证图像质量。
参考文献
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0053-01
心脏骤停是指心脏射血功能的突然停止，大动脉搏动与心音消失，重要器官严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。引起心脏骤停最常见的原因之一是心室纤维颤动。
心肺复苏术，亦称基本生命支持，是针对由于各种原因导致的心搏骤停，在4～6分钟内所必须采取的急救措施之一 。目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死（四分钟以上开始造成脑损伤，十分钟以上即造成脑部不可逆之伤害），因此施救时机越快越好。心肺复苏术适用于心脏病突发，溺水，窒息或其他意外事件造成之意识昏迷并有呼吸及心跳停止之状态。我科于2010年成功抢救一名心跳骤停28分钟的患者，现报告如下：
1 临床资料
患者 ，女，58岁，主因阵发性胸闷 ，气紧3年，加重一天伴呼吸困难1小时急诊入院，入重症医学科后见患者意识丧失、呼之不应、室颤，呼吸微弱，血压65/32mmHg，立即进行抢救，360 J电除颤1次，心电监护示心率42次/分，氧饱和度58%，给予持续胸外心脏按压，升压药物持续静脉泵人，肾上腺素1 mg静推，5%葡萄糖20 mL+胺碘酮150 mg静推，气管插管，呼吸机辅助呼吸，头部冰帽物理降温。持续21 min后患者心跳恢复，心电监护示：窦性心律，血压85/45mmHg，心率52次/min，血氧饱和度86%。抢救期间患者先后反复出现室颤、室速，先后给予电除颤3次，间断应用升压、强心、调整心律药物。19天意识恢复，27天自行进食，29天转普通病房，37天治愈出院。
2 护理
2.1 心肺复苏过程中的护理配合
2.1.1 迅速判断病情
护士要对心跳骤停在短时间内作出准确判断，意识突然丧失、大动脉搏动突然消失即可诊断为心脏骤停，应立即进行心肺复苏并通知其他医护人员进行抢救。
2.1.2 保持呼吸道通常，行胸外心脏按压
在其他医护人员到场之前，护士应当立即行胸外心脏按压，医生到场后应立即进行气管插管，给予呼吸囊人工通气后继以呼吸机辅助呼吸。
2.1.3 建立静脉通道
选择适宜的静脉，建立静脉通路，胸外心脏按压。经膈肌以上的中心静脉给药优于其他静脉，但中心静脉穿刺比较麻烦，同时影响气管插管，所以抢救时多选用周围静脉留置针开放静脉通路，操作简便、快速，并发症少，且已作为心肺复苏的首选途径，给药速度快，给药后应用生理盐水冲洗输液线路。
2.1.4 心电监护
为把握病情和指导提供依据，在应用强心药物时应做好心电监护，以便随时观察患者的心电图变化。
2.1.5 头部冰帽物理降温
心肺复苏后头部置冰帽，使头部处于低温状态，能降低头部氧耗量，进行脑保护，促进脑复苏。
2.1.6 疗效的观察
抢救过程中要严密观察患者的心率、血压、瞳孔、面色，如果具备大动脉搏动恢复、皮肤色泽转红润、瞳孔对光反射恢复之一者，均可说明心肺复苏有效，否则相反。
2.2 心肺复苏的术后护理
2.2.1 生命体征的监测
给予特级护理，持续心电、血压以及血氧饱和度的监测，便于及时发现和处理心律失常以及改善缺氧状况，发现异常及时报告医生。并准备好抢救药品和抢救器械以便于急用。
2.2.2 脑损害的观察和护理
本例患者虽获心肺复苏成功，在恢复过程中我们也非常重视脑复苏，在心肺复苏同时头部置冰帽物理降温，患者19天意识恢复，语言，四肢功能正常。其次是脱水，遵医嘱应用20%甘露醇，联合使用呋塞米注射液。过程中要严密观察尿量、血压的变化，防止脱水速度过快造成血容量不足，对于抽搐和躁动者，适当镇静止痉，防止脑水肿。
2.2.3 密切观察尿量的变化
心肺复苏后的患者，其肾脏也必然受到缺氧的损害，因此必须观察尿量的变化。可以留置尿管，记录 每小时尿量，及时发现有无肾功能损害。
2.2.4 持续给氧，保持呼吸道通畅
当出现呼吸深大、表浅、双吸气、点头样呼吸及潮式呼吸时，为中枢缺氧型损害、呼吸系统不畅、肺部感染、代谢紊乱、脑水肿影响延髓呼吸中枢的结果。呼吸困难、面色发绀为呼吸系统阻塞症状，肺部感染所致。保持呼吸道通畅的方法是反复吸痰，清除呼吸道分泌物
2.2.5 感染的预防
复苏后的整个病程中常会并发感染，最常见的是肺部感染、泌尿系感染、口腔炎、气管切开口感染。无力咳出及昏迷者应及时给予吸痰；按时翻身，1.5～2 h翻身1次，持续使用气垫床；坚持氯已定口腔护理6 h 1次；0.1%苯扎溴铵溶液消毒尿道口，及时更换气管切开处的敷料，保持气管切开处清洁、干燥。各项操作均应坚持无菌技术操作原则。
2.2.6 饮食的护理
给予高热量、高维生素、易消化的饮食，保持大便通畅。
71例（包括胆管狭窄及胆管息肉、胆管息肉样病变、胆管壁肿瘤），同时在微波治疗前后采取针对性护理措施以保证治疗的顺利实施：（1）术前对患者心理疏导，介绍治疗的微创性，消除恐惧，有T管者作引流管护理，根据医嘱作必要的冲洗等；（2）镜检前常规做窦道与胆管表面黏膜麻醉；（3）对胆管狭窄将微波功率调至50～90 W，多方位放射状切开狭窄口使其扩大；对胆管息肉、胆管息肉样病变及胆管肿瘤先取活检，调节微波功率至90～110 W，直视下烧灼，使病变局部发白炭化；（4）术后T管妥善固定，观察T管内胆汁色泽、每日流量、有无出血，指导患者与家属对T管的保护。结果：（1）所有患者均如期接受胆道镜治疗及随访，依从性良好；（2）狭窄胆管微波治疗33例次，术后复查T管造影均有好转，胆管息肉及息肉样病变、胆管壁肿瘤治疗44例次，所有胆管壁病变均消失或基本消失，胆道镜复查或影像学检查未见复发；（3）术中未发生患者不配合终止治疗情况，术中无出血、窦道穿孔等并发症，胆道镜使用后无损坏；（4）所有患者术后T管均保护良好，无继发出血，胆汁流出通畅。结论：术前加强心理疏导，术中正确调节微波功率，精准操作，术后加强对T管的保护及采取个体化护理措施，应用微波技术经胆道镜治疗胆管疾病将会取得较为理想的治疗效果。
【关键词】 微波技术； 胆道镜； 护理技术； 胆管疾病
【Abstract】 Objective：To investigate the treatment method and improvement of nursing measures of microwave technique under choledochoscope for biliary tract diseases.Method：Targeted nursing measures was implemented on 71 patients with biliary tract diseases（including the bile duct stricture and bile duct polypi，bile duct polypoid lesions and bile duct wall tumor） who underwent microwave technique under choledochoscope before and after the treatment：（1）subjects were intervened with psychological guidance to introduce the benefits about the treatment to relieve fear before the operation.In addition，patients with T-tubes accepted nursing measures about tube draining and catheter irrigation according orders.（2）Mucosal surface anesthesia on antrum and bile duct was conducted routinely before microscopy.（3）The power of microwave for treatment of bile duct stricture was 50 to 90 W.The stricture sites were enlarged by multi-points coagulation and rad cauterization to char or gasify the membrane-like hyperplastic tissues.For treatment of polypi of bile duct and biliary tumor，which first underwent biopsies to rule out canceration，the power of microwave was generally 90 to 110 W.During the operation，the radiation head was usually inserted into polypi foci to make local tissue white-looking and charring then.（4）T-tube was fixed well after operation，observed the color，output and blood of bile，and subjects and family members were guided with the protection measures for T-tube.
Result：（1）All subjects accepted microwave technique under choledochoscope and visiting as schedules，and had good compliance.（2）Totally 33 cases of bile duct stricture and 44 cases of bile duct polypi or biliary tumor underwent microwave treatment under choledochoscopy.The bile duct strictures took a favorable turn，which were verified by T-tube visualization to show an improved image of bile duct tree.In addition，the polypi foci disappeared gradually.（3）No complication like bleeding or perforation occurred during the treatment in all the patients，and no case quitted because of bad compliance.The choledochoscope was intact after use，keeping a fine condition as before.（4）All T-tubes were protected well，and biliary drainage was unblocked，and no secondary bleeding occurred.Conclusion：It is more beneficial to conduct microwave technique under choledochoscope for treatment biliary tract diseases with psychological guidance before operation，adjusting the power of microwave precisely during the operation，and strengthening the protection of T-tube and implementing personalized care measures.
【Key words】 Microwave technology； Choledochoscope； Nursing technique； Biliary tract diseases
First-author’s address：Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.21.034
胆管疾病如胆管狭窄、胆管新生物（息肉及胆管息肉样病变、胆管壁肿瘤等）常伴随胆管结石的发生，即使反复手术，仍可能导致结石或病变残留。以往对上述胆道术后残留的胆管疾病，临床无特殊治疗手段。由于患者多长期留置T管或历经多次手术，对自己的病情往往存有悲观、懊丧的心理，对可能面对的再次治疗没有信心甚至存有抵触情绪[1-2]。本院从2003年12月-2010年10月应用微波技术，研究采用个体化护理措施，在胆道镜下对71例多种胆管疾病进行治疗，经临床及护理随访观察，效果良好，现将具体的治疗与护理经验总结并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中，男26例，女45例，年龄18～82岁，中位年龄51.0岁。胆管疾病的种类、病变大小及治疗例次：胆管狭窄33例次（其中4例各狭窄2处），胆管新生物（包括息肉及息肉样增生，其中1例术中应用者石蜡切片为胆管内生长型原发性肝细胞肝癌）44例次（有3例各治疗2处息肉，6例同时治疗胆管狭窄）。胆管息肉及胆管息肉样增生的病变直径大小：0.3～0.5 cm者27例，0.6～0.8 cm者17例，>0.9 cm者1例。病变部位及例次：位于右肝管及分支29例次，左肝管及分支16例次，胆总管、肝总管及肝门部32例次。合并结石例次：右肝管结石33例次，左肝管结石34例次，总胆管结石46例次。
1.2 治疗方法
1.2.1 胆管新生物的微波治疗 （1）由胆道镜操作孔导入同轴的天线辐射头至新生物表面；（2）天线辐射头必须伸出胆道镜前端至少1 cm，以避免微波发射时损坏胆道镜；（3）由于微波发射一次的持续时间过长所产生的热量积聚易使胆道镜损坏，应间隙性注入生理盐水予以冷却；（4）术后胆道镜常规先予胆管新生物活检，以排除胆管癌；（5）一般采用功率为90～110 W，时间为3 s/次；（6）在直视下将天线辐射头插入胆管新生物实质内，然后接通电源，反复烧灼新生物至其明显缩小或消失；（7）对于较大的新生物，可分阶段多次烧灼。对周围条件较好、病变较小的病例，采用高功率、短时间的方法，而对较大的病变特别是临近大血管的病变采用低功率、长时间的方法处理。
1.2.2 胆管狭窄的微波治疗 （1）首先经胆道镜找到病灶，由胆道镜操作孔导入天线辐射头至新生物表面；（2）选用功率50～90 W，时间为3 s/次；（3）以天线辐射头多方位多点多次放射状切开狭窄处胆管、使其扩大至相应直径；（4）如扩张后胆道镜能够进入，再以胆道镜先端直接持续扩张；（5）可结合胆管冲洗，去除狭窄胆管上方的残留结石；（6）如不慎切开较深，局部出现渗血情况，可以微波辐射头直接凝灼止血，也可以胆道镜镜身前端直接压迫止血。必要时还可使用球囊导管压迫止血。
1.3 个性化护理方法
1.3.1 手术前 （1）个体化心理疏导：采取因循善诱法，增强其战胜疾病的自信心。（2）仔细查看不同患者的T管或胆道外引流管的固定情况，对缝线已脱落者立即予以妥善固定，防止滑脱。（3）了解并于护理记录上记载胆汁引流的情况，包括色泽、每日量、沉淀物等，必要时及时汇报主管床位医师。（4）如胆汁外流液浑浊，沉淀物多，可根据要求采集标本送细菌培养、予以胆道冲洗。（5）仔细了解患者的过去病史及服药情况，对可能存在治疗禁忌证者，及时记录并汇报主管床位医师。
1.3.2 手术后 （1）妥善固定胆道外引流管，并充分告知患者本人或家属术后留置引流管的重要性，指导患者在翻身、起床、行走时如何有效保护引流管。（2）术后使用止血药物时，指导并协助患者下肢活动以防止深静脉血栓形成。（3）加强巡视，密切观察胆汁外引流情况，注意其颜色的变化，有无血性胆汁的出现。密切观察腹部症状，了解患者的主诉，有无腹膜炎表现，必要时及早与床位医师或值班医师沟通、汇报。
2 结果
胆管新生物微波治疗44例次（47处），微波治疗前均首先行新生物活检（病理报告分别为状腺瘤、息肉、增生肉、炎肉、息肉样增生、慢性炎症增生、炎性肉芽肿等），1例术中胆道镜病例为近肝门部胆管壁恶性肿瘤合并梗阻性黄疸，术中首先行胆总管切开，经胆道镜探查，见肝总管、右肝管内充满实质性塑形肿瘤（瘤栓），完全堵塞肝门部胆管形成梗阻。术中诊断为原发性肝细胞肝癌（胆管内生长型）。手术取出瘤栓后再以胆道镜探查，见右肝管2级分支开口处有肿瘤残留，并少量渗血，即在术中胆道镜直视下微波反复烧灼位于右肝管处的肿瘤残根，治疗后局部肿瘤消失，渗血停止。
胆管狭窄微波治疗33例次（37处），治疗后狭窄程度均有明显减轻或好转，使原来无法进入的胆管在胆道镜直视下顺利进入，并通过抗生素生理盐水（一般用庆大霉素生理盐水）对该处胆管冲洗，减轻局部炎症水肿，使原来无法取出的嵌顿的结石得以祛除。本组病例经微波治疗后胆道镜复查，原病变处胆管未再形成新的狭窄。经MRCP或经T管再次造影检查，原显影不佳或完全不显影的胆管及分支经治疗显影状况均较前明显改善或充盈正常。
经术前个体化护理，所有患者心理状态稳定或趋于稳定，均未发生拒绝治疗情况。3例中2例胆汁细菌培养有阳性结果。6例术前护理时发现引流管固定缝线已缺如，其中3例引流管部分滑脱，1例引流管已无胆汁引流，及时汇报床位医师和值班医师，均作出妥善处理，保证了胆道镜治疗的如期进行。另有1例术前护理时发现有慢性肝炎肝硬化史，1例发现有抗凝药物长期使用史，及时与床位医师沟通后采取了术前相关治疗与处理，未出现不良后果与并发症。
经术后个体化护理，所有患者（包括65例使用静脉止血药物者）均未发生下肢肿胀等深静脉血栓表现，所有患者出院后均未发生引流管非计划拔出或脱落。术后巡视时发现1例引流管口少量鲜红色血液，经值班医师检查证实为固定缝线针眼处渗血，予以压迫后血止，1例术后返回病房途中胆道外引流管脱落，经汇报值班医师后及时重新置管成功。无其余异常护理情况。
本组术后患者除3例发生一过性中低度发热外，其余经微波治疗后恢复均顺利，未出现术后急性胰腺炎、胆管穿孔、胆道出血等严重并发症，肝功能等复查后，转氨酶、胆红素等主要指标均未发现无特异性改变。胆管狭窄治疗患者共随访24例，随访时间39～120个月；胆管新生物治疗患者共随访32例，随访时间38～122个月。71例患者中2例随访期间死于老年相关性疾病；1例原发性肝细胞肝癌合并梗阻性黄疸（胆管内生长型）术中胆道镜微波治疗患者，经术中取出癌栓，胆道镜直视下对肿瘤残留处实施微波治疗，至今已随访64个月目前仍健在，甲胎蛋白多次复查（2～3次/年）均正常，肝功能检查中胆红素等指标基本正常，无明显黄疸再发，B超、CT等影像学检查均未见肝门部肿瘤复发。所有上述随访病例均未发现与微波治疗明显相关的并发症或后遗症。
本组微波治疗后胆道镜图像显示均良好，镜头均未发现损坏。
3 讨论
胆管与胆道疾病尽管是人类的常见病与多发病，但对一些普通民众与一般患者来讲，一旦发生，仍可能存在许多的疑惑与恐惧心理，特别是在经历过一次或多次手术、手术效果欠佳、存有一些后遗症、需要术后胆道镜治疗临床进一步处理的情况下更是如此[3-4]。因此，如何对此类患者采取更为合理有效的治疗，如何针对患者的不同情况制定更为合理有效的个体化护理措施显得尤为重要。
胆道结石术后常残留结石，特别是肝胆管结石，术后结石残留率更高，许多患者甚至历经多次手术。胆道镜取石技术是众多学者首先推崇的胆道术后残石最常用、最有效的治疗手段[5-7]，尽管如此，对于许多胆管结石合并存在的胆管壁疾病，仅仅实施胆道镜单一治疗也无济于事，需要借助微波技术方能奏效。
经皮微波凝固消融治疗肝脏肿瘤的效果早已得到确认[8-10]。近年来，微波技术在消化内镜下用于食管胃结合部、胃、结肠等部位的各种狭窄及胃肠息肉的治疗，在支气管镜下用于气管及支气管息肉等疾病的治疗均已取得较好的效果[11-12]，但用于各种胆管疾病（包括胆管狭窄、胆管息肉、胆管壁肿瘤等）的治疗，国内外罕有报道，相关护理经验交流更为少见。
微波是一种交变电磁波，在其交变外电场作用下，受作用的生物内水分子正负极的位置可随外电场极性发生超高速变化，分子间进而产生的相互摩擦可发生内热，导致组织凝固、变性坏死。在微波的作用下，凝固变性坏死的组织周围，血管可出现痉挛、管腔狭窄等改变，由此形成血管内凝固性血栓。由于组织凝固较慢，范围较局限，与高频电刀和激光刀等外部加热相比，微波治疗有其独特的优势：（1）对组织内直径3 mm的血管，微波可不穿破管壁而直接封闭血管；（2）热凝固组织深度可达10 mm，对肝等血流丰富的组织止血效果更佳；（3）微波天线辐射头能量的发射具有一定的定向性，较易控制。操作时只要将其对准病变部位，一般不会损伤正常组织，安全性较高；（4）由于肝动脉及门静脉血流量大，能迅速将微波产生的热量带走，所以消融过程中大血管壁不易受到损伤[13]；（5）肿瘤经微波烧灼后发生组织变性，局部细胞免疫的变化可对机体产生有益的影响[14]；（6）微波天线辐射头是纤细的可弯曲的金属材料，便于内镜下导入实施治疗。
尽管微波技术具有上述许多的优势，但由于胆管疾病患者多合并复杂的胆道结石、多长期留置T管或历经多次手术，对自己的病情常难以正确面对，对胆道镜下微波治疗这一微创技术常不甚了解或存在一些误解，对面临的再次治疗没有信心甚至存有抵触情绪，以上情况对顺利进行临床治疗可能带来不利的影响，所以需要护理人员开展针对性、个体化的护理工作。
笔者术前常规采用个体化心理疏导，如采取因循善诱法，了解不同患者的主要思想症结，然后有针对性地帮助患者摆脱心理阴影，增强其战胜疾病的自信心。在术前护理中，笔者曾发现1例家庭经济较为拮据的女性患者，因胆道结石两次手术，在医生与患方术前交代病情后流露出悲观情绪，进而与其家人发生口角，情绪失控，拒绝治疗，经医护人员及时因循善诱，耐心解释治疗的必要性、有效性，拒绝治疗的危害性，站在患方的角度分析了治疗费用的构成及经济学道理，最终使患者愉快地接受了治疗，得到了很好的治疗效果。笔者又在其后的护理随访中有针对性地对她进行指导，定期接受医生的门诊复查。由于患者来自不同的地区、不同的层次，知识与文化水平及卫生习惯各不相同，治疗前可能缺乏有效的T管护理，而胆管疾病的经术后胆道镜微波治疗必须经完整的T管窦道方能施行。因此，在患者入院后需在第一时间查看T管或胆道外引流管的固定情况，对缝线已脱落者或有可能脱落者应立即予以妥善固定，防止滑脱，否则可能导致治疗无法进行。应客观准确记载胆汁引流的情况，包括色泽、每日量、沉淀物等。如胆汁外流液浑浊，沉淀物多，可根据要求首先采集标本送细菌培养，然后再做胆道冲洗，不能前后次序颠倒，否则影响细菌培养的准确性。由于老龄社会的到来，许多患者可能存在比较复杂的个人病史与特殊药物服用史。因此，患者入院后，在对患者第一次护理过程中应予及时的了解，对可能影响治疗安全的情况应及时与主管医生沟通，拾遗补缺，医护配合，共同防范不良事件的发生。本组71例患者术前未出现因护理问题延误治疗或发生相关并发症的情况。
微波治疗时会产生一定的热量，术中护理配合时应予以注意，否则可能会导致胆道镜先端及光纤的损害。通常的做法是：（1）控制微波作用功率：根据患者病灶的大小或胆管狭窄的程度，调节适当的微波功率。微波切开狭窄功率一般选择50～90 W，微波烧灼息肉等一般选择90～110 W；（2）控制微波作用时间在3 s/次，绝对不超过5 s/次；（3）微波天线前端在工作时应伸出胆道镜前端至少1 cm；（4）微波每工作3次后即应抽出微波天线，快速经胆道镜操作孔灌注生理盐水冷却胆道镜，必要时直接以注射器冲洗冷却。
T管或胆道外引流管的妥善留置是进行术后胆道镜治疗的必备条件，也是胆道镜治疗后胆道造影随访的重要前提，如若引流管脱落，T管窦道可能在数小时内完全闭塞，患者将为此丧失再次接受术后胆道镜治疗的机会。因此，微波治疗后，当患者回到病房，护理人员应在第一时间查看T管或胆道外引流管是否固定可靠。笔者在工作中曾遇有1例，患者术后归来途中胆道外引流管不慎滑脱，自己竟未发现，由于按照护理程序的方法，及时对患者进行评估，得以及时发现，及时再次置放，避免了难以挽回的失误。笔者体会，应遵循个体化护理原则，根据患者不同的年龄、知识水平、心理状态，充分告知患者本人或家属术后留置引流管的重要性及引流管万一滑脱可能导致的严重后果，提高他们对胆道外流管的重视程度。同时又要注意消除患者的紧张情绪，耐心指导，教会患者在翻身、起床、行走时如何有效保护引流管的方法。由于护患双方的重视，护理随访期间所有患者均未发生引流管非计划拔出或脱落。
胆道镜微波治疗后也可能会出现一些并发症如胆道出血、穿孔、急性胰腺炎等，护理人员应及时向手术医师了解手术过程是否顺利，有否异常状况的出现，从而制定出有针对性的个体化护理方案。在患者的术后护理巡视中应密切观察胆汁外引流情况，注意其颜色的变化，有无血性胆汁的出现，同时注意了解患者的主诉，密切观察患者的腹部症状，有无腹痛腹胀等腹膜炎表现[15-16]。对一些生命体征正常，仅表现为局部性疼痛的患者，应注意患者胆道引流管固定是否得当。笔者在护理治疗中曾多次发现患者疼痛与缝线固定太松（造成牵吊）、太紧（造成皮肤慢性切割）有关，经调整缝线或重新胶布固定，患者疼痛立即解除。对患者的其他一些症状，必要时及早与床位医师或值班医师沟通、汇报。微波治疗后为防止出血，多常规使用静脉止血药物，此时，护理人员应根据患者不同的个体情况，采取不同的方法预防深静脉血栓形成。在不影响胆管外引流管引流的前提下，鼓励患者下肢活动。本组71例患者（包括65例使用静脉止血药物者）均未出现下肢肿胀、淤血等深静脉血栓表现。
本组应用微波经胆道镜治疗胆管疾病，充分发挥了微波技术和胆道镜技术两者的优势，相辅相成，拓宽了胆道镜技术与微波技术各自的治疗领域，取得了较好的微创治疗效果。同时，由于护理组的全程参与，积极研究采用手术前后与术中个体化护理措施，使所有患者心理与行为上均积极配合，既圆满完成了既定的治疗任务，又探索性完善了此类患者的护理措施与路径。
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关键词：放射治疗；放射性皮肤损伤；防治
肿瘤是严重危害人类健康和生命的常见病。放疗是治疗恶性肿瘤的重要手段。放射治疗是通过电离辐射对生物细胞的损伤而达到治疗恶性肿瘤的目的。据国内外文献报道，约有65%～75%的恶性肿瘤在不同的疾病进展时期，因为不同的原因接受放射治疗，恶性肿瘤的放射治疗已经成为了除手术和化疗之外的重要治疗手段[1]。而放射性皮肤损伤是放射治疗过程中常见的并发症，约占头颈部恶性肿瘤放疗的90%以上[2]，孙永敏等[3]报道放射性皮肤损伤的发生率为93.8%，其中湿性脱皮占10%～15%[4]。随着照射剂量的增加，照射野皮肤可逐渐出现红斑、烧灼感、刺痛、瘙痒、色素沉着、干性脱皮，严重者可见水泡、溃疡、出血和坏死，部分患者被迫中断放疗。据报道[5]放射治疗疗程每延长1 d，局部控制率将下降1%～3%，从而影响了肿瘤的局部控制率及患者的生存质量。因此如何对放射性皮肤损伤进行防治，一直是医务工作者关注的问题，现就近年放射性皮肤损伤的防治进展综述如下。
1放射性皮肤损伤概述
放射性皮肤损伤即放射性皮炎，定义：放射性皮炎是指各种类型射线，包括射线、粒子、电子、中子和质子引起的皮炎。其损伤的程度除了与局部皮肤的解剖结构有关外，还与射线的种类、放射剂量、分割方法、分割剂量、照射种类、受照射面积、总疗程时间、年龄、机体的整体状态、个人对射线的敏感度、外界气候条件、患者的自我防护及放射不良反应处理等多种因素影响。
2放射性皮肤损伤的发病机制
放射性皮肤损伤的发病机理：①是放射线造成DNA的破坏导致可逆或不可逆的DNA合成和分化不平衡，使皮肤基底细胞不能产生新的细胞，成熟的上皮细胞持续丢失，若不能及时增殖补充脱落的表层细胞，即引起皮肤损伤；②是射线引起的小血管管腔狭窄或血栓形成，从而加重缺血、缺氧，加重皮肤损伤的程度，另外放射性皮肤损伤与核糖核酸、脱氧核糖核酸、蛋白质等分子受电离辐射的作用，体内分子激发和电离，产生自由基以及氧效应的存在，导致大分子断裂和细胞内DNA损伤，引起双螺旋结构的复制紊乱和错误有关。
3放射性皮肤损伤分级标准
按照美国放射肿瘤学协作组（RTOG）皮肤放射性损伤分级标准：0度无反应；Ⅰ度滤泡样暗色红斑，干性脱皮，出汗减少；Ⅱ度触痛，鲜红斑，片状湿性脱皮，中度水肿；Ⅲ度皮肤褶皱以外部位融合的湿性皮炎，凹陷性水肿；Ⅳ度溃疡、出血、坏死。
4放射性皮肤损伤的防治
4.1健康教育 放射治疗前护理人员应耐心解释放射治疗原理、效果、不良反应及采取的有效措施，重点向患者介绍可能出现的放射性皮肤损伤的临床表现，如何保护及护理放射野皮肤，让患者明白一旦出现放射性皮肤损伤应如何应对。梁建博等[6]报道对46例乳腺癌术后放疗患者进行个体化健康教育，Ⅲ、Ⅳ级放射性皮肤损伤无1例发生。谭榜宪等[7]对126例头颈部恶性肿瘤放疗的患者进行健康教育，无1例发生Ⅳ级放射性皮肤损伤，Ⅱ、Ⅲ级放射性皮肤损伤的发生率均有明显下降，83.3%患者认为健康教育对他们接受并顺利完成放射治疗有很大作用。
4.2预防应用 放射性皮肤损伤应着重预防，以减轻放射性皮肤损伤的反应，患者未发生放射性皮肤损伤或严重的放射性皮肤损伤前采取预防性保护用药，可在一定程度上避免或减轻放射性皮肤损伤的发生和严重程度。郑艳杰等[8]研究表明放疗患者的皮肤反应早期预防性用药明显优于治疗性用药。石才娣[9]报道预见性护理干预措施能减轻照射野皮肤的损伤程度和延迟放射性皮炎的发生时间。
4.2.1皮肤保护凝胶 用于预防或减轻照射野皮肤的干燥，提高局部舒适感。皮肤保护凝胶典型代表有贝优芬，具有优良的水溶性、吸湿性、保湿性，对大肠杆菌和铜绿假单胞菌有较强的抑菌作用，激活免疫调节，促进创面愈合，具有吸湿、保湿、润燥、的作用，能保持放疗部位皮肤的清洁湿润，防止局部干燥引起的疼痛，提高皮肤急性放射性损伤的耐受性，降低损伤程度[10]。
4.2.2医用射线防护喷剂 主要成分为超氧化歧化酶（SOD）及其它活性剂进行配比而成。SOD为自由基清除剂，能快速有效地透过皮肤或创面，有效清除放射线在受照射皮肤表面产生的大量自由基，提高皮肤和黏膜的福射损伤耐受剂量，减轻皮肤黏膜放射损伤的严重程度，甚至可以避免其发生[11]。孙雪梅等[12]报道用医用射线防护喷剂于放疗野内皮肤喷雾，0.1 ml/cm2，3次/d，从放疗开始至结束后7～10 d，结果观察组无一例发生Ⅲ级放射性皮肤损伤。
4.2.3细胞生长因子 可促进细胞的修复和再生的作用，还可促进毛细血管再生，改善局部血液循环，加速创面的愈合，主要用于预防放射性皮肤损伤的发生及控制发生程度。梁建博等[13]报道从放疗第1 d至放疗结束给予金因肽外喷放疗野皮肤，放疗皮肤反应严重程度显著低于观察组。李翠萍[14]临床应用贝复剂外涂，明显降低皮肤放射性损伤的发生率，有效减轻皮肤放射性损伤的程度。
4.2.4 3M无痛保护膜 由聚合物、增塑剂、载体溶剂HMDS组成，在皮肤表面喷洒后可形成无色透明膜，提高了皮肤对电离辐射的耐受程度。杨益群等[15]报道，应用3M无痛保护膜的放疗患者出现急性放射性皮肤损伤的时间较对照组晚，明显降低皮肤放射性损伤的发生率，减轻皮肤损伤程度。
4.2.5物理抗菌膜 应用物理方法管理创面原微生物的循环，防止创面感染，促进自然愈合。具体物理抗菌方案为：水溶性制剂喷洒在皮肤表面，固化后形成生物高分子层和正电荷层的分子网状膜，正电荷网状膜极具强力静电，吸附带负电荷的细菌、真菌、病毒等病原微生物，致使其赖以呼吸代谢的酶失去作用而窒息死亡，起到物理式杀灭病原微生物和广谱抗菌作用。黄培莲等[16]报道放疗开始至结束使用洁悠神外喷放疗野皮肤能显著减少或减轻放射性皮肤损伤和出现时间。
4.3药物治疗
4.3.1抗菌药物 可以局部使用金霉素、庆大霉素等，具有抗菌谱广，作用强，作用，李彩萍[17]报道用金霉素眼膏外涂于放疗野，至放疗结束无一例湿性皮炎发生，临床有效率达100%，庆大霉素联合维生素B12，不仅抗菌，也可减轻因放射性灼烧伤所致的局部肿胀、疼痛，缩短放射性灼伤创面的愈合时间[18]。
4.3.2 济安舒能 主要成分是壳聚糖，是用纳米技术处理的高分子活性剂，能控制和吸收渗出物，具有保护创面、抑菌、结膜、防粘连、止血和镇痛，可防止再感染和促进伤口愈合的作用。蔡卫玲等[19]报道济安舒能治疗急性放射性皮炎100%有效，梁建博等[20]报道济安舒能治疗放疗引起的Ⅱ、Ⅲ级皮炎明显优于对照组，且1 w内痊愈。
4.3.3湿润烧伤膏 主要成分为黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳，具有清热解毒，迅速止痛，腐生肌之功效，可使局部血管扩张。谷串联[21]采用湿润烧伤膏加生肌散治疗Ⅱ度急性放射性皮炎，取得明显效果。
4.3.4三乙醇乳膏 主要成分为三乙醇胺，通过渗透原理，起到清洁和引流的双重作用，刺激成纤维细胞增生，增加胶原蛋白的合成，可以明显减少放射线累加剂量，提高局部皮肤的耐受力，缩短治愈时间。湛永滋等[22]应用三乙醇胺防治放射性皮肤损伤，效果显著。
4.3.5其他 中药类：如四黄汤、龙血竭、炎敌油、茶油、芦荟，及一些水性敷料、凝胶、乳膏，中医学认为放射性皮肤损伤为"热毒壅盛"所致，导致皮肤脱屑、灼热、瘙痒，甚至形成溃疡，血行不畅，不通则痛，因此治疗应以清热解毒、活血化瘀为主。维生素类：维生素E、B12，维生素E能清除自由基，维持酶活性，增加线粒体和生物膜功能，维持组织新陈代谢。维生素B12参与蛋白质、脂肪和糖的代谢，并有保护血管内皮的作用，抑制痛觉的传导。血浆：血浆中的蛋白能改善局部血液循环，提高局部组织营养，促进新鲜肉芽的表面生长。
4.4物理治疗
4.4.1氧疗 高流量氧气可增加局部组织供氧，破坏厌氧菌的生长环境，还可加速创面干燥，减少爆炎性渗出，加速创面愈合。主要用于放疗Ⅱ、Ⅲ度急性放射性皮肤损伤，但是局部吹氧后必须局部用药，避免或缓解创面干燥而导致的不适[23]。
4.4.2激光治疗 通过激光照射可使局部组织血管扩张，通透性增加，能促进血液循环，加速伤口成纤维细胞增生，促进上皮细胞和毛细血管再生，同时还有调节机体免疫的功能。
4.4.3毫米波治疗 毫米波的振荡频率与人体某些组织在新陈代谢过程中产生的振荡频率相吻合，通过毫米波与组织产生的谐可调整组织的微观结构，调节蛋白质和酶的生物活性，从而促进组织修复和溃疡愈合。李旭红等[24]用毫米波照射放射性皮肤溃疡，照射后在病灶表面涂烧伤膏，有效率为93%。
5结论
放射性皮肤损伤是肿瘤放疗最常见的并发症，应采取多种措施保护皮肤，加强营养，提高机体抵抗力，做好对症治疗工作。近年来，临床上对放射性皮肤损伤的预防及治疗有许多行之有效的技术与方法，为了寻求更理想的预防方法和更有效的治疗手段，以减轻患者的痛苦，提高生活质量和生存率，是需要继续研究的重要课题。
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【关键词】永久性心脏起搏器 植入术 护理
【Abstract】 Objective To approach the preoperative and afteroperative attending experience of permanent cardiac pacemaker insertion .Methods To review and summarize the preoperative and afteroperative attending experience of 239 permanent cardiac pacemaker insertion .Results The patient” operation achievement ratio is 100% and all of them is to be recovered.Conclusion To supply sufficient psychic attending and preoperative preparation ， to strengthen complication” precaution and treatment after operative is very considerable for lightening patient passion and reducing complication. incidence rate.
【Key words】permanent cardiac pacemaker insertion attending
随着我国心律失常介入治疗的迅速发展，心脏起搏器的临床应用日益广泛[1，2]，安装永久性起搏器是治疗不可逆的心脏起搏传导功能障碍的安全有效方法，特别是治疗重症慢性心律失常。2009年1月至2010年12月，我院安置心脏起搏器239例，取得良好效果，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料
本组男137例，女102例，年龄（56.23±4.21）岁。诊断病态窦房结综合征154例，二度及二度以上房室传导阻滞74例，尖端扭转室速1例，阵发室颤5例，扩心病并完全性左束支传导阻滞5例，其中植入单腔起搏器96例，双腔起搏器132例，ICD 6例，CRT5例。
2.方法
患者经左/右锁骨下静脉穿刺送入起搏电极导线，心室起搏电极头端固定于右室心尖部或右室流出道，心房起搏电极头端固定于右心耳处，CRT左心室起搏电极经冠状静脉窦途径植入，利用起搏器分析仪测试好各种心内参数，固定起搏电极，于胸大肌前制作囊袋，将起搏电极导线与起搏器连接好埋于皮下囊袋内，分层缝合皮下组织及皮肤。
护理
1 术前护理
1.1 心理护理：焦虑是心脏起搏器植入术术前主要的心理反应，随着医学科学的发展，起搏器治疗的开展给许多这类患者带来福音。但它作为一个重大的负性生活事件，可引起患者严重的心理应激反应，致使患者产生焦虑和抑郁，因此在术前对患者进行心理疏导，减轻患者的焦虑是十分重要的。我们通过向患者介绍其病变的性质、起搏器安装的意义，手术基本过程及术中如何配合等，同时邀请已接受该手术的患者现身说法，以消除患者的思想顾虑，减轻其焦虑、恐惧心理，从而以最佳身心状态接受手术。
1.2 术前常规描记心电图，记录患者的心率、心律，密切观察心电图中的P波及QRS波和时限。观察并记录，备齐各种急救药品，核对除颤仪的性能及生理记录仪的准确性，备齐术后监护仪等设备。
1.3训练患者在床上大小便。
1.4术前1天做好抗生素过敏试验，并做好记录。
1.5术前晚可口服镇静药物保持良好的睡眠，术前4-6小时禁食。
1.6术前半小时备皮，备皮时动作轻柔，勿损失皮肤。
1.7术前停用活血化瘀药物和抗凝剂，以防止囊袋内出血。
2 术后护理
2.1 及活动 返回病室后，将患者平放于床上，让患者平卧或轻度左侧位，一般平卧24h，以后取左侧卧位、半卧位，严禁右侧卧位，植入起搏器肢体绝对制动，防止电极移位。患者术后久卧病床，制动过久，心脏负担加重，且肩关节不能活动，易造成尿潴留、便秘、关节僵硬或疼痛。为避免上述并发症，采取24h内保持卧位， 限制活动，经观察起搏器工作正常，可于48h后床头抬高15°～45°，72h后允许患者下床活动，行走活动可促进术后康复，早期可床边行走，其后在病室行走5～10min，以后逐渐延长时间，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动，但不宜做幅度较大的活动或用力过度。
2.2 心电监护 术后心电改变是多因素的，起搏器及感知功能异常多为间歇性发生，术后一般心电监测48～72h，严密观察起搏心电图，分别了解心房心室起搏功能是否正常，起搏阈值是否有变化，有无起搏脱落现象，起搏频率是否在限定频率范围，如有异常及时报告医生[3]。除监护仪常规心电监护、定期做心电图及遥控监测外，目前更倾向于24h动态心电图(DCG)监测。DCG监测持续时间较长，发现起搏功能异常的几率较大，特别是带有脉冲标志的对分析起搏功能异常帮助更大，有条件者DCG可考虑列为起搏器埋置术后的常规检查。此外应重视日常测脉搏或心率，每日2～4次，加强对有心律失常特别是房颤危险因素存在的患者随访，掌握通过心电示波、脉搏、心率对起搏心律分析的方法 有起搏信号无心电信号提示起搏阀值升高，起搏信号时有时无或完全消失提示电极固定不良、移位、部分断裂或绝缘层破损、电池耗损，出现固定频率起搏而无按需起搏考虑感知不良，脉搏和心率低于固有起搏频率可能是起搏故障，脉搏、心律绝对不齐应考虑房颤，均应及时进一步检查[4]。
2.3 切口护理 切口局部用1kg盐袋压迫6～8h，术后1天切口换药，防止切口长时间暴露，加强环境消毒。观察皮肤色泽，重点观察切口有无出血，换药时注意观察切口颜色、温度，有无渗血、红肿、热痛等症状。遵医嘱使用抗生素，预防切口感染。
2.4 严密观察患者生命体征及病情变化 术后每6h测1次体温，一般4天可有低热，体温37.1℃～38.0℃。于3～4天体温均恢复正常，体温正常后改为每12h测一次；脉搏与心率每30mi测1次，术后正常情况下，脉搏与起搏频率是一致的，若出现不一致时，即刻描记心电图，据报道[5]心电图提示有房性早搏、室性早搏两种类型，应及时报告医生，脉搏与心律平稳后则每2h测1次，测14次后改为2次/d；每小时测血压1次，正常时第2天改为每8h测1次。 转贴于
3 术后并发症的预防
3.1感染 感染是常见并发症，多发生在术后2～4天。为预防术后感染，术后应更换被服，房间、床单元消毒，严格无菌操作，保持切口清洁。术前1天及术后应用抗生素，术后换药，同时密切观察体温变化及切口愈合情况，一旦发现体温升高、切口红肿、发热、疼痛，应及时处理，定时换药，密切观察。本组有1例囊袋感染，由于发现及时，采取补救措施，未出现不良后果。
3.2电极脱位 多发生在术后1周内，而大部分患者发生在术后24 h内，电极脱位表现为起搏失灵，多伴有感知不良。术后患者要持续心电监护48～72h，监测患者心率、心律的变化，观察起搏信号是否清晰、脉搏次数和起搏频率是否一致，电极顶端移位常导致起搏失灵，有时虽可起搏，但起搏阈值增高或QRS波形态发生改变，心电图表现为不起搏或间歇起搏[6]。因此，手术后患者要平卧位休息，术后早期头、颈及手术侧肢体要少活动严禁右侧卧位，防止牵拉起搏电极，本组出现1例电极移位，在X线下检查电极微脱位，进行了电极位置的重新调整。
3.3囊袋血肿 多发生在术后1周内，以术后2～3天最为常见。为预防囊袋出血，应严密观察脉搏、呼吸、血压、面色、神志变化，注意切口敷料渗血情况，局部用盐袋压迫6～8h。术前停用抗凝药物，术中彻底止血，如囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感，可能发生囊袋血肿，应及时处理。必要时在严格无菌操作下进行穿刺，抽出积血，覆以无菌纱布，盐袋加压12h，配合应用止血药物，囊袋积血可消失，起搏器功能不受影响。本组有1例伤口囊内出血，延长盐袋压迫时间配合止血药物后均成功止血。
3.4人工心脏起搏器综合征 见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，心排出量减少，脉搏减弱，患者可出现心悸、乏力、胸闷、胸痛[7]。本组1例术后出现头晕、胸闷、心悸，经密切观察病情，通过调整起搏器工作状态、药物对症治疗，症状消失。
3.5尿潴留 多因患者术后卧床休息所致，改变了原有的生活习惯，不适应。本组有2例患者出现尿潴留，经耐心指导患者放松，同时予以按摩下腹部，让患者听流水声，1例成功解除尿潴留，1例给予保留导尿。
3.6出院指导 做好生活调整，告知患者出院后养成良好的生活习惯，保持开朗乐观的情绪，避免激动，戒烟酒，适当参加体育锻炼，防止受凉。教会患者每天起床数脉搏，触摸脉搏是最简单的系统监护方法之一，检查自己的脉搏就可以间接地检查起搏器的功能。监测脉搏应坚持，尤其是在安置初期及电池寿命将至时[8]，初期探测脉搏可了解起搏器情况，末期探测可及早发现电池剩余能量。禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩。避免尖锐物体碰撞起搏器等，尽量少用移动电话，必须用时电话置于起搏器的对侧。患者出院时，护士给每名患者一张“起搏器卡片”，让患者外出时一定放在衣袋里，尤其是电池将要耗竭的患者，更要注意这一点，一旦出现意外，身边的行人便于及时拨打120。嘱咐患者绝对禁止进强磁场、高电压、电视电台发射站、雷达地区等场所，不做各种电疗，不做核磁共振等。起搏器安置患者术后应逐渐恢复日常生活和工作，除了一些重体力劳动均可正常参加。为做好患者出院后期评估，嘱咐患者定时回院复查，遵医嘱坚持服药，在起搏器植入术后1、3、6个月各返院复查1次，以后每6个月随访1次，定期做心电图检查，了解起搏器的起搏、感知功能。
结果
本组患者均顺利完成手术康复出院，出现并发症6例：其中囊袋感染1例、电极脱位1例、囊内出血1例、起搏器综合征1例、尿潴留2例，通过及时处理和精心护理，所有患者临床症状均得到明显改善康复出院。
讨论
植入人工心脏起搏器是治疗致命性心律失常的重要手段，作为新的治疗手段，与其相关的医学知识还未在广大患者及健康人群中普及，许多患者对于这种新技术新疗法存在着疑虑、焦虑甚至恐惧心理，引起生命体征及情绪变化，甚至影响麻醉和手术的正常进行[9]。因此调整患者的心理状态缓解患者的紧张情绪，使其有效应对，对术后的康复起到重要作用。我们通过术前给予患者耐心细致的心理护理，消除患者顾虑，减轻患者的紧张恐惧心理，使患者在最佳的身心状态下接受手术。
永久性心脏起搏器植入术后，患者需严格卧床休息24小时，且术后切口处压迫止血困难，易出现囊袋血肿及切口感染等，因此在术后我们护理人员对患者病情及切口处的密切观察显得尤为重要，通过护理人员的密切观察，及时发现并发症并采取有效的针对性护理措施，使并发症的发生率大大降低，提高了手术的成功率。
参 考 文 献
[1] 陈新，华伟.ACC/AHA/NASPE2002年植入型心脏起搏器和抗心律失常器械临床应用指南公布.中华心律失常学杂志，2002，6（6）：361-362.
[2] 王方正，华伟，张澍，等.全国心脏起搏器2000-2001年临床应用调查.中华心律失常学杂志，2003，7（3）：189-191.
[3] 施秀英，赵娟，林明仙.安置心脏起搏器并发症的预防及护理进展.现代护理，2005，11(8):598.
[4] 王移移.老年患者人工心脏永久起搏器安装术后的护理.现代中西医结合杂志，2008，17(31):4926-4927.
[5] 腾艳霞.埋藏式心脏起搏器植入术后并发症的观察与护理156例.实用护理杂志，2005，21（5）：38.
[6] 徐文莉，郭新贵，林宪如，等.植入埋藏式起搏器的并发症故障原因分析及预防.山东医学，2006，14(13):293.
[7] 任淑芹，于春梅，郭桂荣.永久性起搏器安置术156例术后并发症的观察与护理.中国误诊学杂志，2009，9(17):4156-4157.
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