时间：2023-05-26 15:29:23
导语：在骨科病人围手术期护理的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词:骨科;艾滋病;围术期;护理
人类免疫缺陷病毒(HIV)是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的病原体,是带有包膜的RNA反转录病毒,在分类上属于反转录病毒科慢病毒属[1],随着国家对艾滋病防治工作的重视,越来越多的艾滋病病人得到规范性治疗,生存期得到延长,合并骨科疾病需要手术的病人日益增多,我院作为广西艾滋病防治中心,承担着全区艾滋病合并外科疾病的治疗,2013年—2016年本科收治艾滋病合并骨科疾病手术病人32例,现将围术期总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共32例艾滋病合并骨科疾病病人,其中男21例,女11例;年龄18岁~70岁,平均45.3岁;性接触传播21例,静脉吸毒传播11例。
1.2疾病特点
32例病人均为择期手术,股骨颈骨折3例,股骨头坏死4例,股骨骨折2例和胫腓骨骨折3例,跟骨和肱骨骨折各1例,椎间盘突出2例,脊柱结核16例;合并截瘫4例;其中5例有海洛因依赖,合并口腔真菌感染15例,隐性脑膜炎2例,贫血7例,低蛋白血症13例,外周血CD4+T淋巴细胞≥200个/L15例,≤200个/L17例。1.3治疗和转归根据合并骨科疾病的种类和特点,采取相应的手术方式,其中全髋关节置换术7例,骨折切开复位7例,髓核摘除术2例,脊柱结核病灶清除+植骨+钉棒系统内固定术16例。术前抗病毒治疗11例,术后抗病毒12例,未抗病毒治疗9例,术前脊柱结核规范抗结核治疗都达4周~8周,并都使用抗生素;肺部感染2例(胸椎结核病灶清除术),深静脉血栓1例(全髋关节置换术),颅内感染1例(髓核摘除术),皮肤黏膜破溃感染2例(股骨骨折、胸椎结核病灶清除术各1例),新发压疮1例(腰椎结核并截瘫病人),伤口感染2例(腰椎结核病灶清除术1例、跟骨骨折术后1例),死亡1例(髓核摘除术)。CD4+T淋巴细胞在每升90个~870个。
2护理
2.1术前准备
术前了解CD4+T淋巴细胞情况,CD4+T淋巴细胞计数可以了解机体免疫状况和病程进展[2],评估病人皮肤情况及手术耐受性;术前纠正贫血、低蛋白血症者,适量输注白蛋白,增进营养,提高机体免疫力;有感染及结核者予抗生素、抗真菌、抗结核治疗。
2.2皮肤黏膜护理
艾滋病病人常合并有马尔尼菲青霉菌感染,皮肤出现皮疹,应保持皮肤清洁,静脉使用两性霉素B抗病毒,皮肤涂擦炉甘石粉,本组有1例病人因皮肤瘙痒抓挠而出现皮肤破溃感染;长期静脉吸毒病人因静脉不规范穿刺亦可引起静脉炎及皮肤感染,应合理安排使用静脉,必要时申请深静脉穿刺置管,但须加强监督和管理。告知病人不能从此处注入,以防迅速吸收,易导致“过量”,重者造成死亡[2]。本组有1例因静脉炎发生皮肤破溃感染,对于有高风险静脉炎的部位使用水胶体敷料预防治疗;骨折或脊柱结核病人因肢体活动障碍且疼痛不配合翻身,增加压疮发生风险,特别是吸毒人员对止痛药较常人耐受,本组有1例病人发生骶尾部压疮,破溃感染,脓液培养出铜绿假单胞菌多重耐药菌株予隔离。术前应对病人皮肤进行充分评估,使用气垫床及水胶体、泡沫敷料保护骨突处;注意口腔卫生,预防治疗念珠菌及细菌感染,以免黏膜破溃感染引起疼痛影响病人食欲,造成营养不良,予5%碳酸氢钠漱口、制霉菌素粉涂抹。本组病例能及时干预未发生口腔黏膜破溃感染。
2.3疼痛护理
疼痛是骨科疾病病人最常见的症状,已被列为第五大生命体征,疼痛常是病人不配合翻身和功能锻炼的主要原因,由此增加术后并发症的发生,尤其是脊柱结核病人术前需要抗结核治疗4周~8周,不能及时手术解除疼痛,加上吸毒人员对疼痛耐受力较常人弱,使用曲马朵、喷他佐辛止痛药效果不明显,需用到哌替啶止痛,但也只能维持几个小时,哌替啶对于海洛因依赖病人可诱发或加重其成瘾性,本组有1例病人因对哌替啶成瘾,用威胁性语言强迫医务人员给其使用哌替啶,因此,要充分进行疼痛评估,合理安全使用止痛药,并要加强精神毒麻类药规范化管理。
2.4呼吸道管理
骨折及脊柱结核病人需长期卧床,呼吸功能受到影响,加上免疫功能缺陷,术后易发生肺部感染,护士要加强督导病人呼吸功能锻炼,鼓励引导病人主动进行有效咳嗽排痰、协助其翻身叩背、指导病人正确床上活动、雾化吸入,我们予吹气球法,先深吸气,然后含住气球,一口气吹到底,憋住再呼气,每日2次或3次,每次10min~15min,主要通过阻力呼吸器调节来训练病人的呼吸肌肌力和耐力[3]。观察体温变化,留取痰液做细菌、真菌、结核菌培养,本组病例有两例术后发生肺部感染,1例痰培养出混合细菌和真菌孢子感染,1例热带念珠菌感染,根据药敏使用抗生素和抗真菌药物,病人感染得到控制。
2.5意识观察
应密切观察病人意识状态、瞳孔、生命征、头痛、呕吐情况,及时发现病人有无颅内感染征兆,本组有1例病人术后第7天即将出院之时突发意识改变,呈昏迷状,颅内CT提示脑水肿,该病人抗病毒治疗3年,术后未中断,CD4+T淋巴细胞计数每升500个,脑积液培养为大肠埃希氏菌感染,最终并发多器官衰竭死亡。因此,在整个住院期间,即使过了围术期,病人生命征、各项指标正常,护士也应继续注意观察病人神志、体温变化,警惕颅内感染发生。
2.6预防深静脉血栓
深静脉血栓形成是血液在静脉内非正常凝结而引起的静脉回流障碍性疾病,其主要原因是血管壁的损伤、血流缓慢和血液的高凝状态,严重者可导致肺栓塞、心梗、脑梗等严重并发症,更甚至出现死亡[4],是骨科手术常见并发症。术后7d~10d双下肢深静脉造影检查有1例病人发生深静脉血栓,对此术前应充分评估,对合并有高危因素病人,如长期静脉吸毒外周静脉遭到破坏的病人应行深静脉穿刺置管术,避免外周血管穿刺;对于需长期卧床特别是脊柱结核疼痛明显病人要及时进行疼痛评估,在使用止痛药后疼痛缓解期间予病人翻身、双下肢功能锻炼。根据病人情况予其被动或主动抬高下肢,行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练,行气压治疗,每次30min,每天2次[5],必要时可选用低分子右旋糖酐和复方丹参、低分子肝素等药物抗凝。
2.7伤口护理
由于艾滋病病人免疫力低下,伤口不易愈合甚至感染,本组病例中脊柱结核术后伤口感染1例,病理检查脓液呈干酪样坏死,抗酸染色查见抗酸杆菌,经伤口清创、负压持续吸引及伤口二期缝合后伤口愈合出院,1例跟骨骨折术后伤口流脓,钢板外漏,脓液细菌培养鉴定为革兰阳性杆菌感染。因此,营养支持治疗对伤口愈合非常重要,不需要禁食的病人,营养师制订营养补给计划,尽量从肠道补充营养;术前及时纠正贫血、低蛋白血症,充分抗结核抗病毒治疗;换药时注意手卫生,防止交叉感染;如果出现伤口感染征兆,应增加换药次数,出现脓液分泌物流出要及时取标本进行细菌、真菌培养,根据药敏试验使用敏感抗菌素;对于培养出结核杆菌的伤口经初步清创后注入链霉素粉剂抗感染。
2.8心理护理
本组病例有一部分病人是因为骨科疾病就医而发现合并有艾滋病的,面对双重疾病的压力,加上对手术成功的不确定性,害怕加重病情,促进死亡等,常出现不接受、恐惧、失望、焦虑等消极心理,护士应向其说明艾滋病作为一种慢性传染病已不再认为是“不治之症”,骨科手术技术现已很成熟,并举例成功案例,只要按要求抗病毒治疗,生命是可以延长的。让病人看到希望,找回生活的信心。
3讨论
艾滋病合并骨科疾病围术期的护理重点是预防并及时发现术后并发症,是促进手术良好预后和提高病人生活质量的关键,在护理本组病例中发现,并发症不仅仅发生在围术期,有1例病人在出院前1d出现颅内感染征兆,1例病人在出院后1个月发生伤口感染,因此,病人在整个住院期间我们都应该提高警惕,并加强术后随访;皮肤护理亦不能忽视,艾滋病病人皮肤常合并有马尔尼菲青霉菌感染,皮肤保护屏障受到破坏,加上截瘫病人运动功能丧失、大小便失禁、疼痛不配合翻身,更易发生压疮,且压疮伤口不宜愈合,因此我们应树立预防重于治疗的观念,加强压疮风险评估,有效止痛、予气垫床、减压敷料保护骨凸处;有学者主张,艾滋病病人CD4+T淋巴细胞每升<200个,术后各种并发症比例明显升高,增加了手术风险,HIV/AIDS病人术后切口感染率也远高于正常人[6]。但是也有文献报告,CD4+T计数的降低并不是手术的绝对禁忌证[7]。本组病例术后发生切口感染2例,肺部感染2例,颅内感染1例,皮肤黏膜破溃感染2例,其中2例CD4+T淋巴细胞计数每升<200个,5例CD4+T淋巴细胞计数每升>200个。这可能与疾病本身的特点、手术时机、手术方式选择、护理措施相关;有海洛因依赖的艾滋病病人术后疼痛感异常明显,对此类病人术前应充分评估病人对疼痛耐受性,了解既往史,吸毒、戒毒情况,是否使用美沙酮替代治疗,做好病人及家属心理护理及有效沟通,治疗期间继续使用美沙酮替代治疗,慎用哌替啶止痛,警惕病人对精神毒麻类药物成瘾性,做好毒麻药安全管理及医务人员的安全防范措施。随着艾滋病病人生存期的延长,对生活质量要求不断提高,需要手术解决骨科病痛的病人也越来越多,临床护理工作中,护理人员除了做好骨科围术期并发症的预防和护理,还要充分考虑到艾滋病这一疾病的特殊性,怎样能更好地对艾滋病病人进行手术前风险评估和降低术后并发症的发生及采取有效的护理措施,仍是今后进一步研究的课题。
参考文献:
[1]储爱琴.艾滋病病毒医源性传播的现状及防护[J].中华护理杂志,2007,42(12):10841086.
[2]陆雪萍,卢柳青,石柳春.艾滋病合并外科疾病30例的围术期护理[J].护理杂志,2012,29(4B):4952.
[3]席明霞,覃琴,卿利敏,等.连续性协同护理模式在COPD稳定期病人肺康复训练中的应用护理管理杂志[J].2015,15(3):189191.
[4]侯颖周.461例发生下肢深静脉血栓病人的相关影响因素分析[J].中国医院药学,2016,36(8):380.
[5]徐晓莲.髋关节置换术后下肢静脉血栓形成的危险因素及护理干预[J].实用临床医药杂志,2012,16(18):8587.
[6]陈坚,李海林,刘早阳.HIV阳性脓胸的外科治疗138例[J].华西医学,2006,21(4):781782.
【关键词】骨科 手术 深静脉血栓 预防 护理
中图分类号：R473文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）11-172-02
下肢深静脉血栓(DVT)是骨科病人围手术期的常见多发疾病，可致患肢血液运行障碍，从而出现肿胀疼痛等一系列症状和体征。好发于小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉)，以及静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉。可导致下肢深静脉功能不全，严重者可引起致死性肺栓塞。现就2009年以来我科对66例下肢骨折患者，进行围手术期深静脉血栓的预防及护理，报道如下：
1 临床资料
66例下肢骨折患者，行人工股骨头置换术26例，人工全髋关节置换术20例，髋部内固定术20例，其中年龄65－82岁，平均70.5岁，既往病史中，高血压病15例，脑栓塞6例，糖尿病18例。并发深静脉血栓16例，治愈15例，死亡一例，发病率：24%，治愈率：94%，死亡率：6%。
2 病因分析
2.1 下肢深静脉血栓与患者年龄之间的关系：随着年龄的增长，DVT的发病率越高。原因主要是老年患者血管弹性较差，血液黏稠度有可能随着年龄的增大而偏高。据报道，40岁以上的患者血液处于高凝状态，其血小板的聚集性增加，而纤维蛋白酶的溶解性降低。由于血液黏稠度增高，而导致血液缓慢，再加上外来因素的影响(如下肢外伤等)，促使血栓容易形成。
2.2 下肢深静脉血栓与手术之间的关系，主要有三方面的原因：手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，致使血液滞缓，形成下肢深静脉血栓；手术中所用的填塞纱布压迫下腔静脉，导致下腔静脉回流受阻；手术的激惹反应出现血小板增加，凝血时间缩短。
2.3 长期卧床患者下肢深静脉血栓发生率较高：长期卧床患者发生DVT的概率高达12%。由于骨折创伤或术后局部软组织肿胀，压迫静脉阻碍回流；患者长时间卧床，下肢肌肉松弛，导致静脉回流减慢。
3 预防性护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前评估：对高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿肿胀、下肢静脉曲张、心功能不全和既往有DVT形成史及严重外伤史患者术后易发生DVT，要详细询问病史并进行必要的超声诊断及血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血脂、血糖测定。术前积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病。
3.2 术中预防：
3.2.1 手术操作轻柔细致，防止不必要的组织损伤。特别注意保护暴露于手术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。
3.3 术后预防：
3.3.1 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。
3.3.2 术后补足液体，并建议患者多饮水，避免脱水而增加血液黏度。
3.3.3 下肢血液回流的观察 术后患肢轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈，皮肤青紫、潮红等为静脉瘀滞所致。术后需观察下肢皮肤颜色、皮温、肿胀程度，必要时测量下肢同一平面的周径，如有异常及时报告医师。
3.3.4 鼓励病人术后早期行功能锻炼，促进静脉回流，预防DVT发生。
3.3.4.1 方法：手术麻醉清醒后即进行双下肢等长肌肉收缩锻炼和力所能及的主动、被动踝关节背伸跖屈活动，股四头肌主动收缩运动，并辅以下肢肌肉向心性被动按摩。
3.3.4.2定时翻身，翻身时避免患肢受压，以每1－2小时翻身一次为宜。髋部骨折病人每小时督促做上肢悬吊抬臀动作，卧床期间多做深呼吸、咳嗽动作，促进肺复张。
3.3.4.3 术后拔除引流管后进行CPM康复训练。对有小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者下床活动时用弹力绷带包扎患肢，从大腿中段开始至踝关节上段，步行训练，以患者能耐受、不疲劳、无明显疼痛为宜。
3.3.5 预防性抗凝药物的应用：低分子肝素钠，4100μ皮下注射7－10d，2次/d，并发症少，较安全。
3.3.6物理预防措施：足底静脉泵（VFP），间歇充分加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS）等利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率。
4 下肢深静脉血栓护理
4.1 心理支持：
患者一旦发生深静脉血栓，由于对疾病不了解，担心治疗无效、症状加重、溶栓过程中出现意外等，会悲观失望、恐惧不安。应根据患者不同的文化水平、社会背景及性格特点，有针对性地向他们介绍疾病的病因、治疗及预后，消除其不良心理，积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。
4.2用药观察
4.2.1尿激酶：用于溶栓治疗，在血栓早期72 h内。溶栓期间应严格无菌操作，用药剂量必须准确，现用现配，严密观察病情变化，做相关的化验检查并记录。
4.2.2 肝素：为首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下注射。由于肝素应用不当容易引起出血，应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。
4.2.3硫酸镁：硫酸镁溶液给予患肢局部湿敷，以促进水肿消退，减轻疼痛。一般浓度为50%左右，温度为30～50℃，若>50℃，会增加局部组织需氧量而加重缺氧;若
4.3并发症的护理
4.3.1 出血是DVT最常见的并发症。应密切观察生命体征，局部有无出血渗血及全身出血倾向。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，发现异常及时报告医师。
4.3.2肺栓塞是DVT最严重的并发症。DVT后1-2周内栓子极易脱落，脱落的栓子可随静脉回流进入肺动脉，导致肺栓塞，危及病人生命。因此急性期病人应绝对卧床1-2周，防止一切使静脉压增高的因素，若出现胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、心悸等，应给予半卧位、吸氧，并通知医师及时处理。
4.4 饮食护理
4.4.1 低盐、低脂、清淡、高热量饮食：DVT患者给予低脂肪饮食，以减少血液黏稠度；低盐饮食可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿；清淡饮食可防止刺激性食物对血管的刺激；高热量高纤维饮食可补足机体所需能量，亦可防止大便干燥。
4.4.2 糖尿病饮食：66例患者合并糖尿病者占27%。饮食控制是控制血糖最安全有效的方法，为患者讲解控制饮食的目的及重要性，进行有关讲座，激发他们实施饮食控制的主动性。
综上所述，下肢深静脉血栓是骨科病人围手术期的常见问题，由于临床表现不明显，易被忽视。只有掌握下肢深静脉血栓的好发因素，好发部位以及正确的护理方法，才能达到有效预防和治愈的目的。
参考文献
[1]代莉莉.深静脉血栓形成的预防及护理进展J.实用护理杂志,2002,18:55.
[2]沙克芳，贾蕊.药物溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的护理J.护士进修杂志,2000,15:527.
[3]李家增,贺石材,王鸿利.血栓病学M.北京:科学出版社,1998:243-244.
[4]童玛玲.预防术后深静脉血栓形成的护理J.实用护理杂志,1997,13:637-638.
【关键词】老年患者；髋部骨折；深静脉血栓；护理
深静脉血栓的形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，尤其多见于下肢DVT形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。DVT是骨科患者尤其是中老年髋部骨折术后的严重并发症。可导致慢性深静脉功能不全，影响患者生活质量〔1〕严重可导致肺栓塞，危及患者生命。老年患者是DVT的高发人群，故在围手术期采取有效的预防护理措施，可有效预防DVT发生率，使患者早日康复。
1 临床资料
本院从2006―2009年收治老年髋部骨折患者68例，其中骨股劲骨折25例，股骨粗隆见骨折43例，男28例，女40例，年龄65―90岁，平均年龄77.5岁。手术方法行DHS固定的有20例，行股骨近端锁定板的有30例。主要伴随高血压病30例，糖尿病5例，脑梗塞3例。
2 结果
68例病例中由于实施了预防护理措施，发生DVT1例，发生率为1.3%，经积极治疗后康复出院。
3 预防护理措施
临床上应根据老年人的心理特征，疾病特点及健康状况进行合理的治疗和护理是预防深静脉血栓形成的关键。
3.1 术前护理
3.1.1 生活护理 为患者提供舒适整洁的环境，保持适宜的温湿度，床单位整洁干爽，定期病房消毒。指导患者进食低脂低糖，高蛋白高维生素，多纤维素高热量的清淡饮食。保持大便通畅，避免咳嗽、便秘等，以免增加腹腔压力，影响静脉回流。忌食辛、甘、肥、腻食品以免增加血液粘稠度，诱发DVT。对于不能进食者，可给予鼻饲，以保证营养供给。
3.1.2 心理护理 老年人随着年龄的增长，感觉器官不能有效的接受信息，而老年病人又常存在神经功能异常。与老年病人有效沟通可以理解老年人的感受和内心体验，是实施心理护理的前提〔2〕，根据老年病人的思维能力和职业背景，耐心地介绍手术方法及预防并发症的训练方法，让病人全面了解治疗护理的全过程，以得到医患双方积极配合的最佳效果。
3.1.3 牵引护理 骨牵引时肢体的位置与肢体的功能恢复关系很大，牵引期间，每日检查牵引索与滑车是否在同一条直线上，牵引砝码是否着地，牵引绳是否脱出滑车沟，检查牵引索是否有部分断裂，以免影响牵引力，并防止牵引过程中突然断裂，造成再移位。要定时检查牵引的肢体是否维持在整复或所要求的固定位置，包括肢体的方向及关节的角度，如有偏移及位置不当要随时给予调整。牵引患者搬动时，应保持患肢处于牵引状态，不随意增减牵引重量及移动牵引方向，以免引起错位及畸形愈合牵引针避免左右移动，为预防感染，针眼处滴75%乙醇，2次/天，并用消毒纱布保护，保持纱布清洁干燥，如有污染及时更换。牵引期间，患者如诉牵引处疼痛应检查钢针眼处有无感染或钢针偏移，观察骨牵引肢体远端的血液循环情况，其颜色、温度、感觉及活动情况，及有无肿胀及足背静脉波动情况，耐心指导患者进行骨四头肌及背伸跖屈的训练方法。
3.1.4指导病人定时抬臀，抬臀时将双侧髋关节同时抬起，最好指导病人健侧下肢屈膝支撑于床面，双手利用牵引床上的拉手抬起臀部，可避免抬臀时引起疼痛又可促进全身血液循环。嘱患者行扩胸运动、深呼吸锻炼，促进静脉回流。
3.2 术后护理
3.2.1 ：术后抬高患肢于心脏平面，有利于静脉回流，避免在小腿下垫枕，以影响深静脉回流，必要时下肢穿医用弹力袜〔3〕。
3.2.2肢体主动或被动活动：手术麻醉清醒后，可给予被动肌肉按摩和患肢活动，促进静脉回流。鼓励和协助病人在床上多翻身，逐渐由被动活动到主动活动。采用的方法是：股四头肌等长收缩练习，可采用“tens法则”，即收缩10 s，休息10 s，收缩10次为一组，每天重复10组[4]。要求以病人的最大耐力维持，以不引起疼痛为原则。
3.3.3 保持引流通畅：术后一般需放置引流管，护士要注意观察，保持有效引流，如引流过少，病人主诉局部肿胀时需及时查找原因，减少局部受压，以免影响静脉回流。术后适度补液，建议患者多饮水及饮料，避免脱水而增加血液粘稠。
3.3.4 下肢血液回流的观察：术后12―24小时是老年患者发生DVT高危期，这一阶段DVT症状不明显，要注意观察肢体的肿胀程度，肤色，温度，浅静脉充盈情况。由于老年人反应能力低下，护士需做好交接班记录，术后患肢轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈，皮肤青紫潮红，多为静脉淤血所致。一例伴高血压患者术后三天出现小腿肿胀，肢体紧张感，经进一步超声检查后，确诊为深静脉血栓，因发现及时，经积极治疗和护理，未发生肺栓塞，痊愈出院。
3.3.5 预防性抗凝药物的应用：低分子肝素钠是近年来预防DVT的一大发展，它与普通肝素相比抑制血小板的功能降低，在抑制血栓形成的同时不增加出血的发生率〔5〕。无需反复进行凝血时间复查，可作为预防DVT发生的常规用药，我院采用术后低分子肝素钙4000u（5000u）皮下注射5―7天，每日一次，其生物利用率接近90%，严重并发症较少，较安全。另外，应尽量避免术后应用止血药。
4 讨论
下肢深静脉血栓是骨科病人尤其是创伤病人的常见问题，特别是髋部、膝部手术后多见，由于临床症状不明显，易被忽视，加之骨科的创伤病人具有血液高凝状态，静脉内膜损伤及下肢静脉血流回流缓慢的特征。因此，骨科老年病人围手术期如何避免以上病因是预防DVT形成的关键。常言道：“三分治疗七分护理”，在整个治疗过程中护理是否到位得当直接关系到治疗的成功与否，因此，护理工作在疾病的治疗和康复的过程中有着不可替代的作用。
参考文献
【1】 殷磊，老年护理学【M】.北京：人民卫生出版社，2001，82―86
【2】 殷晓红，预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理【J】.中华护理杂志，2001，36（5）：330―332
【3】 赵勤俭，井坤娟，刘军红，围手术期静脉血栓形成的相关因素及护理【J】.护理研究，2003，17（11）：1311―1322
通讯作者：陈秀丽
【摘要】 目的 探讨专科化管理对骨科手术围手术期整体护理的影响。方法 手术室设立专科组，在手术设备、环境、人员相对固定的前提，选择50例采用传统方法随机抽取护士配合的骨科手术为对照组，选择50例采用专科护士配合的同种手术为实验组。分别对两组患者术前对骨科手术相关知识的知晓率；术中手术医生对护士配合的满意度、平均每台手术时间；术后患者对手术室工作的满意度进行比较。结果 实验组较对照组患者术前对骨科手术相关知识的知晓率明显提高；术中手术医师对护士配合满意度明显提高，平均每台手术时间显著缩短；术后患者对手术室工作的满意度明显提高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 专科化管理能够进一步深化手术室围手术期整体护理，提高手术室工作质量和工作效率，有利于改善医护和护患关系。
【关键词】 专科化管理； 骨科手术； 深化； 围手术期整体护理
笔者所在医院自2010年起，手术室实施专科化管理，设立专科护士组，根据手术种类分为4个专科组，其中设有骨科组，与传统管理方式进行比较，专科化管理进一步深化了手术室围手术期整体护理，提高了手术室工作质量和工作效率，有利于改善医护和护患关系。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 以笔者所在医院2010年4月份50例采用专科护士配合的骨科手术为对照组，其中脊柱结核24例，膝关节结核15例，髋关节置换5例，胫（腓）骨骨折6例。以2010年6月50例采用传统方式配合的骨科手术为实验组，其中脊柱结核25例，膝关节结核14例，髋关节置换4例，胫（腓）骨骨折7例。两组年龄、性别、病程、文化程度、家庭背景等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 专科分组方法 手术室成立专科护士组，各专科护士组设组长1名，组员2～3名，专科组长不轮转，专科护士每半年轮转一次。
1.2.1 专科管理方法 管理框架实行三级管理，即护士长-专科组长-组员［1］。护士长每月组织一次各专科组长座谈会，了解各专业存在问题，并制定解决方案；同时组织一次各专业基础理论和操作技能考试；定期征求专科主任、医生意见，发放满意度问卷调查表，及时收集反馈意见和建议，制定相应的改进措施，切实起到督导作用。
1.2.2 骨科组专科组长要求 （1）主管护师及以上职称、大专及以上学历，具有一定的组织管理能力；（2）曾到上级医院进修学习骨科专科知识，精通本专业理论和技能，经验丰富；（3）具有高度责任心和严谨的工作态度，担负本组疑难、复杂手术和新开展手术的配合工作，做到术前有准备，术后有小结；（4）负责骨科手术间的管理，做好骨科手术器械、仪器及特殊手术用物的管理，定期检查指导本组器械的清洗、保养及灭菌，发现问题及时处理；（5）严格管理好术中所用的人体植入物品，详细登记；（6）负责专科组的教学和科研工作，不断学习业务知识、人文知识及心理知识，指导本组护士正确实施术前访视、术中关怀及术后回访工作；（7）经常听取医生评价和回访手术患者，征求患者和家属的意见，总结经验不断完善手术配合技巧，提高专科护理质量。
1.2.3 骨科专科组员要求 （1）服从组长管理，完成专科组常规工作任务；（2）协助专科组长参与新手术项目、疑难、复杂手术的开展；（3）掌握本专科常用仪器设备的使用方法，如骨科常用的C-臂X机、电动止血器、高频电刀、电动床等，熟练掌握各种摆布；（4）虚心学习，不断总结经验提高专科理论和技能水平，熟悉手术医生的个人习惯与特殊要求，熟练完成手术配合。
1.3 观察指标 （1）患者术前对骨科手术相关知识的知晓率；（2）术中手术医师对护士配合满意度；（3）平均每台手术时间；（4）术后患者对手术室工作的满意度。
1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实验组较对照组患者术前对骨科手术相关知识的知晓率明显提高，平均每台手术时间显著缩短（P ＜0.01），见表1。
表1 两组患者术前对骨科手术相关知识的知晓率、
平均每台手术时间比较
2.2 实验组较对照组术中手术医师对护士配合满意度、术后患者对手术室工作的满意度明显提高，见表2。
表2 两组手术医师对护士配合满意度、术后患者对手术室工作的满意度比较
3 讨论
3.1 专科化管理提高了手术室工作质量和工作效率 以往手术排班是管理者根据手术的大小、护士的年资随机安排，手术配合流动性大，不能形成系统的知识体系，同时由于医生的习惯不同，易出现理解偏差而影响手术配合质量。实行专科分组后，医护相互固定，使护士强化掌握专科理论和技能，通过连续性专科手术配合，护士熟练掌握了手术配合路径，如安置、特殊用物的准备、手术配合注意事项等，使手术配合趋于规范化、程序化，减少了差错发生。熟记医生的习惯及特殊要求，掌握了手术配合技巧，变被动服务为主动服务，医护配合熟练而默契，协调了医护关系，提高了医生满意度［2］。手术进行顺利，减少了因传递器械失误、设备使用不熟练、摆布不合适而浪费的时间，手术时间缩短，减轻了患者痛苦，提高了工作效率。
3.2 专科化管理进一步深化了手术室围手术期整体护理工作内涵 多数患者术前怀有焦虑、不安心理，导致失眠、心率加快、血压升高等一系列应激反应，直接影响手术效果［3］。如果患者对手术有一个正确的认识，他就会尽可能地调动自身的潜能予以应对，并尽力配合。专科护士通过专科组培训和连续性专科手术配合，具有更丰富的专科知识及人文知识，在对患者进行术前访视时，能够根据患者的文化背景，用适当的语言向患者讲解并提出应对策略。
术中注重人文关怀，对清醒患者注意控制手术间的环境和声音，保护患者的隐私，不随意议论患者的病情，尤其是骨科器械的撞击声，经常给予患者解释和安慰。巡回护士关心体贴患者，经常出现在患者的视线范围内，使患者有心理依托感，增强战胜疾病的意志。亲切询问患者感受，必要时握住患者的手，减轻患者紧张、恐惧感，使其心理得到稳定，确保手术顺利完成。
术后随访了解患者对手术的感受，运用专科知识做术后指导。收集患者及家属的意见，评价护理服务效果，针对问题加以改进。将健康宣教、心理护理、康复指导贯穿手术患者护理的全过程，使患者感到手术室对自己的关心和重视，密切了护患关系，提高了患者及家属的满意度，深化了“以人为本，以患者为中心”的整体护理服务理念［4］。
综上所述，手术室通过专科化管理，系统培养专科护士，提高了护士的综合素质，使护理工作由被动式变为主动式，提高了工作效率，密切了医护和护患关系，提高了围手术期整体护理工作质量。
参 考 文 献
［1］ 毛晓萍，戴红霞.手术室专科护士组的设置与管理.护理杂志，2005，22 （8）：83.
［2］ 张剑芳.手术医生档案在手术室的应用与管理.护士进修杂志，2006，2（3）：3.
［3］ 谢倩，杨敏，陈莉，等.我国医院手术室术前访视的现状及展望.中华护理杂志，2003，38（10）：809-811.
随着社会的老龄化，股骨颈骨折成为老年人外伤的常见病。常合并有不同程度的心血管疾病。围手术期实施完善的护理机制，健康宣教和功能锻炼的指导，可减少并发症的发生。我科自2008年12月—2011年12月共收治60例。手术后髋关节功能恢复良好。现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
本组患者60例，男38例，女22例，年龄65—92岁，跌伤42例，车祸18例；合并高血压25例，糖尿病10例。入院后行皮牵引或骨牵引，完善术前准备，5—7日后行人工关节置换术，全部患者痊愈出院。
2 术前护理
2.1 心理护理 所有患者对手术都有不同程度的焦虑和恐惧，担心手术预后和经济问题，因此护理人员应采取针对性的护理措施，关心体贴，耐心解释，说明手术的重要性和功能，使病人增强自信心，积极配合治疗。
2.2 基础护理和生活护理 指导患者保持有效的骨牵引，鼓励做四肢功能锻炼，观察患肢的血运感觉。鼓励咳嗽，深呼吸，防止坠积极性肺炎。按时翻身，使用气垫床，预防压疮。增加营养，增强机体抵抗力，指导多吃蔬菜水果，防止便秘。如留置导尿，做好尿管护理，防止尿道感染。必要时协助做好生活护理。
3 术后护理
3.1 术后当天去枕平卧，心电监护，观察生命体征变化，吸氧，保持患肢外展中立位，观察患肢血运感觉情况，保持引流管通畅。观察引流液的量，颜色和性质。
3.2 预防并发症：
3.2.1 深静脉血栓 活动下肢肌肉，促进血循环，注意患肢皮温和肿胀程度。如发生深静脉血栓，患肢抬高制动，切忌按摩。
3.2.2 人工关节脱位 搬动时应将髋关节和患肢整个托起，避免内收，内外旋动作1。术后6周内避免屈膝屈髋超过90°2。一周内不主动翻身，翻身时两膝间夹一厚枕；不宜过早直腿抬高，不宜坐久3。
3.3 康复指导
第一阶段：进行踝关节跖屈，背伸运动，股四头肌等长收缩，和臀肌收缩训练。
第二阶段：继续进行第一阶段的锻炼，同时协助患者主动活动膝关节，被动活动髋关节，应在患肢外展中立位的状态下进行，避免髋关节内收外旋动作。
第三阶段：继续进行第二阶段的练习，术后2周协助病人取半卧位，坐位，术后6周左右扶拐下地行走。3周内屈髋小于45°。以后逐渐增加屈髋度，但应小于90°。术后6周做到“六不要”：不要交叉双腿；不要卧于患侧，侧卧时两腿间放软枕；不要坐矮椅子；不要弯腰屈髋拾东西；不要屈膝而坐；坐位时不要前倾。
总之，良好细致的围手术期护理应从心理、生理上解决病人顾虑和思想准备。提高病人的依从性，为手术做好充分准备，促进病人康复，取得满意效果。
参考文献
[1] 罗凯燕，喻姣花.骨科护理学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：126—134.
关键词：骨科；手术；疼痛；心理护理
骨科疾病损伤常需要外科手术治疗，但手术后疼痛是患者面临主要的问题。术后疼痛作为患者共有的症状，是机体对疾病和手术造成组织损伤而产生的一种复杂的生理和心理反应，也是机体防御和保护的一种生理机制。术后疼痛控制不佳可造成患者躯体和精神的痛苦，严重时可导致呼吸和心血管等其他系统并发症的发生，不利于术后康复。为此，术后疼痛的护理越来越引起人们的重视。所以我们对骨科手术后的患者，及时应用镇痛剂或中医治疗方法的同时加强心理护理，结果显示可有效地减轻患者的术后疼痛。现将护理体会报告如下。
1临床资料
我院2010年9月至2011年9月手术室行骨科大手术患者100例，男60例，女40例；年龄30～65岁，平均45岁。大专及以上文化程度40例，中学20例，小学30例，文盲10例。患者均神志清醒、无精神障碍，能正确描述心理及生理感受。双膝全膝关节置换术17例，单膝关节置换术18例，双髋关节置换术16例，腰椎间盘突出椎板钻孔减压髓核摘除术10例，肱骨干骨折19例，股骨粗隆间骨折20例。
2护理方法
2.1术前术后评估。了解患者以往对疼痛的经验，个人对疼痛原因及意义的理解及对疼痛的态度，以便术后有的放矢提供病人对付疼痛的技巧。从病人的自我报告、生理、行为方面来全面综合评估。自我报告包括疼痛的部位、性质、时间、程度、减轻、加剧疼痛的因素，行为反应包括病人的表情、、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料。疼痛的评价主要依靠病人的主观资料，病人感觉有几分疼痛就是几分，而不是护士主观判断。
2.2加强心理护理。疼痛是一种复杂的生理、心理反应。是伤害性刺激作用于机体所引起的一系列痛觉反应。因此，建立良好的护患关系，护士主动关心、体贴病人，耐心听取病人的诉说，尊重其对疼痛的反应，教会有关疼痛知识，使之掌握自控能力，并以同情、安慰和鼓励的语言与举止支持病人，设法减轻病人的心理压力，提高痛阈值。
2.3改善病室环境。护理人员努力为病人创造一个安静、整洁、有适宜温度和湿度，有良好通风与光线、美观、安全的休养环境；夜间为病人做护理时，力争做到四轻，限制水管、电铃、电话等发出的噪音。
2.4自我放松、按摩与分散注意力。在护理过程中，指导病人做放松动作，如：叹气、打呵欠、腹式呼吸，用衣物支撑手术切口等，这些方法可使紧张的骨骼肌或张力性切口松弛下来，阻断疼痛反应，帮助患者入睡。此外，督促家属行局部按摩，增加被动活动量，对减轻骨科术后被动患者疼痛尤为重要。除此之外，也可采用分散注意力的方法，使患者的注意力集中到某个人为的刺激，如听听音乐，音乐有刺激和分散注意力的作用。
2.5 中医治疗方法的应用。 对于伤口周围及患肢肿胀疼痛较重者，给予中药热奄包治疗，以活血化瘀，消肿止痛，软坚散结；同时，配合红外线治疗，以促进伤口愈合，也可配合中频脉冲电治疗或低频脉冲电治疗，以活血化瘀，消肿止痛。
2.6镇痛泵给药止痛。随着医疗科学技术的发展，硬膜外镇痛方法已广泛应用于临床，镇痛效果良好。但在使用硬膜外镇痛泵时还应注意观察病人有无恶心及尿潴留，注意监测血压、脉搏、面色。并注意观察呼吸的频率及深度，防止低血压及呼吸抑制的发生。尽量早用止痛药，控制疼痛的有效方法是及早使用止痛药物，而不是等到疼痛难忍时再给药。预防性用药较疼痛剧烈时用药量小，镇痛效果好。
2.7护理，预防褥疮。病人摆好舒适，使肌肉放松，肌张力降低，肢体手术的病人应抬高患肢，减轻肿胀和疼痛，观察包扎松紧度及末梢血运情况。护士要认真检查引流导管是否固定妥当通畅，给病人更衣、翻身时操作要小心保护，防止滑脱或扭曲，操作中尽量避免给病人增加痛苦。术后切口痛一般于2 天或3 天逐渐减轻，若病人持续疼痛应寻找原因及时处理。手术后限制是疼痛的另一大原因，骨科手术后对患者要求非常严格，因此维持正确的可以预防褥疮和肢体挛缩，保持关节良好的功能位置，防止畸形。因患者疼痛有时长期卧床，由于局部长期受压，营养不良，血液循环障碍，易发生褥疮。要经常保持床铺平整、清洁，按摩受压部位，定时翻身，如已发生褥疮或有褥疮早期现象者，要立即进行“褥疮护理”。
2.8观察肢体的血液循环情况。术后24～36小时疼痛最明显，尤其是夜间。骨科患者术后疼痛不仅影响患者休息，还可影响患者的愈后。故不仅要观察患者的疼痛反应，还应观察末梢血液循环。
3 结果
100例患者中，75例患者疼痛明显减轻，20例患者疼痛减轻，5例无明显变化，患者满意度达85%。
随着社会老龄人口的增加，老年人（WHO定义年龄60岁以上为老年人［1］）占总人口的17%。而且我国是世界上老年人绝对数最多的国家，到2025年我国老年人口已占世界老年人口比例的24%，即世界上每4~5个老年人口中就有一个中国老年人。在老年骨折患者中，下肢骨折的发生率占该年龄组的70%［2］。老年人发生骨折的最主要原因是骨质疏松，同时老年人往往存在多种并存疾病，如高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病和前列腺炎等。老年人一旦发生下肢骨折，则进一步加重并存疾病，因需较多时间卧床休息，各种并发症接踵而来，给骨科临床护理提出了更高的需求。现作综述如下。
1
下肢骨折的范畴曾炳芳等［3］
在创伤骨科新进展中将下肢骨折分为股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、髌骨骨折、胫腓骨骨折、足部骨折。与吕瑗式［4］在创伤骨科护理学中分法相同。
2
老年下肢骨折的常见因素
2.1
骨质疏松
老年性骨折多与骨质疏松有关，骨骼发生骨质疏松后，因脆性增加，力学强度下降，容易发生细微骨折，甚至完全骨折，全世界约2亿人口患有骨质疏松症，每年约150万患者发生骨折。且股骨骨折是一种常见的骨折类型，可发生在任何年龄段，但常见于老年患者，其发生明显与骨质疏松有关。黄公怡［5］认为在对老年人骨折的诊断中往往只做出骨折的相关诊断，忽视或忽略了骨质疏松症作为病因的诊疗方法及其效果，在治疗上偏重于对骨折的外科处理，而此种治疗对于预防骨折的再次发生是至关重要的。
2.2
外伤
随着机械化和交通事业的飞速发展，肢体创伤的发病率呈升高趋势，老年人外伤如车祸、摔伤，更容易导致骨折的发生。据世界卫生组织预测，到2020年道路交通伤害将成为全球第三位疾病。
2.3
病理性骨折
骨骼是各种恶性肿瘤转移最容易受侵的器官，肿瘤组织破坏骨质，影响骨的坚固性，轻微外伤即可造成骨折。而78%的病理性骨折由恶性肿瘤引起，且股骨是下肢病理性骨折中最易受累的部位［6］。骨肿瘤是引起病理性骨折的最主要有原因，大大降低了患者的生存质量，病理性骨折或即将发生的病理骨折必须个体化，并考虑到受累范围，受累骨的质量及周围软组织的累及。
3
老年下肢骨折患者的主要特征
3.1
老年骨折患者的心理特征
老年患者下肢骨折后长期卧床可能会产生各种心理障碍和行为异常［7］。老年患者的心理状态对疾病的发生、发展及预后有密切的关系，由于其心理机能逐渐衰退，常见的心理表现为：疑老心理、自尊心理、悲观心理、怕孤独心理、焦虑恐惧心理。老年患者面对长期卧床，在心理上产生很大的精神压力，要求周围的人服从他，恭顺他。老年人对自己的健康状况非常重视，情绪上表现出忧郁。一旦生病，需要卧床时，心情错综复杂，需要临床护士细心观察，以采取有效的沟通方式。
3.2
自我护理能力差
老年骨折患者行骨牵引及手术，由于病情限制，都存在自理能力不足，当人的自理能力小于自理需要时，就会出现自理缺陷［8］。老年骨折患者认为骨折应该静静地休息，不愿意进行活动，惰性大，需要护士经常督促、协助和鼓励。老年患者神经系统反应迟钝，往往不能客观反映病情，需要护士细致的观察才能发现异常。曹艳霞［9］在对106例骨科卧床患者的调查中显示，46.2%的患者担心自己的自理能力，66%的患者心理感受为无能为力，71.7%的患者渴望知道相关的自我护理知识。
3.3
并存疾病多
3.3.1
主要并存疾病
老年人各脏器机能衰退，同时存在一种甚至多种基础疾病，手术存在风险性，因此术前充分准备是治疗的关键。文献报道，约20%的骨折患者在一年内因为卧床不起，而引起呼吸/心脑血管系统疾病，最终导致死亡。据报道髋臼骨折股骨头坏死发生率为7.5%。为改善髋关节血运，纠正中心性脱位，减少股骨头坏死的几率，保持术前骨牵引以保证股骨头的血供不受影响，一般牵引时间为7～10天。梁雨田［10］在对68例股骨粗隆间骨折的患者中发现常见的并存病依次是：高血压病、冠心病、老年慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、脑卒中后遗症、慢性肝肾功能不全、阿尔茨海默病、前列腺肥大和贫血及营养不良等。胥少汀［11］认为骨科手术的一般并发症为休克、深静脉栓塞与肺栓塞、血源性感染、术后肺部感染肺不张、压疮和尿路感染等。
3.3.2
并存症对手术的影响
由于老年患者内科病的种数和严重程度不同，手术风险不同，怎样安全渡过围手术期，选择哪种手术较为合适是值得关注的问题。受伤至手术时间与术后并发症成正相关，术后5天内的并发症发生率为29%，术后5～7天的并发症发生率为44%［12］。老年人认知水平低，缺乏自我照顾能力，因而与医护人员的配合效果不良，不能有效的落实预防措施和配合治疗护理，骨科患者由于疾病所致需要卧床休养，肢体活动受到限制各种并发症接踵而至。姜海深［13］认为有并存疾病的老年股骨颈骨折患者能耐受手术，应血压≤21/12kPa，糖尿病空腹血糖控制在≤⒏0mmol/L，无严重的咳嗽、哮喘、气促、动脉血气正常。为了患者尽早手术并早期康复，因而针对老年骨折患者的早期干预尤为重要，早期的护理干预能有效地减少并发症，提高老年人的生活质量。
4
骨折伴有并存症的治疗与护理
老年人全身状况不符合手术指征，手术风险大，则考虑非手术治疗，但骨折愈合慢，效果不佳。随着骨科手术水平的提高和麻醉技术的成熟，外科手术是最常用的治疗方法。内固定学派强调内固定治疗的主旨是使肢体能够得到早期使用，常用的限制性钢板有：有限接触钢板、点接触型钢板、非接触性钢板、桥接钢板、带锁髓内钉等［14］。外固定治疗便于换药，对软组织的损伤较少，不易引起感染，外固定支架的发展从环行、半环行金属架到双臂、单臂的金属架，在发展中不断改进。临床应根据老年患者的具体情况采用适宜的术式。
4.1
并存心脑血管疾病的护理
老年人在骨折后往往有心脑血管疾病的发生，由于骨折引起的疼痛导致交感神经兴奋，另外长期卧床，血流缓慢、脑缺血、缺氧严重，加之老年人心脏功能衰退，所以心率失常最常见。彭述清等［15］治疗43例老年髋部骨折患者中，合并高血压者23例，合并冠心病者20例，他们认为有心功能Ⅲ级，半年内出现心肌梗死或频繁心绞痛的患者不宜手术。疼痛是人体对肌体内外各种伤害性刺激的一种生理反应。因此术后疼痛剧烈者，应给予止痛措施，避免不良刺激及情绪波动，以免诱发加重心脏病，应对作为影响应激反应结果的重要中间变量，可以加重病人的心理应激反应，也可以减轻病人心理应激反应［16］。
4.2
并存糖尿病的护理
随着人民生活水平的提高，糖尿病患病率也不断增加。目前我国糖尿病患病率已达1%～2%，且以每年1‰的速度递增。郭磊［17］在对154例老年股骨颈骨折患者的治疗中，其中合并糖尿病的患者为34例，他们认为糖尿病虽然不是手术的禁忌证，但糖尿病患者血糖增高易致组织愈合不良，易感染心、肺、血管并发症，增加手术危险性和术后并发症，因此，术前应积极控制血糖，术前血糖控制在⒎8mmol/L以下条件。李一力［18］等176例合并糖尿病的创伤性骨折患者通过饮食控制、术前术后监测血糖及血糖水平仍不能维持于6.4～8.0mmol/L者，给予胰岛素治疗，合理饮食指导等围手术期护理，取得满意效果。
4.3
并存呼吸系统疾病的护理
肺炎是临床最常见的感染性疾病之一，自从抗生素广泛应用以来，其预后虽有明显改善，但发病率和死亡率仍未下降，在我国肺炎居各种致死病因的第五位。催京美［19］在对48例老年下肢骨折患者的护理中，79%的患者原先合并肺气肿，她们认为保持呼吸道通畅，彻底排除痰液，定时雾化吸入，进行翻身拍背能有效预防肺部感染，结果48例患者除1例入院时已患有上呼吸道感染后继发肺部感染外，其余均未发生肺部感染。杜春梅认为老年骨折术后，肺部并发症是最常见而且是最严重的，通过对37例患者要加强有效的翻身和拍背，仅有1例出现肺炎。吳继云在对32例老年骨折患者进行早期护理干预，通过有效的心理护理使老年人配合医护人员的治疗，坚定早期康复的信心，通过对胸廓和肺的训练，防止引起呼吸道感染，并通过进行盆底肌肉收缩等膀胱、尿道的功能训练防止泌尿系统感染的发生，通过一系列有效地护理措施，全部病例中只有1例出现轻微的上呼吸道感染，其余患者均安全出院。
4.4
并存压疮的护理
董霞［20］通过预防老年骨折患者压疮的探讨，认为老年人皮肤抵抗力下降，对刺激感觉迟钝，因而更容易受机械物理、化学等原因引起损伤，骨折的发生使身体的重量集中于骶尾、肩胛和足跟等骨隆突处。减轻肩部压迫，使用海绵垫或气垫，经常改变，至少1次/3h，翻身时，向健侧翻5°～10°，保持患肢处于外展位并呈一直线，将枕头放于腿下并支持背部，教会病人自主翻身法，病人以头枕部，双肘部，离开床面。
5
展望
5.1
提高对并存疾病知识的认识
老年人由于机体老化、身体机能衰退而发生多脏器的退化和疾病。所以术前必须充分估计患者对各种术式和内固定的耐受性，务必做到创伤小、固定牢、手术时间短，早期进行功能锻炼及离床活动。这样可使患者尽快达到生活自理，降低并发症的发生率。老年下肢骨折严重影响老年人生理功能和生活质量。因此更好的教育护士和老年人端正对老龄化的态度，激发老年人的剩余体能，使老年人成为治疗护理过程中的积极合作者，提高患者的自我护理能力，使患者对并存疾病的基本治疗和预防进一步发展能进行有效地控制，在患者入院时就应该对患者进行评估，从而采取有效地护理措施，如有呼吸道并存症的患者能掌握有效咳嗽和呼吸训练，高血压患者能保持良好的心理状态，避免激动，糖尿病患者能进行自我饮食的控制等。
5.2
提高护士对老年下肢骨折合并慢性疾病的知识掌握程度
作为健康教育主要实施者的护士应该努力提高自身素质，不断完善慢性疾病健康教育的方法，寻求适应老年人对健康知识的教育需求，提供系统、科学、准确的健康教育知识来判断教育的落实情况，做到有的放矢，保证健康教育的有效性。
参考文献
1
桑根娣，方莘，陆冰.老年骨科护理学.北京：人民卫生出版社，1996，41.
2
高竹英.老年下肢骨折围手术期医护研究近况.中医正骨，2003，15（1）：57.
3
曾炳芳，张长青.创伤骨科新进展，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，585-827.
4
吕式璦.创伤骨科护理学，第2版.北京：人民卫生出版社，2001，120-141.
5
黄公怡.提高老年骨折的临床治疗水平.中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：961-962.
6
邓在梅.股骨病理性骨折临床分析.中国综合临床，2000，16（11）：828-829.
7
谢德利.现代康复护理.北京：科学技术文献出版社，2001，174.
8
陈翠萍，刘洁珍.Orem自理模式在股骨粗隆间骨折病人护理中的应用.现代临床护理，2005，4（5）：31.
9
曹艳霞.骨折患者卧床自我护理需求与护士认知的调查.护士进修杂志，2003，18（8）：737-738.
10
梁羽田.老年患者骨折股骨颈粗隆间骨折围手术期处理.军医进修学院学报，2005，26（2）：99-100.
11
胥少汀.骨科手术并发症的预防与处理.北京：人民军医出版社，2004，1-17.
12
Letournel E，Judet R.Fractures of the acetabulum.New York:Sping-Verlag，1993，3-10.
13
姜海深.有并存症的老年股骨颈骨折的治疗.中国老年学杂志，2004，6：565.
14
Park MC，Murthi AM，Roth NS，et al.Two-Part and three-part fractures of the proximal humerus treated with suture nation.Orthop Trauma，2003，17（5）:319-325.
15
彭述清，曹毅力，陈红梅，等.老年心血管患者髋部骨折的术式选择及围手术期处理.解放军医学杂志，1995，20（2）：149.
16
姜乾金.医学心理学.北京：北京科学技术出版社，1996，168-172.
17
郭磊.老年股骨颈骨折伴糖尿病患者围手术期的治疗.中国医科大学学报，2003，3（4）：302-303.
18
李一力.176例创伤性骨折合并糖尿病患者的围手术期护理.山东医药，2004，44（14）：67.
19
崔京美.预防股骨颈骨折老年患者肺部并发症的护理.军医进修学院学报，1998，19（2）：109.
【关键词】 儿童;护理;寰枢椎;围手术期
儿童寰枢椎骨折脱位常并发脊髓损伤造成瘫痪，甚至危及病人生命。由于创伤严重及患者是儿童特殊人群等特点，因此围手术期的护理对手术成功的康复有着重要的作用，同时也给医护人员带来巨大挑战。现就将此围手术期护理中的常见问题进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料均取自2003年5月-2009年3月本院住院病例，共9例，男6例，女3例;年龄5～12岁，平均8.7岁。其中Jefferson骨折2例，Ⅱ型齿状凸骨折4例，Ⅲ型齿状凸骨折3例。受伤至明确诊断时间为3～6天，平均2.5天。受伤至手术时间为5～11天，平均6.8天。
1.2 临床表现 9例患儿伤后全部出现枕颈部剧痛，颈部不敢活动，双手或单手托住下颌以限制颈部活动。所有病例无颈脊髓及神经根受压的表现。
1.3 术前准备 所有病例术前常规行颅骨牵引术，以达到骨折端复位。行心肺功能等检查、电解质监测，血气分析。全面估计病人的全身情况和处理呼吸道情况，及时控制脏器功能不全。术前3～5天进行床上排便练习。术前宣教，让患儿及家属充分了解病情及护理、治疗等情况。
1.4 术后处理切口及引流 术后24～48h拔除引流管。进行电解质监测，注意呼吸道护理。术后在颈围保护、医生指导及家人协助下开始下地行走功能锻炼，保持颈部中立位，颈部颈围保护3个月。
2 结果
术前及术后所有患儿均能很好配合护士输液、吸痰等呼吸道护理，积极完成功能练习。所有病例切口均一期愈合，无血管、脊髓及神经损伤。出院后均能如期得到随访。
3 讨论
3.1 围手术期的心理准备 本组患者均是儿童，所以术前在全面估计病人的全身情况和处理脏器功能不全等相应术前特殊准备的前提下，我们重点强调医护之间的密切配合，制订相应个体化的术前宣教[1]，加强对患儿的心理护理及和家属的沟通。将有关该疾病的基本常识耐心地给患儿及家属解释清楚，最大限度地解除患儿及家属的思想顾虑，增加患儿及家属对于手术成功的信心，让患儿积极配合术前、术后的治疗。
3.2 围手术期患儿输液 做好输液宣教[2]，多与家长沟通，让家长了解输液常识如目的、方法、注意事项，以配合工作。输液过程中患儿因疾病不适、对医院环境的陌生、对输液穿刺的恐惧等通常哭闹、挣扎不止，家长要加强看护，护士应随时根据实际情况进行指导，掌握正确的抱姿，防止患儿抓脱或触碰到衣物、枕头等，特别是在处理患儿大小便时更要防止无意碰撞、牵扯引起渗漏。输液时应合理选择血管及穿刺部位，选择粗直的血管进行穿刺，较大患儿行手足部位穿刺时尽可能避开关节处，避免其活动时针尖损伤血管壁。
3.3 围手术期的一般处理 常规进行颅骨牵引术，根据骨折移位的方向调整牵引的和重量。术后24h内注意病人血压、脉搏、呼吸、体温变化，密切观察有无呼吸困难现象，观察切口敷料渗出情况，随时观察病人四肢感觉、运动、肌力等情况，了解有无神经损伤，对于患者术后出现的神经系统体征的变化应详细记录，并同术前加以对照。如有症状加重或出现新的阳性体征，则应引起重视，及时查找原因及报告医生。术后次日即可在保持颈部制动及在医生的指导下，鼓励病人在床上做四肢关节、肌肉收缩等功能锻炼。术后第3天拔除引流管后在颈围保护及家人协助下可下床活动等，促进术后恢复，但需注意防止跌伤。术后常规颈围保护3个月，以促进颈部骨折愈合。
3.4 围手术期的呼吸道护理 上颈椎损伤不但可引起瘫痪及全身各系统反应如神经应激反应，内分泌系统反应等，而且术前需卧床进行颅骨牵引制动、术中麻醉插管等会引起呼吸道分泌物增多、术后呼吸肌麻痹及切口疼痛，咳痰无力等原因可使痰液堆积、气管受压，随时导致呼吸道堵塞，引起病人呼吸困难，甚至窒息死亡。所以围手术期的呼吸道护理是手术成功的关键。虽然本组病例未出现窒息及死亡的病例，但文献仍有因呼吸道阻塞而致死亡报道[3，4]。我们认为加强围手术期呼吸道护理应做好以下工作：(1)术前应教会病人进行深呼吸、自行用力咳嗽，促进排痰。因为患者为儿童，加上因术后的疼痛不敢用力咳嗽或方法不对，引起痰堵出现呼吸困难;(2)术前术后加强翻身拍背促进痰液排出，使用化痰药及抗生素预防呼吸道感染也很重要;(3)术后仔细观察患儿生命体征、呼吸频率、节率和幅度等。术后应常规予以低至中流量吸氧、雾化吸入，对痰液粘稠不易咳出者可行床边吸痰等，只有做好围手术期的呼吸道护理，才能提高此微创手术的临床疗效。
总之，加强儿童寰枢椎椎弓根内固定术围手术期的护理，使儿童寰枢椎椎弓根内固定术围手术期得以顺利开展，减少了创伤，大大降低了手术并发症的发生，增加了手术安全性，提高了疗效。
参考文献
1 杨骏，吴丽心，杨芳，等.骨科健康教育临床路径内容的研究.护理学报，2008，4(15)：85.
2 许美娟，张叶群.输液不畅原因分析及护理对策.中华现代儿科学杂志，2007，4(3)：276-277.
【关键词】腰椎管狭窄症;围手术期;护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)12-0163-01
1术前护理
1.1术前准备做好各种辅助检查，包括实验室、椎管造影、CT或MRI扫描等。术前3-5天训练病人在床上平卧大、小便，以建立床上排便的习惯，防止术后因不习惯而致便秘及尿潴留。教会病人做直腿抬高及腰背肌锻炼。术前1天给予术域备皮、药物过敏试验，术前12小时禁食，4小时禁水。
1.2心理护理腰椎管狭窄症病人病情重、病程长，担心术后不能康复，丧失劳动能力，怕增加家属负担，表现为痛苦、焦虑，对手术持恐惧、怀疑态度。护士要善于准确分析病人的心理状态，作好有针对性的心理护理，消除其对疾病与手术的紧张和恐惧心理。给病人及家属讲明治疗措施、手术必要性、手术疗效、麻醉方法、术后注意事项和可能出现的并发症，向其介绍病区中同样疾病术后效果好的病例或现已康复的病人，现身说法以增强其战胜疾病的信心，使其能配合好手术护理。
2术后护理
2.1术后一般护理监测生命体征BP、P、R30次/分，着重观察体温变化，术后3天内可能出现吸收热，一般体温不超过38.5C，如体温过高或3～5天后体温仍持续升高，应排除伤口或椎间隙感染的可能。
2.2护理平卧硬板床，既对切口起到压迫止血的作用，又可减少头痛并发症。麻醉消失后2～3h进行初次翻身，翻身时一手托肩、一手托臀部，作“轴线翻身”也称“圆木翻身”。此翻身法比较安全，保持脊柱在同一条线同一冠状面上，避免脊柱扭曲和拖拉。
2.3减轻疼痛术后病人若有疼痛，首先要对病人因势利导、分散病人注意力，通过心理效应启动其体内“抗痛系统”达到消除或减轻疼痛的目的。对于疼痛剧烈或顽固性疼痛，一方面给予止痛剂，另一方面配合心理安慰。
2.4脊髓神经功能的观察由于术中可能牵拉、挫伤脊髓或硬膜外血肿直接压迫，均可造成脊髓损伤。因此术后尤其是72小时内，应密切观察患者双下肢的感觉、活动情况及括约肌功能，并与术前比较。方法是：麻醉消失后以棉签头端棉丝试触觉，以回形针尖端试痛觉，嘱病人活动脚趾以观察运动功能，如发现感觉或者运动不如术前好，应立即报告医师，并协助医师作相应的处理。
2.5功能锻炼术后即应给双下肢按摩，麻醉消失后作肌肉等长收缩锻炼，防止深静脉血栓形成。第3天指导患者行直腿抬高、锻炼及膝、踝关节活动，动作要缓慢，高度以不引起疼痛为度，每天3次，每次抬起3-5次，以后每日增加抬高次数1次，其目的是防止术后神经根粘连，术后2周行腰背肌功能锻练“飞燕式”、“五点式”，动作不宜过度，尤其是有内固定者，以增加脊柱的稳定性。
2.6出院康复指导三个月内不进行重体力或负重活动，不做上身下屈及过度扭曲动作，尽量减少脊柱活动，三个月后逐渐恢复正常活动，腰背肌锻炼应持续6～12个月以上为好，佩带腰围6个月，嘱病人定期到医院复查，以便及时予以指导，直到骨性愈合为止。
3结果
通过上述护理措施，本科此类病人均缩短了住院时间，无护理并发症，术后3年随访，优秀率达95.6％。
4讨论
购物车(0)