时间：2023-05-28 09:44:07
导语：在骨关节结核治疗方法的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词：踝关节；畸形愈合；切开复位内固定；临床疗效
踝关节骨折多发于青年人与中年人，且随着交通行业的日益繁荣，越来越多的踝关节骨折患者是因车祸而致伤[1]。就目前来说，治疗踝关节骨折的主流方法仍是切开复位内固定术[2]。踝关节骨折后手术或者非手术治疗引起的骨折畸形愈合，会导致踝关节疼痛与晚期创伤性关节炎等问题
1 资料与方法
1.1一般资料 我院选取了自2010年2月～2013年3月行手术治疗且有疼痛症状的17例踝关节骨折畸形愈合患者进行研究，其中有5例是女性患者，有12例是男性患者；患者的年龄介于21～41岁；平均31岁。患者自受伤至接受该院治疗的时间28d～240d，平均为134d。患者的临床表现主要是不同程度上的疼痛、行走困难以及易扭伤等，其踝关节在各方向的活动均未见明显受限，但在负重的时候容易诱发明显的疼痛感。
就骨折畸形愈合的原因而言，有4例是手术治疗未达解剖复位，有12例是非手术治疗未达解剖复位，有1例是漏诊；就骨折类型的分类而言，有2例是旋后内收型，有4例是旋后外旋型，有11例是旋前外旋型；就初诊处理而言，有4例是行切开复位与克氏针内固定治疗，有12例是行闭合复位与石膏外固定治疗，有1例是漏诊；就X线片的显示而言，这17例患者均未达到解剖复位。
1.2方法 患者需行硬膜外麻醉，待麻醉生效后取仰卧位，并将止血带置于其大腿根部上。畸形愈合内踝或者外踝的矫正治疗主要是以踝尖作中心，取纵形切口6cm左右，待找出畸形愈合的横形骨折线后，依照骨折线进行截骨治疗。在完成解剖复位后，需用AO钢板螺钉进行固定，然后取小腿下段前外侧纵形切口8cm左右，使下胫腓联合得到充分的暴露，并对嵌顿于下胫腓联合间的瘢痕组织进行清除，使踝关节的最大背屈位得以维持。另外，在踝关节上方约2cm的地方，可先选用3.2mm的钻头钻孔，并确保与踝关节保持平行并前倾约30°，腓骨侧可选用4.5mm的扩钻作滑动孔，然后安装胫腓骨拉力螺钉。待内踝解剖复位完成后，需用拉力螺钉进行固定。在术后3w的时候，患者可以进行正常范围的关节功能锻炼；在术后8w～12w的时候，患者可以开始进行负重功能锻炼；在术后12w左右的时候，可以取出内固定物。
我院对患者临床疗效的评定标准主要包括行走能力、跑步能力、关节疼痛以及踝关节稳定性等，其评分标准为满分100分，较差为0～80分；一般为81～90分；良好为91～95分；优秀为96～100分。优良率=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%
2 结果
我院对这17例患者进行了12个月～36个月（平均24个月）的随访，依照踝关节症状与功能评分而言，有2例一般，8例良好与7例优秀。所有的患者在负重行走时，均无明显的疼痛感。但是，个别年轻患者在大运动量活动的时候，偶有不适感、酸痛等情况。根据术前与术后的X线片比较而言，所有患者的骨折畸形愈合都得到了有效矫正（见表1）。
3 讨论
踝关节的组成部分主要包括胫骨、腓骨下段以及距骨，是以屈或者伸作为主要的活动方向，能够有效实现人体负重功能[3]。简要来说，就是踝关节可将人体重力自垂直方向转化成弓状平面的负重形式，其承受的负荷很大[4]。因此，在踝关节骨折脱位的时候，必须及时进行精确的复位以及稳定的固定。就踝关节骨折畸形愈合的手术治疗而言，其根本目的是为了使踝关节的正常解剖结构得到恢复，并为早期的活动提供充足的稳定性，促进踝关节远期功能得到最大限度的恢复[5]。
在文中所举的案例中，这17例患者初诊治疗失败的原因可分为4点：①初诊漏诊，即未能及时发现下胫腓关节的分离，因而未能及时给予相应的治疗；②骨折未达解剖复位，即踝关节在正常背屈或者跖伸的时候，除了需要胫骨下端的凹形关节面与距骨滑车鞍形关节面保持一致，还需要确保内踝与外踝的生理斜度恢复正常，以便适应距骨滑车形态。当踝关节骨折出现复位不良，尤其是外踝与内踝向踝穴内移位的时候，就可能导致踝穴出现变窄的问题。另外，外踝内翻移位会使其外翻的角度变小，并由此造成踝穴宽度变窄的问题，使得距骨体无法适应踝穴宽度，影响关节活动功能；③踝关节石膏固定的角度不当，即踝关节应尽可能地保持在中立位，维持在15°内的背屈位，使踝穴拥有足够的宽度，避免因踝穴变窄而对背屈造成阻碍；④外踝与腓骨复位不良在一定程度上影响着踝关节功能恢复，除了可致踝穴宽度改变，并对跖屈、背屈活动造成影响，还会增高创伤性关节炎发病率。
就踝部骨折复位的标准而言，主要包括踝关节内侧的间隙不得大于胫骨下端关节面和距骨顶间隙2mm；内踝向任意方向的移位不得超过2mm；腓骨骨折的远端向外、后的移位均不可超过2mm；在侧位X线片上，后踝骨折累及胫骨下的关节面不得大于1/4，或者大于1/4但移位不超过2mm。因此，踝关节骨折畸形愈合手术的处理要点主要包括恢复内侧结构解剖形态；腓骨解剖复位，即复位腓骨断端与恢复长度；恢复外踝15°的生理外翻角，且手术复位顺序应为“外踝-后踝-内踝”或者“后踝-外踝-内踝”；对下胫腓联合分离作合理的固定；在固定后踝的时候，针对大于1/3胫距关节面的后踝骨折可行手术内固定，小于1/4关节面的则无需行手术内固定。根据文中的调查数据显示，17例患者的恢复情况为2例一般，8例良好与7例优秀，治疗的优良率为88.24，且患者在负重行走的时候无明显疼痛感。因此，切开复位内固定在治疗踝关节骨折畸形愈合中的疗效较好，可使踝关节骨性解剖结构得到一定的恢复，并由此减轻或者避免创伤性关节炎。
参考文献：
[1]陈峰. 踝关节骨折切开复位内固定术治疗踝关节骨折的临床疗效和安全性[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2014，22（3）：116-117.
[2]易平，张战和，李海涛等.不同内固定方法治疗踝关节骨折的疗效比较[J].中国医学创新，2012，9（35）：39-40.
[3]王法正，张军，梁志林等.切开复位内固定治疗踝关节骨折疗效分析[J].新疆医科大学学报，2013，36（3）：358-360.
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)又称老年性膝关节炎，是一种慢性退行性关节疾病，较为常见和多发，50岁以后逐渐明显，女性多于男性，以关节软骨进行性变性、破坏，软骨下骨质的暴露、骨赘生成、关节骨端反应性增生、关节间隙变窄等为病理基础的疾病。临床主要表现为关节疼痛、肿胀、功能障碍或畸形，因其高致残率成为影响老年患者生活质量的重要疾病之一。目前透明质酸钠膝关节腔内注射联合其治疗方法及手段已取得一定疗效，我们对其中主要的特点进行探讨并努力寻求更好的治疗方法。
1透明质酸钠的特点及分类
1934年KARL MEYER从牛眼玻璃体中发现透明质酸（hyaluronic acid），它是从牛眼玻璃体中提取的一种大分子多糖，由(1-β-4)D-葡萄糖醛酸(glucosamine)和(1-β-3)N-乙酰基-D-葡萄糖(glucuronic)交替连结而成[1-2]。透明质酸钠则是由玻璃酸中糖醛酸的羧基经过充分解离，且与钠离子结合生成的生理活性物质，它为白色纤维状或粉末状固体，广泛存在于动物和人体的各组织中，它是7种氨基聚糖中唯一不含硫酸基团者，且能以自由链的形式在体内游离存在，在人皮肤、关节滑膜液、滑膜、软骨、脐带、房水及眼玻璃体中均有分布，分子量为500000～730000道尔顿，有很强的吸湿性，溶于水，不溶于醇、酮、乙醚等有机溶剂，它的水溶液带负电，其溶液具有高黏弹性及仿形性。透明质酸有外源性透明质酸和内源性透明质酸两种。当内源性透明质酸的产生和代谢转化出现异常情况，导致组织、器官的生物学功能障碍，产生相应不同临床症状时，补充外源性透明质酸可达到较好的治疗效果[3-4]。
2透明质酸治疗膝骨关节疾患的作用机制
研究已经发现，当与特殊受体结合时透明质酸能改变细胞的功能，该受体类型多样：包括透明质酸盐介导活性受体(RHAMM)，集络因子44(CD44)，细胞内黏附分子-1(ICAM-1)，但目前作用机制为何仍不甚清楚；一些学者最新研究发现，处于发展阶段的骨性关节炎，细胞因子及其基质退变产物Martrikine，能产生分解代谢酶-胶原酶及变性酶，导致关节软骨退变，但当给予透明质酸后，这些分解代谢酶对软骨的降解得到抑制，细胞功能获得保护[5-6]。
透明质酸治疗骨关节疾病的药理作用 是以其物理性质、化学性质及细胞生物学性质为基础而产生，关节液中透明质酸主要由滑膜衬细胞的B型细胞产生，正常浓度和属性的HA对维持关节功能起重要作用，它能与糖蛋白结合附着于关节软骨表面，起分子筛和保护膜作用； 一方面在应力作用下，透明质酸可使关节液由流动体转为弹性体，减少关节承受压力，从而保护关节软骨；一方面可与蛋白质结合游离于关节液中，起作用，当关节处于低撞击频率时(如正常行走时)，减少运动过程中软组织和关节面间的相互摩擦；当关节处于负重或高撞击频率时，滑液由黏性作用转换为弹性特征的显现，缓冲应力对关节的撞击，对关节软骨发挥保护作用。其覆盖在软骨表面，通过减少蛋白多糖的渗出而改善软骨的代谢，并进一步促进软骨的再生，通过抑制基质金属蛋白酶和自由基的合成来抑制软骨的变性，使局部堆积的炎性递质和组织代谢产物如细菌及其产生的毒素、免疫复合物等得以清除从而改善关节内环境，缓解和阻断了关节局部病变的恶性循环[7-8]。稳定细胞膜，钝化细胞膜感受器的敏感性，覆盖感觉受体、减少致痛性神经肽的分泌而改善疼痛的效应；更进一步可渗透进入滑膜细胞，通过减少白介素-1、前列腺素-E2等致炎因子的合成及释放从而达到抗炎的效果。通过与透明质酸受体CD44（相对小分子量的透明质酸与CD44受体结合不但可促进炎性递质的合成，而且也可刺激血管生成，从而加重炎症反应）等的结合减少炎性细胞的数量，可以调整细胞因子的表达，保护关节及组织。病理性关节液的性状可通过促进内源性透明质酸的合成来改善，减轻并延缓病情的进展。关节内如出现无菌性炎症可导致炎性介质合成分泌增加，其中白介素1能促进相对小分子量透明质酸的合成分泌，而外源性透明质酸可能打断这一恶性循环，促进内源性新的大分子透明质酸合成。因此注射透明质酸后症状能够得到持续的改善和缓解(长达数月)，考虑此时促进了内源性透明质酸的合成及分泌[9-10]。透明质酸的药学研究发现，透明质酸的生成过程是在细胞膜内完成的。与其它生物分子相比，内源性透明质酸的代谢非常快。人体内透明质酸分子的半衰期为半天到几天不等—皮肤中透明质酸的半衰期不到24小时。透明质酸代谢时，透明质酸分子结构松弛，从分子网中游离出来，在多种机制的作用下在体内降解。注入关节腔的透明质酸，短时间内即可渗入至软骨表面、滑膜组织和关节周围的肌肉，稍后可进入软骨组织，数小时后可在血浆中检测到，关节腔的残留量仅为极少部分。目前已经可以通过用多种方法将透明质酸分子连接在一起，形成交联的相对高分子量的透明质酸，从而增加了透明质酸在关节腔内的作用时间，延长了透明质酸在关节内的半衰期而达到较好的治疗效果[11]。
方法：回顾性分析62例四肢骨结核患者的临床资料，总结四肢骨结核的发病特点，并研究相应的临床治疗方法。
结果：在四肢骨结核的患者中，男性多于女性，多发于20岁～30岁人群中，而且足骨的发病率最高。在临床上，四肢骨结核的漏诊率和误诊率较高。
结论：四肢骨结核的发病率较高，需要结合发病特点并重视在临床上的诊断，进一步提高治疗水平。
关键词：四肢骨结核 发病特点 临床治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.273
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0245-01
现代医学上认为四肢骨结核是由于结核杆菌在四肢的原发病灶，经血液循环侵入了骨组织而发生的感染。四肢骨结核是一种较为常见的病症，理论上可病发于任何年龄，但是以儿童和青少年多见。本研究通过对62例四肢骨结核患者的资料进行分析，总结了四肢骨结核的发病特点，并探究了临床治疗方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院在2009年3月～2013年3月收治的62例四肢骨结核患者为研究对象，经临床确诊均为四肢骨结核病例。其中男性患者40例，女性患者22例，发病年龄5岁～62岁，平均年龄26.4岁。在所有患者中，多发性骨结核患者4例，伴其他部位结核16例，混合感染3例。病程为12d～3年，平均126d。其中患者的年龄分布如下表1所示，发病部位如下表2所示。
1.2 方法。对所有的患者资料进行回顾性分析。
2 结果
62例患者均接受了正常的抗痨治疗，61例治愈，1例死亡。34例实行病灶清除术，在进行手术前进行为期4周的抗痨治疗，在手术之后进行9～15个月的抗痨治疗，均治愈。27例实行制动结合抗痨治疗经过10～18个月，最终治愈。
死亡1例患者，男性，26岁，经诊断为左胫骨骨结核、右肺结核、左肾结核，在住院治疗12d后，由于重度贫血、肾功能衰竭死亡。
3 讨论
3.1 四肢骨结核的发病率。骨结核在临床诊断中较为少见，传统的经验认为，骨结核患者在10岁以下的儿童中发病率较高，性别差异不明显，发病顺序为：股骨、胫骨、尺桡骨、肱骨。在本组的研究中，在21～30岁的青壮年中发病率较高，男性患者明显多于女性患者，而且发病的部位顺序为：足骨、股骨、胫骨、肱骨、尺挠骨以及锁骨。
3.2 四肢骨结核的诊断。四肢骨结核作为骨结核病的一种，诊断方法与骨关节结核类似，但是由于该病在发病初期症状不明显，在临床诊断中极易造成漏诊和误诊。本组的62例患者中有36例曾经误诊为“炎症”进行治疗，还有4例漏诊。在本院治疗中，1例扭伤下肢的患者，可以独立行走，但是休息10d后疼痛未见减轻，后经过拍片诊断，显示为股骨结核；1例由于车辆事故造成股骨骨折，经过X线检查，显示为慢性骨髓炎，通过手术治疗后证实为股骨结核。1例胫骨内髁和1例股骨外髁，通过X线检查均显示界限清晰骨密度减低区。开始诊断为骨囊肿，后经病理证实为骨结核；有2例X线诊断为骨结核，经过手术治疗以后病理证实为骨肿瘤。四肢骨结核患者的临床症状不明显，经常血沉不高，抗结核抗体试验结果为阴性，肺部无明显的异象，因此，在临床上诊断难度较大，需要综合多种检查手段，比如临床表现、辅助检验、X线检查以及和病理等相结合，才能提高确诊率。
3.3 四肢骨结核的治疗。四肢骨结核的治疗方法有化学疗法和手术治疗两种，其中化学疗法不仅仅是治疗和控制骨结核的有效手段之一，同时也是骨结核病防治规划部分的重要的组成部分。成功的化学治疗能够有效抑制结核病的疫情化，显著降低骨结核病的感染率、患病率和死亡率。此外，手术治疗也是治疗骨结核病的常用方法，优点是能够有效清除病灶，缩短骨结核的治疗时间，提高治愈率。四肢骨结核的基础治疗是实行全身抗痨治疗、局部制动治疗。如果保守治疗无效或者效果不明显以及有明显的坏死骨或者病灶位于干骺端近关节较大者，可以考虑实行病灶切除手术，因为手术能够彻底清除病灶的坏死组织，有助于改善预后状况，但是手术只是一种局部的治疗方式，在进行手术的前、后均需要采用化学治疗进行辅助治疗。通常，进行手术之前需要根据患者的身体素质情况确定是否能够进行手术，同时需要进行适当的营养补充。在手术过程中，局部内置链霉素、异烟肼，施行肌瓣填塞手术或者植骨手术，手术后进行抗痨治疗，发病部位采用石膏加固。在本组研究中，有5例股骨、胫骨、桡骨结核施行植骨术后效果良好，配合以良好的术后护理，均治愈，手术6个月以后进行X线检查，显示患者的植骨均已融为一体，患者能够进行简单的活动。同时，全身抗痨治疗特别重要，必须按照早期、联合、规律、全程的原则，积极地进行1～1.5年的抗痨治疗，能有效的防止病情的复发。综上所述，本研究证明，在四肢骨结核的防治方面，首先要正确认识四肢骨结核的发病率和高发人群，提高对该病的警惕；其次要提高临床诊断水平，降低漏诊率和误诊率，使患者尽早的治疗；最后，采用化学治疗结合手术治疗进行四肢骨结核的治疗，具有良好的临床效果，值得在临床上推广和实施。
参考文献
[1] 王知军.骨关节结核的药物治疗新进展[J].中国煤炭工业医学杂志.2012（03）
骨关节病是一种以局部关节软骨退变、骨质丢失、关节边缘骨刺形成及关节畸形和软骨下骨质致密为特征的慢性关节疾病。临床上以膝关节骨性关节病为多见，多因膝关节长期负重以及多年的慢性劳损而引起关节组织的退行性改变。现代医学尚无有效治疗方法，常规采用物理疗法，或使用非甾体抗炎止痛药物如吲哚美辛、布洛芬、炎痛喜康、萘普生等，但由于大多数患者年龄较大，对这类药物耐受性差。2003－2007年，笔者采用山西陈醋浸泡中药制成药醋贴敷，治疗老年性膝关节骨性关节病临床疗效满意，具有疗效好、不良反应小等优点，现报道如下。
1 临床资料
本组共纳入226例患者，均符合美国风湿病学会1995年对膝、手、髋关节骨性关节炎的分类诊断标准[1]，并排除关节结核、肿瘤及其他骨关节疾病。按就诊顺序随机分为2组：治疗组116例，男性40例，女性76例，年龄51～81岁，病程14～30 d，双侧57例，左侧24例，右侧35例；对照组110例，男性38例，女性72例，年龄50～80岁，病程14～30 d，双侧51例，左侧21例，右侧38例。临床症状：216例有膝关节疼痛，屈伸不利，久行、久立后疼痛加重，髌骨边缘内或外侧肿胀、压痛，X线片均显示有不同程度的骨质增生，关节间隙狭窄；晨僵109例，下蹲困难176例。2组患者性别、年龄、病程、症状等差异无显著性意义(P>0.05)。
2 治疗方法
2.1 治疗组
予药醋贴敷治疗。药用桂枝15 g，秦艽15 g，木瓜20 g，当归20 g，麻黄10 g，制川乌15 g，制草乌15 g，鸡血藤30 g，乳香20 g，没药20 g，红花10 g，续断20 g，地龙20 g，牛膝20 g，杜仲15 g，用山西陈醋2 000 mL浸泡半月，用棉花浸药汁贴于患处，加红外线照射30 min，每日1次，10次1个疗程，休息5 d，行下一疗程治疗。3个疗程后评定疗效。
2.2 对照组
用红外线照射30 min，每日1次，10次1个疗程，休息5 d，行下一疗程治疗。3个疗程后评定疗效。
3 临床疗效
3.1 疗效标准
按照《中药新药临床研究指导原则》[2]中疼痛、活动与疼痛的关系、功能障碍相关的特殊检查分项的评分标准对各病例治疗前后进行评分，分析其治疗效果。临床控制：症状消失，功能活动正常，病情轻重程度积分0～1分；显效；症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常工作和活动，病情轻重程度积分下降2/3；有效：症状基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加工作和学习的能力有改善，病情轻重程度积分下降>1/3；无效：未达到有效标准。
3.2 结果
治疗组总有效率为100%，对照组总有效率89.09%，见表1。治疗期间治疗组局部皮肤过敏1例。表1 2组患者临床疗效比较(略)
4 体会
膝关节骨性关节病又称膝关节增生性关节炎，属中医学“骨病”范畴。《内经》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛寒气至，名曰骨痹。”认为该病的发生主要因年老体衰、肝肾亏损，复受风寒湿邪侵袭，留滞经络，使筋脉瘀阻、失养，关节束润失司所致。治疗从通入手，遵“通则不痛”之法，以培补肝肾、活血通络、祛风除湿为原则。当归、红花、鸡血藤、乳香、没药、牛膝能活血化瘀、消肿止痛、祛瘀生新，改善血液循环，促进患处局部新陈代谢和组织修复再生；川乌、草乌、桂枝、秦艽、麻黄温经散寒；地龙搜风剔络而止痛；木瓜、续断、杜仲养阴柔筋，促进津液再生，恢复肌肉组织弹性。诸药合用，补益肝肾、活血消肿、温经通络、除痹止痛。用醋浸泡，取酸收之功，且醋与酒相比，对皮肤刺激小，挥发少，配以红外线照射，使药物有效成分由毛孔进入皮内直达病所，大大增加了药物的渗透作用，可明显改善关节局部的血液循环和营养代谢，改变细胞膜的通透性，改善骨内微循环，促进炎性介质的吸收，加快损伤组织的良性修复。
参考文献
【关键词】 前后路内固定手术；胸腰段脊柱结核；对比研究
骨关节结核严重影响患者的身体健康和生活质量， 累及脊柱的频率最高， 临床上通常采用药物治疗和前路行彻底病灶清除以及植骨融合治疗[1]。但是胸腰段脊柱结核患者容易产生后凸畸形， 必须结合内固定矫形术进行治疗， 本次研究特就前后路内固定手术治疗胸腰段脊柱结核的治疗效果进行比较和分析。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择100例于2012年1月～2013年8月间在本院进行胸腰段脊柱结核治疗的患者， 其中， 女性患者43例， 男性患者57例， 患者年龄范围居于25～77周岁， 年龄平均值为（39.4±6.7）岁。全部患者均经临床确诊， 所有患者均罹患T11～L2脊柱结合。根据植入内固定的入路方式将患者分为对照组和治疗组两组， 每组各有50例患者， 对照组包括对照1组和对照2组两组， 治疗组包括治疗1组和治疗2组两组，对照组和治疗组中 1组患者为结核累及单个椎体组， 2组患者为结核累及多个椎体组， 两组患者病情、性别、年龄等差异不具有统计学意义（P>0.05）。
1. 2 治疗方法 对对照组患者进行前路内固定手术治疗， 行气管插管全麻后， 取患者侧卧位， 在结核破坏严重部位作切口， 于患者第12肋部位做肾切口， 切除第11肋或者第12肋， 吸净脓液并将受损的椎间盘和椎体刮净， 彻底清除病灶。在正常椎体上插入开路锥， 并将螺钉拧入， 然后选取直径为6.35 cm的螺栓和棒并拧紧， 将植骨块嵌入其中， 在伤口内放置1.0 g链霉素和0.1g粉针剂， 最后行引流管放置， 关闭切口。对治疗组患者进行后路内固定手术治疗， 行气管插管全麻后， 取患者俯卧为， 于病变中心部位做后正中切口， 将皮肤与皮下组织切开， 然后对肌肉进行分离， 在C臂X线机的透视下结合后凸畸形程度对钉的方向和角度进行确定， 在上下两节正常椎体中攻入椎弓根钉， 咬除病变节段的小关节突， 然后行锁帽拧紧以及矫形以取得与小关节突植骨融合的效果， 在伤口内放置1.0 g链霉素后将伤口关闭。取患者侧卧位， 继续行前路内固定手术治疗， 方式同对照组患者。
1. 3 观察指标 对两组患者的出血量、手术时间、后凸度角和矫形率进行对比和分析。
1. 4 统计学方法 本次研究中进行数据统计和分析的专业性软件为SPSS11.0， 采用t检测计量资料， 采用χ2检验计数资料， 若P
2 结果
对照2组的矫形率明显低于治疗2组， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
脊柱结核具有最高的发病率， 大部分患者接受药物治疗后即可取得理想的治疗效果， 但是病情严重的患者椎体容易受脊柱结核的破坏， 从而导致凸畸形的形成， 并引发神经损伤等不良后果， 能够给患者带来巨大的困扰， 必须结合内固定矫形术进行治疗[2]。这一治疗方式能够使后凸畸形获得矫正， 从而使脊柱正常序列获得保持。根据脊柱结核累及椎体数量的区别采取不同的治疗方案， 疗效更加显著[3]。
本次研究中， 对照2组的矫形率明显低于治疗2组， 对照1组的术中出血量明显少于治疗1组患者， 手术时间明显短于治疗2组患者， 差异均具有统计学意义（P
参考文献
[1] 张浩，申国庆，高发旺，等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎及胸腰段脊柱结核并不全瘫.临床骨科杂志， 2013， 16（2）： 139-141.
关键词：中药外敷；热敏灸；退行性膝骨关节炎；针刺
退行性膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）又称膝关节骨性关节炎，随着现代化人们生活习惯的改变、运动锻炼的缺少，或老年人肝肾不足，逐渐成为中老年人的多发病、疑难病，以中老年女性多见。中医属“痹病”、“鹤膝风”范畴。临床主要表现为单侧或双侧膝关节疼痛、僵硬、肿胀、变形等，膝关节DR片表现为：关节边缘骨赘形成、关节间隙变窄、关节软骨硬化等。由于该病的发病机理未完全明确，临床治疗方法种类繁多，疗效并不满意，致残、关节置换率高。我院自2014～2016年进行了热敏灸加中药外敷治疗退行性膝骨关节炎的临床研究，疗效显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本研究共收集122例退行性膝骨关节炎患者，来源于我院热敏灸分院门诊和住院患者，门诊98例，住院24例。采用随机对照法分为治疗组61例、电针组61例。治疗组中，男性20例，女性41例；年龄45～81岁，平均年龄61.4岁；病程6个月～24年，平均4.7年。电针组中，男性18例，女性43例；年龄44～79岁，平均60.6岁；病程6个月～23年，平均4.8年。两组患者平均年龄、性别、平均病程比较均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2病例选择
1.2.1诊断标准 按照 2007 年中华医学会骨科学分会修订的膝骨关节炎临床诊断标准[1]：①近1个月反复膝关节疼痛；②X线片：站立或负重位示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性病变关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC
1.2.2纳入标准 ①满足上述诊断条件；②有保守治疗的适应症；③年龄≥40岁，性别不限；④能配合医生要求按疗程完成治疗者。
1.2.3排除标准 ①除外其他膝关节疾病如膝关节感染性疾病（化脓性关节炎）、膝关节结核、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、肿瘤等；②合并严重心、肝、肾疾病及糖尿病者；③不能配合医生按疗程完成治疗者。
1.3治疗方法
1.3.1治疗组 热敏灸后中药外敷。
1.3.1.1主穴 阿是穴、内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉，配穴：辨证取穴， 风邪偏盛者加膈俞；热邪偏盛者加大椎、曲池；寒邪偏盛者加肾俞、关元；湿邪偏盛者加丰隆、足三里。
1.3.1.2具体操作[2]
1.3.1.2.1热敏灸 分四步探查热敏态穴位，①膝关节局部压痛点（阿是穴）单点温和灸，②内、外膝眼穴双点温和灸，③梁丘、阴陵泉双点温和灸，④血海、阳陵泉双点温和灸，均自觉热感透至膝关节内并扩散至整个膝关节，标记热敏态穴位，灸至热敏灸感消失。
1.3.1.2.2中药外敷 自拟中药方基本组成伸筋草15 g，透骨草15 g，自然铜10 g，木瓜30 g，苏木15 g，淮牛膝15 g，杜仲15 g，续断15 g，寄生15 g，土鳖虫6 g，延胡索15 g，炙甘草6 g等，中药包制作，把中药装进约20 cm×30 cm大小纱布包里，封口包扎严实后放入砂锅中，水没过布袋为准，文火煎煮30 min，凉至温度适宜，患者仰卧位，膝关节下垫一次性垫子，将中药包敷在患侧膝关节上，温度以患者能耐受为度， 敷至无温热感即可，中药包可在砂锅中反复加热，1次/d，时长约30～40 min，7次为1疗程，共治疗3个疗程，疗程结束后观察疗效。
1.3.1.3注意事项 热敏灸应注意掌握艾条与皮肤间的距离，一般艾条距皮肤约3 cm左右为宜。中药外敷时应注意掌握温度， 以患者能耐受为度， 以免烫伤皮肤，一般温度不得>50℃。
1.3.2对照组
1.3.2.1针刺取穴及配穴均同治疗组。
1.3.2.2操作 穴位常规消毒后， 取环球牌0.3 mm×40 mm一次性不锈钢毫针进行针刺治疗， 实证者用泻法， 虚证者用补法，不虚不实者用平补平泻，加用电针和TDP，留针30 min，1 次/d， 7 次为1个疗程， 治疗 3个疗程，3个疗程结束后观察疗效。
1.4疗效观察 疗效标准：痊愈：膝关节疼痛僵硬完全缓解，日常活动正常，能参加一般体力劳动。显效：膝关节疼痛僵硬减轻80%，功能活动基本正常。有效：膝关节疼痛僵硬减轻20%，功能活动有所改善。无效：膝关节疼痛僵硬无减轻，功能活动无改善。
1.5统计学方法 用SPSS软件21.0版本，采用独立样本t检验，以P
2 结果
两组患者治疗3个疗程后疗效比较，见表1。
由表1可见，治疗组总有效率98.36%，对照组总有效率90.16%，经统计学处理，P
3 讨论
退行性膝骨关节炎（KOA）是临床上常见病，以中老年患者居多，主要表现膝关节疼痛僵硬、活动受限、变形等。病因复杂，目前确切的发病机理还不明确，也无特效治疗手段，致残、关节置换率高。中医学属“痹病”“鹤膝风”范畴，病因病机为年老体虚，肝肾不足，加之外感风寒湿邪，或外伤，慢性劳损而至膝关节经络痹阻，气血运行不畅，不通则痛。
热敏灸是对传统艾灸应用上的一次创新，通过用燃烧艾条的热量对热敏态穴位施以饱和灸量，从而提高艾灸疗效的新疗法。本研究通过对膝关节周围穴位的探查，标记出热敏态穴位，再对热敏态穴位施以饱和灸量，改善膝关节微循环，达到疏通经络、温经散寒、活血止痛的作用。
中药外敷是用药物作用于患处、局部、肌表，并经吸收，可起到补益肝肾、祛风散寒、活血止痛等作用，药物直达患处，改善膝关节微循环，增加膝关节韧带、软骨等组织的营养，促进局部炎症致痛物质的吸收，滑利关节。
患者膝关节每次热敏灸治疗后，局部经络通畅，微循环良好，然后用中药外敷，更利于药物中有效成分经局部吸收和利用。二者结合，相互作用，放大了各自的临床疗效，相得益彰。通过本研究观察到热敏灸加中药外敷治疗退行性膝骨关节炎组总有率和和愈显率分别为98.36%和72.13%，明显优于针刺组的90.16%和55.74%，由此可见热敏灸加中药外敷治疗退行性膝骨关节炎疗效显著，明显优于传统针刺疗法。
参考文献：
[关键词] 后路病灶清除；GSS固定；胸腰椎结核
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）05-0149-02
近年来，耐药菌的增加等原因使得人体骨与关节的结核发病率明显上升；而在全身的骨与关节结核中脊柱结核的发病率最高，且呈逐年增高的趋势，其中以胸腰椎结核最为常见[1，2]。胸腰椎结核多侵蚀患者脊柱的前柱及中柱，且常多节段、跳跃式受累，导致患者脊柱不稳、后凸畸形及不同程度脊髓神经受压等并发症的发生，甚至导致患者瘫痪，严重影响患者的生活质量[3]。目前临床治疗胸腰椎结核多采用外科手术，可有效缩短患者治疗周期、增加结核治愈率并降低致残率，以提高患者的生活质量[4]。本研究选取我院收治的胸腰椎结核患者，探讨后路病灶清除联合后路减压GSS复位内固定治疗的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月～2012年4月我院外科收治的胸腰椎结核患者74例，其中男42例，女32例，年龄12～68岁，平均（40.14±3.76）岁，病程3～41个月，平均（7.43±2.55）个月。患者临床表现为不同程度的胸、腰、背部疼痛及胸腰椎后凸畸形，活动受限，并伴有乏力、低热、盗汗及贫血等症状，严重者出现神经压迫症状或形成窦道。所有患者均经CT检查、X线摄片和MRI检查及术后病理切片等确诊为结核病变。病变部位包括胸椎结核24例、腰椎结核19例及胸腰椎结核31例；病灶累及2个椎体35例，3个椎体21例，3个以上椎体18例。患者多伴有神经功能障碍：按ASIA分级：B级3例，C级15例，D级33 例，E级23例。将所有患者随机分为前路组与后路组各37例，两组患者的年龄、性别、ASIA分级及病变部位等一般资料比较，均无显著性差异（P > 0.05），具有可比性，见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 患者术前行血常规、尿常规、血沉、胸部X线片检查及痰液抗酸染色检查，排除活动期肺结核，且术前2～3周进行常规抗结核治疗，一般采用四联抗结核治疗[5]，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇或链霉素、丙嗪酰胺，如有需要可加用喹诺酮类药物，并积极预防药物并发症的发生，改善患者肝肾功能及胃肠道功能。患者要保证绝对卧床休息，每周复查血沉（术前血沉不宜高于40 mm/h），同时加强营养支持，纠正其低蛋白血症（血红蛋白不低于100 g/L），对贫血患者可给予适当输血。
1.2.2 手术方法 ①后路术式：术前进行全麻及常规消毒，以病椎为中心（一个或多个）行后正中切口，暴露双侧椎板及关节突等，置入椎弓根螺钉，于病变一侧安装内固定棒进行固定，暴露椎管，显露病变严重侧椎间隙，切除坏死椎间盘及软骨终板部分，清除病椎周围坏死组织、干酪样坏死物及肉芽组织等，同时进行脓液冲洗和引流，将剩余椎体进行修整，将合适大小同种异体骨或自体髂骨嵌入椎体，用大量生理盐水冲洗术区后放入链霉素1～2 g。安装连接棒并拧紧内固定螺钉，利用其加压作用矫正脊柱后凸畸形，经C型臂X线机进行透视证实，置入引流管，关闭切口。②前路术式：术前采用气管插管全麻，患者取俯卧位，进行常规消毒后行后正中切口，将病变部位上下节段行后路经椎弓根脊柱内固定，显露横突，完成横突间植骨融合术；经前路完成病灶清除、脊髓减压及椎体间融合术，手术结束后用大量生理盐水冲洗病区，局部放入链霉素1～2 g。
1.2.3 术后处理 术后严密监测患者生命体征变化，术后3～5 d常规使用抗生素治疗以预防感染，9～18个月继续应用四联抗结核治疗，每周复查血沉（ESR）、血常规及肝肾功能，并进行X线、CT及MRI检查，动态观察神经功能恢复情况及植骨融合情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行处理，各组指标以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；而计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术及住院情况比较
观察组患者手术时间、术中出血量、植骨融合时间和住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
2.2 术后Cobb角和ESR变化
观察组患者手术后Cobb角和ESR分别为（19.52±5.01）°和（18.65±4.58）mm/h，均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表3。
3 讨论
骨关节结核是临床上最为常见的肺外结核疾病，其中脊柱结核发病率最高（占骨结核50%左右），且有逐年上升的趋势，患者易出现不同程度的截瘫，具有较高的致残率，且病情多隐匿，病程较长，对患者的身心健康造成严重的影响。脊柱结核的临床治疗应以彻底清除病灶、矫正后凸畸形及重建脊柱稳定为手术原则，传统的病灶清除植骨术会造成脊柱稳定性的进一步破坏，而单纯的植骨只能使患者脊柱在植骨融合后才能稳定，给患者康复及临床护理带来困难，且增加并发症的发生。相关研究表明[6]，在行病灶清除、植骨融合的同时采用内固定术以稳定脊柱，可有效防止植骨块松动或滑脱，具有较好的临床效果及安全性。
前路手术可进入病变区，进行病灶部位的清除，操作简便，但暴露范围较大，患者创伤严重，对多节段病变具有限制性，可造成结核的扩散，不利于患者的临床治疗；后路手术经椎弓根固定，暴露范围小、创伤小，可在同一切口内完成病灶清除、植骨融合及内固定术，提高了手术的安全性，利于病灶的彻底清除。本研究分别采取前路病灶清除和后路病灶清除联合GSS内固定，结果后路组手术时间、术中出血量及患者住院时间均明显少于前路组，且手术前后Cobb角和ESR变化高于前路组，植骨融合时间少于前路组。因此，经椎弓根入路病灶清除联合后路减压GSS复位内固定治疗胸腰椎结核疗效确切，植骨融合时间短，可有效矫正脊柱后凸畸形，值得临床推广应用。
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骨关节结核是肺外结核好发部位，而脊柱结核则占骨关节结核之首。成年病变易发生在椎体上下缘，以溶骨破坏为主，引起椎间隙变窄。当病变椎体受到外力作用后，可导致病理性压缩骨折，严重者甚至可致高位截瘫。在正规化疗基础上积极进行外科内固定手术治疗，可以恢复脊柱的稳定性，矫正畸形，缩短治疗周期，减少患者卧床时间，促进结核治愈或静止，降低致残率，提高患者生命质量。目前内固定手术治疗已经成为脊柱结核治疗的趋势［1］。近年来，脊柱结核手术治疗方法发展迅速，从原先单纯的病灶清除到重建脊柱稳定性，逐步出现进行植骨融合加内固定的治疗，有效地促进了结核病变的愈合。应用内固定的目的主要是充分发挥内固定即刻重建脊柱稳定性，促进局部结核病灶控制和骨性融合，达到结核病灶的静止与修复，以较好地矫正和维持已经矫正的畸形，使脊柱恢复正常序列，有效解除和维持已解除的病变对脊髓的压迫。采用内固定技术时，应根据病人情况来选择不同的入路及内固定方法。应该明确化疗仍然是整个脊柱结核治疗的基础，外科治疗是一种辅助手段，进行一套合理而完整的抗结核化疗才是治疗脊柱结核最根本的手段。
1 脊柱结核手术治疗进展
近年来脊柱结核发病率的增长及治疗手段的多样化为国内外同时关注。手术对早期清除病灶、改善神经功能、防止和矫正后凸畸形、缩短化疗疗程等方面的临床疗效已得到充分肯定。但是，脊柱结核外科治疗早期采用的是分期手术方法，即Ⅰ期先行病灶清除，待病灶区充分愈合后再行Ⅱ期植骨融合。这是临床传统的术式，虽然取得了一定的疗效，但存在如下一些缺点：a)进行传统脊柱结核病灶清除术后，由于脊柱稳定性遭到破坏，必须长时间卧床休息，这给患者生活带来不便，而且易出现褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症。b)由于要行二次手术，增加了患者痛苦及经济负担。为此，在脊柱结核病灶清除和植骨的同时增加脊柱内固定受到重视，脊柱结核的外科治疗术式也从早期的单纯脓肿引流、病灶清除，逐渐发展到植骨融合加内固定，其中脊柱稳定性在脊柱结核治疗中的重要意义得到充分的认识［2］。近几年，许多学者［3～5］陆续报道了前路病灶清除，椎管减压，Ⅰ期内固定重建脊柱稳定性，矫正后凸畸形，取得满意疗效。在脊柱结核治疗中，内固定手术可以加强脊柱稳定性，缩短卧床时间，预防或矫正畸形［6］。采用器械内固定术式的优点：a)患者术后3～4周即可下地活动，2～3个月即可生活自理，总疗程3～5个月，患者在短期内可恢复社交和工作能力。b)内固定较传统制动方法固定可靠，有利于植骨融合，能较好地矫正和维持已经矫正的畸形，使脊柱恢复正常序列，有效解除和维持已经解除的病变对脊髓的压迫。目前，内固定治疗脊柱结核已被多数学者接受和采用。
2 脊柱结核内固定应用的指征及手术治疗脊柱结核的时机选择
脊柱结核应用内固定早期重建脊柱稳定性，矫正或预防脊柱畸形应在充分的抗结核药物治疗，彻底地病灶清除及合理的植骨融合下进行。一般内固定的适应证包括以下几种情况：a)脊柱结核抗结核药治疗有效者；b)椎体破坏与塌陷严重，必须以植骨来修复缺损和恢复椎体高度，但单纯植骨不稳定者；c)病变治愈型截瘫者；d)多椎体结核病灶清除，脊柱不稳定者；e)三柱均破坏的多椎体结核患者；f)角度较大或有进展趋势的成角畸形需行矫正者［7］。文献中［8］已有广泛报告，当使用器械固定时脊柱融合率大幅度提高，脊柱节段的稳定性直接影响到融合率和质量。传统的观念认为，脊柱结核前路Ⅰ期内固定可能会产生异物反应，结核杆菌容易依附在金属表面造成植骨溶解或形成顽固性结核病灶［9］。但是Oga等［10］研究表明，结核杆菌对金属的黏附力远低于其他化脓性细菌，在结核病灶部位植入金属内植物，结核杆菌在内植物上黏附的数量相对较少，不影响药物对结核杆菌的杀灭。随着脊柱内固定技术的不断改善，我们应用前路病灶清除，植骨，后路椎弓根内固定方法，防止了单纯性病灶清除植骨融合后植骨块对脊柱支撑力量不够而发生塌陷和吸收，矫正或阻止了后凸畸形的发展，克服患者卧床时间长的弊端，同时保证了病灶脊柱局部稳定性，有利于植骨融合，可充分矫正后凸畸形并阻止畸形的进一步加重，缩短了术后结核治疗的疗程。无论结核的渗出期、增殖期或坏死期，内固定的应用都是安全有效的［2］。
目前，脊柱结核手术治疗的目的主要是清除无血运、坏死或不可逆病变组织，提高组织修复能力，解除脊髓压迫，矫正后凸畸形或阻止后凸畸形的进一步发展，重建脊柱的稳定性［11］。因此脊柱结核是否需要手术，要根据患者的具体情况而定。主要参考以下几方面的情况：a)结核骨性破坏的节段；b)是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳；c)神经损伤的严重程度；d)细菌对药物治疗的敏感性或宿主的免疫状态；e)手术技巧、器械与条件。多数学者认为一旦出现截瘫应积极进行手术治疗［12］。而手术时机的选择也是十分重要的，在结核杆菌感染的早期，病灶周围严重充血水肿，大量渗出，结核杆菌增殖活跃，患者存在发热、盗汗、疼痛等结核中毒症状，手术易造成大量出血或病灶的扩散，影响移植骨或钛笼的融合，易形成死骨或造成感染进一步加重。术前经营养支持和四联法(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺)联合化疗2～3周后结核中毒症状减轻，体温37.5℃以下，血红蛋白100 g/L以上，ESR 60 mm/h以下时可进行手术。合并完全截瘫或脓肿即将破溃时应尽早手术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状，避免脓肿破溃造成混合感染，至病变稳定后再手术［13］。
3 脊柱结核内固定前路和后路的选择
脊柱结核传统手术治疗的目的在于清除病变椎管内脓液、干酪样坏死物、死骨，保障抗痨药物的渗透，促进病灶愈合，解除脊髓压迫。不足之处在于清理后椎间残留空间，造成脊柱不稳，后凸畸形加重。随着内固定技术的进步，逐渐出现了一些脊柱前路病灶清除、植骨、内固定方法。内固定应首选前路内固定，其优点是在进行前路病灶清除，椎管减压与植骨的同时，可一期完成脊柱前方内固定术，加压内固定有利于植骨的稳定和融合。而后路则需要前后两个切口来完成清除病灶和内固定，其显著不足是需要前后路二次手术才能完成的，从而加大了创伤。前路病灶清除、植骨、内固定治疗脊柱结核病灶清除彻底，有利于恢复脊柱的稳定性，提高了骨融合率，可纠正及预防脊柱后凸畸形［14］。随着椎弓根螺钉内固定技术应用于临床，当前路内固定有困难时，可行2个切口，前路病灶清除，后路椎弓根螺钉内固定［15］。后路椎弓根内固定具有如下优点：a)增加脊柱的稳定性，部分矫正脊柱后凸畸形，结合前路病灶清除，加强植骨融合，获得即刻稳定性，防止瘫痪发生有积极作用；b)如先行后路固定，手术中可无需搬动，防止加重瘫痪及植骨块滑脱；c)术后患者可以早期下床，减少长期卧床的并发症［16］。当然，在治疗胸腰椎结核的时候，有效可靠的脊柱内固定是保证胸腰椎结核治疗的重要手段［17］。后路椎弓根系统内固定同期前路植骨融合能加强脊柱的稳定性，促进骨融合和截瘫恢复，矫正后凸畸形［18］。无论手术方式是前路还是后路，植骨一直是手术的关键。在骨融合前，植骨可给不稳定的脊柱以临时支撑，而必要的内固定就为矫正畸形和植骨融合创造了前提。在植骨融合后，所植骨块对脊柱的永久固定就起到了重要作用。没有取得坚强的融合，任何一种内固定器都无法长久维持，均可导致内固定的失败［19］。总之，脊柱内固定和良好的植骨融合能较好地矫正和维持已经矫正的畸形，使脊柱恢复正常序列，有效解除病变对脊髓的压迫。
脊柱结核的治疗进展迅速，特别是手术治疗取得了可喜的进步。从简单的脓腔和病灶清除到强调重建脊柱稳定性的重要性，逐步出现单纯前路椎间植骨、椎间植骨后路内固定、椎间植骨前路内固定等术式，明显缩短了疗程，降低了畸形发生率和死亡率，有效促进了结核病变的愈合。其中，内固定技术的应用是脊柱结核外科治疗的新发展，主要是充分发挥内固定即刻重建脊柱稳定性，促进局部结核控制和骨性融合，使得结核病灶静止并修复。但是，脊柱结核外科治疗只是辅助治疗方法，有效的抗结核化疗才是脊柱结核治疗的根本。目前内固定技术在脊柱外科治疗中已得到了广泛应用并取得了良好疗效，根据不同类型脊柱结核病例，选择合理的手术内固定方式，才可获得满意的疗效。
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【关键词】 胸椎；腰椎；结核；内固定；外科手术
作为一种常见的肺外结核类型， 脊柱结核也是骨关节结核中发病率最高的疾病， 约占50%。99%的脊柱结核发生在胸椎或腰椎等椎体中[1]。患者多感到钝痛或酸痛、四肢关节局部肿胀、关节功能、畸形。当椎体骨质遭到严重破坏时， 患者会出现不同程度的神经功能障碍， 甚至发展成为截瘫[2]。临床上治疗胸腰椎结核的思路一是通过药物化疗抗结核， 二是通过手术清除病灶， 矫正脊柱畸形[3]。但针对究竟选择哪种手术方式和内固定方式才能有效清除病变、达到最好效果等问题仍存在一些争议[4]。本研究中本院对75例胸、腰椎结核患者实行了三种不同的手术方式， 并对结果进行了对比， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2010年3月～2012年2月来本院就诊的胸、腰椎结核患者75例， 其中男40例， 女35例， 年龄17～72岁， 平均年龄（37.3±12.4）岁。所有患者经CT、X光和MRI检查发现有椎体破坏或塌陷， 椎间隙变窄或消失， 经诊断为脊柱结核。将所有患者随机分成A、B、C三组， A组23例行单纯前路病灶清除植骨融合内固定术（前路手术组）；B组24例行前路病灶清除植骨融合加后路内固定术（前后路联合手术组）；C组患者28例行后路病灶清除植骨融合内固定术（后路手术组）。三组患者在年龄、性别、症状等方面差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。患者基本资料见表1。
1. 2 治疗方法
1. 2. 1 术前准备 患者入院即采用四联抗结核药物治疗2～4周。同时进行营养支持治疗， 纠正患者贫血、低蛋白血症。当患者结核中毒症状明显减轻， 血沉≤60 mm/h时方可进行手术。若患者血沉并未减至60 mm/h， 但消瘦、低热症状明显减轻， 也可考虑进行手术。
1. 2. 2 手术方法 A组：气管插管全身麻醉， 患者取仰卧位， 经胸膜外或腹膜外从病变严重侧入， 充分显露病椎及上下正常椎体时， 注意结扎椎体节段血管。清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿、刮除破坏的椎体， 彻底清除病灶。对脊髓受压者则要进行椎管扩大减压。作植骨槽， 取自体髂骨、肋骨或合适大小同种异体骨嵌入， 反复冲洗， 局部用链霉素1.0 g。取合适的钉板或钉棒固定病椎上下相邻的正常椎体并进行加压矫正。X线透视矫正成功后， 留置引流管， 逐层缝合。B组：气管插管全身麻醉， 患者先取俯卧位， 行后正中切口， 暴露小关节至椎板外侧。利用C型臂X线定位病变椎体， 于其上下相邻的正常椎体上置入椎弓根钉。加压或撑开以矫正脊柱， 满意后关闭切口。患者改侧卧位， 行前路病灶清除。余路同A组。C组：全身麻醉后取俯卧位。行后正中切口暴露椎板、小关节。C型臂X线机定位病变椎体， 同B组手术一样置入椎弓根钉。从病变严重一侧开始清除病椎直到露出椎管和椎间隙， 彻底清除椎间盘组织、死骨、干酪样组织、硬化骨。同法处理另一侧。清除完后安放预弯棒并拧紧内固定螺钉， 慢慢加压或换撑开矫正脊柱。之后于病椎间修整出一植骨槽， 取自体髂骨、肋骨或合适大小同种异体骨嵌入， 反复冲洗， 局部用链霉素1.0 g。留置引流管， 逐层缝合。
1. 2. 3 术后处理 术后2～3 d拔除引流管， 卧床2周， 同时服用抗感染和抗结核药物。之后可佩戴支具下床， 抗结核药物至少服用10个月。术后每3个月复查X线片、血沉。
1. 3 观察指标 观察并记录三组患者手术时间、术中出血量、住院时间、手术前后血沉变化情况、Cobb角改善情况和Frankel分级变化情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件处理所有数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 三组患者手术情况对比 三组患者手术后血沉和Cobb角较术前均有明显降低（P0.05）。C组手术时间、术中出血量和住院时间明显少于A、B组（P
2. 2 三组患者Frankel分级改善情况 手术前三组患者Frankel分级有障碍者（A、B、C、D级）分别为22、23、27例， 手术后明显改善的患者分别为20、22、25例。手术后与手术前比较患者明显好转， 差异有统计学意义（P0.05）。
3 讨论
手术治疗胸腰椎结核主要包括清除病灶和重建脊柱功能部分。清除病灶是控制感染的关键， 重建脊柱功能则是手术的直接目的[5]。当前临床上实现上述两个目标的手术方式主要就是本研究提到的三种。与前路手术相比， 后路手术具有创伤小、手术操作简单、时间短、术中出血少等特点[6]。医生可从双侧对椎旁脓肿进行清除， 除了行前中柱椎间植骨外， 还可行后中柱椎间植骨， 融合率更高。相比于前路内固定， 后路内固定还能矫正冠状面的畸形。此外， 后路内固定取出更安全、顺利[7]。
本研究中， 三组患者经过治疗均明显好转， 但行后路病灶清除植骨融合内固定术的患者手术时间、术中出血量和住院时间均明显少于另外两组（P0.05）。
然而， 后路清除病灶植骨融合内固定术也有一定局限：手术暴露范围有限， 病灶可能无法被彻底清除， 尤其当病灶发生在椎体前方时更有术后复发的可能[8]；手术容易破坏脊柱后方正常结构， 因而发生神经根与周围组织粘连风险较高；植骨效果没有前路手术好。
综上所述， 三种手术方式均能取得较好效果， 但后路手术时间短、出血少， 住院时间短， 是一种安全可靠， 更方便的手术方式。
参考文献
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[2] 冯江学， 杨渊， 马志芳， 等.前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核43例.广西医科大学学报， 2012， 29（3）：465-466.
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[4] 罗鹏， 方忠， 熊伟， 等.三种腰椎结核手术方式的比较研究.颈腰痛杂志， 2012， 33（1）：26-29.
[5] 陆晓生， 赵劲民， 彭昊， 等.五种不同的手术方式治疗胸腰椎结核的比较研究.脊柱外科杂志， 2013， 11（2）：86-91.
[6] 郝敬旺， 王坤， 杨吉春， 等.一期后路内固定前路病灶清除植骨融合术治疗胸腰段脊柱结核.临床骨科杂志， 2012， 15（5）：508-510.
[7] 马树伟， 张文武， 申勇， 等.治疗胸腰椎结核三种手术方式及两种内固定的比较研究.实用骨科杂志， 2014， 20（4）：301-304， 321.
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