时间：2023-05-30 15:14:06
导语：在老人日常护理的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
所谓人口老龄化，是指总人口中年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态过程（邬沧萍，1999）。这个过程在学术界往往作两种理解，一是指人类个体的老化，二是指整个人口群体的老化（邬沧萍，1999;Morgan & Kunkel,1998）。
老人日常生活照顾问题则是指老人受身心健康状况影响，在日常生活活动方面不能自理，需要他人照顾。其中的“日常生活活动”包括两个方面，即“日常生活活动”(activities of daily living)和“工具性日常生活活动”(instrumental activities of daily living)。前者是指基本的自我照顾活动，譬如洗澡、穿衣、修饰等；后者则是指更复杂、更高级的自我照顾活动，譬如做饭、洗衣、理财等(Kinney,1996)。
人口老龄化的上述两个侧面对老人日常生活照顾问题的形成均具有重要影响。就人类个体老化而言，随着年龄的增长，老人的身体或心理会逐渐衰退，甚至会患有慢性疾病，不能独立生活，需要他人的照顾。穆迪(Moody,1998)指出，长期性身心失调经常会使老人丧失完成日常生活活动的能力。老人患有长期身心失调症状，通常会使他们在日常生活方面需要帮助。金尼(Kinney,1996)的研究发现，在所研究的65岁或以上的老人中，将近85%的老人至少有一种慢性病，并且慢性病的发生随着年龄增长而增加。五分之一的老人需要洗澡、穿衣、吃饭等日常生活活动的援助，五分之一的老人需要做饭、理财、持家等工具性日常生活活动的援助。在75岁及以上的老老人中，一半以上的人患有关节炎；将近五分之四的人至少有一种日常生活活动限制；90%以上的人至少有一项工具性日常生活活动限制。在多项日常生活活动和工具性日常生活活动限制的人相当普遍，五分之一的老老人有四项或更多的日常生活活动限制，三分之一的老老人有四项或更多的工具性日常生活活动限制。可见，虽然年龄的增长不是老人需要日常生活照顾的直接原因，但老人对日常生活照顾的需求的确是同年龄的增长相伴随的。诚如杜吉(Dooghe,1992)所言，随着平均年龄的增长，越来越多的人将需要别人协助处理日常生活活动。虽然活到80岁不一定会丧失个人的独立性，但危机会随着年龄而增长。摩根和库克尔(Morgan & Kunkel,1998)也指出，对老龄化的生理学和心理学研究表明，直到85岁左右，在没有慢性疾病的情况下，老人日常生活活动能力的下降情况并不明显。但到了85岁，大约25%的老人即使没有患病，也会表现得孱弱。
整个人口群体的老化同样对老人日常生活照顾问题有重大的影响。随着整个人口群体的老龄化，社会中的人口年龄结构也会发生相应的变化。这些变化会对老人日常生活照顾需求的满足发生重要影响。首先，随着整个人口群体的老龄化，社会中的老人将会越来越多，年轻人所占的比率则会相对减少。在家庭内能够照顾老人的人数也会减少，照顾老人将会变得愈来愈困难(Bass & Noelker,1997;Dooghe,1992)。其次，随着整个人口群体的老化，社会的赡养比将会提高，平均每个年轻人赡养老人的比重将会加重。在经济不发达的国家和地区，这个问题则显得更为严重。因为国家要对整个社会的发展作全盘考虑，很难拿出大量的资源用来照顾老人的日常生活。
总之，无论从人类个体还是从整个人口群体的角度来看，随着人口老龄化的发展，老人的日常生活照顾将成为一个迫切需要解决的社会问题。诚如迪万和库尔顿(Diwan & Coulton,1994)所指出的，老人数量的增加引起了人们对老人日常生活照顾问题的关注。“经济合作与发展组织”(OECD,1996)在题为《照顾孱弱老人：政策的演进》(Caring for frail elderly people:Policy on progress)的研究报告中也指出，老老人的增加在维持退休金和健康照顾资金的来源之外，又提出了一个新的政策议题——老人日常生活照顾问题。
二、老人非正式照顾系统照顾能力的弱化
非正式照顾系统(informal care systems)是解决老人日常生活照顾问题的一种自然机制。该系统主要由家庭、朋友和邻居组成(Angel & Angel,1997;Cantor & Little,1985; Dobelstein & Johnson,1985;Moroney,1998)。许多研究发现，孱弱老人经常从家庭、朋友和邻居那里获得日常生活活动方面的帮助(Cantor,1975;Cantor & Little,1985;Christianson & Stephens,1984;Kirwin,1991;Shanas,
1979;Stoller & Earl,1983;Stone,Cafferata,& Sangl,1987)。但在非正式照顾系统内部，家庭成员扮演更重要的角色。他们构成了老人非正式照顾系统的主体，为老人提供主要的日常生活照顾(Abel,1989;Brody,Poulshock & Mascicchi,1978;Doty,1986;Herrman,1994;Horowitz,1985;
Stoller & Pugliesi,1988)。安杰尔和安杰尔(Angel & Angel,1997)指出，朋友和邻居无疑在购物和交通方面提供不少帮助，但由于他们有自己的家庭，所以未必能够在其他方面为老人提供更多服务。约翰逊和卡泰莱诺(Johnson & Catalano,1983)亦指出，虽然朋友和邻居对于身体健康老人的社会化和互助是重要的，但他们很少照顾孱弱老人。还有一些学者(Cantor 1980;Johnson,1983;O'Bryant,1985;Stoller & Earl,1983)指出，朋友和邻居大多数只在孱弱老人缺乏家庭照顾的情况下才提供照顾。
正是由于家庭成员在照顾老人日常生活上承担了最重要的角色，所以，他们也承受着最大的负担或压力。这些负担或压力包括：第一，提供照顾所带来的身体和精神负担或压力。杜吉(1992)指出，许多研究表明，提供一段时间的照顾之后，照顾的情感和身体压力会导致照顾者及其家人的健康恶化。沉重的照顾压力会破坏家庭的健康和福祉，过重的照顾任务会使一些照顾者遇到短期或长期的身体健康问题。当照顾的责任完全落在一个人的身上时尤其如此。
第二，提供照顾所带来的社会负担或压力。杜吉(1992)认为，由于提供照顾，家庭成员要冒着变得疏离的危险。在他看来，承担照顾角色通常会减少社会联系和闲暇活动。由于有家庭成员需要照顾，所以照顾者会减少拜访朋友的次数。反过来，他们的朋友也会减少拜访他们和他们的家人。金尼(1996)在对照顾后果的比较研究中亦指出，毫无疑问，向老年家庭成员提供照顾会导致负面后果。照顾者同非照顾者的比较显示，则非照顾者相比，照顾者社会功能更差，譬如，对社会活动的满意水平更低、限制更多。
第三，提供照顾所带来的经济负担或压力。杜吉(1992)指出，对家庭慢性病成员的长期照顾经常伴随着沉重的经济负担。照顾的成本包括用于照顾的物品、医药费、调整住房、额外的加热或特殊设备。此外，由于照顾老人不是受薪的工作，所丧失的收入也是一个经济负担。惠特拉奇和诺埃尔卡(Whitlatch & Noelker,1996)也指出，经济压力是提供长期照顾的一个结果。而且，照顾责任通常会导致工作状况改变的事实更加重了这种经济压力。
第四，提供照顾所造成的家庭成员之间的冲突。坎托和利特尔(Cantor & Little,1985)指出，照顾孱弱老人经常出现强大的张力和造成家庭的损毁。大多数照顾者是妇女，尤其是中年妇女，她们一方面要对老人负责，另一方面要对她们自己的家庭负责。杜吉(1992)也指出，提供照顾在家庭内部会产生张力。冲突的产生是因为家庭成员抱怨不被注意。照顾老年家庭成员会影响到整个家庭，尤其是子女和在同一个家庭内生活的人。照顾的负担不仅落在主要照顾者身上，而且也落在家庭所有成员身上。一些家庭成员会感到他们受到忽视。许多照顾者也会感到他们得不到或者没有充分得到受照顾者的赞赏。在一些情况下，压力会毁坏老人和家庭照顾者之间的关系，并影响到所提供之照顾的质量。
第五，提供照顾所造成的照顾与工作之间的冲突。斯通、卡佛拉特和桑格尔(Stone,Cafferat,& Sangl,1987)报告说，由于要提供照顾，在职工人不得不改变工作时间(29%)、减少工作时间(21%)、利用休息时间做没有薪水的工作(19%)。更为严重的是，由于需要向老年家庭成员提供照顾，一些成年子女不得不放弃他们的工作岗位(Blieszner & Alley,1990)。
简而言之，尽管家庭在照顾老人日常生活上扮演着重要角色，但他们同时也承受着沉重的负担或压力。这些负担或压力非常之大，以至于如果没有来自其他方面的支持，他们很难继续提供这种照顾。
三、老人正式照顾系统及其演变
随着老人非正式照顾系统，尤其是家庭照顾系统照顾能力的弱化，社会中产生出正式照顾系统(formal care systems)来为老人提供服务。该系统主要由政府和非政府机构组成(Angel & Angel,1997;Cantor & Little,1985;Dobelstein & Johnson,1985;Moroney,1998)。它们在解决老人日常生活照顾问题上也具有重要作用。诚如惠特拉奇和诺埃尔卡(1996)所言，虽然非正式照顾系统是老人最偏爱和最经常使用的援助来源，但正式照顾系统也提供很多支持，尤其是对许多单独居住或没有适当的家人或朋友提供援助的老人。
早期的正式照顾主要为机构照顾，即把有日常生活照顾需求但没有家庭照顾的老人，或者虽有家庭但家人无力提供照顾的老人送入机构，由机构照顾。但机构照顾老人的效果并不能令人十分满意，引致了不少批评。学者认为，机构照顾容易造成社会疏离、非人性化和科层制的管理，也不能实现帮助老人过有意义的生活和达成适应其环境的目的(Wong,1992)。除此之外，机构照顾给政府造成沉重的财政负担，政府也想利用一种替代方式(alternative)来纾缓经济压力(Chow,1993;Fast & Kolodinsky et al.,1998)。再者，由于退休金收入和生活水平提高，老人亦希望留在自己家里养老(OECD,1996)。
在这种背景下，社区照顾逐渐地取代了机构照顾的主导地位，成为老人日常生活照顾的主流。社区照顾源于英国，是指“为因受到年老、精神不健全、弱智或弱能或五官功能受损等问题影响之人提供服务与支援，使其能在其家庭，或在‘接近家庭环境’之社区内，尽量度过一个自主和独立的生活”（李翊骏，1998）。按照最初的设想，社区照顾是指“在社区中照顾”(care in community)，即透过把专业或专门人员安排进社区之中，为居住在自己家里的案主（老人）提供服务(Victor,1994)。但1970年代的经济危机赋予了社区照顾新的含义，虽然这个时期仍然使用社区照顾这个概念，但其含义发生了微妙的变化，即在社区中照顾演变成“由社区照顾”(care by community)，也就是说由非专业或非专门人员志愿地或半有组织地提供照顾(Victor,1994)，并且最终演变为“由家庭照顾”(care by family)(Chow,1993)。如此一来，在社区照顾政策于英国实施了30年之后，在1970年代后期，家庭、朋友和邻居等非正式系统的照顾负担日益加重(Walker,1993)。
四、社区照顾的新方向——支持家庭照顾者
由于机构照顾的不尽人意和社区照顾沦为家庭照顾，所以至1970年代，家庭照顾重新成为老年学研究的一个重要议题(Bass & Noelker,1997)。不少学者认识到，即使现在，家庭仍然是老人日常生活照顾的主要提供者。格林(Greene,1983)所谓的一旦提供正式照顾，家庭就可能放弃他们的照顾责任的“替代模型”(substitutionmodel)是不成立的(Brody,1981;Horowitz,1985;Noelker & Bass,1987)。周永新(Chow,Nelson 1993)在评论香港的老人社区照顾时也指出：如同马丁·布尔默所说的，“社区照顾”不一定可以“压缩家庭成员提供的照顾”，香港的经验表明，正是家庭系统扮演着老人照顾主要提供者的角色。这既是因为大多数老人仍然同他们的子女生活在一起，也是因为政府所提供的家庭服务不能够充分满足需求这个事实。
这也就向我们提出了一个问题：既然家庭照顾仍然是老人日常生活照顾的主体，但他们同时又承受着沉重的负担或压力，那么社会应该做些什么来帮助家庭？发展社区照顾显然是一个已经存在的和可行的选择。但为了避免社区照顾重蹈覆辙，至少有两点应当格外注意：第一，要理顺社区照顾几个层面之间的关系。颜文雄(1994)援引艾伦·沃克的观点，把社区照顾有系统地分为三个推行层面：在社区中照顾、由社区照顾和为社区照顾(care for the community)。认为第一个层面是社区照顾的崇高目标，第二个层面是社区照顾的推动基础，第三个层面则是社区照顾的扶助力。在推行方面，应要先有第三个层面，即足够的支持性社区服务，才能积极扶助第二个层面之实践，最后才踏上第一个层面之目的地。所以，大力发展支持性社区服务是推行社区照顾的关键。第二，要调整社区服务的方向。社区照顾固然可以直接以老人为服务对象，但更重要的是要把老人所在的家庭作为一个整体，透过向家庭提供全方位的服务，维持家庭的照顾能力，以达到满足老人日常生活照顾需求之目的。不少学者指出，1990年代的主要问题不是家庭是否正在废弃其责任，而是可以做些什么来支持和使家庭能够继续提供照顾。倘若家庭仍然是老人日常生活照顾的主要方式，那么支持家庭就是至关重要的，我们必须认真考虑帮助家庭的方法(Stone,1991;Dooghe,1992;Kirwin,1991;Topinkova,1994)。
五、支持家庭照顾者的若干方案
随着学术界重新强调家庭照顾的功能，和关注家庭照顾的困境，相应地社会中发展出种种不同的方案(programs)，来帮助减少家庭照顾者的负担和减轻非正式照顾系统所受到的侵蚀(Stone,1991)。这些方案被学者们划分成不同类型。布鲁贝克和布鲁贝克(Brubaker & Brubaker,1992)把它们划分成在家庭内部提供的支持(support within family)和在家庭外部提供的支持(support outside family)，在家庭内部提供的支持包括主妇服务、送饭服务、暂托服务，在家庭外部提供的支持包括成人日间照顾、交通服务、家庭外暂托服务、辅导和支持小组。佛拉德金和希思(Fradkin & Heath,1992)把它们划分成家庭为本的服务(home-based services)和社区为本的服务(services based in the community)，家庭为本的服务包括送饭、家庭健康照顾和家务服务，社区为本的服务包括营养场所、成人日间照顾中心和交通服务。莫罗尼(Moroney,1998)把它们划分成工具(instrumental services)和情感或认知服务(emotional or cognitive services)，工具包括传统的照顾服务，譬如身体上的帮助（走路、上下床或楼梯），文书或理财上的帮助，其他的实际帮助（做饭、购物、家务），跟被照顾者交朋友，提供药物、注射和换药等；情感或认知服务包括社会支持小组、辅导和心理治疗等。虽然学者用来分类的概念有所不同，但他们所提出的方案实质上是一致的，基本上都可以归结为社区支持。所谓社区支持是指由政府机构或非政府机构在社区中所提供的服务，提供服务的地点既可以是入户的，也可以是在社区机构中，所提供服务的内容既可以是工具性的，也可以是情感或认知的。具体来讲，这种社区支持主要包括以下几种：
第一，家务助理服务(home help services)。家务助理服务也被称作主妇或家务服务(homemakers or chore services)。它是为了把老人留在家里所采取的措施之一。在英国，该服务一般由地方政府提供，所提供的服务包括清扫房间、送饭、帮助做个人卫生，近来的发展趋势则强调提供基本的照顾服务(Victor,1994)。在美国，该服务一般由非营利机构、宗教团体、或家庭服务组织提供，所提供的服务或者帮助老人料理较轻松的家务，例如，打扫房间、做饭、洗衣、熨烫、购物等，或者帮助老人处理较沉重的任务，例如，割草、小型房屋维修、擦窗子、铲雪等(Fradkin & Heath,1992)。由于家务助理服务的主要目的是把老人留在自己的家里，防止不必要的住院，因而其所提供的服务基本上是老人日常生活所必须的（李翊骏，1998）。也正是在这种意义上，家务助理服务可以有效地满足老人的日常生活照顾需求，并减轻家庭照顾者的负担。因此，一些学者认为该服务是用来减轻照顾者压力的最佳服务(Pillemer et al.,1989)。
关键词：老龄化；养老照护；互助养老
本文系2013年度河北省科学技术研究与发展计划项目（项目编号：134576293）；石家庄市科学技术研究与发展指导计划课题（项目编号：135790395）阶段成果
中图分类号：C913.7文献标识码：A
收录日期：2014年4月25日
一、我国养老照护问题日趋严峻
1、我国老龄化日趋严重，老年人口急剧增加。根据全国老龄工作委员会研究报告预测，中国人口老龄化发展趋势加速，截至2012年底，我国老年人口数量达到1.94亿，比上年增加891万，占总人口的14.3%；2013年，老年人口数量突破2亿大关，达到2.02亿，到2020年，老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%，其中，80岁及以上老年人口将达到3，067万人，占老年人口的12.37%；到2023年，老年人口数量将增加到2.7亿，与0～14岁少儿人口数量相等。到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上，其中，80岁及以上老年人口将达到9，448万，占老年人口的21.78%。
2、空巢老人日益增加，生活质量降低。我国老年家庭空巢率已达50%，由于身边无人照护和沟通，空巢老人失去相应的社会支持和情感交流对象，常感到孤独和寂寞，对自己的存在价值表示怀疑，容易陷入无趣、无助的状态，这些负面情绪长期存在，易引发空巢综合征，使生命质量降低，主观幸福感明显低于非空巢老人。解决空巢老人身心问题，应该引起家庭、社会、政府的重视。
3、老年照护问题日益突出。自1999年我国迈入老龄化社会以来，随着老年人口数量的增加，寿命的延长以及老年人个体技能因年龄增长而衰退，健康问题逐渐成为老年入和社会面临的主要威胁。失能老年人的比例持续增加，导致需要照顾的老年群体规模不断增大，照护问题成为社会关注的焦点。
随着中国人口老龄化的加速及空巢家庭的急剧增加，对老年照护服务需求会越来越大，而社会能够向老年人提供的服务却会日渐萎缩，最终有可能酿成一场全社会的老年人护理危机。一个失能老人压垮一个家庭的现象，在中国屡见不鲜。老年人的长期护理问题，包括护理人力和护理费用问题，不仅使很多老年人难以应对失能风险，也是制约中国养老服务发展的一大瓶颈，更是影响未来我国经济社会可持续发展的巨大障碍。
二、我国老年人照护资源供给现状及未来趋势性
1、我国老年人照护需求持续增长。伴随着年龄不断增长，老年人身体功能也在退化，由自由行动者逐步变成需要照顾的对象，成为社会中的弱势群体。根据相关研究，随着年龄的提高，需要照料的比例会逐步提高，低龄老人（60～69岁），需要生活照料的老人比例占该年龄组的11.4%，70～79岁组需要生活照料的老人超过30%，高龄老人（80～84岁）有48%以上的人需要照料，85岁以上的老人需要照料的比例达到了51%，而90岁以上的老人则有56.3%的老人需要生活照料。有人认为这将是一个巨大的老龄服务市场，但这只是看上去很美，这种想象能不能变成现实，这种需求能否得到满足，还要看未来养老照护资源供给的发展趋势。
2、目前，我国老年人照护资源供给严重不足。随着工业化发展及老龄化的加速，传统的家庭养老方式正在逐渐弱化。“4-2-1”型家庭结构和“空巢家庭”使家庭养老照护功能减弱，健康原因和经济条件的限制使老年人自我照护质量低下，老年照护设施匮乏和养老保障法律的不健全等使社会养老举步维艰，特别是贫困地区的老年人照护的供需矛盾更加恶化，很多老人只能在孤独和疾病折磨中终了残生；另一方面我国专业性养老护理人员严重不足。按照国际上通行的护理标准，1个护工应对应2个失能老人，或对应4个半失能老人，或对应8个生活基本能自理的老人，而目前中国护理机构一个护工平均要护理包含失能和半失能老人在内的总人数高达15个。目前我国完全失能的老人与半失能老人超过了3，000万人，需要1，000万名护工才能满足专业护理和照顾。但是，目前全国从事专业护理照顾的人员不到25万人，而掌握专业养老护理照顾技术、拥有护理资格的人员更是凤毛麟角，只有2万人。随着社会不断的发展，即将进入人口老龄化的高峰时期，养老服务领域也将面临着新的挑战，届时将需要更多的具有专业知识的护理人员。
3、未来老年人照护资源供求将长期维持供不应求的趋势。根据估算，我国未来养老护理人员需求增长迅猛，2020年总需求达到3，985万人，2030年猛增到5，655万人，到2050年护理人员总需求达到7，935万人。但2012年劳动年龄人口比上年减少345万，这一事实大大出乎政府和学者的预测，原来的养老保障政策研究和设计都是基于人口红利还会持续5～10年的乐观预测。劳动年龄人口的减少推动老年抚养比从2012的20.66%上升到2013年的21.58%。未来40年老年抚养比将稳步上升，到2050年将达到50%。
对庞大的老龄人口而言，这将是一个严峻的挑战。同时，老人照护服务人员的收入低、社会地位低、职业发展空间小和职业自尊感低制约着劳动人口从事老人照护工作。未来几十年老年人照护资源将持续供不应求的紧张趋势。
三、互助养老是应对老龄化的最优选择
人口老龄化现象是一个长周期事件，解决老龄化问题必须要有足够的提前量。目前，我国还没有准备好应对人口快速老龄化。在未来的20年时间里，要全方位地做好应对人口老龄化高峰的准备，不仅时间十分紧迫，而且压力十分巨大。所以，在这个关键时期，我们必须找出对策来应对这些挑战。
目前，政府和专家热烈讨论的主要还是养老金和延迟退休的问题，但更重要的问题是老年人日常生活照顾服务供给的问题，中青年人不愿意从事老年护理工作，找一个养老护工会越来越难。也许会有那么一天，我们拿着大把的养老金，却买不到日常生活照顾服务。因此，必须探索一种全新的养老模式解决这一难题。互助养老是通过普通居民间相互的帮扶与慰藉解决养老服务的人力资源供给问题，而且还可以解决目前养老金不足的难题。互助养老是应对老龄化的最优选择。
目前新兴的互助养老有两种模式：一是发轫于河北省肥乡县、正在全省大力推广的农村互助养老模式；二是社会资本兴办的社区互助养老模式。
农村互助养老模式发端于河北省肥乡县，其特征是“集体建院、集中居住、自我保障、互助服务”，由低龄老人照顾高龄老人。这个模式主要由村集体出资兴办和管理，政府进行帮扶和奖补，最大的优点是“政府扶得起、村里办得起、农民用得上”。这是社区居家养老的一种新模式，既有集中照护的社会化养老特征，又不离开老人熟悉的生活环境，既充分调动老年人之间的相互帮扶，又有利于改善农村老年人养老环境和生活质量，提升农村社区的社会资本，是解决农村养老压力的有效方式。
社会资本兴办的社区互助养老模式区别于传统意义上的机构养老和居家养老，突出自我管理、自我服务、自助互助。通过建立互助照料活动中心，在不需要政府投资的前提下，对中老年人进行有计划的基本培训，掌握基本的养生知识和互助技能，并在日常交往中逐步形成新型的人际和社区关系，为日后正常的互助养老生活打下良好基础。通过社会资本的引导和组织，老年人通过自助、互助，积累养老所需的必要资金，改变依赖年轻人照护的传统模式，实现自养其身，由单纯的资源消耗转化为养老产业的内需支撑。
引入社会资本是我国互助养老模式发展的一种突破，社会资本的灵活性有利于发挥市场经济的引导力，立足于发挥中老年人的长处，优化配置养老服务资源，形成推动养老产业发展的新动力。
互助养老模式刚刚起步，还有不少问题需要应对。一是随着农村独居老人数量增多，农村互助养老设施扩大和日常维护还需要国家层面的支持。二是互助养老模式主要是低龄老人照顾高龄老人，这种单向的付出以人性的奉献为动力，缺乏互动与激励，边际效用存在递减，低龄老人未来的养老保障存在不确定性，会影响到互助养老模式的可持续性。这需要由政府、社区和社会资本引入时间储蓄银行的机制，依靠劳务储蓄使老人对自己的未来养老保障形成可靠的心理预期，从而保障互助养老行为的可持续性。
主要参考文献：
香港安老观的基础是“持续照顾”,即既给老人创造机会以实现自身价值,又使其能够享受到良好的社会福利以及服务。为此,香港有关部门一方面提倡老人积极养老,另一方面,又通过多种方式为老人独立生活提供帮助。
1.鼓励老人自立自主。“安康老年”在香港是一个被经常使用的词,其核心是鼓励老人发掘自身潜能,积极养老。根据老人个人身体状况的不同,“积极养老”的含义有所不同。对身体健康的老人而言,重点是激发其不断参与社会活动与工作的热情,做到老有所为;对虽然体弱多病,但有一定自理能力的老人而言,重点是促使其最大限度地实现自我服务,自己照顾自己。在香港人看来,老年人不仅不应该被看做社会负担,相反,应该将其视为社会财富和资源。不提倡对老人的过度照顾,认为那样只会增加其“无用”与“无助”感,使他们在“已经成为社会与他人负担”的压力下失去生活热情。
2.倡导居家养老。为避免老人一旦脱离家庭和社区,而加剧孤独与寂寞感,香港倡导居家养老,强调老人养老最好不离开家庭,也不离开熟悉的社区,以保持与社会的持续联系。为此,政府注意强化社区服务的辅助功能,大力培训各种具有专业水平的社区护理人员,使其成为老人日常生活的协助者、指导者与帮助者。这种做法在帮助老人继续享有正常社交生活的同时,实际上也使社会资源得到了更加有效地利用。
3.心理治疗与身体疗养并举。香港的养老服务机构,包括各种养老院和老人日间照料中心,在配备康复训练室和物理疗养师的同时,还配备了专职心理医生。专职心理医生的责任主要是负责解决老人的精神与心理问题。比如对那些患有抑郁症、焦虑症、过度猜疑症和老年痴呆症的老人,通过各种心理疏导,帮助其缓解病情,提高生活质量。为此,各种老人服务机构已经形成一整套处理老人身体与心理问题的方法与技巧,包括设置“怀旧室”,摆放旧物品,促使老人回忆美好的过去,珍惜现在的时光。
4.重视老年服务的专业化。由于香港政府的大力扶持,老人服务机构的员工不仅社会地位较高,收入也较高,因而吸引了许多优秀的、接受过良好专业训练的青年人。现在香港有7所大学开办社会工作系,培养具有专业知识与技能的老人服务人才。有超过2万名获得老人服务专业文凭的年轻人活跃在老人福利服务机构和社区。这些专业人才提供的服务非常有专业水准,对老人的照顾不仅周到、细致,而且对症下药,容易为老人接受。
【关键词】人口老龄化；服务型老年社区；规划设计
人口老龄化是指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态。国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。中国1999年进入了老龄社会，目前是世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的五分之一。
我国目前65岁以上老年人口1.19亿，占总人口比例的13.26%。年增长老年人口数596万人，年增长速度3.28%；预计到2015年我国老年人口将高达2.16亿。但是目前的养老环境无论从居住条件，还是养老服务水平，都不能满足他们日益增长的养老需求。老年社区设计依据从根本上说，就是老年人的居住生活特征。只有对老年人的生理、心理进行深入的了解研究，才能设计出真正适宜老年人居住的住宅。
1 老年人的生理特征及心理需求
通常国际上将65岁以上的老人定为需要社会提供服务，并获得关照的界线。根据老人的健康行为的特征，可将老人分为四个年龄段：60岁-64岁为健康活跃期；65岁-74岁为自理自立期；75岁-84岁为行动缓慢期；85岁以后为照顾关怀期。
1.1 老年人的生理特征
进入65岁以后老年人的身体机能在日益衰退，主要表现为听力下降，视力退化，甚至需要借助辅助工具才能满足日常生活所需；身高萎缩，四肢行动迟缓，动作的准确度和判断能力都趋弱；嗅觉和触觉上反应比较迟钝，使环境中的不安全因素上升；机械记忆力大幅度减退，学习能力弱化，对新环境和新事物的接受适应能力差。这些特征都对服务型老年社区的设计提出了新的、更细致的要求。
1.2 老年人的心理需求
随着身体的衰老，老年人心理也在发生变化。他们更加注重保健，更需要方便、舒适、无障碍的生活环境；老年人对安全的需要较其他人群更为迫切，尤为集中在医、住和行这样三个方面；在归属与爱方面，他们渴望与他人交流，害怕孤寂，希望受到别人尊重，得到社会群体的接纳和重视。在老年社区的设计中要重视和理解老年人的心理智特点，解决老年人的心理需求。
2 老年社区的分类
依据老人在不同年龄阶段的健康行为特征，可以把老年人分为自理老人――日常生活行为完全自理，不依赖他人护理的老年人；
介助老人――日常生活行为依赖扶手、拐杖、轮椅和升降等设施帮助的老年人；
介护老人――日常生活行为依赖他人护理的老年人；
失能老人――生活完全不能自理、必须依靠他人照料的老年人；
失智老人――患有认知功能障碍症的老人。
老年社区就是在一个较大规模范围内，创造包括居家养老的，老年公寓和养老院在内的养老设施，也包括供社会老人共用的老年康复医疗中心、便利中心、教育中心、科技活动中心、公配中心和家政服务中心的公共设施，为社区老人提供各种服务。针对不同类型老人的需求可以把老年社区分为：活力成人社区、持续照料型退休社区、自理居住型社区、介助式居住型社区、失智照料区域、医疗护理型机构、日间护理中心。
3 服务型老年社区的规划设计
3.1 规划阶段
在规划阶段要从整体上考虑社区的选址、硬件基础设施和配套服务设施的建设。在区位选择上既要顾及老年人出行不便的特点，也要尊重老年人喜欢安静、注重养生保健的心理，选择交通便利、环境优美、空气新鲜的区域，场地周边活动安全，不宜与成年人活跃出入娱乐区相邻近；区域周边的生活气息浓郁，避免让老人产生与社会相隔绝，被社会所遗弃的消极心理。
服务型老年社区应当配备的基础设施要考虑老年人的居住习惯，能够满足他们日常的生活需要。主要有居室、会谈室、静养室（患轻度疾病的老人的隔离室）、医务室、集会室、食堂、厨房、洗脸间、浴室、厕所、洗衣房、晾晒场、办公、值班、仓库等。
老年人日常活动半径为450米，以此标准设置配套的服务设施。小区内专为老年服务的公用建筑，例如以下：护理室：护理与日常监护活动基地；康复理疗室；医务室：包含日常健康管理、咨询、诊察、配药的设施。
3.2 建筑设计要点
3.2.1 室内居住空间的设计要点
在涉及老年人活动、生活的建筑空间内都要进行无障碍设计，充分的无障碍不仅可以保证老年人生活的便捷性，也提高了老年人活动的安全性。
老年人的居室要求稍宽敞一些，以便于行走和活动，在每个房间的入口处设置亮度充分的照明设备，并且选取易操作的开关；开关门的形式应简化，选择易于操作的门把手；室内要求通风、干燥、透光；内部设施要便于老年人使用和行动。比如卫生间要安装使用方便的坐便器并设置扶手；在浴室内设置洗浴座椅及扶手；要充分考虑使用厨房的安全性和方便性，在厨房内合理配置洗碗池、操作台，安装为防止火灾等的自动告警装置；在卧室中为防备万一情况发生，应在床边设置紧急呼叫设备；室内地面进行防滑处理，消除每个房间之间的地面高度差，方便老年人出入。
3.2.2 社区公共空间能够保证老年人出行的便捷和安全
在有台阶地方应设置坡度平缓的台阶和斜面，在坡道起点及终点，应留有深度不小于1.50m的轮椅缓冲地带。坡道侧面凌空时，在栏杆下端宜设高度不小于50mm的安全档台。楼梯和斜坡应设置连续式扶手，扶手应安装牢固，同时还应注意扶手的手感和耐久性。踏步踢面高不宜大于120mm，踏面宽不应小于380mm。地面铺设应平坦，不应出现积水现象，使用浸水也防滑的地面材料。设置排水沟时，应配水沟盖，水沟盖不应妨碍轮椅乘坐人的通行。出入口及斜坡上方宜设置房檐。
3.2.3 社区的外部空间环境设计要点
第一，外部环境应该创造多层次交往空间。交流是老年人精神寄托的重要方式，是传递感情的重要途径。通过围合或半围合空间的设计，配以符合老年人体征的座椅设施，可采用亭、廊、花架等形式，为满足老年人社交需要提供良好的空间氛围。
第二，外部空间环境应满足老年人的行为需求。老年人的余暇时间比较丰富，为合理消费余暇时间就必须提供必要的空间环境。例如为了满足老年人从事兴趣爱好活动的需要，就要在社区中有可以进行此类活动的场所；要满足老人体育锻炼的需要就要在住宅附近有进行体育锻炼的场所；为了满足老年人参加文化娱乐活动的需要，就要在居住区附近有文化娱乐活动的设施。
4 总结语
服务型老年社区的规划设计应该以老年人为核（下转第260页）（上接第231页）心，以满足老年人基本物质、精神生活为前提，并通过设施服务补偿老年人各种能力的下降，体现对其特殊的关怀。
【参考文献】
[1]段伟.应对人口老龄化的居住区规划研究[D].安徽建筑工业学院，2010.
[2]陈实.老年人社区居住环境空间需求研究[D].湖南大学，2010.
关键词简易营养评价法老年护理医院营养不良影响因素
中图分类号：R153.3文献标识码：A文章编号：1006-1533（2012）10-0033-02
中国逐步步入老龄化社会，上海市市民政局数据显示，截至2009年底，60岁以上老人占户籍人口的22.5％，养老问题已经成为社会关注的重点。老年人随着年龄的增长，人体器官功能的退化，各种急慢性疾病的影响，老年人的营养不良问题日益突出。简易营养评价法(mini-nutritional assessment, MNA)是1996年Guigoz等[1]首次提出的老年人营养评价方法，并在国外得到了广泛应用。本文将利用MNA营养评价法评估老年护理病房住院老年人的营养不良状况，并分析其影响因素。
1对象与方法
1.1对象
对2011年1月至2月，在上海市某老年护理医院的住院患者进行横断面调查，共55例，其中男18例（32.7%），女37例（67.3％）；年龄(84.15±7.8)岁，其中年龄＜80岁14人，占25.5%，≥80岁41人，占74.5%；文化程度大专及以上6人，占10.9％，高中及以下49人，占89.1%；对55例患者入院时罹患疾病数进行统计，只患一种疾病者仅12人（21.8%），罹患2种及以上疾病有43人，占78.2%。
1.2方法
1.2.1一般情况调查
自行编制一般情况调查表，内容包含：一般情况（病例号、床号、性别、出生年月、入院时间）、文化程度、入院诊断、目前诊断等基本资料。由经过统一培训的工作人员，对住院患者进行调查。
1.2.2MNA测量
简易营养评价法(MNA)：MNA在上个世纪90年代初期由Guigoz等提出，旨在完善老年人营养评价方法，涉及的指标多达18项，内容涵盖生活方式，医疗，活动能力，自我与他人评估等。各项评分相加即得MNA总分。评分标准：MNA≥24为营养良好，17≤MNA＜24为潜在营养不良，MNA＜17为营养不良。将营养状况分为营养正常（包括营养良好和潜在营养不良）和营养不良两类进行影响因素的分析。
1.2.3影响因素调查
自制影响因素调查表，调查内容包括：患者的饮食情况、牙齿脱落情况、消化道功能（持续两周）、疾患状况、血生化指标，包括血色素、总蛋白、白蛋白、血脂、肾功能、淋巴细胞总数等方面。日常生活自理程度采用日本厚生省1991年颁布的《残疾老人日常生活自理程度判定标准》[2]对患者进行分组：虽有残疾，但日常生活一般能自理，并能自行外出为1级；室内生活一般能自理，但无人扶持则不能外出为2级；室内生活需人扶持,床上生活为主为3级；全天床上生活为4级。
1.3统计学处理
调查数据统一整理后由专人录入，核对无误后采用SPSS13.0软件包进行管理和分析，计数资料均以%表示，用卡方检验进行统计分析；计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验进行统计分析，均以P＜0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1营养不良检出率
55例患者的MNA评分平均为12.55，营养不良（MNA＜17）47例，占85.5％，营养正常（MNA≥17）8例，占14.5％。
2.2住院患者营养不良影响因素分析
不同性别、年龄、文化程度、食物选择方式、牙齿脱落数量、消化功能（持续两周）、伴有疾病种类及数量、1月内有无感染、血红蛋白、总蛋白、白蛋白、胆固醇、三酰甘油、尿素氮、肌酐、淋巴细胞总数等的营养不良患病率比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）。
2.3日常生活能力与营养不良的关系
患者生活自理能力越差，患营养不良的比例就越高，ADL4级与ADL2级营养不良患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。
3讨论
本次调查显示，该老年护理病房住院患者营养不良发生率达85.5％，这比文献报导住院老年患者营养不良现患率26.0％～78.0％[3]高出很多，老年护理病房住院患者的营养状况堪忧。这与该老年护理病房入住的患者以高龄老人（80岁及以上占74.5％）居多，且多数伴有多种慢性疾病等原因有关。高龄老人已进入人生的晚期，随着年龄的增长各器官功能出现退变；且老年人饮食摄入量减少，性激素水平下降，可加剧白蛋白水平的下降[4]，这些均可导致高龄老人营养水平下降。由于该护理院面向全市收住患者，故一定程度上反映了老年患者普遍的营养现状，而且需要住院的老年患者营养状况更差，导致生活质量下降。
本调查显示，日常生活能力与营养状况相关。由于老年护理医院住院患者长期卧床，使得胃肠道蠕动减慢，食物的消化和吸收功能减退，营养素吸收不足，导致患者的营养不良。在临床上，我们应当多鼓励患者在条件允许情况下多下床运动。
本研究中，血红蛋白、总蛋白、白蛋白、胆固醇、三酰甘油、尿素氮、肌酐等与营养状况无明显相关性,与某些文献报道结果不符。造成上述情况的原因可能是该护理院患者的住院时间均较长，平均住院3年，最长已达11年。在住院期间，患者相关的贫血，低蛋白血症等已经得到了有效的治疗，导致这些指标与患者营养状况的不对称，提示这些因素可能是可以逆转的危险因素，关于这方面的具体情况则有待更多的调查研究。
既往研究发现[5,6]，感染，咀嚼障碍，非自主选择食物，厌食，消化功能不良（持续两周）等都是营养不良的影响因素。本研究却未发现这些因素与营养不良的相关性。这可能与本次调查对象仅在一家老年护理医院开展，样本量不够有关，还有待进一步研究来证实。
营养不良对疾病的转归及医疗费用的负面影响已被许多研究证实。目前，在老年护理医院营养支持治疗的重视程度尚不够，在很多老年护理医院尚未开展相关的治疗。建议各级政府部门加大对老年护理医院的投入，改善护理医院的软硬件建设；对全科医生，护理人员开展营养不良的相关培训，提高医务人员对营养不良问题的认识，对住院患者在入院初始即进行营养不良的筛查，制订有效的营养支持计划。对护工，患者家属开展相关的健康教育，为老年患者提供更多的社会支持。
参考文献
[1] Guigoz Y, Vallas BJ, Garry PJ. Assessing thenutritional status of the elderly: the mini nutritionalassessment as part of the geriatric evaluation[J]. Nutr Rev,1996,54(10): 59-65.
[2] Powell-Tuck J. Nutritional interventions in critical illness[J]. Proc Nutr Soc, 2007, 66(1):16–24.
[3] Azad N, Murph JY, Stephanie SA, et al. Nutrition survey in an elderly population following admission to a tertiary care hospital[J]. CMAJ, 1999, 161(5): 511-515.
[4] 尹曙明，郑松柏, 周骅, 等. 健康正常人群血清白蛋白、球蛋白、血红蛋白水平的增龄变化[J]. 中国老年学杂志，2010, 30(9):1201-1203
[5] 邵春海,冯学山,刘景芳. 住院老年患者营养不良状况及其影响因素分析[J]. 中国老年学杂志，2008, 28(11)：2260-2261.
日本传统养老模式的变革
受儒家文的长期熏陶，日本同样具有悠久的家庭养老传统。二战结束以前，绝大多数日本家庭的老年父母与拥有继承权的长子同住在一个三代同堂的大家庭中，即在一般情况下长子负有赡养父母的义务。在这样的养老模式下，日本家庭中成员互相支撑、互相扶助，老年人在家中获得日常生活上的照料及情感心理上的慰藉。然而，战后日本立法废除了长子优先继承的制度，所以由长子养老的传统也随之动摇。随着日本工业化和城市化的加速发展，人员流动加速，住房条件的制约等因素，日本传统的家庭长子养老模式更加难以为继。其表现有以下几点：
第一，代际同住率下降。如上所述，日本传统的家庭养老模式是由年老一代与成年子女共同生活得以保障。然而20世纪80年代日本经济腾飞，老人与子女共同生活的比例却开始迅速下降。根据日本总务厅编写的2010年版日本《老龄社会白皮书》统计的数据显示，1980年老年人与子女的同住率约占总户数的七成，1999年下降至50%，截止到2008年，65岁及以上老人与子女同住的家庭约有1978万户，仅占总户数（4796万户）的41.2%（日本总务厅，2000）。究其同住率的下降原因，一方面由于工业化、城市化的日益发展，造成劳动人口流动性增大，加之城市里的房价飞涨，客观上降低了两代或三代人共同居住的可行性。另一方面是由于居住意愿的改变。在西方生活方式的的影响，日本年轻一代，尤其是年青的职业女性，在居住方式和生活习惯等诸多方面与年老一代产生了巨大分歧，无论是老人还是孩子，大家共同居住在一起的主观意愿都大大下降。从日本内阁府2006年对高龄者居住意愿调查的数据来看，选择“与子女一起生活很好”的占34.8%；选“有时见面吃饭聊天很好”的占42.9%（日本内阁府，2000）。与以往的调查相比，选择前项的人数明显下降，选择后项的人数则大大增加。而已婚子女一方，在居住意愿上也更偏向与父母分住。因此，日本传统的养老模式日益名存实亡。
第二，家庭养老资源减少。所谓养老资源，可分为制度性和非制度性两种养老资源。家庭养老属于非制度性的养老资源。在通常的情况下，家庭是老年人获取养老资源的主要渠道。然而从70年代后期开始，随着工作节奏的提速，生活压力的不断加大，日本总体生育率一直低于人口更替水平，造成出生人口率呈锐减趋势。出生人口的下降必然导致家庭规模缩小。根据日本国立社会保障与人口问题研究所第6次家庭动态调查的数据显示，日本家庭平均人口数约为2.7人（日本人口问题研究所，2009）。在这样的情况下，即便在一个三代组成的大家庭中所能获取的养老资源也比从前大大减少，特别是家庭护理。随着生活水平和医疗技术的不断提高，日本的人均寿命延长，老年人护理时间和强度则不断增强。2001年的《国民生活基础调查》数据显示，在家中需要护理或卧床不起的老人中，持续3年以上的老人比例高达49%，持续1年以上的老人有78.6%（日本人口问题研究所，2009）。在这种情况下，家庭护理资源的缺失无法弥补。所以，家庭养老资源的减少必然寻找新的出路。
第三，女性生活方式的改变。在日本照顾老年人的传统角色是由男性老人的伴侣或儿媳担当。然而，在1973年OPEC石油危机之后，生活成本的提高需要更多的收入维持既有的生活水平，因而促使大量的日本女性走出家门，进入劳动就业市场（于洪，2005）。也正因为如此，职业女性无法像全职家庭主妇那样拥有大量的时间和精力打理家庭和照顾老人。再加上新的日本法律赋予女性在家庭中更为平等的权力，影响了新一代日本女性的家庭观和人生观。女性不再满足以家庭作为自我实现的唯一方式。此外，当代女性受教育的程度加深，接受教育使女性掌握更多的自立能力，为女性走向社会提供更多的条件。马克思说过，“存在决定意识。”如果还指望既有有工作有收入的知识女性再像以往的家庭主妇那样，操持家务孝敬老人恐怕也的确不现实。
总之，在上述几种原因所形成的合力的作用下，日本传统家庭养老模式受到冲击的确是在所难免了。
日本新型养老模式的构建
如上所述，日本代际同住率的下降、家庭结构功能的变化、养老资源的减少等，使传统的养老模式难以为继。但是，据日本2010年版《老龄社会白皮书》统计的数据来看，截止至2009年，日本总人口为1亿2751万人，65岁及以上的老龄人口有2882万人，占总人口数22.1%。预计2055年老龄化率将高达40.5%，也就是说，平均每2.5人中就有一个是65岁及以上的老年人，而75岁以上老龄人口也将会达到26.5%（日本总务厅，2000）。很显然，日本养老问题客观存在，关乎千家万户，根本无可回避。多年来经过日本举国上下的通力合作，他们从以下几个方面作出努力：
首先，完善年金保险。经济学的基本原理告诉我们经济基础的重要意义。年金保险制度是日本养老体系的重要组成部分，主要是通过经济措施以保障老年人的晚年物质生活。从形式上划分，它是由公共养老金、企业补充年金和个人储蓄养老金三部分内容组成。公共养老金是年金保险的主干，由国家强制实行。可细分为国民年金、厚生年金和共济年金。国民年金是基础层面上的养老保险。1961年日本制定了《国民年金法》，将个体经营者、农民等都纳入其中，强制20岁以上60岁以下的所有国民参保，从而实现了“全民皆年金”的目标。国民年金采取定额收取，政府负担行政管理费用的同时，还要负责出资保险费的1/2（2009年调整后）。针对大中型企业雇员的厚生年金及针对公务员类的共济年金则是更高层次的国民年金制附加部分的养老保险。其收取费用与雇员收入挂钩，政府负担行政管理费用。企业补充年金则是在国家法定公共年金外，从企业获取养老金的模式，由企业或个人自行选择是否加入，对公共养老金起着补充作用。个人储蓄养老是由商业保险公司提供各种类型的商业养老保险，以个人自愿投保的形式实现。可见，日本养老的经济供给来源由原来的自助转向目前的公助、互助及自助的结合体。从而，有效地帮助日本老人在经济上减少对家庭的依赖程度，通过社会福利、退休金等途径获取经济保障。不过，随着日本老龄化形势的日趋严峻，日本年金保险制的可靠性和可持续性将会受到极大的挑战。毕竟该制度属于现收现付型，随着老龄人口的激增，有效劳动人口相对下降，供养比例失衡。日本政府不得不通过延长退休年龄、推迟领取年金年龄、提高缴费率、降低支付标准等多种手段对养老保险制度进行调整。目前日本3~5年就会对年金保险制度进行一次调整，其主要目的无非是为了力争确保老者晚年的经济来源。
第二，建立护理保险制。“护理保险制”的建立主要是为了解决老年人的生活照料和日常护理问题。日本护理保险制由市町村作为运营主体，强制40岁以上的国民参加。被保险者分为第1号被保险者（65岁及以上）和第2号被保险者（40~64岁）。当有护理需求时，被保险者或其亲属向所在市町村护理保险接待部门提出申请，通过专人入户对被保险者身体及精神状况等进行全面评估后，确定护理等级，而后才能享受相应的护理服务。护理服务的项目分为：居家服务和设施服务两类。居家服务由老年人所在的社区为中心向老人提供日常生活照料及护理服务；设施服务是老年人入住在特定的设施内接受护理服务。护理保险制的出现，使传统家庭的护理走向社会化，从而把家庭成员从繁重的护理任务中解脱出来。该制度问世以来深受日本各界广泛欢迎，它不仅弥补了家庭护理资源的不足，而且它还增加了老年人对护理服务的选项。
还有，继续提倡居家养老。日本是东方国家，毕竟讲究血邪浓于水的骨肉亲情。70年代中期，日本曾一度效仿西方发达国家，将其养老的关注点放在大量投资兴建老人福利设施和加快机构养老的能力建设方面。然而，经过一个时期的实践检验，日本政府发现在这样的模式下，不单加重了政府财政负担，也并不利于老年人的身心健康。集居型的养老模式，虽然能够解决老年人物质生活的困难，却影响了老年人与亲朋子孙的情感。在福利院中，因心情郁闷而亡的人数不断增加引起了日本政府关注老年人心理健康问题。在这种情况下，日本政府同样倡导居家养老。居家养老与传统家庭养老也有一定的区别。居家养老是按照居住地点划分的。与传统家庭养老对老人经济、日常生活、精神上的援助不同，居家养老的经济来源、日常照料由政府和护理保险提供。为了实现居家养老的可操作性，日本政府除了建立护理保险制之外，还在税收、贷款方面实行优惠政策。不仅对65岁以上的老人减免一部分收入所得税和居民税，而且还对于抚养老人的亲属也减免一部分收入所得税和居民税（军，2000）。此外，如果员工家中有需要照顾的老人，企业主有义务给员工假期，一年内家中有1名需要护理的老人可以休5天，2名可以休10天；打造30分钟养老护理圈，在家中30分钟车程为半径的社区内，建设陪伴小型养老护理服务的新型服务社区。日本政府鼓励有地方住的老年人，尽量离开公共设施，回到家中与家人朋友相处，更好的获得情感慰藉。
总之，日本在吸取西方养老保障制度的经验后，建立了与其国情相符的养老保障体系，使养老模式由家庭走向社会化。在养老模式向社会化转变的同时，日本政府依旧重视家庭对养老的作用，发挥家庭的福利功能，这也是日本养老保障制度与西方发达国家最大的不同之处。
启示与思考
在人口老龄化快速发展的中国，“老有所养”一直是政府在老龄化问题上首要关注的内容。尊老、敬老、养老是中国的传统美德。孝文化在中国有两千多年的历史，一直主导着中国的家庭关系。与其他国家不同，孝在中国不仅属于道德范畴，同时也是法律范畴。在传统中国家庭中，通常由第一代人抚养第二代人，在第二代人生育后，第一代人帮助及照料第三代人。而生育后的第二代人需要赡养第一代人，同时抚养第三代人。中国家庭对年长一代的赡养的回报行为属于反哺式养老。然而，同样在现代化、工业化和城市化的快速发展下，已经导致整个社会与传统家庭深刻而广泛的变化。各代人的价值观与生活方式上的差异正在扩大，两代人分住的现象越来越普遍；同时，由于中国实行了严厉的计划生育政策，家庭规模逐渐减小。计划生育后出生的孩子，目前已走向第二代，家庭结构呈“4-2-1”模式，即一对夫妇需要赡养两对老人，照料一个孩子。显然，这样的模式使第二代人无论在经济、精力还是情感上都负担过重，传统的家庭养老也不现实。改革开放后，随着中国的就业流动性增大，空巢老人越来越多，这也将家庭养老推向社会化。鉴于在传统家庭养老模式无法满足老年人在物质和情感需求的情况下，中国可以借鉴日本经验，在继续发挥家庭养老的传统作用的前提下，尽快健全完善“老有所养”的法律和社会功能相互支撑的保障体制。日本现行的养老模式会对我国家庭养老社会化有几点启示：
第一，经济援助向社会化转变。日本老年人对家庭在经济援助上的依赖性不大，如前文所述，日本的养老经济来源由政府、企业、个人三方共同承担，体现公助、互助和自助的原则。而在中国，大部分老年人，特别是农村老人只能通过家庭获取经济上的援助。目前，中国还没有建立覆盖全社会、统一的养老保险制度。现行的养老保险制度存在许多问题，如：制度间待遇差别悬殊，无法体现社会公平性。养老保险资金来源单一，主要由国家或企业提供，社会化程度较低，覆盖面过窄，仅照顾到了公务员或公有制企事业业的退休人员，对非公有制职工覆盖率较低。尤其是农村社会养老保险缺失现象更加严重。当然，这一切都是由于历史原因的积累所造成的。面对中国老龄化大潮的来临，我国应尽快建成多层次、多支柱的养老保险体系。虽然目前由于经济能力，我国很难建立像日本那样一元化的公共年金制度，但建立高覆盖、统一的养老保险制度，保障国民最根本的养老经济来源应成为未来我国的目标。由于过去没有积累，通过现收取的费用支付巨大的养老费用，缺口太大，养老保障资金赤字严重。而提高征收养老费用，显然在目前收入条件下难以实现。我国政府可学习日本，针对不同层次人群需要建立多层次的养老保险制度。同时提倡自助的养老方式，通过大力宣传老龄化问题的严重性，强化国民对养老保险的参与认识。抓住时机，积极引导城乡居民准备养老费用（桂世勋，1999）。
第二，生活照料资源走向多元化。日本看护保险制度的建立，极大的弥补了家庭护理资源的缺失，缓解了家庭成员对老年人日常护理的压力，使许多老人坐在家中便能获得专业护理。我国对老年人的日常照料主要由家庭成员提供，随着家庭规模的缩小、独居老人的增加，家庭对老年人的护理能力呈下降趋势。依照我国目前的经济发展水平，应充分调动社会资源填补老年护理在供给和需求之间的空白（邓明文，宋之辉2008），使养老护理走向社会化。现阶段，我国应在继续发挥家庭护理的作用，同时，加快发展公共护理，使其成为家庭护理的重要补充部分。公共护理可以由社区提供，也可由民间组织等提供，通过充分整合社会资源，努力发展护理产业，使老年人日常照料资源向多元化发展。关于护理所需费用，可采用企业、个人缴纳为主，国家给予补助的方式。
[关键词]老年慢性病；自我管理
为提高老年慢性病病人的晚年生活质量，减轻家庭和社会的负担，从老年慢性病的特点、我国老年慢性病的现状调查及护理等方面进行分析，得出做好老年人慢性病的自我管理，这在老年慢性病的全程治疗、康复中具有十分重要的意义。
1慢性病自我管理
1.1慢性病自我管理的定义指的是在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。通俗一点说，慢性病自我管理即是"在医生的保驾护航下，病人自己照顾自己"【1】。
1.2慢性病自我管理的模式一方面需要开展慢性病自我管理健康教育来提高病人自我管理所需的基本知识、技能和自信心，让病人有能力、有信心自己照顾自己；另一方面，通过在技术上（培训医生），政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗时为病人提供帮助，支持其进行自我管理【2】。
2慢性病自我管理模式的构架
慢性病自我管理并不是简单地将全部的疾病任务交给病人，而是强调病人也是保健服务的提供者之一，与整个慢性病保健系统融为一体。展示了以支持病人自我管理为核心的创新性保健服务的框架。从中可以看出此模式整合了病人、卫生专业人员、卫生系统及卫生机构的系统改变、社区资源与政策以及更高层次的积极政策及环境。
2.1老年病人日常的自我管理
老人得了慢性病之后，对待慢性病，有两种极端的做法：一是完全依靠医生，自己对自己的健康不负任何责任。这种做法是不可行的。因为：①没有足够的医务人员来满足为数众多的慢性病人的服务需求；②绝大部分慢性病是不能根治的，医疗服务只能起到控制或减轻症状，延缓病情发展的作用【3】；第二种做法是完全靠自己，根本不去看医生。这种做法也是不行的，因为，虽然病人自己在管理自己所患慢性病方面能做很多，但绝大部分病人毕竟不是卫生专业人员，缺乏卫生专业知识的自我保健不仅不能控制疾病，甚至会引起非常严重的后果。⑶
因此老年人对自己所患疾病要有正确的认识，不能焦虑、害怕，产生消极悲观的情绪；也不能不在乎，任其自由发展。需要在接受正规检查治疗，医务人员的照顾指导下掌握疾病的相关知识，懂得在日常生活中自我管理的重要性，知道如何安全用药，避免诱因，合理饮食，保持积极乐观情绪，并且坚持定期复查。
2.2社区对病人自我管理的支持
需要社区医护人员与老年病人建立良好的沟通，教给老年人如何更好地与医生合作、与医生交流，使其同时也能从卫生专业人员那里得到正确的、合理的、高效率的服务和支持，将病人的自我管理和专业人员的保健服务有机地结合起来，达到有效的慢性病管理的目的。
2.3医务人员对病人自我管理的支持和随访
慢性病自我管理如同一座桥梁，帮助医患双方建立起共同参与管理慢性病的新型医患关系。因此，任何一个慢性病保健服务系统都应将自我管理健康教育作为一项例行的任务。医务人员应定期回访，建立动态观察机制，让老年病人安心。
2.4卫生系统对医生支持病人自我管理的支持
卫生管理系统如何培训医生支持病人自我管理，具有良好的服务方式，信息系统的支持。由于许多慢性病有着共同的危险因素及管理任务（不良情绪，疼痛，气短，疲劳等症状管理），慢性病人往往同时患有多种疾病，社区应首先开展针对老人慢性病的健康讲座，并且对某些有特殊需求的老人，有专人上门讲解，定期连续的服务。
3小结
总之，通过在社区持续开展自我管理健康教育项目，让每位老年病人学习到自我管理技能及信心后承担日常的疾病管理任务，加上来自医生及社区的自我管理支持和随访，能使慢性病人主要依靠自己控制所患疾病，过上健康、幸福的生活。
参考文献：
[1]余荣安.我国老年慢性病护理的研究进展.中国医学创新，2011，8-13：186.
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）05（b）-0116-02
[Abstracts] Objective This paper tries to analyze the clinical nursing interventions of elderly diabetic patients and to improve the health and life quality of them. Methods The clinical data of 56 elderly patients from September 2015 to December 2016 with diabetes were retrospectively studied. Results This group improved the self-management ability， could better control their blood glucose， and the difference was statistically significant（P
[Key words] Elderly diabetic patients； Diet regulation； Psychological counseling； Nursing care
糖尿病（DM）是一种常见的内分泌代谢障碍性疾病，起病隐匿，病程长而缓慢[1]。若患者长期血糖控制不好，忽高忽低或持续高，对身体会造成很大危害，将出现低血糖、高渗性昏迷、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病冠心病、糖尿病脑血管病、糖尿病足及感染等多种慢性疾病，严重影响到老年患者的身心健康，给家庭带来很大的经济支出和精神负担。选取该院内分泌科2015 年9 月― 2016年12 月期间收住的56例老年糖尿病病人，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组病患者56 例，均符合1999 年 WHO 糖尿病诊断标准。其中男36 例，女 20 例。年龄 61.0 ～ 81.8 岁，病史1.8～ 31.6 年，均为2型糖尿病患者。
1.2 护理对策
1.2.1 饮食护理 饮食疗法是治疗糖尿病的基本措施[2]。饮食调控的好与坏直接影响血糖值和病情好转。饮食问题是老年糖尿病患者日常生活中尤为须重视得问题，根据老年人生理、心理和糖尿病病情合理地调控饮食，能有效的缓解和控制糖尿病给患者带来的不良症状。控制总能量，建立合理的饮食结构，适度调拨控体重，使其在理想范围内，改善血糖、血脂，保持良好的消化功能，提高机体免疫力，保持体力和精神动力是老年糖尿病饮食治疗的原则。每天摄取的总热量应依据糖尿病病人的性别、年龄体重和活动强度来计算，并且应定期修正[3]。
（1）根据其体重来计算每日所需食物总热量，结合老年人的自身消化功能，是否伴有胃肠功能紊乱、疾病和睡眠等情况制定个性化的饮食食谱。合理膳食按“4+1”金字塔方案执行，即：谷薯为基本，蔬果不可少，奶、豆要常吃，限盐控油和糖，纤维素、维生素不能缺，老年人脾胃功能相对弱、运动量小，要少量多餐，在药物治疗时，餐次应做好这样的分配，除早、中、晚三餐外，应有2～3次的加餐，加餐的食物可以由前次正餐中匀出半两主食，亦或选用低糖蔬菜作为加餐。一般情况下，水的摄入量为1.5～1.7 L/d，有些老年病人的因生理、病理原因，上厕所次数多，尤其是夜尿多，所以不愿喝水，指导其白天少量多次饮水，晚上6：00后不建议喝水，以防夜尿多影响睡眠。
（2）合理饮食的注意事项：①遵循三定原则，即：定时、定量、定餐。②应尽量按食物金字塔方案搭配，选用升糖指数低于55的食物 ③清淡易消化，少量多餐。④某些寒性水果可以加热后食用，减少胃肠道不适。⑤住院期间禁烟忌酒。
（3）加强疾病饮食指导，实施别具特色的饮食宣教。该院食堂特设有糖尿病饮食窗口，每天有四热菜一凉菜供患者选用，主食是杂米杂面的。室内有疾病饮食宣传栏，有实物宣教，如食物金字塔、2 g和6 g的限盐勺、控油壶、水果蔬菜、米饭馒头、肉、蛋、奶等模具，每天在这时进行现场指导，生动形象，老人们特别喜欢，有文化的老人还记了笔记，多数老人照相、录相，老人们出院了把住院学到的饮食知识用到居家日常生活。在所属的社区卫生中心还创建了“健康小厨房”，他们去定期去做饭，去评估并指导。丰富多彩的饮食健康指导内容，提高了他们及家人的科学饮食认知和执行力，使整个家庭、整个一个辖区居民的饮食健康状况得到改善和提升。从而更进一步增强了老年患者配合治疗的积极性和主动性，也增加了疾病康复的信心。
1.2.2 心理的护理 糖尿病是一种伴随终生的慢性疾病，老年患者在心理上会产生程度不同的不良情绪。因此，心理护理是老年糖尿病患者重要的护理环节。科室发展非常重视心理护理工作，该院就有3名护士考取了二级心理咨询师，在全院优质护理服务推进工作中创建了“心理护理创新小组”和“糖尿病精护小组”，全面落实基护内涵，大胆探索新模式、方法、推行全程无缝隙的优质护理服务。根据老年人的生理、心理特点，结合糖尿病的疾病特点，坚持心患者为中心，从细节入手，推出一系列护理新举措，树立正确的疾病观及战胜疾病的信心。可有效地控制病情的发展，减少和延缓并发症的出现。老年糖尿病患者常缺乏自信，长期严格的饮食控制使其产生不安全感，情绪低落，有时还产生消极抵抗情绪。要做好解释沟通工作，告之糖尿病是一种内分泌疾病，当情绪不稳定时，可使血糖升高，所以要保持情绪稳定。
1.2.3 运动指导 适当运动可有效控制血糖。正确指导老年糖尿病患者?m度运动，合理安排运动时间、运动量和运动方式及频度等。肥胖者要加强锻炼，减轻体重。运动方式如散步、打太极拳、做健身操、游泳等，活动过程中还要注意观察病人情况，若出现呼吸费力、头晕、面色苍白等症状，应立即停止。易发生低血糖者，应随身携带糖果，减低运动量。
1.2.4 血糖监测指导 该院内分泌科有示教室，由责任护士指导患者进行血糖监测。手把手教会患者掌握监测，重点强调无菌操作注意事项。血糖监测时间为早、中、晚、餐前和餐后2 h 及临睡前进行，对异常情况随时监测，以便及时调整治疗方案。血糖控制标准是空腹血糖不超过6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖不超过8 mmol/L[4]。
1.2.5 药物治疗指导 给老年糖尿病患者口服降糖药时，护理人员应准确掌握药物适应证、禁忌证。并应严格掌握胰岛素注射时间和剂量，嘱其注射胰岛素后30 min方可进食。密切观察患者注射胰岛素后病情变化，若发现低血糖、过敏等现象，应迅速对症处理。教会患者血糖仪的使用、保管及识别低血糖反应和急救方法等自我管理方法。
1.2.6 出院指导 叮嘱患者坚持长期控制饮食，加强运动，按时按量服药，不可随意增减等，定期监测血糖很重要，不管家庭条件怎么样，去买个血糖仪，买个稍好点的，强生、活力的都可以。稳定血糖需要注意很多，首先是居家饮食控制好，烟、酒、碳酸饮料、糖类饮品不要喝，肥肉、羊肉、动物内脏尽量不要吃，高热量的、高胆固醇的不吃或少食，辣椒、大蒜等刺激性大的要少吃，以清淡为主。运动上的注意事项是，每天加强锻炼，切不可懒惰，以散步、打太极拳等有阳光的有氧运动为宜，餐后小时运动更好。当然运动量需要循序增加，适度为好，不可过量； 凡事乐观看待，要老有所乐，积极参加各项有益健康的活动，如书法、绘画、歌唱等。糖尿病是一种常见病、多发病，既要重视又要乐观对待，不要过于担心、被疾病所吓倒。只要日常多方面注意，控制好血糖，和正常人一样，不要有心理负担。作为家属，除了对老年人日常应有的关心外，还要随时监控他的血糖，穿衣，护足等情况，并告知定期随诊。
1.3 统计方法
采用 SPSS 16.0统计学软件对患者入、出院时血糖值进行分析处理，计量资料（x±s）行t检验，P
2 结果
对患者实施饮食、运动、血糖监测、心理干预疗法等综合性护理前后，对血糖进行检测，发现后者血糖值很理想，干预前后血糖控制情况差异有统计学意义（P
关键词：老年人建筑；设计问题；
中图分类号：S611文献标识码： A
1 引言
近年来，我国逐步步入了老龄化时代，而在这个时期中，关于老年人居住建筑相关的问题也更加引起了人们的重视。对于我国大多数城市来说，80岁以上的老人数量已经占据了城市总人口的10%以上。对于这种情况来说，其不但说明了目前我国生活条件的改善，使得人均寿命有所延长，而且还进一步显示出了我国老年人的老龄化问题。如何能够为老年人建设成更能够符合其心态特征、同时还能够满足老年人日常生活的卫生以及安全的建筑，则成为了人们目前最为关注的问题。
2 老年人居住建筑的特点
2.1 设计原则
在老年人居住建筑设计的过程中，首先就应当保证以人为本，能够真正的根据老年人的心理、生理需求进行设计；其次，设计也应当保证老年人在日常接受家庭护理以及独自生活等等能够同社会交往相适应；最后，设计也应当能够使老年人建筑室内外的环境能够同自然保持适宜度。
2.2 建筑设计特点
2.2.1 在对老年人建筑设计的过程中，应当能够良好的根据老年人的年龄阶段以及不同年龄段的需求而进行设计。对于在日常生活过程中，行为能够完全自理，并不需要其他人帮助的老年人称之为自理老人；在生活中仅靠自身能力无法正常生活，需要依赖他人的老年人称之为介护老人；而在生活中在依靠轮椅以及拐杖等设施能够生活的则称之为介助老人。对于这三类老人来说，其在日常行为、心理以及生活上的需求都有所不同，这就需要设计者们应当能够根据老年人建筑自身具有的内部环境以及外部环境的特点进行设计，从而使不同类型的老人都能够获得更好的生活条件。
2.2.2 特殊功能设计
对于我国目前的社会家庭结构来说，其更多是存在一种小型化的结构方式：很多家庭成员的外迁、流动等情况逐渐增加，这就使得子女同老年人一同居住的情况越来越少。对于这种形势，就需要独自居住的老年人建筑能够具有更为完善的社区服务体系以及社会化服务，尤其是部分年龄较大、需要他人帮助生活的老人来说，这种需求尤为强烈。另外，我国社会是一个多元化的社会，人们的生活已经不仅仅满足于温饱，如何能够使其具有更好的精神生活也是我们需要解决的问题，这就需要在老年人社区中配套起相应的医疗站、康复中心以及老年大学等等，来丰富老年人的晚年生活。
2.2.3 无障碍设计
由于老年人自身年龄过高、且身体方面存在这样那样的问题，就使得在我们对于老年人建筑设计的过程中应当能够满足其此生活需求，而无障碍设计则是满足此需求的关键。对于老年人建筑的无障碍设计来说，其主要分为室内以及室外无障碍设计这两个部分：其中，在室内部分主要分为老年人经常活动的餐厅、卧室、起居室以及卫生间等等，而在室外部分，则主要有房屋的出入口、坡道、绿化以及公共休息设施等等。
3 老年人建筑设计中应注意的问题
3.1 功能设计上的问题
在老年人居住的建筑中，应当能够根据老年人自身年龄段的区别而在功能设计层面产生一定的区分，从而来更好的满足老年人日常的居住习惯以及特点。但是在老年人建筑实际设计的过程中，却经常会由于没有采取重视而缺乏相关方面的细节设计，而仅仅将“老年人”定位在个一个整体的群体，而没有对其进行更进一步的划分，而这正是我国目前在老年人建筑设计过程中广泛存在的一个问题。设计人员在实际设计的过程中，应当能够针对介助、介护以及自理等不同程度的老年人进行不同的需求设计，而这才是我们目前时代应当具有的老年人建筑设计方式。
3.2 无障碍设计问题
由于老年人自身年龄以及身体上的特点，需要能够在建筑设计的过程中注重无障碍的设计。所谓无障碍，就是通过对于环境以及建筑等细节的改良设计来尽可能的弥补老年人自身所缺失的心理以及生理机能，从而以建筑设施的设计来帮助其提升自身的生活自理能力，并以此使其能够感受到更好的生活质量。而在老年人建筑的无障碍设计中，主要分为以下两个方面：
3.2.1 无障碍室内设计
在老年人建筑室内设计中，首先是对于房屋的几大区域卧室、卫生间以及客厅的设计。其中，室内家具在使用过程中是否便捷是很多老年人家中常常被忽视的地方，其主要就是根据其装修以及装饰等具体细节而决定的，其并不是属于房屋设计层面。而在房屋的这三大区域中，其正是老年人在家中活动最为集中的空间，所以在这三者布置的设计中则应倾向于选择发射式的设计方式，从而以最为便捷、简短的通道对这三个空间进行联通。而在房屋内部地面设计上，则应当尽可能的选择浅色，从而使老年人在日常生活的过程中能够在视觉层面具有更好的舒适感，而在地面材质方面，也应当选择具有防滑功能的材料，以此来最大程度的保障老年人的安全。另外，在部分室内具有楼梯的建筑中，也应当保证踏步以及楼梯等使用的舒适性，并保证其波导的面积以及角度能够满足老年人轮椅的应用。
3.2.2 无障碍室外设计
在老年人住宅的设计中，其出入口以及主要的交通区域也是我们在无障碍设计过程中不能被忽视的一个部分，对于这部分区域而言，其正是老年人日常生活以及活动的必经之路，所以在对路面设计的过程中则首先应当保证路面具有良好的防滑性，并且在角度方面的设计上也应当尽可能地保证其舒适、平缓，从而以此保证老年人的出行安全。而在小区的公共区域方面，也可以通过科学的空间划分以及绿化等措施对其进行布置，从而为老年人提供更为理想的生活空间。其次，对于老年人的日常生活来说，其相应的服务功能如医护站、活动站也是必不可少的，这也需要建筑的设计者在这些区域中也应当多设计具有无障碍功能的路面、座椅以及相关的休息区来满足老年人的需求。
3.2.3 公共服务设计
对于我国目前大多数的公共配套设施来说，其都是按照普通人的生活需求而设计的，没有进一步的针对老年人的需求而设计。而在实际生活的过程中，老年人却是这部分公共设施的主要使用者。这就需要建筑设计者在对公共配套设施实际设计的过程应当能够充分的考虑到老年人的需求。
4 结束语
总的来说，在我国目前的社会趋势下，老龄化社会已经不可避免，这就需要我们能够做好相应的准备，去做好老年人生活的建筑设计工作。而在我国以往所具有的养老模式中，则主要分为养老院、老年公寓以及普通住宅这几种形式，而在未来，可以预见的是更具智能化、需求化以及适用性的建筑会更多的出现在我们的视线之中。这就需要我们广大的建筑设计者们应当能够在联系目前实际的同时展望未来，从而以更好的建筑设计来提升我国老年人的生活质量。
参考文献
[1]朱国栋,李光元.浅谈老年人居住建筑设计中的若干问题及发展趋势[J].中小企业管理与科技(上旬刊).2011(06)：183-184.
[2]许景权,肖萍.德国“护理式”老年人居住模式的经验引介[J].建筑创作.2011(09)：168-170.
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