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[关键词] 预警；社区防治康复；精神疾病
[中图分类号] R749 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders据WHO估计，目前全球约有4.5亿精神疾病患者，其中精神分裂症患者的人数达到了5 000多万，各类精神疾病负担约占全球疾病总负担的11%[1]。1993年全国精神疾病流行病学调查结果显示，我国精神疾病总患病率达13.47‰，全国约有各类精神疾病患者1 600多万名，其中精神分裂症约占900万[2]。在我国疾病总负担中，精神疾病已排名首位，约占20%，超过了心脑血管疾病、呼吸系统及恶性肿瘤等疾病，预计到2020年，将上升至25%。显然，以精神分裂症为代表的重性精神疾病是一个非常重要的医疗问题和突出的社会问题。然而，我国精神卫生的服务资源和服务能力严重不足，供需之间存在很大的缺口，全国注册精神科医师仅16 383人，平均每10万人仅有1.26名精神科医师，造成大量患者未能得到适宜的治疗和管理[3-4]。所以，利用有限的资源，加强社区防治康复是精神疾病预防控制工作的重要内容，也是当前国际上公认的精神疾病治疗管理的主要趋势，倡导以社区为基础，动员家庭和社会力量，对精神病患者进行社会、心理和生理康复。而在社区中，要有效地预防精神疾病复发，降低精神疾病所致的残疾和负担，预防和减少精神患者肇事肇祸事件的发生，最好的方法是进行早期监测、早期预警报告和早期干预。然而，国内鲜有针对精神疾病社区防治康复专门建立预警模式的报道和研究。本文拟就精神疾病社区防治康复预警模式在上海徐汇的运行情况，结合实践经验，不断进行改进，做简要介绍。
1 基本含义
精神疾病社区防治康复预警模式是由精防机构、社区卫生服务机构和居委会等机构的工作人员及志愿者所组成的集预警监测、预警报告、信息核实和预警处置于一体的具有科学性和前瞻性的一支预警队伍，工作重心在社区，对疑似病例、存在复发先兆症状的病例、复发病例和有危险行为等级的病例等潜在隐患或可能发生的突发精神卫生事件进行快速、准确、全面地监测、预警、处置的全程化和综合性的干预模式[5]。精神疾病社区防治康复预警模式由卫生行政部门牵头建立和领导，精防机构（如：疾病预防控制精神卫生分中心）承担预警报告、治疗和康复的技术指导，街道办事处（镇政府）组织信息监测、报告，社区卫生服务中心负责信息核实和处置。
2 建立精神疾病社区防治康复预警模式的目的
在社区精神病防治康复工作中开展预警信息监测，早期发现疑似病例、复发先兆症状、复发病例或潜在危险行为的病例，早期提出预报警告，并结合社区精神卫生服务实际需求，实施预警信息核实、报告和处置等综合干预措施，以提高检出率，使社区精神疾病能够早发现、早治疗；降低复发率、住院率、再住院率、轻度滋事率和肇事肇祸率，尽可能地控制各类精神卫生突发事件在萌芽状态，并将其影响降到最低。
3 基本模式
3.1 预警对象
根据建立预警模式的目的，将社区中有精神卫生服务需求的居民、有明显精神症状但未明确诊断的疑似病例、存在复发先兆症状的病例、复发病例和潜在危险行为的病例做为预警对象。
3.2 基本流程
社区信息员社区责任医生社区精防医生社区卫生服务中心区疾病预防控制精神卫生分中心区卫生局。
3.3 职责分工
预警报告体系主要依托“社区基层―街道（镇）―区”精神疾病三级防治康复网络体系，预警队伍分别由社区信息报告员（居委干部、社区志愿者）、社区医务人员（社区责任医生、社区精防医生）和区疾病预防控制精神卫生分中心人员组成。
街道办事处：组织人员组建社区信息报告员队伍，信息报告员经专业培训后，在社区搜集精神疾病相关信息作为预警信息来源，并及时报告。社区卫生服务中心：负责落实社区责任医生（每个居委安排一名医务人员），收集信息、核实信息、报告信息，并协同社区精神卫生条线医生对预警对象进行预警处置和后续管理。区疾病预防控制精神卫生分中心：对信息监测、预警报告和预警处置等环节提供技术支持和业务指导；收集社区上报的预警信息，定期统计、分析、评估和报告相关数据和信息。区卫生局：总体负责精神疾病社区防治康复预警队伍的运行和信息；协调街道（镇）办事处、社区卫生服务机构、精神卫生医疗机构等部门，推动预警模式的建立和日常运作，并对预警工作进行质量控制和督导评估。
3.4 社区防治康复预警分类及其处置
3.4.1 疑似预警 主要指在社区发现疑似病例，进行早报告、早诊断、早治疗。主要采用卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》中专门用于精神疾病线索调查的《行为异常人员线索调查问题清单》，由社区卫生服务机构的医务人员或经过培训的信息报告员按照调查问卷提供的线索内容对社区人群进行排查，只要符合一条中任何一点症状时即可将其定为疑似病例，发出疑似预警，由社区精防医生建议其到精神卫生或心理咨询专业机构咨询、就诊。同时，对于有精神卫生服务需求的普通居民也发出疑似预警，由社区医生进行早期干预。
3.4.2 复发先兆预警 指在社区监测患者的复发先兆症状，对存在先兆症状或病情有波动的患者进行早报告、早干预。复发先兆症状监测主要围绕睡眠障碍、自主神经功能异常、情绪异常、行为异常、既往精神病症状出现和注意力、适应性等六方面进行[6]。对存在复发先兆症状的患者，由社区精防医生向患者家属提出预警信息，提供随访服务和健康教育，督促其积极就诊，及时调整治疗方案，按时按量服药，平时有针对性地提供家庭干预、技能训练、个案管理等适宜康复技术服务，有效控制复发先兆症状，以提高病情稳定率、降低复发率和（再）住院率。
3.4.3 复发预警报告 是对社区中监测到的复发患者进行报告，及时采取措施。复发标准：以精神分裂症为例，如患者满足下列任何一条，判定患者复发。①因病情加重需要住院或已住院治疗；②PANSS量表中精神分裂症的核心症状（思维散漫、幻觉行为、猜疑或被害、装相和作态和不寻常思维内容），其中以任意1项超过5分或任意2项超过4分为界限[7-8]；③精神症状影响生活、工作，或出现暴力行为，如自伤、伤人、毁物等；④临床上出现明显的自杀观念或企图者。对上述标准的患者，由社区信息员向社区精防医生报告，社区精防医生对患者及其家属进行随访教育，或者提供应急处置服务，协助送门急诊或住院治疗，使患者及早得到规范治疗，以控制再住院率或降低肇事肇祸事件的发生。
3.4.4 危险行为预警 指早期评估社区精神疾病患者的危险行为等级，对存在危险等级、有肇事肇祸倾向、滋事、肇事或肇祸的患者，做到早发现、早报告和早干预。在基本公共卫生服务的社区随访中进行危险行为登记评估（有需要随时评估），危险行为等级共分0～5级，采用卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012版）》统一的评估标准[9]。对存在危险等级或肇事肇祸倾向的，由社区精防医生、社区民警和社区居委干部组成的社区监护小组向其家属发出预警信息，督促及时就医；必要时，启动应急预案，出动应急处置小组，协助入院治疗，并签订监护责任书；若已发生肇事肇祸事件，由公安部门依法对其进行强制治疗。
4 神疾病社区防治康复预警模式的现状与建议
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[10]。SARS事件敲响了人类应对公共卫生事件的警钟，同时提醒我们必须建立健全突发公共卫生事件应急预警处理体系，才能有序、有效地应对可能发生的各类公共卫生问题[11]。精神卫生作为重大的公共卫生问题和突出的社会问题，又是社区卫生服务重要内容之一，建立精神疾病社区防治康复的预警机制，对提高社会管理水平，保障人民安居乐业，确保城市经济建设和社会发展具有重要意义。
实践证明，精神疾病社区防治康复预警模式建立以来，在精神疾病的早发现、早治疗，控制复发率、住院率、再住院率及肇事肇祸率等方面发挥了积极作用，尤其在将疑似病例、复发先兆症状、复发病例和有危险行为等级的病例等各类异常事件控制在早期萌芽阶段，对疾病管理和社会安定带来了巨大效应。在2010年世博期间公共卫生安全保障中，通过预警机制及时处置了各类预警和异常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇祸11件，复发先兆预警处置85件，疑似预警处置34件，走失失踪处理13件，拒绝患者恢复9件，空挂找回22件，其他个案处理49件，有效地确保了该地区无肇事肇祸事件发生。
目前，精神疾病社区防治康复预警模式是由社区信息员、社区责任医生、精防医生和区精神卫生专业防治机构人员组成的预警队伍进行逐级报告、处置和反馈。笔者的调查表明，大多数的预警成员认为开展社区预警干预是合理可行的，但预警队伍对精神卫生事件的报告能力仍有待提高；同时，预警队伍的专业知识储备不足和队伍年龄、文化结构有待改进，这些也是我们在基层精神卫生防治工作中进行预警报告和处置工作中所面临的问题[5]。
公共卫生应急预警是一门系统科学，包括指挥体系、监测体系、疾控体系、医疗应急体系[12]，更是疾病预防与控制工作的重要内容，因此建立健全精神疾病的监测、报告、预警和应急处置体系，更加有助于尽早发现疾病、治疗疾病和管理疾病。为做好精神疾病社区防治康复的预警工作，有效应对和防范精神卫生突发事件，特提出以下建议：完善和强化专业机构和队伍建设，深入社区开展相关知识、技能培训和应急演练；建立社区异常病例或事件报告机制，进行常态化管理；建立基于精神卫生专科医院信息系统（HIS）的疾病自动采集和预警监测试点，加强复发预警监测；完善网络直报预警信息平台，提高工作效率；加强和完善精神卫生突发事件的监测与调查处置能力；为巩固预警处置远期效果，加强社区精神康复适宜技术的推广应用。当然，预警机制的建立离不开政府财政的支持，同时要有健全的社区信息直报系统和指挥协调系统，才能对信息进行准确地收集、整理、分析和评估，并及时作出正确反应。
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精神科家属陪护病房改变了传统的封闭式治疗模式，为患者提供了一个人性化、家庭化的宽松环境，同时陪护家属也参与到患者的治疗及护理中来。因此，健康教育在精神科家属陪护病房的整体护理中占有相当重要的地位[1]。在健康教育实施过程中，最大的难点是如何科学地应对患者与陪护家属这个双重群体，使其达到最佳效果。我院于1988年和2004年先后成立了两个家属陪护科室，建立了一套健康教育的实施模式。现报告如下。
1 临床资料
1.1 精神科传统的健康教育模式 是采取相对化的健康教育方式[2]。这种模式最大的缺陷是(1)阶段性不明确，病人住院时间不确定，时间长的病人健康教育容易被忽视;(2)针对性不强，护士健康教育随意性大，内容不够系统;(3)对于部分自知力不全的病人，健康教育容易流于形式;(4)家属健康教育时间过短甚至缺失。
1.2 健康教育模式发展 1988年我院组建半开放、半封闭式精神科家属陪护病房，健康教育模式实施至今，取得了良好效果。2004年开始，我院增设全开放式家属陪护心理病房，健康教育实施质量满意度由92.5%提高至96.8%。
2 实施方法
2.1 健康教育内容制定 有针对性地将患者与陪护家属的教育内容分开并制订成册，方便责任护士使用。家属健康教育内容包括：(1)科室制度介绍;(2)安全护理指导;(3)精神病症状知识;(4)用药指导;(5)疾病预防及康复知识。病人健康教育内容包括：(1)精神病知识教育;(2)自知力教育;(3)药物和电休克治疗教育;(4)康复治疗教育;(5)出院后家庭、社会问题指导。
2.2 健康教育实施方法 根据精神病患者的临床特点，在相应时段同时对陪护家属进行相应的健康知识培训与辅导，具体过程如下：
2.2.1 入院初期 入院初患者精神症状多较丰富，自知力缺乏且认知功能受损，陪护家属对精神卫生了解粗浅，家庭护理知识贫乏，且多存在一定的情绪反应[3]，此时健康教育侧重于陪护家属，患者则以劝导配合常规治疗和督促生活自理为主。
2.2.2 康复期 患者精神症状控制，自知力恢复，健康教育重点以病人为主，对陪护家属则督促改善与患者之间的关系交流，通过双方的和睦相处和得体照顾，降低患者的情绪表达。
2.2.3 出院前期 着重以康复治疗为主，通过家庭或集体授课讨论的形式，促进各个住院患病家庭之间的互相交流，这种方式既可加强住院期间健康教育知识的理解，亦可吸取他人对困境处置的经验。
2.2.4 出院时 发放医院自编健康教育手册一册，方便出院后家属继续加强辅导。
2.3 评估方法 陪护病房健康教育质量评估：(1)责任护士对陪护家属和患者的评估。每次健康教育后，根据双方认识理解程度给予打分，并由陪护家属签字核实;(2)护士长对责任护士的考核。护士长根据责任护士的评估结果，通过对陪护家属与患者的再考核，落实健康教育的实施效果;(3)自制健康教育相关知识问卷30问，内容以病人健康教育内容为主，于出院时对患者进行测试，得分在90分以上为达标。医生必要时可根据测试分数决定患者是否可以出院。
3 讨论
3.1 家属陪护对健康教育效果的影响 有研究表明，对患者与家属同时进行健康教育，比单独对患者进行健康教育效果更明显，其原因在于家庭支持因素中，情感支持改变了患者对应激的应对方式，信息支持帮助患者重新评价现状从而适应社会[3]。不过，陪护家属对患者健康教育的负性作用同样不可忽视，认清陪护病房健康教育存在的问题特点，把握其实施技巧，是获得良好效果的关键。
3.2 陪护病房健康教育存在的问题特点
3.2.1 双重性 健康教育对象是病人与家属的双重群体，对精神病患者及其陪护家属同步进行教育干预，端正了双方的态度和期望值，提高了家属的照料水平和患者治疗的依从性，更有利于促进患者的康复，降低病人的复发率。
3.2.2 短暂性 陪护病房患者住院时间较短，多病情缓解后出院，健康教育对患者的力度不足则效果欠佳。此时有必要对家属和患者双方采取反复强化的宣教方式，争取在短时间内达到最佳效果。
3.2.3 排斥性 陪护家属受传统思维模式影响，认为医生知识面和能力高于护士，对责任护士的健康教育往往采取排斥不合作态度，有时甚至会造成护患关系紧张，影响健康教育的效果。
3.2.4 反作用性 由于陪护家属的传统观念、信仰及文化水平的差异，对健康教育中的某些内容理解经常存在偏差，容易将一些错误的观点灌输给患者甚至其他陪护家属，使病人在健康教育过程中容易产生无所适从的矛盾心理。
3.3 陪护病房健康教育实施技巧
3.3.1 安排教育计划 根据不同病种、不同个体、不同陪护关系、不同文化程度以及住院时间来安排健康教育计划，以连续、交叉、互补方式为患者及陪护家属提供健康教育辅导。
3.3.2 加大陪护健康教育强度 针对患者可能住院时间短的特点，对陪护家属的健康教育内容和强度宜加大，必要时让陪护家属同时掌握病人的健康教育内容，争取能在出院后继续给病人加以辅导。
3.3.3 医护之间宜加强配合，共同协调 有资料显示，护士缺乏健康教育知识和能力，是直接影响健康教育效果的因素之一[4]。由于知识结构单一，护士对健康教育的内容知识了解程度较之医生略显粗浅，加上与患者及家属交流的技巧性不足，在宣教过程中的某些内容与医生的解析可能存在部分差异，容易使陪护家属对责任护士产生不信任感。因此，护士健康教育知识和技能培训，有必要在医生的指导下进行，同时为了提高护士的专业素质，护理管理部门平时必须加大考核力度，强化护士对相关知识的学习与掌握程度。
3.3.4 及时发现纠正陪护家属对相关知识的认识偏差 不少陪护家属受传统观念影响，在饮食、电休克治疗、用药等方面认识有限，常把错误的认识灌输给病人或其他家属，影响病人对治疗的依从性，甚至拒绝治疗。针对这种情况，有必要定期、及时评估陪护家属对健康教育的了解程度，通过组织家庭式健康教育，纠正认识偏差。
4 小结
与精神科传统的标准健康教育相比，陪护病房的健康教育无论从内容、方法和实施技巧上均有一定的特异性。尽管陪护家属对精神分裂症患者影响的利弊目前尚存在一定的争议[5，6]，但随着社会经济的进步发展，精神科陪护病房的健康教育将更加容易被患者及家属所接受，这种健康教育的模式，对提高患者治疗的依从性，降低精神疾病的复发率，将起到越来越重要的作用。
参考文献
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4 沙凤珍，李丰珍.影响健康教育的因素及对策.护士进修杂志，2001，16(2):135-136.
【关键词】 自杀观念
相关因素
支持系统
在精神科疾病中，患有抑郁症、精神分裂症，脑器质性精神障碍及病态人格的患者，极易出现自杀观念或行为。此外，长期患慢性疾病，癌症，年老体弱等病人缺少社会的支持而产生厌世观念。
自杀是一种伤害行为，它有二种表现形式。
1 症状
病人在病态的支配下，特别是在命令性行为的支持下，患者对此坚定不移。
1.1作态性自杀：多见于神经官能症患者，认为别人不关心，不重视自己，用自杀手段减轻心理上的压力，以吸引他人注意，此行为一旦失手，而造成假戏真作。
1.2强迫症或主观失眠的病人：感到十分痛苦、焦虑、坐卧不安，无法摆脱而自杀。
1.3在意识朦胧状态下，病人受丰富的幻觉、错觉的支配下，无任何准备，目的性，发生冲动性自伤或自杀行为。
2 情绪
2.1抑郁症患者，对任何事情均无兴趣，感到前途渺茫而产生自杀。
2.2恢复期的患者：对精神疾病缺乏正确的认识，认为长期有病，对学习、工作、家庭造成重大损失，生活上缺乏目标，不知如何面对和处理问题，将仇恨转向自身，为逃避痛苦，而选择以死求得解脱。
3 预防
3.1做好评估：自杀危险因素的评估，可以帮助我们了解到患者自杀的危险度，根据评估打分的情况，可以有的放矢地开展护理工作，进行护理风险干预。
3.2自杀相关因素：
A：自杀：又称自尽，自决，自裁，自灭，自终，指杀死自己的行为，自杀又分为：成功自杀，自杀未遂，自杀意念三种。
B：易导致自杀的疾病：精神疾病是导致自杀的主要原因之一；所有自杀患者中约80%患有抑郁；50%以上抑郁症患者有自杀意念；15%—25%抑郁症病人最终以自杀方式结束生命。
C：抑郁与自杀：抑郁症患者心境低落，表现为显著而持久的悲观，整日愁眉苦脸。
D：自杀的高危时间：午夜之后频率最高；午后交接班时间；节假日；春秋两季。
E：自杀的地点：厕所，病室床上，无人居住的房间，未上锁的房间（更衣室，洗漱室，洗澡间）。
F：自杀的方式：自缢的占80—90%，吞食异物，割腕……
G：抑郁症患者自杀，在难以分辨真伪时，宁可信其有，而不可轻率予以否定，可以从以下方面寻找线索：患者平素对穿着，打扮不注意，现突然将新衣服穿上，打扮的漂漂亮亮；言语线索：患者向自己的亲属或朋友交代一些如果自己不在了，对今后的家庭、财产、子女、亲人……都一一交待；行为线索：患者有意识地寻找一些自杀工具及场地，如：买老鼠药；敌敌畏；或找一些绳子；或去一些无人的地方。
4 护理
4.1心理护理：做好病人的心理护理，可减轻或消除病人自杀企图，阻止自杀行为的发生，取得良好的护理效果。
其次，做好沟通，鼓励病人抒发内心体验，护理人员以温和、平稳的言语及情绪，接纳病人对护理人员的倾述，有时也可以让患者大哭一场，以宣泄内心的情感，最后，护理人员也可以利用肢体方面的语言，如：拥抱患者；握住病人的双手；给病人以心理上的支持与安慰。护理人员应指导病人处理压力，给予正确的疏导方式，鼓励病人建立生活的信心，以发展个人适应客观实际行为进而取代自杀意图或行为。
4.2环境的安全：对于有自杀观念的患者安置于重护病室，对病房做好安全检查，将病人的危险物品如：刀、剪、玻璃、绳、带、打火机……拿走，护理人员不要将患者的所有个人物品都拿走，除非病情非常严重，因为这样会加重患者的无用感。
4.3增强患者的自信心：有自杀观念的患者都比较悲观、自卑，对任何事情均失去信心，护理人员应挖掘患者的优点，及时给予表扬，以帮助患者建立自信心。此外，向患者强调生活的意义，帮助其建立对现实的期望，可提高患者的自尊。
4.4参加有益的活动，一些有意义的活动，可以帮助释放紧张、愤怒情绪，如康复治疗，让患者独立参与日常康复及训练很重要，因为康复治疗可以促进患者对生活的参与感，增加患者的成就感、归属感、自我价值感。
精神病人外伤的发生率较正常人群高，病房中骨折的发生率更高。主要风险因素如下。
精神症状：对2004～2007年全院住院骨折病人做调查分析，见表1。
骨折总体发生为0．94%，危险因素以精神运动性兴奋、幻觉妄想支配和慢性衰退为前三位，且具有统计学意义（P＜0．05）。
电休克[1]：2例均为精神症状控制后，病人反映肢体肿痛，经X线检查证实为骨折。
抗精神病药物的不良反应[2]：过度镇静、性低血压和药物引起癫痫发作等，均为跌伤骨折。
骨折后的观察与护理
骨折发生后护理上除了加强基础护理、观察骨折及牵引或术后情况外，还要密切关注精神症状。对于长期卧床者，要观察和处理并发症。
骨折后观察：观察牵引及石膏固定情况，重点观察局部肿胀、疼痛以及肢端血供等。牵引一段时间后，石膏固定部位开始发痒，有很多病人这时自行解除了外固定。
观察和处理精神症状：通常骨折后，抗精神病药物用量会酌情减少，加上疼痛刺激，可能会引起精神症状复发或加重，不利于骨折的愈合。对可能出现的精神症状，一是申请加大用药量；二是采取保护性医疗措施，让病人尽量卧床；三是加强心理治疗与疏导。
并发症的观察：病人骨折后可能会出现诸多并发症，严重者会危及生命。而且往往因为精神症状或慢性衰退，导致对并发症的主诉差，使之不易被发现。①应激性消化道溃疡：由于骨折产生强烈疼痛，多发生在骨折后的3～10天。观察呕吐及呕吐物的颜色、腹痛腹胀、大便颜色等。处理上，让病人多食保护消化道黏膜的食物，可以使用保护消化道粘膜的药物和止痛药。②肠梗阻：抗精神病药物的使用、长期卧床活动减少、饮水量下降、使用抗生素和抗精神病药物等原因引起肠蠕动下降、大便积聚，促发肠梗阻。观察大便次数、量、干燥程度及有无腹胀、呕吐，肠鸣音情况等。让病人多喝开水，多食粗纤维食品，必要时要灌肠，严重时禁食禁水或手术治疗。多食粗纤维食品。③呼吸道感染。长期卧床，通气下降所致。常见有坠积性肺炎、肺结核等。观察咳嗽、咳痰、痰的性质、发热等，一日多次肺部听诊，必要的辅助检查如血常规、X线摄片等。一旦发生，需抗菌治疗。④泌尿系感染。常见症状：膀胱刺激症、发热和尿性质变化等。70%为大肠杆菌异位所致。处理：多饮水、抗菌治疗。⑤褥疮的发生。骨折病人无法自行翻身，长期受压造成局部血液循环障碍形成褥疮，应在受压部位垫上充气的橡皮圈或垫上厚的海绵软垫。无感染时应擦些滑石粉，用手轻轻按摩，帮助血液循环。如果受压的皮肤红肿甚至发黑坏死，表示已患褥疮。应用淡盐开水清洗患处周围皮肤，用酒精棉球消毒，并用涂有抗菌药膏的纱布覆盖褥疮。下面垫上橡皮圈同时口服抗生素并保持皮肤清洁干燥。加强营养保证蛋白质的供应增加病人抵抗力。
小 结
精神症状、抗精神病药物以及电休克治疗，使精神病患者骨折的风险大大提高。精神症状导致受伤骨折前三位是精神运动性兴奋、幻觉妄想支配及慢性衰退生活自理能力下降。抗精神病药物引起的过度镇静、性低血压及癫痫发作可使患者跌伤骨折。电休克发生的骨折在精神症状未控制时不易察觉，这一点应该引起重视。
精神病人骨折发生率很高，尤其在封闭式病房中。病人骨折后带来的工作量也随之增加，要求我们护理人员不仅要熟悉精神科知识，更要了解骨科、外伤科等外科知识。由此，除做好精神科观察和护理外，还必须注意骨折及其并发症，长期卧床的并发症。
参考文献
1 糖尿病病人易患抑郁症的原因
心理压力过大 糖尿病是慢性终身性疾病,血糖的波动常常受到多种因素的影响,不能根治,心理压力过大而导致抑郁症｡
1.2 5羟色胺水平下降 有部分糖尿病病人伴有慢性并发症,进一步带来身心痛苦和生活不便｡中枢神经系统的并发症使脑内5羟色胺水平下降,可能与抑郁症有关｡
1.3 生活范围缩小 糖尿病的治疗往往要打破原有的生活规律和饮食习惯,限制患者的生活自由｡1.4 患糖尿病后对生活的影响,以及经济负担等诸多方面的因素,均会导致抑郁症,而抑郁症又会加重糖尿病,形成恶性循环｡
2 抑郁症的表现
2.1 主要表现①情绪低落,有晨重夕轻的特点;②思维迟缓,即记忆力降低,大脑反应慢等;③有自我封闭倾向,活动减少,不愿意参加社交活动,常个人独处;④伴有焦虑;⑤睡眠障碍,早醒为其典型表现;⑥减退;⑦有疲乏､心悸､胸闷､胃肠不适､便秘等躯体症状者｡归纳起来是三少:思维缓慢､情绪低落､行为减少;六无:无趣､无助､无能､无眠､无望､无价值｡
2.2 程度 从程度上可分为轻､中､重度,轻度抑郁症对工作､社交的影响较小,中度抑郁症则可能表现为做事力不从心,而重度抑郁症会使工作､社交受到明显影响,甚至日常工作都不能自理｡
3 抑郁症的预防
糖尿病性抑郁是可以预防的｡首先,患者要学会精神调摄,心境要放宽,以乐观､积极的态度对待生活,对待疾
病｡平时多参加一些社交活动及适量的运动锻炼,这有助于改善心情｡同时,病人家属应多疏导､鼓励､安慰､理解患者,帮助其树立战胜疾病的信心｡其次,患者可参加一些糖尿病专题讲座,了解糖尿病及并发症的基本常识及应对措施,纠正错误认识及不良行为｡
4 抑郁症的治疗
4.1 治疗原发病
4.2 心理治疗 在不健康思维和抑郁症早期,一般采取心理治疗｡重点是改善病人的情绪状态,克服消极情绪反应,合理地安排生活和遵从医嘱,要注重以下几个方面,必要时可去看心理医生｡
4.2.1 支持性心理治疗 通过解释､说理､疏导､安慰等,进行支持性心理治疗,以帮助病人消除各种消极情绪反应;
4.2.2 认知疗法 帮助病人对糖尿病基本知识的了解,消除不适当的预测､误解和错误观念｡提高治愈疾病的信心｡
4.2.3 行为疗法 某些行为疗法技术可帮助病人遵从药物治疗和饮食控制计划,包括血糖自我监测,行为强化,行为塑造疗法等｡
4.3 药物治疗 当患者出现中重度抑郁时,可适当给予抗抑郁药物治疗,如5-羟色胺抑制剂,百优解20mg/d等,但必须在医生指导下服用｡
4.4 中西医结合 从中医角度看,抑郁症属于抑郁､不眠､心悸､癫病､百合病等范畴,可以用中医配合西医来治疗｡需要注意的是,在用中医治疗抑郁症时要用二病同治的方法,这样既可以提高疗效,又可缓解西药的毒副作用｡
5 讨论
【中图分类号】R68
【文献标志码】B
【文章编号】1005-0019（2018）07-237-01
随着社会生活节奏的加快，人们在生活中更容易受到来自社会、家庭等多方面的压力，在压力的影响下，人们很容易产生各种各样的心理问题、生活问题并最终发展成为精神疾病[1]。帮助人们摆脱精神疾病的困扰是社会各成员义不容辞的责任，因此，为探讨开放式病房患者的有效干预方法，展开本组研究，现报道如下。
1资料与方法
11一般资料选取100例符合纳入标准的精神科开放式病房患者为观察对象，均为2016年6月-2017年6月在我院就诊，随即平均分配为观察组和对照组，每组50例。
两组患者一般资料如下：对照组50例患者，29例男性，21例女性，25例精神分裂症，14例抑郁症，11例狂躁?Y，平均年龄333±111岁，平均病程24±21年，文化程度不等；观察组50例患者，26例男性，24例女性，26例精神分裂症，13例抑郁症，11例狂躁症，平均年龄334±109岁，平均病程23±21年，文化程度不等；两组患者性别、年龄、病程、病征等一般资料无统计学意义（P
患者陪床家属一般资料如下：59名男性，41名女性，平均年龄43±131岁，父母54例，配偶42例，亲朋或好友4例，文化程度均在高中学历及以上。
纳入标准：1）所有患者均符合精神病诊断标准。2）患者未出现严重的认知障碍，具备接受健康教育的基础条件。3）患者及其家属同意参与本次研究，并在知情通知书上签字。
12方法对照组50例患者实施常规护理，并对患者进行健康教育。
观察组50例患者在对照组基础上对患者陪床家属展开同步健康教育，具体来说可分为3步实行：1）第一个阶段，患者入院就诊早期，需将精神疾病常识告知患者及其陪床家属，使患者及其陪床家属对精神病有个初步了解，包括早期症状、主要治疗手段及注意事项等。2）第二个阶段，患者病情基本得到控制，此阶段稳定患者情绪，调控患者精神状态是治疗和护理的重点，因此此阶段健康教育的主要内容以情绪调控方法、抗精神病药物使用常识为主。3）第三个阶段，患者精神并症状基本消失，无需继续住院治疗，患者可办理出院手续，因此此阶段帮助患者恢复社会能力是关键，健康教育的重心应以社会能力的提高、角色功能的恢复为主。需要注意的是，在对患者及其陪床家属展开同步健康教育的同时做好沟通和心理辅导工作，预防患者家属病情的加重与患者陪床家属心理压力的积累，临床中给予患者更多的人文关怀，这是精神并患者康复和重返社会的重要助力。
13评价标准主要从患者抑郁焦虑情绪和生活质量两方面进行评价。抑郁焦虑情况评价采用自评量表进行自评，量表为我科自制，共计18个条目，每项1-4分，18-36分为轻度焦虑、抑郁，37-54分为重度焦虑、抑郁，55-64分为重度焦虑、抑郁；生活质量评价指标主要包括社会功能、角色功能、认知能力、情绪状态等四方面进行评价，百分制计分，得分越高表示患者生活质量越高。
14统计学方法使用SPSS140软件对数据进行统计学处理，计量资料采用平均数±标准差表示，经x2检验，计数资料使用%表示，经t检验，当P
2结果
21两组患者抑郁焦虑情况对比观察组患者抑郁焦虑情况优于对照组，差异具有统计学意义（P
22两组患者生活质量评价对比观察组患者生活质量评价优于对照组，差异具有统计学意义（P
3讨论
[关键词] 造影剂肾病；水化治疗；临床护理路径；老年人
[中图分类号] R543.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）08（c）-0124-03
Observation and nursing in prevention of contrast induced nephropathy in elderly inpatients with CAD by clinical pathway of nursing
GUO Yan1 HOU Huiru2 LIU Yuchun1
1.The First Ward of First Heart Division of South Tower， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 2.Department of Nursing， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China
[Abstract] Objective To study the effect of comprehensive nursing intervention and clinical pathway of nursing on preventing contrast induced nephropathy by hydration treatment in elderly patients with CAD to improve the patients′compliance. Methods 60 elderly patients with CAD aged more than 65 from January to December 2013 were enrolled and treated with comprehensive nursing intervention of hydration treatment by clinical pathway of nursing before and after coronary arteriography and CTA， respectively. The hydration treatment compliance were observed. Results Creatinine clearance rate of 60 patients was significant reduced and renal function was damaged within 48 h after contrast administration （P < 0.05）. Renal function was recovered obviously at 5 days compared within 48 h afer contrast administration （P < 0.05）， but it was not as good as baseline. All patients received hydration treatment and the compliance rate was up to 100%. Conclusion Comprehensive nursing intervention in hydration treatment by clinical pathway of nursing can improve patients′compliance to hydration treatment， which is helpful for prevention and treatment of contrast induced nephropathy.
[Key words] Contrast induced nephropathy； Hydration treatment； Clinical pathway of nursing； Elderly patients
心血管造影技术及介入治疗已成为老年冠心病患者的重要诊治手段，造影剂的使用也更加广泛，肾功能受损是心脏介入治疗后常见的并发症，若术前已有肾功能异常的患者，肾功能恶化的发生率可明显增高。老年人群是发生造影剂肾病的高危人群，而水化疗法是预防造影剂肾病的有效措施，由于部分老年人对水化治疗的意义认识不足，存在依从性较差的问题，为提高水化治疗的有效性，本研究采用临床路径的工作方法，在水化治疗中全程护理干预，增加了患者的依从性，有效落实了水化治疗方案，取得了一定成效，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象
以方便取样的方法，将总医院2013年1～12月住院行冠状动脉造影、冠状动脉CT成像检查及介入诊疗的≥65岁冠心病患者均纳入研究对象。纳入标准：①生命体征平稳，无血容量不足表现出；②肝肾功能生化检查及尿常规正常者；③近3个月内未应用过肾毒性药物。排除标准：①新发心脑肾急性并发症及其他严重内科疾病的患者；②近3个月有内血管造影史；③急慢性肾病史。共有60例患者入选，其中男56例，女4例，年龄65～90岁，平均（73.4±6.7）岁；体重（68.1±7.4）kg；糖尿病23例（38.3%），高血压39例（70.0%），慢性心功能不全11例（18.3%），使用利尿剂12例（20.0%）。
1.2 水化治疗方案
造影剂使用非离子型低渗造影剂碘普罗胺或碘海醇。采用静脉补液联合口服补液方法进行，在应用造影剂前4 h及后12 h静脉滴注0.9%氯化钠溶液[1 mL/（kg・h）]，术中持续行水化治疗。补液总量根据造影剂用量及患者的心功能来确定。术后鼓励并督促患者大量饮水，24 h总饮水量>1500 mL，术后4 h内强化饮水，每次饮水量400～500 mL，以不出现腹胀为宜，术后4 h尿量一般应保持在500 mL以上[1-3]。
1.3 护理方法
以临床路径的工作模式落实水化治疗方案。
1.3.1 术前全面综合评估 ①评估患者发生造影剂肾病的危险因素：责任护士主动协助医生筛查发生造影剂肾病的危险因素，如有无慢性肾功能不全、糖尿病、高血压、充血性心衰、高龄等危险因素。检测血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血浆渗透压、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG），评估患者基础肾功能。②评估患者对预防造影剂肾病的认知，是否接受水化治疗方案。③评估照顾者对预防造影剂肾病的认知，照顾者是否有能力、有责任心帮助患者落实水化治疗方案。
1.3.2 护理措施 ①术前1 d：责任护士在全面评估患者与照顾者后，帮助患者及照顾者认识水化治疗对预防造影剂肾病的意义。讲解水化治疗预防造影剂肾病的方法，帮助患者及照顾者对水化治疗有正确的认识，避免由于缺乏认知导致不重视，影响治疗的依从性。进行床上排尿训练：督促并确认患者学会床上排尿，以免患者因担心水化治疗后大量排尿而不敢饮水，不接受静脉补液，影响水化治疗效果。②术日：水化前留置套管针，在应用造影剂前4 h及后12 h静脉滴注0.9%氯化钠溶液[1 mL/（kg・h）]，泵控输液，保证输入剂量准确。术中持续行水化治疗。补液总量个体化，根据造影剂用量及患者的心功能来确定。术后鼓励并督促患者大量饮水，24 h总饮水量>1500 mL，术后4 h内强化饮水，每次饮水量400～500 mL，以不出现腹胀为宜，术后持续观察尿量，术后4 h尿量一般应保持在500 mL以上。如尿量
1.4 研究方法
采用前瞻性临床观察的方法。
1.5观察指标
以是否按要求完成水化治疗方案，判断患者水化治疗的依从性；患者肾功能变化：分别于造影前48 h（基础状态）、造影后48 h以及5 d时空腹采血检测血清BUN、Cr、血浆渗透压、尿β2微球蛋白、NAG。
1.6 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件对各变量作统计分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，不同时间各指标比较采用配对t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对水化治疗的依从情况
以临床路径的工作模式，在实施水化治疗中进行了全程护理干预，60例患者中，全部按要求完成水化治疗，有效地提高了患者的依从性，保证了个体化水化治疗方案的落实。
2.2造影前后肾功能的变化
结果显示，本组患者在应用造影剂后48 h，患者肾功能明显受损，肌酐清除率下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。造影后5 d肾功能较48 h明显恢复（P < 0.05），但仍未达到造影前水平。见表1。
表1 60例老年患者造影前后肾功能的变化（x±s，n = 60）
注：与造影前比较，#P < 0.05；与造影后48 h比较，*P < 0.05；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；NAG：N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶
3 讨论
造影剂肾病是排除了其他肾脏损害因素的使用造影剂后2～3 d发生的急性肾功能损害。其发病大多数学者[4-5]认为通过以下机制导致肾功能损伤：①肾髓质氧供应与氧需求之间失平衡，造影剂可导致肾髓质血流动力学改变，在短暂血管舒张、肾血流增加后出现较持久肾血管收缩、肾血流量下降，破坏肾髓质的氧平衡致肾髓质发生缺血性损害。②肾小球膜细胞对造影剂的特殊敏感性。③缺血所致肾小管上皮细胞损伤及造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用，以及细胞外高渗环境通过促进氧自由基生成而引起的氧化应激，都可诱导肾小管上皮细胞凋亡。④肾小管阻塞。⑤肾血管内微栓子形成。⑥免疫机制。尽管做了大量研究，但造影剂肾病的发生机制尚不完全明确。目前，造影剂肾病已经占急性肾功能衰竭住院人数的10%，占医院继发性肾功能衰竭的第3位[6]。一旦发生造影剂肾病，尚无有效的治疗方法，因此，如何预防造影剂肾病是亟待解决的重要课题。
文献报道[7-10]，有研究证实临床相关因素如心功能不全、糖尿病、年龄等是造影剂肾病的主要危险因素，此外，亦与造影剂的剂量和渗透压密切相关。其中，年龄是造影剂肾病的独立危险因素。有研究表明，尽管使用对肾功能损伤最小的等渗性对比剂，患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后72 h的造影剂肾病的发生率仍高达6.3%。老年患者是发生造影剂肾病的高危人群，造影剂肾病的发病率为20%～30%，甚至可高达70%[11-12]。本组资料观察显示，患者在应用造影剂后48 h，患者肾功能明显受损，肌酐清除率下降。造影后5 d肾功能较48 h明显恢复，但仍未达到造影前水平，与文献报道一致。
水化治疗是目前唯一普遍接受的预防造影剂肾病的有效措施[9，13]。水化可纠正亚临床脱水，减轻造影剂引起的渗透性利尿；水化能对抗肾素-血管紧张素系统，减轻球管反馈，促使肾脏内血管扩张，降低造影剂在血液中的浓度，通过增加尿量防止造影剂在肾小管内形成结晶，从而减少对肾小管的毒性，降低造影剂肾病的发生。因此，落实水化治疗方案预防造影剂肾病有重要意义。由于在进行心血管造影及介入治疗前，患者更关注冠状动脉造影结果或PCI治疗的成功与否，而对心血管造影可能导致造影剂肾病认识不足，关注不够，部分患者对水化治疗或抵触或随意，没有认真对待，造成水化治疗没有达到目标。笔者通过采用临床路径的工作模式，在检查治疗前对患者详细讲解水化疗法的作用、持续时间以及必要性，提高了患者对预防造影剂肾病的认知，从而使患者能积极主动配合落实水化治疗方案[14-15]。在水化治疗中，责任护士全程按临床路径实施水化治疗方案，有计划、按步骤指导患者，实时观察记录水化治疗落实情况，及时反馈水化治疗是否达标，对水化不足的患者及时采取补救措施。由于水化治疗临床路径规范了护理人员的行为，无论哪一层次的护士，都能按临床路径去教育、提醒、完成各项措施，无一遗漏，从而提高了患者对落实水化治疗方案的依从性，有效降低了造影剂肾病的潜在风险。使医护团队合作更加密切，有利于总结护理经验，提高了护士的专科护理能力，同时患者对护理工作的满意度增加，使优质护理服务真正落到了实处。
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深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结，是静脉系统回流障碍性疾病，下肢静脉好发[1]。据报道，骨科大手术后未采取预防措施，DVT发病率高达50%。如未及时发现和治疗，可导致下肢功能完
全或部分丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞[2]。
随着临床护士对深静脉血栓形成以及肺栓塞认识的提高，骨科病人大术后深静脉血栓形成的预防及护理尤其重要。近年来，我科对骨科大手术后病人采取有效的护理措施大大降低了DVT的发生率，临床效果显著。观察我科2011年2月――2012年8月收治的大手术病人106例，包括脊柱骨折、骨盆骨折、股骨颈骨折、股骨骨折病人手术，对其护理措施进行总结，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 选择我科2011年2月――2012年8月收治的106例骨科大手术患者，其中男58例，女48例。患者年龄24-92岁，平均年龄为56.2岁。106例患者中，脊柱骨折21例，骨盆骨折12例，股骨颈骨折56例，股骨骨折17例。
1.2 方法 该组患者经过护士采取有针对性的预防护理措施，①基本预防措施。②物理预防措施。③药物预防措施。由专人负责，主要包括仔细检查患者情况，观察下肢色泽、疼痛、肿胀程度。下肢静脉血栓形成的临床表现为下肢肿胀，局部颜色瘀紫，表浅静脉怒张，Homans征，皮肤温度升高，经彩色多普勒超声检查确诊。分别观察记录术后7天患者双下肢情况。
1.3 结果 通过护理人员耐心细致的护理和观察，本组106例患者，均痊愈出院，未发生深静脉血栓形成。
1.4 护理 深静脉血栓形成是骨科大手术后一种较严重的并发症，根据创伤和手术的不同，发生率也不相同，其高危因素主要为年龄、肥胖、骨折、手术、及人工材料的植入等。深静脉血栓形成容易造成下肢深静脉功能不全，影响下肢活动，降低患者的生活质量和工作能力，严重者血栓脱落形成肺动脉栓塞，可引起猝死[3]。目前认为，骨科大手术后深静脉血栓形成有三个病理因素：①血管壁受损；②静脉回流缓慢；③血液呈现高凝状态。因此，护理人员采取有效预防措施进行护理干预，对骨科大手术病人术后预防深静脉血栓形成至关重要。
2 基本预防措施
2.1 健康宣教 术前术后向患者及家属进行健康宣教，充分讲解深静脉血栓形成的主要原因、危险因素及其造成的危害，加强患者认知，提高患者警惕性，使患者主动配合进行肢体活动，术后患者对疼痛耐受差时，可由其家属为其被动活动肢体，以达到锻炼的目的，最大程度降低发生DVT的风险。要让患者掌握功能锻炼的方法及注意事项，包括：指导、床上排便训练、下肢肌肉锻炼及关节活动方法，使用拐杖和助行器训练，为术后康复做准备。
2.2 严密观察病情、临床症状 术后对患者的体温、脉搏呼吸血压进行严密监测，观察双下肢皮肤的温度、颜色、肿胀程度、足背动脉搏动情况。将腓肠肌的有无压痛及柔软度与术前比较，注意观察左右腿
的周径大小。
2.3 饮食护理 指导患者进食低热量、低脂、低胆固醇、清淡、易消化、高纤维素饮食，避免血液粘稠度增加。及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，以改善营养状况，提高机体抵抗力。能进食者鼓励多饮水，禁食者静脉补液，防止血容量不足。患者保持大便通畅，防止便秘增加腹压，影响下肢静脉回流。
3 物理预防措施
足底静脉泵（VFP）、间隙充气加压装置（1PC）及梯度压力弹力袜（GCS）均利用机械性原理模拟下肢肌肉泵的功能，促使静脉回流加速，降低术后DVT的发病率。
3.1 麻醉后按摩 全麻可致下肢血流减少50%，从而促进血栓的形成，而且全麻可使红细胞变形性减弱，血液粘滞性增高，增加了下肢DVT发生的风险。因此，麻醉后自足部向大腿根部进行循环按摩，以促进血液循环[4]或应用下肢静脉泵治疗以预防深静脉血栓的形成。
3.2 功能锻炼 有研究[5]证明，约50%的深静脉血栓发生在术后第一天，30%发生在术后第二天，因此，术后进行早期功能锻炼，能最大限度防止深静脉血栓的形成。护理人员应鼓励患者在麻醉消失后，主动进行下肢肌肉及远端关节功能锻炼，如：下肢抬高训练，下肢肌肉收缩舒张运动，足背伸、跖屈运动。鼓励患者在病情允许及能耐受的情况下在床上做主动屈曲下肢及背伸运动，指导患者做深呼吸及咳嗽，减少深静脉血栓的形成。
3.3 抬高患肢 护理人员应向患者及家属讲解抬高患肢的目的和意义，注意患肢保暖，减轻肢体肿胀，增加静脉回心血量，防止深静脉回流障碍。
4 药物预防
应用低分子肝素钠2500U，皮下注射1次/天，可有效降低DVT的发生率。使用期间需监测患者的凝血功能，观察有无出血倾向，及时向医生汇报患者情况。有高出血倾向者应慎用药物预防。
综上所述，由于骨科患者大手术后卧床时间长，术后活动受疼痛影响而被限制，随着目前人口老龄化，老年病人也越来越多，老年人活动耐力降低，大手术后容易出现深静脉血栓形成，因此，护理人员应做好术前术后健康宣教，对病人进行正确的评估，术后采取有效的预防护理措施，严密观察患者术后病情变化。才能大大降低DVT发生率，提高患者生活质量。
参考文献
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1 不良反应
1.1 针眼出血 肾脏病人经常使用活血的药物，病人本身凝血机制差，每天抽血的人很多，护士不能为每一位病人按压，导致病人按压时间不够，部位不准确。
1.2 局部血肿、淤血针头与皮肤呈30°～45°进针，当针头刺入皮肤后在皮下移行一段进入静脉，皮肤针眼与血管针眼有位移，患者只按压了皮肤进针处而未按压血管进针处，导致血液流入皮下造成淤血甚至血肿。
1.3 静脉炎 肾脏病人经常复查，反复穿刺，操作者消毒不严容易造成静脉炎。
1.4 针刺样疼痛 操作者用力过猛或针尖刺伤静脉后壁的神经所致。
1.5 晕血、晕针现象患者心理准备不足，空腹采血所致。
2 护理
2.1 针眼出血的护理 正确指导患者按压部位以及按压足够的时间，患者用2根棉签以进针处为起点向上按压，按压时间一定要大于5 min，尤其对于慢性肾衰患者凝血机制差，按压时间一定要大于10 min，在按压过程中不能移开棉签观看局部情况或松开按压的手接听电话、捡掉落的东西。
2.2 局部血肿、淤血的护理 ①加强操作技术的培训，提高护理人员的业务素质，护士应具有丰富的知识，严肃认真的工作态度及稳定的心理状态和适应能力，另外，谦虚礼貌、热情和蔼的话语也必不可少，是有效减少局部血肿的重要护理措施。②静脉穿刺应选择粗大、充盈饱满、弹性好、不易滑动的静脉。尽可能做到一针见血。③采血后有效按压穿刺部位，也是预防局部淤血和血肿的有效护理措施之一。正确指导患者按压采血部位，发生血肿后及时处理。肿胀部位局部冰敷，可使毛细血管收缩，从而减轻局部充血和出血。冷敷48 h后热敷血肿部位，促进吸收，避免进一步发展为静脉炎，也可用鲜芦荟汁外敷。慢性肾衰患者凝血机制差，在采血过程中，避免结扎止血带过紧，时间过长，对于采血时间长的患者，在采集血液过程中应注意间歇松解止血带，可有效防止因止血带结扎时间长而引起皮下淤血。
2.3 静脉炎的护理 加强无菌观念，严格执行无菌操作技术是预防静脉炎的关键措施。消毒面积不得小于6 cm×6 cm，系好的止血带末端远离穿刺点避免穿刺点被污染。碘伏取代酒精、碘酊，碘伏可速干，着色浅，具有持续的杀菌作用。采血过程中，避免采血时间过长，可有效防止针头对血管壁的长时间刺激减少诱发静脉炎的因素。在拔针时嘱患者在拔针的瞬间用无菌棉球沿着血管走行按压皮肤针眼处及血管穿刺点。加强培训，善于总结经验，提高静脉穿刺的成功率是预防静脉炎的重要措施之一。
2.4 针刺样疼痛的护理 ①肘腕部神经比较丰富，血管贴近于神经，穿刺时容易损伤周围神经致针刺样疼痛。②穿刺时操作者应注意不要用力过猛，针尖不要刺伤静脉后壁的神经。③拔针时应注意顺着进针方向退出，速度适中，不宜过快。抬高或压低针尖都会划伤血管壁。
2.5 晕血、晕针患者的心理护理 对晕血、晕针的患者，在等候采血时，采血者为其讲解采血时的注意事项、采血时的感觉，让患者做好充分的心理准备。在采血过程中，采血者应尽量分散患者的注意力，与其谈话等，并随时观察患者的变化。一旦出现不良反应，立即采取相应的护理措施。
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