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【关键词】危重患者；护理记录；问题；对策
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0286-02
危重患者护理记录是护理人员对病危、病重患者住院期间护理过程的客观真实记录[1]，其书写质量是衡量护理文书质量的重要资料，也是最有可能涉及医患纠纷隐患的部分[2]。现将2012年11月―2013年8月病案中150份危重患者护理记录单存在问题的原因分析及对策报告如下。
1资料与方法
资料来源于2012年11月―2013年8月病案中150份危重患者护理记录单，依据河南省《医疗机构病历书写规范》、2011年《医疗机构表格式护理文书书写规范》及我院护理质量评价标准与方法。
2 结果
病案中危重患者护理记录单书写有问题共计146份，主要问题大致有6大类。
3讨论
3.1存在的主要问题
3.1.1字迹潦草、任意涂改、涂刮，诊断简写或诊断前后书写错误，修正诊断后未记录改正。如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病”简写为“冠心病”；“一氧化碳中毒”简写为“CO中毒”；诊断为“急性脑栓塞”而护理单中错记为“急性脑梗塞”。
3.1.2入院时病情评估不全面，如脑血管患者“口角向右歪斜、伸舌不配合、浅感觉减退、左侧肢体活动受限”无记录。
3.1.3医护记录不一致，如医生记录“口唇轻度紫绀”，护理记录“口唇紫绀”；医生记录“患者为嗜睡状”，护理记录“患者为浅昏迷状”；医嘱“卧床休息”，护理记录“绝对卧床休息”。
3.1.4医护抢救记录不符，病情发生变化时护士未及时记录，入院时医师有抢救记录而护理单无记录，如：“急性脑出血患者入院时给予抢救，立即采取脱水降颅压、留置导尿、重症监护”等措施护理单无记录；医师记录“患者头晕，调整硝酸甘油滴数，症状缓解”，护理单无记录。
3.1.5护理单前后记录自相矛盾，如前面记录为 “神志清、口角向右歪斜”，后面记录为“神志不清、口角向左歪斜”。
3.1.6病情发生变化时未采取护理措施或采取护理措施后无效果评价，如“血压208113mmHg、215107mmHg”未采取护理措施，“咳嗽后气喘给予沙丁胺醇气雾剂后”，无“用药效果”记录。
3.2原因分析
3.2.1 150份危重患者护理记录单存在问题的主要原因是：护士法律意识淡薄，自我保护意识不强，对危重护理记录的重要性认识不够。
3.2.2护士责任心不强，工作粗心大意，马虎应付，个别护士对工作缺乏责任感，书写护理记录单时不专心、不认真，导致错写、漏写或少写。
3.2.3医护沟通、协调不到位，医生和护士对事物的判断不一致，对同一问题有不同的理解，如果不及时沟通很容易造成记录不一致。
3.2.4管理者对护理文书书写的质量重视不到位，尤其是如今以表格护理文书书写为主，不重视病危护理文书书写各个环节的监控，临床工作中重操作轻书写，对于错记、漏记或记录不全的现象未及时纠正。
3.2.5缺乏经验及专科知识，部分年轻护士工作经验少，专科护理知识不足，护理文书书写能力差，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录患者的病情变化、治疗及护理等。
3.3对策
3.3.1护士应加强相关的法律法规、诊疗护理常规、护理文书书写规范的学习，并落实在工作中。让每一位护士认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，加强自我保护意识，做到客观、真实、准确、及时、完整地记录患者情况，确保护理记录的法律效力[3]。
3.3.2加强医、护、患沟通，避免医护记录不符，护士发现医护记录不一致时，要主动与医生核实，避免因医护双方在收集患者资料过程中，信息来源的误差而产生医护记录不符，同时护士要深入病房，多与患者沟通，客观真实的收集资料，才能做到记录准确、真实[4]。
3.3.3加强护理人员的业务素质培训，护理管理者要以网络、讲课、外出进修等多种形式对护士进行培训，加强专科知识学习，提高护理文书书写质量，对护理文书书写存在的问题要及时进行讨论分析、积极采取整改措施。
3.3.4护理部、护士长、科室质控小组要经常对护理文书书写进行检查督导，及时发现问题，及时修改。护理记录不能自相矛盾，要遵循客观事实的原则，不能主观臆断，做到前后呼应，确保记录连续性、时效性。
参考文献：
[1] 河南省医疗机构表格式护理文书书写规范.豫卫医〔2011〕106号
[2] 闫素芝，蒋建芳，许硕葵.484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策[J].中国病案，2013，14（8）：10-11.
[中图分类号] R651[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-263-02
2009年6月，神经外科在临床工作中通过对各种标识的情况进行调研。完善和弥补，并制定了相关的流程，制定本科室护理人员在护理活动过程中所用的物品，服务标识的管理要求。现报道如下：
1 引导性标识：主要指方向引导，包括护理单元中所有的区域性标识。如护士站、抢救室、厕所、开水间、安全通道等。
2警示标识：是提醒人们对周围环境引起注意，避免可能发生的危险，如各种管道：包括各种引流管，肠内营养管，紫外线灯开关的警示。
3公益性标识：如“请节约用水”，“请勿吸烟”，“请保持室内安静“等。
4 其他标识：如护理等级，拖把标识等。
存在问题与分析：
1卫生行政部门对标识无统一规范的管理要求，临床工作中出现标识不全，有些种类的标识甚至缺失，我科在临床工作中根据本科疾病病种及各种常用的标识进行了设计并制定相关流程，因没有统一的格式和规定，从而不能体现规范化和科学化。
2 标识不全易引起差错导致护理纠纷造成工作不便。如[1]神经外科有多管道者，特别是气管切开病人，既有气管滴入液，也有肠内营养液，还有输液管道，若没有醒目标识有可能导致输注错误，还有可能将气管滴入液滴速调成输液滴速。[2]胃管，留置尿管，引流袋等虽然有规定要求定期更换，但却没有说明如何做好相应标识，因此很难直观看到更换的时间及是否需要更换，造成工作不便。[3]病室内既有照明开关，也有紫外线灯管开关，不用醒目标识易引起角膜炎，导致纠纷。
3护理人员自我保护意识不够，有些时候很难证明自己的某些操作时规范的，合理的。如输液巡回卡的规范签名，涉及到用药的量和速度的准确性,当患者有疑问时，如果没有规范的标识管理作为操作证据，很难证明护理人员是按准确的剂量和速度进行用药。
改进措施和建议：
1 上级卫生行政部门应加强护理服务过程中标识的研究，形成规范的标识系统及规范要求，以便于在临床工作中有章可循。
2 我科对各种标识做了改进：[1]护理服务对象标识：住院患者一律着病号服，手术者意识不清者均在患者手腕上系上腕带，其内容包括病区、姓名、性别、住院号、年龄。[2]级别护理标识：一级、二级、三级护理病人，在一览表上分别用红色、黄色. 白色，病危者用黑色标记，危重病人床头挂防压疮、防坠床标识，以提醒各班护士加强巡视。[3]患者床头卡内容：包括床号、姓名、饮食种类、护理等级、药物阳性标识、床位医生、责任护士姓名。[4]根据引流液颜色做好引流管的标识：①胃管做草绿色标识，腹腔. 头部引流管用红色标识，导尿管用黄色标识 ，气管滴液在输液管道上用白色标识，在临床工作中方便区别，避免差错事故发生。②对连续使用的留置胃管、尿管，引流袋的患者，在管道标识上注明留置日期，引流袋更换后立即注明更换时间及操作人，以方便临床使用和管理。[5]对特殊区域.特殊用药做好警示标识：为区别紫外线灯照明灯开关，在紫外线灯开关上挂上”非医务人员勿动“标识；危险设施如氧气桶旁要写明”易燃.易爆.远离火种“字样；对于特殊泵入的药物如（硝普钠.尼膜通）等，在使用过程中挂上”特殊用药，控制滴速“标识，防止患者或家属随意调节。[6]卫生清洁标识：治疗室用蓝色，处置间黄色，厕所红色，病房.走廊用绿色，以防止院内感染。
3 在护理服务活动过程中，护士应做好追溯性标识记录：[1]输液瓶内加上药液后应在瓶签上打上红勾，签上操作者姓名。[2]输液巡回卡填写应规范，写明液体种类、量、滴速及执行护士签名。[3]输液巡回卡保留一周以备查验。
4 强化护理人员的自我保护意识，结合院内外特殊案例，对护理人员进行必要的法律知识培训，组织护理人员对护理不良事件进行分析反馈，引以为戒，培养护士的慎独精神，严格按规范执行，以防发生不良后果。
评价
通过一年多的运用，标识的使用方便了护人员操作，消除了不安全因素，很大程度上杜绝了差错事故的发生，确保了护理安全，提高了病患满意度，从而提升护理质量。
参考文献
关键词：心血管疾病；护理水平；护理干预
【中图分类号】R543.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）10-0515-02
作者简介：孙芳（1969.9-），本科，安庆市第二人民医院。随着社会发展、人们生活水平的提高和老龄化的加剧，高血压、冠心病、脑血管病、心绞痛、心力衰竭等各种心血管疾病的发病率逐年增多。心血管疾病具有发病率高、并发症多、突变率高、死亡率高、复发率高等特点[1]，同时，由其引起的并发症，也严重威胁患者的生命健康。心血管疾病的发生与高血压、高血糖、高盐饮食、病毒感染有关，同时还与社会文化，吸烟、肥胖、生活方式、行为、心理、人格、天气等诸多因素有关。控制病情除了药物治疗外，主要还得依靠社会医学、心理和行为医学等[2]。因此，通过采取心血管护理措施，加强护理干预相关疾病危险因数的发生，对于预防和治疗心血管疾病有重要的意义。
1.1按能分组：在进行为期2个月的培训后，由护士长根据培训后考核的结果将科室人员分为机动组、监护组、药物管理组、日常组，各组各行其职。机动组负责病危患者的抢救和紧急情况的处理；监护组负责心电图及心电监护，阿托品，普萘洛尔试验，食道调波；药物管理组主要负责全科室的药物发放和管理，并及时记录和上报患者用药反应，针对不同的用药情况建立药品说明书，及时总结新症状；日常组则负责一些常规护理。各小组分工明确，相互配合。在管理上，我科室建立了三级护理管理制度，由护士长、责任组长和护士组成，护士长负责各个小组的护理质量，责任组长负责各组本组的执行质量，进行问责制。同时，根据岗位职责不同，奖金基点不同，并采取“优、良、差”的等级制，每个等级的奖金各有差异，通过奖金、岗位和奖金相结合的方式来激励各个人员的工作积极性。护士长会针对每周的护理情况进行总结，指出存在的问题，全体成员一起讨论解决的办法，同时，护士长还会根据之前制定的标准进行奖惩，严格执行，奖罚分明。
1.2改善病区环境：为改善护理环境，我科室用为期1周的时间对各个病房进行了全面检查，排除各种安全隐患。病床、走廊均统一安装护栏，卫生间安装扶手，并在起眼处挂“防滑、防摔、防压疮”等警示标识，防止患者发生坠床和摔伤的意外事件。保持病房安静，定时通风、垃圾及时处理，保持环境的整洁。对于新进患者由各组组长针对平时易出现的风险进行系统的讲解，包括日常注意事项、饮食禁忌、有可能出现的各种不良反应。
1.3评价标准：通过比较两组患者的风险事件发生率、护患纠纷投诉率、患者调查问卷满意度、院长对护理质量的评价，对风险效果进行评估。
2结果
通过1年以来的护理风险管理，意外风险事件3例，输液外渗1例，医患纠纷1例，满意度达到98.7%，相比前期的意外风险事件10例，药物错发2例，护理操作失误2例，医患纠纷3例，护理质量明显提高，医患关系和谐，科室人员工作热情高涨，总体业务水平大幅提升。
3小结
[关键词] 神经内科； 住院患者； 风险因素； 护理对策
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-236-01
近年来随着医学模式的转变和护理改革的不断深化，广大患者对护理工作提出了更高的要求，如何将“以患者为中心”的整体护理贯彻到护理工作中，将关心体贴患者的行为具体化，是当前护理工作急待解决的问题[1]。神经内科是医院专科性极强的科室，面对的病大多为病重、病危患者，对护士要求极高，对急、危、重症患者病情观察与及时有效的处理非常重要。由于患者存在恢复期长，自理能力弱，认知能力差等特点，因此在护理过程中很容易出现种种意外，严重情况还可能危及患者生命。为了提高神经内科患者的护理安全，我们对护理过程中常见的安全影响因素做初步的探讨分析，并提出相关护理对策，现总结如下。
1 常见危险因素分析
1.1 患者因素
1.1.1 身体因素。神经内科收治的大多数都是年老体弱，病情重变化较快，疾病的症状和体征不典型，且多病性及多脏器病变患者。大多数病人由于肢体偏瘫、反应迟钝、感觉不灵敏，运动协调功能减弱，日常生活自理能力差，自我保护能力差，在住院期间容易出现烫伤、摔伤、骨折、坠床、误吸等意外发生。
1.1.2 精神因素。发生大面积的额叶、颞叶等部位损害的患者，容易出现躁动、精神异常等、患者危险性增加易出现自伤、他伤等。老年痴呆病人出现定向力、记忆力等缺失如防护措施不到位、未做到24小时连续看护，特别是外出辅助检查时，人员较杂，稍有疏忽容易走失。
1.1.3 心理因素。部分患者由于恢复期长，社会功能丧失，经济负担大，容易产生焦躁、烦闷、悲观等不良情绪，可能会消极配合日常护理，情绪严重不稳定者甚至可能采取自残或自杀行为[2]。另外部分患者还出于自尊或自信，不愿在常规护理中过多麻烦护理人员，自行做自己认为力所能及的事情，从而导致意外的发生。
1.2 医院因素
1.2.1 环境因素。病区环境及设备可能存在安全隐患，如病床未上防护栏、床腿刹车未固定，病房走廊及厕所没有扶手，清扫地面后地面潮湿过滑时未设置防滑提示牌等，导致患者跌倒或摔伤等。另外病房通风不好，空气混浊，噪声大，光线阴暗等都可能导致患者心理舒适度下降，出现意外事件。
1.2.2 护理人员因素。部分护理人员责任意识淡薄，三查七对制度执行不到位，护理记录不详细、不规范、不全面，病情监测不仔细，操作过程不规范，造成病情延误，并发症未能及时发现，或者错误判断病情，导致用药或抢救方案失误，造成严重后果。另外部分新调入科室或新参加工作的护理人员由于实践经验不足，在护理过程中技术操作熟练程度欠缺，处理突发事件的经验也相对不足，因而在出现意外时，不能进行及时有效的处理，这可能会导致事态进一步恶化[3]。
1.2.3 管理水平因素。由于神经内科护理人员普遍缺乏，如果不能有效合理排班，可能会造成护理人员的分工不等、任务量大，责任不明确，效率低下等，引起护理人员疲惫与疏忽，从而导致意外的发生。
2 护理对策
2．1 建立健全的护理安全风险预案及应急处理预案 正确及时评估每一位新入院病人的危险因素，确立高危人群，重点观察，重点防护，做到心中有数，床头插上醒目标志牌如防坠床、防跌倒、防压疮等。每班进行评估，做好班班交接。建立一套行之有效的护理安全防范措施和应急处理预案，定期召开护理安全分析会，针对不安全因素提出整改措施，杜绝安全隐患。
2．2 完善病区基础设施 根据神经内科患者的特点及需求在病区的走廊墙壁上安装扶手，保持病房地面清洁、干燥，做好防滑措施。病床加上防护栏，呼叫器置于病人床头。卫生间加上防滑垫、安装扶手、呼叫器。保持病房内环境安静，光线充足、通风良好。病房内墙上贴上安全提示标语。
2．3 加强护理人员培训，不断提高护理人员的整体素质 定期组织院内业务学习，巩固理论知识，熟练掌握操作技能。及时学习和掌握新引进的医疗设备与药物的使用方法，不断提高自身的综合素质。同时做好护理人员的法律知识培训，使每一位护理人员充分了解其自身的权利、责任和义务，不断提高自律能力与责任心，同时明确患者的权利和义务，营造护理安全文化，提高护理安全意识。
2．4 加强护患沟通，做好健康教育工作 与患者及家属建立良好的护患关系。根据患者疾病的情况，分析其发生危险的相关因素，讲解疾病的注意事项，如烦躁不安的患者给予保护性约束；对于行走不稳、视力障碍等患者下床应有人陪同；功能锻炼者应循序渐进，不能急于求成，帮助患者调整心态树立战胜疾病的信心。
2.5 加强管理监督，抓好安全管理环节 护士长根据工作量和患者的需求实行弹性排班，新老护士搭配，合理的配置护理人力资源，以缓解护理人员不足而造成的工作忙乱，保证临床的护理安全。应定期召开公休座谈会，对患者反馈的问题，及时解决或进行整改，减少安全隐患的发生[4]。
综上所述，护理安全是护理质量的重要保证，护理工作安全性的高低是衡量医院护理管理工作的重要标准，也是保证患者安全、减少医疗纠纷的重要保证。只有排除安全隐患，抓好护理安全，不断提高护理质量水平，才能为广大住院患者提供更优质、安全、有序的服务。
参考文献
[1] 莫雪微．外科手术200例舒适护理体会[J]．齐鲁护理杂志，2007，13(24)：24．
[2] 崔福英．职业神经内科护理记录中的缺陷分析与对策[J]．职业与健康，2008，24(18)：1983．
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-4-0098-01
【关键词】整体护理 冠心病 介入治疗
我科自2004年4月以来，对48例介入治疗冠心病（PTCA）患者实施整体护理，对手术的成功、并发症的减少及术后的恢复均起到了重要作用。
1 临床资料
本组48例患者，男26例，女22例，年龄31～78岁，平均年龄56.5岁。其中不稳定性心绞痛28例，急性心肌梗死20例。整体护理效果满意度为100%。
2 整体护理
2.1 评估患者病情 患者入科后由责任护士负责，按照C（Con-scious意识）、A（Airwav呼吸道）、B（Breathe呼吸动度、频率）、C（Circulation脉率、血压、心律）、D（Nervous System神经系统）、E（Extremitg肢体活动）等顺序做出病情的初步评估，明确处理重点，给予急救处理，使患者尽快脱离危险，达到最佳的PT-CA术前状态。
2.2 找出问题，制定计划 按照护理程序步骤找出患者现存在的、潜在的护理问题，并制定相应的护理措施。
2.3 护理
2.3.1 支持教育 向患者及家属提供有关疾病治疗、康复知识及专业护理指导，根据有关护理问题，指导患者进行自我护理，帮助他们建立有效的知识体系，掌握自我护理技巧。
2.3.2 健康教育 做好冠心病介入治疗患者的术前健康教育，消除患者的紧张、恐惧心理，使患者以最佳的心态接受治疗。术后患者应CCU心电监护24～48h，教育患者术后平卧，多饮水，有利于造影剂的排泄。留置动脉鞘管6～8h，患肢平伸制动，不能弯曲，术后7～10d避免剧烈活动，停止吸烟，坚持锻炼。改善心血管发病危险因素，积极控制糖尿病和高血压。实践证明，有效的健康教育，可提高患者自我保健意识和能力，增加接受治疗护理的顺应性，也可降低医疗费用。同时还要重视对患者家属的健康教育，可根据其需求，建立一套完整的家属健康教育计划。
【关键词】脑卒中；家庭健康教育
【中图分类号】R72【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0159-02
随着我国进入老龄化社会，脑卒中发病率也呈上升趋势，是威胁人类的三大疾病之一，位居人类死亡原因的前3位，仅次于冠心病。具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，是中老年人致死和致残的主要疾病，其致残率高达70%-80%[1]。由于疾病的严重性，造成患者丧失自理能力，来自家庭方面的支持和护理成为患者的主要依靠，使家属在家庭护理中成为核心力量，对患者起着重要作用。为提高家属的护理能力拓宽其知识面，保障患者的有效护理得以延续，对家属进行健康教育很有必要。
1解除患者亲属的思想顾虑
脑卒中致残率高，康复时间长，出院后，如何确保康复过程顺利进行延续，对整个家庭是个挑战，故做好患者亲属的思想工作，使患者亲属有心理准备，不能产生厌烦情绪，要有耐心、信心，给患者以关心、支持和鼓励，这样不但能使患者有效地配合治疗和护理，感受到亲情的温暖，而且可使其在精神上、心理上获得安慰，减轻心理负担，使患者情绪更加稳定，心理更健康，促进了康复，达到提高患者生活质量的目的[2]。
2对患者家庭进行健康教育指导
2.1心理指导
当患者急救治疗意识恢复，病情稳定后，意识到自己已是完全需要他人照顾的瘫痪患者时，常不能接受现实，产生否认心理。因此要向患者讲解有关知识，使其树立乐观的情绪，有信心与疾病作斗争。根据不同个体采用不同疏导方法，有针对性地与其交流减轻心理负担，并积极讲解原发病的相关知识，使之能尽快认识到通过治疗和自身努力，可以恢复或基本恢复健康，从而树立战胜疾病的信心，使患者正确对待疾病，从而积极配合治疗。
2.2预防和控制脑血管病的危险因素
脑血管病危险因素中有几类情况，一类属于个体生活方式者是可以控制的，如吸烟、饮酒和平日的饮食习惯。已发生脑卒中者要坚决戒烟，尽量不饮酒或少饮酒，少吃甜食及含糖量高的食物，因为血糖增高可使病灶扩大，症状加重，伴糖尿病者更应减少糖类摄取；有高尿酸血症者少喝啤酒，少食海鲜；高甘胱氨酸血症者要减少富含胱氨酸类食品的摄入，多食用谷类食物等富含B族维生素食品；对超重高肥胖者，限制饮食，减少高能量食物的摄取。还有一类是家族因素与环境因素结合，是可以调控的。高血压病是脑卒中的第一位危险因素，有资料表明，收缩压>150mmHg ，脑卒中发病的相对危险性是≤150mmHg的28.8倍，舒张压> 90mmHg为≤90mmHg的19倍，高血压的干预调控意义重大[3]。
2.3关于运动锻炼与康复教育
缺血性脑卒中患者出院后体育锻炼-如慢步走、自由操、太极拳等运动是很必要 的，适度运动可促进四肢及内脏器官，特别是大脑的血液循环，促进代谢，排泄身体内的一些毒性或代谢产物。另外，肢体的运动或患肢的按摩，可通过感觉刺激信号传递到大脑，促进大脑病损处脑组织“休眠”细胞或功能减退者转为正常，促进病损脑细胞“再生”，使细胞膜或细胞器的代谢好转，肢体的功能逐渐好转，出院时还不能行走的患者通过肢体适当运动锻炼、按摩等而扔掉了拐杖，生活能 自理[4]。
2.4关于用药问题的健康教育
脑卒中伴随的高血压、糖尿病需要终生服药，应选择适当的药物维持疗效。如同时有高凝血倾向、高脂血症也需要经常服用抗血小板药物及降脂药，但有关问题需到医院咨询内科医生，最好做定期复查
2.5 卧床者及其他特殊群体的健康教育
脑卒中患者长期卧床，肢体活动不便，需要家人或护理人员经常翻身拍背，防止褥疮，如已经出现早期褥疮，尽早使用按摩及药物治疗，防止发展。并发假性球麻痹、吞咽困难者，提倡少量多次进食软饭，预防呛咳、逆人性肺炎发生。伴有冠心病、肾功能衰竭者，要准备急救药，以防疾病突发，如有发病尽快送医院。已有脑血管痴呆者，除要注意预防脑血管病危险因素外，积极改善脑血液循环、改善脑代谢，同时配合语言、认知康复训练 。
3教育路径
3.1护士应分别对患者和家属进行出院健康教育，使患者出院后得到更好的照顾，促进患者康复，提高患者和家庭的生活质量。其次为宣传栏、印刷品，有条件可以附以录像、广播等方式，并让患者及 家属主动学习。在健康教育过程中我们应注意到因人施教，注重个体化，反复多次，循序渐进。
3.2开辟多种途径为患者家属提供获取护理知识的来源。如与他人交流，购医学书籍、网络教育等，进一步提高教育的结果.针对患者与家属的不同需求和接受程度，因人而异地进行多样化的教育方式，以满足不同文化家庭背景、不同个性的家属所需，真正达到教育的目的和效果，更好地为患者及家属服务。
4小结
随着健康观念的转变，患者的健康教育在护理工作中越来越占有举足轻重的作用。脑卒中患者发病后，由于生理、社会关系、经济等多种因素的改变，引起一系列心理变化，如恐惧、绝望、烦躁、焦虑等。现代医学模式的不断完善，医院健康教育已成为社会发展和医学进步的必然产物，也是医院由单纯治疗服务向预防、治疗、护理、康复一体化保健服务转化的重要手段。家属是患者最主要的照顾者和社会支持来源，在患者康复过程中起着重要作用。对患者进行非技术性的护理工作，增加了患者与家属之间的亲情，对患者家属进行健康教育，极大地提高了护理质量和患者生存质量，促进患者早日康复。所以做好亲属的健康教育对提高患者的生存质量促使其回归社会及缓解家庭负担具有重要的意义。
参考文献
[1]倪朝民，脑卒中的康复研究[J]，中国康复医学杂志，2005，20（ 1 ）：3.
[2]鞠锦斌，陈爱萍，胡霞，等，狂犬病患者家属的心理状态研究[J]，中国全科医学， 2007，10：1971.
文章编号：1003-1383(2011)05-0674-02 中图分类号：R472.2 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.065
随着社会进步和公民维权意识的不断增强，医护人员在出诊救护过程中稍有不注意，极易诱发医疗纠纷。结合我院急诊科近年来发生的出诊急救纠纷情况，谈谈急诊科护士出诊工作中常见的安全隐患及防范的对策。
临床资料
2007～2010年，我院急诊科发生出诊急救纠纷22例，其中投诉：出诊到达时间延误12例，急救设备及药物不足3例，病情观察不到位3例，急救技术不及时不规范2例，转院知情权不清楚1例，患者坠床1例。
安全隐患发生原因与分析
1.出诊准备不充分 ①出诊通知单信息缺陷：接线员接听120电话时在出诊通知单上未能详细询问和记录出诊的地点及联系方式，导致出诊时人员因方位不明确又无法有效联系患者，而延时到达的共计10例。在高速公路上行驶如急救地点及方向不明确时，容易上错路口反方向行驶；还有司机对各乡、屯的道路不熟悉走错路或记录出诊地点有误（方言话）等，都可导致出诊到达时间延误。
②出诊速度慢：个别护士责任意识不强，未在科室待命，行动拖拉，未能按规定时间出诊，或未到交接班时间责任不明确，互相推诿出诊，导致出诊延迟2例。
③药械准备不足：有
3例是由于出诊人员出发前对现场情况预见评估不足，护士未准备充足和携带相应的药品及器械，到现场后因氧气不足，缺少除颤仪、吸痰器及药物等，而不能及时、有效地进行救治。
2.现场救护隐患 ①现场执行口头医嘱易出错：因急救的环境和条件所限，如医生口头下达医嘱静推地塞米松10 mg，护士现场执行口头医嘱时，未听清、问清、看清，医生复述一遍，误听为静推阿托品10 mg直接执行，而且护士用药后未及时记录，后果将不堪设想。
②急救技术不熟练：有的护士缺乏急救经验和技能，到达现场后，未能及时、正确地实施现场抢救和使用各种急救药械，未能快速、有效地开通静脉通道给予输液、吸氧，导致家属投诉的纠纷有2例，其中1例是医护人员为现场实施心肺复苏术不规范，只做胸外心脏按压，未给予开放气道行人工吹气，导致抢救病人不成功。
③病情告知不到位：
有的医护人员未及时向患者及家属告知、说明患者病情；对危重或需转院病人，未及时签发病危通知书，或未及时签发转院知情同意书，埋下医疗纠纷隐患，由此发生转院知情权纠纷1例。
3.转运隐患 ①途中病情监护不到位：
转运途中，医护人员在做其他与病情不相干的事情，玩手机游戏或电话聊天，对病人不闻不问，未能密切观察患者病情，或对患者的病情观察不细致，病情恶化却不能及时发现和采取抢救措施，受到投诉的有3例。
②防坠床措施不到位：
运送时，医护人员没有按要求拉起担架床栏，或不使用约束带对不合作的患者加以限制，发生患者坠件1例。
③衔接措施不到位：
救护车将病人送达医院急诊科后，有些医护人员未做好衔接工作，马上离开病人忙于写记录或补充车上物品，留病人给家属看管，或将危重病人转送病区或辅助检查的工作交给护工，期间患者如出现病情变化，后果难料。
防范对策与措施
1.准备充分，及时出诊 ①加强救护车使用管理：
除出诊班、救护车司机每天检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品外，护士长不定期检查督促，做到及时更换和补充急救物资，并做好登记，使救护车的物品、仪器、药品按规定准备齐全完好。
②预评估现场情况和补充药械：
根据出诊通知单内容，医护人员应立即预见评估现场情况，及时补充相应的急救药品、器械，确保到达现场有足够的药械开展抢救工作。
如出诊通知单存在信息缺陷的，出诊人员应主动及时与120接线员或患方联系，采取相应措施，以免影响急救工作。
③明确责任，做好交接班：
严格执行交接班制度，规定交班前30分钟的远诊由下一班车班护士去，近诊由当班车班护士去；同时规定车班护士第一趟出车后，即呼第二趟车班到科室做好出诊应急准备，保证随时出诊，避免出诊人员之间相互推诿，延误出诊。
2.强化现场急救措施
①提高护士急救技能：
加强对急诊科护士从专业基础、理论知识、急救技能方面进行规范化培训［1］，并引入情景模拟训练，针对性地进行深层次培训，有效提高护士的综合能力［2］，使之熟练掌握常见危急症的评估方法、处理流程及急救措施和具备良好的心理素质，做到现场抢救临危不乱，沉着应对。
②严格按规定执行医嘱：
护士现场执行口头医嘱时，要严格“三查七对”制度，强调“三清一复述”， 并及时、详细地记录用药的名称、剂量、时间等。
③加强与患者及家属的沟通：
出诊医护人员应根据病人病情，向患者及家属做好相关的解释工作，积极争取患者及家属的合作，做好患者和家属的心理疏导，必要时签发病危通知书或转院知情同意书。
3.加强转运监护
①途中要密切监护病情：
转运途中，医护人员要密切观察患者病情，监测生命体征，随时做好抢救准备。
②采取防坠床措施：
要固定好车床，拉起担架床栏，对患者采取相应的防范措施，防止患者坠床，确保安全转运。
③做好院内衔接：
病人送达医院后，医护人员要克服麻痹心理，切实做好衔接工作，继续加强对病人的监护，防止病情恶化。
4.其他措施
①增强护士的风险意识：
重视对急诊科的护士进行《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》及相关知识培训，增强其风险意识，认识工作的紧急抢救性、高风险性，并对危重患者病情变化具有一定的预见性，以进一步增强工作责任感，防止医疗纠纷的发生。
②加强急救护理文书质量管理：
医疗纠纷发生后，患者或家属一般都提出查阅和封存病历及医疗文书。所以，急救护理文书要及时、准确地记录从出诊到转送患者至医院期间，所有的抢救措施、医嘱执行情况、护理措施等内容，禁止出现遗漏、涂改现象，使急救护理文书具有及时性、准确性、真实性、完整性，并且要注意医疗护理文书衔接，保持护理病历与医疗病历的一致性，减少医疗纠纷［3］。
总之，针对上述纠纷发生原因和存在安全隐患，积极采取相应的防范对策与措施，将可以最大限度地挽救患者生命、提高抢救成功率、减少伤残率、促进康复、提高生命质量，以提高出诊救护的质量，有效地减少和杜绝护理差错及护患纠纷。
参考文献
［1］苏伶娥．急诊护士实施规范化培训与实践体会［J］.右江医学，2006，34(4)：438-439．
［2］许素，刘晓为，李桂宝，等．情景模拟训练在低年资护士急救能力培训中的应用［J］.中华护理杂志，2010，45(10)：922-924．
一、 优质护理
在医院各级领导的大力支持及护理部的指导下，通过规范临床护理工作，优化护理工作模式，实施护理层级管理，落实床位责任到人，保证了病人各项诊疗措施切实有效落实到位，扎实推进了优质护理服务工作开展，病人满意度不断提高，真正达到患者满意、社会满意、政府满意、护士满意的效果。
1、 优化护理模式，落实护理责任
通过加强全员培训，充分认识护理改革重要性，在全科营造推行“优质护理服务示范工程”的良好工作氛围，优化工作流程，改革工作模式，实行扁平化管理，护理组长全面负责落实本组护理工作;责任护士掌握病人病情、落实基础护理措施，全面了解病人需求。护士长根据患者病情、护理难度和技术要求，按照能级对应关系，将病情轻重不同的患者分配给不同能级的护士进行护理，平均每名责任护士负责8名左右患者，从而在保证护理质量的同时充分体现护士自身价值，让护士看到了职业发展的前景。
2、 护士长现场管理，“五查房”取得显着效果
早查房：上班后重点查夜间护理质量;医嘱下达后查房：重点查医嘱执行和护理措施落实情况;午查房：上午下班前查看病人就餐及治疗饮食是否符合治疗要求;下午上班后查房：查看连续工作情况;晚查房：下午下班前查看病危、手术、输血等病人的交接记录情况。通过“以病人为中心，以解决问题为根本”的“五查房”现场管理模式督导基础护理工作的执行和落实情况，及时拾遗补漏，关注病人、环境、设备、医嘱等问题;建立了“要事交接本”，达到全程、全面、专业的无缝隙服务。
3、 落实优质服务，提高护理内涵
定期收集病人心声，并在护士站公示分级护理标准;强化宣教探视时间及探视制度，保证专业照护，优化病房秩序。实施个性化护理，充分发挥患者的自主性、参与性。管床护士始终守护在病人身边，贴近病人，突出专科护理特色，做好围手术期的健康指导。落实核心制度，建立健全病区安全警示标识。重视首次沟通，加强关键环节沟通，建立和谐医患、护患、医护关系。
4、 推行弹性排班，完善绩效考核
为挖掘人力资源潜力，满足实际工作需要和患者需求，推行了护理人员弹性排班制。护士长建立了“班次预约本”征求护士意愿，在治疗、护理高峰时段或护理工作量激增时护士长启动“紧急状况下护士调配预案”调整护士班次，保障紧急状态下护理安全与护理质量。实行工作质量与绩效考核挂钩，调动了护士工作积极性，及时发现护理安全潜在问题，将安全隐患消灭在萌芽状态。
开展优质护理服务以来，全科护理人员提高认识，转变服务理念。扁平化床位管理使医护患联系更密切、更融洽。护士责任到位，增加了病人安全感;减少了呼叫次数，缩短了应灯时间;连续、全程、全面的护理服务将基础护理与专科护理有机结合，促进患者尽快康复，赢得了广大患者的信赖。护理部患者满意率调查99%以上。
二、护理安全管理
骨科治疗透明度高，病人卧床时间长，易并发功能障碍及各种合并症，且车祸、工伤、等易涉及法律问题，所以骨科成为医疗纠纷率较高发科室，护理安全管理是工作的重点，细节管理渗透到每一质量标准中。
1、保证护理质量的持续改进，成立以护十长为首的健康教育、护理病历书写、消毒隔离、基础护理4个科室质量管理小组。发现问题及时记录、总结。护士长深人病房，跟班检查，对一系列检查发现的问题及时召开护理质量与护理安全分析会，针对护理缺陷、差错，分析原因、制定整改措施并督促落实，保证护理质量的持续改进。
2、重点时段、重点环节、重点人员、特殊病人的管理
重点时段是指交接班时间、午班、夜班、休息日、节假日。这些时段工作人员少。护士易出错。患者易产生不满情绪。重点环节是术前、术后、危重、抢救等较繁忙、处置较多环节。重点人员是指危重病人、手术病人、病情特殊变化病人，还有新护士、进修实习护士、常出现差错护士;特殊病人是指转科和转院的病人、有医疗纠纷或有意见的病人、领导关照的病人、本院职工认识的病人等。实践证明，这些人员身上往往存在不安全因素。护士长要加强跟踪检查，合理调配护理人力资源，以保证各个环节的工作质量。
3、重视急诊急救及突发事件的培训
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