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LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用
作用机制：LAM为胞苷类似物，作用位点在乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)聚合酶，通过与三磷酸脱氧胞苷(dCTP)竞争整合入DNA链并导致其合成终止而发挥抑制HBV复制作用［1］。其特点是对HBV抑制能力强、起效快。能迅速减少血液和肝脏病毒载量，减轻炎症坏死，促进HBeAg转阴和血清转换，从而减轻和延缓CHB患者肝纤维化和肝硬化的发生，降低肝癌的发生率。
不良反应：可有轻微头痛、一过性嗜睡、恶心、疲乏、肝区不适等，但发生率较低，患者可较快适应和耐受；停药过早(＜6个月)易致停药反跳，过量可致肌痛、关节痛、横纹肌溶解等，过敏反应罕见。
LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用：综合文献报导：①对HBeAg(+)患者，口服LAM 100mg/日可迅速抑制HBVDNA水平，连续用药1年转阴率可达78%；HBeAg血清转换率随治疗时间延长而提高。治疗1～4年，HBeAg血清学转换率分别为16%～22%、29%、40%、47%；并可明显改善肝组织学［2，3］。有研究显示，在HBeAg(+)患者中，达到治疗终点疗效及其疗效持续性与基线ALT水平呈正相关，与基线HBVDNA水平呈负相关［4］。ALT＞2×ULN(正常值上限)和＞5×ULN患者3年的HBeAg血清转换率分别为40%和60%。刘翔等报告［5］，用LAM、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)对治疗120例HBeAg(-)患者随机依次分4组治疗72周观察，结果：48周时HBVDNA转阴率分别为：70%、50%、90.3%、86.7%；72周时分别为：60%、73%、93%、93.3%。表明在治疗HBeAg(-)患者中，LAM疗效明确但耐药率高，ADV起效慢耐药率低，ETV和LDT起效快作用强。②对乙肝肝硬化患者治疗：刘晶晶等用常规治疗(保肝、利尿剂、血浆、蛋白等)100例作对照组［6］，治疗组69例在此基础上加用核苷类似物(其中LAM41例)治疗2年。结果对照组HBeAg、HBVDNA转阴率分别为9%、10%；治疗组分别为52.1%和78%；死亡率：对照组Child-Pugh C级28例，死亡13例(46.3%)；治疗组Child-Pugh C级20例，死亡6例，为30%；均有统计学意义。另唐公恩报导治疗68例失代偿期乙肝肝硬化患者［7］，在综合保肝及对症治疗基础上随机分别加用LAM+ADV联合治疗22例，对照组A23例加用LAM和对照组B23例加用ADV，治疗1年，比较HBVDNA转阴率，结果治疗组81.8%，对照组A43.5%，对照组B47.8；肝功能Child-Pugh评分各组均有明显改善，其中治疗组6.8±1.4分，对照组A 7.4±1.9分，对照组B 7.2±1.5分；提示LAM+ADV联合用药可提高疗效且不易产生耐药。③对重型肝炎的治疗：抗病毒治疗可以明显降低重型肝炎的发病率和死亡率。Yu等应用LAM治疗80例急性重型乙肝［8］，结果显示，LAM治疗组病死率7.5%(3/40)，对照组25%(10/40)。米立军等治疗64例慢性重型乙肝［9］，对照组27例应用甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素等常规对症支持疗法，治疗组在此基础上加用LAM 100mg/日，用药1年以上，观察治疗前、后ALT、凝血酶原时间(PT)、HBVDNA定量、血清总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB)等变化，结果治疗组治疗后TBil、ALT、PT及HBVDNA定量均有明显降低，而ALB则明显升高；病死率：治疗组29.7%，对照组74.1%，有显著差异。④对CHB所致的肝纤维化治疗，LAM可有效的抑制HBV复制，延缓或阻断肝纤维化的进程。
HBV对LAM耐药的形成和临床耐药状况
HBV是高度变异病毒。其在复制过程中由于缺乏自我纠正功能，因此极易发生变异。通常这些变异绝大多数不在关键位点上，生物学意义不大。只有针对免疫或药物攻击发生的变异才导致耐药。当LAM长期作用于P区关键位点后，HBV为逃避攻击而发生突变，最常见的是M204V/I单点突变或合并L180M的联合突变。即聚合酶中的酪氨酸、蛋氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸(YMDD)基序变异，204位上的蛋氨酸(M)被缬氨酸(V)或亮氨酸(I)取代，形成YVDD或YIDD变异。YMDD变异通常发生在LAM治疗6个月后，并随治疗时间延长逐渐增高。治疗1、2、3、4年变异发生率分别为14%、38%、49%和66%［10］。从最初的基因变异，逐渐演变成中级的病毒学耐药，最后到临床耐药是一个进化升级过程。基因耐药阶段［11］，变异病毒株含量少，仅能通过基因检测得知，随着变异病毒株不断复制，血清HBVDNA反弹升至103～106copy/ml时即演变到病毒学耐药阶段，此时尚未造成肝功异常和肝组织损伤，当血清HBVDNA继续反弹＞106copy/ml时，可出现肝功能异常和肝组织损伤，即升级到临床耐药阶段。
HBV对LAM耐药的预防及对策
首先是提高对耐药认识，别把耐药妖魔化，耐药是可防可治的，关键在预防。在治疗有效的情况下耐药的发生率是较低的。耐药通常发生在抗病毒治疗效果较差和依从性较差的患者，对此要特别注重检测，及时发现变异并及时调整治疗方案。
严格掌握适应证，避免不必要的治疗。ALT水平和HBVDNA载量是选择适应症的主要依据。我国《慢性乙型肝炎防治指南2010版》具体规定一般适应证：①HBeAg阳性，HBVDNA≥105拷贝/ml(相当于20000IU/mL)；HBeAg阴性，HBVDNA ≥104拷贝/ml(相当于2000IU/mL)；②ALT≥2ULN；③ALT＜2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
欧美及亚太肝病学会(2009年)提出的具体指征：①HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/ml(1IU/ml≈5.6Copies/ml)，ALT≥2ULN；②HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/ml，ALT≥2ULN；③肝硬化患者，HBVDNA≥2000IU/ml。
优选患者，选择最佳治疗时机。根据适应症和患者具体情况(性别、年龄、感染途径、病毒基因型、病程长短、机体免疫状态、临床类型、肝脏病变程度、ALT水平、HBVDNA载量、经济条件等)选择最合适的患者实施个体化治疗，以达疗效最大化。另外，选择治疗时机也很重要：当ALT持续或间歇升高≥2～10ULN时，肝脏炎症反应明显，此时机体免疫功能启动，处于免疫清除期，抗病毒治疗效果显著。而在免疫耐受期ALT处于正常或轻微升高，肝脏炎症轻微或无，免疫功能耐受，对HBV感染“熟视无睹”，疗效则差。
耐药的监测：要定期对HBVDNA、ALT、血清标志物等的检测，前3个月应每个月查1次，此后每3个月查1次。国内外多项临床试验证实抗病毒治疗过程中24周是关键时间点［12］。此时如果测得患者HBVDNA≤103拷贝/ml，说明疗效理想，出现耐药风险低，可以继续LAM单药治疗；如果HBVDNA≥103拷贝/ml，就表示出现了病毒学耐药，应及时加药或调整治疗方案。
对LAM耐药的处理：①首先要确认患者服药的依从性，对于长时间脱落服药的患者应当恢复规范治疗。②进行耐药基因突变和HBVDNA水平检查，鉴别是初始治疗无应答还是病毒耐药，当HBVDNA反弹出现阳性(≥103拷贝/ml)应及时加药。③对LAM耐药挽救治疗：目前国内外均建议用LAM加ADV联合治疗［13］。对ADV有不良反应或肾功能明显不全，考虑改用替诺福韦(TDF)联合治疗，或改用ETV治疗，但剂量应加倍。
提高患者治疗依从性，用足疗程。要认识到CHB得难治性和长期性，做好医患沟通与配合，树立信心实现控制目标，规范用药。对治疗终点，目前共识是：持久的e抗原血清转换，即e抗原阴转，e抗体阳转，HBVDNA转阴，ALT复常后继续巩固治疗至少6～18个月甚至更长，如仍能保持上述指标，方可考虑停药观察。
目前在我国批准上市的核苷类药有LAM、ADV、ETV、LDT四种，都可作为一线药选择。其中LAM应用时间最长、最为广泛，耐药发生率也最高。ADV抑制病毒能力较弱，起效较慢，但耐药发生率较低，对LAM耐药株有效，是联合LAM治疗耐药的“黄金搭档”。ETV是目前作用最强、耐药发生率最低的核苷类药，对于e抗原阳性和阴性及肝硬化患者，应用ETV治疗48周后HBVDNA都可控制在300拷贝/ml以下［14］，但价格较贵。LDT具有较LAM更快速、更强的抑制能力和较高的血清学转换率，治疗52周是HBVDNA转阴率61%，血清学转换率31%，耐药发生率5%。除ADV外，LAM、ETV、LDT这3种药都有相同的耐药位点，因此要避免单药之间的转换，以LAM耐药为例，加用ADV联合治疗，疗效优于换药。
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【中图分类号】R944．2＋2；R575【文献标识码】A【文章编号】1007－8517（2008）08－0067－02
复方丹参滴丸就是选用从丹参的水溶性部分中分离的有效成分丹参素为主药的丹参付方制剂，现就复方丹参滴丸与其他药物联用在肝病治疗中的作用做如下浅述，以期为临床合理应用提供有益指导。
1 复方丹参滴丸与其他药物联用治疗脂肪肝
有临床研究显示单用丹参滴丸对脂肪肝并发高三酰甘油血症有良好的治疗作用1。也有人将两组脂肪肝患者均戒酒，调整饮食结构，以高维生素、高蛋白、低热量、低脂肪为原则，并适当运动，两组用凯西莱片口服，维生素E胶囊口服。治疗组加服保和丸，复方丹参滴丸发现治疗组疗效显著优于对照组2。43例脂肪肝患者随机分为2组，对照组21例给予一般的保肝、降脂治疗甘利欣、护肝片、脂必妥、维生素C等；治疗组22例在对照组治疗的基础上加用水林佳胶囊（水飞蓟宾磷脂复合物）及复方丹参滴丸口服，结果显示治疗组疗效好于对照组3。
2 复方丹参滴丸与其他药物联用治疗肝纤维化和肝硬化
慢性肝病所致的持续或反复的肝实质炎症坏死可引起纤维结缔组织大量增生、而其降解活性相对或绝对不足，因此大量细胞外基质沉积下来形成肝纤维化。如果肝纤维化同时伴有肝小叶结构的破坏（肝再生结节），则称为肝硬化。但是，在临床上难以将两者截然分开，因为慢性肝病由肝纤维化到肝硬化是一个连续的发展过程。有人用博尔泰力胶囊口服复方丹参滴丸含服作为治疗组；与促肝细胞生长素颗粒口服；肌苷口服为对照组，均治疗两个月，结果显示治疗组改善肝纤维化和阻止病情进展的疗效好于对照组，博尔泰力联合复方丹参滴丸抗肝纤维化疗效明显，且无任何副作用4。采用一般的抗纤维化治疗，如护肝、降酶、降低门脉压、防治感染及消化道出血、维持水电酸碱平衡、对症等处理；联合治疗组另给予苦参素胶囊和复方丹参滴丸，疗程都为12个月，观察治疗期间的不良反应，发现苦参素胶囊联合复方丹参滴丸可明显控制乙肝患者的肝脏炎症，显著提高抗肝纤维化作用，可抑制HBV复制且无严重不良反应5。水林佳联合复方丹参滴丸治疗肝纤维指标均得到明显改善，与对照组有显著差异，且无明显不良反应3。将冬虫夏草头孢菌丝胶囊与复方丹参滴丸合用治疗慢性乙型肝炎，并与单用甘利欣治疗作比较，观察临床疗效和对血清肝纤维化指标的影响发现，治疗组血清肝纤维化指标较对照组下降明显，治疗组在保护肝功能稳定，血清蛋白水平方面优于对照组6。也有人认为复方丹参滴丸联合复方鳖甲软肝片治疗早期肝纤维化疗效显著，并优于常规治疗7。也有临床报道复方丹参滴丸及黄芪注射液联合使用，可有效降低肝纤维化程度和改善各项肝功能指标8。也有人通过临床对比实验，表明干扰素联合复方丹参滴丸治疗肝纤维化的疗效优于单用干扰素9。有人认为复方丹参滴丸和心得安联用，不但有降低门脉压力的作用，还能预防和治疗由于心得安引起的肝功能受损及肝纤维化加重10。有研究报道具有健脾养肝，凉血活血，软坚散结功能的安络化纤丸联合复方丹参滴丸治疗早期肝硬化效果佳11。也有研究显示复方丹参滴丸合黄芪确有保护肝细胞，改善肝脏微循环，并在一定程度上有防治肝硬化的作用12。除常规应用综合支持治疗及抗生素外，均口服拉米夫定，复方丹参滴丸，共6个月发现两药联用，既可显著抑制HBV复制，控制病毒血症，又能有效地改善肝功能，减轻肝纤维化程度及稳定病情，使患者维持代偿状态以延缓生命及提高生活质量13。
3 小结
近年的基础和临床研究表明，如果能给予有效的病因治疗，或能直接抑制细胞外基质的合成和或促进其降解，则已经形成的肝纤维化甚至早期肝硬化也是可以逆转的。相关的临床研究显示，复方丹参滴丸与其他药物联用在治疗肝病方面有很好疗效，但是也有一项研究显示用肝宝康合剂治疗乙肝后肝硬化腹水比复方丹参滴丸合马洛替脂临床效果好14。
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【关键词】 肝硬化；肝穿刺活检；病理诊断；临床诊断
肝硬化是临床常见疾病，其诊断常需结合影像学、血清酶学、病毒学等临床辅助检查。肝脏穿刺活检是在近年来刚刚开展的临床检查，为肝硬化的诊断提供了客观准确的依据，目前已成为肝硬化临床诊断、研究的重要工具［1］。本文研究了我院肝病穿刺活检在肝硬化诊断与治疗方面的意义
1 临床资料
1.1 对象2005年8月至2010年8月，经B超、CT、MRI检查。发现肝内占位疑似肝癌或性质待定的60例患者，其中男46例，女14例。年龄29~77岁，平均56.2岁。肿块大小为2.5~13 cm。
1.2 方法 使用ATL3000型超声仪，3.5 MHz凸阵探头行常规扫查后，再安上穿刺引导架。穿刺取材采用美国Bard自动活检枪，18G切割针。首先由超声探及肿块，并确定穿刺点及穿刺途径，常规消毒铺巾后，由穿刺点注射2％利多卡因5 ml，逐层局部麻醉达腹膜壁层，在实时超声引导下，嘱患者吸气后屏气。将已安上自动活检枪的穿刺切割针，沿穿刺引导线刺到瘤体边界或瘤体内，按下活检枪开关，并迅速切割组织后拔针。将取出的组织置入10％福尔马林液中固定送病理学检查。每次肝脏穿刺针数为1~3针，以2针为宜。本组一次肝穿3针10例，一次2针34例，一次1针9例，有7例作了第二次肝穿。
2 结果
60例患者肝脏穿刺，肝硬化占81.6%(49/60)，肝脓肿及炎性改变占6.7%%(4/60)，肝癌占10.0%(6/60)，正常肝组织占1.7%(1/60)。60例经皮肝穿刺仅仅3例发生局部轻微疼痛，没有进行特殊处理就缓解，未见其他并发症。
3 讨论
肝硬化是一种以肝实质破坏、纤维化和结节性再生为特征的慢性疾病。在病理组织学上 其有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化等表现。这些改变反复进行，导致肝小叶结构和循环体系改建，形成假小叶，肝脏逐渐变形、变硬而发展成肝硬化。因此，肝穿刺活检为诊断肝硬化的金标准［2］。
肝活检是简单安全的检查，特别是B超引导下进行的肝脏穿刺，极大地保证了穿刺的成功率，对于肝硬化明确诊断具有重要意义。穿刺标本大体检查，首先看颜色，肝细胞癌多为灰白色，再看有无淤血、淤胆，脂肪肝则为脂黄色，有无特殊肿瘤的颜色。质地软硬可以判断细胞是否丰富，而形状卷缩不整常为肝硬变的组织特征。从镜下观察，早期肝癌多为2~3排细胞组成，后由多排细胞组成。细胞索走向紊乱尤为重要，有时肝窦消失，呈实性团块，癌细胞体积常常变小，核质比值增高，癌细胞可形成假腺样，早期管腔狭小，极少含有胆汁，小肝细胞癌常见脂肪变性。肝癌与肝硬变增生结节相鉴别，增生结节分为腺瘤性增生和不典型性腺瘤样增生。腺瘤性增生，细胞密度增加，无明显的结构异常。梁索状结构明显，结节中有较多的汇管区。不典型腺瘤增生细胞密度常为再生结节的2~3倍，部分肝板排列不规则，可有不同程度的脂肪变，可视为交界性病变，与小肝细胞癌较难鉴别。
一般肝硬化诊断不难，完整再生结节是诊断的可靠依据［3］，经常为汇管区扩大，圆形细胞浸润，纤维结缔组织增生成条索状向周围组织包绕，肝细胞有不同程度的变性和增生。当看到汇管区圆形细胞碎屑状浸润，肝细胞变性坏死，可诊断为慢性活动性肝炎。
超声引导下经皮肝穿刺具有以下优点：利用超声对软组织良好的分辨率，可比较清晰地识别肝内肿块位置、大小及肿块内坏死、积液等结构，并可监视穿刺摄取肿瘤组织的全过程；穿刺一次2~3针可获得比较满意的组织学诊断，本组7例作了第二次穿刺获得组织学诊断；在实时超声引导下，能清晰地显示针尖刺入瘤体，可避开血管、肝内胆管等结构，合并症少，安全性高；操作简便，可重复性，无放射线，患者痛苦少，易于接受。由此可见，超声引导经皮肝穿刺活检对肝硬化病变定性诊断是可靠、有效、可行的方法之一。
参 考 文 献
［1］ 陈阳.肝脏穿刺病例的临床与病理.吉林医学，2004，25(4):68-69.
【关键词】 化瘀祛脂保肝汤/穴位按摩 非酒精性脂肪性肝病 临床研究
【中图分类号】R285.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0157-01
非酒精性脂肪性肝病已经成为发达国家第一位常见肝病，在西方国家已经被认为是最流行的肝病之一，也是我国常见的慢性肝病之一，已经成为危害人类健康的三大肝病之一。约20%的非酒精性脂肪性肝病可进展为肝硬化，为此早期诊断和治疗非常重要。我们肝病科近两年对本病在西医常规治疗的基础上，加服自拟化瘀祛脂保肝汤合穴位按摩治疗非酒精性脂肪性肝病52例，取得满意疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年12月～2013年12月我院肝病科门诊及住院患者104例非酒精性脂肪性肝病患者。随机分为治疗组和对照组各52例。治疗组男性33例，女性19例，平均年龄21～65岁，平均（36.4±12.9）岁，其中2型糖尿病患者5例，体重正常者9例，轻度肥胖者19例，中度肥胖者13例，重度肥胖者12例；对照组52例，男性32例，女性20例，平均年龄22～67岁，平均（35.6±13.4）岁，其中2型糖尿病患者5例，体重正常者8例，轻度肥胖者17例，中度肥胖者14例，重度肥胖者10例。两组一般资料比较，差异无显著性意义（p>0.05）。
1.2 诊断标准 按照2006年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝脏病学组制定的《非酒精性脂肪性肝病的诊疗指南》[1]中标准。符合以下条件：①症状体征：肝区隐痛、乏力、纳差、腹胀等症状，或伴有肝脾肿大；②影像学检查：B超检查见肝脏增大，肝、肾回声对比明显增强，前场回声密集增强而远场回声衰减。③肝功、血脂轻中度异常
1.3 治疗方法 两组患者入组前停用护肝降脂药物，半月后开始本治疗方案。治疗组服用化瘀祛脂保肝汤：绞股蓝30g、生山楂30g、荷叶15g、党参15g、泽泻15g、虎杖15g、茵陈15g、赤芍12g、三棱10g、莪术10g、丹参10g、八月札10g、川芎10g、半夏9g、甘草6g，每付药浓缩煎至400ml，分别密封于200ml无菌包装袋中备用，饭后温服，早晚各1袋，并取穴内外关、足三里、阳陵泉每日均匀按压20分钟；对照组分别口服滴甘草酸二铵200mg/次、多烯磷脂酰胆碱456mg/次，均3次/日。疗程3个月。治疗期间嘱患者控制饮食，即低脂、低热量及富含维生素饮食，并适当有氧运动。
1.4 观察指标 观察两组患者①临床临床综合疗效，即症状、体征和体重，体重指数=体重（kg）/[身高（m）的平方]，体重指数>24为轻度肥胖，体重指数>28为中度肥胖，体重指数>30为重度肥胖；②检测肝功、血脂及B超。治疗3月比较两组疗效。
1.5 疗效标准 参照文献[2]制定。治愈：症状、体征消失，各项化验指标及B超提示正常；显效：症状消失，ALT、GGT下降>50，TG、TC下降20～50，B超示：重度脂肪肝转为轻度，或中、轻度脂肪肝转为正常；有效：症状减轻，ALT、GGT下降20～50，TG、TC下降10～20，B超示：重度脂肪肝转为中度，或中度脂肪肝转为轻度；无效：临床症状改善部明显，ALT、GGT下降
1.6 统计学方法 计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验。
2 结果
2.1 两组综合疗效比较 见表1结果示治疗组总有效率明显高于对照组（p
3讨论
随着经济的发展，生活水平的提高，脂肪性肝病的发病率呈上升和年轻化的趋势，它已经成为“上班族”健康的新危机。而且，更为可怕的是，一旦患上脂肪性肝病，很可能波及全身，给人们带来难以想象的灾难。因此，对于脂肪性肝病的防治，不仅是医学问题，更是社会问题。约20%的非酒精性脂肪性肝病可进展为肝硬化，甚至肝癌[3]。国内外近几十年来的中医临床实践和初步总结表明，中医药作为脂肪性肝病的药物治疗途径之一，对促进脂肪肝的逆转以及改善临床症状和某些实验室指标行之有效，中医药对脂肪性肝病治疗的有效性、特色和优势均已得到广泛的认同。鉴于脂肪性肝病复杂的病理机制特点，中医中药治疗这一复杂性代谢性疾病在临床中具有很大的优势，将成为阐发中医药治疗非酒精性脂肪性肝病的一个良好切入点。
中医学将本病归属为“肝癖”、“胁痛”等范畴，目前国家中医药管理局肝病重点专科将“肝癖”定为优势病种的重点研究之一的病种。《诸病源候论.癖病诸侯》：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也。”非酒精性脂肪性肝病的病因多因饮食不节，过食肥甘厚味；感受湿热之毒；劳逸过度；七情内伤及病后失调等。因脾气虚弱，运化失职，则水谷不化而痰湿内生，痰湿蕴结、阻滞气机，肝失疏泄，气血运行不畅，痰湿瘀互结，痹阻于肝络而成本病。基本病机为本虚标实，与虚、痰、湿、瘀有关。治疗以清热化痰、活血祛瘀、益气健脾。故本研究方中，取绞股蓝、生山楂为君药，佐以茵陈、虎杖、荷叶、泽泻、党参等以清热利湿，益气健脾；臣以赤芍、三棱、丹参、八月札、川芎、半夏等以活血养血，祛瘀化痰；甘草调和诸药，与党参扶正祛邪。内、外关穴：外关穴最早见于《黄帝内经・灵枢・经脉篇》，为手少阳之络，八脉交会穴之一。通阳维脉三焦经。有清热解毒、通经活络之功，内关穴为历代医家所倍加重视，有“万能穴”之称，有宽胸理气、调补阴阳气血、疏通经脉等功效；足三里穴是“足阳明胃经”的主要穴位之一，可使胃肠蠕动有力而规律，并能提高多种消化酶的活力，增进食欲，帮助消化；阳陵泉，前人依其所在部位而命名（胆属阳经，膝外侧属阳，腓骨小头部似陵，陵前下方阳陵泉凹陷处经气象流水入合深似泉，故名“阳陵泉”）是足少阳之脉所入为合的合上穴，为筋之会穴，四穴合之，共凑清热解毒，补气活血通络等功效。
从上述综合观察数据看，化瘀祛脂保肝汤合穴位按摩对肝功能、血脂及临床综合疗效等均有明显的改善作用，疗效确切，治疗方法切实可行，值得临床推广。
参考文献
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[关键词] 白血病；化疗；骨髓抑制期；感染；红细胞指数
[中图分类号] R725.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0132-03
白血病亦称作血癌，是一类造血干细胞异常的克隆性恶性疾病，多见于青少年，尤其是儿童，预后较差。目前临床并无特效的根治方法，多采用大剂量联合化疗提高患者生存率，但是化疗后骨髓抑制期患者容易出现感染，这成为影响化疗效果甚至威胁患者生命的关键因素[1-2]。 本研究选取本院的白血病患儿作为研究对象，在化疗后骨髓抑制期给予针对性预防感染护理，旨在总结护理经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2008年3月～2014年3月收治的42例白血病患儿作为研究对象，其中急性淋巴细胞白血 病16例，急性髓系白血病26例。患儿诊断均符合《白血病诊断及疗效标准》[3]。全部患儿中，男27例，女15例；年龄3～12岁，平均（6.8±1.5）岁。全部患儿均按照小儿急性白血病诊疗建议进行联合化疗，1周后均出现不同程度的骨髓抑制，其中白细胞最低
1.2 护理方法
1.2.1 心理护理 白血病患儿身体虚弱，在骨髓抑制期间会出现头晕、心悸、纳差等症状，各种身体不适导致患儿出现烦躁、恐慌等情绪，因此住院期间要积极与患儿沟通，鼓励其与同病室其他患儿交流，并适当进行游戏或提供玩具，给患儿营造良好的康复氛围；同时要对患儿家长进行健康教育，鼓励家长积极配合护理，增强治疗信心，避免将不良情绪传染给患儿。
1.2.2 口腔护理 口腔黏膜受损是白血病患儿各类细菌入侵的渠道之一，因此患儿骨髓抑制期要密切观察口腔黏膜变化情况[4]，指导患儿每天起、睡及三餐前后采用生理盐水与碳酸氢钠漱口液交替漱口，使用软毛刷刷牙，避免进食坚硬、带刺或过冷、过热的食物，以防治患儿发生口腔溃疡、牙龈炎等。
1.2.3 皮肤护理 白血病患儿化疗后骨髓抑制期间容易发生皮肤感染[5]，因此护理期间要指导家属给患儿穿宽松柔软的棉质衣物，床单被褥保持干燥整洁；指导家属每天用温水为患儿擦洗身体，重点擦洗腋窝、腹股沟、手指间等细菌容易滋生部位；注意观察，避免患儿抓挠皮肤形成破溃，避免患儿抠鼻引起鼻出血等。
1.2.4 饮食指导 患儿化疗期间饮食应以营养支持为主，多进食高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的松软食物，避免辛辣、刺激、硬性食物，进食以少食多餐为主，避免暴饮暴食；护理期间要嘱咐家属注意观察患儿的大便情况，当出现黑便或严重便秘情况时，应及时告知医师处理。
1.2.5 感染预防 当患儿骨髓抑制期白细胞水平较低时，要实行保护性隔离措施，入住无菌层流病房。保持病房内空气流通、光线充足；患儿入住前温水洗浴，更换干净衣物；病房及房内用品每日用500 mg/L的“84”消毒液清洁，并用紫外线照射进行空气消毒；护理人员操作或亲属探视时均严格执行无菌操作，穿衣帽口罩、带手套等；尽量避免侵入性操作。患儿出现发热、咳嗽时，应进行细菌培养及药敏实验，出现感染者应及时对症处理。
1.2.6 出血防治 出血是白血病患儿骨髓抑制期的严重并发症，容易导致患儿死亡，因此在骨髓抑制期护理时，要密切注意患儿的皮肤、黏膜、大小便、神志情况，观察有无皮肤黏膜出血点、鼻出血、血尿、黑便、意识模糊等症状[6]，当出现上述情况时，要及时告知医师，并配合进行压迫止血、药物止血、输注血小板等处理。
1.3 观察指标
观察患儿骨髓抑制期的并发症发生情况、患儿生存情况，并于骨髓抑制期、恢复期采用美国Cell DYN1600血细胞计数仪检测红细胞指数，主要包括平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC），评价骨髓造血功能恢复情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 患儿的并发症发生率及生存情况
本组42例患儿，骨髓抑制期间出现发热15例、鼻出血5例、牙龈出血3例、口腔溃疡2例，经过临床护理后均恢复正常；1例患儿发生颅内出血，抢救无效死亡，其余患儿均安全度过骨髓抑制期（表1）。
2.2 骨髓抑制期及恢复期MCV、MCH、MCHC指数的比较
剔除1例死亡患儿，其余患儿恢复期的MCV、MCH、MCHC指数显著低于骨髓抑制期，差异有统计学意义（P
3 讨论
白血病目前临床并无根治方法，大剂量联合化疗是临床延缓病情、延长患者生存期的主要方法，而骨髓抑制期是白血病患儿化疗后必须经历的过程，在此期间，患儿骨髓造血功能降低，且需要2～3周的时间进行骨髓造血功能重建[7]。骨髓抑制期患儿由于白细胞减少，尤其是中性粒细胞、血小板减少，容易发生感染、出血等并发症，严重者可导致患儿出现感染性休克或严重出血，这是导致患儿死亡的主要原因[8-9]。针对抑制期患儿容易出现感染或出血等情况进行针对性护理及预防对保证患儿安全度过抑制期有重要意义。
白血病患儿的恐惧、紧张心理会间接造成治疗或护理依从性降低，影响治疗及护理效果，因此首先应对患儿进行心理护理，使患儿在相对轻松的氛围中积极配合治疗[10-11]。口腔黏膜的屏障作用可以防止各类细菌的入侵，当白血病患儿出现口腔溃疡或黏膜破损时，可造成细菌入侵，严重者可引起全身性感染，造成休克[12]，因此骨髓抑制期白血病患儿要注意口腔护理，起、睡时及三餐前后要及时漱口，避免进食坚硬、带刺食物或使用硬质牙刷，以减少细菌经口腔黏膜感染的概率。白血病患儿容易发生皮肤感染，有文献报道，骨髓抑制期患儿的皮肤感染发生率可达15%[13]。患儿皮肤娇嫩，腹股沟、腋窝等容易滋生细菌，加之患儿自制力差，容易挠抓造成皮肤破溃，这为细菌感染提供了广泛的接触途径[14]，因此骨髓抑制患儿预防感染尤其要注意皮肤护理，穿柔软衣物、定期擦洗、避免抓挠是防止皮肤感染的有效措施。白血病患儿的饮食原则是高能量的营养支持，但由于患儿消化道黏膜脆弱，因此饮食要注意食物熟软，避免刺激消化道[15]。至于层流病房预防感染，则主要是严格按无菌要求进行病房管理，尽量避免探视，尤其是可能存在隐性感染的亲戚。出血则以预防为主，当发生出血时要及时处理，以避免出血严重恶化带来不良结局。
本研究对化疗后骨髓抑制期患儿实施心理护理、口腔护理、皮肤护理、饮食护理、出血防治、感染防治等针对性护理干预，结果显示，部分患儿出现发热、口腔溃疡、鼻出血、牙龈出血等症状，除1例出现脑出血导致死亡外，其余大部分患儿均安全度过骨髓抑制期，这为后续治疗提供了保证。血细胞检查显示，进入恢复期后患儿的MCV、MCH、MCHC指数均显著降低，提示患儿骨髓造血功能好转。
综上所述，对化疗后骨髓抑制期的白血病患儿进行心理、口腔、皮肤、饮食等针对性护理，能有效预防感染，帮助患者平稳度过骨髓抑制期。
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[关键词]中药内服；肝病治疗仪；非酒精性脂肪肝
[中图分类号]R575，5 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)09-0082-02
WF电脑仿生肝病治疗仪是根据我国传统的中医经络学理论，运用现代计算机精确控制技术，电子脉冲技术，通过特殊频率的电子波刺激人体穴位，产生电、热、磁、药四种作用，从而达到疏经通络，改善局部微循环，提高免疫系统功能，促进肝功能改善之功效。我们运用中药辨证施治结合WF电脑仿生肝病治疗仪之药物离子导入＋远红外线(热疗)治疗脂肪肝43例，取得了较好的效果，现将结果报告如下。
1、临床资料
1.1一般资料所选观察病例均符合中华医学会脂肪肝和酒精性肝病学组2002年10月南京会议制订的诊断标准：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周40g；②除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定性疾病；③除原发病临床表现外，可出现乏力、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；④血清ALT高于正常值的2倍，持续时间大于4周，常伴胆固醇、甘油三脂水平增高；⑤B超表现为肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声，远场回声衰减，光点稀疏，肝内管道结构显示不清，肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。43例患者皆先为住院病人，出院后门诊继续治疗，其中男性24例，女性19例，年龄最小31岁，最大74岁，平均年龄55，6岁，合并高血压20例，糖尿病13例。
1.2治疗方法
1.2.1使用仪器西安天隆科技有限公司研制生产的WF电脑仿生肝病仪。
1.2.2穴位配方肝腧(＋)胆腧(＋)－期门(－)章门(－)。
1.2.3WF电脑仿生肝病仪功能选择：药物离子导入＋远红外线(热疗)治疗。将含有中药药液(含柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、白芍、荆三棱、石见穿、鳖甲、地龙、丹皮、白花蛇舌草)的棉垫置于硅橡胶黑色导电面与皮肤之间，治疗热垫覆盖在电极上面，调节输出强度和热度达到需要值，此时因远红外热敷和中频电流的作用使皮肤通透性增强，使中药药物离子导入人体。
1.2.4中药辨证分型施治：①痰瘀阻络，肝郁气滞型：证见胁肋胀痛、胸闷不舒、倦怠乏力、善叹息、恶心纳呆，并随情志变化而增减，肝脏肿大或不大，舌质暗红苔薄白腻，脉弦细。治法：疏肝理气，化痰祛瘀。方药：逍遥散加减(柴胡6g、全当归10g、赤芍10g、白芍10g、枳壳15g、广郁金15g、丹参15g、延胡索15g、山楂15g、茯苓15g、焦白术20g、川楝子10g、甘草10g)。胁痛重者加青、陈皮；气郁化火者加丹皮、焦山栀；伤阴者加制首乌、枸杞子。②痰湿内阻，肝郁脾虚型：证见右胁胀满、嗳气恶心、食少纳呆、倦怠乏力、大便溏薄，舌质淡红，苔厚白腻，脉濡缓。治法：疏肝健脾、祛湿化痰。方药：加味温胆汤加减(丹参15g、陈皮9g、茯苓12g、制半夏9g、焦山楂12g、蔻仁10g、炒枳壳6g、苍术12g、白术12g、厚朴12g、干姜6g、淡吴萸6g)。气郁腹胀者加枳实、大腹皮，枳壳；纳差者加神曲、麦芽等。③痰瘀痹阻，肝肾亏虚型：证见形体稍胖、头晕目眩、耳鸣健忘、胁痛不舒、时有头痛、手足心热、口干咽燥、夜眠多梦。舌红少苔，脉细数。治法：滋肾益肝，化痰祛瘀。方药：知柏地黄丸加减(制首乌15g、制黄精15g、枸杞子12g、仙灵牌12g、知母9g、黄柏12g、泽泻15g、茯苓9g、丹参15g、姜黄9g、桑寄生15g)。肝郁气滞加青皮、郁金、川楝子等；痰湿内阻加青礞石、皂角刺等。④痰瘀互结，气滞血瘀型：证见素有消渴病、慢性迁延性肝炎，胁下肝肿大、质中拒按、纳减乏力，舌质紫暗有瘀斑，苔薄白，脉细涩。治法：益气化痰，祛瘀散结。方药：膈下逐瘀汤加减(党参15g、当归12g、川芎10g、制首乌15g、青皮9g、陈皮9g、延胡索12g、五灵脂12g、生蒲黄15g、莪术12g、姜黄9g、海藻10g、没药12g)。右胁下积块较硬者加鳖甲、穿山甲；纳食不馨者加焦山楂、谷麦芽、神曲等。肝功能不正常者加垂盆草、五味子等。
1.2.5疗程：肝病治疗仪每日治疗1次，每次30分钟，20天为1疗程，每1疗程结束后休息7－10天再进行下1疗程，根据病情愈后选择2－3个疗程不等。中药内服，1日1剂，2次/日，连服2－3个月。
1.3疗效判断
疗效评定标准依据《中药新药治疗脂肪肝的临床研究指导原则》(国家中医药管理局)制定以下疗效评定标准：(1)B超检查示脂肪肝恢复达有效以上(有效：肝脏回声强度有所改善，肝静脉走向部分清晰；显效：肝脏回声强度明显改善，肝静脉走向清晰)；(2)主要生化指标(TG、ALT、TBil)恢复正常；(3)肝脏明显回缩；(4)肝区隐痛不适等症状消失。凡达到以上其中3项者判为显效，达到2项者判为有效，未达到有效者，判为无效。
2、结果
2.1治疗前后症状、体征复常例数，见表1。
2.2治疗前后肝功能恢复例数，见表2。
3、讨论
目前认为，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。NAFLD包括单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，以及NASH相关肝硬化。NAFLD最常见的3个相关因素是肥胖、血脂紊乱和糖尿病，这3个因素与高血压、动脉粥样硬化、冠心病等均属于代谢综合征的范畴，其“共同土壤”是胰岛素抵抗及其继发的糖、脂代谢紊乱。单纯性脂肪肝可通过成脂性改变加剧胰岛素抵抗，促进2型糖尿病和动脉粥样硬化的发生和发展。由此可见，NAFLD是一复杂的、系统性的代谢性疾病，很难针对某一靶点设计出理想的治疗药物，现代医学目前对NAFLD采取的药物治疗多是在原发病治疗基础上的辅助治疗，大多是针对肝脂质代谢的各环节寻找药物干预，但迄今为止临床上尚无满意的药物。
中医药防治脂肪肝的经验报道始于上世纪80年代末。目前对脂肪肝中医病因病机认识方面，已认识到病机基础与痰、湿、瘀、积等有关，与肝、脾、肾三脏功能关系密切；对脂肪肝辨证规律的认识，已有基本雏形。中药复方通过多层次、多途径的药理综合作用，可有效改善脂肪肝患者肝脏B超形态上的变化，同时可改善患者症状、肝功能等，且部分患者的某些相关疾病如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等均得到一定程度的控制，体现出了综合作用特点。
关键词：肿瘤化疗患者；PICC置管；感染；预防；护理对策
外周置入静脉导管简称PICC导管，材料为硅胶，该类材料对血管刺激程度较轻，可长期用于静脉留置，留置时间最长可达 1 年，是从肿瘤患者手臂外周静脉进行穿刺，将导管置入靠近心脏的大静脉以避免化疗药物直接刺激手臂静脉而减少静脉炎的发生[1]。具有操作简单、留置时间长、血管定位准确、成功率高、保护外周血管等优点，临床上广泛应用于需长期输液者、输入刺激性药物者、需长时间连续输液者。但是，置管的同时也加大了置管相关感染的危险性，本研究分析了肿瘤化疗患者PICC置管并发感染的预防及护理对策，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 将本院2011年3月～2014年3月行PICC的肿瘤化疗患者100例纳入本研究，均自愿接受PICC。根据随机数字表法分组，对照组共计50例，其中男38例，女12例；年龄45～76岁，平均年龄（61.25±11.64）岁；体重49～74kg，平均体重（60.54±10.38）kg；其中肺癌17例、肝癌13例、乳腺癌15例、食管癌2例、胃癌2例、结直肠癌1例。研究组共计50例，其中男40例，女10例；年龄43～75岁，平均年龄（61.30±11.78）岁；体重48～75kg，平均体重（60.73±10.54）kg；其中肺癌18例、肝癌12例、乳腺癌14例、食管癌2例、胃癌2例、结直肠癌2例。对比两组患者的一般资料，发现其在性别、年龄、体重、肿瘤类型等方面，组间差异无统计学意义（P>0.05），具有良好的可比性。
1.2方法
1.2.1对照组 患者给予常规护理。进行PICC置管前，向患者本人或家属讲解有关PICC的基本知识，签署PICC知情同意书。穿刺前检查患者各项常规检查以确保凝血机制正常及对导管无过敏反应。穿刺方法：①护理人员做好消毒措施，让患者平躺；②根据患者具体情况选择合适的穿刺位置，并测量定位点沿穿刺静脉走向至导管尖端位置的长度；③严格按照操作规程消毒穿刺点，先用75%酒精清洁，再用碘伏消毒，消毒范围上、下直径20cm，两侧至臂缘，自然干燥后铺治疗巾；④于穿刺点上方结扎止血带，进针角度15°～30°，见有回血后固定针柄并松开止血带，用镊子将导管缓慢送入，一定确保在无菌条件下进行。
1.2.2研究组 在常规护理的同时，加强对感染的预防。①置管前检查患者凝血机制是否正常，选择弹性较好的血管作为穿刺点，以减少穿刺点渗血情况的发生。一旦发现穿刺点渗血应及时给予处理，正确的方法为：按压针眼局部进行止血，出血停止后要更换敷料，出血量大时给予20min冰袋冷敷；②严格按照操作规程进行，牢记无菌技术操作要求，做好消毒工作以减少导管相关性感染；③应慎重选择穿刺点并选择合适的导管型号，提高1次穿刺成功率，以避免反复穿刺导致的早期静脉炎[2]；④按时封管并掌握正确的封管方法，尽量选择有三向瓣膜的导管，以减少阻塞的几率；⑤定时给患者做好相关知识指导，让患者了解PICC置管后的注意事项，杜绝置管肢体过度活动，减少导管脱出的几率；⑥发现导管堵塞后应及时检查原因，若为患者因素导致的扭曲，纠正后一般即可解除，若为高粘度药物导致的管腔内堵塞可用生理盐水冲洗，对于血栓形成性堵塞可用稀释的肝素盐水将凝血块回抽出来，再用尿激酶处理；不可强行推注以免造成脏器栓塞，处理后仍堵塞时可拔管。
1.3评价标准 对患者进行护理满意度调查[3]，问卷共设20道题，每题分值为1～5分；最后得分≥80分的视为非常满意；得分在60～80的视为比较满意；得分低于60分的则为不满意。总满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。
1.4数据处理 本次研究中所涉及的有关数据均录入SPSS17.0统计学软件，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P
2 结果
研究组有1例患者PICC置管感染，发生率为2.0%，明显低于对照组的8.0%（4/50），差异有统计学意义（P
3 讨论
恶性肿瘤患者需要定期进行化疗，并接受补液、补充能量、维持水电解质平衡等综合治疗，化疗药物外渗引起静脉炎等并发症，最终导致恶性肿瘤患者静脉穿刺困难，药物输注效果差，常规的静脉穿刺需要反复进行，对于静脉条件原本就较差的恶性肿瘤患者而言增加了其痛苦，不仅影响了化疗的顺利实施，也对患者造成了较大的身心痛苦，不利于其积极配合治疗。PICC置管操作简便、减少了肿瘤患者反复穿刺注射化疗药物的痛苦，同时导管靠近大静脉可及时稀释药物，减少了药物的刺激。但在临床工作中，常有置管相关感染情况的发生[4]。
本研究通过对研究组患者加强感染的预防，包括加强对渗血观察和处理、严格执行无菌操作、选择合适导管、正确封管以及健康宣教预防导管脱出等措施，经过护理，发现研究组患者仅1例患者PICC置管感染，发生率为2.0%，明显低于对照组的8.0%。同时，良好的护理赢得了患者的信任，大大提高了其满意度，研究组患者护理满意度高达100.0%。
综上所述，肿瘤化疗患者PICC置管容易并发感染，在护理过程中加强对感染的预防，有利于降低感染发生率，提高患者满意度，值得推广。
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小儿腹泻是婴幼儿时期最常见的一种疾病，特别是轮状病毒性肠炎，易导致小儿体内电解质紊乱.脱水酸中毒.严重者死亡。探索小儿肠炎的合理用药，是防治这一疾病的重要课题之一，根据第七版儿科学中“轮状病毒性肠炎”的诊断标准，从我院门诊就诊的肠炎病人中，随机抽取160例年龄为6个月―2岁之间的小儿，以恶心呕吐.排稀水样便.[日约7―12次]为主要症状，少数伴有轻中度脱水.腹痛.发热等，大便镜检可见脂肪球.少数有白细胞。上述病人随机分成2组，每组80人，分别给予以下治疗。{在补液纠正脱水.酸中毒的同时}
A组复方嗜酸杆菌片加止泻保通颗粒(80人)
B组复方嗜酸杆菌片加肯特令(80人)
表1临床症状平均恢复时间｛天｝
表2治愈率及有效率比较
材料及说明
1． 止泻保童颗粒．为安徽华佗国药厂生产。每袋5克．周岁以内小儿为每次1/3代．每日3次口服：1－2周岁以内为每次1/2代每日3次。疗程为3－4日。
2． 复方嗜酸杆菌片．为通化金马药业集团股份有限公司生产．每片0．5克．6个月－1岁小儿每次1/3片．每日3次口服；1－2周岁．每次1/2片．每日3次．疗程3－4日。
3． 肯特令．为浙江海力生制药有限公司生产.每袋3克，1周岁以下小儿，每次1/3代 每日3次。1－2岁小儿每次1.5代．每日3次，（肯特令与复方嗜酸杆菌片用药时间应间隔2小时．效果更好。）
4． 疗效判定标准
1疗程结束时，症状完全消失，大便镜检3次正常为治愈，一项未达标为好转，治疗48小时后病情无好转或加重为无效。
[关键词] 单纯疱疹病毒性角膜炎；清肝解毒汤；更昔洛韦眼用凝胶；复发
[中图分类号] R772.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）25-0101-03
Curative effect and preventive reoccurrence function of liver detoxification soup combined with ganciclovir ophthalmic gel on herpes simplex keratitis
HUANG Xiaoyun
Department of Ophthalmology， Hanghzou Yuhang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Hangzhou 311106， China
[Abstract] Objective To discuss the curative effect and reoccurrence prevent function of liver detoxification soup combined with ganciclovir ophthalmic gel on herpes simplex keratitis （HSK）. Methods Sixty-eight cases of HSK patients were divided into observation group and control group randomly. The patients in two groups were given 0.15% ganciclovir ophthalmic gel dripped into the eyes 2 drips for one time and 4 times daily. The patients in observation group were given liver detoxification soup by the mouth. Except for liver detoxification soup， the patients in control group were given the same medical treatment as that in observation group. Results After 4 weeks’ medical treatment， the total clinical efficiency of patients in observation group was much higher than that in control group （χ2=6.48，P
[Key words] Herpes simplex keratitis （HSK）； Liver detoxification soup； Ganciclovir ophthalmic gel； Reoccurrence
单纯疱疹性病毒性角膜炎（HSK）是一种临床常见的病毒感染性角膜病，主要由单纯性疱疹病毒Ⅰ型（HSV-Ⅰ）的潜伏感染和复发引起[1]。HSK具有病情易复发、迁延不愈的特点，复发率高和致盲率高，目前国内外尚无理想的特效治疗药物[2]。更昔洛韦眼用凝胶是一种广谱抗病毒药物，眼内穿透性良好，疗效较佳，局部应用耐受性好，治疗HSK的疗效确切，还可保护角膜及减少频繁滴眼引起的眼表损伤[3，4]。单纯更昔洛韦眼用凝胶治疗具有较好的疗效，但难以控制复发。近年来我院采用清肝解毒汤联合更昔洛韦眼用凝胶治疗HSK，取得了较满意的疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年8月～2012年4月在我院眼科门诊治疗的HSK患者68例。纳入标准：西医诊断均符合以下标准[5]：①有明显的感冒、发热、外伤等诱因；②有明显的疼痛、畏光、流泪和眼睑痉挛等眼部刺激症状；③检查发现角膜有浸润或溃疡、水肿及荧光素钠染色阳性；④视力不同程度下降。中医诊断符合肝胆火炽证诊断标准[6]。排除标准：①严重角膜功能失代偿及免疫功能低下者；②妊娠和哺乳期妇女；③治疗前4周进行抗病毒药物治疗；④严重的心、肺、肾等脏器功能不全者。采用随机数字表将纳入患者分为观察组与对照组各34例。两组患者的性别、年龄、初复况及病程比较无明显统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究方案经我院伦理委员会批准通过，两组患者入组前均签署知情同意书。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2 治疗方法
两组患者均予以0.15%更昔洛韦眼用凝胶（湖北科益药业股份有限公司生产，规格：5.0 g/7.5 mg，批号080312）滴眼，4次/d，每次2滴，观察组加用口服自拟清肝解毒汤，药方基本组成：生石膏、生石决明各30 g，金银花、木贼、桑叶、白、栀子、蝉蜕、桔梗、炒牡丹皮、神曲和连翘各10 g，板蓝根、蒲公英各15 g，羚羊粉1.2 g，1剂/d，水煎取药液200 mL，分早晚2次口服。待患者症状消失后原方中减生石膏、板蓝根、栀子，而加石斛15 g、太子参和白术各10 g，连用4周。对照组除不口服清肝解毒汤外余治疗同观察组。观察并比较两组患者治疗4周后的临床疗效、视力的变化及药物不良反应，并随访观察治疗6个月和1年内的复发率。
1.3 疗效评定标准[7]
痊愈：眼部刺激症状完全消失，充血完全消退，角膜溃疡完全修复，荧光素染色转阴，局部浸润、水肿消退，后弹力层皱褶消失，角膜后沉着物消失或呈色素性；显效：眼部刺激症状及充血基本消失，角膜溃疡修复，无特异荧光素着染，局部浸润和水肿明显吸收，角膜厚度基本恢复，角膜后沉着物为色素性；好转：眼部刺激症状及充血较前明显减轻，角膜溃疡较前明显缩小或部分恢复，局部浸润和水肿较前稍减轻，角膜后沉着物减少；无效：症状及体征较前无明显改善或病情较前加重。总有效率为痊愈率、显效率和好转率之和。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件，结果以率的形式表示，采用四格表χ2检验，P
2 结果
2.1 两组患者疗效比较
治疗4周后，观察组患者的临床总有效率明显高于对照组（χ2=6.48，P
表2 两组患者治疗后疗效比较
注：与对照组比较，*P < 0.05
2.2 两组患者治疗后的视力变化
治疗4周后，观察组的视力提高（≥1行）的总有效率明显高于对照组（χ2=6.35，P
表3 两组患者治疗后视力的变化
注：与对照组比较，*P
2.3 两组患者治疗期间药物不良反应发生率比较
两组中均有部分患者出现轻微眼部疼痛不适，观察组发生2例，对照组发生4例，症状较轻，未做特殊处理后自行消失，不影响患者继续治疗，未发现其他严重的药物不良反应，治疗前后复查血尿常规及肝肾功能均无明显损害。两组患者治疗期间药物不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.18，P>0.05）。
2.4 两组患者治疗后随访6个月和1年内的复发率比较
对治疗有效者治疗后随访6个月和1年，观察组的复发率明显低于对照组（χ2=4.74、6.39，P
表4 两组患者治疗后随访6个月和1年内的复发率比较[n（%）]
注：与同时点对照组比较，*P
3讨论
HSK是眼科常见的角膜疾病，病理类型较多，治疗后易复发，迁延不愈，对视力损害较大，是引起患者发生角膜盲最主要的病因之一[8]。HSK的发病机制较复杂，目前国内外尚不完全清楚，大多数学者认为其发病是病毒感染作为抗原引起的机体细胞免疫反应所致，其反复发作与机体的免疫状态密切相关[9，10]。近年来，随着糖皮质激素在临床上的广泛使用，HSK的发病率和复发率呈逐年上升趋势，已引起了医学工作者的广泛关注。由于HSK的病毒株发生变异，顽固性反复发作的HSK经常可见，临床治疗较困难，因此，如何寻找一种安全有效的治疗药物和方法是HSK患者治愈的关键[11，12]。
更昔洛韦是一种核苷类抗病毒药，进入体内后可转化为单磷酸更昔洛韦，在细胞激酶作用下磷酸化成三磷酸更昔洛韦，能明显抑制HSV病毒的复制；且0.15%更昔洛韦眼用凝胶以卡波姆作为基质，可延长药物在角膜表面的停留时间，能减轻因病毒感染引起的眼部症状、保护角膜上皮细胞功能，安全性较好[13，14]。但长期使用仍易产生耐药性，并不能根除潜伏的病毒，复发率较高[15]。中医学认为单纯疱疹病毒性角膜炎属于“聚星症”范畴，内应于肝，常由“肝经伏火、邪毒侵袭”引起。方中生石膏、羚羊粉、蒲公英、栀子和板蓝根清热解毒；金银花和连翘疏风清热；生石决明平肝明目，炒牡丹皮清热活血；白、桑叶、蝉蜕和木贼祛风散邪、退翳明目；桔梗清热宣肺、载药上行；神曲顾护胃气、防止寒凉伤胃，诸药合用可抑制杀灭病毒，促进角膜上皮愈合。廉海红等[16]研究发现，肝解毒汤治疗单HSK的疗效确切，能明显改善患者的症状，缩短疗程，降低复发率。本研究结果发现治疗4周后，观察组患者的临床总有效率明显高于对照组，视力提高的总有效率明显高于对照组，治疗期间未发现其他严重的药物不良反应。提示清肝解毒汤联合更昔洛韦眼用凝胶治疗HSK的近期疗效确切，能明显提高视力，安全性较好。同时研究还发现治疗后随访6个月和1年，观察组的HSK复发率明显低于对照组。提示清肝解毒汤联合更昔洛韦眼用凝胶治疗HSK的远期疗效确切，能明显降低复发率。我们推测清肝解毒汤可能通过调节机体免疫反应，提高机体免疫力，从而减少HSK复发率，达到治疗和预防HSK复发的目的。但有关清肝解毒汤预防HSK复发的具体免疫作用调节机制有待进一步深入研究。
总之，清肝解毒汤联合更昔洛韦眼用凝胶治疗HSK的疗效确切，能明显提高视力，安全性较好；且能降低HSK的复发率，具有治疗和预防HSK复发的作用，但其具体的免疫调节作用机制有待进一步深入探讨。
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