时间：2023-06-02 15:39:08
导语：在高血糖的预防及控制方法的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【关键词】 胰腺癌；Whipple手术；高血糖；护理干预
胰腺癌和糖尿病的关系密切，糖尿病可以是胰腺癌的症状，也可能是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量异常的发生率高达80%，合并糖尿病的占30%～40%，反过来，患糖尿病超过一年的病人发生胰腺癌的危险增加2倍［1，2］。
胰腺癌标准的Whipple手术创伤大，手术时间长，对机体内环境的影响大，其中包括引起血糖异常。胰腺手术引起血糖异常的原因包括胰腺手术的创伤引起机体产生强烈的应激，导致全身代谢和神经内分泌改变，造成糖耐量异常，出现应激性高血糖，手术应激也可以诱发潜在的糖尿病；同时广泛的胰腺切除，胰岛细胞不足，引发的糖尿病引起血糖的调控功能失常。术后高血糖造成组织高渗透性致细胞损伤和水电解质紊乱，机体的免疫功能降低，易发生感染，直接影响患者的手术效果和预后。并且由于术前血糖检查正常，而术后高血糖的发生往往比较隐匿，发现不够及时，容易发生高血糖酮症酸中毒昏迷的严重后果，甚至导致患者死亡［3］。本文回顾性分析了2003年1月-2008年7月我科71例胰腺癌手术后康复出院的患者，总结21例出现术后高血糖的患者的临床资料，现将治疗结果分析和护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我科2003年1月-2008年7月，收治行胰腺切除手术的胰腺癌患者71例，排除术前确诊糖尿病的15例，其余56例中入选术后高血糖研究。临床诊断胰头癌54例，胰体尾部癌2例。
1.2 诊断标准 术后糖尿病诊断标准根据1997年WHO糖尿病诊断标准，胰腺癌术后患者有糖尿病症状+空腹血糖≥7.0mmol/L，或者随机血糖≥11.1mmol/L，没有症状或者症状不明显者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的诊断低值；或者有糖尿病症状，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除药物、其他部位肿瘤的影响，即可诊断糖尿病［4］。
1.3 纳入标准 术后高血糖研究纳入标准。患者既往无糖尿病史，术前空腹血糖
1.4 治疗和护理
1.4.1 手术 行经典的Whipple手术18例，胰体尾部切除2例，行保留幽门的Whipple术1例。
1.4.2 术后监护和护理 多功能监护仪监测血压、呼吸、心电图、脉搏、血氧饱和度；记录24h出入量；观察患者意识、呼吸深浅及频率、呼出气体的气味等。留置尿管的病人要做到尿道清洁，注意观察尿液颜色是否澄清，稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。观察伤口有无渗血、渗液，每日或隔日换药1次，并观察伤口局部有无红、肿、热、痛感染情况。
1.4.3 术后血糖监测 所有胰腺癌手术患者均于手术前、手术中、手术结束、术后2h、术后4h、术后8h，术后12h及术后24h监测血糖。术后根据血糖水平调整血糖监测频度。在血糖高于13.9mmol/L时每1～2h测血糖1次，血糖在8～13.9mmol/L时，监测血糖每4h1次，血糖降至正常后，每12h检测1次。
1.4.4 术后高血糖的处理 首先稳定生命体征和适当镇静治疗，减少术后应激。在此基础上对血糖>8mmol/L患者进行胰岛素强化治疗，一般剂量从0.1U/（kg·h）开始，逐渐降低血糖水平，根据血糖数值确定胰岛素用量，治疗目标为血糖控制在6～8mmol/L。
1.4.5 胰岛素注射 按医嘱合理使用胰岛素，输液过程中，加强监视，并告诉病人若出现头晕、心慌、出冷汗、乏力、脉速等症状时要注意可能发生了低血糖反应，发生反应应立即进甜食、糖水。皮下注射胰岛素的患者，改用胰岛素皮下注射专用针头，以减少注射器内残留胰岛素。注射胰岛素后，避免立即进行热水浴，防止因皮下注射的胰岛素迅速吸收而引起低血糖。
1.4.6 饮食指导 所有胰腺癌术前或者术后发生糖尿病的病人，予以糖尿病饮食。饮食要求：三大热量比为碳水化合物50%～60%，蛋白质12%～15%，脂肪10%～30%。
1.4.7 健康宣教 对伴发糖尿病的胰腺癌患者，宣教预防糖尿病知识和饮食预防，而术前无糖尿病病史的患者则无糖尿病宣教。
2 结果
2.1 胰腺癌患者的血糖状态 56例术前无糖尿病的胰腺癌病例，术后发生高血糖的患者共21例，占37.5％，其中男13例，女8例，平均年龄63.2岁（48～80岁）。21例中7例符合术后糖尿病的诊断，占术后高血糖33.3％，14例为术后应激性高血糖，占术后高血糖66.7％（见表1）。表1 胰腺癌患者的血糖状态
2.2 胰腺癌病人术后感染并发症比较 将71例胰腺癌术后病人，按术前和术后血糖的状态分为四类，分析在切口、泌尿系和肺部发生的感染情况。无血糖异常的有35例，共3例发生感染，发生率为8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。术前确诊糖尿病的15例，发生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，总发生率为26.7%。术后发生应激性高血糖的14例，共发生2例感染，发生率为14.3%。术后发生糖尿病的7例患者中，1例发生切口感染，发生率为14.3%（见表2）。表2 不同血糖状态胰腺癌患者术后感染并发症的发生比较
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2.3 不同血糖状态胰腺癌病人平均住院时间比较 本组病人以血糖控制在正常水平，无感染等并发症，予以出院。术后住院时间：35例未发生术后高血糖的平均住院时间为20.4天，21例发生术后高血糖的平均住院时间为24.3天，其中7例术后并发糖尿病平均住院时间为30.1天，14例术后应激性高血糖患者平均住院时间为21.5天， 而术前确诊为糖尿病的15例胰腺癌患者平均住院时间为28.6天（见表3）。 表3 胰腺癌术后病人的平均住院时间
3 讨论
胰腺癌和糖尿病的发生有着一定的关系。胰腺癌手术创伤大，手术时间长，肿瘤本身和阻塞性黄疸使得机体的应激能力下降，加上胰腺切除导致胰岛细胞的减少，使得胰岛素分泌不足和（或）胰岛素抵抗，导致术后高血糖和糖尿病的发生。 术后糖尿病的发生隐匿，易被忽视，而导致术后酮症酸中毒的发生［3］。糖尿病患者术后切口不愈及感染等并发症的发生率明显高于非糖尿病患者，因为高血糖严重影响机体的修复能力，削弱机体的抗感染防御功能，容易发生呼吸道、泌尿道和手术切口的感染［5，6］。近来的危重医学研究显示，术后应激性高血糖是影响患者预后的独立因素，术后积极控制血糖对改善患者预后具有重要作用［7，8］。因此胰腺癌术后血糖的监测有助于减少胰腺癌围手术期的风险，帮助患者顺利渡过围手术期。本组中病人血糖规律监测，根据不同的血糖水平调节血糖检测的频度，无一例酮症酸中毒昏迷发生。本组胰腺癌术后发生高血糖的21例病例，予以小剂量胰岛素强化治疗并有效地控制术后血糖于6～8mmol/L水平，同时加强了并发症的观察和预防措施，有3例发生感染，发生率14.7%，低于术前糖尿病患者的感染发生率，但经过抗感染治疗和血糖控制后，都康复出院。
胰腺癌术后新发糖尿病患者的血糖水平容易波动，血糖调整比较困难。分析原因，可能有两方面因素。一方面，手术后机体往往有胰岛素抵抗，对胰岛素治疗往往不敏感。另外一方面，术前没有糖尿病病史，患者对糖尿病的认识不足，对饮食控制和胰岛素治疗的医从性不够。有些患者和家属对糖尿病认识不足，一味追求术后增加营养，而不控制热量摄入。从住院时间上可以看出，术后发生糖尿病患者的平均住院时间长于术前就有糖尿病的患者。提示对术后糖尿病患者的血糖调整除了胰岛素治疗，更需要重视糖尿病知识和饮食预防宣教。比如患方和医护人员可以共同制定一份饮食计划，循序渐进地控制饮食。鉴于胰腺癌患者的糖尿病的高发生率，建议对所有胰腺癌手术病人进行糖尿病知识宣教，提高术前或术后发生糖尿病患者对饮食控制的认识，增强患者对血糖治疗的医从性，实现患者参与疾病的自我护理。
社会和心理因素在糖尿病的发病和治疗过程中起着重要作用［9］。胰腺癌患者术前对手术的恐惧，本已精神高度紧张，加之术后并发糖尿病，会出现心理应激反应。并且胰腺癌术后伴发糖尿病患者，伤口愈合相对较慢，并发症发生率增多，住院时间较普通的术后病人明显延长，患者手术后心理障碍表现为焦虑和厌烦情绪，严重者将发展到抑郁对治疗完全失去信心。因此护理上应重视心理护理，首先护士应掌握糖尿病护理、操作知识，结合不同患者特点，加强心理疏导，解除患者顾虑，树立患者战胜疾病的信心，帮助病人接受糖尿病病人角色转变的现实和饮食习惯的改变，因此，对于胰腺癌术后出现高血糖的患者，规律的检测血糖，及时发现糖尿病的发生，合理使用胰岛素，从护理的角度，加强糖尿病知识和饮食预防宣教，重视心理护理，从而减少胰腺术后血糖和感染相关并发症的发生率，缩短住院时间，促进患者康复。
【参考文献】
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7 Van den Berghe G，Wouters P， Weekers F， et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med， 2001，345:1359-1367.
误区一、测血糖前故意少吃掩耳盗铃的寓言故事大家都听过，那无疑是愚蠢的行为。可是在糖尿病管理中，很多糖友也会犯“掩耳盗铃”的错误，那就是每次测血糖前少吃一点。他们这种“作假”的行为使得医生很难作出正确的指导。
正确的做法：糖友检查前一定要和平常一样的吃饭，并且告诉医生自己是否进行了剧烈运动、是否抽烟、是否饮用刺激性饮料（如咖啡）、是否服用了维生素C（维生素C具有很强的还原性，可与某些类型的血糖、尿糖试纸发生化学反应，影响化验结果的准确性）等，以帮助医生分析检查结果。
误区二、只监测空腹血糖在糖友中有很大一部分人，平时只监测空腹血糖，餐后血糖基本靠猜，只要餐后没有不舒服的感觉就不会监测。有一部分糖友认为，餐后高血糖是饮食造成的，只要每天合理控制饮食，血糖就不会高，哪怕是餐后血糖高了，随着食物在体内的消化吸收，血糖也会慢慢降下来，没有监测的必要。其实餐后高血糖对人体健康的影响非常大。餐后高血糖是大血管疾病的独立危险因素，如果能够控制好餐后血糖，可有效预防心血管事件发生。有研究表明，餐后2小时血糖每升高1毫摩尔/升，死亡的威胁相当于高血压患者收缩压升高7毫米汞柱。
同样餐后血糖与糖尿病微血管并发症发生也有关系。研究发现，餐后高血糖会增加糖友发生视网膜病变的危险，而且也会加速视网膜病变的发展进程。所以说糖友要加强餐后血糖监测，预防糖尿病并发症的发生。
正确的做法：糖友们不仅要定期监测餐后血糖，对于餐后血糖值的控制范围也要了解。《中国2型糖尿病防治指南（2013）》指出，糖尿病患者的餐后2小时血糖一般要控制在10毫摩尔/升以下，尤其是对于老年糖友或并发症较严重的患者，要放宽血糖控制标准。但对于中年以下及病情不重的患者，由于轻度的高血糖就对血压、心血管有不利影响，因此，要尽可能把餐后血糖控制在7.8毫摩尔/升以下。
误区三、自我感觉评估血糖高低自我感觉很难正确感知血糖的高低，当糖友们的血糖稍高于正常时，您可能没有自我感觉，但是身体已经在发生变化，细胞和血管已经受到损伤；当血糖远高于正常，您可能会感觉到高血糖带来的轻度症状，如疲乏、易怒等，但很多人会把这些症状归因于年龄或压力等原因，如果血糖长期如此，就会发展为眼部、肾脏和神经等损伤；如果血糖水平非常高，自我感觉会很明显，多尿―――在夜间也会起来小便，可能会感到非常累，喜怒无常，家人可能会以为是更年期或者抑郁等引起的。很多人会把高血糖引起的症状归结到其他一些常见原因上，而忽视了高血糖对身体造成的伤害。
正确的做法：为了避免高血糖影响身体而不自知，糖友们一定要定期监测血糖，千万不要靠自我感觉评估血糖。
误区四、检测尿糖代替血糖一些糖友认为尿糖也是糖尿病的检测方法之一，因此用尿糖检测代替血糖，只要尿糖是阴性，就觉得血糖没问题。
尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，当血糖超过一个界限，也就是糖阈值，就会出现尿糖。但是尿糖不能准确地反映血糖值，因为它受尿量、肾功能、肾糖阈等因素的影响，同时，它对发现低血糖没有帮助。在一些特殊情况下，如肾糖阈增高（老年人）或降低（妊娠）时，进行尿糖检测是没有意义的。尿糖检测的意义在于受条件所限不能进行血糖自我监测，且肾功能相对稳定的时候，那么可以进行尿糖的自我监测，作为暂时的替代方法。
误区五、餐后2小时血糖就是饭后2小时血糖这种误区让很多糖友每次都是吃完最后一口饭开始计时，2小时后测量血糖。
正确的做法：计时从第一口饭开始算起。因为不同的人吃饭时间是不同的，有的人吃一顿饭只有10分钟，而有的人可能要50分钟，尤其是在外吃饭时间会更长，如果这时从餐后开始计时，早已过了血糖升高的高峰。
子宫肌瘤是临床上妇科最常见的良性肿瘤之一，微创手术是最常用的治疗手段，但随着现代生活条件的变化和生活压力增大，子宫肌瘤的患者合并糖尿病越来越多。其风险及术后感染率都较非糖
尿病患者高 2 ～ 3 倍[1]，因此，系统完善的围手术期综合护理是提高子宫肌瘤合并糖尿病患者手术成功率，减少并发症，促进手术康复的关键。本文针对我院2011年8月至2013年9月期间收治的60例子宫肌瘤合并糖尿病患者的病例资料进行回顾性分析，探究综合护理的应用方法与价值，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 60例患者均符合1999年世界卫生组织制定的糖
尿病诊断标准。60例患者中，年龄在32-46岁之间，平均（39.2±2.4）岁；37例单发肌瘤，23例多发肌瘤。术前空腹血糖8.6～16.5mmol/L，合并子宫内膜息肉及增生3例，宫颈炎12例，卵巢病变19例，输卵管病变10例。24例子宫全切术，30例子宫次全切术，6例子宫肌瘤挖除术。
1.2 治疗方法 病人入院后按妇科常规进行术前准备，并对病人血糖进行动态监测，采取药物加饮食控制疗法，血糖稳定后择期手术。本组 60 例病人术前空腹血糖为 5.7 ～ 7.1mmol/L，平均（6.62±0.71）mmol/L，麻醉方式均为全麻，手术方式均为开腹手术，术后积极预防感染、止血、控制血糖。
1.3 护理方法
1.3.1 术前护理
1.3.1.1 心理护理 子宫肌瘤合并糖尿病患者围手术期对手术治疗等因素易出现恐惧、焦虑等不良情绪，这些不良的心理状态会增加患者体内的肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素以及生长激素等，导致患者的血糖升高，加重患者的病情，从而容易引起应激性高血糖。医护人员应当根据每一位患者具备的特点与具体情况，给予个性化心理护理，实时观察患者的心理变化，耐心的向患者介绍与疾病相关的知识，满足患者提出的合理要求，消除患者的不良情绪，积极主动的与患者进行交流与沟通，增加患者的信任感。应对患者的反应表示理解，向患者详细讲解疾病的相关知识及治疗步骤和方法，提高其对疾病的认知水平，并且介绍疾病的良好预后，鼓励病人提出疑问，详细解答，从而减轻负面情绪。
1.3.1.2 术前常规护理 术前行 B 超、血尿常规、凝血常规、血糖、心电图等常规检查，给予营养支持治疗、术前 8h 禁食、4h禁水、围术期抗生素使用。
1.3.1.3 术前血糖管理 不仅要向患者介绍子宫肌瘤的相关知识的宣教，还要介绍关于糖尿病的知识，向患者讲解不良情绪具有的危害，讲解血糖控制稳定对子宫肌瘤预后的影响，血糖控制对于手术效果与切口愈合的重要性，预防患者术后出现并发症。还应当知道患者对自我控制能力进行训练，使患者保持一个良好的心态，积极主动的配合医护人员的工作。术前遵医嘱予糖尿病饮食，监测血糖，监测时间为餐前半小时或餐后 2 小时。术前常使用短效胰岛素皮下注射控制血糖，分别于早、中、晚餐前半小时遵医嘱给予，餐前及空腹血糖应控制在5.7 ～ 7.1mmol/L，餐后 2h 血糖应控制在 5.0 ～ 11.2mmol/L，如出现高血糖或低血糖，及时报告医生调整剂量，若患者出现面色发白、出汗、心悸、血压下降等症状时，考虑低血糖的发生，立即给予糖水、饼干等食物，或静脉注射 50%葡萄糖注射液。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1 术后常规护理 术后返回病房，取平卧位，术后应禁食 6h，常规行氧气吸入和 24h 心电监护，观察血压、心率等各项生命体征。术后注意观察导尿管放置情况，记录尿液的量及性状，会阴及尿道口消毒早晚一次，防止尿路感染。由于黏膜下肌瘤患者可出现阴道少量出血，应向患者做好解释，以防产生焦虑情绪。术后鼓励和指导患者尽早下床活动，促进胃肠功能的恢复，避免肠粘连等术后并发症的发生。术后继续予糖尿病饮食，避免刺激性和高糖食物，鼓励多食蔬菜水果及高蛋白食物，促进切口恢复。
1.3.2.2 术后血糖管理 由于手术应急易使患者血糖代谢紊乱，术后应加强血糖监测和控制力度，尤其注意夜间血糖监测，空腹血糖应< 8.0mmol/L，餐后 2h 血糖< 11.1mmol/L，如发现血糖水平超过 13.3mmol/L，应立即报告医生，进行静脉注射胰岛素治疗。
1.3.3 出院指导 对恢复期的病人做好出院宣教，出院后患者应继续卧床休息1 个月，避免重体力劳动，注意阴道清洁，禁止盆浴及性生活，合理安排饮食，学会自测血糖和胰岛素注射方法，鼓励患者通过管住嘴、迈开腿达到降低血糖的效果，告知低血糖的预防及应急处理方法。定期复查。
1.4观察指标 手术患者的伤口愈合情况、住院天数、出院后随访情况。
2 结果 60 例患者伤口均愈合良好，无伤口愈合延迟，住院 7 ～ 10 天，平均（8.25±0.75）d，出院后 1 个月随访，均恢复良好
3 结论
子宫肌瘤是妇科临床中最常见的一种良性肿瘤，常需要手术治疗。合并糖尿病患者手术耐受力差，麻醉与手术产生的应激反应可使血糖进一步升高，高血糖易导致切口愈合延迟、心血管疾病、严重代谢紊乱等[2]，造成糖尿病患者病情的加重，引起患者出现严重的并发症，甚至还会造成患者的死亡[3]。
【关键词】 2型糖尿病；急性脑梗死；胰岛素泵
文章编号：1003-1383(2007)06-0636-02中图分类号：R587.174.333文献标识码：A
近年来国外学者开始以早期胰岛素强化治疗用于高血糖危重病人的抢救。高血糖能加重脑组织的损伤，加重脑水肿，使致残程度增高、病死率增加。本资料通过临床对照研究，旨在了解2型糖尿病合并老年脑梗死患者早期胰岛素强化治疗后的营养状况及预后的影响。
资料与方法
1.一般资料 收集2003年9月~2007年3月期间收住我院神经内科的老年2型糖尿病（1999年WHO标准）合并脑梗死（1995年第四届全国脑血管疾病学术会议标准）病人共84例，年龄60～86岁，其中男54例，女30例。随机将其分为两组，常规组42例，男24例，女18例，平均年龄69.88±7.51岁，入院即时血糖15.73±2.98 mmol/L，神经功能评分25.5±5.21分，非蛋白热卡为25.43±7.38kcal/(kg・d)；强化组42例，男28例，女14例，入院即时血糖15.35±3.57 mmol/L，平均年龄67.94±6.95岁，神经功能评分26±6.12分，非蛋白热卡为24.18±6.12kcal/(kg・d)。两组年龄、性别、非蛋白热卡的平均摄入量、治疗前血糖及神经功能评分无差异性(P＞0.05)。
2.治疗方法 两组均予常规优泌林100 U/ml，应用戴而乐胰岛素泵。采用美国Lifescan公司生产末梢血糖仪以1~4小时间隔测定病人血糖，根据测定结果来调整胰岛素用量。常规组患者血糖≥11.1 mmol/L时，给予胰岛素治疗，控制血糖＜11.1 mmol/L；强化组血糖水平超过正常时，给予胰岛素强化治疗，控制血糖于正常水平(3.9~6.1 mmol/L)，直至病人出院或死亡。使用相同主要治疗药物如：控制血压、抗凝、抗血小板聚集、降低血黏度、促进侧支循环及脑神经元保护剂。
3.监测指标 病人入室时、治疗7 d后分别检测血浆白蛋白、前白蛋白、血尿素氮、血胆固醇浓度。
4.统计学分析处理 采用Stata 7.0统计软件包分析处理数据。计量资料采用均数±标准差（-±s）表示，两组均数比较采用两独立样本t检验；计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组血糖控制水平的比较 强化治疗组血糖平均水平为7.68±2.04 mmol/L，常规组为10.79±3.63 mmol/L，两组血糖控制水平的比较差异有统计学意义(t=2.998,P＜0.01)。
2.两组营养状况比较 治疗后7 d强化组的血白蛋白、前白蛋白水平、血胆固醇及血尿素氮浓度显著好转(P均＜0.05)，且前白蛋白、血胆固醇及尿素氮水平优于常规组(P均＜0.05)。见表1
3.两组预后的比较 强化组有41例经治疗临床症状、体征好转后出院， 1例死亡，病死率为2.44%；常规组有34例经治疗临床症状、体征好转后出院， 8例死亡，病死率为19.05%。两组病死率比较差异有统计学意义(χ2=4.48，P＜0.05)，强化组的病死率显著低于常规组。
讨论
脑梗死是由于脑供血障碍，缺血、缺氧导致脑组织发生缺血性坏死并产生相应的神经功能障碍。本病是老年人的常见病和多发病，尽管目前临床上早期有效抗凝开展，但其致残率和病死率仍很高。老年脑梗死病人的发病机制复杂多样，当发生脑组织急性缺血，机体由于应激反应出现高血糖及胰岛素抵抗，机体应激时产生的糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变，产生胰岛素抵抗效应。同时，研究还发现儿茶酚胺、胰高血糖素可通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取，抑制糖诱导的胰岛素释放，导致机体产生高血糖和胰岛素抵抗［1］。高血糖能加重脑组织的损伤，加重脑水肿，使致残程度增高、病死率增加［2］。
胰岛素强化治疗是一种使用胰岛素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平的治疗方法。本研究发现强化治疗组血糖控制平均水平优于常规组（P＜0.01），胰岛素强化治疗组病死率较常规治疗组显著下降（P＜0.05），治疗7 d后强化组前白蛋白水平高于常规组（P＜0.05），血尿素氮、血胆固醇浓度低于常规组（P＜0.05）。可见胰岛素强化治疗可进一步改善老年脑梗死病人的营养状况，降低胆固醇的含量，改善预后。有研究表明血清总胆固醇(TC)与缺血性脑卒中呈正相关［3］。但本研究中两组治疗后白蛋白水平比较差异无显著性(P＞0.05)，可能与白蛋白半衰期长有关。
综上所述，我们认为，对于老年2型糖尿病合并脑梗死患者采取胰岛素强化治疗高血糖，不仅可以较好地控制病人血糖，还可以相应改善其营养状况，降低病人的病死率，有助于改善预后。
参考文献
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(收稿日期：2007-08-03 修回日期：2007-10-28）
【关键词】 糖尿病 尿糖 血糖 监测
糖尿病，已成为威胁人类健康的主要疾病，与冠心病、肿瘤并称为人类的三大杀手。糖尿病为终生性疾病，其并发症是致死、致残的主要原因[1]。随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率也大大升高了。下面阐述糖尿病患者血糖与尿糖临床意义以飧读者。
1 尿糖监测的临床意义
对于糖尿病病友来说，血糖的检测无疑是非常重要的。近年来，随着简便易学的血糖仪的普及，在许多城市家庭，病友自己就可以在家里进行血糖检测，了解一天当中血糖的变化，已经变得不象以前那么困难了，所以尿糖的检测逐渐被忽视了。那么，是不是尿糖检测已经没有存在必要了呢？实际上，尿糖作为衡量血糖的间接手段，尤其是对于没有条件进行多次血糖检测的糖尿病病友来说，自我进行尿糖检测也不失为一个方便而经济的病情监测手段。其优点在于简单易行，没有痛苦，花费低廉。
关于尿糖检测的方法，以前多采用“烧尿糖”的班氏试剂法，烦琐而且准确性差，现在已渐被淘汰。目前广泛采用的是“试纸条”的葡萄糖氧化酶法，此方法方便而且可靠。虽然尿糖试纸的品种很多，但测定方法则基本相同。操作方法，首先应将试纸条有试剂的一端浸入到新鲜尿液中；然后取出试纸条；一分钟后，将试纸试剂一端改变后的颜色与尿糖试纸标准比色板比较，这样就可根据试纸颜色，大概判断出尿糖的含量。尿糖检测结果以“+”表示。病友应充分注意尿糖试纸的有效期，应用过期的试纸测定的结果，则是不可靠的。
总之，尿糖检测，最终还是为了了解血糖波动的情况，所以要检测尿糖，还是应该不怕麻烦，通过收集四次、四段尿，进行规律检测。
2 血糖监测的临床意义
血糖是指血中的葡萄糖，血糖是临床上的习惯简称。血糖测定对糖尿病的诊断，疗效观察等均具有重要的意义[2]。健康成年人血清葡萄糖浓度范围3.9-6.1mmol/L。血糖浓度受神经系统和激素的调节而保持相对稳定，当这些调节失去原有的相对平衡时，则出现高血糖或低血糖。
正常个体的血糖峰值在开始进食后30分出现，在30分～60分钟达最大值，一般在2～3小时内恢复至餐前水平，即使血糖在3小时内恢复至餐前水平后，摄入碳水化合物的吸收过程仍可至少持续至5～6小时。如果餐后2小时血糖增高则反映餐后早期胰岛素分泌缺陷，胰岛素峰值出现延迟(60分钟以后)。 由此可见，如果空腹血糖正常而餐后2小时血糖增高更能够反映早期的胰岛素分泌缺陷，利于糖尿病的预防及早期治疗，避免糖尿病并发症的发生如心血管疾病等[3]。其机制是：早期胰岛素分泌缺陷，则可引起餐后显著高血糖，餐后高甘油三酯血症；导致餐后血游离脂肪酸得不到有效控制；另外，餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛素血症。胰岛素峰值出现延迟不足以控制餐后血糖水平，这部分人群经常处于高血糖的毒性作用中，进一步加重胰岛素抵抗和胰岛B细胞分泌缺陷，直接损害终末器官，导致急慢性并发症。
餐后高血糖的葡萄糖毒性作用：(1)高血糖使胰岛细胞中的葡萄糖运载体Glut2减少，其mRNA亦减少；(2)B细胞内Ca2的动员及蛋白激酶C(PKC)的活性升高受阻；(3)细胞膜上的K通道发生障碍；(4)B细胞内葡萄糖代谢发生障碍，己糖激酶活性降低；(5)胰岛素基因的转录受阻，胰岛素合成减少。有资料表明，餐后高血糖可增加肾血流和肾小球滤过率，增加视网膜血流，降低运动和感觉神经传导速度。由此可见，餐后高血糖是2型糖尿病起病、进展和恶化的重要驱动力。
另外，餐后高血糖还可通过多种作用机制导致大血管微血管并发症的发生：(1)内皮细胞层通透性增高，使血循环内物质，如白蛋白漏出，于大血管可引起问质水肿，细胞增殖及基质产生增多；(2)影响血管舒缩的因子不平衡，舒血管的NO释放减少，缩血管的内皮素分泌增多，促使血管收缩；(3)内皮细胞抗血栓形成能力、纤溶作用皆减弱，而血管内血凝作用加速；(4)内皮细胞表面粘附物质的表达增多，加上血循环中单核细胞的改变，致后者在血管壁的粘附加强；(5)基质蛋白质如Ⅳ 型胶原、纤维结合素的表达和分泌增多；(6)产生异常的胶原基质使肾小球受损。
3 小结
应该指出的是，查尿糖并不能代替血糖检测。因为尿糖只能部分反映血糖的水平，而我们监测尿糖归根结底目的是为了粗略地了解血糖水平，最终是要良好的控制血糖[4]。诸多研究表明，不论是在患者还是在健康人群中，都应更加重视餐后2小时血糖及糖化血红蛋白的检测，将餐后2小时血糖水平及糖化血红蛋白水平分别控制在7.8mmol/l.和6%以内，才能更好地防止心血管事件的发生。
参 考 文 献
[1］刘成桂，马艳，周曦，等.血糖、果糖和糖化血红蛋白联合检测对Ⅱ型糖尿病的诊断评价［J］.国际检验医学杂志，2008，8（6）:377.
[2］陈涛，窦心灵.糖尿病患者血清胰岛素、性激素与脂质变化相互关系探讨［J］.检验医学与临床，2009，13（9）：1-2.
调查结果还显示，糖尿病患病时间越长，口腔疾病患病率越高。因此，糖尿病患者应作为口腔保健的重点人群，在控制血糖的同时，加强牙周病、龋齿、牙髓炎等的防治。临床上常见的糖尿病口腔并发症及防治方法如下。
牙周病
牙周病是糖尿病的第六大并发症，其主要表现为牙龈红肿、肥大或萎缩，最终会导致牙齿的松动和脱落。糖尿病可加重牙周炎症并影响其治疗效果，严重的牙周炎对糖尿病也有同样的影响。
糖尿病患者要高度重视对牙周病的预防和治疗，因为严重的牙周病是造成牙齿被拔除和过早脱落的主要原因，而且牙周病一旦形成无法逆转。过早的失牙一方面影响美观和进食，另一方面，糖尿病饮食主要是多纤维的蔬菜，失牙后严重影响蔬菜的摄入，进而影响糖尿病的治疗效果。另外，由于唾液分泌减少，降低了口腔的自洁能力，因此牙结石往往增多，并出现口腔异味等。
糖尿病患者患了牙周病如何治疗呢？首先应控制血糖在正常范围，在急性炎症控制后再进行牙周洁治术，彻底清除牙结石、牙齿上细菌形成的菌斑、以及牙周袋内的坏死组织，并平整和冲洗牙周袋，对于牙齿松动的患者还应固定松牙。做完牙周洁治术后，患者应保持口腔清洁卫生，掌握正确的刷牙方法，养成餐后漱口、叩齿等良好的生活习惯。
口腔黏膜病
糖尿病患者处在高血糖和高酮症时，常出现口腔黏膜病变，如患者感觉口干、口唇黏膜灼痛、舌面干燥和味觉改变。
此类患者首先要从糖尿病的整体治疗入手，在医生的指导下将血糖控制在理想水平。与此同时，还要注意口腔卫生。如有明显的局部症状，应在全身情况得到改善后，在医生的指导下对症用药。
牙体牙髓病
糖尿病患者患牙髓炎的几率要高于非糖尿病患者，这是因为糖尿病患者唾液中葡萄糖含量增加，造成口腔内菌群失调，有利于牙菌斑的形成，增加患龋齿（俗称“虫牙”）的几率，加之毛细血管损伤，进而继发牙髓炎。
龋齿可以发展成牙髓炎，因此在发现自己有虫牙时应早做治疗，保持口腔卫生，避免病情进一步发展损伤牙神经而使牙齿变色、脆性增加。
口腔颌面部感染
糖尿病患者常并发口腔颌面部感染，这些感染常为多细菌感染，一般病情较重，不易控制，常引起更严重的并发症。
此外，高血糖患者口腔颌面部手术后易引发感染。因为高血糖患者全身和局部抵抗力下降，大部分口腔颌面部手术是半无菌手术，而正常口腔内就寄居大量细菌，所以患者在高血糖状态下术后感染的几率增大。
急性胰腺炎是消化内科的一种常见病，发病突然，临床表现复杂，病情进展迅速，并发症多，死亡率高。2002年3月至2009年1月第92医院消化科共收治急性胰腺炎53例，53例均有不同程度的高血糖。临床通过应用胰岛素调节血糖，血糖控制良好，并在治疗过程中总结出切实可行的护理方法。
1资料和方法
1.1一般资料本组患者53例，男32例，女21例，年龄25～68岁。主要表现为腹痛、发热、血淀粉酶和尿淀粉酶升高，均行CT或超声等影像学诊断，全组均有空腹血糖升高，为12.8～23.2mmol/L。
1.2治疗方法按葡萄糖与胰岛素的比例4～6g∶1u配置胰岛素注射液，用微电脑输液泵匀速输注，定时（4～6h）监测血糖和尿糖，根据监测结果调整葡萄糖与胰岛素的配比。
2护理措施
2.1病情观察严密观察血压、心率、神志、尿量、腹部体征，若出现意识障碍、血压下降、心率增加、腹痛剧增、无尿等病情变化及时通知医生处理。
2.2用药护理胰岛素的配置要准确，用1ml注射器配上7号针头，按医嘱剂量准确抽吸，注入输液瓶后应充分摇匀，胰岛素配制液的使用时间不宜超过4h。用快速血糖仪监测。根据血糖结果调整胰岛素的滴速，开始使用胰岛素时1～2h监测一次，血糖水平相对平稳后4～6h监测一次，使24h的血糖波动在8～2mmol/L。妥善固定输液，维持静脉通道的通畅，严防留置针扭曲、脱出或堵塞。使用微电脑输液泵控制胰岛素的输注速度，调节胰岛素用量时不宜大起大落，且不能从使用通道内推注其他药物，以免引起血糖水平波动。如在胰岛素控制期间出现头晕、恶心、大汗淋漓、心悸等低血糖反应，应暂停胰岛素，并及时通知医生处理。
2.3管道护理对急性胰腺炎患者的胃管要及时抽吸，以减轻胃肠道的压力，减少胰酶的分泌，减轻胰腺的负担。护理人员应严密观察胃液的量、色，严防病人拔管。同时做好导尿管的护理，严密观察24h的尿量、颜色、性质、透明度，每日晨晚间用0.5%的碘伏消毒尿道口。维持三管静脉通道，一管为微泵静脉输注思他宁或善宁等生长抑素，一管为补充热量、抗生素，另一管为RI调节GT。准确记录24h出入量，保持胃管及静脉通道的通畅。
2.4基础护理急性胰腺炎并发高血糖的患者感染的几率增大，做好口腔护理，每日2～3次，防止口腔感染;加强皮肤护理，保持床单位及皮肤清洁、干燥，防止褥疮的发生。
2.5心理护理由于此病疗程长，治疗费用高，加之躯体所经受的各种不适，以及疾病的反复与波动，每日大量的输液给患者带来很大的精神压力，特别是一些经济状况较差的患者及家属担心住院费及疾病的预后。因此针对不同的心理状况，我们要密切与患者交流，用通俗易懂的语言向患者及家属解释本病的病因、发展、治疗方法和检查情况，解除患者的恐惧、焦虑等心理，使患者以良好的心态配合治疗及护理工作，以期早日康复。
2.6出院指导去除病因，防止复发，积极治疗胆道疾病，戒酒及避免暴食暴饮、酗酒及高脂饮食。
3讨论
随着社会的发展和人们生活水平的提高，老年人的保健意识逐渐增强。如何控制心脑血管疾病的危险因素，降低心脑血管疾病的发病率，是目前临床保健医学的主要工作。我院十分重视疗养员的健康状况，对所有入院者都进行健康查体。现将2009年体检疗养员血糖和血脂检测结果分析如下。
1对象和方法
1.1对象131例均为入院查体疗养员，男106例，女25例；年龄56～81岁。
1.2标本采集负压取空腹静脉血5 mL，分离血清当天测定。
1.3试剂血糖、胆固醇试剂盒由上海科学有限公司提供，三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇试剂盒由上海荣盛生物技术有限公司提供，均在有效期内使用。
1.4检验方法及仪器检验方法均按说明书操作进行，检验仪器Saturno 300全自动生化仪。
2结果(表1～2)
实验表明，131例疗养员体检结果血糖高于正常值6.10 mmol/L占39.69%，胆固醇高于正常值5.17 mmol/L占47.33%，三酰甘油高于正常值1.70 mmol/L占41.22%，而低于高密度脂蛋白胆固醇正常值的占12.21%。提示高血糖及高脂血症已严重影响疗养员的身体健康，须引起疗养员的高度重视，为了预防动脉粥样硬化及冠心病，建议疗养员定期测定血糖、血脂预防相关性疾病的发生。
3讨论
高血糖是以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病。本病任何年龄均可发病，患病率随年龄增长而增加[1]。本组结果显示，血糖高于正常值的占39.69%，长期高血糖可引起多脏器(尤其是眼、肾、神经、心脏和血管)的损害或功能衰竭。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，给社会和经济带来沉重的负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题[1]。
血脂是血浆中的中性脂肪(三酰甘油和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。血脂水平异常可直接引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等[1]。本组结果显示，胆固醇高于正常值的占47.33%，三酰甘油高于正常值的占41.22%，低密度脂蛋白胆固醇高于正常值的占45.80%，而冠心病的保护因子，抗动脉粥样硬化的高密度脂蛋白胆固醇高于1.36 mmol/L的占63.36%。大血管病变的危险性与血清低密度脂蛋白胆固醇水平呈正相关，与血清高密度脂蛋白胆固醇水平呈负相关。高密度脂蛋白胆固醇高于1.35 mmol/L时可抵消冠心病一项危险因素。成人男性发病率约为15%，女性约为13%[2]。
糖尿病、高脂血症的危险因素有超重或肥胖，长期缺乏体力劳动，饮食不规律，长期高热量和高脂肪膳食，吸烟喝酒，以上危险因素可以通过生活方式来改变。科学的调控饮食，合理的体育锻炼，预防胜于治疗。随着社会的发展和人们生活水平的提高，越来越多的疗养员认识到预防糖尿病、高脂血症的重要性，积极主动地以健康的生活方式防治疾病。建议疗养员定期进行血糖及血脂类各项指标的检测，定期观察血糖、血脂的变化情况，对早期发现和预防动脉粥样硬化及心脑血管疾病有重要意义。
参考文献：
[1]张卫兵.特勤疗养学[M].北京：人民军医出版社，2009：465-473.
【关键词】 糖尿病视网膜病变；激光光凝术；药物治疗
糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病常见的并发症，是主要的致盲眼病之一。DR的发生与病程、高血糖、高血脂、高血压、糖尿病性肾病等因素有关，但目前对DR的发生与发展尚无有效的预防和控制措施，其治疗DR的主要手段是视网膜激光光凝，为了能有效地预防和阻止增生性糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy, PDR）的发生和发展，对非增殖期糖尿病性视网膜病变（NPDR）进行必要的视网膜激光光凝［1］，配合全身药物治疗，控制高血糖、高血脂、高血压、高脂蛋白，能有效改善DR患者的视力和预后。近年来，我院对79例非增殖期糖尿病性视网膜病变患者进行视网膜光凝及全身应用药物综合治疗，取得了满意的效果，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集我科2007年3月至2010年10月期间住院的NPDR合并高血糖、高血脂、高血压、高脂蛋白患者79例136眼，糖尿病病程4～15年，按我国DR分期均为Ⅲ期患者。其中单眼病例22例，双眼病例57例，男42例，女37例，年龄34～67岁。患者均经过视力、视野、眼底、眼压和眼底荧光素血管造影（FFA）检查。检测血糖、血脂、脂蛋白均超出正常范围，血压＞140/90 mm Hg，FFA检查视网膜毛细血管无灌注区＞7PD范围。
1.2 方法 使用倍频532激光器进行视网膜光凝治疗，在充分散瞳及表麻后，对视网膜毛细血管无灌注区、显著微血管病变区及微动脉瘤逐一进行光凝，分2～4次完成，每次间隔7 d，视病情保留无病变视网膜区域。激光参数为：光斑直径100～400 μm，曝光时间0.1～0.2 s，能量200～500 mW，光斑反应级别以Ⅱ～Ⅲ级为度。控制高血糖，选用胰岛素强化控制血糖，将空腹血糖和餐后2 h血糖控制在4～8 mmol/L。高血脂选用他汀类降脂药，根据生化结果，血脂过高者术前适当加用藻酸双脂钠静脉滴注。控制饮食限制蛋白质摄入，选用适量优质动物蛋白质，并将其平均分配于三餐之中，以利吸收。控制血压选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），根据病情需要酌情联用钙离子拮抗剂、选择性β受体阻滞剂及利尿剂等，将血压控制在125/75 mm Hg以下。术后头2个月每半个月复诊1次，每次复诊时检查视力、眼底，每3个月复查血糖、血脂、血压、脂蛋白及FFA，对控制不佳和/或眼底出现新的血管病变者，调整药物治疗和/或补充激光光凝。随访6个月～2年。
2 结果
2.1 疗效判定 光凝治疗后视网膜的光凝斑清晰可见，无灌注区基本消失或无扩大，微动脉瘤减少或消失，无新生血管出现，未发生玻璃体出血；视力保持不变或视力较治疗前提高者，为治疗有效，否则判为治疗无效。
2.2 结果 本组病例对视网膜微血管病变的治疗有效有132眼，有效率为97.1%，视力提高63眼（46.3%），67眼视力不变（49.3%），视力下降6眼（4.4%），总有效率为95.6%。
2.3 并发症 136眼经综合治疗后，视力下降的6眼，经检查2眼为前部缺血性视神经病变，4眼为黄斑水肿，给予补充光凝和球后注射曲安奈德后好转。无角膜变性，未出现眼压升高及视网膜出血和脉络膜新生血管。
3 讨论
目前糖尿病性视网膜病变（DR）的确切发病机制并不十分明确，较明确的是它与病程的关系密切［2］，在病程的进展中，高血糖可引起多种生化改变，致使毛细血管内皮细胞损伤，基底膜增厚，毛细血管腔变小，视网膜内屏障失代偿［3］，同时高血糖状态下，血液呈高渗状态，血流流速减缓，且使其耗能增加，而糖酵解的过程中，限速酶活性的降低亦致糖酵解异常，红细胞供能减少，导致红细胞聚集性增高，对于血糖长期控制不佳的患者，临床观察发现其眼底病变进展会加快，其程度相对会较严重。此外，高血压也会增加DR发生及进展的风险，由于毛细血管腔变小，高灌注压使其内压增高，可致视网膜毛细血管液体渗出，并引起视网膜水肿，有研究表明严格控制血压较血压控制不良者，其发生DR的风险可减少34%［4］。高血脂和高脂蛋白能加重血管内皮细胞的损伤，导致微循环血流缓慢，易发生栓塞，引起视网膜血液灌注不良，同时红细胞构成改变，红细胞变形，其携氧能力下降。在高血糖、高血压、高血脂和高脂蛋白的共同作用下，造成视网膜微血栓形成，血管周细胞凋亡从而出现DR。因此，在临床治疗过程中，如果能很好的纠正高血糖、高血压、高血脂以及高脂蛋白血症，对DR的发生与发展有显著的延缓作用。需要注意的是DR往往合并不同程序DM（糖尿病性肾病）的发生，因此，治疗过程中要观察患者肾功能的变化。
DR的病理改变主要体现在视网膜微血管病变血液循环障碍，选择适当的视网膜光凝是DR的主要治疗方法。其治疗的机制是减少周边视网膜氧耗，改善视网膜后极部及内层缺血与缺氧状态，改善无灌注区血流，抑制新生血管增生因子的产生，减少新生血管的可能，同时破坏视网膜色素上皮外屏障，改善视网膜血循环，增强视网膜营养的供给［5］。我科在治疗NPDR患者中主要根据FFA显示重点对无灌注区进行局部视网膜光凝术治疗，根据病情需要适当对周边视网膜局部光凝，以减少全视网膜光凝术对患者视功能造成严重的损害。本组病例，其经综合治疗后，对视网膜微血管病变治疗有效率为97.1%，视力的有效率达95.6%。当然，光凝术后的远期效果与患者的血糖、血压、血脂、血脂蛋白控制及光凝过程、术后定期复查有关。
通过本组病例显示，使用有效的激光光凝术联合有效的药物控制患者的血糖、血压、血脂、血脂蛋白，对NPDR疗效显著，可以有效的阻止病变的发展，保护视功能。
参 考 文 献
［1］ Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes data and trends.Ophthalmology, 2005,112（6）:1020.
［2］ 高翔.糖尿病视网膜病变相关危险因素分析眼科研究，2003,21（3）：299-301.
［3］ 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996:2320-2329.
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