时间：2023-06-04 09:21:07
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关键词：疤痕妊娠（CSP）；保守治疗
随着近年来剖宫产率逐渐升高，微创子宫肌瘤剔除术增多，以及二胎政策放宽，原本罕见的剖宫产疤痕妊娠（CSP）也较前增多。剖宫产疤痕妊娠是剖宫产远期并发症之一，可引起子宫破裂和无法控制的阴道大出血，危及患者生命，甚至需要切除子宫来挽救生命。因此，早期诊断、合适的治疗可有效减少患者损伤。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集2009～2014年南京市高淳人民医院妇产科治疗的CSP患者15例，年龄26～44岁，既往均有≥1次剖宫产史（其中3例为2次剖宫产史），术式均为子宫下段横切口剖宫产；15例患者诊断时妊娠时间38～160 d；11例有阴道出血，其中1例伴有下腹痛，另外4例无临床症状。此次妊娠距剖宫产手术时间2～13年。
1.2辅助检查 ①阴道超声：9例患者因早孕行超声检查时，提示子宫下段剖宫产切口处部位见孕囊或似孕囊样回声，考虑CSP，另有3例见子宫下段前壁混合性包块，血流信号丰富，2例检测了子宫下段肌层厚度为2～4 mm。②β-HCG水平：入院时243.7～40609 mIU/ml，中位数20426.35 mIU/ml，治疗后复测89.92～11772 mIU/ml，中位数5930.96 mIU/ml。
1.3方法 入院后完善血常规、肝肾功能检查，常规予米非司酮+MTX治疗，观察腹痛、阴道出血情况，必要时B超下清宫，动态复查血β-HCG。1例行子宫动脉栓塞（UAE）治疗，1例患者确诊后转上级医院保守治疗，1患者清宫术中、术后出血多，转上级医院保守治疗，1例因孕四月在外院引产，行利凡诺羊膜腔注射后出血多来我院，B超检查提示胎盘低置状态、疤痕妊娠，遂行剖宫取胎，子宫收缩乏力出血达1500 ml，行子宫切除术。
2 结果
2.1疗效 1例患者确诊后转上级医院保守治疗后好转出院，1患者清宫术中、术后出血多，转上级医院保守治疗好转出院，1例因孕四月在外院引产，行利凡诺羊膜腔注射后出血多来我院，B超检查提示胎盘低置状态、疤痕妊娠，遂行剖宫取胎，子宫收缩乏力出血达1500 ml，行子宫切除术，余患者经保守治疗后阴道出血少，健康出院。
2.2不良反应 使用药物保守治疗的无明显不良反应，UAE后患者未出现下腹疼痛、发热、泌尿系损伤、穿刺点血肿等不良反应，全子宫切除术的因既往有宫外孕手术、剖宫产手术，子宫下段与膀胱粘连紧密，术中请泌尿外科医师行膀胱损伤修补术。
2.3 随访结果 在出院随访过程中，随访12例，失访1例。11例患者血β-HCG均在术后7～40 d恢复至正常水平，月经复潮时间为25～90 d，月经规律。
3 讨论
CSP是指受精卵滋养叶细胞种植于子宫疤痕处，受精卵在痕疤处生长发育。CSP是剖宫产术后远期并发症之一，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。CSP的病因目前尚不明确，多数学者认为与子宫内膜损伤有关，据报道CSP发生率与前次剖宫产时问间隔、剖宫产次数无直接关系。1997年Godin等[2]描述了剖宫产疤痕早期妊娠阴道超声检查的影像特点，提出了严格的诊断标准：①官腔内无妊娠囊。②宫颈管内无妊娠囊。③妊娠囊生长在子宫峡部前壁。④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。目前经阴道超声检查是本病的主要诊断方法，敏感性可达到86.4%[1]。
由于剖宫产疤痕妊娠可导致子宫破裂和危及生命的大出血，故一经确诊即应终止妊娠。治疗方法包括手术治疗和保守治疗。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，常用在子宫破裂或发生难以控制的出血时，术中视情况可行孕囊楔形切除术、疤痕修补术、全子宫切除术等。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留生育功能为目的，主要方法有全身或局部应用甲氨蝶呤、米非司酮等，介入方法栓塞双侧子宫动脉[3-5]等。
米非司酮为孕激素受体拮抗剂，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮作用的目的，具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用[6-8]。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，通过影响细胞代谢，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落，临床已广泛应用于异位妊娠的治疗。药物治疗期间需监测血β-HCG、B超，胚胎活力降低后B超指导下清宫或者宫腔镜检查，必要时介入治疗。药物治疗是非侵入性治疗方法，特别是对有生育要求的妇女，可以最大限度地保留生育功能。
本文通过研究，主要是对患者使用甲氨蝶呤和米非司酮等保守治疗的方法，结果显示经保守治疗的患者全部健康出院，对于部分治疗后HCG升高、B超示孕囊增大、血供丰富的患者，采用介入治疗，亦未发生发热、血栓等并发症。
随着超声技术的发展，临床医生对剖宫产疤痕早期妊娠的认识不断提高。对有剖宫产史的早孕患者应常规行超声检查，了解孕囊位置，并观察孕囊与膀胱之间肌层厚度。甲氨蝶呤+米非司酮联合治疗是一种比较有效和安全的治疗剖宫产疤痕早期妊娠的方法。以上两种方法联合使用，能够以最大的限度来保留患者的生育功能。
参考文献：
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【关键词】妊娠合并心衰；治疗分析
妊娠合并心衰是目前在临床当中对妇婴的生命安全最大的威胁，占妇婴死亡原因的第一位[1]，造成孕妇心脏功能不全的原因有很多，其结果均会导致母婴的血液供应问题难以解决，往往会造成孕妇死亡或是出现早产，升高了围生儿的死亡率[2]。下面就通过对40例妊娠合并心衰患者的临床报告进行分析，力争解决这一问题。
1资料与方法
1.1一般资料
2008年2月到2013年2月，在本医院就诊妊娠合并心衰患者40例，他们的年龄在20到34之间，平均年龄为29岁，40例当中，初产妇和经产妇各占20例，另外这40例患者入院时孕周最少的是25周。
1.2方法
探究方法主要是对病例进行回顾分析，40例妊娠合并患者均按照纽约心脏协会标准，在诊断上依据发病史、彩超观察、心电图观察以及心电监护等指标。
1.3评价方法
评价方法主要依据统计学原理，综合回顾分析，将患者的发病情况以及临床表现进行分组归纳，并且加以比较分析，得出结果并总结出结论。
2结果
在这40例患者当中，有36例（90%）患者健康出院，4例（10%）患者死亡。其中有2例妊娠合并心衰患者是在入院后的三小时死亡的，一名患者在入院前的12周进行了风湿性心脏病换瓣术，妊娠时剧烈疼痛，又产生电解质紊乱，而死亡。一名患者在入院前的5周也做了同样的手术，病发严重入院三小时抢救无效而死亡。另外死亡的2例，是在30孕周剖宫产并且进行了心脏换瓣的手术，两位患者在术后前两周一切都恢复正常，当到第三周时病症并发导致二人死亡。与此同时，在这40例的妊娠合并心衰患者中，剖宫产的患者有24例，占60%，在这24例剖宫产的妊娠合并心衰患者中，有6例（25%）是在治疗过程中无法控制他们的心衰，而进行剖宫产，并且又做了心脏换瓣的手术。另外，在这24例剖宫产的妊娠合并心衰患者中，还有6例（25）患者为阴道分娩，在这6例当中，还有3例（50%）患者用到了阴道产钳助产。分娩了36例，10例早产（30%），并且这些早产的均为医源性的早产。与此同时，在新生儿当中，因窒息死亡的有4例，其中有一个婴儿是全麻剖宫产早产。另外三个是婴儿早产重度窒息，家属放弃对其抢救，而死亡。并且还有，这些妊娠合并心衰患者心衰发生平均在32周到37周，早产率为30%，新生儿四例体重小于两千克。
3讨论
40例妊娠合并心衰患者中有妊娠高血压综合征性患者32例（80%），另外，肺动脉瓣狭窄的有2例（5%），风湿性的心脏病患者有2例（5%），先天性的心脏病患者4例（10%）。这些结果均与临床资料报道的发病率相符。另外，这40例妊娠合并心衰患者中，有一个极特殊的甲亢患者，这个甲亢患者发生合并心衰，并未意识到甲亢这一症状，心功能二级时未引起重视，没有给与相应的处理，当出现心衰时才开始治疗。对于甲亢患者，要引起高度的重视，高动力学循环改变，导致输出代偿，进而又导致了代谢率的增加，发生了心衰。
总的来说，妊娠合并心衰现象是产科经常面对的格外重要的问题，妊娠心衰严重的危及到了母亲和孩子的生命健康，由此，碰到这类问题进行治疗的时候，需要产科大夫和内科的大夫天衣无缝的配合，进行综合的治疗，并且在密切配合的基础上，产科大夫对于妊娠合并心衰症状的诊断能力和治疗水准都要有大幅度的提高，对合并症时出现的心衰现象的可能要有充分的认识和足够的经验[3]。每一位产科大夫都要根据自己所在亿元的具体情况严格掌握妊娠的发展状况，并能做出合适的处理，通常是将怀孕母亲的安全作为首选进行治疗。做好宣传工作，推进孕期保健教育，极大地降低妊娠合并心衰的发病机会，另外，对于那些有心脏病史或是心衰史的孕妇，要积极的做好保健护理，一旦出现并发症状及时的进行诊治[4]，同时，孕期要严格加强患者的监护工作，对待患者，多叮嘱，多帮助，引导患者进行休息，并且，积极的预防各种感染，以此来预防妊娠合并心衰的发生。最重要的是，如果出现心衰，要根据响应的情况及时治疗，在适当的时候也可以终止妊娠。
参考文献：
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福建省煤矿中心医院妇产科，福建福州 350025
[摘要] 目的 了解子宫B-Lynch缝合术与子宫动脉上行支缝扎术止血效果。方法 对我院2012年3月—2014年3月收治的剖宫产术中子宫收缩乏力引起的产后出血患者进行抽样，选取84例患者随机分成两组，实验组予以子宫B-Lynch缝合术进行治疗，对照组予以子宫动脉上行支缝扎术进行治疗，观察两组的临床治疗效果。结果 实验组总有效率（95.24％）明显高于对照组（76.19％），手术时间、产后出血量显著低于对照组，且产褥病率（4.76％）明显低于对照组（19.05％），差异具有显著统计学意义（P＜0.05）。结论 子宫B-Lynch缝合术操作简便、安全易行、止血快速，可保留患者生育功能，属于剖宫产产后出血患者的有效治疗方法，值得临床广泛推广与应用。
[
关键词 ] 子宫B-Lynch缝合术；子宫动脉上行支缝扎术；止血效果
[中图分类号] R714.46
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）09（b）-0163-02
据相关调查资料显示，近几年，据相关调查资料显示，剖宫产率呈逐年增长趋势，其中子宫收缩乏力性产后出血现象最为突出。立足于我国产妇死因角度，产后出血处于首要地位 [1]。在临床上，及时科学地对子宫收缩乏力性产后出血作出处理，对降低患者死亡率、改善其预后具有至关重要的作用。为进一步保证我院妇产科子宫收缩乏力性产后出血临床治疗效果，本文主要对我院2012年3月—2014年3月收治的84例乏力性产后出血患者进行研究，旨在探究子宫B-Lynch缝合术与子宫动脉上行支缝扎术止血效果，相关报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选择我院于2012年3月—2014年3月收治的剖宫产术中子宫收缩乏力性出血患者84例为研究对象，符合子宫收缩乏力性出血临床诊断标准[2]，排除胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍者。采用完全随机数字表法，将这84例乏力性产后出血患者随机分成两组进行对比观察，每组42例，其中实验组年龄21~40岁，平均年龄在(28.58±5.21)岁之间；病程0.2~3 h，平均为（1.31±0.24）h。对照组年龄22~40岁，平均年龄在(27.87±5.17)岁之间；病程0.5~3 h，平均为（1.35±0.23）h。两组患者年龄、病程等一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 一般方法
两组患者术前均予以常规方法处理，包括舌下含服、子宫肌注射宫缩剂及按摩子宫等。对照组基于此基础上予以子宫动脉上行支缝扎术，具体操作：将子宫握住并沿着一侧方向做牵拉处理，并利用0/3可吸收线作缝合处理。以剖宫产切口稍下方为基线，自前向后，将针穿过子宫肌层，自子宫侧动静脉丛无血管区穿出。实验组予以子宫B-Lynch缝合术进行治疗，具体步骤：①将子宫下段与膀胱下推。②对宫腔进行探查并予以清宫处理。③自腹腔搬出子宫体，对出血点进行辨认，若属于子宫收缩乏力，应作加压处理。④首先，以子宫前壁切口右侧3 cm下缘2 cm部位为基线，用1号可吸收线作进针，自切口上缘3 cm部位出针。拉紧子宫体表面可吸收线，自宫底达至子宫后壁与前壁出针处相当部位进针，自宫腔出针。接着，自子宫切口下缘左侧穿出，最后，顺着左右侧同水平方向，将两线端打结。⑤借助手对宫体进行加压处理，待子宫止血显效后进行子宫切口缝合。
1.3 观察指标
①临床治疗效果判定标准[3]：显效：临床主要症状及体征全部消失，阴道流血量为50 mL/h及以下,子宫收缩状况表现良好,质硬,出血逐渐减轻或停止，尿量恢复正常；有效：临床主要症状及体征部分消失，阴道出血状况明显改善；无效：阴道流血量在50 mL/h以上,子宫收缩呈不良状态，出血难以控制,生命体征呈恶化状态,无尿；②观察两组患者手术时间及产后出血量变化，并分析产褥病发生状况。
1.4 统计学方法
应用spss 19.0统计学软件对上述资料进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05时为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床治疗效果比较
经过上述处理对比结果：实验组总有效率为95.24％，对照组总有效率为76.19％，实验组明显优于对照组，差异具有显著统计学意义（P＜0.05），如表1所示。
2.2 两组患者临床各项指标比较
与对照组比较，实验组手术时间明显缩短，且产后出血量显著降低，差异具有显著统计学意义（P＜0.05），详见表2。此外，实验组产褥病出现2例（4.76％），对照组产褥病出现8例（19.05％），实验组明显低于对照组，差异具有显著统计学意义（χ2=4.086,P＜0.05）。
3 讨论
据相关研究资料显示，前置胎盘多行剖宫产术终止妊娠，手术过程中出现大出血现象逐年增多，其中多为子宫收缩乏力所致，与总出血数量比较，其占80％左右[4-5]。究其根源，多由于子宫肌纤维缩复与收缩处于不良状态，无法缩小胎盘剥离面，导致血窦开放后未及时关闭，最终诱发大出血。若治疗不及时，极其容易出现失血性休克、席汉氏综合症、多器官功能衰竭等并发症，威胁患者生命安全。针对剖宫术中诱发的大出血而言，多采用子宫按摩、缩宫素等基础性急救措施，当处理无效时，多行子宫动脉上行支结扎等常规处理方法[6]。但考虑到孕晚期子宫动静脉处于完全充盈状态，定位难以较大，损耗时间较多，且极其容易误伤，诱到大出血，故临床应用价值有待探索与完善。
顾光华等学者对剖宫产术中出现胎盘植入病例进行系统试验，结果发现，B-lynch缝合术止血较为迅速,能显著降低剖宫产术中胎盘植入患者出血量，留全子宫，提高患者生存质量。而本文研究结果显示，实验组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），手术时间、产后出血量及产褥病率显著优于对照组（P＜0.05），充分表明子宫B-Lynch缝合术止血效果优于子宫动脉上行支缝扎术，这与顾光华等学者研究结论具有一致性。究其根源，子宫B-Lynch缝合术作为一种传统术式，可有效降低子宫动脉压，经机械性挤压子宫平滑肌，从而刺激弓状血管，降低血流速度，并在血流中形成血栓，最终实现止血目的[8]。一般而言，血流减少会促使子宫肌层出现缺血现象，基于子宫机械刺激下易收缩压迫血窦，促使其闭合而实现止血目的[9]。立足于机械力学原理角度，子宫B-Lynch缝合术主要经由挤压子宫与子宫壁，进而促使血窦自行关闭而持续止血，有助于降低大出血发生率[10]。同时，子宫B-Lynch缝合术基本不影响患者月经的恢复，保留患者生育功能，具有较强实用性、安全性与可操作性，已成为了剖宫术中止血治疗的首选方法[11-12]。
综上所述，对于剖宫产术中子宫收缩乏力引起产后出血，尤其是严重前置胎盘引起产后出血，采用子宫B-Lynch缝合术能有效减少患者产后出血量，部分无需切除急症子宫，操作方法较为简便，术后并发症发生率少，值得临床进一步推广与应用。
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【关键词】 剖宫产率 上升 原因
剖宫产术是指凡妊娠28周或28周以上，经剖腹，切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。是处理难产，抢救母儿生命的有效手段。我国剖宫产率近几年呈快速上升趋势，资料表明，上世纪70年代，全国剖宫产率5-10%，而今一些大医院剖宫产率40-50%，有些民营医院高达70%，郊县剖宫产率达20-40%不等，远远高于WHO提出的剖宫产率（WHO调查表明适宜的剖宫产率
调查发现剖宫产率快速上升与剖宫产指征变化密切相关。当前剖宫产前三位指征依次为：社会因素无指征剖宫产，相对性头盆不称，胎儿宫内窘迫。另外还有其它许多指征：高龄初产、疤痕子宫、胎位不正、前置胎盘、多胎妊娠、妊娠合并症等，我们必须因病施治，才能有效降低剖宫产率。
1.无指征剖宫产，不仅仅是医疗问题，已上升为社会问题，是剖宫产率上升的主要原因，此类患者有的是为了未来孩子入学赶在9月1日前出生，有的是选定良辰吉日出生，有的是惧怕疼痛不愿选择阴道分娩，有的是害怕阴道分娩影响体型、影响性生活，有的认为剖宫产出生的孩子聪明……。面对当今的医疗环境，产科又是一个高风险科室，产科医生往往选择顺水推舟，自己反而更轻松安全。要解决此类问题：①通过媒体宣传新生儿的出生是个瓜熟蒂落的过程，提倡阴道分娩，告知人们阴道分娩的好处及剖宫产对母婴的危害，改变错误观念。②开展无痛分娩及陪伴分娩。③卫生行政机构给予干涉，专业学科扶持并允许拒绝无指征剖宫产。希望申诉机构合理处理医疗纠纷，给产科工作者一个安全宽松的医疗氛围，有助于医务人员以科学积极的态度建议选择分娩方式。④卫生行政机构干涉医院对产科下达经济任务指标，改革不良医疗行为。
2.相对性头盆不称，是剖宫产的又一重要原因。
阴道分娩是一个动态过程，产程进展与产力、胎儿大小、胎头方位、产妇精神心理因素相关，解决此类问题是对产科工作者的严峻考验 ①需要产科医生有过硬的业务素质及高度的责任心与耐心，产程异常能及时正确处理，对持续性枕横位、枕后位可配合有效宫缩徒手向前旋转胎头135°或90°，充分试产，变难产为顺产。对高直后位、颏后位、前不均倾位及时发现果断选择剖宫产。②加强孕期宣教，通过孕期合理善食，避免营养过剩，使孕期体重增加控制在10-15kg以内，定期规范产检，对孕期糖尿病早发现，早治疗，尽量减少巨大儿的发生。
3.胎儿宫内窘迫，是目前剖宫产率上升的另一重要原因。随着胎心监护仪的广泛应用，胎儿宫内窘迫诊断发生率越来越高，据文献报道单纯胎心监护评分诊断胎儿宫内窘迫假阳性率高达77%，为避免胎儿宫内窘迫过度诊断导致的剖宫产：①根据NST或OCT胎监记录，结合胎儿生理、物理评分及多普勒脐血流测定，结合产程中羊水性状观察客观分析，综合评估。②采集胎儿头皮血进行血气分析，判断有无胎儿酸中毒，但为有创操作，据报道有一种将探头置于胎儿面峡部或颞部测定血氧胞和度和方法，能明显提高胎儿窘迫诊断符合率，且对胎儿无创。③根据24H尿雌三醇测定，尿雌激素/肌酐比值，胎盘生乳素测定了解胎盘功能。
4.其它因素剖宫产：高龄初产，疤痕子宫，臀位妊娠，羊水过少、过期妊娠、妊娠合并症、前置胎盘、胎盘早剥等，可通过宣传教育，减少高龄初产，改变一次剖次次剖的观念，避免反复多次人流，通过产前检查及时发现胎位不正、妊娠合并症等，及时治疗，最大限度降低剖宫产发生。
随着医学的发展，剖宫产术式的变化，麻醉技术的进步及产科医师娴熟的手续技巧，剖宫产术已十分成熟，从而变得普及。WHO调查表明，剖宫产是处理高危病妊娠的一种方法，剖宫产率在一定范围内，对降低孕产妇和新生儿的死亡率有一定的帮助，但剖宫产率升高到一定的水平后，再盲目提高剖宫产率，并未使母婴病率降低，反而会对母婴健康造成负面影响。如：出血感染，羊水栓塞，下肢静脉血栓，盆腔炎，异位妊娠，疤痕子宫人流穿孔，足月妊娠子宫破裂；新生儿湿肺，哮喘等呼吸系统疾病，感觉综合失调症民生率明显高于顺产儿。近10年来我国剖宫产率明显上升，主要原因是无指征要求剖宫产者不断升高，胎儿窘迫所占比例明显升高，难产所占比例趋于稳定。面对我国居高的剖宫产率，合理降低剖宫产率迫在眉急，是全体医务工作者和社会的责任，需要社会各界人士的关注支持，它将对两代人发生影响。
参 考 文 献
[1]李娟清，石一复.七省市剖宫产率调查分析[A].第八次全国妇产科学术会议论文编[C].2004.
1 临床资料
患者女，26岁，孕足月，因早破水，头盆不称，第二产程延长于2013年1月25日临晨2时入手术室行剖宫产术。入手术室查一般情况可，神清合作，痛苦面容，心肺无异常。腹膨隆。有强烈宫缩但宫口未开。T36.5℃，P80次/min，R18次/in，BP110/80mmhg。产查：纵产式，宫高42cm，胸围108cm，估计胎儿体重4500g，胎位ROA，胎心率140次/min，胎心规律，先露儿头，浮，无宫缩，骨盆外测量正常各径线值正常。肛查：宫口六指，宫颈偏后，先露S-3胎膜已破，辅助检查：血常规Hb93g/l，WBC7.6×109/L， RBC 3.67×1012/L，血型"B"型，Rh（+）。血凝四项正常范围。B超：BPD9.7CM，AFI17CM。. 麻醉手术经过：入手术室开放静脉，行左侧卧位硬膜外穿刺，选L2～L3点进针，顺利达硬膜外腔，指征确切，置管畅，给2%利多卡因3ml试验量，无全脊髓麻醉等不良反应，有麻醉平面后追加首量12ml，麻醉平面达T8～S1，此间生命征平稳，手术开始。术中麻醉效优，肌松好，切皮10min后切开子宫见羊水少量呈草绿色混浊。顺利取出胎儿，胎儿娩出后哭声好。胎儿取出后子宫收缩乏力，手术台上及静脉内反复应用缩宫素共100mg，，此时忽听患者呛咳，见患者呈痛苦面容，患者呼吸困难，寒战，气急，烦躁不安，恶心未吐，随即双目上翻，意识消失、手足抽搐，紫绀、呼吸骤停、此刻，患者血压测不出（为0），心率由原来80次/min下降至30次/min，考虑判断为"羊水栓塞"。
立即面罩加压供氧，手术台上术者心外按压，同时麻黄素15mg间断应用，0.2mg多巴胺静脉点滴、阿托品0.5mg静脉推注，激素地米20mg静脉推注、氢化可的松500mg加与5%葡萄糖注射液静脉滴注，盐酸罂粟碱60mg加入不敷出25%葡萄糖注射液体20ml缓慢静推，氨茶碱250mg加与25%葡萄糖20ml缓慢静推，经对症处理后8min，血压回升至90/50mmHg，心率上升至120次/min～140次/min，给与酚妥拉明暗10mg加与10%葡萄糖100ml以0.2mg/min速度静脉滴滴注。10min后患者意识恢复，对答切题，30min后手术结束，术中抽血做试管法：6min凝血可摇碎，10min凝血摇不碎。抢救过程中测定中心静脉压且抽血查出羊水成分。外周循环表现为"束带征阳性"，支持羊水栓塞导致"DIC"凝血功能障碍。且逐渐加重，术中出血原只有250ml，而关腹后30min，生命体征基本平稳而子宫却大量出血达1000ml。补充血容量，大量输注新鲜血，同时纤维蛋白原及止血敏，抗纤等药物应用的同时，给与125mg肝素钠加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注。并积极预防心、脑、肾衰。术中，患者SPO2、监测没低过95%。患者于术后2h病情平稳，24h脱离危险，转ICU病房观察治疗2d后回病房，未继发其他脏器功能衰竭。术后血化验报告：3P试验阳性，血小板
2羊水栓塞的抢救体会
2.1羊水栓塞的临床诊断 一般均发生于分娩过程中（剖腹产手术中）或产后30min内，有时也发生在胎儿娩出后短时间内。过强的宫缩、急产、羊膜腔压力高 胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦的开放是羊水栓塞发生的主要原因；多数患者在发病时常首先出现呛咳、气急、烦躁不安、寒战、咳嗽、发绀、呕吐、呼吸困难、心率加快、面色苍白、四肢发冷、血压下降、意识丧失等症。根据发病诱因及典型的临床表现，在抢救的同时进行的必要的辅助检查，如：血涂片查找羊水有形物质，床旁胸部X线摄片见双肺有弥散性点片状阴影，沿肺门周围分布。床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查提示右心房、右心室扩大。与 DIC相关的实验室检查：血小板30min；血涂片可见破碎的红细胞。根据以上可做出明确临床诊断。一旦确诊，应立即给予紧急抢救。
2.2抢救中应做到六个及时 及时发现生命体征异常、报警；及时诊断；及时胸外心脏按压，建立人工循环；及时气管内插管呼吸支持；及时组织院内外专家现场抢救；及时用药。
2.3及时有效地胸外心脏按压人工循环，呼吸支持，合理及时的药物治疗是抢救成功的关键。羊水栓塞的抢救重点是针对抗休克，抗过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭。纠正缺氧及心衰。预防治疗DIC，早期抗凝及补充凝血因子，抗纤等药物的应用。预防及治疗肾功能衰竭，快速阻断病情发展。
2.4抗过敏及时给地塞米松20mg静脉推注，也可大剂量氢化可的松静脉推注及滴注维持（如果有甲基强的松最好），以减少渗出，稳定溶酶体。保护细胞。 2.5改善呼吸循环功能，早期正压高流量供氧，保持呼吸道通畅，维持血氧饱和度在正常范围，减轻肺水肿，改善脑水肿。合理使用解痉药，氨茶碱解除肺血管痉挛，降低肺动脉高压，且氨茶碱还有解除支气管平滑肌及冠状动脉痉挛作用，阿托品合用罂粟碱解除平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉。适当给心肌保护药，以减轻多种因素对心肌的损害。
2.6抗休克开通静脉通路是前提，早行颈内静脉穿刺，保留插管动态测定中心静脉压，根据变化指导输液，补充血容量。
总之羊水栓塞抢救处理原则： 保持呼吸道通畅。保证充足氧供。抗休克、抗过敏、解除肺动脉高压，改善心肺功能；纠正凝血障碍；防治肾衰及感染；正确处理产科问题。及时发现产妇的病情变化，抓住抢救的最好时机，高度重视每个抢救步骤、细节，适时进行质量评估、控制，保证每个抢救步骤、方法和抢救药的有效性、连续性。在严格的动态生命体征监控、评估下，适时调整抢救药物剂量、抢救方法。麻醉师、术者、护士密切配合，紧张、有序，忙而不乱，避免出现严重的后果。
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【关键词】产科急诊；弥漫性血管内凝血；早期确诊与救治
产科急性弥漫性血管内凝血（DIC）是妊娠时母血呈高凝状态（多种凝血因子及纤维蛋白原明显增加），羊水中含大量促凝血物可激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生。发病急，病情凶险，死亡率高，及早诊断可提高治愈率［1］。本文对我院收治的10例产科DIC病例进行回顾性分析，并就其诊断与治疗进行讨论。
1临床资料
1.1一般资料我院1988年12月～2007年10月共收治10例产科DIC患者。年龄在22～35岁，经产妇2例，孕龄37～42周，2例在院外生产，产后大出血，4例发生在产前。
1.2诱发因素羊水栓塞2例，妊高征合并胎盘早剥3例，单纯胎盘早剥1例，妊娠合并肝病2例。
1.3临床表现10例中均有不同程度的多器官的出血，并且有阴道持续出血不止，5例剖宫产术中出血不凝，出血量最多达4000ml，平均出血量2000ml。表现为产后阴道出血2例，合并血尿手术切口出血1例，表现为单纯切口出血1例，出血性休克4例中，其程度与出血量不成比例，肾衰竭1例。2例在院外生产的，产后大出血就诊过晚，因多器官功能衰竭死亡1例。
1.4实验室检查9例凝血酶原时间均异常，见表1。
1.5治疗措施除按一般抗休克，吸氧、补液及静脉滴注右旋糖酐、输血等，去除病因，切断内外源性促凝物质的来源，及早应用肝素，在肝素化的基础上大量输新鲜血，补充凝血因子，补充血容量，纠正酸中毒，纤溶亢进期用纤溶抑制剂等治疗，对治疗出血表1实验室检查结果（略）不止无效者，及时果断切除子宫。
1.6疗效本组10例病例均使用肝素抗凝治疗，切除子宫4例，治愈9例，治愈率90％，死亡1例。
2讨论
2.1DIC的临床特点视DIC的临床表现和易诱发DIC疾病，如羊水栓塞、胎盘早剥、重度妊高征、产后出血、死胎、重症肝炎合并妊娠等，在分娩过程中出现大出血、出血不凝、休克、栓塞等四种临床表现符合一种以上者就可诊断，结合实验室检查，可明确诊断。中华血液学会提出DIC诊断标准（修正案的实验室检查），有下列3项：（1）血小板<100×109/L或进行性下降；（2）纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降，或>4.0/L；（3）凝血酶原时间（PL）缩短或延长3s以上，或动态变化，或激活的部分凝血活酶时间缩短，或纤溶酶原减低［2］。
2.2终止妊娠及时去除诱因，切断除凝物质继续进入母体血循环，阻止DIC的发展，要尽快采取措施终止妊娠。本组10例中有5例在抗休克、输血等综合治疗同时切除子宫，抢救成功。
2.3肝素的使用合理使用肝素防止血小板和各种凝血因子的继续消耗，使血小板和凝血因子的含量恢复正常。从而改善微循环功能，使凝血机制恢复正常的止血功能。产科DIC是否使用肝素原则上应根据诱发疾病和DIC的发展阶段来决定，但在临床中很难见到典型的高凝期。发生DIC病情变化极快，应当机立断，在症状出现后10min内尽快使用足量肝素，疗效最好，这是抢救DIC和羊水栓塞的成功经验［3］。羊水栓塞一旦确诊，应尽快使用足量肝素，妊高征用肝素要慎重，特别平均动脉压≥140mmHg时最好不用。肝素在DIC早期使用为宜，若DIC已进入晚期，以继发纤溶亢进为主要表现时，则不宜单用肝素治疗，应与抗纤溶药物同用，才能阻止DIC的发展。
2.4凝血因子的补充患者在发生DIC时。凝血因子大量消耗，及时补充凝血因子是不可缺少的环节。在使用肝素的同时，输入新鲜血、纤维蛋白原，血小板悬液能够取得满意的疗效，本组9例全部输新鲜血，其中6例输新血浆、纤维蛋白，3例输血小板悬液。改善微循环，降低血小板黏附和凝集，阻止DIC的继续发展。
2.5纤溶抑制剂的应用目的是防止和去除微循环的纤微蛋白栓塞，改善微循环，保护脏器功能。但纤维亢进，可使血浆因子进一步减少，加重出血。
3预防
建立高危门诊，对妊高征在产前做系统监护。重视羊水栓塞的预防，及时治疗产科各种并发症或及时终止妊娠。
【参考文献】
1梁宝琳，洪淡华.产科急性DIC诊断与处理.中华妇产科杂志，1992，29（3）：147.
【关键词】 妊娠；重度肝炎；内科治疗
The effect ofmedical therapy in severe degree hepatitis during pregnancyZHOU Shui-sheng,CHEN Xiao-wei,LI Xiao-mao，et al．The 3-rd Affiliated Hospital of SUN YAT-SEN University,Guangzhou 510630，China
【Abstract】 Objective To explore the effect of medical therapy in severe degree hepatitis during pregnancy．Methods 60 cases of pregnancy woman with severe degree hepatitis between 2002~2007 were lookedback to．The liver function and coaglation function of the patients at the time of admission,1 week after admission,2 weeks after admission and three weeks after admissinon were compared using paired-samples t test． The prognosis，cure rate，hospitalization time and obstetric complicationswere observed．Results After a week of treatment,the change of glutamate-private transaminase，glutamic-oxalacetic transaminase and serum albrumin was not obvious，serum cholinesterase and plasma thromboplastin activity decreased，serum total bilirubin increased．After two weeks glutamate-private transaminase，glutamic-oxalacetic decreased，serum albrumin，serum cholinesterase and plasma thromboplastin activity increased,and the change of serum total bilirubin was not obvious．After three weeks,all indexesimproved．The total cure rate was 95%（57/60）．No death case was found．The total hospitalization time was （22．3±3．3） days．Threaten labor took place in 21 cases and fetal distress took place in 10 cases,all of them were cured．Conclusion For most pregnancy women with severe degree hepatitis,medical therapy is feasible under strict monitoring．
【Key words】 Pregnancy；Severe degree hepatitis；Medical therapy
妊娠合并病毒性肝炎严重威胁孕产妇生命安全，占孕产妇间接死因第二位。慢性病毒性肝炎可分为轻度、中度、重度和重型肝炎，妊娠合并重型肝炎目前倾向于积极治疗后终止妊娠，病情仅次于重型肝炎的重度肝炎，在合并妊娠时如何处理是值得探讨的临床问题。
1 资料与方法
1．1 研究对象 我院2002～2007年间住院治疗的妊娠合并重度肝炎患者共60例。诊断标准符合1995年5月北京第5次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断和分期标准。年龄22～31岁，平均27岁；孕周＜28周38例；28～37周22例；乙肝病毒感染50例，乙、戊肝炎病毒混合感染7例，乙、丁、戊肝炎病毒混合感染3例。
1．2 研究方法
1．2．1 统计学处理 回顾我院2002～2007年60例妊娠合并重度肝炎资料，全部患者1个月内出院或分娩，对比入院时、入院后1、2、3周时的谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血清总胆红素(Tbil)、凝血酶原活动度(PTA)、血清胆碱酯酶(CHE)及白清白蛋白(Alb)的变化情况，统计方法采用配对资料的t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
1．2．2 观察内容 观察患者转归、治愈率、住院时间、产科并发症。
1．2．3 治疗方法 休息、调整饮食、补充能量、维生素与微量元素，静脉滴注美能护肝，谷胱甘肽解毒，易善复修复肝细胞，视情况应用白蛋白、新鲜冰冻血浆等加强支持疗法，防治肝性脑病、肝肾综合征、防治播散性血管内凝血（DIC）、脑水肿、肺水肿、心力衰竭、感染等并发症，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。
2 结果
2．1 肝功能变化情况
2．1．1 入院时及1周后的肝功能比较 行配对资料的t检验 （x±s，t0．05,59=2．00）治疗1周后ALT、AST、ALB变化不明显，CHE、PTA下降，TBIL上升，提示病情仍有所加重，见表1。
2．1．2 治疗1周时及2周时的肝功能比较 行配对资料的t检验 （x±s，t0．05,59=2．00）治疗2周后ALT、AST下降，PTA、CHE、ALB上升，TBIL变化不明显，提示病情稳定并有好转趋势。
2．1．3 治疗2周时和3周时的肝功能比较 见表3。行配对资料的t检验（x±s，t0．05,59=2．00）。
2．2 患者转归、治愈率、住院时间 60例患者中，52例治愈出院，3例已足月剖宫产终止妊娠，2例患者病情稳定后要求引产，2例患者病情反复已足月剖宫产终止妊娠，1例患者进展为重型肝炎行剖宫产加子宫切除术痊愈出院。产前总治愈率为95%（57/60），无死亡患者。住院总时间为（22．3±3．3）d。
2．3 产科情况 21例患者出现先兆早产给予抑制宫缩治疗好转；10例患者诉胎动减少减弱，考虑胎儿窘迫，给予吸氧、营养支持治疗，情况好转，无1例需终止妊娠。
3 讨论
妊娠加重肝脏负担，易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，与以下因素有关[1]：①妊娠新陈代谢明显增加，营养消耗增加，肝内糖原储备减少，不利于疾病恢复；②孕期大量雌激素需在肝内灭活；③胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒；④并发妊高征等常使肝脏受损，易发生急性肝坏死。在这些因素影响下，也增加了妊娠合并肝炎治疗的难度。
对于妊娠合并重型肝炎，多数学者认为分娩前难以治愈，目前的处理是积极治疗后选择适当时机终止妊娠[2]。妊娠合并重度肝炎的病情仅次于合并重型肝炎，对它的临床处理进行研究具有重要临床意义。
临床上常用转氨酶、凝血功能、血清总胆红素、血清白蛋白、胆碱酯酶等来对慢性肝炎进行分度[3]，以及评估病情的预后。谷草转氨酶和谷丙转氨酶反映肝细胞的损伤，凝血功能、血清白蛋白及胆碱酯酶主要反映肝脏合成功能，血清总胆红素反映肝细胞的摄取、运输、结合、排泌等功能状态。通过对这些指标的观察可反映病情的变化情况。本文即通过这些指标来观察病情。
本组资料显示，对妊娠合并重度肝炎进行内科治疗，总的治愈率为95%（57/60），仅1例进展为重型肝炎，经行剖宫产加子宫切除术痊愈，另有两例病情反复终止妊娠病情才好转，无死亡患者发生。这提示对于大多数妊娠合并重度肝炎患者，在严密监护下进行内科治疗是可行的。但在治疗当中，应注意到部分患者可能病情进展，应视情况定期复查肝功能和凝血功能。如果积极治疗病情仍持续发展，积极治疗后选择适当时机终止妊娠。
本组资料显示，妊娠合并重度肝炎的病情好转常需较长时间，本组患者住院总时间为（22．3±3．3）d。与慢性肝炎病情迁延及孕期肝脏负担较重有关。而且治疗中病情并不一定立即好转，可先加重到一定程度然后再逐渐好转，本组患者的病情就显示了这一特点。治疗中应向患者解释清楚，使患者明白病程的特点，配合治疗。同时，随病情的变化，各生化指标的变化可能并不一致。在评估病情变化方面应注意以下几点：①转氨酶并不一定与病情的严重程度一致。在肝损害早期，转氨酶逐渐上升，达到极期后，如肝损害逐渐减轻，转氨酶可逐渐下降；但有时肝损害逐渐加重出现肝坏死时转氨酶释放殆尽，转氨酶也逐渐下降，与血清总胆红素上升一起称为"胆酶分离"，代表病情严重[4]。另外目前有多种药物可降低转氨酶，但这些药物主要是通过降解和抑制转氨酶活性而"降酶"，通常在较短时间内即可降酶，但这并不代表着肝损伤的好转[5]；②对于慢性肝炎来说，相对于转氨酶，血清总胆红素与凝血功能对于评估病情更有意义[6]；③凝血功能和白蛋白受输注凝血因子以及白蛋白的影响明显，在评价时应注意这些因素的影响。
另外，妊娠合并重度肝炎可出现一些产科情况，以先兆早产和胎儿窘迫为常见。先兆早产考虑与以下因素有关：①妊娠合并重度肝炎病情加重时，交感神经兴奋子宫肌层α肾上腺素能受体，促使子宫收缩[7]；②缺血缺氧诱发子宫收缩；③胆红素、胆汁酸等刺激子宫收缩[8]。胎儿窘迫与以下因素有关：①肝脏功能受损，无法维持血糖正常，可出现低血糖[8]；②胆红素、胆汁酸等沉积于胎盘，影响胎盘循环[9]；③过多的毒性物质无法转化，通过胎盘循环进入胎儿体内。这些并发症的出现，严重时可迫使内科治疗的终止，被动地终止妊娠。应加强监测，出现时积极处理。
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[关键词] 再次妊娠；剖宫产；阴道分娩；母婴结局
中图分类号：R714.1 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-089-03
DOI：10.11876/mimt201603033
20世纪80年代，我国剖宫产率仅为8%，进入21世纪以来，这一数字迅速攀升至40%以上，少数地区剖宫产率达到了70%～80%[1]。剖宫产后子宫切口处形成的瘢痕会导致子宫坚固性下降，疤痕子宫再次妊娠时，随着胎儿在母体内生长发育，子宫肌纤维会被不断拉长，一旦缺乏弹性的瘢痕组织无法承受宫内压力，即有可能导致子宫破裂，引发子宫异常、胎盘异常等一系列并发症[2]。因此，再次妊娠后多数疤痕子宫产妇及家属强烈要求选择剖宫产。但是，剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择对产妇和新生儿结局可能存在一定影响[3]。本文以我院2011年8月至2014年8月收治的143例剖宫产后再次妊娠产妇为研究对象，了解疤痕子宫再次妊娠分娩方式对母婴结局的影响。
1 一般资料
1.1 病例资料
回顾我院2011年8月至2014年8月143例剖宫产后再次妊娠产妇资料，均为单胎妊娠且无凝血功能障碍，首次剖宫产为低位子宫体横向切口[4]。按照其再次分娩术式分为剖宫产组（n=87）及阴道分娩组（n=56），阴道试产失败，中转剖宫产术[5]计入剖宫产组，2组产妇一般临床资料比较见表1。其年龄、孕周、距离前次剖宫产时间、孕次等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 观察指标
产妇结局：汇总我院同时期接受阴道分娩的剖宫产疤痕子宫再次妊娠产妇数量，计算阴道分娩成功率。比较2组产妇出血量、初次母乳喂养时间、住院时间及再出血率、产褥期感染率。
新生儿结局：比较2组新生儿出生体质量、Apgar评分及窒息发生率[6]。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，t检验，以P
2 结果
2.1 阴道分娩成功率
共93例疤痕子宫产妇行阴道试产，其中56例阴道分娩成功，成功率60.2%，其余37例中转剖宫产，包括胎儿窘迫13例，先兆子宫破裂9例，宫口扩张停滞7例，持续性枕横位5例，产妇无法耐受疼痛3例。
2.2 产妇结局
阴道分娩组产妇出血量、初次母乳喂养时间、住院时间、再出血率、产褥期感染率均显著低于剖宫产组，差异有统计学意义（P
2.3 新生儿结局
阴道分娩组新生儿窒息发生率均显著低于剖宫产组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
3 讨论
剖宫产术后再次妊娠属高危妊娠类型，子宫切口处形成的瘢痕是导致再次分娩危险性增加的主要原因。尤其是剖宫产术后不足2年即再次妊娠产妇，具有更高的胎位不正、骨盆狭窄风险，此时需行剖宫产，以保证母婴生存质量[7]。但目前我国妇产科现状为：即使产妇不存在剖宫产绝对指征，多数仍拒绝阴道试产，导致剖宫产率居高不下[8]。
目前临床对瘢痕子宫采用阴道分娩的指征已达成共识，包括：1）既往剖宫产选择子宫下段切口，前次分娩未见产后出血、感染等并发症发生，产前B超检查示子宫下段延续性佳，未见明显缺陷；2）距上次分娩时间≥2年；3）既往剖宫产指征消失，且未见新的剖宫产指征；4）骨盆内外测量未见异常，胎儿预测体重在3700 g以内，不会对阴道分娩造成影响；5）产妇对阴道分娩知情同意。一般而言，子宫切口组织和纤维在产妇分娩后1年内即出现显著增生，随着瘢痕肌肉化程度与弹性的下降，二次开腹手术往往导致子宫损伤加剧，产妇出血量上升[9-10]。本研究阴道分娩组产妇出血量、再出血率、产褥期感染率均显著低于剖宫产组，印证了上述观点，表明阴道分娩更适合产妇正常生理规律，有助于缩短产妇初次母乳喂养时间、住院时间。Gurol-Urganci等[11]研究发现，虽然剖宫产和阴道分娩产妇产后激素水平比较差异不明显，但阴道分娩产妇泌乳量更高，而初次母乳喂养时间的缩短可刺激催产素分泌，进一步促进乳汁分泌与子宫复旧，这一良性循环无论是对产妇还是新生儿而言，均具有积极意义。
本研究结果示，阴道分娩组新生儿窒息发生率均显著低于剖宫产组，二次剖宫产常按首次剖宫产子宫疤痕切开，由于子宫疤痕弹性丧失，术中极有可能发生胎儿娩出困难，导致新生儿缺氧甚至窒息，严重者神经系统可出现永久性损伤[12-13]。此外，剖宫产术中需应用物，术后产妇长期平卧，降低产妇与新生儿接触机会，还可能导致并发症发生率上升，甚至出现免疫功能降低、儿童感觉失调、剖宫产儿综合征等并发症，严重影响新生儿日后的生长发育[14]。
剖宫产术常选择子宫下段切口，该部位弹性及韧性较佳，术后恢复质量有所保证，故再次妊娠采用阴道分娩方式不会导致子宫破裂的风险上升。本研究93例行阴道分娩的疤痕子宫产妇，56例（60.2%）成功分娩，表明阴道分娩不仅具有较高的安全性，且成功率亦有着良好保证。目前医患关系紧张、疤痕子宫产妇对阴道分娩信心不足等社会因素是影响临床合理分娩方式选择的主要原因[15]。
本结果表明，将剖宫产疤痕子宫作为再次妊娠的剖宫产指征是错误的，对符合试产条件的产妇，应强调阴道试产的安全性等优势，完善产前相关检查，并由经验丰富的医生在严密监护下行试产，以降低剖宫产率，保证母婴结局。
参 考 文 献
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【关键词】 基础卵泡刺激素； 窦卵泡数量； 外源性促性腺激素； 卵巢反应性
The Value of Age，Basal Follicle Stimulating Hormone and the Number of Sinus Follicle in Predicting Ovarian Response/XU Fei-ding.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：140-143
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical predictive value of age，basal follicle stimulating hormone （bFSH） and the number of antral follicles（AFC） on ovarian response.Method：66 cases of infertility patients in our hospital from June 2014 to May 2015 were chosen as the research objects，their clinical data were retrospectively analyzed.Result：Patient’s age，bFSH had significantly positive correlation with exogenous gonadotropin（Gn）（r=0.361，0.324，P
【Key words】 Basic follicle stimulating hormone； Sinus follicle number； Exogenous gonadotropins； Ovarian response
First-author’s address：The People’s Hospital of Heping County，Heping 517200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.041
在治疗不孕症的过程中，促排卵激素的剂量是促进排卵的始动靶点，与患者后期的排卵数量、质量密切相关[1]。而超促排卵的效果与女性卵巢的反应性及卵巢的储备功能之间存在密切的关系，当女性卵巢储备功能降低之后很容易继发IVF-ET中的卵巢反应性变低，卵子的数量则会变少。同时，不合适的药物使用会造成患者卵巢反应不佳，卵泡数量少且周期取消率增加，还有部分患者由于卵巢反应过度可能出现卵巢过度刺激综合征，对患者的生活质量产生影响[2-3]。在给药之前对患者的卵巢储备功能进行充分合理的评估，预测给药期间可能出现的正常反应和不良反应，帮助医生选择正确的治疗方案，对于提高卵子质量、妊娠率、减少不良事件的发生具有重要意义[2]。有研究资料显示年龄、窦卵泡数量（AFC）、基础卵泡刺激素（bFSH）水平等对于卵巢反应性的预测价值具有一定的局限性，存在较大的争议。本文对本院收治的66例不孕患者资料进行回顾性分析，探讨年龄、bFSH及AFC对于预测卵巢反应性的临床意义，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2014年6月-2015年5月收治的66例不孕患者作为研究对象，所有患者均具有IVF适应证、双侧卵巢、不存在卵巢手术史且不孕的原因为输卵管因素或者由于男方的因素等。排除卵巢囊肿、单侧卵巢、多囊卵巢综合征或者患有其他内分泌疾病的患者。回顾性分析所选患者临床资料，其中男性导致不孕的有21例，输卵管性不孕患者38例，其他原因导致不孕的7例。
1.2 方法 对患者应用克罗米芬进行刺激试验，在患者月经第2～5天应用阴道超声检查对患者双侧卵巢中AFC进行检测（直径2～9 mm）；抽取患者静脉血测定血清bFSH水平，在月经第5～9天口服克罗米芬，剂量为100 mg，1次/d，共服用5次；于月经第10天进行阴道超声检测，对卵泡的数量和规格大小等进行观察，同样测量FSH值。当优势卵泡的直径达到18～20 mm或者有两个卵泡直径在17 mm以上时，对患者注射促性腺激素（Gn），完成后指导患者于排卵期同房，在4 d之后进行B超复查，观察卵泡的排出情况[4]。给予患者地屈孕酮片口服治疗，14 d后检查是否受孕[5]。选择使用专人专B超机对患者的卵泡进行检测，应用美国进口的DXL800电化学发光检测仪对患者血清FSH水平进行检测，其具有成本较低、重复性好、易于被患者接受的特点，可取得较好的社会与经济效益[6]。bFSH的测定：采集患者的外周静脉血2 mL，首先应用离心机以2500 r/min的速度进行离心20 min，将血清分离，然后采用荧光免疫法对bFSH水平进行测定，批内和批间的差异控制在5%以下；AFC计数：于患者月经周期第3天应用引导超声对双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡数量进行测定；成熟卵泡计数：在采卵日当天对患者直径超过14 mm的卵泡数量进行统计。受精、卵裂观察以及临床妊娠的诊断：对患者取卵之后4～6 d进行UVF或者ICSI，取卵之后16～20 d观察患者是否受精，并在检查72 h之后对胚胎质量进行评价，以确定是否进行移植，同时给予患者hGG或者黄体酮支持治疗，进行胚胎移植之后14 d，对患者进行hGG检查，并在1个月之后进行B超检查以确认出现妊娠囊与胎心搏动，出现该体征的患者确认为临床妊娠。
1.3 卵巢反应性预测判定标准 正常反应：患者月经第10天通过B超检测卵泡直径在10 mm以上的数量有4～10个，或者是处于成熟阶段的卵泡直径在15 mm以上的数量有4～8个，FSH指标出现轻度上升或者是维持在原有的水平，可以进入促排卵周期；低反应：月经第10天检测卵泡直径超过10 mm的数量少于4个，直径超过15 mm的成熟卵泡数量小于3个，FSH水平显著升高，取消患者的促排卵周期；卵巢高反应：直径在10 mm以上的卵泡数量大于10个，或者是直径在15 mm以上的卵泡数量超过8个，FSH水平显著升高，同样取消促排卵周期。
1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0软件对所得数据进行处理，使用Pearson相关性分析分析患者年龄、bFSH、AFC与Gn用量及成熟卵泡数量的关系，以P
2 结果
2.1 患者年龄、bFSH、AFC与Gn用量之间的关系 患者的年龄、bFSH与Gn的用量呈明显的正相关关系（P
2.2 患者年龄、bFSH、AFC与成熟卵泡数量的关系 患者年龄、bFSH与成熟卵泡数量之间均呈现负相关关系（P
3 讨论
在控制性促排卵过程中，不同患者对于Gn的反应存在较大的差异[7]。就当前的医疗技术而言，该反应差异产生的原因和机制尚未明确，很多学者认为与患者的年龄以及卵巢的储备能力相关。从根本上来说，卵巢的反应性是控制性超促排卵过程中女性卵巢对于Gn的反应，在实施IVF-ET之前评估患者的卵巢反应对于实施个体化排卵指导、选择超促排卵方案、提高IVF的成功率具有非常关键的意义。就当前来说，年龄、AFV、bFSH、CC刺激试验、抑制素、体重指数以及卵巢基质血清情况等都是预测卵巢反应性的重要指标。而年龄、AFC和bFSH相对更加方便和实用。其中哪些指标具有最佳临床价值是当前临床生殖技术研究工作者的关注重点。女性的生育能力随着年龄的不断增长逐渐衰退，但是就患者个体而言，卵巢反应性降低现象在各个年龄段均存在[8]。临床工作中发现部分患者在20～30岁已经出现卵巢反应性降低现象[9-10]。这一结果提示卵巢反应低下并不完全与患者的年龄相关，单独通过年龄对超促排卵反应性进行研究具有较大的局限性[11-12]。要提高患者用药方案的科学性与合理性，提高临床妊娠率，准确对患者的卵巢储备能力进行探讨非常关键。
Goverde等对85例患者进行临床研究，其不孕原因多为特发性因素或者轻度男方因素，同时对1155例由于不明原因或者轻度男方因素造成的不孕患者进行研究，发现其中年龄非常大或者非常年轻的患者均出现卵巢反应低下症状，而28周岁的患者卵巢反应性最好[2]。这一结果提示卵巢年龄与患者的实际生理年龄并不是呈现单纯的正相关或负相关关系。大量文献提示，随着年龄的上升女性生殖潜力不断下降，因此认为年龄是非常重要的预测卵巢功能的指标。但是实际上，女性卵巢功能具有非常大的个体化差异，仅仅通过年龄对其功能进行判断具有一定的局限性。
bFSH检测也是临床中非常重要的辅助生殖技术，但是其功能仍然存在较大的争议。有国外学者研究发现应用bFSH对女性卵巢反应性进行预测或者判断妊娠结局的价值非常有限，只有当患者卵巢bFSH水平超过20 U/L情况下才具有一定价值，对于bFSH水平低于20 U/L的患者产生的价值非常小。Shrim等对年龄在41周岁以下的患者进行研究，发现bFSH在8 IU/L以下的患者中，FSH与LH的比值在3以下的患者其E2水平、获卵数量、受精数量以及临床妊娠率要显著高于FSH与LH的比值高于3的患者，提示bFSH值正常的情况下，应用FSH/LH具有更好的判断价值[1]。同时有研究提示bE2水平上升能够提示患者的卵巢储备能力降低，因为卵巢功能降低会导致卵泡的数量减少，卵巢功能抑制会进一步导致bFSH水平上升，对卵巢颗粒细胞产生刺激导致E2水平上升，最终抑制了FSH的分泌。我国学者赵旭等按照获卵数量将IVF-ET患者分为正常反应组及低反应组，通过单因素和多因素分析发现年龄是导致患者卵巢反应性下降的重要原因，但是与bE2水平之间的联系不大[2]。Chang等是最先应用AFC对女性卵巢反应性进行预测的学者，其结果提示AFC水平和患者的年龄、Gn用量、获卵数量及bFSH水平相关[12]。以上的结果均提示患者的年龄、AFC水平、bFSH水平对于预测卵巢的反应性具有一定的局限性，影响其预测价值的因素非常多。
AFC是女性卵巢中成熟卵泡的前体，对其数量进行测定对于判断卵泡池中剩余原始卵泡数量具有较高的应用价值。对卵巢应用一定量的Gn进行刺激，其中大量的AFC会逐渐发育成熟。首次应用AFC对女性卵巢反应性进行预测的试验在1997年，随后Hendriks等通过ROC曲线发现AFC具有很高的预测卵巢反应性的价值，相对于bFSH可以更好的对卵巢的不良症状进行提示，该研究将AFC视为预测卵巢反应性的首选指标[12]。在本研究中，患者的AFC和外源性Gn的使用量之间呈现负相关关系，与成熟卵泡数则呈现正相关关系，随着AFC减少、Gn用量逐渐增加但是成熟卵泡数量却不断减少，同时AFC对于卵巢反应性的预测高于年龄与bFSH，提示相对于年龄、患者的内分泌各项指标的水平等，AFC具有更好的卵巢反应性预测价值。研究认为在B超下观察发现的AFC对于判断卵巢的储备能力具有极高的敏感性，这与当前大多数研究结果一致。还有资料显示，FSH正常的患者，AFC对于预测卵巢反应性以及IVF结局具有较高的临床意义[13]。AFC多的患者，往往具有更好的反应，能够得到的成熟卵泡数量多，因此其妊娠率更高[14]。但是，当前FSH对卵巢低反应性的预测存在一定的争议，不同研究对于衡量FSH值上升的标准也不尽相同。更多的资料显示，在bFSH值正常的情况下，对于卵巢储备情况的判断，应用bFSH与bLH的比值具有更高的敏感性。临床中使用AFC对卵巢储备功能进行评价，能够得到较好的指示意义，尤其是对于bFSH指标在正常范围内的患者具有更好的指示意义。随着引导超声技术的广泛应用，经阴道彩超对卵巢AFC数目进行监测能够很好地反映出卵巢储备功能，具有很好的辅助生育作用。
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