时间：2023-06-06 15:34:51
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【关键词】 超声；浅表淋巴结；超声弹性成像；超声造影
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.02.099
Current state of application and research progress of ultrasound in diagnosis of superficial lymph node GAO Bo. Binzhou Medical College， Zibo 255000， China
【Abstract】 Ultrasound has the advantages in diagnosis of superficial lymph nodes that can not be replaced by other inspections. With continuous mature and perfection of clinical medical technology， more innovative and high technology and application method were learned in diagnosis of superficial lymph nodes. The development status of ultrasound in superficial lymph nodes was reviewed in this paper.
【Key words】 Ultrasound； Superficial lymph node； Ultrasonic elastography； Ultrasound contrast
淋巴结分布于全身， 只有位于表浅部位的淋巴结才可触及。位于颈部、颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟区及皮下组织等处淋巴结最易摸到。大部分病症的临床症状是：浅表淋巴结肿大， 如全身性感染、局部性感染、结核病以及来自其他器官的恶性肿瘤， 霍奇金和非霍奇金淋巴瘤等。对于淋巴结诊断方法而言， 之前最常用的是触诊方式， 不过该方式一般无法对淋巴结的性质、大小、数量、有无钙化及液化等进行估测。自从超声诊断仪应用于浅表淋巴结检查， 上述问题都得以很好的解决。在对浅表淋巴结进展诊断的过程中， 超声波技术存在的优势是独一无二的， 其体现出：高效、方便、低廉、诊断率高、能重复性等优势， 还可以观测淋巴结血流分布情况， 特殊情况下可利用超声技术进行穿刺活检[1-5]。
淋巴结在健康状态下的短径/长径之比
1 超声引导下的浅表淋巴结穿刺
对于良恶性淋巴结来说， 通过二维超声检测发现， 其图像与血流特点都存在重叠现象， 在临床上， 最有效且最常用的诊断手段是淋巴结手术活检， 不过其存在一定的副作用， 通常会留下瘢痕， 大部分位置深长、且和血管相邻的位置极难进行手术， 对此， 利用超声技术对浅表淋巴结进行穿刺活检则是评测淋巴结形态的一个重要方法。其方法也包括：超声辅助细针抽吸细胞学诊断、超声辅助自动活检、超声辅助粗针穿刺活检。同时其存在定位精准、易诊断、微创、副作用少、普及率广、能重复性强、超声可实时显示穿刺过程等优点。利用超声技术能够全面规避对相邻组织或血管的磨损， 则属于一个相对安全、定位精准、磨损小的技术[11-13]。现今是淋巴结诊断的常规必要方法。
2 超声弹性成像
超声弹性成像是利用超声探头向人体组织发射超声波信号激励组织， 因应力产生的局部力学变化， 提取压缩前后与组织弹性有关的超声回波信号间的时延参数， 推算出组织的弹性系数， 并用灰阶或伪彩图像反映出来[14]。
在非健康状态下， 组织弹性出现异变， 和健康淋巴结相比， 恶性异变导致组织硬度增加。从2007年弹性成像技术第一次在浅表淋巴结临床检查中得以推广之后， 其重点是比较淋巴结和相邻组织的质地硬度变化， 将其为良恶性淋巴结的临床确诊提供重要的医学信息。在常规条件下， 恶性淋巴结自身的结构会受到一定程度的破坏， 促使淋巴组织出现持续性增生或者是坏死， 并且内部血管充盈， 以此造成淋巴结硬度增加， 不过对于超声弹性成像技术而言， 是可以对质地软硬度的变化给予精确体现， 能够大大地提高临床诊断率。
颈部浅表淋巴结恶性诊断[1]：弹性分级Ⅲ级或以上， 长短径比值0.655， 边缘型、混合型血管模式。
超声弹性图分级对于良恶性淋巴结的鉴别有一定临床意义[2]， 但较传统的淋巴结长短径比无优势。
不过通过弹性成像方法的临床应用机理上来看， 则具有一些不完善之处， 例如各组织间的弹性指数具备交叉性[3]。并且也具备制约性， 需要引起注意：病变淋巴结所在位置越平坦， 均匀施压后弹性效果越满意；周围组织如血管搏动易出现伪彩色；淋巴结大小及深度也有影响， 尤其
3 超声造影
超声造影是指经外周静脉注入造影剂， 利用造影剂与人体组织器官的回声特性或声阻抗不同， 增强组织器官或病变的显示， 实时动态观察病变组织及其周围正常组织的微血管灌注情况， 进而对病变组织进行鉴别诊断[15-18]。
也可以叫做声学造影（acoustic contrast）， 其原理是借助造影药物可以让后散射回声凸显， 针对性地增加超声临床鉴别技术的分辨度、灵活度与特异度的方法。良性淋巴结的增强模式主要为同步增强和离心性增强， 恶性淋巴结主要以向心性增强为主。分析原因：良性淋巴结的血供主要由淋巴门的血管供给， 从淋巴门向周围的皮质分支供血；良性淋巴结内一般少有坏死区， 故淋巴结内的区域一般呈同步或向心性增强。恶性淋巴结由于肿瘤的新生血管的形成或肿瘤细胞瘤巢对原有血管的压迫、损坏等， 造成恶性淋巴结附近的血管组成发生异变；加之恶性淋巴结内容易伴有坏死区， 因此恶性淋巴结的供血方式发生改变， 血管可从周边生长而入， 从而形成周边向中心的向心性供血模式。本文通过对良恶性淋巴结造影后的时间-强度曲线（TIC）分析， 良性淋巴结造影剂达峰时间和平均通过时间均短于恶性淋巴结， 曲线下面积大于恶性淋巴结。Poanta等[6]对61例淋巴结的超声造影研究后发现， 良恶性淋巴结的达峰强度和区域红细胞体积明显不同， 不过其峰值时间与曲线下面积在统计学领域中没有任何意义。但是韩峰等[7]强调， 时间-强度曲线的各个数据均无统计学意义， 淋巴结的造影强度变化与颈部大血管的关系密切。上述良恶性淋巴结样本总量偏小， 可能会导致结果的误差， 有待继续积累样本资料来明确时间-强度曲线各参数的意义。
通过各组织学类型的非健康淋巴结的超声造影灌注模式的差异， 将其模式划分成四大类， 其分别是：Ⅰ型（均等增加型）：全部淋巴结呈现出明显且均等的增加；Ⅱ型（淋巴门非均等增加型）：灌注均等， 实质明显增加， 不过对于中央高回声淋巴门而言， 则存在非规则的少或零灌注区；Ⅲ型（实质非均等增加型）：明显增加的实质中存在局部性少或零灌注区；Ⅳ型（微弱增加型）：全部淋巴结呈现微增加特点， 灌注无规则。Ⅰ、Ⅱ型一般属于良性， 其他属于恶性异变[8]。
通过其他调查[7]发现， 良性淋巴结大部分是离心性增强， 而恶性淋巴结恶性淋巴结向心性增强， 并且对于良性异变来说， 一般存在均等增强化， 时间-强度曲线形态以“快进快退”为主；转移性淋巴结多呈不均匀高强化， 时间-强度曲线形态以“快进慢退”为主[9]。当设置超声造影感兴趣区（ROI）于皮质最明显增强区域时， 恶性淋巴结在皮质最明显增强区的上升时间明显短于良性淋巴结， 鉴别良恶性淋巴结的最佳诊断界值为15.99 s[10]。
超声造影技术对于良恶性淋巴结的鉴别诊断有一定作用， 其敏感性和准确性明显优于常规超声。良恶性的增强模式不同， 但时间-强度曲线的数据分析对于鉴别良恶性淋巴结中的作用还有待继续研究。
总之， 常规二维超声和彩色多普勒为浅表淋巴结的临床诊断提供了非常重要的依据， 而超声造影技术、弹性成像、三维超声等新兴技术应用为淋巴结病变的诊断提供了广阔的发展前景， 随着超声技术不断的发展、完善， 期待将来可以找到鉴别浅表淋巴结性质的更可靠的方法。
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【关键词】 基层医护人员； 心肺复苏； 培训质量
中图分类号 R197.323 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）13-0155-02
心肺复苏术是抢救心搏、呼吸骤停患者生命的有效方法，目前我国心肺复苏术的普及率不够，专业人员的急救技术操作不规范，医疗从业人员实施的CPR仍不尽如人意，心肺复苏成功率明显低于发达国家[1-2]；心脏猝死患者不良预后与复苏过程中实施了质量差的CPR有很大的关系。培训效果的体现就是CPR的质量如何，其指标包括：按压位置、按压深度、频率、按压放松周期、通气频率与通气量等。基层医护人员在社区服务的第一线，第一时间接触患者，必须熟练掌握急救技术、加强基层医护人员的救护意识、正确掌握心肺复苏技能，为患者争取宝贵的“黄金时间”[3]，国内许多专家采取了不同的培训方法，现综述如下。
1 基层医护人员心肺复苏普及的现状
本市急救中心依托在玉林市第一人民医院内，除完成玉林市城区和周边院前患者的急救工作外，有相当部分的工作量是对乡镇卫生院危重患者的抢救与转运工作，对乡镇医院急救技能水平比较了解，所以从2009年将培训的重点工作放在乡镇卫生院医护人员急救知识与急救技能培训上，尤其是心肺复苏技术。
目前基层医护人员掌握心肺复苏知识普遍较差，杜丽鹏等[4]经过调查认为基层医院医务人员心肺复苏相关理论知识和操作技能水平差，合格率低仅为8.33%和12.50%；徐俊[5]调查只有41.6%的乡镇医师了解心肺复苏知识；高玉凤等[6]和李国明[7]认为乡镇医院护士对心肺复苏新理论掌握普遍较差；笔者通过对本市7家乡镇医院450名医护人员进行问卷调查对心肺复苏知识掌握情况，结果：掌握心肺复苏术操作只有36%，与国内专家调查结果相符，因此乡镇医院医护人员对急救技能的培训极其需要。
2 基层医院医护人员CPR考核错误原因分析
2.1 颈动脉判断错误原因
考核基层医院医护人员450名，劲动脉单项合格279名，合格率62%，与文献[8-10]的研究相符。判断错误主要原因是：判断时间不够或超时；触摸位置不准确；手指不规范等。正确的操作是右手的食指和中指的第一指节的指腹触及气管正中相当于喉结部位，旁开两指，至胸锁乳凸肌前缘凹处，触压颈动脉，手指放于与颈动脉垂直方向，判断时间5～10 s为精准。
2.2 胸外心脏按压错误原因
胸外心脏按压主要问题是按压过浅和手法错误，在接受考核的450名医务人员中，有274名该项目被扣分，占61%，与黄素芳等[9]的研究相符。影响胸外心脏按压质量相关要素包括按压定位、按压者姿势、胸外心脏按与人工呼吸的比例（30∶2）、按压频率（至少100次/min）、按压深度不少于5 cm，即挪度安妮心肺复苏模拟人按压深度提示绿灯闪亮，考核中单因素错误率不高，如定位错误主要是按压部位移位；按压者姿势错误为两肘关节松动、按压冲击或用腕部力量；按压频率140次；另一影响按压品质的重要因素“每次按压放松时胸壁要求充分回弹”，按压没节奏。
2.3 有效开放气道错误原因分析
在考核中，开放气道不正确占81%，与应菊素等[11]的研究相符。主要原因是：手法错误，气道没打开；右手或第二指关节压迫下颌部软组织或气管正中部位，这与乡镇医院医护人员平时操作少有关。开放气道利用仰头抬颏法或在检查义齿时，应把左手小鱼际肌放在患者前额稍用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颌骨处，向上抬颏，使鼻尖、耳垂与地面成一垂直线，切忌下压下颌骨掰开口腔。
2.4 有效人工呼吸错误分析
在450名人员考核总结中，口对口人工呼吸错误原因主要是：吹气量不足、不捏鼻子、漏气、使胸廓不起伏，尤其在第一和第五循环更明显，这与齐卫国等[12]的研究的记录相同，造成失败的原因在第一循环主要是气道开放不完全，第五循环主要是施救者疲劳，不能达到人工呼吸持续吹气1 s以上和有效气体量使患者胸廓起伏。在使用简易呼吸器辅助呼吸时的错误，主要是：CE手法错误、气道没打开，先扣面罩再打开气道致使气道不完全打开和面罩不扣紧漏气等。
3 影响医护人员心肺复苏培训质量的因素
3.1 急救意识
学员学习的动机及态度决定了其培训效果的好坏[2，6，13]，基层医护人员经常认为，抢救是大医院的事情，危重患者入院马上转院，或认为心肺复苏简单，使用率不高，在培训时不积极练习，认为流程熟练就行，结果是“一说就会，一做便错的窘境”[14]。
3.2 工作环境与接受培训
江淑聘等[8]和蒲晓煜等[15]认为，急诊科医护人员心肺复苏考核成绩要高于其他科人员，这与他们在急诊科的工作环境，经常经历抢救，接受CPR培训，应急能力较强有关系。基层医院医护人员因抢救危重患者机会不多，实际操作机会较少；设备不足、缺乏心肺复苏模拟人；接受培训机会较少等。
3.3 培训间隔时间对CPR测试成绩的影响
齐卫东等认为[12]和蒲晓煜等[15]，医护人员的心肺复苏技能培训后6～12个月，对其进行复试，结果只有不到一半的人能够实施。因此培训间隔时间对心肺复苏培训质量有影响。
3.4 培训方式
国内许多专家研究认为不同的培训方式对培训效果有影响[16-18]。本院急救中心从2009年起，将对乡镇医院医护人员急救技能培训纳入到工作计划中，每年有计划对一些对口支援卫生院进行培训，但从每次危重患者转运了解，急救技能培训效果并不理想。从2011年开始，使用PDCA管理的办法进行培训，首选进行30～60 min的多媒体理论讲解，再进行动作分解，注意点说明，然后是整个流程连贯性的示范，再让学员提问后，练习2个学时后考核，同时相隔4～10个月后再进行复查和第二循环的培训，结果学员的心肺复苏掌握在86%以上，较以前的培训效果更好。
3.5 施救者疲劳可影响心肺复苏效果
在450名医务人员考核成绩中，胸外按压与人工呼吸被扣分的项目，是按压深度不够、位置移动和吹气漏气、潮气量不足，主要在三、四、五循环操作中，第五个循环更明显。这与Ochoa等[19]和Ashton等[20]的报道相符。Ochoa等[19]还报道连续胸外心脏按压成功率第1分钟为79.7%，第2分钟为24.9%，第3分钟为18%，第4分钟成功率为17.7%，因此疲劳影响心肺复苏成功率。
综上所述，基层医院医护人员心肺复苏技能掌握不高，与很多因素有关，目前培训不足、急救意识缺失、缺乏规范化和标准化的培训教材、缺乏CPR技能评价与长期培训效果评价机制较为突出，而CPR的培训是长期坚持的过程，规范CPR培训与复训，只有连续的复训才能获得理想的培训效果，才能使基层医护人员急救意识及急救技能得到提高，因此在加强对基层医护人员培训的同时，探索使用PDCA的管理方法，对每次培训结果进行确认，对不适宜的培训方法进行改善，进入下一个循环的培训，取得良好的效果，使基层医护人员更好地掌握CPR技术。
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关键词：计算机；图像处理技术；分辨率问题
中图分类号：TP18 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2016）24-0189-02
在获取信息时，通常都要识别某领域内的图像。精确处理图像，关系到设定决策的精确性。最近几年，图像处理日益融汇于全方位的生产及日常生活。判断并且识别图像信息，才能用来处理某一问题。航拍影像照片、层析用到的射线图、电视的图像等，这些都源自计算机处理得出的图像。图像是否精确，密切关系到图像本身的分辨率是否优良。由此可见，若要在短时段内获取完整且精准的图像信息，就要提升分辨率，快速识别并且获取可信的图像信息。
1 图像处理的根本技术
计算机协助的图像处理采纳了如下技术思路：针对于选定的图像，借助微机用来处理并且解析。经过全方位处理，获得符合需求的新图像。计算机辅助下，图像处理即为新式的影像处理，采纳了新阶段的计算机手段。通常状态下，处理各类的图像都配备了扫描仪、数字性摄像机。具体在采样后，可得二维性的数字数组并且构建像素。采样可得二维的整数数组，由此产生灰度值[1]。从处理流程来看，图像处理可分成如下：对图像的压缩、复原以及强化、匹配各类的图像、识别并描述图像。
在这之中，压缩图像是必要步骤。数字化处理后，经常获得较大量的图幅数据。典型状态下，数字图像都含有多个像素。某些图像呈现为动态性，同时也附带了更多量的像素数据。由此可见，妥善存储并且压缩图像是尤为必要的。从算法来看，压缩图像包含了近似算法以及不失真的方式。常用的流程为：在时间空间上，针对于邻近像素值予以编码，而后求出差值。例如压缩可得精确的游程编码，即为典型实例。与之相比，压缩图像配备的近似算法可借助交换图像，经过余弦变换可得图像。这种典型即为MPEG类的新式处理，此外还可选取傅里叶的快速变换。对于动静态这样两类的图像，都是很适用的。
选出了待处理的某一图像，还需再次去复原或增强。这样做，是为从根本上改进图片，提升影像的质量。复原及增强可选的方式包含了去模糊性、去除噪声、强化对比度、减低几何性的畸变。复原图像则先要设定噪声模型，估测并推断得出原先的图像。增强图像的方式为空间域或频率域，把图像化作可识别的信号，通常为二维信号。在这种基础上，再去强化信号。去除图像噪声，可选傅里叶变换的途径，但它仅适合于频率偏低的信号。高通滤波用来强化频率较高的图像信号，影像将更为清晰。典型性算法为：算出局部影像的平均值、计算出空间域、选取中值滤波的方式。经过这些处理，都可缩减直至除掉噪声。
2 图像处理的必要性
在各个领域中，都不可缺失信息。图像信息相比来看更具备直观性，更易识别判断。认知世界的过程中，就要借助直观性的图像信息用来获得判断，收获信息来源。然而，原始影像经常是模糊性的，很难借以估测某些必要信息。唯有经过处理，才能显示出隐含的某些信息，图像更加清晰。在现今阶段内，计算机辅助下的多样技术都获得了进步，尤其图像处理。在微机协助下，人们即可更便捷且精确地处理影像，进而获取更精准的清晰图像[2]。这样做，便于给出决策，或者获取信息。
日常生产中、科研等领域中，都需接触各类的影像。新阶段内，图像拓展了含义，包含遥感影像、医学拍摄的光片、清晰度更高的照片等。认知客观世界，不可缺失这些图片。计算机拥有更大容量及更高的实效性，也提升了原先的处理速度。在这种状态下，可处理的图像日益变得多样化。与此同时，摄像装置也拥有了高精度，趋向于小型化，这就在根本上改进了画面的总体质量。由此可见，现今的图像处理可以凭借于小型微机，提升处理的实效。
信息化时代内，图像处理日益融汇于多行业。例如医学影像，可用来分辨出机体内的断层；技术性的图像，可用来调控并且监管生产。面对于复杂的图像，还需快速判断可提取的信息，作为处理根据。生成数字图像，也可借助计算机予以实现。最近几年，计算机配备的软硬件都正在改进，推进了全方位的图像处理手段更新。在广阔领域内，都用到新阶段的图像处理。计算机辅助的新式图像处理拥有了小型化，也加入了更优的实时性及远程性。
3 设置图像分辨率
从根本上看，图像整合了多层次的信息，表现出全面性。在各类介质上，还可再现原先的信息。作为集合体，图像可用来集成并处理信息。对此，就有必要设置并匹配分辨率。具体而言，设置分辨率要注重如下事项：
3.1 选取分辨率
选定分辨率过程中，先要确定最适当的影像扫描率。初期在构建图像时，若设定了较低分辨率，那么扫描得出的影像也并不很精确。从这种角度看，单独提升像素并非必然可获得更为清晰的影像。导入扫描的过程中，针对特定图像还需设定匹配性的分辨率，这种分辨率被看成扫描阶段内的分辨率。若分辨率设置得很高，扫描可得优质影像。然而，这种设置也并非完美，也是有局限的。这主要是由于，扫描仪本身就表现为局限性，制约了分辨率。此外，要设置扫描的分辨率，还需兼顾给出来的处理目的[3]。
3.2 具体设置方式
设置分辨率时，要把它限定于最佳范围内，不可超越范围。条件准许时，若有必要放大固有影像，则还需筛选更大分辨率。然而各步骤中，都需控制于最吻合的分辨率之内。在软件帮助下，可再次予以放大。从现状来看，处理图像可借助多款的软件。选取了最佳软件，对应着的处理实效也会变得更优。同时，插值算法也密切关系到图像处理。插值算法可用来具体放大图像，进而判断出某一最相符的扫描分辨程度。经过扫描之后，要依托某种媒介用来输出，还要视情况予以放大原图。
在某些情况下，屏幕可用来显示出扫描后的影像，可至网页。具体显示时，应能维持恒定的图像规格尺寸。通常来看，可设置于70dpi的分辨率。若有必要放大，那么借助如下公式用来确定分辨率：扫描时的分辨率=72*影像的各边长/最初的边长。
扫描之后，需要输出并予以打印，这样才可获得易辨别的影像。具体打印步骤中，要维持最初的边长及尺寸。在这种基础上，最便捷的方式即为筛选分辨率，输出打印线的总数。如果需要打印，还需依照如下思路来设定分辨率：输出线频率*图像处理后的各边长/最初图像边长。
3.3 匹配不同的分辨率
打印的过程中，分辨率应当是可以匹配的，这种匹配是指图像本身及打印机二者的分辨率。打印机产生了某种输出，这种状态下即可算出最精准的分辨率，然后用来计算。输出打印之前，需要妥善匹配合适的分辨率。需要注意的是：打印设备及图像本身并不需要设定完全同样的分辨率，只要匹配即可。经过详尽的匹配，才会确保输出得到的图像是优质的。某些作品设定为较高分辨率，针对于这类作品先要妥善予以保存。预留必备的备份，依照打印机来选取分辨率。
图像分辨率可设置为双倍的打印机线频率。在这时，可自主予以定义。打印的步骤中，需要舍掉冗余性的某些图像。这是因为，打印出来的影像并不需要添加繁杂的细节，这些细节也会拖延更长的打印时间。打印机设有自身的分辨率，单位为各英寸内的图像点数。具体打印过程中，若没能明确某一个打印机的精确线频率，那么还可大体予以匹配。同时，应当优选适合的纸张用来打印。因为在不同材质上，打印得出的分辨率其实并不相等。
4 处理中的超分辨率
从总体来看，依照输出及输入的不同算法，可设置组合性的不同超分辨率。重构超分辨率的微机图像，借助于信号处理来转变原先较低的分辨率，变为高分辨率。这种技术目前正被广泛选用，用于打印图像、构建视频监控、解析刑侦案件、构建卫星成像或医学影像等。超分辨率关系着各类处理，例如根本性的图像处理、微机辅助的视觉性处理[4]。重构超分辨率时，也需要先期压缩图像、提取图像的特性、评价图像质量。需要提取独特的图像特征，优化得到最佳的某类算法。
超分辨率的构建中，重要步骤应为处理频域。唯有经过频域处理，才能构建精准的超分辨率。在频域范围内，可以用来卷积图像、旋转或平移图像。经过全面处理，即可转变成更易辨认的计算方式。分辨率领域内，频域方式拥有更高层次的直观优势。对于此，还可选取傅里叶变换。假定某一生成模型，经过连续性的变换即可构建线性的频域关系。
此外，超分辨率还会用到插值方法，这种方式针对于不均匀的图像。在重构超分辨率时，插值方式是更为简易并且直观的。对于非均匀性的处理图像，插值方法包含了如下流程：对于输入视频，配准为给出来的平面图像。经过转换之后，再设置对应性的图像约束。从本质来看，这种重构图像即为整合性的插值，可用于各阶段内的图像生成或处理。
5 结语
图像处理源自新阶段内的微机技术，经过处理以后，应能获取最佳的图像效果。通常来看，这类处理技术要符合设定的分辨率，易于辨别且可提供决策的参照。图像处理包含了多样的复杂要素，要全方位衡量并且判断，这种基础上得出精准的结论。从目前状态看，图像处理的相关性技术仍没能达到完善，有待持久的改进。未来的实践中，还需继续摸索，归纳图像处理的经验，服务于各领域内的计算机处理。
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（安徽医学高等专科学校，安徽 合肥 230061）
【摘要】血红蛋白含量测定是医学检验专业实验课中的重要内容。本文通过对国内外学者近年来的研究成果的综述，使学生了解血红蛋白含量测定的最新科研动态，并掌握几种简单实用的测定方法。
关键词 血红蛋白含量；测定；评价
0 前言
血红蛋白是由珠蛋白、亚铁血红素等组成,作为红细胞内的一种机能蛋白，在生物体内起到传输氧气、传递电子等功能，与氧和能量代谢有关的重要活动。在临床上出现各类贫血、白血病及心脏病等症状常与血红蛋白异常有关，因此，人体血液中和尿液的血红蛋白含量的测定是临床检测的一个重要内容。通常用血红蛋白内的珠蛋白和亚铁血红素在血液中的总浓度来表示。血红蛋白成分的评价应用范围较广，其涉及动物学、医学、体育学、生物工程学等领域。目前，随着检验技术的飞速发展和医疗器械的不断改进，目前，血红蛋白含量检测方法主要有比重法[1]、比色法[2]721分光光度仪法[3]、光电比色[4]、电流阻抗法[5]、胶体金法溶血测试条[6]等6个不同方法测定。
1 比重法
比重法是血红蛋白测定的最原始的方法，在血库或大量的献血员采血时为了节约时间，看是否贫血，在硫酸铜溶液中加入一滴于溶液中，通过其浮力方法是否大于排开水的重量如果沉入杯底，可以献血，血滴漂浮为贫血。通过血滴在水中的比重变化来观察人体是否贫血，此方法是基于对血滴重量和在水中浮力进行测量，通过肉眼观察，粗略估计而得出的。是依据阿基米德原理，血红蛋白是由各种亚铁血红素等构成的，血红蛋白内珠蛋白和亚铁血红素的量多少，直接影响血红蛋白含量多少，因此通过血红蛋白比重法可推算出是否贫血。该方法不需要特定的设备，操作简单，但准确度低，没有准确的文字描述，不适合推广。只用于一般体检且对受试者体能状况有一定的要求，故对体质较弱的人群不要采用。
2 血红蛋白目测比色法
血红蛋白目测比色法是对比重法的替代，此测定器材包括两个部分，一个是比色管，一个是参照比色槽。取0.1mol/L稀盐酸溶液2-3滴加于比色管中，再加20ul血液于比色管中，混匀、静置15分钟，不断加蒸馏水于亮光处与比色槽颜色相对照一样，液体的高度即可读取刻度即血红蛋白含量。由于指定颜色与刻度存在对应关系，进而可以推算出受试者的血红蛋白浓度。比色法的优点是受试者可以准确知道血红蛋白含量。缺点是目测视觉易产生读数误差，不利于大量标本测定。适合乡镇卫生院，诊所等。
3 721分光光度法
血红蛋白含量在比色法测定时不太稳定都是定性分析，不易于定量数值观察，易于出现误差，721分光光度仪法：取氰化高铁血红蛋白转化液5毫升加入20微升血，混匀后静置5分钟，混匀后倒入比色杯中，转化液调零，利用其在540纳米波长下，测定其吸光度。但此法需要（50 g/L、100 g/L、150 g/L、200 g/L）血红蛋白标准液校正其K值，不然其测定结果乘以367.7就有误差。此法可以反映血红蛋白含量情况，因其试剂、仪器干扰因素比较多测定时存在一定误差，但该方法简便易行，基层卫生所、乡镇卫生院、实验室单个检测用，缺点：不利于普查。
4 血红蛋白仪光电比色法
江苏生产的XK-Ⅱ型血红蛋白仪是依据郎伯-比尔光吸收定律，利用光电比色原理测定血红蛋白含量的专用检测仪器。测定方法，调零、校正取一只试管加入氰化高铁血红蛋白100 g/L标准液仪器校正后，定标、测试，5毫升转化液加入20ul血液混匀静置5分钟后，在把溶液混匀，吸管插入试管底部，按键即可。此种方法显示数字“三位”，测量范围：0-200g/L,时间测定＜8秒。线性误差当样品＜0-100g/L时，±2g/L;样品＞100g/L时，±2g/L，温度控制在5℃—35℃。XK-Ⅱ型血红蛋白仪法适合大范围普查，目前在国内院校学生体检被广泛应用。缺点，不能自动记录所测得血红蛋白含量的数据，做完标本吸掉不利于再分析，也不利于数据自动分析统计。
5 库尔特电阻抗法
全自动血球分析仪在全世界广泛应用比较普及，其应用最多仪器原理是电流阻抗法，其利用血细胞与稀释液相比是相对不良导体当血细胞悬浮电解质溶液中，将小孔管插入细胞悬液，使其小孔管内加入溶血剂后，红细胞溶解释放出血红蛋白，并与溶血剂中有关成分形成血红蛋白衍生物，在540nm特定波长下比色，吸光度与血红蛋白含量成正比，可直接反映血红蛋白浓度。电流阻抗法还能对血红蛋白含量以外的其他成分如白细胞、血小板等成分测定, 这是其它测定技术无法办到的，该法比常用的比色法、比重法测定方法结果精确可靠, 而比721分光光度法等在实验室技术成本、难度高、安全无创伤, 比较适用于大型医院，群体人群实验科学研究应用, 对诊断贫血、监测慢性病人等疾病有重要价值。目前也在医疗康复机构、营养研究机构、健身俱乐部、都在普及使用。它的操作过程简单易行, 对那些用血红蛋白难以测定的人群如儿童、老人、病人更为实用。缺点:一般家庭不能普遍使用。二：定试条费用比较高, 应用仍有局限性。随着电阻抗技术的不断发展，已有全自动、手提式半自动分析仪并用式测定仪问世。
6 胶体金法溶血测试条
胶体金法溶血测试条是对在血液输血中血液制品中游离血红蛋白含量多少测定的应用，来判断血液制品质量和安全输血的重要指标之一，也是一种快速筛查方法。方法按照《全血及成分血质量要求》，全血保养液为ACD-B时血浆中游离血红蛋白浓度≤0.29g/L、全血保养液为CPDA-1时血浆中血红蛋白≤0.72g/L 和解冻红细胞游离血红蛋白含量≤1.00 g/L的标准，该法适合在大、中医院或血站对血液制品中游离血红蛋白含量的快速筛查。现在血站用于血液制品中血红蛋白的检测方法，大多采用经典邻甲苯胺法，但由于该方法中的邻甲苯胺具有致癌性作用，针对这一问题已有许多学者对血浆中游离血红蛋白检测的其他方法进行了大量研究。胶体金免疫层析法( GICA)是其原理是将胶体金标记、免疫检测和层析技术三者有机结合在一起的固相标记免疫检测技术，因其操作快速、简便、稳定性好、特异性强、实验条件不易被污染和要求不高等优点，特别是随着近几年来胶体金技术的发展，该方法的检测已可达到纳克级的水平。
7 结语
综上所述, 血红蛋白含量测定方法到目前来说比较多，每种测定方法都包含该种方法原理、精准性、操作性、安全性、对适用不同人群在价格等方面存在较大差异。选取适宜的测定方法，对血红蛋白含量的测定、研究也具有一定的重要意义。目前对血红蛋白含量测定还没有一种既简单又精确的理想方法。所以我们要在今后的实际操作工作中，可根据不同的目的选用不同的测定方法。
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关键词：TEE PICCO 血流动力学监测
急危重症患者血流动力学不稳定的发生率较高，血流动力学能否及时纠正与患者的预后密切相关。随着工程技术的发展，各种床旁血流动力学监测技术的出现，技术医学时代应运而生[1]。目前认为理想的血流动力学监测手段应该是简单、安全、快捷、准确且无并发症的，但临床目前应用的血流动力学监测手段有一定不足和缺陷。本文就经食管超声心动图(TEE)与PICCO监测的研究进展进行综述[2]。
血流动力学监测临床上将血流动力学监测分为无创、有创两大类。前者包括经胸生物阻抗技术、多参数监测呼吸频率(RR)、袖带血压(NIBP)、脉搏氧饱和度(SPO2)、心率(HR)、超声监测等。近年来，随着多种监测功能的组合，无创监测广泛用于临床，因其对人体不构成新的创伤，且可较准确地反映人体血流动力学变化，治疗费用低，降低了患者的病死率和医疗的盲目性[3]。但是由于监测技术上的局限性，无创监测所获得的监测值与真实值间误差较大，存在灵敏度不高等情况[4]，此外监测的指标有限，尤其对特殊的血流状况以及血流动力学变化大而迅速的危重症患者不适宜进行监测[5]。
而后者则包括中心静脉压(CVP)、PICCO技术、直接动脉压(IBP)、Vigileo技术、Swan-Ganz导管、TEE、动脉血气分析等。与无创相比，有创血流动力学监测方法出现较晚，对于血流动力学的变化情况可准确而迅速地反应，为临床提供较高价值的血流动力学指标，使其得到迅速发展，并广泛用于危重症患者的诊疗过程，对临床决策的决定起着重要指导作用，但是有创操作会给患者带来创伤，增加并发症，且治疗费用较高，不适宜临床长期监测。
PICCO监测20世纪末德国的PULSION公司发明了PICCO，是经动脉脉搏轮廓分析技术和肺热稀释技术结合的一种技术，对于单次心输出量的测量多采用热稀释方法，心输出量的计算应用的是分析动脉压力波形曲线下的面积[6-7]。
经肺热稀释法和连续心输出量的测定较复杂，需将一根深静脉导管和一根特殊的动脉导管放置在上腔静脉，由上腔深静脉导管注射冰盐水，随着血液循环，到PICCO动脉导管端接收，获得热稀释曲线后，得到单次心输出量，然后通过该动脉端对动脉压力波形进行连续监测，此时动脉压力波型曲线下面积通过监测仪自动分析得出，获得连续的心输出量，而脉波轮廓心排量法原理则以心排血量与主动脉压力曲线的数值为依据测定心输出量，即VS=AS/Z[VS为每搏出量(mL),Z为系统血管阻力，AS为主动脉压力波收缩面积(mm Hg,1 mm Hg=0.133 k Pa)，临床上为了防止多阻力的影响，如压力、心率、年龄等，须对Z值进行矫正。即用跨肺热稀释法测定3次心输出量之后求其平均值再来校准PCCO，得到胸腔内血容量指数(ITBI)、心输出量、肺血管通透性指数(PVPI)、心脏指数(CI)、血管外肺水指数(ELWI)等，并通过分析动脉压力波型曲线下面积与心输出量的关系，达到连续监测每次心脏搏动的心输出量指数、动脉压(AP)、每搏量(SV)、每搏量变异系数(SVV)、系统性血管阻力指数(SVRI)等的目的。
有研究显示，PICCO与肺动脉导管相比较创伤较小，操作简单，能在床旁进行危重症患者的血管外肺水进行量化监测，已广泛应用于临床，有助于促进围手术医学、危重病医学等学科的发展，对提高危重症患者的抢救成功率显示出较好的效果。但该技术仍存在一些不足，PICCO需要通过热稀释法进行校准，在连续监测发生变化时校准更为重要，但多长时间校准1次，目前尚无统一标准，有学者认为，在连续监测发生变化时校准更为重要，尤其在使用血管活性药物或血管内容量变化引起动脉波形改变时，重新校准意义重大且非常必要[8]。此外，PICCO监测需要同时放置大动脉导管和中心静脉导管，无法避免感染、气胸、静脉血栓等不良反应的发生[9]。
TEE监测随着食管超声技术的问世和广泛应用，TEE成为一种可以连续监测血流动力学变量的非侵入性床旁监测器[10]。在距门齿30～45 cm处，经口将一带有多普勒和M型超声探头的导管插入食管，操作者根据显示屏上的主动脉壁、血流波形，并将多普勒探头上下旋转，调整位置直至获得满意信号质量，然后测量CI、主动脉直径、降主动脉血流、左心室射血时间(LVET)及外周血管阻力等，通过分析通过降主动脉单位时间内的血流，得到时间-血流速度曲线，按照心率用Bazett,S方程对胸主动脉的时间(FT)进行校正，校正后获得的数值为校正血流时间(FTC)。Frank-Starling定律表明：心肌开始收缩前的肌纤维长度决定了心肌收缩力的强弱，心肌收缩力正常情况下与前负荷呈正比。临床测定FTC能及时反映左心室心肌的收缩功能，正常值为350～400 ms，心肌粗细肌丝在此范围内的相互交叉处于最佳状态，从而得到心肌纤维长度和心肌收缩力稳定性[11]。
在过去30年里，TEE在临床上已得到了广泛的应用[12-13]，其对各种心血管疾病的诊断、治疗、疗效评价显示出较好的效果，TEE与经胸超声心动图(TTE)相比具有操作简单的优势，能够从心脏后方近距离观察心脏的结构和功能，克服和避免了胸壁和肺气等因素的干扰，尤其其可为心脏外科围术期的诊疗提供可靠的决策依据[14-15]。近年来，随着各种以TEE为基础的影像学技术不断改进和发展，TEE在评价心血管疾病结构、功能及血流动力学的定性和定量方面的精确度得到进一步提升[16]。然而，TEE也存在一定缺陷，可存在咽部黏膜出血、食管黏膜损伤、心律失常等[17]。
TEE与PICCO比较TEE与PICCO同为血流动力学监测手段，研究显示，TEE具有以下优点：(1)TEE无需置管到上腔中心静脉与股动脉，减轻了置管对人体的损伤，克服了PICCO置管相关的一系列问题和并发症；(2)TEE测量方法简便，只需要有超声设备，有超声经验的医生及合适的患者即可，从开启设备到获得满意的血流频谱图形，需要5～7 min，而PICCO对操作者的医疗技术要求高，同时需要其他人员(如护士)配合，从放置动静脉导管开始，到注射冰盐水后得到相应参数，约需要60 min[18];(3)TEE直接反映心室前负荷情况，反应灵敏，干扰因素少，可重复性强，而PICCO易受血管活性药物和容量状态的影响，需不断进行校准，且置管时间不宜过长，不适用于需长期性血流动力学监测患者[18];(4)TEE进行血流动力学监测无须额外耗材，仅需要超声设备1台，监测费用约300元/次，而PICCO监测除需要PICCO监测仪外，仍需要压力传感器、动静脉导管等额外耗材，监测费用约2 900元/次，患者治疗费用高[19-20]。
综上所述，从古希腊希波克拉底时代起，西方医学从未停止过前进的脚步，尤其是急危重症医学得到了长足的发展，各种监测技术已广泛用于临床中，TEE和PICCO监测技术对急危重症医学的发展显示出较好的前景，然而，由于两种监测技术较为复杂，提高操作者技术从而使TEE及PICCO产生更大的效能，可能是今后研究的重点。
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【摘要】 碎尸、焚尸、爆炸等现场无名尸骨的性别鉴定在法医实践中占有重要地位，本文综述了近年来国内外通过跟骨进行性别推断的研究成果。并对利用跟骨X光片进行性别推断的研究进行了展望。
【关键词】 法医人类学;性别特性;跟骨;放射摄影术
在法医学实际检验工作中，在碎尸现场、爆炸现场以及白骨化现场经常会遇到人体尸块、爆炸后的人体残片以及人体骨骼。此时，法医首要应该解决的问题就是判断无名尸体(尸块)的性别。利用全套的人体骨骼推断性别并不困难，但是对于仅存部分人体尸块的现场，利用现场有限的条件来准确推测被害人性别的工作对整个案件的侦破起着至关重要的作用。比较成熟的利用骨骼判定性别多是依据一些形态学指标，往往对鉴定人的经验有较高的要求。近年来，随着影像医学的飞速发展，又出现了利用骨骼的X光片来推断性别的研究，该方法克服了传统人类学检验必须破坏软组织，使用专门的仪器进行测量耗时、繁琐且不利于保存尸块证据的完整性以备其他检验的缺点，测量结果更加客观、准确。在全身骨骼中，跟骨体积较小，但骨质结构致密，受巨大暴力作用时，其结构完整性不易遭到破坏，比四肢长骨、骨盆、颅骨更易完整保存下来，故利用跟骨进行性别判定在实践中具有重要价值。本文将对利用跟骨进行性别判定的研究作一综述。
1 跟骨的性别判定
跟骨是足骨中最大的一块跗骨，男女性之间由于生理机能的差别及从事体力劳动的情况不一，因而在骨骼上也反映出性别的差异。跟骨上的多项指标都有极显著的性别差异。
1.1 跟骨长度性指标的性别差异
在国外，T.Riepert [1](1996)研究了800张中欧人的踝关节X线片上跟骨3项长度指标和3项角度指标的性别差异，所建立的方程判定的平均准确率为84%。同时T.Riepert还指出，长度指标较角度指标更具有性别差异，但他没有对跟骨的侧别差异进行研究。Introna [2](1997)利用南印度人跟骨上的8项长度指标通过判别分析法研究了男女性之间的差异，其判别率在69%～85%之间。Mubarak A.Bidmos等[3](2003)通过对53对白人男性和60对白人女性跟骨的测量，得出的结论是：无论是对于男性还是女性来说，跟骨的各项指标均不具有侧别差异，但却具有极显著的性别差异。其中利用单指标判定性别的准确率在73%～86%之间，而通过逐步回归法建立的多变量的判定方程其准确率高达81%～91%。同时，该文还指出，在利用跟骨进行性别判定时，联合的指标越多，其判别率越高。
在国内，任光金[4](1983)通过对跟骨的测量研究指出，跟骨最大长、最小宽、最小高、长宽指数以及宽高指数5项指标具有非常显著的性别差异，并且两侧跟骨无侧别差异。该结论与吕铭康等[5]通过对112例成年人干燥跟骨的系统测量得出的结论一致。鞠学红等[6](1996)以通辽和长春地区出土的118副成年跟骨(男69，女49)为研究对象，测量了跟骨最大长、跟骨全长、跟骨高、跟骨中部宽、跟骨最小高、最小宽、长宽指数、高宽指数、长高指数以及面偏角等10项指标，各测量值经统计学处理无侧别差异，但均显示出了极显著的性别差异，该结论与任光金等的研究结果相同。同时该文指出，后四项指标的性别差异更显著。但是需要指出的是，该研究样本的性别是根据整套骨骼的形态判定得出的，因此存在一定的误差。李玉莲等[7](2000)为积累国人资料和探讨踝关节面的性别差异，用电子数显游标卡尺对东北出土的93副距骨(男51，女42)、72副胫骨(男36，女36)和76副腓骨(男36，女40)的踝关节面进行了14项径线的测量和用米格纸测量各关节面面积8项，用SPSS软件计算出构成踝关节各关节面的面积指数并进行了侧别、性别比较和多元判别分析，结果各测量项目均无侧别差异，但大多具有非常显著的性别差异，4个判别分析式的判别正确率为74.2%～86.0%。李洪法等[8](2006)目测了26块来自新鲜尸体的完整跟骨的跟骨全长、跟骨高、跟骨前部宽、后部宽以及跟骨中部最大宽等5项指标，进行性别以及侧别判别分析得出的结论基本与任光金等的研究结果一致。阿古·哈山等[9](2003)在对维吾尔族青年足跟骨X线下各项指标的测量时发现:男性跟骨长、跟骨高、前力线长(跟骨沟至跟骨前突力线与跟骨前结节力线之间平分线的直线距离)、后力线长(跟骨中、后关节面交点至跟骨结节最低点的连线)明显高于同年龄女性，并且其各项指标的平均值明显高于同地区同年龄汉族的平均测量值，表明跟骨的形态特征具有性别、种族差异。但与李洪法等研究不同的地方是，阿古·哈山不是利用实物跟骨，而是在X线片上对跟骨各项指标进行的测量，但是他没有对X线片的放大率以及被拍摄者的变化等因素对测量结果造成的影响进行说明。张召晖等[10](2008)通过对334例活体跟骨数字X线片上的跟骨最大长、跟骨长、跟骨高、跟骨最小高以及跟骨骰面高5项指标进行测量分析，发现这些指标均具有显著的性别差异并建立了判别方程，用59例验证组进行回代检验，其正判率在79.7%～86.4%之间。该研究同样是利用影像学的方法对跟骨进行的测量判别分析，但比阿古·哈山改进的地方是，他采用的是X线DR片，比传统的X线CR片显影更加清晰，测量更加精准。此外，他还对DR系统的放射条件和投照进行了严格的限制，而且计算出了实际的放大率并将所有的测量值校正为真实值。使研究结果更加真实、准确。
1.2 跟骨角度性指标的性别差异
关于跟骨角度性指标的性别差异，国内外各方面的报道不一。在国外，T.Riepert[1](1996)的研究就曾得出跟骨角度性指标的男女性别差异很小的结论。而在国内，李洪法等[8]通过CRX线测量曾指出跟骨Bohlers角(跟骨后关节面后上缘为顶点，分别连接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角)具有性别差异。还有部分学者通过测量指出B hlers角存在着性别差异:女性Bhlers角明显大于男性(男性平均值为29°，女性为37°)但大多数学者认为正常B hlers角在21°～50°之间，且无性别和侧别差异[11]。同样，关于Gissanes角(跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角)，国内有文献报道正常人在110°～140°之间，一般认为此角无侧别和性别差异[12]。阿古·哈山等[9]对108例维吾尔族青年足跟骨X线测量的研究也得出Cissane s角及Boehler s角均不具有性别差异的结论，与上面的研究结果相符。梁军等[13]通过对跟骨Gissanes角的测量也得出该角度不具有性别差异的结论。
对于跟骨角度性指标性差报道不一致的情形，可能是由于种族差异的原因，也可能是由于角度性指标受偏转等外界因素的影响较大。因此，在利用跟骨进行性别判定时，尽量不选用角度性指标。
2 小结及展望
综上所述，跟骨具有极其显著的性别差异，而且其形状小且结构致密，抗高温、抗腐败能力强，在高度腐败、碎尸、焚尸甚至尸体破坏比较严重的爆炸、空难等现场，常常作为唯一的证据保存下来，因此，利用跟骨进行性别推断有着十分重要且不可替代的作用。
以往的研究，均未考虑到年龄、身高的因素对性别判定的影响，随着年龄的增长，跟骨会出现退行性变，身高也是性别判定的影响因素之一，因此，在利用跟骨判定性别的研究中，综合考虑年龄、身高等因素的影响会使判定的结果更加准确。
常规的利用跟骨进行性别判定的研究，多是通过对跟骨直接测量进行。近年来出现的利用跟骨X光片上的测量指标进行性别推断的研究，是通过测量软件进行数据的测量，使其测量结果更加精确，并具有可重复性操作等优势。同时，该方法对X光片的质量要求也较低，选用X光常规平片即可满足要求。此外，该方法还具有简单、快捷、省时、经济等优点，它避免了对尸骨上的软组织进行繁杂处理工作，并可保留样本原始形貌，以便以后重新检验或进行其它法医学检验，还可进行年龄等其它法医学鉴定，并可显示骨损伤特征。在灾难性事故或尸体较多的其它事故中，用放射学方法推断性别具有明显的优势。
值得注意的是，在利用X光片判定性别时，偏转等角度变化以及放大率等问题会对测量结果产生影响。因此在实际应用时，必须严格按照临床标准位进行摄片，还要计算出放大率并对X光片上的测量结果进行矫正。
随着放射学技术的发展，图像分辨率越来越高，锐利度越来越好，还可采用计算机技术实施各种图像后处理功能，增加显示信息的层次，同时可降低X线摄影的辐射剂量，影像信息的数字化储存、检索、拷贝、再现及传输，为放射学方法在性别推断中的应用提供了技术条件。放射学的发展为我们提供了一种新的判断性别的手段，但是，这种方法确实有一些问题还需要解决，而这正是我国法医学实践和研究中的薄弱环节，它需要法医学家和放射学家的共同努力，在医学科学高速发展的今天，我们有理由相信，在不久的将来，数字放射学方法将应用于法医学实践中的性别推断，为我们提供更加方便、准确的证据。
参考文献
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10张召晖，陈晓刚，李文凯，等.活体跟骨数字X线片性别判定[J].J Forensic Med，2008，11(2):122125.
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关键词：CRISPR/Cas9基因编辑技术 肿瘤 基因治疗 研究进展
张波等[1]在其研究当中指出了肿瘤细胞本身具备多种遗传信息变化情况，系列基因突变是肿瘤出现、发展、演进、恶化的前提，对于此类突变基因准确识别其功能，并据此寻求对突变基因的修复手段，对肿瘤疾病出现、发展有一定的鉴别诊断价值[2]，同时也是肿瘤治疗新思路的一条可靠方向。即使有这样的思路，但基因数量极大程度影响了确认在肿瘤各个阶段中那些基因突变发挥的重要作用。基因编辑手段能够精确地在DNA水平上改变遗传信息甚至模拟细胞由于遗传信息的变化而出现对应的生物学过程(包括恶性特征、耐药性变化)[3]，可作为对肿瘤疾病发展及治疗肿瘤的新思路。规律成簇间隔短回文重复/CRISPR相关蛋白核酸酶9 (Regular cluster interval short palindrome repeats/CRISPR-related protein nuclease 9,CRISPR/Cas9)在肿瘤研究、治疗中取得良好的成效。
1 CRISPR/Cas9系统简介
CRISPR/Cas9系统最早是在细菌当中被发现，在细菌中发挥防御作用，在2013年科学家将CRISPR/Cas9系统作用于编辑哺乳动物基因中，在自然界将CRISPR/Cas9系统从性质、作用方面划分为3种类型，其中Ⅱ型CRISPR/Cas9系统是基因编辑的主要系统，包含了Cas9蛋白、CRISPR RNA、反式激活RNA3个部分。有学者将CRISPR/Cas9系统当中的CRISPR RNA与反式激活RNA互补配对进行改造，将其称为单链g RNA，让CRISPR的技术应用进一步得到优化。
随着CRISPR/Cas9技术在临床的应用逐渐深入，其应用价值得到认证，不但具备强大的编辑操作功能，且相对简单，成本较低，有较高的特异性，能够在短时间内精准地筛选整个基因组，在特定疾病基因鉴定方面有着突出价值。到目前为止学者[6]已经将CRISPR/Cas9技术应用到对活细胞DNA还有核苷酸序列的编辑操作当中，针对类型包括不同物种以及细胞类型，而该技术手段的完善也逐渐改善脱靶效应不良反应，且作为基因组编辑手段也让基因定点修饰技术的高效构建提供基础[7]。
2 CRISPR/Cas9在肿瘤疾病的价值
(1)癌症动物模型。建立癌症动物模型是对癌症基因相关功能的一个重要研究手段，在以往的动物模型建立过程中操作技术被应用在受精卵水平，借助同源重组技术完成胚胎肝细胞的基因编辑操作。CRISPR/Cas9在临床的应用对癌症动物模型有突出的简化优势[8]，在这种技术推动下不需要建立过于复杂的ES细胞系，对于控制时间与资源成本都有重要意义[9]。近年来科学家开始尝试利用水流动力学注射，在小鼠尾静脉将Cas8、g RNAs质粒诸如到野生型小鼠的体内[10]，短时间内便成功取得肝癌小鼠的相关模型，研究该模型对于推动对肝癌治疗有重要价值。在成功建立肝癌模型的同时期相关研究团队成功建立小鼠肺癌模型，这些都借助Cas9基因，对于肿瘤研究与诊治产生极大的推动作用[11]。
当前临床对于脑瘤的发病机制与治疗方案在了解程度依然存在明显不足，在该病的控制干预方面也是难以取得预期效果[12]。在2016年首次通过CRISPR/Cas9技术完成小鼠脑瘤模型的建立，有效调整了脑瘤动物模型所存在的缺陷，在脑瘤相关靶点研究过程中更具针对性[13]。
(2)研究癌症发生机制。对肿瘤的研究过程中，借助离体细胞培养是其中的重要手段，CRISPR/Cas9技术帮助临床相关研究者能够更深入系统地掌握肿瘤细胞系[14]，以往研究中都是使用Cas9蛋白切割靶DNA，而DNA双链出现断裂之后主要通过以下两种手段修复[15]：非同源末端连接、同源末端连接。其中借助非同源末端连接修复之后会发生插入/缺失突变情况，让DNA双链出现转码突变、无义突变，最终得到基因敲除效果。通过CRISPR/Cas9表达载体的手段将神经胶质瘤细胞当中表达程度较高的Pyk2敲除，并控制胶质瘤细胞的迁移、增值以及威胁程度，帮助学者了解间质瘤出现、恶化的过程，也为以后研究、治疗间质瘤提供理论基础[16]。
3 CRISPR/Cas9对肿瘤疾病的治疗价值
(1）基因修复、敲除。肿瘤细胞出现及形成的过程中无论是原癌基因被激活或者是抑癌基因被抑制，都可能在其中发挥着重要作用，因此对肿瘤的预防与治疗可以从激活、提升抑癌基因表达入手[17]。慢性髓系白血病的发病已经确认和体内的抑癌基因ASXL1突变之间存在密切联系，同时病情预后也有所影响。有学者[18]将CRISPR/Cas9技术对KBM5细胞当中ASXL1无效突变进行修复从而控制KBM5细胞增殖速度，提升细胞分化能力，极大程度延长了荷瘤小鼠生存时间。
另外表观遗传学在肿瘤的出现过程也扮演着重要角色[19-21]，在肿瘤的出现与发展过程中，表观遗传学和CRISPR/Cas9系统都能够对其中关键基因在表达方面造成影响，彰显了对肿瘤治疗的潜力。
(2）破解机体免疫耐受。肿瘤细胞一旦存在于体内，自身组织相容性复合体会随着机体状态而不断调整修饰，从而得到免疫耐受的状态，避免免疫系统的抑制、杀灭，因此有学者[22]尝试通过将该免疫耐受打破，达到治疗效果。当前肿瘤细胞免疫治疗手段主要有两种：(1)特异性T细胞受体修饰基础上的T细胞治疗；(2)嵌合抗原受体修饰基础上的T细胞治疗[23]。这两种免疫干预手段机制都在于识别T细胞表面表达特异性受体，达到识别特异性并杀伤靶细胞免疫应答反应，而基于嵌合抗原受体修饰的T细胞治疗应用于血液肿瘤、非霍奇金淋巴瘤疾病都有突出效果[24]，但该治疗思路存在的缺陷在于会导致修饰细胞基因到受体细胞基因组上面难以控制，治疗期间可能出现各种遗传相关不良反应[25]。在2017年基于CRISPR/Cas9构建了更新的嵌合抗原受体修饰基础T细胞[26]，编辑T细胞当中的TRAC基因并选择性地送入到受体细胞基因组，可有效控制相关不良反应，同时也提升了T细胞的治疗效果。
4 小结与展望
恶性肿瘤致死率仅次于心血管疾病，且患者患病、治疗、调整期间均受到病情症状的折磨与影响，严重降低患者的生活质量，威胁人类生存[27]。在结合相关临床实践以及文献内容后，可知在可预见的未来中对肿瘤疾病应用CRISPR/Cas9基因编辑技术进行研究、治疗均有极大的发展潜力，但在这条研究的道路上也应该清晰认识到，这项技术还存在很多可改善进步的地方[28]，较为典型的如人体伦理问题、脱靶效应、安全性风险等，但相信随着研究不断深入和技术的发展，CRISPR/Cas9技术会得到完善与创新，最终一一解决相关难题，为肿瘤患者提供福音。
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1加强在促进科技创新、学科交叉中的作用
科技期刊是自主创新的重要载体，是科技工作者信息交流的平台，应该作为学科交叉、科技自主创新的中心和孵化基地。通过综合类科技期刊，读者可以了解各个学科领域关注的科学问题、各学科发展现状、突破性的概念以及技术方法的革新，从而扩宽视野，从多视角认识所研究的课题，发现新的学科生长点，找到更多、更优解决问题的思路和技术方法。Science和Nautre作为国际顶级综合类学术期刊，其最大的成功之处在于对各研究领域的读者均有很强的吸引力，会引导读者相互借鉴并引用相关学科的研究思想和方法手段来解决本学科的问题。《科技导报》在2013年11—12月，组织读者问卷调查，共发放问卷4000份，收回有效问卷466份;对于“最感兴趣的文章范围”，超过半数读者的答案为重要科学问题的报道和讨论、本学科重要专家发表的针对学科宏观发展的指导性文章、具有重要意义的跨学科的科研成果总结。在中国知网“中国学术期刊网络出版总库”中检索《科技导报》自创刊以来刊发的被引频次前10位的论文(检索时间2017年1月23日)，结果如表1所示。从表1可以看出，高被引论文多为交叉学科的综述文章，不仅是自然科学之间的交叉，也是自然科学与经济、管理学等社会科学之间的交叉。《科技导报》将主体内容定位为交叉研究领域的综述文章，反映某一重大研究领域的新进展，内容上既有无争议的定论，也有尚未解决的问题，并对未来可能的发展方向进行了展望，以期引发读者对该研究领域的兴趣，启示不同领域研究者的思路，并使更多人关注并参与其中，促进学科之间的交叉、渗透、融合。编辑有选择地针对一些前沿创新研究领域，以及新理论、新方法、新技术等有发展前景的重要成果进行追踪，积极邀请、鼓励优秀作者总结一段时期的重要成果，该做法取得了一定成效。2015年，各国开始启动“精准医疗计划”，《科技导报》刊登了《肿瘤的精准医疗:概念、技术和展望》一文［11］，该文介绍了精准医疗研究领域的最新进展，阐述了其前景和面临的挑战，刊发后引起了较大的关注，被《新华文摘》2015年第21期全文转载。2016年，清华大学微纳米力学与多学科交叉创新研究中心郑泉水团队在《科技导报》发表了《超:“零”摩擦的世界》一文［12］，用较为易懂的语言详细介绍了“零”摩擦这个跨物理学、化学、力学、材料学、机械科学、精密制造等诸多传统学科的交叉研究领域的进展，包括超概念提出之后实验方面的突破，中国学者为此作出的贡献，未来会在哪些领域引领技术的突破等。文章刊发后，被多家微信自媒体及网络媒体转载报道并有相当高的点击率，引起了多个领域研究人员的关注，带动一批优秀作者主动投稿。
2合理布局栏目，形成期刊特色
创新期刊内容就要重点抓好栏目设置、报道主题策划。为了创造出独具个性和实力的期刊品牌，国外一些知名杂志对特色栏目进行了精心设置。Nature和Science等世界著名综合类学术期刊，为了进一步吸引读者、作者、各国科学家和非专业的一般读者，在设定栏目时既有激动人心的最新科学发现，又有趣味性和大众化的小栏目［13］。《科技导报》在栏目设置方面，通过多次调整和精简，目前已经形成了“卷首语”“科技建议”“科技纵横”“科学人物”等品牌栏目。“卷首语”每期邀请1位中国科学院或中国工程院院士撰写寄语性文章，就重大科技现象或事件、学科发展趋势、科学研究热点和前沿问题撰文发表评论、见解或意见，该栏目已经成为院士与读者互动交流的平台。“科技建议”栏目对国家科研管理的政策变化进行解读。“科技纵横”栏目鼓励科技工作者对重要科学问题发表自己的看法，成为他们乐于“论战”的阵地。“科学人物”栏目介绍科学家的先进事迹和科研经历，弘扬其科学精神。另外，还设立了“热点排行”“声音”等栏目及时报道国内外重大科技新闻和科技信息。栏目的合理布局，形成了《科技导报》学术论文、新闻报道和评论相结合的鲜明办刊特色，增强了可读性，使得期刊内容不再单一、乏味，满足了读者的不同需求，同时也吸引了一批活跃的科技工作者发表评论，加强了读者、作者与编辑的互动。
3专题策划聚焦科技热点，增加期刊内容的集中度
专题策划是一种创造性的智力劳动，是科技期刊的“核心竞争力”之一。好的专题策划，可以增强科技期刊对所处行业发展的指导性、参与性，增强期刊的可读性，从而提升科技期刊的品牌价值。《科技导报》每年针对前沿热点领域和重大科技事件和活动，组织出版的一系列专题，具有广泛的学术及社会影响力。汶川地震、芦山地震发生后，《科技导报》率先策划出版了“汶川地震特刊”“芦山地震特刊”，为抗震救灾作出了应有的贡献，产生了广泛的社会影响，充分反映了期刊和编辑的创新能力。2015年，为贯彻落实在两院院士大会上关于机器人产业发展的讲话精神，积极推动创新驱动发展战略，实现我国机器人技术与产业的跨越发展，以中国科学技术协会、工业和信息化部共同举办2015世界机器人大会为契机，组织出版了“2015世界机器人大会特刊”，邀请了多位国内外机器人研发领域的知名科学家，从不同角度介绍了各种类型机器人的研究、应用、发展情况和关键技术，并指明未来机器人的发展方向。“2015世界机器人大会特刊”自发行以来，不仅受到了机器人行业的研究人员的极大关注，同时吸引了其他领域研究者的注意，中国医学科学院院长、中国工程院院士曹雪涛就表示，特刊很好，让人很受益。同时，特刊也得到了国外华人学者的关注，他们一致表示收获很大。特刊中的《智能机器人的现状及发展》《四足机器人发展现状与展望》《医用机器人的未来之路———医用机器人产业发展与未来战略论坛纪实》《人机交互力觉临场感遥操作机器人技术研究》4篇文章被日本科学技术振兴机构(JST)翻译成日语，并于2016年9月份以开放存取形式在网站上。《中国机器人学40年》一文被《新华文摘》全文转载。组织专题是争取高质量稿源、提高杂志质量的重要途径;但对于综合类科技期刊来讲，1年策划2、3个优质专题，很难改变“学科拼盘”的现状。为了增强期刊内容的集中度，2016年开始，《科技导报》每期策划1个专题，全年共出版了24个专题。优质专题的策划出版，既涉及前沿热点(如“引力波探测”“人工智能”)，又包含国家重点研发计划(如“新能源汽车”“能源战略”)、重要活动的科技成果(如“2016世界生命大会特刊”)，以及公众关心问题的深度报道(如“核安全”)，显著提高了期刊影响力，吸引了一批作者和读者，又提升了社会效益。
【Abstract】Based on the foundation of related research at home and abroad， paper summarizes the principle and research strategy， research background， basis and main application of system toxicology. At the same time， to explain its current status a case study of the system is introduced. And we hope to draw sufficient toxicological nutrition from the development of molecular biology and development itself combined with the research of traditional toxicology .
【关键词】背景；技术；应用；进展
【Keywords】background； technology； application； progress
【中图分类号】X-0 【文献标志码】A 【文章编号】1673-1069（2017）04-0195-02
1 系统毒理学及其诞生背景
系统毒理学是近10年来发展起来的一门新兴学科，代表着后基因组时代毒理学发展的新方向。所谓系统毒理学是指通过了解机体暴露后在不同剂量、不同时点的基因表达谱、蛋白质谱和代谢物谱的改变以及传统毒理学的研究参数，借助生物信息学和计算毒理学技术ζ浣行整合，从而系统地研究外源性化学物和环境应激等与机体相互作用的一门学科 [1]。
近年来，生命科学在新理论和新技术上有了突飞猛进的发展，一系列“组学”（omics）应运而生，如基因组学（genomics）、蛋白质组学（proteomics）、细胞组学（cellomics或cytomics），等新学科不断涌现，使人们对基因和基因组的认识，对生命本质的认识和认识生命、健康的手段取得了重要的进展。
另外，传统的毒理学研究依然存在许多不足，相对速发展的分子生物学技术和越来越多的外源性物质，毒理学的研究方法急待革新。
系统毒理学的发展，既有系统生物学发展的外在刺激，又有传统毒理学在发展中克服自身不足的内在需求。
2 生物学基础
2.1 基因组学
基因组学是研究基因组的结构、功能及表达产物的学科。基因组的产物不仅是蛋白质，还有许多复杂功能的RNA。将基因组学的方法与技术应用于毒理学研究领域，称之为毒物基因组学（toxicogenomics）。毒物基因组学的基本方法是通过观察生物在接触毒物后基因表达谱的变化，筛选毒性相关基因、揭示毒作用的基因表达谱、快速筛选毒物、在基因组水平对化学物进行分类、筛选和检测基因多态性、检测基因突变、进行安全性评价等，从而解决化学物的联合作用、高通量筛选对人体有毒性作用或者潜在毒作用的化学物、研究毒作用机制等毒理学研究上的关键问题[2]。
2.2 转录组学（transcriptomics）
转录组学是从RNA水平研究基因表达的情况。转录组即一个活细胞所能转录出来的所有RNA的总和，是研究细胞表型和功能的一个重要手段。
转录组谱可以提供什么条件下什么基因表达的信息，并据此推断相应未知基因的功能，揭示特定调节基因的作用机制。通过这种基于基因表达谱的分子标签，不仅可以辨别细胞的表型归属，还可以用于疾病的诊断。例如：阿尔茨海默病（Alzheimer′sdiseases，AD）中，出现神经原纤维缠结的大脑神经细胞基因表达谱就有别于正常神经元，当病理形态学尚未出现纤维缠结时，这种表达谱的差异即可以作为分子标志直接对该病进行诊断。
2.3 蛋白质组学
阐明生物体各种生物基因组在细胞中表达的全部蛋白质的表达模式及功能模式的学科。包括鉴定蛋白质的表达、存在方式（修饰形式）、结构、功能和相互作用等。
同时，基因的表达方式错综复杂，相同的一个基因在不同条件、不同时期可能会引起完全不同的作用，并加上翻译后修饰作用如磷酸化、糖基化、乙酞化、羟基化等，使蛋白质的结构、功能及活性有动态和复杂的变异。各种蛋白质组技术的基本步骤均包括样品蛋白质制备、蛋白质分离、质谱分析、蛋白质鉴定和肽质量指纹谱或纯蛋白质裂解离子谱图数据库的检索。
3 系统毒理学研究进展
AndrewCraig应用系统毒理学的方法分析使用噻吡二胺研究大鼠肝中毒的机理。大剂量的噻吡二胺可导致大鼠肝细胞的坏死，而原因并不清楚。作者通过基因组学，蛋白质组学和代谢组学的相关技术对具体的机理进行研究。通过对雄性大鼠连续注射噻吡二胺三天，注射剂量为150mg/kg/d，从血液和肝脏获得药物后（两小时后），每天连续24小时收集尿液。监测数据可以对药物在肝脏内的代谢途径和转换过程进行解释。
MichaelWaters构想并建立了基于危害或风险评价的几个毒物数据库，其建立的第一个数据库被发展为环保局办公室下面的毒物数据库。通过和政府，企业和科研院所的合作，其建立的毒物数据库已经在毒理学研究和致癌研究方面发挥了巨大作用。
EthanYixunXu在研究中，对雄性大鼠分别进行铂化合物和庆大霉素的染毒实验。使用MetaCore分析软件，通过整合尿液中代谢组学分析图像和转录组学分析图像来鉴别与肾毒物相关的生物化学变化。实验表明，铂化合物和庆大霉素可严重影响mRNA合成一些转录子，而每种转录子对应一种代谢产物。并进一步发现了肾脏中的几个转录子可能在诱发肾病方面承担主要媒介作用。
JiangshanWang等基于代谢组学技术，通过液相色谱法和质谱分析法对阿霉素（doxorubicin）作用于大鼠进行系统毒理学研究。然后，通过方差分析和组分分析方法来揭示随剂量和时间的变化以及在多元变量情况下的相互影响。最后，各种设计致毒过程的代谢分子都可以通过精准的高通量试验设备被鉴定出来，并据此推断关于阿霉素致毒机理的假设。
Mutation Researchs志发表社论，指出“组学”是理解和学习系统毒理学的一个工具。“组学”技术可以获取广泛的基于基因组学，转录组学，蛋白质组学，代谢组学的数据信息。文章进一步指出，利用基因毒理学方法来研究系统毒理学的思路看似很简单。社论指出，研究致毒机理对于正确评价药物或者环境化学物暴露下的风险至关重要。
DavidJ.Spurgeon研究了使用系统毒理学的方法来理解环境化学混合物的联合作用。有时候这些模型也有局限性，尤其在毒物发生相互作用的情况下，模型就不能精准的做出预测了。为了能更好地理解混合毒物的相互作用，一种新的实验研究框架被建立，这种框架是用于理解化学生物利用度三部曲的延伸。这个框架认为，化学混合物的相互作用源于一些过程，包括①物种进化，化学污染物的转运；②污染物在生物体内的吸附，消化，分配以及排泄；③化学污染物在目标靶位的粘合程度 [3]。
系统毒理学是在现代生物技术发展的基础上发展起来的，它的出现和发展为人类研究毒理提供了一种新的思路和方法，也让人们对于传统毒理学无能为力的一些命题看到了希望，但作为一门新兴的研究领域，他的研究方法并不成熟，研究思路也很模糊。虽然被寄予厚望，但要想从分子生物学的发展中汲取足够营养并结合传统毒理学的研究成果发展壮大自己并为人类健康做出贡献，还有很长的路要走。
【参考文献】
【1】王先良.系统毒理学及其应用.生态毒理学报[J].2006，1（4）：289-293.
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