时间：2023-06-07 16:19:29
导语：在骨科护理综述的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
金永红：女，本科，副主任护师
金永红 朱方园
摘要目的：使用计算机导航追踪定位技术配合骨科医师完成导航辅助骨科手术方法。方法:对30例骨科患者实施计算机导航辅助骨科手术，手术室护理人员采用导航追踪定位，即导航设备的安装连接、导航定位的追踪、出现问题的处理及纠正等方法进行配合。结果:手术过程顺利，30例骨科患者成功实施计算机导航辅助下的骨科手术。结论:护理人员通过计算机导航追踪定位技术的学习与培训，不断开阔视野,更新观念,提高自身素质，能积极应对高难度及高新技术的开展。
关键词 护理人员;追踪定位技术;计算机导航doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.041
计算机导航辅助骨科技术(CAOS)是使术者通过显示屏直观观察到所操作部位的解剖结构,通过可追踪的手术工具进行操作,提高了手术的质量和安全性［1］。在计算机辅助骨科导航系统中,光学定位是目前手术导航系统中的主流定位方法，其作用就是实时测出手术器械的空间位置和姿态［2］。手术室护理人员进行手术配合时除充分做好常规准备外,还应熟练掌握导航追踪定位技术,根据术中具体情况随时调整导航系统追踪定位状态,保证追踪定位的准确性，保证手术的顺利进行。
1临床资料
我院手术室于2011年6月～2013年5月共30例在计算机导航辅助下行骨科手术，其中男6例，女24例。年龄60岁以下13例，61～80岁13例，80岁以上4例。全髋关节置换术2例，人工股骨头置换术1例，全膝表面置换术1例，股骨颈闭合复位空心钉内固定术4例，腰椎椎弓根钉内固定术10例，股骨粗隆闭合复位内固定术9例，肱骨近端切开复位内固定术2例，其他手术1例。
2操作方法
2.1连接设备（1）把设备连接到计算机辅助导航系统，连接状态会自动显示，绿色实线表示确认已连接，桔色虚线表示连接未得到确认。（2）当所有的连接都已确认，点击到下一步。
2.2安装光学器件（1）把追踪器的鸠尾槽放在导航工具的榫舌上，沿着鸠尾榫滑动追踪器。（2）用追踪器安装工具及十字螺丝起子拧紧螺钉。（3）把光学定位标记球安装到追踪器上。
2.3安装摄像系统（1）清除摄像机镜头和参考架上定位标记球之间的机器视野范围上的障碍物。（2）将摄像头放置在距离参考架1.75 m的位置。摄像机镜头瞄准参考架。（3）在摄像机手柄上按下激光触发按钮，调整摄像头，使得激光束能够穿过目标摄像区域的中心位置。（4）微调左右、上下摄像头目标区域，使得参考架上的定位标记球和手术工具在整个导航过程中都在摄像机摄像范围。（5）移动摄像头和参考架之间的距离，直到距离指示器靠近标尺中间位置。
2.4校验导航工具（1）拍摄导航工具和参考架上的定位标记球，确保其与显示屏上的图片一致。（2）将导航工具的尖端放到参考架的槽底部，尽可能地保持针尖和凹槽之间垂直。（3）握住导航工具不动2 s或踩下脚踩，当导航工具被校验完毕，系统会给出确定语音提示，导航工具图片变绿。（4）重复上述操作校验每一个导航工具。
3讨论
3.1摄像机镜头和参考架上定位标记球之间的机器视野范围内不可有遮挡物目前在骨科导航中应用最多的是光学定位导航系统，其优点为精确度高、手术器械更换方便、易操作，缺点为有遮挡物光线无法透过，从而影响瞄准。所以在进行导航追踪定位应清除范围内的所有遮挡物，如有血迹及时用湿纱布擦净，再用干纱布擦干，保证导航无障碍无阻挡。
3.2定位标记球银色感应膜不能有破损参考架安装定位标记球时动作应轻柔，并检查定位标记球银色感应膜是否有破损，如有破损应立即更换；如有血迹应用湿纱布轻拭，勿与尖锐或硬质器械碰擦，防止感应膜破损；定位标记球一般在使用10次以后，感应膜会被耗损，故应定期更换，以保持良好的信号通道。
3.3导航工具不得有任何损坏如使用弯曲或已经损坏的工具将会影响其精确度，导航手术专用器械复杂,器械护士应充分了解每一器械的用途,传递手术用物时准确到位,动作轻柔迅速。应将导航器械与普通器械分别放置,轻拿轻放,注意保护指示器精细的尖端不受损坏。如使用容易弯曲的手术器械如克氏针、钻头等应使用套筒，防止因手术器械弯曲而引起偏差。
3.4参考架定位固定完毕，不可移动为保证导航准确，参考架固定一定要牢固，术中导航系统一旦开启，参考架绝对不能出现移动，术中传递器材或进行操作时勿触碰参考架；有些手术术中需多次安放参考架及注册特别要注意参考架固定牢固，以防图像“漂移”。
3.5摄像机镜头和参考架保持有效距离根据不同手术正确安放导航仪，确保有效距离，便于操作，如脊柱手术可置于手术床床尾，髋关节手术可置于手术床左侧或右侧，股骨粗隆骨折可置于手术床头侧位等。
3.6保证导航工具使用正确选择导航系统认可的厂家的配套工具、器械，并对操作器械进行正确的校验注册，使之进入到导航状态；参考架的注册及安放应远离3D扫描部位，以保证扫描后的图像清晰、无干扰，保证导航操作的准确性［3］。
4小结
计算机导航系统是外科技术领域一个新的飞跃,涉及众多软、硬件设备和精密器械［4］。采用骨科导航系统行骨科手术，具有明显的优点：（1）术中能同时多方位X线片影像上观察到手术器械位置，术者的操作在无辐射条件下更形象化，多维化，且实时感强，最大限度地避开危险区，使内置物按预定的理想路径精确固定。（2）能大辐度减少患者和医务人员的X线辐射。（3）具有较高的准确性。（4）减少了手术时间。
追踪定位技术作为整个计算导航系统中的重要技术之一，通过手术室护理人员的不懈努力，积极应对高难度及高新技术的开展，顺利地配合骨科医师完成了30例患者实施计算机导航辅助骨科手术。计算机辅助骨科手术的发展给骨科注入了新的活力,也对手术室的护理工作提出了更高的要求,手术室护士除需掌握手术基本配合外，要熟练掌握计算机导航技术的原理及操作方法,不仅要在理论上不断学习,还要在实践中不断总结、不断提高,只有这样才能高质量地配合手术,确保手术成功。
参考文献
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【摘要】循证医学是一种全新的医学模式，旨在临床实践中通过科学的方法获得最充分的证据，并对患者做出最佳的诊疗决策。在骨科临床教学中应该引入循证医学，能够使医生与医学生认识经验医学的缺点和循证医学的价值。本文介绍循证医学的相关背景，总结循证医学在骨科教学与临床实践中的应用现状，以期为循证医学在骨科临床教学与临床实践中提供借鉴与指导。
【关键词】循证医学；骨科；教学；临床；应用
循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科。它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。它以翔实的临床科学研究资料为最佳的临床依据，从而负责、明确、明智地利用现有最好证据来决定每个患者的治疗[1]。目前循证医学在我国临床领域中广泛兴起，它在骨科领域的应用也随着骨科的发展有着广阔的发展空间[2]。
1、循证医学应用于骨科医学的背景
循证医学的物理结构是Cochrane协作网，协作网是一个国际性、非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策；为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实[3]。
循证医学以解决临床问题为出发点、寻找并评价所有的临床证据、综合分析得出结果以指导疾病的诊断、治疗和预后，从而使临床医疗决策更加科学化。牛津大学骨科专家提出了典型的循证医学模式的4个步骤，包括：a、根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；b、检索含有相关临床资料的文献；c、准确评价证据的合理性和实用性；d、将有用的成果应用于临床实践。
2、循证医学应用于骨科临床实践的应用
循证医学应用于骨科学的目的是为了解决骨科医疗实践中的难题，从而促进骨科学的发展。大致归纳为以下几个方面：a、弄清疾病的病因及发病的危险因素；b、提高疾病早期的正确诊断率；c、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、实用的治疗措施，同时指导合理用药，避免药物的不良反应；d、充分利用对病人预后有利的因素， 改善患者预后和提高生存质量；e、 应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化[4]。
3、在骨科临床教学中的作用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查找和回顾问题的历史记录，综合教科书和文献得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级， 分析结论的可靠性和参考价值，建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中，可以发现对某一问题的不同看法，从而使学生认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，培养创新性思维和工作能力。在骨科临床教学中，与其他学科一样，新知识新技术是医学生和年轻医生十分关心的内容，但是如何学习和掌握新知识新技术成为教和学面临的突出问题[5]。
循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在骨科临床教学中应该引入循证医学，使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作，才能帮助学生不断发现新问题，为培养科学严谨的工作态度和创新性能力奠定基础。
4、循证医学在骨科临床实践的应用
循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，包括外科、儿科、妇产科、临床护理等，同样的，循证医学也应用于骨科临床实践。为更好地指导骨关节疾患临床康复干预方法的选择，美国物理治疗学会会组建了“费城专门小组”对下背痛、膝痛、颈痛和肩痛等常见骨关节疼痛性疾患的康复干预方法进行了专门的循证医学研究，以建立循证医学临床实践指南。其间，无论是研究方法、还是研究结果，均对国内相关医务工作者有所借鉴和提高。有研究发现，骨科康复医学与循证医学相结合，有助于骨科康复的决策指南，有助于指导骨科康复临床，有助于指导骨科康复科学研究，有助于骨科康复医学教育。有学者还对类风湿性关节炎的康复用药进行循证医学综述，并根据循证医学的相关思路，提出了临床用药方案，对于骨科康复的临床治疗有一定的指导作用。
英国使用Cochrane评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，Cochrane协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以Cochrane协作网为依据，建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理，整理、收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。我们应把循证医学作为指导骨科临床与康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据[6]。
5、小结
循证医学的兴起预示着临床医学发展到了一个新的历史时期。在循证医学这一新的医学模式提出以后，我国骨科同仁应遵循循证医学的思维方法，搜集、整理证据，并进行系统评价，调整临床诊疗原则以指导临床实践。循证医学在中国发展的短短10多年就显示出其强大的生命力，它的出现为临床的研究和实践提供了更广阔的视野。循证医学是临床医学发展的必然趋势，其在骨科临床的应用同样具有广阔的发展空间，前景良好。
循证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究工作，也是对循证医学的不断补充和完善。
参考文献
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[关键词]骨折; 功能锻炼; 康复护理; 心理护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-126-01
随着整体护理的开展,护理学不断走向多元化、人性化。功能锻炼和康复护理成为疾病康复的重要手段之一。骨折的病人病程较长、费用多、术后并发症发生率高,功能锻炼和康复护理显得更为重要。张云等[1]认为:其目的主要是维持关节的正常功能,减少并发症地发生。骨折后,如活动减少,渗出液和血液就会发生机化,骨、关节、韧带粘连而导致僵硬,因此要进行功能锻炼。要最大限度恢复肌肉力量及耐力,防止肌肉萎缩。防止骨质脱钙,预防骨质疏松。骨骼活动时,承受重量时新陈代谢,反之新陈代谢停止,骨的生成停止,而骨仍不断的破坏,钙的排泄率大于沉降率,钙会流失,使骨质脱钙。促进血液循环改善局部条件,促进骨质痊愈。骨折的生长靠许多因素,其中局部血液循环是重要因素,功能锻炼的最终目的是最大限度地恢复正常的工作和生活。其主要原则是缩短住院时间、减少并发症的发生。
系统有效的功能锻炼和康复护理是促进骨折病人早日康复的前提和保障。其方法总结起来有如下几点:
1 功能锻炼
1.1 功能锻炼的具体要求 功能锻炼要以主动活动为主,被动活动为辅,必须强调患者的主观能动作用。功能锻炼的要求在于恢复、促进下肢的主要功能站立和行走。
1.2 分阶段训练
骨折后1至2周:此时骨折断端尚不稳定,伤残肢体血液循环差, 可能还有水肿。应把病人伤肢远端适当抬高, 在肢体远端做轻度按摩, 肌肉做轻度收缩活动,以促进血液循环。[3]
骨折后3至4周:此时伤肢的疼痛基本消失。可以做更有力的肌肉收缩活动, 还可做伤肢未固定关节的自主活动。骨折固定去除之后:此时除了继续原来未曾固定部位的活动外, 重点要转移到曾被固定关节的锻炼。关节不能做主动活动时, 可由他人或伤者本人帮助进行被动活动。被动活动的动作要轻柔, 用力适当, 活动范围应逐步由小加大, 不能引起疼痛, 防止拉伤、扭伤。关节活动有改善时, 多做主动活动, 并逐步加大活动范围, 延长时间, 以不产生疲劳和疼痛为度。当关节活动恢复到一定程度后,可增加抗阻运动, 肢体上加沙袋进行活动,提高肌力, 加大活动范围, 并提高动作的灵活性和复杂性, 如进行下肢负重行走、上下楼梯、跨越跑跳等训练, 直到恢复正常生活和工作能力。[3]
1.3 功能锻炼的方法
1.3.1 主动锻炼是功能锻炼的主要方法,要依靠患者自身力量进行锻炼,对主动运动的患者多指导、多鼓励,指导患者进行有利于骨折愈合的运动,鼓励患者微小的进步。[1]
1.3.2 被动运动指完全靠自身以外的力量进行运动,被动运动的方法有按摩、理疗、推拿、针灸、借助器械和被动活动。被动活动力量要柔和,不要过累,防止损伤,以患者不痛或轻痛为度。[1]
1.4 功能锻炼的原则功能锻炼要遵循动静结合,主动、被动结合,循序渐进的原则。[1]
2 康复护理
2.1 转变护理模式要以病人为中心,实施整体护理,把人看做一个整体,了解病人的身心需要。把功能锻炼和健康宣教贯彻于病程始终。病人入院时就应向其讲解有关知识,让病人有初步的了解,如功能锻炼的目的、方法、重要性等。在未出现并发症之前,就学会基本的训练方法,掌握其要领,避免和减少并发症的发生。护士应正确指导病人,积极有效地进行宣教,不拘泥于单纯地执行医嘱,而是运用所学知识更好地应用于康复训练中。护士应主动、耐心、细心地经常观察和分析,在适当时给予其鼓励,使病人坚持康复训练,与病人一起找出效果较好的方法,并运用于实际中。
2.2 提高护理人员的整体素质护理人员要加强业务学习,提高自身素质。许多护理人员对专科知识了解不够,知识浅薄,主动学习意识差。要不断学习专科护理理论知识,提高专业水平,并学习相关学科知识,如医学心理学、物理学等,有效地应用于康复护理中。不断丰富护理人员的内涵,提高护理人员的护理水平。
2.3 运用护理程序实施康复护理将护理程序贯穿于康复护理的整个过程中,更好地实施护理。
2.4 严格做好基础护理骨折病人由于卧床容易发生许多并发症,如坠积性肺炎、褥疮、营养不良、便秘等。应该为病人提供舒适的病床单元,保持床铺整洁干燥、无渣屑,鼓励和协助病人勤翻身,按摩受压处,预防褥疮发生。饮食上应该提供营养丰富的易消化饮食,多食纤维素,预防便秘。
2.5 重视健康教育由于病人缺乏相关知识,或护理人员宣教指导不到位,造成病人认识不足,忽略了康复护理,造成很多并发症的发生。护理人员应加强健康教育,向其说明康复护理的重要性,如何做好功能锻炼,以及功能锻炼的原则和必要性。帮助病人早日康复,早日重返工作岗位。
3 心理康复护理
由于环境陌生、疾病影响,骨折病人存在着不同程度的心理反应。加之病程较长,康复程度的不同,病人心理压力也很大。但大多数病人的心理反应都随着病情的发展与转归而发生相应的变化,其主要表现为: 惊恐状态、否定状态、抑郁状态、依赖状态、适应状态。[5]护士应该做好心理护理,帮助病人树立战胜疾病的信心。
3.1 护士应该主动热情服务,态度和蔼可亲,向病人介绍住院环境、有关规章制度、有关医护人员、尽快帮助病人熟悉住院环境,减轻焦虑。
3.2 向病人讲解疾病的有关知识,减轻病人的恐惧心理。介绍成功病例,增强病人战胜疾病的信心。
3.3 建立良好的护患关系。主动倾听病人的倾诉,了解病人的心理状态。护士应适当的移情,把病人当作自己的亲人,时刻把病人的利益放在首位。
3.4 掌握良好的沟通技巧,多与病人交谈,了解病人的思想状况,感情状况,赢得病人的信任,适当的安慰和鼓励病人。
3.5 鼓励病人积极参加有益的娱乐活动。根据病人伤残程度,分组进行康复活动。通过交流,使病人有了更加积极乐观的情绪,同时也为重返社会的角色适应奠定了基础。
3.6 告知病人康复护理要循序渐进,千万不可操之过急,以免其因为过于急躁而丧失信心。
3.7 实施全程优质服务,做好心理护理,促进病人早日康复。
综上所述,功能锻炼和康复护理使骨折病人康复的重要组成部分,护士必须牢固树立功能锻炼、康复护理相结合的服务理念,有效地指导病人进行康复护理,最大限度地恢复伤残肢体的功能,减轻病人生理和心理上的痛苦。随着医学护理模式的转变,康复护理的观念也发生了转变,由传统的医学治疗向多元化综合治疗的护理方向转变,其主要目的是尽早使康复工作付之实施,以帮助患者恢复的最佳满意。骨科疾病有治疗时间长、护理难度大等特点。针对这些特点,给患者予以科学的康复护理指导,对促进其早日康复具有重要意义。[6]
参考文献
[1] 张云,王青芳.骨科术后的功能锻炼和康复护理[J].实用医技杂志(旬刊),2007, 14(15).
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【关键词】 备皮;手术时机;感染
手术切口感染是外科术后最常见的并发症之一，为预防该并发症的发生，术前皮肤准备成为术前常规护理措施之一，其目的是去除手术区域毛发、污垢和表面携带的细菌。传统的备皮方法是用肥皂水和滑石粉后用安全剃刀剃去手术区域毛发，近年来随着医疗技术水平的不断发展，对术前备皮方法、工具、时机的选择有了进一步的认识，现综述如下。
1 术前常用备皮方法的评价
外科术前备皮大体分为剃毛备皮法及不剃毛备皮法两大类，其中不剃毛备皮法又可分为脱毛剂备皮法、推毛备皮法及消毒剂清洁法3种[1]。
1.1 剃毛备皮法 近百年来，术前备皮时剃去手术区毛发被视为不可缺少的一项常规操作，一般于术前一天清洁皮肤并剃除手术野毛发，虽简单易行，但可能造成皮肤损伤，而成为细菌繁殖的基地和感染源。术前剃毛的目的是方便皮肤消毒和手术操作，并减少术后切口感染率，但实际上保留汗毛及距切口较远的其他毛发并不影响术后切口感染率。近年来，部分学者对术前剃毛备皮提出了质疑，认为即使是最熟练的剃毛操作也会损伤皮肤造成肉眼看不见的皮肤伤痕，破坏皮肤完整性，导致细菌在裂口中生长繁殖，增加细菌移生现象，皮肤的损伤性炎症或细菌性炎症都可引起皮脂腺、汗腺开口周围组织的充血、水肿，从而影响术前皮肤的消毒，同时还会影响术后皮肤的自洁功能及毛发固有的功能[2～4]。刘仕莲等[4]观察了1200例不同备皮方法的术后伤口感染情况，未剃毛组切口感染率为5.17%，剃毛组切口感染率为6.33%，剃毛备皮不能明显降低术后伤口的感染率。另外，由于体表皱褶、腋下、耻骨部、会阴及阴囊部位皮肤不平整，剃除毛发很困难，更容易造成皮肤损伤。
1.2 不剃毛备皮法 不剃毛备皮法的优点是增加病人舒适感;节约时间，减少护理工作量;避免交叉感染，降低切口感染。患者术前采用脱毛剂去除体毛或不去除体毛直接用消毒剂清洁皮肤，避免剃毛时可能造成的微小损伤。兰庆芳等[5]比较了脱毛法、剃毛法和不剃毛法对骨科手术的影响，三者细菌培养无统计学差异，指出脱毛法备皮方便，不会对皮肤造成机械损伤，患者易接受，且特别适用于难以剃毛的部位和消瘦的患者，但同时指出使用脱毛剂的不足之处是有些患者可有红斑、丘疹等过敏反应且代价较高。黄杏弟等[6]报道了手术前不剃毛备皮法的临床应用与相关因素研究，术前2h实验组用含4.8%对氯丙二甲苯酚的消毒液稀释后清洁术区皮肤，对照组只用沐浴露清洁皮肤，结果实验组清洁率明显高于对照组，建议术前加强皮肤清洁力度且缩短清洁与手术距离时间。肖红缨等[7]也报道了单纯用肥皂水清洗手术野和术前剃毛备皮法在控制术野细菌生长方面无统计学差异。因此，近年来不剃毛改良备皮法逐渐为广大医护人员所接受并推广。
2 常用备皮工具的评价
剃除术野毛发常规使用经过消毒的简易剃须刀，但实际上部分医院并未对备皮刀具进行彻底消毒。由于公用备皮刀架随使用人数的增多，存在致病菌而且有可能出现乙型肝炎、艾滋病等交叉感染的危险，故建议使用一次性备皮刀[8]。一次性备皮刀适用于四肢及上腹部等毛发稀松处，而腋下、会阴、头部等处为相对使用禁区，李爱峰等[9]介绍了一种新的备皮刀，剃刀压力板的两侧缘都比上刀板窄，在压力板的其中一边两侧各有1个导向爪。备皮刀带导向爪的一边，能保持刀片活动的角度，适用于平坦皮肤的备皮，不带导向爪的一边适用于不平坦、不规则部位皮肤的备皮。近年有学者推荐使用电动剃毛器，该机器备皮时可在干燥皮肤进行。A lexander等[10]对1013例前瞻性随机对照研究的结果是：手术日早晨剃毛器备皮的感染率为1.8%，对比刮胡刀组则为6.4%，但电动剃毛器的刀叶片必须及时消毒，否则叶片污染较多细菌时，也可能引起手术切口感染。
3 备皮时机的选择
传统的骨科护理常规要求术前连续3天准备3次皮肤并用无菌单包扎，郭晓丽等认为传统法虽经3次备皮包扎，除手术当日的消毒包扎外，前2次离手术时间长，由于患者活动或进行日常生活，受汗腺分泌、病区环境、包布松脱、皮肤纹理深层细菌重新滋生等因素影响，很难长时间保持皮肤不再受细菌侵袭，其意义不大[11]。翁巧云等[12]比较了3天备皮法与1天备皮法的术野细菌培养结果，两种方法均可显著减少皮肤表面的暂住细菌但不能达到灭菌，但两组间结果差异无统计学显著性，建议骨科病人在改进局部包扎后可以采用1天备皮法，可同时减少患者经济负担和护士工作量。赵秀平[13]随机对照分析了450例患者备皮时间和伤口感染的相关性，术前2h以上备皮者术野除皮肤正常菌群外均出现不同株数的金黄色葡萄球菌、分支杆菌及铜绿假单胞菌等，而术前2h以内备皮者无菌群生长，认为有必要缩短备皮与手术时间间隔，有助于预防术后伤口感染。因此，手术当天备皮逐渐被广大学者接受。
4 备皮范围的改进
备皮的范围因手术的部位、方式和大小而异，一般来说临床上备皮的范围多大于手术范围。1999年，美国疾病控制和预防中心(CDC)的《预防手术切口感染指南》建议术前不应去除毛发，除非毛发在切口部位或周围影响手术操作，否则最好保留术野的毛发[14，15]。常规的开颅手术术前要求提前剃除病人的全部头发，但李柳英等[15]在局部小范围备皮法的研究中，试验组仅剃除切口周围约3cm的头发，结果显示实验组与对照组除了切口感染率及颅内感染率无明显区别外，病人重复备皮率、疼痛不适感、负性心理等方面差异都有统计学意义，小范围备皮法比传统备皮法有着明显的优越性。减少不必要的备皮也有利于减少患者的负面心理。
5 总结
综上所述，由于人体表皮有大量细菌存在，术前备皮可减少暂驻细菌，以降低手术后切口感染率。从传统的备皮方法到现代的改良备皮法，其基本观点都是在充分清洁手术区域皮肤的基础上，尽量保持皮肤屏障的完整性，减少不必要的损伤。在备皮时间的选择方面，多提倡备皮时间距手术时间越近越好，缩短备皮与手术间隔时间。对于备皮范围来说，小范围备皮比传统备皮法更加减少切口感染率，并且有利于减少患者对于传统备皮法的负面心理。因此，减少术后切口感染率永远是备皮方法研究着眼点，同时考虑备皮方法如何让患者更安全、更舒适，医护人员更省时、省力。
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1 DVT的发病机制
DVT的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状[4]。
1.1静脉血流淤滞 下肢骨折手术前后长期卧床、长时间手术等，患者长时间处于被动、麻醉反应、肢体制动、关节肿胀活动受限，血管扭曲，局部组织缺氧和代谢环境改变导致血管痉挛收缩，肌肉张力降低，可导致静脉回流减慢，使DVT形成的风险增加[5-6]。此外，患者年龄越大，以及伴有心血管系统疾病和糖尿病的患者，综合因素的共同作用，使下肢深静脉血栓形成的风险明显增加[7]。
1.2血管壁损伤 术中机械性操作、静脉穿刺等造成静脉壁损伤，使血小板黏附，出现纤维蛋白沉积致血栓形成，同时手术应激可使血小板增高，黏附性增强，术中出血过多使血液黏稠导致血栓形成[8]。
1.3血液高凝状态 术前的禁食水、创伤失血及手术造成的出血可导致血液浓缩、血细胞相对增多；输入大量的血液制品和术后止血药的应用等等，均可使机体处于一种高凝状态。
2 DVT的预防措施
2.1风险评估和观察识别血栓。根据患者的全身情况，结合其骨折创伤程度及手术方式，制定相应的预防措施。对年龄>60岁，创伤严重、既往有静脉血栓史或吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性静脉炎、心血管疾病等患者列为高危人群，加强观察及识别血栓。DVT 多发生在早期，约50%发生在术后第1 天，约30%发生在术后第2 天，甚至手术过程中血栓已开始形成[9]。如果术后下肢突发疼痛加重、肿胀、皮温升高和肤色加深应警惕下肢DVT形成的可能，须加强观察，及时通知医师尽早诊断和治疗。术后有引流管者应保持引流通畅，记录引流物变化情况[10]。
2.2 DVT相关知识宣教。患者及家属缺乏DVT相关知识，术后由于切口疼痛或者认为早期活动会引起切口出血甚至裂开，或因带有各种引流管以及静脉输液怕受到牵拉而静止不动，这些是发生DVT的高危因素[11]。护士应讲解DVT发生的危险因素、常见症状及后果，提高患者及家属对DVT的警惕性及预防意识。鼓励患者坚持功能锻炼，指导进食低脂、高蛋白、高维生素、高纤维的清淡饮食，多饮水，禁食高胆固醇食物，防止血脂偏高增加血液黏稠度[12]。注意避免富含维生素K食物的摄入，以免影响抗凝药物的效果[13]。保持大小便通畅，避免增加腹腔压力影响下肢静脉血流。
2.3加强血管的保护。下肢血栓发生率是上肢的3倍以上[14]。因此，静脉输液或采血时尽量选择上肢静脉穿刺，力求一次穿刺成功。避免在同一部位反复穿刺，减少不必要的股静脉穿刺。使用刺激性药物与高浓度药物时，需避免药物外渗；行深静脉导管留置患者，抗凝护理必须要尽快有效。
2.4早期功能锻炼。鼓励患者术后早期进行功能锻炼。有文献报道[15]，早期适量活动可减少血管栓塞75%～77%。定时或不定时做足趾伸屈、踝关节背屈跖屈、股四头肌的收缩和舒张运动。资料显示[16]，实施早期系统的功能锻炼能降低全髋置换术后DVT形成的发生率。
2.5机械预防 有条件者可使用被动运动活动仪、循环运动仪、下肢静脉加压泵、足底静脉泵、间歇气体加压装置（ IPC），它们均利用机械性原理促进下肢静脉血流加速、阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，从而减少静脉淤滞，有效降低下肢DVT 的发生率[17]。根据患者年龄、手术时间及手术等级选用弹力袜或弹力加压装置，弹力袜穿着长度为足部到大腿根部，要特别注意不能在袜近端有弹力圈，以免造成近端压力过大而影响静脉回流。
2.6 药物预防 遵医嘱术后4 小时开始为患者皮下注射低分子量肝素钠，连续7～10 天；口服阿司匹林，凝血因子Xa 抑制剂利伐沙班[18]。骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的DVT 降低60 %以上[19]。桃红四物汤[20]配合低分子肝素钙对于预防腰椎骨折切开复位内固定术后DVT 形成具有明显的效果，且价格低廉，符合中医简、验、便、廉的特点，值得临床推广应用。
3 DVT的处理
3.1治疗
3.1.1药物静脉滴注
药物治疗中，抗凝、溶栓、降纤、祛聚为主要治疗手段，其中溶栓药物在血栓治疗中起主导作用，抗凝疗法作为其治疗的基础，已得到医学界广泛认可[21]。抗凝药物主要包括肝素、低分子肝素、香豆素类药物及新型抗凝血酶药物；溶栓主要为尿激酶等；祛聚为低分子右旋糖酐等。病程不超过72h的病人，可给予溶栓治疗。
3.1.2导管溶栓
马锁坤[22] 等、刘亚民[23]等DSA下行经导管血管内溶栓总有效率达100%；张凌宇[24]研究DSA 引导下，置入腔静脉滤网对深静脉血栓形成后PE 的预防作用，结果总有效率为96.0%高于对照组；王芳[11]等在介入治疗深静脉血栓中放置下腔静脉过滤器治疗总有效率为95%高于对照组。在下腔静脉滤器血栓形成中局部置管溶栓效果明显优于外周静脉溶栓治疗[25]，同时，外周溶栓并发出血的风险明显大于局部导管溶栓，甚至有可能发生颅内出血导致死亡可能[26]。
3.1.3熏洗辅助治疗
荆淑红[27] 运用活血消肿散熏洗辅助治疗DVT总有效率100%。李氏[28] 采用硝矾洗药治疗DVT， 配合静滴抗栓药物，结果总治愈率66.67%。王可[29]等利用中西医结合治疗DVT，常规西药综合治疗基础上，配合驱瘀脉通汤加减治疗，结果总有效率94. 6%明显高于对照组。
3.2 。急性期患者应绝对卧床10～14天，下肢抬高20～30°，膝关节屈曲5°，避免N窝部受压，以促进血液回流，降低静脉腔内压，减轻水肿。局部严禁热敷、针刺、按摩，以防血栓脱落造成肺栓塞等严重并发症危及生命[30]。
3.3 疼痛的处理。对痛阈低的患者，遵医嘱适当应用镇痛剂，如使用硬膜外止痛泵、静脉止痛泵、肌内注射哌替啶等。
4 小结
DVT是下肢骨折术后常见的并发症，起病急，原因复杂，对骨折术后的DVT形成关键是预防为主。因此在术前应进行必要的健康宣教，认真评估患者发生DVT的风险性及识别血栓，采取积极的防护措施，早预防、早发现、早处理，减少骨折术后DVT发生率，提高手术疗效。
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短篇与个案
(f0003)甲减伴显著心动过缓一例 颜文飞 李志海 普超 王笨 田明鹤 郁茂凤
(i0001)《云南医药》2012年第33卷关键词索引 无
(f0004)沉重悼念陈明清教授 无
无
(i0007)《云南医药》2012年第33卷总目录 无
(510)18f—fdgpet—ct对孤立性肺结节的诊断价值 钱旭 马千里 黄云超 李潇 饶钟鸣 曹宇 赵光强 雷玉洁 李光剑
(513)几种节育环临床应用对比观察 尹丽萍 吕祥花 韩雪松
(516)体检发现的218例肿瘤病人细胞质胸苷激酶1在临床应用中的分析与研究 王朝敏 徐道亮 李斌
(518)自体血小板常温保存功能变化及临床应用研究 何争春 杨弘 李云涛 杨策尧 董伟群 谢瑜
(521)神经精神狼疮65例分析 史桃芬 张虹 范宏涛 梅坚
(523)卡孕栓在宫腔镜手术中的应用 苑晓微 邓继红 张雯 高然
(525)吲哚菁绿介导光动力作用对前房炎症的影响 查旭 李兰 吴国玖 李云川 曹倩 杨文艳 张远平
(528)应用常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除320例体会 唐建中 孙志为 莫一我 文正荣 费振浩 康杜甫
(529)mirizzi综合症的诊断和治疗 张毓珩 陶红梅
(531)重组人白介素-11治疗难治性特发性血小板减少症的临床分析 张培先 龙轶 郑建平 石岚
(532)外科手术治疗先天性主动脉窦瘤破裂17例疗效报告 杨旭 马润伟 宋怡 李劲松
(533)b超引导多通道微创经皮肾镜碎石取石治疗复杂性肾结石 王跃强 招云亮 杨剑兵 卫娜 黄曦 杨智明 张贵福
(535)甲状腺结节的彩色多普勒超声诊断与病理对照分析 李晓豫 肖春华
(536)高血压性小脑出血25例手术治疗体会 卢飙 周刚
(538)紫杉醇联合洛铂或顺铂治疗晚期非小细胞肺癌36例比较 马玉荣
(539)eswl术联合输尿管镜下气压弹道碎石术治疗儿童复杂性肾结石18例报告 解忠 刘晓东 于跃平 汪建平
(541)体外冲击波碎石术后使用硝苯地平与坦索罗辛辅助排石疗效分析 杨明辉 李如亮 李沛 王光
(542)本刊参考文献书写规则 无
(543)右旋美托咪啶在神经外科介入手术中的应用 戴峥 李俊峰 瞿燕
(545)本刊关键词书写规则： 无
(546)半侧椎板切除治疗大型椎管内肿瘤 董辉 罗志伟 张晖 王和平 董建平 顾伟红 杨永华
(548)以恶心及呕吐为主要症状的ami患者42例临床诊断分析 杨燕鸣 张明 邱阳 单晓莺
(549)持续脑室内压力监测的临床应用 姚群梅 余成敏
(551)微创撬拨加动力型外固定支架治疗桡骨远端关节内骨折初步疗效分析 杨利勇 纪方 张继源
&nbs
p; (553)腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石54例的诊治体会 和红春 杜锐锋 张冰 杜云飞 林翔海 苏晓 管明 胡新辉 李晗宇
(555)半卧位锁骨下静脉穿刺置管术在休克患者抢救的临床应用 管明 张冰 陈焰 杜锐锋 李晗宇
(556)牙龈黏膜黑色素瘤19例的治疗分析 武要洪 孙传政 李国萍 赵留芳 奚艳 李晓江
(559)老年结肠癌以急性右下腹痛急诊时需要注意的几个问题 马恒 包维民
(560)非颅内占位病变性肿瘤病人颅内压增高的原因及治疗探讨 王参智 罗林
(562)薄层液基细胞技术在妇科普查宫颈疾病中的意义 陈华 钱江梅 彭娟
(564)锥束ct辅助制定口腔种植计划的价值评估 阎川 孟伟 钱克明 李美蓉 陈德溢
(565)多层螺旋ct冠状动脉成像的临床应用及影响图像质量的因素 雷斌 汪庆伟 张家乾 王庆荣
(567)新生儿呼吸窘迫综合征的x线诊断15例x线及病理分析 赵云秋
(569)病理报告延迟的原因分析 谭永兴 李艳梅 杨丽英 闵文
(571)吉西他滨联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌28例临床分析 李琼华
综述
(572)肌张力障碍的非运动症状 张伟 文薇（综述） 艾青龙（审校）
(576)围术期患者体温变化的最新研究进展 谢玉莲（综述） 张小梅（审校）
(579)抗n-甲基-d-天冬氨酸受体脑炎 吴春华综述 文薇（审校）
基层医师园地
(582)81例慢性心功能不全误诊为慢性咳嗽的临床分析 张清
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(587)本刊来稿节段序号和医学名词书写要求 无
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(589)89例老年人工髋关节置换术麻醉体会 唐署峰
(590)二维超声和弹性成像技术在甲状腺良恶性结节诊断中的运用体会 王绍光
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(593)带锁髓内钉治疗30例股骨干骨折体会 符琼仙
(594)直视下输卵管结扎术后复通术185例体会 蒋成雁
(595)鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正术30例分析 张晓根
(596)小儿支原体肺炎79例临床分析 陆承治
(597)依那普利联合前列地尔治疗早期糖尿病肾病的疗效观察 李见照
(599)改良ao克氏针张力带治疗髌骨骨折 杨家德 陈桂荣 张有文
(600)大剂量奥曲肽在治疗重症急性胰腺炎的临床观察 肖亚贤 杨彩丽
&nb
sp; (601)24例百草枯中毒临床救治分析 党中文
(603)卡孕栓预防产后出血临床探讨 戴芙蓉
(604)缺血性结肠炎26例临床分析 张宏义 朱超
护理园地
(606)护理人员讲课艺术的实践与探讨 邢振芝 马应芳 王燕 李亚娟 杨尔麟
(607)心理护理对未婚人工流产患者不良情绪的影响 吴蓓 郭宏亮 陆芸
(609)创建骨科无痛病房的体会 文春盈
(611)脱垂子宫阴式子宫全切术后护理体会 熊全碧
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(613)慢性肺心病急性发作伴多脏器衰竭的护理 梅文静
短篇与个案
(615)彩色多普勒超声诊断跟腱骨化并断裂一例 罗春霞 杨先康
【关键词】自体血回输；方法；应用
自体血回输就是采集病人自己的血液或术中失血再回输给本人的方法。按其过程和原理可分为贮存式IOAT、稀释式IOAT和回收式IOAT。近年来临床用血日益增多，血源日趋紧张，尤其是稀有血型供血困难，异体输血费用升高，加之异体输血容易带来不良反应和疾病的传播。而自体血回输简便、安全、有效，可以减少或避免异体输血反应及并发症，防止艾滋病、肝炎等传染病传播，节约血源，越来越受到医学界的重视。本文就自体血回输的方法、应用及并发症综述如下。
1 自体血回输的方法
马为梅等人通过使用体外循环的动脉微栓过滤器及改制瓶塞的方法，在普通橡胶塞的中央戳两个圆洞，接吸引头芯的进血口较粗，接不锈钢负压吸引头的负压略细。对37例大出血患者进行自体血回输，抢救病人及时有效，取得满意效果。现今自体血液回收机在临床广泛开展，是回收式自体血回输法的重要设备。目前的回收机主要有国产京精自体-2000型血液回收机、美国stryer公司的自体血回输器、CBC-II封闭式血液回收机、美国Hae-monetics公司cellsaver型，、美国IIMMER公司生产的HAS型等。使用血液回收机回收自体血红C携氧能力一样或更高，可提高大出血病人的抢救成功率，为病人赢的宝贵时间。
王波等人使用新型的自体――3000P型血液回收机，研究自体血回输救治连续性失血休克犬的救治作用，以及对污染血液的处理能力。自体血回输所需设备较大，仅在大医院的手术室中应用，无法装备在救护车上，特别是在灾难及战争条件下操作起来难度更大，极大地限制了其应用范围。杨俊峰等自行研制的一线综合救护装置结构简单，使用方便，体积小，重量轻，适合在各种条件下操作，尤其适用于一线抢救现场。杨俊峰等应用自制一线综合救护装置在自体血回输救治严重胸外伤失血性休克犬的血常规和凝血四项的变化趋势， 自制一线综合救护装在置自体血回输后对严重胸外伤失血性休克犬的RBC、WBC、Fib有影响，而对Plt、PT、APTT、TT无明显影响，该研究为自制救护装置的临床应用奠定基础。
2 自体血回输的应用
2.1 颅脑手术中自体血回输的应用
阮国祥等应用回收式自体血回输对120例脑外科患者进行术中IO-AT，能明显减少异体血的输注，减少输血反应的发生，节约血液资源。自体血回输后IOAT的血量小于1 200 mL时，术前与回输后凝血功能变化没有显著性，未对患者凝血功能产生影响。值得在其他大型外科手术中推广。周东升等人研究施行术前预存式自体血回输法，结果采血前后血压，脉搏，血氧饱和度均属于正常范围。经T检验采血前后血常规变化无显著性差异。因此，术前预存式自体血回输也是安全可行的。
2.2 骨科手术中自体血回输的应用
骨科患者手术创伤大，出血多，患者对血液需求量增多，大中型脊柱外科手术出血量常多达600-2000ml，输血已经成为骨科手术的必需手术的需手段之一。黄丽丽将40例骨科手术病人分为自体血回收组和对照组，实验组手术前行等容血液稀释（ANH）， 术中自体血回收。ANH期间全部病例均无明显的动力学改变，无缺氧现象，自体血回输病例均无输血反应。术回随访，两组病人均未出现明显感染和肝肾功能损害，术后恢复良好。殷翔[13]等人对特发性脊柱侧凸矫形术时采用控制降压联合自体血回输进行研究，结果自体血回输组与输异体库存血组患者术后24h及术后7d血红蛋白，红细胞压积同术前比较有显著性差异。
2.3 妇科手术中自体血回输的应用
张志华[14]等利用血液回收机进行术中自体血回输抢救52例宫外孕及失血性休克患者。结果：52例共回输自体血29200 ml，回输250～500 ml者20例，500～1 000 ml者25例，1 100～1 500 ml者7例。平均回输561.54 ml。自体血回输成功地抢救了52例宫外孕失血及休克的患者，有效地纠正了贫血，无异体输血病例，无发生合并症病例。因此得出结论：自体血回输是在抢救宫外孕中，迅速恢复血容量、纠正休克、缓解血源紧张安全有效的措施，是一种值得推广的方法。纪江海等对2000年1月至2010年1月收治的腹腔内出血致失血性休克患者194例，经腹腔镜手术，并采用自体血回输抢救。根据手术中收集出血量显示，本组患者平均失血量约为1500 mL[（1100～3000）mL]，术中平均自体输血量为000mL[（500～1600）mL]。回输血后，均无任何不适，抢救全部成功。
2.4心脏手术中自体血回输的应用
心脏手术创伤大，出血多，体外循环时血液中多种物质被破坏，特别是红细胞、血小板和一些凝血因子等，故往往有血容量不足，血红蛋白降低等情况，使得输血成为心脏手术必不可少的一项辅助治疗手段。而过多的输入异体血容易引发以发热和过敏为主的输血反应。孙莉等对择期心脏手术共322名患者实施了了急性等容稀释性自体血回输，共回输131200ml自体血，临床效果满意，不仅可节约血源，减少血液性疾病的传播，且操作简易，无副作用。
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关键词药物经济学 研究设计 方法学要点
中图分类号：R956；R973.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2011)06-0285-04
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结，从而阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，常继发于外伤、手术和肿瘤等疾病，其中骨科大手术是深静脉血栓形成的极高危因素。骨科术后深静脉血栓若不及时治疗可能导致致死性肺栓塞和血栓形成后综合征等严重临床后果，造成患者劳动力丧失、生活质量下降和疾病负担增加。笔者以骨科术后深静脉血栓的治疗为例，通过对骨科术后深静脉血栓药物治疗的经济学评价文献进行方法学综述，从而归纳出药物经济学评价设计阶段需要考虑的方法学要点，同时也为其它药物经济学研究提供借鉴。
1材料与方法
1.1文献来源
通过Cochrane Library、PubMed、Embase三大医药数据库检索骨科大手术后防治DVT的药物经济学文献。为了研究最新进展，将时限设定为最近10年（2000-2010年）。排除单独的成本研究、临床试验报告和综述以及经济学评价方法描述不完整的文献。
1.2研究内容
本文主要以骨科术后深静脉血栓的药物治疗为例，对药物经济学研究设计的方法学要点进行讨论。Avorn等[1] 指出，在静脉血栓预防药物的经济学研究文献中，方法学上的设计会对结果产生很大的影响。以药物防治骨科术后深静脉血栓为例，许多要点如经济学分析的研究角度（全社会角度还是医保支付方）、试验数据的限制（如研究时限的长短）、结果的定义（治疗失败的临床后果以及不良反应）和成本的测量方法等都会影响经济学评价结果。因此，在描述药物的临床和经济性的评价研究中，一些方法学要点需要纳入考虑，见表1。
2结果
本研究共纳入了20篇药物经济学文献[2～21]。其中有15篇选择不同药物进行比较，其余5篇是不同治疗方案之间的比较。20篇文献全部采用了决策分析模型，研究时限分为短期（90 d）和长期（5年）。研究结果均出自西欧和北美国家，且主要采用社会/国家卫生服务角度（6篇）和医保支付方的角度（14篇）。按照上文所述的各方法学要点，作具体论述如下。
2.1对照方案的选择
在药物经济学研究中，对照方案的选择十分关键，对照药物不同，结果可能出现差异。对照方案的选择包括标准方案（最有效的药物或方法）、常规方案（最常用的药物或方法）、最小成本方案、安慰剂和空白对照等形式。临床试验是为了验证试验药物的有效性和安全性，因此，与安慰剂比较是其最理想的对照选择。然而，药物经济学评价则不同，它是基于适应证相同的不同药物或者不同治疗方案之间的比较，因此，选择常规方案和标准治疗更具有经济性的意义。例如，在深静脉血栓的抗凝治疗方案中，依诺肝素是临床医疗实践中应用广泛的一种低分子肝素，在与华法林、肝素比较的众多文献分析中都显示具有经济性，是美国胸内科医师学会推荐的标准治疗方案。因此，在设计治疗深静脉血栓的新的药物经济学方案时最好采用依诺肝素这一标准治疗药物为对照方案。在本研究纳入的15篇比较不同药物经济性的文献中，有13篇都采用了依诺肝素为对照方案。
药物经济学研究也可以使用安慰剂对照或者空白对照，此时试验药物或方案往往是作为现有治疗的一种补充治疗手段，或者所针对的疾病仍无有效的治疗干预措施。例如，在深静脉血栓的抗凝治疗方案中，在常规治疗期后选择继续延长一段时期服用抗凝药物，这种治疗方案属于新的治疗方案的尝试，不是完全替代现有的方案。因此，在这段延长期内可以采取空白对照。
2.2研究时限
一项临床研究的研究时限往往可以设定为患者的住院期间、临件的发作期或是患者的整个生命周期，它取决于研究疾病的种类、治疗目标和预期产出。临床试验数据所描述的时间范围常常比患者、医师和卫生经济学家所关注的时间范围要短一些。在治疗深静脉血栓的研究中，由于人为地规定了较短的研究时限，只能收集在给定住院治疗期间所发生的临床数据，要想获得试验后数月或数年的可能受益和风险，就要通过决策分析模型外推获得。当用模型法评价治疗期后某一严重疾病状态（如肺栓塞、血栓后综合征）在长期的发作和影响时，除了列出长期治疗的模拟时限，还要列出短期的原始数据和研究时限。
2.3试验场所
试验场所的差异对试验结果的外推有很大影响。外推包括两种情形：1）将药物在一国的试验数据应用到另一国的研究中。由于国与国之间可能存在很大差异，如不同的人群种族、医疗环境和健康水平等，这些因素都可能使药物的治疗效果发生变化。因此，在本国的研究中引用药物在他国的临床数据时需要谨慎。2）将理想环境下的数据推广到实际医疗环境中。 与实际医疗环境相比，在理想环境下患者会得到更高水平的监测和护理，能更好地发现和控制不良事件的发生。因此，理想条件下的“疗效”应谨慎地推广为实际环境中的“效果”。比如，Capri 等[2]在比较依诺肝素和磺达肝素的经济性时，药物的安全、有效性数据来自美国和北欧的文献数据，这时就需假定意大利的环境背景与文献发表国家相同，该药物在意大利具有相同的安全性、有效性，再将文献数据应用到意大利的医疗环境中进行研究。
2.4结果定义
在预防血栓的抗凝药物研究中可能存在多种结果：出血这一不良反应可能是轻微的也可能致命；药物预防失败可能导致严重的肺栓塞也可能只是无症状的远端静脉血栓。这些严重程度不同的临床结果会对患者产生不同的临床和经济影响。因此，在药物经济学研究中一定要考虑观察的临床结果是如何确定和选择的。以预防失败导致的临床后果为例，无症状的远端静脉血栓的发生对患者产生的临床影响和成本花费都远远不如肺栓塞对患者的影响，虽然前者也是一个相关的临床结果，但是其重要程度比后者小得多，因此，后者更应被指定为观察的临床结果。
临床结果的指标选择与研究时限也有关系。从给药至90 d可定义为短期时限，这个时期应主要关注的临床结果是有症状的深静脉血栓形成、肺栓塞和大出血；从91 d至5年可定义为长期时限，这个时期主要关注的临床结果是静脉血栓复发率和血栓形成后综合征。除了定义与疾病相关的临床结果，研究中还应定义或测量与患者健康相关的效用结果，如获得生命年（LYG）和生命质量调整年（QALY）。
2.5成本测量
药物经济学研究中的成本测量范围很广，包括直接成本、间接成本和隐性成本，理论上一切与治疗相关的资源消耗都应计算。而在具体的研究中，成本测量范围可以适当调整，如在骨科抗凝药物研究中，由于研究对象多为老年患者，已经退休或无工作的情况占大多数，不存在劳动力的损失，因此患者的间接成本不考虑在内，只测量直接医疗成本。以治疗深静脉血栓为例，成本测量范围包括预防成本、诊断和治疗深静脉血栓、诊断和治疗肺栓塞、疑似静脉血栓的诊断成本、确诊静脉血栓的治疗成本、不良反应成本和长期并发症成本等。
成本测量的方法就是将各成本项目的花费总和起来，可以用公式“总成本=单位成本（资源单位价格）×资源使用量”来计算。单位成本可以采用两种形式体现，一种是平均单位价格，如次均检查费用、日均住院费用和次均门诊费用等；一种是明细单位价格，即逐项计算各项具体医疗资源和劳务的费用。药品费用、检查费用、住院费用的单位成本可以从本国医疗卫生服务价格表或医院调研数据中获得，而管理费用（护理、给药和出诊）往往是用专家调查法或从文献中提取获得。
2.6数据来源
文中所纳入的20篇文献全部采用了决策分析模型。当大量基础数据不易得到、研究时限很长且研究预算受约束时，模型法便十分有用。利用决策分析模型进行经济学评价要利用所有相关的数据，不仅有效果数据，还应包括资源利用数据、单位成本数据、健康相关生命质量和偏好数据等。很少出现所有数据都来自一个单一来源的情形，一般都必须从多个不同的来源获得所需要的数据。在骨科术后抗凝药物经济学评价的决策分析模型中，效果数据就是各种临床结果的发生率（如早期DVT、PE的发生率，大出血的发生率，以及后期VTE复发率和PTS发生率），这些效果数据主要来源于随机临床试验、观察性研究、文献系统评价和流行病学调查；健康效用数据主要来自文献；资源利用和单位成本数据主要来自本国医疗卫生服务标准、本国医院调研数据或诊断调查组（DRG）以及医保数据库。当这些来源均无法获得数据时则可采用专家问卷调查和参考其它经济学文献。
3结语
除了文中所论述的各方法学要点以外，确定合适的样本量也是药物经济学研究设计的一个重要方面。因为样本量的大小可以决定不同试验方法的成本是否具有显著差异以及临床更优方案的成本效果比是否更显著地低于预定参考值。本研究中文献均采用模型法，样本量直接假定为1 000人的队列，避开了样本量的计算。而在以临床试验为基础的药物经济学研究中，样本量需要通过经济学样本估算公式获得。而当估算公式中的各个参数难以获得时，每组患者样本量应不得低于按临床试验或队列研究样本量估计公式计算的样本量。
目前，国内针对骨科术后DVT治疗的药物经济学文献极少，但随着抗血栓药物在我国的广泛应用，新型抗血栓药物如利伐沙班、达比加群酯等在我国的应用，治疗骨科术后DVT的药物经济学研究也会越来越多，故在设计新的药物经济学研究时，需要像国外的药物经济学研究那样，考虑对照选择、研究时限、试验场所、成本测量、结果定义和数据来源等方法要点，并结合具体研究目的和条件对这些要点进行严谨的设计。
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[关键词] 脂肪栓塞综合征；创伤；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）08（b）-0150-03
脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是骨科临床上较为严重的并发症之一，多发生于长管骨骨折、多发骨折、骨盆骨折及骨折大手术后，多于伤后24～72 h发生。1862年Zenker首次于尸检后描述了FES[1]。1873年Von Bergmann[2]首次在临床上诊断了FES。由于FES起病急骤，发展迅速，且早期症状和体征多不典型，漏诊或误诊率较高[3]，若不及时救治，病死率为0.1～60.0%。在创伤尸检病例中，其发生率更高[4]。因此，及时发现病情，早期干预尤为重要。台州恩泽医疗中心下属三院区（包括台州医院、台州中心医院和路桥医院）从2003年11月～2012年10月共成功救治创伤骨折及术后引起FES患者48例，取得了较好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集台州恩泽医疗中心下属三院区48例FES患者资料，其中，男37例，女11例；年龄16～50岁，平均35.7岁；胫腓骨折11例，股骨干骨折14例，骨盆骨折9例，髋关节置换术后8例，多发骨折6例；致伤原因：车祸伤36例，坠落伤7例，钝器击伤5例；47例受伤或术后症状出现时间为6～72 h，1例于骨折切开复位内固定术后1周左右出现症状。
1.2 诊断标准[5]
目前尚无诊断FES的特异性指标，FES的诊断大都基于病史、临床表现和一些常用辅助检查。指标包括：①主要标准：呼吸系统症状、无颅脑损伤的神经症状及皮肤黏膜出血点。②次要标准：血氧分压（PaO2）
1.3 治疗
治疗方面，迄今未发现可以直接溶解脂肪滴、消除脂栓的特效药。目前以呼吸支持、维持有效循环、抗感染、营养支持、保护肺、脑等重要器官的治疗为主。
2 结果
48例患者随访1～2年，仅1例后遗轻度脑瘫外，其他47例均无明显后遗症，预后良好，骨折如期愈合，功能恢复满意。
3 讨论
3.1 发病机制
目前FES发病机制尚不确定[6]，血液中的脂肪栓子来源有几种观点：
3.1.1 机械损伤原理
认为长骨骨折造成骨髓静脉壁撕裂，脂肪细胞受损而释放出脂肪滴进入静脉循环，在毛细血管内造成脂肪栓塞。
3.1.2 生物化学理论
认为当机体受到严重创伤应激时，体内儿茶酚胺分泌增加，活化脂肪酶，活化的脂肪酶把三酰甘油分解为甘油和游离脂肪酸（FFA），诱发“生物化学性”炎症反应，使肺泡结构破坏，毛细血管通透性增高，导致肺出血，严重者发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
3.1.3 血液凝结理论
创伤早期由于组织和内皮细胞损伤，启动外源性凝血系统，血管内皮细胞基底膜暴露，启动内源性凝血系统，引发血液的高凝状态，导致血流缓慢，出现红细胞、乳糜微粒，主要阻塞于肺部血管；另有微小的脂肪颗粒（直径< 7～10 μm）可以通过肺毛细血管或开放的心脏卵圆孔进入体循环，阻塞脑、皮肤等处毛细血管。有学者尝试以炎性反应理论[7]和细胞凋亡理论[8]解释FES。
3.2 临床表现
根据FES不同的临床表现，将其分为暴发型、完全型（典型型）和不完全型（部分性）3型。
3.2.1 暴发型
创伤性骨折伤后12～24 h内突发死亡，临床症状类似急性右心衰或肺栓塞，临床很难诊断，通常由尸检证实。
3.2.2 完全型
症状典型，临床容易诊断。临床表现为骨折创伤后48 h内出现典型的脑功能障碍症状，呼吸困难，通常有心动过速和发热，前胸、颈部或睑结膜等皮肤黏膜出现瘀斑点状出血点。
3.2.3 不完全型
一般在伤后1～6 d出现，症状非特异性，主要表现为轻度发热、心动过速、呼吸增快等，或仅有轻度至中度低氧血症，大多数在数日内可自愈，只有少数发展为FES。不完全型因症状不典型，早期症状往往被忽视，医生缺乏足够重视，容易漏诊或误诊。
3.3 早期干预及护理
3.3.1 警惕高危FES患者
熟悉FES的临床表现及征兆，在创伤骨折或术后72 h内加强巡视观察。护士应具备FES预见性护理分析思维，尤其对FES高危患者，严密监测，高度警惕，包括四肢长管状骨骨折，尤其是多处骨折患者；骨盆骨折患者；骨折固定不妥者；髓内钉内固定术患者；人工关节置换术后患者；肥胖、骨折合并休克患者。休克可使伤处脂肪吸收增加，血液黏滞度增加。入院后72 h内加强生命体征和动脉血氧饱和度监测，对无其他原因出现的与疾病本身不相符的意识状态改变、呼吸系统改变、发热、皮肤出血点、动脉血氧饱和度下降等症状，应充分考虑FES的可能，及时汇报医生。
3.3.2 FES征兆的临床鉴别
3.3.2.1 与术后吸收热、感冒症状的鉴别 FES患者体温、脉搏改变常常是首发症状[9]，部分患者体温一般在38℃左右，术后3 d内易与吸收热混淆。对无感染迹象的患者，发热达38℃以上，脉率120～200次/min，首先应考虑FES可能。本组中24例患者早期均不同程度出现体温上升，体温介于37.8～39.4℃；所有患者均有心率加快，达100～160次/min；血压均正常，其中，1例患者，术后次晨出现高热、心率加快达112次/min，鼻塞、干咳、懒语，症状与感冒非常相似，误认为感冒行抗病毒治疗，巡房中发现溺床现象及呼唤无反应才疑似FES，予以抢救治疗。通过回顾性分析，笔者认为应加强有声操作，查房时注意互动性，对非危重骨折患者不可忽视观察；对高热、脉速患者应注意观察皮肤、意识、呼吸及氧饱和度检测以及早鉴别有无FES。
3.3.2.2 与脑外伤的鉴别 脑功能障碍常出现于呼吸功能不全之后，可有意识状态改变、惊厥及局部脑损害表现。据国外资料统计，脑脂肪栓塞的发生率在单纯长骨骨折中为0.25%～1.25%，多发性骨折或合并骨盆骨折的发生率为10%[10]。临床上对无颅脑外伤史骨折患者、创伤性休克意识恢复患者，如突发烦躁、昏迷、呼之不应，并伴有呕吐、尿失禁、抽搐时突然出现昏迷，首先考虑FES并及时救治。颅脑损伤为逐渐昏迷，多有头痛、呕吐、躁动，心率、呼吸减慢、血压升高症状。而FES患者血压一般不下降，因此，不能因血压正常而忽视病情观察，尤其对入院1～3 d的患者，应加强巡视、寒暄，经常向患者提问，评估意识状态[11]。本组48例患者中，6例术后（伤后）3～24 h出现FES，早期均无胸闷主诉，血氧饱和度92%以上，仅仅出现行为异常，偶有胡言乱语，均伴有大小便失禁，其中，2例输液患者自行拔除输液针头，安静时均对答切题；6例早期意识改变患者头颅CT检查均未见异常，胸部X线均未发现典型的“暴风雪”样改变，其中，4例仅表现为肺纹理增多。
3.3.2.3 与呼吸系统外伤的鉴别 呼吸功能不全常在早期出现，症状轻重不等。肺部X线有助于FES的诊断，表现为双侧肺部密度增高，呈广泛的粟粒状、绒毛状、斑点状或“暴风雪”状阴影。对无胸、脑外伤的患者如发现呼吸困难，呼吸频率>25次/min，并伴有胸痛、胸闷、咳嗽者，应高度怀疑FES，立即给予高流量面罩吸氧同时报告医生。本组中13例均出现明显的进行性呼吸困难，无合并胸外伤，呼吸频率加快>30 次/min，心率加快>120 次/min，主诉胸闷，肺部听诊可闻及湿啰音，血氧饱和度进行性下降至70%～80%，伴有不同程度的发绀；其中，10例行高流量面罩吸氧后血氧饱和度上升至90%以上，3例经吸氧后症状无明显改善，行气管切开呼吸机辅助呼吸；胸部X线示，早期无明显改变，后期7例肺部出现双肺对称性“暴风雪样”阴影，6例可见斑片状阴影。
3.3.2.4 与蚊虫叮咬、性格执拗等表象的鉴别 皮肤黏膜出血点也是FES的典型症状，典型的瘀斑常出现于头颈部、前胸部及腋窝，出血点一般以前胸部、双肩、颈前部、双腋下为主，压之不褪，眼睑结膜下出现散在出血点易被忽视，如伴有高热和无法解释的血红蛋白含量下降即是FES的先兆症状。本组胸前区皮肤出血点5例，均在伤后24～48 h出现，1例因发生在夏季，出现颈、前胸、肩部出血点，家属误以为蚊虫叮咬。临床上脑型FES患者表现为昏迷或嗜睡时，诊断较为困难，而以兴奋、幻觉为首发症状患者，更易造成误诊，延误治疗。本组中1例平时性格较执拗患者，家属诉患者胡言乱语，刚与家人发生口角，家属离开片刻后自行拔除输液针头，以为是患者赌气，护士前去安慰时发现患者应答异常，即查血氧饱和度 为89%，疑似FES，通知医生，后诊断结果与分析一致。本组1例性格较内向患者，住院期间不善言谈，单纯胫腓骨骨折术后1周，切口愈合良好，拟次日出院，下床时突发意识丧失，后实验室检查证实为FES。FES症状中颈、前胸、腋、下眼睑等软组织疏松部位皮肤点状出血有时一过性出现，易被忽视，应注意观察，一般出现迟，发病后2～3 d出现，可验证FES诊断。实验室检查中，FES表现为血红蛋白下降至≤100 g/L，动脉血氧分压降低≤60 mm Hg，二氧化碳结合力升高，血小板减少，血沉快，血清脂酶增高，血中发现游离脂肪滴。
3.3.3 FES的护理
3.3.3.1 骨折肢体有效制动 骨折后骨髓腔中脂肪滴进入血循环会造成栓塞。早期的骨折固定可有效地减少髓腔脂肪的溢出。不完全型FES患者，如骨折处理不当，可突然发展成暴发型或成为典型症状。固定不稳时过多搬动、肢体肿胀等易导致骨折附近压力骤升，脂肪滴挤入血液循环[12]。故伤后患肢应尽早用夹板、石膏固定或牵引，抬高患肢减轻肿胀，改善肢体组织缺血、缺氧；制动，减少搬运，注意观察患肢末稍血运及感觉，及时处理过紧的外固定及绷带，减轻伤肢各压力点受压；在搬运、协助翻身中动作宜轻柔，尽量避免骨折端活动及组织再损伤[13]。对估计出血量较多的患者，及时补充血容量，防止外周血管痉挛，保持微循环通畅，维持正常的酸碱平衡和血凝状态。预防和治疗休克，是预防FES的最重要措施之一。本组中1例开放性胫骨骨折合并闭合性股骨骨折、头部外伤患者，胫骨骨折术后回病房，行皮牵引治疗时，突发FES，出现意识丧失、口吐白沫，检查瞳孔正常，头部CT无殊。对严重的骨折创伤，入院当天应常规动态监测血氧饱和度，对脉搏氧饱和度
3.3.3.2 心理护理 FES几乎发生在所有长骨骨折患者中，而出现临床症状的仅少数，但一旦发生，病情凶险。由于医患信息不对称，多数患者及家属认为肢体骨折不会伤及性命，不能理解骨折潜在并发脂肪栓塞的凶险性，对突发FES，患者及其家属存在恐惧、紧张不安及疑虑心理。本组中2例FES患者家属误认为液体输入错误。此时，护士应耐心及时解释安慰，消除患者及家属疑虑心理，以利于更好地配合治疗及护理，必要时按输液异议流程做封存处理[14]。疾病宣教中，因FES发生率低，一旦告知患者，易加重其焦虑恐惧心理，故对生命体征稳定的非高危患者，临床宣教很少涉及FES，但一旦出现，易导致医疗纠纷。建议病区在病室内的健康教育本中，列入FES等并发症内容，饮食、肢置、活动宣教中可以穿插如何预防骨折不常见并发症知识。做到早期预防、早期发现，减少不必要纠纷，减轻患者并发FES后恐惧心理。
3.3.3.3 对症支持护理 ①呼吸支持：保持呼吸道通畅，面罩吸氧，6～8 L/min，以确保有效供氧，有条件的采用高压氧舱治疗。②抗休克、护脑治疗：冰帽降温、镇静，并早期大量使用激素以减少游离脂肪酸的作用，应用激素冲击疗法时警惕应激性溃疡发生。③营养支持：低脂、高蛋白、高维生素、高纤素饮食，鼓励多饮水，降低血浆乳糜含量，减少脂肪酸的形成。④加强基础护理及安全护理。
3.4 小结
骨科手术并发FES的早期防治中，临床表现是重点指征，对FES的防治具有较高的临床价值。FES患者临床表现差异很大，有的来势凶猛，发病急骤，甚至在典型症状出现之前很快死亡，多数FES早期临床表现并不典型，有的甚至没有明显的临床症状，只是在死后尸检发现，所以极易漏诊或误诊，延误病情。在临床护理中，不仅要求熟悉FES临床表现，还应注意FES与脑外伤、胸外伤、术后吸收热、感冒、蚊虫叮咬、人格特征等先兆症状鉴别，早期发现FES不典型症状，特别是创伤骨折后1～6 d，严重骨折休克患者经治疗后病情已基本稳定后，突然出现非胸部创伤的呼吸系统症状，或是非颅脑损伤的神经系统症状，伴有皮肤散在点状出血，贫血不能纠正，血小板减少，同时伴有动脉氧分压降低、发热、脉搏增快或血沉增快等非特异症状体征时应警惕FES。笔者通过护理观察亲身体会到，对管状骨骨折创伤应早期连续动态监测血氧饱和度，测定血红蛋白值，有利于早期发现低氧症状。
虽然骨折合并FES的病势凶险，但只要早期发现、早期诊断治疗，一般均可痊愈康复；及时发现FES的早期症状是诊断与治疗的关键[15]；优质护理是早期发现FES、降低误诊率、提高FES抢救成功的关键。
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