时间：2023-06-07 16:19:29
导语：在对医疗保险的建议的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词：医疗保险；医疗服务；制衡；监管
作者简介：申曙光，中山大学岭南学院、中山大学政治与公共事务管理学院双骋教授，博士生导师（广东 广州 510275）
魏珍，中山大学政治与公共事务管理学院博士研究生，中国人民军事经济学院军队财务系讲师（广东 广州 510275）
一、引言
医疗服务市场同时具有不确定性、信息不对称、外部性、政府干预及非营利性五个特征。①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。
在1998年之前，中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型，医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998 年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员；2003 年开始建立新型农村合作医疗保险制度，以覆盖广大农村居民；2007 年建立起城镇居民基本医疗保险，以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度，中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。可见，我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。
全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。
二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系
一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。
反观我国，2009 年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前，国内无论是公共政策部门，还是理论界，对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制，强调其医疗费用支付功能。然而，从比较卫生体系的角度来看，社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式，其制度设计不只是包括资金筹集，还有服务提供与管制方面。并且，更为关键的是，社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来，并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极，其行政与市场方式相互渗透的规制特点，为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用，实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管，必须建立起长效机制。2010 年5 月，同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调，“建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5 月，同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此，新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条：强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。11
医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。12
三、谈判机制的构建
如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。13可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。14同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。
一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。15而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。16由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权力制衡机制。
二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。
在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。17另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。
四、支付机制的改革
在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后，医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源，医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月，国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则：在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。182012 年的医改政策，将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点，同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。19
所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。20当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。
支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。21我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取 “预付制”（prospective payment system）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。
五、评价机制的建立
由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。22评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响，并能达到费用控制的目的。23三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。
其次，医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构，还应该延伸到医疗服务人员。医保不能决定医生的行医资格和行为，但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，由此，医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为，促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012 年4 月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”24。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度，许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为，这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院，一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。25这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念，更要有监管医疗行为的能力和经验。26而要真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制，必须明确各管理部门的职责分工，使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准，落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段，引入社会力量参与监管，全方位监测医生的医疗行为等。
再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。
六、结语
在我国医疗卫生体制改革过程当中，如何处理好医疗保险与医疗服务的关系，是必须面对的核心问题。在目前实行的社会保险型卫生体系模式下，医疗保险内生地具有制衡与监管医疗服务的职能，而全民医保的推进，更对这一职能的实现提出了战略要求。它要求医保的制衡与监管能达到合理控制医疗费用、保证医疗服务质量以及确保参保人就医满意度的目标。在其中，更要处理好费用控制与医疗服务质量控制的关系，不能顾此失彼，有所偏失。而要有效发挥医疗保险的这种职能，必须加强长效机制建设，以确保制衡与监管的科学性与高效性。如构建合理的谈判机制、支付机制、评价机制、医保医生的管理机制以及精细化的信息系统管理等，使医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于医疗行为的全过程。此外，这些机制的建立并不是孤立的，需要宏观体制的调整与之配合；其发展也并非一蹴而就的，需要在医疗保险与医疗服务提供方之间的不断互动与博弈中日益完善。
注释：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中国医疗保障体制的选择、探索与完善》，《学海》2012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保险法之模式及中国的借鉴》，《政治与法律》2009年第12期。
④⑥张录法：《医疗卫生体系改革的四种模式》，《经济社会体制比较》2005年第1期。
⑤顾昕：《走向公共契约模式――中国新医改中的医保付费改革》，《经济社会体制比较》2012年第7期。
⑦顾昕：《走向有管理的竞争――医保经办服务全球性改革对中国的启示》，《学习与探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《卫生体系模式之社会医疗保险》，《中国社会保障制度》2013年第4期。
⑨傅鸿翔、陈文：《行政管制抑或市场规则――探索合理化医疗服务的监管之路》，《中国医疗保险》2013年第7期。
⑩见，2013-08-05。
19资料来源：《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，，2013-08-06。
关键词:商业健康保险;医疗保障水平;实证分析
中图分类号:F842.6 文献标识码:A 文章编号:1003-9031(2010)09-0039-04DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2010.09.08
一、 引言
随着我国社会经济的发展,人民生活水平的提高,各地居民对医疗保障的要求也随之提高。根据国家统计局的数据显示,2008年我国城镇居民家庭人均可支配收入为15780.8元,农村居民家庭人均纯收入为4760.8元,其中城镇居民家庭的恩格尔系数为37.9%,农村居民家庭的恩格尔系数为43.7%。从经济条件看,我国居民有提升自身的医疗保障水平的潜能。西方经济学理论中的绝对收入消费理论、相对收入消费理论、生命周期消费理论以及永久收入消费理论都认为,消费支出来源于收入,收入水平决定消费水平。卫生支出是消费支出的一种,因此收入水平决定卫生支出水平[1]。但有数据显示,2007年我国卫生总费用为11289.5亿,仅占国内生产总值(GDP)的3.75%①。这说明我国的医疗保障水平还处于较低层次,如何将居民对医疗保障的潜在需求变成现实的需求是当前值得深思的问题。
我国商业健康保险保费收入从2000年的65.48亿元上升至2007年的382.47亿元,年环比增长率为28.68%②,超过同期寿险的增长率。但商业健康保险的发展对我国医疗保障水平的提升究竟是否有贡献,各地区之间是否有所不同,这些问题乃是本文所要探讨的重点。
二、商业健康保险对医疗保障水平贡献的理论分析
医疗保障水平是指一个国家对其国民能够提供的医疗保障程度,通常可以用医疗需求、医疗费用、保障范围等表示一个国家的医疗保障水平[2]。从经济学的角度可以将人们消费医疗服务的行为视为一种经济行为,那么就可以运用经济学的供求理论来分析商业健康保险对医疗保障水平的贡献。
根据供求理论,医疗市场就如同其他普通的商品市场一样,由医疗价格这一“看不见的手”来调节其供给和需求,使得该市场达到均衡。如图1所示,其中纵轴代表医疗价格,横轴代表医疗需求量。在不考虑商业健康保险时,医疗市场由供给曲线S和需求曲线D1表示,此时市场的均衡是E1(P1,Q1)。当考虑商业健康保险之后,人们实质上支付的医疗费降低,将导致人们消费行为的转变,进而导致对医疗服务需求的转变。
需求的变化有两种情况:一是需求的增加,需求曲线向右平移,如图1所示平移至D2,此时市场均衡为E2(P2,Q2);另一种情况是需求弹性减小,即人们对价格的敏感性降低,如图1所示转移至D3,此时市场均衡为E3(P3,Q3)。显然,当均衡为E2、E3时,P2、P3大于P1和Q2、Q3大于Q1,故此时医疗费用都超过均衡为E1时的医疗费用。以E1至E2的变化为例,原来的医疗费用为P1E1Q1O,需求曲线平移后的医疗费用为P2E2Q2O,但是保险公司提供P2-P*价格补助,即保险公司支付相当于P2E2FP*的医疗费用,则人们实质支付的医疗费用为P*FQ2O①(与P2E2Q2O相当)。也就是说,在有商业健康保险参加的医疗市场中,人们实质上支付的医疗费用没有变化,但总的医疗费用增加了,即商业健康保险提升了社会的医疗保障水平。
三、商业健康保险对医疗保障水平贡献的实证分析
当前,我国医疗费用的支付主体有社会保险、商业健康保险以及个人三方面。虽然商业健康保险发展迅速,但其支付的医疗费用占比很低,仅占全国医疗费用支出的3%,个人支付比例高达78.37%②。由此可见,商业健康保险仍有很大的发展空间,尤其是在当前全国各地区经济发展不均衡、城乡差距悬殊的情况下,为减轻各地居民的医疗负担,提高居民的医疗保障水平,应拓展商业健康保险的覆盖面。
(一)数据选取与模型建立
本文选取各地商业健康保险人均保费作为衡量其发展水平的指标,选取各地人均医疗保健支出作为衡量医疗保障水平的指标。由于我国商业健康保险历史较短,故选取的面板数据为1999―2007年全国30个省市③的商业健康保险人均保费和人均医疗保健支出。其中商业健康保险人均保费由根据《中国保险年鉴》(2000―2008)和《中国人口年鉴》(2000―2008)数据整理所得,人均医疗保健支出根据《中国统计年鉴》(2000―2008)整理所得。
构建面板数据基本模型,以人均医疗保健支出为被解释变量,以商业健康保险人均保费为解释变量。对数据进行对数化处理,可以使得数据更加平滑,并且使得回归系数更富有经济意义,令LnPM和LnPP分别代表人均医疗保健支出的对数和商业健康保险人均保费的对数。本文的基本模型如下:
LnPMit=?琢it+?茁itLnPPit+?着it (1)
其中i=1,2,……30,代表全国30个省市区,t=1,2,…… 9,代表1999―2007年之间的不同年份。
(二)单位根检验
为了避免出现伪回归,在对面板数据进行回归之前,首先对数据进行单位根检验。本文采用LLC、IPS、ADFFisher和PP-Fisher四种方法对面板数据进行检验,所用软件为EViwes5.0,结果如表1所示。
由表1可知,在5%的显著性水平下,面板数据的水平值是序列平稳的,即可以拒绝存在单位根的假设,不存在伪回归现象,可以直接用该面板数据进行回归。
(三)面板数据回归分析
1.混合估计模型
首先,采用混合模型对面板数据进行估计,不考虑不同省市区的个体差异以及不同时间截面上的差异,模型转变为:
LnPMit=?琢+?茁LnPPit+?着it (2)
其中i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
根据1999―2007年30个省市区的混合数据,为了减少截面数据造成的异方差影响,选择截面加权的广义最小二乘法(GLS)估计的结果如表2所示。
根据表2显示的回归结果,LnPPit的t统计量为正数,且数值较大,通过了1%显著性检验,说明商业健康保险人均保费与人均医疗保健支出之间存在显著正相关关系。另外,模型的R2和调整的R2接近1,模型拟合效果较好,但D-W值为0.82,自相关问题较为严重。为消除自相关问题,在解释变量中加入AR(1),得到回归结果如表3所示。
根据表3的回归结果DW值为2.28,可见自相关问题得到解决。此时,LnPPit系数的t值为7.03,通过了1%显著性水平检验,弹性系数为0.11。但只是全国总体的弹性,具体到各个地区仍需作进一步分析。
2.固定效应模型
由于本文选取全国30个省市区的面板数据,意在研究数据本身的关系,而并非利用随机抽样来对总体进行推论,故采用固定效应模型优于随机效应模型。
(1)变截距模型
采用变截距模型,可以考察不同省市区截距的差异性。
LnPMit=?琢'+?琢i+?茁LnPPit+?着it(3)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9;?琢'代表总体平均截距;?琢i反应了不同省市区截距对全国总体平均水平的一种偏离,且αi=0;系数?茁代表各地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的平均弹性。该模型估计的各项统计指标见表4,对不同省市区固定效应值的估计结果见表5。
通过对各地区固定效应值的分析,可以大致了解商业健康保险对医疗保障水平贡献的地域差异。事实上,各地区的医疗保障水平除了受商业健康保险因素影响外,还与当地的经济水平、卫生资源、社会保障等因素息息相关,这一点也由表5的数据得到证实。北京、天津、上海、浙江、广东、山东等经济较发达地区的固定效应值为正,而安徽、江西、河南、广西、贵州等经济相对落后地区的固定效应值为负。
(2)变系数模型
为了更深入考察各省市区商业健康保险对医疗保障水平贡献的差异性,建立变系数模型:
LnPMit=?琢+?茁iLnPPit+?着it (4)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
表6回归结果显示,变系数模型的R2和调整的R2接近1,模型拟合效果良好,D-W值为1.54,不存在序列自相关,且各省市区的弹性系数?茁t的t值较大通过1%显著性水平检验。各地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数不统一,验证了商业健康保险对医疗保障水平的贡献存在地区差异。
以各省市区的弹性系数、商业健康保险人均保费和人均医疗保健支出三种因素作为变量,用软件SPSS17.0进行系统聚类分析分类结果见表7。
第一类地区的医疗保障水平和商业健康保险发展水平在全国都处于中等,总体看来弹性系数不高,说明商业健康保险没有较好的发挥其补充作用,医疗费用的支付过多的依赖个人支出和社保支持。各个保险公司应当积极探索在以社保为主体地位的医疗保障制度下,商业健康保险的发展模式,以促进当地医疗保障水平的提升。
第二类只包括北京市和上海市,两地的医疗保障水平和商业健康保险发展水平远远高于其他地区,其中北京的弹性系数大于上海的弹性系数,说明商业健康保险在北京市更能促进医疗保障水平的提升。
第三类由天津和浙江两地组成,两地的医疗保障水平和商业健康保险发展水平紧随北京市和上海市,但是弹性系数都较小。究其原因,可能是两地的医疗保障水平已达到一定的高度,商业健康保险的发展处于“瓶颈”。此时应当深入市场调查,优化健康险产品结构,针对不同消费群体的需要设计险种,走专业化发展道路。
第四类地区的情况则刚好相反,在较高的医疗保障水和商业健康保险发展水平下保持了良好的弹性系数,说明商业健康保险的市场仍有潜力可挖。
第五类地区的医疗保障水平和商业健康保险发展水平相对较低,各地的弹性系数也较小。笔者认为弹性系数低下与当地的经济水平有很大关系,即在整个经济状况不佳的大背景下,当地医疗保障水平的提升受到制约。此时不能仅从商业健康保险方面来提升医疗保障水平,更要统筹社会、经济、思想意识等各方面因素,需各个方面的配合和相互促进。
第六类地区的弹性系数普遍较高,虽然医疗保障水平和商业健康保险发展水平较低,说明商业健康保险在当地有良好的推广基础,适宜在各省市区进一步扩大覆盖率。
四、结论及启示
在实证分析中,本文采用混合模型、变截距模型以及变系数模型对面板数据进行回归分析,证实商业健康保险对提升医疗保障水平有促进作用,即实证数据支持理论结论。综合各个不同模型的回归结果,商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数不超过1,其中最大为0.94,最小为0.11,基本都位于0.2与0.5之间,贡献作用并不显著。同时,根据聚类分析的结果得出商业健康保险对医疗保障水平的贡献作用在地区之间存在差异,因而商业健康保险在不同省市区理应采用不同发展规划,全面推进各地医疗保障水平的提升。通过以上结论笔者得出以下几点启示。
(一)专业化发展道路
根据实证回归分析的结果,在部分经济较发达地区商业健康保险的发展逐渐面临“瓶颈”问题――在较高的生活水平和良好的医疗保障水平下,消费者对健康保险产品提出更加专业的要求,导致健康保险市场供给与需求之间的巨大缺口。显然,在这些地区商业健康保险不能仅仅停留在提供基本医疗保障水平的险种,而是要提供更为高端、更大保障范围、更具个性化的健康险产品。因而,商业健康保险需进一步细分市场,走专业化发展道路。
事实上,2005年中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)的正式营业已为我国商业健康保险走专业化道路揭开了序幕。目前,我国共有人保健康、中国平安健康保险股份有限公司(以下简称“平安健康”)、瑞福健康保险股份有限公司(以下简称“瑞福德健康”)和昆仑健康保险股份有限公司(以下简称“昆仑健康”)四家专业健康保险公司,除人保健康之外,其余发展状况均不理想。2009年1月至11月,平安健康、昆仑健康、瑞福德保费收入为7828万、4291万、2305万,位居全国54家寿险公司的末端,而人保健康以55亿保费收入跻身前11位①,并首次实现盈利,2009年净盈利为0.14亿②。可见,在此方面,德国的经验尤其值得借鉴。德国社保模式下构建严密的商业健康保险法律框架,严格分业经营,坚持产品创新,在政策变动中开创属于商业健康保险的“蓝海”[3]。
(二)加强农村市场开发
根据实证回归分析的结果,部分经济欠发达地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数较大,适宜推广商业健康保险,而扩大其覆盖率的关键就在于推动商业健康保险在农村的发展。
我国是农业大国,有9亿多农村人口,尤其是在部分经济欠发达地区,农村人口占据大多数。从需求角度出发,随着农村经济的发展,农村低下的医疗保障水平和农民客观需求之间的矛盾日益激化,因病致贫、因病返贫的现象仍时有发生,商业健康保险在农村有较大的潜在需求[4]。从社会保障体系来看,我国城乡医疗保障水平存在“鸿沟”,要拉近两者的距离仍需一定的时间,在这一过渡阶段,商业健康保险需充分发挥对社会保险的补充作用,提升农村医疗保障水平,从而推动各省市区总体医疗保障水平向前迈进。
(三)构建新型商业健康保险模式
根据实证回归分析的结果,部分经济欠发达地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数较小,适宜统筹各方面因素共同提升医疗保障水平,而对于商业健康保险可尝试构建一个集预防保健、健康教育和医疗服务于一体的新型模式[5]。目前,商业健康保险提供的服务都是“事后”的,即被保险人只有生病才能得到经济补偿,健康保险并不能保障购买者的健康。因此,保险公司应更多地考虑对疾病的预防,提供健康教育、健康咨询等服务,降低被保险人得病的机率,真正从实质上让购买健康保险的消费者得到健康。
参考文献:
[1]刘思.中国健康保险市场规模实证分析[J].保险研究,2009(2):22-28.
[2]布莱克,斯基博.人寿与健康保险[M].北京:经济科学出版社,2003:45-48.
[3]张玲玉,薛罡.德国商业健康保险发展现状及经验借鉴[J].金融经济,2008(20):93-94.
[4]董汀.我国农村商业健康保险市场运营模式探析[J].商业经济,2009(1):85-87.
[5]尚汉冀,李荣敏,黄云敏.健康保险与医学统计[M].上海:复旦大学出版社,2007:32-33.
①数据来源:笔者根据2009年中国统计年鉴相关数据整理得出。
②数据来源:笔者根据2008年中国保险年鉴相关数据整理得出。
①这里医疗费用仅考虑个人支付和商业健康保险的情况,忽略社会保险的作用。
②资料来源:朱俊生,武瑞.商业健康保险市场回顾与展望[J].中国保险,2007(3):13-16.
③其中商业健康保险保费数据缺失,故将其略去。
关键词：公立医院；基本医疗保险；总额控制
中图分类号：R197.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）018-000-01
一、优化总额控制目标设定
目前我院实行的医保付费总额控制，在将额度下分到定点医疗机构时，实际只是一个总的额度，一个数值，没有具体的分项。建议下一步可以探索在总控指标管理的框架下，建立多维度的分类预算，如药品、诊疗项目以及医用耗材费用分类预算，进一步细化预算管理，防止医疗机构管理者简单将总额指标分解到科室、医生，避免出现推诿病人、限制医疗服务、转嫁医疗费用等现象。
其次，现行文件中明确了总额控制的费用范围是基金实际支付的医疗费用，这也是部分医疗机构为“节约”总控额度，优先选择使用非基金支付药品原因之一，这会导致参保患者自费费用快速增加，最终损害参保患者的利益。建议下一步可探索在对定点医疗机构的考核中加入“使用自费药品比例”这一因素，在控制医保支出的同时确保参保人的利益。
再次，医保付费总额控制工作的开展，是一个循序渐进的过程，不管是对制度的设计，还是医疗机构和患者对政策的接受，都有一个完善、适应的过程。建议在政策执行的前期，适当加大总额控制的弹性，待政策执行上轨道后，再逐步加大控制力度，使医疗机构和参保患者更容易接受该政策，也为政策的逐步完善预留时间。
二、健全总额控制协商机制
我院目前在制定总额控制目标的三个层次中，医疗机构可以参与的只有第三个层次，经与医疗机构充分协商谈判确定后，将指标纳入协议管理。这样的制度设计容易产生以下两大问题：第一，将总控总指标细分到各科室时，主要依据各科室上年医疗支出占全市医疗支出的比重。以此为分配依据的前提是全院的发展状况都与上年保持一致，容易忽略个别医院发展的特殊状况。第二，医疗机构对总额控制指标的认可度较低。
针对这个问题，建议借鉴上海市的“三轮协商”机制，在总控指标制定的每一步都加强同医疗机构的协商机制，充分了解各医疗机构的实际发展状况，尽量合理的制定总额控制的指标。
在加强同医疗机构协商的同时，加强对医生的培训和管理也可提高总额控制的效果。在德国，“德国医师协会”既是医师利益集团的代表，同时也负责对医师监督管理，规范其医疗服务行为。在我国，是由当地的卫生局来负责对医师的监督管理，但这只是卫生局众多职责中的很小一点，大部分时候对医生的监督管理，都是由医院自身来执行。建议可以借鉴德国经验，探索建立医师行业协会，独立于医疗机构存在，充分发挥行业协会作用，既对医师行为进行规范和监督，也可促进医师行业整体有序健康的发展。
三、探索新的医保付费方式
总额控制严格说来只是控制医保支出的阶段性目标，我院现有的政策设定，实际是围绕着如何制定这个目标和如何考核这个目标，而并没有提出如何达到这个目标的具体做法。国家在制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》时，已经提出了下一步的工作方向：“结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。
在按项目付费为主导的医保付费方式下，医疗机构所有合理的医疗支出，医疗保险机构都该全额给予报销，而实行总额控制其实是对按项目付费下应该报销的医保支出打了个折扣，并不是完整的按项目付费的支付方式。这也是在对暂扣款的分担协商中，医疗机构争议最大的部分。由此可见，只有探索新的医保支付方式，让医疗机构对医保支出有了明确的分担意识，才能确保医保支付总额控制长期稳定的开展。
鉴于现有的医保付费方式各有利弊，建议在下一步探索新的医保付费方式时，不用单一的形式，而是根据具体情况具体实施，充分利用各种医保付费方式的优点，建立有层次的综合性医保付费方式体系。如对门诊医疗费用实行更高质量的门诊统筹，并探索实行按人头付费；对住院医疗费用根据医院的等级和规模探索实行按人头付费和按服务单元付费；对区域内医疗水平和管理水平较高的医院，试点开展按病种付费。
四、加强对医保基金的管理
实行医保付费总额控制的目标是为了确保医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，以达到保障参保人员医疗需求，促进医疗资源合理利用，控制医保支出过快增长的目的。在实施医保付费总额控制的同时，加强对医保基金的管理也是必不可少的。对此提出几点建议：
一是研究开征社会保障税。在国际上一些发达国家，已经采用了征收社会保障税。仍以德国为例，德国的社会保障筹资实行社会保障专用税制，法定医疗保险是五个独立专用税中的一部分。以专用税制方式筹资强化了企业和个人参保的意识，实现了广覆盖的目标，提高了保险的公平性，保证了资金筹集的到位，降低了筹集成本。以税代费加大了保险基金筹资的强制性，可以缓解我国目前保险基金筹资的问题，建议可以借鉴德国的方式，逐步实现以税代费。
二是适当提高征收水平。我院目前实行的城镇职工基本医疗保险的缴费费率为上一年市职工平均工资的7.6%，而德国在进行医疗保险改革后，医疗保险税率已从30年前的8%增长到现在的14%-15%。虽然这个两个数据不能直接进行对比，但是可以看出，在医保费用支出连年上涨的情况下，适当的提高征税水平有利于医保基金的平衡发展。
三是探索行政手段主导下的商业保险辅助作用。德国医疗保险体系以法定社会医疗保险为主题，覆盖了85%的人群，以私人商业保险等为补充，覆盖有特殊保险需求的特殊人群。我院目前已实现了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体的全民医保体系，在政策上已实现了“全覆盖，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊医疗保险需求。城乡居民大病保险由商业保险机构承办，将对我院探索行政手段主导下的商业保险辅助作用起到试点作用。
参考文献：
[1]傅鸿翔.总额控制之下的医保付费方式改革[J].中国社会保障， 2012（05）.
【关键词】社会医疗保险制度；市场经济体制；城镇职工
社会医疗保险制度与诸多因素有关，如文化、历史、政治等，制度本身的变迁，也与国企改革有一定的关系。经过数十年的发展，我国医疗保险制度从最初的社会保险发展到企业保险，随后又历经了一系列变迁，形成与市场经济体制相符合的新社会医疗保险制度。但是在人口老龄化与医疗费用激增等问题的影响下，社会医疗保险制度还需要进一步完善，这是目前非常重要的工作。
一、社会医疗保险制度的变迁过程
第一阶段：1952年至1981年。我国在1951年正式颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，其中包括医疗、工伤、养老与生育待遇等内容。1957年我国全面实施《劳动保险条例》，在这一前提下企业职工人数显著增加，并且扩大了社会保险制度的覆盖范围[1]。第二阶段，1981年至1998年。到了八十年代，社会中的一些企业与单位逐渐开始控制医疗费用改革，从1985年开始地方政府部门发挥带头作用开展医疗制度改革。以费用控制为基础，利用社会统筹提高制度应用效率。1998年国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始全面实施针对城镇职工群体的医疗保险制度改革，使医疗制度更加完善。第三阶段，2003年至现在。从2003年开始我国大部分城市都已经实施了医疗保险制度，参保人数急剧增加，截止到2018年我国参保人数超过13亿，参保覆盖范围达到95%。
二、社会医疗保险制度优化建议
（一）健全分级诊疗制度。在全面实施医疗保险制度的前提下，基层医院首诊制度得到重视，其作用在于节约医疗资源与节约医疗成本。为了进一步扩大医疗保险覆盖面，我国拟在2020年达到构建完善基层首诊机制，并且在此基础上提出以双向转诊、急慢分诊、上下联动为核心的分级诊疗模式。要想获得更加理想的实施效果，需要加强群众对于基层医务人员的信任度，优化薪资待遇制度，将更多优质资源在基层中予以应用，做好基层医疗设施的建设工作，从而有效提高工作人员的业务水平。（二）通过医药分离制度节省成本。通过分析总结发现，一直以来我国医疗体系中，群众最为关注的便是药价与药费支出。住院患者人均药费在总费用中占比超过40%，检查费占比只有10%左右，可见药费支出是群众的压力来源之一[2]。实现全民医保目标，难免会面临一定的道德风险，建议进一步实施医药分离。因为医院同时负责开具处方、销售药品，这就可能会形成“以药养医”的现象，是患者医疗压力的主要来源，并且浪费政府部门的财政补贴。为了规避供方诱致需求，建议发挥医药分离制度优势，降低患者就医方面的压力，期间也可以利用商业保险规避疾病风险，优化社会医疗保险制度。（三）给予财政资源支持。推进全民免费医疗的过程中，会引发医疗资源浪费、收支失衡等问题，由于我国在实现全民免费医疗这一方面与世界平均水平还存在一些差距，医疗资源补给方面需要进一步优化，所以直接加重了群众就诊经济压力。为了解决这一问题，给予足够的财政支持非常必要，通过财政支持加强卫生设施、医疗资源建设，提高城乡现有医疗资源配置均衡性。另外，建议在原有基础上拓展医保目录，以免出现基金过度支出的现象。因为疾病与就诊人群发病特征存在差异，所以在确定医保目录时，要以保险精算、临床医学实际情况为依据，保证医保目录内容的完善性。
三、社会医疗保险制度发展趋势
1嘉兴市城乡居民基本医疗保险的实施状况
嘉兴市实施新农合和城镇居民医保整合并轨运行，居民参合率逐渐接近新农合全覆盖的目标，且其筹资标准也逐年增加，提高了合作医疗基金利用率和参保居民的保障水平，同时实现了城乡居民医疗保障一体化。现嘉兴市的医疗保险实施状况如下：
1.1筹资标准上调
从筹资标准上看，2015年度嘉兴市居民医保筹资标准为每人每年820元，比2014年度的每人每年650元上涨约26%。其中，参保人员个人缴费290元，比2014年度的260元上涨约12%。如今各级财政补贴530元，比2014年度的390元上涨约36%。我省8000多万参合农民人均筹资水平由去年的380元提高到470元，其中财政补助提高到了380元。政府部门对新农合的投入，使农民看病就医有了资金保障，也体现了政府对农民群众切实利益的重视。筹资标准的上调为加快建设城乡居民的多层次医疗保障体系奠定了基础，确保城乡居民医疗保险保障水平稳步提高。
1.2医疗保险居民参合率逐年提高
嘉兴市已初步实现了城乡居民医疗保障全覆盖。全市目前共有190.33万城乡居民参加合作医疗，参保率从2003年85.43%，提高到了2012年的99.14%，位于全省前列。2003年至2012年十年间,全市总补偿金额达43.97亿元，且补偿金额在逐年增长，从2003年的补偿金额0.637亿元到2012年的1.156亿元。2012年的总补偿人次达1198.6万人次。居民参保率的上升切实减轻了居民医疗负担，促进城乡基本医疗保险制度的健康发展。
1.3基金和门诊费用的结余
2011年，嘉兴市城乡居民合作医疗保险全年基金收入9.22亿元，基金支出8.03亿元，年度基金结余1.2亿元。2012末，城乡居民合作医疗保险全年基金收入10.41亿元，基金支出10.05亿元，年度基金结余0.37亿元。2013年末，城乡居民合作医疗保险基金收入11.723亿元，其中征缴收入3.81亿元，财政补贴0.161亿元，基金支出12.22亿元，本年度基金赤字0.5亿元。近几年来，医疗保险基金使用效率显著提高。城乡居民基本医疗保险基金额正在逐年增长，增强了保险基金的抗风险能力。
2嘉兴市城乡居民基本医疗保险制度中存在的问题
2.1报销手续繁琐办理报销手续所需材料：
（1）门诊报销携带资料：门诊发票、合作医疗证历本(或病历)。
（2）住院报销携带资料：住院发票、合作医疗证历本(或病历)、费用明细清单、出院小结等。
（3）门诊特殊病报销携带资料：门诊发票、特殊病种合作医疗证历本。
（4）办理特殊病种携带资料：特殊病种门诊治疗建议书，合作医疗证历本、有关化验报告单、照片二张。由此可以看出目前嘉兴市报销手续较繁琐，这对于被病痛缠身的人们，更加焦头烂额。而对于一些困难户没有充足的精力去面对复杂的报销手续，因此存在“报销多跑”的问题。
2.2门诊报销补偿水平低
一级医疗机构门诊报销率为50%，二级医疗机构报销率为15%，三级医疗机构报销率为10%.目前的门诊报销率并不能为农民排忧解难。表2知，2011年，普通门诊补偿率为23.82%,总门诊费用为81893.80万元。2012年，普通门诊补偿率为26.01%,总门诊费用为84276.21万元。2013年普通门诊补偿率为28.46%,总门诊费用为89373.99万元。这三年，虽然普通门诊补偿率在上升，增长率从9.19%到9.42%.但从总门诊费用数据看来，其增长率从2.91%到6.05%。总门诊费用的增长率总体增长幅度依旧大于补偿率。农民“门诊补偿水平低”问题并没有得到改善。
2.3住院费用补偿水平低
2011年住院补偿率为44.56%;2012年住院补偿率为49.12%；2013年住院补偿率为52.78%。这三年，2011年的住院总费用为136951.80万元；2012年为149183.40万元；2013年为170637.70万元。每年的住院补偿率随着住院总费用的增加上调了，但2011年到2013年住院总费用增长率为24.6%，而住院补偿率的增长率仅为18.4%。补偿率的提高并不能弥补快速增长的住院总费用。对于低收入者来说，较高的住院费用补偿水平，并不能解决他们的温饱问题。
2.4基金筹集不足
2011年，嘉兴市城乡居民基本医疗保险统筹基金总额达92227.22万元，统筹基金支出为80255.79万元，基金总共盈余11971.46万元。2012年，统筹基金为104143.00万元，统筹基金支出为100488.70万元，基金盈余3654.3万元。而2013年统筹基金为117234.80万元，基金支出122235.40万元，基金赤字5000.6万元。显然，基金筹集需要拓宽基金筹集渠道，提高医疗保险制度的保障水平。
3对嘉兴市城乡居民基本医疗保险制度存在问题的有效建议
3.1提高医疗机构的服务能力，简化报销手续
3.1.1完善医疗部门的服务设施政府部门加大对医疗部门的投资力度，尤其是农村地区社区卫生机构的服务设备，从而提高卫生服务质量。
3.1.2简化报销手续报销手续的繁琐对于农民造成很大不便，显然成为农户对基本医疗制度不满的原因之一，因此必须建立便民化、亲民化的报销制度，让地方的的医疗机构管理系统与市级医疗机构的基本医疗保险系统有效的对接。
3.2针对资金筹集不足解决建议
3.2.1拓宽基本医疗保险的筹资渠道在进口国外的产业中征收一定的健康保险费，增加政府的收入，以资助基本医疗保险制度的发展。同时可以接受社会捐款，扩大筹资渠道。
(一)培养特色
海南医学院医疗保险专业培养特色是强调知识、能力和素质协调发展;强化与患者、家属及同事进行有效沟通训练。更加注重运用计算机和网络技术，加强信息分析与管理能力培养;建立初步批判性思维能力，熟悉国家卫生工作方针、政策及法规，养成良好的自主学习和终身学习能力的“宽口径、厚基础、实践能力强、综合素质高”且具有医学、保险和经济管理等综合知识以及热带医学和养生保健知识和能力的符合型、应用型医疗保险专门人才。
(二)课程设置
海南医学院医疗保险专业课程主要包括必修课31门，包括两个板块，共有2527学时:其中通识教育886学时;专业基础94时;专业教育712学时。选修课包括三个板块540学时:其中专业限选课14门，共528学时;特色选修课共8门，需修满2学分;公共选修板块共112门，需修满5学分。在这里着重介绍专业基础课和专业课设置和学时分布情况。专业基础课共设置了11门，总学时949。主要有管理学基础100学时、经济学原理100学时、基础医学综合142学时、临床医学概论154学时、卫生统计学90学时、公共管理学81学时、人力资源管理72学时、高等数学84学时和社会调查研究方法54学时。专业课共设置了11门，总学时712。主要包括医疗保险学72学时、健康保险学42学时、保险学原理84学时、社会保障学72学时、社会保险精算48学时、社会保障基金管理72学时、医患关系管理36学时、劳动保障国际比较36学时、劳动法与社会保障法72学时和劳动就业通论36学时。
二海南医学院医疗保险专业就业
据不完全统计，目前开设医疗保险本科专业或方向的高等院校每年培养医疗保险专业人才大约是1200－1800人之间，而我国每年大约需要10000名医疗保险专业人才。然而与市场旺盛需求相对应的是医疗保险专业学生就业形势不容乐观。笔者结合近3年来海南医学院医疗保险专业本科生就业情况，分析医疗保险专业课程设置，探讨本专业课程设置改善，以期满足学生多元化需求，提升学生就业竞争力。三就业状况反映课程设置问题
(一)连续3年的就业中其他企业类就业占相当大比例，这类就业主要从事基础性工作专业性不强，考查学生综合实力或某方面能力，这就说明专业课学习没有对他们就业产生很大帮助。
(二)根据对学生的调查，毕业生选择考研大多不是因为想去深造获得更高层次学习机会，而是因为工作难找，想要找到满意工作更是难上加难;所以，很多学生选择考研推迟就业时间。再加上学校为可观的就业率鼓励、提供各种方便，如设置专门考研教室，甚至考上研究生还给予奖励。
(三)医疗保险专业在医学院校开办具有其
他类型高校无法比拟的优势，发挥医学背景优势，突出医疗保险专业对医学相关知识掌握特色。然而，从在各医院医保科工作的毕业生反馈得知，学生普遍反映医学知识和应用能力弱，安排临床医学概论课程只是蜻蜓点水，在工作中临床诊断和用药根本无法完成。还有一个问题是对国家在三大基本医疗保险制度中实施基本药品目录不了解，说明我们医疗保险学课程采用教材不能完全切合实际，教师对授课内容没有很好把握和补充。由于医疗保险专业制定教育计划时的培养目标是在社会保险、商业保险、卫生文教等企事业单位从事相关工作应用型复合人才;因此，开设课程应跨多学科，建议能够有更多选修课，以满足学生不同兴趣和发展方向需要。
三总结
为了更好地贯彻国家深化医疗体制改革的精神，满足人民群众对健康的需求，使社会的基本医疗保障与经济社会协调发展，现建议如下：
一、在我省不同经济状况行政区域，进行城乡基本医疗保险体系并轨运行试点，促进医保统筹资金的统一管理和合理利用。将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险统一纳入卫生部门或社会保障部门，或者设立独立部门统筹管理。尝试对新型农村合作医疗制度和城镇居民医保制度进行统一管理，为建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度先行迈出一步，为在更大范围内的决策提供依据。
二、借鉴养老保险的转移接续做法，建立统一的信息管理系统。在全省范围内将身份证号码作为各类人员参加医疗保险的唯一识别码，及时记录更新流动人员参保缴费的信息，保证参保记录的完整性和连续性。根据政策规定，保证各地参保期限的连续，给予最后缴费地的医疗保障待遇，逐步减少缴费无保障或重复缴费的情况。
【关键词】企业，医疗保险机制，建议
企业医疗保险主要是用人单位和职工共同参加的一种社会保险，按照用人单位和职工的承受能力确定参保人员的基本医疗保障水平，对于保障企业职工的合法利益有着十分重要的作用。但是目前大多数企业的医疗保障机制并不十分健全，企业职工的利益难以得到保障。今后企业需要充分重视医疗保险机制的健全，促进企业的健康发展。
一、企业医疗保险机制存在的问题
企业医疗保险机制作为企业职工合法利益的保障，对于企业员工的健康和企业的发展有十分重要的保障。医疗保险机制的建立不仅仅是企业发展的需要，也是社会医疗保障体制的要求。但是目前企业的医疗保险机制建立中还存在一定的问题：
（一）企业对医疗保险机制的建立重视不足。医疗保险作为企业员工合法权益保障的重要内容，对企业员工的生命健康有一定的保障作用，但是由于目前一些企业对医疗保险的认识不足，或者是企业为了节省资金，往往在医疗保缴纳中存在一定的问题，这严重危害了企业员工的利益。由于企业对医疗保险机制的重视不足，企业现有医疗保险机制的完善工作也未能得到有效地落实，企业的医疗保险机制中对于员工的医保项目规划并不全面。一些员工的医疗难以得到保障，直接影响企业的发展。
（二）医疗保险制度不规范。企业医疗保险机制的健全是对企业员工的一种责任，但是由于当前一些企业的医疗保险机制并不十分健全，严重影响了员工的合法利益。由于医疗保险机制不健全，一些工作人员的医疗费用未能得到有效地保障，企业的医疗保险大都是企业和员工自身缴纳组成，但是由于一些企业的医疗保险机制不健全，导致企业未能全部上缴员工所缴纳的医疗保险费用，或者是延迟缴纳医疗保险费用，造成医疗保险费用的使用率比较低。另外企业医疗保险对于员工的医疗保障范围是有限的，一些医疗费用是不在医保范围内的，造成企业的员工经济负担增加，严重影响企业员工的生活。
（三）医疗保险落实存在问题。企业医疗保险落实率比较低成为企业医疗保险机制中存在的重要问题之一，严重影响企业的信誉，以及企业员工的生活。由于一些员工对医疗保障机制的认识不足和维权意识不高，往往难以获得相关的医疗保障，另外由于缺少相对完善的医疗保障执行机制，导致医疗保险机制的落实工作存在程序复杂，时间长久等等问题，企业员工的合法利益往往难以得到有效地保障。
二、如何建立合理的企业医疗保险机制
近年来加强社会保障体系逐渐成为民生工程的重要内容之一，但是由于当前一些企业的医疗保险机制并不十分健全，严重影响了企业的健康发展。企业在今后的发展中需要进一步完善医疗保险机制，保障员工的利益，促进企业的健康发展。
（一）加强企业对医疗保险机制的重视。作为企业的管理者应该充分认识到加强企业的医疗保险机制对于企业的医疗保险进行合理的完善，保障医疗保险机制能够充分发挥其作用，维护企业员工的合法利益。由于医疗保险机制涉及的各方利益关系比较复杂，企业作为保险方应该充分发挥其作用，保障员工的利益，协调保险方与医院，患者的利益，保障医疗保险机制能够充分发挥作用。随着社会保障体系的不断健全，企业应该充分认识到健全医疗保险机制的重要性，建立健全企业医疗保险机制，这对于企业的发展以及企业员工利益的维护都有着十分重要的作用。
（二）完善医疗保险机制内容。医疗保险作为企业员工医疗的重要保障，应该进一步健全医疗保险机制的内容，尽量扩大医疗保险的范围，为企业员工提供最大程度上的保障。在企业医疗保障中一些美容或者是牙科的医疗是未能得到保障的，应该进一步完善医疗保障内容，合理规定医疗保障范围，尽量为企业员工提供相对完善的医疗保障。另外像一些重大的疾病，需要支付过高的医疗费用，企业的医疗保障是有最大限额的，因此需要合理规定医疗保险的限额，根据医疗保障相关规定制定一定的标准，尽量实现医疗保险制度的共同担保，社会医疗保险的享受者可以在每次就医时承担部分医疗费用，这样可以减少企业的经济负担，为医疗保险机制的实现提供条件。在医疗保险机制的内容中应该增加一些关于疾病预防的内容，一些疾病是可以进行很好的预防的，这不仅仅可以减少相当一部分的资金，同时也可以减少企业缴纳的医疗保险资金，不仅仅可以减少企业的经济的负担，同时也可以更好地保障企业职工的健康，使医疗保险机制寻找到一个良好的平衡点。
（三）加强对企业医疗保险机制的监督。医疗保险机制的健全是社会保障体系健全的重要要求，同时也是保护企业员工利益保障和企业发展的需要。由于一些企业的医疗保险机制并不十分健全，医疗保险机制不健全严重影响了企业的发展和企业员工的利益。今后需要进一步完善企业医疗保险机制，加强对医疗保险机制的监督，充分发挥医疗保险的作用。一方面需要加强对企业医疗保险缴纳的监督。针对当前企业医疗保险缴纳存在的问题需要进一步加强对企业的监督和检查，避免企业为了减少经济负担而逃避缴纳医疗保险费用的现象。同时对于企业员工的医疗事故中的费用企业应该积极帮助职工报销，减少拖欠的行为。另一方面改善当前医疗垄断的现象。目前医疗保险机制中缺少相应的竞争，由于当前疾病的治疗手段比较多，但是一些医疗机构往往会选择费用比较高的治疗方案，在今后的医疗管理中需要进一步规范医疗机构的行为，加强医疗机构的竞争，减少医疗机构中的垄断现象，保障每一个用户能够得到合理公正的治疗。
结语：随着社会保障体系的建设企业医疗保险机制逐渐得到关注，由于企业对医疗保险机制的重视不足，企业的医疗保险机制并不十分健全，严重影响了企业职工利益的维护。完善企业医疗保险机制，不仅仅是企业发展的需要，同时也是社会发展的需要。企业需要进一步重视和落实医疗保险机制，及时缴纳企业员工的医疗保险，保障企业员工的利益能够得到有效地维护。同时还需要加强对企业的监督，改善当前医疗机构的垄断现象，完善医疗保险机制的内容，确保每一位员工的合法利益能够得到有效地保障。
参考文献：
一、当前大学生医疗保险存在的问题
（一）学生保险意识薄弱。笔者曾对所在学校学生做过随机抽样访问，结果表明：当意外发生时，大部分学生首先想到的是家庭，很少有人想到学校，而更只有极少人想到购买保险由保险公司来承担这部分费用。究其原因：一是很大一部分大学生存在侥幸心理，认为自己得大病的几率低，与其花几十元买保险还不如把这笔钱存进银行以便增值；二是由于学生保险投保金额低，理赔金额大，而现实的保险商业性很强，一些保险公司认为学生保险方面利润低，所以保险公司很少对学生群体做大量的宣传，导致大部分学生对保险为何物知之甚少，更谈不上买保险了。
（二）公费医疗形同虚设。公费医疗制度是计划经济下的产物，是与社会主义市场经济体制不协调的。大学生这个特殊群体，以往是归于公费医疗的范畴，现有高校公费医疗制度是1953年实施的。50多年过去了，医疗费用不断上涨，而政府对大学生医疗保障的投入却一直未见增加。每年高校主管部门拨发包干医疗费，经济发达地区的重点院校一般为60元，而一般院校只有十几元，甚至更少。面对这可怜的医疗费，我们不禁要问：“几十元到底能干什么？”。学生得一次感冒就要花掉几十元的医疗费，更别说患上重大疾病。“病不起”成为高校中十分尴尬的现象，大学生被迫处于“自生自灭”的危险境地。
二、国外大学生享受的医疗保险
在德国，无论是德国学生还是国外留学生，在大学注册入学时，必须提交参加医疗保险的证明，没有医疗保险证明不能入学。凡是在德国国立或国家认可大学注册就读的大学生们，均有医疗及护理保险的投保义务。在例外情况下投保义务也是可延长，例如出于家庭及个人方面的原因，或者出于入学之前的特殊学习情况。
美国的医疗救助制度很发达，对21岁以下的青少年和贫穷的大学生定期检查诊断和治疗服务，政府根据每位患者所享受的医疗服务直接将费用支付给服务提供者。
泰国的医疗卡计划，它是1984年创立的，是为帮助弱势群体，特别是农村地区人口和贫困大学生获得医疗服务而设计的。医疗卡可以在一年中的任何时间购买，购买一个可以最多保障5人的家庭医疗卡大约花费500铢，这样，贫困家庭大学生的医疗费用就有了足够的保障。
三、建立我国大学生医疗保险制度
从现行大学生医疗保险存在的问题上看，笔者认为建立大学生医疗保险制度应该采用多层次的立体结构。
（一）学生保险市场化。在高校逐渐被推向市场的今天，学生保险也应该走市场化道路，这不仅符合学生的利益，同时也是遵循市场规律的体现。具体措施就是引进市场机制，大力发展商业医疗保险。商业医疗保险是由保险人自愿投保，保险费与被保险人的风险状况密切挂钩，即风险状况越差，保险费越高。同时，投保人交纳的保险费越高，保险越充分。因此，商业保险能够满足人们多层次的医疗保障需求。
据统计，我国医疗产业年增长速度为13%，而2005年我国医疗产业的总市场额为6400亿元。照此计算，5年内增长额不少于1500亿元。世界著名经济学家、诺贝尔经济学获得者罗伯特福格尔更看好我国市场，认为目前我国医疗市场可能出现与上个世纪七十年代的美国相类似的爆发式增长。2005年我国的医疗消费在GDP中所占的比重由2003年的4.5%提升至8%～10%，相应的医疗保健市场被放大数倍。2003年全国普通高校（包括高职）在校人数超过700万人，如果将商业保险引入高校，将会使绝大部分大学生的医疗受到保障。将商业保险引入高校，能确保学生求学期间，包括在校学习、生活、参加社会实践乃至寒暑假期间，如果发生意外伤害或疾病，本人或家庭能得到一定经济补偿，同时也便于学校管理，降低学校的风险。可见，高校的医疗费用最终要市场化。而且因为大学生毕业后具有很强的消费能力，是保险公司潜在的重要客户，从长远来考虑，保险公司对开展高校医疗保险也是感兴趣的。
（二）在高校中建立合作医疗。虽然大学生可以享受一定的公费医疗，但在具体执行中有很大的局限性，而募捐更非长远之计。面对在校大学生规模的不断扩大，重症救助机制的建立已经迫在眉睫了。在高校中建立合作医疗就是积极依靠高校自身力量，通过高校向在校学生每个人“借”少量的钱，集中起来建立重症医疗基金，但在学生毕业时会如数返还，再由当年入校的新生填补。通过一“借”一“还”，这笔钱不但产生了巨大的利息，学生的利益也没有受到损害，这对于几乎没有经济收入来源的大学生而言，无疑是个明智之举。
（三）完善社会医疗救助制度。作为多层次医疗保险体系中的一个重要组成部分，社会救助制度与其他医疗保险制度既存在密切联系，又具有相对独立性。从社会公益性上说，社会医疗既非纯粹的政府行为，也有别于一般的赢利行为，它是一种社会道德力量支持的社会公益行为；从筹资方式上，它遵循量力而行，有多少钱办多少事，出资者出于一种责任感；从救助对象上，它又具有广泛性。当前，一方面要完善医疗救助制度，将贫困大学生和当地低收入居民一起纳入社会医疗救助的范畴，为此一定要进一步完善高校后勤保障制度。现在大部分高校在学校发展规划中均未考虑医疗机构的发展，基础设施差、医疗投入不足、医疗教育发展不平衡。高校在大力加强学生素质教育的同时应加大对医疗教育的投入；另一方面要发展社会公益事业，当前的慈善机构对大学生的援助是少之又少。大学生也是社会的一分子，因此，有些慈善机构如红十字协会等可以定期为大学生做健康调查，减费或免费为大学生治疗疾病。还可以让社会和企业为得重病的大学生进行捐款，以减轻后者的经济负担。
（四）把大学生医疗保险体系纳入法制轨道。任何制度的推行都离不开法律的保证，在国家大力倡导“依法治国”的今天，国家出台了相关法律法规保证了城镇职工的基本医疗保险制度得以实施，而在大学生医疗保险制度上，国家的法律法规还是空白。因此，笔者建议有关部门出台《大学生医疗保障法》。从制度上切实维护大学生的利益。法规可以规定：学校推行保险，应该带一定的强制性，学校应统一代收保险费，统一操作。
购物车(0)