时间：2023-06-12 16:20:29
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[关键词] 预警；社区防治康复；精神疾病
[中图分类号] R749 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders据WHO估计，目前全球约有4.5亿精神疾病患者，其中精神分裂症患者的人数达到了5 000多万，各类精神疾病负担约占全球疾病总负担的11%[1]。1993年全国精神疾病流行病学调查结果显示，我国精神疾病总患病率达13.47‰，全国约有各类精神疾病患者1 600多万名，其中精神分裂症约占900万[2]。在我国疾病总负担中，精神疾病已排名首位，约占20%，超过了心脑血管疾病、呼吸系统及恶性肿瘤等疾病，预计到2020年，将上升至25%。显然，以精神分裂症为代表的重性精神疾病是一个非常重要的医疗问题和突出的社会问题。然而，我国精神卫生的服务资源和服务能力严重不足，供需之间存在很大的缺口，全国注册精神科医师仅16 383人，平均每10万人仅有1.26名精神科医师，造成大量患者未能得到适宜的治疗和管理[3-4]。所以，利用有限的资源，加强社区防治康复是精神疾病预防控制工作的重要内容，也是当前国际上公认的精神疾病治疗管理的主要趋势，倡导以社区为基础，动员家庭和社会力量，对精神病患者进行社会、心理和生理康复。而在社区中，要有效地预防精神疾病复发，降低精神疾病所致的残疾和负担，预防和减少精神患者肇事肇祸事件的发生，最好的方法是进行早期监测、早期预警报告和早期干预。然而，国内鲜有针对精神疾病社区防治康复专门建立预警模式的报道和研究。本文拟就精神疾病社区防治康复预警模式在上海徐汇的运行情况，结合实践经验，不断进行改进，做简要介绍。
1 基本含义
精神疾病社区防治康复预警模式是由精防机构、社区卫生服务机构和居委会等机构的工作人员及志愿者所组成的集预警监测、预警报告、信息核实和预警处置于一体的具有科学性和前瞻性的一支预警队伍，工作重心在社区，对疑似病例、存在复发先兆症状的病例、复发病例和有危险行为等级的病例等潜在隐患或可能发生的突发精神卫生事件进行快速、准确、全面地监测、预警、处置的全程化和综合性的干预模式[5]。精神疾病社区防治康复预警模式由卫生行政部门牵头建立和领导，精防机构（如：疾病预防控制精神卫生分中心）承担预警报告、治疗和康复的技术指导，街道办事处（镇政府）组织信息监测、报告，社区卫生服务中心负责信息核实和处置。
2 建立精神疾病社区防治康复预警模式的目的
在社区精神病防治康复工作中开展预警信息监测，早期发现疑似病例、复发先兆症状、复发病例或潜在危险行为的病例，早期提出预报警告，并结合社区精神卫生服务实际需求，实施预警信息核实、报告和处置等综合干预措施，以提高检出率，使社区精神疾病能够早发现、早治疗；降低复发率、住院率、再住院率、轻度滋事率和肇事肇祸率，尽可能地控制各类精神卫生突发事件在萌芽状态，并将其影响降到最低。
3 基本模式
3.1 预警对象
根据建立预警模式的目的，将社区中有精神卫生服务需求的居民、有明显精神症状但未明确诊断的疑似病例、存在复发先兆症状的病例、复发病例和潜在危险行为的病例做为预警对象。
3.2 基本流程
社区信息员社区责任医生社区精防医生社区卫生服务中心区疾病预防控制精神卫生分中心区卫生局。
3.3 职责分工
预警报告体系主要依托“社区基层―街道（镇）―区”精神疾病三级防治康复网络体系，预警队伍分别由社区信息报告员（居委干部、社区志愿者）、社区医务人员（社区责任医生、社区精防医生）和区疾病预防控制精神卫生分中心人员组成。
街道办事处：组织人员组建社区信息报告员队伍，信息报告员经专业培训后，在社区搜集精神疾病相关信息作为预警信息来源，并及时报告。社区卫生服务中心：负责落实社区责任医生（每个居委安排一名医务人员），收集信息、核实信息、报告信息，并协同社区精神卫生条线医生对预警对象进行预警处置和后续管理。区疾病预防控制精神卫生分中心：对信息监测、预警报告和预警处置等环节提供技术支持和业务指导；收集社区上报的预警信息，定期统计、分析、评估和报告相关数据和信息。区卫生局：总体负责精神疾病社区防治康复预警队伍的运行和信息；协调街道（镇）办事处、社区卫生服务机构、精神卫生医疗机构等部门，推动预警模式的建立和日常运作，并对预警工作进行质量控制和督导评估。
3.4 社区防治康复预警分类及其处置
3.4.1 疑似预警 主要指在社区发现疑似病例，进行早报告、早诊断、早治疗。主要采用卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》中专门用于精神疾病线索调查的《行为异常人员线索调查问题清单》，由社区卫生服务机构的医务人员或经过培训的信息报告员按照调查问卷提供的线索内容对社区人群进行排查，只要符合一条中任何一点症状时即可将其定为疑似病例，发出疑似预警，由社区精防医生建议其到精神卫生或心理咨询专业机构咨询、就诊。同时，对于有精神卫生服务需求的普通居民也发出疑似预警，由社区医生进行早期干预。
3.4.2 复发先兆预警 指在社区监测患者的复发先兆症状，对存在先兆症状或病情有波动的患者进行早报告、早干预。复发先兆症状监测主要围绕睡眠障碍、自主神经功能异常、情绪异常、行为异常、既往精神病症状出现和注意力、适应性等六方面进行[6]。对存在复发先兆症状的患者，由社区精防医生向患者家属提出预警信息，提供随访服务和健康教育，督促其积极就诊，及时调整治疗方案，按时按量服药，平时有针对性地提供家庭干预、技能训练、个案管理等适宜康复技术服务，有效控制复发先兆症状，以提高病情稳定率、降低复发率和（再）住院率。
3.4.3 复发预警报告 是对社区中监测到的复发患者进行报告，及时采取措施。复发标准：以精神分裂症为例，如患者满足下列任何一条，判定患者复发。①因病情加重需要住院或已住院治疗；②PANSS量表中精神分裂症的核心症状（思维散漫、幻觉行为、猜疑或被害、装相和作态和不寻常思维内容），其中以任意1项超过5分或任意2项超过4分为界限[7-8]；③精神症状影响生活、工作，或出现暴力行为，如自伤、伤人、毁物等；④临床上出现明显的自杀观念或企图者。对上述标准的患者，由社区信息员向社区精防医生报告，社区精防医生对患者及其家属进行随访教育，或者提供应急处置服务，协助送门急诊或住院治疗，使患者及早得到规范治疗，以控制再住院率或降低肇事肇祸事件的发生。
3.4.4 危险行为预警 指早期评估社区精神疾病患者的危险行为等级，对存在危险等级、有肇事肇祸倾向、滋事、肇事或肇祸的患者，做到早发现、早报告和早干预。在基本公共卫生服务的社区随访中进行危险行为登记评估（有需要随时评估），危险行为等级共分0～5级，采用卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012版）》统一的评估标准[9]。对存在危险等级或肇事肇祸倾向的，由社区精防医生、社区民警和社区居委干部组成的社区监护小组向其家属发出预警信息，督促及时就医；必要时，启动应急预案，出动应急处置小组，协助入院治疗，并签订监护责任书；若已发生肇事肇祸事件，由公安部门依法对其进行强制治疗。
4 神疾病社区防治康复预警模式的现状与建议
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[10]。SARS事件敲响了人类应对公共卫生事件的警钟，同时提醒我们必须建立健全突发公共卫生事件应急预警处理体系，才能有序、有效地应对可能发生的各类公共卫生问题[11]。精神卫生作为重大的公共卫生问题和突出的社会问题，又是社区卫生服务重要内容之一，建立精神疾病社区防治康复的预警机制，对提高社会管理水平，保障人民安居乐业，确保城市经济建设和社会发展具有重要意义。
实践证明，精神疾病社区防治康复预警模式建立以来，在精神疾病的早发现、早治疗，控制复发率、住院率、再住院率及肇事肇祸率等方面发挥了积极作用，尤其在将疑似病例、复发先兆症状、复发病例和有危险行为等级的病例等各类异常事件控制在早期萌芽阶段，对疾病管理和社会安定带来了巨大效应。在2010年世博期间公共卫生安全保障中，通过预警机制及时处置了各类预警和异常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇祸11件，复发先兆预警处置85件，疑似预警处置34件，走失失踪处理13件，拒绝患者恢复9件，空挂找回22件，其他个案处理49件，有效地确保了该地区无肇事肇祸事件发生。
目前，精神疾病社区防治康复预警模式是由社区信息员、社区责任医生、精防医生和区精神卫生专业防治机构人员组成的预警队伍进行逐级报告、处置和反馈。笔者的调查表明，大多数的预警成员认为开展社区预警干预是合理可行的，但预警队伍对精神卫生事件的报告能力仍有待提高；同时，预警队伍的专业知识储备不足和队伍年龄、文化结构有待改进，这些也是我们在基层精神卫生防治工作中进行预警报告和处置工作中所面临的问题[5]。
公共卫生应急预警是一门系统科学，包括指挥体系、监测体系、疾控体系、医疗应急体系[12]，更是疾病预防与控制工作的重要内容，因此建立健全精神疾病的监测、报告、预警和应急处置体系，更加有助于尽早发现疾病、治疗疾病和管理疾病。为做好精神疾病社区防治康复的预警工作，有效应对和防范精神卫生突发事件，特提出以下建议：完善和强化专业机构和队伍建设，深入社区开展相关知识、技能培训和应急演练；建立社区异常病例或事件报告机制，进行常态化管理；建立基于精神卫生专科医院信息系统（HIS）的疾病自动采集和预警监测试点，加强复发预警监测；完善网络直报预警信息平台，提高工作效率；加强和完善精神卫生突发事件的监测与调查处置能力；为巩固预警处置远期效果，加强社区精神康复适宜技术的推广应用。当然，预警机制的建立离不开政府财政的支持，同时要有健全的社区信息直报系统和指挥协调系统，才能对信息进行准确地收集、整理、分析和评估，并及时作出正确反应。
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不饱和脂肪酸根据其双键数目的多少分为单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acids， MUFA）以及多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids， PUFA）。单不饱和脂肪酸，是指碳链中含有一个双键，主要包括油酸、棕榈油酸、肉豆蔻油酸、反式油酸、芥酸等［1］。多不饱和脂肪酸，指碳链中含有多个双键的脂肪酸，根据第一个双键距离甲基端碳原子的位置，可以分为n-3系、n-6系、n-7系和n-9系［2］。N-3PUFAs主要是由α-亚麻酸、二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸（DHA）构成。α-亚麻酸（ALA）是合成EPA和DHA的前体，但是随着年龄的增长α-亚麻酸合成EPA、DHA的能力下降。有研究表明，n-3PUFAs能够减少极低密度脂蛋白微粒的生成和分泌，提高脂蛋白酯酶等酶类的活性，使高脂血症人群的甘油三酯水平下降了30%左右［3］。亚油酸是n-6PUFAs的前体，可衍生出γ-亚麻酸、花生四烯酸，这三类不饱和脂肪酸在生物体生命活动方面发挥着重要的调节作用。
多不饱和脂肪酸对于维持人体正常的生理机能有极为重要的作用：保持细胞膜的相对流动性，以保证细胞的正常生理功能；使胆固醇酯化，降低血中胆固醇和甘油三酯［4］；降低血液粘稠度，改善血液微循环；增强细胞活力，增强记忆力和思维能力；促进脂溶性维生素的消化和吸收。
另外，多不饱和脂肪酸在视力、神经系统的生长发育中起着重大作用，又是前列腺素、白三烯等生理活性物质的前体。多不饱和脂肪酸也参与构成细胞膜磷脂，磷脂占大脑重量的20％有余，其中以花生四烯酸（AA）和DHA为主［5］，它们维持细胞膜的流动性，并调节膜上受体、离子通道和酶的功能，对细胞膜微环境起稳定作用［6］。虽然非必需多不饱和脂肪酸可以体内合成，但合成的量有限，仍需要食物提供，因此由于营养、生活习惯、致病因素的作用下，可能会导致其摄入减少、合成障碍或分解加剧，从而影响生长发育，疾病的发生、预防和治疗，相关的疾病包括动脉硬化、冠心病、行为紊乱、情绪障碍等精神疾病。
1 小儿孤僻症
小儿孤僻症是指一种神经性发育疾病，主要表现为患儿的精神活动与环境脱离，行为离奇、孤僻离群，沉缅于自己的病态体验中，别人无法了解其内心的喜怒哀乐。该病具有以下特征，首先是极度孤僻，不能与他人发展人际关系，然后就是言语发育迟滞，失去了用语言进行交往的能力；其次重复简单的游戏活动，并渴望保持原样不变；最后就是缺乏对物体的想象能力和灵巧的运用能力，发病多数在3岁以前。但孤独症的病因至今未明，可能与以下原因有关：如心理因素、遗传因素、围生期并发症以及器质性因素，患有先天性脑发育异常。
有学者在研究埃及30例儿童孤僻症患儿采用MS-质谱分析患者红细胞胞膜时发现，患儿DHA明显降低。小儿孤僻症患者中DHA水平明显低于智障儿童，由此导致的患儿n-3PUFAs总体含量降低。再给予这些患儿含有DHA的深海鱼油进行治疗后发现所有患儿红细胞胞膜的DHA含量明显增加，其中20例表现出明显的临床行为学症状的缓解和改善［7］。尽管目前的研究还无法找到直接的证据证明PUFA的代谢和含量的改变会导致孤僻症的发生，但是前期的实验已经证实PUFA的食物补充会对孤僻症患者的症状有所缓解和改善。
2 精神分裂症
精神分裂症是临床上大脑思维紊乱的表现，人类大约有1%的人患有不同程度的精神分裂症。精神分裂症由于PLA2活性增强，导致神经细胞膜磷脂中的AA和DHA等脂肪酸的缺乏，从而出现功能障碍，这就构成了精神分裂症膜磷脂假说的基本思想。精神分裂症的膜磷脂假说和多巴胺功能亢进假说是一致的。AA是前列腺素的前体，其缺乏会导致前列腺素的不足，从而出现多巴胺功能亢进。前列腺素和多巴胺有相互拮抗作用，精神分裂症多巴胺功能亢进，间接反映了体内前列腺素的不足。在n-3脂肪酸缺乏的动物模型中，已经证明了这一点，其大脑前额多巴胺D2受体密度增加。
Puri等［8］对一个未用过抗精神病药治疗的精神分裂症患者使用EPA，发现明显持续改善了阳性症状和阴性症状，经过6个月的EPA治疗，也改变了患者在治疗前就已经出现的脑萎缩。双盲安慰剂对照实验也发现，单独使用EPA治疗精神分裂症，能明显改善症状，尤其是阳性症状，而且效果优于DHA。另一实验也表明给精神分裂症患者每天补充2g EPA效果比给患者每天补充2g DHA或服用镇定剂效果好得多。当给精神分裂症患者仅服用EPA 2g/d，而不服用镇定剂时，12周后，14例患者有8例复发，而只服用镇定剂的12例患者全部复发［9］。
3 注意缺陷多动障碍
注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一种常见的儿童行为障碍。随着对精神疾病与脂肪酸之间关系的研究而不断深入，多不饱和脂肪酸与ADHD的研究成了一个新的热点。有研究发现ADHD患者饱和脂肪酸水平高于正常对照组，EPA水平低于正常对照组，总n-6族和总n-3族不饱和脂肪酸比例均低于正常对照组。研究还对ADHD患儿外显行为与红细胞膜不饱和脂肪酸的相关程度作了进一步分析，结果初步证实了中国ADHD患儿某些n-3族多不饱和脂肪酸与ADHD临床症状严重程度之间存在相关性［10］。Alexandra等［11］将行为和学习并无评分差异的4l例学习困难并ADHD的儿童随机分为PUFAs组和安慰剂组，3个月后发现，PUFAs组儿童的认知行为和学习问题的评分比安慰剂组显著降低。PUFAs的补充对改善学习困难儿童的有关ADHD方面的临床症状有一定帮助，其中，EPA可能是减少ADHD症状的重要成分。因此，合理的n-3族不饱和脂肪酸的补充及体内n-6／n-3的调节可能会改善中国ADHD患儿的学习、冲动-多动和单纯多动行为。
4 其他
有研究发现，攻击和暴力行为可能因n-3PUFAs的不足而加重。一项研究中对24例可卡因依赖患者进行血脂肪酸浓度测定，结果表明有攻击行为史的患者n-3PUFAs水平显著下降［12］。另有研究表明暴力行为可通过补充n-3PUFAs而得到改善［13］。这其中的机制可能在于n-3PUFAs不足会降低神经递质如5-羟色胺的功能。5-羟色胺是一个关键的神经发育信号，如果其活性受损，会引起神经元组织持久损伤。而n-3PUFAs可通过调节色氨酸羟化酶、5-羟色胺再摄取泵和其受体的活性而影响5-羟色胺的代谢，从而促进神经向外生长，并抑制凋亡。近年对精神异常的研究增多，初步表明，n-3PUFAs对抑郁症、躁狂症以及精神分裂症等有一定的防治效果。研究发现患严重抑郁症和有自杀意念者随用n-3PUFAs或食鱼量的增加而症状缓解。临床试验也表明，应用n-3 PUFAs能使抑郁症患者症状明显减轻。
综上所述，多不饱和脂肪酸对于某些精神疾病的改善有一定效果，但不论摄入的量多少，都要保证n-3PUFAs与n-6PUFAs的比例平衡，二者比例失衡，都会影n-3PUFAs的作用效果，严重时反而不利于健康。
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甲亢并发精神障碍是指因甲状腺激素分泌过多引起脑内代谢改变而导致的精神障碍和神经症状。其发病机制还未完全清楚。对我院收治的18例甲亢并发精神障碍患者住院后的防治及护理报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组18例系2002年6月～2005年6月在我院住院的患者，其中男7例，女11例，年龄22~60岁，平均31.5岁。其中10例表现为性格特征的改变（即“神经过敏症”），5例躁狂或抑郁，2例幻觉妄想，1例谵妄。
1.2 结果：治疗后0.5～1年复查，本组患者甲亢症状治愈15例，好转3例。随着甲状腺功能的恢复，18例患者的精神障碍症状均完全消失，观察1～2年未见复发。
2 防治对策
可视甲状腺素水平的高低，立即予以抗甲状腺药物治疗。避免一切可能引起精神障碍的诱发因素。嘱患者保持积极稳定的情绪，以乐观的态度对待人生。合理饮食，禁食大量海带、海藻、紫菜及加碘食盐，防甲状腺功能障碍；饮食宜清淡，并富含高热量、高蛋白、高维生素。劳逸结合，合理安排工作与休息，避免精神过度紧张。有目的的对患者存在的精神障碍做必要的心理干预，不仅有利于躯体疾病的康复，而且还可以减轻疾病所致精神障碍的症状[1]。
3 护理
3．1 加强心理护理：（1）对患者的倾诉要善于倾听，并做出适当的认同姿态，使患者感到被尊重、被接受，并使患者的情感得以宣泄。（2）当患者的欲望、压力、情绪未能发泄时，要以同情、关怀接纳的态度加以鼓励患者，让其尽量倾吐并表达出来。（3）对患者的病情以权威的角色，给予专业的说明与指导，以减轻患者的疑虑和不安，正确把握现实，增加对治疗的信心。（4）以外力帮助、支持、鼓励患者强化自我，增加信心，改变对挫折的看法，对生活要重新树立信心。
3.2 加强药物治疗中的基础护理
3.2.1 建立良好的护患关系：多数患者缺乏自知力，不认为自己有病，所以对医护人员抱有敌意，因此，护理人员要与患者建立良好的护患关系。要说服、劝导患者接受治疗，并监督与保证药物的服用。了解患者的主观感受，对现存的、潜在的健康问题予以解决。
3.2.2 提高患者服药的依从性：甲亢并发精神障碍患者病情复发最常见的原因是未坚持服药。护理人员要以缓和的方式表达真诚的关怀，帮助患者认识到接受治疗的必要性。除给药时间外，增加与患者的接触时间。对过度用药的患者给予限制，同时加强对患者与家属的健康指导，让患者和家属理解用药的必要性，指导患者主动服药，培养患者用药的主动性，建立对自己医疗行为的责任感。
3.3 社会交往技能的训练：为患者营造一个与人沟通、与社会接触的氛围，通过集体活动改变患者不良认识和行为，改善社交应对方式，提高人际交往能力，促进其早日适应社会生活。
3.4 患者家庭教育和干预：甲亢并发精神障碍的进程受各种社会心理因素的影响。家庭是患者康复过程中有价值的重要资源，改善家庭的情绪气氛可以改善患者的疾病预后。因此，我们应提供家属更多关于疾病的症状、病因、病程等信息，帮助家属以非批评、非决断的方式来应付，提高促进交流和解决问题的技巧。
4 讨论
甲亢并发精神障碍患者病因复杂，受生物、心理、社会等多因素的影响，其愈后效果直接影响患者生活质量，通过对18例甲亢并发精神障碍患者精心护理，精神障碍症状全部缓解，并提高了患者在日常生活、工作及社会交往中的自我照顾能力，减轻了家庭和社会负担，拓宽了精神康复领域，使患者重返社会。
参考文献：
1对象与方法
1．1检测项目
1．1．1超声检查采用Philipsiu22超声仪，由同一医师进行检查。双肾下极脂肪囊的测定：患者水平仰卧位，探头置于腋中线与腋后线之间平行于肾脏长轴，于吸气末冻结图像，用随机软件在肾下极画一与肾脏长轴垂直的切线，圈定切线以下部分为脂肪囊，取3次两侧均值，其面积为单侧US－IPAPF。所有的研究对象均清晰显示肾周脂肪囊面积。
1．1．2血脂检测采用雅培ArchitectC8000生化分析仪检测12h时空腹静脉血，检测总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（FBG）。
1．2统计学处理采用SPSS18．0软件处理数据，计量资料采用x±s表示，行t检验；计数资料采用率描述，进行χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组人群一般资料的比较研究组身高、腰围、腰臀比明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），两组间体重、BMI、臀围差异没有统计学意义（P＞0．05）。见表1。
2．2两组人群生化与超声检查的比较研究组HDL－C明显低于对照组，双肾下极脂肪囊明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。两组间TC、TG、LDL－C、FBD差异没有统计学意义（P＞0．05）。
2．3HDL－C及双肾下极脂肪囊的相关分析HDL－C及双肾下极脂肪囊呈负相关（r＝－0．37，P＜0．01）。
3讨论
研究表明内脏的肥胖会增加心血管病风险，而腰围比BMI或其他脂肪组织对腹部肥胖更为敏感。本研究研究组的腰围明显高于对照组，而两组间BMI没有明显差异，可推测精神病患者肥胖多为内脏肥胖，且该类人群患心血管病风险比一般人群高。本研究发现HDL－C与双肾下极脂肪囊面积呈负相关，早期研究表明HDL－C跟冠心病呈负相关，可推断双肾下极脂肪囊面积与冠心病呈正相关。一项对中学生的研究表明运动习惯与HDL－C密切相关，低HDL－C的学生更容易发生超重及其它生理指标的异常，从而增加其患心血管病的风险。本研究中，研究组HDL－C明显低于对照组，结合国外研究，这可能与精神病患者嗜睡、缺少运动有关。
随着医学模式的转变和人们对医疗护理需求的不断增加，护理服务的内涵发生了深刻的变化，以人为本的服务理念引领着当代护理发展的方向。患者自我保护意识的日益增加，客观上对医护人员提出了更高的要求。遵照卫生部“优质护理服务示范工程”活动要求，坚持“以患者为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改进护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，构建和谐医患关系。我院于2010年4月份开展“优质护理服务示范工程”示范病区，取得了较好的效果。现总结如下。
1 临床资料
以我院1个优质护理服务示范病区及1个普通病区为研究对象，其中示范病区为观察组，普通病区房为对照组。两个病区的床位均为50张，且在人员配置及收治病种上均无统计学差异(P>0.05)。
2 实施方法
2.1 制定实施方案 ①更新服务理念。利用业务学习、晨会等多种形式进行宣传教育；②外出观摩、参加管理培训班及进修学习，借鉴省内外优质服务先进经验；③制订我院优质服务规范及检查标准；④为病房添置必须物品如脸盆架、洗头盆、储物箱、娱乐器材等，发动医院职工捐赠衣物以备用；⑤基础护理实施大包干，即先分组，再分床到护、责任到人，确保为住院患者提供无缝隙护理服务；⑥施行绩效考核，与奖金挂钩。
2.2 改良护理管理模式 ①优质护理服务示范病区在护理过程中全面实施整体化、人性化、专业化和无陪护化的“四化”质量标准［1］进行管理；②护士实行分层次使用。根据护士的职称、学历、工作能力及年度综合素质评分将护士分为三个层次，即责任组长、责任护士及助理护士。该病区设置责任组长2人，责任护士14人，助理护士8人；③制定岗位职责。责任组长工作职责，为住院患者进行护理评估、制定护理计划、对执行护理计划的人员进行监督检查，参与护理查房、护理会诊、科室业务培训等。责任护士职责为护理技术性操作、健康教育、服药管理、疾病观察及护理文件书写等。助理护士职责即负责患者的生活护理，包括为患者洗澡更衣、剪指甲、督促饮食、口腔护理、清洗会阴。④实施护理部-护士长-护士三级护理管理体制［2］。护理部除常规护理质量检查外，每月不定时进行一次优质护理服务专项检查，结果与护士长考评挂钩；护士长对护士进行日常考核，实行日日查、周周清、月汇总。每月奖金以日常考核得分进行分配。
2.3 基础护理实施大包干 基础护理是临床各项治疗和护理工作的前提和基础，也是影响医疗服务质量的关键环节［2］。精神科患者由于自理能力及依从性差，基础护理是个难点。尤其是生活护理如皮肤护理、头发护理、会阴护理，一直很难做到位。4月份以后在优质示范病区实施责任大包干，责任护士及助理护士两两捆绑负责分包7~8个患者的全面护理，即每个患者均有一个固定的责任护士及助理护士，助理护士负责患者的生活护理，包括为患者洗澡更衣、剪(趾)指甲、饮食护理、会阴护理等。责任护士负责患者护理评估、制定护理措施、治疗、健康教育及护理文件的书写等。当固定的责任护士休息时由同一组护士重新分配管理其所分包的患者，这样，同组人员互相搭配，为患者提供无缝隙的护理服务，使基础护理得到了持续的保障。在患者的物品及食品保管上，医院配置物品柜及储物箱，由总务护士(年龄较大的责任护士)统一管理，定时发放食品，物品、衣服随用随取。如季节变换家属未及时送来衣服，住院处存放有职工捐献的衣物，患者需要可随时领取，以保证患者的冷暖。
2.4 专职责任护士进行健康教育 精神科患者由于其疾病的特殊性，健康教育往往需要反复进行，患者才能掌握。以往的健康教育由各自的责任护士担任，存在为完成任务而走过场现象，患者的知晓率一直很低。实施优质护理服务后，除了固定责任护士进行一般健康教育外，由专业知识比较丰富，表达能力强的责任护士负责对患者进行有计划的健康教育；每周定时开展1-2次集体健康教育。患者出院时发放温馨提示卡，指导患者及家属做好院外自我护理及家庭护理，定期复查，使出院指导落到实处［4］。这样使患者的健康教育知晓率有了很大的提高，患者的治疗依从性及长期疗效得到了保证。
2.5 护理部进行安全监控 为保证医疗安全，减少不良事件的发生，除按照核心制度要求做好安全管理外，护理部每天安全监控并登记。新入院患者责任护士及时做好护理评估，对有坠床跌倒、压疮、严重自杀、冲动伤人行为的患者及时上报，一些不安全因素及早被发现并及时处理，保证了护理安全。
2.6 创造良好休养环境 为改善病房环境，各病房大胆创作，在病房走廊、患者活动室及餐厅天花板上挂置葡萄藤，工娱疗厅放置手工花篮及工艺品等；设置健康教育园地、才艺展示栏及安全提示图片，使患者有温馨如家的感觉。
3 取得的效果
①满意度调查：患者满意度可较客观地表达患者对所接受的护理服务的满意程度，反映护理质量水平，因而成为现代医院质量管理的金标准［5］。根据“优质护理服务示范工程”及我院实际情况自行设置问卷问卷从基础护理、健康教育及专科护理等方面共20个条目对患者进行调查。每项设满意、不满意两个答案，在患者出院或恢复期随机发放，每月进行一次统计分析。9个月20个项目平均满意度分别为：示范病区96.58±2.34(％)，普通病区92.32±2.25(％)，差别有统计学意义(P
总之，自优质护理服务示范工程开展以来，我院整体护理服务质量有了很大改变，护士的责任心加强了，主动服务意识提高了，在提高患者满意度、和谐医患关系方面取得了较好的效果，各项护理质量考核成绩明显提高。
参 考 文 献
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【关键词】 针对性护理； 经皮肾镜； 肾复杂性结石； 并发症
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）2-0059-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.02.029
经皮肾镜取石手术是目前临床治疗肾复杂性结石，如巨大肾结石、多发肾结石、鹿角型结石等的首选治疗方法，其创伤小、安全性高，临床疗效确切，患者术后恢复快，能够缩短住院时间[1]。但经皮肾镜治疗复杂性肾结石亦存在术后出血、感染、腹胀、腹腔积液等并发症，其发生率约为5%～14%[2]。近年来，随着经皮肾镜治疗复杂性肾结石病例的增多，术后并发症对患者早期康复的影响日益受到人们的关注。本研究对经皮肾镜治疗肾复杂性结石患者148例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，分别采用针对性护理和常规性护理，比较两组护理方法的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年6月-2013年6月在笔者所在医院泌尿外科住院部治疗的复杂性肾结石患者148例，所有患者均采用经皮肾镜治疗。根据随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，各74例。观察组中，男49例，女25例；年龄24～74岁，平均（57.4±4.9）岁；肾多发结石30例，鹿角状结石27例，铸状结石17例。对照组中，男47例，女27例；年龄25～77岁，平均（58.0±5.2）岁；肾多发结石31例，鹿角状结石29例，铸状结石14例。两组患者的性别、年龄、结石类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 采用常规的护理措施，包括疾病的健康宣教、回答患者的提问、药物护理、饮食护理、术后引流管的护理等。
1.2.2 观察组 在对照组基础上实施针对性护理，包括：（1）早期出血护理：由于手术中肾组织损伤、黏膜损伤以及术后引流管刺激等原因极易导致术后早期出血[3]。因此，术后将患者送回病室后即刻夹闭肾造瘘管4～6 h，增加血液至肾组织、输尿管内的压力，压迫血管而止血[4]。若发现肾造瘘管流出液颜色变深，则夹闭肾造瘘管约8 min。（2）晚期出血护理：患者在术后晚期往往存在便秘或过度活动可引起继发性出血，因此应保持大便通畅，防止便秘，避免剧烈运动[5]。术前在床上作排便练习和灌肠清洁，形成定时排便习惯，避免术后过早排便。术后第1天开始嚼香口糖15～30 min，3～4次/d。卧床期间嘱患者进行下肢伸屈运动及蹬足活动，促进口腔清洁、胃肠道蠕动。对术后2～3 d无大便排出者可用开塞露40 ml塞肛。避免用力排便增加腹压诱发出血。（3）感染尿漏的护理：复杂性肾结石多合并严重梗阻和感染，且手术时间较其他类型结石明显延长，更易引起感染，尿漏常与造瘘管引流不通畅有关。注意保持引流管通畅，防止碎石等堵塞引流管管腔，以利于尿液和碎石能顺利排出，使肾内处于低压状态，防止膀胱充盈过度导致尿液反流。嘱患者多饮水，日尿量2000 ml以上，利于尿路结石排出。（4）疼痛护理：护理人员积极与患者沟通，讲解疼痛的原因，加强心理护理，减轻患者焦虑、紧张情绪，嘱患者在感觉疼痛时及时向医生或护士报告。根据患者面部表情疼痛量表进行评分，评分为6时（6代表剧烈疼痛）按医嘱给予止痛药[5]。（5）注意事项：实施针对性护理时除针对患者的个体情况进行护理外，还需加强心理护理和健康工作，向其讲解并发症的发生原因及处理措施，增强患者对治疗的信心。
1.3 观察指标及评价标准
在护理干预后统计分析两组患者的并发症、治愈时间、焦虑评分及满意度评分。焦虑评分采用焦虑自评量表SAS进行评定，评分最低0分，最高100分，分数越高，其焦虑程度越严重[6]。满意度采用结构式评分法评定，评分最低0分，最高10分，分数越高，患者对护理工作的满意度越高。
1.4 统计学处理
采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P
2 结果
2.1 两组并发症发生情况比较
观察组的出血、感染发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P
表1 两组并发症发生情况比较 例（%）
组别 出血 感染
观察组（n=74） 6（8.1） 2（2.7）
对照组（n=74） 14（18.9） 8（10.8）
字2值 4.287 5.941
P值 0.00 0.00
2.2 两组并发症痊愈时间、焦虑评分及满意度评分比较情况
观察组并发症痊愈时间均明显短于对照组，焦虑评分明显低于对照组，而满意度评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P
表2 两组并发症痊愈时间、焦虑评分及满意度评分比较情况
组别 焦虑评分（分） 满意度评分（分） 并发症痊愈时间（d）
出血 感染
观察组（n=74） 43.5±5.4 9.7±0.2 0.5±0.1 3.6±0.7
对照组（n=74） 50.7±5.1 9.0±0.1 0.9±0.2 5.2±1.3
t值 6.248 3.028 15.388 4.254
P值 0.00 0.00 0.00 0.00
3 讨论
目前肾结石的发病率较高，而复杂性结石患者也呈逐年增加趋势，这在一定程度上增加了治疗的难度[7]。传统的开放性手术取石术，由于创伤大、碎石成功率低、术后并发症发生率高，因此逐渐被经皮肾镜取石术所取代。经皮肾镜取石术因创伤小、恢复快、不良反应少，受到医学工作者及患者的欢迎。但由于肾结石患者术前多存在恐惧、焦虑等不良情绪，术中、术后若不进行有效的护理则易导致出血、感染等并发症的发生[8-9]。本研究将复杂性肾结石患者分为两组，分别采取常规的护理和针对性护理，结果显示，实施针对性护理的患者出血、感染的发生率均明显低于常规护理的患者；同时结果还显示，实施针对性护理的患者并发症痊愈时间明显缩短，焦虑程度明显降低，对护理工作的满意度明显提高，提示针对性护理干预对经皮肾镜取石术取得成功能够提供有效保障，减少并发症的发生，促进病情的好转，提高治疗效果，从而改善护患关系，提高患者满意度。由此笔者体会到：（1）对复杂性肾结石患者，护士应有足够的耐心，在护理前进行充分的评估，询问患者有无肾绞痛和血尿史，加强患者的饮食指导。对有肾功能损害的患者减少盐、蛋白的摄入，增加高热量、高维生素饮食，以易消化食物为主，减少植物蛋白如花生、豆类及其制品的摄入[10]。（2）帮助患者做好术前各项检查，充分了解其身体状况，行静脉尿路造影、泌尿B超或CT检查确定结石部位、大小、性质等情况，做好肾功能及肾脏检查，了解患者是否伴有肾功能损害，做好术前备皮、麻醉用药、药敏实验等准备，术前禁食、禁水8 h[11]。（3）更换双J管及导尿管时严格无菌操作，使其清洁和引流通畅，避免逆行感染，定期护理尿道口，保持清洁，监测患者体温变化。对部分患者于术后1～2 d有轻微血尿，嘱其多饮水，并遵医嘱应用止血药治疗[12]。观察患者腹部有无膨起或腹膜刺激征，若有则及时向医师报告给予及时处理。（4）嘱患者出院后避免过度活动，注意休息，多饮水，减少钠盐及矿物质的摄入，保持每日尿量为2000 ml；饮食以新鲜蔬果、富含纤维素食物为主[13-14]。指导患者观察尿液性质、杂质及量的变化，若有异常及时就诊，定期复查，术后1个月拔出导尿管或双J管。
虽然经皮肾镜微创手术较传统的开放手术安全性更高，但该手术对技术要求较高，因此实施针对性护理，对预防手术并发症的发生有着重要意义。
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关键词 糖尿病周围神经病变 糖尿病 DPN检测
中图分类号：R587.2 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2015）11-0039-04
ABSTRACT Object： To explore a feasible method for the detection of diabetic peripheral neuropathy （DPN） in community and compare the value of these methods in diagnosis of diabetic peripheral nerve lesion. Methods： NDS， MNSI， VPT， 10 g monofilament and electromyogram（EMG） examination were performed in 223 patients with type 2 diabetes. The sensitivity，specificity，positive predictive inspection value，negative predictive value，accuracy and Kappa value （k value） of these four methods were compared by taking EMG as the “gold standard”. Results： When MNSI screening method was used for the diagnosis of DPN and MNSI was more than 2.5 points， its sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy were 92.11%， 75.23%， 79.55%， 90.11% and 59.19% （k=0.68±0.08）， respectively， which was highly consistent with EMG examination； in diagnosis of DPN with VPT examination， the sensitivity and specificity were 86.84% and 76.15%，which was also highly consistent with EMG examination （k=0.63±0.03）；in diagnosis of DPN with NDS score， the sensitivity and specificity were 84.21% and 61.47%，which were lower than those of MNSI and VPT examination and showed moderate consistent with EMG examination （k=0.46±0.05）；in diagnosis of DPN with 10 g nylon examination， the sensitivity， accuracy and k value were all lower， which showed poor consistency with EMG examination. Conclusion： MNSI method （>2.5）， VPT examination and NDS method are simple，good operability，good reliability，easy popularization， can be used for the preliminary screening of diabetic peripheral neuropathy and epidemiological investigation.
KEY WORDS diabetic peripheral neuropathy；diabetes mellitus； DPN detection
上海市静安区在各街道社区卫生服务中心设立了糖尿病专病门诊，对就诊的糖尿病患者采用《糖尿病周围神经病变诊断共识》推荐的神经缺陷评分（neuropathy disability score，NDS）、密歇根神经病变筛选法 （Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）、10 g尼龙单丝检查等简易方法进行筛查，然后患者到上一级医院进行震动感觉阈值检查（vibration perception threshold check，VPT）和肌电图（electromyography，EMG）检查等方法诊断糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）。本文旨在分析4种简易方法和EMG诊断DPN的一致性和相关性，希望能找到切实可行又经济实惠的DPN的检查方法，在社区门诊医生中进行推广。
对象与方法
研究对象
以2012-2014年在上海市静安区各社区卫生服务中心糖尿病专病门诊就诊的2型糖尿病（T2DM）患者223例为研究对象，其中男性患者134例，女性患者89例，年龄29～88岁[DPN组：平均（62岁±10.3） 岁，无DPN组：平均（65岁±13.9）岁]，病程0～45年[DPN组：平均（10±6.3） 年，无DPN组：平均（8±6.1）年]。入组的患者（诊断标准参照第八版《内科学》）不包括以下疾病：①脑血管病史；②腰椎病史；③中毒性末梢神经炎；④感染性多发性神经炎；⑤慢性酒精中毒；⑥脉管炎；⑦系统性红斑狼疮；⑧尿毒症；⑨足溃疡、感染及水肿。
方法
按照DPN的检查方法设计表格，对前来就诊的患者进行一对一的询问和检查，设专人进行，力求检查结果的一致性。
神经缺陷评分
根据患者的震动觉、痛温觉、踝反射等感觉评分。方法如下：①震动觉（128 Hz音叉） （第一趾骨关节处），正常记0分，减弱和消失记1分；②痛觉（针刺大脚趾），正常记0分，减弱和消失记1分；③本体感觉（大脚趾），正常记0分，减弱和消失记1分；④温度觉，正常记0分，减弱和消失记1分；⑤腱反射，正常记0分，重击出现记1分，消失记2分；⑥踝反射跪位，正常记0分，重击出现记1分，消失记2分。各检查左右脚分别进行。NDS评分：总分3～5分为轻度神经病变体征；6～8分为中度神经病变体征；9～10分为重度神经病变体征。
满足条件之一即可诊断为DPN：①中度或重度神经病变体征；②轻度神经病变体征伴中度或重度神经病变症状。
密歇根神经病变筛选法
根据足外观（畸形、皮肤干燥、胼胝、感染、溃疡），踝反射及大脚趾震动觉（128 Hz音叉）评分。①皮肤干燥、胼胝鸡眼、感染、有骨畸形（如：鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、charchot关节病、小肌肉萎缩、跖骨头突出）各记1分，溃疡记2分。②震动觉（128 Hz音叉） （第一趾骨关节处）：正常记0分，减弱记0.5分，消失记1分；③踝反射跪位：正常记0分，重击出现记0.5分，消失记1分。踝反射和大脚趾震动觉检查，记单侧最高分，如踝反射检查为一侧重击出现，一侧消失，则记1分。MNSI评分总分为8分。
10 g尼龙单丝检查
用尼龙单丝抵触患者足部的特定位置完成检查，在相对安静且舒适的环境下，患者脱去鞋袜，卧床，双下肢放松。首先用尼龙单丝在患者的手腕上进行测试，让患者了解检查的目的。检查的过程中一定不要让患者看见尼龙单丝的所处位置。检查的部位有：①大脚趾、②第3足趾、③第5足趾、④第1跖骨头、⑤第3跖骨头、⑥第5跖骨头、⑦中间纵向足弓、⑧脚后跟、⑨足背中央、⑩第1与3跖骨头间，分左右脚分别进行。将尼龙单丝垂直于测试点的皮肤表面，用力使尼龙单丝弯曲，从靠近、接触皮肤到离开整个过程大约持续2 min时间，检查时需避开溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位，检查时不要让单丝在皮肤上移动，每个测试点上可以重复进行，2次以上感觉消失为阳性。尼龙单丝弯曲时询问患者有无触压感，分别记录双脚各测试点的结果。检查过程中需要只做动作而不接触患者皮肤，询问患者有无触压感，保证检查结果的正确性。若每天频繁使用的单丝约半年需要更换，不常使用的单丝1年更换。10 g尼龙丝检查以双足中每侧1点、2点或3点感觉丧失为阳性标准。
震动感觉阈值检查
采用 Sensiome A200数字震动感觉阈值检测仪，震动感觉检查作为一种深感觉的神经定量检查，由于其简单直观，结果可靠，已经在国际上被认可作为评价DPN的一种标准。预测糖尿病足溃疡风险（检测位置：大脚趾基部）结果25 V为高风险。
肌电图检查
采用DANTEC keypoint 四导联肌肉神经诱发电位仪测量患者的双上肢正中神经、双下肢腓浅神经、腓总神经运动神经传导速度。正中神经、胫神经F反应，胫神经H反射，皮温30 ℃左右，室温25 ℃，室内环境安静。结果判断参照静安区中心医院肌电图室相应的正常值对照表。
统计学分析
所有统计分析采用Stata 10.0完成。将NDS评分、MNSI筛选法评分、10 g尼龙单丝检查结果及VPT检查结果与EMG检查之间分别进行秩相关分析。用4格表分析各检查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度以及k值。k值是评价不同检查方法在校正机遇一致性后观察两者间一致性的指标，k值越高表示一致性越好，一般认为k值在0.4～0.75为中、高度一致，≥0.75为极好的一致性，≤0.40表明一致性差[1]，本研究以（k±标准差）表示。
结果
基本情况及实验室检查
223例患者的基本情况及生化指标见表1。
4种简易方法与神经传导速度检查的相关性比较
对患者进行EMG检查，结果显示，114例患者存在DPN，109例患者无DPN。4种简易方法与EMG检查的秩相关分析表明，NDS评分、MNSI筛选法、VPT检查以及10 g尼龙丝检查与EMG检查之间均呈显著正相关（P2.5分与EMG的相关性最好（r=0.637，P
4种简易方法诊断DPN的可靠性分析
以EMG的检测为标准，评价NDS、MNSI检查等方法诊断DPN的可靠性，结果见表2。①NDS评分诊断DPN：其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度（k值为0.46）与EMG检查之间呈中度一致。②MNSI筛选法诊断DPN：对不同MNSI评分切点分别进行分析，MNSI>2.5分时其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度均比较理想（k值为0.68），与EMG检查之间呈高度一致。③VPT>25V诊断DPN：其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度（k值为0.63）与EMG检查之间呈高度一致。④10 g尼龙丝检查结果显示，双足中每侧1点、2点或3点感觉丧失为阳性标准诊断DPN的敏感度、准确度及k值均较低，与EMG检查之间的一致性较差。
讨论
2010年我国糖尿病的患病率为9.7%，已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，若同时以糖化血红蛋白（HbA1C）>6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%[2]。糖尿病病程长、并发症多，其中DPN是最常见的糖尿病慢性并发症之一，发病率可达51.1%，而且是糖尿病患者比较容易忽视的并发症之一，是导致糖尿病足溃疡、坏疽甚至截肢的重要原因。DPN主要依靠EMG检查进行诊断，因为EMG是诊断DPN最为客观、敏感和可靠的方法，但在社区中一般没有EMG设备，而且EMG检查需要有经验的专业人员操作，时间长、过程复杂且经济成本高，患者普遍难以接受，故很难在社区门诊和流行病学调查中广泛应用。而实际上糖尿病随访和治疗需要下沉到社区，社区健康规范化管理采用家庭医师制能提高糖尿病相关知识知晓率、临床治疗依从性、控制率[3-4]，更好地提高社区糖尿病患者的生存质量。
DPN通常先引起患者感觉异常，感觉减退、缺失等，神经功能检查60%～90%的患者有不同程度的DPN，30%～40%的患者无自觉症状。在吸烟、年龄>40岁以及血糖控制差的患者中患病率更高[3]，这为神经缺失评分提供了检查的基础。研究表明，NDS评分诊断DPN，其敏感度为84.21%、特异度为61.47%，与鲍娟等[5]报道的相比，敏感性高，特异性低，虽然均低于MNSI筛选法和VPT检查，但与EMG检查之间呈中度一致[k值为（0.46±0.05）]。轻触觉及震动觉可以评估有髓鞘的大神经纤维功能，温度觉可以评估有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能，痛觉可以评估痛觉过敏和感觉减退，因此，与EMG检查相比，NDS评分能评估更多的神经功能。
DPN继续进展可导致足部溃疡、坏疽以至截肢，MNSI是通过足外观和神经反射、震动觉检查反应病变情况。MNSI诊断DPN：MNSI>2.5分时其敏感度为92.11%、特异度为75.23%（均高于鲍娟等[5]的研究）、阳性预测值为79.55%、阴性预测值为90.11%和准确度为59.19%[k值为（0.68±0.08），均比较理想，与EMG检查之间呈高度一致，与贾伟平等[6]MNSI>2时k值最高稍有不同。且此方法简单、易行，可重复性好，可用于门诊及住院DPN初步筛查以及流行病学调查。一些前瞻性研究均已证实，感觉消失是足溃疡的主要“报警症状”，因此，对所有的糖尿病患者进行定期的足部神经系统检查是很有必要的。
10 g尼龙单丝检查结果显示，诊断DPN的敏感度、准确度及k值较其他方法低，但特异度与其他方法持平，与EMG检查之间的一致性较差。与阮亚芬等[7]研究结果相比，敏感度增加，特异度偏低。10 g尼龙单丝检测常用于评价足部保护性感觉，有效预测足溃疡的发病风险，更适合晚期评估足溃疡。
感觉运动器和周围交感神经病变是糖尿病足溃疡的主要危险因素。神经病变不能单纯根据病史诊断，必须进行足部仔细检查。VPT检查诊断DPN：其敏感度为86.84%、特异度为76.15%，与EMG检查之间呈高度一致 [k值为（0.63±0.03）]。检查方法简单，希望能在社区门诊中进行推广。
DNP是临床表现较为复杂多样的慢性神经病，症状和体征均存在个体差异性，其诊断、分型和分期亦不像其他并发症具有较为明确的指标，任何一种诊断方法都无法包含所有的DPN 诊断症状的信息，应结合实际情况，选择最佳诊断方法，有助于确诊率的提高。DPN通常是一个隐匿、渐进的过程，其病理的严重性与症状的出现及其严重性往往不一致。如果能早期发现DPN，及时给予积极的血糖控制，必要的足部护理，就能避免发生足部溃疡、坏疽、截肢等严重后果[8]。因此，DPN的早期诊断非常重要。MNSI、VPT检查、NDS评分和10 g尼龙丝检查方法简便，均可在社区进行，可以根据患者的实际需要选择不同的检查方法进行筛查和推广。
参考文献
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神经性厌食;神经;内分泌
神经性厌食(Anoreria Nervosa，简称 AN)是一种为了减肥或维持体重强迫自己进行节食或禁食的行为。由于其发病机制复杂，临床表现多样，国内外很多科学家对此进行了较多的研究，本文结合文献报道对神经性厌食的病因、临床特点及治疗方法简述如下。
1 发病原因
1.1 社会心理因素
这主要是由于女孩子在青春期时就存在着“瘦”的文化压力，以瘦为美的观念，使她们在追求瘦的道路上出现了病态心理。
完美主义和自我强迫症的人格特点，也是AN患者中普遍存在的心理现象。她/他们无法忍受自己体重的增加，便采取节食、禁食等方法控制体重，继而出现厌食的表现，如看到饭菜就恶心、厌恶，甚至饮水都会呕吐。
减肥带来的惯性效应也是造成AN患者的一种心理因素。从认知心理学的角度看，AN患者都有强烈的对食物和体重的错误认识，对自己身体的需求，出现认知障碍，把身体对营养的需要当作一种缺陷，表现为活动量过大和不知疲倦。未成年的AN患者缺乏自主意识和自我意识，许多患者错误的认为他们的身体以某种形式受控于父母，自我挨饿可能是一种证实自己是一个独立个体的努力，只有通过异常的自我约束行为才能发展自我意识和自主意识。
1.2 神经系统病理因素
下丘脑是调控食欲的中枢，损伤和刺激试验产生了“双中枢”学说，即下丘脑外侧区是摄食中枢，下丘脑腹内侧区是饱食中枢，两个中枢通过神经通路的联系共同调控人的食欲引起摄食或停食的行为。弓状核在此有着极为重要的作用，它可能接受来自神经体液的刺激参与摄食调控，在弓状核中有两种神经元产生作用：抑制食欲的前黑皮素神经元(POMC)和促进食欲的神经肽Y和豚鼠相关肽共表达神经元，这两个神经元都投射到下丘脑神经核参与摄食和能量代谢的调控。
另外，血糖浓度也是影响双中枢的因素之一，摄食中枢中的血糖敏感神经元兴奋会引起摄食，饱食中枢中的血糖敏感神经元兴奋会终止摄食，他们发现在厌食大鼠的摄食中枢中学堂敏感神经元数量减少，饱食中枢中血糖敏感神经元数量增加，最终会使大叔难以产生饥饿感而导致摄食减少。
1.3 内分泌病理因素
1.3.1 瘦素 瘦素(leptine)是肥胖基因的编码产物，是人们发现的第一个脂肪细胞分泌信号分子，主要通过与体内受体结合发挥生物学作用。研究发现，其受体主要分布在下丘脑、垂体、卵巢、子宫等，与摄食和生殖关系密切。体重增加时，瘦素分泌增加作用于下丘脑POMC，经黑素皮质受体引起一系列对肥胖的反应，即降低食欲使其摄食减少，代谢加强，体重减轻。体重减轻时，瘦素分泌减少，作用于下丘脑，使神经肽Y增加，作用于Y5受体，引起摄食增加，代谢减弱，体重增加。AN患者可能与下丘脑摄食中枢的功能异常有关，而瘦素正好是作用于摄食中枢的重要激素之一，故猜测AN患者可能与体内瘦素分泌或者受体结合的功能异常有关，但Hebebrand等认为在一些AN患者体内的瘦素水平并没有增高，有些急性AN患者体内的瘦素水平甚至还是下降的，因而其具体机制尚未完全明了。
瘦素在内分泌的功能维持上也起着重要作用。相关研究表明，禁食后的小鼠在给予瘦素刺激后，下丘脑垂体性腺轴、下丘脑垂体肾上腺轴、下丘脑垂体甲状腺轴都被相应地激活，其中对于性腺轴的作用特别明显，瘦素与卵巢排卵和维持正常的月经周期有密切关系，从这方面也可以解释AN患者内分泌失调特别是月经紊乱的原因，间接地证明瘦素与AN密切的关系。
1.3.2 Ghrelin Ghrelin 是肠道激素的一种，是目前发现的唯一由外周分泌的促进动物食欲的一种激素，Horvath等人的研究表明外周给予Horvath可以促进人和动物的摄食以及生长激素的分泌，可见其对生长激素的调节和机体稳态的维持其着重要的作用。Ghrelin 主要由胃分泌，它通过生长激素促分泌受体作用于下丘脑，在禁食阶段，Ghrelin分泌增加，促进个体摄食，在饱食后，血中Ghrelin浓度降低。由于Ghrelin特殊的生理作用，猜测Ghrelin浓度的改变可能与AN有关，但是Miljic的研究表明从外周向AN患者注射Ghrelin后，并没有引起患者明显的摄食行为，却对AN患者产生促进睡眠的作用，在AN患者体内Ghrelin的浓度高于正常水平，具体机制还未明了，猜测肯能与受体数量、质量和分布异常引起Ghrelin代偿性增加有关。
2 临床特点
此种病征患者90%~95%为女性，体重比正常人平均减轻15%以上，同时还表现为强迫性参加体育锻炼，服用泻药或利尿药，内分泌紊乱如女性闭经等。据MURPHY等人的总结，AN患者的临床表现主要有以下几点：①病态面容，由于进食少营养不良造成;②少发、脱发等秃头症表现;③皮肤干燥，指甲易碎;④心率减慢，低血压表现，严重者可致心衰;⑤胃排空减慢导致便秘;⑥停经表现;⑦电解质和体液平衡的破坏导致肌肉减轻及关节腔积液。
3 治疗方法
由于对AN发病原理还没有彻底明确，所以还没有特效的治疗方法，目前主要采用的是对症治疗，其治疗原则是在入院初期为患者控制食量和体重，让患者通过学习掌握新方法，集中精力克服饮食紊乱的心理因素，随着患者恢复至目标体重，饮食和体重的控制权逐渐转交给患者，便于让患者学会如何控制自己饮食和体重，整个康复过程会持续2~7年，具体方法有以下几种。
3.1 营养治疗
其治疗目的是重新建立患者正常饮食行为习惯回复患者的营养状况，维持患者的正常体重，其方法包括每天提供大约1500卡路里热量的食物，可适当增加每天进餐的频率，对其饮食进行监督，可允许吃一些零食，嘱咐患者高纤维或低钠饮食。
3.2 心理治疗
心理治疗包括家庭治疗和患者治疗。家庭治疗可以帮助医生了解家庭及生活成长环境与患者心理特点的关系，掌握患者发病的心理诱因和精神障碍。医生可以对症下药、有的放矢。病情如是由于患者客观原因(如精神性疾病或家庭环境)应进行相应的心理治疗；若是主观因素如为了追求所谓的“骨干美”则应该及时纠正错误的想法，引导其走出误区，步入正轨。
【关键词】 脑卒中;下肢深静脉血栓;预防;护理
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。全身的静脉均可发病，尤其多见于下肢，脑卒中患者约有三分之一需卧床。因其运动功能障碍使血流滞缓，易出现的主要并发症为瘫痪肢体下肢深静脉血栓。下肢DVT轻者可引起患肢肿胀、疼痛等，重者可并发肺栓塞(pulmonary embolism，PE)导致死亡，严重影响卒中患者的预后和生活质量，因此DVT是病死率极高的肺动脉栓塞的基础病。
1 临床表现
脑卒中患者并发DVT的临床表现有患侧肢体局部血液和淋巴液回流障碍、浅静脉扩张、下肢水肿，皮肤发绀，皮肤温度升高，肌肉萎缩及双下肢不对称等，但约50%或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和体征，研究表明左下肢DVT的发生率高于右下肢。重度偏瘫及长期卧床患者的DVT发生率较高，且患者瘫痪程度越重，DVT发生率越高[1]。
2 DVT的病因以及预防
脑卒中患者发生DVT多在脑卒中早期1~2周内，其高发原因：(1)肢体肌肉瘫痪无力，其深静脉失去血液回流的主要动力，血液淤滞。(2)血液黏滞度高。由于脑卒中患者的治疗措施中脱水剂和促高凝剂的使用，造成血液黏滞度增高，易形成血栓。(3)深静脉损伤。最常见的是深静脉置管术和介入性操作，易造成血管内膜损伤，纤维蛋白原与血液中有形成分易于黏附、聚集而形成DVT。DVT起病较急，若不及时治疗容易导致血栓形成加重，严重者可引起肢体坏死，临床上90%的肺栓塞是由下肢DVT引起的，故有效的预防措施有重要意义[4]。基于上述DVT的发病因素，采用肢体关节的被动运动、肌肉按摩及加穿弹性压力袜套，通过被动运动促使瘫痪肢体深静脉的血液回流。脑卒中患者早期进行肢体被动活动鼓励患者经常做足伸屈运动和早日离床活动，促进下肢静脉血液回流是预防深静脉血栓发生安全有效的措施[2]。弹性压力袜套是一般使用于大隐静脉曲张的辅治疗物品，脑卒中患者使用弹性压力袜套可通过压迫瘫痪肢体的浅静脉促使瘫痪肢体深静脉的血液回流。降低DVT发生的同时，应避免深静脉创伤性护理操作，适当补足水分。
3 护理方法
3.1 患肢观察 密切观察患者患肢的疼痛和肿胀情况，触摸患肢动脉搏动，指压毛细血管的充盈度。同时观察患肢皮肤的温度、色泽、弹性和患肢的感觉。每日测量周径并记录，测量方法可采用以膝关节为中心，膝上15 cm和膝下10 cm处测量周径，并与溶栓前对比，以观察了解疾病的发展及恢复情况。
3.2 患肢 DVT发生后，绝对卧床休息10～14天，患肢抬高20～30 cm同时膝关节微屈15°[5]，腘窝处避免受压，患肢制动，局部禁止按摩，可予以湿热敷，以缓解血管痉挛，减轻疼痛，促进炎症吸收。
3.3 抗凝溶栓治疗的护理 药物溶栓时首选患肢静脉，用药前了解患者有无出血性疾病，在治疗期间，要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤等有无出血，有无黑便或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫性失语等，并密切注意凝血机制，下肢DVT后1～2周内最不稳定，血栓极易脱落，要警惕PE的发生[6]。
3.4 出血的护理 用软毛牙刷刷牙，如齿龈出血时可用冷水漱口，鼻出血时可用拇、食指压迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%盐酸肾上腺素棉球填塞鼻腔[7]。对于穿刺点出血，于穿刺点上方约1 cm处压迫止血，渗血量较大时，于压迫止血后再在穿刺点处加1～2 块2 cm×2 cm的明胶海绵加压包扎，并加用沙袋压迫[8]。
3.5 心理护理 下肢DVT患者常因疼痛较重、患肢水肿、治疗时间长而担心预后，易产生焦虑和悲观心理，护理中应注意观察患者情绪变化，建立良好的护患关系，争取患者家庭、社会的支持。
3.6 健康指导 避免长时间久站及卧床时间过长，改变不良生活习惯，绝对戒烟，进食低盐、低脂、低糖、高蛋白、高纤维素、易消化的食物。多饮茶，因茶叶有促进排泄抑制血小板聚集的作用。多饮水，保持大便通畅，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流。
脑卒中患者是DVT高危人群，特别是合并重度瘫痪者，多数脑卒中患者的DVT累及下肢远端深静脉，DVT发生后，栓子脱落可发生肺栓塞，病死率可高达20%～30%，仅次于肿瘤和心肌梗死。血栓形成后出现一系列综合征，给患者的生命、生活及工作带来影响。所以DVT的早期预防对预后有着重大的意义。
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