时间：2023-06-15 17:04:07
导语：在医疗急救案例的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【中图分类号】d919．4；d916．2
【文献标识码】b
【文章编号】 1007 9297(20__)01 0017—02
为使人民法院司法技术工作更好地适应审判需要，适应司
法鉴定体制的变化，作者结合3个具体案例的审理情况，从理论
探讨与实际操作的角度，探索人民法院司法技术工作如何调整
思路，即由“鉴定”到“审查”，司法技术人员从“鉴定人员”到“技
术型法官”角色转变的工作模式。技术型法官参与对案件涉及
其所熟知的专门性问题的审查有利于事实的正确认定和案件正
确处理，技术型法官应具备良好的专业技术素质和法律知识，工
作中可采取组织专家论证、听证及外委鉴定等形式。
案例资料
【例1】某男，40岁，农民。因工伤致右股骨中段粉碎性骨
折。某医院为其进行了开放复位、钢板螺钉内固定治疗。手术
后5月，因右膝关节僵直再入该院做了关节“手法松解术”，术后
即出现关节肿痛。12日后再入该院摄片检查，医方未告知其检
查结果，将其收住院行“小夹板固定皮牵引术”，治疗12天。此
后因右膝关节功能障碍，携“手法松解术”后12天所摄x线片入
某省级医院诊治，被告知其存在“右股骨髁上骨折”，提示与施行
“手法松解术”操作欠当有关。其后，患者在某大学法医鉴定中
心进行了鉴定，结论进一步提示其右膝关节功能障碍与施行“手
法松解术”存在因果关系，并评定为七级伤残。患方遂以医方因
手术失当造成新的骨折致残，向法院诉请赔偿。原审法院审查
认为，不能确认“手法松解术”与髁上骨折的因果关系，驳回起
诉。再审法院由一位具有副主任法医师职称的法官担任主审，
经审查认为，其右股骨髁上骨折形态特征，符合施行手法松解术
之作用力方向等力学原理致成，且无其他形式的致伤机制特征。
照片检查后，医方未将该骨折情况告知患方，亦未采取有效措施
治疗，致其右膝关节功能障碍，原鉴定结论正确，应予采信，患方
理由成立。经向医方指出，后者未能提出辩解理由。一起
长达8年的艰难诉讼于两小时内调解结案。
【例2】某女，15岁。患系统性红斑狼疮，多脏器受损。某日
因感身体不适独自入某个体诊所求医，医生未详询病史和做必
要的检查，未发现原患疾病，误诊为“胃肠型感冒、心动过速、神
经衰弱”，不恰当地使用了药物心得安，致病情恶化，经某医院抢
救无效于27 min内死亡。尸检发现其患系统性红斑狼疮已波及
胸膜腔、心包腔(心包积液1 800 m1)、心内膜、心肌及中小血管、
肺、双肾、肝及皮肤等多脏器系统，此外还存在慢性心瓣膜病、心
脏肥大、上呼吸道感染。综合医疗事故与法医学鉴定结论及查
· l8 ·
明的事实表明：(1)其患系统性红斑狼疮，出现多脏器损害，尤心
包脏大量积液及心脏损害是主要死亡原因；(2)上呼吸道感染对
病情有负面影响；(3)监护人明知其患严重疾病，有高度危险性，
在出现病情变化时不送医院诊治，由其单独去个体诊所求医。未
尽监护职责，致使医生难于正确、全面了解病情；(4)个体医生工
作草率，误诊误治，诱发、加速了死亡(法医学鉴定认定其在死亡
事件中的参与度即责任程度为40％)。一审法院判令个体医生
承担责任70％ 、实施抢救的医院承担责任10％(理由为其在抢救
过程中未能明确诊断)，二审法院判令个体医生承担责任80％ ，
再审中有具有副主任法医师职称的法官参加合议庭审理本案，
采信了法医学鉴定认定个体医生40％责任程度的结论，判令个
体医生按40％责任程度承担责任(二审与再审均认为实施抢救
的医院虽未明确诊断，但抢救措施符合医疗原则，不应承担责
任)。
【例3】某男，55岁，退休教师。因车祸致左尺骨上1／3段骨
折并桡骨头脱位。某医院为其进行了骨折开放复位、钢板螺钉
内固定及桡骨头脱位手法复位等治疗。伤后两月，某鉴定机构
鉴定认定其“左肘关节功能丧失约26．67％”，按《道路交通事故
受伤人员伤残评定》标准评定为x级残。其后，由于原就诊医院
对其桡骨头脱位的纠正重视不够和内固定处理欠细致等原因，
使其多次手术植骨并再行内固定及桡骨头切除。患方认为医方
工作草率，不仅增加了其病痛且加重了伤残程度，向法院诉请赔
偿。法院委托某鉴定机构再鉴定，按“左肘关节功能不全”，参照
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准评定为七级残。一审法
院认为患方伤残程度由十级上升到了七级，并认为其增加的伤
残系医方过错致成，判令医方赔偿伤残补偿金四万余元。二审
法院由一位具有副主任法医师职称的法官进行技术证据审查，
发现两次鉴定由于所依照的标准不同，故出现了两个级别伤残
差异，而不同标准划分伤残的角度有差异，相互间无直接可比
性；仍按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准做出了伤残评
定，结论还是x级残 ，表明医方并未造成伤残增加。
讨 论
现行司法鉴定格局是在我国司法界二十多年的实践中逐步
形成的，随着法学理论和司法体制建设的发展与完善，这种公、
检、法分别自成体系的鉴定模式显示出某种不合理性，主要是不
能体现鉴定中立性原则。而鉴定中立是否意味着公、检、法机关
应取消司法技术工作呢? 当然不是，但其工作形式则应当有所
改变。就人民法院而言，作为审判机关，审查、判断诉讼证据是
其工作的重要环节，其中对于专门性技术问题的审查有赖于具
有各该项相应技术知识的法官进行，这就是人民法院司法技术
法律与医学杂志20__年第11卷(第1期)
工作存在的理由。而此时的司法技术工作已不再是“鉴定”．即
提供证据的活动，而是“审查证据”的活动；司法技术人员也不再
是鉴定人员，而是技术型法官(即具有某方面专门技术知识的法
官)。以往在审判实践中涉及专门技术问题时，法官一般依赖技
术鉴定，并以其对鉴定结论等证据的理解，予以审查认定： 而由
于技术问题的专门性，对于不具备各该项技术知识的法官来说．
其理解往往难以达到切实准确，甚至出现错误。本组3个案例
可资印证。案例1从骨折形成的力学原理锁定了其与施行手法
松解术操作欠当的因果关系，是一般法官无法弄清的；案件2涉
及医疗过失在致人死亡中的参与度问题，也是一般法官难于把
握的；案件3涉及不同伤残标准的理解与适用问题，其微妙之处
也是一般法官容易忽略的。而这些专门技术问题正确认定与
否，往往是案件处理正确与否的关键所在，其道理不言自明。
近年来，关于司法鉴定体制问题争论不休，至今尚无定论
从审判工作的角度看，人民法院司法技术工作与其继续着眼于
自身开展技术鉴定的努力，不如从技术型法官的角度抓紧培养
人才，并强化其功能定位，使技术工作与审判实践联系更加紧
密。上述案例l和案例2是技术型法官审理案件的例子，案件3
是法医(同时也具备审判职称)作为技术型法官参与案件中技术
性证据审查的例子。技术型法官的优势在于其对案件涉及其所
熟知的专门性问题方面是内行，能够准确理解鉴定结论或通过
质证有的放矢地就缺陷鉴定提起重新鉴定，可以有理有据地在
裁判文书中表明判决的依据和观点，能对专门性问题做出正确
认定，从而有助于案件的正确处理。应当明确的是，技术型法官
不再是鉴定人．他们的职责是对本院受理的案件中技术性证据
进行审查及作为法官参加对涉及其所熟知的专门性问题的案件
审判。由于鉴定是“提供证据”的活动，笔者赞同由中立的社会
鉴定机构进行该项工作，所以在司法鉴定人员向技术型法官的
转变过程中，他们应逐渐淡出“鉴定”，以此提供鉴定中立性的基
础。他们作为合议庭成员或以技术型法官身份参加对案件中的
专门性问题进行审查认定，是审判活动的组成部分，不是“鉴定”
及“提供证据”的活动，因而不受“自审自鉴”的指责。当事人对
审查结果有异议可按诉讼程序做出反应，而不能对此要求“再鉴
定”，这就减少了重复鉴定和当事人的讼累 当然，为了确保技
术型法官的工作质量和效果，他们应当在专业技术和法律知识
方面有较深的造诣并取得相应职称。在审查疑难技术问题时，
他们可组织专家进行论证，也可在双方当事人聘请的专家证人
[关键词]医疗机构；党建工作；档案；管理
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.16.000
[中图分类号]R197；G271 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）16-0-01
0 引 言
档案是卫生行业党建工作的重要记录，里面记录着医疗行业的发展情况，对加快医疗卫生事业的发展，提供了强有力的保证。随着社会的发展，人们对医疗卫生行业提出了更高的要求，要求医疗机构党建工作档案管理工作更加规范，并加强党建档案的收集和整理，充分发挥党建档案的重要性，使档案在医疗机构中发挥出重要的作用。本文结合医疗机构当前的发展情况，对如何提高党建工作档案规范化管理进行了阐述。
1 医疗机构党建工作档案的重要性
医疗机构主要是为百姓服务的重要机构，能够保证人们的身体健康，党建工作作为医疗机构中的重要组成部分，为了使其在医疗行业中发挥重要的作用，需要结合党建工作在医疗机构实施的概况，加强对医疗卫生体质改革，紧紧抓住党建工作主线，充分发挥党建工作在卫生行业中的重要作用，提高党员干部的思想政治素质，改进医疗服务，提高医疗质量，促进医疗卫生行业的持续健康发展。
2 医疗机构党建工作档案管理存在的问题
医疗卫生行业是我国的一项重要行业，对确保人们的健康具有重要作用。党建档案是医疗卫生行业中的重要内容，但是在医疗卫生行业内部，存在着对医疗卫生行业认识程度不足、党建档案不规范和不完整的情况，无法充分发挥党建工作的重要作用。主要表现为：第一，党建工作内容不明确，存在片面性，党建档案建设不规范和不全面；第二，党建工作内容划分不明确，没有及时对档案进行记录，导致查阅不方便，有价值的档案没能得到收集和整理；第三，医疗机构基层党支部工作人员没有意识到档案管理的重要性，导致档案收集效率不高；第四，医疗机构还在使用传统的档案管理制度，导致党建档案特色不突出。
3 医疗机构党建工作档案规范化管理方法
3.1 加强对档案管理人员培训，完善党建工作档案管理制度
首先，需要档案管理人员从思想上意识到档案规范化管理的重要性，强化党建档案的收集和整理意识。其次，加强对档案管理人员培训，提升档案管理人员的专业素质，使档案管理人员明确党建档案的目的，熟知条目建立的流程，为党建档案的规范化管理提供前提条件。最后，建立健全的党建工作档案管理制度，确保党建工作的规范化，对医疗机构的党建档案实施情况进行了解，制定出一套科学、系统和可操作性较强的档案管理制度，增强档案材料的收集和整理，减少档案管理工作的随意性。
3.2 设立科学合理的归档科目
医疗机构人员需要对党建档案进行科学分类，确保档案分类的清晰性，在大科目下进行小科目分类，方便档案查阅，从而有助于党建工作的总结和检查。同时，党建机构人员工作时还需要细心、仔细，加强对医院日常档案的收集和整理，确保党建档案资料的齐全性和完善性。机构人员可将党建档案的收集和整理作为医疗机构的一项基础性工作，确保党建工作档案的规范性，充分发挥党建档案在医疗机构中的重要参考价值。
3.3 重视党建工作特色档案收集
医疗机构是广大人民群众重点关注的机构，需要注重党建工作的特色化管理，将党建工作作为提供健康服务的特色机构，党建工作的一切工作内容都需要围绕“以患者为中心”和“为患者服务”而展开，将党建档案管理作为医疗机构中的特色档案管理。为了更好地展现档案的特色性，组织医务人员需要在基层开展义诊活动，加强对医疗结构档案的宣传，确保档案管理的优质性。
3.4 建立电子档案
医疗机构要想确保档案管理的规范化，必须摒弃传统的档案管理方式，将科学技术融入档案管理中，建立电子档案，促进信息技术的发展，强化现代化管理手段，推动档案管理的数字化建设。电子档案是科学技术的产物，相对于纸质档案具有记录方便和准确率高等特点，能够及时记录医疗机构中活动的影像。医疗机构人员需要结合医院党建档案的实际情况，建立电子党建工作档案，确保档案信息记录的及时性和时效性，促进档案检索的便捷性，使电子档案取得良好的应用效果，实现资源共享。
4 结 语
医疗卫生行业作为人们普遍关注的行业，需要意识到党建工作档案规范化管理的重要性，本文通过对当前医疗卫生行业党建工作的开展情况进行研究，并结合医疗卫生行业的发展特点，将档案作为医疗机构的重要信息资源，为党建工作提供翔实的史料和重要的依据，以期保持党建的特色，保障卫生行业的健康发展。
主要参考文献
[1]王顺新.浅谈基层医疗机构档案的规范化管理和利用[J].办公室业务，2013（10）.
[2]徐秀萍.小议医疗卫生机构档案规范化管理[J].黑龙江史志，2014（7）.
关键词：智能建筑建筑设备管理系统智能管理
中图分类号：TU713文献标识码： A 文章编号：
一、项目概述
某能源集团煤矿安全生产医疗救援中心医疗综合楼工程位于河北省XX市，建筑面积46335平方米，地上二十层，地下一层，建筑总高度78.2米。
在救援中心综合楼中，需要大量的机电设施协同运转才能为其内的工作人员提供舒适的空间环境，这也是我们建筑设备监控管理系统的建设目标。我方在设计建筑设备监控系统时，充分考虑了全年不间断地运行需求、电磁环境的影响、当地气候特点等问题。
根据综合楼的功能需求，建筑设备管理系统应具有技术先进、性能稳定、安全可靠、等特点，并且操作简单、维护方便、扩展灵活，以满足管理的需要。我们本着确保系统整体的安全性和可靠性，并在一定时期内保持技术的先进性，选用了江森自控的 MEA 系统架构。
该系统具有如下特点：
先进性：全新的概念、全新的技术、全新的系统；
开放性：开放式网络、开放式协议、开放式用户界面；
兼容性：兼容多种通信标准及机电厂商设备；
经济性：易于施工、安装、操作和维护；
灵活性：易于扩展、升级、改造；
可靠性：安全、稳定、并已在全球范围成功应用。
二、建筑设备管理系统设计依据
根据招标要求，方案设计内容包括：
冷热源子系统监控
净化空调机组系统监控
空调新风子系统监控
送排风子系统监控
给排水子系统监控
消防子系统监控
照明子系统监控
电梯子系统监控
变配电子系统监控
我方的设计依据遵照如下标准与规范：
《智能建筑设计标准》（GB/T 50314－2000）
《采暖通风与空气调节设计规范》（GB 50019－2003）
《建筑物电子信息系统防雷技术规范》（GB 50343－2004）
《建筑物防雷设计规范》（2000年版）（GB 50057－94）
《民用建筑电气设计规范》（JGJ/T 16－92）
《计算机场地技术条件》（GB2887）
《公共建筑节能设计标准》（GB 50189－2005）
.....................
三、建筑设备管理系统网络结构
由于综合楼项目从设计到实施到投入使用，尚需一个较长的周期，故我们考虑为项目保留足够的技术先进性、开放性和升级能力，因此建筑设备管理系统采用了江森公司最新一代的Metasys系统，其结构示意如图：
系统采用分布式集散控制方式的两层网络结构，管理层建立在以太网络上，两个层面均可以自由拓朴，灵活的结构为系统实施和维护带来最大的便利。管理层以综合布线为物理链路，通过标准TCP/IP通讯协议高速通讯，系统基于浏览器/服务器（Browser / Server）结构。控制层网络将通用控制器、专用控制器、以及专业计量仪表等现场设备连接在一起。
四、建筑设备管理系统产品
4.1 网络控制引擎
4.2 直接数字控制器
4.3. 现场CP盘
4..4 系统其他主要设备
1) 风管温度传感器
2) 气体压差开关
3) 液位开关
4) 室外温湿度传感器
5) 室外照度传感器
6) 风阀驱动器
7) 风阀驱动器
五、建筑设备管理系统监控内容
5.1 冷热源子系统
综合楼的冷热源子系统有两种形式，一种是设置于地下室制冷机房的冷水机组加换热机组的冷热源，另外一种是设置于四层能够提供冷量和热量的风冷热泵机组。由于机组自带自控系统，所以，本BA系统将通过网关接口的方式对两种形式的冷热源进行监控，监测内容如下：
冷水机组的运行状态、故障报警；
水泵运行状态、故障报警；
冷冻水供水温度、压力等模拟量参数监测；
换热机组运行状态、故障报警；
风冷热泵机组运行状态、故障报警；
风冷热泵机组进、出水温度等相关模拟量参数；
中央站彩色动态图形显示、打印、记录各种参数、状态、报警、累计运行时间及其它历史数据等。
5.2 净化空调机组子系统
综合楼的手术中心采用独立冷热源和通风管道的净化空调机组，净化机组主机设置在技术层。由于机组自带自控系统，所以，本BA系统将通过网关接口的方式对两种形式的净化机组进行监控，监控内容如下：
送风温度；
回风温度；
净化空调机组运行状态、故障报警；
中央站彩色动态图形显示、打印、记录各种参数、状态、报警、累计运行时间及其它历史数据等。
5.3 空调新风子系统
综合楼每个楼层设有空调机组和新风机组，监控内容如下：
监测风机手/自动转换状态；
可根据预定的时间表控制风机的启停；
监测送风机压差状态；
监测风机运行状态和故障报警状态；
过滤网淤塞报警。
送风温度、回风温度监测；
自动统计机组工作时间，提示定时维修；
联锁：风机停止后，电动调节阀自动关闭，风阀与风机联锁；
保护：风机启动后，其前后压差过低时故障报警，并联锁停机；
中央站彩色动态图形显示、打印、记录各种参数、状态、报警、累计运行时间及其它历史数据等。
5.4 送排风子系统
综合楼设有送风机、排风机。系统监视各风机的工作状态、故障报警、手/自动状态等信号，并根据时间程序安排这些设备自动运行。
监控送排风机工作状态、运行频率、手/自动状态、故障信息报警等；
送排风机启停控制；
送排风机频率控制
在工作站彩色图形显示、记录各种参数、状态、报警、运行时间、趋势图、动态流程图。
5.5 给排水子系统
综合楼的给排水系统包括膨胀水箱、生活水箱、污水泵，集水坑、生活水泵等。其监控内容如下：
监测高液位报警、低液位报警报警；
排污水泵启停控制；
监测水泵的运行状态、故障报警，并累计运行时间，轮换使用。
在工作站彩色图形显示、记录各种参数、状态、报警、运行时间、趋势图、动态流程图。
5.6 消防子系统
综合楼的消防子系统包括消防水箱、消防水池、稳压泵、消火栓泵、喷淋泵等，并且对消防系统的设备遵循只监不控的原则，其监控内容如下：
消防水箱、消防水池高液位报警、低液位报警；
监测稳压泵、消火栓泵、喷淋泵和稳压泵的运行状态和故障状态；
在工作站彩色图形显示、记录各种参数、状态、报警、运行时间、趋势图、动态流程图。
5.7 照明子系统
综合楼的照明子系统主要是公共区部分照明，其监控内容如下：
监测照明系统的运行状态、手自动状态、启停控制。
根据时间程序对照明回路进行启停控制；
监测照明系统的运行状态、故障报警、手自动状态；
在工作站彩色图形显示、记录各种参数、状态、报警、运行时间、趋势图、动态流程图。
5.8 电梯子系统
电梯子系统由电梯设备承包商完成自动控制系统，设备监控系统采用通讯接口方式实现监控。
监控内容如下：
监测电梯故障报警信息。
监测电梯运行状态信息。
监测电梯上行、下行信息。
在工作站彩色图形显示、记录各种参数、状态、报警、运行时间、趋势图、动态流程图。
5.9 变配电子系统
患者岳某突发胸前不适、恶心,随后出现呕吐、头胀、大汗、喘憋,其家属紧急呼叫120。急救中心的救护车于21:50到达,医生在救护车上进行了心电图检查,诊断为心肌梗死并给予输液治疗。22:30救护车将患者送到S医院,120医生对S医院接诊的护士进行了口头交待,并将患者的心电图结果交给护士,之后就离开了医院。S医院急诊科医生22:50开始检查患者并做记录,由于120医生没有向S医院医生直接交接,且S医院护士将患者心电图随手丢弃,S医院医生重新为患者进行各项检查,最后考虑患者颅脑梗死并给予输液治疗。患者在23:50发生呼吸心跳停止,经抢救无效于次日0:30宣告死亡。
患者家属认为医院和急救中心存在如下过错:①120医生没有与S医院医生进行交接,且口头交接不清楚;②S医院医生没有直接接诊患者,未了解院前诊断和抢救过程,随意丢弃患者重要检查资料,延误了正确诊断时间;③S医院医生对患者主要症状和体征重视不够,没有考虑患者心脏疾病并采取相应的治疗和监护措施,延误了正确抢救治疗时机。为此,家属向法院提起医疗损害赔偿诉讼,要求急救中心及S医院承担连带赔偿责任。
鉴定结论
急救中心、S医院两家医疗机构对患者岳某病情的交接工作不够有效。S医院在对患者的诊疗过程中存在一定的缺陷,S医院应负次要责任。
法院判决
根据鉴定结论,被告S医院对原告的损害结果负次要责任,应按照40%的比例承担赔偿责任,赔偿原告各项损失共计人民币26万余元。
案例点评
本案例中,急救中心医生接诊后,根据患者的发病症状和表现,已经判断出心肌梗死的可能性很大,并采取了有效的院前治疗措施。但是,急救车到达医院后,急救中心的医生没有将这一情况交代给医院急诊科的首诊医生,而只是向一名护士做了说明,而且不能确定此护士是否就是当时急诊科的值班护士,这名护士也没有将情况向急诊医生进行详细交待。同时,S医院急诊科的首诊医生没有主动向急救中心的随车医生询问患者情况,而是按照自己的主观判断重新安排检查,不但没有查出发病的真实原因,还耽误了有效的抢救时间。从尸检结果和鉴定结论来看,如果急救中心的院前诊疗行为能够与医院急诊科诊疗行为进行有效衔接,医院继续按照心肌梗死进行后续检查和治疗,患者死亡的几率就会大大降低,这才是医疗急救的意义所在。
关于接诊医院医疗急救与120院前急救的有效衔接问题,现有法律文件只做了原则性指导,没有具体的制度设计和规范,如《急诊科建设与管理指南(试行)》的第九条规定:“急诊科医疗当与院前急救有效衔接,并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通,保障患者获得连贯医疗的可及性。”医疗机构和急救中心的内部管理规章制度对这一问题提及也是非常有限,如《北京120急救网络院前急救管理规章制度》第四章管理制度中第三节第六条规定:“出诊医师将患者送达医院后,必须向接诊医院医师交代病情及诊疗情况。”该规章制度中只规定了急救中心交代病情的对象,没有规定交代方式,且仅属于医院内部规定,不具有法律层面的约束力。而医疗机构急诊科的规章制度中对这一衔接问题没有任何规定,也不要求医生主动向急救医生了解患者病情。法律法规的缺位,规章制度不完善都亟须改善。
本案中，对于无医师资格的急救员宋某参与抢救致人死亡如何处理的问题，应当从两个方面进行分析，一是急救中心的行为是否涉及行政违法，是否应受到行政处罚：二是急救中心的行为是否涉及民事违法，是否要承担民事赔偿。两者必须区分开来进行分析。
第一、就行政处罚而言，我国《医疗机构管理条例》第二十八条规定：“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。”这对于医疗机构从业人员的资质进行了严格规定，即相关从业人员必须是卫生技术人员，必须取得相应的医师资格。在本案中，北京市红十字会急救中心作为专业的医疗机构，却安排不具备医师资格宋某担任急救员并出车参与抢救，这属于使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术活动的行为，违反了我国相关法律法规。
同时，根据我国《医疗机构管理条例》第四十八条的规定：“使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。”北京市红十字会急救中心聘用不具备医师资格的宋某作为急救员并让其参与抢救，违反了《医疗机构管理条例》的相关规定，必须接受相关行政部门的处罚。
第二、就民事赔偿而言，这要看王某的死亡是否与急救中心的抢救行为存在因果关系，存在多少因果关系。对于死者家属所指出的急救员宋某在急救过程中存在过错并导致了王某死亡这一问题，不能单凭一方的指证就可以加以认定，必须由相关机构进行专门的鉴定，从而确定宋某在急救过程中是否存在过错，以及其过错是否导致了王某的死亡，在多大程度上导致了王某的死亡。
如果最终的鉴定结果证明宋某在急救过程中并不存在过错，或者其过错不是导致王某死亡的真正原因，那么北京市红十字会急救中心则不需要对王某的死亡承担民事赔偿责任。
相反，如果最终的鉴定结果证明确因宋某的过错导致了王某的死亡，那么这势必构成对王某生命健康权的侵犯，我国《民法通则》第一百一十九条的规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”
需要说明的是，虽然具体的抢救行为是由急救员宋某实施，但根据我国法律的相关规定，法人应对因其工作人员的行为给他人造成的损失承担民事责任，急救中心作为一个事业单位法人，应当对王某的死亡承担相应民事赔偿责任。至于具体承担民事赔偿责任的大小，则取决于其急救员宋某的过错行为在王某死亡原因中所占比例的大小。
此外，北京市红十字会急救中心辩称患者死亡是因为其年龄大、长期患有严重疾病自然发展所致，故其不存在过错，不构成对王某的侵权。这一说法显然有悖常理和逻辑，难道仅凭“患者年龄大、长期患有严重疾病”这一理由就能消除相关急救和医疗纠纷中相关医疗机构的责任，如果这样，医生手术过错致使一名久病的老人失去生命，是不是要责怪老人年龄大、长期患病?虽然患者王某曾于2005年10月20日－12月21日在安贞医院住院治疗，出院诊断为双侧肺炎、慢性支气管炎、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、肾功能不全。但这些病症不是导致其死亡的最终原因，从上述案件给定的事实来看，王某的死亡与急救员宋某没有及时给予呼吸抢救，导致其持续昏迷有关，这也符合法律上的因果关系，因此，宋某应承担一定的医疗责任。
相关链接
对当前我国院前急救医患关系法律属性的错误认识
西方许多发达国家的院外急救机构通常隶属于公安消防系统，救护人员多由非医务工作者经半年左右培训，考核合格后即上岗。与美国等西方发达国家不同，我国目前的院外急救机构(急救中心等)属于医疗机构，要受执业医师法及医疗机构管理条例等法律法规的调整。虽然院前与院内在工作特性上有诸多不同，但在医患关系的法律属性上仍具有一致性，所以在我国院前急救机构与被救治者之间也是典型的医患关系，具有院内医患关系的相同属性。如果对这些认识不足，或照搬国外，必然会出现由护士或非执业医师，甚至在某些情况下由司机单独1人出车执行院外急救、转送任务的严重违法情况。
对自身法定义务认识不充分
对病人病情的充分注意义务和及时提供符合救治原则的敬治措施，是急救医师接到病人后的主要法定义务，违反任何一个都有可能要面对病方以侵权为由而提讼；1例因医务人员不坐在病人车厢，救治不及时引发的赔偿案，很好地说明了这点。
心脏骤停，系指心脏泵血功能的突然停止，导致脑及其他重要器官血流中断，并随即由此引起意识丧失（15 s）、呼吸停止（30 s）、瞳孔散大固定（1 min）、糖代谢停止（4 min）、脑ATP代谢障碍（5 min）及脑细胞不可逆死亡（6 min）等临床表现和病理改变［1］。若能得到及时有效的救治，不仅可以挽救生命，还可以提高预后疗效。2011年2月，本中心华漕急救分站成功抢救复苏心脏骤停1例，并于抵达上海市闵行区中心医院急诊室之前，患者出现正常心律和自主呼吸。
1 病历介绍
患者女性，17岁，口吐白沫、昏迷不醒约5 min（邻居联系急救120电话）。15时18分，调度指挥中心接警并指派任务，15时23分，到达现场。患者有结核性脑膜脑炎史1年余，长期卧床，规则服用“中药”数月。既往无器质性心血管疾病、呼吸系统疾病。近期，无肺部感染、褥疮感染史。15时23分，患者意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔散大（直径约为6 cm）、固定，对光反射消失，颈动脉扪之不及，心音、呼吸音消失，心电图示一直线，确诊为心脏骤停（上述步骤10 s完成），随即启动急救医疗系统（EMSS）。按照ABCD四级程序，分别给予开放气道（airway）、人工呼吸（breathing）、胸外按压（cardiac compression）、电击除颤（defibrillation），同时给予开放静脉通道。15时41分，心电监护示正常心律，心尖区听及心音，扪及颈动脉搏动；双侧瞳孔缩小（直径2.5 cm），出现对光反射。即刻告知家属并决定搬运、转送至闵行区中心医院救治。途中，15时42分调度指挥中心预报送往医院急诊科；15时59分患者出现自主呼吸（途中继续CPR）。16时5分，抵达闵行区中心医院急诊科（院内急救团队已准备就绪，随即给予呼吸机辅助呼吸支持、外周静脉血管留置、血气分析等）。
2 讨论
分析本例心脏骤停复苏成功案例，对2010年闵行区医疗急救中心心肺复苏成功10例进行总结性回顾，大致可以得出以下结论：（1）多种因素决定了院前急救心肺复苏成功率的提升，其中内因（客观因素）起着决定性因素，外因（主观因素）起着辅因素。（2）心肺复苏成功率是衡量EMSS系统首要环节院前急救医疗质量的“金标准”之一。如何进一步提高心肺复苏成功率，是当前市、区、县急救中心提升院前急救质量亟需解决的主要问题之一。
3 体会
本例心脏骤停复苏成功的急救医生长期从事院前急救临床一线工作10年余，兼职管理岗位工作数年，其分别从医疗救治和医疗管理角度，比对去年10例心肺复苏成功病例，进行了总结体会。
3.1 决定心脏骤停心肺复苏成功的决定性因素是“内因”。大致概括为“时效、规范、合作”。首先，强调院前急救任一环节必须高度重视“时效性”。调度员接警、指派任务必须严格遵守1分钟标准；急救团队出车反应速度必须控制在1分钟之内；急救医生现场判断和评价时间不得超过10秒钟，其他诸如开放气道（气管插管）时间、CPR组合交替时间等都应按照规定严格执行。其次，强调院前急救过程中必须按照《院前急救操作规范》进行规范性操作。院前急救医务工作者具有一定程度的专业水平，是承接早期现场目击者初级CPR、转递至院内急诊ACLS的关键人物，必须认清ABCD是贯穿于心肺复苏过程中的纲领性原则。再次，强调多层次、多角色的合作亦是决定心肺复苏成败的关键之一（三种合作：初级目击者与急救专业人员、急救团队成员之间、院前急救医务人员与急诊抢救医务人员之间交接）。“生命链”概念中明确指出，现场目击者或旁观者的呼叫“120”联系急救反应系统意识、第一时间启动EMSS占据了50%的份量，为急救专业人员抵达现场进行标准复苏术做好初级复苏救治。因此，我们需要广大人民群众的“合作”。急救团队成员之间以及院前与院内的无缝衔接之间的“合作”重要性，是专业医务工作者之间急救意识、急救技能的交流、转递，是确保院前复苏成功和提高院内预后效果的关键。
3.2 如何提高心肺复苏成功率。笔者认为：第一，加强综合管理。主要围绕区域急救中心发展规划和提升区域院前急救质量等中心任务，组织切实、可行、实效的质量控制管理（将心肺复苏成功率纳入考核指标），组织急救团队规范化专业技能培训（标准心肺复苏流程），组织急救团队急救技能竞赛，提升团结协作能力等。第二，加强社区联动。充分利用社区卫生服务中心等一级医疗机构医疗资源，通过诸如闵行卫生系统EHR信息平台，及时掌握急救复苏对象的既往病史资料；通过社区急救技能培训，提高社区医生急救技能和启动EMSS的意识等。第三，加强普及教育。发达国家AED等使用以及人民群众掌握初级CPR技能［2］，是其确保较高心肺复苏成功率的关键。笔者一直反复思考，人民群体的急救意识得不到有效提升、急救技能得不到有效提高，难点在于急救知识、技能教育培训的机构未明确；一定时间内，普及教育的对象或者说受教育指标比率未明确等。
总之，无论作为一名急救医生，还是一名管理者，在看到区域急救事业蓬勃发展、急救水平不断提高的现状时，应更多地思考、立志致力投身于推进区域急救事业发展和拉近与发达国家地区急救水平的奋斗之中。
参 考 文 献
［1］ 杨向军，徐新献，惠杰，等.现代内科急重症治疗学.成都：四川科学技术出版社，2010：162-191.
理想很丰满，现实却骨感。你将感叹英雄无用武之地，你可能十分沮丧地反问自己——我还是医生吗？更何况对于一个没有医学背景的户外活动爱好者，面对伤病员肯定更会不知所措、六神无主、紧张颤抖、手忙脚乱，不知道该怎样正确地实施现场医疗急救，甚至还有可能给伤病员造成人为的、更大的伤害！
尽管如此，在野外面对伤病员，我们不可以什么都不做！做一些力所能及的医疗救护和照顾，总比什么都不做好！当然前提是要保证做得正确、合理，符合医学规则和法律规定，对伤病员有利而不会加重伤害，避免用高风险的方法去解决低风险问题，既利人又利己。
WMAI课程内容简单实用，不会讲授深奥的医学专业理论和技术，不要求做出医疗诊断及完美治疗，只是普及现场可行的重要急救理念与知识。WMAI课程将专业问题大众化，经验问题科学化，复杂问题简单化，混乱问题条理化，非常清晰地把伤病员在野外的评估与处理总结归纳为三大步骤，要求一步一步地按科学流程进行现场医疗急救。
教学方法不光是课堂讲课，更重视参与式、体验式和情景式培训，在不同的野外场景模拟各种伤病员，让学员实际动手反复进行案例操作训练，不断学习、回忆、巩固和强化，从而更好地掌握急救操作技能。教学理念灌输从理想回到野外现实，坚持风险/收益比评价，横竖受害取其轻，提出不同于城市的野外医学法则，因地制宜、因陋就简，应变妥协、就地取材，使伤病员获得的利益最佳化（不一定是最大化）。
急诊科接治的患者多是突发性的急、危、重症患者，其医疗风险较大，是差错事故和医疗纠纷的好发地，一旦出现医疗差错和纠纷，法律不会因急诊工作的特殊性而给医护人员免责。在患者权益日益扩大的今天，急诊科作为医院的重点科室，在工作中要特别强调尊重患者的知情同意权，正确理解医疗事故的含义和医疗纠纷的处理原则，工作中所执行的每一项操作都要向患者解释清楚，征得患者同意和认可，不论工作多忙都要及时认真的书写好病历记录，尤其是应做好病情转归的记录，避免医疗纠纷发生时，医护人员处于被动。为防患于未然，以利于急救工作的开展，结合《医疗事故处理条例》和我院的急诊工作实际从笔者观点提出如下几点防范意见和应对措施。
1明确工作职责和工作范围
根据工作性质制定各级工作人员的岗位职责，使医护人员做到职责分明、相互协调，确保医护工作的连续性、时间性、科学性、准确性，使急救工作在相对稳定的情况下能够随时接诊救治患者，达到急救工作组织严密，井然有序，真正做到人在其位，各负其责。
2全科室管理制度，严格科室管理
（1）急诊工作首先要急患者所急，所有的抢救工作均要有相应的时间要求，工作中应特别强调时间的观念性，诸如医护人员的接诊时间、值班时间、抢救起止时间、治疗处置时间、留观后确诊时间、转入病房或转院时间、患者死亡时间等均要有准确的时间记录。（2）要求医师严格执行首诊负责制，及时书写门诊急诊病历，查体询问病史要仔细、全面、系统，对患者的任何蛛丝马迹都不能放过，对患者拒绝的检查、治疗、病情转轨情况要在病历上准确的做好记录，并请患者签字为证。（3）凡遇多发伤、跨科室的疾病或诊断未明确的患者，首诊医师应承担主要诊治责任，负责及时邀请有关科室会诊。对生命体征不稳，需转科的病员，必须先抢救，待生命体征平稳后再转入行相关科室，并做好转科记录。如需转院要电话通知相关医院做好抢救准备，必要时请医院派救护车急诊患者。
2.4抢救工作应注意的问题（1）医护人员对急诊患者的诊断、紧急处理、治疗护理要严肃认真、迅速及时、准确，以高度负责的态度和责任感执行救治；（2）抢救工作在遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师，汇报给医院负责人协助解决；（3）一切抢救记录均应书写准确、清晰、不能有涂改并详细注明执行时间和执行者；（4）各类急救药物的空瓶、输液空瓶、输血袋等均应集中存放，以便于统计查对，避免差错事故的发生；（5）抢救时医护人员要密确配合，执行口头医嘱时护士必须口述一遍医师确认后再执行，并及时记录在病历上，事后由医师记。
2.5对留观患者应做到以下几点（1）所有留观患者必须建立病历，主管医师应及时查看患者，做好病情变化的记录和处理经过。（2）护士要及时巡视病房，进行重点观察，对发现的病情变化及时汇报医师，协助医师处理，做好记录。（3）对要求离院的留观患者，分管医师要详细向患者说明注意事项和随诊时间，并请患者签字。
2.6院前急救的处理（1）在接到急救信号后需在5min内出诊，出诊的医护人员要通过电话及时和患者联系，掌握患者的大体情况，在安慰患者的同时，可做出初步处理的决定；（2）到达现场后要根据患者的情况进行就地抢救和送往医院救治，遇有特殊情况要及时与医院急诊科联系；（3）对于自杀、他杀、交通事故等涉及法律问题的伤员，医护人员在积极救治的同时，要增强法制观念，提高警惕，及时通知110、122工作人员到达现场处理；（4）若系昏迷患者在积极救治的同时，需与陪送者共同检查其财物写好清单，至少有两人签字后由值班护士保存。
3以预防为主，将防范措施纳入急诊管理中
（1）为确保急诊患者的就医安全，从患者到达就诊科或接到急救电话开始，医护人员就应树立为患者服务的急救意识，积极采取措施进行急救，防止差错事故的发生。（2）针对工作实际找出急诊科易发生差错事故的原因和薄弱环节，在日常工作中经常向医护人员敲警钟，不断增强医护人员的工作责任心。主任、护士长在排班时要注意新老搭配，充分调动医护人员的积极性，避免医护人员长期处于紧张疲劳状态而发生查错事故。（3）防范措施：充分发挥工作中把关者的积极性，科内要重点抓好差错好发人员、好发时间的管理，营造好的工作环境，做到工作分工协调“两不误，两促进”，在易发查错事故的时间段（中午、夜间、清晨）及时提醒医护人员注意工作质量，为防止各种遗忘性差错的发生，医护人员要自觉进行交接班前的自查，以便于及时发行问题进行纠正。
4急诊工作中应讲究语言艺术的作用
（1）医护人员应尽可能的了解患者的第一需要，让急、危、重患者到院后有一种安全感，并能从医护人员的语言中得到安慰和鼓励，以更好地配合医生治疗。（2）医护人员对患者的病情不能乱加评论，不明白、不清楚的问题要及时请示上级医师，更不能在患者面前谈论有关治疗护理中的缺点和医护人员的作法，以免产生不利影响，造成患者的误解。（3）对某些失去理智的患者及家属，医护人员应以高度的同情心冷静的与其交谈，以宽容的态度稳定患者的情绪，多站在患者的角度解释问题使患者能够面对现实，积极配合治疗。（4）医护人员在回答患者的问题时一定要注意语言的审慎性，要实事求是，恰如其分地回答如：目前患者情况还比较好，但病情是一个复杂多变的过程，还要看以后的进展情况等，决不能信口开河、草率回答，而给医疗纠纷埋下隐患。
5加强消毒隔离工作，防止院内感染的发生
（1）急诊科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的场所，如果医护人员在工作中不严格执行无菌技术操作规程，很易发生院内感染，引起医患纠纷。为此，医护人员进行的每一项操作都应做到操作前后洗手，必要时进行手的消毒，严格执行无菌操作原则和操作规程。（2）对急救物品均应注明消毒日期，定期进行消毒处理，消毒液及时检测更换，确保消毒灭菌效果。（3）对抢救室、处置室做到每日清洁消毒，每月进行空气培养，保证室内环境达标。
6加强急救知识培训，避免技术性差错的发生
（1）有计划的组织医护人员学习急救知识，经常组织急救技术培训，尤其是最常见的气管插管、心肺复苏、电击除颤等以提高医护人员的业务水平和实际操作能力。（2）定期选派医护人员外出学习新的急救知识和技术，不断拓宽急救业务，提高急救水平。
（3）要加强医护人员工作责任心的培养，使他们养成良好的服务意识、自觉的慎独工作精神和技术操作能力，从而避免一些因责任心不强而造成的差错事故发生。
7正确对待工作中出现的差错
对日常工作中出现的差错要及时总结讨论，既要分析客观原因，更要查找主观原因，总结经验教训，纠正薄弱环节，对有关当事人进行严惩，以引起医护人员的重视，防止类似事件的发生。医院和科室都要经常组织医护人员学习一些因微小差错引起纠纷的典型案例，在工作中引以为戒，一旦发生医疗事故，医护人员应冷静对待，及时采取措施，防止事故损害后果的扩大，同时汇报医院协助处理。
作者：徐丽娜
【关键词】灾害救援；护理人员；培养
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0365-02
1、灾害救援护理人员应具备的素质[1]
灾害救援护理人员必须是经过专业的培训和学习，技术过硬，具备良好的身心素质且经常从事急救工作的人员。
1.1、良好的身体素质和心理素质
灾害救援现场条件通常十分艰苦，生活资源缺乏，且救援期间工作强度极大，工作时间没有规律，若不具备良好的身体素质将很难以承担如此重任。
面对灾害现场的各种惨烈的灾害场景，对救援人员心理上的冲击也是很严重的。乐观向上、积极进取的情绪会感染周围的同事和灾区群众，对灾害救援工作带来积极的影响，所以灾害救援护理人员必须具有积极而稳定的情绪和乐观向上的精神面貌，同时还应具有高尚的职业道德和良好的沟通技巧，发扬人道主义精神，全心全意救助伤者。
1.2、专业技能要求
灾害救援护理人员必须是护理专业毕业的经过专业的培训的优秀的护理人员，应通晓如何进行应急搜救、应急救援、应急医疗救助，有独立思考和解决常见医疗护理问题的能力，能够在各种野外条件下生存和工作的能力。
1.3、灾害救援护理人员人选的选择
在国外多以社区护士、公众健康护士和急诊科护士作为灾害救援护士的主要组成部分。根据我国的实际情况可考虑以急诊科和ICU这两个科室的护理人员作为基本人员组成，根据灾害种类也可以考虑纳入骨科护士，因为这些科室的护理人员具有较丰富的急救经验，骨科护士在外伤救护方面较为专业。
2、灾害救援护理人员在救援过程中需要担负的重任[2]
护士是急救医疗体系中的中坚力量，在灾害救援中发挥非常重要的作用，在灾害的不同时期，护士承担着不同的任务，扮演着不同的角色。
2.1、灾害前预防和准备阶段
护士作为急诊医疗体系的组成人员，要参与灾害医学救援组织结构的建设和修改，灾害救援计划的制定；参与医疗、护理设备的维修配备；参与建设灾害救援系统所需专业人才的培训和设备，以及公众的健康教育，包括灾害自救和互救知识、传染病的预防等。
2.2、灾害暴发的应对阶段
急救医疗服务体系（EMS）的主要任务包括寻找、救护伤（病）员；对伤员进行分类，实施现场急救；参与运输和疏散伤（病）员等。灾害造成的伤（病）员往往是成批出现，数量很难预测，伤情复杂多变。在救治条件差、时间紧、任务重的情况下，护士应以抢救生命为主，积极主动开展心肺复苏、止血、包扎、固定等救护工作，同时协作医生进行伤员分类。在伤员的运输途中，要严密观察危重伤病员的病情变化，维持生命、减轻疼痛。同时护士还要在保证难民的基本医疗和流行病的疫情监测、报告中起到一定的作用。
2.3、灾害结束恢复阶段
护士参与住院伤病员的治疗护理，参与伤病员和社会公众的灾后心理应激评估、咨询疏导和灾害后传染病的预防控制、对公众进行相关疾病预防知识的宣教等。
3、目前我国灾害救援护理人员素质及装备现状
3.1、灾害护理知识匮乏
目前我国护理人员对灾害护理的知识普遍掌握不足。许多研究表明，灾害救援时护士缺乏有效的应对技能和相关知识，缺乏灾害应对的相关教育，缺乏基本的紧急医疗和灾害医学训练。由于缺乏相应知识的继续教育和技术的培训，护士在灾害医学救援时就显得心有余而力不足。
3.2、灾害救援装备落后
在灾害医学救援中，护理装备的数量、质量和组织模式与灾害中医疗护理保障的质量有着密切的关系。而我国的护理装备存在质量落后、数量不足等问题，与世界先进水平差距较大，与现代的社会医疗保障需求不相适应，严重影响护士发挥作用，影响快速保障和伤员救治水平。
4、对灾害救援护理培训的一些设想
4.1、结合救援实践经验，加强灾害护理学培训
对于灾害救援护理人员的培训时结合救援护理实践经验，培训内容不能只限于护理学和医学救援的专业范畴，还应进行灾害救援专业知识的培训，可由参加过救援工作的护理人员利用照片、录像以及实际案例等讲授救援中的实际经验，通过这种模式的培训，可使护理人员更深入地了解救援护理工作的特点，激发参与救援工作的热情，强化储备和积累实践经验。与此同时还应该组织开展各项应急演练，和实际技能操作训练等。
4.2、加强心理救援知识的培训
对在职的护理人员定期举办各种形式的护理及心理救援知识培训班，或充分利用现代化科技教学手段，积极开展远程灾害医学教育，使各地护理人员在当地便可以学习到有关灾难护理学知识和心理干预技能，最好能够取得心理咨询师资格证书，并且加强人际沟通能力的训练，具备良好的表达能力。通过接受灾难护理学教育，使知识得到“重组”，当发生灾情时，在对受灾患者救护过程中同时实施心理干预，帮助患者及其亲属顺利渡过心理应激期，减少心理问题的发生，保障事后良好的社会适应[3]。
4.3扩大应急救援护理队伍，培养急救专科护士
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