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导语：在医疗服务合同的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
原告覃秀蒿,男,1974年5月24日出生,土家族,农民,住湖北省长阳土家族自治县大堰乡竹林湾村第5组。
原告陈祝,女,1993年9月3日出生,土家族,,住所同上。
原告覃晓晓,女,2002年2月9日,土家族,住所同上。
法定人覃秀蒿,即本案原告,系陈祝之继父、覃晓晓之生父。
委托人田玉,湖北楚星律师事务所律师。
原告方正秀,女,1945年11月24日出生,汉族,农民,住湖北省长阳土家族自治县大堰乡竹林湾村第4组。
原告宋益典,男,1939年9月9日出生,汉族,农民,住所同上。
委托人覃卫东,湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。
被告湖北省长阳土家族自治县大堰乡卫生院,(以下简称大堰卫生院),住所地湖北省长阳土家族自治县大堰乡大堰村。
法定代表人李大胜,该卫生院院长。
委托人刘定雄,该卫生院副院长。
委托人余文群,湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。
被告湖北省长阳土家族自治县晓麻溪卫生所,(以下简称晓麻溪卫生所),住所地湖北省长阳土家族自治县大堰乡晓麻溪村。
法定代表人覃家焱,该卫生所所长。
委托人许贵松,湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。
原告覃秀蒿之妻宋方益于1971年10月5日出生,因丧偶后,于1998年11月10日同原告覃秀蒿结婚,宋方益与其前夫于1993年9月3日生育一女陈祝。2002年5月宋方益怀孕,在怀孕期间,宋方益曾到晓麻溪卫生所和大堰卫生院做过数次检查,被确诊为正常,并推定预产期为2002年2月10日。2002年2月9日中午,原告覃秀蒿陪同宋方益到晓麻溪卫生所要求住院分娩,晓麻溪卫生所值班医生付正欣(有合格助产士证)接收住院后,对宋方益进行了检查,并且根据要求进行人工诱发分娩。当日晚约10时,宋方益分娩一女婴(现取名覃晓晓),付正欣医生处置好婴儿后来检查产妇时,发现宋方益出血不正常,随即采取止血措施,并派人喊在家休息的晓溪卫生所所长覃家焱,覃家焱来所 后参与抢救,让付正欣医生打电话向大堰卫生院求援。当晚11时,大堰卫生院的两名医生赶来参加抢救,但因宋方益出血过多,抢救无效,于2002年2月9日晚11时23分死亡。
因临近春节放假,晓麻溪卫生所当日值班医护人员只有付正欣一人,事件发生后,晓麻溪卫生所付给原告覃秀蒿安葬费等损失9400元,但双方就纠纷的解决未达成协议。晓麻溪卫生所于2002年2月20日申请湖北省长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定:宋方益死亡原因为产后大出血导致失血休克,因缺乏尸检和相关资料,不能确定是否属于医疗事故。
另外,宋方益之父宋益典、之母方正秀共有三女一子,宋方益是其第三女,宋益典、方正秀未与宋方益共同生活,尚有部分劳动能力,还未受到宋方益生前实际扶养。
上列事实,有下列证据证明:
1、覃秀蒿与宋方益的结婚登记通知书。
2、湖北省长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会长医鉴函(2002)01号鉴定意见。
3、付正欣、陈开珍的证言。
4、晓麻溪卫生所给覃秀蒿付款凭据。
5、付正欣医士合格证。
6、原、被告座谈协商记录。
7、原告覃秀蒿的收款凭据。
8、晓麻溪卫生所于1999年2月26日由卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》及相关证明。
9、晓麻溪卫生所《事业单位法人证书》。?
10、晓麻溪卫生所孕妇管理卡、用药处方等。
11、原、被告各方当事人在法庭上的陈述。
[审判]
湖北省长阳土家族自治县人民法院经审理认为:
原告覃秀蒿之妻宋方益选择到晓麻溪卫生所住院分娩,晓溪卫生所予以接收入院,双方之间形成了医疗服务合同关系。在合同履行中,宋方益产后大出血死亡,根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条之规定,因当事人一方违约行为,侵害对方人身、财产权益的,受害方有权选择要求对方按合同法承担违约责任或按其他法律承担侵权责任。因此,原告方选择要求对方承担侵权赔偿责任合法。由于被告晓麻溪卫生所未能提供得力证据证明其医疗行为与宋方益之死不存在因果关系及不存在医疗过错,也未履行及时转诊义务,故被告晓麻溪卫生所依法应承担民事责任。原告覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对晓麻溪卫生所的诉讼请求合法,依法应予以支持。因大堰卫生院与晓麻溪卫生所是两个独立的医疗机构,故原告方要求大堰卫生院承担民事责任的请求不能成立,依法不予支持。原告宋益典、方正秀因未受宋方益生前实际扶养,且尚有部分劳动能力和一定生活来源,故其要求赔偿生活费的理由不充分,其诉讼请求难于满足,原告方要求赔偿300元交通费因未提供证据,法院不予支持。据此,依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定,判决如下:
一、被告晓麻溪卫生所给五原告赔偿宋方益的死亡补偿费29200元(10年×8元/天×365天)、陈祝的生活费11680元(8年×365天×8元/天÷2)、覃晓晓的生活费23360元(16年×365天×8元/天÷2)及哺乳期护理费3650元(20元/天×365天÷2),合计赔偿67890元,已给付9400元,下欠58490元,限判决生效之日起30日内付清。
2、 驳回覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对大堰卫生院的诉讼请求。
3、 驳回宋益典、方正秀要求赔偿生活费、交通费的诉讼请求。
本案诉讼费4130元,法院决定由晓麻溪卫生所负担3100元,宋益典与方正秀负担1030元。
一审宣判后,原、被告双方均没有提起上诉,判决发生法律效力。
[评析]
1、本案的案由定为医疗服务合同纠纷,而不是医疗事故损害赔偿纠纷,其依据是当地卫生行政主管部门湖北省长阳土家族自治县卫生局组织的医疗事故技术鉴定委员会对宋方益的死亡进行医疗鉴定时,认为宋方益的死亡原因为产后大出血导致失血性休克,但由于缺乏尸检报告和相关原始资料,对其失血原因难于准确判定,因此无法断定此事件是否属于医疗事故。法院在处理这一纠纷时,适用了《中华人民共和国合同法》的有关规定,即服务合同双方在履行医疗服务合同时是否严格按照医疗服务合同的要求履行了义务,在审理过程中,被告晓麻晓溪卫生所未能提供证据证明在对死亡人宋方益的医疗过程中尽了所有义务,不能证明其医疗过程无过错及医护行为与宋方益之死无因果关系,因而,被告晓麻溪卫生所不能免除责任。
2、关于本案被告主体资格问题。大堰卫生院与晓麻溪卫生所哪一个是本案民事责任主体?根据国务院1994年2月26日颁布的《医疗机构管理条例》第十六条的规定,能够独立承担民事责任是申请医疗机构执业许可证应具备的条件之一。晓麻溪卫生所经湖北省长阳土家族自治县卫生局审核,依法办理了《医疗机构执业许可证》,具备了独立承担民事责任的能力。同时根据国务院1998年10月25日的《事业单位登记管理暂行条例》第十一条规定,法律、其他行政法规规定具备法人条件、经有关部门依法审核或者登记,已经取得相应的执业许可证书的事业单位,只需向登记管理机关备案,即可办理《事业单位法人证书》。尽管原告方提供证据表明晓麻溪卫生所在办理事业单位法人证书时,在程序上存在一定瑕疵,但并不影响其领取的《事业单位法人证书》的效力。因此,晓麻溪卫生所作为民事主体,能对其医疗行为独立承担民事责任,大堰卫生院作为其上级业务部门,不应对晓麻溪卫生所的医疗行为承担民事责任。
(1）以人的健康为中心：传统的医疗卫生服务以疾病为中心，而社区卫生服务以人的健康为中心。世界卫生组织指出：“健康不仅是没有疾病和不虚弱，而是身体的、精神的健康和社会适应良好的总称。”因此，健康概念大大超出了疾病的范围，把人体的健康与生物的、心理的和社会的关系紧密地联系了起来。健康是一个极为复杂的现象，它是许多因素相互交叉、渗透、影响和制约的结果。主要有以下四大因素：环境因素、生物学因素、生活方式因素、医疗卫生服务。
如何帮助人们预防疾病，选择有利于健康的生活方式，维护环境?对此，传统的基层卫生服务显得较差，并且也不关心。而社区卫生服务通过健康教育等途径，倡导社区居民主动地改善生活环境、选择有利于健康的生活方式、预防疾病、增进健康，在实践中收效显著。
(2)以满足基本健康需求为目的：传统的医疗卫生服务偏重治病救人，而社区健康服务以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，兼顾多样化需求。社区的主要健康问题，是指能够在社区层次解决的健康问题，如动员居民讲究卫生，预防疾病，管理诊断明确的心脑血管疾病等慢性非传染性疾病，开展常见病、多发病的初级医疗服务。同时，社区卫生服务可根据居民的需求，积极提供多样化的卫生服务及与之相关的其他服务，如老年患者的家庭看护、生活照料等。
(3)以人群、家庭、社区为服务对象：与传统的医疗卫生服务以就诊的个体患者为服务对象，而社区健康服务以人群、家庭、社区为服务对象，不管是病人，还是健康人都是社区服务的对象。并以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等作为服务重点。同时也重视对个体健康的卫生干预和指导。
（4）以主动、综合、连续为服务方式：与传统的医疗卫生服务相比，社区卫生服务在服务方式主要表现在三个方面。
主动服务：传统的基层卫生服务只在医院等待患者，为前来就医者提供医疗服务，属于被动服务，而社区卫生服务除在卫生服务场所为就医者提供卫生服务之外，还深入社区、深入家庭，把健康服务送到千家万户，属于主动服务。
综合服务：传统的基层卫生服务一般表现为以治疗为主的单一服务，而社区卫生服务是以预防为主，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的综合服务。
腰腿痛是最常见的疼痛之一，由皮下组织、肌肉、关节囊、骨膜等部位受到损伤性刺激时引起。腰腿痛的发病率，随着年龄的增长而增加。据统计，80％以上的人在一生当中都有过腰腿痛的病史，腰腿痛的普遍程度由此可见。现代医学认为，腰腿痛大多与不合理的站姿、坐姿及腰部用力不当或腰部外伤有关。祖国医学认为腰腿痛多因扭闪外伤、慢性劳损及感受风寒湿邪所致。腰为肾之府，腰腿痛往往是风寒湿邪共同致病或因肾虚引起的气血运行失调，脉络绌急，腰府失养的结果，除了矫正不合理的站姿、坐姿以外，通常腰腿痛治疗方法是药物止痛、按摩和物理治疗。虽在短期内可以缓解腰部疼痛，但治愈效果不佳，特别是伴随着年龄的增长会反复发作、症状逐渐加重，给患者带来极大痛苦。笔者采用中医辨证配合中药外敷治疗腰腿疼痛患者6O例，疗效显着，现介绍如下。
1. 资料与方法
1．1 入选标准病史3个月以上，腰脊部疼痛、酸胀不适，腰部活动困难，晨起活动后可缓解，劳累后加重，休息后可缓解。常规的针刺、理疗、按摩等治疗可使病情好转但维持时间不久，反复发作。患者体格检查无明显下肢神经损害症状及马尾神经刺激征，无病理征，脊柱无明显侧弯，腰骶部无明显畸形。腰骶部有压痛或叩痛，可伴下腹部不适、便秘、夜尿多、疲倦易累、畏寒等。CT或磁共振成像(MRI)检查排除骨折、肿瘤、结核、感染、脊柱滑脱、腰椎骨质疏松等病变。
1．2 一般资料所选均为门诊病例，共60例，其中男性34例，女性26例；年龄32-75岁，中位年龄57．5岁；病史3个月至5年。所有患者行腰椎CT、MRI检查，腰椎生理曲度改变8例，腰椎椎体骨赘4例，小关节增生磨损、变尖12例，有腰椎间盘膨出26例，腰椎间盘突出10例。60例患者均采用中医辨证配合中药外敷治疗。
1．3 治疗方法
1．3．1 中医辨证治疗将腰脊痛患者分为风寒湿痹型、劳损肾虚型、气血凝滞型以辨证论治治疗。均统一煎药，每日1剂，2周1个疗程，同时以中药粉碎装入布袋蒸热外敷腰部每天1-2次7天一剂，2周1个疗程，一般治疗2-3个疗程。治疗原则肾虚者以补肾壮腰为主，兼调养气血；实者驱邪活络为要，针对病因施之以活血化瘀、散寒除湿等。
1．3．1．1 风寒湿痹型：①临床表现：腰痛，且多伴有鸠尾及下肢疼痛，疼痛时轻时重，得暖则舒，遇寒冷或阴雨天气以及秋冬季节则加重，起病或急或缓，一般腰部活动功能正常，或稍受限制。疼痛性质多为钝痛或隐痛，且伴有僵硬的感觉。若因感受寒邪较重，则疼痛部位多固定不移，疼痛程度也较重，甚至不能仰俯转动，脉沉而有力；若因感受湿邪较重，其疼痛多不甚，有沉重酸楚感觉，遇阴雨冷湿天气加重，脉缓；若因感受风邪较重，疼痛部位游走不定，其疼痛也时轻时重。风寒湿痹腰脊痛经久不愈，往往伴有腰骶或下肢麻木，甚至下肢肌肉萎缩。②病机：风寒湿邪客袭腰部，经脉气血涩滞不通。③治法：除湿通络祛风散寒。④方药：加味乌头汤加减，川乌10 g草乌10 g麻黄10g白芍15 g，当归15 g，木瓜15g，牛膝12 g，五加皮15 g桑寄生15 g，独活10 g，地龙12 g黄芪15 g焦杜仲15 g，，茯苓15 g，鸡血藤30 g，细辛3g。
1．3．1．2 劳损肾虚型：① 临床表现：腰痛绵绵不休，休息后可暂时减轻，稍遇劳累则疼痛加重，且伴有不同程度的短气、身重、头痛、耳鸣、脱发、牙齿松动、膝软、足跟痛、梦遗、滑精、阳痿，或妇人月经不调。肾阳虚者畏冷、肢凉、喜暖、舌质淡白或胖嫩，脉沉细。肾阴虚者，则有低热、五心烦热、面部烘热、盗汗、尿赤、口干、舌红、脉细数。②病机：肾精亏损，筋脉失养。③治法：独活寄生汤加减；④方药：独活寄生汤加减，独活10 g，桑寄生12 g，秦艽9 g，细辛6g，当归10 g，白芍10 g，川芎10 g，生地12 g牛膝12 g，杜仲12 g，桂枝6 g，防风10 g，茯苓15 g，人参15 g 阳虚者加羊藿12 g，金毛狗脊12 g，熟附片12 g，巴戟天12 g.阴虚者去细辛、桂枝、生地，加络石藤15g，知母10g，桑枝6g。
1．3．1．3 气血凝滞型：①临床表现：多发于老年人或久病体弱之人，病程较久，多有外伤或劳损病史。睡后背部疼痛，入夜尤甚。痛处固定，痛如锥刺，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇紫，舌质隐青或有瘀斑，脉沉涩或沉细。②病机：气滞血凝，筋脉失养。③治法：益气养血，舒筋活络。④方药：身痛逐瘀汤加减，羌活10 g，独活1O g，秦艽10 g，当归6 g，川芎12 g，桃仁6 g，红花6 g，牛膝10 g，乳香10 g，没药10g地龙12g鸡血藤30 g，桑枝10 g，甘草6 g。元胡10g,续断10g,丹参15g。
1.3.2 不管属于哪种类型腰腿痛均用中药;威灵仙、桃仁、生草乌、生川乌、三棱、莪术、羌活、独活、五加皮、秦艽、红花、茜草、牛膝、透骨草、自然铜各30g川芎、血竭各15g,细辛15g外用。
1．3．3 疗效标准治愈：疼痛完全消失，负重、活动及工作正常。显效：疼痛基本消失，疼痛减轻80％以上，发作明显减少，活动不受限，负重有困难，基本不影响工作。无效：疼痛无明显减轻，活动受限，每月多次发作，影响工作和日常生活。
2. 结 果
6O例中，治愈32例，占54％；显效24例，占40％；无效4例，占6％，总有效率为96％。
[关键词] 舒芬太尼;丙泊酚;无痛;结肠镜
[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)01(a)-074-02
结肠镜的检查和治疗是临床上广泛应用的一种安全有效的诊断和治疗方法,但是随着社会与医学的发展,人们对于在清醒状态下越来越难以接受侵入性的结肠镜检查和治疗的完成,为了保证患者舒适与安全,笔者采用舒芬太尼与异丙酚复合麻醉用于无痛结肠镜诊疗,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2008年9月～2009年3月ASA分级Ⅰ～Ⅱ级结肠镜检查和治疗的患者400例,男266例,女134例,年龄(48±25)岁,体重(67±14)kg,随机分成两组,每组各200例(治疗采用圈套高频凝切法)。
1.2 麻醉方法
所有患者麻醉前8 h禁食水,麻醉前30 min肌注山莨菪碱10 mg。患者取左侧卧位,建立静脉通路,常规监测HR、BP、RR和SpO2,面罩吸氧,流量2～4 L/min。S组(舒芬太尼+异丙酚组),静注舒芬太尼0.15 μg/kg后1 min静注异丙酚1 mg/kg;P组(异丙酚组),静注异丙酚2 mg/kg,两组都待患者入睡呼唤反应迟钝后开始进行结肠镜的诊疗,同时采用微量泵持续泵入异丙酚0.3 mg/(kg・min),并根据诊疗过程中患者的反应调整异丙酚的输注速度,结肠镜退至回盲部时停药。
1.3 监测指标
记录麻醉前,诊疗开始及诊疗结束时的HR、BP、RR和SpO2变化,术中使用异丙酚的用量,诊疗时间和麻醉苏醒时间(诊疗结束至患者能够唤醒并说出自己的名字),离院时间(患者能够唤醒并说出自己的名字到离开医院)。
1.4 统计学分析
采用SPSS 10.0软件,数据以均数±标准差(x±s)表示,计数资料用方差检验,P
2 结果
两组患者年龄、体重及结肠镜诊疗的时间和离院时间无显著性差异,两组患者均顺利完成结肠镜诊疗。两组患者麻醉前和诊疗结束时的HR、BP、RR和SpO2组间比较,无显著性差异(P>0.05)。P组患者在用药后诊疗开始前HR、BP、RR和SpO2均出现一定程度的下降,组内、组间比较,有显著性差异(P
表1 两组患者用药前后的HR、Bp、RR和SpO2变化(x±s)
3 讨论
异丙酚具有起效快、半衰期短、可控性强等特点[1-2],目前广泛应用于临床无痛胃肠镜的诊疗[3],但由于其镇痛作用不明显,所以影响无痛胃肠镜检查的效果,难以满足要求;舒芬太尼是一种强效的阿片类药物,其起效和消除时间迅速,术后镇痛时间长,不良反应少,血流动力学稳定[4];笔者将其复合进行麻醉[5],不仅解决了异丙酚镇痛不足的缺点,而且减少了异丙酚的用量,使患者更安全无痛地完成结肠镜诊疗。
因此,笔者认为舒芬太尼复合异丙酚麻醉用于无痛结肠镜诊疗是一种安全可靠的方法。
[参考文献]
[1]张马忠,吴健,王珊娟,等.异丙酚的临床应用和准确性评价[J].中华麻醉学杂志,2002,22(11):660-663.
[2]欧才好,邱桂梅,梁爱霞,等.异丙酚静脉麻醉辅助胃镜检查的临床研究[J].中国当代医药,2009,16(1): 31-32.
[3]肖晓山,周代伟.异丙酚在胃肠镜检查中应用分析[J].中华麻醉学杂志,2003,11(10):857-858.
[4]刘鲲鹏,廖旭,薛富善.舒芬太尼的药理学和临床应用[J].中国医药导刊,2005,7(6):454-456.
【关键词】 硫酸镁；雾化吸入；哮喘；儿童
作者单位：453002 河南省新乡市第二人民医院儿科 硫酸镁静脉给药治疗儿童哮喘急性发作疗效已被证实，但临床应用中存在一些不良反应。近年来，我们采用硫酸镁与复方异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童哮喘急性发作，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 2009年9月至2012年9月在我科住院的哮喘急性发作患儿62例，其中男34例，女28例；年龄1岁3月至3岁11例，4～6岁22例，7～14岁29例；轻度发作19例，中度发作23例，重度发作20例。就诊时间1～5 d。诊断与分度均符合儿童哮喘防治常规制定的诊断标准[1]。排除心肝肾及其他器官系统慢性病。按就诊时间单双日分为两组：硫酸镁加复方异丙托溴铵吸入者为观察组（32例）；单用复方异丙托溴铵吸入者为对照组（30例）。两组患儿的年龄、性别、病情及病程经统计学分析差异无统计学意义（P>005）。
12 方法 所有患儿均采用相同的综合性治疗，包括吸氧、应用糖皮质激素，严重者氨茶碱静注，根据病情选用适当的抗生素等，在上述治疗基础上观察组采用75%硫酸镁溶液2 ml加复方异丙托溴铵溶液（为异丙托溴胺和沙丁胺醇复合制剂，商品名：可必特，上海勃林格殷格翰药业有限公司生产）125～25 ml，对照组复方异丙托溴铵溶液125～25 ml加生理盐水2 ml，均采用氧气驱动雾化吸入，氧流量4～6 L/min，2～3次/d，10～15 min/次，疗程3～5 d，观察患儿呼吸困难改善，喘息缓解时间，哮鸣音消失及咳嗽消失时间。合作者用简易峰流速仪测定治疗前及治疗后10 min肺功能（PEFR）改善情况，并监测患儿心率、呼吸、血压及其他不良反应的发生情况。
13 统计学方法 结果采用均数±标准差（x±s）表示，两样本均数t检验，P
2 结果
21 临床疗效比较 观察组较对照组各临床症状消失时间均显著缩短。见表1。
22 两组治疗后肺功能改善率比较 观察组有18例进行肺功能（PEFR）检查，对照组有17例，结果用药后10 min观察组PEFR较治疗前提高（467±20）%，对照组提高（313±15）%，两组间差异具有统计学意义（P
23 不良反应 治疗期间两组均进行呼吸、心率、血压监测，无一例出现头晕、心悸、肌肉震颤、血压下降等不良反应。
3 讨论
支气管哮喘急性发作是儿科急症之一，表现为喘息，咳嗽，气促胸闷，呼吸困难，双肺广泛的喘鸣音，严重者呼吸音减低。对急性发作的哮喘患儿，尽快减轻喘息症状、缩短发作的时间，是治疗的关键。临床上常用β2肾上腺能受体激动剂沙丁胺醇及抗胆碱药异丙托溴胺雾化吸入，分别作用于肺部β2肾上腺能受体和毒蕈碱受体，产生叠加作用，而产生支气管扩张作用，但长期或大量应用β受体激动剂，可导致细胞膜上的β受体对激动剂反应下降，效果降低，镁离子能增加β受体对激动剂的亲和力，上调β2受体的数目，从而发挥支气管扩张效应[2]。同时，镁离子可减少运动神经末梢乙酰胆碱的释放量，降低乙酰胆碱对平滑肌的兴奋作用[3]，与抗胆碱药相互协同，解除平滑肌痉挛。本文通过观察硫酸镁与复方异丙托溴胺联合氧气驱动雾化吸入，结果显示症状体征缓解程度与缩短病程方面，疗效明显优于单用复方异丙托溴胺组，二者联合应用具有协作扩张支气管的作用。
硫酸镁具有松弛支气管平滑肌的作用，其作用机制在于镁离子参与人体许多酶的代谢过程，尤其在ATP的代谢过程中，它作为钙离子阻滞剂，以各种不同的方式抑制钙离子通过细胞膜，改变腺甘酸环化酶的活性，影响支气管平滑肌细胞内的钙离子浓度，从而发挥支气管扩张效应[4]。
本研究结果表明：硫酸镁与复方异丙托溴胺联合氧气驱动雾化吸入治疗儿童哮喘急性发作疗效更为显著，并且硫酸镁中枢镇静作用有利于改善哮喘患儿焦虑、紧张情绪，高浓度氧驱动吸入也有助于改善缺氧状态，同时，吸入硫酸镁可避免全身用药对心率、呼吸、血压的不良反应，值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2008，46（10）：745753.
[2] Nannini LJ Jr， Pendio JC， Corna RA， et al Magnesium sulfate as a vehicle for nebulized salbutamol in acute asthma. Am J Med，2000，108（3）：193197.
服务发展的政策环境性因素目前实施的医疗保险门诊统筹制度对社区首诊制的推行起到了相当重要的作用，但是推行首诊制度还有很多需要解决的问题，包括目前医疗保险通行的“一卡通”政策使得居民即使与家庭医生签约，居民仍然可以随意到其他医疗机构就诊，造成就诊无序、社区首诊无法实现，家庭医生对居民的属地化管理难度很大，医疗服务缺乏连贯性和一致性，不利于医疗服务质量的提升，致使家庭医生有心承担起守门人的职责，最终却“无门可守”。
2合同法视角下家庭医生签约式服务契约各方权责关系的思考
目前各地在推行家庭医生签约式服务的过程中，都出台了适合本地的协议书范本。从北京、上海、山东等地协议范本的调查情况看，契约内容主要包含三部分:第一部分主要规定契约主体:甲乙双方及甲、乙双方共同确定的家庭医生及团队成员;第二部分主要规定协议的基本原则、可选择的服务项目、乙方的告知义务、契约的有效期限等款项;第三部分主要是双方签名和盖章。对比研究发现，各地协议书范本对于签约居民所能享有的基本公共卫生和医疗服务权利做出了规定，并且居民还有根据本人实际情况选择不同服务项目的权利。就山东省社区卫生服务机构家庭医生契约式服务协议书样本来看，对社区能够提供的服务做出了详细的规定，但对于具体的量化指标有些只做了笼统的规定。对于家庭医生而言，其对于专业领域的问题和应当履行的义务非常明确;但对于某些签约居民来讲，仅仅能知晓自己签约，但具体该享有哪些权利，比如对于老年人和慢性病患者，按照国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年)的要求，老年人可以享受到生活方式和健康状况评估、体格检查、实验室检查、健康指导四类健康管理方面的服务，那么他们能在什么时间、什么地点享受到这些服务?每年的次数是多少?协议中必须明确、具体，才有可操作性。由于协议中没有明确标明，居民的知情权没有得到充分的体现，权利边界模糊、权利不知悉的情境下导致家庭医生契约式服务内容很难实际履行，相当一部分家庭医生签约服务流于形式，成为完成指标的“数字游戏”。
2.1权责模糊背景下家庭医生签约式服务契约主体认定原则
2.1.1服务契约的性质家庭医生服务契约(合同)作为医疗服务合同的一种表现形式，是以医疗服务为主要目的，在医疗机构与患者之间形成的合同。在我国《合同法》及其他法律法规中，针对这种合同均没有专门的规定，通常认为它属于无名、非典型合同。但由于医疗服务合同的标的(医疗服务)与患者的生命健康密不可分，使其与一般民事合同相比，存在强制缔结性和高风险性并存、不对称性和不确定性并存、合法性和道德性兼备等特殊特性［3］。正确认识医疗服务合同的特殊性，深入研究医疗服务合同的内容与形式，从法律规范角度明晰医患双方的权利和义务，进而设计一套合法完善、可操作性强的医疗服务合同范本是签约服务顺利推进的基础。
2.1.2契约主体的范围
契约关系的主体，即在契约中享受权利履行义务的当事人。签约服务的质量是关乎家庭医生服务能否持续推行的生命线，为保障家庭医生签约服务的质量，在目前全科医生欠缺、医疗资源有限、针对性资金保障缺位情况下，要使家庭医生签约式服务能够稳步推进并取得实效，就要合理界定社区服务人群，切忌片面追求签约数量而采用没有原则的“一刀切”。如果家庭责任医生签约式服务的目标人群过大，必然会出现“人人负责等于没人负责”的尴尬局面，人人享有基本医疗卫生服务的政策目标也难以真正实现。因此签约服务必须具有针对性，选择部分病种、部分人群，全面提供签约中所包含的各项内容将更具可行性。《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案(试行)》明确规定，以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、精神疾病患者、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省和地方要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务，即为此法理的有效落实。卫生资源的有限性和健康需要的无限性之间存在永恒矛盾，卫生发展必须优先鼓励那些具有良好成本效果的服务和干预措施在公众中得到普遍应用。鉴于我省家庭医生人力资源缺乏、社区居民数量与家庭医生比例存在失衡的现状，由此借鉴宁波“粉丝”为基础的家庭医生制服务模式(“粉丝”的解读就是指那些与社区卫生服务人员互相熟悉的弱势群体中的“老患者”［4］)，而“粉丝”模式主要将重点服务对象中的60岁以上的老年人与慢性病患者作为签约主体，虽然不需要住院，但是也要坚持长期治疗。他们与家庭医生有过长时间的接触，相互都比较熟悉，多半已经建立起长期稳定的服务关系。以他们作为签约主体，有重点对他们进行全方位、个性化的健康管理与医疗服务，既有利于家庭医生保障签约服务的质量，又有利于营造和谐的医患关系。签约居民的质量广告效应带动其他居民全面认可家庭医生制度后，再根据实际情况，增加家庭医生的数量和增强其服务能力，并逐步扩大家庭医生的服务人口数量，这样才能让现有的家庭医生发挥更大的服务效能，产生更为积极的改革效应。同时，作为签约的另一方当事人，签约服务不应只是家庭医生的事情，整合卫生资源，建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，是做好家庭医生签约服务、保障工作顺利开展的基础。家庭医生服务团队应由全科医师、护士和公共卫生人员组成，各方各有侧重与专业分工。全科医生(家庭医生)是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人，承担健康管理与医疗服务的主要任务;公卫医师则是协助全科医师完成签约居民的公共卫生工作;护士辅助全科医师完善电子健康档案、电话随访、预约门诊等工作，三者之间分工协作、密切配合，形成有效的服务团队，才能提高服务质量，保障服务效果。
2.2契约双方当事人的权责关系梳理
协议双方的权利、义务、责任具体明确才能保障协议执行力、增强协议生命力。尊崇现代法理的基本精神，明确界定契约双方的权利、义务与责任，让依法成立的契约具有法律约束力，以减少和杜绝契约服务流于形式的问题。
2.2.1契约订立的原则
2.2.1.1平等原则医－患法律关系从性质上属于民事法律关系，医疗服务行为发生于两个平等主体间，在法律上不存在谁服从谁、谁隶属于谁的关系。“契约”是双方当事人意思表示一致的结果，是在互利互惠基础上充分表达各自意见，并就条款内容取得一致后达成的协议。因此，任何一方都不得将自己的意志凌驾于另一方，代为决定。同时签约当事人的权利义务是对等的，一方享有权利的同时，意味着必须承担相应的义务，只享有权利却不履行义务的结果会破坏契约平等的基本原则，最终导致服务契约履行不能或效率低下。
2.2.1.2意思自治原则意思自治是契约法则的核心内容，即当事人双方平等地享有是否缔结契约、与谁缔结、缔结契约的具体内容、契约的缔结方式等的自由。在签约制下，居民享有选择家庭医生的权力。如果居民对所签约的家庭医生不满意，可以定期或不定期变更。由于医疗服务合同客体的特殊性，医方并不享有自由缔结医疗服务合同的权利。即一旦居民提出签约要求，家庭医生没有拒绝的权利。此项制度着力于保护社会公众的公共利益，保护患者一方的合法权益，有效地杜绝了医方见死不救、敷衍塞责等不良风气，将“救死扶伤”的人道精神纳入到了法律规定的范畴之内［5］。为促进签约的有序进行，应当建立家庭医生信息公示制度，通过优惠政策、主题宣传等措施，使社区居民充分了解家庭医生服务的有关信息，引导服务对象在自愿基础上，选择辖区内的家庭医生签订服务协议，形成家庭医生对社区居民的签约服务机制。
2.2.2签约居民的权利与义务
在签约制下，居民最主要的权利表现在接受公共卫生服务和基本医疗服务两个方面，前者包括利用规范化的居民电子健康档案，以“分类服务、按需服务”为原则，建立健康档案，进行健康评估，根据签约居民的主要健康问题和需求制定健康管理服务计划，开展针对性、有效、互动的健康指导，为签约对象提供个性化的基本卫生服务。后者则包括家庭责任医生通过预约门诊、上门服务等方式，为签约对象提供常见病、多发病及慢性病的诊断、治疗、康复等医疗服务。第二项重要的权利即知情权。居民有权知道作为签约主体所对应的相应权利，尤其是基本医疗之外的公共卫生服务项目。“没有无义务的权利，也没有无权利的义务”，市场经济条件下的医疗服务合同应当是双务、有偿的，合同双方的权利、义务应该是对等的，签约居民最主要的义务就是负有支付医疗服务费用的义务。作为双务契约，家庭医生的劳动应当通过签约服务费等方式予以价值体现。家庭医生签约服务费的多少直接影响着家庭医生的工作积极性和契约的真正贯彻实施。虽然政府已通过购买公共卫生服务的方式经社区卫生服务机构补贴给家庭医生，但家庭医生服务内容不仅包含基本公共卫生服务，还包括医疗服务等，家庭医生获得的报酬与其付出的劳动不成比例，这是影响家庭医生积极性和服务质量的一个重要原因。可探索把服务重点限定于老年人和慢性病患者，家庭医生与社区老年人签订项目清晰、权利义务明确、服务时间准确的具体协议，针对该部分签约居民的健康状况制定详细的管理方案，并开展细致的服务，由签约居民支付一定的服务费用，纳入到家庭医生团队的报酬中，这样才符合权利义务对等的基本理念。目前，普遍存在的居民签而不约现状的一个重要原因是目前医保实施的自由就医政策。居民可自主选择在社区或大医院就诊，凭“一卡通”均可报销，仅仅报销比例不同，而没有强制规定首诊在社区。由于目前自由就医的就诊模式难以在短期内改变，解决签而不约问题的关键是逐步推进社区首诊制度。目前山东各地施行的医疗保险普通门诊定点签约制度，是推行社区首诊制的重要措施之一［6］。参保人员可按照就近就便原则，自主选择一家人社局公布的社区门诊作为本人签约医疗机构。签约后本人持社会保障卡到签约的定点机构就医，按规定享受门诊统筹医疗待遇，门诊费用即时报销，结算时只需要结清应由个人负担的费用，以此引导居民优先利用社区卫生服务。家庭医生签约式服务也可借鉴国外先进经验，将家庭医生的首诊与门诊统筹医疗捆绑，签约居民享受预约门诊、上门服务、优先就诊、预约专家、优先安排住院床位等优惠服务，并且签约居民在转诊时优先使用医保，且报销比例予以优惠。
2.2.3家庭医生的权利与义务
契约作为双务合同的一种，双方当事人的权利义务是对等的，签约居民的义务就是家庭医生的权利，因此家庭医生最主要的权利就是获得相关医疗服务费用的权利。家庭医生最核心的义务首先是组成家庭医生团队，根据契约内容提供相应高质量服务的义务。家庭医生要运用自己专业的医学知识和技术，为患者提供有针对性的公共卫生服务及医疗服务，对签约居民的病情进行综合考察，给出具体可行的治疗方案，以最迅捷的医疗方案进行救治，促进签约关系的和谐推进。目前家庭医生缺口较大，卫生行政部门要着力促进全科医师数量和质量持续提升。通过规范化的全科医生培训、系统的全科医学教育提升家庭责任医生的服务能力与水平;开展家庭医生能力培训，定期组织对在岗家庭医生及团队成员开展涵盖临床技能与健康管理技能的培训，打造一批家庭医生骨干;加快公立医院改革的步伐，建立医师多点执业机制，协调多点执业医师的执业范围问题，使二、三级医院的医生能分流到基层医疗机构中工作，增强基层医疗机构的力量，提高家庭医生的专业能力和技术水平，确保有较好的医疗技术来支撑家庭医生制度的落实。其次是说明义务。家庭医生要将健康管理中存在的问题向居民及时告知，尤其是针对医疗行为必须取得居民的“知情同意”。再次，保密义务。医师在诊疗过程中了解到患者的各种病情，无论是告知的还是服务中获知的，因患者的病情涉及个人隐私，医方未经允许不得向他人透露。
2.2.4契约实际履行不能的法律责任
从合同法的角度看，只有对契约各方在履行不能时责任承担予以明确规定，才能督促契约双方依法履行而不使协议成为一纸空文。如前所述，重点人群中的签约主体，既然享受了有别于未签约居民或其他签约居民的“个性化服务”，那么他就应当缴纳一定的服务费，尽管一部分已经由政府通过购买公共卫生服务的方式解决。对于居民来说，如果不交付一定的服务费，就不能获得相应的个性化服务;对于家庭医生来说，如果对工作敷衍了事，对居民的健康不负责任，则不能获得居民所支付的相应的报酬，这样才符合权利义务对等的基本理念，督促双方当事人按协议履行义务来保障服务的质量。
3小结
关键词：商业医疗保险；道德风险；供给方控制
中图分类号：F84 文献标识码：A
收录日期：2016年10月10日
一、商业医疗保险中道德风险的产生
医疗保险与其他险种的显著不同之处在于它除了涉及到保险人与投保人之间的关系之外，又引入了医疗机构这一第三方。作为提供医疗服务这一特殊消费品的医疗机构，它的作为与否，效率高低，对于保险合同的执行起着至关重要的作用。而医疗服务市场的特殊特征以及保险合同三方当事人的相互作用等因素使得商业医疗保险中的道德风险问题较之于其他险种更为复杂，更难控制。
（一）医疗服务市场的特点。所谓医疗服务市场，是指将医疗服务作为一种产品，按照商品交换的原则，由医疗服务的生产者提供给医疗服务的消费者的一种生产关系的总和。在医疗服务市场上，存在着一般市场构成的基本要素，即医疗服务的供方、需方及用于交换的医疗服务价格。与此同时，由于医疗服务本身的特殊属性，包括非原生性以及作为首要生存资料的重要性等，使得医疗服务市场有别于一般的商品市场，在供方、需方和价格等方面都具有其自身的特点。
1、信息不对称导致供方垄断。在医疗服务市场上存在着严重的信息不对称，由于医疗服务产品在许多情况下往往具有不可更改性、不可重复性与不可逆转性，患者对医疗服务的消费缺乏何时需要与需要多少的相关信息，也无法事先知道医疗服务的治疗与效果，较弱的信息可获性导致了较弱的判断力，病人始终处于劣势地位而不得不屈从于医生。由此，医疗服务供给方在提供服务时权威性很高，形成了医疗服务市场中的垄断地位，这种供方垄断为“诱导需求”提供了条件。
2、消费方式的极其被动性。医疗服务本身与人的健康息息相关，又具有很强的专业性和技术性，而医疗服务消费者在作为医疗服务需方的同时，也是身受病痛折磨的患者，与其他消费者相比，他们处于更弱势的地位，也更具有盲目性和被动性。为了其生存与健康着想，一个理性的消费者无论如何也不会将医生的建议置之不理。
3、医疗服务领域竞争性市场理论的不适用性。经济学中认为完全竞争市场效率最高，在市场机制的作用下提供最低价格。然而，就医疗服务市场而言，其在很大程度上偏离了完全竞争。医疗服务提供者具有严格的资格限制，在我国，医疗资源中公立医院的比重最大，曾一度占到98%。虽然近些年来非公立医院比重逐渐提高，但大多数医疗资源和市场仍集中在公立医院手中。较高的垄断性使得医疗服务机构对医疗费用的收取享有更高的话语权。
（二）医疗服务市场固有的道德风险。由于医疗服务市场的以上特点，医疗服务供给者相比于需求者站在了更有利的地位上。医生在信息上的垄断地位使其有能力诱导需求，有倾向提供过度的医疗服务。如果医生的医嘱要求病人做某项医疗检查或手术的话，处于信息劣势的病人不能完全判断自己所需的医疗服务及其数量与质量，更无从评估医疗服务的价值是否与医疗收费价格相匹配，他们往往愿意接受医生的建议进行检查或手术，尽管有时这些医疗服务并不必要。这就是所谓的医疗服务领域存在的“萨伊定律”，即医疗供给创造医疗需求。医生诱导需求的能力大小与医疗市场信息不对称程度呈正比关系，信息不对称程度越高，医生诱导能力越强。由此可见，医患之间的矛盾可谓由来已久，而近些年来医疗纠纷事件的日益增多正说明，医患之间的矛盾正愈演愈烈。
（三）商业保险介入后的道德风险转移。医疗保险市场使得原有的医患之间的关系变成了医疗机构、保险公司与被保险人三方之间的关系。在目前先自付后报销的付费模式下，被保险人向保险公司缴纳保费，当被保险人患有可保范围内的疾病时，医疗机构向被保患者提供医疗服务，而最终的医疗费用通过报销形式全部或部分的转嫁给保险公司。
在投保的情况下，保险公司由于处于信息劣势的地位，不仅面临医疗机构过度治疗的风险，连患者也有了过度治疗的激励。总结来看，围绕道德风险问题，形成了医疗机构、保险公司和患者三方的三角关系。（图1）医疗机构虽然与保险公司没有直接的作用关系，但由于医疗费用补偿机制使得原有的产生于医疗机构的道德风险作用到保险公司身上，如图中空心箭头所示。可以说，医疗保险的介入改变了原有的医患之间道德风险的作用模式，切断了医疗机构与患者之间直接的经济联系，弱化了医患之间的矛盾，但是这部分风险并没有从根本上消失，而是转化到了保险公司身上。
二、商业医疗保险中道德风险的表现形式
（一）事前道德风险与事后道德风险。不同于逆选择，道德风险一般是指在合约订立后由于信息不对称而产生的一种经济外在性问题。图2给出的是一个保险事故发生情况下的时间轴，如图2所示，从保险合同生效直至最终保险合同终止的这一时间段都属于道德风险的博弈时间。（图2）
从保险公司的角度来看，道德风险可根据保险事故发生前后分为两个时间段，即事前道德风险与事后道德风险：被保险人的行动发生在自然状态改变之前的道德风险称为事前道德风险，发生在人知道委托人自然状态之后的属于事后道德风险。
关于医疗保险中事前道德风险的一般看法是，被保险人投保医疗保险后，主观上产生了一些侥幸心理和依赖心理，对自己的健康变得大意起来，减少了对疾病预防的投入，从而引起发病率的增加，导致保险赔付率的增长。然而，由于医疗保险的所保标的是医疗服务费用，其本质是对消费者的健康投保，一个理性人是不会随便以自己的健康为代价的。长期对医疗保险经验研究也表明，事前道德风险并未对发病率造成显著影响。
事后道德风险的主要表现形式为医疗服务的过度利用，既包括需方即被保险人对医疗服务的过度需求，也表现为供方即医疗服务机构的过度供给。事后道德风险被认为是医疗保险道德风险的主要形式，同时也是医疗保险费用不合理增长的根本原因。因此，研究道德风险问题的重点在于研究事后道德风险。
（二）事后道德风险中的需方风险。事后道德风险中的需方道德风险主要表现为以下两大类：
1、过度医疗消费。医疗保险的补偿机制使得许多参保人在疾病发生后，缺乏费用节约意识，甚至主动要求提高医疗费用以达到预期治愈效果更佳的精神满足，以至于小病大养、小病大医的现象屡见不鲜。其机制可由图3中医疗消费供需曲线直观地表现出来。横轴为医疗服务数量，纵轴为单位数量的医疗费用。假设病人对医疗服务具有弹性需求，且需求曲线用图中斜线CD表示；同时，将医疗服务市场看作供方主导的垄断市场，且用图中横线AB表示。（图3）
当未投保时，消费者面临的医疗费用价格为C1，均衡时的医疗需求为Q1；投保后消费者面临的医疗费用由于保险公司的分摊降到了C2，均衡时的医疗需求为Q2。则（Q2-Q1）的差距即为医疗保险介入后由于道德风险的存在而产生的超额需求，造成保险人的实际赔付大大超过预期赔付。
2、欺诈行为。商业保险领域的保险欺诈率长期居高不下，据统计，美国商业健康保险欺诈带来的损失占总健康保险保费的10%，而中国的业内人士普遍认为其大于10%。被保险人通过故意制造假门诊、假住院、虚报医疗费用等方式来骗取保险赔付，此外借卡就医、冒名就诊的现象也时有发生，这些都给保险公司造成了巨大的损失。在保险理赔过程中，由于难以得到医疗机构的有效配合，难以参与到医疗过程中，取证调查困难，保险欺诈行为也就变得难以杜绝。
（三）事后道德风险中的供方风险。排除上文中提过的与医疗保险需方合谋的人情处方与违规报销等助长需方欺诈行为的情况，供方风险主要表现为在利益趋势下，安排过度检查与过度用药方面，即医疗机构的诱导需求。由于我国医疗卫生体制本身的原因，供方诱导需求较为严重。
在我国，医疗服务价格补偿机制由医疗服务、药品收入、税收优惠与财政补贴构成。随着医疗服务市场化进程，国家对医疗机构的投入已经退居次要地位，业务收入即医疗服务收入与出售药品收入逐渐成为医疗机构收入的主要来源。于是，在当前“医药合业”制度下，医疗机构存在强烈的利用其优势地位诱导病人过度治疗的正向激励：通过多开药，采用多种治疗手段以提高收入。如果在认为较高的医疗费用可以获得更好的治疗效果的条件下，这种名利双收的正向激励作用将会更加明显。
三、控制道德风险的基本思路
鉴于道德风险对医疗保险正常运作的负面影响，如何防范和控制道德风险已成为广为关注的话题。控制道德风险的最终目标在于控制不合理增长的医疗费用。以前控制道德风险的主要手段往往着眼于医疗需求方，包括设置免赔额或起付标准、使用共付的方法提高投保者的费用分担比例。但是以下两方面的原因制约了其有效性的发挥：首先，在医疗保险中，供方风险处于主导地位，如前文中所分析的那样，基于医疗服务市场的特点及患者处于病痛困扰的弱势心态，医生在决定医疗方案进而影响医疗费用方面有着较高的话语权，以激励投保人的方式控制医疗费用的方法效果有限；其次，起付标准过高或参保者费用分担比例过大会使医疗保险这种商品缺乏市场竞争力，可能导致医疗保险需求不足，低风险个体的投保率降低导致逆向选择的出现，进一步恶化商业医疗保险市场的健康发展。
因此，医疗保险中道德风险的有效解决还应该从医疗服务的供给方入手更为有效。近年来，“被管理的保健”概念的提出和新型医疗保险组织的出现正是这种管理理念的体现。
主要参考文献：
[1]任燕燕.逆向选择和道德风险――基于老年基本医疗保险市场的考察[J].上海财经大学学报，2014.8.
关键词：医院后勤；服务外包；风险管理
随着我国的发展，医院的医疗卫生体制也开始改革起来，但是，医院后勤管理还存在一些问题，在后勤外包前，没有进行专业的评估，没有对外包公司进行调研，没有科学、合理的选择外包公司，使得医院后勤外包给没有实力的公司，导致其不能安全、合理的管理医院后勤工作。所以，医院应该提高对后勤外包的重视，对外包业务范围进行科学的评估，选择有实力的外包公司，确保其可以更好地管理医院后勤工作，使医院可以以医疗服务为工作重点，为医院的工作效率与经济效益的提升努力。
一、医院后勤外包风险
医院后勤外包是医院提高医疗服务水平的重点工作，其有着承担医院非医疗体制的管理，使得医院可以专注于医疗服务。但是，目前一些医院的后勤外包还存在一定的风险，影响着医院的经济效益，使医院不能为提高工作效率专注于医疗服务。医院后勤外包的风险如下：
（一） 法律意识薄弱
近年来，我国一些企业的法律意识薄弱，过于重视企业业务的发展，轻视企业的一些法律文件、合同管理，使得公司面临一些风险。医院后勤外包也不例外，一些医院存在法律缺失问题，随意外包医院后勤工作，使得医院后勤工作的操作流程不系统、操作方法不科学、操作工具单一。医院属于我国的事业单位，仍然接受一些外部政策，如：人事、财税、养老等，受到其影响和制约，使得对医院后勤外包公司的要求越来越高。所以，医院管理人员必须加强法律意识，避免出现后勤外包风险。
（二） 合同签订方面的风险
医院后勤外包的合同签订是医院后勤外包的重点工作流程，目前，一些医院的后勤外包合同签订并不规范，使得医院面临着一些风险。一些医院与外包公司合同条款不完善，如：当事人先居住地址、合同履行期限、合同违约责任、地点、方式等的缺少，使得在发生争议时，没有解决的方法，影响医院的正常工作；合同缺乏合法性，没有经过第三方的审核或备案，使得合同的真实性得不到保证、合同的合法性与有效性得不到全面控制，不能更好地约束双方；一些医院与外包公司不严格遵守合同上的要求，使得医院无法保证自身与员工的利益。所以，医院应该重视与外包公司合同的签订，维护医院与员工的利益。
（三） 外包公司的问题
一些后勤外包公司的管理人员缺乏医院管理能力、一些工作人员缺乏医学基础知识，外包公司工作人员的操作不当很容易给医院的员工与患者带来生命危险；一些外包公司为节约薪资的支付，招聘素质低的员工，甚至没有做过岗前培训，使得一些工作人员的操作不合法，为医院带来威胁。
二、医院后勤外包风险的对策
（一） 进行文化交融
一些医院与外包公司的工作目标不相同，使两者不能更好地进行合作，所以，医院与后勤外包公司要加强文化的交融，使其可以形成共同的工作目标[1]。医院与外包公司的价值取向应该统一，医院文化要与公司文化进行交融，文化理念要统一，双方的共同目标是为患者提供优质服务。医院的文化要植入到外包公司文化中，外包公司要正确引导员工的行为认知，使医院的后勤有所保障，这样，不仅可以使外包公司形成以患者为中心的医院理念，还可以提高其市场竞争力，增加经济效益。
（二） 对外包公司进行合理的选择
医院在后勤外包之前要对外包业务进行评估，确定其范围[2]，医院要分析自身的运行情况，对业务内容进行分析并加以确定，将内部的成本控制与后勤外包进行对比，便于方案的评估；一些医院对在外包前没有对外包公司进行市场调查，没有科学、合理的选择外包公司，使得服务水平不能得到有效的提高，对医院的安全生产有着不利的影响[3]。所以，医院应该对外包公司进行外包前的调研，确保外包公司的实力突出，要对行业的政策与标准进行充分的掌握，了解外包公司的工作水平、员工素质、与其他医院合作的经历等，确保后勤外包公司的诚信度，使后勤管理工作效率得到提高，有利于医院开展医疗业务，可以促进医院的发展，更好的为患者提供服务。
（三） 建立后勤规范化管理机制
一些医院的后勤管理工作不规范，使得不能保证工作的安全性、服务的优质化，所以，医院应该建立后勤规范化管理机制，医院要将后勤部门的管理机制建立起来，并将其完善，要利用所建立的管理机制对后勤部门进行管理，顺利的发展社会化的管理进程。现代的质量管理核心，一般是持续对质量进行改进，医院与外包公司应该以签订合同的方式，明确双方对医院后勤工作的责任、权利与义务，确立双方的共同工作目标。医院要与外包公司进行运行过程的沟通，只有双方进行沟通，对后勤管理工作进行监管[4]，才能更好地为患者提供优质的服务，医院才能更好地专注于医疗服务，外包公司才能更好地提高市场竞争力。
（四） 合同规范化
医院在与外包公司签订合同之前，要对合同的条款进行检查，对合同进行完善，以合同上的条款对双方进行约束[5]。在签订合同时，要求第三方有权机构对合同的签订进行公证、审查与备案，避免双方日后因为合同发生纠纷。外包公司要严格按照合同上的要求进行工作，确保医院员工与患者的生命、财产安全。
三结束语
医院要想将精力全部投入到医疗服务中，就应该对后勤外包工作重视起来。在外包前要对外包公司进行调查，选择有实力的公司，签订合同之前对合同进行检查，确保合同的合法性。医院要利用各种方法保证患者的权益，以为患者服务为宗旨，保证医院的服务质量。
参考文献：
[1]赵阳.医院后勤服务外包的风险管理及应对措施[J].中国医院，2014（9）：68-70.
[2]申奎.医院后勤服务外包风险及对策研究[J].现代医药卫生，2014（20）：3184-3186.
[3]赵阳.医院推行后勤服务外包风险管理链的探索[J].江苏卫生事业管理，2014，25（6）：147-149.
【中图分类号】d922．16；r593．1
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)01—0019—03
在医疗纠纷诉讼中，有相当一部分案件属于药物过敏引发
的损害。对于这类纠纷，可能涉及比较多责任争议主体，包括医
疗机构、药品经营机构、药品生产厂家，还可以是患者自己承担
责任。涉及的法律关系也比较复杂。本文作者试就一个案例进
行刮析，首次采用“三分法”将综合医疗服务合同分为过敏药物
治疗原发疾病服务合同、药物过敏医学监护服务合同和药物不
良后果紧急临床医疗服务合同，分清了本案争议的合同法律事
实和适用法律。
案例介绍
20__年8月12日原告杨某某因人流手术就医被告某某服
务中心。18日下午原告又到该中心复查，被告医生给原告开具
先锋v等药处方。在注射药物前，被告护士为原告进行先锋v
皮肤试验，呈阴性后，为原告注射先锋v。原告随即感头痛、恶
心并伴有抽搐、呕吐。被告即采取抢救措施。经被告诊断原告
属过敏性休克、急性左心衰、肺水肿。为此，原告在被告处自8
月18日至9月18日住院。住院医疗费12884．40元，原告已付
5500元，余款未付，被告在原告出院通知中注明白付和挂账。
原告认为自8月18日至9月18日在被告处住院，在病情没
有痊愈的情况下，被告却将原告赶出医院。出院当时原告两腿
浮肿、麻木，并未痊愈。被告无视患者利益，事后又不负责任，严
重伤害了原告的身心健康。现诉请判令被告偿付住院费l6
896．73元，护理费1 500元、误工费3 000元、营养费1 500元、精
神抚慰金50 000元。
被告辩称，被告不存在母婴保健违法行为和相应的法律后
果，对药物过敏性休克、急性左心衰、肺水肿的诊疗无异议，先锋
v引起的药物过敏休克、急性左心衰、肺水肿是医疗意外，不是
医疗事故，被告不应承担责任。原告选择已使用多天的先锋v，
并且经皮试阴性后使用，并及时发现过敏休克等症状，予以及时
抢救，避免死亡后果的发生，患者已康复出院，符合青霉素类药
物过敏防范原则，不存在青霉素类药物过敏防范违法行为；医疗
机构负有防范药物过敏发生和及时抢救的法定职责，应当履行
相应的问诊、进行皮试、用药后密切观察以及发生及时抢救的法
定义务。履行义务的就不存在药物医疗防范和救治的违法行
为，不承担相应的法律责任。完全履行义务并不等于药物过敏、
过敏性休克、过敏性死亡的情形不发生，药物过敏损害结果的发
生是不以人的意志为转移的，是众所周知的事实和医学科学的
自然规律。请求判令驳回原告的诉讼请求。
被告反诉称，反诉被告20__年8月18日至20__年9月8
日在反诉原告处住院，尚欠医疗费7 384．40元，诉请判令反诉被
告支付。
一审判决
法院经审理后认为，原告在被告处就医时，因注射先锋、’．
致原告过敏性休克、急性左心衰、肺水肿，原、被告之间的医患关
系成立。参照《医疗事故处理条例》第49条规定．不属于医疗事
故的，医疗机构不承担赔偿责任。现原告无证据证实被告的行
为是医疗事故，被告不承担赔偿责任，对原告要求偿付住院费l6
896．73元、护理费l 500元、误工费3 000元、营养费1 500元、精
神抚慰金50 000元的诉讼请求，不予支持 反诉被告在住院期
间的医疗费用，反诉原告已付出医疗服务，反诉被告应予支付：
尚欠医疗费，反诉原告虽注明挂账，但挂账不等同免除，反诉被
告以反诉原告挂账不付医疗费．无法律依据，本院不予支持÷据
此，参照《医疗事故处理条例》第49条第2款，依照《中华人民共
和国民事诉讼法》第64条第1款、《中华人民共和国民法通则》第
108条之规定，判决如下：(1)驳回原告的诉讼请求；(2)反诉被告
应于本判决生效后10日内付给反诉医疗费用7348 40元；本诉
案件受埋费人民币2 697元，由原告负担。反诉案件受理费人民
币305元．由反诉被告负担。
分析与讨论
一
、本案终止妊娠的孕期孕妇保健服务合同无纠纷
《母婴保健法》第1条“为保障母亲和婴儿健康，提高出生人
口素质”；第2条第1款“⋯ 使母亲和婴儿获得医疗保健服务”；
第l4条第1款“医疗保健机构应当为⋯ 孕产妇提供孕产期保健
服务”；第l9条“依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术，应
当经本人同意，并签署意见”。本案中，人20__年8月13日
接受人流手术，为预防术后感染，被人医嘱静滴先锋霉素
v，人自备药物院外执行医嘱5天。据此事实和法律规定，
接受终止妊娠的人和施行终止妊娠手术的被人之间的
协议是《母婴保健法》第l4条第1款和第l9条规定的为健康或
者视为健康的孕妇提供终止妊娠的孕期保健服务合同，不是《母
婴保健法》其他条款规定的为母亲、产妇、新生儿或者胎儿提供
的保健服务合同，也不是《医疗事故处理条例》第2条规定的为
不健康或者视为不健康的患者提供的临床医疗服务合同 。被起
诉人门诊医嘱没有违反先锋霉素v药物使用禁忌规定，不存在
医嘱作为违法行为，无须承担法律责任，人对此不持异议。
二、本案药物过敏不良后果之临床紧急医疗服务合同基本
无纠纷
· 20 ·
病历记载，药物过敏性休克等不良后果发生时，被人立
即采取临床紧急医疗救治措施(以下简称“紧急救治”)，避免了
危害生命健康的后果发生，人对此不持异议。
人对被人决定其出院有异议，是否应当出院，根据
相关法律和医疗制度，医师具有决定权，主要是根据患者的病情
来决定。从本案的情况来看，医院决定让其出院，应当提供患者
病情稳定可以出院的证据，而患者认为不具备出院条件，应当提
供相关的证据支持。但患方没有提供具有说服力的证据。
三、本案药物过敏医学监护服务合同确有纠纷
众所周知，医疗机构使用过敏药物的，就负有履行药物过敏
医学监护服务合同约定或者相应医疗技术规范规定的药物过敏
监护职责。该合同纠纷常常是药物过敏综合医疗服务合同纠纷
的核心，争议的法律事实是，药物过敏不良后果的发生是药物过
敏医疗意外还是药物过敏医疗侵权，这是两个不同法律性质与
民事责任的问题。前者是不以人们的意志为转移的众所周知的
事实和医学自然科学规律，无须争议与审判，后者争议的内容是
有无药物过敏医学监护不作为违法行为，应当予以审判，本案确
有此纠纷。
药物过敏医疗意外，是指不以人们意志为转移的药物过敏
发生、发展、变化及其自然转归的事件。《医疗事故处理条例》第
33条第2款、第3款和第6款规定了3种不构成医疗事故之医
疗意外：“体质特殊而发生的医疗意外”、“在现有医学科学技术
条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果”和“因不可抗
力造成不良后果”；最高人民法院也在《民事诉讼证据的若干规
定》第4条第1款第8项、第9条第1款第1项和第2项规定了
“损害结果”和无须举证的“众所周知的事实”和“自然规律”。据
此，药物过敏医疗意外属于医学科学自然规律和众所周知的事
实，不是法定“损害结果”而是“结果”，它既非药物过敏医学监护
服务合同的内容，也非双方当事人争议的内容，更不属于人民法
院审判的内容。
药物过敏医疗侵权，是指医疗机构违反药物过敏医学监护
服务合同约定或者卫生法律、行政法规、规章和诊疗操作规程的
规定，不履行或者不完全履行药物过敏医学监护或者“紧急救
治”义务，造成药物过敏不良后果，依法应当承担民事责任的医
学监护不作为违法行为。
被人是否有医疗监护不作为或者“紧急救治”不作为或
者作为医疗违法行为?如果有可构成医疗侵权而非医疗意外；
如果无则不构成医疗侵权而是医疗意外，这才是本案争议的焦
点问题。据8月18日门诊资料记载，人院外静滴先锋霉素
v 5天后，凭被人当日处方交费、取药、皮试阴性报告予以
滴注。药物过敏性休克发生时立即予以抢救，现已治愈出院。
我国《药典》并未规定使用先锋霉素v必须先做皮试，但被
人先做皮试，后静脉滴注并且密切观察、及时施救，患者康复出
院，不存在药物过敏医学监护和“紧急救治”不作为医疗违法行
为，不构成医疗侵权。
四、依法认定药物过敏医疗意外与药物过敏医疗侵权
在我国，药物过敏医疗侵权纠纷案件每年有成千上万起，涉
嫌医疗事故罪的也不乏其例，这不仅给医疗机构、患者及其家属
带来诉累，也给卫生行政部门和审判机关增加了巨大的处理压
力，严重影响社会稳定。因此，有必要以青霉素为例说明过敏药
物的功与过，药物过敏医疗意外和医疗侵权之异同，药物过敏医
法律与医学杂志20__年第1 1卷(第1期)
疗纠纷的处理原则，以利于依法处理：
(一)过敏药物青霉素的功与过
一个多世纪以来，青霉素的发明和应用使人类感染死亡率
从各类疾病死亡率排名首位降至低位，成为近代医学科学的重
大发现和世界医疗卫生事业发展史上的无可非议的里程碑，它
因此被誉为“抗生素”一点也不过分。若能及时获得青霉素，白
求恩大夫就不至于死于败血症。青霉素对保障生命健康具有极
其重大的意义，但也具有致命的药物副作用，可造成过敏性休克
死亡，尽管发生率极低。由于其功远远大于其过且功高无与伦
比，它才存在并且应用至今，这足以证明保障人类生命健康不能
没有它。
青霉素过敏的确可致命，这是不以人们的意志为转移的。
审判机关不能因此判决此药不得生产和使用或者皮试阴性后使
用不得发生致命的不良后果，检察机关也不能因此逮捕医务人
员。需要强调的是，药物过敏常在患者和医生毫无戒备的情况
下突然发生且来势凶猛，患者迅速进入休克状态，失去救治机
会，死亡率较高，这就是《医疗事故处理条例》第33条第2款规定
的药物过敏医疗意外，但确有药物过敏医学监护或者“紧急救
治”不作为违法行为的除外。由此可见，药物过敏医疗纠纷案件
争议与审判的内容并不在于青霉素过敏本身，而在于医疗机构
是否存在药物过敏医学监护或者“紧急救治”不作为违法行为：
(二)医疗机构负有药物过敏医学监护和紧急救治之法定职
责
青霉素过敏医学监护之法定职责是：(1)应当询问有无药物
过敏史并予以记录；(2)应当履行相应的告知义务，如有头晕应
当及时告诉医务人员等并予以记录；(3)应当进行青霉素皮试并
予以记录。我国药典规定，使用青霉素必须先皮试，皮试阴性的
才能使用，但有的国家药典并无此规定。例如：美国、非洲国家
因黑种人皮肤呈黑色而无法作皮试。(4)皮试过程中应当直线
近距离地密切观察并予以记录。此外，各药物科研机构和生产
企业应当尽力开发新品种，减少青霉素依赖，造福人类，本案使
用的先锋霉素v就是此类新药物。
青霉素过敏“紧急救治”职责，是指使用青霉素以后，医疗机
构应当密切观察，及时发现和抢救并予以记录，尽量避免过敏药
物直接损害后果的发生。
(三)药物过敏医疗意外和药物过敏医疗侵权的异同
药物过敏医疗意外和药物过敏医疗侵权的共同点是药物过
敏，前者是法律事件，后者是法律行为，区别在于：
在主观方面，前者既非故意，也非过失；后者存在主观过失．
有疏忽大意过失和过于自信过失之分，但临床上疏忽大意过失
多见。
在客观方面，就“因”而言，前者不存在医疗监护和“紧急救
治”不作为违法行为，后者存在。例如：依法应当履行询问、皮
试、密切观察、及时抢救和记录的义务，依法完全履行的不构成
医疗侵权，不完全履行或者不履行的依法可以构成医疗侵权。
值得一提的是，即使完全履行法定义务的也不等于不发生过敏
性休克死亡，这也是不以人们的意志为转移的。
就“果”而言，前者发生药物过敏性休克死亡的不属于医疗
损害结果，而是过敏药物直接损害结果或者结果；后者则属于医
疗损害结果，系医疗监护或者“紧急救治”不作为违法行为而未
能及时阻止或者避免药物过敏性休克死亡结果的发生，属于间
法律与医学杂志20__年第11卷(第1期)
接损害结果。
就因果关系而言，前者是不承担法律责任的事实因果关系
，
后者是承担法律责任的法律因果关系。药物过敏事实因果关系
的“因”是使用过敏药物行为，“果”是过敏性休克死亡等药物过
敏损害后果或者(体质特殊)结果，“关系”是“造成”或者“未造
成”，其文字表述是“使用过敏药物行为(未)造成结果”，因不存
在药物过敏监护和“紧急救治”不作为违法行为而不承担法律责
任。医疗事实因果关系最为典型的例子，就是伊朗连头女在新
加坡接受头部分离手术失败，不开刀不死，开刀即死，这并非法
律因果关系，因不存在医疗违法行为，没有相应的法律诉讼．也
无法律责任承担可言，尽管受到部分世界舆论的批评。
药物过敏法律因果关系的“因”是医疗违法行为，“果”是损
害结果，其文字表述是“过敏药物监护违法行为(未)造成损害结
果”。在依法治国的今天，很难要求没有药物过敏监护和“紧急
救治”不作为违法行为的人，承担刑事法律责任、行政法律责任
和民事法律责任，这是法治原则决定的。
(四)药物过敏医疗纠纷的处理思路
一是分清药物过敏发生各阶段医疗服务合同法律关系，确
定争议的合同法律关系事实和应当适用的法律，这是正确处理
药物过敏医疗纠纷的首要条件。过去，药物过敏医疗纠纷的处
理，没有分清相应医疗服务合同法律关系，致使案件案由和定性
不准、争议的事实错误或者不清、适用法律错误，不能以理服人
和依法处理，应当予以纠正。本案有三个不同性质的合同法律
关系，即过敏药物治疗原发疾病医疗服务合同法律关系、药物过
敏不良后果之临床紧急医疗服务合同法律关系和药物过敏医学
· 2l ·
监护服务合同法律关系。根据“三分法”可以确定，药物过敏监
护不作为违法行为之争议的法律事实，属于药物过敏医学监护
服务合同法律关系事实，故应当适用医疗侵权法律和相应司法
解释予以解决。
二是分清药物过敏医学监护服务合同争议的法律事实是医
疗意外还是医疗侵权，这是正确处理药物过敏医疗纠纷的必要
条件。过去，药物过敏医疗纠纷的处理，常常发生药物过敏医疗
意外与药物过敏医疗侵权相互混淆的错误认定情形，或以医学
科学技术替代法律的“医学科学技术万能论”为由一概以医疗意
外论处，或以法律代替医学科学技术的“法万能论”为由一概以
医疗侵权论处，这既有悖科学原则，也有悖法治原则，难以取信
于民，应当予以纠正。本案中，被人坚持排除“争议”在先原
则，以事实为根据，以法律为准绳，说明其不存在药物过敏监护
不作为违法行为，排除医疗侵权争议在先，以药物过敏医疗意外
论处在后。
总之，人类迄今对医学的认识还是非常有限的，医护人员不
能由于对医疗事故的过分的担心而不敢继续探索医学未知领
域。因此，医护人员要有医德，尽量避免失败和伤亡；患者及其
家属在医护人员探索失败时，不应提出过分的法律要求和经济
赔偿要求。只有这样，医学才能发展，社会才能进步，更多的生
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