时间：2023-06-18 10:30:55
导语：在妇科手术麻醉管理要点的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-133-02
随着我国社会、经济的发展及环境的变化，妇科患者对外科手术的需求有逐步增多的趋势，随着手术患者的增加，医患矛盾、医患纠纷的数量随之增加，然而对于这类事故，防范于未然才是解决问题的根本。作为重点人群的妇科疾病患者，医院应该有先觉意识，在护理的过程中采取有效措施避免事故的发生。为研究妇科患者围手术期的护理，对我科住院手术患者的围手术期的护理做回顾性分析，现报道如下。
1护理
1.1护理前自我护理质量安全规范的学习
加强自我护理质量与安全管理规范的学习，使得从基本上提高护理人员的规范护理文书书写和理论技能，从而患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。从总体上使优质的护理得以为病人提供正确、安全、有效的护理及治疗。
1.2术前护理
1.2.1 术前心理的护理
妇科患者因为解剖部位的特殊性及入院后由于环境的改变，对于手术治疗容易产生恐惧感，从而肾上腺髓质分泌较多的肾上腺素及去甲肾上腺素，导致一系列生理及病理反应，而影响术后创区的恢复。为此护士要加强心理护理疏导，工作细心，服务态度热情、主动，尽量由专人负责。护理人员在与患者沟通时要温柔可亲，语言热情诚恳，有针对性地向其详细介绍病情、诊断、治疗方案、检查目的、时间安排等。帮助他们正确认识疾病，耐心向患者讲解手术治疗的必要性和，可行性，取得患者信任，让他们了解手术过程，消除恐惧情绪，使病人积极配合手术治疗，达到手术治疗效果的提高。
1.2.2 术前合并症的护理
患者术前合并症多是引起术后并发症增加的主要原因之一。因此，除行一般常规检查了解大脏器器官功能外，术前掌握患者的精神状况、营养状态、合并症的严重程度及全面评估是否能耐受手术也是非常关键的。常规请麻醉科会诊。对于合并心脏病患者要密切观察患者唇色、面色及脉搏、心率、心律的变化，如有心衰，可请专科医生会诊药物应用至排除手术禁忌症。合并糖尿病患者，除控制饮食外，要进行血糖监，必要时药物治疗，术前可用胰岛素控制血糖，一般将空血糖控制在8.3mmol/L以下手术为妥。合并呼吸道疾病者，术前应进行呼吸功能锻炼，防止术后发生肺部感染。贫血严重者，术前应予输血，使血红蛋白保持在90 g/L以上。同时可指导患者改善饮食，纠正水及电解质紊乱，改善营养状况。总之，术前细心的准备，可有效的减少术后并发症。
1.2.3 术前专科的护理
根据病情，术前第5天开始，每日以l：5000高锰酸钾液坐浴，或术前3d用0.1%洗必泰行阴道擦洗，保持阴道清洁度及可口服甲硝唑0.4g，3次/d，以充分的阴道护理准备。可根据病情及手术范围在术前3d或1天行肠道准备，半流食2d，改用流食1d。同时术前1d可口服通便灵2粒，3次/日，并术前晚灌肠1次术晨清洁灌肠1次。
1.3术后护理
1.3.1术后生命体征监护的护理
由于妇科手术术式的复杂及术中创伤程度的不同，术后患者生命体征的监护非常关键。全麻患者手术完毕进麻醉恢复室直至完全清醒后再送回病房，硬膜外麻醉术后直接回病房。术后对患者持续心电监护及充分给氧，了解术中病情及用药情况。观察伤口有无渗血，接通各种引流管。记录各引流管引流液的颜色、性质等，术后每隔15-30 min观察神志、血压、脉搏、呼吸、SpO2 1次。者术后定期复查空腹血糖、三餐前及餐后2 h血糖，调整胰岛素用量，控制血糖在安全范围内。根据病情控制好液体输注的顺序及滴速，为防止水电解质紊乱，需认真记录出入量。
1.3.2 术后并发症的护理
（1）创区疼痛：妇科患者术后创口区疼痛可诱发血压升高，增加心肌耗氧，诱发原有心脏病、肺病等发作或加重，术后应密切观察生命体征，心电图变化，详细及时记录病情变化，记录疼痛部位，特别注意血压的高低，以免因患者术后疼痛，精神紧张等因素诱发高血压，心律失常等。及时给镇静止痛药，但有呼吸抑制作用的镇痛剂慎用。也可选择性使用自控镇痛泵。（2）腹胀及便秘：由于手术物对肠道蠕动的影响，使消化道内食物滞留发酵加上术后患者疼痛吞入空气导致肠管膨胀；同时术后患者进食减少易患低钾血症，进一步加强腹胀发生。少食、静卧，食物残渣滞留可引起便秘。因此鼓励患者早期床上翻身变换的活动；纠正紊乱电解质，补充氯化钾，必要时采用开塞露通便或灌肠解决腹胀便秘问题。（3）呼吸道感染：妇科手术后由于长期卧床，减少了肺活量，排痰功能下降，痰液粘稠不易咳出，易导致发生肺不张和吸人性肺炎。加强患者术后呼吸功能的监测，调节好病室的温度与湿度，意通风换气；患者可取半卧位，深呼吸，协助术后咳嗽排。（4）创区切口感染、裂开：术后要加强局部切口区换药，保持清洁干燥，减少创区张力。加强营养支持治疗，必要时静脉营养给予，防止局部脂肪液化，促进切口一期愈合。（5）压疮：妇科手术患者术后需长期卧床，加上手术后活动时创区疼痛而不敢翻身，局部皮肤长时间受压，容易发生压疮。而压疮感染又加重病情。威胁患者生命，所以一定要注意压疮护理。（6）下肢静脉血栓：鼓励术后病情相对稳定者早期下床活动，病情较重者可床上活动或床上护士协助在床上作一些主动或被动下肢伸屈活动以促进血液循环减少血栓形成。术后止血药物要选择性使用，必要时抗血小板凝聚药物应用，亦可减少下肢静脉血栓的发生。
2小结
妇科患者因其手术解剖及术后管理的特殊性，使手术风险加大并且护理难度增加。通过对我科住院手术患者的围手术期的护理做回顾性分析总结，认为妇科患者手术的开展，在加强自身护理质量安全规范，充分的术前心理护理，合并症的控制及术后生命体征监护、并发症的处理，可帮助医生了解妇科围手术期病情变化和各项治疗的实施起着重要作用，同时又为患者安全度过围手术期早日康复有重要意义。
参考文献
[1]张淑琴，袁圆.妇科高龄术后并发脑血管意外的原因及防治[J].中国疗养医学，2009，18（6）.
【关键词】 硬膜外麻醉；静脉辅助；丙泊酚中长链；氯胺酮
全麻下进行LC既安全又有利于手术，但硬膜外麻醉也一样能达到满意效果[1]，只是得需要适当的静脉辅助。本研究旨在探讨适当的静脉辅助硬膜外麻醉也可达到全麻的效果，便于基层医院的应用及困难患者的麻醉。现将笔者所在医院80例硬膜外麻醉加静脉辅助进行LC的麻醉体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男48例，女32例，年龄38～77岁，体重40～100 kg，术前检查一般状态尚可，肝肾功能无异常，其他化验检查均无异常，脊柱正常生理弯曲，无硬膜外麻醉禁忌证。心功能Ⅰ～Ⅲ级，心电图示：ST—T改变6例，完全性右束支传导阻滞6例，偶发室上性期前收缩2例。
1.2 麻醉方法 与管理 麻醉前给予氟芬合剂全量，入室后开通两路静脉输液，ECG 、NBP、SpO2、P、R全程监测监测后右侧卧位下行硬膜外麻醉穿刺，间隙选 T9—10，穿刺成功后给予试验量2%的利多卡因2～5 ml，向上置管3～4 cm （间隙也可选T10—11，向上置管5 cm），平卧吸氧5 min 后继续给药。给药方式及用药量根据试验量达到的效果、患者状态、年龄、体重、心功能决定。硬膜外麻醉起效后消毒、铺无菌巾、准备器械，此时麻醉时间已到，效果满意摆，同时静脉点滴“丙氯”合剂（配方为：20 mg氯胺酮+100 mg丙泊酚中/长链+100 ml 0.9%氯化钠注射液，以下简称“丙氯”），患者入睡后手术开始同时减慢滴速。
整个手术严密监护ECG 、NBP、SpO2、P、R，备麻醉机面罩吸氧同时备好麻黄碱和去甲肾上腺素。并做好麻醉前、“丙氯”辅助前、“丙氯”辅助后NBP、SpO2、P、潮气量的记录（潮气量只是大概值，面罩扣严看皮球的幅度）。停气腹时即停“丙氯”。等手术结束时患者刚好完全清醒。整个手术无术中知晓及呼吸道梗阻，如果静脉辅助过深造成梗阻可用口咽通气道，不用托下颌。潮气量减小但够用，面罩吸氧即可。一位主治麻醉师即可胜任。
2 结果
本组病例除1例硬膜外穿刺未成功和2例硬膜外麻醉效果不好加深静脉辅助外，均达到满意效果。术中患者的生命体征变化见表1。血压在麻醉后是稍有下降的，但在“丙氯”辅助前、后变化不大，差异无统计学意义。心率在“丙氯”辅助前后变化不大，差异无统计学意义。血氧饱和度在吸氧前后有统计学意义但在“丙氯”辅助前、后变化不大，差异无统计学意义（P>0.05）。潮气量在“丙氯”辅助前、后有变化但不大。
3 讨论
LC硬膜外麻醉最主要有两点：①硬膜外麻醉效果必须完善，肌松好。②静脉辅助深度适当。同时如果效果不好辅助不当LC硬膜外麻醉有弊其端：①腹式呼吸，影响术者操作。②潮气量减小，呼吸末CO2分压升高，易导致CO2蓄积。③肌松不好气腹受限。但掌握好要点就能克服弊端。
腹腔镜手术对麻醉的要求比常规手术高[2]，而腹腔镜手术对硬膜外麻醉的要求就更高，是麻醉师水平的体现。麻醉效果要比其他手术麻醉效果好。例如大切口腹部手术，如硬膜外麻醉效果不好，可加深静脉辅助，甚至可静脉点滴氯化琥珀胆碱，但腹腔镜不允许[3]。硬膜外麻醉平面过广，腹式呼吸重，影响术者操作；硬膜外麻醉效果不好，肌松不好，影响CO2气体进入[4]；静脉辅助过深，腹式呼吸重，术者无法操作，像在做船；同时潮气量减小，易导致CO2蓄积；静脉辅助过浅；无法抑制牵拉反应及CO2气体顺利进入[5]。而本组病例的麻醉方法既能满足两大要点，又同时克服了三大缺点。结果见表1.而本组病例 硬膜外麻醉间隙选T9—10 是为了使麻醉平面下达T10，达到脐部开口无痛的要求，而且能使整个腹部肌松良好，便于CO2气体的进入；在硬膜外麻醉效果满意时，静脉辅助“丙氯”是为了达到一种浅辅助麻醉，减少对潮气量的影响[6]。丙泊酚以吸收迅速、平稳、麻醉易调控、清醒快、且质量高为麻醉所青睐，而少量氯胺酮既不影响呼吸，又能起到镇痛作用，量小易苏醒，两者合用对呼吸影响不大且能浅睡眠，便于术后及时苏醒，既抑制了牵拉反应又无呼吸梗阻，避免了CO2蓄积及腹式呼吸（这里氯胺酮的量可根据硬膜外麻醉效果适当的调整）。而术前给予氟芬合剂起到神经安定作用。缺点是硬膜外起效后血压下降再加上丙泊酚的作用，血压下降幅度稍大。给予麻黄碱或去甲肾上腺素即可调整。事实上气腹对患者呼吸影响不大，笔者曾做过几例在硬膜外麻醉下行LC，清醒状态下进行，患者主诉呼吸不困难，血氧饱和度良好，潮气量有所减小，但是无法克服CO2气体刺激膈肌引起的肩背痛反应。所以静脉辅助对硬膜外麻醉起到一定的协同作用，而且适合的静脉加上适当的静脉辅助对生命体征影响不大。通过本组病例的实际体会，笔者认为硬膜外麻醉下适当的静脉辅助行LC可以达到全麻的效果，而且经济，不失为一种很好的手术麻醉方案。
参 考 文 献
[1] 张久祥.不同麻醉方法在腹腔镜手术中的临床应用进展.中国微创外科杂志，2009：825.
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关键词：舒适护理；普外科；腹腔镜手术
近年来，随着腹腔镜微创技术的不断发展，腹腔镜手术方法在普外科临床应用越来越广泛。此方法痛苦小，患者恢复快，能够保证患者手术治疗效果。但由于腹腔镜手术临床操作具有一定复杂性，在临床诊疗工作中应为患者配合良好的护理干预措施，从而有效提高腹腔镜手术治疗效果。本研究选取91例普外科腹腔镜手术患者作为研究对象，对舒适护理干预方法的临床应用价值进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年5月至2016年7月我院收治的91例普外科腹腔镜手术患者，所选病例均满足相关疾病诊断标准[1]，且符合普外科腹腔镜手术相关指征。根据随机数字表法将患者分为试验组（n=45）和对照组（n=46）。试验组中，男性28例，女性17例；年龄16~63岁，平均年龄（42.52±3.54）岁；手术类型：阑尾炎手术18例，胆结石手术15例，胃癌9例，其他3例。对照组中，男性26例，女性20例；年龄16~65岁，平均年龄（43.09±3.59）岁；手术类型：阑尾炎手术19例，胆结石手术13例，胃癌10例，其他4例。本研究病例收集满足医学伦理委员会相关要求，且两组患者的临床一般资料比较，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：患者均满足疾病相关诊疗标准[2]；患者及家属对临床诊疗情况知情；病例收集符合伦理委员会相关要求。排除标准：不具有腹腔镜手术操作指征者；合并器质性病变及全身性严重感染者；无法耐受相关治疗方法及具有明显诊疗风险者；合并老年痴呆、精神分裂症等精神类疾病者；无陪护家属或指定监护人者。
1.3护理方法
对照组患者给予常规护理。护理人员根据患者实际病情，结合腹腔镜手术类型及患者实际需要对患者手术情况进行判断，根据实际所需为患者提供对症护理服务；保证患者就诊环境的湿度和温度，对患者疑问进行及时解答；密切配合医师，为患者做好基础护理。试验组患者给予舒适护理，具体如下。
（1）术前舒适护理。护理人员在患者手术开展前一天做好术前访视工作，与患者进行沟通，了解患者心理状况。针对合并严重心理问题者，应对其开展专项心理护理及疏导，提高患者的治疗信心，以正确的心理面对腹腔镜手术治疗。对患者及家属进行术前健康宣导，对于患者提出的疑问要积极做出正面回答。讲解腹腔镜手术的优势，并对腹腔镜手术操作要点进行宣教，使患者了解手术过程。对手术注意事项、并发症预防等进行讲解，保证患者以最佳状态开展手术治疗。根据疾病类型及腹腔镜手术操作要点，按照常规方法对患者开展术前检查，如心电图、血压、血常规、尿常规等，从而明确手术风险，评估手术操作的可行性。护理人员应向患者及家属交代术前饮食要求，积极做好肠道及皮肤准备。
（2）术中舒适护理。患者进入手术室后，护理人员要对患者姓名、性别、手术类型等身份信息进行核实，并根据患者手术操作方案，做好手术仪器准备。与患者进行沟通时要保证语气温和，搬抬患者时注意动作轻快。积极配合麻醉医师做好麻醉处理工作，减少麻醉风险。根据患者的手术类型，为其选择合适的手术，并对患者术中情况进行观察，配合手术医师操作时动作要轻柔。在医师为患者建立腹腔镜气腹过程中，护理人员应对患者生命体征进行观察，监测其心肺功能，一旦出现异常要及时通知医师，并配合其做好相应处理。尽量减少下肢输液，在对患者提供相关操作时，充分保护血管。手术结束后，护理人员应采用生理盐水对患者局部皮肤进行处理，并对气腹气体进行检查，避免残留；轻轻移动患者，避免出现大幅度震动，以减少术后疼痛感。
（3）术后舒适护理。手术结束后，帮助患者做好麻醉复苏护理工作，避免患者出现严重头晕、恶心等表现，减少对胃肠道功能的刺激。指导患者取舒适休息，去枕平卧，减少对呼吸功能的影响。对患者术后各项生命体征情况进行观察，并对患者切口状况进行关注。若患者呼吸困难，则对其呼吸道情况检查，及时清除分泌物。积极采取措施，预防患者出现术后合并症，如感染、便秘、腹胀、尿潴留等。行全面检查，明确患者术后情况，发现异常应与医师进行沟通。在患者床边备好急救物品准备，以应对突发风险。做好患者术后评估工作，详细查看患者就诊病历，全面观察患者心理状态及精神状况，不断完善术后舒适护理工作。
（4）针对性护理。针对切口严重疼痛者，应积极为其进行镇痛护理，减少疼痛感对患者预后的影响和制约程度。对患者恢复进行指导，由被动恢复逐渐向主动恢复过渡，鼓励患者尽早下床活动，及时进行功能锻炼；针对腹腔引流患者，对其引流情况进行观察，随时准确记录患者引流量，发现问题及时进行对症处理，定期更换引流袋，操作过程中严格执行无菌操作规范。重视皮肤护理，减少局部皮肤破溃或压疮现象，避免继发感染。针对合并术后出血症状者，要积极为其进行止血处理，必要情况下可对患者血样进行收集，并开展血型鉴定，及时为患者实施交叉配血处理。对患者术后饮食、睡眠情况进行关注，并加以指导，避免出现便秘症状，有效提高其术后生活质量。为患者做好出院指导，及时对其出院相关事项进行讲解。
1.4观察指标及效果评价标准
对两组患者临床护理干预质量进行评分，主要包括基础护理、安全护理、舒适度、满意度四项，每项评分范围均为0~100分，分数越高说明护理质量越好[3]。与此同时，对两组患者术后并发症发生情况进行统计及比较。
1.5统计学方法
采用SPSS18.0软件统计研究数据，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用x軃±s表示，用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者护理质量评分比较
试验组患者的基础护理、安全护理、舒适度、满意度方面的护理质量评分均高于对照组（P＜0.05）。
2.2两组患者的并发症发生情况比较试验组并发症总发生率为4.44%，对照组并发症总发生率为19.57%。试验组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。
3讨论
腹腔镜微创技术不断进步，给普外科手术工作创造了更多便利条件。采用腹腔镜进行辅助手术，切口小、痛苦少、恢复快，能够在很大程度上提高患者的临床治疗效果。但是，腹腔镜手术操作对医师操作技能要求较高，在临床诊疗工作中为患者配合良好的护理干预措施，能够有效提高腹腔镜手术治疗效果[4]。在为患者开展围手术期舒适护理干预时，应在提供优质护理的前提下，为患者做好感染预防，避免发生不良风险事件，有效提高手术诊疗效果。舒适护理属于新型护理干预方法，以优质护理作为护理理论基础，强调在为患者开展临床护理工作时将患者病情管理作为重点，从心理及生理层面有效提高患者的舒适度。同时，围手术期实施舒适护理，可有效促进患者预后，提高患者满意度。文献报道称，舒适护理模式安全可行，在多个临床科室护理工作中均有显著效果，是提高临床护理干预效果的必由途径[5]。本研究结果显示，试验组患者的基础护理、安全护理、舒适度、满意度方面的护理质量评分均高于对照组（P＜0.05）；试验组术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。上述研究结果证实，舒适护理模式能够降低普外科腹腔镜手术患者术后并发症的发生率，提高护理质量和护理满意度，具有先进性和优越性。
综上所述，舒适护理模式能够有效落实基础护理工作，强化护理工作质量及效率，深化优质护理内涵，满足患者的安全护理要求，提供更为舒适的围手术期护理干预，从而有效提高患者护理满意度
参考文献：
[1]马玉霞,郭天康,韩琳,等.胆囊结石行腹腔镜手术患者住院期间护理工作负荷的研究[J].中华护理杂志,2014,49(1):53-56.
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[3]鄂道华.妇科腹腔镜手术护理流程图在围术期护理中的应用体会[J].实用临床医药杂志,2013,17(22):172-173.
[4]王琪,徐艳,郭秀茹,等.妇科针对性护理对保守治疗、开腹手术治疗、腹腔镜微创手术治疗宫外孕患者机体恢复的影响[J].现代生物医学进展,2013,13(17):3366-3369.
腹腔镜是近年来开展并广泛应用于临床的一种微创新技术，腹腔镜子宫切除术具有创伤小、出血小、痛苦轻、术后并发症少、住院时间短、恢复快等优点，已被广大妇科患者所接受。但该术式比传统开腹手术技术要求高，所需器械复杂，对手术医生和手术组人员之间的配合要求严格。我院2002年始开展此类手术，至今已进行26例，取得满意效果，现将手术配合体会介绍如下。
1 临床资料
2002年至今共配合腹腔镜子宫切除26例。年龄最大57
岁，最小35岁，平均49岁。手术采用全身麻醉的方法，采用膀胱截石位。
2 术前准备
2．1 术前访视 术前一天巡回护士到病房，查阅病历，访视患者，了解病情，介绍手术室一般情况，手术、麻醉方法，注意事项，减轻患者的恐惧心理，取得理解与配合，并认真填写《术前术后访视单》。
2．2 物品、器械准备 物品包括WOLF腹腔镜仪器全套，图文工作站，单(双)极电疑、超声刀，腹腔冲洗器。器械包括普通器械及腹腔镜下手术器械。可以高温、高压者使用蒸汽消毒灭菌，不可高温、高压者，使用2%戊二醛浸泡10 h以上或用WAYWIN-2000医用灭菌器灭菌。
2．3 敷料准备 剖腹包一个，中巾包一个，手术衣包一个。
3 手术配合
3．1 洗手护士配合
3．1．1 提前15 min洗手。整理器械将阴道和腹部器械分2个器械台放置，浸泡的器械用无菌生理盐水彻底冲净。配合医生铺巾，连接镜头、导光束、超声刀、充气管等。
3．1．2 根据医生的习惯、手术进程，选择合适器械，及时、准确、轻稳地传递。递11号刀片作脐孔切口，插入穿刺针，置入镜头，充入CO2，建立人工气腹。直视下在左下腹无明显血管区相距7 cm左右分别做2处约5 mm、10 mm切口，插入穿刺针，置入匙状钳及超声刀。
3．1．3 举宫器举子宫向左侧，超声刀切断右侧子宫圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带，左侧同法处理。于子宫峡部水平切断子宫血管，同法处理对侧。转阴道操作于阴道前穹隆处切开阴道前壁，环形切开阴道壁，自阴道取出子宫，可吸收线连续缝合阴道残端。
3．1．4 转回腹腔镜操作，用可吸收线缝合右圆韧带、右宫骶韧带残端与阴道顶端以悬吊阴道残端，同法处理对侧，可吸收线连续缝合反折腹膜，生理盐水冲洗盆腔，检查残端无活动性出血，放尽CO2，拔除各套管，可吸收线缝合各切口。
3．2 巡回护士配合
3．2．1 巡回护士提前30 min调节好手术间的温湿度，患者入室后认真核对患者姓名、年龄、床号、住院号、手术方式、。密切观察病情变化，保持输液畅通，用药及时、准确，观察尿液量、颜色，并做好记录。术中及时供给台上所需的一切用物，随时检查肩托位置及海绵垫是否垫好，保护好患者皮肤，避免患者接触金属物，防止电烧伤，根据手术进程调节，尽量满足手术需要。
3．2．2 建立有效的静脉通道，协助麻醉医师进行麻醉诱导、气管插管。将电刀负极板稳妥固定于患者肌肉丰富处，防止患者皮肤烧伤，同时认真填好手术护理记录单。协助麻醉给药，使患者进入全麻状态，给患者摆膀胱截石位，臀下垫软垫，并用腿带固定。气腹形成后将手术床摇至头低脚高倾斜20~30°。准确连接仪器导线，调节好参数。连接、检查、调节腹腔镜摄像系统、二氧化碳气腹系统、冲洗系统及电切割系统。气腹机进入腹腔气体压力在13~14 mm Hg，一般进入2~3 L即可。
3．2．3 严格执行无菌技术操作规程，配合洗手护士将各管道、导线、光纤准确地连接于相应的主机系统上，根据手术需要随时调节各主机的工作状态，保证显像系统的图像清晰，CO2气腹机据气腹压力将CO2流量调至最佳范围，室内光线宜暗，以免影响显示屏图像的清晰度。密切注意观察患者的生命体征，确保手术台物品的供应。观察手术进展，及时配合手术台上工作。随时观察患者血压、心率、Sp(O2)、腹内压、皮肤、小便颜色等。手术结束后冷光源、摄像系统、气腹系统严格按照操作规程关机。
3．2．4 检查腹腔镜器械及仪器性能是否良好、CO2气源是否充足。准备37℃~40℃腹腔冲洗液(生理盐水)。手术结束患者清醒后，协助麻醉师将患者送入麻醉苏醒室。
4 体会
4．1 腹腔镜手术是手术科室开展的新项目，要求护理配合人员有高度的责任心，既要懂得腹腔镜的原理，又要掌握腹腔镜各种仪器的操作要点及手术的程序，才能更好地配合腹腔镜手术。
4．2 腹腔镜子宫次全切除手术复杂、需要器械多。对手术医生、手术组人员之间的配合要求严格，娴熟的护理操作配合可以缩短手术时间、减少手术中并发症。腹腔镜子宫切除的顺利进行除与手术医生技术水平有关外，还与设备和器械质量的优劣密切相关。同时，手术室护士应加强学习，提高自身业务水平，掌握手术器械仪器的性能和使用方法。
4．3 重视术前访视，争取患者以最佳心态配合手术，巡回护士到病房访视患者时，可介绍手术医生的高超技术、腹腔镜手术的先进性与安全性，介绍同类手术患者与其认识，进行现身说教，减轻患者的紧张恐惧心理，顺利渡过手术期。
4．4 腹腔镜的器械应由专人负责管理，器械放在专柜内严禁受压，导线应盘旋或弧型挂起，严禁成角，防止光纤折断或传动轴内纱网断裂。因腹腔镜设备体积较大，须注意其整体布局和摆放，既要有利于操作，保证术者清晰观察到屏幕，又要确保充分的活动空间，为抢救患者提供方便，同时做好中转手术准备。
4．5 腹腔镜器械有着复杂的管道，细小的缝隙，很难清洗彻底。术后将能拆卸的部分彻底拆开;用软毛刷刷洗内腔，湿纱布擦洗表面;适酶浸泡3~5 min;用高压水枪或30 ml针筒把管腔内的污物和适酶冲洗干净。清洗时注意轻拿轻放，不互相碰撞，勿将配件丢失。腹腔镜器械刷洗时一定要轻拿轻放，各种部件应彻底清洗干净，擦干涂油备用。
总之，护理人员在腹腔镜子宫切除配合中做好充分术前准备、掌握手术器械的性能和使用方法、认真做好腹腔镜术后器械清洗和保养、及时排除仪器故障等对保证手术顺利进行，缩短手术时间，减少手术并发症等具有重要作用。
参考文献
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【关键词】剖宫产;子宫肌瘤;缩宫素
【Abstract】 Objective To investigate the cesarean section in the feasibility of resection of uterine leiomyoma. Methods To compare the increase in cesarean section uterine myomectomy group (observation group) and normal cesarean section group (control group) volume of blood loss. Results The observation group than in the control group no significant increase in amount of bleeding. Conclusion The cesarean section at the same time is feasible and safe removal of uterine fibroids.
【Key words】 Cesarean section surgery;Hysteromyoma section;Oxytocin
妊娠合并子宫肌瘤临床中非常常见。据文献统计,其发病率占肌瘤患者的0.5%～1%,占妊娠的0.3%～7.2%[1]。但实际发病率远较上述数字高。产妇往往要求剖宫产同时行肌瘤切除术。本文研究的目的在于探讨剖宫产术中子宫肌瘤切除的可行性及怎样完整切除肌瘤,又尽可能减少出血。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院32例宫内孕33～42周妊娠合并子宫肌瘤患者,其中,初产妇22例,经产妇10例,年龄最大37岁,最小22岁,平均26岁,与同期正常剖宫产30例比较术中出血情况。
1.2 方法 采用硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产,缝合子宫切口后,根据肌瘤类型、大小不同,采用不同的切除方法,观察术中子宫出血量。
2 结果
观察组出血量为(219±80.6)ml,对照组出血量为(196±80.5)ml,经统计学软件SPSS 10.0比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组32例患者无一例因切除肌瘤输血者。
3 讨论
3.1 评估剖宫产术中子宫肌瘤的切除 以往认为妊娠期子宫血运丰富、剥除壁间肌瘤时出血多,且肌瘤充血、水肿、变软不易切除干净,而产后部分肌瘤可缩小甚至消失。故主张除带蒂肌瘤或靠近子宫切口容易剔除的肌瘤外,一般不切除。但随着手术经验的积累、手术方式的改进,这种观念发生了改变。目前认为剖宫产同时切除肌瘤利大于弊,其原因是较大子宫肌瘤影响产后子宫收缩,导致产后出血量增多,恶露时间延长,增加宫腔感染机会。切除肌瘤则可避免以上不良后果。尚丽新等[2]也曾报道剖宫产同时切除子宫肌瘤405例与单纯剖宫产比较,手术时间、手术前后血红蛋白差值、产后出血、产褥感染发生率相近,宜同时切除子宫肌瘤。但遇下列情况,暂不切除:①特殊部位,如子宫下段、宫角部的大肌瘤;②宫缩乏力时;③危重患者,如妊娠合并心脏病、子痫、DIC等。
3.2 术前准备 术前应与患者及家属充分沟通,讲明可能出现的情况:①术中出血较多,甚至需切除子宫,必要时术前备血;②小肌瘤剔除不净,术后肌瘤复发。
3.3 手术要点 ①先剖子宫,取出胎儿后立即子宫肌及静脉分别注射缩宫素20u,待胎盘娩出、缝合子宫切口后再切肌瘤,根据术中子宫收缩情况,必要时口服或纳肛米索前列醇片400 ug;②>5 cm的大肌瘤或多发肌瘤,剥除时可能出血多,以橡皮止血带扎紧子宫峡部及骨盆漏斗韧带,阻断子宫动脉上行支及卵巢动脉血流,减少出血。如切除时间超过25 min,可暂松解止血带1~2 min;③多发肌瘤尽可能少做切口,最大限度在同一切口剥除多个肌瘤,如需1个以上切口则缝合一个再切另一个;④以电刀切开肌瘤包壁(浆肌层),深切至瘤核,找准层次进行分离,可完整切除肌瘤,出血不多;⑤较大肌瘤分离周围组织后以双爪钳提拉瘤核,向一个方向连续旋转牵出,可减少出血;⑥封闭瘤腔采用伦勃缝合法,止血效果好,缝合速度快;⑦对带蒂浆膜下肌瘤可行结扎,避免创面及针孔出血;⑧对于直径
3.4 术后管理 ①术后加强宫缩剂应用。术后6 h持续静脉滴注缩宫术,并应用止血剂,以后3 d每日静滴缩宫素10 U;②注意应用广谱抗生素,包括抗厌氧菌类抗生素预防感染。
临床实践证实,根据术中个案具体情况,灵活运用上述方法,于剖宫产同时行肌瘤切除术安全可行,出血无明显增多,既减少产后恶露、降低产褥感染等,又避免了再次手术、增加产妇痛苦及经济负担,具有实际的临床意义。
参 考 文 献
[关键词] 护理；全身麻醉；躁动
[中图分类号] R248 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）09（b）-0154-04
[Abstract] Objective To discuss the effects of traditional Chinese medicine nursing on emergency agitation in general anesthesia operation patients. Methods Convenient selection between January 2015 to March 2016，in our hospital 200 patients for general anesthesia were randomly divided into routine nursing operation group and TCM nursing group， and the TCM nursing group was added additional traditional Chinese medicine nursing operation.We observe and record the preoperative and postoperative anxiety test scores， the degree of awakening and agitation scale in the recovery period and the agitation score and postoperative analgesic usage. Results Compared with the control group，in the TCM nursing group the preoperative and postoperative anxiety test scores（64.6 ± 5.6）point、（57.4 ± 4.8）point lower than the control group（89.1 ± 5.1）point、（81.9 ± 3.5）point，and the awakening period of adaptability increased（59%93%），emergence agitation decreased（41%7%）， postoperative analgesic use decreased（153）and restlessness rates decreased，.The differences were statistically significance effectively . Conclusion TCM nursing intervention prevented the agitation in emergency of general anesthesia operation， and improved the quality of perioperative period.
[Key words] Nursing； General anesthesia； Agitation
随着现代医学的迅速发展，患者对于围手术期的整体护理的要求越来越高，作为护理工作者也将面临着更高的要求和挑战。全麻恢复期躁动是全麻手术患者进入麻醉恢复期护理工作中经常遇到的问题，表现为兴奋、躁动和定向障碍并存，不按指令行动，发生程度不同的不自主运动，严重时可造成患者自身的意外伤害等不良后果[1]。中医护理操因其便捷、有效的特点在围手术期护理上越来越受到重视，如何将中医护理应用于预防全身麻醉手术患者苏醒期躁动，为服务患者，提高围手术期护理质量，是一个值得探讨的问题。因此，该研究以2015年1月―2016年3月200例在该院进行全身麻醉手术的患者为研究对象，以中医理论为指导，结合手术病人在围手术期所经常产生出现的护理问题，在常规护理的基础上将中医情志护理、穴位按摩、耳穴埋豆等护理技术运用于围手术期护理，通过中医特色护理干预有效的降低了全身麻醉病人苏醒期躁动的发生率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病人来源于方便选取在该院接受全身麻醉手术患者200例，其中男性患者104例、女性患者96例，年龄区间21～77岁。所有患者ASA分级范围为Ⅰ～Ⅲ级，其中包括静脉麻醉31例，静吸复合气管内插管麻醉169例，妇科腔镜手术90例，胃肠道手术44例，食管癌切除术20例，泌尿系统腔镜手术20例，胆道腔镜手术15例，肛肠科手术11例。所有患者术前神志清醒，无中枢神经系统病变史，无情感创伤史。随机将其分为常规护理组（A组）100例，其中男性50例，女性50例，年龄区间24～75岁；和中医护理组（B组）100例，其中男性54例，女性46例，年龄区间21～77岁，两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 实施方法
A组实施围手术期常规护理，B组在A组的护理基础上添加中医护理操作。中医护理操理作：①情志护理：对患者的情绪进行评估，根据此采取相应的措施；②穴位按摩：采用自我按摩或护士辅助按摩的方法，通过按摩不同的穴位来预防术前焦虑、紧张性高血压等疾病；③耳穴埋豆：根据患者的情况，选用不同的配穴，将王不留行贴在穴位处；④围手术期疼痛的护理：采用心理、香薰、音乐、针灸、按摩等多种方法。
1.3 观察指标
采用焦虑测评表[2]评定①记录两组术前、术后24 h焦虑评分及术后苏醒时间、拔管时间、镇痛剂使用率。采用焦虑测评表评定患者术前、术后24 h是否出现焦虑及其严重程度；采用视觉模拟评分法进行术后疼痛程度评分，评分>7分者给予药物镇痛。②观察并记录两组患者麻醉苏醒期操作配合程度及苏醒期躁动发生率。苏醒期操作配合评级，评分标准：1级：平静睡眠；2级：清醒，平静；3级：易怒，易激动；4级：难以安慰，无法控制的呼喊；5级：无法安静，迷惑，谵妄[3]。1、2级为配合，3、4、5级为躁动。
1.4 统计方法
采用 SPSS 19.0统计学软件对所有数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，可信区间95%，校验水准为0.05，以P
2 结果
2.1 两组手术前后焦虑测评分值及术后苏醒时间、拔管时间比较
B组术前、术后24 h的焦虑测评分值均低于A组，两组比较差异有统计学意义（P0.05），见表1。
2.2 两组麻醉苏醒期操作配合、躁动及术后使用镇痛剂情况比较
B组苏醒期躁动7例，术后使用镇痛剂3例，显著低于A组的41例、15例，两组对比差异有统计学意义（P
2.3 两组患者苏醒期躁动评分比较
B组苏醒期躁动（3、4、5级）显著低于A组，两组比较差异有统计学意义（P
3 临床护理要点
3.1 中医情志护理
3.1.1 情志治病 主要是机体在外界环境的刺激和影响下，内外综合作用的结果[4]。在中医临床上常见于脏燥、郁证、癫狂、不寐等。如《黄帝内经》篇中说“喜怒不节则伤脏”。所以，当刺激超越了人体本身的正常生理活动范围，则会引起疾病的发生。如“喜”本是一种良性的情绪变化，然而“喜乐无极则伤魄，魄伤则狂”。可见，患者缺失的情志护理会促进患者的病情向坏的方向转变。而正确、有效、动态的情志护理的管理能使人体的气血调和，脏腑功能正常，从而有益于健康的恢复。因此，情志护理在围手术期护理中具有重要意义。机体脏腑气血病变，也会引起情志的异常变化。《灵枢・口问》说：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，说明大脑对情绪刺激的反应会影响脏腑功能。手术患者因处于围手术期的不同时期，所面临的不良情绪的干扰也是个动态的过程，作为护理人员也应区别对待，根据患者的情志变化，不断更新自己的护理计划。
3.1.2 情志护理方法 对于手术患者围手术期的情志护理，首先应对患者进行正确的评估，并相应对其进行正确的处理。如通过语言、动作使患者在不知觉中受到积极暗示的影响，解除心里上的压力和负担，实现消除疾病症状或提高某种治疗方法效果的目的。在病房、手术室的环境也要保持整洁、安静光线充足，使患者心情心情愉快和身体舒适。要关怀和体贴病人，关心病人需要，主动帮助病人解决实际困难，做好耐心解释工作。
3.2 中医穴位按摩
在围手术期护理中，除应用情志护理外，根据中医理论知识，采用穴位按摩的方法，通过经络穴位的按摩，放松肌肉、消除疲劳、调节人体机能，提高人体免疫能力，疏通经络、平衡阴阳。
3.2.1 穴位的选取 对于预防术前焦虑，选印堂、太阳、四神聪进行穴位按摩以达到镇静安眠的效果；对于预防紧张性高血压，选百会、涌泉、三阴交行穴位按摩已达到宁心降压的效果；对于预防抑郁的病人，选五脏俞加膈俞，即心俞、肺俞、脾俞、肝俞、肾俞及膈俞的穴位按摩已达到静心安神、补肾健脾、平肝疏气的效果。
3.2.2 实施方法 将按摩方法教给病人，指导他们进行自我按摩或护士辅助按摩。手部多用简单的挤压法，足部常用按压按摩法和拇指、食指推按的方法。穴位按摩应遵循有力、柔和、均匀、持久、渗透的原则，操作时开始要轻，由轻到重，然后再逐渐减轻而结束。一般以肩带肘，以肘带腕，以腕带手，由浅入深，均匀柔和，连续不断，轻而不浮，重而不滞，深透舒适为度。
3.3 中医耳穴埋豆
中医认为耳廓上布满了耳穴，它与整个人的气机密切相关。如《灵枢・口问》中所说：“耳者，总脉之所聚也。” 在围手术期过程中，利用耳穴埋豆压迫穴位来达到调节脏腑功能，增强病人体制；调节病人心态；消除精神神经方面的症状的目的。其优点是简单易行，易于掌握；不伤肠胃、肝脾；安全、无创、无痛、无任何毒副作用；能够持续刺激穴位。
3.3.1 耳穴的选取 对于配用穴的选取，根据对患者的评估，采用不同的配穴。如高血压患者配用肾穴、枕穴；失眠患者配用脾穴、肝穴耳背多梦区；胸闷患者配用交感穴、心穴、肺穴。
3.3.2 实施方法 先根据治疗需要选择穴位，再次核对后，用皮肤消毒液将穴位处皮肤消毒。将王不留行籽准确地贴于穴位处，以患者局部有刺痛感为佳。在留埋期间，巡回护士定时进行穴位按压，进行压迫刺激，以加强治疗。
3.4 围手术期疼痛的护理
临床上认为全麻患者苏醒期躁动的主要原因是疼痛。疼痛刺激可引起患者体内一些内源性递质和活性物质的释放从而影响心血管功能、呼吸系统、内分泌功能A紊乱增加术后不良反应的发生率，增加围手术期的风险。按中医理论，疼痛的病机主要是气血不通或机体局部得不到滋养。疼痛的治疗则以行气止痛，通经活络，升阳举陷，回阳固脱为基本原则。由于术后苏醒期对疼痛的耐受性可能与其认知程度有关，患者手术对麻醉和手术有焦虑、恐惧、心理应激反应增强，影响大脑皮质的痛阈，导致痛阈降低，增加其对疼痛的敏感度，若有心理准备其疼痛程度有所减轻[5]。所以通过科学、合理制定患者的疼痛护理计划，减轻患者对于疼痛的不良反应显得尤为重要。因此，对术后疼痛的病人我们采用心理疗法分散患者注意力；采用香薰疗法来缓解患者紧张的情绪；通过类似现代音乐疗法的五音入五脏的方法来调节五脏的生理功能；通过针灸、推拿、刮痧、艾灸等方式消除炎症反应，增加局部血供，松解肌肉痉挛促进患者术后的康复。
4 讨论
不可否认，全麻手术对病人来说是一个较大的创伤。全麻苏醒期时病人由于意识障碍，对于不良刺激显得较为敏感，可出现躯体的扭动、四肢乱动、头痛、烦躁、极度兴奋等应急行为，若得不到及时处理，将会危及病人安全，对患者造成不可逆的伤害。由于全麻患者发生术后躁动的机制仍不完全清楚，可能是物中枢性抑制作用消失后，患者意识虽已恢复，但部分物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统（觉醒激活系统）高级中枢的功能仍未全部复原，从而影响患者对感觉的反应和处理[6]。有研究表明，术前患者的情绪会直接影响麻醉复苏和手术的效果，还较容易导致全麻苏醒期躁动的发生[7]。该研究对比了增加中医护理后，患者术前和术后的焦虑评分，发现在苏醒时间和拔管时间不变的情况下，有中医护理的患者术前、术后的焦虑评分与对照组相比，均下降，且数据有统计学意义。中医护理，特别是情志护理对于缓解患者的焦虑情绪非常有效，也有很多学者的研究结果与该研究的结果类似[8]。在麻醉期的操作配合、躁动情况及术后使用镇痛剂情况研究中，该研究发现在介入中医护理后，相对对照组，患者在苏醒期的操作配合度提高（59%93%），躁动出现率下降（41%7%），术后使用镇痛剂的患者数目减少（153），对比差异具有统计学意义。同时，对所有患者的苏醒期的躁动评分进行比较，发现两组患者的躁动评分的构成有所不同，差异具有统计学意义，相对对照组，中医护理患者的躁动评分大多分布在1～2级中，少数分布在3～5级中。目前，全面的中医护理对麻醉期躁动的影响的研究还比较少，但赖爱华[9]等学者的研究表明中医揉按联合穴位中医揉按联合穴位按摩可有效降低老年髋部手术全麻患者苏醒期的躁动评分。这与该研究结果类似，但该研究在中医穴位按摩的基础上，还增加了中医情志护理、中医耳穴埋豆等多种中医护理方法。中医护理是在中医基本理论指导下的护理工作，它以整体观念与辨证施护为特点，讲究情志护理，重视心理护理，能弥补现在西医护理的不足之处[10]。
该研究在围手术期常规护理的基础上介入了中医护理，数据显示相对对照组，中医护理组的患者，在术前、术后的焦虑评分均下降，苏醒期的操作配合度升高、躁动出现率下降，躁动评分降低，术后使用镇痛剂的患者数减少，差异具有统计学意义。通过早期中医护理的介入，可以在围手术期间展开针对性的护理，争取患者的积极配合，对症处理，护理得当，避免有害刺激，可明显减少并发症和避免术后躁动造成的医源性损伤的发生，提高患者的护理质量。
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宫腔镜技术是近年来妇产科领域里涌现出的一门新学科，用宫腔镜可直接检视宫腔内病变，是唯一可以直接、全面提供宫颈管和子宫腔视野的技术，可提高诊断准确性，并可取材活检，能够明确诊断宫腔病变的有无，已经成为探究异常子宫出血原因的首选方法。而宫腔镜检查手术是一项多人合作的技术，不仅需要医生良好的手术技能，而且还需要功能良好的仪器设备以及熟练的手术护理配合技术，才能保证手术安全顺利的进行。 我院自2004年8月始，开展了宫腔镜检查手术业务，现将手术护理配合体会总结如下。
1 临床资料
我院自2004年8月~2005年3月共开展宫腔镜检查术155例，其中宫腔镜下诊断性刮宫36例，宫腔镜下宫颈息肉摘除2例，取环2例，单纯宫腔检查115例。年龄23~61岁，平均38岁。所有检查及手术均在局麻下进行，1例宫颈息肉患者由于疼痛不能耐受手术，遵医嘱肌肉注射曲马朵100mg后好转继续手术；18例患者术毕觉腹部不适，平卧30~60min后好转。术程全部顺利所有患者均无异常并发症发生。
2 用物准备
由腔镜专科护士负责：（1）术前10h将30°宫腔检查镜及鞘置于2%戊二醛消毒液中浸泡消毒备用。（2）备好并检查显示器、冷光源及操作部件，使设备仪器处于最佳状态。术前将显示器常规置于患者左侧位置，保证性能良好和医生操作方便。（3）准备5%葡萄糖液1000~3000ml作为膨宫液，用输血器代替进水管道，50ml注射器1个，一次性消毒镜套2个，宫腔镜手术包1个（内有：消毒钳、弯盘、各个型号扩宫条、窥器、子宫刮匙、宫颈钳、取环钩以及妇科会手术常规敷料等）。
3 术中护理配合
3.1 心理护理 患者往往对手术检查产生焦虑、恐惧等心理。接患者入室后边帮患者摆放，一边向患者介绍检查的先进性、安全性，给患者以心理安慰的指导，减轻患者的顾虑、恐惧和心理负担，使其以良好的心态接受检查并主动配合手术。术中根据病情随时给患者以心理安慰的指导，以利于手术检查的顺利进行。
3.2 帮患者摆好 患者取膀胱截石位，两腿高度以患者窝的自然弯曲下垂为准，两腿宽度为生理跨度（45°）［1］，腿与腿架之间垫一棉垫或治疗巾，用绷带轻轻固定于腿架上。对单纯宫腔检查的患者，我们采用分开手术床尾，患者双腿弯曲分开置于床尾的方法亦可。
3.3 器械设备 术者戴手套后，从消毒液中取出检查镜及镜鞘用无菌水冲洗干净并擦干，将导光索、摄像头罩上一次性消毒镜套并连接好各操作部件，巡回护士接通电源调节好光源亮度使仪器处于工作状态。
3.4 扩宫颈准备 术者消毒外阴及阴道后常规铺巾后放置窥器，大多数患者无须扩宫即可放置检查镜，对宫颈紧、精神紧张或末生育患者须先扩张宫颈，选择扩宫条从小至大扩张宫颈至能容纳宫腔镜外鞘后放入检查镜。
3.5 术中膨宫处理 用5%葡萄糖液作为膨宫液挂于输液架上，可提前向瓶内一次性注气90~120ml，增加瓶内压力。将进水管道连接液体瓶和检查镜的进水口，排尽空气防止空气栓塞。打开进水开关，液体迅速进入宫腔开始膨宫，膨宫能使宫腔扩大视野清晰便于检查和手术。在检查过程中可根据膨宫效果控制液体流速从而控制宫腔内压力，保证膨宫液灌注与排出通畅，宫腔内液体量保持动态平衡，膨宫压力为90~110mmHg，膨宫液总量一般为1000~4000ml。
3.6 病情观察 （1）我院的宫腔镜检查手术均采用局部麻醉，巡回护士在术中要密切观察患者血压、脉搏、呼吸的变化，有异常情况及时向手术医生报告。扩宫和膨宫时部分患者易出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、心慌等不适，交待患者放松并深呼吸，同时要加强询问患者不适有无加重，必要时根据医嘱静脉补充液体并给予药物减轻患者的不适。（2）对需进行诊断性刮宫以及息肉摘除的患者，对疼痛耐受低，不能忍受诊刮和息肉摘除的，可根据医嘱给予镇痛药止痛，并应妥善保留其标本送检。为预防宫腔内感染，我院常规应用庆大霉素16万u加入最后1瓶膨宫液中灌洗，以达到治疗和预防感染的目的。
3.7 术中并发症的监测与预防
3.7.1 心脑综合征［2］ 主要由于扩张宫颈和膨宫导致迷走神经张力增加，表现为心律减缓、血压下降、面色苍白等与人流相同的心脑症候群。预防：术前用米索前列醇使宫颈易软化容易扩张，术中必要时给。
3.7.2 子宫穿孔［3］ 硬式宫腔镜外鞘较粗，若操作不熟练、用力过猛偶可致子宫穿孔。患者主要表现有烦躁不安、多汗、腹痛、血压下降，此时应降低膨宫压力，遵医嘱迅速静脉滴注缩宫素20u，地塞米松10mg。
3.7.3 空气栓塞［2］ 液体膨宫时注水管内空气未排净时可引起空气栓塞表现为气急、胸闷、呛咳等，应立即停止操作，以防发生生命危险。预防：进镜前排净空气，头勿过低，以免造成宫腔内血管压力低于外界压力。
4 术后观察及指导
（1）观察患者有无呕吐、头晕、腹痛等，交待患者注意阴道排液和出血情况，因宫腔镜检查大多是门诊患者，如患者上述症状较重要及时回院就诊。（2）嘱患者注意会卫生，2周内禁盆浴和，防止感染，1周后回访。
5 术毕用物整理
检查镜及仪器由专科护士保管放置。（1）术毕器械用清水冲洗干净，镜鞘要用高压水枪冲洗，然后擦干，金属关节处用石蜡油擦拭，宫腔镜妥善放置，宫腔镜检查包按常规打包消毒备用。（2）做好仪器的保养，导光束及摄像头导线弯曲角度不可太小，以免折断光导纤维，弯曲半径不能小于50mm［4］。（3）检查镜及相关仪器设备由专科护士负责保管放置和定期检查。（4）感染手术器械先用2%速效净浸泡30min再按常规处理，室内其他手术用物按感染手术常规处理。
6 小结
宫腔镜检查手术是我院近年来开展的一项新业务，通过配合宫腔镜检查手术的安全顺利进行，总结出手术护理配合经验：（1）设定腔镜专科护士，负责对相关设备、仪器的检查保养，保证了仪器设备的性能良好，是一项良好的设备管理方法。（2）将心理护理融于手术护理配合过程中，有效地减轻了患者的焦虑心理，利于手术的顺利进行。（3）通过学习并制定手术护理配合流程和配合要点，加强术中、术后病情观察，有效地防止了并发症的发生。
【参考文献】
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医院外联部工作计划一20xx年为了进一步做好外联部的工作，切实把科室打造成名副其实的外联服务平台，为我院医疗事业的持续提高做出新贡献，我们制定科室年度工作要点如下:
一、进一步加大下乡宣传力度，着力提升医院社会形象
1、及时准确地对外宣传医院的整体环境、医院文化、廉洁行医、服务理念、医疗技术等情况，着力推进医院形象建设，更好地服务医院大局。着重做好特色科室、重点科室新设备、新技术宣传。
2、根据我院新开展的特色科室，以宣传新设备、专科为切入点，加大力度宣传我院优势科室，例如:肿瘤放疗科、重症医学科、手显微外科、肛肠科、中心血库、血液净化科等，特色项目如:老年前列腺疾病、无痛肛肠手术、无痛胃镜、无痛分娩等。
3、利用节假日周末持续在我县开展宣传活动，例如:“关爱敬老院老人义诊活动”、“服务百姓健康行动”“雷锋宣传日义诊”、“三八妇女节义诊”“3.15消费者日义诊”、“助残日义诊”、“艾滋病宣传日义诊”以及健康知识讲座等多种形式的宣传。
4、把新设备、新技术、专家简介、科室简介进行汇总，装订成册，利用节假日义诊、健康讲座、老干部体检等机会向社会宣传、发放到群众手中。
二、进一步加强和乡镇医院、村诊所的沟通和联系，不断开拓医疗市场。
1、深入各乡镇卫生院及村诊所，开展各种宣传活动，如:义诊、健康讲座、入户宣传等措施宣传医院，使每个村的每一户、每一个人都了解、熟知我们医院。开展各种活动同时推广我院医生专家，使各科医生去村中直接接触村民，从而构建和谐的医患关系。
2、在完成往年地毯式沟通拜访的基础上，将诊所按等级分类，确定重点转诊合作对象，资源向其倾斜，以增进业务帮扶为平台，实施资源共享、优势互补。
3、在单病种付费及农合政策方面，继续深入到各乡村诊所与诊所医生及病人细致耐心的进行感情交流和业务沟通，给他们讲解什么是单病种付费，并宣传小病不出村，大病不出县，以及农合政策报销比例等。
4、针对卫生院及村诊所印制彩页或三联页发放具有针对性的医院就诊指南，在指南中明确写出医院治疗科目和检查项目以及新农合政策、单病种付费等优惠措施。
三、积极深入病区行政查房和进行各种考核表的发放统计工作。
每月进行一次后勤科室考核、职工、门诊患者、住院患者满意度调查表发放、统计工作，了解职工、患者对医院各项工作的满意情况，及时对调查表进行分析、整理，同时把收集的意见和建议向有关科室和院领导反馈。按照要求积极深入病房进行查房，了解患者的需求，给予患者力所能及的帮助，把医院的关怀送给患者，征求患者住院期间对住院环境、医疗服务质量、服务态度以及后勤等各部门工作的意
见和建议，为临床各科室改进工作方法、提高效率，提供有力的依据。同时，增进医患之间的了解，改进医患关系，为构建和谐医院、和谐医患关系奠定基础。
20xx年是我院迈上新台阶关键一年。我们有信心，在新的一年里，为医院两个效益的提高作出新的贡献。
医院外联部工作计划二为进一步深化医疗卫生体制改革，发挥三级医院医疗、教学、科研、保健等功能，履行三级医院对下级医院的指导、协助职责，提升下级医院管理水平和医疗技术能力，更好地服务于***，满足县域内人民群众对优质医疗资源的需求，我院与市**医院医疗协作于20xx年3月18日正式启动。同时，我院积极做好宣传工作,让当地老百姓都知道县医院是市中心医院的对口支援医院,大家极积就诊。现与中心医院协作已顺利完成近3个月，在此期间我院门诊人次较上年同期增长23%，住院患者增长36%，业务收入增长33%。取得了阶段性成绩，现就开展的各方面工作小结如下:
一、阶段性小结
1、医疗管理方面。 ***医院共派来16位科室主任到相关科室进行工作指导，涉及医院管理、临床科研课题、重点学科建设、医疗医护人员业务培训等方面。包括以下科室:内科、外科、妇产科、五官科、儿科。提高了科室的管理水平和管理质量。
2、业务培训方面，每周二至周五中心医院都派送内、外、妇、儿、五官科等科室专家来我院开展坐诊、业务查房、诊疗、疑难病例会诊、手术、业务讲座、科研教学等工作。截止6月20日，前来坐诊专家97人次，接诊人数703人次，病房指导会诊143例，相关操作指导(胃镜)xx例次，指导手术 5 例(骨科3 例、妇科2例)，麻醉指导1例。
3、双向转诊方面。由急诊科、妇产科、新生儿科、骨科、通过“绿色通道”送往中心医院共计约73 人次，取得较好的治疗效果。
4、中心医院大力支持我院工作，服务我县人民，于4月及6月分别前往我县青树镇、元坝镇进行下乡义诊活动。共接义诊服务139人次，为当地百姓提供了方便，受到百姓一致好评。
5、我院积极做好后勤保障工作，为中心医院专家免费提供食宿。
二、存在不足方面。
从总体上看，对口支援的人员能克服种种困难开展工作，在取得阶段性成绩的同时，发现了一些问题。①我院是一所二级甲等农村医院，服务的对象多为农村百姓。并且，我院正处于发展的关键阶段，卫生技术人员相对缺乏，尤其是中级及其以上的人员有限，在业务技术方面，我们的力量薄弱。因此，需要中心医院的专家在相关业务技术上，处理疑难杂症病人上，多给予实质性的帮助与指导。例如在针对典型病例在科室开展一次小讲课，传授经验等。②由于中心医院的病人较多，各科室工作比较繁重，前来我院的部分专家，无法按照计划如期前来指导工作。这样，我院提前预约的病人无法及时得到诊治(很多病人都是从山里专程过来等候)。③我院的发展，病人的诊疗离不开这些部门，建议中心医院在援建临床科室的同时也派送医技功能科室的技术骨干，给予我院医技功能科室的管理及技术指导。④我院专业技术人员偏少，致使不能经常陪同专家为患者服务，接受专家指点。既要查房又要参加手术，导致减少了陪同中心医院专家的时间。⑤我院医务人员少，病人多，近3月未抽出相关人员去往市中心医院进行学习。
三、 在今后的工作中，对我们工作的重点提出
以下计划:
1、继续巩固前期成果，相对固定坐诊专家，定期病房管理及业务指导。
2、逐步派医技功能科室的专家来院指导管理及技术，提升服务能力。
3、下半年要建立血液透析、ICU，请指导相关人才培养及科室规范运行指导。
4、指导乡镇卫生院及村卫生室医疗协作的网络，完善远程会诊，打造三级网络。进一步扩大服务范围，达到城乡一体化。
四、建议。
①血液透析室、ICU的筹建是我院下半年的工作重点。这两个科室的成立，需要投入大量的人力、物力、财力。先进的技术引进是关键，人才的培养是重点。因此，我院建议中心医院在这两大科室的筹建上能在技术上和经验上给予更多的帮助。
②医院的发展离不开先进的管理的理念，中心医院支援的专家大多数是贵医院相关科室主任。在给我院带来技术方面的指导的同时，可与我院各科室主任相互沟通，相互学习，带来先进的现代管理理念。使我院各科室主任能取长补短，科学合理的管理自己科室。
③我院是一所农村医院，面对着的是农村百姓，所以经常出现早晨看病的患者多，下午病人少的局面。建议专家可以充分合理利用这一特点，早晨查房、坐门诊，下午下科室协助指导工作，解决危重病人，或开展小讲课等。
学专业知识，如何判定医疗机构或医务人员的过失成为法院必须面对的棘手问题。本文围绕香港法律中医疗事故的
过失判定问题，考察其医疗过失的标准、医疗过失的一般判定方法和特殊判定方法(即鲍勒姆判定方法)和与医疗过
失证明相关的事实自证法则。以期为我国的司法实务和学理发展提供比较法意义上的参考。
【关键词】医疗过失标准；医疗过失判定方法；鲍勒姆判定方法；事实自证法则
【中图分类号】d918．9
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)02—0102—14
study on breach of duty in medical negligence law of hong kong．ding chun-yan．law faculty,the univers of
hongkong．
【abstract】breach of duty of care is a vital requirement for establishment of medical negligence liability．given that
medical negligence cases involve various facts and complex med ical knowledge， it becomes an intractable task for the
court to determine whether the medical institution or the medical professional in question has breached duty of care． this
article focuses on legal rules of breach of duty in medical negligence law of hong kong．it first examines the standard of
care in medical negligence，then analyses the general test and the special test，i．e．bolam test，to determine breach of du·
ty．finally it discusses the principle of res ipsa loquitur regarding proving breach of duty in medical negligence．this arti·
cle is expected to provide a useful comparative reference for china’s judicial practice and academic development in the
field of medical negligence．
【key words】standard of care in medical negligence，test to determine breach of duty in medical negligence，
bolam test，res ipsa loqu itur
一
、导言
香港法律制度移植于英国法。其属于普通法系。
根据《中英联合声明》和《香港基本法》第8条的规
定，香港在回归中国后仍然保留原有法律，即普通法
(判例法)、衡平法、条例、附属立法和习惯法，除非与
《香港基本法》相抵触或者经香港的立法机关做出修
改。虽然于1997年之后发生的英国判例已经不能直
接对香港产生约束力，但其仍然是香港法院在审理
类似案件时的重要参考。①
不同于中国内地，香港并没有制定专门规范医
疗事故的特别的成文法。法院审理医疗事故纠纷时
所适用的主要是涉及侵权法规则的判例法，尤其是
“过失侵权”(the tort of negligence)的相关规则。而
在香港法下，医患关系是否适用合同法规则，取决于
患者的就诊场所。② 如果患者到政府的公立医院就
诊．通常认为患者与公立医院或为其诊疗的医务人
员之间并不成立医疗服务合同关系。在雷诺兹诉健
康第一医疗组织(reynolds v the health first medi．
cal group)③案中，英国法院认为，国民健康服务
(national health service)制度中的医患关系是基于
[作者简介]丁春艳(1978-)，汉族，浙江宁波人，北京大学法学学士、法学硕士、英国伦敦大学学院法学硕士(llm)，现于香港大
学法学院攻读博士学位。te1：+852—63799063；email：carrie_ dingc~ahoo．com
① 由于普通法发展的延续性，回归后香港法院的审理仍然在很大程度上依赖英国法的新近发展。与此同时，香港法院还能更
为自由且广泛地参考其他法域(甚至包括大陆法系)的规则和发展。
② 根据20__年的数据，在香港的医疗服务体制下，向公众提供医疗服务的包括163家公立医院、12家私营医院和分布在各
个社区的数百家私家诊所。但是公立医院在医疗资源和医疗服务市场中均占90％以上份额。
③ (20__)lloyd’s rep．med．240．
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
成文法① 的规定而产生，而并非基于合同而产生。成
文法的细致规定使得医患双方当事人之间不存在议
价(bargaining)的空间，且他们也没有缔结合同的意
图。法院还拒绝了患者提出的“存在合同对价(con．
sideration for a contract)”的观点．认为患者允许自
己的名字加入医生的患者名单。从而导致医生的报
酬增加的事实并不构成合同的对价。然而，如果患者
是在私家诊所就医。那么他与私家诊所之间就构成
医疗服务合同．并能够援用约定的合同条款提出主
张。与此同时，由于私家诊所或医生对患者也负有侵
权法上的注意义务．此种情形下就发生违约责任和
侵权责任的竞合。患者可以同时基于这两种责任而
请求损害赔偿。②
证明医方存在“违反注意义务”(breach of duty
of care)或者“过失”(negligence)是患者主张医方承
担侵权责任的一项关键要件。③若医患之间形成医
疗服务合同．除非当事人之间就治疗效果约定了担
保责任(warranty)，患者在主张医方的违约责任时
也需要证明前者存在过失。为了使得在公立医疗机
构就诊的患者与在私家诊所就诊的患者在法律上享
有相同的权利．并确保医疗服务质量的统一。香港法
对公立医疗机构和私家诊所的医生都适用相同的过
失标准。
而本文就围绕香港法律中医疗事故的过失判定
问题。首先介绍香港法下判定医疗过失的标准，即
“合理的医生的注意标准”(standard of care of the
reasonable doctor)。然后阐释在医疗事故案件中用
来判定过失与否的一般判定方法和特殊判定方法，
最后说明有关医疗过失证明的证据规则，即“事实自
证法则”(res ipsa loquitur)。
二、医疗过失的标准
根据香港法过失侵权的一般理论，在判定被告
· 103 ·
是否违反注意义务(即具有过失)时，通常遵循两个
步骤。首先需要确定的是。结合个案的具体情境
(the circumstances)．被告在行为时需要达到何种
注意标准。由于这个问题涉及“价值判断”(a value
judgment)。它在性质上属于“法律问题”(a question
of law)。其次，需要判定的是，基于各项证据所发现
的案件事实。被告的特定行为是否违反了第一步骤
所确定的注意标准。它在性质上属于“事实问题”(a
question of fact)。当然，在具体的审理中，很难将这
两个步骤完全分离：在很多场合。法律问题与事实问
题可能会发生交织。
医疗过失的标准问题关涉的只是第一个步骤。
它是审理医疗事故案件的法官在判定医疗机构或医
务人员是否存在过失时需要遵循的标准。只有明确
了这项标准。才可能基于具体的案件事实进行第二
步骤的判定。
(一)合理的人
何谓“过失”?阿尔德逊法官(baron alderson)曾
经在布莱斯诉伯明翰自来水公司(blyth v birming—
ham waterworks co)④一案中作过经典的阐释：“过
失．就是没有做一个合理的人在考虑了那些通常会
影响人类行为的因素后将会做的事情。或者做了一
个谨慎且合理的人不会做的事情”。⑤这种阐释借用
了“合理的人”( e reasonable person)这项概念。事
实上。所谓的“合理的人”并非如你我这般实际存在，
它是法律拟制的产物。因此可被认为是一个“法律虚
构”(a le斛fiction)。基于假想而产生的“合理的
人”并不具有固定的形态；⑥ 相反，只有在个案中结
合具体的情境才能确定“合理的人”将会使用的注
意。即“合理的注意”(reasonable care)，而该“合理
的注意”正是法律要求人们在相同情境中所应该达
到的“注意标准”(standard of care)。
① 即《国民健康服务法1977)(national health service act 1977)和《国民健康服务(一般医疗服务)规则1992)(national health
service(general medical service)regulations 1992)。
② 不同于大陆法系有关“请求权竞合”规则要求原告选择其中一种请求权基础提讼，香港法下的原告能够在时同时
基于各个竞合的责任基础提出并列的多项诉由。相同的是。无论最后法院认可哪一项诉由，原告都不能获得“双重赔偿”。
③ 依据侵权法的一般规则，过失侵权责任的成立须具备四项要件：存在注意义务；存在过失或者违反注意义务；存在损害；过
失与损害之间存在因果关系。
④ (18561 11 ex．781．
( “negligence is the omission to do something which a reasonable man．guided upon those considerations which ordinarily regulate
the conduct of human afairs。would do。or doing something which a prudent and reasonable mall would not do”．
⑥ 正是这项标准的不确定性，使其具有“灵活性”或“弹性”，从而能够适应实际生活中可能发生的形形的案情。而过于呆
板或固定的规则，反而可能导致不合理或不公平的结果。
· 104 ·
当然。在具体情境中确定“合理的注意”并不意
味着这是一项纯粹主观性的(subjective)标准。在格
拉斯哥公司诉缪尔(glasgow corporation v muir)@
案中，马克米伦勋爵(l0rd macmillan)说道：“在某种
意义上。合理的人的注意标准是一项非个人化的
(impersona1)标准。它消除个人性的观察差异(ri’}le
personal equation)fzt不考虑案件定被告的个人
特质。有些人生来过分胆小，想象着每条路上都可能
半路杀出狮子来；而另一些人拥有更为强健的性情。
从而没能预见或者漠然地无视那些甚至最为明显的
危险。合理的人则被假定为既非过度恐惧的人，也非
过于自信的人”。可见。“合理的注意”标准本质上是
一项客观性的(objective)标准。在个案判定时。法官
原则上不会考虑特定被告的个人化特质。而只会考
虑案件中客观的具体情境(ri’}le circumstances)，其
中可能包括“原告或受害人”的个人化特质。②
(二)合理的医生
“合理的人”是过失侵权理论中判定过失与否的
一般性标准。在审理医疗事故案件时，判定医疗机构
或医务人员是否存在过失。本质上遵循的仍然是上
述一般性标准。只是对它的表述要稍作调整。麦克奈
尔法官(mcnair j．)在鲍勒姆诉富利恩 医院管理委员
会(bolam v friern hospital management committee)
③ 案中对陪审团作出指示：“当你们要处理的情形涉
及某种专业技能或能力的运用时。判断是否存在过
失的方法并不是‘乘坐克拉彭公共汽车上的人’ 的
方~ (the test of the man on the clapham omnibus)，
因为他并不具备这项专业技能。判定过失与否的方
法应当是‘使用并表示具备那种专业技能的、通常的
专家’(ri’}le ordinary skilled man exercising and professing
to have that special skil1)的注意标准。人们
不必具备本专业中的最高技艺以避免自己被认定为
过失⋯ ⋯如果他达到本专业内通常水准的专家所使
用的通常技能，就已足够。”麦克奈尔法官的这段阐
释强调两项内容。第一，以不具备任何专业知识和技
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
能的常人的标准来判定被的专家是否在执业过
程中违反注意义务，并不合适。只有具备同种专业知
识和技能的同行专家的注意标准。才适合用以判断
特定专家是否违反注意义务。第二。法律并不要求本
专业④ 中具有较高或最高技艺的专家所使用的注
意，而只要求“本专业内通常水准的”专家所使用的
注意，即不是“最高水准的专家”的注意，而是“一般
水准专家”的注意(即“合理的注意”)。所以。将上述
阐释应用到医疗事故案件中，过失标准即从“合理的
人” 而转变为“合理的医生”(the reasonable doc．
tor)。另外，“本专业内通常水准”是以“医疗行为发
生当时”为准，而不能以此后医学发展之后的本专业
通常水准来衡量。
需要补充的是，即使被告事实上并不具备某项
专业技能或尚未达到某一程度的专业技能。但是他
向原告声称自己具备该项专业技能或者已经达到该
程度的技能，那么在判断被告的行为是否存在过失
时。将适用他所宣称的那个专业中“具有一般水准的
专家”的注意标准。例如。在科普兰德诉史密斯等
(copeland v smith&another)-~一案中，英国上诉
法院认为。当某个律师声称自己对某个特定的法律
领域具有专长时。他必须及时知晓该法律领域的最
新判例。以达到“合理的律师”的注意标准。这项规则
对医疗机构⑥ 和医务人员同样适用。
(三)被告的个人技能因素
1．超出一般专业水准的医生
在实践中，并不排除“医疗事故案件中被告的实
际技能高于一般专业水准”或者“被告平常提供医疗
服务时都使用超出一般的注意和谨慎”的事实。这样
的被告是否仍然适用医疗过失的一般标准呢?尽管
被告的实际技能高于一般的医生，或者尽管他在所
涉案件中所使用的注意低于他通常达到的谨慎程
度，但是，只要该被告的行为没有低于“合理的医生”
所使用的注意，那么在过失侵权法上，他并没有违反
注意义务，即不构成过失。
① (1943)2a．c．457．
② 例如，paris v stepney borough council(1951)a．c．367．(具体案情可参见下文)
( (1957)2 all e．r．118．
④ 如何确定“本专业”，也是法官在审判中可能碰到的问题。在某些特殊案件中，由于医学中的不同专业对同一项医疗行为的
性质或风险可能有着不同理解，因此将被告归为哪一类专业，将直接影响到其行为是否构成过失的判断结果。当医学上的
某一个子学科正在发展的时候，专门从事该子学科工作的医生就可能需要以该子学科作为他的“本专业”。
⑤ (20__)1 a1l e．r．457．
⑥ ian kennedy and andrew grubb，medical law london，edinburgh，dublin：butterworths，20__)，p 300．
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
司法判例中出现争议的是涉及医患之间存在医
疗服务合同的情形：虽然医生已经尽到了一般专业
水准的医生所应该达到的注意义务，但是他并没有
达到患者所期望他达到的更高的注意义务，且患者
为此支付了相应的对价。阿盖尔郡公爵夫人诉彼塞
林克(duchess of argyll v beuselinck)~一案中的麦
戈瑞法官(megarry j．)曾做出如下的附带意见
(dictum)②：原告聘请了一个特定的律师或律所，她
“因此有权利期待该律师或律所能够使用与其实际
具有的技能和经验相称的注意”。这种理解基于的是
合同的默示条款(implied teynls)：既然原告已支付
了高于均价的费用，那么作为合同一方当事人的专
家就负有使用自己实际具备的技能的义务，而并不
以达到一般专业水准为足。这样的推理似乎也可以
应用到订立医疗服务合同的医患法律关系之中。然
而在其后发生的英国温佩建筑公司诉普尔(wimpey
construction u．k．ltd v poole)~案中，韦伯斯特法
官(webster j．)考虑了上述附带意见，但最终没有接
受麦戈瑞法官的观点。因此，侵权法和合同法对同一
个医生所要求的注意标准应当是一致的。除非医疗
服务合同中另作明文约定。
当然如果证据表明，被告凭借自身“实际具有
的”较高知识和技能，“事实上”已经意识到特定医疗
措施对原告存在某种风险，而这种风险是只具备一
般专业水准的医生无法意识到的，那么该被告在采
取这项医疗措施时应当使用更多的谨慎和注意。韦
伯斯特法官在英国温佩建筑公司诉普尔案中也认同
了这样的观点。然而，即使被告的技能超出一般专业
水准，但在“事实上”他的确没有意识到某项他有能
力意识到的风险，那么法官将仍然适用“合理的医
生”的注意标准，认定他并不具有过失。
2．缺少经验的医生
相对于超出一般专业水准的医生，实务中还有
刚开始执业、缺少经验的医生。当判定他们的医疗行
为是否存有过失时，其缺少经验的个人因素是否会
· 105 ·
影响到过失标准?20世纪50年生的琼斯诉曼
彻斯特公司(jones v manchester corporation)~一案
就涉及一个执业才五个月的麻醉科医生。审理该案
的法官明确指出，被告尚未具备足够的经验来实施
某种医疗措施，并不能构成有效的抗辩；即使他本人
已经尽最大注意和谨慎，但是在客观上没有达到具
备一般专业水准的医生的注意标准，那么仍然应该
认定他的过失。
然而，在20世纪80年生的维尔谢诉艾塞
克斯地区医疗局(wilsher v essex area health au．
thority)~案中，法官们的意见发生分歧。在该案中，
一个年轻的缺少经验的医生因未发现导管插错地
方，导致新生儿吸入过多氧气而失明。持反对意见的
布朗一威尔金森法官(sir browne—wilkinson v．一c．)
认为。每个医生都需要经历一段积累经验以达到一
般专业水准的过程。在他们努力学习技能的执业初
期，因他们未能达到一 般专业水准而要求其承担过
失责任，有失公平。但是，坚持认为“应当客观地判定
过失与否问题”的其他两位法官并不认同布朗威尔
金森法官的观点。在马斯蒂尔法官(mustill l．j．)看
来，注意义务针对的是行为(act)，而不是行为人
(actor)。若采用主观性的判断方法，那么医疗过失
的标准将随着那个随机为患者进行诊疗的医生的个
人技能和经验而变动，导致患者们在接受相同医疗
措施的时候却无法获得相同水准的医疗服务。格莱
德维尔法官(glidewell l．j．)则认为，新手或初学者应
当与那些更有经验的同事适用同一个过失标准，否
则“缺少经验”会在医疗事故案件中被经常地用作抗
辩，使得患者很难获得法律救济。他们所持的多数意
见为其后的判例所肯定。⑥
马斯蒂尔法官和格莱德维尔法官所采的“客观
性标准” 的观点潜在地表明，“法律上的过失”
(legaⅱy at fault)并不必然意味着“道德上的过失”
(morally at fault)；客观地判定过失问题，更有利于
实现法律的可预见性、确定性和平等性。此外，“医疗
① (1972)2 lloyd’s rep．172．
② “附带意见”是指判决中不属于判决理由的法律陈述，其不具有约束力，但具有一定程度的说服力。
( (1984)2 lloyd’s rep．499。506．
④ (1952)q．b．852．
⑤ (1987])q．b．730．
⑥ 推而广之，除“技能和经验”外，被告其他的个人因素(例如，心情或偏好)都不会影响医疗过失的判断。还可能发生疑问的
是，如果患者明知被告缺少经验但仍然愿意接受他的诊疗。那么在这种情形下。被告能否以原告同意为由提出抗辩呢?虽
然尚未发生此类的判例，但是可以推测的是，多数法官基于公益而不愿意认可被告的这项抗辩。假如医患双方在合同中约
定降低注意标准，那么法官又该如何认定此种约定，也是值得思考的问题。
· 1u6 ·
过失的标准是客观性还是主观性的标准”的争议，更
暗含着法律政策的考量。一方面-冈0开始执业的医生
需要获得临床工作的机会、以增加技能和经验，以便
为社会提供更多的合格的医生。另一方面，法律需要
保护那些因刚开始执业医生缺少经验而遭受损害的
患者的权益，为其提供救济。而且，法律还要确保患
者在接受同一种诊疗措施时能获得相同程度的保
护．即法律上的保护不会随着医生的个人技能或经
验而产生差异。然而，无论在争议中采取何种观点，
都会产生促进其中一项法律政策、但同时妨碍另一
项法律政策的结果。从上述的判例可知，英国和香港
法律选择优先保护患者的权益，而采用客观性的过
失判定标准。其实，这是一个明智的选择。试想，如果
采取主观性的过失标准，可能产生的结果是，由于欠
缺法律保护，患者都不愿意接受刚入行的医生所提
供的诊疗。这不仅会造成医疗人力资源的紧张，而且
也无法给缺少经验的医生提供临床工作的机会，从
而不利于医生的培养。相反，要求缺少经验的医生也
需要达到一般专业水准，可以促使他们在提供医疗
服务时使用更多的注意和谨慎，并增强他们学习技
能、积累经验的动力。① 与此同时，这种法律态度也
会对那些刚开始执业的医生产生警示作用：即提醒
他们要意识到自己仅仅掌握了有限的技能，在必要
的时候应当征求有经验的同事的意见。或寻求他们
的确认和监督：② 当遇到无法胜任的情形。应当及时
将患者转给其他有能力的医生。这样。既能够使得缺
少经验的医生获得临床工作的机会。又能够保障患
者的人身安全和救济权利。
(四)具体情境
依据过失侵权理论。过失标准的完整表述是“在
具体情境中的合理注意”(reasonable care in tile
circumstances)。同样。审理医疗事故案件的法官也
必须结合案件的具体情境来分析“合理的医生”应当
达到的注意标准。“具体情境”本身是一项非常宽泛
且模糊的概念。借用阿尔德逊法官的表述，它包含了
特定案件中所有的“通常会影响人类行为的因素”。
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
在医疗事故案件中，具体情境可能包括患者的健康
状况、医疗机构的医疗资源、备选治疗方案的性质
等。其中，比较常见的一种情境是紧急状况(emergency)
。③面对紧急情形的医生需要在非常短的时
间内作出反应，以保全患者的生命或健康。因此，“时
间上的紧迫性”是确定“合理的注意”时需要考虑的
一项关键因素。马斯蒂尔法官在维尔谢诉艾塞克斯
地区医疗局案④ 中也提到这个问题：“紧急状况会使
现有的资源不堪重负．如果受具体情境的要求某人
必须立刻做很多事情，那么，即使他在做其中一个事
情时发生错误，也不应就此轻易认定他具有过失。”
马斯蒂尔法官的表述，并不意味着在紧急状况下医
疗过失的标准会有变化。相反。在发生紧急状态的医
疗事故案件中，仍然适用“合理的医生”的注意标准，
只是“紧急状态”这项因素被纳入“具体情境”中加以
考虑：如果一个合理的医生在这种紧急状态下也可
能发生这种错误，那么被告就不具有过失；反之，被
告的行为则构成过失。然而，需要注意的是，如果某
个紧急状态是可以预见的，那么，当医生或医疗机构
未能预备必要的应对设备和应对方案，导致患者遭
受损害的，仍会构成医疗过失。
三、确定合理注意标准的方法
无论是“合理的人”或“合理的医生”都只是法律
虚构的假象形象．其并不具有固定的形态和特征。因
此。只能结合个案中具体的情境，并适用特定的方法
来确定“合理的医生”的注意标准。按照过失侵权的
一般理论。法官必须考虑并权衡四项特定的因素。以
确定个案中的合理注意标准。与此同时。针对医疗事
故案件。判例法基于“行业惯例”发展出一套特殊的
过失判定方法。⑤ 为了行文的方便，本文将前者简称
为“一般判定方法”。而将后者简称为“特殊判定方
法”。
(一)一般判定方法
过失侵权理论中确定合理注意标准的“一般判
定方法”要求法官必须结合具体的案情。考虑如下四
项因素：损害的发生几率(the likelihood of tile oc．
① 而类似“有志选择医生职业的人会因此望而却步”的忧虑。在实践中发生的概率似乎并不高。
② 实习医生的指导医生或实习医疗机构，在此种情形下，也有义务给予指导和监督。
③ 紧急状态可能发生在医疗过程中的任何环节，如送往医院的危急患者的诊断阶段、在手术过程中发生紧急状态等。
④ (1987)q．b．730，749．
⑤ 需要说明的是，这项特殊判定方法虽然因一个涉及医疗事故的案件而确立，但被法院普遍地适用于所有涉及专家过失责任
(professional negligence liability)的案件中。
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
cu~ence of damage)、损害的严重程度(the gravity
of damage)、防止损害的成本(the burden of taking
precautions)和被告行为的效用(the utility of the
defendant’s conduct)。① 上述四项因 素是一个“合
理的人”在决定是否实施、如何实施被告所作的行为
时将会考虑的因素。前两项因素与注意标准成正比，
而后两项则与注意标准成反比：即损害的发生几率
越高、可能造成的损害越严重，那么注意标准越高；
相反。防止损害发生所需的成本越大、被告行为产生
的社会效用越大，则注意标准越低。在医疗事故案件
中适用“一般判定方法”与在其他过失侵权案件中适
用该判定方法，并没有实质的区别。
有些学者认为．损害可以被合理地预见(rea．
sonably foreseeable)也是属于“一般判定方法”的一
项因素。② 也是就说。如果因被告的行为引起的某项
损害是无法被合理预见的。那么被告就不会具有过
失。但是，按照香港法过失侵权的一般理论，在判定
被告的行为是否构成过失之前，首先需要确定被告
对原告负有侵权法上的注意义务(duty of care)。而
“损害的可合理预见性”是证明存在注意义务的第一
项要素。③ 因此，若原告的损害是被告所无法合理预
见的。那么就根本无法满足被告负有侵权法的注意
义务这项要件。此时．尚不足以讨论过失与否问题。
从这个意义上看．“损害的可合理预见性”不宜作为
“
一般判定方法”的一项考虑因素。然而，一旦确定被
告负有避免原告因其行为而遭受损害的注意义务
后，接着就进入过失问题的讨论。被告并非对所有可
被合理预见的损害均承担赔偿责任。其中一项用来
限制被告法律责任范围的过失侵权责任之成立要件
就是“过失”。
需要注意的是，尽管香港法的一般判定标准与
美国法下著名的“汉德公式”(the“learned handed”
test)有很大程度的相似性。但是两者之间的差异不
容忽视。在美国政府诉凯洛陀音公司(united states
v carroll towing co．)④ 案中，汉德法官(learned
hand j．)提出了可计算的“汉德公式”：用b[urden]来
表示“防止损害的成本”，用p[robability1来表示“损
· 107 ·
害的发生几率”，而用l[oss]来表示“损害的数额”：
若pxl>b，则构成过失，若pxl<b，则不构成过失。
汉德公式的基本理念是。“经济效率”(economic efficiency)
应当作为判定过失与否的核心因素。但这
恰恰是英国和香港的法官和学者持保留意见的地
方。他们认为，尽管在能够掌握准确且充足的数据的
前提下。汉德公式会使过失标准的确定过程变得更
为简便、精确；但与此同时，它会使传统侵权法上诸
多重要的价值因素(例如，人与人之间的平等)被忽
略，导致经济分析完全取代法律政策的分析。更何
况，涉及过失判定标准的诸多因素(例如，生命的价
值)根本无法被量化。⑤ 所以，香港法并不采用数学
化的汉德公式来判定过失标准。而是要求法官在具
体的案情下综合考量上述四项因素，平衡它们的轻
重程度，来判定被告应当达到的注意标准，从而赋予
法官以更大的灵活性和自由裁量权。
1．损害的发生几率
阐释“损害的发生几率”这项因素的经典判例是
博尔顿诉斯通(bolton v stone)@案。在该案中，原告
站在自己寓所门外一条幽静的街道上。被附近一个
属于被告的板球场里飞出的板球击中并受伤。尽管
“板球可能飞出球场、从而砸中附近街道上行人”的
情形是可以被合理预见的，但是这种情形的发生几
率很小。有证据表明，在过去的30年间，只发生过6
次板球飞出球场的事件。球场边缘已经建有围墙，围
墙的最高处距离球场的地面大约有l7英尺高，而其
距离击球手约有80码。鉴于这样的案情，英国上议
院的欧克塞勋爵(lord oaksey)提到，“一个正常的谨
慎的人并不会对每一个预见到的风险都予以防范”；
而里德勋爵(lord reid)也认为，本案需要考虑的是
“对那条街道上的行人造成损害的风险是否是这么
的小，以至于一个与上诉人(即被告)处于相同情境
的合理的人，基于对行人安全的考虑，会认为不采取
措施去防止这种危险的做法是适当的”。
而在涉及医疗事故的柏特斯庇诉托特曼(bat．
tersby v tottman)⑦ 案件中。雅各布斯法官(jacobs
j．)则是这么阐释这项因素，“风险的大小与注意义
① rick glofcheski，tort law in hong kong(hong kong,singapore，malaysia：sweet＆maxwell asia,20__)，p31．
② paula giliker and silas beckwith，tort(london：sweet&maxwell，2oo4)p135．
③ 参见donoghue v stevenson(1932)a．c．562．
④ 159 f．2d 169 f1947)．
⑧ rick glofcheski，tort law in hong kong(hong kong，singapore，malaysia：sweet＆maxwell asia，20__)，p5 1．
( (1951)a．c．850．
⑦ (1985)37 s．a．s．r．524．
· 1u8 ·
务(尤其是注意标准)之间存在明显的关联。拟定的
治疗措施所包含的风险越大，医务人员在决定采取
这项措施之前就必须越仔细、越谨慎地衡量并考虑
其他可能的备选治疗方案”。
2．损害的严重程度
阐释“损害的严重程度”这项因素的经典判例则
是帕利斯诉斯坦佩尼区议会(paris v stepney borough
council)~案。该案的原告是一位左眼失明的
人．他受雇于被告的修车厂。有一天，他在拆卸一辆
重型汽车的底盘时用锤子敲打一颗生锈的螺钉。不
幸的是，螺钉的金属碎片突然飞出，击中他的右眼，
导致他双眼失明。塞蒙兹勋爵(lord simonds)认为，
“通常就雇主为保护雇员的安全而采取防范措施而
言，在我看来，有两项因素必须要被考虑，即事故发
生的可能性和后果的严重性”。尽管螺钉的金属碎片
击中雇员眼睛的发生几率很小．在雇员双眼视力良
好的情形下，雇主无须给他们配备护目镜。但是在本
案中，被告明知原告单眼失明，若小概率事故发生，
就会造成其双目失明的严重后果。由此，英国上议院
法官的多数意见认为，被告没有能够向原本就单眼
失明的原告提供护目镜，已构成过失。
同理．在实施某项治疗措施时，若存在某项发生
几率不高．但一旦发生就会给患者造成极严重伤害
的风险．实施该项医疗措施的医务人员就会被要求
使用更多的注意。例如。患者如果在手术中输入含有
hiv病毒的血液．就极有可能感染艾滋病。这种可能
对患者造成致命伤害的情形，就要求医疗机构尽更
大注意以加强对所供应血液的管理和检验。②
3．防止损害的成本
阐释“防止损害的成本”这项因素的经典判例是
赖特曼诉aec有限公司(latimer v a ec ltd．)③ 案。
因一场罕见的暴风雨，被告工厂的地面浸水，并溶解
了原本嵌在地面缝隙中的油性物质。浸水退去之后，
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
地面变得一片油腻。被告将锯屑铺在地面上，但由于
锯屑不够，有一部分地面没有处理。原告是被告的雇
员，恰好在那片未经处理的地面上工作。他在把一个
重桶搬运到推车上时，失足滑倒而扭伤脚踝。英国上
议院认为，若要完全消除地面滑腻的风险，当时情境
下的被告只能歇业．但这种防止损害的成本与风险
本身明显不成比例。因此，法官判定被告已经达到一
个合理的雇主将会使用的注意，并不具有过失。另一
个判决结果相反，但仍然适用相同原则的判例是“韦
根芒德号船”案(the wagon mound(no．2))④。该案的
被告将一定量的燃油排放到海中，之后海面上的燃
油起火，烧毁了原告的位于岸边正被维修的船只。尽
管有证据表明，浮油在极为罕见的情形下才可能燃
烧起火，但是英国枢密院(the privy council)~认为，
为消除这种风险，被告需要做的只是将燃油龙头关
紧。如果消除某项极小的风险“没有什么难度、也不
产生什么费用或不利后果”，那么一个合理的人是不
会忽略这项风险的。所以，被告被认定为具有过失。
从性质上看．“防止损害的成本”这项因素侧重
的是社会资源的有效分配，这与美国法下的“汉德公
式”具有相同的理念。然而，英国和香港的法律并不
机械地运用“乘法”和“大小比较”来判定注意标准，
而是仅将“防止损害的成本”作为综合权衡的其中一
项考虑因素。另外，法官亦“客观地”估量这项因素。
被告个人的经济能力、实际拥有的资源数量并不影
响他的判断。是故，被告的“贫穷”或“缺少资源”等抗
辩事由通常不会获得法院的支持。⑥
法官在审理医疗事故案件中经常考虑“防止损
害的成本”这项因素。例如，在哈克诉科尔(hucks v
cole)~案中．塞克斯法官(sachs l．j．)阐述道：“众所
周知，医学具有高风险性。但是，哪怕是小的风险，法
院也必须仔细地审查被告的医疗行为，尤其是在无
需花费太多费用就能容易地预防该项风险的情形
① (1951)a．c．367．
② 因输血感染艾滋病的判例曾发生在澳大利亚，参见e．v aus~mian red cwss society(1991)105 a．l．r．53，77(aus．fed．c．
a．1。
③ (1953)a．c．643．
④ (1967)a．c．617．
⑤ 英国枢密院是英国殖民地(包括回归前的香港)案件的最终上诉法院。
⑥ 除非被告的行为本身带有紧迫性(即属于“紧急状况”)，或者出于公益的目的，被告必须从事某项行为而“没有选择的自
由”，但这实际上已涉及第四项因素。参见knight v home 0mce(1990)3 au e．r．237和澳大利亚的案件p．q．v austrian
red cwss society(1992)i v．r．19．
⑦ (1968)，(1993)4 med．l．r．393，397．
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
下。”而近期发生的案件则有雷诺兹诉北泰纳赛德医
疗局(reynolds v north tyneside health authority)~
案。该案的原告是一个孕妇。她在送到医院时，胎膜
已经自然破裂。婴儿3／5的头部露在外面。在这种情
形下。医生可以预见有脐带脱垂的风险，尽管发生的
几率并不大，大概在1／250至1／500之间。确定这种
可能性的方法是进行阴道检查，但被告恰恰忽略了
这项检查，结果未能防止这项风险。格罗斯法官
fgross j．)认为，尽管这项风险的发生几率不高，但是
进行阴道检查“既不困难，又不昂贵”，一个合理的医
生通常都会进行该项检查。被告最后被认定为具有
过失。
4．被告行为的效用
阐释“被告行为的效用”这项因素的经典案例是
戴博诉巴斯电车发动机有限公司fdabom v bath
tramways motor co．ltd)~案。该案涉及的问题是，
于二战时期驾驶着一辆左侧方向盘的救护车的司
机，在转弯时没有在车的右侧做出警告手势，是否构
成过失。阿斯库斯法官(asquith l．j．)认为，在确定注
意标准时，应当考虑被告行为的重要性，应当将该行
为的效用与其所产生的风险作谨慎的权衡：如果行为
目的具有足够充分的重要性。就可能证明，容忍某项
风险是正当的、合理的。在战时，当右侧方向盘的汽车
数量不够时，若要进行许多非常重要的事务(例如，本
案中，于国家紧急状态时提供医疗救援服务)，就必须
启用方向盘在左侧的汽车。而对驾驶这种车辆的司机
而言。要求其在转弯前于汽车右侧做手势，意味着其
要先停车，再挪位做手势，之后再次启动汽车。而这样
的做法是不现实的，要么造成延误，导致无效率，要么
导致放弃使用左侧方向盘的汽车。最后，英国上诉法
院认定，本案中司机的行为目的具有很大的社会效
用，其使用左侧方向盘的救护车、从而无法在车的右
侧做手势，并不构成过失。需要注意的是，虽然此种
案例多发生在紧急状况之下，但并不可以简单地认
为，所有“紧急状况”下的行为都具有“足够充分的”
效用。法官需要在每一个案中作具体的衡量。
“被告行为的效用”这项因素在医疗事故案件中
· 1u9 ·
主要表现为“挽救患者的生命或增进他的健康”，而
与之相权衡的风险亦是“对患者健康或生命的潜在
危害”。由于绝大多数的医疗措施都具有难以避免的
潜在风险，但同时却具有特定的治疗效用，因此法官
经常需要在医疗措施的效用与风险之间进行“利弊
权衡”。来判定一个“合理的医生”是否会对该患者实
施该项治疗措施。另外，在实务中还可能面临棘手的
情形是：存在两种备选的治疗方案，效用较大的那种
方案风险也较大，效用较小的那种方案风险也相对
较小。这种情形也给法官在判定注意标准时带来不
少困难。
(二)特殊判定方法
行业惯例common practice)是影响过失判定的
重要因素。根据香港法过失侵权的一般理论，“被告
的行为符合行业惯例”的事实是一项证明被告不具
有过失的强有力的证据。不过，它并非一项决定性的
证据，法院仍然有可能认为，该行业惯例本身尚未达
到合理的注意标准。③ 换句话说，某些行业可能基于
成本、便捷或仅仅是习惯使然的原因，而沿用着某些
惯例性做法，但却没能谨慎地、合理地考虑该项做法
对其他人可能造成的危害。借用汤姆林勋爵(lord
tomlin)的话。“对义务的疏忽并不会因为行为的不
断重复而不再构成对义务的疏忽”。④
然而，就医疗事故案件，判例法基于鲍勒姆诉
富利恩医院管理委员会案⑤ 发展出医疗过失的特殊
判定方法。在该案中，原告鲍勒姆先生(mr．bolam)是
一个患有严重抑郁症的病人。他在接受电击疗法时 ，
因电击使得肌肉极度痉挛而导致盆骨骨折。他认为，
医生在建议和实施电击疗法时均存在过失。而就治
疗抑郁症是否适宜采取电击疗法、在实施时是否应
让患者使用保护毯fa restraining sheet)的问题，当
时的医学界分歧很大。不同的做法均客观存在．。麦克
奈尔法官认为，电击疗法属于“发展中的科学”fa
progressive science)。“只要一个医生的做法符合某
种惯例。而该种惯例是为某个从事相同专业且负责
任的医生群体所认可的，那么他就不具有过失⋯⋯
从反面而言，如果一个医生的做法符合上述的惯例，
① 『20__1 lloyd’s rep．med．459．
② [1946]2 au e．r．333．
③ 例如，在edward wong finance co ltd．v johnson stokes&master[1984】a．c．296中，英国枢密院认为，虽然被告处理土地
买卖的行为符合香港当地的实务惯例，但该惯例本身没有达到一个合理的律师的注意标准。
④ per lord tomlin，“neglect of duty does not cease by repetition to be neglect of duty”．
⑤ [1957】2 a11 e．r．118．
· 11u ·
他不会仅仅因为存在着主张相反做法的医生群体而
被认定为具有过失”。① 这就是著名的“鲍勒姆判定
方法”(the bolam test)。②
1．鲍勒姆判定方法的适用和发展③
鲍勒姆判定方法为其后的判例所认可，经典判
例有梅纳德诉西中部地区医疗局(maynard v west
midlands regional health authority)~案。在该案中。
原告主张，当其患肺结核的症状已经明显的时候，被
告未能及时确诊却让其实施了一项诊断性手术。而
该项手术具有损害左侧喉返神经的潜在风险。结果，
这项风险在原告身上确实发生。并导致其左侧声带
麻痹。英国上议院的思戈曼勋爵(lord scarman)在判
决中如此阐释鲍勒姆判定方法：原告“证明存在一个
有能力(competent)的医生群体，他们认为被告做出
了错误的判断。这并不足以表明被告的行为构成过
失，如果同时存在一个具有同等能力的医生群体，他
们认为被告的行为在具体的情境下是合理的⋯⋯与
其他专业一样，医学上存在不同的专业意见和行业
惯例。且将来也会一直存在⋯⋯法院可能会更倾向
于某种专业意见，但并不能因此得出被告具有过失
的结论”。在思戈曼勋爵看来，鲍勒姆判定方法的两
个核心要点是：第一。并存两种或多种不同的专业意
见是常见的情形，只要医生的做法若符合其中一种
意见，他的行为就不构成过失；第二，医学的行业惯
例成为判定医疗注意标准的决定性fconclusive)因
素。在另外一个经典判例希德维诉贝斯勒姆皇家医
院主管(sidaway v bethlem royal hospital governors)
⑤ 案中，思戈曼勋爵就更简洁、更明确地指出，“简单
来说，法律设定了医生的注意义务，但注意标准是一
项医学判断问题(a matter of medical judgement)”。
思戈曼勋爵强调的第二项要点随后成为对鲍勒姆判
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
定方法的“传统理解”。其结果是，医疗过失的注意标
准是由医学界而非由法院予以判定。
然而，在一般过失侵权案件(例如，雇用关系中
的过失案件)或医学之外的其他专业过失案件(例
如，律师业、银行业、海运业等)中，法院从未采取类
似上述传统理解的判定方法。将判定注意标准的权
力让与特定行业。在那些案件中，法院虽然也会提及
鲍勒姆判定方法。但其所持的基本观点是：符合行业
惯例是判定注意标准的一项相关因素。但并非决定
性因素。需要注意的是，在判例法上，也一直存在着
“医疗事故案件也应该与其他专业过失案件适用相
同规则”的观点。早在1968年的哈克诉科尔案⑤中，
塞克斯法官就认为，“当证据表明，行业惯例中存在
某项明知有产生重大危害的风险而不予防范的缺
陷。那么即使该风险的发生几率不大，法院仍然必须
谨慎地审查这项缺陷— — 尤其是在避免该项风险既
不困难又不昂贵的情形下。假如，在分析了不防范这
项风险的各项理由之后，法院根据现有专业知识发
现．该缺陷并没有合理的存在基础，且对这项风险不
予防范的做法根本就不合理，那么，法院的职责是说
明上述事实，且当必要时，认定该行为构成过失。这
样，行业惯例无疑会被改进，从而使患者受益”。依塞
克斯法官看来。法院应当通过行使判定注意标准的
权力，来防止患者不因行业惯例的缺陷而遭受损害。
而在20世纪80年代。参与审理希德维诉贝斯勒姆
皇家医院主管案的布勒吉勋爵(lord bridge)~对鲍
勒姆判定方法的传统理解持有异议。在他看来，“如
果在特定案件中。就一个负责任的医生群体是否认
可被告不披露信息的做法的问题，存在彼此冲突的
证据时，法官必须解决这项冲突。但是，即使在一个
案件中(正如当前的这个案件)，相关专业领域的专
④ per mcnair ‘a doctor is not guilcy of negligence if he has acted in accordance with a practice accepted as proper by a responsible
body of medical man skilled in that particular art⋯putting it the other way round，a doctor is not negligent，if he is acting
in accordan ce with such a practice，merely because there is a bod y of opinion that takes a contrary view．”
② 需要补充说明的是，鲍勒姆判定方法的基本含义并非为bolam v friem hospital management committee一案所首创。在此之
前，已经有若干案例(例如vancouver general hospital v medaniel f1934)152 l．t．56和marshall v lindsey county council
(1935)1 k b 516)采用了这种方法。只是，鲍勒姆一案将这种方法予以系统地阐述，并因此得名。
③ 需要注意的是，鲍勒姆判定方法并不适用于所有医疗事故案件的过失判定。只有当医疗过失判定涉及基于医学专业知识
和技能的医学判断时，法院才适用鲍勒姆判定方法。而单纯对医疗实务中某项事实(例如，x光片的图像)的认定或对某种
医学现象的阐述(例如，解释绝育手术的程序或风险)，由于不涉及行业惯例和医学判断，因此法院应适用过失的“一般判
定方 法”。
(4) (1984)1 w．l．r．634．
⑤ (1985)a．c．871．
⑥ f1968)(1993)4 med．l．r．393．该案涉及由于医生未能给患者注射青霉素，导致其败血症发作而遭受伤害。
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
家证人并不认为不披露信息的做法违反了已被认可
的、负责任的医学行业惯例，我认为，在特定情境下
法官仍然可能得出如下的结论：披露某个特别的风
险对患者做出知情选择是如此的必要。以至于任何
保持合理谨慎的医务人员都不会不予披露”。根据布
勒吉勋爵的看法。即使是被普遍认可的行业惯例。法
官仍然有权基于“合理的医生”的注意标准来认定其
构成过失。
上述判例对鲍勒姆判定方法之所以持不同观
点．其症结在于：注意标准的判定是“应然”还是“实
然”的问题。应当由法院还是由医学界予以判定?根
据过失侵权的一般理论。虽然法官在判决中会使用
“普通人”(the ordinary person)、“一般人”the av—
erage man)、“路人”(the man in the street)或“乘坐
克拉彭公共汽车上的人”来代称“合理的人”．但是并
不应该将“合理的人”等同于“普通人”。将“合理的注
意”等同于特定社会中的普通人实际上通常使用的
注意。换句话说，前者是一项应然的标准，后者是一
项实然的事实。然而，当审理医疗事故案件时，或许
是出于对医生职业的特殊尊重。或许是因为涉及过
于专业的医学知识，持传统理解的法院似乎放弃了
上述一般理论．而将“应当做的事情”(what ought to
be done)与“实际上做的事情”(what is done)相混
同。将价值判断问题与医学判断问题相混同。将法律
问题与事实问题相混同。而这正是那些不认同“传统
理解”的法官所批评的地方。在结果上，对鲍勒姆判
定方法的传统理解也导致患者很难证明被告具有过
失，很难获得法律的救济。
判例法上的这项分歧到了博里素诉城市及海科
尼医疗局fbolitho v city and hackney health au—
thority)~案才予以解决。该案涉及医生屡次未能及
时出现来诊治某住院患者。导致其窒息并损伤大脑。
一般认为。如果医生及时出现并给该患者实施插管
法以清除阻塞物，可以避免其大脑损伤。而在当时的
情境下是否适宜为患者插管抢救。就此存在两种相
反的专业意见：一种观点认为．即使医生当时及时出
现，由于那时不适宜为患者实施插管法，因此心脏停
搏和大脑损伤依然在所难免；而另一种观点则主张，
在当时情境下应该为患者插管抢救。尽管此处涉及
· 111 ·
的是事实因果关系问题。法院仍然需要对鲍勒姆判
定方法予以阐释。英国上诉法院(即二审)的法克哈
森法官(farquharson l．j．)如此理解该方法。“被告邀
请一些医生来证明他的行为符合某种被接受的行业
惯例是不足够的．应当由法院来考虑这些证据并判
定该行业惯例是否使患者承担不必要的风险”。② 此
后案件进入三审程序。英国上议院的法官借机对鲍
勒姆判定方法进行了一次全面阐释。代表上议院做
出判决的布朗一威尔金森勋爵(lord brown—wilkin—
son)提到．“仅仅因为医生提出了证据来证明某些医
生真诚地认为被告的诊治行为符合某种行业惯例，
法院并不必然认定该医生不具有医疗过失。在鲍勒
姆案中，麦克奈尔法官就认为，被告的行为应当被负
责任的医生群体所认可⋯⋯使用这些形容词——负
责任的、合理的和值得尊重的——都表明，法院必须
确信。赞同被告所依据的专业意见的那些专家的确
证明了，该项意见是具有合理基础的(a logical ba—
sis)。特别是．当案件涉及风险和利益的权衡the
weighing up of risks against benefits)时。法官在确
认某项专业意见是负责任的、合理的或值得尊重的
之前。必须确信：专家们的确考虑了相对的风险和利
益、才得出有经得起推敲的专业结论”。在提及哈克
诉科尔案和爱德华?王金融有限公司诉子子士打律师
行(edward wong finance co ltd．v johnson stokes
&master)~案后。布朗一威尔金森勋爵阐释道，“这
些案件就说明，在涉及诊疗的案件中，即使某种专业
意见认同被告的行为。被告仍然完全可能被认定具
有过失⋯ ⋯在我看来，这是因为，在有些案件中，无
法说服法官。所依据的该项专业意见本身是合理的
(reasonable)或者负责任的(responsible)”。尽管布
朗一威尔金森勋爵同意，大多数的专业意见都基于风
险和利益的权衡而具有合理性，但是他指出，“在少
数案件中．某些专业意见经不起合理性分析(logical
analysis)，法官就有权认定该专业意见不合理或不
负责任”。
可见。博里素诉城市及海科尼医疗局案对鲍勒
姆判定方法做出了不同于“传统理解”的阐释：虽然
医学专业意见仍然是非常重要的证据，但其必须建
立在“合理的基础”之上或经得起“合理性分析”(即
① (1993)4 med．l．r．381(court ofappea1)；[1997】4 all e．r．771(house oflord)．
② 之后的joyce v me．on sutton and wandswoah health authority(1996)7 med．l．r．1也肯定了这种观点。
③ (1984)a．c．296．在该案中，英国枢密院认为，虽然被告处理土地买卖的行为符合香港当地的实务惯例，但该惯例本身没有
达到一个合理的律师的注意标准。
· 112 ·
风险和利益的权衡)，而且应当由法院(而非医学界)
来判定其是否具有合理性。实际上，布朗一威尔金森
勋爵的阐释使鲍勒姆判定方法“回归”到注意标准的
“
一般判定方法”。即通过权衡损害的发生几率、损害
的严重程度、防止损害的成本和被告行为的效用这
四项因素，来判定某种行业惯例是否符合“合理的”
注意标准。同时，将判定医疗过失的权力从医学界
“收归”到法院。当然，布朗一威尔金森勋爵在判决中
也提醒道，“只有在少数案件中法院才会认定某项专
业意见不合理”。换句话说，这只是一种例外情形，法
官不应轻率地否定专业意见的合理性。博里素诉城
市及海科尼医疗局案所作的对鲍勒姆判定方法的理
解，为之后的案件所遵循。①
出庭作证的专家的人数多少是否会影响法院就
该专家意见是否具有合理性的判定?在德福里特斯
诉欧布里恩(de freitas v o’brien)~案中，英国上诉
法院明确指出，鲍勒姆判定方法的内容是，是否存在
认同某种行业惯例的“负责任的医生群体”。其不能
单纯从数量上加以判定。或者说，支持某种专业意见
的专家人数(即普遍性)不是法院考虑的关键，该专
业意见的“合理性”才是影响法院判定的实质因素。
2．欠缺行业惯例的情形
现代医学的发展从来就没有停止过．而一项新
医学技术的出现与之后其被医学界接受并形成行业
惯例之间。往往存在一段时间差。在实务中，医生可
能因采取新技术进行诊疗活动致使患者遭受损害。
例如，在惠普沃斯诉克尔(hepwo~h v ken)~案中，
被告是一个麻醉师，为了给手术医生提供一个血游
离区域，他为患者采取了一种医疗常规实务从未使
用的新的降血压麻醉技术，患者却因此患上脊髓前
动脉综合征。此时，法院面临的问题是：鉴于运用新
医学技术的诊疗活动尚未形成行业惯例，从而无法
适用鲍勒姆判定方法．此时应当如何判定医疗过失?
独立广播局诉emi电子有限公司和bicc建筑有限
公司 findependent broadcasting authority v emi
electronics ltd and bicc construction ltd)~一案虽
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
然不是医疗事故案件，但是审理该案的英国上议院
就采用试验性技术的注意标准问题，作了原则性的
阐述：被告在评估试验的风险和可能的备选方案时
都应当尽相当高的注意；他不能以“我们正在进入未
知领域，因此无法预见风险”的说法来证明其行为的
正当性。他负有审慎思考实施方案并估测风险的义
务。一方面，为了鼓励并促进技术更新，法院不会仅
仅因为被告采取一项新技术而认定其具有过失；另
一方面．被告必须达到处于相同情境中的“合理的
人”的注意标准，审慎权衡新技术发生风险的几率、
后果、防范成本和采取新技术的效用等因素。
另一种典型的欠缺行业惯例的案型是，案件所
涉及的情形从未在本法域出现过，更不存在相应的
行业惯例。例如ab诉泰姆塞德及葛劳瑟普医疗局
fab v tameside&glossop health authority)④ 案。在
该案中，某一产科的医务人员被检查出携带hiv，被
告将“存在可能被感染艾滋病的风险”以信件方式通
知之前接受过该医务人员护理的患者，并附上电话
以供进一步的询问、咨询或血液检验。部分患者因此
遭受震惊损害nervous shock)。她们主张被告以信
件方式通知的做法构成过失。审理该案的英国上诉
法院的布洛克法官(brooke l．j．)认为，“在本案的特
定案情下，阿密塔基先生(mr．armitage)~提出适用
鲍勒姆判定方法来解决过失判定问题，将会把法院
的权力限制得过于狭窄。因为在本案中根本不存在
适当的行业惯例以供法院参考。在这种情形下，法官
必须发挥其惯常的作用，即仔细地考虑各项事实证
据。听取专家证据并判断：在特定情境下，当这些公
共医疗机构在确定所倾向采用的通知患者的方式
时。是否未能达到被合理期待的注意标准”。可见，当
欠缺行业惯例从而无法适用鲍勒姆判定方法时，法
院将适用过失的一般判定方法来确定“合理的医生”
的注意标准。
3．偏离行业惯例的情形
如果医生的行为偏离于现有的行业惯例，是否
必然意味其具有医疗过失?对鲍勒姆判定方法作反
① 例如，marriott v west midlands health authority(1999)lloyd’s rep．med．23；kong wai tsang v hospital authority(20__)
hkec 1333；lai wing cheung v yep chau chung＆lin hin wu(third party)(20__)hkec 291．
② (1995)6med．l．r．108．
⑧ (1995)6med．lr．139．
④ (1980)14 b．l．r．1．
⑤ (1997)8 med．l．r．91．
⑥ 阿密塔基先生是被告的律师。
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
面的理解，若被告的行为不符合任何一个相同专业
且负责任的医生群体所认可的行业惯例。那么他的
行为就构成过失。然而，正如“被告的行为符合行业
惯例” 的事实是证明被告不具有过失的强有力的但
并非决定性的证据一样。“被告的行为偏离行业惯
例”的事实也只是证明被告具有过失的重要证据。但
并非决定性的证据。
早在20世纪50年代的亨特诉汉恩利(hunter v
hanley)① 案件中。克莱德勋爵flord president
clyde)就论及这个问题，“偏离行业惯例的做法并不
必然证明存在过失。否则⋯⋯ 医学的任何发展都会
受到阻碍。在特定情境下。偏离常规惯例的做法可能
具有正当性。”接着。克莱德勋爵提出了认定偏离行
业惯例的医生具有过失的三项要件：(1)有证据证
明，确实存在某个行业惯例；(2)有证据证明，被告没
有遵循这个行业惯例；(3)必须确定，任何具有通常
水准的、使用一般注意的医务人员都不会采取被告
的治疗措施。其中，第三项是最关键的。从本质上看，
克莱德勋爵所适用的仍然是“合理的医生”的注意标
准。
在20世纪80年代的克拉克诉麦克莱~(clark
v maclennan)② 案中，患者在分娩之后患上压力性
尿失禁。在保守治疗失败后，被告于患者分娩一个月
后就为其实施了阴道前壁修补手术。由于大出血导
致该项手术没有成功。此后又进行了两次补救性手
术，但均未成功。患者的病症最后演变成永久性疾
病，无法治愈。法院经审理发现，按照妇科的通常惯
例，至少在患者分娩三个月之后，方可为其进行阴道
前壁修补手术。其原因是，患者的症状可能随时间的
推移而获得改善；或者，即使确定有必要实施该项手
术，若在分娩三个月之后进行，手术的成功率会大幅
提高，因为那时发生大出血的风险较小。就此。妇科
实务中并不存在分歧。审理该案的彼得佩恩法官
(peter pain j．)认为，“当只存在一种正统的治疗措
施，被告却选择与之不同的治疗方法时⋯⋯必须查
明的是，他是否考虑了他知道或应当知道的所有重
要因素。而基于这些因素。他偏离正统的治疗措施的
做法是否能够被正当化”。彼得佩恩法官进一步认
① 1955 sc 200．
② (1983)1 ah e．r．416．
③ (1987) q．b． 730．
④ (1865)3 h．＆c．596．
· 113 ·
为，如果存在某种一般性的，旨在防范特定风险的行
业惯例，而被告未能遵循该行业惯例，并导致患者因
该风险的实现而受损。那么举证责任将从原告转移
到被告。即由被告来举证其不具有过失以及过失与
损害之间无因果关系。然而，有关举证责任转移的观
点被之后的维尔谢诉艾塞克斯地区医疗局案③ 所否
定。审理该案的马斯蒂尔法官认同克拉克诉麦克莱
能案的审理结果，但是认为，在偏离行业惯例的案件
中。举证责任并不发生转移。只是。当原告证明了行
业惯例的存在和被告偏离行业惯例的事实之后，应
由被告提出反驳的理由。否则被告可能因此败诉。总
之。“被告的行为偏离行业惯例”的事实，会使原告更
容易证明被告具有过失。但最终该行为是否构成过
失。仍有赖于法院适用“合理的医生”的注意标准和
过失的一般判定方法做出判断。
四、证明医疗过失的“ 事实自证法则”
在香港法律中，原告承担证明被告具有过失的
举证责任。此外，还存在一项证据法则“事实自证法
则”(res ipsa loquitur or the things speaks f0r itsef)。
若适用该项法则。即使原告无法提供有关过失行为
如何发生的确切证据，法院都能做出被告具有过失
的推论(inference)。事实自证法则源于斯科特诉伦敦
圣凯瑟琳公司fscott v london&st katherine co)④
案。在该案中，原告经过被告的仓库时。被由被告的
起重机吊起的六袋糖砸中而受伤。原告无法证明这
个事故发生的原因和过程。唯一能够证明的是，糖袋
掉落并砸伤了他。厄伦法官(erie c．j．)认为，“当事件
处于被告或其雇员的控制之下。且该事故属于在通
常情形下若那些控制人员使用合理注意就不致发生
的事故时，如果被告没有提供解释，事件本身就构成
合理的证据，证明了事故源于被告的过失”。而在本
案中，若非存在过失，糖袋通常不会从起重机上掉下
来。原告被掉落的糖袋砸伤的事实已足以得出被告
具有过失的推论。由于被告没能提供合理证据来解
释事故如何发生，法院最后判定其过失成立。
在医疗事故案件中。对医学知之甚少的患者通
常并不清楚事故的具体细节(例如，事故为何发生、
怎样发生)。相反，在绝大多数情形下，医疗机构或医
· __ ·
务人员都掌握事故的关键信息。所以，承担举证责任
的原告往往面临相当大的举证难度。① 而即使明知
自己具有过失的被告则能因此避免承担赔偿责任。
事实自证法则在医疗事故案件中的适用，在很大程
度上减轻了原告的证明压力，并促使掌握事故细节
的被告提供必要的证据，从而有助于法院作适当的
裁判。
然而，并非任何案件都能够援用事实自证法则。
厄伦法官在斯科特诉伦敦圣凯瑟琳公司案中，明确
了事实自证法则的适用必须具备两项要件。第一，被
告(或由被告承担代负责任的第三人)“控制”着造成
事故的事件或情境。在莫里斯诉温斯布雷一怀特
(morris v winsbury—white)~案中，患者的术后治疗
由包括被告在内的数个医务人员负责。审理该案的
法院认为，被告对事件并无充分的控制力(sufficient
contro1)，事实自证法则因而不适用。而所谓“充分的
控制力”，是指不存在来自被告以外第三人之干涉的
可能。第二，“在通常情形下”若没有过失就不会发生
该项事故。这多数基于“常识性”common sense)的
判断(例如，患者手术后被发现腹中留有纱布③，或
者，左手两个手指僵硬的患者在手术后四个手指都
变得僵硬④)，并可能被特定的专家证据所进一步强
化。⑤ 不过，需要注意的是，并非经诊疗之后病情比
就医前更严重的患者都能援用事实自证法则，因为
医学中充满不确定因素，每项诊疗措施都可能引起
并发症或具有风险。而且，作为一般规则，如果患者
所遭受的损害是因为诊疗措施的并发症或已知的潜
在风险所引起(即使其发生的几率很小)，那么患者
通常不能援用事实自证法则。
适用事实自证法则是否产生举证责任转移的
效果，曾在判例法上存在不同意见。持肯定观点的经
法律与医学杂志20__年第l4卷(第2期)
典判例是亨德森诉亨利詹肯恩斯父子公司(hender—
son v henry e．jenkins&sons)~案。根据该观点，当
适用事实自证法则时，应当由被告来证明其不具有
过失。然而，持肯定的观点为其后的判例吴俊培诉李
权达(音译)fng chun pui v lee chuen tat)~案所推
翻。审理该案的格里夫斯勋爵(lord griffiths)认为，
“举证责任自始至终都由原告来承担”，并不发生移
转。当适用事实自证法则时，“原告可以要求法院在
权衡可能性之后推论被告违反注意义务，以此履行
其举证责任”，“面对证明构成过失的表面(prima
facie)证据，被告将会被判定为具有过失，除非他能
够提供反驳该表面事实的证据”。如果被告提出反驳
证据或合理的解释，那么法院就需要考量所有的证
据并基于已被证明的事实和所作的推论，判定过失
是否成立。具体而言，假设被告的证据合理地反驳了
推论，那么原告必须提供确定的正面证据(positive
evidence)来证明被告具有过失。⑧ 假设被告的证据
与法院的推论在可能性上程度相当，那么由于原告
承担举证责任，原告将会面临败诉的结果。
五、结论
医疗过失属于专业过失(professional negligence)
的一种．与其他专业过失案件理应适用同样的过失标
准。然而在传统上，英国和香港的法院对医学界给予
了“特殊的尊重”。由于麦克奈尔法官在鲍勒姆诉富
利恩医院管理委员会案中并没有清晰地指明医学界
和法院在判定医疗过失时各自的作用，导致之后判
例对“鲍勒姆判定方法” 的理解出现分歧，而认为
“应当由医学界来判定医疗过失的标准”的传统理解
在几十年里成为主流观点。直到20世纪90年代的
博里素诉城市及海科尼医疗局案，英国上议院才对
鲍勒姆判定方法作了明确的、不同于传统理解的阐
① 当然，患者通过查看病历记录、诉讼前的证据披露和证据交换等程序、寻求专家证据，有机会获得有关事故的信息。但与医
疗机构和医务人员相比，在掌握信息方面，他们仍然处于劣势。不过，英国上诉法院在ratclife v plymouth and torbay
hemth authority(1998)lloyd’s rep．med．162案中表示，鉴于原告的上述权利，应当在较少的医疗事故案件中才可适用事
实自证法则。
② (1937)4au e．r．494．
③ mahon v osbonle(1939)2 k．b．14．
④ cassidy v ministry of health(1951)2 k．b．343．
⑤ 例如，在saunders v leeds western health authority(1984)(1993)4 med．l．r．355案中，除了基于常识性判断外，另有专家
证据表明，如果在接受麻醉和手术过程中使用合理的注意，一名健康儿童的心脏不会在麻醉状态下停止搏动。
( (1970)a．c．282．
⑦ (1988)r．t．r．298．
⑧ 原告通常无法提供正面证据，否则其就不会、也不能援用事实自证法则。
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
释：即判定医疗过失的权力属于法院，且不同的行业
惯例都必须通过法院的“合理性分析”才能被视为鲍
勒姆判定方法所要求的“负责任的”行业惯例。可以
说。“判定医疗过失的权力属于医学界还是属于法
院”的问题，成为几十年来司法争议的焦点。
毋需否认。专家证据在医疗事故案件中发挥着
关键且重要的作用，医学知识和技能的复杂性使得
法院必须借助于专家意见才能顺利地进行审理。这
是每一个法域的共同现象，而“如何分配医学界和法
院在判定医疗过失时的作用”也成为困扰该法域的
难题。过分地依赖或轻信专家意见，或者过分地强调
法官的倾向性意见，都可能妨碍公正、合理的判决。
英国和香港判例法的发展过程，展示了法律如何在
两极之间做出平衡：一方面。将医学界的行业惯例受
制于法院的合理性分析，将专家的作用定位为“协
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助”法院判断涉及专业性的问题；另一方面，强调合
理性分析的客观性(例如，“合理的医生” 的过失标
准、权衡四项因素的一般判定方法)，以防止或减少
判决结果受到法官个人主观性因素的影响。
尽管，作为普通法系的香港法，与我国的法律制
度存在很大的差别，但是就案情层出不穷的医疗事
故案件而言。香港的判例法对具体个案的细致探讨
和在此基础上形成的法律规则，都会对我国的司法
实务和学理发展给予有益的启示。考察了香港法律
中医疗事故过失标准的发展之后。我们也需要反思：
我国法律下有关医疗过失标准的规则是什么，法官
在判定医疗过失问题会考虑或应当考虑哪些因素，
行业惯例对医疗过失判定有着怎样的影响。我国又
是如何定位医学界和法院在审理医疗过失问题时各
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