环卫工人自述

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第1篇

[关键词] 子宫内膜异位症；妊娠结局；腹腔镜；相关因素；ROC曲线

[中图分类号] R713 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0036-04

子宫内膜异位症是导致妇女不孕的重要原因之一，不孕率约是正常妇女的6倍，近40%的患者不孕[1]。子宫内膜异位症根治存在难度，复发率高，腹腔镜手术即可明确诊断和分期评估，同时可以有效解除卵巢、腹膜及周围其他组织病灶，尽量恢复满足生育需求的盆腔解剖结构和功能，提高患者术后受孕几率，然而复发率高会对术后远期妊娠产生不利影响[2]。除术后积极配合治疗和试孕外，早期对术后妊娠结局进行判断有助于临床医生掌握治疗干预主动权，合理选择术后受孕方式，对自然受孕妊娠结局不理想的患者可选择人工辅助生殖技术以提高患者术后妊娠率。本研究拟对影响子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠结局的相关因素进行分析，并探讨其对妊娠结局的预测价值，为提高临床生殖医疗服务提供参考。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2010年1月～2012年5月我院确诊并经腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症患者112例，均经术后病理学检验证实，年龄23～43岁，平均（33.03±6.39）岁，均有生育要求、性生活及配偶生殖能力正常，未避孕12个月未孕，不孕时间2～9年，平均（4.28±1.05）年。排除合并子宫及附件先天畸形，其他继发性不孕病史，合并严重心脑血管疾病、内分泌系统疾病、肝肾功能异常、凝血功能障碍。

1.2方法

全麻下行常规腹腔镜下子宫内膜异位症手术治疗，对合并输卵管阻塞者行通液术。术后进行规范用药，术后3个月内给予口服孕激素类药物或皮下注射促性腺激素释放激素类药物。停药后积极试孕，并持续电话随访，随访时间12个月，以查血β-HCG阳性为妊娠标准并作为随访终点。回顾分析患者年龄、体重指数（BMI）、吸烟、不孕年限、不孕类型、子宫内膜异位症类型、病程、美国生育协会修订的内异症分期（r-AFS）分期、既往盆腔炎症或手术史、合并输卵管阻塞、合并子宫良性病变（子宫肌瘤、子宫腺肌症等）、术后规范用药情况。并计算子宫内膜异位症生育指数（endometriosis fertility index，EFI）[3]，评分内容包括年龄、不孕年限、生育史、最低功能评分、r-AFS病灶评分及r-AFS评分，总分为10分。

1.3统计学方法

以随访1年内妊娠为终点事件，将累积妊娠率带入统计学分析。采用χ2进行术后妊娠单因素分析，采用多因素Logistic回归分析进行术后妊娠多因素分析，以术后采用受试者工作（ROC）曲线进行EFI对术后妊娠预测价值分析。计数资料采用构成比或率表示，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS18.0软件进行统计学分析，P

2结果

2.1临床因素与术后妊娠的关系

全部患者获随访1年，1年内39例成功妊娠，累积妊娠率34.82%，年龄、BMI、吸烟、r-AFS分期、盆腔炎症或手术史、合并输卵管阻塞、合并子宫良性病变、术后规范用药、EFI得分是术后妊娠的相关因素（P

2.2术后妊娠的多因素分析

经多因素Logistic回归分析，r-AFS分期、合并输卵管阻塞、术后规范用药、EFI得分是子宫内膜异位症术后妊娠的重要影响因素（P

2.3 EFI对术后妊娠预测价值分析

绘制EFI和r-AFS分期的预测术后妊娠ROC曲线，EFI的曲线下面积为0.681（95%CI为0.598～0.716），P0.05，见图1。

3讨论

子宫内膜异位症的发病机制尚未明确，机体免疫应答异常、炎症性反应、自身抗体、激素抵抗等因素交织导致盆腔结构、激素反应及生殖系统功能异常，使生殖细胞成熟、卵巢排卵、卵子拾取、受精、受精卵着床、胚胎质量受到影响造成不孕。患者多合并其他盆腔、生殖系统器官结构异常，由于免疫细胞异常激活、炎症性反应引起渗出、纤维化、机化等改变输卵管、子宫发生病变，进一步加剧不孕风险[4]。腹腔镜手术在微创条件下可全面探查腹腔、盆腔、子宫、输卵管、卵巢及周围组织结构的粘连、积液等情况，子宫内膜异位病灶数量、位置、形态及性质，获得较为直观的病情程度判断。r-AFS分期是美国生育协会推荐的一种基于腹腔镜技术的分期标准，有助于评估病情和选择治疗方案，但由于采用更多的是描述性评价，存在个体描述误差的可能而影响评价的准确性，而其与术后妊娠的关系尚未明确[5]。同时，临床仍缺乏能反应术后妊娠结局的有力依据，对预判术后结局和生殖治疗方法造成困难。

本研究放宽对子宫内膜异位症患者纳入标准，将包括输卵管、子宫、盆腔炎症和手术史的患者均纳入进行分析，以全面评估临床因素对子宫内膜异位症患者妊娠结局的影响。经腹腔镜治疗并完成术后3个月药物治疗后，随访1年内累积成功妊娠率为34.82%，年龄、BMI、吸烟、r-AFS分期、盆腔炎症或手术史、合并输卵管阻塞、合并子宫良性病变、术后规范用药、EFI与术后累积妊娠率有关。年龄是影响生殖能力重要的固有因素，育龄期女性生殖系统功能旺盛，受孕率高，30岁以后生殖系统功能逐渐衰退至绝经后生育功能基本丧失。子宫内膜异位是育龄期妇女不孕的主要原因，发病率约为25%[6]，本组30岁以上患者术后妊娠率明显较年轻患者降低，40岁以上患者妊娠率进一步低于平均值，但多因素分析却排除年龄为术后妊娠主要影响因素，说明腹腔镜手术治疗在解除解剖结构紊乱和病变影响后在一定程度制衡了年龄所主导的生殖功能减退作用[7]，高龄妇女仍能获得较高的成功受孕几率。BMI太高或太低的患者机体条件均存在客观性欠缺，内环境较不利于受孕和妊娠，体重异常患者最常见的内环境经常为内分泌系统功能减退或亢进，胰岛素、甲状腺素、性激素等紊乱对成功妊娠不利[8]，然而体重存在主观可调节性，因而不是判断术后妊娠结局的决定性因素。

多因素分析还排除了常见的不孕影响因素盆腔炎症或手术史和合并子宫良性病变，盆腔炎症或手术史主要影响子宫和附件的正常解剖结构，腹腔镜手术可以在治疗子宫内膜异位症同时解除盆腔炎症或手术史导致的盆腔解剖结构异常，并给予局部抗炎、促进吸收的治疗，从而为患者提供妊娠有利解剖环境[9]，但如果炎症及粘连过重，则可能使预后恢复不佳，再次引起粘连而对妊娠产生影响，因此，应结合术中所见，给予对症处置，促进炎症消退，并维持正常解剖结构，同时积极试孕或者采用辅助生殖技术，在恢复后早期内环境尚可随时受孕。合并子宫肌瘤、子宫腺肌症等良性病变会改变子宫肌层、黏膜、内膜结构，产生妊娠风险[10]，但对于病情较轻的患者仍有成功受孕并生育的机会，并不是术后妊娠结局的决定因素。

合并输卵管阻塞患者需在治疗子宫内膜异位症同时解除输卵管阻塞原因，但由于输卵管纤细、曲度及伞端的主动拾取功能等客观因素，术后再次阻塞率高，即使输卵管阻塞相关性不孕患者在治疗后的妊娠率仍不高[11]，由于与子宫内膜异位症合并存在则使局部免疫细胞活跃度、炎症反应强度随之上涨，细胞因子大量浸润并不利于术后组织细胞的修复，增加痊愈难度，因此子宫内膜异位症患者合并输卵管阻塞术后成功妊娠率将显著降低。由此可见，术后规范用药对器官结构和功能修复的重要性，然而由于规范治疗需持续3个月，出于患者依从性的影响而难免漏服、自行停药等不良治疗行为，本组18例患者因各种原因出现自行减量、停药，卵巢功能及盆腔环境恢复不良，其术后妊娠率明显降低，应加强健康宣教。

r-AFS分期、EFI评分是影响因素中的两种评价系统，EFI评分还包括了给予r-AFS系统的评分内容，并综合了年龄、不孕年限、生育史及腹腔镜下卵巢、输卵管、输卵管伞端功能的观察进行的最低功能评分，运用客观因素和主观判断进行分析，内容较易掌握，临床实践可行性强[3]。多因素分析认为r-AFS分期、EFI评分均与术后妊娠结局有关，随着病情程度的增加妊娠率降低，EFI评分越高妊娠率越高，提示r-AFS分期、EFI评分与子宫内膜异位症术后妊娠结局有关，均有一定的判断作用。但经ROC曲线进行分析，r-AFS分期的预测价值不足，无法提供准确性高的预判作用，可能与其系统的主观性强有关，EFI则具有明确的预测价值，得分为6分时约登指数最高，并具有较高的敏感性和特异性，分别为0.71和0.65，EFI得分≥6分时，可判断患者术后妊娠几率较高，其采用常规辅助治疗手段和自然受孕方式妊娠成功率较高，而

总之，r-AFS分期、输卵管通畅情况、术后规范用药与子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠密切相关，采用EFI进行评价可有效预测子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠结局，可作为临床生殖预后的判断指标。

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第2篇

[关键词] 责任护理模式；腹腔镜子宫切除术；围术期；综合状态；效果

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）06（a）-0155-03

子宫切除术是临床中常见术式，其是治疗子宫疾病的有效性根治性手术，且随着腹腔镜技术在本类术式中的应用，其效果也日益提升，而与之相关的护理也在术式的不断改进中呈现持续改善的趋势，但鉴于不同护理模式对患者干预效果的差异[1-2]。本研究就责任护理模式在改善腹腔镜子宫切除术患者围术期综合状态中的效果进行观察，现将结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2011年9月～2012年12月采用腹腔镜子宫切除术进行治疗的60例患者依据随机数字表法分为对照组30例和观察组30例。对照组的30例患者中，年龄37～58岁，平均（46.6±7.5）岁，子宫大小≥孕12周8例，

1.2 方法

对照组以常规护理进行干预，即给予患者术前常规的知识宣教及心理疏导，并进行相应的术前准备，术后积极给予密切的生命体征监测，同时注意创口的愈合情况及根据愈合给予对应护理，并给予相应的心理护理。观察组则采用责任护理模式对患者进行护理干预，即给予患者进行围术期的护理前首先明确整个护理过程的目标，并根据每位护理人员的特长给予特定护理部分的工作分配，主要为对每部分的护理责任与目标进行明确，在术前及术后的护理中均采用这种模式，以使护理人员在特定时间段与护理程序的实施过程中实现最佳的护理效果，并对每部分的护理细节实现责任化明确，从而为患者所接受的所有护理干预质量均得到有效保证及落实责任，也可在此过程中激发护理人员的工作积极性与责任感，对工作的每个细节均能有效的质量提升，并形成一个良性的质量改进循环。然后将两组患者分别于干预前及干预后5、10 d时采用AIS量表、SCL-90量表及WHOQOL量表对其休息状态、心理状态及综合生活质量进行评估。

1.3 评价标准

①AIS量表对所评估人员的8个睡眠相关指标进行评估，涉及对患者的入睡速度、质量、睡眠质量及睡眠对日间活动情况的影响等方面，其8个方面均以0～3分评分法进行评估，以患者的总评估分值≤3分表示患者睡眠较佳，4～5分表示可能存在睡眠问题，≥6分表示存在明显的睡眠问题，严重影响到患者的休息状态[3]。②SCL-90量表是采用90个评估患者的心理状态的方面对患者的综合心理状态进行评估，90个方面涉及对患者的躯体化、社会关系、焦虑、抑郁、敌对、恐惧、偏执、强迫及精神病性9个分量表，每个量表的最终分值均以患者得分在2分及以上为阳性[4]。③WHOQOL量表的100个评分方面分属6个分量表，6个分量表分别为心理、生理、独立程度、社会关系、环境及情绪，每个分量表的单独分值评估均以百分制为准，分值越高则状态越好[5]。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前及干预后5、10 d时的AIS量表评分比较

观察组与对照组两组患者干预前的AIS量表≤3分者所占比例差异无统计学意义（P > 0.05），而干预后5 d与10 d时观察组分别明显低于对照组的干预后5 d及10 d，且干预前至干预后5、10 d评分呈现持续改善（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者干预前及干预后5、10 d时的SCL-90量表评分比较

观察组与对照组两组患者干预前的SCL-90量表9个分量表≥2分者比例差异无统计学意义（均P > 0.05），而干预后5 d与10 d时观察组分别明显低于对照组的干预后5 d及10 d，且干预前至干预后5、10 d评分呈现持续改善（均P < 0.05）。见表2。

2.3两组患者干预前及干预后5 d、10 d时的WHOQOL量表评分比较

观察组与对照组两组患者干预前的WHOQOL量表6个分量表评分无明显差异（均P > 0.05），而干预后5 d与10 d时观察组分别明显高于对照组的干预后5 d及10 d，且干预前至干预后5、10 d评分呈现持续改善（均P < 0.05）。见表3。

3 讨论

子宫切除术是治疗子宫疾病的根治性手术，随着子宫疾病在我国发病率的升高，本术式的应用率也呈现持续升高，且技术与经验也不断完善及提升，临床效果广受肯定的同时，对其研究也随着其变化而一直呈现较高的趋势，其中对于腹腔镜子宫切除术的研究尤其多[6-7]，且研究也广泛肯定了腹腔镜手术的可取性，同时也明确了不同护理模式对此类患者的影响差异。因此，此类手术患者围术期的护理也一直是研究的重点与热点。责任护理是在明确护理人员的责任的基础上使其对工作的细节与目标更为重视，对于工作的顺利有序开展极为有利，同时患者也可得到最为有效且有保障的优质护理[8-9]。另外，此种护理模式还有效地保证了每位护理人员的特长得到发挥，使护理质量与效率均得到有效提升，故临床的应用价值相对较高[10-14]，但是对于此种护理模式在腹腔镜子宫切除术中的应用效果的研究却相对鲜见。

本研究就责任护理模式在改善腹腔镜子宫切除术患者围术期综合状态中的效果进行研究，发现其较常规的护理干预的患者表现更为明显的效果，其中患者的休息状态、心理状态及综合生活质量评估结果均相对更好，且其呈现持续的大幅度改善，而责任护理模式的这些优势均与其有效考虑到了护理人员的特长并将其落实到护理工作的分配中有关，且工作的细致分配有效保证了责任的明确，因此对提升护理人员的责任感与重视感均十分有利，从而有效保证了护理的效果。

综上所述，笔者认为责任护理模式在改善腹腔镜子宫切除术患者围术期综合状态中的效果较好。

[参考文献]

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