时间：2023-06-22 09:32:41
导语：在分子遗传学综述的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
其实，大多数环境适应都涉及相关疾病。如乳制品代谢过程中存在乳糖不耐受、紫外辐射适应中的光敏性皮炎以及维生素D缺乏性佝偻病等。
随着群体遗传学信息、环境因素和表型资料的不断累积，有越来越多的研究发现，环境因素在人类的适应性进化中起着至关重要的作用。
“简单而言，人类群体环境适应性研究就是应用达尔文进化论的思维，分析不同环境对生存于其中的人群的自然选择作用。”中国科学院院士张亚平说。
张亚平等从自然气候因素、环境中的病原体分布及食物来源等方面，对人类的适应性进化进行了综述。文章第一作者、宁波大学医学院生物化学与分子生物学系讲师季林丹认为，人类群体环境适应性研究的意义之一，是可为人类的历史提供印证信息甚至新的线索。“从采集狩猎型社会逐渐过渡为农耕社会，人类的饮食组成发生了极大变化，牛奶及其他乳制品、麦类等开始出现在人们的食物中。现有的遗传学数据显示，不同人群中与上述食物代谢相关的基因可能经历了自然选择，不同人群的遗传背景与他们的饮食习惯密切相关。”
为什么北方人通常比南方人高大？为什么随着纬度升高，人的肤色逐渐变浅？“通过环境适应性研究，可以直接从环境角度来寻找不同人群表型差异的根本原因。”季林丹说。
此外，人类群体环境适应性研究还可为今后气候变迁应对策略的制定提供参考信息。
为更好地研究临床疾病服务
在张亚平看来，人类群体环境适应性研究的最终目的是为了更好地研究临床疾病。
从达尔文医学角度，疾病就是一种不适应体内外综合环境而导致的状态，只是这个不适应要经由一个很长的进化学上的时间尺度才显现出来而已。因此，这些疾病的发病机制及诊疗可以尝试从分子进化角度进行新的探讨。
“随着科技发展，不同人群的表型数据、分子遗传学数据、环境数据逐步累积，统计分析方法不断改进，从分子进化角度来研究人类的进化历史和相关疾病的研究日益增多，逐步开始从整体、多维的角度分析人类表型/基因型的分子进化。”
宁波大学医学院预防医学系副教授徐进举了两个国外的研究例子：2010年，剑桥大学研究人员发现大猩猩能够携带一种导致疟疾的恶性疟原虫，这种疟原虫曾被认为只存在于人类身上。疟疾每年导致200万人死亡，其中85%的死亡发生在撒哈拉以南的非洲。他们认为，随着灵长类动物和人类的接触增加――这主要是由于非洲的伐木和森林砍伐――人类与动物之间的寄生虫传播风险会增加。
近期，美国加州大学伯克利分校研究人员通过研究人群中基因变异频率与环境因素的关系，发现病原体尤其是寄生虫在人类基因变异中的作用最为重要；同时这些变异或许使人类对自身免疫性疾病更加易感。
1.VT的临床特点及诊断技术：VT常起始于胫静脉或比目鱼肌的肌内静脉窦，且往往多发，易脱落至?静脉，股静脉及下腔静脉内，因多数栓子体积甚小，甚至脱落至肺动脉内亦无任何临床表现，而易被忽略，但如无防治则长期反复脱落栓塞至肺动脉，血栓机化后便形成慢性肺动脉栓塞，引起栓塞性肺动脉高压、肺心病，治疗棘手，预后较差。而在临床上，常引起我们注意的是一些有明显临床表现的下肢深静脉血栓栓塞，因其栓子较大，如连续几块栓子脱落栓塞于段以上的肺动脉则可引起致命性的临件发生，至少可在短时间内引起心肺功能恶化。但实际上前者发病率远高于后者。须指出很多患者虽因原发疾病而死亡，但慢性肺动脉栓塞常是使原发疾病难以纠正的重要原因。
临床常用VT检测手段包括下肢静脉阻抗容积图法、X线静脉造影及同位素静脉显像等，但目前便携式静脉彩色超声多谱勒仪因其方便、无创及灵敏度、特异性高而最受推崇，可应用于人群普查，为研究VT单位的必备设备。
2.明确VT与PE的关系：必须强调，VT是PE发生的标识。严格定义，PE是静脉系统（含右心）血栓形成后，在环境因素作用下脱落并栓塞于肺动脉而引起一系列病理生理变化的临床综合征，所以静脉血栓是PE的源头，而控制VT是防治PE的根本所在。
为了进一步阐明二者之间关系，国外已有通过尸检而确认PE栓子静脉来源的研究，其中欧洲的一组研究结果为：单个栓子来源排序分别是下肢静脉（52.7%）、盆腔静脉丛（32.1%）、右心（13.7%）、上肢静脉（1.5%）；多个栓子来源排序分别是下肢静脉和盆腔静脉丛（36.2%）、不同下肢静脉组合（31.9%）、下肢静脉和右心（10.6%）、盆腔静脉丛和右心（10.6%）；19%来源不详［1］。我国目前尚无此方面的报道，建议有条件的医院可以联合起来汇集尸检资料，分析我国PE栓子的来源静脉，对于国人PE防治有积极意义。
3.VT的危险因素：目前公认VT的危险因素分为遗传因素和环境因素两部分。
环境因素包括：年龄＞40岁、长期卧床、肿瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手术、肥胖、静脉曲张、心力衰竭、心肌梗塞或脑卒中、糖尿病、骨折、炎症性肠病、肾病综合征、长期留置中心静脉导管、口服避孕药等［2，3］。
遗传因素目前是研究VT的热门领域，同样骨折或手术后患者，卧床时间相同，有的患者发生PE而有的患者未发生，原因既在于此。目前认为至少有12种基因参与，本文作者亦对此有较为详细的综述［4］。须着重强调的是活化的蛋白C抵抗即FV leiden，是目前最为肯定也是最常见的VT遗传危险因子，是V因子基因单点错意突变，即其基因核甘酸序列中1691位鸟嘌呤被腺嘌呤替代，导致其氨基酸序列中第506位精氨酸被谷酰氨代替［5］。但其与国人VT的关系，尚不清楚。目前虽可见在国人VT患者血中检测到FV leiden的报道，但仅一例，并不能说明其发生频率。
4.国人VT研究现状：目前我国匮乏大样本、正规的VT及PE的流行病学资料。最近虽有几组关于发病情况的报道也多是其医院内局域统计资料，对于人群防治价值有限。而血栓性疾病发病的地区、人种差异很大，不能完全引用国外的流行病学资料，尚有待我国国人资料的总结。令人鼓舞的是我院程显声教授领衔的“九五”攻关课题“肺栓塞的早期防治研究”已将VT的流行病学研究列为重要的分支课题，调查资料有望发表，将为国人VT的防治提供极为有价值的基线资料。
另外，国内研究VT者多为血液科医师与研究人员，规模较小，成果受限。因PE是一跨学科疾病，应学习国外模式，联合肺科、心脏科、血管外科、流行病学家、社区全科医师等，形成正规研究团体，才可能对国人VT与PE防治作出有意义的工作。
5.VT的预防措施：根据国外经验，常用的VT预 防措施有以下几种：(1)目前推荐最有效的预防措施为在以上提到的高危人群中应用低分子量肝素或普通肝素。有报道可使VT发生率由25%降为8%，使大块PE发生率降低50%［6，7］。(2)间歇空气加压：在高危患者的下肢用气压袖带每分钟加压35～40 mm Hg×10 s (1 mm Hg=0.133 kPa)，目前认为可以减少静脉血栓的形成［6］。(3)有人推荐使用弹性袜预防VT，但无流行病学资料证实其有效性。(4)右旋糖苷：其预防VT发生不如肝素有效，但可进一步阻止VT的发展而减少PE［6，8］，其作用机制可能是阻止血栓进一步增大和脱落［9］。(5)阿司匹林：曾有研究否认了阿司匹林对VT的预防作用，但最近一项较大规模临床试验证实其可使VT发生率较对照组减少37%，PE发生减少71%［10］。且阿司匹林使用方便，价格便宜，适合各级医师包括初级保健医师、农村医师使用。(6)华法令虽然有效，但监测烦琐，作用时间较难控制，不推荐常规使用。
6.VT预防工作尚未广泛开展的原因：在美国，96%的外科医师都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防VT［6］，而在国内尚未广泛开展，其原因有以下几条：(1)误以为发生率低；(2) 恐惧出血的副作用；(3)担忧医疗费用增加（没有计算治疗PE的高额费用）；(4)感知困难：出血令人难忘，抗凝的益处却很难直接感知；(5)对发生的后果估计不足。这提示我们需要加强宣传，提高全体医师包括县级基层医院医师防治VT的意识。
VT的研究与防治在我国是一项很重要的卫生保健任务。总体来说，目前我国相关研究与国外相比，差距很大，仅有零星个案报道，急需组织一支由多学科研究人员共同组成的专业研究团体，专门从事其临床研究工作，争取从分子遗传学、遗传流行病学、人群筛查技术、初级及二级预防措施的推广等多方面有所突破，从而为总体降低PE的发生打下基础。
参考文献
［1］Kosjerina-Ostric v,Kosjerina Z,Sekerovic M,et al. Pulmonary thromboembolism as a cause of death. eur Respir J,1998,12 Suppl 28:s5.
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遗传学论文4000字(一)：南瓜银叶突变体48a的表型特征及其遗传学分析论文
摘要：南瓜银叶突变体48a是在嫩食型中国南瓜中分离筛选到的稳定遗传自交系，银色叶不仅可以作为标记性状应用到育种中，还可为南瓜抗虫、抗病、耐寒等一系列研究提供重要的材料基础。笔者对银叶突变体的表型特征及叶片的解剖结构进行鉴定分析，发现植株整体长势、熟性与野生型无明显差异；成熟叶片正面全部呈银灰色，叶绿素含量明显降低，叶片上表皮细胞与栅栏细胞间明显剥离，存在明显的空隙。利用突变体48a和野生型49a南瓜自交系构建的六世代遗传群体，调查发现F2的绿叶与银叶符合3∶1的分离比，回交群体BC1P1分离比符合1∶1，表明南瓜银色叶性状由单隐性基因控制。
关键词：南瓜；银叶突变体；表型特征；遗传学分析
中图分类号：S642.1文献标志码：A文章编号：1673-2871（2020）04-012-05
南瓜葉片银斑是南瓜中的常见性状，主要表现为叶脉的腋处带银白色斑纹，俗称“银斑叶”，是受单个显性基因控制的一种斑纹[1-3]，区别于烟粉虱BemisiatabaciB型（又名银叶粉虱B.argentifolii）诱发的葫芦科作物叶片正面全部呈银白色的银叶病[4-5]。2016年笔者在嫩食型中国南瓜资源中分离出1株完全银色叶突变体，自交后5代后形成可遗传的稳定银叶自交系，同时在同一材料中分离出稳定的普通绿叶自交系，田间种植观察发现银斑叶南瓜具有很好的避蚜和抗病毒病的效果，这为南瓜抗虫育种提供了新的思路。笔者对银叶突变体的表型特征、叶片解剖结构进行了鉴定分析，并构建了银叶六世代遗传群体进行遗传学分析，为后续的南瓜银色叶基因定位和避蚜上的应用奠定基础。
1材料与方法
1.1材料
在嫩食型中国南瓜材料的自交后代中，分离出具有完全银叶的突变体48a和普通绿叶野生型材料49a，经过5代自交，形成稳定的自交系。以突变体48a和野生型49a为亲本，构建六世代遗传群体，2018年4月将银叶南瓜亲本P1、绿叶南瓜亲本P2、F1、F2、BC1P1、BC1P2种子同时种于湖南省蔬菜研究所高桥试验田中。种子采用穴盘育苗，幼苗生长至3～4片真叶时定植，株行距50cm×100cm人字架栽培，进行统一的肥水管理，用于银叶和绿叶南瓜农艺学性状调查和银叶性状的遗传学分析。
1.2方法
1.2.1突变体48a的表型及农艺性状观察突变体48a在苗期即可观察到明显的银叶表型，定植后到成株期都为银叶表型，6月中旬成株期，对主蔓长、主蔓粗、叶片长度、叶片宽度、叶柄长等生物学性状进行调查；同时在生育期内对其始花期（小区内50%植株开花的时期）、雌花数量进行调查，本试验分别调查测量了突变体和野生型南瓜材料各10株。
1.2.2遗传学分析方法定植后30d左右，分别统计双亲、F1、F2、BC1P1、BC1P2等世代各群体银色叶和绿色叶的植株数量，然后通过卡平方测验，分析控制南瓜银叶性状基因的遗传特性。
1.2.3叶绿素含量测定方法待植株生长到成苗期，定植后30d左右，分别取突变体48a和野生型49a的顶端嫩叶和相同位置的成熟叶片用于检测叶绿体色素含量。参考Arnon法[6]，具体如下：随机称取叶片0.1g，剪碎，装入15mL带塞的玻璃试管中，加入10mL的80%丙酮，黑暗浸泡24h，至组织发白。将提取液在岛津公司的UV-1800分光光度计上测定663、645、470nm波长的OD值，计算Ca、Cb、Cx·c和CT（mg·L-1），公式如下：
Ca=12.21×OD663-2.81×OD645；
Cb=20.13×OD645-5.03×OD663；
Cx·c=（1000×OD470-3.27×Ca-104×Cb）/229；
CT=Ca+Cb。
式中，Ca、Cb和CT分别表示叶绿素a、叶绿素b和总叶绿素浓度；Cx·c为类胡萝卜浓度，按下式计算组织中各色素含量。
叶绿体色素含量（mg·g-1）=（色素浓度×提取液体积×稀释倍数）/样品鲜质量。
1.2.4叶片解剖学观察方法定植后30d左右，选取生长一致的突变体48a和野生型49a植株相同部位的成熟叶片，用于叶片解剖学观察。首先用FAA固定液固定，番红-固绿染色，RM2016病理切片机进行切片，切片放入干净的二甲苯透明5min，中性树胶封片，NIKONECLIPSEE100光学显微镜镜检，NIKONDS-U3成像系统进行图像采集分析。用测微尺测量叶片横截面的厚度、上下表皮厚度、栅栏组织厚度、海绵组织厚度，叶片结构紧密度（CTR）、疏松度（SR）的计算，参考田丽波等[7]的方法。
CTR/%=（栅栏组织厚度/叶片厚度）×100；
SR/%=（海绵组织厚度/叶片厚度）×100。
2结果与分析
2.1突变体48a的表型与农艺性状分析
突变体48a和野生型49a进行表型对比观察。子叶期，银叶突变体和绿叶野生型子叶均表现为正常的绿色，子叶颜色无明显差别；但进入真叶期，突变体48a长出真叶为绿色，带明显银斑（图1-A），随着真叶逐渐长大，叶正面银灰色逐渐加深，植株长大成熟后，叶片正面全部为银灰色（图1-B、C、E），背面仍为绿色（图1-D）。
由成熟期的田间比较（图1-B）可以看出，除了叶色有明显区别外，突变体48a与野生型49a南瓜整体长势和熟性差别不大，对两者农艺性状测量数据显示，两者的始花期、叶长、叶宽等指标无明显差异。其中突变体48a南瓜主蔓长度（335.43±14.50）cm，比野生型49a低8.94%，而突变体48a主蔓粗度（1.19±0.03）cm，比野生型49a高4.39%，整體长势与野生型49a差别不大（表1）。
2.2遗传学分析
构建六世代遗传群体，用目测分级的方法探究南瓜叶颜色的遗传规律，F1为绿叶、卡平方检验结果表明F2绿叶与银叶符合3∶1的分离比，回交群体BC1P1分离比符合1∶1，BC1P2植株叶颜色全为绿色，南瓜银色叶性状符合1对显一隐性基因的分离规律，为完全隐性遗传（表2）。
2.3叶绿素含量分析
由图2可以看出，突变体48a与野生型49a间叶绿素相比，叶片叶绿素含量明显减低，但嫩叶与成熟叶间的叶绿素无明显差别。从成熟叶来看，突变体48a叶片中，叶绿素和类胡萝卜素含量均显著低于野生型叶片，其中叶绿素含量的变化主要由于叶绿素a含量变化导致，叶绿素b含量相对于绿叶野生型叶片无明显差异。
2.4突变体48a解剖学特征
从叶片横切面可见（图3-A）银叶突变体48a叶片的上表皮细胞与栅栏组织、下表皮细胞与海绵状组织之间有明显的空隙，其中上部空隙更大。从图3-B可见绿叶野生型49a叶片的上表皮细胞与栅栏细胞，下表皮细胞与海绵状的叶肉细胞之间连接紧密，没有明显的空隙。
对突变体48a与野生型49a的叶片厚度、表皮细胞厚度、栅栏组织厚度、海绵组织厚度进行测量（表3），结果表明，突变体48a海绵组织厚度（44.2±3.00）μm，显著低于野生型49a，叶片厚度、上表皮厚度、下表皮厚度、栅栏组织厚度等指标两者间无显著性差异，通过测算，突变体48a叶片结构紧密度（CTR）32.06%，显著高于野生型49a，叶片叶片结构疏松度（SR）40.11%，显著低于野生型49a（表3）。
3讨论
突变体48a的银色叶可能是叶片结构变化所致，一般叶斑/片颜色变化产生原因主要分两类，色素的变化（叶绿素/花青素等）和叶片结构的变化（表皮细胞/空隙结构）。前人研究普遍认为银斑是叶片结构变化导致的，由于上表皮组织与栅栏组织之间的空隙，使光线达到绿色组织时候发生二次反射，在叶片上表皮形成多边形的光反射，而不是正常绿叶上皮细胞形成的白色点状光反射，使得叶片呈现偏灰白色，即银色的叶片/叶斑[8-10]。本研究结果表明，银叶突变体48a的叶绿素含量比野生型49a虽有显著降低，但也不会造成叶面显示银灰色，从突变体48a叶片解剖学特征显示，上表皮细胞与栅栏组织、下表皮细胞与海绵状组织之间有明显的空隙，其中上部空隙更大，这与张慧杰、张站备等[11-12]对西葫芦银斑研究一致，但他们的研究主要是基于西葫芦银叶病的叶片结构，突变体48a与西葫芦银叶病叶片在结构上虽然相似，但西葫芦银叶病会造成植株长势弱、植株矮小、生长点皱缩等特征[4]，而突变体48a与野生型49a相比，除叶片呈银灰色外，植株整体长势正常，与野生型差别不大。所以突变体48a叶绿素含量明显减低，但长势正常的原因值得进一步研究。
银叶突变体48a的银叶表型为单基因的隐性遗传，与Lopez-Anido等[13]研究结果一致，他们在西洋南瓜和中国南瓜杂交后代中发现了1个完全银叶，研究表明由隐性基因grl控制。而Coyne[14]和Paris[15]等研究认为，南瓜银斑叶受M基因的显性遗传，且认为影响银叶性状变异的主要因素有3个，（1）细胞结构：V基因作用最强的部位是位于叶脉的腋处的细胞。（2）修饰基因：影响了M基因的时空表达。（3）包括温度/干旱在内的环境因素。据笔者田间试验表明，突变体48a的银叶性状，不受环境影响，在不同季节、不同环境下种植均显示完全银叶，也不受时空表达影响，在全生育期内均显示银色叶。目前南瓜的基因组测序已经完成[16]，下一步拟利用全基因组混池测序的方法，进行银叶基因的快速定位，为后续研究该基因在南瓜中的作用机理奠定基础。
遗传学毕业论文范文模板(二)：高职临床医学专业医学遗传学课程教学改革探讨论文
[摘要]面对高职院校医学遗传学课程教学的困境及主要问题，围绕提高学生学习兴趣和教学效果的目标，本文从高职临床医学专业学生特点、学校现实情况及人才培养目标出发，分析适应于高职临床医学专业的医学遗传学课程定位、课程目标及内容设置，举例探讨优化抽象性、理论性强、重点教学内容的方式方法，提出改革、创新课堂教学方法和考核评价手段，以提升学生的学习主观能动性，探讨提升高职医学遗传课程教学质量的途径。
[关键词]高职；医学遗传学；教学改革
[中图分类号]R394；G712[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2020）01（c）-0185-05
醫学遗传学是研究人类遗传性疾病的病因、遗传方式、诊断、预防和治疗的一门学科，也是基础医学与临床医学之间的桥梁课程，是医学院校学生必须学习和掌握的一门课程。但高职院校在培养目标、学生层次、教材、教学、实验环境等方面有其自身的特点，学生层次不一、课时少、实验室硬件条件较差等。教师如何选择教育模式来激发学生兴趣和提高教学效果，进行教学的诊断与改革是个值得探讨的问题。
1课程定位
高职院校的医学遗传学课程时临床医学专业必修的一门专业拓展课程，是一门理论+实践的课程，其功能是对接专业人才培养目标、面向基层医院、卫生所、社区医院等工作岗位，目标是在培养学生掌握基本医学遗传理论知识的同时，形成良好的医学职业行为操守，建立能尊重患者、为患者服务、替患者着想的职业素质[1]。
2课程目标与内容设置
医学遗传学课程理论知识涉及面广，综合了细胞学、分子生物学、遗传学、医学伦理学等知识[2-4]。课程的整体设计不仅要让学生掌握医学遗传学的基本知识、遗传病发生的机制以及遗传方式，学会利用产前诊断的原理帮助人类减少出生缺陷，降低遗传病的发生率，而且应注重遗传伦理学、医学法律法规等医学人文知识的渗透融合[5-7]。高职的临床医学生通过学习能掌握医学遗传学的经典理论和技能，同时形成良好的职业素养，逻辑推理和创新思维也得到开发，为卫生保健和医疗实践服务。本课程总课时32学时，其中理论课26学时、实验课6学时。
2.1课程目标
该课程教学的知识培养目标是使得学生能熟练掌握遗传的细胞学基础以及分子生物学基础知识，学会利用遗传的基本规律分析常见遗传病的传递方式，学会对人染色体进行核型分析，能运用医学遗传学原理解释一些常见的临床遗传病的遗传机制；其能力培养目标是培养学生具备分析正常核型、识别常见染色体病的能力，绘制系谱及分析常见单基因遗传方式的能力和初步诊断常见遗传病以及具备优生指导的能力；职业素质培养目标是树立辨证唯物主义的生命观、客观的职业认知及职业意识、热爱医学专业、良好的职业行为习惯及职业道德，塑造严谨的学术学风、务实的职业态度、良好的职业道德和积极的职业价值观，促进学生个性化发展、人格逐步完善，同时具有良好的合作精神和服务意识[8-9]。
2.2内容设置
课程理论教学主体内容包括医学遗传学概述、遗传的分子学基础、遗传的细胞学基础、遗传的基本规律、单基因遗传病、多基因遗传病、染色体畸变与染色体病、优生学等部分。该课程设置与传统理论、纯实验实训课程比较，该课程凸显了学科融合、逻辑推理思维能力培养、实验技能训练及理论联系临床等特点。
长沙卫生职业学院（以下简称“我校”）根据高职临床医学专业学生的人才培养目标及特点优化设计，該课程的实验课开设染色体核型分析、系谱分析、唐氏筛查3个实验，均注重遗传学理论、实验技能及医学人文知识的融合渗透（表1）。高职医学院校培养的临床医学生对接的是基层医疗卫生机构，染色体核型分析实验通过手工剪纸的方式让学生熟指人类21对染色体的基本形态结构，掌握根据各组染色体的形态特征进行分类，并能进行核型分析，了解常见的染色体疾病及核型；系谱分析实验整体设计锻炼学生能在临床实践中绘制出患者的家族系谱并进行简单分析，了解常见遗传病的临床表现及遗传方式；唐氏综合征筛查实验通过血清学的方法分析21-三体综合征的临床意义，普及唐氏综合征的影响因素，并从遗传学角度培养学生分析解决优生问题的能力，增强优生观念，做好基层优生宣传。
3教学内容的优化
将教学内容进行优化整合，注重理论知识设计的简约性，同时融入临床内容将教学过程丰富和生动活化，积极倡导自主、合作、探究的学习方式，采取活动体验和问题探讨等方式进行指导。如Prochazkova等[10]在讲授医学分子遗传学时，采用游戏化、数据模拟的方式，开发的交互式应用程序模拟了一个家族遗传性疾病的分子遗传学诊断过程，大大地吸引了学生的学习兴趣，提高了教学效果。
3.1枯燥乏味、抽象性教学内容的优化
对枯燥乏味、抽象性的教学内容进行趣味化加工处理，如讲授染色体病时，适当插入一些病例图片，既形象、生动，又记忆深刻，理论性较强的内容进行简易化及图示化处理（表2、图1）。
3.2难理解、理论性较强的教学内容的优化
对于难理解、理论性较强的内容进行归纳总结，帮助学生理清思路。如讲解遗传的分子学基础时，针对基因的分类及结构，文字的讲解使得学生很容易混淆和不理解，即使加上基因的结构图，高职的学生还是觉得模糊不清，可适当加上图表的方式进行汇总归纳，帮助学生进行理解和记忆（图2）。
4创新和丰富课程教学方式方法
根据高职医学生的特点、高职医学遗传课程的培养目标，该课程的课堂教学方法应注重教与学互动、教学方式多样化、内容兴趣化。
4.1根据课程内容需要，采取多样化的教学方法
案例教学及讨论教学法可将临床案例搬入课堂学习，在学生早期还未积累经验时，给学生提供熟悉的学习背景，帮助学生整合应用专业知识、全面学习评估具体的临床问题，激发学生学习的兴趣，引发学生对专业知识的理解、工作态度和职业理念的探究，了解职业行为及态度在真实经验或想象的经历中的应用[11-12]。例如讲解单基因遗传病时，分析共显性遗传时，举例ABO血型的遗传方式，以故事的形式假设某院同一天出生了4个孩子，已知4个孩子的血型分别是A、B、O、AB，4个孩子父母的血型分别为O与O、AB与O、A与B、B与B，请你采用遗传学的知识帮护士将4个孩子准确无误地分配给他们的父母？通过故事和叙事的方式，演示推理过程，解释遗传学知识，拓展医务工作职业行为及涉及的法律法规问题，使学生加深印象和理解，引导学生树立良好的职业行为习惯。案例叙述教学应强调学生参与评论事件，促使学生认识蕴含在行动中的价值观，这种教学方法可充分展示医务工作者的能力，调动学生的积极性参与讨论，促进教学互动[13]，使学生以学生的角度是评价、剖析、辨别、反思医学行为，提高其发现、分析和解决问题的综合能力，促进学生对问题进行主动思考和归纳，将自己的观点与他人的观点相对比而做出深思熟虑的选择，塑造自己的思想和行为。情境教学法通过角色扮演的教学方式，让学生处于医务工作的环境。在讲述常染色体遗传病时，举例史诗级的生物学家达尔文，为什么他无后代，因为他与他的表妹结婚，虽然生育了10个孩子，但有3个从小就夭折，剩余的7个孩子，除了二女儿终身未婚，其余的都终身不育，该实例为解释婚姻法中避免近亲婚配提供了实际基础。在此过程中，要求学生绘制系谱图，通过连连看的方式说明亲缘系数（图3），假设自己置身于系谱图中的角色，估算亲近结婚的遗传病发病风险，解释遗传规律，拓展医学遗传伦理学中有关遗传病患者的婚配与生育权问题，由此激发学生的学习兴趣，培养学生主动学习的能力，同时增强课堂趣味性。
Ⅲ2与Ⅱ5之间有两段不间断的连线，两者为二级亲属；Ⅲ2与Ⅲ5之间有三段不间断的连线，两者为三级亲属
4.2边缘性的遗传学内容，采用多元结合的教学方法
边缘性的遗传学内容，采用多元结合的教学方法[14]。例如，八成以上的罕见病由遗传因素引起，而且国内的罕见病误诊、漏诊很多，但因为罕见性遗传病种类多、发病率低，大多遗传学的教材中未曾涉及，如果利用有限的课堂教学提高学生对罕见遗传病的诊断识别能力具有重要意义，南通大学的陈曹逸等[15]指出采用“课堂教学+撰写综述+课堂讨论+教师总结点评”的多元教学方法，不仅能提高学生的探索能力和学习兴趣，也能丰富教学双方的交流与沟通，活跃课堂教学氛围。
4.3用信息手段，開展互联网教学
将信息技术与医学遗传学课堂教学内容深度融合，以网络资源平台拓展个性化学习空间，多媒体教学资源由少量文字、图片、数据图表、动画、音频、视频等元素组成，能给学生以更强烈的感官记忆[16-17]。我校的医学遗传学课程充分利用学院“学习通”信息化教学平台，为学生提供了丰富的教学课件、专题讨论资料、课程文献资料、课后复习资料等，开展网上教学答疑、疑难案例讨论等活动，形成集电子教案、试题库、文献库、教学反馈等为一体的网络教学资源平台，实现“教学-学习-辅导”无缝对接。在课前，任课老师通过学习平台共享教学资源让学生进行预习，学生在预先过程出现的相关问题反馈到教师，教师通过平台了解学生基本信息，并根据学生的课前反馈情况进行有目的的教学设计；在上课中，教师可通过教学平台进行师生互动，教师可通过导入问题至平台中，学生通过手机直接回答问题，采用信息化的手段使得每个学生都可参与教学的课堂提问或讨论，教师可根据全部的学生结果进行分析，针对学生集中容易出错的知识点、部分未讲解清楚的内容等进行针对性的讲解，帮助学生进一步地理解和掌握；在课后，教师根据学生的课前预习和课堂教学情况进行有针对性的课后作业，学生在规定时间内完成课后作业并提交平台，教师对做错题的同学进行个别辅导，实现私人订制式的个人辅导[18]。普及遗传学相关专业网站，如中国遗传咨询网、中国遗传学会遗传咨询分会，学生可以在相应的网上查看相关遗传疾病详细、专业的、科学的遗传学知识和相关病例分析，拓宽医学视野和见解，激发学习热情。
5改革考核方式及手段
高职教育是为了培养技能型的人才，评价方式应多样化，注重学生的技能操作能力的提升，其中理论试卷考核分数占50%，实验考核占40%，教师平时考核占10%。改革理论考核手段，由传统的试卷答题改为利用手机学习通进行无纸化电子考核；实验考核采取抽题作答和现场操作考核相结合，学生的最终实验考核成绩由实验课平时分（30%）、实验操作（50%）和实验现场作答（20%）组成，这种考核不仅能调动学生日常实验课的参与积极性，也能激发学生的学习兴趣，提高操作技能。
[关键词] 心肌病；肥厚型；梗阻性；病因遗传学；病理生理；梗阻机制；治疗
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（b）-0022-04
肥厚型心肌病是一种相对常见的显性遗传性疾病，约50%患者有家族史，在我国发病率约为1/500[1]。肥厚型心肌病以不对称性心肌肥厚、心肌纤维肥大、排列紊乱为病理特征，其中，由于左心室流出道（LVOT）在静息或应激状态下出现血流动力学梗阻的被称为梗阻性肥厚型心肌病（HOCM），大约25%的HCM患者存在左心室流出道梗阻，提示患者预后不良，是青少年尤其是35岁以下运动员心源性猝死（SCD）的最常见原因[2]。HCM 在世界范围内的人群发病率约为0.2%[3]，患者年死亡率约为1%[4]。HCM是致病基因、修饰基因、环境等因素共同作用的结果。本文就HOCM的致病分子机制、病理生理、梗阻机制及诊治的研究进展作一全面综述。
1 病因遗传学
分子遗传学研究发现，编码肌小节结构蛋白的基因突变是肥厚型心肌病的根本病因，数个基因中的一个发生突变即可致病[5]，大约50%的HCM患者是由于心肌肌小节蛋白基因突变所致。与基因突变有关的肥厚型心肌病在分子水平上是一种“肌小节疾病”[6]，编码肌小节蛋白的基因突变是肥厚型心肌病形成的分子基础[7]。已发现和报道13个突变基因和超过400个位点突变与HCM的发病有关[8]，其中有11种是编码肌小节结构蛋白的基因[9]。8个常见的致病基因导致50%的病例，编码β肌球蛋白重链的MYH7基因及编码心脏肌球蛋白结合蛋白C的MYBPC3基因为HCM最常见的两个致病基因，已报道与HCM相关的MYH7突变超过180个[10]，在心肌的能量供应产生中具有重要的作用，MYH7突变引起的HCM占35%～50%[11]。MYBPC3基因突变引起的HCM 占20～25%[12]。心脏肌钙蛋白T（TnT）是一种重要的调节蛋白，该基因突变引起的HCM 约占15～20%[11]，这类患者具有心肌肥厚程度轻、猝死发生早、预后不良的特点。其他与HCM 相关的基因还包括肌钙蛋白I3 基因（TnI3）、α-原肌球蛋白基因（TPM1）、肌球轻链蛋白基因（MYL2、MYL3）及心脏肌动蛋白基因（ACTC1）等，这些基因突变引起的HCM 所占比例相对较小，每个基因占1%～5%甚至更少。研究还发现，核基因编码的线粒体磷酸载体蛋白（PiC）Gly72Glu同质性突变导致HCM患者的肌肉线粒体ATP合成障碍[13]。HCM与其他疾病一样，即使同一个家族或不同家族携带同一突变是否发病，个体之间差异很大，不同的基因突变也可有同样的临床表现，这些差异与环境因素、性别差异、遗传因素、不同的致病与修饰基因、表观遗传因素有关。
多种因素参与了HCM的发生和发展过程。已发现HCM患者体内存在儿茶酚胺活性增强和环磷酸腺苷的储存减少。美国国家心肺血液中心的研究发现，HCM患者中33%心室间隔及心房肌的钙拮抗剂受体增加，胞质内钙调节机制异常可能参与HCM发病过程。另外，HCM患者血浆中去甲肾上腺素、心钠素和脑钠肽浓度均显著增高，其中，脑钠肽浓度可以反映心室内压力阶差和左心室舒张功能不全，而心钠素只反映左心室舒张功能不全。
2 病理和病理生理
HOCM患者通常表现为室间隔增厚为主、心室壁其他各部分正常或不同程度增厚，整体心室心肌形态呈现复杂多样。典型的病理表现为心肌显著肥厚和心室腔缩小，并且以左心室肥厚多见，显微镜下可见心肌纤维粗大、交错排列。病理生理改变的特点是动力性压力阶差的存在，最初认为这种压力阶差为主动脉瓣下区的肌性括约肌作用所致，目前认为是面对肥厚室间隔的二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM）导致原已狭小的左心室流出道（由显著肥厚的室间隔，或因二尖瓣位置异常引起的狭窄）进一步狭窄。当流出道存在压力阶差时，左心室射血受到机械性梗阻，为二尖瓣前向运动跨越流出道，在收缩中期与室间隔接触所致。而舒张功能不全为HCM最具特征性的病理生理改变，大多数HCM患者，无论是否有临床症状的出现，均可出现心室舒张功能异常[14]。心肌间质纤维化和心肌细胞排列紊乱使室壁僵硬度增加，引起心室弛缓及扩张异常从而导致心室舒张充盈改变，心室充盈压升高，使舒张充盈时间推迟，降低了心室舒张速度，导致心室舒张功能异常。而引起心肌缺血的主要原因是肥厚心肌心壁内冠状动脉异常，血管内径缩小且血管壁增厚，使血管舒张储备力受损，心肌需氧量增加，尤其是存在流出道压力阶差患者，可反复引起室壁张力增高和增加心肌氧耗以及收缩期主动脉的高速血流对冠状动脉血流的抽吸作用，促使心肌缺血坏死和纤维化，形成恶性循环，最终导致心力衰竭。主动脉瓣下压力阶差>30 mm Hg，可成为HOCM患者猝死、产生心力衰竭、脑卒中的独立预后因素。有文献指出，安静时流出道压力阶差>30 mm Hg，总死亡危险增加。此外，心房负荷的增加、二尖瓣返流、肥厚心肌质量的增加、心肌缺血，可导致多种形态的心律失常，以房性心律失常多见，占35%～50%。房性和室性心律失常是HOCM患者死亡的重要原因之一。
3 梗阻机制
肥厚型心肌病根据其左心室流出道内的血流动力学特点可分为梗阻性与非梗阻性。而HOCM主要特点为左室与主动脉流出道压差超过50 mm Hg。根据梗阻发生在LVOT的不同部位，包括：（1）二尖瓣水平梗阻。最常见，二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM）是HOCM患者LVOT梗阻的主要原因。而SAM的原因有室间隔肥厚致肌位置发生变化以及二尖瓣在左室流出道的位置异常，致使二尖瓣向室间隔靠拢；（2）左心室中部梗阻。与室间隔中部、肌肥厚和左室心尖部室壁瘤形成有关，左室中部梗阻时，收缩期在左心室形成两个心腔，上端心腔的血流射入主动脉，心尖部形成的高压腔血流在舒张早期反流入左心房；（3）心尖部梗阻。由心尖肥厚肌肉的过度收缩所致，可导致极高的压力阶差；（4）右室流出道梗阻。较少见，当右室的肥厚心肌收缩时，将血液射入由室上嵴及中隔旁肌束带构成的相对狭小的右室流出道而导致梗阻。大约50%的HCM患者可出现动力性LVOT梗阻，同时伴SAM现象。因此，所有HCM患者都应检测LVOT压力，以早期发现隐匿性流出道梗阻的高危患者[15]。可采用药物激发试验（如输注多巴酚丁胺）和运动激发试验[16]，目前推荐和提倡的方法为运动激发试验，其最符合人体生理变化，而输注多巴酚丁胺可能出现假阳性，一般不主张应用[17]。
4 临床表现
临床症状及体征与年龄相关，年龄越大，症状、体征越多。HOCM主要临床表现为：舒张功能障碍、心力衰竭、快速型心律失常、心房颤动（发生率至少为20%，是引起栓塞的主要原因）及心源性猝死，症状表现为劳力型呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥、猝死等。梗阻型与非梗阻型患者的临床表现无明显差异，梗阻型患者胸闷胸痛的表现更明显。HOCM患者易发生多种形态的室上性心律失常、室性心动过速、心室颤动甚或心源性猝死，心房颤动、心房扑动等房性心律失常也较常见。猝死的主要危险因素是恶性心律失常、室壁过厚、流出道阶差超过50 mm Hg。多数患者可长期无明显症状，心源性猝死往往是HOCM患者的首次症状表现[18]。心脏收缩期杂音为HOCM的常见体征，以胸骨左缘明显，向心尖部传导但无颈部传导，杂音强度与梗阻程度有关，站立时、Valsalva动作、硝酸酯类等增加心肌收缩力或减轻心脏负荷可使杂音增强，反之则杂音减弱。
5 诊断及辅助检查
超声心电图（UCG）：UCG是目前诊断HOCM常用且最重要的无创检查方法，敏感性和特异性较高，可直观地判定心肌肥厚的部位和程度、心功能及流出道压力阶差，其典型的UCG改变为：（1）室间隔非对称性肥厚≥15 mm，室间隔厚度/左室游离壁厚度≥1.3；（2）SAM征阳性；（3）LVOT狭窄，一般小于20 mm；（4）主动脉瓣收缩中期呈部分性关闭；（5）彩色多普勒血流显像可评价左心室压力阶差、二尖瓣反流，左心室压力阶差>30 mm Hg。近年来心脏声学造影技术的发展，提高了超声诊断的准确性，它能清晰的显示解剖结构、心内膜边界及心功能、血流信息和心肌灌注。
心脏核磁（MR）：MR可全面清晰地观察左心室各个节段心肌肥厚的范围及程度，可以直观反映心室壁肥厚和室腔变窄，多数表现为心肌影像增强。对于特殊部位心肌壁肥厚和对称性肥厚更具有诊断价值。尤其是心尖部心肌病变，MRI优于超声心动图。
心电图：HOCM患者的心电图改变可早于超声表现，为青年人HOCM的早期诊断提供线索。30%～50%的患者Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～6导联上出现深而窄的Q波（
心内膜心肌活检：心肌细胞畸形肥大，排列紊乱有助于诊断。
基因检测：基因检测可以早期诊断，其特异性达99.9%，是肥厚型心肌病诊断的金标准，但敏感性为50%～70%[17]。
6 治疗
HOCM 的治疗是一个长期甚至终生的过程，治疗原则是减轻LVOT梗阻，弛缓肥厚心肌，缓解症状，抗心律失常，预防猝死。许多HOCM患者常无重要症状，通常无需治疗干预。对仅有轻度症状的患者可予以药物控制。对药物治疗无效，且LVOT 梗阻较重的 HOCM 患者，可考虑非药物治疗。
6.1 药物治疗
主要的治疗药物包括以下几种：（1）β受体阻滞剂。β受体阻滞剂是治疗HOCM患者的一线药物，有效率可达60%～80%。其通过减慢心率，降低心肌收缩力，减轻收缩期二尖瓣的前向运动，延长舒张期， 延长心室充盈时间，使心肌有效灌注时间延长，心肌耗氧量减少，减小流出道压差，其本身还具有抗心律失常作用。使用β受体阻滞剂从小剂量开始，目标心率为60 /min。（2）钙离子通道阻滞剂。通过阻断心肌细胞钙离子通道 ，降低心肌收缩力，改善心肌顺应性，从而改善心室舒张功能。常用有维拉帕米、地尔硫 。与β阻滞剂合用时，二者负性肌力作用增加，可能会引起严重的窦性心动过缓及房室传导阻滞，故一般不推荐二者联合应用。（3）丙吡胺。对于不能耐受β受体阻滞剂、钙拮抗剂的治疗，已出现呼吸困难，运动受限患者，国外建议用丙吡胺，丙吡胺为Ⅰa类抗心律失常药物，其通过减弱心肌收缩力，提高周围血管阻力而改善心脏的舒张功能，还可治疗HOCM并发的心律失常，其单独使用时致心律失常作用较小。因其有较强的负性肌力作用，合并心力衰竭时应慎用。西苯唑啉亦为Ⅰ类抗心律失常药，可改善HOCM 患者心脏舒张功能，且其抗胆碱能作用较弱，可用于治疗左室中部梗阻性 HCM。另有研究结果表明，醛固酮可能是 HCM 突变基因与临床表型之间的一座重要桥梁，醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等或可成为治疗 HCM 的新型药物。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），它们仅适合没有左心室流出道梗阻的患者，出现明显心功能不全、心脏扩张的终末阶段疾病时可适当应用。伴有梗阻和瓣膜损伤、反流的患者是感染性心内膜炎的危险人群，尽管其发病率不高，但预后差、病死率较高，对那些梗阻严重、瓣膜功能不全的患者应在抗感染的基础上积极手术治疗，以减少死亡率。建议对流出道梗阻程度严重并伴有瓣膜明显损伤的患者预防心内膜炎。
6.2 非药物治疗
对药物治疗无效、有明显症状且LVOT梗阻严重患者，即应考虑非药物治疗，非药物治疗方法主要有以下几种：
外科手术治疗：对静息流出道压差>50 mm Hg（青少年>75～100 mm Hg），并且有明显心功能不全者，通过切除部分肥厚心肌，解除机械梗阻，修复二尖瓣反流，可有效降低压力阶差，明显解除或缓解心力衰竭，是有效的治疗方案，但心律失常是常见的术后并发症[19]。
经皮室间隔心肌化学消融术（PTSMA）：其原理是通过导管注入无水酒精，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血坏死，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善HOCM患者的临床症状[20]。该治疗方法微创和相对安全，并发症在不断减少，其主要并发症是需要永久起搏器置入的完全性房室传导阻滞。其近期疗效可靠，但其是否可以改善患者的长期预后，是否优于传统的外科手术及DDD起搏器安置术，尚未有定论[21]。对于年龄
双腔心脏起搏治疗：对于发生急性呼吸困难、胸痛等症状，超声证实静息流出道压力阶差>30 mm Hg的患者，双腔起搏通过改变心室收缩顺序而降低压力阶差，减轻左心室流出道梗阻。尤其是老年患者疗效明显，但不推荐做为首选治疗。
埋藏或自动心脏复律除颤器（ICD）：尽管外科手术和PTSMA均可减轻HOCM患者的症状，提高生活质量[22]，但仍有较高的死亡率。HOCM患者主要危险因素的存在即心脏骤停（心室颤动）存活者，未成年猝死的家族史，晕厥史，自发性持续性室性心动过速，运动时低血压，恶性基因型患者对猝死有重要的预测价值，近年来主张应用ICD预防[23]，置入ICD能有效终止致命性室性心律失常，恢复窦性心律，提高HCM高危患者生存率，是预防猝死的最有效措施。
心脏移植：终末期心衰的患者可考虑心脏移植，为治疗的最后选择，目前尚不能普遍开展。
6.3 并发症的治疗
心律失常：心房颤动是HOCM的重要并发症，可触发致命性室性心动过速，亦可形成左心房血栓，是导致脑卒中的主要原因，因此，抗心律失常治疗能有效的改善左心室充盈，预防猝死。胺碘酮是治疗和预防HOCM患者心房颤动复发的最有效药物。
心力衰竭：小剂量利尿剂可减轻肺淤血症状，发展至终末期的患者，药物治疗应采用标准的抗心力衰竭治疗，包括利尿剂、ACEI和洋地黄治疗，对于无心力衰竭的HOCM患者应避免使用这三种药物，因为它们可加重LVOT的梗阻。
目前所有的治疗方法均不能根治HOCM，应根据患者症状及梗阻情况实施个体化治疗，选择合理、有效、风险低的治疗方案。
7 预防与展望
HCM基因诊断技术在国外已经成熟且被广泛应用，对患者家族成员和怀孕患者进行妊娠早期的基因检测可以早期诊断，但如何预防疾病发生及基因突变对预后的预测价值仍然面临着很大的挑战。我国这方面研究工作开展较少，需要开展中国HCM基因突变谱的研究，进行突变与临床表现的关联研究，探讨能否通过基因突变预测患者的预后。而HOCM的遗传及分子生物学发病机制尚处于研究阶段，尚有30%以上的致病基因没有发现。其病理生理及临床表现复杂，进一步的分子遗传学研究对HOCM的早期诊断及治疗有重要意义。阻止突变基因表达或校正突变基因，RNA催化技术使突变基因功能缺失，可能是一种理想的治疗选择。基因治疗有望通过抑制基因突变，使其编码的蛋白失活而成为HOCM的根治手段。
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中图分类号：R541.7文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）06_0500_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.20短QT综合征（short QT syndrome，SQTs）是一种心肌离子通道病，伴/不伴有心房颤动、室性心动过速、心室颤动、晕厥、心源性猝死（Sudden Cardiac Death SCD）。1990年Kontny等[1]首先报道一例反复心室颤动伴晕厥患者，心室颤动停止后心电图QT间期明显缩短。1993年Algra等[2]对动态心电图回顾性分析时发现，QT间期缩短增加猝死风险。2000年Gussak等[3]报道1例无器质性心脏病青年男性，发生心源性猝死，有特征性体表心电图QT间期缩短，胸导联V2、V3有时可见T波电交替，短QT综合征逐渐为人们认识。2003年Gaita等[4]将其定义为常染色体遗传疾病，正式命名为SQTs。迄今为止报道病例约为100例左右。一项回顾性研究（61例）显示：75%患者为男性，其平均发病年龄为21岁，33%患者发生心源性猝死，18%患者存在心房颤动[5]。女性患病率相对较低的原因可能在于：雌激素对Q_T间期的延长作用[6]。但女性患者并非低危人群，因为SQTs的女性患者发生心源性猝死的风险等同于男性[7]。本文对SQTs诊治进展作一综述。
1基因分型从分子遗传学的角度研究，目前已有5种与SQTs致病相关的基因被发现：KCNH2，KCNQ1，KCNJ2，CACNA1C和CACNB2b。SQTs根据以上5种基因突变分为5型。但大多数患者并不能进行基因分类。KCNH2是第一个发现的致病基因，最常见的是N588K突变导致Ikr（慢速激活延迟整流钾电流）通道电流增加从而导致动作电位复极化第2和3期缩短。随后编码钾离子通道相关的KCNQ1和KCNJ2被发现。CACNA1C和CACNB2b分别编码L型钙通道的al和8亚单位，功能分析显示突变通道功能丧失，尤其是CACNAIC的A39V突变是由于突变通道功能转运缺失而导致内向钙离子流降低，且突发的基因还引起胸前导联心电图ST段上抬（短QT间期并Brugada综合征）。
2临床表现
2.1心电图特征：SQTs的心电图除了QT间期缩短外，还有T波高尖、T波峰―末间期（Tp_e）延长。一般认为Tp_e间期延长是因为心肌复极化的离散度增大所致，因而也是SQTs患者常伴室性心动过速或心室颤动和心房颤动等心律失常的机制之一。SQTs的心电图表现可分为4类：①ST段与T波均缩短，同时有T波高尖，易发房性和室性心律失常；②以ST段缩短为主，T波缩短不明显，以室性心律失常为主要表现；③ST段改变不明显，T波高尖和缩短为主，T波下降支明显陡直，以室性心律失常为主要表现；④ST段抬高，V1_3导联出现I型Brugada波，T波高尖，以室性心律失常为主要表现。
2.2临床表现：由其并发心律失常的类型及伴随的其他系统的症状决定。轻者可无症状，或有轻度心悸、头晕，重症患者可出现晕厥、猝死。心房颤动可能是SQTs首发表现，对于年轻的孤立性心房颤动，应提高警惕。
[14]对53例SQTs患者中14例SQT1予以口服奎尼丁治疗后，随访6～8年后发现未治疗组每年心律失常发病率为4.9%，药物组未有发作，且其药物耐受性可，仅有9%患者因药物副作用中断治疗。对于不能接受ICD治疗者（如儿童），奎尼丁优先选择。此外，除了SQT1外D_索他洛尔对其它型SQTs都有效。另外，射频消融对于SQTs引起的室性心动过速/心室颤动有一定疗效[15]，但报道例数较少，还需进一观察。对于无症状患者的管理最为关键，如何识别其中高危患者，降低心源性猝死发生率亟待解决。
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【关键词】 基因诊断； 2型糖尿病； 易感基因
Advances Researches on Gene Diagnosis of Type 2 Diabetes Mellitus/WU Bin，WU Keng.//Medical Innovation of China，2015，12（34）：150-153
【Abstract】 Type 2 diabetes mellitus is a typical metabolic disease，genetic factors are the main causes of the disease，traditional diagnostic methods are easy to cause missed diagnosis， misdiagnosis and thus delay the best treatment time.Genetic diagnosis is a method of using molecular genetic techniques to analyze the mutation of a gene in DNA or RNA levels and to diagnose certain diseases.It is widely used because its advantages of direct diagnosis， early diagnosis， with high specificity and sensitivity， which make up for the shortcomings of traditional diagnosis. So， it is quite essential and meaningful that we make diagnosis and treatment of diabetes from the perspective of gene.
【Key words】 Gene diagnosis； Type 2 diabetes mellitus； Susceptible gene
First-author’s address：Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang 524001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.34.050
2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，临床表现包括口渴、多饮、多食、多尿、消瘦等，主要是由于胰岛素分泌和/或作用缺陷所引起。T2DM的发展是多因素、多基因参与的过程，其致病机制复杂，包括遗传因素和环境因素，现有的诊断标准并不能从遗传学的角度解释病因及发病机制，难以从基因的整体表达谱全面地观察2型糖尿病发病时基因的反应模式，并且具有一定的滞后性，因而研究起来费时、费力、进度缓慢。然而，越来越多的研究表明，遗传因素在T2DM的发病过程中占据更为主要的地位，全基因组关联分析（Genome-wide association study，GWAS）证实，T2DM有众多的遗传易感基因[1-2]。因此，基因诊断就显得尤为重要，从基因角度分析2型糖尿病，对2型糖尿病的诊治将会提供更多的帮助。本文就基因诊断在2型糖尿病中的研究进展作一综述。
1 基因诊断的研究现状
1.1 基因诊断概述 基因诊断是一项在重组DNA技术的基础上发展起来的应用技术，其检测原理是对受检者的某一特定基因（DNA）和/或其转录物（RNA）进行分析和检测，进而对相应的疾病做出诊断，从基因水平阐明疾病的病因所在。目前，基因诊断技术已经广泛的被应用于诸多领域[3]。基于不同的检测内容，基因诊断可以分为DNA诊断和RNA诊断两部分。前者主要分析基因的结构如DNA序列的缺失、插入、点突变等；后者侧重分析基因的功能，如mRNA量的变化、外显子变异以及间接加工缺陷等。按照检测策略，基因诊断也可以分为两大类：一类为直接基因诊断，指直接对致病基因本身进行检查。通常应用基因本身或邻近的DNA序列作为探针，也可以利用PCR扩增产物进行基因探查，以检测有无点突变、缺失等异常并且判断其性质；另一类为间接基因诊断，主要用于当基因结构不清、复杂或突变过多而导致无法一一检测时，对被检者及其家系进行遗传连锁分析，通过鉴定遗传标记的存在，进而确定患者是否获得带有致病基因的染色体[4]。
1.2 基因诊断的研究技术及相关技术 （1）Southern blot和Nouthern blot：检测特定的DNA、RNA主要的核酸杂交技术有Southern blot和Nouthern blot，该技术主要有3个步骤：核酸的分离与纯化、探针的制备和分子杂交。（2）聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction，PCR）及相关技术：PCR是一种对指定的DN段在体外进行快速扩增的技术方法。在PCR基础上，进一步发展了包括多重PCR（multiplex PCR）、实时荧光定量PCR（Quantitative Real-time PCR）、单链构象多态性PCR（Single-Strand Conformation Polymorphism，SSCP）、序列特异引物PCR（Sequence Specific Primer，PCR-SSP）、逆转录PCR（Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction，RT-PCR）等。（3）限制性片段长度多态性（Restriction Fragment Length Polymorphism，RFLP）：RFLP是第一代DNA分子标记技术，被用于基因组遗传图谱的构建、基因的定位以及生物进化和分类等众多领域的研究。利用同一种限制性内切酶切割不同物种DNA序列时，可获得不同长度、大小、数量的限制性酶切片段，再将这些片段电泳、转膜、变性，并且与标记过的探针进行杂交、洗膜，便可分析其多态性结果。（4）变性高效液相色谱分析（Denaturing High Performance Liquid Chromatography，DHPLC）：DHPLC是一项新的杂合双链突变检测技术，能自动检测单碱基替代以及小片段核苷酸的插入或缺失，可检测基因的变异情况。（5）基因芯片技术：基因芯片是通过微量点样技术等方法，对DNA样品的序列信息进行高效的解读和分析，从而对基因序列及其功能进行大规模高通量的研究，迅速而准确的解读遗传信息。（6）新一代基因测序技术：新一代基因测序技术是一种和基因芯片技术互相补充的新的高通量测序方法，通常是指一个技术群，不同的新一代基因测序技术，在原理上存在较大的差别。主要包括：全基因组测序（Whole-Genome Sequencing，WGS）、全外显子组测序（Whole-Exome Sequencing，WES）和目标区域测序（Targeted Regions Sequencing，TRS）等。（7）荧光原位杂交技术（Fluorescence in Situ Hybridization，FISH）：FISH是一种重要的非放射性原位杂交技术，利用非放射性物质（如生物素、地高辛）标记探针，按照碱基配对原则进行杂交，借助荧光素偶联的抗原抗体检测系统，在镜下对组织、细胞及染色体DNA或RNA进行定性、定量或相对定位分析。
2 2型糖尿病基因诊断的研究进展
2.1 单基因突变型糖尿病 单基因突变型糖尿病约占所有糖尿病患者的2%～5%，这种类型糖尿病的外显率（即某人携带突变基因并发展成糖尿病的可能性）很高，为研究其发病机制提供了重要线索。（1）青少年发病的成人型糖尿病（Maturity-Onset Diabetes of the Young，MODY）：MODY是单基因突变型糖尿病首先发现的类型，是一组遗传异质性的临床疾病，其共同特征包括存在非酮症糖尿病、常染色体显性遗传模式、胰岛β细胞功能缺陷。根据突变基因可分为MODY1（HNF4A）、MODY2（GCK）、MODY3（TCF1）、MODY4（IPF1）、MODY5（TCF2）、MODY6（NeuroD1）、MODY7（KLF11）、MODY8（CEL），此外还包括由酶参与底物代谢所引起的突变型MODY及转录因子型MODY[5]。（2）线粒体糖尿病（Mitochondrial Diabetes）：线粒体糖尿病是母系遗传性糖尿病，常伴有轻中度神经性耳聋，常由编码亮氨酸的tRNA的A3243G点突变引起。研究发现，线粒体基因突变可导致胰岛素的利用障碍[6-7]。（3）脂肪萎缩性糖尿病：脂肪萎缩性糖尿病常与缺乏或缺少脂肪组织、重度胰岛素抵抗、高脂血症、脂肪肝等有关。脂肪萎缩性糖尿病有若干类型。其中，部分脂肪萎缩类型是由核纤层蛋白基因A/C（LMNA）突变引起的一种常染色体为主要形式的遗传病。这类患者通常有过多的脂肪堆积在颜面和上半身，然而在躯干和下肢的脂肪含量却逐渐减少。另外，小鼠胸腺瘤癌基因（AKT2）的突变参与了胰岛素信号转导，锌金属蛋白酶（ZMPSTE24）参与了脂肪萎缩的过程，也被认为引起部分脂肪萎缩性糖尿病的原因之一[8]。（4）过氧化物酶体增生物激活受体（PPARγ）基因突变：PPARγ是核受体的PPAR的一种亚型。它是调控脂质、葡萄糖稳态和细胞分化的重要转录因子，在脂肪组织中高度表达，也在胰岛β细胞中表达。其与配体结合后和维甲酸X受体形成异源二聚体，结合特定的DNA，起到转录调控作用。PPARG基因突变可导致常染色体显性脂肪萎缩综合征并伴有早期糖尿病的症状。例如，Barroso与其同事在对重度胰岛素抵抗和早期糖尿病的研究中，发现并报道了两个显性负突变基因（p467l和v290m），其突变体具有降低转录并抑制野生型PPARγ的作用。在对加拿大的一个患有家族性脂肪代谢障碍的家族的研究中发现，位于PPARγ配体结合域的杂合基因P388L存在突变[9-12]。
2.2 多基因突变型糖尿病 与单基因突变型糖尿病相比，多基因突变型糖尿病更为常见，过去的二三十年中，笔者在鉴定2型糖尿病基因突变的领域中付诸了巨大努力。候选基因分析法在三种基因（PPARG，KCNJ11，WFS1）中成功鉴定出增加2型糖尿病风险的常见变异位点。全基因组连锁分析在多个患有2型糖尿病的家族中鉴定出CAPN10和TCF7L2等基因。近期，全基因组关联分析法（GWAS）对大量的单核苷酸多态性进行基因分型，成功鉴定出更多的与2型糖尿病相关的基因或染色点。目前，GWAS已成功鉴定出14个基因或位点，这些基因或位点的序列变异在人群中很常见，并且每个基因或位点变异都可增加2型糖尿病的患病风险。
2.2.1 候选基因关联分析法 目前已研究出上百个候选基因，其中可高度复制的候选基因有以下几种。（1）内向整流钾通道亚家族11（KCNJ11）：ATP敏感性钾通道（KATP）在胰岛β细胞表达并且是调节胰岛素分泌的关键因子。它由一个内向整流钾通道Kir 6.2与磺酰脲类受体（由ABCC8编码）组成，Kir 6.2是染色体11p15.1上的KCNJ11基因编码，KCNJ11突变属罕见的激活突变。谷氨酸（E）的一个常见的错义突变ABCC8取代赖氨酸（K）的23位点即（E23K）常被认为与2型糖尿病有关。有证据显示，携带K23基因的患者有很大的可能性对磺脲类药物产生继发性失效[10-11]。（2）过氧化物酶体增生物激活受体（PPARγ）：PPARG的一个常见变异是脯氨酸被丙氨酸在12密码子位点替换（P12A），丙氨酸的等位基因频率在白种人中很高（0.11-0.19），而在非洲裔美国人中却相对较低（0.02）。有研究表明，PPARG的丙氨酸12位点与降低2型糖尿病风险有关，而脯氨酸12位点增加了胰岛素抵抗及2型糖尿病的风险[12]。（3）其他候选基因：WFS1突变导致的Wolfarin氏综合征，可引起尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋；HNF4A突变可引起MODY1等。
2.2.2 全基因组连锁分析法 （1）转录因子7类似物2（TCF7L2）：利用全基因组连锁分析法精细定位标记后，发现在染色体10q25上，TCF7L2的四核苷酸DG10S478与T2DM的发生密切相关，其中TCF7L2是T细胞转录因子家族的成员之一。进一步的研究发现位于内含子3上的rs7903146是一个高度可复制的变异位点，rs7903146等位基因增加了约1.4倍的2型糖尿病患病风险，同时，TCF7L2在信号通路（WNT）中发挥重要作用，参与调节细胞的增殖和变异，在肠内分泌细胞，信号通路通过TCF7L2影响胰高素血糖样肽-1（GLP-1）的分泌[13]。（2）钙蛋白酶10（CAPN10）：通过全基因组连锁分析法，在CAPN10上鉴定出3个常见的可增加2型糖尿病患病风险的变异位点。CAPN10编码钙调节的半胱氨酸蛋白酶，并在多个组织广泛表达。有研究证实，该基因上的变异与2型糖尿病有关。然而，CAPN10是如何影响2型糖尿病的患病风险还不得而知，但鉴于此酶的广泛表达，其可能是通过影响胰岛素抵抗和胰岛素分泌发挥作用[14]。
2.2.3 全基因组关联分析法（GWAS） Sladek和同事首次报道了一个存在于染色体8q24.11上的基因SLC30A8，其可增加2型糖尿病患病风险，还可编码锌转运体8（ZNT8），而ZTN8主要表达于胰岛β细胞，这一发现随后也在其他的GWAS研究中被证实[15]。GWAS研究证实，葡萄糖激酶调节蛋白基因GCKR与空腹血清甘油三酯水平有关，位于GCKR上的一个突变基因P336L与甘油三酯水平、降低空腹血糖水平及降低2型糖尿病患病风险有关。有研究表明，位于染色体3q27的胰岛素样生长因子2结合蛋白2（IGF2BP2）的基因突变与2型糖尿病有关，可增加2型糖尿病的患病风险[16]。FTO是一个与脂肪量和肥胖相关的基因，位于染色体16q12，其在2型糖尿病患病风险方面的作用基于身体质量指数的高低[17]。最近，GWAS研究鉴定出一个新的亚洲人口的2型糖尿病易感基因KCNQ1，位于染色体11p15.5，主要表达于心脏，少量表达在其他组织如胰腺、肝脏和脂肪组织等，其在增加2型糖尿病的风险的同时还可引起长QT间期综合征[18]。其他一些GWAS研究也分别证实了一些与2型糖尿病有关的基因，包括CDKAL1、CDKN2A、CDKN2B、HHEX、KIF11、IDE等[19-20]。
3 讨论
自从1993以来，笔者对于糖尿病的遗传基础的认识有了显著进步，一些在人群中相对罕见的包含突变点的基因，在基因表型上起重要作用，可以引起单基因型糖尿病。携带这些突变基因的人群有很高的糖尿病发病率。然而，这类人群也仅占糖尿病总人数的一小部分，这些基因的发现揭示了葡萄糖稳态新的通路和机制。
目前GWAS芯片对2型糖尿病基因变异的检测，多数局限于白种人。未来，GWAS、外显子组和全基因组测序研究还需要兼顾分析其他人群和其他种类的遗传变异。随着高通量、低成本以及样本量的增加，人类在解开2型糖尿病复杂的遗传结构的进程中将会呈现前所未有的飞越。
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关键词：生物技术；南瓜；育种
南瓜为葫芦科（ Cucurbitaceae） 南瓜属（ Cucur bita ）中的1 年生草本植物， 起源于美洲大陆， 栽培种及野生近缘种共有27 个[1]。南瓜栽培种有5个， 而我国栽培的主要有3 个： 南瓜（ Cucur bita moschata D. ） 又名中国南瓜， 笋瓜（ C. maxima D. ） 又名印度南瓜， 西葫芦（ C. pepo L. ） 又名美洲南瓜[2]。南瓜在我国有悠久的栽培历史， 可作粮食、蔬菜、籽用、观赏和饲料等之用。南瓜还可以入药， 饮食须知、本草纲目等古籍对南瓜也有记载。随着科学技术的发展， 人们对南瓜又有了更深的了解， 南瓜含有丰富的维生素A、维生素C、胡萝卜素、糖类、淀粉、钙质等， 有很高的营养价值和较高的医疗保健作用[3]。
随着生产的发展，传统的育种技术已不能满足人们的需要，因此在南瓜育种中运用生物技术逐渐被大家所重视。作为一种高新技术， 生物技术是分子遗传学、生物化学、微生物学等基础学科发展的产物，在整个科学领域中占据了越来越显著的地位。作为世界新技术革命的重要组成部分， 生物技术已经成为人类彻底认识和改造自然界， 克服人类自身所面临的人口膨胀、粮食短缺、环境污染、疾病危害、能源资源匮乏等一系列重大问题的有效手段和工具[4]，下面笔者从几方面来论述。
1组织培养技术
1.1离体快繁和器官再生研究
器官离体再生是植物组织培养的重要内容，在黄瓜、西瓜、甜瓜、葫芦等作物上非常成功，但在南瓜方面则困难较大，进展一直缓慢。从目前的研究结果来看，影响南瓜离体快繁和器官再生的因素主要有以下几个方面：
（1）就目前的情况看，大多数的南瓜均成功进行了组织培养和器官再生，只有少数没有成功，其原因估计与选用试材的基因有关。
（2）在组织培养和器官再生的过程中，培养基起关键作用。培养基的重点在配方上，一般来说是在现有的成熟培养基配方的基础上，添加一定量的激素，其中6-BA使用频率最高，诱导器官再生的有效范围在1.0～6.0 mg/L之间，在西葫芦离体培养的花上，KT1.0 mg/L为最优的激素配方[5]。含量在0.05～1.0 mg/L之间的IAA、NAA、IBA也有应用。
（3）外植体的苗龄和大小也影响着器官再生的频率。在南瓜中，刚转绿的南瓜子叶是诱导愈伤的最适外植体[6]。但对于西葫芦1片真叶期幼苗上的子叶为外植体最为适合[7]。笋瓜则是以4 d的子叶为最好[8]；赵建萍建立一套子叶高频率诱导再生芽的程序，为遗传转化研究打下了基础[8]。
（4）在组织培养中褐化是大家常遇到的现象，其对西葫芦的组织培养的影响很大，但有关的原因少见报道，其原因还要进一步研究下去。
1.2组织培养获得单倍体
单倍体在其他植物上的研究已经深入，但在南瓜上的研究报道很少，国外学者利用被射线辐照的花粉进行受精，获得了西葫芦的单倍体胚和植株。研究表明，γ射线的剂量、基因型、胚胎发育时期等因素对植株再生有着重要影响。25 Gy和50 Gy的γ-射线对孤雌生殖具有较好的诱导效应；虽然发育成各个时期的胚胎都能形成单倍体植株，但只有53.8%鱼雷胚和3.1%心型胚可以发育成单倍体植株，与其他葫芦科植物相比还处于很低的水平[9]。
胚胎挽救技术在许多作物上进行了成功的应用，是一条很有前途的育种途径。把南瓜与西葫芦的有性杂交后代进行培养，其中一个品种的南瓜杂种，没有培养成功，但另一个品种duda成功了，杂种后代表现可育，取得了成功的经验[10]，为南瓜育种开创了一条新的思路。
1.3细胞与原生质体培养
原生质体的培养与融合的研究在南瓜上较少。有学者采用电融合技术对黄瓜和黑籽南瓜的子叶原生质体进行了融合，并对电场条件进行了优化，得到了融合细胞的愈伤组织，但没能得到再生植株[11]，估计与材料的基因，培养基的配方，取材的时间、部位有关，可喜的是张兴国等开展了黄瓜与南瓜原生质体融合的研究，获得了体细胞杂种愈伤组织[12]，为南瓜育种引进新的育种资源。
2分子育种研究
2.1基因资源的研究
进行分子生物学研究首先要分析基因组的大小。对南瓜属11个种的材料的研究表明墨西哥南瓜种内差异较大，西葫芦较小。杂交后代的基因组大小与亲本具有明显差异，这有利于种间杂交后代的早期检测[13]。
2.2基因的克隆
基因的克隆是基因工程重要的组成部分，目前报道已克隆了抗冷性相关的基因―甘油-3-磷酸酰基转移酶基因，提高了黑子南瓜的抗冷性 [14]，还得到了CAT酶基因[15]，小西葫芦的（CpCPK1）基因[16]。从笋瓜真叶的cDNA文库中，克隆了单拷贝的Ⅲ型几丁质酶基因[17]。这些都为以后的转基因奠定了基础。采用基因组DNA 步移法克隆了南瓜韧皮部蛋白2（PP2）基因启动因子的序列，得到的转基因植株在韧皮部组织特异性高效表达GUS[18]。
2.3分子标记技术
蔬菜育种的常规选择方法一般分为两种，即直接选择和间接选择。直接选择的优点是直观、简单，但对数量性状和一些易受环境影响的质量性状往往难以奏效。间接选择是通过与目标基因连锁的、易于识别的形态标记，对目标性状进行相关选择。常规育种常用的形态标记、生化标记尽管在育种上发挥了重要作用，但由于其数量有限等局限性，限制了它们的进一步应用。分子标记直接反应植物基因组DNA间的差异，不受环境、季节等限制，而且具有数量多、多态性高等优点，因此在育种上有着广泛的应用前景。目前，分子标记主要包括RFLP、RAPD、AFLP、SSR、SCAR、STS等，主要应用于蔬菜遗传多样性分析、转基因作物后代的选择、育种中目标质量性状和数量性状（QTL）的筛选、品种纯度鉴定等方面。相信随着分子标记辅助育种选择体系的建立和应用，将大大加速作物育种进程，为人类创造出更优良的品种[19]。分子标记技术在南瓜类作物上应用的报告较多，有报道，运用多种标记技术对南瓜属的材料进行了分析，结果与同工酶为基础的分类结果一致[20]。
在我国，山西省农业科学院蔬菜研究所的李海真等用RAPD技术探讨了南瓜属3个栽培种的亲缘关系[21]，周辉等对影响南瓜RAPD反应体系稳定性和重复性的条件进行了研究，为南瓜分子标记辅助育种打下了基础[22]。
2.4转基因方面的研究
据报道，目前南瓜转基因技术多采用农杆菌法，在西葫芦上也有采用基因枪法成功的例子。在南瓜上转育的主要是有抗病毒特性的病毒外壳蛋白（CP）基因。将西葫芦花叶病毒甜瓜种的两个CP基因转入西葫芦也已成功[23]。有人曾担心CP基因的安全性问题，经实验证明是安全的。另外同许多的作物一样转基因南瓜安全性评价方法也正在建立[24]，相信对今后这方面的研究会有促进作用。
3展望
生物技术是一项新兴的技术，人们利用它可以培育出以前无法想象的品种来，不过这项技术也有它不利的一面。因为在使用中，人们往往将不利于生产生活的品种淘汰。这样一来就丢失了很多种质资源，那样以后选择的范围将很窄。因此，在使用生物技术的同时，要把它与传统的育种技术结合，扬长避短，为我们的生活服务。
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1 自杀相关基因
很多研究结果说明自杀行为具有遗传倾向，从地域水平来讲，某些有着不同政治文化背景的国家却有着同样高的自杀率[5]。从家庭水平来看，具有自杀病史的家庭成员更具有自杀的危险[6]；另外，对双生子和寄养子的研究表明，自杀行为具有家族聚集特征[7]。研究表明，5羟色胺能（5-HT）、去甲肾上腺能（NA）以及多巴胺神经递质（DA）在自杀行为中扮演重要角色，参与调节这些神经递质的基因也成了研究的重点[8-10] 。目前发现的与自杀相关的基因包括色胺酸羟化酶基因、5-羟色胺转运体基因、单胺氧化酶基因、多巴胺受体2和4基因、儿茶酚胺氧位甲基转移酶基因等。最近的研究涉及到调节神经递质代谢方面的因素，儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）作为参与儿茶酚胺降解的主要酶，COMT基因成为新的自杀候选基因。本研究就COMT基因与自杀行为的近期研究进展做简要综述。
2 COMT与自杀行为
COMT是多巴胺代谢过程中的重要调节酶，其编码基因位置在22q 11．2[11]，有6个外显子，2个启动子和2个开放阅读框架（ORFs），短的ORF编码可溶性的COMT形式(S-COMT)，长的ORF编码S-COMT和膜结合的COMT (MB-COMT)。MB-COMT形式主要在脑部，可存在于许多区域，如皮质前沿和基底神经中枢[12]。在S-COMT的108位密码子和MB-COMT的158位密码子的单核苷酸替代 (G-A) ，可产生缬氨酸到甲亮氨酸的替换，导致COMT 活性出现3～4倍的差异。Met (158/108) 由低活性编码（L等位基因），而Val（158/108）由高活性编码（H等位基因）[12-13]。一些研究发现，自杀与儿茶酚胺能神经传递的功能失常有关，而COMT因其在儿茶酚胺代谢中的作用也被发现与多种精神紊乱疾病相关。
Rujescu等[14]对149位德国自杀未遂者和328名德国健康对照者的COMT多态性研究发现，在等位基因/基因型上两组没有差异；然而低活性L等位基因和基因型频率在暴力自杀未遂者较高，LL携带者更多地表现为外向易怒个性，而HH携带者则更多表达为内向个性，提示COMT基因中的功能多态性可能参与自杀未遂者的表型。Ono等[15]对163例自杀死亡患者的研究发现，在男性患者中COMT 158Val/Met的基因型分布与对照组相比具有明显的差异，高活性的COMT Val/Val基因型频率在自杀男性患者中明显偏低，而在女性自杀患者中并无此差异。笔者认为Val/Val基因型在男性中是一个抑制自杀的保护性基因。Nolan等[16]对94例芬兰精神分裂症患者和54例美国精神分裂症患者的研究发现，COMT的 L 等位基因常见于采用暴力方式的男性自杀未遂的精神分裂症和精神情感患者中，并具有显著性，而在女性中没有发现有显著性，表明COMT等位基因的作用在不同性别中有差别。来自日本的研究发现COMT的 L等位基因与抑郁症相关联[17]。在我国，目前对于自杀行为与COMT关系的研究较少，笔者对205例自杀未遂者与相应对照组 (与病例同性别、年龄相差3岁以内、同地区) 进行的COMT 158/108基因型测定、环境因素与自杀未遂的关系研究发现，病例组与对照组在COMT基因型、基因频率上差异无统计学意义；多因素条件Logistic回归模型分析显示，COMT 158/108 Val/Val、文化程度低、吸烟、情感冲突、精神障碍、抑郁皆为自杀未遂的危险因素，支持COMT 158/108 Val/Val为自杀未遂的易感基因型，并提示基因图谱上116 bp片段可能与COMT高活性相关[18]。笔者近期对农药自杀未遂者流行特征以及环境因素与COMT 158/108基因多态性的关系进行了研究，结果发现精神障碍、自杀未遂与COMT基因间存在相互关联[19]。最近有笔者对已有的关于COMT与自杀行为的研究结果进行了综合分析，结果显示519 例患者和933例正常人相比， COMT158Met多态性与自杀行为之间存在着明显的联系。结果进一步证实了COMT与自杀行为之间的联系，同时发现这联系存在着性别上的差异，考虑到大多女性是自杀未遂，而很高比例的男性是自杀身亡，所以COMT有可能与自杀行为的致命程度相关[20] 。
但是对于COMT与自杀关系的研究，也有不同的结论。Russ等[21]的研究发现在51例自杀患者与51名正常人中，COMT的功能性基因多态频率没有差别[21]。De Luca等[22]研究了305个家庭的COMT基因多态型，这每个家庭至少有一人具有双向性精神障碍，结果发现COMT Val 158 Met基因多态性与自杀之间无显著相关，实验提示COMT基因可能不影响双向性精神障碍患者的自杀行为。
3 展望
自杀相关基因的定位受到许多因素的影响，如环境因素的潜在作用，基因型与表型的不一致，以及众多测试标准准确性的欠缺。虽然有不少科学家从遗传学、流行病学方面做了大量的研究，提出了一些与自杀相关的基因，但是还未能明确自杀的易感基因。COMT基因作为一个有前途的候选基因，目前对其与自杀关系的研究还较少。另外我国汉族人群是一特殊群体，汉族人自杀又有许多不同于其他民族或国家的自杀现象，该基因多态性在汉族人自杀未遂中分布情况如何、与自杀未遂的相关流行因素间是否存在相互作用，目前我国关于这方面的研究较少。明确自杀易感基因必将使临床干预更具有靶向性，从而更加有效地预防、干预此类疾病的发生。
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1BPES的基因定位
1.1 3号染色体：早在1993年，Jewett等[1]研究发现BPES患者染色体3q22(3号染色体长臂2区2带)缺失，并推测位于3q22～q23区域的基因位点很可能控制眼睑发育。1995年，Warburg[2]等发现另外3例患BPES伴有智力低下的男孩同样存在染色体异常：1例为3p25缺失，另1例因为染色体的不平衡异位t(2；3)导致3q23缺失，第3例患者为7q34缺失。与3号染色体异常有关的两个男孩出现了相似的基因表型，而第3例患者同时伴有Smith-Lemli-Opitz综合征。这就进一步提示BPES基因与3q23区域有关。同年，Small等[3]对两个具有明显显性遗传的BPES家系3q区域的17个多态性位点进行基因连锁分析，证实RH0、ACPP和D3S1238的Lod值最大，为3.23，由此得出结论，与BPES有关的致病基因位于3q22。1998年，Costa等[4]对两个无亲缘关系的3岁和5岁的BPES并伴有其他畸形的男孩进行高分辨率染色体显带分析表明，两个患儿分别存在3q22.2～q25.1和3q22.2～q24缺失，在此之后，他综合分析比较了8例3q2中间缺失和6例该区域重排的患者，发现这些患者的表现型上出现了很大程度的相似。De Baere等[5]在一个BPESB患者中发现存在t(3；4)(q23；p15．2)易位，并用D3S16152．D3S1316区域的8个YAC对3q23断裂点进行相对定位，发现5个YAC跨越3q23断裂点，用其中的2个YAC 与人RPCI1 PAC文库和3号染色LLNL粘粒文库杂交分别获得12个YAC和50个粘粒，从而构建了详细的YAC和粘粒物理图谱。2001年，Dollfus等[6]对一印地安Ⅱ型BPES大家系进行了TWIST基因突变分析,TWIST基因编码一个具有bHLH区域的转录因子，在杂合子状态的Saethre-Chotzen综合征(scs)的患者中发现该基因有突变，SCS是常见的常染色体遗传疾病，表现为颅骨狭窄，轻度的肢体和外耳畸形，常有上睑下垂。在研究中，对TWIST基因进行分子遗传学分析并对该家系重新进行临床评价，以确定显著的眼睑畸形是否是SCS表现谱的临床变异。对该家系31个成员的DNA进行单链构象多态性(SSCP)分析和直接测序，16位以前诊断眼睑异常的患者DNA扩增后出现迁移异常，直接测序分析发现有相同的突变，即在+82处发生碱基置换(C-T)，使密码子CAG变为TAG，预示蛋白翻译将在远离bHLH基序的上游位置提前终止，而bHLH基序是与组蛋白乙酰基转移酶相互作用的部位。携带突变基因的家系成员有些表现非常轻度的SCS症状，即无明显的颅骨狭窄，主要为眼睑畸形；而其他的经临床和x线检查均发现有颅骨狭窄、短指畸形、外耳畸形。因此，该家系患者应诊断为SCS。综上所述，对该印第安家系的遗传和表型的分析说明BPES可能具有单一的位点―3q22～q23。
1.27号染色体：Bianchi等[7]曾对两个伴有BPES等多种畸形的婴儿进行了细胞遗传学分析，发现有7p13～7p15中间缺失。而早在1996年，Maw等[8]对上一印第安Ⅱ型BPES大家系用微卫星多态性标记(D3S1551、D3S1290、D3S11569、D3S1316、D3S1555)，对患者的DNA样品进行两点连锁分析，没有发现连锁。而且，染色体分离模式证实没有明显的BPES等位基因与多态性标记共同分离。由于两个BPES患者有7p缺失，因此，7p被认为是一个BPES候选区域，对该区域的多态性标记也进行连锁分析，发现几个患者中有染色体重组，该区域位于D7S488的着丝粒区和D7S629的端粒区。在该印第安家系的第二代患者中，3例患病同胞在D7S2551处的基因型有5/6是相同的，而未患病同胞基因型的相似性仅为1/2。在患者的Ⅲ代和Ⅳ代后裔中，11例患病者和11例未患病者中均有3人遗传了相同的D7S2551等位基因。在这个家系的14例患者中，6例有单侧的BPES症状，而两个未患病的个体遗传了与BPES有关的基因缺陷都有倒转性内眦赘皮；在关键区域发生重组而未患病的个体具有临界性的倒转性内眦赘皮。这些研究表明，在该研究中被定位的致病基因可能只是表现度不同而不是真正的非外显性。对患者用D7S488、D7S2551、D7S2562标记进行两点和多点分析都在D7S2562处出现Lod峰值。因此，认为该家系BPES致病基因位于7p13～p21，在D7S2551位点附近，但其外显率降低，结合从前报道的BPES致病基因位于3q2区域，说明BPES可能存在基因座异质性。
2BPES候选基因
2.1 FOXL2基因：FOXL2基因定位于3q23，由长2.7kb的单个外显子组成，其编码蛋白质属于forkhead转录因子大家族，由376个氨基酸组成，其中包含一个由100个氨基酸构成的forkhead DNA结合区和一个多聚丙氨酸区。2001年，Crisponi等[9]克隆了该基因，发现FOXL2在形成小鼠的间叶细胞中和成鼠的卵巢滤泡中表达，在成年人的卵巢中显著表达。De Baere等[10]对诊断分型明确及不明确的BPES家系、散发的病例进行FOXL2突变谱的研究表明，两型BPES均存在着基因型和表现型的相互关联。FOXL2突变导致蛋白截短，无论该截短蛋白包含还是不包含forkhead区域均导致I型BPES，而于forkhead区域内或其下游开始的复制，以及框架向下游移位的复制，均可产生一种延长的蛋白，导致Ⅱ型BPES。而且，30例不伴有BPES的POF(premature ovarian failure)患者，没有发现FOXL2突变。一部分患者的基因缺陷不存在于FOXL2的编码区，而可能存在一种位置效应。Yamada等[11]对一日本家系的3例患者进行直接的基因序列分析，发现FOXL2基因1 092～1 108之间的17个碱基缺失，而在对照的100名正常人中，未发现缺失。因此认为，FOXL2基因的17个碱基缺失可能与日本人BPES的发病有关。Cha等[12]对韩国的BPES患者的FOXL2基因进行的突变分析表明，在其研究的9个BPES家系中的5个和7例BPES散发病例中的3例存在FOXL2基因突变。在其中一个BPES家系的患者中发现存在14kb的缺失(939～952del14)，这个缺失会导致从G235W处发生移码，并且使其编码的蛋白质延长至527个氨基酸。在1例散发的BPES病例中发现存在1个异常的845C A的颠换而导致的无义突变。1个散发病例携带17bp的重复(1080-1096dup17)。此外，在研究的4个家系中的8例患者及1例散发的病例中还发现存在框内30bp的重复。Bell等 [13]对两个BPEs家系的FOXL2突变进行筛选，发现由于碱基插入或基因内重复导致框架移位突变，一个家系发生蛋白翻译提前终止，另一个家系则产生较大的蛋白。根据目前的数据，他们认为第一个家系是I型BPES，而第二个家系为Ⅱ型BPES，尽管在第一个家系内有女性患者不育，但3例年幼的女性都有正常的盆腔超声和激素水平，因此，说明两型BPES的划分并不像提到的那样清楚。De Baere等[14]对28例志愿的先证者进行了FOXL2突变的筛选―其中包括来自两例I型BPES、4例Ⅱ型BPES、1例既有I型又有Ⅱ型的家系的患者，再加15例散发的以及来自6例BPES家系的但是类型难以确定的病例，所有患者都具有明显正常的染色体组型。共发现了21个FOXL2突变。确切来讲，包括2个错义突变，1个无义突变，12个插入或缺失导致框架移位，5个框架内改变导致聚丙氨酸扩增，1个微缺失，其中的16个是异常的。对21个FOXL2突变(16个新的病例)进行ORF、5'非翻译区及核心启动子序列分析，并进行荧光原位杂交分析，结果表明，存在两个突变热区，30％的FOXL2导致聚丙氨酸增加，13％是新的框架外复制。研究认为，聚丙氨酸肽段前有截短的预告蛋白的突变，发生POF的几率就高，而那些包含有完整的聚丙氨酸肽段和forkhead的突变，蛋白无论是截短的还是延长的，甚至在同一个家系均有可能导致两型BPES，因此，De Baere等对之前所得出的基因型与表型的关系做了进一步的修正。因此，用分子检测预测POF的患病率应慎重。2006年以来，唐胜建等[15-16]研究显示在1个Ⅱ型小家系的2例患者和1例散发患者中发现了FOXL2 901-930重复插入突变，而在正常人对照中，没有发现该突变。一级结构分析显示，FOXL2突变前后蛋白质相对分子质量发生了明显的改变，但蛋白质等电点没有发生改变。二级结构分析显示，FOXL2为一跨膜蛋白，其聚丙氨酸肽段包含1个α-螺旋区，该螺旋区域位于跨膜区内；发生突变后，聚丙氨酸扩增（222-232插入10），螺旋区域长度增加，从而使α-螺旋占整个蛋白质二级结构的比例较突变前增加了4.1％，而β折叠与无规卷曲的比例相应下降。突变前后其编码蛋白二级结构存在的显著差异，可能与BPES发病密切相关。但是有些BPES的家系和散发病例中并没有检测到FOXL2基因的突变。这可能是由于基因的表达不仅需要正常的编码序列同时也需要调控区域的作用，这个区域可能与目标基因相距甚远。2004年，Crisponi等[17]报道了在距离FOXL2基因5' 端转录起始点171kb处的平衡易位断点会导致BPES，此外他们还在3号染色体上进行了500kb范围的序列分析以寻找FOXL2的远程调控序列，通过人类和山羊基因组DNA与染色体畸变分析发现另一种基因MRPS22的外显子6、ll和l2都可能与FOXL2的调控有关，它们的突变有可能影响FOXL2的转录调控，从而引起BPES的表型。以上研究表明，在一些没有找到突变的BPES家系中可能存在基因调控序列的异常。
3展望
尽管目前的研究已将BPES致病基因定位于3q23上，且候选基因主要集中在FOXL2，越来越多的研究者开始关注BPES中的FOXL2基因突变以及其对卵巢功能的影响机制，但由于FOXL2是一个转录因子基因，它不同的突变是如何引起BPES的各种症状，又是如何发挥作用的，还需要更深入的研究。
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