时间：2023-06-30 16:08:01
导语：在流行病学的主要研究方法的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
高校社区流行病学实验教学设计性实验流行病学是预防医学的主干课程，它在疾病预防、控制和促进健康方面有十分重要作用。从某种意义上说，流行病学是一门方法学，利用流行病学的基本原理和方法可以解决疾病预防控制工作中的很多重要问题，因此培养学生的实践应用能力，提高学生的综合素质是流行病学实验教学的重要目的。
2003年传染性非典型肺炎的发生，把流行病学推上了前所未有的地位。流行病学在非典防治工作中发挥了重要的作用，但同时也暴露出我国疾病控制工作存在的问题，如专业人员数量不足，整体素质不高等，尤其是现场调查研究和应急反应能力不强等。说明传统的流行病学教学已不能满足培养高素质应用型人才的需要，必须对流行病学的教学进行改革，尤其是进行实验教学的改革。
一、传统流行病学实验教学方式的弊端
传统的流行病学实验课教学主要以课堂讨论为主，有统一的实验课教材，学生在教师的引导下对教材上的经典案例进行分析和讨论，并回答教材上所提出的问题。如疾病频率测量资料分析实验课，要求学生根据教材上所给出的案例计算出发病率、死亡率、罹患率等并进行简单的比较分析；病例对照研究资料分析则根据给出的数据进行统计分析，判定暴露因素和疾病之间是否存在着统计学联系以及是何种关系等。该方法对巩固理论课教学内容，掌握流行病学的基本理论有较好的作用，但对于培养学生设计调查方案、收集资料、发现并控制偏倚以及处理现场调查中突发问题的能力帮助甚小，更达不到启发思维、发挥其创造力的目的。
二、流行病学实验课开展设计性实验的必要性
鉴于传统流行病学实验教学的不足，国内许多高校都积极的进行教学改革的研究，如项目综合教学法、PBL教学模式、案例教学法和开展设计性实验等。其中PBL教学法和案例教学法仍然是一种以课堂讨论为主的教学方式，对提高学生学习兴趣、培养学生流行病学的思维方式起到了很好的作用，但是由于这两种教学方式仍然缺乏学生实际的动手实践，对于培养学生实施调查设计、现场流行病学调查以及应对现场调查各种问题的能力并无帮助。项目综合教学法是老师和学生形成一个团队共同完成一个项目。项目综合教学法如果在流行病学实验教学中合理运用，能较好地提高学生的实际应用能力，但是这种学生和老师团队合作的方法在实施的过程中很容易变成老师为主导，学生被动参与，而失去或减弱应有的作用。
设计性实验是一种主动探究性的学习活动。和项目综合教学法不同，它是以学生为主体，由学生对实验内容和方法进行自主设计与实施。全过程要求学生独立思考，发现、分析、解决问题。设计性实验能够充分发挥学生的主观能动性，激发学生的创新意识，培养学生科学严谨的态度、协调和团队协作能力，最重要的是通过对自己的选题进行实施，能锻炼学生的调查设计、现场调查等能力。而“科学严谨的态度”“扎实的理论基础”“现场流行病学调查设计和应用能力”是疾病控制中心职工最看重的应该具备的素质。因此在流行病学实验教学中充分发挥设计性实验的作用很有必要。
三、高校社区作为流行病学现场的可行性
在流行病学的实验教学中实施设计性实验和其他学科不同的是首先要有合适的现场和调查人群。流行病学现场依据研究目的不同有不同的选择，可以选择普通社区，也可以选择医院、工厂和学校等。但用于教学的现场不仅要满足调查研究本身的要求，还要求便于实施，更重要的是能够绝对保证学生实验课期间的安全。安全问题也是许多学校不愿意变课堂讨论的实验课教学方式为现场调查的重要原因之一。
高校作为学生平时学习生活的地方，是学生最熟悉的也是最安全的地方，以高校作为流行病学实验课的调查现场能保证实验教学安全有序的进行。高校社区里学生和教师都是有组织的团体，活动范围相对比较集中，通过宣传发动，调查的应答率相对较高，便于设计性实验的实施。高校学生和教师分别有不同的健康问题，而这些问题贴近学生自身情况，往往是学生所感兴趣的，能基本满足选题的需要。因此，高校社区是比较理想的流行病学实践教学现场。
四、以高校社区为现场的流行病学设计性实验的选题
以高校社区为现场的流行病学设计性实验可以选择现况调查、流行病学实验研究甚至也可以进行病例对照研究的尝试。其中现况调查和流行病学实验研究比较容易实施。
设计性实验的选题除了考虑学生自己的兴趣之外，还要考虑可行性，必须符合高校社区人群的特征。可以选择网络成瘾、吸烟及控烟知识、心理卫生状况、近视情况、营养知识和营养状况、艾滋病等疾病防治知识以及乙肝患病率等对大学生进行现况调查，如以教师为调查对象，还可以进行慢性病发病和患病率研究。如选择进行流行病学实验研究，一般建议选择健康教育近期效果的评价。还可以选择高校教师人群进行慢性病的病例对照研究。
五、流行病学设计性实验的实施
为了保证设计性实验的正常进行，在安排教学进度的时候将实验课安排在全部理论课结束之后进行。实验课有一定的学时数，但实验的设计、实施等不受课时安排限制，由学生根据实际情况自行安排完成。课堂教学主要完成分组、选题、开题和结果报告等步骤。具体实施过程如下：
1.实验分组
首先由教师在课堂上集中讲授科研的基本步骤、文献检索方法以及设计性实验课的基本要求，然后学生根据自己的意愿和兴趣自愿组合，5～6人一组，指导教师可在不同组之间进行人员的微调，使每组都有1～2位能力较强的学生，保证整个设计性实验的顺利实施。每2组配备一名指导教师，负责整个设计性实验过程的指导。
2.选题及设计实验方案
由实验小组根据兴趣自行选择一个研究内容，也可以由教师先提出几个研究方向，再由学生挑选。要求学生按所选题目自行查阅文献并设计实验方案，包括研究目的、所采用的研究方法、样本量和研究对象的选择、调查表的设计、可能需要的实验器材、调查方法的选择和质量控制、可行性分析及存在的难点等内容。要求选题不要太大，能够在1个月之内完成，尽可能不使用二手资料。
3.开题报告
实验在实施前需进行开题报告。开题报告要求全班同学和全部指导教师参加，根据实际选题情况邀请实验室老师参加。每个实验小组由1名学生报告，全部成员答辩。老师和同学向该组的成员提问、讨论，最后根据开题结果进行研究方案的修改。
4.课题实施
学生根据自己设计的实验方案，独立进行调查。学生需要独立解决在课题实施过程中遇到的问题，教师只对实施过程中的技术性问题进行指导。实施过程中要求学生填写实验记录。
5.资料分析与总结
资料收集结束，实验小组共同讨论资料分析方法，并进入学校信息处理室进行资料分析，然后在指导老师指导下形成调查报告并在全班报告。
设计性实验能培养学生现场流行病学调查设计和应用能力，以高校社区为现场，又能保障学生的安全和实验的顺利实施，以高校社区为现场进行流行病学设计性实验，提高学生的实际应用能力，将是流行病学实验教学改革的一个方向。
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[关键词] 教学；临床流行病学；病因学；研究生教育
[中图分类号] G642.0；R18 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）05（b）-0144-03
临床流行病学是临床医学的方法学课程，通过探讨疾病的病因、发生、发展、诊断、防治和预后的规律，为临床决策提供科学依据，被广泛地应用于临床医学的许多学科领域[1]。随着现代医学模式改变及循证医学的临床应用，临床流行病学在临床科研工作中更加显现其重要性，它是临床医学重要的基础课程和科学研究必需的方法学科，是临床医学生特别是研究生等高层次人才培养的必修科目。临床流行病学因基本概念多、授课时间有限[2]，目前教学上仍存在需要解决的问题。现为了适应教学发展需求，寻找不同层次进一步提高教学效果，本研究对某军校2008级研究生临床流行病学病因学大课的授课效果进行了初步分析。
1 对象与方法
1.1 对象
选择某军校2008级修临床流行病学学分的全体研究生进行研究，共发放调查问卷166份，完整有效143份，有效率为86.1%；其中，博士研究生126名，男84名，女42名，统招生89名，在职生37名，内科学专业44名，外科专业35名，眼、耳鼻喉、中医、护理等专业26名，辅诊专业21名；硕士研究生17名，其中，男10名，女7名，统招生13名，在职生4名，内科学专业9名，其他专业8名。
1.2 方法
授课前后采用统一的答卷对调查对象进行调查。内容包括姓名、专业、学号及10道判断题，错误判0分，正确判1分，记录总分。双人核查，对比查错。10个问题分别为：①病例对照研究属于描述性研究；②RR值又叫暴露比值比，是关联强度指标之一；③病例对照研究属回顾性研究，按暴露与否分为两组；④混杂因素与研究因素和疾病都有关联；⑤配比因素越多，研究越容易进行；⑥只要OR值>1，就可认为暴露因素与疾病有关联强度；⑦病例对照研究回忆偏倚不能避免；⑧队列研究可确定病因；⑨队列研究论证强度在流行病学研究设计中最高；⑩队列研究论按暴露与否分为两组，可计算暴露人年数。
1.3 统计学方法
2 结果
3 讨论
近年来，为了适应现代社会和经济发展对高素质人才的需求，我国研究生教育的招生规模年年扩大。据统计，2008年研究生招生人数为446 422人，2009年计划招生人数为510 953人。2010年研究生在校人数为1 538 416人，其中，硕士生1 279 466人，博士生258 950人[3]。研究生是各高校、研究机构和医疗单位科研的科研力量的主力军，他们在导师的指导下完成了科研从申报、立项、研究和结题的全过程，是科研项目主要参与者或完成人。因此，在校研究生的科研理念、科研素质和科研能力将直接影响各科研单位的科研水平，也直接影响我国社会和经济的发展水平。有研究调查了某高校医学研究生学位论文中常见的方法学问题发现，仅有1.8%的学位论文没有统计学错误[4]。即使已经正式发表的科研论文也存在着许多科研方法及统计学的错误。由此可见，提高研究生临床流行病学教学的有效性，提高研究生医学科研资料收集的质量和应用恰当统计学方法处理科研资料的能力，使学生真正掌握临床科研的基本方法，是当前研究生教学改革需要探讨的问题之一，对促进我国医学科研发展水平也具有重要意义。
现代医学模式已由传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，传统的治疗模式也将向群体、预防、保健和主动参与的模式转变。现代社会对医学人才的要求也越来越高，医生不但要具有广博的医学知识和丰富的临床经验，还要具有较高的科研素质和科研能力。在临床工作中发现问题，应用恰当的科研方法设计课题，收集临床资料，然后应用合适的统计学方法处理资料，最终科学地说明临床医学现象和解决提出的医学问题。临床流行病学作为一门新型的临床医学基础学科和方法学科已为医学界所重视，并愈来愈显示出其在科研和临床中的重要的作用。学习临床流行病学使研究生在今后的临床工作中能用临床流行病学的方法观察、思考和分析问题，对于提高研究生科研素质和科研能力无疑是非常有益的。
临床研究生开设临床流行病学课程的总学时为40学时，学时较少，但从2012级研究生开始，学校将该课程设定为研究生（包括硕士和博士）学位必修课，授课对象主要为临床型和部分科研型研究生，每年约600人。为了使学生更好地掌握这门科研方法学，结合临床研究生实际工作的特点，笔者从2008级研究生开始对课程内容实行逐步教学评估和改革。由于临床流行病学学时有限，为了在有限的学时内使学生达到更好的教学效果，笔者通过教学前后对学生进行问卷调查，了解哪些是学生容易理解的问题，哪些是其较难理解的问题，在以后的教学中将重点放在学生较难理解的问题上，对提高临床流行病学的教学效果将具有实际的意义。
本调查显示，博士研究生对第4、5、8题的理解授课前后差异不显著（P > 0.05）。第4题考查的是“混杂”的概念，说明在授课后学员对该概念理解仍有待加强。第5题考查的是“配比”的作用和实施方法，是对“混杂因素”的消除方法，仍是对“混杂”这个概念不清造成错误，该部分应加强。第8题错误原因可能是由于学员对病因学研究的作用理解不够全面。在今后研究生的授课中，需对这几个概念进一步加以阐述。笔者提一些设想：首先可提出一些问题，如什么是“混杂”、“病因学研究”的方法有哪些，采取以问题引导的教学模式――PBL[5]，让学生自己在书中找答案并展开讨论，教师与学生交流互动[6]等均可以借鉴，进一步调动学生自学和参与的积极性，可能更容易加深对知识点的理解和记忆[7-8]。
硕士生第5、7、10题授课前后正确率差异无统计学意义（P > 0.05），且第6、8题授课后正确率较授课前下降。第5题博士、硕士错误率均较高，说明“混杂”这个概念较难理解，硕士虽对考查其基本概念的题目完成得较好，但对其概念的延展和引申仍有待加强。第7题错误说明其对“回忆偏倚”概念不清。第10题说明硕士研究生对队列研究的分组方法及暴露人年数的概念还没有完全理解。第6题错误说明硕士研究生对OR值的理解仍有待加强。第9题硕士学员回答的正确率较授课前下降，一方面可能与例数较少有关，一方面也说明病因学研究方法今后应加强授课。
本调查发现，博士授课效果较好，硕士授课后存在问题相对较多。说明博士在经历了硕士的学习阶段后，对科研的方法和过程都有了进一步的认识和理解，而硕士缺乏科研锻炼。对此，可以尝试运用病案举例[9-10]的教学方法，例如对霍乱的研究、吸烟与肺癌、人状瘤病毒与宫颈癌的关系等，引导学生应用流行病学研究方法去探索病因，了解各相关因素在疾病发生、发展中的作用。这样可能会缩短理论内容与临床实践的差距，让原本枯燥的流行病学规律变得生动起来，形成以科研训练为经、以教学内容为纬的兼容性教学形态及情境[11]，更好地锻炼学生对临床课题进行科研设计、测量和评价的能力。
综上所述，研究生教学应针对硕士、博士对临床流行病学不同的理解程度，制定有层次的培养方式[9]。对已经掌握了一定流行病学基础的博士生，授课重点放在其容易混淆的概念和科研中用到的实际方法进行讲解。对硕士生，授课重点放在基本概念的讲述，可以尝试让学生选取不同的科研题目进行实验设计[12]，使其对科研整体思路和过程有所了解，形成完整、清晰的科研体系。突出因材施教[13-14]开展更深层次的教学，使学生的学习更具方向性和目的性将成为今后的方向。
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本课程包括流行病学与医学统计学两个部分，均为医学科研中必不可少的重要手段，是医学生应掌握的一门必修课，对于培养创新意识、毕业后在实际工作中开展医学科学研究有着重要作用。
流行病学是流行病学与医学相结合，以病人群体为主要研究对象，应用流行病学、医学、医学统计学、卫生经济学及医学社会学等的原理和方法，研究疾病自然史、病因和危险因素，以及诊断、治疗、预后的评定等问题的一门科学。医学统计学则是从人群健康与疾病具有变异性观点出发，运用数理统计学的原理与方法，研究医学研究中数据的收集、整理和分析，揭示医学现象内在的本质规律，为医学工作的决策提供依据。
第1集
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案例教学与翻转课堂相结合的教学模式旨在提高学生自主学习能力、理论与实践相结合的本领。MOOC作为一种新型的学习平台可以为案例教学和翻转课堂的实施提供丰富的教学资源，在流行病学教学改革过程中把握MOOC背景下案例教学与翻转课堂的契合点，通过前期准备、案例剖析、自主探究、学习汇报、教师总结五大步骤来践行教学模式的改革，提升流行病学教学效果。
关键词：
慕课；案例教学；翻转课堂；流行病学
慕课（MassiveOpenOnlineCourse，MOOC）是一种针对大众人群的在线课堂，近年来成为国内外高等教育关注的焦点［1］。“案例教学法”能够有效缩短理论教学与实践之间的差距［2］，而目前新兴的翻转课堂（FlippedClassroom）则是提高学生自主学习能力，拓宽学习范围的有效途径［3－4］。MOOC可以为“案例教学”和“翻转课堂”提供丰富的教学资源。
1以MOOC为基础，结合案例“翻转”流行病学课堂
流行病学在人类与疾病斗争的过程中逐渐发展，已成为一门方法学，其原理和方法渗透到医学各科，甚至扩展到非医学研究领域。流行病学不仅是预防医学专业的骨干学科，也逐渐成为现代医学的基础学科。传统的流行病学教学以教师讲授为主，案例讨论为辅，学生主要依靠课本、实习指导等纸质资料，辅以教师准备的演示文稿进行学习。在这种教学模式下，学生虽对某些理论较易掌握，但难以充分培养学生的自主学习能力、激发学生学习热情；这种以理论为主的教学方法不利于提高学生综合分析和解决实际问题的能力。无论预防医学专业或者临床医学类专业学生，在今后工作中主动运用流行病学思维指导解决实际问题都比单纯理论学习更加重要。提高教学效果，增强学习主动性，提高学生综合分析解决问题的能力是多年来流行病学教学一直重视，且仍需不断完善的一项课题。近年来，MOOC的迅猛发展、案例教学的广泛使用、翻转课堂等方法的兴起为流行病学教学模式的改革提供了新的思路。“案例教学法”即通过对一个含有问题在内的特定情境的描述，引导学生对这些特殊情境进行思考、讨论、评判；学生处于特定的案例情境中，要对复杂多变的形势做出判断和决策，无形中提高了综合运用各种知识分析问题和解决问题的能力［5－7］。实施案例教学法的前提是大量优质的案例，MOOC等网络平台为案例教学法在流行病学中的使用提供了丰富素材。翻转课堂是对传统课堂教学程序的一种颠倒。在教学中，它保留了信息传递和知识内化两个步骤，与传统课堂教学相反，它将信息传递过程放在课外，主要借助视频等资料，由学生自主完成。知识内化在课堂上进行，学生与教师面对面，在练习、问答、讨论中巩固知识［8］。翻转课堂中课程视频取代了传统讲授，成为内容传递的重要方式，释放出来的课堂时间为学习者探讨、分析案例提供了契机，而课前学习获得的信息又可作为案例理解的知识基础。因而，翻转课堂可作为实施案例教学的一种手段。在一般的翻转课堂中，需要教师自行制作教学视频，准备教学材料和探索性问题。学生利用课下时间学习教学视频及材料，课堂上通过小组讨论、互动点评，教师总结等多种方式，实现对知识的内化。而在MOOC背景下的翻转课堂，教师可通过合适的选择，直接在MOOC平台上搜索与教学相关的教学视频。在引入了案例教学的翻转课堂中，教师以含有问题的案例来代替翻转课堂中教师准备的探索性问题，并将对案例的讨论作为课堂知识内化的主要方式。此外，翻转课堂的实施手段使案例教学案例的来源也更加丰富，实施者可根据对课程视频的搜索和学习，从视频公开课的讲解过程中发现一些合适的案例线索，再通过互联网进行搜索，获得多样化的案例。
2把握契合点，实现教学改革，改善教学效果
在教学改革过程中把握MOOC背景下案例教学与翻转课堂的契合点是改革实施的关键。在实施过程中，主要通过前期准备、案例剖析、自主探究、学习汇报、教师总结五大步骤来践行教学模式的改革。
2．1前期准备
前期准备是实施教学模式改革的基础。教师需要准备恰当的教学视频、案例供学生使用。MOOC虽然提供了搜索平台，但需要教师从大量的资源中选择适合不同专业学生的学习内容。此外，为了拓展流行病学教学空间，满足学生的个性化需求，教师还需要准备一定数量的拓展资料。准备工作的主要内容就是视频资料的搜索和案例的剖析，为学生制定出合适的学习任务清单。具体操作步骤如下：资料搜索：教师在MOOC平台上以合适的关键词进行搜索获得课程视频。目前世界上已出现32个著名的MOOC平台，如Coursera，Udacity，edX和MarginalRevolutionUniversity等；中文MOOC自2012年开始出现至2014年，较知名的MOOC网站包括MOOC学院、学堂在线、ewant育网、ShareCourse、Proera等。以“流行病学”为关键词在上述平台进行搜索可得到大量资源，例如来自北京大学的慕课“流行病学基础”；香港大学全英文授课的慕课“流行病学”；网易公开课：《天津医科大学公开课：流行病学与健康》，明尼苏达州大学公开课《社会流行病学》，北卡罗莱纳大学教堂山分校公开课《公共健康的基础科学》等，上述MOOC资源涵盖了流行病学教学大纲中的重点章节。课程筛选：完成搜索任务后，教师可在适当的时间学习和观看课程视频，并撰写听课笔记，内容包括视频课程中的知识要点、所使用的流行病学案例。从视频课程中选择和教学大纲契合度高、难度适宜、知识点清晰、案例丰富的视频作为学生课下学习的材料。然后进行案例的选择与确定，即根据记录的案例关键词在网络上进行再次搜索、筛选以获得更多案例。例如，在《病因与因果推断》章节中大部分视频公开课都涉及到“反应停”事件，那么，就可以认为“反应停”事件是病因与因果推断章节中较为合适、经典的案例，实施者可以尝试以“反应停事件”为关键词在互联网上进行搜索，从搜索结果中选择合适的案例。应注意，MOOC中大部分的视频只能在者限定的时间内观看、下载，所以视频课程、案例的筛选需要长期逐步积累、多次重复。资料拓展：教师可针对所带学生情况选择补充内容作为拓展资料。可以是章节相关文献或影视资料，如英国广播公司（BritishBroadcastingCorporation，BBC）的纪录片《五十年的抗争之路》就可以作为《病因与因果推断》章节的拓展资料。也可以是统计学或社会学的课程，如阿姆斯特丹大学公开课《定性研究方法》。提供拓展资料为学有余力的同学提供了更加多样化的学习素材，丰富了流行病学教学内容。
2．2案例剖析及
案例剖析就是指教师对前期准备过程中获得的案例进行分析，根据案例提炼问题的过程。教师需要对案例进行深度剖析，提出合适的问题。单纯的翻转课堂实施过程中的探索性问题要由案例相关的问题来代替，并以该问题为开端引导学生进行课堂讨论。问题不仅是学生学习课程视频的起点，更是自主选择拓展资料进行学习的纲要。合适的问题能正确引导学生围绕需要掌握的内容进行讨论，而不至于使讨论内容过于发散，达不到内化知识的目的。教师通过网络平台包含课程视频的任务清单、案例及案例所带问题。网络平台选择较为多样化，可按照学校情况自行选择。不同平台各有利弊，学校的网络课程中心较为正式，干扰信息少但沟通不够及时；日常交流软件如QQ、微信等对较大文件的承载力较弱，但便于及时沟通，可以将二者结合。即将内容于学校课程中心上，同时利用QQ软件进行沟通、答疑。时间最好安排在该章节授课开始前一周，既保证学生有充分的时间进行学习，又不至于太早而被学生遗忘。任务清单的同时，也可与学生交流课改实施的意义，告知教改实施的流程，明确学生在实施教改中的角色和需要完成的任务。
2．3自主探究
自主探究是指学生根据教师准备的学习任务清单进行学习，在课余时间完成知识传递的过程。为了保证学习效果，减轻学生学习负担，建议将任务清单内容进行分解，尤其是拓展资料的内容，可以按照难易程度划分等级，供学生选择。要求学生将课程视频和案例作为必选材料进行学习，而拓展资料只需要按照自身情况选择一个部分进行学习，同时要求学生根据学习内容制作用于课堂汇报的演示文稿，内容包括：课程视频学习收获、对案例及案例附带的问题的思考和解析、学习过程中存在的疑点。教师通过QQ和微信来保持与学生的联系，关注学生在学习过程中遇到的问题，可对其进行指导或答疑。
2．4学习汇报
引入案例教学后的翻转课堂的知识内化仍旧以学生讨论和教师答疑为主要内容，建议增加学生学习成果汇报环节，在准备汇报的过程中，学生可以对获得的信息进行梳理和总结，使知识系统化；通过观看他人汇报可以反思自我学习过程中出现的理解偏差或者空白知识点。课堂上学生首先以小组（根据班级人数安排，一般4人一组）为单位进行汇报，汇报形式以演示文稿为主，通过汇报实现资源共享，不同组别之间自主学习内容的补充扩展拓宽了班级内所有同学的学习宽度，锻炼了学生的表达能力。汇报结束后根据案例及其附带的问题自发展开讨论并发言，其他同学可以补充，观点不同时可辩论，授课教师要善于引导，在学生讨论的过程中要注意倾听，并及时对学生进行个性化的指导和建议。
2．5教师总结
最后由教师进行简明扼要的总结。总结包括四个部分：①教师对讨论过程存在争议的问题，尤其是大家都不能理解或理解有误的共性问题进行解答，消除学生在学习、讨论过程中存在的疑点及困惑，防止对知识的理解出现偏差；②对每一组的汇报内容进行个性化的点评，对好的方面进行表扬，并指出其中可以改进的部分，进一步提升学生汇报、表达的能力；③强调该章节重点内容，可以防止学生在学习过程中可能出现重点不明确的现象；④提出思考问题，留给学生进一步思考的空间，训练流行病学思维。在上述教学过程，通过学生自主的学习案例及课程视频、把握章节重点内容、筛选有效信息、拓展学习范围、控制学习时间、表达自我、撰写总结报告进行汇报等过程达到提高学生自主学习能力的目的。关于翻转课堂和案例教学的教学形式国内外学者有过诸多论证，但真正落实到一线教学之中可能会出现一些始料未及的问题，如教学者对翻转课堂理解的不同，案例多样性导致的选择困难，教学技能的差异或者学习者配合程度的差异，都可能会对二者的有效性发挥产生显著影响。应当看到翻转课堂和案例教学都不是完美万能的方法，在实际操作中还是应理性审慎或以批判的眼光看待两种方法的优缺点并灵活的结合应用。无论是翻转课堂的出现还是MOOC的兴起其出发点都是为了更高效的学习和更广泛的传播知识，遭遇困境时应科学地分析切不可将灵活的教学方法用死，应在实践中探寻其最佳契合点并加以利用，最终实现提高学生综合分析、解决流行病学实际问题的能力。
作者：田恬 张发东 蔡爱杰 戴江红 单位：新疆医科大学改革卫生学院流行病与统计学教研室 新疆乌鲁木齐市头屯河区中心医院
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摘要：临床流行病学是临床研究生的一门必修课程，其目的是以培养学生和临床科研人员的科研思维和方法，为临床研究提供探索、挖掘的工具和技能，培养学生进一步获取知识、提出问题、分析问题、解决问题的能力。本文将对目前我校医学研究生临床流行病学教学的现状及存在的问题进行阐述。
关键词：临床流行病学；医学研究生；教学模式
中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）50-0169-02
临床流行病学是1938年美国耶鲁大学John Paul首先提出来的概念，直到20世纪70年代后期和80年代初期，在众多学者共同努力下，才发展成为现代流行病学[1]。临床流行病学一词来源于组成它的两门学科，即临床医学和流行病学，是运用流行病学的系统方法来解决各种临床问题[2-3]，即把患者个体的诊断和治疗放在相同疾病的患病群体背景的层面，采用量化的科学方法对临床疾病研究的现代临床研究方法学，是创造临床最佳研究成果的有力工具。临床医师在实践中，一方面需要借鉴他人的经验，应用证据解决临床问题，另一方面也要总结自己的临床实践经验，应用科研方法开展临床研究。所以该学科的目的是以培养学生和临床科研人员的科研思维和方法，为临床研究提供探索、挖掘的工具和技能，培养学生进一步获取知识、提出问题、分析问题、解决问题的能力。
近些年，我校在医学研究生的科研方法教学过程中，教学内容有所变动，并逐渐形成自己的模式，先介绍如下。
一、教学现状
1.课程内容设置。我校自90年代初开始医学研究生临床流行病学的教学，当时是以选修课形式展开，现在该课程名称改为科研方法，为研究生必选医学课程之一。该课程共计30学时，通过医学研究案例分析，介绍研究设计、测量、结果报告分析研究的优缺点，使学生重点掌握临床研究基本设计类型包括病例报告、横断面调查、病例对照研究、队列研究、随机对照试验等。具体内容包括临床流行病学常见设计方案（横断面研究、病例对照研究、队列研究、试验性研究），诊断实验的评价、临床科研的选题及设计、论文撰写、疾病防治和疾病预后等内容，近些年来，除了介绍常见方法外，削减了疾病防治和疾病预后等章节内容，增加了应用比较广泛的循证医学和系统综述内容，力求为临床研究提供系统的评价方法。此外，在上述内容介绍中，穿临床人员感兴趣的内容或社会的热点内容，如禽流感、PM2.5、寨卡病毒等，使学生及时了解目前研究热点和前沿动态，以扩大学生的知识面。一方面增加学生的学习兴趣，调动他们学习的主动性，另一方面也有利于培养学生的创造性思维能力。
2.教学方法。在传统教学模式基础上，穿插入双语教学，增加案例教学、基于问题的教学和实践教学的比重。（1）双语教学。双语教学有3个层面：第一层面，汉语为主，英语渗透；第二层面，汉英整合，不分主次；第三层面，全英语教学[4]。针对研究生教育的双语教学目前仅停留在第一个层面，由于中英文对照教材和全英文教材较少，所以在教材选用上多是国家统编教材，授课时采用汉语授课为主，专业词汇用英语，多媒体课件多采用中英文对照，对于概念、原理重点内容在英文讲授后给出明确的中文解释，以加深学生的印象，此外，考试试卷也采取了部分英语做答的形式。（2）基于案例的教学，以案例讨论为主的教学模式。教师事先准备好相应的案例，在课堂上引导学生探索问题，发现问题并解决问题[5]。如进行临床科研设计时，从目标、研究因素、研究结局、研究对象、样本量、具体实施及后期数据分析方法等进行系统而全面的讨论，以帮助医学生实现由理论向实践的转换，进行临床思维能力的锻炼，从而提高解决实际临床问题的能力。（3）问题为导向、基于实践的教学，对研究设计的各项内容（如研究问题、研究类型、研究对象、变量定义测量、数据库建立、统计分析等）授课时，每完成一次授课，要求学生完成自己课题设计中的相应部分，授课教师再进行批阅；或者是查阅一个文献，让学生对文献的设计进行评价。例如，研究生循证医学与系统综述部分的教学主要是以理论讲授为主，之后课下学生自行寻找跟自己临床专业相关的问题、分析问题并解决问题，并以报告形式上交，报告能反映出学生对循证医学相关理论知识的整体理解能力和对统计分析软件的操作熟练程度，报告成绩最后以一定比例计入课程总成绩。
二、教学模式前景展望
1.双语模式教育层面有待加深。首先加强教师自身的专业英语水平，目前专业水平高而且外语好的教师缺乏，医学院校专业教师大部分外语水平停留在英文的阅读层面，口语较差，所以双语教学过程中英语授课内容仅占极少部分；其次，可以增加现代教育技术手段的应用，应用动画、音频、视频等多媒体教学手段[6]，图文并茂，直观、形象地再现客观事物，在教学中充分调动学生的视听、感知，激发学生的学习动机以及学生的积极性和主动性，这对促进着教学质量、效率的提高有很大帮助。
2.继续增加案例教学。案例教学是理论联系实际的重要方式，因为在这个过程中，每位学生都被给予表达自己观点的机会。不仅有利于培养学生的科研思维能力，增加学生的兴趣，而且实践过程中以小组合作形式有助于问题的解决，增加学生团队精神，形成和谐的课堂气氛。在R床科研设计时尽可能用案例介绍如何如针对一个具体的临床问题去进行科学的设计、测量和评价。在循证医学与系统综述内容教学时，可以选择与临床专业相关而且是临床前沿的领域内的问题，指导学生通过查阅文献，掌握对文献质量正确评价的方法。
3.增加软件、硬件设备投入。为了更好地搞好教学，培养新型医学人才，学校应结合实际情况，在原有设备的基础上，加大对研究生教学设备经费的投入，或是与其他部门合作，提供微机室、网络资源及相应的统计分析软件以做到理论内容与实践教学紧密结合，如授课时对于循证医学meta分析用到的基本软件安排理论和软件操作双线并行开展。
4.网络平台建设。逐步建设网络课程教学体系，如有些院校有一套完整的该课程的网络教学体系，实现学习、教学、实践和研究相结合的立体化网络平台[3]。教学信息的、作业及报告的收集都可以通过该系统完成。此外，开发网上虚拟实验室，提供多案例模块，培养科研思维能力及科研实践能力的结合。
5.时刻提醒教师角色定位。传统教学中，教师一直是设计者、策划者、管理者、组织者和指导者，然而这一观念要进行更新，教师应该是教学过程的平等参与者和学生活动的主动协助者，而不是知识灌输的搬运工。课堂的中心在于学生而不在于教师，教师在课堂教学中应该是引导者、促进者和帮助者，教学中应强调学生的主体能动性，要求学生积极主动地参与教学，利用情境、协作、交流等充分发挥学生的主动性、积极性和创新性精神，最终达到学生有效地实现对当前所学知识的意义建构的目的。为了让学生较好地发挥主观能动性，首先教师应该有较高专业素养、教学经历丰富和科研水平高，这样可以选出比较好的能够引起学生的兴趣的案例，并理清案例的分析思路，能够帮助学生进行分析。
综上所述，经过近几年的教学过程中不断的摸索，临床流行病学的教学模式逐渐多元化，在培养学生科研意识、提高学生自主学习能力及师资队伍等方面取得了一定的效果。当然，针对医学研究生的教学，还有待进一步摸索、研究与探讨，以便能培养高水平人才。
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【关键词】流感疫情；暴发；学生；流行病学调查；
【文章编号】1004-7484（2014）02-0805-01
2013年10月15日-10月30日，永康市某农村初中发生流感暴发疫情，相继发病67例，罹患率2.76%。中心卫院接到报告后协同市疾控中心采取各种措施，极时有效控制住疫情。现将本起疫情的流行及调查处理情况报告如下：
1 疫情概况
1.1 资料和方法
1.1.1 基本资料：该初中位于永康市北边，距市区10公里。全校有学生2237名，其中男生1189名；女生1048名，均为住校生。分八、九、十3个年级，40个班。教职工189名。本次疫情累及3个年级12个班。② 临床资料：主要表现为： 67例患者中（52例患者体温
1.1.2 发病经过：
首发病例胡某，九年级2班学生，无外出史，10月15日开始出现发热（37.8℃）、头晕、乏力症状，未经治疗。随后其他学学生陆续出现流感样症状，10月22日开始出现高峰。共报告病例67例，发病率达2。76%，无死亡病例。
1.1.3 流行病学调查结果
流行病学特征 ①流行强度：该校有3个年级40个班，学生2237名，其中男生1189名；女生1048名，均为住校生。教职工189名。累计流感病数67名，罹患率2.76%。无死亡病例。分布在7、8、9三个年级的12个班里，主要集中9年级2班、3班和8年班7班、8班共30例，占44。7%。病例多都为同寝室的同学，有2名教师患病为9年级2班的班主任和任课老师。②、时间分布：10月15出现首例后，10月18～10月30日陆续发病，10月22～25为发病高峰，共计45例，占67.16%，11月6日后，再无新发病例（详细时间分布见表1）。③年龄、性别分布：67名患者学生65例，教育师2例，分别占发病总数的97.01%、2.98%。男性37例；女性30例，男女比例为1.22：1。
2 疫情处理及防治措施
10月22日接到学校疫情报告后，我院防疫人员迅速到现场进行流行病学调查查，并协同市疾控中心采取以下控制措施。
2.1 隔离治疗病人 对有症状者立即送当地卫生院隔离治疗，对轻症患者由当地卫生院组织医护人员，在该校内设立隔离治疗室，进行治疗，症状消失后解除隔离。
2.2 学校加强晨检工作，实行入校前体温检测，隔离发热学生，并进行医学观察。密切接触者居家医学观察7天。
2.3 加强教室、寝室的通风，采取湿式清扫。
2.4 结合爱国卫生活动对校内外环境、课桌椅每天用含氯消毒液消毒。定时开紫外线灯消毒空气。对书本、衣被行日光暴晒。
2.5 实行病例零报告制度，校医每天向当地卫生院报告晨检情况和发病情况。患病学生回校需出示医院治愈证明。
2.6 加强健康宣教。对学校师生进行卫生知识宣传，发放流感防治知识宣传单。
3 讨论与分析
流行性感冒（简称“流感”）是以发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛为主要症状的急性呼吸道传染病，尽管近年来随着对人禽流感的日益关注，对流感的防治工作也摆在重要议事议程上来，但学校流感爆发疫情仍时有发生，影响了学校的正常教学秩序，危害学生的身体健康。
一旦流感疫情发生，传播速度快，流行范围广，极易开成突发公共卫生事件。本起疫情依据流行病学调查、临床症状及体征，对照流感样病例诊断标准，不难判定为流感样暴发疫情。出现流感疫情时，及时彻底地隔离患者是有效措施之一，及早的发现疫情并采取有效的防控措施，在本次疫情暴发控制中相当关键。对疫情的处理越及时，各项措施越到位，罹患率越低，流行的时间越短。学校严格遵守各项传染病管理制度，做好日常防控工作也能起到早期预警，及时防控的作用。学校的医务室工作人员要严格按《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《学校卫生管理条例》的规定加强培训和学习，并做好流感预防的宣传。
进一步做好在校师生的流感疫苗的接种。本次疫情中患病者都要没接种流感疫苗，在流感流行季节前接种流感疫苗，可减少感染的机会或减轻流感症状，能有效保护师生避免流感的侵袭，降低流感发病，减少因患流感带来的缺课、医疗费用等损失，是一项经济、有效的防控措施。因此，应加大宣传力度，提高师生的流感疫苗接种覆盖率，以有效预防流感流行。
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[关键词] 流行性腮腺炎；小学；突发疫情；流行病学
[中图分类号] R781.72 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）15-31-04
流行性腮腺炎作为春秋季节较为常见的一种流行性感染疾病，其是因感染流行性腮腺病毒而引发的一种急性呼吸道传染病，我国相关预防疫病保健机构将其定为丙类传染病[1]。由于流行性腮腺
炎是一种可通过接种疫苗预防的传染疾病，其对成人的威胁较小，主要发生于青少年儿童，常见爆发场所主要为小学、托幼机构等人口相关较为集中的地方，因此及时监测流行性腮腺炎，分析其流行病学特点[2]，对于及时控制疫情，降低感染人数，遏
制传染源扩散有重要的实际意义。深圳市大鹏新区某两所小学于2013年3～6月先后出现流行性腮腺炎疫情，两所小学出现疫病学生共74例，疾控人员针对两所学校的疫情展开了针对性的预防和处理工作，有效的控制和遏制了疫情的传染，现将相关结果分析整理报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究资料来源于2013年1～12月，国家《突发公共卫生事件报告管理信息系统》中相关网络系统报告中有关于深圳市大鹏新区流行性腮腺炎突发疫情信息，本研究所提及的疫病事件来源均通过流行病学调查和分析，最后核实。
1.2 相关标准
（1）流行性腮腺炎诊断标准：本研究中所有出现疫病学生，均经过体征、临床表现（出现明显的腮腺或唾液腺非化脓性肿胀、发热等症状）、病理分析等检查后确诊，确诊标准参考由杨绍基学者主编，北京人民卫生出版社出版的《传染病学》中关于流行性腮腺炎的诊断标准[3]；（2）疫情报告标准：本研究疫情达到报告标准均依据《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》而实施，均符合1周内，同一所学校或幼儿园等人群集中性公共或私人单位中，出现感染流行性腮腺炎疫患者数高达10人或10人以上的疫情之规定[4]。
1.3 统计学方法
对两所小学疫情爆况进行分类整理，并采取双录入方法存储于Excel数据库，通过分析两所小学学生接种情况、发病学生男女病例比例等方法，并借助统计学软件SPSS19.0行统计学差异分析：计量资料（）形式表示，采用t检验；计数资料（%）表示，采用x2检验，P
2 结果
2.1 两组学校一般资料
本研究中疫情爆发两所小学，经走访、访谈、地理位置观察等调研性工作准备后，发现两所学校无论是在地理位置或楼道等空间位置设置上，均无明显差异；将上述两所学校分别标注为学校A和学校B，其中A学校共有24个班级，学生1210例（男女各716名和494名），教职员工91人，教学楼1栋，无机械通风设备，每个教师均安装紫外线灯（4支），全校无学生寄宿；学校B共有27个班级，学生1274例（男741名，女513名），教职员工86人，教学楼1栋，无机械通风设备，每个教师均安装紫外线灯（4支），全校无学生寄宿。分析发现，两所学校在学生、教职工等一般情况对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 疫情情况
学校A流行性腮腺炎从发生至最后1例病例出现时间持续时间61d，即自2013年3月末出现流行性腮腺炎，截止6月初；其中符合报告时间至疫情结束间隔为37d，共有52名学生感染流行性腮腺炎，无教职工感染，流行性腮腺炎发病率为4.30%，其中发病班级13个，发病班级所占比54.17%；学校B疫情自开始至最后1病例共持续46d，即自2013年5月7日～6月15日；其中感染至符合报告时间间隔为12d；共有22名学生感染流行性腮腺炎，无教职工感染，流行性腮腺炎发病率为1.73%，发病班级8个，占29.63%；两学校疫情对比情况详细见表1。
表1数据分析显示，学校B较学校A而言，在流行性腮腺炎发病率明显降低，整个疫情持续时间及采取相应措施干预后较学校A明显，这说明学校A疫病突发后，学校B采取相应的干预和预防对遏制流行性腮腺炎爆发有积极的作用。
2.3 疫病学生情况对比
3月末时，学校A1210名学生中统计未接种和接种腮腺免疫成分疫苗学生分别为437名和773名，接种率为63.89%；疫情爆发后，应急接种数46例，应急接种率为10.53%（46/437）；52名发病学生，其中男35例，女17例；年龄7～13岁，平均（11.2±1.1）岁；31例接种过含腮腺炎免疫成分疫苗，其中应急接种11例，另外21例学生中，15例接种时不详，6例为未接种；同样，学校B1274名学
生于3月末前，已接种学生784例，接种率61.54%；疫情爆发后，应急接种134例，应急接种率为27.35%（134/490）；22例发病学生中，男10例，女12例；年龄6～13岁，平均（9.34±1.03）岁；其中10接种过腮腺炎免疫成分疫苗，9例未接种，3例接种不详；两所学校疫病学生资料和接种情况详细对比见表2、3。
3 讨论
通过走访、实地调研等方法获取各方面的信息，发现学校A在出现流行性腮腺炎疫情后，疾控人员通过对整个学校的环境、卫生条件等因素进行调查，结合《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》相关要求，及时要求学校B开始实施相应的流行性腮腺炎紧急预防措施[6]；同时，依据广东省疾控中心下发的《关于印发广东省风疹、流行性腮腺炎、水痘暴发疫情调查处理技术指引（试行）的通知》 [粤疾控[2012]156号]的相关要求[7]，对两所小学采取了下列措施：（1）学校出现疫情后，立即对疫情学校下发疫情处置建议书，指导校方做好相应的疫情处理及预防工作，同时，联系周边区域学校，做好疫情预防准备工作[8]；（2）对出现疫病的学生，严格执行隔离治疗，待其腮腺非化脓性肿胀，耳部疼痛、发热等症状[9]完全消失后，方可回校继续上课；（3）对疫病学生班级同学及接触者做好严密的医学观察，并做好随访记录，一旦出现发热、腮腺非化脓性肿胀等症状，立即叮嘱或安排其前往整个医疗机构行隔离治疗[10]；（4）指导校方做好晨时、午时检查制度，依据病症诊断标准，做好相应的登记、随访、病情观察及汇报等工作；另外，联系消杀队对学校操场、教师、校医院等学生相对集中地场所行消毒、杀菌工作，并要求校方每天开启紫外线灯至少4h以上（学生离校后）[11]，并强化各重点场所的卫生保洁等工作，及时对教室行通风、换气；（5）做好流行性腮腺炎病症的预防宣传工作，联系在校教师，将预防腮腺炎的相关资料发放到学生手中，并组织防护知识的讲授等活动；同时，联系紧急申请流行性腮腺炎免疫疫苗，对相关接触病例者进行紧急接种[12]；通过分析上述三项表格及两所学校相关数据发现，学校B在行相关的预防工作及紧急疫苗接种等措施干预，该学校疫病发生率明显较学校A降低，疫病持续时间也明显缩短，这说明针对流行性腮腺炎的流行病学特点，及时通过预防知识讲授、消毒、紧急预防疫苗接种等各种措施干预后，能在一定程度上有效遏制腮腺炎疫情的传播，有一定宣传推广价值。
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方法：收集《中国疾病预防控制系统》中有关手足口病疫情检测资料，通过描述性流行病学方法进行分析。
结果：2008-2012年，镇江市丹徒区手足口病年发病例数分别为322、506、485、459、414例，2008-2012年期间重症病例较少，仅2009年出现2例，2008-2012年期间无死亡病例。各乡镇均有发病，其中以上党镇、谷阳镇、辛丰镇、高资镇的发病例数较高。发病主高峰集中于3～7月，病例数占总病例数的60.12%，次高峰集中于9～11月，病例数占总病例数的22.86%。发病人群集中在5岁以下的儿童，以散居和托幼儿童为主，学校及托幼机构时有暴发，病毒检出型别以Cox A16、EV71为主。
结论：镇江市丹徒区手足口病疫情于2010以后呈逐年递减趋势，但此病仍是危及镇江市丹徒区5岁以下儿童身体健康的重要传染病之一，相关机构应进一步了解手足口病流行病学特征，采取综合性预控措施，切实地预控手足口病的流行及暴发流行。
关键词：镇江市 丹徒区 手足口病 流行病学特征
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2013)10-0550-01
手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，其中以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV 71)最为常见，此病的主要临床症状为手、足和口腔粘膜疱疹或破溃后形成溃疡，病情反复，缠绵难愈，极大程度影响患者的生活、工作和学习，是一种难治愈的慢性疾病[1]。为了了解镇江市丹徒区手足口病的流行特征，现将2008-2012年镇江市丹徒区手足口病流行病学特征分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般对象。资料来源于2008-2012年《中国疾病预防控制系统》报告病例，以及镇江市丹徒区2008-2012期间手足口病暴发疫情调查处理个案调查资料和重症病例调查资料。
1.2 病例定义。根据《手足口病预预控制指南》(2011版)的标准[2]，一般病例：患者急性发病，发热，脚掌或手掌部位出现疱疹和斑丘疹，膝盖或臀部亦出现皮疹。皮疹周围伴有炎性红晕，疱内液体比较少;口腔黏膜出现散在疱疹，伴有明显疼痛。部分患者伴有流涕、咳嗽、恶心、呕吐等症状。重症病例：伴有手足口病临床症状的同时，还伴有肌阵挛，或者急性迟缓性麻痹、脑炎、肺水肿等;手足口病流行地区的患儿虽无明显的手足口病典型症状，却伴有肌阵挛，或者急性迟缓性麻痹、脑炎、肺水肿等。
1.3 统计学方法。采用Office2007对有关数据建立数据库，作统计分析。
2 结果
2.1 发病概况。2008-2012年镇江市丹徒区共报告手足口病2185例，其中2008年报告手足口病322例，2009年报告手足口病506例，2010年报告手足口病485例，2011年报告手足口病459例，2012年报告手足口病414例。2008-2012年期间重症病例较少，仅2009年出现2例，2008-2012年期间无死亡病例。见表1。
2.2.3 时间分布。2008年5月出现暴发流行，2009年出现明显的秋季高峰，2010年出现明显的春季高峰，2011年出现明显的春季和秋季两高峰，2012年3月出现暴发流行。
2.2.4 地区分布。镇江市丹徒区新城、高桥镇、辛丰镇、谷阳镇、上党镇、宝堰镇、世业镇、高资镇、不详乡镇均有病例报告，其中以上党镇、谷阳镇、辛丰镇、高资镇的发病例数较高。
2.2.4 病原学检测。2008-2012年镇江市丹徒区的病毒检出型别以Cox A16、EV 71为主，2008年4例Cox A16，2例EV 71;2009年2例Cox A16，11例EV 71;2010年21例Cox A16，15例EV 71;2011年30例Cox A16，23例EV 71;2012年39例Cox A16，26例EV 71。
3 讨论
手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，此病的主要临床症状为手、足和口腔粘膜疱疹或破溃后形成溃疡，病情反复，缠绵难愈，极大程度影响患者的生活、工作和学习，是一种难治愈的慢性疾病。手足口病多发生于5岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症，个别重症患儿如果病情发展快，导致死亡[3]。
通过对2008-2012年镇江市丹徒区手足口病的全面监测，尚可总结出手足口病以下几大特点：①手足口病的发病范围广泛，镇江市丹徒区所有乡镇均有发病;②手足口病存在明显的发病高峰，主要集中在春季和秋季;③手足口病发病年龄较为集中，主要集中在5岁以下的儿童。④手足口病以Cox A16、EV 71肠道病毒为主，其他肠道病毒为辅。⑤手足口病发病地区虽然广泛，却也较为集中[4]。
综上所述，镇江市丹徒区手足口病疫情于2010以后呈逐年递减趋势，但此病仍是危及镇江市丹徒区5岁以下儿童身体健康的重要传染病之一，相关机构应进一步了解手足口病流行病学特征，科学制定相关的预控策略，监督重点发病地区贯彻落实手足口病的预控工作，强化对医务人员的专业培训，尤其是基层医务人员的培训，进一步提高他们的整体素质，有效地提高基层手足口病的早发现，切实地预控手足口病的流行及暴发流行。
参考文献
[1] 刘民，刘闯.手足口病的流行病学特征及预防[J].中国皮肤性病学杂志，2010，24(7)：591-594
[2] 许国章，倪红霞，易波等.浙江省宁波市2008-2011年手足口病流行病学及病原学特征分析[J].中华流行病学杂志，2013，34(4)：361-365
学校是学生日常学习生活聚焦的场所。由于学生正处于生长发育阶段，机体免疫功能相对薄弱，抵抗力较差，极易在学校内发生传染病的暴发与流行。因此，加强学校内传染病的预防控制，对于维护学校的正常教学秩序，促进学生的健康成长具有重要的意义。
1 概述
在学校发生的突发公共卫生事件中，传染病暴发疫情是最主要的类型而且日益增多[1]。2008年―2010年平顶山共报告突发公共卫生事件及相关信息共40起，其中发生在学校的事件为34起，占全部起数的85%。据 “国家突发公共卫生事件信息报告系统”资料不完全统计显示，我国学校传染病流行事件中约五分之四是呼吸道传染病，其次是消化道传染病。在学校发生的传染病流行事件中，前五位的病种分别为流感、流行性腮腺炎、麻疹、水痘、细菌性痢疾。暴发流行发生的高峰时间一般是四月和十一月。农村中小学传染病的发生率高于城镇中小学。
2 学校传染病暴发的调查
学校传染病暴发的调查是一项复杂的工作，正如世界上没有完全相同的河流一样，也从来没有完全相同的传染病现场，调查工作难以套取同样的思路和方法。况且，每一个学校所处的地理位置、班级分布、学生人群、住宿情况、走读生上学的乘车工具、居住条件等各不相同，这就要求我们从错综复杂的现象中发现并总结出事物的内部规律。尽可能在短的时间内查找到病因并控制。
2.1 调查准备
疾病预防控制机构接到学校传染病暴发的报告后，必须了解有关传染病发生的基本情况。详细询问传染病暴发的疫情信息以及报告时间、报告人、联系电话、填写专用记录表格，立即汇报单位分管领导。并将有关信息上报同级行政主管部门，为现场调查提供有效的保障。一旦确定要对暴发进行现场调查，就要提前做好精心准备，因为现场情况千变万化，无论调查人员得到的信息多么充分，在传染病暴发事件现场都会遇到一些无法预测的事情。这样可以较为从容地处理可能遇到的问题。
首先迅速成立现场调查组（领导组、专业技术组、后勤保障组），明确调查人员组成，确定成员的任务及职责（调查组织、现场调查、实验室检查、各种数据的收集、资料的分析、调查报告的撰写），确保各项措施的落实。其次，要及时与教育行政部门联系，通报相关信息，求得其对调查工作的配合和支持。
2.2 证实暴发
根据此传染病暴发的定义，调查时只需看实际情况是否符合要求。对事件的清晰的认识，对病例的明确诊断，是证实疾病暴发并制定干预措施的基础。
2.3 确定诊断标准
传染病暴发确定后，尽快制定本次暴发传染病的诊断标准，只有诊断标准确定之后才能决定什么的个人可被纳入病例范畴。因此，该定义必须满足两个条件即必须精确、同时又不至过于严格。对于病因明确的传染病，其诊断标准可以采用国内外公认的诊断标准；对于病因不明的传染病暴发，其诊断标准的制定较为复杂，应与临床、预防和实验室检验人员共同协商制定。在对传染病暴发进行调查的过程中，可以视调查目的的不同而多次制定不同的定义，如在调查早期，病例定义的敏感性应该高一些，以便能够尽可能多地发现所有病例。而在进行病例对照研究时，则要求病例的特异性高一些，尽可能地排除非病例。目的不同，病例定义的标准也不同。
2.4 发现、核实病例
建立病例定义后，就需要根据病例定义去寻找并核实病例。收集病例的要求是快速、准确、不遗漏。快速要求动员各方人员迅速参与病例收集。准确要求应用统一确定的诊断标准进行诊断。不遗漏有两个方面，第一不要遗漏病例，这就要求尽可能收集所有的病例；第二不要遗漏信息，即应了解相关社区、环境及每个病例的信息。
核实病例则主要参考病例定义，根据病人的主要临床症状及体征、实验室检查结果及该病所表现出来的流行病学特征进行核实、将不符合此标准者排除。
为了能计算暴发的新发病例的发病率（罹患率），当进行病例搜索时，要尽量确定分母人数，按年级、班级、性别、年龄别统计。还要了解此传染病在当地其他学校有无类似发生，以便将本次暴发和当地以往流行病学资料进行对比，对流行强度做出正确的判断。此外，还应收集其他相关的信息资料，包括学校的地理位置、发生疫情的班级在学校的位置（平面图）、疫苗接种情况、全部患病儿童接种疫苗情况等。
2.5 疾病三间分布的描述及分析
对获得的资料进行整理时，首先要核对在调查中所收集到的资料是否完整（该工作最好在现场时就完成），对于不完整的资料要设法补查、补填，确实无法补足或者有错误而无法纠正的资料要加以剔除。然后按时间、地点和人群的不同特点进行分组、列表、制图和计算所需要的发病率（罹患率）、死亡率和病死率等。对比分析资料，常常可以找到暴发的原因。通过对流行特征的分析，可以提出传播方式的初步流行病学判断。（一）时间分布：需要收集的几个时间段为：暴露时间与发病时间的间隔可以估计传染病的潜伏期或潜隐期；病例及接触者中出现临床表现的时间；危险性因素或治病因子暴露的时间或时期；何时给予治疗；何时采取控制措施；或干预措施（评估）；潜在的相关事件或异常情况出现的时间。常用流行曲线来对时间分布进行分析。绘制流行曲线常以适当的时间间隔为横坐标，以发生的病例数为纵坐标，将病例发生的时间分布绘成直方图或线图。流行曲线能提供大量的有关流行的信息，包括传染病的潜伏期、可疑暴露日期、暴发类型、流行发展趋势等。此外，流行曲线分析可以简单明了地显示传染病的流行强度，可以提供传染病流行形式的线索、流行曲线可以清晰显示事件所处状态（上升期、下降期、流行已经结束），可以用来预测可能出现的病例数、可以用来评估所采取措施的效果；可以清楚地认识局外病例，这种病例可能是重要的线索，早期病例可能是不相关病例，也可能是流行的传染源，或者是暴露较早的病例。后发病例可能是非相关病例、长潜伏期病例、二代病例或暴露较晚的病例。这些局外病例应该应该进行仔细检查，假如它们是暴发的一部分，则它们的暴露因素可能就是病原。（1）潜伏期的推算：如果流行病的病因和潜伏期是未知的，利用流行曲线可推算传染病的平均潜伏期。（2）暴露日期的推算：暴露日期的推算对于传染来源的调查是至关重要的。暴露日期推算的依据是潜伏期。如果病原是已知的，暴发为同源性暴发，则暴露日期的推算有两种方法：一是从中位数病例的发病日期向前推一个最长潜伏期；另一种方法是从首例发病日期向前推一个最短潜伏期，再从最后一例病例向前推一个最长潜伏期，该两个时点之间即为同源暴露的可能时间。（3）暴发类型的推断：根据暴露于病原体的性质、时间长短、蔓延及传播方式的差异，可将暴发分为同源暴发、连续传播性流行和混合型三种。暴发类型的推断是暴发调查的重要内容之一，而不同的暴发类型在流行曲线上表现出不同的特点。同源暴发是指某易感人群中的成员同时暴露于某共同的传染源或污染源而引起的暴发，一般说同一次暴露，其发病日期曲线呈单峰型，受感染的日期通常是在暴发高峰往前推一个常见潜伏期的日期前后。如一次聚餐后引起的鼠伤寒沙门氏菌食物型暴发。如果是一次暴露，且病例不能通过人与人传播，则流行曲线是单峰型，病例发生集中在最长和最短潜伏期内。如果同源暴露感染的病例还可通过人与人进行传播，则流行曲线可持续一段时间，即出现所谓拖尾，这种传播又称为混合型传播。连续传播性流行是病原体从受感染者转移到易感者，即通过人传人引起的流行，如乙型肝炎的传播，这类流行病例出现缓慢，流行曲线平坦，有时可看到波浪型的曲线。如果易感人群多次暴露于受污染的传播因素，则发病日期持续较久，或有多个高峰；如果同源暴露是多次发生的，持续了较长时间，或同源暴露后的人―人传播未能得到及时控制，则流行曲线的拖尾会更长，甚至出现持续高峰。而通过日常生活接触传播，一般不形成暴发，多表现为校内内多发。另外，流行曲线还可用来预测流行发展的趋势，即还会有多少病例发生、何时流行将终止；并可以帮助一目了然地认识传染病流行的强度与趋势。（二）地点分布：分析相继发生病例的班级、年级分布及其关系，有时可获得关于病原体的来源，传播途径及可能传播媒介的重要线索。可以用标点地图法来进行描述，即将每一个患病学生的感染地点都标注在平面图上，以帮助我们判断高发或低发地点。通过这个办法，可获得病例分布平面图以进一步分析患者发病与所处地理位置的关系，甚至可以查明通过空气传播的某些因素与发病的关系。寄宿制学生的宿舍位置，地理分布图。（三）人群分布：对年龄、班级、宿舍事件发生前后的经历以及发病群体中学生的相互接触情况等因素进行描述，确定其他学生是否处于被感染或可能发病的危险状态。对学校暴发调查所获数据通常用班级的罹患率来表示，而不是用年龄别罹患率来表示，因为同一年龄的儿童可能来自不同班级。因此以年龄别罹患率作为流行病学调查指标的意义不大。另外，调查时，仔细询问患者中家庭成员的发病情况，往往提示学校外的传播情况。
2.6提出假设与检验假设
综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素，这是分析的主要目的。可围绕患者感染时间前后，追查感染和未感染学生的活动情况，找出与感染有关的因素。从中可推断出主要传播因素及传染源。如在食源性疾病暴发时，对比吃与未吃某种食物者的发病情况，可以较容易地初步分析出该食物是否为引起暴发的原因。对传染病暴发进行调查时，应及时提出假设并检验假设。提出假设要大胆，要具有流行病学的敏锐性，要善于从病例描述中找线索，从特殊事例中找原因；检验假设要谨慎，要具有流行病学的逻辑性，应用分析流行病学的方法进行检验。提出假设除了从典型事例中找线索外，最重要的是在初步描述性研究（即上述对病例的三间分布的描述）的基础上，仔细审核资料，结合分析临床、实验室和流行病学特征，提出可能的假设。由于暴发调查的特殊性，提出暴发原因的假设也应该是超常规的，可根据调查者的推测，少量的发现等随时提出假设。检验假设一般采用病例对照研究，亦可采用病例对照研究的一些衍生类型，如病例―对照研究，累积病例对照研究等。在某些情况下，可采用队列研究，特别是历史性队列研究。有关暴发原因的假设应能解释本次发现的绝大多数的流行特征。
2.7 明确高危人群
在对致病因子、传染源、传播途径及暴发原因提出假设并初步检验之后，即可提出继续受威胁的高危人群。及时对高危人群采取保护性措施，阻止流行进一步蔓延，是暴发调查的一项十分重要的任务。在学校暴发存在时，疫苗的保护常常是主要措施之一。
2.8 验证假设
经初步调查后提出的假设，再经分析流行病学方法进行检验后，应进一步做最后验证。验证假设的根据是事实，是实践。常用的验证假设的方法有两种。一种是全面收集与本次暴发有关的临床、实验室和流行病学资料，分析本次暴发在这些方面特点是否与假设应该有的特点相符。例如，如果假设本次暴发为一次细菌性食源性疾病暴发，其原因是某食堂的某种食品被污染，则这些病人的临床表现应与细菌性食源性疾病相符，病例集中在该种细菌性食源性疾病的最长与最短潜伏期之间，所有病例均有进食该种食物的历史，从病人呕吐物、排泄物及可疑食物中分离出相应的细菌或毒素等。如果满足这些条件则假设成立。另一种方法是做干预实验，可以是标准的流行病学实验，也可以使类实验。如在上述例子中，在对可疑食物采取措施后，经过一个该传染病的潜伏期，流行即告终止，这就是验证假设的一个很好的事实，但也应注意流行是否自然终止。在暴发调查中，标准的流行病学实验一般难以进行，比如设立一个对可疑危险因素不采取措施的对照组是不允许的，但将在假设提出前已暴露于危险因素的个体设为对照组是可以的。
2.9 及时采取控制暴发的措施
在暴发调查中，制定与采取控制暴发的措施应与假设的提出同步，不必等待假设的验证，以免延误时机。假设一旦提出，则应针对假设立即采取措施，假设修改后，控制措施亦应同步修改。控制措施的采取，在暴发调查中有两大重要意义。其一是迅速控制流行的蔓延，保护受威胁者的生命与健康，其二是通过评价控制措施的效果，可以反过来验证假设是否成立。控制措施一般是针对传染病流行的三个环节，重点是针对致病因子的措施。现患病人的治疗与隔离科根据情况开设家庭病床或进行集体隔离治疗，或住院治疗，并注意抢救危重病人；实行初步的预防控制措施如通风换气，环境消毒、杀虫、接触者登记、医学观察、或留验，健康教育，病人访视以及开展爱国卫生运动等。
对控制措施效果评价的一个最直接、最客观的指标就是日罹患率的下降。然而对该指标的解释要慎重，因为日罹患率的下降可能有多种原因：1、控制措施开始发挥作用；2、所有易感高危人群均已受感染，易感者人数减少；3、诊断标准、发现病例的方法不一致；4、某种自然现象减少了病原因子的来源，如气温下降可使蚊虫活动减少等；5、发病到诊断、诊断到报告时间间隔的影响。如果暴发的真正原因没有被消除，那么在稍后阶段将可能出现再次暴发。另外，在评价控制措施效果时，应考虑传染病的潜伏期。如果传染病的潜伏期长，或者病例诊断和病例发现方法得以改进，即使控制措施有效，日罹患率在短期内仍可能持续增加。在初步防治方案的基础上，针对暴发发生的原因、拟定行之有效的预防控制措施，尽快落实，以便控制疫情。在实施预防控制措施经过一个最长潜伏期后，如不再发生新病例，可以认为调查分析和预防控制措施正确。否则，还应再深入调查分析，重拟和开展预防控制措施。在传染病的现场调查过程中，经常遇到关于采取控制措施与开展调查的矛盾，总的原则是边调查，边采取控制措施，不能偏废任何一个方面，但可根据不同的情况优先程度有所不同。一般而言，对于病因和传染源或传播方式均已知的传染病暴发，重点应放在控制暴发及流行，而调查应该为次；对于病因未知而传染源或传播方式已知的传染病，调查和采取控制措施应同时作为重点；而对于传染病或传播方式未知的传染病，不管病因已知或未知，可先以调查为重点，然后根据调查结果采取针对性的控制措施。
2.10 总结报告
总结报告是暴发调查的重要一环。一项成功的暴发调查，总有特别值得注意的地方，成功经验及值得借鉴之处，应及时总结并力争发表，使所有的公共卫生人员都能受益。不仅如此，暴发调查报告还可供卫生行政部门领导决策时参考。因此，总结报告要认真、全面、准确、实事求是，有时还需要得到官方的允许方能公布。暴发调查报告一般包括下列内容：1、前言：简要介绍整个经过与工作情况。2、背景材料：暴发学校的一般情况，以及与暴发发生、发展有关的条件。包括地理位置，学校的班级、年级的平面图、学生数，学生寄宿情况，气候条件，以前当地同种传染病的暴况，本次暴发首例病人发现的经过。3、调查方法：病例确定标准，流行病学调查中所用的调查表、调查队伍、调查方法（个案调查、描述性调查、回顾性调查等）、实验标本的采集及所用的实验室技术。4、调查过程：叙述暴发的调查过程。5、资料分析及结论：这一部分是总结的重点，因此对资料的可靠性应充分核实，切忌牵强附会。分析内容包括：感染时间、感染地点，引起暴发和促进发展的可能传染源、传播因子、传播途径，影响暴发经过的社会自然因素。（1）临床资料：包括症状、体征的发生频率、病程、诊断及鉴别诊断、预后等；（2）流行病学资料：包括传染病发生的方式、三间分布、显性感染与隐性感染的比例、传染来源、传播途径及影响传播的因素等；（3）实验室资料：包括可疑病原因子的分离、血清学实验结果及实验结果的意义。并且应对资料进行合理的解释，包括暴发的综合描述、病因假设的形成与检验。6、趋势预测：根据传染病流行特点及现场情况作出合理的预测，为制定防治措施提供客观依据。7、控制措施：此部分包括控制暴发的策略与方法、控制措施的效果评价（包括对费用效益及费用效果的评价）、预防类似事件发生的建议措施等。8、经验教训及建议：从暴发到扑灭暴发中取得的经验和教训，为防止今后发生类似的暴发，向有关单位建议今后工作改进的内容。
3 学校传染病的消毒处置
3.1 消毒处置原则
接到学校传染病暴发疫情报告后，按照“早、小、严、实”的原则，开展消毒处置，及时采取有效地消毒控制措施，迅速切断传播途径，阻断传染病流行和蔓延。
3.2 确定消毒对象和范围
根据流行病学的调查结果，分析疫源地及其可能扩散、流行的趋势，确定疫点疫区。对其污染对象、可疑污染对象实施消毒处置措施。
3.3 技术要求
3.3.1避免无关人员进入待消毒区域内，对出入区域的人员、物资和有关物品必须进行严格的消毒。必要时在疫点（区）周围设置警示标志。
3.3.2疫点（区）内被病原体污染的空气、物品、用具、场地、排泄物、呕吐物等要进行严格消毒。
3.3.3 根据传染病流行情况和病原体监测结果，确定消毒持续时间。
3.3.4 消毒过程中，必须做好传染源的管理，必要时实施疫点（区） 封锁。
3.3.5 做好饮用水、污水、食品的管理，搞好环境卫生。
3.3.6 开展针对性地健康教育，加强公众自我防护消毒意识。
3.4 消毒工作人员要求
3.4.1出发前要检查应携带的消毒工具是否齐全无故障，消毒剂是否齐全够用。
3.4.2应主动取得病家合作和相关人员的配合。应尽量采用物理法消毒。在用化学法消毒时应尽量选择对相应致病微生物杀灭作用良好，对人、畜安全，对物品损害轻微，对环境影响小的消毒剂。
3.4.3工作人员在工作中要注意个人防护，严格遵守操作规程和消毒制度，以防受到感染。
3.4.4消毒过程中，消毒不得吸烟、饮食，不得随便走出消毒区域，禁止无关人员进入消毒区内。
3.4.5消毒应有条不紊，突出重点。凡应消毒的物品、不得遗漏。严格区分已消毒和未消毒的物品，勿使已消毒的物品被再次污染。
3.4.6消毒完毕后，携回的污染衣物应立即分类作最终消毒。清点所消耗的药品器材，加以整修、补充。填好的消毒记录应及时上报。
3.5 现场消毒
3.5.1 消毒人员到达现场进行消毒时，对脱掉的外衣应放在自带的布袋中（不要放在污染或可能受到污染的地方）。更换隔离服、胶鞋（或鞋套），戴上口罩、帽子；如使用过氧乙酸或含氯制剂时，应戴防护眼镜。
3.5.2仔细了解患者病前和患病期间居住、活动场所，用过的物品、吐泻物、污染物倾倒或存放地点，以及污水排放处等，据此确定消毒范围和消毒对象。根据不同消毒对象及其污染情况，选择适宜的消毒方法。
3.5.3 进入疫点时，应先用喷雾消毒的方法在地面消毒出一条1.5米左右宽的通道，供消毒前的测量、采样和其他处理用。
3.5.4 测算污染范围内需消毒的面积，估算需消毒的用药量。
3.5.5 由检验人员对不同消毒对象进行消毒前采样。
3.5.6 呼吸道传染病，可使用超低容量喷雾、气溶胶喷雾或消毒剂熏蒸法对室内空气进行消毒。
3.5.7 肠道传染病，在关闭门窗后，应先于室内灭蝇，然后进行其他消毒。
3.5.8 进行物体表面消毒时，应按照先上后下，先左后右的方法，依次进行。
3.5.9病人用过的餐（饮）具、污染的衣物若不能集中在消毒站消毒时，可在疫点进行煮沸消毒或浸泡消毒。作浸泡消毒时，必须使消毒液浸透被消毒物品，再用清水洗净；作擦拭消毒时，必须反复擦试2-3次；对污染重、经济价值不大的物品和废弃物，在征得病人家属同意后焚烧。
3.5.10 室内消毒后，根据污染范围对厕所、垃圾、下水道口、自来水龙头、缸水和水等进行消毒。
3.5.11 对病人密切接触者进行卫生处理。
3.5.12 疫点消毒工作完毕，对消毒人员穿着的工作服、胶靴等进行喷洒消毒后脱下。将衣物污染面向内卷在一起，放在布袋中带回消毒。所用消毒工具表面用消毒剂进行擦洗消毒。
3.5.13 到达消毒作用时间后，由检验人员对不同消毒对象进行消毒后采样。
3.5.14 填写疫点消毒工作记录。
3.5.15 离开病家前，嘱咐病家在达到消毒作用时间后开窗通风，擦试打扫。
3.6消毒处置效果的评价
传染病疫情消毒处置结束，填写并保存消毒工作原始记录，表一：疫点（疫区）首次消毒工作记录表；表二：疫点（疫区）随时消毒工作记录表；表三：疫点（疫区）终末消毒工作记录表；表四：疫点（疫区）终末消毒效果检验记录表，并进行消毒效果评价，确保资料完整。
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