时间：2022-10-03 04:13:41
导语：在心血管内科医生总结的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
2005年3月～2008年3月收治患者75例，男50例，女25例，年龄46～89岁，平均66±121岁。其中房颤患者60(房颤患者分为两组，一组40例曾经发生过脑栓塞，一组20例未发生过脑卒中)，下肢深静脉血栓10例，肺栓塞溶栓治疗后3例，心脏瓣膜(机械瓣)置换术后2例。
方法：所有病例分别给予华法林抗凝、抗血栓治疗，同时INR(凝血酶原国际标准化比值)，共分成＜65岁、66～75岁、＞75岁三组，INR分别控制在20～30、16～25、15～20，对心脏瓣膜置换术后患者未分组，将INR控制20～30。观察时间6～30个月，观察在药过程中的出血情况及临床效果。华法林首次使用测INR，然后给予首次剂量25mg/日，开始治疗后第4、5、6天测INR，直到INR连续2天在目标范围内，然后每周监测2～3次，共1～2周，稳定后每周监测次数逐渐减少到4周1次［1］。维持剂量在25～95mg/日。
结果
发现所有病例治疗及随访期间一般情况均较平稳，经过调整INR均控制在规定的安全范围，无脑栓塞及肺栓塞发生，对静脉血栓复发等严重疾病，无脑出血及大量严重出血病例，其中消化道少量出血3例，出现少量咯血2例，皮下出血2例，牙龈出血4例，经重新检测INR均未超出规定范围，将华法林停用或减少剂量，在临床观察过程中未使用特殊治疗措施，出血均自行停止。
讨论
对静脉血栓栓塞(VTE)，在近几年被越来越多的临床医生认识、重视。但在内科住院患者中仍然较少应用华法林，造成这一现象的主要原因是某些医生对静脉血栓栓塞缺乏深入了解，不能准确认识静脉血栓栓塞的严重危害。因此静脉血栓栓塞仍是住院患者死亡和病死的主要原因之一［2，3］。华法林的作用原理是通过抑制肝脏环氧化还原酶，阻止维生素K的循环利用，干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的［4］。目前在内科治疗中华法林主要用于瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤、心脏换瓣术后、治疗和预防静脉血栓形成，而华法林受机体年龄及状态，肝肾功能，药物和食物的影响很大，在临床上必须定期监测INR。至于华法林究竟用到多大剂量才能达到最佳效果而又不出现出血等并发症，至今没有循证医学的有效的证据，欧美国家强调华法林在房颤抗凝、抗血栓治疗的安全有效治疗窗是INR 20～30，我国尚缺乏随机对照试验回答INR最安全有效范围，华法林维持量是否与患者的体重有关，亦无明确报道［5］。我院自2005年起对静脉血栓栓塞及房颤患者进行华法林抗凝、抗血栓治疗，根据患者年龄区分INR的最安全有效范围，取得了满意的疗效，但现在存在的问题是绝大多数内科医生对血栓的认识不全面，许多已患有房颤的患者对今后可能发生的血管栓塞事件尤其是发生脑栓塞认识不到位，没有主动配合医生进行规范的华法林的抗凝、抗血栓治疗，而已患房颤且有缺血性脑卒中病史的患者能主动配合临床医生应用华法林抗凝、抗血栓治疗，并定期监测INR，规范有效的抗栓治疗能明显降低缺血性脑卒中的发生率。通过应用华法林，以及对INR(凝血酶原国际标准化比值)的定期监测、出血等不良反应的观察，只要INR控制在安全有效的范围，使华法林既能发挥最大的抗凝、抗血栓作用，同时又使可能发生的出血不良反应降至最低。通过心血管内科门诊，向有血栓危险因素患者尤其是房颤患者，对他们宣传应用华法林抗凝、抗血栓治疗的重要性和必要性，从而有效降低血栓栓塞事件，尤其是缺血性脑卒中的发生率，达到提高患者的生活质量的目的。
通过在临床上对华法林使用的适应证，禁忌证的掌握，以及INR的监测和出血等不良反应的观察，总结出合适的INR范围，既能发挥华法林最大的抗凝及抗血栓作用，同时又能将发生出血的不良反应降至最低。
参考文献
1张鹤萍,胡大一.非瓣膜疾病性心房颤动与血栓栓塞［J］.中华心血管病杂志,2005,33(10):966-967.
2Silverstein MD,Heit JA,Mohr DN,et al.Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a 25-year population-based study［J］.Arch Intern Med,1998,158:585-593.
3Samama MM.An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients:the Sirius study［J］.Arch Intern Med,2000,160:3415-3420.
1资料与方法
1.1对象观察2006年8月～2007年12月在我院神经内科住院的脑出血患者60例，病程＜72h，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，均经头颅CT或MRI证实。所有患者均为首次发病或既往卒中不影响本次神经功能缺损程度评分，排除脑疝、严重心、肺、肝、肾功能不全。随机分成两组，每组30例，即（1）依达拉奉组（治疗组）：男20例，女10例；年龄38～80岁，平均(62.3±12.1)岁。病灶位于基底节区19例，额叶2例，颞叶5例，枕叶1例，脑干2例，小脑1例；出血量4～30ml，平均(16.8±3.6)ml，入院时欧洲脑卒中评分（ESS）（41.52±20.35）分。（2）常规治疗组（对照组）：男21例，女9例；年龄39～80岁，平均(62.5±11.8)岁，病灶位于基底节区20例，额叶1例，颞叶3例，枕叶3例，脑干2例，小脑1例；出血量3～28.5ml，平均(16.5±3.4)ml；ESS（40.38±19.85）分。两组年龄、性别及病情无差异性。
1.2方法
1.2.1治疗方法对照组入院后予以控制血压及颅内压、防治感染及应激性溃疡、维持水电解质平衡等对症支持治疗；治疗组在此基础上，加用依达拉奉30mg稀释于生理盐水100ml静脉滴注，30min内滴完，每日2次，共2周。
1.2.2疗效和安全性评定两组在治疗前、治疗后2周、4周分别进行ESS。根据ESS增分率［（治疗后评分－治疗前评分）/（100－治疗前评分）×100％］进行疗效评定。基本痊愈：增分率＞86％；显著进步：增分率为46％～85％；进步：增分率为16％～45％；无效：增分率<16％。治疗前及治疗后2周，所有患者进行血常规、电解质、肝肾功能、心电图等检测。并同时观察依达拉奉药物的不良反应。
1.2.3统计学方法采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，计量数据用均数±标准差(x±s)表示；两组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05具有统计学意义。
2结果
2.1两组ESS评分和疗效的比较见表1,表2。依达拉奉组（治疗组）ESS在治疗后2周、4周时较常规治疗组（对照组）显著增加；4周时依达拉奉组（治疗组）显效率及总有效率显著高于常规治疗组（对照组）（均P＜0.05）。表1两组治疗前后ESS评分的比较表2两组治疗4周时疗效的比较注与对照组比较*P＜0.05
2.2不良反应依达拉奉组有2例在14天内出现谷丙转氨酶轻度升高，采用保肝治疗后降至正常；1例出现窦性心动过速，减慢滴速后消失，余未见其他不良反应。
3讨论
[关键词] 胆道系统疾病；冠心病；胆心综合征；诊疗思维
[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）05-0155-04
胆心综合征是指由胆道系统疾病（如急慢性胆囊炎、胆结石等）引起的酷似冠心病症状为主要表现的胆道疾病并发症，其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关，心脏本身大多并无器质性病变，心脏症状大多会随着胆道系统疾病的控制或治愈而达到缓解甚至完全恢复[1]。
目前我国胆道系统疾病[2]及冠心病[3]的发病率均逐年增加，由此而来的胆心综合征的发病率也越来越高，众多学者与临床医生纷纷致力于胆心综合征的研究，借以提高对该病的认知、诊断及治疗，但目前我国尚无关于胆心综合征的诊疗指南或规范，所以仍有许多临床医生，尤其是基层医生，缺乏对该病的认识，造成临床工作中诸多误诊事件的发生，延误患者的诊治，故提高对胆心综合征的认知水平以及获得正确的针对胆心综合征的临床诊疗思维变得尤为重要。本文通过参阅大量相关文献，结合自己临床工作中的见解，对胆心综合征的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、误诊分析及治疗进行概括总结及探讨，以此加强对该病的认知、学习。
1 发病机制
胆道系统疾病（如急慢性胆囊炎、胆结石等）多为饱餐或进食油腻食物诱发胆绞痛或胆囊、胆管的急性炎症，引起一系列胆系疾病临床症状；而冠心病是指冠状动脉结构和（或）功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和（或）闭塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一组临床综合征。胆心综合征即胆道系统疾病伴有心脏症状或心电图异常的现象。
胆道系统疾病为何会引起心脏症状，目前多数学者认为心脏受T2～T8脊神经支配， 而胆囊受T4～T9脊神经支配，二者在T4～T5脊神经处存在交叉[4]。所以当胆道疾病引起胆道压力增高或胆道受到牵拉时，可通过脊髓同节神经反射，即内脏-内脏神经反射的途径，首先刺激该处的迷走神经，然后传入脑干网状结构，再经迷走神经传至冠状动脉，引起其痉挛、收缩，使冠脉血流量减少，导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心肌梗死。此外也有部分学者认为，当胆道系统感染或胆道梗阻后，胆道压力增高，引起毒素吸收、水电解质紊乱，从而导致心肌代谢及电活动紊乱、冠脉痉挛，引起心绞痛和心律失常[5]。
2 临床表现
2.1冠心病临床表现
2.1.1心肌梗死 由于冠状动脉斑块破裂，在血管内形成血栓，从而形成心肌梗死。心肌梗死的典型症状包括：患者出现全身发热症状、心跳加速、患者体内白细胞迅速增加，红细胞沉降率较快，患者体内心肌酶活力有所增高，患者还易出现恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气、呃逆等现象，严重者甚至会导致昏迷。该疾病通常持续的时间较长、易导致患者烦躁不安[6]。
2.1.2 心绞痛 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，从而引起心肌缺血和缺氧的情况。该症状主要发生于40岁以上的男性。另外，由于生活劳累、情绪激动、受寒等情况，也易诱发心绞痛。心绞痛的主要发病部位在于患者的胸骨体上段。在患病期间，患者经常有压榨性和窒息性疼痛，在疼痛的过程中，痛感会放射到左肩和左上肢。心绞痛严重者会出现频死感，因此须多加注意[6]。
2.2胆道系统疾病临床表现
从生理解剖结构上讲，胆囊有着强厚的肌层，急性胆囊炎和结石移行嵌顿于胆囊颈部后所致的肌肉痉挛性收缩是疼痛的主要原因[7]。典型的胆绞痛表现为中上腹剑突下或右上腹发性疼痛，向肩背部放射，其放射部位很少高于锁骨以上平面，且伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛可有不同程度的缓解。部分患者为嵌顿性梗阻，改变、解痉处理后即可缓解如常。但结石嵌顿后，上述阵发性疼痛由于合并胆囊细菌性感染而转为持续性加剧，继而出现胆囊急性炎症的病理学改变和临床表现，患者有发热、全身炎症反应，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等急腹症表现[8]。
2.3胆心综合征临床表现
胆心综合征多表现为在胆道系统疾病诱因（饱餐、进食油腻食物、夜间变动等）的诱发下，出现的以冠心病症状为主的临床症状，多数患者表现为心前区憋闷不适、上腹部胀痛、心慌，可伴有大汗、腰背部放射痛、恶心、呕吐等，经舌下含化硝酸甘油等扩冠药物，症状大多不会缓解，反而经解痉、抗炎等治疗疼痛缓解，仔细询问病史，多数患者否认既往有冠心病等心脏病史[9]。
3 诊断
目前胆心综合征多数是经彻底治愈胆道系统疾病后类似冠心病症状消失来确诊，或表现为异常心电图转归正常[10]，尚缺乏发病时的确诊手段，但在充分了解、认识胆心综合征之后，仍可以根据患者发病时的种种“线索”来将诊断指向胆心综合征。
3.1 线索一（临床症状）
该类患者发病时可表现为以冠心病症状为主或以胆道系统疾病症状为主或二者兼有，从而为胆心综合征的诊断带来困难，但仍然可通过询问病史得到对诊断有帮助的线索，部分患者发病前诱因为饱餐或进食油腻食物，临床表现中如恶心、呕吐、上腹部疼痛、发热、黄疸、右肩背部放射痛等均提示胆道系统疾病，结合患者胸闷、心悸、大汗、胸痛等症状，而既往无冠心病病史，医生应该联系到胆心综合征的可能。
3.2 线索二（体征）
临床查体时触诊可有中上腹、右上腹部压痛，反跳痛多不会出现（胆囊坏疽穿孔时可有），墨菲氏征可为阳性，叩诊心界多为正常，心脏听诊多无异常体征。
3.3 线索三（辅助检查）
该类患者首诊时心电图表现可有心律失常、非特异性ST段压低、T波低平或倒置，笔者在临床工作中发现少数患者甚至表现为部分导联非特异性ST段轻度抬高。而心肌损伤标志物、心脏彩超多无异常发现，部分患者因高度怀疑冠心病而行冠脉造影检查亦无异常发现[11]。腹部彩超表现为胆囊炎症、胆囊结石、胆管结石等。血常规表现为白细胞升高，以中性粒细胞为主。肝功能多数正常，合并胆总管梗阻时可有转氨酶、胆红素等的升高。少数患者合并胆源性胰腺炎时可有淀粉酶升高。
4 鉴别诊断与误诊分析
冠心病是指冠状动脉结构和（或）功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和（或）闭塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一组临床综合征[12]。发病时患者可有如前所述的心绞痛、心肌梗死等的症状，症状持续时间大多较短暂，几秒到数十分钟不等，心电图可有典型的ST段压低、T波低平、倒置或者ST段弓背向上抬高等表现，心肌酶如肌钙蛋白、肌红蛋白等可有升高，行冠脉造影可发现冠状动脉狭窄性改变，口服扩冠药物后症状大多可以得到缓解。而胆心综合征患者心脏大多无器质性病变，心肌酶、冠脉造影多数无异常改变，症状发作时持续时间可长达十余小时，口服扩冠药物症状大多不会得到缓解。
临床上多数患者发病时均不能除外冠心病，多数的误诊也是将此类患者误诊为冠心病，而忽略了胆心综合征的可能性。为尽可能的避免此类误诊发生，可从以下三方面考虑：（1）详细询问病史并细致查体。如患者无典型胆系疾病的症状与体征，而出现心绞痛并伴有心电图改变，应详细询问患者是否为高脂饮食后发病，胸痛发作部位是否明确，给予扩冠等治疗无效，应考虑到胆心综合征的可能。由此提示，询问病史一定要详细，查体应细致，高度重视不典型的症状体征。（2）提高对胆心综合征的认识。有胆道系统疾病的患者可出现类似冠心病的临床表现，尤其老年人发生率较高，当老年患者出现心前区或胸骨后疼痛伴心电图缺血性改变时，在关注冠心病、心绞痛的同时应注意其是否由胆道疾病引起，对临床症状不典型者要及时进行腹部B超检查[13]。胆心综合征主要表现为心绞痛、心律失常、心电图改变等，临床医生应充分认识本病的相关症状，并注意与器质性心脏病鉴别。（3）及时行特异性检查。心绞痛患者应用心血管药物治疗效果不佳时，应进一步查明有无其他疾病，行腹部 B 超检查即可及时明确诊断，并积极处理原发病。胆道疾病患者有可能合并冠心病，应先排除心脏原发病，必要时行冠状动脉造影检查以排除冠心病[14]。
随着我国人口老龄化的来临，老年患者胆道系统疾病的发生率逐渐升高，而冠心病在中老年性疾病中占有相当大的比重，故临床上常遇到患有胆道系统疾病同时又合并冠心病的患者[15]，而胆道系统疾病急性发作诱发冠心病发作时将会给临床医生带来极大的挑战，所以应对此类患者时详细的问诊、查体、必要的辅助检查以及迅速而准确的诊断是尤为重要的。
5 治疗
目前彻底治愈胆心综合征的有效方法依然为外科手g，主流手术依然为（腹腔镜）胆囊切除术[16]，但围手术期有效的内科治疗对于手术的顺利进行是十分必要的。胆心综合征急性发作时积极的补液、抗感染、解痉、营养心肌等对症治疗可以较好的缓解症状，单方面给予扩冠、营养心肌治疗常效果不佳。患者急性期症状缓解后及时行手术治疗切除胆囊才能彻底治愈胆心综合征，单纯行内科治疗往往会因胆道系统疾病复发而反复诱发胆心综合征。丁海坤[17]通过对92例胆心综合征患者行手术治疗切除胆囊，有93.6%的患者心脏症状得到缓解或消失。雷红等[18]观察行胆囊切除术的58例胆心综合征患者，术后心脏症状均有明显改善，同时指出，胆心综合征发作时心脏情况不应是手术禁忌症，积极手术治疗是十分必要的。
目前治疗胆囊结石的主流手术依然是全麻后经腹腔镜行胆囊切除术，随着外科技术的不断发展与精进，腹腔镜胆囊切除术对于治疗胆囊结石变的安全、有效，术后并发症也相对减少[19]。但近年来随着人们对胆囊功能的再认识，保胆取石术逐渐兴起，对于部分胆囊结石患者，行保胆取石术后胆石症状确实得到有效缓解[20]，但亦有部分患者因结石复发、胆囊炎症等因素而最终行胆囊切除术[21]，所以目前认为保胆取石术的“保胆”在于保留胆囊功能，而非单纯的保留胆囊[22]，即对于术前经检查后证实胆囊功能良好的患者可行保胆取石术，而对于胆囊功能欠佳、胆石症状严重、充满型胆囊结石等的患者，则最好行（腹腔镜）胆囊切除术[23]。所以对于胆心综合征的患者，在决定手术方式为切胆还是保胆时，需严格把握手术适应证、禁忌证，选择最利于患者病情的术式，同时还需做好患者的知情同意。
而在行胆囊切除术时需警惕胆心反射的发生[24]，即术中过度牵拉胆囊时通过刺激胆囊分布区的迷走神经，引起冠脉痉挛、窦房结兴奋性下降、心肌收缩力减弱、血压下降甚至心跳骤停等，但通过术前积极保守治疗、应用全身麻醉、术中封闭胆囊三角等方法，基本可以预防胆心反射的发生[25]。
综上所述，当今胆道系统疾病与冠心病均为常见病，临床医生应充分了解、认识胆心综合征，做到可以从发作时的症状、体征、辅助检查初步考虑到胆心综合征，又可以从积极的保守治疗、及时的手术治疗后的疗效反过来论证胆心综合征，剖析胆心综合征，避免对此类患者造成误诊而延误患者的治疗。所以当内科医生首诊该类患者时，如依据症状、体征、心电图等表现怀疑冠心病，而动态观察心肌酶又未发现异常，追问病史既往无冠心病病史时，应联想到胆心综合征，此时有必要行腹部彩超检查来帮助诊治。而外科医生在首诊该类患者时不能单纯考虑为胆道系统疾病，或依据冠心病症状、胆道系统查体及腹部彩超结果考虑胆心综合征，而忽略胆道系统疾病合并冠心病的可能，从而延误冠心病的诊治。
[参考文献]
[1] 黄志强.当代胆道外科学[M].（第2版）上海：上海科学技术出版社，1998：318-323.
[2] 梁寒晖.急性胆囊炎的临床特点及治疗进展[J]. 当代医学，2014，20（4）：10-11.
[3] 曹克将，李春坚. 冠心病诊治进展[J].中国厂矿医学，2007，20（3）：193-195.
[4] Eddy DP.Gallbaldder disease and the cardiac status[J]. JAMA，1975，234（1）：97.
[5] 宋奎香.脂餐引起胆心综合征1例报告[J].吉林医学，2011，32（9）：1872.
[6] 陈在嘉，高润林.冠心病[M].北京：人民卫生出版社，2002：789-791.
[7] 市景森，王炳煌. 胆道外科基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2003：714-717.
[8] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].（第6版）北京：人民卫生出版社，2002：1276.
[9] 刘紫兰.胆心综合症 169 例临床分析[J]. 社区医学杂志，2009，7（16）：23-24.
[10] Kowenstein L，Hussein A. Transient ischemic ECG changes in a patient with acute cholocystitis without a history of ischemic heart disease[J]. Harefuah，2000，138 （6）：449-450.
[11] 范惠珠，郭国徽，眭大权. 胆心综合症 215 例临床分析 [J].现代诊断与治疗，1997，8（2）：83-84.
[12] 李国境. 胆心综合征误诊为冠心病 24 例分析[J].临床误诊误治，2008，22（8）：76-77.
[13] 吴敬华.胆心综合征误诊为冠心病1例报道[J].中国医疗前沿，2009，4（1）：100-101.
[14] 杨发，⒀┟.胆心综合征误诊为急性冠状动脉综合征 13 例临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2008，7（4）：321.
[15] 联力群.老年胆心综合征 25 例误诊分析[J].中外医疗，2010，29（7）：108，110.
[16] 郭建升，李羚萍.胆心综合征的外科治疗体会[J].山西医科大学学报，1999，30（2）：137 -138.
[17] 丁海坤.胆心综合征 92 例临床诊治分析[J].河南医学研究，2013，22（3）：413-414.
[18] 雷红.老年胆心综合征 58 例外科手术及临床分析[J].医学信息，2011（8）：363-364.
[19] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊良性疾病治疗决策的专家共识（2011版）[J].中华消化外科杂志，2011，10（1）：14-19.
[20] 王惠群.我国内镜保胆取石术的发展现状分析[J].中国微创外科杂志，2010，10（6）：481- 485.
[21] 张永杰.对现阶段倡导保胆取石的几点质疑[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（5）：355- 357.
[22] 卢绮萍.慢性胆囊炎胆囊结石行保留及切除胆囊的争议与共识[J].中国实用外科杂志，2015，35（1）：49-53.
[23] 荣万水，刘京山，曾庆敏，等.内镜微创保胆取石术与胆囊切除术后综合征[J].中国普通外科杂志，2011，20（3）：273-275.
[24] 何长林.胆道手术中迷走神经阻滞术的应用 [J].中国普通外科杂志，1992，1（1）：299.
购物车(0)