时间：2023-07-05 16:21:53
导语：在中医脉诊的教学的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1引言
中医诊断学中涉及的实验课程非常多，而传统的实验教学方法过于单一，实验氛围不浓厚，学生参与的积极性不高。开展中医诊断学数字化实验教学，可进一步强化学生对传统中医诊断的认知，深化学生对辨证辨病知识的学习，对于提高学生“四诊”操作技能、提升临床辨证思维均有极大帮助。
2数字化中医诊断学实验教学主要内容
2.1中医色诊
通过与科技公司合作，实验当中相关指标的测量均可以通过计算机软件实现。比如，使用GD-3光电血流容积面诊仪，可有效测量时间指标、波幅指标、比值指标等，对光电血流容积指标的测量有助于全面了解对心血管的血液状态、功能等，作为面部常色形成的生理基础指标，“面色-血流容积”的变化机制可通过面部光电血流容积变化反映出来。因此，在实验教学中，让学生学会使用光电血流容积面诊仪，可帮助学生更快地掌握中医望色相关知识，为中医色诊的开展提供技术支持。
2.2舌苔望诊
用摄像头拍摄舌苔标本片，获取标本片微观图像，用计算机检测微观图像中的相关指标，这是舌苔脱落细胞学检测及舌苔微观望诊的整个数字化实验过程[1]。通过这种方式可更全面地获取细胞分布、印片背景、上皮细胞分数计数等相关信息，更深入地研究舌苔形成过程及病理舌苔脱落细胞变化的过程。
2.3中医目诊
采用球结膜微循环分析软件可以全面检测球结膜微血管，获取微血管的流态、形态以及袢周等指标，进一步检测缺血区、清晰度以及网络结构、血流颜色、血流速度等重要病理指标，同时还能检测出有无渗出、出血、水肿等症状。数字化实验教学能帮助学生直观地了解球结膜微循环变化的过程、特点等，明确这些变化与中医病证变化之间的关系。2.4中医脉诊采用脉图分析软件可以对脉图时间指标、波幅指标及面积指标等进行检测分析，还能依据不同检测信息绘制P-H1趋势曲线图形，更进一步地分析脉位、脉次、脉形等指标，了解脉图特征与心血管功能之间的关系。
3构建中医诊断学实验教学模式的方法
通过学习和掌握中医诊断操作相关软件的使用方法，深化学生中医辨证的诊疗思路，使学生牢固掌握临床辨证的诊疗方法。学生输入病情后，能够将自己的辨证结果与计算机得出的辨证结果进行比对，从而了解到自身存在的不足。
3.1编写实验教材
为了更好地构建中医诊断学实验教学模式，需要在教学中融入学校多年来取得的科研成果，也可以将有关中医诊断实验教学的教材运用到教学当中，比如《中医诊断临床技能实训》《中医诊断实验方法学》等，这些教材讲解了很多在中医“四诊”中运用信息技术的方法、成果等。要进一步加强对教材的引入和运用，为数字化中医诊断学实验教学的开展提供支持。
3.2建设数字化实验室
中医人才的培养关键在于转变教学观念、不断创新和优化教育手段。而中医基础教育直接影响学生临床技能的掌握效果，关系到学生能否成长为合格的医师。因此，在做好日常教学管理的同时，要不断革新教学手段，推进教育创新。某校在经费紧张的情况下，通过缩减行政事务性开支，投入大量的人力、物力、资金建设中医诊断数字化教学实验室，在短期内建成并投入使用。实验室配备了IBM总服务器与教师机各一台，还配备了25台供学生使用的液晶电脑、视频采集卡、数码摄像机、投影仪等常用设备。在星形拓扑组网后，相关软件可进行屏幕广播、监视、日志、双向对讲等，整个数字化实验室功能齐全，真正实现了中医诊断学实验教学的全程数字化。
3.3研制实验仪器
为确保数字化中医诊断学实验教学的顺利开展，相关实验仪器需要配备齐全。比如，某院校研制了包含面诊光电传感器、光电信号放大器、采集系统等在内的GD-3光电血流容积面诊仪，通过对仪器的科学调试、匹配等，使学生在实验课中观察不同面色血流容积图，并且可以使用计算机软件完成相关指标的测量[2]。实践显示，在不同的实验课程中，该仪器运行未见异常，有着较为稳定的波形，计算测量精确度高，可以反映出最为真实、具体的局部血流容积情况。
3.4制作辨证软件和数字化课件
为进一步深化中医学生的诊疗思维，提升临床辨证技能，营造更直观的临床环境，培养及训练学生的临床诊断能力，制作辨证软件非常有必要。比如，某院校研制了“文锋Ⅲ中医诊疗操作软件”，该软件运用了“数字模拟+‘人机对话’”技术，在诊疗技术相关实训中，有效增强了学生的动手操作能力，并且该软件可以对各科多种疾病开展全面辅助诊疗，真正实现了病、证、方、药的结合，使治疗方案更为规范、科学。约有10000种病证、500种疾病病种及160个常见症被编制在软件系统中，并提供了10余种治疗方案。依据具体实验内容与实验相关要求，收集了大量的临床图片和视频材料运用到实验教学中，同时可以将这些材料制作成课件，进一步丰富实验课程，比如中医色诊与光电血流容积图检测课件、中医脉诊与脉图检测分析课件等。
3.5搭建“数字化模拟诊室”
开展“数字化模拟诊室”训练。在实验教学中制作数字化教学病例，制作过程运用了现代化“四诊”资料采集系统采集“四诊”资料，并对不同疾病进行分类，最终生成了数字化的电子病历[3]。具体教学方法为：在正式教学前，将学生分为3～4人一组，每组派代表抽取电子病历，然后分角色扮演。扮演患者可以让学生学会站在患者的角度思考问题，加深对病症的了解，与临床实际更为贴近，整个过程中学生的积极性非常高。在角色扮演中，教师要及时纠正学生的口语化描述或者医学术语运用不准确的地方，使学生再次表述同一个问题时更为专业、准确。正式开始教学后，每个小组轮流进行数字化模拟诊断训练。组内一名学生扮演患者，其他两名学生对其进行问诊，实验中提供清晰、真实的图片以供望诊使用。学生要完成脉诊的整个操作流程，最后由教师给出准确的脉象结果。在所有小组均完成诊断以后，由教师进行整体点评，对诊断过程中存在的问题予以总结和纠正。在“数字化模拟诊室”实训中，为学生营造更为真实的诊断场景，使学生接触更多真实的临床病例，从而大幅度提升学生的中医诊断技能，训练其思辨能力。
3.6网络化数字资源
可以研制和使用网络化学习考试训练系统，并将系统有效运用到中医诊断学网络学习及考试中，充分借助数字资源提高学习与考试的实效。同时，搭建中医诊断学数据信息库，为学生提供更全面的资料检索与查询平台。还可以制作使用中医诊断学实践教学网站和中医诊断实验方法教学网站等，网站囊括了多种与中医诊断实验相关的内容，以供学生自主学习。
4中医诊断学实验教学模式的实践
中医院校通过长期开展数字化中医诊断学实验教学模式，设计和开创了大量关于“四诊”、临床辨证的数字化实验课程，数字化中医诊断教学实验室也即将创建，进一步提升了中医诊断学实验教学内容的专业化、数字化水平，在实践中运用数字化实验教学成果，将取得更加显著的成果。
4.1对不同层次的学生采用数字化实验教学，取得了显著的教学成果
某校对五年制、七年制本科不同专业的60多个班级开展数字化中医诊断实验教学。在实验过程中，学生普遍有着较高的积极性，对中医诊法的掌握更为牢固，对辨证、辨病知识的理解更为透彻。学生的知识结构得以改善，实验技能也得到了大幅度的增强。实践还显示，在中医诊断实验教学中运用数字化技术，能给学生带来全新的感受，开阔了学生的视野，更新了学生的临床观念，最终取得了比传统实验教学更为显著的教学成果。
4.2开展实验教学师资培训，增强了教学影响力
开展数字化中医诊断实验教学，可以帮助院校积累更多相关的教学经验，并不断完善数字化实验教学的基础设施，推进专业化、特色化中医诊断实验教学模式的形成，进一步提升中医诊断教学的总体水平。某中医院校建立了中医诊断数字化实验教学培训基地后，吸引了大量的外校师生前来参观与学习，通过举办中医诊断学实验教学师资培训，向来到本校参观的教师、专家等展示特色的数字化实验教学教材、课件及仪器、网站、数据库等。通过相互交流经验与成果，进一步推广了数字化中医诊断实验教学的方法、理念等。随着数字化中医诊断学实验教学影响力的进一步增强，院校自主研制的各项数字化教学仪器、诊疗软件等均可以得到进一步推广，从而增强了院校的整体教学实力与影响力，吸引了更多其他院校的师生前来本校交流和学习，使得课件、软件、教材均得以向周围地区学校辐射，产生了显著的经济效益。
关键词：中医舌诊；图谱；数据库
中图分类号：TP391.41 文献标识码：A 文章编号：1007-9599 （2012） 17-0000-02
中医舌诊是“望、闻、问、切”中“望”的精髓，所以舌诊的学习对中医院校的学生来讲是很重要的学习内容。目前国内有一些中医诊断的课件，其中包含中医舌诊的内容，也有一些中医舌诊图谱，但是没有专门独立的中医舌诊系统软件。在更多的中医院校里，在中医诊断课件中的中医舌诊一般来说内容比较简单，多为一些网上可收集到的典型的舌诊图谱，比较概念化和模式化，对学生的中医舌诊技能提高作用不大，而且多为舌象图谱的展示，不具备中医舌诊技能考核的功能。而当个人生病后，想通过现有的网上的舌诊图谱进行个人诊断更是难上加难。网上的图谱大多是比较典型的图谱，由于个体的差异很难找到适合自己的图谱，即使找到了适合自己的图谱，却发现给出的诊断结论却是不尽相同。中医舌诊图谱的数据库系统的建立可以对原始的舌图像、相应的舌象诊断资料及各种诊断结果，进行方便、高效的管理，准确清晰的再现舌图像的特征，为临床诊断提供参考，为自我诊断提供依据，因此它不但可以促进中医舌诊的教学，也适用于个人的保健。
1 中医舌诊图谱数据库系统软件研究的意义
中医舌诊图谱数据库系统是通过收集中医舌诊图谱，并按中医舌象诊断证治规律所研发的数据库系统软件，该数据库系统软件的研究与开发，可以使得中医的诊断不再局限于情景诊断，能够实现超越于时间和地点的诊断，促进了中医舌诊的发展，填补了国内中医舌诊图谱数据库的空白，对中医的现代化和普及具有重要的意义。
中医舌诊图谱的数据库系统可用于中医舌诊自学及中医舌诊实训课程。目前国内各中医院校中医技能实训室有用于中医辩证学习的文锋-Ⅲ中医辩证系统，有用于中医脉诊学习的脉诊仪，没有用于中医舌诊学习的相关软件，因此此项研究填补了国内中医院校中医舌诊实训课教学的空白。
中医舌诊图谱的数据库系统研究与制作，既可广泛用于中医诊断课程舌诊实训教学，同时可用于自学和考核，更可以应用在个人的自我诊断上。软件研制成熟后可广泛用于各中医院校中医技能实训课程及各级医院的中医技能培训，具有很好的应用前景。
2 中医舌诊图谱数据库系统软件的特点.
中医舌诊图谱数据库系统研究与制作，是将传统的中医舌诊诊断，运用现代计算机数据库技术，更好的应用在教学和个人诊断上。首先舌诊图谱具有直观易记等特点，因此建立舌诊图谱对中医舌诊实训教学能起到辅助作用。同时按中医舌象诊断证治规律建立的中医舌诊图谱数据库，既是一个科学的数据库系统，也是一个智能化软件系统。
（1）中医舌诊图谱数据库系统软件是建立在中医舌诊图谱数据库的基础上拟制作成智能化软件系统，是以大量典型的临床病例为分析基础，因而具有直观易懂易记等特点。
（2）国内中医院校中，中医技能实训室目前没有专门用于中医舌诊实训课教学的软件，所以该软件研究将极大促进未来的教学工作。
（3）满足了普通人群对自身养生保健的需要。即通过对自己的舌象进行辨别和简单的自我健康状况的分析，从而在此基础上开展养生保健。
（4）中医舌诊图谱的数据库系统研究可广泛用于中医诊断课程舌诊实训教学，同时可用于自学和考核。中医舌诊技能实训系统软件研制成熟后，可广泛用于各中医院校中医技能实训课程，及各级医院的中医技能培训，具有很好的应用前景。
3 中医舌诊图谱数据库系统软件的研究内容.
3.1 中医舌象图谱的采集和收集
舌象图谱的采集是受限于采集条件的，主要涉及采集环境、光源条件，以及图像采集设备。因此采集图像后，通常要通过计算机进行分析和处理，主要包括色彩的校正、舌体的分割、舌图像的特征提取等。所以为了更好的建立数据库，也进行了收集，因此中医舌诊图谱数据库系统收集了大量的典型的中医病态舌象图谱，针对不同舌色（例如淡白舌、淡红舌、红舌、绛舌、紫舌和青舌）进行分类、舌质的不同、舌苔的薄厚类型进行大部分收集。因此图谱收集的工作是非常重要的，在图谱收集时典型图谱是在医院收集的，还有一部分是在网上收集的，同时也采用了一部分的舌诊图谱书上的图谱，收集的图谱具有广泛性、全面性、典型性。
3.2 中医舌象图谱的整理
在收集了大量的舌诊图谱后，还要对其进行合理的编辑和整理。例如可根据不同的舌色、舌质、舌苔将收集来的图谱合理的分类，方便数据库的建立时图谱的录入。同时不同的图谱所表现的不同病症，运用大量的医学知识进行详尽的说明和注解。
3.3 中医舌诊图谱数据库系统软件的制作
中医舌诊图谱的数据库系统软件是以网页的形式来组织内容的，具有浏览信息便利性、信息的多媒体呈现性、系统与用户的互动性。系统具备三个主要功能，分别为舌诊学习（舌诊基础、舌诊古籍研究、舌诊现代研究、舌诊临床医案）、舌象图库和舌诊测试。根据不同的功能采用不同的数据组织形式，同时也采用不同的数据链接。因此制作出来的数据库系统具有智能化的特点。
4 中医舌诊图谱数据库系统软件的研究方法.
中医舌诊图谱数据库系统主要研究的内容是建立中医舌诊图谱数据库，以及制作具有舌象学习、舌象分析、舌诊考核、个人诊断等功能舌诊系统软件。研究方法如下：
5 中医舌诊图谱数据库系统软件研究中遇到的问题和解决方法
（1）舌诊图谱种类不全或不典型。除目前两个中医网站做为舌诊图谱来源外，在重点通过课题组成员在附属医院临床对患者进行实际拍摄。在拍摄过程中，并不能立刻辨别出具体的类型，所以在后续的筛选中，发现所拍摄的类型不是很典型。而且受实际拍摄条件的影响舌诊图象出现色差、明暗度变化等，解决方法主要是对图像进行标准化处理。
（2）中医舌诊图谱数据库的建立极大的推动了中医舌诊现代化的进程，但仍有一些问题存在。例如在数据库建立过程中应该在中医理论指导下，尤其是应该在专家的大力支持下，进行图谱诊断。但是在课题进行过程中，对专家经验的总结和对中医诊断信息的阐述还有不足。
虽然目前有很多网站上都有图谱的自性诊断，甚至有舌诊仪器的普遍上市，但是别人们接受的程度却极为有限。主要是因为缺乏标准化的图像信息采集方法，因此对标准化信息采集方法缺少客观、准确的实验依据。也缺乏统一的分类标准和依据，这应该是有中医的模糊化和不确定造成的。所以中医舌诊的现代化进程还是需要进一步的客观化、标准化，这样才会真正是中医的传承。
【关键词】老中医；凝难杂症；经验
黄选玮老中医乃贵阳中医学院一附院的教授、主任医师，是首批国家百名名老中医之学术经验继承人，其从事教学、临床之数十年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊，深受启迪。现将吾师治疗疑难杂症经验举隅如下，以飨同道。
1阴缩
患者，张某某，65岁，农民。于2006年12月14日因阴囊、不由自主的进行剧烈抽搐4天就诊。
4+天前患者不明诱因出现阴囊、不由自主的进行剧烈抽搐无发热腹痛、腰痛尿频等不适。就诊见症：急诊性痛苦面容，沉默少言，强迫，神疲乏力，舌质暗红苔薄白，脉眩细，体查及辅助检查无异常；黄老刻诊，四诊合参，辩为中医“缩阴”之寒凝经脉之征，冶以温经散寒，疏经通络止痛。针灸取穴及方法：针刺双侧太冲（斜刺向涌泉）、阳陵泉得气后让患者自我行针，保持持续的酸胀感，针刺双侧秩边使针感放射至阴囊部后拔针，余留针30分钟，用TDP灸关元30分钟，经一次治疗后抽搐次数明显减少，经一个疗程治疗后临床症状基本消失。
按：缩阴常见于老年男性，多因患者正气亏虚，正不抗邪，寒气乘虚而入，寒凝阴器经脉，不通则通而致。会阴乃肝足厥阴之脉循行部位，太冲为肝经输穴，针之能疏经通络止痉斜刺取一针2穴，意在补肾；阳陵泉为胆之下合穴，合穴之筋会，针之能解痉止痛；针刺秩边使针感放射到阴囊部，即“气至病所”以通络止痛。《素问．骨空》：任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元…。
灸关元能补益正气散寒祛邪以治本。诸穴合用切合病机、标本兼治，故能法到病除。
2呃逆
患者 陈某某 25岁 公务员。于2007年4月3日因反复呃逆1+月，复发5+天就诊。
关键词：四诊；教学法
一、引言
四诊教学法创作来源于中医学中的“望闻问切”。扁鹊在总结前人经验的基础上，提出了“四诊法”，即望、闻、问、切诊法。这四种诊法至今依然普遍使用，是中医辨证施治的重要依据。如今，笔者受此影响，希望能创作出英语教学法中独具特色的“望、闻、问、切”四诊教学法。 四诊具有直观性和朴素性的特点，在感官所及的范围内，直接地获取信息，医生即刻进行分析综合，及时作出判断。四诊的基本原理是建立在整体观念和恒动观念的基础上的，是阴阳五行、藏象经络、病因病机等基础理论的具体运用。物质世界的统一性和普遍联系，就是四诊原理的理论基础。把四诊用于英语教学之中，教师可根据学生的表现及时作出分析并给出相应的反应。教师可以通过观测教学过程之中各种情况的变化做出合理的应机，并且是建立在即顾全整体又兼顾个体的基础上。
二、四诊教学法构想
古人曰：“医乃仁术，仁者爱人”同样，“师者，传道授业解惑也。”这两句古语都说明不论医生或者教师都要遵循伦理道德观念和历史人文精神。教师和医生面对的都是活生生的人。一个是妙手回春解人于疾苦，一个是春蚕丝尽教导学做真人。四诊之中的“望闻问切”源于《难经》第六十一难曰： “经言，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。何谓也？”然：望而知之者，望见其五色，以知其病。闻而知之者，闻其五音，以别其病。可理解为：一眼看出病情的医师，称为神医；听到病人的声音就知病情的，称为圣医；听完病人叙述之后，确定病情的，称为普通医师；切完脉之后，再确定病情的懂得真切。为什么这样说呢？望而知之的医师，主要通过观察病人的五色来了解其病情；闻而知之的医师，主要通过辩别病人的五音了解其病情；问而知之的医师，主要通过了解病人对五味的好恶来判断病情；而切脉的医师，则是通过切腕的寸口来判断病在哪个脏器。
然而，教师也可分为新手型教师，熟手型教师和专家型教师。新手型教师对教学工作充满兴趣和爱好，乐于与学生交往。为了完成教学任务，他们在教学中投入了大量的精力，表现积极。但是，新手型教师对教育的认识不够深刻，对教育的情感还不稳定，对教学技巧的掌握还不熟练，在教学中还不能灵活的处理偶发事件。熟手型教师的教学处于教师职业成长过程中的高原期，虽然对教学的认识已经比较稳定，也具备了熟练的教学技巧，但由于来自生活工作的压力使职业倦怠感的增加。在教学工作中积极性降低，对教育的态度也处于摇摆不定中，有分化的趋势。专家型教师的教学动机最高，他们对教育事业的由衷热爱，使其把工作视为一种乐趣，真正热爱教学工作，把教育当做实现人生价值的方式。专家型教师已经掌握了娴熟的教学技巧，能够在教学中解决各种问题，赢得了学生的爱戴，得到了家长的支持，搏得了同事的尊敬。
三、望诊
中医学的所谓“望诊”，就是观察病人的神、色、形、态的变化。“神”是精神状态；“色”是五脏气血的外在荣枯色泽的表现；“形”是形体丰实虚弱的征象；“态”是动态的灵活呆滞的表现。扁鹊很重视也很善于望诊，把它列为四诊之首。
教学法中的“望诊”，可以从三方面来诠释。依次是客观保障，外部因素，内部因素。
1.客观保障
中医学讲究五脏应四时四方的气候变化而变化。以春、夏、长夏、秋冬五季与东、南、中、西、北五方具有的风、暑、湿、燥、寒五气特征依次认识肝、心、脾、肺、肾五脏的生理特征和病理变化规律，是体现中医特色的重要方面。以上所讲皆想证明：四时变化与身体健康息息相关，要想身体健康需遵守四时规律。因此，学习者要保证有健康的身体才可有高效的学习。另外，教学需遵循客观规律，循序渐进，在学生能够接受的范围内进行教学。不可强迫，不可填鸭，如今厌学者、拖延症者居多，这是教育的悲哀。教育不应该是压迫而是吸引。人的身心发展应该是协调的，在保证身体健康的基础上，让学习者心理上舒适满足也很重要。如果逆而行之，身体会生病。同样教学也会生病。
2.外部因素
教师观察学生的精神状态、面部表情、动静特征等。老师的一言一行，甚至一个眼神，一丝微笑，学生都心领神会。而学生的一举一动，甚至面部表情的些许变化，老师也能心明如镜，知之甚深。老师大部分时间直接面对学生，加之老师的职业特长更善于观察学生的面部表情、肢体动作等。上课时，有的同学挤眉弄眼，咧嘴耸鼻，有的驾云神游，目瞪口呆。在此情境下教师可以采用提高音调，停顿等方式进行相对的吸引。教师可以从学生的表情，无论是面部表情或身体姿态，来进行观察，看他在某种情境中去做什么或不去做什么，倾向什么或厌恶什么。再者，教师应注意讲课不能照本宣科，特别要注重知识的起源及发展。要随时注意学生的面部表情，看其是否听得懂，是否有兴趣听，是否思路随着内容走，还是心不在焉。
3.内部因素
教师可以依据表象特征推断出学习者的学习特征。例如：学习动机，学习风格，学习态度，起始水平，认知结构等。学习者动机水平的强弱是决定是否成功的重要因素；学习风格由学习者特有的认知、情感和生理行为构成，它是反映学习者如何感知信息。最后，了解学习者原有的知识基础及其在进入新内容学习以前所掌握的和学习目标有关的技能，同时观测学习者现有知识的数量，确定清晰度和组织结构是怎样的。
四、闻诊
所谓“闻诊”，是指听病人说话的声音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、喘气等的声动，还要以鼻闻病人发出的气味。
在教学中，教师可以从学习者声音，呼吸节奏来看出学习者的性格，因为性格也是影响成功学习的一个因素。在对学生做性格分析时，还要注意两种情况，一般是处于极端性格的情况，如极端忧郁质性格的学生，在学习上难于顺应，理解迟缓，极少发问和交际，有的甚至偏离世俗而厌世。又如极端胆汁质，这类学生易怒好斗。这些性格必须加以矫正，前者要给予温暖，引导交友，进入实际，后者则要严加管教。另一种情况是：无定型性格，因幼稚而呈现反应肤浅性，性格倾向还较难看出外倾（活动性）还是内倾（感动性），这类学生满足于现状，不思过去，不思将来，不关心外部世界，不关心他人，缺乏人格动力。他们的智力尚可，而学业成绩不良，往往是性格因素造成的学习差距。这类学生应给予性格矫正，且矫正的可能性很大，主要是启发上进心，对学习及其他各种活动要投入精力，同时略加班级集体的约束力，使之克服性格的“空虚”。
五、问诊
医学中的问诊是医生通过和病人的交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗过程、以往病史等，经过分析、综合和全面思考而提出的临床判断的一种诊法。问诊要抓住重点，分清主次；要实事求是。同样教师提问也是一门艺术，两者有异曲同工之妙。
课堂提问是一种最直接的师生双边活动，也是教学中使用频率最高的教学手段，更是教学成功的基础。提出能够激发学生探究学习的欲望，引导学习自主学习。准确，适时，恰当的提问能够激起学生的兴趣，从而更好的提高课堂教学效率。然而现实的课堂学习中，有效的提问往往很少，有时提问得不到配合，甚至答非所问，又或者是无言以对的局面往往造成课堂教学局面的冷场，达不到预期的效果。若提问过于频繁，学生忙于应答而无暇思考，以多数学生的答案或者标准答案作为最终答案，让提问流于形式。忽视对问题的精心设计，导致“启而难发”的情形。不重视创设问题的情景，缺少质疑和认知冲突的激发，以简单的集体应答取代学生的升入思维活动，导致学生思维脱轨。
六、切诊
所谓“切诊”，就是脉诊和触诊。脉诊就是切脉，掌握脉象。触诊，就是以手触按病人的体表病颁部分，察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等，以助诊断。
在教学中，会对部分学习困难者，或者后进生进行单独辅导，深入了解造成学习困难的原因，在学习上，生活中给予更多的关爱。例如，进行家访等。研究证明大多数后进学生的出现跟家庭环境因素是密不可分的。父母离异、单亲家庭、父母外出、社会影响、自身性格都会束缚他们的健康成长。对问题学生的教育，教师必须付出更多的时间和爱心，有时甚至将大多数心思都花在一个后进学生的身上，更甚者会遇上历经几年都不能教育好的问题学生，但当成功转化一位问题学生时，却是很幸福的事。切诊正如诊断问题学生这一个案时，深入表象，专注于内部，真实的感受，动之以情，晓之以理的循循然式的诱导，创造性的改变不良行为，逐渐养成良好的学习及生活习惯。
七、结语
四诊教学法的创造旨在为丰富教学法的应用，由于笔者才疏学浅，其中还有很多不足之处需要改进，更需要完善。希望能以此法在教学中提供一些启发，在实践中进一步完善。借用中医学的“望闻问切”来创造此法。原因有三。其一，中医学博大精深，是凝结了古人聪明智慧的结晶。而教学法更多程度上是西方教育家所提出的，其能够将中西融合更好的应用与教学。其二，教学如诊病般从各个方面包括生理、心理上对学习者进行仔细分析，做到“对症下药，药到病除。”其三，不论医生或者教师都要遵循伦理道德观念和历史人文精神。教师和医生面对的都是活生生的人。一个是妙手回春解人于疾苦，一个是春蚕丝尽教导学做真人。
参考文献
[1]雷婕，丁亚平.面部表情：一些争论[J].北京理工大学应用心理学研究所.2012.
[2]段淑芳.情感教学理论在小学英语教学中的应用研究[D].山东师范大学.2013.
【关键词】 脉痹；辨治用药；朱宗元
朱宗元教授是内蒙古地区名老中医，全国第四届名老中医学术继承指导教师。他在50多年的临床、教学实践中积累了丰富的经验，中医基础功底扎实，临床擅长诊治肾病、骨关节疾病等。朱宗元教授诊治下肢静脉曲张、血管炎等属中医学“脉痹”的范畴的疾病，辨证思路清晰，疗效显著。笔者跟师学习，获益良多。现将其经验介绍如下。
1 辨治思路
脉痹属中医学“痹证”范畴，源于《内经・痹论》，临床主要表现为肢体局部红斑、疼痛，或皮肤见红斑、疼痛，或者肌肤有灼热感。中医学一般认可的病因主要为素体血虚，外感寒湿留滞血脉，或郁而化热，或外感湿热，湿热邪毒阻滞，脉络瘀阻而致，如《伤寒论》所云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”中医临床常以当归四逆汤加减治疗[1]。
朱宗元教授认为，中医临床辨证既要精通经典，又应知常达变，灵活变通。对于脉痹一证，要在前人基础上更强调气虚、湿浊在病变过程中的作用。首先，他认为病虽在血脉，但气血同源，互根互用，气是推动血液正常循行的动力，气虚无力行血导致血裹不行；同时气虚下陷，升举无力，血亦随之下陷，导致血脉郁滞；且久站久立，更易造成气虚下陷，加重下肢静脉瓣膜关闭不全，形成气虚血瘀。尤其是对病程较长、反复发作者，气虚病因尤为重要。其次，下肢静脉曲张、血管炎等，病位偏下，除疼痛外，常会伴见肿胀、麻木等，是由于血脉不畅，气血不行，气化不利，湿邪内生，而湿性重浊趋下，与瘀血交着，湿瘀互结，使症状加重，或反复不愈。
2 治疗用药
朱宗元教授常以经方当归四逆汤为主加减治疗，方中当归气味浓厚而性走，既能养血活血，又能温经通脉；桂枝辛温散寒，以祛经脉中客留之寒邪；白芍养血舒筋，与当归相配，增强补益营血之力；当归、桂枝、白芍以入血分为主，其所治的痹证多用于血虚寒凝，肢体经脉气血闭阻，不通则痛的肢体关节疼痛，关节局部发凉，手足青紫， 脉细欲绝的寒痹、痛痹；尤其以疼痛甚者为主，效果最佳。而通草与细辛相配，散寒利湿，对于改善小血管病变具有显著作用。现代实验研究也证实[2]，当归四逆汤的活血化瘀功效与其抗凝降低血液黏度、抑制血栓形成、降低血小板聚集性及促进局部血肿吸收有关，且能扩张血管，加速外周血液循环，提高四肢末端温度，并有显著镇痛抗炎作用。如若疼痛较重的则可合用麻黄附子细辛汤以加强温经止痛功能，加用水蛭、蜈蚣等活血化瘀的虫类药，擅长搜剔通络，通经活络。
同时，朱宗元教授提出，脉痹急症以当归四逆汤等活血化瘀、通络止痛可较快缓解疼痛，但要治病求本，必须遵《内经》“下者举之”，及王清任“气虚而致血瘀”之理论，注重补气。气壮血充，则经脉才能运行通畅；气化湿行，湿浊自除。正如《医学心悟・身痛》所云：“身体痛，内伤外感均有之……虚则补之，补中益气汤……治者审之。”故朱宗元教授临床治疗脉痹、腰痛等就深悉此道，善用补中益气汤健脾温阳补气，升提中气，以恢复气血运行。而新近的实验研究报道也提示，补中益气汤能够抑制胶原诱导性关节炎，可对抗环磷酰胺导致的骨质量下降，从而可预防骨质疏松症[3-4]。以上研究也为补中益气汤治疗痹证提供了微观物质基础。此外，补中益气汤还能健脾祛湿，恢复脾主运化水湿，减轻下肢肿胀症状。针对湿浊流注病机，还可加用性味甘平略酸的赤小豆，利湿消肿、清热解毒兼以活血；薏苡仁甘淡性微寒，健脾利湿、清热除痹，舒缓筋脉拘挛。
另外，朱宗元教授临证还强调辨证要与辨病相结合，脉痹病情轻重缓急不一，有些急性下肢静脉栓塞、血管炎发作时需急则治标，以活血化瘀、通脉止痛为主，必要时还可内外同治，给予外用的活血温通药、止痛药局部治疗；而对下肢静脉曲张、结节性红斑等慢性病变，则多要标本兼顾，寒热、虚实并用，使补而不腻，祛邪不伤正，温而不燥，达到根治目的。
3 病案举例
【病案1】患者，女，41岁，2009 年2月15日
就诊。双下肢疼痛、发凉1个月余，加重1周。患者2个月前因大出血在本地医院抢救治疗，行脚部输液以后，引起双下肢，从大腿根至踝、足部胀硬，发凉、疼痛，经B超检查，诊断为双下肢静脉血栓、炎症。给予抗生素等对症治疗后，症状略缓解，效果不显，愿服中药治疗。现症：双下肢发凉、疼痛，时而麻木，触地、行走困难，纳差。体格检查示双下肢皮温较低，触痛不明显。B超示双下肢静脉血栓、炎症，双侧足背动脉轻度硬化。舌胖暗苔白，脉细弱。西医诊断：血栓性静脉炎。中医诊断：脉痹，证属血虚寒凝、脉络瘀阻。治宜温经散寒、活血通脉，以当归四逆汤合麻黄附子细辛汤加减。处方：当归4 g、桂枝5 g、赤芍5 g、桃仁5 g、川芎5 g、地龙4 g、麻黄4 g、细辛4 g、通草4 g、制附子6 g、吴茱萸6 g、荜茇6 g、忍冬藤7 g、甘草2 g。7剂，水煎服，每日1剂。水蛭胶囊4粒、蜈蚣胶囊2粒（每粒胶囊相当于研末生药0.3 g，汤药送服，下同）。另外，当归8 g、桂枝10 g、红花10 g、冰片3 g，3剂，泡酒外涂疼痛麻木处。
2009年2月26日二诊，患者加减服药2周，双下肢疼痛明显缓解，左腿麻木，纳食一般。舌黯苔白，脉沉。一诊方加生薏苡仁4 g、赤小豆7 g，7剂，水煎服，每日1剂。土鳖虫胶囊4粒。另外，当归8 g、桂枝10 g、红花10 g、冰片3 g，3剂，泡酒，外涂疼痛麻木处。
2009年4月8日三诊，加减服药1个月余，双腿不再胀硬，仍疼痛，发凉，右腿内侧时有刺痛感，面色苍白，纳差。舌暗苔白，脉沉。守二诊方，7剂，外涂剂，同前。
按语：该病例是继发性急性下肢静脉血栓形成的血栓性静脉炎，病因病机在于大病失血，血虚寒凝，脉络瘀阻而致。故朱宗元教授立法温经散寒、活血通脉，用当归四逆汤合麻黄附子细辛汤加减，加吴茱萸、荜茇加强温散寒湿；用性善走串的活血通络虫类药，加强行气活血、化瘀通络疗效。二、三诊时，考虑病在下肢，脉络郁滞，湿邪流注，加薏苡仁、赤小豆利湿舒筋消肿，忍冬藤清热宣痹，并可避免药性过于温燥。同时加用活血通脉透皮之外用中药，内外同治，体现中医综合治疗的优势，使患者病情很快有所好转。
【病案2】患者，女，49岁，2010年3月18日
就诊。反复双下肢肿胀1年余，伴酸困、发凉。患者诉，近2年无明显诱因出现双下肢肿胀、酸困，发凉不适，久行、久站加重，2008年7月在当地医院行B超检查示双下肢静脉曲张，给予扩张血管药物曲克芦丁片口服及理疗，效果不明显。患者自觉症状逐渐加重，不愿手术治疗，欲求中药治疗，遂来就诊。刻下症：双下肢肿胀、酸困、发凉，双膝关节疼痛，久行、久站后症状加重，双下肢皮温较低、轻微肿胀，胃脘、右胁肋处酸困胀满，纳差，二便调。舌质淡略暗，舌苔白，脉沉细。2008年7月内蒙古某医院B超示双下肢静脉曲张。既往慢性胆囊炎病史3年，颈椎病病史。西医诊断：下肢静脉曲张。中医诊断：脉痹，证属血虚寒凝、脉络瘀阻、水湿内停。治宜温经散寒、活血通脉、利湿消肿，拟当归四逆汤加减。处方：当归4 g、 桂枝5 g、赤芍5 g、桃仁5 g、红花5 g、川芎5 g、地龙4 g、 细辛4 g、通草4 g、吴茱萸6 g、荜茇6 g、薏苡仁7 g、赤小豆7 g、甘草2 g。7剂，水煎服，每日1剂。水蛭胶囊4粒、土鳖虫胶囊4粒。汤药送服。
2010年4月1日二诊，患者加减服药2周，自述双下肢肿胀减轻，胆囊区酸胀减轻，仍双膝关节疼痛，四肢发凉，纳食一般，睡眠较差。舌质略暗，舌苔白，脉沉细。治宜温经散寒、活血通脉、益气升阳、利湿消肿，拟当归四逆汤合补中益气汤加减。处方：黄芪15 g、党参10 g、炒白术7 g、当归7 g、柴胡5 g、升麻5 g、枳实10 g、桂枝7 g、赤芍7 g、桃仁7 g、红花7 g、川芎7 g、地龙6 g、 细辛4 g、通草4 g、吴茱萸6 g、荜茇6 g、薏苡仁6 g、赤小豆10 g、煅龙骨7 g、煅牡蛎7 g、甘草2 g。7剂，水煎服，每日1剂。水蛭胶囊4粒、土鳖虫胶囊4粒，汤药送服。
2010年4月29日三诊，加减服药1个月余，诸症好转，现双腿久站后略肿，四肢有温暖感，有时手麻，纳食可，二便调，眠欠安。二诊方加茯苓皮7 g、大腹皮7 g，7剂。
按语：该病例为由双下肢静脉曲张形成的血栓性静脉炎，病因病机在血虚寒凝、脉络瘀阻、气化失司，水湿停留而致，但久病湿瘀互结，易于化热，形成寒热、虚实错杂之证。故朱宗元教授首先立法温经散寒、活血通脉、利湿消肿，以当归四逆汤加减。针对湿邪流注，肿胀明显，加薏苡仁、赤小豆利湿舒筋消肿，并可避免药性过于温燥。其次，朱宗元教授认为，临床治疗时，还应考虑脉痹病程长、病位在下的特点。患者由于长期站立工作，造成气虚下陷，气虚血瘀在本病中为重要原因，故在二、三诊时加用补中益气汤益气升提，加强补气升气功效，使气血充盈，化生有源，则气升血行，脉络畅通，使患者迁延之顽疾获得显效。
4 参考文献
[1] 赵新秀.当归四逆汤治疗痹证浅析[J].实用中医内科杂志，2011，25（2）：87-88.
[2] 王国明，张永健.当归四逆汤的应用和实验研究进展[J].现代中西医结合杂志，2012，21（13）：1479-1482.
[3] 施旭光，翟理祥，邓淙友，等.补中益气汤的现代研究进展[J].山西中医学院学报，2012，13（3）：152-154.
病毒性心肌炎是指由病毒感染而引起的，以心肌非特异性间质炎症为主的病变，影响到心脏复极，从而出现各种心律失常。由于心脏传导系统受损，治疗上有一定的难度。西医对于慢性期出现的各种心律失常，虽有不少抗心律失常药物，但收效甚微，或运用抗心律失常药物又引起新的心律失常；即使运用电生理射频消融技术，虽对于单源性病灶有效，但对于多源性病灶又束手无策。林钟香教授系上海市著名中医心血管专家，致力于中医、中西医结合心内科临床、科研、教学40余年，积累了丰富的临床和科研经验，尤其对病毒性心肌炎后遗症心律失常的诊治具有较高的造诣。笔者有幸师从于林师，受益匪浅，现结合病例将林师辨治病毒性心肌炎后遗症心律失常的临床经验总结如下。
1 典型病例
患者，男，17岁，学生，2007年6月7日初诊。2004年7月，患者因打篮球后洗澡不慎受凉，出现畏寒、头痛、鼻塞、流涕、全身酸困不适，伴咽痛、咳嗽(咳嗽为干咳，伴少量粘黄痰)；继则出现发热，体温最高达39.7 ℃。曾在某院住院治疗，按急性上呼吸道感染给予对症处理(具体用药不详)，2周后患者上述症状消失，出院后患者无明显不适，日常体育活动无明显受限。2005年2月，患者在打篮球时自觉心悸、胸闷，伴头晕、恶心等，自认为运动过度，经休息10余分钟缓解，其后每遇运动均感觉心悸、胸闷不适，自认为运动所致，未引起重视，其后渐出现上楼梯三层以上或慢跑时心悸、胸闷阵发性加重。2005年4月，在某院查心电图示室性早搏三联律、Holter示多源性室性早搏3-4联律，曾给予心律平、异搏定、美西律、莫雷西嗪等抗心律失常药物及辅酶Q10、维生素C等营养心肌治疗1个月，患者心悸、胸闷症状无明显减轻。
刻下：心悸、胸闷，伴头晕、气短、乏力，稍劳即甚，心烦，口干而不欲饮，面白无华，寐差梦多，偶有盗汗，二便调，纳可，舌质淡，苔薄白，舌体胖大、有齿痕，脉结代。西医诊断：病毒性心肌炎(慢性期)，多源性室性早搏；中医诊断：心悸，证属气阴两虚。治以益气养阴、宁心复脉。方以炙甘草汤加减：黄芪15 g，太子参12 g，麦冬15 g，炙五味子15 g，桂心9 g，丹参15 g，青蒿30 g，苦参30 g，山茱萸9 g，炙鳖甲15 g，阿胶(烊化冲服)6 g，淮小麦30 g，炙甘草15 g，大枣10枚。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。
2007年6月22日二诊：患者服药后自诉夜间汗出消失，夜梦仍多，余症状无明显改善，上方改黄芪30 g、桂心15 g，加灵磁石(先煎)30 g、夜交藤30 g。续服14剂。
2007年7月7日三诊：患者诉心悸、胸闷气短较前减轻，但活动后仍感明显；头晕消失，仍觉乏力；心烦口干减轻，但仍梦多易惊；近两日自觉食后胃胀，大便溏，每日2次。舌质淡，苔白腻，脉结代。查心电图示：两源性室性早搏四联律。Holter示：多源性(三源)室性早搏16695次/24 h，其中室早连发132次/24 h，短阵室速6阵/24 h，ST段发作性压低。以二诊方去灵磁石、阿胶，加煅龙骨15 g、神曲15 g、谷麦芽各15 g、大枣10枚。续服14剂。
2007年7月21日四诊：患者诉食后腹胀消失，无便溏；夜梦减少，夜间无惊醒；心悸、胸闷气短减轻。舌质淡，苔薄白，脉结代。以三诊方去炙鳖甲，加煅牡蛎15 g、黄精15 g。续服14剂。
2007年8月4日五诊：患者诉心悸、胸闷气短较前减轻，余无明显不适。查心电图示：频发单形性室性早搏。改方：黄芪30 g，太子参12 g，麦冬15 g，炙五味子15 g，桂心15 g，丹参15 g，当归15 g，山茱萸9 g，黄精15 g，青蒿30 g，苦参30 g，煅龙牡各15 g，神曲15 g，谷麦芽各15 g，大枣10枚，淮小麦30 g，炙甘草15 g。续服14剂。
2007年8月18日六诊：患者诉神疲乏力明显改善，活动后心悸、胸闷气短发作减轻。舌质红，苔薄白，脉结代。续服五诊方14剂。
2007年9年3日七诊：患者诉心悸、胸闷明显减轻，日常活动无明显不适，纳可，夜眠可，二便调。舌质红，苔薄白，脉结代。查心电图示：偶发室性早搏。以六诊方加杜仲15 g、桑寄生15 g。续服14剂。
2007年9月18日八诊：患者诉心悸、胸闷偶有发作，余无不适。查心电图示：偶发室性早搏。续服七诊方14剂善后。
2 分析
本病属中医“心悸”范畴，证属气阴两虚。因温热毒邪，袭于肺卫，正邪交争，正虚邪进，内舍心包，侵入心脉，而发为本病。心为阳脏，主血脉，内藏神明。《医方难辨大成》指出：“人身清阳之道，果得顺正流行之乐，毫无逆滞壅塞之患，则气自充实，不致有空乏馁败之殃；神自完固，不致有虚怯惊惕之祸。所以，若心脉气血充沛，阳气通行，则心气轩敞，清宁无邪，神自安定。”发病之初，温热毒邪袭于肺卫，正邪交争，故见肺卫表证，临床上可见畏寒、发热、头痛、全身酸困不适。“肺开窍于鼻，外和皮毛”、“咽为呼吸之门户”、“肺乃清虚之体，只受的浩然之正气，不受的外来之邪气”，今卫表受邪，肺气郁闭，影响肺之宣发、肃降功能，而见鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰等症。虽经治疗肺卫标证消失，但因患者先天禀赋不足，年少而脏腑发育未全，正处于本气尚未充满之时；加之作为学生思虑过度，暗耗心营；病后又失于调养，使心失所养，气血亏虚。“正气存内，邪不可干；邪气所凑，其气必虚”，今心脏自虚，温热余邪必乘虚而入，由表入里，内舍心包，侵入心脉，邪热久稽，耗伤心气，以致心无所主，神无所归，则惊惕不安，悸动不定，发为本病，故见心悸胸闷、气短乏力、寐差梦多之症；“劳则气耗”，故稍劳即甚；温热余邪久恋，必暗耗营阴，阴血虚损，无以抑遏心阳，虚阳内扰则心烦、口干而不欲饮、偶有盗汗；“心者其华在面”，营阴亏虚，面失容养，则面白无华。“心开窍于舌”，今气阴两虚，而见舌质淡，苔薄白；舌体胖大有齿痕，本属阳虚舌象，但因气亦属阳，气虚必兼阳虚而见此舌象；“阳(气)虚不能宣通脉气，阴(血)虚不能容养心脉”，故见结代脉。本病正如《丹溪心法》所说：“人之所主者心，心之所养者血，心之气血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端。”总之，本病病机为正虚邪恋、虚实夹杂，病位在心，与肺脾肾相关。
《内经》曰：“虚则补之，损则益之。”综合心悸的病因病机，结合本病发病特点，故方选炙甘草汤加减。炙甘草汤又名复脉汤，《伤寒论》曰：“伤寒，脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之。”本方以炙甘草为主药，“通心脉，利血气”，甘温益气，缓急养心；西洋参、大枣补脾养心，以资气血生化之源；配以麦冬、阿胶、炙鳖甲滋阴补血，丹参养血活血，五味子酸甘化阴，使阴血相生，气血生化有源。“无阳则阴无以生”，一方面桂心、山茱萸助阳化阴、温阳通脉，与益气滋阴药相配，可温而不燥，使气血流通，脉始复常；再者取其交通心肾之功，桂心、山茱萸“可补下焦之真火，引浮越之虚火潜藏于肾”，使阴从阳化，水火相济，达到降心火、安心神，则怔忡、失眠诸症自消。青蒿、苦参、炙鳖甲可“透营转气”，祛其伏热余邪以退热除蒸、除烦安神。淮小麦、大枣顾护胃气，以防滋阴药滋腻滞胃；再者“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”，用小麦、大枣亦是培气血之源之意。所谓“悸者，惧怯之谓，心为君火，君火宣明，则不忧不惧，何悸之有？心火不足，则气虚而悸；血不养心，则神浮而悸”。诸药合用，可滋阴益气、通阳养血，共收益气复脉、滋阴补血之效，而心悸诸症自消。
临证中，二诊时患者夜梦仍多，故加磁石重镇安神以定悸、夜交藤入心经以养血安神定悸。三诊时，患者诸症有所减轻，但出现食后胃胀、大便溏，考虑滋阴药滋腻滞胃、重镇安神药伤胃，故去磁石、阿胶，加煅龙骨以替磁石重镇安神定悸，神曲、谷麦芽以养胃。四诊时去炙鳖甲，乃因患者盗汗消失，不用其滋阴潜阳、退热除蒸之功，加煅牡蛎以加强重镇安神定悸；黄精补气养阴、健脾益肾以加强诸药功效。七诊时加杜仲、桑寄生，取其补肾精、益精血之效，使阴血生化有源。纵观本病的治疗过程，可以看出林师的以下用药特点。
2.1 重顾护胃气
《内经》云：“有胃气者生，无胃气者死。”所以，林师在处方用药上时时刻刻不忘顾护胃气，结合本病的治疗，顾护胃气的药物随着疗程的延长而加重。如从一诊的淮小麦、大枣，到三诊的神曲、谷麦芽，而且贯穿治疗的始终。“有胃气者生，无胃气者死”，虽最早出于脉诊，治病亦然；尤其本患者最早经西药治疗较久，抗心律失常药物常有严重的胃肠道不良反应，虽无严重的症状，但脾胃之气已受伤虚损；再者从西医而论，心肌炎患者本身多有体虚、免疫功能低下，而益气养阴、重镇安神定悸中药多滋腻碍胃。所以，林师治疗始终都注意顾护胃气，使治疗顺利进行。正如名医岳美中所言：“若医者治慢性病懂得培土一法，则思过半矣。”只有顾护胃气，使后天资生有源，中气斡旋得复，顽疾始有转机。
2.2 重先天之本
林师认为，感染相同温毒，有的人生病，有的人不得病，尤其是青少年，与人的先天禀赋不足有关；再者年轻患者，脏腑发育未全，五脏阴阳皆未充盛，而且久病患者“五脏之病，穷必及肾”。“肾为先天水火之脏，元阴元阳之所居，五脏之阴非其不能生，五脏之阳非其不能长”，所以，本案患者虽心之气血阴阳不足，但治疗时不忘肾脏，从首剂的桂心、山茱萸、炙鳖甲到末剂的杜仲、桑寄生，无不体现林师的这一学术思想；并且补阴、补阳药物同用，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意。
2.3 重心脏的生理特点
心脏的生理功能是主血脉和主神志，其病变虽然可分为心阴阳气血的失调，但多以气、阴的失调为主。因心阳的功能主要是温养、激发心脏的功能，多是心气功能的进一步发展；心血的功能以濡养为主，而心阴的功能以滋养、宁静、潜藏为主，心血的功能多包含在心阴之中。所以，临床上心的功能多集中在心气、心阴两方面上。结合本病慢性过程的特点可以看出，本案患者以心气虚、心阴虚为主，治疗上虽配以温阳、补血之品，但最终还是为了益气养阴，这是林师治疗慢性心脏病变的又一观点。
2.4 辨病与辨证相结合
辨证是中医学的概念，辨病则是西医的概念，合理地使用两者，取长补短，会对疾病的认识更全面，治疗更有效。金寿山在《金匮诠释·自序》中指出：“能辨证而不识病，可谓只见树木不见森林，在诊断上缺乏全局观点，在治疗原则上会毫无原则地随证变法；当然只识病而不辨证，也就是只见森林不见树木……诊断上虚实不分，治疗上实实虚虚，损不足而益有余。”林师在治疗上更是体现了这一学术观点。心律失常散见于中医“惊悸”、“怔忡”、“胸痹”、“水肿”等范畴，而西医可见于如冠心病、心肌炎、心肌病、风心病、心功能衰竭等。结合本病，林师先把它定位于心肌炎，并且处于慢性期，因为在慢性期有其共同的病理基础，结合中医辨证多表现为气阴两虚，所以选用炙甘草汤加减，至于以后的加减药物，多属随证加减，但主药主方及治疗的本意不变，故以炙甘草汤贯穿治疗的始终。
关键词：孔昭遐；中西医结合；辨证；辨病
中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)05-0905-03
孔昭遐教授、主任医师，是国务院特殊津贴享受者，全国名老中医，安徽省首届名中医，安徽医科大学中医学教研室兼附属医院中医科奠基人之一，从事医疗、教学、科研50余载，学验俱丰。孔师勤奋学习，博览群书，工作精益求精，为中医事业殚心竭虑。孔师善于接受新思想，应用新技术，主张以中医为主，中西医结合取长补短，辨证与辨病相结合，对疑难病证治疗常针药并用，内治与外治结合。师古而不拘泥于古，继承中更求发展和创新。曾编写过多种中医教材，主编或参编学术专著7部，编导《针灸》电视教学片3集，60余篇。今将孔师的部分学术思想简介于下。
1 中西结合中医与西医互补
中医学和西医学是两种不同的医学理论体系，中医学注重整体观念在疾病发生、发展、诊断和治疗中的作用，中医学基础理论是在实践中反复应用，运用哲学的阴阳五行学说，结合一定的解剖知识而形成的，治疗上强调辨证论治，思维上运用抽象、顿悟、类比等方法。西医学是建立在解剖、实验基础上的学科，对疾病的认识注重生物病因、组织病理在诊断上的作用，治疗主要是对因治疗和对症治疗，思维上应用具体、分析、还原等方法。两种医学各有所长，各有其短，一从宏观人手，一从微观人手，一重视病的诊断，一强调证的辨别。因此中西医学结合，可以优势互补。
孔师对中医学、西医学均经过系统学习，因此她“在中西医之间毫无门户之见，”并认为中西医应该互相学习，不少“西学中”同志为中医的发展做出重要贡献。中医学西医不是为了改行，也不是用西医的观点来改造中医，而是以西医之长来补中医之短，因为“中医之长，恰好是西医之短，西医之长，也正是中医之短，只有取长补短，才能共同提高，西医的理论和方法可以为我所用，中医的理论和方法也可以为西医所用。”[1]
在病史收集和体检方面，中医诊法是望闻问切，其中望诊是对人体局部和整体神、色、形、态的诊察，闻诊是对人体气味和排泄物气味的嗅闻以及对呼吸、语言等声音的诊察，切诊是通过触、压、按和对机体脉象的诊察。西医诊法是视触叩听问，其中视诊是对神志、全身皮肤黏膜颜色、发育、营养、动作等的观察，触诊是对皮肤、淋巴结、腹部触压，叩诊是对肌表的叩击以了解内脏的方法，听诊主要是利用听诊器对能发出声响的内脏进行诊察的方法。两种医学的物理诊断方法，从表面上看是相似的，望诊与视诊，闻诊与听诊，切诊与触诊叩诊相似，但在具体内容上有相同也有不同，同样需要取长补短。中医望诊中之舌诊和切诊中对脉象的诊察是其特色诊法，有其丰富内容，西医听诊中借助于听诊器对心、肺、胃、肠、血管等的诊察，和触诊叩诊中根据内脏的解剖位置、结构特点进行诊察的方法则是其特长。西医除此诊断方法外，还有影像物理诊断法，如超声波检查、X线、CT、MRI、内窥镜，和对人体体液、排泄物、血液成分、致病微生物培养的化验检查法，以及病理诊断法等。总之，中医的诊断学有特色，如舌诊、脉诊、经络腧穴诊、耳诊等，西医的诊断学多种多样，而且通过显微镜、超声波、X线、内窥镜的望可以补中医单凭肉眼望诊的不足，用听诊器听可以补中医仅凭耳朵直接听的不足，二者的诊法结合起来，则可以对病情有更详细、更深入的了解和掌握。孔昭遐诊病除应用中医的四诊外，还一贯重视西医的有关检查，病房中的新病人，她查房时一定要自己做一遍体格检查，并积极向西医学习看C光片、CT片、心电图、检验报告等，以补中医对辨病方面的不足。
中医和西医用于诊断和治疗疾病的指导理论不同，但二者研究的对象是一致的，要想达到的目的也是一样的，因此可以互相借鉴，有利于疗效的取得与提高。如孔师在60年代初，治疗一位患混合型过敏性紫癜的王女士，除皮肤紫癜密集外，还有全身浮肿、大量蛋白尿、肉眼血尿及消化道大出血，病情危重。当时院内尚无肾上腺皮质激素类药物，先在内科住院10余天，用非那根等抗过敏西药无效，后转入中医科，刚进病房，即一阵腹部绞痛，便血40～50mL。因皮疹鲜红，高出皮面，先按“阳斑”论治，数日未效，后因便血、尿血多日未止，致贫血严重，紫癜转为黯淡，舌脉均有虚象，又按“阴斑”诊治，1周过去，仍无好转。孔师根据西医理论，认为这是一种过敏性疾病，结合病人有症状多样、变化迅速等特点，符合中医“风性善行而数变”的风邪致病的特征，遂在清补并用的基础上加上有抗过敏作用的祛风药蝉衣、防风、刺蒺藜、地肤子等，病情很快有了转机，终至痊愈。
又如对痤疮的治疗[2]，传统中医理论认为因肺经血热，薰蒸颜面，或恣食膏粱厚味，脾胃积热，复感风邪所致，多用黄芩清肺饮加减治疗，但疗效往往不够理想。西医认为痤疮与雄性激素及其代谢产物增多，使皮脂腺活性增强，皮脂腺中游离脂肪酸升高以及继发感染有密切关系。孔师受西医理论的启发，认为雄性激素增多相当于肾中相火偏旺，因此认为肾阴不足，相火偏旺乃此病之本，兼感风邪、热毒以致化脓成疮乃本病之标，采用知柏地黄汤为主结合清肺祛脂治疗，取得良好疗效。类似这种“西为中用”的例子，在孔师的临床经验中还有很多。
由于孔师系统地学习过中西医理论，因此她在治疗上也力求中西医结合取长补短，如对肾病综合征、慢性肾炎等的治疗，西药用激素，以抑制免疫，减轻炎症，改善症状，取激素消除尿蛋白较快之长，补中药起效较慢之短。但大剂量激素应用，疗程又较长，副作用也比较明显，如出现满月脸、血压升高、骨质疏松、抵抗力下降、容易感冒等，也有部分病人用激素治疗无效，或病程中反复，或愈后复发，所以加用中药治疗，一方面可以提高疗效，另一方面可以减少激素的用量，缩短应用激素的时间，减轻激素副作用，减少病情反复或复发，最后单用中药善后调理，取中药疗效巩固之长，补单用激素治疗副作用大、容易依赖和复发之短。而且用这样取长补短的中西医结合治疗，可使整个疗程缩短。
再比如慢性肾盂肾炎反复发作，中医辨证属于本虚标实，肾虚湿热，孔师认为急性发作时可先用抗生素控制感染，取抗生素抗菌杀菌力较强之长，继用清利湿热之剂以清解余毒，最后用补肾清利之法巩固疗效，取中药补肾治本，可减少复发之长。她在临床上常常是取长补短，有机的中
西结合，而不是中西药物重叠使用。
2 衷中参西辨病与辨证结合
西医学的迅猛发展，疾病谱的变化，显现出中医学的发展相对滞后，中医对疾病的诊断已不能适应当今医学的需要，在中医的病名中，有些是以症(或证)代病，有些病名则用词古奥。目前虽然已经有了《中医病证诊断疗效标准》一书，但是还不够成熟，其诊断主要是以主观性症状为主，缺乏本专业的客观性指标，还有一些病人无不适症状，但化验有异常，这是中医四诊所不能诊出来的，显现出现代医学的理化检查在对疾病诊断方面的优势。充分地利用现代科技手段和方法，及时跟踪西医发展的前沿水平，了解和掌握西医学的最新成果和发展状态，学习和结合西医学理论、知识和对技能的掌握，可以弥补中医对疾病诊断的不足。但中医对证的认识较西医强，也就是认为一病可以表现出多个证候，同一种病由于个体的差异等因素，也可以表现出不同的证候，这较西医对病的认识更深入、更细致，更能抓住疾病某一阶段的本质，从而有效地进行干预治疗。临床对一些有主诉症状，但没有客观的异常检查结果，则中医可以辨证诊断和治疗，这又是中医辨证论治的优势。因此，能中则中，能西则西，衷中参西，辨病与辨证结合，则会对疾病的诊断和治疗更具体、更全面。
孔师认为，“辨病与辨证相结合，有利于疗法的创新和疗效的提高”[1]，这体现在她诊治的疾病中，比如，消化性溃疡病，临床可以表现多个证候，但考虑到病的诊断，也就是都有溃疡面的存在，她联想到中医治疗皮肤上的溃疡，多用散剂或膏药外敷，因而创制了“溃灵散”空腹服用，相当于在溃疡面上敷药。方中有根据中医理论能托里生肌，促进溃疡创面愈合的黄芪、当归，有制酸止血的乌贼骨，祛瘀止痛的乳香、没药，解痉止痛的延胡索，缓急止痛的甘草等，又有性黏而有成膜作用的白及，既可保护溃疡面，又可增进其他药物在胃壁的黏附，提高药效，促进溃疡愈合，通过181例溃疡病合并上消化道出血的临床观察，疗效良好。
实践证明，正确掌握中医对证的认识和西医对病的诊断，病、证相结合的诊断，有利于对疾病的全过程和各阶段的认识，处理好整个病程治疗与阶段性治疗的关系，增进疗效，促进康复。如慢性支气管炎，属于中医痰饮、咳嗽和哮喘的范畴，其病因病机主要是痰伏于内，胶结不去，成为该病的宿根，一经新邪引动，则痰随气动，聚于肺系，发为咳喘。自《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，古方用药大多偏温，即使急性发作时，亦认为是外邪触动伏痰，责之于肺，导致咳喘发作，治疗常用疏解外邪，温化痰饮之法，可见古人对本病的治疗，重点在治痰。而西医则认为是在慢性支气管炎的基础上又受到新的感染引起急性发作，治疗重点在抗菌消炎，控制感染。孔师在辨病与辨证相结合的基础上，在治痰的同时，加用黄芩、鱼腥草、金银花、连翘、炙麻黄以加强清热解毒、解痉平喘之效，待哮喘、咳嗽明显缓解后，再缓则治本，采用健脾肃肺，补肾纳气之法，也可应用“冬病夏治”的原理，敷贴腧穴，以扶正固本，杜绝生痰之源，增强机体抗御外邪的能力，防止或减少复发，延缓病程的进展。同时加用具有清热活血作用的红藤、败酱草、桃仁等以减轻支气管壁的充血、水肿和纤维增生，尤其是桃仁既能活血化瘀，又能止咳平喘，是病证结合用药的代表。
临床常见的心脏病有冠心病、肺心病、风心病等，这些都是西医的病名。而在中医的眼里，心脏病由不同的病因病理产生，有不同的类型，因此需要采用不同的方法治疗。其中，有一种类型属于心阳不足、水饮阻络。
按中医学的理论，心属火，心脏的阳气是全身最旺盛的阳气；水饮则属于阴气。当心脏阳气充足的时候，身体里面不会出现过多的水饮。若心脏阳气衰弱，身体里就会出现过多的水饮。过多的水饮转过来又会压制、削弱心脏的阳气，并阻塞心脏的脉络，导致心脏功能减退。
那么，如何判断出是心阳虚弱、水饮阻塞心脏络脉型心脏病呢？首先当然是采用西医的标准明确诊断为心脏病。在此基础上，按照中医学望闻问切四诊方法进行检查，明确相应的临床特征。概况起来，其临床表现有两方面：一方面是阳虚特征，如畏寒喜暖，身体特别是手足不温暖，在寒冷的环境里症状加重等；另一方面就是水饮特征。所谓水饮特征，包括4点：（1）水舌，即舌体胖大，舌苔水滑。有些患者的舌头好像才从水里捞起来一样湿淋淋，有些患者在伸舌的时候，甚至舌头上水样的唾液会滴下来。（2）水色。按照中医学的看法，水的颜色是黑色的，所以当身体里出现太多水饮的时候，患者的面色可能呈现黧黑、暗滞，在额头、鼻柱两侧、两颧等处出现棕褐色或黑褐色斑点（“水斑”）。（3）水脉，指脉象沉弦，甚至沉紧。（4）其他水证包括小便不利、浮肿（头面、脚踝或下肢）、不渴、头目昏冒等，这些都是反映水气的证据。
对于心阳不足、水饮阻络类型的心脏病，治疗上应当温阳养心，化饮通络。简单地说就是要补充、强壮心脏的阳气，消除阻碍心脏的水饮，疏通心脏的络脉。我常用的一个药方是苓桂通络汤，它由两个经方组成，一个是苓桂术甘汤，一个是理中汤，都是中医临床十分常用的药方。我是从我的师傅，已故当代我国最优秀的中医学家刘渡舟教授那里学到这张药方。
方药：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、干姜、人参。
中医护理;分诊;应用
中医护理是以中医理论为指导，以护理程序为框架，运用整体观念，对疾病进行辨证施护，并运用传统护理技术与方法，对患者及人群施以照顾和服务，保护人类健康的一门应用学科［1］。在生活起居、情志、饮食、以及卫生保健、预防等方面有着丰富的内容和宝贵的经验。中医护理具有以下优势。
1 优势
1.1 理论优势
中医护理主张从人的圣体、心理、精神以及社会等各方面调理患者，现代医学发展到上世纪末才把生物医学模式转成生物、心理、社会医学模式，强调“整体护理”的理念，到今天才知道以“人”为中心。中医护理切合预防、保健、治疗、康复等方面的需要，因此获得了人们的喜爱。在人类最求返璞归真、尽享天年的今天，中医护理必将发挥越来越大的作用。
1.2 方法优势
中医治疗疾病的方法有八法：汗、吐、下、温、清、消、补，这八法针对病因、症状和发病的部位，指出了治疗的方向。传统医学的医护不分家，即“三分医，七分护”，相对西医护理来说，中医更注重服药时间、饮食等方面的配合。在非药物治疗方法方面，针刺、艾灸、推拿、火罐、热敷、熏洗、挑割、药枕、面浴、足浴、日光浴、温泉浴等，均属于中医护理方法。这些技术操作具有器具简单，操作方便，适应范围广，见效快、费用低廉、无毒副作用的特点，深受群众欢迎。
1.3 应用优势
通俗易懂、简便易行、参与性强，易于推广。中医护理的方便性、实用性是其他现代护理无法比拟的，因此也就拥有更广大的用武之处。按摩、气功、药浴等方法很容易掌握和运用；中医“四气五味”理论对饮食分类，指导患者饮食调养，亦很容易被理解和运用。中医有着非常广泛的应用前景，一些西医不能有效控制的疾病，运用中医就会起到很好的疗效。
2 中医护理在分诊中的应用
2.1 独特的诊疗技术
望、闻、问、切是中医采集病史，收集疾病资料，作出诊断，实施治疗的最基本、最有效的手段,也是我们对患者病情作全面了解，准确反映病情，正确地预检分诊
2.1.1 望 观察患者的神、色、形、态、头、五官、皮肤, 如有甲亢体征患者分诊到内分泌科。
2.1.2 闻 根据听患者说话声音的高低，呼吸声以及咳嗽、呕吐、呃逆声音的变化，来判断病位的深浅、虚实、寒热等，以采取适宜的护理方法，做好相应的用药指导，解除患者的痛苦。 如声音嘶哑者分诊到耳鼻喉科。
2.1.3 问 通过询问患者及家属，了解患者的一般情况，生活、饮食习惯、家族史和既往史。根据这些资料, 及时准确地进行分诊, 不能主观导问或暗示患者, 以免分诊不准。例如头痛为例, 头痛仅是一科症状, 可由多种原因引起。因此, 在询问病史时,要了解发生头痛原因, 性质和规律。若系持续性头痛并伴有进行性加重, 应考虑安排到神经内科就医。如为外伤后引起的头痛, 就有可能是脑外伤后遗症, 由神经外科检查比较合适。如高热, 头痛, 耳内有脓性分泌物, 考虑是中耳炎引起的, 应分诊到耳鼻喉科就医。
2.1.4 切 门诊患者述说有心悸, 心累时, 我们应脉诊, 了解是否是急症。
3 饮食护理
中医饮食保养：是指通过饮食的方法来治疗与调护和预防疾病，包括药膳、药酒、药茶、药粥、药饮等.食疗既有利于疾病的治疗与调护、病后的调理，又有利于儿童的生长发育、妇女的养颜美容。中老年人的延年益寿抗衰老［2］。如当归羊肉生姜汤中羊肉得姜配合加强温补之功，起协同作用，可治疗虚寒性腹痛。如有些高血压、高血脂的患者喜好大鱼大肉，此时应耐心讲解危害性，改变其饮食习惯，宜进清淡饮食。肥胖患者应予清淡、化痰食物：体瘦者多食滋阴生津、补血食物、老年人及久病者脾胃功能虚弱，宜予清淡有营养、易消化食物，孕妇和哺乳期宜食富于营养易消化的清淡饮食；儿童生长发育时期，宜食谷肉果菜营养丰富的食物；哮喘患者和过敏体质者忌食鱼、虾等海腥及一些甘温、香燥之品。
4 基本护理操作应用
如可遵医嘱对风湿性关节炎、消化不良、痛经者予以温灸理疗：又如体质虚弱者可教患者经常按摩足三里穴以起到保健作用；呃逆患者按压合谷穴可止呃逆等。
5 结语
培养分诊护士的中医护理素质，要求处处关心患者，一心扑在患者身上，一丝不苟对待分诊工作，经常关心患者的病情，加强中医理论学习，贯彻天人合一的整体观和辨证施护的中医护理理念，才能使中西医护理学理论知识互补，临床并用，才能使患者受益。
参 考 文 献
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