时间：2023-07-06 16:28:35
导语：在肺栓塞的预防措施的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
例1 男，52岁，因左股骨骨干骨折行手术钢板固定。术中顺利，于缝皮时，患者突发心跳呼吸骤停，立即行气管插管人工呼吸、胸外心脏按压。数分钟后心跳、自主呼吸恢复，但血压为50/0mmHg。在不间断心肺复苏的同时将病人转入ICU，继续行心肺复苏，给予多巴胺、间羟胺升压药静点。收缩压最高升至70mmHg、舒张压始终为0。心跳呼吸恢复又停止反复3次。因患者平素健康，否认高血压、冠心病史。结合患者术前患肢固定、肿胀明显，考虑肺栓塞可能性大。紧急行床旁心脏超声检查，示右心室扩张，右室流出道直径40mm、右室内径26mm，肺动脉压5.8kPa。经患者家属同意，决定予溶栓治疗。用尿激酶12万U、盐水200ml持续泵入，20min后血压逐渐升至90/50mmHg。1.5h12万U尿激酶泵完，血压稳定在100/70mmHg，未再发生心跳呼吸停止。
例2女，46岁，于晨起床活动时，突发晕厥，被急救车送来我院。当时心跳呼吸已停止。立即建立人工气道，呼吸机辅助通气、胸外心脏按压。常规心肺复苏20min无效。询问病史，患者半个月前因下肢深静脉血栓，在我院血管外科行局部溶栓治疗。症状缓解后出院。否认高血压、心脏病史。考虑肺栓塞致心跳呼吸骤停。取得患者家属同意，立即予尿激酶120万U、盐水100ml静点，同时继续人工心肺复苏。15min后恢复自主心跳，予升压药静点，血压逐渐回升。1h内溶栓药静点完毕，患者血压平稳，心肺复苏成功。
讨论：肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是一常见病，且病残率和病死率均很高，越来越受到重视。统计资料表明[1]，急性PTE中约11%死于发病后1h以内。如按肺栓塞诊断标准确诊后再溶栓治疗，绝大部分患者得不到有效治疗。因此，在第二届全国肺栓塞―深静脉血栓形成学术会议中提出：症状出现后1h发生猝死的PTE患者，若经过常规心肺复苏效果不理想，而且在临床上往往难以判定心跳骤停的原因，病情不允许做确诊的相关检查，可以在征得家属知情同意的情况下行紧急溶栓治疗。例1患者因发生在手术当中，虽然考虑到肺栓塞，但为了谨慎起见，还是等心脏超声检查证实后才给予溶栓治疗。期间耽搁1个多小时，尽管心肺复苏成功。因此，前反复心跳呼吸停止、血压偏低、导致乏氧性脑病。例2病人因有明确下肢深静脉血栓史，在心肺复苏的同时果断地给予溶栓治疗取得满意的效果。我们从中体会到：（1）提高肺栓塞致辞心跳呼吸骤停的认识。（2）原因不明的心跳呼吸骤停病人经常规心肺复苏效果不理想，尤其有静脉血栓栓塞症高危因素的病人应不失时机地给予溶栓治疗。（3）肺栓塞好病率高的科室、急诊室应常规准备溶洞栓药物。（4）溶栓治疗前一定要征得患者家属知情同意。（5）对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法为：1机械预防措施，包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器；2药物预防措施，包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。
关键词：肺栓塞；危险因素；临床特征；护理干预
肺栓塞是一种比较常见的多发性疾病，由于其临床症状不典型、病因复杂，容易造成极高的误诊、漏诊率，因而病死率较高。有关调查结果表明，肺栓塞疾病是肺血管疾病的主要病症之一。因此，对肺栓塞患者进行早期的诊断与治疗，以及后期的护理干预十分重 要[1]。临床护士更应当充分了解肺栓塞疾病的危险因素与临床特征，提升对该疾病的识别能力，并通过精心的干预措施为患者生命安全提供保障。我院对2010年1月～2013年7月收治的58例确诊肺栓塞患者的临床资料展开回顾性分析，探讨肺栓塞的危险因素及临床特征。
1资料与方法
1.1一般资料 将我院2010年1月～2013年7月收治的58例确诊肺栓塞患者作为研究对象，其中男38例，女20例，年龄26～82岁，平均（57±7.8）岁；住院过程中死亡2例，住院病死率为3.4%。所有患者均符合《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》诊断标准：①MRI或电子CT/螺旋CT发现肺动脉内存在血栓；②核素肺通气扫描检查或无法进行通气显像时只能单纯进行灌注扫描，并发展肺灌注存在缺损，与患者通气不匹配，基本可确诊；③通过超声心动图监测出肺动脉内血栓；④肺动脉造影发现肺动脉内血栓。
1.2方法 对58例患者的年龄、性别、原发疾病、吸烟史以及危险因素等进行统计与分析，依据《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》（草案）进行危险因素评定[2]。将存在手术、创伤、孕产妇、心肺疾病患者，以及无法解释的呼吸急促、呼吸困难、胸痛或咯血等任何因素引起的血液高凝、内皮损伤患者视作高危人群，并对其采取全面监护与评估，同时采取预见性的护理干预措施。
1.3统计学方法 采用描述性统计方法进行统计分析与处理。
2结果
58例肺栓塞患者均接受螺旋CT肺动脉造影检查，发生肺栓塞的部位为：左下肺14例，右下肺28例，双肺16例；58例肺栓塞患者均存在的不同的危险因素与临床特征：妊娠及分娩2例（3.4%），心肺疾患11例（19.0%），心肺疾患伴高龄12例（20.7%），创伤和手术16例（27.6%），深静脉血栓（DVT）8例（13.8%），创伤和手术伴DVT 3例（5.2%），长期吸烟伴肿瘤4例（6.9%），心肺疾患伴DCT 2例（3.4%）；患者临床表现不具有特异性，主要临床症状有呼吸困难与气促47例（81.0%），心悸27例（46.6%），胸痛26例（44.8%），下肢肿胀24例（41.4%），烦躁不安、频死感、惶恐16例（27.6%）、咳嗽19例（32.6%），咯血6例（10.3%）等；体征状况主要有发热26例（44.8%），呼吸急促41例（70.7%），心动过速24例（41.4%），肺部湿性音26例（44.9%）、低血压及休克13例（22.4%）等。对患者采取早期的治理与精心的护理措施后，患者临床症状普遍消失或减轻，动脉血氧分压上升>75%，ECT或CT显像缺损肺段或肺动脉段血栓减少>75%，愈后良好47例，占81.0%，死亡2例，占3.4%；其他患者的病情缓解虽然没有达到预期标准，但病情也得到一定缓解。
3讨论
肺栓塞患者常见的危险因素有手术与创伤、心肺疾患、高龄、DVT、长期吸烟、妊娠及分娩等[3]。由于创伤面积较大，患者卧床时间较长，从而导致下肢静脉回流，造成血液循环凝滞，使凝血因素在激活后不受到抗凝物抑制而形成纤维蛋白，最终出现血栓。血栓在二次手术、改变等刺激下脱落，并随着血流进入肺动脉，从而造成肺栓塞[4]；肺心病等心肺疾患能够增大肺动脉压力与右心负荷，从而造成静脉回流受阻，产生体循环淤血。此外，由于患者缺氧，活动受限，减缓血流速度，从而在经脉系统中逐渐形成血栓；高龄患者的心肺功能与抵抗力较差，加上糖尿病、冠心病、高血压等因素的共同影响，促使血液粘稠度上升，长期下来逐渐导致肺栓塞；DCT出现后患者会产生肢体疼痛、肿胀的临床症状，进一步加重血液瘀滞[5]。此外，恶性肿瘤、长期吸烟等均为肺栓塞患者常见的危险因素。
本次研究中，我院针对肺栓塞的危险因素，采取相应的护理对策，主要从以下几个方面进行：对患者病情变化进行密切观察，尽早明确诊断；对高危人群进行健康宣传，提高患者对肺栓塞的全面认识；对各种危险因素可能造成的肺栓塞进行前期的预防措施，并积极采用抗凝治疗，消除患者临床症状及危险因素。总而言之，充分认识肺栓塞患者的危险因素及临床特征，并采取早期的护理干预，能有效预防肺栓塞疾病的发生以及获得救治的最佳时机，从而降低病死率。
参考文献：
[1]马建军，陈刚，崔月，等.不同面积肺栓塞患者的危险因素及临床指标相关性研究[J].新疆医学，2009，11：7-13.
[2]汪铮，陈孝谦，李秀.肺栓塞患者危险因素及临床特征分析[J].临床肺科杂志，2013，02：255-257.
[3]张艳敏，冯强，陈惠敏，等.急诊高龄老年肺栓塞患者危险因素与临床特点分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，09：1157-1158.
【摘要】创伤骨科肺栓塞疾病是临床骨外科的一种危重疾病，必须要积极地对其进行早期的诊断并且进行及时的治疗。本文针对创伤骨科肺栓塞疾病进行了简单的介绍，并且对该疾病的早期诊断及预防和治疗方法进行了探讨。
【关键词】肺栓塞；早期诊断；预防；治疗
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0543-02
1创伤骨科肺栓塞疾病简介
肺栓塞指的是肺动脉以及其分支由于种种原因而进入了一些异物而导致的一系列病理生理的改变，常见的异物包括少见的新生细胞、血栓、气泡、脂肪滴和一些静脉注射的药物颗粒等等，肺栓塞的发病和易患因素是息息相关的。在国外，肺栓塞的发病率和死亡率都十分高；在我国，尽管没有确切的流行病学资料给予相关的支持，但是不能否认的是，在某些心血管疾病和骨科疾病中，肺栓塞的并发率也是十分高的。
当患者做完骨科手术后，极易发生下肢静脉血栓，尤其是需要长期卧床的患者。正是由于下肢静脉血栓的发生，容易引发肺栓塞，如果发生肺栓塞的面积过大，则会危及到患者的生命。由此可见，患者做完骨科手术后并发肺栓塞的早期诊断和及时的治疗是十分重要的，这对于降低患者的病死率有着重要的意义。
2 创伤骨科肺栓塞的早期诊断
诊断肺栓塞可以依据相关的症状、胸片、肺部扫描等等，其中最主要的依据就是肺部扫描。但是从科学理论上来讲，肺部扫描还不具备足够的科学性和准确性，更为精确的其实是肺血管造影。但是由于肺血管造影的费用较高，所以一般患者还是会选择价格相对较低的肺部扫描。
在临床上遇到以下几种情况时，相关的医生应够要对患者进行重点的检查：一，患者突然出现原因不明的呼吸困难、胸痛、胸闷、咳血、晕厥、心悸甚至休克等临床症状；二，患者血气分析发现氧分压一直下降或者是氧分压保持低于60mmHg不再上升；三，患者心电图显示：SⅠ，QⅢ，TⅢ；四，患者D-二聚体高于500微克/升；五，患者凝血功能相关指标异常；六，肺动脉造影：患者的肺动脉高压或者肺动脉及分支不显影、出现血栓影等；七，肺部扫描：患者右室高负荷。
3 创伤骨科肺栓塞的预防和治疗
3.1创伤骨科肺栓塞的预防
创伤骨科并发肺栓塞的预防手段主要分为下列三种情况：一，基础预防。在所有骨科患者入院的早期就对其进行指导相邻肢体等长收缩；在进行完骨科手术后，进行早期CPM锻炼，目的在于增加纤维蛋白溶解；避免患者大剂量使用止血药，目的是防止患者出现血液高凝状态；二，机械性预防。对于年纪较轻的患者，如果其只是单纯的下肢骨折手术或者脊柱及髓部手术，可以采用机械性预防措施，帮助其促进静脉的回流。通常采用的是间歇性下肢充气压力泵，其原理主要是通过可以充气的气囊进行间歇性的充气，使患者的下肢以及足底静脉受压，以此达到增加静脉回流、减少血液淤带的目的。机械性预防与药物预防比较，其具有无出血等并发症以及无需实验室检测等优点。并且机械性预防中采用的充气式气囊的方法对于腰麻或者使用硬膜外止痛泵的患者更加适用；三，药物预防。对于一些高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病等高凝状态的患者，其栓子形成综合因子非常的活跃，这是促使患者栓子形成的主要因素。对于上述这类情况的患者建议使用低分子肝素药物进行预防。采用低分子肝素进行预防的原理主要是因为其具有激活抗凝血酶，能够阻止促凝血酶原激酶的释放功能。一般是在患者术前的12-24小时进行皮下注射，一共要使用1-2周。防治肺栓塞最好的办法其实就是预防，在实践中总结出，尤其是对于那些长期卧床的骨科患者，最好是给予其皮下注射低分子量肝素，这样可以更好的预防创伤骨科并发肺栓塞的发生。
3.2创伤骨科肺栓塞的治疗
对于急性肺栓塞患者进行治疗的手段主要有抗凝治疗、溶栓治疗、接入治疗以及外科手术治疗等。对于大块肺栓塞的患者，即超过2个肺叶血管的患者，如果患者没有溶栓的禁忌，应该对其进行积极的溶栓治疗。尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂是两种最常用的溶栓药物。这两种药物相比，溶栓的效果并没有明显的区别，但是也有资料表明重组组织型纤溶酶原激活剂比尿激酶在使用上的安全性高。溶栓治疗中最重要的并发症就是出血，所以在溶栓结束后必须要测定部分凝血活酶的时间，然后以此判断何时开始使用肝素抗凝治疗。对于创伤骨科肺栓塞的治疗方法的选择，必须要掌握好患者的禁忌证和适应证，然后选择合适的治疗方式。
4 总结
综上所述，肺栓塞是骨科最常见的并发症之一，其具有起病急、发病率高和病死率高的特点。由于在骨科患者中常会出现肺栓塞被漏诊的情况，所以肺栓塞也被称作“多发而少见”的疾病。正是因为其常被漏诊或者不能够得到及时的诊断，导致患者不能得到及时的治疗而耽误了病情，后果十分严重。由此可见，创伤骨科肺栓塞一定要做到尽早诊断和及时治疗，在治疗过程中，要针对患者的不同情况，选择合适的治疗方式，使更多的患者免于这种疾病的危害，降低肺栓塞的病死率。
参考文献
[1]高峰，吴蔚，王彬.骨科术后深静脉血栓形成及肺栓塞的预防[J].中国骨伤，2004，17（12）：61-62
[2]杨军林.试论创伤骨科肺栓塞的早期诊断与治疗[J].中外健康文摘，2013，（19）：68-69
老年前列腺摘除术是解决尿潴留、排尿困难的重要的治疗方法之一。各种手术方式已被患者认可、接受，因患者高龄免疫力低下，合并症多，近年来，DVT及其继发的肺栓塞(PTE)对患者的生命造成严重后果，甚至死亡，已越来越受到重视。我科自2002年3月至2007年9月收治前列腺增生症患者327例，发生DVT 59例，继发肺栓塞3例，除1例死亡，其他经积极的机械性预防和采取有效的溶栓治疗及护理，均顺利恢复治愈出院，现将观察和预防护理措施报告如下。
1 临床资料
本组经临床诊断和实验室报告确诊为DVT59例，年龄65~84岁之间，均有吸烟史，11例患者并有脑梗塞后遗症，9例并有下肢静脉曲张，9例并有糖尿病，6例并有肺气肿。术后卧床7~9 d后，有11例患者明显下肢疼痛，皮肤轻度青紫，皮下瘀斑，皮温升高，皮下静脉扩张；27例早期只有小腿部酸沉感，逐渐出现下肢膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛。其中2例继发肺栓塞。21例早期无DVT症状，其中1例突发肺栓塞抢救无效死亡，其他经尿激酶溶栓治疗，症状基本消失，彩超证实静脉通畅，9例症状有好转但仍肿胀。
2 观察与护理
2．1 观察早期DVT症状 患者术后除严密观察生命体征、保持膀胱持续冲洗引流管通畅等常规护理外，同时，由于DVT有不同的类型，症状，体征各异，加之次要静脉的血栓和血管栓塞的不完全性，症状可隐匿或不典型，发病期与症状不符合，早期容易误诊，因此笔者重视患者的主诉，患者站立后有下肢沉重胀痛感，既警惕有DVT发生的可能，注意观察患者双下肢有无色泽改变、水肿、肌肉有无压痛，必要时测定两下肢相应的不同平面的周经，若发现两侧下肢的同经相差0．5 cm以上时，及时通知主管医师，建立护理记录，观察下肢皮温，有无肿胀、压痛。于术后8~12 d，11例患者下肢肿胀、皮温升高，经彩超确诊为DVT，27例患者主诉小腿轻微憋胀，有紧束感，无压痛，后经 仔细观察及超声多普勒检查证实DVT的存在。21例患者早期无症状，主诉随着活动量增加有轻微的下肢酸沉不适，逐渐出现不典型的症状，最后经 多方检查确诊DVT。
2．2 观察肺栓塞症状 是一项非常重要的护理内容，临床主要表现为突然的呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，听诊可闻及肺部音，严重者休克，此时立即给予高浓度吸氧、并配合医生进行积极的抢救处理。两例患者因下床大便继发的肺栓塞经及时抢救挽回生命，1例无任何DVT症状而突发肺栓塞经抢救无效死亡。
2．3 护理
2．3．1 采取治疗 上半身抬高15°，下肢抬高25°,膝关节屈曲15°，这种能使髂、股静脉呈不受压状态，对缓解静脉的牵拉有一定作用，下肢抬高有助于静脉回流，减轻症状。同时可行足部轻微背屈运动，但活动不能剧烈，不可按摩肢体，防止血栓脱落，同时观察有无胸痛、心悸、咳嗽等异常情况，如有立即让患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽及剧烈运动，同时给予高浓度吸氧，配合医生做好抢救工作
2．3．2 采取及时保暖，保持室温20℃~22℃，促进局部血液循环。患肢可采用湿热敷，缓解血管痉挛，减轻疼痛，利于侧支循环。对急性DVT症状较明显者可穿等级弹力袜治疗，对症状较轻不宜溶栓治疗者，可采用间歇气体加压装置(IPC)法。
2．3．3 溶栓治疗时应每15~30 min观察生命体征一次。按时准确抽血送检凝血全套，观察其有无出血倾向(如鼻、牙龈有无异常出血及有无血尿、黑便)，必要时取尿及大便送验。经常与患者交流，观察其有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血倾向。观察静脉穿刺处有无渗血或出血，出现异常及时调整药物种类或减少用量。2例出现鼻腔少量出血，将药物减为半量后症状消失。
2．3．4 尽量选择上肢静脉的小分支静脉穿刺，手术期间大多采用大隐静脉补液，回病房又连续输液，长时间的输入液体及药物刺激使血液处于高渗状态，加速了血栓形成，同时会出现红肿、热痛等静脉炎症状又促使血栓形成，手术当日回到病房既更换穿刺部位，有炎症时及时处理。穿刺操作力求一次成功，针头宜细，拔针后棉球按压时间不宜过长，以防局部血栓形成。
3 预防措施
鼓励患者术后早期下床活动，起床时动作应缓慢，必要时协助患者以防摔倒。卧床期间每1~2 h更换，协助患者按压伤口咳嗽预防肺部并发症。持续膀胱冲洗，保持其通畅，冲洗液温度在30℃~32℃，避免温度过低，刺激血管痉挛而影响下肢静脉的血液循环。保持大便通畅，少食辛辣食物，以减少用力排便，腹压增高而致的下肢静脉
回流受阻。劝告患者禁止吸烟，以免刺激血管引起静脉收缩。
在2009年6月中华医学会骨科分会正式制定并颁布了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，为减少骨科大手术患者围手术期深静脉血栓和肺栓塞的发生起到了很大的作用。
1资料与方法
1．1资料来源选取重庆某医院2009～2011年骨科大手术病例107例，其中68例为单侧或者双侧全髋关节置换，5例为右膝人工关节表面置换术，34例为人工股骨头置换术。
1．2研究方法根据患者的年龄、手术时间以及有无危险因素，将107例病例进行分组，然后按照预防骨科大手术DVT的具体方案中规定的预防时机、用药品种、给药疗程对每一病例进行评价，最后得出结论。骨科手术患者VTE的危险分度及判断指标分别是低度危险手术时间小于45min，年龄小于40岁，无危险因素；中度危险手术时间小于45min，年龄40～60岁，无危险因素；手术时间小于45min，有危险因素，手术时间大于45min，年龄小于40岁，无危险因素；高度危险手术时间小于45min，年龄大于60岁，有危险因素，手术时间超过45min，年龄40～60岁，有危险因素；极高度危险手术时间大于45min，年龄大于40岁，有多项危险因素，骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤。
2结果
107例患者中，其中全髋置换（包括单侧和双侧）68例，男21例，女47例，年龄35～80岁；人工股骨头置换34例，男11例，女23例，年龄63～87岁；右膝关节表面置换5例，均为女性，年龄70～75岁。在所选取的107例患者中，低度危险8例，中度危险19例，高度危险63例，极高度危险17例。所述病例在术前检查均无下肢静脉曲张及青紫、肿胀、压痛。在治疗过程中严格手术指征，术中操作严谨。本组患者住院时间为12～56d，平均住院时间为23d。对于低度危险的患者，在手术前后均未使用任何抗凝药物以及活血化淤的药物；在中、高度以及极高度危险组均使用了抗凝药物和（或）活血化淤的中成药。
（1）预防使用抗凝药物的指征：使用合理率达到了100％，并且都在同时使用了基本预防措施、物理预防措施和药物预防措施。
（2）预防使用抗凝药物的开始时间和时限：99例使用了抗凝药物或者活血化淤药物的治疗组有60例（60．61％），开始预防的时间选择正确；有39例（39．39％）开始预防的时间选择错误，其中33例为开始预防使用时间过早，而且手术前12～24h未停止使用抗凝药物和活血化淤的药物，6例为开始预防时间太晚（72h）。在预防时限来看，有91例患者得到了足够疗程抗凝预防，8例患者药物预防的时间短于指南所规定的最少10d的预防时限。
（3）预防深静脉血栓所选用的药物：①完全不符合指南推荐的有19例，选用的药物均为活血化淤的中成药；②基本符合指南推荐的有60例，即选用的药物中既有指南推荐的低分子肝素，而且基本都是在术后24h内即开始使用，但这60例中同时合用了一种或者几种活血化淤的中成药；③完全符合指南推荐药物的有20例。
3讨论总体而言，该院在预防骨科大手术后DVT的药物预防方面基本能够遵循指南的要求，选择指南中推荐的药物并按照指南推荐的开始时间以及给药时限给予相应的预防措施。但是，在药物的选择等方面存在种种问题，主要表现如下。
关键词 妇产科；急性呼吸衰竭；诊断；救治：预防
本次研究回顾性分析了在我院妇产科术中术后发生急性呼吸衰竭患者的临床资料，对妇产科术中术后急性呼吸衰竭的诊断与救治方法进行了探讨和总结，现报告如下。
资料与方法
本次研究收集的病例为我院妇科术中术后出现急性呼吸衰竭患者22例，年龄22～56岁，平均（36.9±12.8）岁；合并高血压9例，有心肌炎史3例，妊娠期糖尿病2例；施行术式为剖宫产术（12例）、经腹子宫切除术（8例）和腹腔镜盆腔粘连分解术（2例）；手术时间30～90min，平均（56.8±0.64）min；麻醉方式有全麻（3例）和腰硬联合麻醉（19例）；术后镇痛方式有镇痛泵（11例）、肌注盐酸哌替啶（2例）和经硬膜外腔推入吗啡（2例）。
临床表现：本组病例中有2例全麻患者注入后有双颊潮红、颜面部水肿等表现；2例产后子痫患者于术后发生抽搐，抽搐时面色呈青紫色，呼吸暂停，眼球固定，瞳孔缩小；有3例术后回房后嗜睡，心率45次，min，给予吸氧后未能纠正；9例面色青紫，无意识，呼吸暂停，瞳孔缩小，心率、血氧饱和度呈进行性下降，醒后无记忆；3例有咳嗽、咳痰和心慌胸闷等症状，经治疗后血氧饱和度不足85%，心率>150次/min；3例术后1周血氧饱和度73%，心率120次/min，患者主诉无不适症状。
治疗方法：全麻术中患者出现过敏时，及时静注地塞米松，采用气管插管辅助呼吸；术后回房后出现轻度呼吸抑制的患者静推0.5 mg阿托品，并给予低流量持续吸氧；出现呼吸暂停的患者采用仰头抬颌法清除其口腔内分泌物，在面罩加压给氧的同时关闭镇痛泵，并静注纳洛酮；出现肺栓塞的患者给予呼吸机辅助通气，采用抗凝疗法和活血化瘀等方法进行治疗；对于产后子痫患者，及时静注镇静剂，同时静推硫酸镁。
结果
本组患者的致病原因：与麻醉相关的呼吸抑制15例（68.18%），其中有9例出现延迟性呼吸抑制，3例行剖宫产术治疗中取出胎儿后突发呼吸抑制，3例因过敏而导致喉头水肿；急性肺栓塞5例（22.73%）；产后子痫2例（9.09%）。
发生时间：术中有5例发生急性呼吸衰竭，术后有17例，其中术后
讨论
本组病例术前均无呼吸系统疾患，有2例产后子痫患者发生抽搐后导致气道阻塞；5例急性肺栓塞患者因肺毛细血管灌注减少，进而出现通气、血流比例失调等现象，最终导致呼吸衰竭；其他15例均因麻醉相关的呼吸抑制导致本病。目前，妇产科手术中已广泛采用腰硬联合麻醉与吗啡术后镇痛，但术后采用吗啡镇痛易造成呼吸抑制。有研究认为，吗啡硬膜外镇痛引发呼吸抑制的发生率0.25%～0.5%，延迟性呼吸抑制的发生率0.09%，通常给药后5～7h发生，持续时间长达24h。
深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）形成是下肢骨关节手术的常见并发症之一，尤其在髋、膝关节置换，髓内钉手术后多见。下肢DVT可引起下肢肿胀、疼痛、甚至肺栓塞，并可能致残和危及生命，是骨科术后早期死亡的常见原因之一。吕厚山等[1]报道，关节置换术后DVT的发生率为47.1％。邱贵兴等[2]报道，关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%，预防组为11.8%。因此，重视预防下肢深静脉血栓的形成，积极采取有效的预防、治疗和护理措施，对减少DVT的形成具有重要的临床意义。
1 DVT的临床表现和诊断
1.1 DVT主要有三大特征性表现：①下肢肿胀；②疼痛和压痛；③浅静脉扩张。但赵军等[3]报道约80％的深静脉血栓患者没有任何临床症状，猝死常常是该疾病的首发症状和唯一的临床表现，猝死的原因即为“肺栓塞”，在70-90％的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓。肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。故而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手”。 在我国，随着人民饮食结构和生活习惯的改变，下肢深静脉血栓发病率每年递增，其危害极大。
1.2 DVT的诊断 除了医生仔细的体格检查外，下肢深静脉超声显像、下肢静脉造影、螺旋CT或MRI、放射性核素检查，血浆D-二聚体检测，对诊断和鉴别下肢深静脉血栓形成具有一定意义。其中静脉造影是确诊的“金标准”，但属于有创检查，且费用高；螺旋CT静脉造影是近年出现的新方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉的情况。彩色多普勒超声探查敏感性、准确性均较高，为无创检查，适合筛查和监测。
2 DVT形成的要素 DVT发生的机制为凝血机制活化所导致的血液高凝状态、静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤[4]。创伤失血和骨折长时间卧床常引发血流高凝状态，而下肢骨关节手术对这三种因素都有不同程度的影响[5]。
2.1 血液高凝状态 失血、手术创伤引起的血小板反应性改变、蛋白C减少，骨折长时间卧床致胃肠功能减退，进食减少，血液被浓缩。术中髓内扩髓及骨水泥的运用等不可避免的形成血液的高凝状态[6]。
2.2 静脉血流淤滞 下肢骨折牵引、石膏制动，手术及止血带的应用等引起血流缓慢，麻醉可使外周静脉扩张。术后长期卧床，下肢活动明显减少都将使静脉血流缓慢。血液流速缓慢或产生涡流时，血小板会沉积粘附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其它凝血因子在局部达到了凝血所必须的浓度时，便导致血栓的形成[7]。
2.3 血管壁的损伤 机械损伤如静脉穿刺、手术损伤血管、长期捆扎和化学损伤。如输注各种刺激性强的高渗溶液等，术中长时间的被动、止血带、拉钩、电刀的应用加重血管壁损伤。下肢过度旋转和牵引以及骨水泥聚合产热的损伤都使邻近血管受到间接损伤的机率大大增加[7]。
2.4 解剖特点 在下肢血管因其解剖特点易导致内膜、血小板沉积黏附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了一定的浓度时，便可导致血栓形成[8].
3 预防性护理措施 根据DVT形成的机理，临床主要的预防方法是消除诱发因素、减少对静脉内膜的损伤和促进下肢静脉血流、使用抗凝药物。
3.1 加强术前评估，做好高危人群健康指导 肥胖、高血脂或年龄在50岁以上；心肌梗死、心力衰竭、中风、恶性肿瘤；以往有血栓形成史患者，手术和创伤尤易并发DVT，髋或膝关节置换手术、严重创伤和急性脊柱损伤等患者，是血栓栓塞的极高危人群[3]。护理人员应认真评估病人的全身情况和凝血情况，找出DVT形成的危险因素，有针对性地做好病人及家属的健康教育。①讲解术后易发生DVT的原因及后果，以引起患者重视。②劝导吸烟患者戒烟，以减少尼古丁刺激引起血管收缩、影响血液循环。③避免高胆固醇饮食，鼓励患者进食低脂，优质蛋白，含纤维素丰富食物，鼓励多饮水，以保持大便通畅，避免因便秘引起腹内压增加，而影响下肢静脉回流。
3.2 麻醉方式的选择 宜选用连续硬膜外麻醉。唐孝明等[9]认为，连续硬膜外麻醉能减少术后深静脉栓塞的发生，麻醉时所用的利多卡因能减少血细胞在血管壁上的粘附，减少血栓的形成。
3.3 保温 手术病人穿着少，身体暴露；术中输注大量温度较低的液体；环境改变因素等均可使机体体温过低，低温可导致静脉血液淤滞，局部组织氧供减少，进一步促使DVT的形成[10]。因此，室温应保持在22~24℃左右,输入的液体加温至37~38℃,预防大量输血输液引起的低体温。必要时可使用加温毯、循环水垫、充气加温、辐射加温等给病人保暖。术中尽量不使用气囊止血带，防止肢体远端静脉血淤滞、组织缺血缺氧，增加静脉血栓的形成风险。避免长时间牵拉过屈肢体，影响静脉血回流。术中髓内扩髓操作切忌粗暴，及时生理盐水冲洗。骨水泥假体由于产热能促进血栓的形成[5]。
3.4 术后抬高患肢，促进静脉回流 下肢手术患者一般采取抬高床尾以抬高患肢，要求下肢高于心脏水平面20°~30°，下肢远端高于近端，这样可使股动脉平均最高血流增加33%，有利于静脉回流[11]，不易形成血栓。
3.5 保持引流通畅，减少局部压迫 保持引流管的通畅，避免发生引流管的扭曲、堵塞而形成局部血肿，血肿的局部机械压迫可加大静脉回流阻力，诱发深静脉栓塞的发生[12]。因此，必须定时挤压引流管，观察引流情况，妥善固定，保持有效引流。
3.6 早期功能锻炼，促进静脉回流 患者卧床时间＞10天，深静脉血栓发生率即可达到60%[5]。因此，患肢的早期活动是防治的关键。据报道，如果对下肢骨关节手术病人不采取预防措施，术后DVT的发生率为48%~74%，致命性肺栓塞发生率为0.19%~3.40%[5]。唐泓源[13]等报道,手术当天患者返回病房后既进行下肢肌肉按摩和被动运动的方式，可迅速缓解手术过程中导致的下肢静脉血流淤滞，降低术后DVT的发生率。殷晓红[14]采用定时翻身、主动肌肉关节运动、被动肌肉按摩等综合护理措施，对96例人工关节置换病人进行康复指导，结果仅3例发生DVT。顾晓园等[15]研究显示，持续被动活动装置（CPM）的早期应用是预防下肢肿胀安全而可靠的方法，此锻炼能加速下肢静脉血流速度，促进淤血的排空及下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管壁的粘附。值得推广运用。
3.7 避免下肢输液 尽量避免下肢静脉穿刺输液，尤其是左下肢。赵军[3]等报道下肢深静脉血栓患者合并左髂总静脉狭窄或闭塞达78%。尽量避免注射对血管有刺激性的药物；必要时稀释后缓慢滴入；避免在同一静脉进行多次穿刺；如必须反复穿刺抽血，可选用留置套管针；穿刺后用肝素盐水封管[16]。
3.8 下肢血液回流的观察 护理人员要密切观察病人双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两下肢相应的不同平面的周径[17]。术后伤口周围轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红，多为静脉瘀滞所致。可做腓肠肌局部压痛（Homan）试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成[18]。
3.9 预防 近年来下肢DVT的发病率有逐年上升的趋势，可能与人们的饮食结构有关，为减少下肢DVT的发病率，应积极预防。首先，鼓励病人早期下床活动，进行功能锻炼，固定关节进行肌肉等长收缩锻炼，未固定关节进行主动及被动活动，尽量减少卧床时问[19]。主要是对抗血液的高凝状态。①低剂量肝素，低剂量肝素抑制血栓形成的同时很少影响凝血功能，能有效降低手术后深静脉血栓形成的发病率，也可减少致命性肺栓塞的发生。低分子肝素的使用可降低人工全髋置换术后DVT至少70%，同时并不增加出血的发生率[20]。②抗血小板药物：右旋糖酐，低分子右旋糖酐具有扩容作用，还能有效预防DVT。但用药期间需密切观察出血倾向，注意有无注射部位、泌尿道、消化道出血、牙龈出血、鼻出血、手术切口的血肿出血，引流液的色、质、量及皮肤青紫、淤斑等，如有及时进行凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查，以便及时处理。注意观察病人的意识、瞳孔反应、有无呕吐及颅内出血，并观察呼吸情况，防止肺栓塞的发生[21]。
4 小结
综上所述，护理人员在预防DVT发生的工作中担负着重要的任务。据报道，骨科大手术后未采取预防措施，下肢深静脉栓塞发病率高达50%[2]。发生下肢深静脉栓塞的原因有很多，但如果预防措施得力，观察和护理到位，术后积极进行主动和被动功能锻炼，对预防深静脉栓塞的形成是至关重要的。
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【关键词】 肺栓塞；诊断；治疗
1 临床资料
例1：患者，男，37岁，因“阵发性胸骨后疼痛2月，加重伴咳嗽7天。”入院。两月前开始出现活动后胸骨后闷痛、呼吸困难，不伴有晕厥、咳嗽，休息10分钟后即可缓解。在当地诊所应用10天药物后症状缓解（具体治疗不详）。7天前，活动后出现胸骨后疼痛症状加重，并伴有咳嗽、咳白色泡沫样痰，3天前患者咳嗽后出现晕厥，1天前患者咳嗽后再次出现晕厥。既往腰椎骨折卧床至今。查体：体温36.5℃，脉搏123次/分，血压115/80mmHg。急性病容，神清语明，口唇略发绀，无颈静脉怒张，面色发绀。双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿罗音。心率123次/分，节律规整，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，全身未见水肿。辅助检查：心电图：窦性心动过缓，心电轴右偏，右心室肥大劳损。自带心脏彩超：右房、右室增大，室间隔反常运动，三尖瓣重度返流，肺动脉瓣轻度返流，肺动脉压力轻度升高，左室舒张功能减低，心包腔微量积液。甘油三酯：2.11mmol/L，D-二聚体0.66ug/ml，肺动脉CTA提示肺栓塞。血常规、尿常规、凝血常规、血生化、心肌损伤标志物、血糖、肝功均正常。根据该患的病史、临床表现及辅助检查，入院后初步诊断急性肺栓塞，肺源性心脏病，高脂血症。给予40万单位尿激酶，12小时静脉持续推注，每日两次。定期复查凝血常规，根据结果调整用量。皮下注射低分子肝素钙5000单位，每日两次。应每24小时测定一次，部分凝血酶时间（APTT），数值低于正常值2倍，应该复查血液常规、血小板降低至30%。小于
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床表现多种多样，轻者2-3个肺段，可无任何症状；重者15-16个肺段，可发生休克或猝死。肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。肺栓塞为来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或者分支所致疾病，表现为肺循环和呼吸功能障碍为主要临床病理生理特征。肺栓塞临床症状多样，无特异性，病例不同表现不一。由无症状至血流血不稳定，有猝死可能。对PCI漏诊率及误诊率高。确诊手段依赖：①动脉血气分析：为低氧血症、低碳酸血症。肺泡-动脉血氧分压差［P（A－a）O2］增大。有一部分患者结果正常。②心电图：患者心电图非特异性异常，表现包括V1－V4的改变和ST段异常；偶有SIQⅢTⅢ征（I导S波加深，IE导出现Q／q波及T波倒置）。③胸部X线平片：肺血管纹理细。透亮度增加；肺局部浸润性阴影；肺膨胀或不张；右下动脉增宽，肺动脉膨隆右心室扩张，胸腔积液征等。④超声心动图：右室壁局部运动幅度降低，右心室或者右心房扩大，室间隔运动异常。⑤血浆D－二聚体（D－dimer），是交联纤维蛋白由纤溶系统作用下产生的可容降解产物，是特异溶解标志物。栓塞时在血中浓度因血栓蛋白溶解浓度升高。D－二聚体对PTE诊断的敏感性达92%-100%。⑥螺旋CT和电子束CT造影：发现肺段以上栓子是确诊PTE手段之一。PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，包围在不透光的血流之间，呈完全充盈缺损，远端血管不显影（敏感性为53%-89%，特异性为78%-100%）；间接征象包括：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。⑦肺动脉造影为PTE诊断的参比方法。其敏感性约为98%，PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE。PCI主要治疗方法：溶栓、介入和外科手术治疗。其中溶栓是最常用较普及的方法，溶栓治疗能迅速溶解部分血栓。肺组织再灌注恢复，减少肺动脉阻力，肺动脉牙降低，右室功能改善，减少病死率和复发率，对基层医院医务人员来说要时刻提高警惕性，要认真学习，深刻了解，全面掌握该病，要早期诊断及早期治疗，避免漏诊和误诊，降低病死率。高危人群，普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、肿瘤、长期卧床、肺部病变等患者，要根据病情轻重、年龄是否有其他危险因素，来测评发生DVT－PTE的危险，制定预防措施。建议各医院制订对上述病例的DVT－PTE预防常规并切实付诸实施。
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【摘要】目的:观察妇产科术后形成静脉血栓栓塞的护理效果，并探讨其预防性护理方法。方法:对16例确诊的静脉血栓栓塞患者进行护理性治疗，随时观察治疗效果，治疗期为2～7周。结果:16例患者在平均治疗5周后痊愈。结论:对术后静脉血栓栓塞患者进行针对性的护理，能够取得较好预后的效果。
【关键词】妇产科手术；静脉血栓栓塞；护理
静脉血栓栓塞(VTE)是妇科手术后常见得并发症之一，症状一般表现为肿胀、疼痛，以下肢静脉栓塞为主，严重者导致肺栓塞。临床上进行预防性护理对于静脉血栓栓塞的治疗及预后非常重要。本研究对妇科手术后发生静脉血栓栓塞的患者进行护理，观察其效果。现将其报告如下。
一 临床资料
2010年6月～2011年6月我院收治的妇科术后静脉血栓栓塞患者16例，年龄31～42岁，平均38.5岁;其中8例为术后1周发病，5例为术后2周发病，3例为术后3周以后发病;剖宫产术6例，子宫肌瘤4例，产后出血行子宫全切除术4例，妊娠高血压综合征2例;发病部位表现在左下肢10例，右下肢6例;临床症状表现为肿胀、疼痛、运动机能存在障碍。所有患者均经过多普勒超声波检查确诊。
二 护理方法
护理:对于病情严重的患者需要卧床休息1周以上，在卧床时注意下肢要高于心脏，防止血液在下肢潴留，引发水肿和疼痛。在卧床过程中要注意保持患肢的固定，不可做剧烈的活动和按摩，防止血栓脱落后造成其他部位的栓塞。对于病情较轻者可做适当的活动，有必要的情况下系上弹力绷带，并注意避免长时间的站立。
心理护理:出现静脉栓塞的患者往往产生恐惧心理，由于对手术过程不了解，多认为是手术不顺利造成的，加之肿胀和疼痛的症状表现，将不利于患者恢复。护理医师应注意和患者的交流，向其解释病情的缘故，引导和鼓励患者克服恐惧的心理，使心情保持良好，积极配合护理的治疗。
饮食注意:患者在治疗期间注意禁止食用高脂肪、油腻性食物，适度加强饮水，食用高纤维等易消化和促消化食物。
注意患者病情的观察:在护理期间需要注意以下几方面:①观察患者的表情，判断疼痛程度;②观察患肢的肿胀程度和皮肤颜色;③患者适度运动机能的恢复情况;④患者是否出现呼吸困难症状;⑤每天测定患肢的周径，并做记录。
三 结果
16例患者经过2～7周的护理性治疗，临床症状消失，用多普勒超声仪检查均痊愈，未出现身体其他部位的栓塞和肺栓塞。平均治愈时间为32天。
四 讨论
妇科术后发生静脉栓塞的原因:静脉血栓栓塞的病因较多，其主要机制是血液流速减慢、血管壁造成损伤以及血液凝固机能加强所致。分析原因为以下几方面:①患者在手术前禁食和饮水量较少，在手术过程中大量缺血缺水，在术后补液不及时或补液量较少导致患者血液黏稠，处于高凝状态;②在手术过程中血管壁受到损伤或壁细胞脱落，局部凝血系统激活，凝血机能加强，形成血栓;③在输血过程中，血液中的细胞碎片等进入体内，在血管中形成栓子，造成血栓;④对于病情严重的患者长时间的卧床休息，血液在血管内流动性降低，长期瘀滞导致血栓;⑤对于宫产术患者，由于在妊娠期间雌激素分泌增加，血液中凝血因子增多，以及妊娠过程中子宫长期压迫静脉，血液循环受阻，引发血栓;⑥在术中和术后给予患者止血药，是血液黏稠度增加，导致血栓。众多血栓的引发因素是导致术后血栓栓塞发病率较高的原因，在行手术过程中加强注意，并在术后进行合理的治疗能够降低血液栓塞的发病率。
预防术后静脉栓塞发生的措施:预防术后静脉栓塞发生的主要措施有以下几方面:①对于伴有高血脂、糖尿病和心血管疾病的患者，应对血栓的发病给予评估，并适当给予预防性药物;②在手术过程中应尽量缩短手术时间、减少不必要的血管刺激;③术后积极进行补液，应慎用止血药;④避免卧床时单侧长时间压迫，下肢及肌肉给予适度活动。因此，在了解病因的前提下，在术中和术后治疗过程中采取一定的预防措施能够有效降低静脉栓塞的发生。
五 总结
在临床当中妇科手术较多，由于血管壁损伤或患者在术后运动量减少、血液流速减慢等原因，造成妇科手术后经常出现经脉血栓栓塞的并发症，对于严重的患者不给予及时的护理和治疗甚至会导致肺栓塞的发生。从本研究中可以看出，妇产科术后护理对于预防和治疗静脉栓塞具有较好的效果，采取及时和有效的护理措施，应用正确的护理方法，将有效解除和缓解静脉栓塞，在临床当中值得推广和应用。
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