时间：2023-07-07 16:27:18
导语：在临终关怀研究的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【关键词】 人文关怀；重症监护室；护理；临床效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.07.087
Research of clinical application of humanistic care in emergent intensive care unit nursing LIU Hong-xia， LIAN Wen， SHI Yue， et al. Dongguan City Donghua Hospital， Dongguan 523100， China
【Abstract】 Objective To research clinical effect by application of humanistic care in emergent intensive care unit nursing. Methods A total of 461 patients in intensive care unit were randomly divided into observation group （231 cases） and control group （230 cases）. The control group received conventional nursing， and the observation group received humanistic care nursing on the basis of nursing in the control group. Clinical effects were compared between the two groups. Results After treatment， the observation group had all lower anxiety score， depression score and sleep quality score than the control group， and their difference had statistical significance （P
【Key words】 Humanistic care； Intensive care unit； Nursing； Clinical effect
重症监护室是对各种危重患者进行集中治疗的特殊科室[1]， 医护人员采用先进性治疗设备以及先进的护理对患者进行严密监测[2]， 稳定患者生命体征， 保证患者度过危险期， 能够有效的缓解患者病情， 减轻患者的痛苦。除了先进的仪器、药物支持， 护理工作在重症监护室日常工作中占重要部分。有报道称[3] ， 采用人文关怀能够提高重症监护室患者治疗效果， 为探索人文关怀在重症监护室中的护理效果， 本院对部分患者进行临床对比分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年6月～2016年10月本院重症监护室461例患者为研究对象， 随机分为观察组（231例）和对照组（230例）。观察组男153例， 女78例， 年龄28～79岁， 平均年龄（53.28±8.58）岁；对照组男170例， 女60例， 年龄28～79岁， 平均年龄（55.47±9.18）岁。两M患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 对照组患者行常规护理， 护理工作内容包括检测患者生命体征， 气道护理， 监测患者电解质变化以及代谢、血压、体温等一般生命体征， 记录患者每日液体出入量。密切关注患者是否存在药物不良反应， 按照医嘱给药。密切观察患者是否存在出血， 观察患者病情有无加重， 并及时向医生汇报。对患者进行清洁， 保持患者个人卫生， 经常为患者翻身拍背， 防止患者长期卧床后引起压疮或者坠积性肺炎。
1. 2. 2 观察组 观察组患者在对照组基础上增加人文关怀， 由于患者进入重症监护室主要是因为病情危急， 患者时刻受到死亡的威胁， 而且进入重症监护室不允许家属进行陪护， 因此患者多会有恐惧、焦虑等不良情绪， 患者心理负担极重， 而且会影响治疗效果。患者进入病房后由责任护士对患者进行心理疏导， 在不影响患者休息以及治疗的前提下， 积极与患者交谈， 提高患者安全感， 记录患者生命体征的同时观察患者心情变化， 如患者出现恐惧、焦虑等不良情绪要及时对患者进行安慰， 疏导患者情绪。保持病房环境安静， 避免大声喧哗， 不与同事闲聊、谈笑等， 多与患者进行交流， 体现患者的主体地位。由于重症监护室内各种医疗器械运作是会产生特殊声音， 因此可能会加重患者心理负担， 在病房内播放轻柔音乐， 分散患者注意力， 并且为患者提供报纸、书刊等， 对于活动障碍患者可以为其读报、讲故事， 以消除患者焦虑情绪。向患者家属介绍重症监护室的治疗方式、环境以及每日探视注意事项。保持监护室温度适宜， 避免患者着凉。
1. 3 观察指标及判定标准 对患者抑郁程度、焦虑程度、睡眠质量、护理满意度等进行评估， 其中抑郁评估采用抑郁自测量表（SDS）、焦虑程度评估采用焦虑自我评估量表（SAS）、睡眠质量评定采用睡眠障碍诊断和睡眠质量评定量表（SDSE）。护理满意度采用本院自制问卷， 采用百分制， >85分
为非常满意， 71～84分为比较满意， 60～70分为满意，
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者不良情绪和睡眠情况比较 治疗后， 观察组患者焦虑评分、焦虑评分、睡眠质量评分均低于对照组， 差异具有统计学意义（P
2. 2 两组护理满意度比较 观察组患者护理满意率为97.4%， 对照组护理满意率为75.5%， 观察组患者护理满意度明显高于对照组， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
重症监护室是接受各种类型危重患者的场所， 重症监护室内具有先进的医疗设备、先进的诊疗技术和护理技术， 进入重症监护室的患者大部分生命垂危， 在重症监护室中对患者进行24 h监测， 以平稳患者生命体征， 拯救患者生命[4-7]。
人文关怀是在“生物-心理-社会”的医疗模式下提出的， 是把人从封建神学的迷信中解放出来的， 注重尊重个性的发展以及思想的解放。在护理工作中的人文关怀就是把人当做一个整体， 就是要承认一个人的价值， 包括其物质和精神两方面的价值， 而不是以往以疾病为主， 仅仅以疾病的治疗为主， 而忽视患者的主体地位[8-10]。本院对患者采用人文关怀， 由护理人员积极与患者交谈， 减少患者对病房环境的陌生感， 从而消除患者的恐惧， 医护人员的陪伴消除了患者在陌生环境中的孤独感， 体现了以人为本的护理理念[11-13]。由于患者进如重症监护室时， 病情危重， 很多患者会对治疗不抱有希望， 因此患者多处于抑郁、焦虑的情绪中， 严重影响患者治疗的积极性和依从性。病房中播放轻音乐、为患者提供报纸、书刊或者为其读报、读书不仅转移患者注意力， 而且能够增进护患之间的关系， 提高患者对医护人员的信任， 从而提高治疗依从性[14-16]。
本次研究将461例患者随机分为观察组和对照组， 其中对照组患者采用常规护理， 观察组患者在常规护理基础上增加人文关怀。治疗结束后， 对两组患者一般情况进行对比， 其中观察组抑郁程度、焦虑程评分明显低于对照组（P
综上所述， 采用人文关怀能够明显降低患者不良情绪的发生， 提高患者睡眠质量， 提高治疗效果， 值得在临床中广泛推广。
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[关键词] 临终关怀；社区医疗机构；社区卫生服务；现状；影响因素
[中图分类号] R48 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0127-04
Investigation on the present situation of hospice care in community health care institutions
SHI Hongrui ZHANG Ying GUO Xiaoyan ZHANG Feng
Nursing College， Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China
[Abstract] Objective To investigate and analyze the present situation of hospice care in community health care institutions in Changzhi city. Methods Questionnaires whose contents included present situation of hospice care， influence factors and promotion factors， were conducted in 49 community health service centers（stations） in Changzhi city from February to June 2014. Results 15（30.6%） community health service centers（stations） had carried out hospice care， and 26（53.1%） community health service centers（stations） were planning to conduct hospice care. 17（34.7%） community health service centers （stations） had carried out propaganda， and 27（55.1%） community health service centers （stations） had planned to carry out propaganda. Ideal service places were mainly nursing homes and community health service centers， and implementers of hospice care were mainly medical personnel and families. There were many problems in carrying out hospice care， such as diverse service requirements， lack of funding and personnel， management experience deficiencies， and cognitive deficiencies. Conclusion The development of hospice care in communities of Changzhi city is not optimistic. Publicity should be strengthened， funding and personnel investment should be enhanced， and awareness and outreach should be expanded.
[Key words] Hospice care； Community health care institution； Community health services； Present situation； Influence factors
随着社会的进步及医学的发展，临终关怀倍受重视。我国的医疗体制改革惠及民生，基层医疗单位发展尤为迅速，作为最基层的医疗服务场所，在整个医疗体系中扮演着越来越重要的角色。越来越多的老年慢性疾病、难治性疾病向社区医疗机构转移，如何推动社区临终关怀的快速健康发展已经成为社区医疗的重要课题[1-5]。把握好现状才能更好地开展，这也是本次调查研究的重点，旨在进一步探讨基层医疗机构发展临终关怀服务提供依据，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
2014年2～6月选取长治市49所社区卫生服务中心（站）进行调查，调查方法采用问卷法进行。问卷为自行设计，分为社区老年临终关怀实施现状和影响因素两方面进行。所有参与调查的人员均进行严格的培训，以现场调查和人员访谈为主要调查方法，保证调查质量。本次调查共发放问卷102份，回收102份，有效问卷102份，有效率100%。
1.2 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行描述性统计，计数资料用率表示。
2 结果
2.1 社区实施临终关怀的现状
15所（30.6%）社区卫生服务中心（站）已经开始实施临终关怀，有此打算的26所（53.1%），没有此打算8所（16.3%）。17所（34.7%）对所管辖社区的居民进行过临终关怀知识的宣传，27所（55.1%）计划进行，5所（10.2%）没有计划。见表1。
表1 社区实施临终关怀的现状
2.2 工作人员对临终关怀的定位
工作人员理想的临终关怀场所问题回答256人次，理想场所回答为独立的临终关怀医院的46人次（18.0%），社区卫生服务机构68人次（26.6%），综合医院41人次（16.0%），养老院55人次（21.5%），居家病床46人次（18.0%）。多数（82人次，46.3%）认为临终关怀服务由医务人员和家属共同实施更好，其次为家属（55人次，31.1%）。见表2。
表2 工作人员对社区临终关怀的定位
2.3 社区实施临终关怀的影响因素和促进因素
对开展临终关怀服务面临的困难调查共437人次，主要体现在缺乏经费支持（83人次，19.0%）、政府重视程度不够（82人次，18.8%）、专业知识及专业人员缺乏（82人次，18.8%）等方面。对可促进临终关怀服务的开展措施调查共422人次，主要体现在增强政府行为力度（92人次，21.8%）、制定相关法律法规（90人次，21.3%）、增加服务机构（84人次，19.9%）等。对临终关怀服务内容的需求呈现多样化，主要包括：安静舒适的环境（26.4%）、亲属陪伴（26.4%）、维持一般治疗至患者去世（21.0%）等。 见表3。
3 讨论
随着我国人口老龄化的加速，临终关怀服务面临的压力也在逐渐增大。近年来，我国社区临终关怀服务在经济较发达的城市已经陆续开展，并积累了很多宝贵的经验[6，7]。国内学者对上海市相关情况进行分析表明，社区临终关怀的发展依然不能满足日益增长的需求[8]。此外，由于多种因素的影响，临终关怀在区域间发展并不平衡。在经济欠发达地区，临终关怀服务依然面临着很大的困难。本次调查旨在为加强社区临终关怀的发展提供可靠的现实依据。
3.1 社区实施临终关怀的现状
临终关怀在社区的开展和宣传情况并不乐观。本次调查中仅有30.6%的社区卫生服务中心（站）开展了临终关怀服务，34.7%进行过相关宣传。开展了临终关怀服务的社区，被服务的对象较少，多数是在社区进行一般性治疗，并不住院。社区所开展的临终关怀服务主要包括一般诊疗、转诊、健康咨询、心理辅导、健康讲座、慢性病随访和健康指导等内容。可以看出随着医疗改革力度的加大，社区医疗综合服务能力不断提高，临终关怀已经有了一定的发展。与国内其他地区相比，仍然有很大差距。造成这样的原因可能有以下几方面：宣传不到位，社区老年人群对临终关怀的认识不足，受传统观念的影响，很多人不接受临终关怀服务；社区医疗机构没有充足的设备、设施等为老年人提供满意的服务；专业医务人员的缺乏和临终关怀相关知识和技能的缺乏[9]；没有明确的定位，缺乏相关法律法规的支持等。
3.2 工作人员对临终关怀的定位
目前临终关怀的实施场所在不同国家和地区并不相同，我国主要以宁养院、社区医院、家庭病床等为主。本次调点访谈临终关怀建设的参与者及实施者，结合本地情况，多数工作人员选择社区卫生服务中心、养老院和独立的临终关怀医院作为理想的实施场所。选择医护人员和家属为理想的临终关怀实施者。随着城镇化和人口老龄化的加快，选择就近医疗的家庭逐渐增加，社区卫生服务中心逐渐成为重要的医疗服务场所。养老院和独立的临终关怀医院虽然可能更加专业，但经济负担也相应较大。虽然很多医疗机构将医护人员作为临终关怀实施的主导，但由于传统观念等的影响，家属也是必不可少的参与者。家属的参与不仅能够解决被实施者的情感需求，而且有利于提供更加全方位的服务。
3.3 社区临终关怀开展的影响因素
社区开展临终关怀的影响因素是多方面的，本次调查显示：社区卫生服务中心（站）工作人员认为主要在缺乏经费支持、政府重视程度不够、缺乏专业知识和专业人员、缺乏规范的管理、公众的认知不足等方面。促进因素方面基本与影响因素相互契合。虽然政府在新的医改中已经在很大程度上向基层倾斜，扩大了投入，但由于底子薄、负担重，社区医疗机构仍然面临很大的压力。专业知识的缺乏和专业人才的缺乏是制约临终关怀发展的重要环节，研究表明这种制约与多种因素相关，通过加强继续教育和基础教育能进一步提高整体水平[10]。本次调查在影响因素和促进因素的基础上，进一步调查了临终关怀服务的需求内容。与相关报道[11，12]相似，本次调查显示社区临终关怀服务内容需求较多、范围较广。“尽力抢救并治愈”、“条件允许则应用先进手段、药物延长患者寿命”等部分需求已经超出临终关怀的范围，表明需要进一步加强宣传力度，普及临终关怀知识，才能有效促进临终关怀的发展。
综上所述，临终关怀服务在长治市社区开展情况不乐观，亟待加强宣传，需加大经费和人才投入，扩大认知度和服务范围。社区实施临终关怀虽然有自身便利条件，但也存在很多影响因素，但必定是临终关怀发展的重点[13-16]。结合本地区实际情况，争取多方支持，科学管理，相信经过积极的努力，一定能够探索和建立适合本地区社区临终关怀服务体系。
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临终关怀（英文：hospice care）是一种专注于在患者在将要逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的、或无意义的治疗，而是采用比较平静舒缓的治疗方式对患者进行临终治疗。现代临终关怀开始于20 世纪60 年代，由Dr.Cicely Saunders 于1967 年在英国伦敦创办了世界上第一座临终关怀护理医院，即著名的圣克里斯多佛临终关怀院，它的建立标志着现代临终关怀运动的开始。此后，美国、法国?p加拿大?p澳大利亚?p日本等地相继开展临终关怀服务。2004年，英国提出将2005年10月8日作为第一个世界临终关怀及舒缓治疗日，以发扬和倡导临终关怀精神。目前，西方多数国家在临终关怀领域已发育完善，许多国家的临终关怀已走向制度化，成为更加完整的体系。我国的香港和台湾也较早开展了临终关怀服务并逐步发展成熟。而我国大陆的临终关怀起步略晚，1988 年天津医科大创立的第一个临终关怀研究中心和次年建立的临终关怀病房，标志着我国大陆地区临终关怀事业的起步。之后，十多年来，临终关怀医院在国内许多城市纷纷涌现，特别是在北京、上海、广州等发达城市已发展成一定规模，目前我国临终关怀事业正处在不断的发展完善中。
现代意义的社会工作发源于19世纪末20世纪初的西方，通过英国“济贫法”的颁布产生，并由此出现慈善组织会社、睦邻运动等，社会工作一步一步发展至今。一般指以利他主义为指导，以科学的知识为基础，运用科学的方法进行的助人服务活动。社会工作狭义方面是针对弱势群体的服务，但随着社会的进步和发展，社会问题不断涌现，社会工作的领域也随之扩大，涉及日常生活、就业及个人行为等多方面内容。
我们不难发现，临终关怀和社会工作在本质上都是一种助人服务，学者Mc Donnell认为，“临终关怀是社会工作价值、原则与实践的具体化”，二者的结合能同时促进社会工作和临终关怀的发展。临终关怀的兴起，使社会工作的内容有所拓展，同时，临终关怀也正是引入了社会工作的系统论观点，强调为患者提供“四全照顾”，即全人、全家、全队、全程照顾。将社会工作引入临终关怀机制中，对二者来说都大有裨益。一般来说专业的临终关怀由医务人员、社会工作者、心理专家、志愿者等组成综合团队，在团队中，缓解和控制病人的疼痛，满足患者的生理需求是医务人员的职责，心理辅导和治疗是心理专家的责任，“剩余领域”的部分则主要由社会工作者进行，其中包括对患者的关怀照顾、情绪疏导，对患者家属的悲伤辅导服务，另外还有医患关系的协调、社会资源整合如资金筹集，还有病患生前医院的达成等，同时，在缺乏宗教人士的情况下，社会工作者还需承担对患者的灵性关怀，帮助患者平静安详地离开。由此可以看出，社会工作与临终关怀二者联系密切，相互促进。
二、社会工作介入儿童临终关怀的内容
（一）儿童临终关怀的重要性
临终关怀的中国人重视“生”，生命的诞生是值得庆贺的事情，随着社会生活的进步，国人也逐步开始重视“死亡”的质量。对于患者来说，死亡是不可避免的，临终关怀通过宗教、心理医师和社会工作者的介入，旨在让患者能够安详平静地离开，而不是充满痛苦和焦虑，在此层面上，临终关怀正在被越来越多人所接受。同时，社会工作介入到临终关怀领域也逐渐引起了社会各界的关注。前面笔者已经提出了社会工作与临终关怀的相似性及其联系，这是社会工作介入临终关怀的可能性。同时还必须注意到这种介入的必要性：首先按照马斯洛的需要层次理论来说，需要满足生理、安全、爱与归属、尊重、和最终的自我实现的需要，临终关怀中医护工作者的介入为患者提供了生理和安全的需要，社会工作的介入则能满足爱与归属、尊重和自我实现的自我实现需求。社会工作通过专业的工作方法，帮助患者满足临终心愿，以及其亲属减少心理痛苦，调整心态，平静面对死亡，有尊严地离开这个世界;其次，近年来，家庭功能的缺失使得机构的作用逐渐凸显，但是综合医院所缺少的人文关怀无法满足临终患者的心理需求，存在一定的局限性，因此，社会工作者介入在此过程中扮演的角色和发挥的功能就显得更为重要。
临终关怀在我国已有一定的发展，受到了来自不同学科的广泛关注，包括医学视角、伦理学视角、人口学视角等，都为临终关怀的中国化提供了理论与指导，但从社会工作角度的研究并不多，对于“社会工作介入临终关怀”的探讨更是少之又少，不仅理论研究的部分涉及少，社会工作介入临终关怀的具体实践更是目前中国临终关怀领域所缺少的，这就使得了临终关怀难以较好地实现其目标和理念。通过查阅文献，笔者发现目前在国内对于社会工作介入临终关怀的为数不多的研究中，探讨的话题还比较局限，多是涉及本土化过程中的困境并以此提出对策和方法，以更好地促进临终关怀领域的发展和社会工作的拓展。同时笔者还注意到国内的研究中社会对老年临终患者的关注较多，而对于儿童的临终关怀是涉及很少的，这是国内此领域研究存在的局限性。据资料显示，白血病、淋巴瘤、神经母细胞瘤在儿童期发病率极高（神经母细胞瘤只发生在儿童期），特别是白血病，是儿童中常见的肿瘤病症，近年来也逐步引起了社会各界的关注。这类肿瘤病症一旦错过及时的治疗机会就会恶化，使儿童面临死亡的威胁。还有先天心脏病、脑血管疾病这种难以救治的病儿童可能患上。这种“白发人送黑发人”的悲剧对父母对家人都是巨大的打击。宗教对国人的影响比不上西方，在国外，亲人的离去是悲痛的，但不少虔诚的教徒相信这种离开是生命的解脱，是离上帝更近一步，因此他们会积极地看待这种逝去，但在国内，由于缺乏死亡教育，同时受传统观念的影响，死亡终归是不好的，更别提自己的孩子还未看过多少世界就比自己先离开。因此，对于儿童的临终患者更应该引起社会工作者的关注。临终关怀应拓宽关怀对象，有针对性地对儿童患者进行照顾，对其亲属进行心理安抚。对儿童患者的案例，社会工作者的介入显得更加重要。首先，儿童由于年龄小，尚且不谙世事，经历少，不成熟，尚且不懂死亡是何物，更何况是面对死亡。社会工作者在此过程能够通过死亡教育让他儿童懂得面对死亡，接受死亡。其次，儿童患者的亲属对于此极易产生情绪波动，而孩子的情绪和心理容易受父母亲人的左右，进而影响孩子的治疗和照顾，在此环节，社会工作的内容应包括尽量减少其家属的负担，疏导情绪，帮助家属以积极的心态和状态照顾患者，通过对其家属的服务更好地对患者进行关怀。同时，儿童患病期间，患者和亲属在情绪上都易暴易怒易烦躁，不利于患者的照顾，因此社会工作的介入应可以较好地调节父母和孩子之间的关系，以亲子间最好的状态陪伴儿童患者走完生命剩下的路。
（二）社会工作对儿童临终关怀的介入
儿童不同于成人，社会化刚刚起步，各方面尚不成熟，对于这些患者的关怀应该与成人、老年人区分开来。从确诊病危到死亡这一时间段内，无论对儿童患者本身还是对其亲人来说，都是漫长的煎熬，因此，社会工作者必须充分发挥其作用，帮助患者及其亲属。在儿童期，儿童开始进行自我认知，是社会交往的关键时期，同时游戏和同伴是此阶段不可缺少的。但是，这些儿童患者必须呆在医院或者临终关怀病房里，不能和自己的同伴玩耍，还有脱发、身体虚弱让儿童开始意识到自己与正常儿童的不同，他们可能因此焦躁、痛苦、悲伤、绝望，甚至拒绝接受治疗，这对于他们的照顾是不利的。社会工作者必须充分整合资源来满足患者的需求，满足儿童“爱与归属”的需要。首先，可以在医院或临终关怀机构中设立相应的儿童关怀区，换掉白床单白病袍，将病房的布置增添活泼积极的色彩和物品;其次，社会工作者在此时应充分扮演儿童患者玩伴的角色，讲故事，做游戏，分担患者对痛苦的注意力，同时减轻其家属的负担，创建积极的照顾氛围，调整患者及其家属的心态;社会工作者可以主动整合同个地区或相邻区域的儿童病患，彼此组成玩伴，减少孤单的情绪，感受爱与归属。其亲属也可以组成相应的团体，互相帮助，互相鼓励，互相支持，有利于减轻家属的生理和心理负担，无论对谁都是积极的。
当今中国，虽然二胎政策逐渐开放，但独生子女仍是占社会的大多数。一旦子女离世，这些家庭就成为失独家庭，而且失去孩子的痛苦不是短时间就能释然，必然有一个长期的过程。对此，社会工作者还应对这些家庭进行至少半年的跟踪服务，定期对这些父母进行心理辅导，帮助处理后事等，以避免可能出现的想不开行为，同时鼓励这些失独父母重建家庭，可以充分利用和整合资源，帮助他们进行孩子领养等程序，创造美好的明天。
【摘要】 目的 通过对中日两国医科大学医学专业老年临终医疗的教学计划进行对比分析得出基础资料，以期对今后临终关怀教育提出参考意见。方法 2007年8月，对中国135所医学院校中、西临床医学专业的教学负责人发送了问卷调查表，内容包含教学计划中是否包含临终期医学、是否有老年人临终关怀、课程内容、讲授形式、成绩评定方法、教科书等。结果 问卷回收48份（回收率36%）。有临终期医疗教育12校，7校为必修，讲授形式几乎全部是课堂讲授，10校采用闭卷笔试进行成绩评定，有相关教科书的仅4校。最后与日本类似调查资料进行对比。结论 目前我国医科大学医学专业教学大纲需要从多方面、多领域进行充实，以实施老年人临终关怀的教育，并充实完善标准版教科书。
【关键词】 临终关怀；教育；医学院校；中国；日本
临终关怀是一个新兴的学科，一般医务工作者多对这门学科缺少科学的认知，缺乏临终关怀的专业技术与知识，不适应临终关怀工作的需要。如果不对他们进行系统的专业培训与知识更新，而任其固守传统医学模式，依靠传统技术与经验去进行临终关怀或办临终关怀医院，其结果势必与普通医院并无差异，而不能体现对临终者的关怀。因此，要对从事临终关怀的医务工作者进行培训，让他们学习一定的法律常识，尊重和保护临终患者的各种权利，学习多方面的技能，帮助患者转移思维方式，缓解临终焦虑和恐慌，培养良好的心理素质，不被临终患者痛苦垂丧的情绪所影响，要以热爱生活的满腔热情去护理患者。对老年人而言，如何提供高质量的临终期医疗、护理服务是我们要面临的工作，作为未来的医生，怎样充实现阶段对医学生这方面的教育。这个问题已经开始渐渐为人们所认识。国外发达国家的医科大学教育计划中，有进行临终期医疗、护理教育课程的大学增加的趋势。临终关怀受人们生活社会的历史、文化、社会等背景影响，国外的这些具体情况不一定适用于我国，但结合我们国内的实际情况看，有必要对临终期医疗、护理教育进行研究观察。本研究通过对中日两国医科大学医学专业老年临终医疗的教学计划进行调查，对比分析得出基础资料，目的在于对我国医学教育今后临终关怀教育提出参考意见。
1 资料与方法
1.1 资料
2007年9月以全国135所本科医学院、医科大学和中医学院教育工作者为对象，发送问卷调查表，调查表中的主要内容为：教学计划中有无老年人临终关怀的内容，对几年级学生进行，选修还是必修，课程内容是否包含有老年人临终关怀的内容，授课内容（临终关怀的专业词汇、临终关怀医疗的历史背景、临终关怀的相关法律福利制度、临终关怀的国内外现状、临终关怀医疗中患者的自主权力、和患者沟通的技巧、临终期相关的疾病和症状、临终期的治疗、与临终期相关的社会伦理问题、临终期对患者的心理援助、临终期对家属的心理援助等）、授课老师所属部门及课时数，授课方式（有课堂讲授、模拟情景教学、与患者对话、看录像、小组讨论、病例研讨、临床实习等供选择），如何对学生成绩进行评价（自我评价、闭卷考试、实际操作考试、撰写心得报告等供选择），有无关于临终关怀医疗的教科书包含书名、出版社名称等。
1.2 方法
问卷回收后与日本名古屋大学大学院医学系研究科老年科学平川仁尚、葛谷雅文等〔1〕2005年进行的全日本79所医科大学及110所大学护理专业的“医科大学临床医疗专业、护理专业临终期教育调查”的结果进行比较。
1.3 统计学处理
采用Statview5.0J进行分析。
2 结果
2.1 老年临终关怀课程开设情况
国内135所本科医学院、医科大学共回收问卷48份（西医院校42份和中医院校6份），回收率36%。有临终期医疗教育的大学为12所(占25%)，开设必修课7校（占58%）。另外临终期医疗教育涉及老年人临终关怀的有7校(占58%)。
2.2 临终期医疗教育的内容
从现行教育内容看，终期医疗教育的内容依次为历史背景；国内外现状；社会、伦理问题；相关法律；病症及症状；治疗；患者及家属的心理援助。
2.3 授课方式及成绩评定
目前国内授课方式主要以课堂讲授(12/12，100%)为主，成绩评定多为闭卷考试(10/12，83%)，仅2所(17%)学校提出需撰写心得报告。
2.4 临终关怀教育相关教科书及入学后何时开设临终关怀课程时间
4所学校(33.3%)有教科书，7所学校(58.3%)无教科书，采用自编教材，1所(8.4%)未回答。国内开设课程时间8所学校(67%)在入学后第三年，1所(8%)在入学第二年；2所(1%)在入学第四年，1所(8%)在入学第五年。
2.5 中日两国临终关怀相关教育情况比较
与日本“医科大学临床医疗专业、护理专业临终期教育调查”的结果进行比较，结果见表1～表3。因为考虑到在我国的高等医学教育中，中医学院有其独特之处，所以将其单列，未与日本的医科大学进行直接比较。表1 中日两国临终关怀相关教育课程的有无，表2 中日两国临终关怀授课方式及成绩评定方法，表3 中日两国医学专业临终关怀教育内容（略）。
3 讨论
以目前中国的情况来看，1.12亿以上的人要面对死亡的胁迫，若仍以每人5个亲属、10个朋友计，则中国每年约有6亿和12 亿人口受到间接的死亡问题的困扰。其实，人到老年时，都会不同程度地接近临终的体验，心理上的恐惧和健康质量的每况愈下，都是临终阶段的特点。现在，人们已越来越清楚地认识到：在社会卫生保健体系中应该包括3个相互关联的基本组成部分，即：预防、治疗、临终关怀。无病则防，有病则治，治不好则临终关怀。可以预见，临终关怀在我国有着更为广阔的发展前景。世界卫生组织(WHO) 指出，临终关怀是对无治愈希望病患的积极与整体性的照顾；其目的在于确保病患及其家属最佳的生活品质；临终关怀以控制疼痛、缓解其他相关症状，以及解除患者心理、社会与灵性层面的痛苦为重点；强调的是通过服务者为患者提供保守性的治疗和支持性的照顾，尽可能地使病患有尊严地达至安详的死亡。与此同时向患者家属提供支持系统与哀伤辅导。
本次问卷调查的回收率并不算高，或许并不能完全反映全国临终关怀教育的真实面貌，但是，作为一个国内的先行调查，我们可以认为取得了这个领域的宝贵的数据资料。
首先，我们高兴地看到国内的医学教育工作者对临终关怀教育有一个清醒的认识，英、美等发达国家几乎所有的医学专业都开展了与临终关怀有关的课程〔2〕，日本此次调查显示其开设临终关怀教育课程率在67.5%。相比之下，我们国家对临终关怀的普及教育远远不够。我们认为应将“临终关怀学”作为医学院校的必修课，对在职医务人员也应进行临终关怀理论与实践的培训及继续教育。这样不但能普及和发展我国的临终关怀教育，而且可以奠定为临终病人服务的基础。
从学习时间来看，日本的增田等〔3〕认为在六年制医科大学中至少要保证30个学时。解放军白求恩军医学院的李惠云等〔4〕根据实践经验指出，对于大、中专医学生可进行10学时的学习。对本科医学生，尤其是专门研究“临终关怀”者，应设立此门课程，讲授时间应在30学时以上为宜。如何保证学习时间并与其他学科学习保持平衡是我们将来要面临的问题之一。
关于在校时期何时进行学习，从目前国外的经验看，并没有一个统一的标准。从一年级到六年级都有，有认为新生直接面对死亡的机会和经验少，对待死亡没有心理上的抵触情绪，应该在此时开设这一课程。也有人认为临终关怀涉及医学、护理学、社会学、伦理学等内容，学习中要结合临床教学、临床实习、病案讨论等来进行，只有高年级学生才具备这些条件。我们认为这个问题应该结合各校的实际情况来决定。
在学习内容方面，国内与国外在内容方面有一些不同〔3〕，我国主要内容为：历史背景、国内外现状、社会、伦理问题、相关法律、病症及症状、治疗等。国外的内容在上述基础上比我们多一些已经完善了的相关法律法规制度、患者的自主权利、与患者沟通技巧、专业术语、对患者和家属的心理援助等内容。
关于教育方法和成绩评价，目前国内外的学校几乎都以课堂教学的形式进行，与日本的同类调查比较，我国采用体验型教学的诸如情景模拟、临床实习、小组讨论会等的形式比较少。从国外开展这门课的经验看，体验型教学对于真正面对临终期经验极少的青年学生而言，较为有实际价值。对于学习结果的评价方法，日本采用闭卷考试的学校很少，基本以论述、小论文、自我评定、实际操作等为主。国内的大学几乎全部是采取笔试，实际操作几乎没有。我们认为，临终关怀不仅仅只是知识的应用，它不可缺少与患者面对沟通的技巧和态度；与其他学科相比，临终关怀更是一门实践性非常强大学科。是否掌握了这些知识，从笔试的角度看，是有一定局限的。这些又有待于今后对教学方法评价的改进。
在此次调查的国内135所医学院校中，中医学院有25所，回收问卷6份，占中医学院的24%。在我国高等医学教育中，中医药院校有其特殊的地位和贡献。中医专业是否有必要开展老年临终关怀教育？其实我们可以在老年人临终期发现中医药的应用前景非常广阔，我们认为中医药在老年临终关怀领域里可以大有作为。只要结合中医特色，在中医学院也完全可以开设老年临终关怀的课程。
从问卷中我们可以看出，中日两国在关于教科书的回答中，都比较无法让人满意，这是因为目前我们国内还没有临终关怀的材，教科书的有无，可以反映临终关怀教育的现状。好的教材是提高临终关怀质量的信息源。美国的调查〔2〕也显示，在医学院校尚无学生容易使用的、有充实内容的临终关怀方面的教科书。这个结果提示我们编写一本有中国特色的临终关怀教科书，将有极大的可行性。
参考文献
1 平川仁尚，益田雄一郎，葛谷雅文，他.全国の医学科、看護学科における終末期医療、看護教育の実態調査〔J〕.日本老年医学会雑誌，2005；42（5）：5415.
2 Dickinson GE，Field D.Teaching endoflife issues：current status in United Kingdom and United States medical schools〔J〕.Am J Hospice & Palliative Care，2002;19:1816.
崔教授快人快语，才思敏捷，对于 临终关怀研咒工作的关注和热情溢于言 表。
他告诉记者，临终关怀在我国是门 新学科，这方面的研究工作十分薄弱， 几乎是块“未开垦的处女地”。去年， 英国俄克拉荷马大学副校长、哈佛犬学 客座教授、心理学教育学博士、专门从 事临终关怀研究的黄天中教授在访问天 津医学院时与同行们谈及这方面的工作， 居然一拍即合，当即引起了中方的极大 兴趣。崔教授和黄天中校长太有相见恨 晚之感，于是决定合作进行研究。接着， 在中美各有关方面的资助下，中国第一 个“临终关怀研究中心”在天津医学院 诞生了。
临终关怀研究的端倪可以追溯到 1976平。在英国的一所养老院中，一位 护士目睹了许多老人在临终前无人照顾， 很孤独、很凄凉的情景，所以她强烈呼 吁应对这些老人进行临终关怀。此后， 欧美不少国家相继开展了对处于临终状 态患者实行关怀的研究工作。在美国， 1978年时仅有20多所研究机构，1983平 时达到700多所，1988年达1800多所， 且每年都要召开速方面的专业会议。在 美国的一些州，“死亡状态教百”同“性 教育”一样受到重视。
崔教授说，每个人都有个生老病死 的过程，这是客观规律。没有人能够长 生不老，因此，每个人都将经历临终状 态。如果任其自然，不对处于临终状态 的人实行关怀，那么，在他们去世的时 候，就会产生不同程度的痛苦，有肉体 方面的，也有精神方面的。
记者询问何为临终状态？崔教授回 答：医生采用任何方法都不础挽救病人 的生命，并已停止使用药物时，也就是 患者处于垂危状态，短时间内即会丧失 生命的阶段称为临终状态。崔教授说， 临终关怀应从临终_状态之前就开始实行。 包括对病人加强临终医疗、护理，进行 临终心理辅导，以尽量减轻这些病人临 终时的痛苦，使他们死得安详、舒适， 死得有尊严。这样做，亦能减轻死者家 属的痛苦；随着人们对物质文明和精神 文明需求的日益提高，每个人对临终关 怀问题都会十分关注，要求也会十分迫 切。要搞好临终关怀工作，需要医护人 员、心理学家、社会学工作者、营养专 家、葬仪专家等的互相协作，共同努力
谈到“安乐死”，崔教授指出，安 乐死只是临终关怀的一个部分。临终关 怀的对象是每个处于临终状态的人，而 安乐死只对“脑死亡”(植物人)，或 严重疾病如癌症晚期且异常痛苦的患者。 崔教授强调，实施安乐死必须慎重，必 须有一些条件，譬士①本人或家属强烈 要求；②得到社会伦理道德观念的容许 ③须有医学专家的鉴定，确认符合安乐 死的标准；④须经政府主管部门批准 ⑤国家要就此立法。至于实施安示乐的 技术和药物是很容易解决的。
施教授概括地告诉我们，从上海地区来看，癌症患者数量与临终关怀的需求量呈正比。《2013年上海市主要卫生计生统计数据》显示，上海市现患肿瘤患者人数为24.25万人，全年死于恶性肿瘤数为3.76万人，平均每天死于肿瘤数为105人。此外，上海是一座迅速老龄化的城市，2013年60岁以上老人的死亡数为10.87万，其中80岁以上高领老年人死亡数为5.73万人，据此推算本市高龄老衰临终者约为4.6万人。以2013年的数据测算，上海的恶性肿瘤患者和高龄老衰临终者年终关怀需要量达到8.36万人。
2014年4月，施老师带领他的团队对2012―2013上海市舒缓疗护（临终关怀）试点机构进行了初步调研。目前，本市晚期恶性肿瘤临终关怀住院床位的实际供给为234张，2013年恶性肿瘤死亡人数3.76万人，按平均住院29天来计算，社区临终关怀床需求1275张，相对于床位需求，供需缺口约1041张。2013年高龄老衰临终者4.6万人，按平均住院72.78天，老衰临终关怀床位需求636张，目前实际用于高龄老衰临终关怀床位16张，供需缺口约620张。上海作为我国经济最发达的城市，随着老龄化和疾病谱的改变，百姓对临终关怀的关注度不断增强，社会对临终关怀的需求量不断增长，上海应当也必须开展好临终关怀服务。
“临终关怀”在关怀什么？
临终关怀是对生命末期患者进行全人（身、心、灵）、全家、全队、全程、全社区的关怀照顾。根据联合国卫生组织的22字方针，即通过应用“早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦”症状的适宜技术，改善临终患者生命质量，维护患者尊严，缓解家属痛苦，促进社会和谐。临终关怀更多的是对病人心理上的关怀，是对人的关怀而不是对病情。一般来说，疾病分为可逆的、可治愈的与不可逆的、不可治愈的，这些往往都是在生理层面，而临终关怀是对病人心理上，精神上、心灵上的支持，为病人提供温暖的医疗环境，帮助病人完成人生的最后旅途，并给予家属关怀和安抚。
联合国提出“享有临终关怀服务是人的一项基本权利”，被视为国家和社会文明进步的标志。所有194个成员国都做出承诺：把临终关怀服务列为自己国家卫生系统中的重要工作。目前，我国临终关怀尚处于起步阶段，提供临终关怀服务的主要以医疗机构和养老机构为主，而全国开展临终关怀的医疗机构、养老机构仅有150家，容量极其有限。上海地区的“临终关怀”始于1988年10月，从南汇县老年医院的最早探索，到闸北区临汾街道医院的4张临床关怀床位，到2012年率全国之先把18个试点单位开设舒缓疗护服务列为市政府实事项目，再到2014年上海市政府实事项目新增1000张床位，逐步形成了网络体系，说明临终关怀服务体系建设在上海正稳步前行。
施教授为我们耐心的讲解到，一个人在临近生命尾声的80-90天里（一个人的临终期一般为10-14天，有时候可以短到24小时），人存在生理上和心理上的变化，在这一阶段，医生护士人员的目标应当从“帮助病人恢复健康”转向为他们“减轻痛苦”。在最后的日子里，病人常常得被动地接受这样的“待遇”：一是过度治疗，有些病人甚至直到生命的最后一息仍在接受创伤性治疗;另一个是治疗不足。这两种情况，使病人受到的痛苦和不适直到死亡也没有得到解脱。最好的情况是，在对病人身体给予照顾的同时一定要顾及到精神上的抚慰。
临终病人常处于脱水状态，吞咽出现困难，周围循环的血液量锐减，导致病人末梢神经接触不到，所以病人的皮肤摸上去凉凉的，很多家属都会觉得病人很冷，需要加盖被子。实际上是相反的，即使只给他们的手脚盖上薄薄的一层，绝大多数临终病人都会觉得太重。正确的做法是：打开窗户和风扇，给病床周围留出足够的空间。另外，使用麻醉剂帮助病人减轻喘气困难。再比如，当吞咽困难使病人无法进食和饮水时，有些家属会想通过注射营养液，此时进行静脉输液虽然能解决病人的脱水问题，但同时给病人带来的是水肿的后果。
濒死的人在呼吸时还常常发出呜咽声或喉鸣声，医学上称为“死亡咆哮声”，不过病人并不一定有痛苦，此时可用一些止痛剂，使他能继续与家属交谈或安安静静地走向死亡。听觉是最后消失的感觉，所以不想让病人听到的话即便在最后也不该随便说出口，更不要在病人床前哭天喊地，应该让病人平静安详地离开这个世界。
哪些人在从事临终关怀事业？
从对2013年上海市18家临终关怀项目试点机构临终关怀人力资源现状与问题进行的调查数据来看，上海市临终关怀的医护比例不够合理，平均为1：1.05，护理人员相对缺乏，这与世界卫生组织为中等水平国家制定的1：2有很大差距。同时，志愿者的参与也非常少，大量临终关怀的调查显示，仅有5.3%的关怀对象接受过志愿者帮助。从学历构成来看，我国医护人员总体素质不高，临终关怀科医护人员存在学历、职称较低的情况。专业护士少，人员数量明显不足，很多都是护工在做。在国外，从事临终关怀的护士一般都是高学历、高待遇。而调查数据显示，在上海，护理人员的工时费用计算结果为23元/小时，比现在家政钟点工的劳动报酬还要低，这在一定程度上造成护工人员的流动性较大。
我们希望，首先，能把临终关怀作为一门专业学科来建设。现在高校不设临终关怀专业，不是学科，卫技委也没有进行正规的职称培训考核。其次，能逐步建立并完善医务人员的继续教育，提高护工的工资待遇以稳定护工的队伍。最后，希望通过政府宣传及媒体，最大程度引起社会对临终关怀的关注，吸引越来越多的志愿者参与进来。我们这里临终关怀病房的一名护士说，经常有志愿者会来，但是每次发觉都是新的面孔，很多志愿者来了一次就不再来了。
推广临终关怀，我们还需要做什么？
首先，需要改变我国传统文化对生死的态度，确立正确的生死观。儒家文化认为不给亲人予以积极抢救，就是不孝。百行孝为先，“孝”的观念在中华民族文化中一直占有重要地位。受这种思想的影响，很多人认为如果把老人送到临终关怀机构去，就是不孝。家属也很难接受让病人平静的死去这个事实。在现实生活中，有很多家属一再央求医生想尽一切办法，不惜一切代价，用最好的药延续病人的生命。其实，有些治疗措施给病人带来的是痛苦，甚至是折磨。如果想让病人有尊严地离去，就要正确看待死亡。国内对于死亡的教育相对薄弱，生命伦理教育课程远没有达到普及，总是避而不谈。正常的死亡只是生命的组成部分，人生的落幕是人这一生最精华的点、浓缩的点。所以在我国，临终关怀不是一个能力问题，而是属于文化问题。
其次，需要政府对临终关怀推广在政策性倾斜，加强制度设计。现在，二、三级医院与社区卫生中心存在利益冲突;如何衔接肿瘤科、疼痛科以及临终关怀科病人的分配，界限不清晰。我们在调研时发现，平均每一个晚期恶性肿瘤出院患者在综合性医疗机构日均所花费用远远高于社区卫生服务中心，前者为1100元/天，而后者仅仅是189元/天。大家有没有想过，这其实也是对医疗资源的一种浪费。对于临终关怀来说，所选用的药品多为相对便宜的缓解病症、减轻疼痛的药物;相比于进行化疗等治疗的病人，其对病房、床位等资源的占用更为合理。这在基层的社区卫生服务中心完全能达到以上要求。一方面，临终关怀病房的使用率不高，出现床位空量，另一方面，大量没有实际治疗意义的晚期病人占据着医院病床，浪费了有限的医疗资源。
最后，需要加强专业队伍建设。临终关怀需求量大、缺口大，专业人员数量不足，职业压力巨大。在我们的调查中显示，不愿意从事临终关怀服务的原因是心理压力负担大，导致临终关怀科医护人员紧缺、后备人员不足，志愿者构成不稳定。
近十年专注于临终关怀学的安宁护理和老年保健研究的施教授与他的团队给出如下建议。首先，政府要给予配套的政策支撑。对临终关怀服务设置激励机制，加大经费保障和支持。临终关怀是一项民生工程，不应以盈利为目的，所以一定要给予经费上充足的保障和支持。要进一步完善医保配套政策，健全临终关怀服务的收费设定、医保纳入项目等。其次，要加强社会宣传，普及死亡教育。再次，要推进对社区临终关怀人才队伍建设，建立临终关怀服务专业人员的交流平台，增加培训方式种类。要重视志愿者服务，在全社会形成合力。第四，要加大临终关怀学科建设，逐渐形成一门独立的医学专业分支学科，使临终关怀事业形成体系，可持续发展。第五，要落实社区卫生服务中心临终关怀科功能定位，整合卫生资源，依托二三级医院建立临终关怀联动机制，开展临终病人转介服务，形成一套行之有效的转介细则，从而明确联动机制中各方责任。
【摘要】当人们用尽各种办法追求长生不老的愿望破灭了以后，人们不得不接受人必有一死这一残酷的现实，并慢慢开始了对临终关怀的问题进行探索研究，临终关怀的发展虽然只有短短几十年，但却是人类文明进步的重要表现。临终关怀在我国的发展遇到了很多的伦理障碍，我们对临终关怀的发展前景充满了希冀。
【关键词】临终关怀 伦理障碍 展望
一 临终关怀的定义和内容
临终关怀是指对濒死期的患者及其家属提供的一种全面照护，包括医疗、护理、伦理、心理和社会等各个方面，其目的是使临终患者的生命质量得到提高，能够在舒适和安宁中走完人生的最后旅程，并使家属得到安慰和居丧照护。［1］
临终关怀的内容主要有身体的关怀，心理的关怀和灵性的关怀。身体的关怀，濒死期的患者，身体病痛一般都很剧烈，主要通过医务工作者和家属的照顾来减轻患者的疼痛，使患者的身体更舒适。心理的关怀，临终的患者通常会有恐惧、焦虑、不安的心理，通过亲人和医务工作者与患者进行聊天和心理疏导满足患者的愿望令患者宽心，安心的面对死亡。灵性的关怀，一般通过回顾人生寻求生命意义或多半透过宗教学说及方式建立生命价值观，如永生、升天堂、往西方极乐世界等。
二 临终关怀在我国发展的伦理障碍
1 中国传统文化内含的生死观
中国传统文化是儒家、道家、佛家思想的长期历史积淀，人们尤其是老年人对死亡的观点和看法深受文化思想的影响，对死亡始终采取否定、忌讳的负面态度，甚至不能在话语中对死亡有所提及，认为死亡是不吉利和惧怕的象征。如儒家的“未知生，焉知死”，道家的“生死两忘，与道为一”的长生久视的理想和实践，佛家的“生死即涅，瞬间即永恒”等。这些关于生死智慧的思想，侧重点往往在与关注生，而忽略了死亡，使得老年人缺乏对待死亡的科学观，导致老年人对待死亡的真实意义缺少理解和认识，对死亡的存在缺乏足够的理性，难以接受死亡的观念，自然会影响临终关怀事业的发展。
2 中国传统的养老模式下形成的孝道观念
我国传统的养老模式以家庭养老为主，形成了“养儿防老”的传统思想观念，同时，也形成了特殊的孝道观，如子女要对老人“养老送终”， “父母在，不远游”，子女要在父母身边，行孝道，传统上常把父母临终时子女是否在父母身边服侍送终作为人们评价子女是否孝敬的一个标准。在这种模式下的孝亲观，通常不太关心老年人的自身感受和道德诉求，年轻人会认为把老人送到临终关怀机构是一种不孝的行为，老年人只要有子女在身边一般也不会到临终关怀机构，客观上成为阻碍我国临终关怀发展的重要因素。
3 中国社会转型时期的道德缺失
我国正处在社会转型时期，传统的伦理价值体系冲击并逐渐解体，新的伦理规范还没有完全建立，出现了传统道德与现代道德冲突等现象，从宏观角度来看，我国新的伦理道德坏境还没有完全生成。表现在临终关怀的微观层面上还没有形成积极的伦理环境，临终关怀本质上就需要伦理的支持，面对老年患者，缺乏高素质、恪守职业道德的医务人员进行护理，没有临终关怀规范的伦理行为，必然会制约我国的临终关怀事业的发展。
4 老年人自身的道德教育的滞后
老年人的道德教育是中国伦理道德教育的忽视的一方面，老年人作为社会的长者，为社会、家庭工作一辈子，有着丰富的人生经验和知识。然而，社会的进步，道德价值观念的变迁，都要求老年人不断接受社会的新发展，认可、宽容新的道德规范，加上传统文化观念的影响，老年人在面对临终关怀这一新事物难以在观念上接受。而临终关怀，是随着社会的高速发展，新的道德观念之下而催生的产物，是符合老年化社会的发展趋势。因此，部分老年人的观念滞后，必然会制约中国的临终关怀事业的发展。
5 经费缺乏，不合理的卫生资源分配
国内的很多例子显示，经费的缺乏会很大程度地阻碍了临终关怀事业的进步与发展。其一，政府财政在临终关怀等社会医疗公益项目的支出相对比例较小；其二，随着我国老龄化社会的加剧，老年人在医疗卫生、身体保健的需求会快速增加，社会要面临的压力会逐渐加大；再次，临终关怀这项服务本身也具有特殊性，医院不可能依靠临终关怀项目盈利。所以，从医院本身的利益出发，如果没有额外的资金支持，设立临终关怀这个项目的必要性就大打折扣。［2］这也必然会制约中国的临终关怀事业的发展。
三 临终关怀在我国发展的展望
临终关怀既是社会公益，又是卫生事业的重要组成部分。临终关怀是一项社会系统工程,是社会保障体系的一部分。伴随着我国老年龄化的不断进展，老龄人在我国人口中的比重不断加大，人口红利期将会结束，到时年轻劳动力要面临沉重的赡养负担。与其相关的社会问题也会不断出现。重视临终关怀,已成为当今社会和人们的普遍要求。为了满足这种需求,政府应增加资金投入,建立相应的临终关怀机构［3］。人们开始对现实进行反思，极大地关注人类自身的问题。随着社会的进步与发展，临终关怀将在未来扮演着越来越重要的的角色，为人类的健康和幸福作出贡献。
动员全社会的力量，大力开展死亡教育和临终关怀知识的普及和宣传工作，扩大临终关怀在公众中的影响，引起社会的重视和关注，使人们逐渐树立正确的死亡观。我们国家提倡优生、优育,提高人的生存质量,更应该重视优终和优逝,因为这也是人们生存质量提高的一种体现,健康的出生、成长和死亡应该一样得到社会各界的重视,并逐渐形成相应科学、完善的服务体系［4］。
参考文献
［1］ 孙慕义.医学伦理学［M］.北京:高等教育出版社,2008:202-207.
［2］ 王海东，刘达，刘同芗.浅议我国临终关怀事业的发展现状及存在问题［J］.科技信息，2009,21:386-387
［3］ 余悦，周绿林．关于我国临终关怀发展策略的思考［J］．医学与哲学，2006,27(1):65-66．
【关键词】肿瘤患者；临终关怀；护理
在社会高速发展的今天，肿瘤发病率逐渐提升，仅据江苏省的一次调查显示，每年因肿瘤死亡的就达12万多人，其死亡人数和死亡率都居全国之首[1]。我院作为无锡地区以治疗肿瘤为特色的三级甲等医院，每年治疗肿瘤病人近3-5万人次，在积极开展优质护理服务同时，临终关怀护理应受到关注。
1 临终关怀的定义
世界卫生组织（WHO）指出，临终关怀是对无治愈希望病患的积极与整体性的照顾。临终关怀是对临终阶段患者包括其家属的特殊服务，实际上也是一种对临终患者处置死亡的方式。在我国临终阶段指患者处于生命末期，死亡在2-3个月内不可避免[2]。
2肿瘤临终关怀的现状
2.1国外现状
临终关怀自1967年英国的圣克里斯多弗临终关怀院的建立为起点，已有近40年的发展历程，临终关怀已作为一门独立的学科在医疗保健体系中发挥着越来越重要的作用。
2.2我国现状
我国从事临终关怀研究始于80年代末，90年代初期临终关怀的临床服务模式开始形成。我国的临终关怀服务尚缺乏完整的体系，医院、社区、家庭未形成一种完善的网络支持系统，终末期疾病的病人，尤其是现在许多住院的晚期癌症病人，在他们生命的最后阶段面临许多问题，如何解决这些问题是一项系统的工作，除需要医疗服务中各专业人员的合作外，还需要卫生保健系统的支持。
2.3我院现状
由于我国实行的保护性医疗制度，加之近年来公众对此项制度的过度强化，对开展临终关怀形成了一定的障碍。肿瘤病人的护理以疾病护理及对症护理为主，只有少部分的临终关怀护理。
临终关怀重视病人及家属的参与，最终的目的是减轻病人的疼痛及终末期疾病各种症状带来的痛苦，对家庭造成的影响减至最小，让病人自然的过度到人生的最后阶段。在积极开展优质护理服务的今天，注重患者人文关怀已提到肿瘤护理前端，肿瘤患者的临终关怀护理将进一步提升肿瘤专科护理内涵。
3 肿瘤患者临终关怀护理
3.1满足基本需要做好心理护理
3.1.1 掌握临终患者心理
临终患者大多要经历否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期五个心理变化过程，护理人员应抓住患者临终这种特有的心理期，加强与临终患者的沟通，评估患者的认知度，尊重、理解和同情患者，帮助其面对现实，平静对待死亡。
3.1.2 满足临终患者需求
临终患者非常需要最大的同情、支持和家庭的容忍，情感因素是提高临终患者生活质量的重要因素。他们失去自信和自尊，渴望社会关爱，希望得到亲人尤其是配偶子女的关怀和。尽量为患者安排单人病房，允许家属或朋友陪护和探视，护理人员尊重患者的要求，帮助患者了却未尽心愿，让患者平和、安详地走完人生旅途。
3.2做好对症治疗和开展舒适护理
3.2.1加强专科护理
肿瘤临终患者随着疾病进展，身体各器官功能逐渐丧失，会出现各种并发症，关注患者病情变化，增加营养支持，保持床褥干洁平整，加强皮肤护理。
3.2.2开展癌痛护理
肿瘤临终患者常常伴随疼痛，它可以使肿瘤患者产生恐惧和绝望，甚至加重病情，我院肿瘤内科积极开展镇痛护理，规范使用镇痛药物，设法解除疼痛及其他难忍症状，提高生存质量，避免临终患者在疼痛中死亡。
3.2.3注重人文关怀
应为临终患者创造一个舒适、安静、温馨的环境，尊重患者信仰，争取患者家属、单位、同事对患者的理解、关爱、支持，提高患者的生存质量。同时也应重视患者家属的善后关怀，患者去世后，鼓励家属让哀伤情绪自然流露，不要强迫自己坚强，因为对哀伤的抑制会使人免疫功能失调，影响身体健康 ，所以在开展优质护理服务中，肿瘤临终患者家属的人文关怀护理也很重要。
3.3开展死亡教育重视悲伤辅导
3. 3.1转变护理观念强化死亡的真实感
肿瘤护理人员要转变护理观念，真视死亡，生老病死是社会现象，生者必须接受死的事实，鼓励生者面对死亡，谈论失落，来强化死亡的真实感，让生者接受死亡发生的事实。
3.3.2鼓励悲伤者表达悲伤情绪
大部分悲伤情绪都会令人不安，护理人员应认知这些悲伤情绪和行为是正常的，仔细评估程度，鼓励悲伤者作适度地表达以舒缓不安。
3.3.3帮助悲伤者处理悲伤情绪
悲伤者顿失亲人，必然会产生陷入绝境的无助反应，护理人员应帮助悲伤者适度处理，理解悲伤者的感受，给予适当正反方面引导，帮助其逐渐走出悲伤困境。
临终关怀护理是一项高尚而艰巨的工作，使护理关爱及照护病人的内涵不断充实丰富，对优质护理服务及肿瘤护理专业发展，有着无穷的空间和潜能。作为肿瘤患者的护理人应转变护理观念，积极开展优质护理，改变护理实践的内容， 使护理关爱及照护病人的内涵不断丰富。重视护理人文关怀，使肿瘤临终患者在真正人间温情的照顾下，舒适、安详、有尊严地度过人生的最后阶段[3]。
临终关怀作为一种新兴的专业对癌症、慢性疾病晚期病人支持照护模式在世界范围内广泛开展，为生命末期的病人提供了有效的支持与帮助，从事临终关怀的专业人员积极探索、不断创新，在这一特殊领域中，发挥着各专业的特长，为社会、家庭、个人在生命的关键时刻提供了强有力的支持作用。
参考文献
[1] 赵伯阳.浅谈肿瘤病人的临终关怀[M].南京：江苏科技出版社，1998，117-139.
【关键词】临终关怀；护理
1 临终关怀护理（或安宁疗护，或善终服务）
临终关怀临终关怀是为当前医疗条件尚无治愈希望的临终病人及家属提供全面的舒缓疗护，以使临终病人缓解极端的病痛，维持临终病人的尊严，使其得以舒适安宁渡过人生的最后旅程。 其护理目的是以整个人为对象，提供精心照料，解除躯体痛苦，缓解对死亡的恐惧，维护其做人的尊严，提高其尚存生命质量，并给予家属心理关怀，最终使逝者死而无憾，生者问心无愧。如果一个临终病人得到了成功的护理，他死时就会感到活得有价值。临终病人由于躯体疾病的折磨，对生的渴求和对死的恐惧会产生一系列复杂的心理改变，甚至行为与人格的改变。病人从获知病情到临终时期的心理反应和行为改变 总结 归为：震惊与否认、协议乞求、抑郁等五个典型阶段。临终也是生活，是一种特殊类型的生活，正确认识和尊重临终病人最后生活的价值，提高其生活质量是对临终病人最有效的服务，帮助他们能较安详舒适地过好人生最后的生活。
2临终病人的护理
2.1尊重生命
护士有一颗热爱生命救死扶伤的的天使之心，但这并不等同于尊重生命，完整的生命过程应包括死亡过程，尊敬生命应包括尊敬死亡。开展临终关怀，是对护士传统思维模式的冲击，要其更新观念，自觉地进行自我死亡教育。死亡教育是实施临终关怀的重要内容，包括对临终病人及其家属的死亡教育。其目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡”；帮助家属适应病人病情的变化和死亡，使他们缩短悲痛过程，减轻悲痛程度[2]尊敬死亡是我们迈出的第一步，它属于死亡教育的一部分。
2.2关注护理
护士长期以来在为救死扶伤辛勤奉献着，习惯于和医生合作把病人从疾病中拯救出来。而对“关注护理并非治疗”的临终关怀概念，不啻是承认医院对某些疾病无能为力的尴尬，导致对整个医疗职业能力的怀疑，这对以救死扶伤为宗旨的医务人员的心理不可避免地产生一定程度地震撼，可能会导致潜意识里对临终关怀的抵触情绪。虽然说在医疗无能为力的情况下，护理更显示出其独特的主导性[1]，但是突然把护理的地位提高到主导地位，护士往往会感到无所适从。对于临终关怀，护理的重点也从生理上转移到心理、社会、精神等方面，这给护士的理论知识也带来巨大的挑战。要求我们扩大知识面，加强心理学、社会学等方面的理论学习，并能独立有效地运用于临终病人的护理上。
2.3重视做好病人家属的思想工作
家属是病人的亲人，虽然在治疗过程中，家属所起的作用无法代替药物的治疗作用，但在治疗过程中病人能否处于最佳心理状态，家属的作用不可忽视。当病人家属了解到病人的病情已经无法挽回时，精神受到沉重打击，表现十分悲伤。护理人员要做好其思想工作，主动关心引导，并告知家属情绪可直接影响到病人的情绪而不利于治疗。如果家属能较好的控制感情，病人就情绪稳定，为了病人能安然走完人生最后一站，医务人员、家属应努力共同为临终病人提供一个良好的环境、人间的温暖和社会的尊重[3]。只有减轻病人临终前的心理压力，克服对死亡的恐惧和焦虑，才能在充满温情的气氛中离开人间。
总之，临终病人的心理极为敏感、复杂，对人格、友谊、尊严倍加珍视，对护士的一言一行更为注目。因此，护士高尚的道德品质、精湛娴熟的技术、和蔼可亲的笑容都会赢得病人的信赖，哪怕能给病人带来片刻的欢愉，也要自觉地竭尽全力去做，满足病人在人世间最后的要求和心愿，直到带着护士最崇高圣洁的“爱”安然离去。
参 考 文 献
[1]靳风林，郭清秀.传统文化中等死亡归属理论与临终关怀学中国医学化理学.1996（6）54-56.
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