时间：2023-07-10 16:28:57
导语：在管理式医疗保险的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
Abstract： Medical cost has always been the heavy burden of rural population in China. Although having been reformed for several times， the current rural medicare insurance system brings little effect. The reason lies in that the current medical system adopts afterwards reimbursement. Once getting diseases， the farmers can't afford the previous economic expenditure. This article starts from the prevention of diseases， exploring the feasibility of transiting the current medicare insurance mode into the prevention and treatment integrated health management mode. First， the indirect and direct economical burden of the 16 main diseases of rural residents are analyzed. The deficiencies and coverage vulnerabilities of the current medicare insurance are pointed out and the inevitability and direction of the establishment and transform of the health management mode are proposed. Finally， some suggestions are put forward for the establishment of the health management system.
关键词： 医疗保险；健康管理；农村居民；经济负担
Key words： medicare insurance；health management；rural residents；economic burden
中图分类号：F272.92 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）01-0024-02
0 引言
对于农村居民而言，“看病难”和“看病贵”由于各种疾病对于农村居民的生活健康的威胁，对其生活和生产都形成了很大的经济负担。在现有的农村医保制度下，采取的依然还是事后报销的制度，这直接造成的后果就是，疾病发现的初期，农村居民根本就看不起病。无法在根本上解决“看病贵”的问题。有专家学者指出，如果农村居民由于疾病所所需要支出的经济负担达到其生活收入的七成或以上，那么将会导致其脱贫更加困难[1]。因此在这样的医疗保障体系下，如何真正改善农村居民看病难的问题根源。将原有的事后补偿转变为预防和健康管理相结合。做到有病早治疗、无病早预防，是当前农村医疗改革的重要课题和方向。同时也是减轻农村居民医疗经济负担，改善农村居民身体健康的有效手段。
1 农村居民疾病经济负担分析
农村居民的疾病经济负担一般是指由于疾病所引起的早死或者失能从而导致了居民在家庭经济上的损失。总的来说可以简单地划分为三种形式，分别是无形经济负担、间接经济负担和直接经济负担。
①无形经济负担，是指因为患者的疾病给患者本人或者亲属所造成的精神痛苦，并由此所形成的实体经济损失。又或者是因为疾病所造成的收入减少或者其他的成本耗费。②间接经济负担，是指农村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者丧失，有效工作时间的下降从而造成当前家庭和社会潜在和未来经济价值的丧失。其具体可以包括有管理费用、保险费用、培训费用、雇佣费用、劳动损失、收入损失、社会生产力损失等。③直接经济负担，指的是农村居民在患病期间所需要支付的治疗总费用，包括在预防、诊治和康复过程中所耗费的各种社会、家庭和个人费用。这里面既有患者自身所用的费用，还包括陪护人员和卫生服务的费用。中的来说，由于无形负担难以计算，因此一般在分析过程中仅仅以直接和间接的经济负担作为计算的依据。
1.1 农村居民疾病经济负担的总额 根据相关数据显示，2009年我国弄农村居民在各项疾病的总支出，共计为8902.43亿元。其中间接性的经济负担为2575.89亿元，直接经济负担分为住院费用2231.64亿元，门诊费用4094.90亿元。合计6326.54亿元[2]。
1.2 农村居民疾病经济负担结构分析 有数据显示[3]，在共计16项疾病统计中（如表1），在农村居民疾病直接经济负担中排列在前五位的分别是呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼系统疾病和结缔组织疾病、泌尿生殖系统疾病等。而在疾病经济负担的负担上，尤其以较高的住院费和门诊费用为特点；而在间接性的疾病经济负担重，排在前五位的分别是恶性肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、传染病和寄生虫病。其造成居民间接经济负担的原因主要是缩减了居民的潜在寿命和提高了死亡率。从而导致了农村居民家庭潜在收入的减少。从相关的数据中可以了解到，大部分疾病带给农村居民带来的经济负担主要体现为直接经济负担，具体表现为住院费用和门诊费用。而在恶性肿瘤的支出中，间接性的经济负担占据了八成以上，这主要是由于治疗的长期性和患者劳动力的下降所导致的原因。除此之外，由于精神疾病、行为障碍、代谢和营养疾病、内分泌疾病、循环系统疾病、寄生虫疾病的经济负担中，都是间接性的负担高于直接性的负担；而在直接性的经济负担中，主要以眼镜和附器疾病、代谢和营养疾病、内分泌疾病、泌尿生殖系统疾病、循环系统疾病的门诊负担和祝愿负担基本相当。但是良性肿瘤、恶性肿瘤、产褥期疾病、妊娠和分娩的门诊负担都远远低于祝愿负担。这是造成直接经济负担的主要来源。
2 农村居民医疗保障状况分析
针对当前我国农村居民健康风险状况采取正确的保险模式，主要体现为商业性的健康保险对农村居民的健康进行风险性管理。其保险资金的来源由农村居民、农村经济组织和当地政府三方面组成。当居民发现疾病就医时，可以及时按照一定的比例进行医疗费用的保险，其性质是事前性质。能够即时减轻农村居民疾病经济的负担。这种商业性的医疗保险服务和当前的保险业务是同等性质的，主要以社会的专业健康保险公司进行经营和管理。并逐渐由城市逐渐向农村扩散。到目前为止，在我国从事经营健康管理的商业性保险公司已经多达500多家。
目前，新农合作近年来承担农村居民疾病经济发面发挥了积极的作用，参保人数不断增加，例如截止2012年（详见表2）。参加新农合作人数全国合计8.05亿人。参合率达到了98.30%，人均筹资308.54元，当年的基金支出达到了2408.00元[4]。补偿受益人次达到了17.45亿人次。
但是从整体上而言，新农合作基金对于居民的直接经济负担的补充仅占15%左右，尚有85%左右的住院费和门诊费无法报销。这是该模式还不够完善的地方。（见图1）。
而商业保险虽然能够弥补新农合的不足，对一些新农合无法报销的直接经济负担进行报销，从而减轻居民的经济负担，但是我国在商业保险的发展上依然存在着很多的不足和问题。其中最为主要的是：①健康保险在人身保险中所占比例较低，我国7.22%的水平远远低于发达国家的20%的水平。②在国民经济中的作用地位较低。③健康产品的适用性不强，针对性不广。专项医疗服务和综合医疗服务保险险种基本上在国内还是空白转态。
3 医疗保险模式向健康管理模式的转化
3.1 医疗保险模式和健康管理模式的区别 健康管理与医疗保险模式最大的不同在于前者是对疾病风险因素进行识别评估并加以预警“对风险事故进行预防”对风险损失进行补偿。是一个连续不断的循环综合管理过程。后者只是对疾病风险损失进行管理（主要是经济补偿）。是相对独立的单次管理过程。
3.2 医疗保险模式向健康管理模式转变的必然性 健康管理模式可以从根源上减轻我国农村居民的疾病经济负担。如前所述，我国在2009年农村居民总体疾病经济负担为8902.43元，而传统医疗保险模式只能承担其中直接经济负担中部分的事后补充，这种模式根本无法满足居民对于疾病负担的需求，而健康管理模式是通过综合性的措施，采取预防、健康教育、等手段来对居民的健康进行保障和干预，将疾病的损失程度和发生几率降低，这是有效降低医疗费用的方法。相关的研究表明，通过采取健康管理模式，可以将原本的疾病医疗负担降低66.3%[5]。
3.3 健康管理模式的发展 在目前医疗保险模式下。我国农村居民的健康风险管理主要依托于新农合的医疗费用补偿。新农合作为农村医疗保障体系的主体，运行机制较为完善。覆盖面极其广泛。在农村具有较高的认知度和认可度！并且已经涵盖健康体检等健康管理内容。因此，依托新农合平台推动农村居民健康管理，是从医疗保险模式向健康管理模式转变的重要突破口，可以以自然村或乡镇为基本单位。由农村医疗卫生服务机构开展健康风险识别、健康风险评估、健康风险处理、健康管理效果评价等。
4 结论
西方许多国家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式医疗保险是未来医疗健康保险的主要模式。在我国，有些企业已经试行健康管理并取得了效果。随着农村居民健康意识的提高及对健康保障的更高追求，健康风险管理模式必然会从医疗保险模式转向健康管理模式。
参考文献：
[1]汤兆云，郭嘉儒.新农保实施中的农村居民参保意愿问题分析[J].华侨大学学报（哲学社会科学版），2014（02）.
[2]王家庭.我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率分析[J].华侨大学学报（哲学社会科学版），2013（01）.
[3]沈丽宁.国外健康信息服务现状扫描及启示[J].医学信息学杂志，2010（06）.
关键词:医保 管理 经验
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一[1]。如何做好医保定点医院管理工作,关系到医院、患者的切身利益,是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。
管理实践
健全组织机构,人员落实到位:2008年在我院原有医保办公室的基础上成立了医保科,增加了人员配备,2009年医院又成立了医院医保管理领导小组,由医教部、院务部等相关职能科室负责人组成,分管副院长任领导小组组长,并赋予相应职能。医院医保领导小组办公室成员由医教部、院务部等人员组成。由医教部主管,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协同。
加强政策学习,提高全员素质:加强医保政策的宣传力度,深入临床科室具体检查指导,每年组织科室医保知识讲座5～8次,到课1500余人次。定期为进修生进行岗前培训,讲授医保政策注意事项。定期住院总会上讲评收集临床科室医保管理方面存在的问题。每月到全院各科室对医保政策执行情况进行抽查,发现问题,现场及时纠正处理。周会讲评医保管理中的共性问题,实行重点科室重点跟进,重点讲评。
发挥科室积极性,主动参与医保管理:为确保医保各种政策能及时培训、落实到位,我院在临床及医保相关科室建立了医保联络员队伍,各临床科室选派1名责任心强的医生和1名护士作为本科的医保联络员。制定了医保联络员的职责、权利和义务。医保联络员的主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训,处理日常医疗工作中出现的有关医保问题,监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况,并重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案。医保工作中碰到问题直接与医保科沟通联系,渠道畅通,使医院医保工作协调运转。
强化信息手段,加大技术监管力度:为了更好的控制医保病人医疗费用的不良增长,促进临床医师掌握医保政策,医保科与信息资料科从2007年12月开始联合研制医保监控管理软件,2008年5月开始试运行,7月底在全院各临床科室开始大规模应用,对医保病人的药品、诊疗项目、自费签字手续及高值耗材使用审批手续实现电脑监控管理,避免了管理中人为因素带来的随意性。医保监控软件整合医生工作站,实时监控,提示药品使用比例,提醒医师统筹支付比例,及统筹报销金额,通过技术手段使主任和医师了解整个病区医保病人的费用情况,及时有效控制费用。
讨 论
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。
重庆新桥医院是第三军医大学第二临床医学院,始建于1944年,现已发展成为一所设备先进、学科齐全、技术力量雄厚,集医疗、教学、科研、预防保健等于一体的大型综合性现代化教学医院。作为国家首批三级甲等医院,也是重庆市最早成为医保定点的医疗机构之一,经过多年医保管理的实践,积累了一定的管理经验,取得了一定成绩,多次受到市级表彰。
医保管理是政策性很强的一项工作:在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作,必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节,因此医院必须转变观念,正确定位,从外延扩张到内涵发展,狠抓制度落实、组织健全,医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民医保,全员全院参与”的局面,为患者提供“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务,只有这样,才能使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。
医保费用管控是医保管理的中心工作:医疗保险的最终目的是通过降低个人难以承担的医疗费用的风险来提高参保人员的健康水平,坚守医疗保险基金的安全底线,是一个从上到下、从“收”到“管”到“支”的系统工程,是一个医保中心、定点医院、患者三方的一个“博弈游戏”,是医保管理的中心工作,也是医院医保管理工作的关键[3]。由于各个地区的经济水平不同,各种结算管理办法又各有优缺点,想做到保医患三方都满意是很难的,特别是作为医疗服务提供主体的医院必须做好的医保费用管控是任重而道远的。
充分发挥医保联络员作用是搞好医保管理的重要举措:构建一支高效的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。由于医保科专职的人员有限,定期组织科室医保联络员学习医保的相关政策,分析医保管理中存在的问题,有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。我院医保联络员制度的实施与不断完善,通畅医院内部环节管控,对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。
全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路:在医保管理方面,要加强医保患者合理检查、合理用药的环节质控和出院病人的病历质量终末质控相结合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路。
实践证明,我们通过优质服务赢得了参保患者,随着参保住院患者量的递增,医院未来的发展是美好的。但是,应该看到医疗保险制度改革虽已运行多年,但一个令多方满意的方案还远未达到,医保管理工作任重而道远,须全社会的参与和支持,积极探索研究一条适合国情,既节约医疗费用,又能提高服务效益的运行模式,将是今后医保管理者共同努力的方向。
参考文献
1 刑建丽,姚仲玲,孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策.中华医院管理杂志,2001,17(12):754.
1现阶段社会医疗保险资金筹集管理中的问题
1.1医疗保险资金征集不到位
研究发现，当前医保资金筹集不到位，主要体现在征收机构或是用人单位少缴少征，财政部门对医保的补助未及时足额拨付到位，或是将医保基金应用到其他社保支出上面，探究其原因主要因为个人、单位、政府责任的不落实，用人单位未及时为职工缴纳费用，说明了参与单位没有及时履行责任，医保财政补贴、征收机构应征未征，医保补贴资金没有按时足额拨付等，这些都说明政府及有关部门责任的不到位。基于此，必须要将责任落到人头上，才能及时有效地征收医保资金[1]。
1.2医疗保险资金应缴未缴、应保未保
分析当前我国职工医保筹资机制，总地来说，还是较为规范全面的，但其中也存在诸多不稳定性因素，调查发现，用人单位少报参保人数和少报缴费基数的情况长期存在。另外，由于医保机构人力有限，缺乏必要的监管，这样一来，就造成法定人员应保未保和医保费的应缴未缴，这对社会医疗保险资金筹集和管理是非常不利的[2]。
1.3支付管理存在问题
当前有一小部分不法分子会通过各种途径钻社保基金支付管理机制空子，如有些工作人员、单位，伪造相关医疗费用的票据来享受社保待遇，或者是通过各种途径来套取医保资金，在医疗保险中冒名顶替享受报销，将非支出范围药品划到可报销范围中。另外，在异地报销费用审查方面也具有很大的难度，给医保基金的安全和完整造成了极大的影响，违背了医保制度的建设初衷。
1.4缺乏稳定性医疗资金筹资机制
当前个人、单位、政府除了在应拨付未及时足额拨付、应保未保、应征未征等问题，在医保筹资责任不均衡、不合理问题也非常突出。研究发现，在当前的居民医保筹资中居民医保筹资中的政府责任过重、个人责任过轻，已成为筹资机制不尽稳定的突出表现之一。随着医疗的深入推进，国家财政对城乡居民参保补贴也在不断增长，纵观当前城乡居民个人缴费而言，随着个人缴费在增加，但总地来说，个人缴费责任还是比较轻的，存在地区不平衡的情况。2016年国家财政部和人社部出台了医疗保险筹资文件中，提出在新形势下居民个人缴费必须要达到财政补助的30%，受各种因素的影响，很多地方都没有落实政策。失衡现象是当前个人和政府分担责任中突出的问题。另外，居民医保定额筹资是当前社会医保筹资机制不稳定非常突出的现象，尽管这种筹资方式直观，但是这种筹资方式无法让人了解到之后年份的筹资标准是多少，一般来说主要是由政府来决定补助数额的，因此不是机制决定的，导致筹资不稳定。
1.5缺乏健全的医疗保险资金管理制度
在现阶段社会医疗保险实施过程中，尽管政府出台了一系列的法律法规来保障医疗保险的实施，但由于在现行法律中，缺乏专门针对医疗保险财务监督的规章制度，极大地影响了医疗保险资金的管理，导致在医疗保险资金的管理中缺乏科学全面的管理制度作为管理依据。由于每个地区的特殊性，因而医疗保险资金的管理具有很大的差异性，在很大程度上影响了医保资金的管理，无法全面提升医保资金的运作效率。侵占或是非法挪用医疗保险基金的现象也难以得到有效的管制，极大地打击了参保人的积极性，制约整个医疗保险体制的稳健长远发展[3]。
2完善社会医疗保险资金筹集与加强管理有效策略
2.1建立多元化的资金筹资渠道
在新时期下，政府需进一步加强对医疗补贴制度的建设力度，切实减少社会大众的医疗负担。同时还需进一步完善医疗监督保障机构，规避不规范行为的发生，进而促使社会医疗保险资金筹资渠道的多元化发展。现阶段我国医疗卫生事业的资金有很大部分都是来自于政府财政的支持，但是我们绝不能将政府看作唯一筹资渠道。随着社会的不断发展，多种医疗模式共同发展才是社会的主要发展趋势，资源配置有效性、看病难、看病贵是根本性原因。虽然政府出台了各种调控措施，但是这些调控措施的作用并没有得到有效的体现，正是因为上述问题的存在，造成现阶段医疗环境的错综复杂，同时也充分体现了民众对医疗服务缺乏购买力，无法体现医疗保险在社会当中的主体地位。
2.2切实加强缴费政策的统一性
当前社会医疗保险资金筹资决策中的混乱具体表现在企业封闭运行和自定政策两方面。因为每个地区情况的不同，按照各地具体情况征收统筹基金。一般来说，统筹氛围层次主要是以市、县为主，地区差异性，各地区缴纳统筹基金计算方法和比例存在一定差异性，这样一来，就导致各地各自为政，企业和地方财政负担的水平存在着不平衡的情况，无法充分体现社会保障的社会性能，在很大程度上降低了社会医疗保险统筹资金分担社会风险的能力。立足于单位的角度来分析，随着退休员工数量的增加，单位无法承担其巨额保险费用，针对于此，越来越多的单位减少了保险购买力，在这过程中，存在着支付不及时或是停止购买的情况，就会导致医疗保险无法有效获得全额资金来源，同时还会在很大程度上限制个人账户资金额度，造成支出能力的下降。故而，需进一步重申国家政策和社会保险的整体性和统一性，采取有效措施，将封闭运行企业有效纳入到社保体系中。立足于决策方面来分析，还必须规范地方政府的政策权限，进一步调整依据和决策程序，通过这样举措，明确规定地方越权处理方法。
2.3重申第一机制作用和地位
众所周知，医疗保险的第一机制是筹资机制，为制度的运行筹集资金是社会保险的首要功能，该功能就如同“兵马未动，粮草先行”一样。在新时期要想构建医保制度，一定要做好筹资先行，我们只有具备了筹资机制这个基础，才会有后续待遇制度和支付的稳健长远发展。最近几年，因为医保基金在很多地区都有一定数量的累计结存，另外，社会大众在就医诊疗的过程风险的加大，导致医保经办机构将工作重点放置在支付环节上，在很大程度上忽视了对筹资的敏感度和重视程度，故而存在征收机构未足额征收或者是应征未征，用人单位少报缴费基数的现象[4]。基于此，我们必须要从思想意识上认识到筹资机制的重要性，并将其当作进一步实现公平可持续发展的基础。除此之外，还必须要构建城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，通过科学合理机制，更好地保障筹资标准与社会经济发展水平适应。
2.4重点加强医保基金的支付管理
从当前医保基金的支出来分析，征收机构采取一定的措施，优化或是扩展保险基金筹措渠道，并优化调整保险基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，规避或是减少基金中的浪费现象。最近几年，医疗费用日益上升，在这过程中，存在着医疗收费不合理问题，在某种程度上影响了我国医疗基金，由于损耗性比较大，也损害职工合法权益。另外，还会破坏医疗体系在社会群众心目中的高大形象，基于此，国家医疗保障局调整或是重新制定医疗服务方面的收费标准，适当地规范医疗服务，进一步控制医疗费增长速度，为医疗保险科学合理的支付提供强有力的保障。相关部门还必须要系统地核查医保指定医院，积极引导医院监控医疗费用。
2.5构建全面医疗保险基金管理制度
全面且系统医保资金管理制度是科学合理管理医疗保险资金的基本保障。医疗保险资金是在科学合理的管理制度的约束下，才能有效确保医疗保险资金的科学、规范化。因此，有关部门要在此基础上，根据当前医保资金管理工作的特点，构建全面且系统医保基金财务管理机制，通过科学合理的制度，实现管理规范化和制度化。另外，新形势下，完善医保基金管理体制，能够科学合理地管理医保基金，同时还利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，从整体上提高医疗保险基金管理效率，助推我国医疗保险事业稳健长远发展。
2.6切实加强医疗保险法律的建设
我们深知，医疗保险资金筹集和管理不是一朝一夕的，是一项艰巨且长期的工作，这项工作必须要医、患、保的协同努力。对此，政府有关部门要进一步完善现行医疗保险各项政策，以便更好地形成医疗费用自我制约机制[5]。另外，还需出台一些针对具体问题操作性强的配套政策法规，促使医保资金运营效率的提升，进一步明确个人、单位以及相关管理部门在医保体系中责任的权利，进一步明确医疗保险的待遇项目，覆盖范围、享受条件以及原则等；还需进一步规范医保立体管理和参保的行为，并且实施药品流通体制、医疗卫生体制、医疗保险制度等改革，以便更好地为医疗保险改革营造良好的环境。除此之外，还需用一系列严格的管理措施来引导医疗保险资金的合理管理体制，用具有可行性的规章制度来加强科学管理医疗保险的合理用药、合理检查以及合理收费等。
镇江市丹徒区现行的医保制度由城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗保险和城乡社会医疗救助4部分组成。从制度设计上，已将全体城乡居民纳入医疗保障范围，但目前镇江市丹徒区城镇职工医保归区人社局医保中心管理，城镇居民医保和新农合则归区卫生局的合作医疗管理办公室管理，丹徒区卫生局将辖区内城镇居民医保和新农合统一整合为新农合。
1．1城镇职工医疗保险制度
1)缴费标准。用人单位和个人按职工上年度工资总额的9%和2%分别缴费;个人方式参保的按上年度全省在岗职工平均工资60%的11%缴费。所有参加城镇职工医疗保险的参保人员都必须参加大病保险，按上年度工资总额的0．5%缴费。2)个人账户。45周岁以下的人员按缴费基数的4%划入;45周岁(含)以上的人员按缴费基数的5%划入;退休人员按上年度退休金总额的6%划入。3)报销比例。采用三段式结算，即先用个人账户，个人账户用完后进入统筹基金起付标准(个人自付段:在职人员为上年度工资总额的10%，退休人员为退休金总额的5%)，最后进入社会统筹，由统筹基金和个人按比例共同支付。
1．2新农合保险制度
1)缴费标准。每年按政策规定缴费，2011年为个人缴费100元，财政补贴200元;2012年为个人缴费160元，财政补贴240元;2013年为个人缴费160元，财政补贴280元。2)个人账户。新农合不划入个人账户。3)报销比例。新农合全年累计最高补偿金额为20万元，具体报销比例如表1所示。
1．3基金征收和参保人数
2012年，镇江市丹徒区城镇职工医保个人最低缴费金额为2476元，全年基金征收10452万元;新农合全年筹资8262万元。截至2012年12月，丹徒区城镇职工医保参保62061人，新农合参保214475人。
1．4待遇保障
2012年，镇江市丹徒区城镇职工医保基金支出9111万元，门诊报销比例为86%，住院报销比例为82%;新农合基金支出7454万元，门诊报销比例为40%，区内住院报销比例约为50%。
2各险种分部门管理存在的问题
镇江市丹徒区城镇职工医保和新农合分属人力资源社会保障部门和卫生部门管理经办，造成的问题有:
2．1分部门管理不利于贯彻落实《社会保险法》
2011年7月1日起实施的《社会保险法》明确将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合纳入该法律的保障范围，将新农合归为基本医疗保险制度的一种，属于社会保险制度范畴。因此，由负责整个社会保险管理工作的人社部门统一管理3项基本医疗保险制度，既有法理依据，也有利于整个社会保险体系和各项医疗保险制度的统筹协调发展。如果说新农合在发展初期，重点解决了农村人口从无到有享受医疗保险的问题，按城乡人群分别设计制度和分开管理对于医保“全覆盖”起到了积极推进的作用，那么，在改革进入深水区时，在努力建设质量医保、公平医保、绩效医保的今天，这种多头管理的政府部门经办模式只会成为阻碍全民医保事业科学、持续发展的体制障碍［1］。
2．2分部门管理造成办事效率不高
在镇江市丹徒区，城乡职工和有经济能力的个体人员大部分参加职工医疗保险，城乡居民则以参加新农合为主。但在实施过程中，一方面，因职工医疗保险缴费金额比新农合高，故从单位离职的、尚不准备再就业的个人大部分会选择放弃职工医疗保险，转投新农合;另一方面，城乡居民由待业(或务农)转到单位上班后，需要放弃新农合，转投职工医疗保险。在具体经办中，很多老百姓不了解这两个险种分属不同部门管理，业务咨询和办理常要兜圈子、绕弯子。
2．3分部门经办造成社会资源浪费
在镇江市丹徒区，城镇职工医保和新农合使用统一的金保工程业务系统，医保卡统一由江苏银行制作。丹徒区的医保经办程序规定，在欠费封存状态下，由城镇职工医保转投新农合或由新农合转投城镇职工医保，都需将原医保账户注销，才能转投另一险种。在2011年11月之前，原险种注销时医保卡作废，办理新险种时重新制卡，造成了社会资源的极大浪费。直至2011年11月之后，经过有关方面协调，两险种转接之后原医保卡方才可继续使用。另外，在经办过程中还存在重复参保、财政重复补贴、重复建设的情况，使得参保人数失真，浪费了财力资源和卫生资源［2］。
2．4分部门运行造成基金共济能力不强
城镇职工医保和新农合分属不同的部门管理，只能在各自的小范围里分担各群体的医疗风险，较低层次的基金统筹不能充分发挥“大数法则”效应，无法增强共济能力和抗医疗风险能力。因此，将城镇职工医保和新农合整合起来，不仅可以使参保人数大幅度增长，优化参保人员的年龄结构，而且可以使医保基金的规模增大，抗风险能力增强，医保管理的信息化、规范化、科学化、精确化也会相应提高［3－4］。
3建议
目前迫切需要明确城乡医疗保险管理职能归属，并通过统一管理体制强有力地推动医疗保险领域的城乡统筹。
3．1统一管理体制
新农合应和城镇职工医保、城镇居民医保一起归口人社部门管理。第一，根据《社会保险法》规定，这三项保险都属于基本医疗保险制度，有相同的管理职能，相同职能如果由不同部门分头管理，不仅增加管理成本，降低管理效率，损害政府公信力，而且容易造成制度上的差异、政策上的摩擦;第二，人力资源社会保障部门与医疗机构不存在直接的利益关系，能够以独立第三方地位代表参保人利益，充分发挥价格谈判作用和团购优势，行使对医疗医药机构的监管作用;第三，卫生部门不再同时管理医疗服务和新农合医疗费用报销，避免“既当运动员又当裁判员”的尴尬处境，可以集中精力统筹规划医药卫生事业发展，集中精力和资源搞好医疗卫生工作。
3．2提高新农合的统筹层次
在将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统一划归人社部门经办之后，可进一步将新农合的统筹层次由县市级提高到地市级。第一，可以在更大范围内分散医保基金风险，体现医疗保险制度的公平性;第二，可以使农村居民就医选择范围更广，就医自主性大大增强，享受服务更加便利，医疗保障待遇水平更高，进而得到更多实惠;第三，便于与地市级医保统一经办，落实市级调剂金管理，实现真正意义上的市级统筹。
3．3提升服务水平
统一归口管理后，可进一步推进医疗保险城乡统筹，进行系统整合和信息整合，提升跨业务、跨部门、跨地区、跨层级的业务经办能力。第一，统一参保管理。对参保人员信息进行比对和整合，开展社会保险全民登记，摸清重复参保情况，避免重复补贴和重复待遇;第二，统一权益接续。支撑跨险种、跨地区转续业务，保障人员流动时权益的携带性和服务的便利性;第三，统一服务渠道。大力发行社保卡，推进异地就医平台建设，为参保人员异地转诊、权益查询等提供统一、便利的服务渠道［5］。
4结束语
关键词：医疗保险费用；支付方式；医院管理
1医疗保险费用支付方式概念
医疗保险费用支付又被称作医疗保险费用结算或偿付，它是让医疗保险的保障功能最终得到实现的最佳方式[1]。专门用来补偿因病就医带来的经济损失的医疗保险基金是由政府拨款或者雇主和雇员自行缴纳，医疗费用的支付方式使得这种经济损失得到补偿。医疗保险资源流向医疗服务的提供者是通过支付环节，并且是医疗服务提供者的经济诱因和经济来源[2]。医疗服务提供者的不同支付方式导致不同的经济诱因，对不同的医疗行为产生一定的影响，最终造成不同的经济后果，导致保险资源流向不同。医疗保险是社会保障系统工程的重要内容，具有筹集资金、管理基金和支付待遇三大社会保障计划要素[3-4]，也可通俗的理解成找钱、管钱和花钱三个社会保障基金运行的关键阶段。管理基金是社会保障计划运行中的中间环节，而医疗保险费用支付属于管理基金中的关键环节，与改革医疗基本保险制度的成败有直接的关系。在社会保障系统工程的三大计划要素中，筹集基金和支付待遇均具有较强的刚性，但是中间环节管理基金具有较强的弹性。一旦一个地区将基本医疗保险的缴费主体、缴费基数和缴费率确定，那么这个地区在保险年度内参保人群的总缴费金额也随之固定，也就是说医保筹集基金的收入模式具有相对固定性。另外，政策明确规定了参保人的医疗保险支付和待遇水平，也就是说在医疗机构中参保人接受服务有刚性的医疗费报销范围和报销比例等指标；但是政策并不能对在医疗机构参保人接受医疗服务的数量和种类上进行明确规定，这就造成了参保人因在医疗机构接受服务所产生的医疗费用的较大不确定性，这种具有不确定性的主要经济机制就是通过管理基金中的医疗保险费用支付方式来调控的[5]。
2医疗保险费用不同支付方式比较
（1）按服务项目收费：该收费方式是逐一对消费项目进行付费，再由医疗保险机构按照规定向定点医疗机构付费的模式，这种简便支付方式出现时间最早、使用范围最广。但这种付费方式仍然存在缺点，例如对医疗行为无法约束，不利于对医疗费用进行控制和对医疗机构自身成本进行管理。（2）按服务单元收费：这种收费方式是在医疗服务的过程中按照一个规定的参数来将收费项目进行划分，服务单元就是每一个划分后的部分，是对患者每天的住院费用的一种预估，最后根据患者的住院时间来确定收费标准。（3）按病种付费：这种收费方式是依据国际疾病分类标准将患者疾病分成多个组，再对不同的疾病组规定不同的收费标准，患者根据该标准进行一次性的付费。（4）按人头付费：该收费方式是根据医院服务的总人数进行收费，医疗保险机构根据合同规定给提供医疗服务的医院预付一笔费用，提供医疗服务的的医院在患者住院期间给患者提供合同规定的服务，不会另外再收费[6]。
3医疗保险费用支付方式改革趋势
比较分析不同地区的医疗保险费用的支付方式可知医疗保险费用的支付方式和医院的医疗水平、卫生条件有非常大的关系，因此对医疗保险费用的支付方式进行改革更够对医院管理产生一定的影响。当前按照不同的支付方式将支付对象划分成两个部分，即医疗服务方提供和医疗保险方支付[7]。随着我国市场经济体制的不断完善，国家对医院的管理制度的改革也不断的加大力度，因此高度重视医疗保险费用的支付方式的改革。（1）后付制向预付制转变采用预付制的方式来支付医疗保险费用能够有效增加预期性成分，进而对服务提供方的激励机制进行快速转变，在对医院各种资源进行优化配置的基础上减少医疗服务提供方的风险。因此，随着不断加大的医疗改革力度，医疗保险费用支付方式的改革趋势必然朝着后付制向预付制的方向转变。（2）单一支付方式向多种支付方式结合转变随着人们的生活水平的提升和健康意识的增强，单一的医疗费用支付方式已经不能满足人们的需求，极大的阻碍了医院管理方式的优化。与此同时，科学技术的发展使得信息技术和高新技术在医疗保险上的广泛应用要求其支付方式更加灵活化。因此，医疗保险费用支付方式必须多样化、多元化和灵活化，由单一的支付方式转变为混合型支付方式有助于提升结算医疗费用效率[8]。
4医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响
（1）提升医疗质量：在对医疗保险费用支付方式改革之后，医保部门的监控重点从医疗费用转变为医疗质量，医保部门采用评级管理的方式，评价医疗机构的信息、目录、就医、医疗费用和医疗质量管理等方面，这对医院提供的医疗质量提出了更高的要求[9]。（2）控制医疗成本：医疗保险费用支付方式的改革减少了医院实际医疗的消耗和支付给医院的费用之间的联系。医院的实际财务压力随着这种联系的减少而增加的同时，也最大化的明确和控制医疗成本，更加明确了医院在医疗上的各项费用的收入和支出，因此可以通过选择更加经济和可靠的医疗成本控制方案来提高收入和成本的差值。由此看来在医院管理的控制成本方面医疗保险费用支付改革具有积极影响[10]。（3）提高医疗效率：医疗保险费用支付方式改革能够让医院更加关注和管理患者的住院时间和病床的周转率，医院管理工作的核心也逐渐转变为提高医疗效率，通过调整和优化工作模式、培训医疗工作者来达到医疗效率提高的目标。因此，医疗保险费用和支付方式改革能有效提高医院管理中的医疗效率。
5总结
医疗保险费用支付方式改革是目前医疗机构发展的必然结果，直接作用于医疗机构的收入。为了保证自身的正常运营，医疗机构应该根据自身的实际管理情况，合理应用各种医疗保险费用支付方式，逐步提升医疗人员的管理及责任意识，对医院的各科室组成部分进行合理调整，从而有效提升医疗机构的服务质量和整体管理水平。
作者:李毅 单位:安徽省肿瘤医院 医保办
参考文献
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[7]鲍向慧,唐淼龙.医保支付方式对提升医院管理能力的研究[J].中国社会医学杂志,2017,34(2):117-119.
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第二条 本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构管理适用本办法。
本办法所称基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，由市和区、县医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。
第三条 市劳动和社会保障局负责全市定点医疗机构基本医疗保险工作的管理和监督检查工作。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内定点医疗机构基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。
市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构，与定点医疗机构签定医疗服务协议；审核、结算参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用。区、县社会保险基金管理机构按照规定负责支付参保人员的医疗费用。
第四条 确定定点医疗机构，应方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；提高医疗服务质量，合理控制医疗服务成本。
第五条 本市行政区域内经市和区、县卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，以及经总后卫生部批准有资格对社会开放的解放军、武装警察部队所属医疗机构，可以申请定点医疗机构资格。
经卫生行政部门批准，为内部职工服务的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格；取得定点资格的，可以作为定点医疗机构供本单位参保人员选择。
第六条 定点医疗机构应符合以下条件和要求：
（一）符合本市区域医疗机构设置规划。
（二）符合医疗机构评审标准。
（三）遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度；有符合本市医疗质量管理标准的常见病诊疗常规。
（四）严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格。解放军、武装警察部队所属医疗机构还应取得《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》。
（五）严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度；有根据业务量配备的专（兼）职管理人员，医院（含社区卫生服务中心）应成立由主管院长（主任）负责的医疗保险内部管理部门；有满足医疗保险需要的计算机等办公设备。
第七条 愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，向所在区、县劳动和社会保障局提出书面申请，填写《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》并提交以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》。
（二）医疗机构评审合格证书及复印件。
（三）经药品监督管理部门检查合格的证明材料。
（四）市物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料（列入市物价局、市卫生局现行的《北京市统一医疗服务收费标准》的除外）。
（五）本单位基本医疗保险管理制度、内部管理制度目录和常见病诊疗常规目录。
（六）上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）、单病种等有关资料，以及可承担基本医疗保险服务的能力。
（七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。
（八）国家和本市规定的其他有关材料。
医疗机构注册地以外的分支机构应单独提出申请。
第八条 区、县劳动和社会保障局收到医疗机构的申请后，对材料齐全的，在30个工作日内进行审核，并书面征求区、县卫生、财政部门的意见，报市劳动和社会保障局。
第九条 市劳动和社会保障局收到区、县劳动和社会保障局报送的审核意见和医疗机构申请材料后，30个工作日内进行审查，同时书面征求市卫生、财政部门的意见，并作出决定。如有特殊情况，可顺延30个工作日。
第十条 市劳动和社会保障局对经审查符合条件的，核发《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》（以下简称《资格证书》），并向社会公布，供参保人员选择。
《资格证书》实行年检制度，有效期为三年，期满后重新办理资格认定手续。
对已确定为定点医疗机构后转为社区卫生服务机构的，其原定点资格继续有效。
第十一条 定点医疗机构合并，以及名称、地址、所有制性质、法定代表人、医疗服务能力、医院等级等发生变化，或转变为营利性医疗机构的，应当自卫生行政部门批准之日起十五日内，持卫生行政部门批准的《医疗机构变更书》到所在区、县劳动和社会保障局申请办理变更手续。
第十二条 市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的意愿统筹确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗服务协议。
第十三条 市和区、县医疗保险事务经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容。协议有效期为一年。任何一方违反协议，另一方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人员，并报市和区、县劳动和社会保障局备案。
第十四条 定点医疗机构要积极做好基本医疗保险的宣传工作，配合基本医疗保险管理部门共同做好各项管理工作。
第十五条 定点医疗机构要执行基本医疗保险各项规定，使用基本医疗保险专用处方、出院结算单和票据；执行基本医疗保险的医疗费用结算办法，对参保人员的医疗费用单独建账，及时、准确提供参保人员医疗费用的有关资料和统计报表；参加基本医疗保险《北京市基本医疗保险药品目录》监测网；严格执行本市医疗服务收费标准。
第十六条 市和区、县医疗保险事务经办机构应按照基本医疗保险的有关规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。
第十七条 市和区、县劳动和社会保障局与卫生、物价、财政等有关部门要加强对定点医疗机构医疗保险服务和管理情况的监督检查，对违反规定的，责令其限期改正，或由卫生行政部门给予通报批评。对违反基本医疗保险规定的，由市和区、县劳动和社会保障局根据《北京市基本医疗保险规定》进行处罚；情节严重的，取消其定点医疗机构资格。
——城乡居民医保管理服务中心先进事迹材料
XX县城乡居民医保中心为XX县人力资源和社会保障局的二级机构，参照公务员管理单位，2016年11月由原新型农村合作医疗办公室和城镇居民医保合并而成，现有在职干部职工19人，党员12人，主要负责全县一百多万城乡居民的医保服务等工作，是建设创新、富裕、宜居XX发展的开路先锋。
近年来，在县委、县政府的正确领导下，在局党委的指导下，支部团结带领全体干部职工以新时期党的指导思想为引领，坚持党要管党、从严治党，发挥以党建促发展的带动作用。每年确保百多万人的参保率在95%以上，实施精准扶贫，保卫碧水蓝天。2018年先后实现了跨省异地联网结算，“一站式”结算，窗口面对面结算，监管工作全覆盖，特门人群管理，大病互助的办理，无一不繁琐，无一不辛劳，但单位干部职工从不因此叫苦。目前，已持续保持“扶贫攻坚优秀单位”3年，连续获县政务城乡医疗分中心优秀单位4年，先后荣获县“卫生单位”、县工会“先进单位”、县人设系统先进集体等荣誉称号。
一、抓班子，带队伍，制度建设指引新目标
全中心牢固树立“不抓党建是失职，抓不好党建是不称职”的理念，创造性地提出以“两创、四化、六抓、七有”为主要内容的工作模式：“两创”就是创新理论方法、创新活动载体；“四化”就是党建创新制度化、组织建设规范化、活动载体多样化、工作实施项目化；“六抓”就是抓学习、抓领导、抓载体、抓人才、抓创新、抓考核；“七有”就是列入议程有部署、工作落实有措施、人人身上有责任、资金投入有保障、检查考核有标准、总结提高有奖惩、做好结合有活力。该中心形成了党员量化积分制度和谈心谈话制度。党员积分量化管理以基础积分、任务积分和奖励积分的方式进行量化考核；谈心谈话制度以消除矛盾，解决问题，去除包袱为目的，每当职工有思想包袱、有工作争执矛盾、有家庭琐事纠纷等情况时，中心谈心谈话领导小组都会主动帮助疏导、解除思想包袱，促进工作。
二、抓学习，强素质，精神之钙引领新思想
多年来，该中心坚持把理论武装和党员教育作为党建的中心任务，以政治需求、组织需求、岗位需求、个人需求为导向，以中心组理论学习为龙头，支部学习为主阵地，“”“主题党日”等活动为载体，党员干部坚持学习在前，思考在前，实践在前。在学习中坚持做到“统一安排、统一辅导、统一实践、统一检查”，采取领读跟学、讨论交流、现身说法等形式，不断强化政治理论学习，加强党性修养，补足精神之钙，坚持切实把广大党员的思想行动统一到立足岗位、尽责履职、勇争一流上来。
三、抓创新，增活力，思路开阔激发新动能
1.管理制度化。制发了《XX县基本医疗保险监督管理暂行办法》，对社会保险行政部门、医疗保险经办机构、协议医疗机构、医保服务医师、乡镇（街道）专职监审员、参保人员等各方面责任和管理进行了明确。对XX家协议医疗机构进行了两年一周期的周期评估。开展广泛、深入的医保警示宣传教育活动，悬挂横幅629条，使广大参保群众知晓医保知识、懂得捍卫权益，促进医疗机构熟悉医保政策、规范医保服务。
2.监管常态化。通过网上审核、现场督查、病历抽查等3项创新实践，对我县定点医疗机构进行日常监管，督促医疗机构和个别医务人员严格遵守医保服务规定。对存在问题的医疗机构及时查处，2018年1至10月，拒付违规资金共26.4万元。服务窗口在受理补偿申请时，对每份住院资料进行了详细审查，审查出不符合报销范围的他方责任意外伤害住院65起，涉及住院费用56.1万元。处理县监察委移交案例一起，追回违规刷卡套现资金9524元；处理群众举报案件一起，拒付违规金额6085元。
3.服务全方位。设置政策咨询和举报投诉电话，日均接听答复来电咨询100余个，及时解答参保群众的疑难问题。2018年1至10月，帮助已办理补偿的参保居民及时查找复印补偿资料档案1000余例。制发新参保户、人员异动户和卡遗失的医保卡36215张。完善并推广“XX城乡居民”微信公众号，方便居民随时查询参保、受益情况和医保政策。基金支付在原现金支票结算的基础上，推行银行卡、社保卡转账支付。跨省住院在全市范围内率先实现异地住院结算。
四、抓主业，促发展，务实进取成就新作为
1.确保年参保率。该中心在参保期间，采取领导联点，干部驻点，了民情，知民意，广发动，广宣传。每年发短信通知50多万条，宣传册100多万册，海报墙报宣传若干，利用宣传车，村村响等等宣讲政策，让医保政策深入群众心里，得到了全县百多万参保群众的支持。2018年全县居民医保参保共1058778人，参保率95.8%，保持了从2010年起我县居民医保参保率在95%以上的优秀成绩。
2.攻坚精准扶贫。扶贫是第一政治任务，该中心协同相关部门积极组织全县68123贫困人员全部参保，并对所有建档立卡贫困人员的身份信息进行了全面比对，确保建档立卡贫困人员缴费参保不遗漏一人、身份标识不弄错一人。落实健康扶贫，积极落实贫困人员医保待遇提高，及时启动并追补建档立卡贫困人员、农村低保对象、农村特困供养人员在县外医院住院基本医保、大病保险、民政救助、特惠保、医院减免、财政兜底多项补助“一站式”结算报销政策。认真做好驻村“第一书记”、干部结对帮扶，派出工作队住村指导省级贫困村脱贫攻坚，每年从有限的工作经费中挤出资金10万元资助省级贫困村XX发展产业，因工作到位，该村已于2017年顺利提出贫困村行列。
3.保障居民受益。2018年，大病保险基金市级统筹30元每人、个人门诊账户50元每人、家庭医生签约服务费10元每人。前三季度基本医保补偿共37.3万人次，其中住院补偿10.7万人次，因病住院人平补助3779元，较上年同期增长202元。基本医保住院实际补偿率48%，县内住院实际补偿率68%，较上年均有增长。因病住院人次2016年、2017年、2018年同期分别为84380人次、94290人次、97667人次；人均住院受益分别为3224元、3577元、3779元，参保居民受益面和受益程度均明显逐步提高。2017年我县大病保险基金总额2665.12万元，受益总金额3213.3万元。
五、抓作风，创文明，服务群众塑造新形象
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见
全文
为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。
一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。
三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件），采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。
对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。
五、各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例，并可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。
六、参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付。
七、国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上作相应调整。
八、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫生服务的发展，劳动和社会保障部将另行组织制定有关规定。
九、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的工作中，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要密切配合，通力协作，共同做好城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理工作。
关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见
全文
为了指导各地确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。
一、基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
二、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
（一）就（转）诊交通费、急救车费；
（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（四）膳食费；
（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门规定。
四、基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各统筹地区根据实际情况确定。
基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。
五、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。
六、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。
七、各省劳动保障行政部门要按照本意见的要求，组织制定基本医疗保险医疗服务设施项目范围。各统筹地区劳动保障行政部门要根据本省规定的基本医疗保险医疗服务设施项目，确定基本医疗保险基金的支付标准。统筹地区社会保险经办机构要加强对医疗服务设施费用的审核工作，严格按照基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准支付费用。
八、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准时，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务设施项目收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要加强联系，密切协作，共同做好基本医疗保险医疗服务设施项目的管理工作。
附件：国家基本医疗保险诊疗项目范围
一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
（一）服务项目类
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.各种健康体检。
4.各种预防、保健性的诊疗项目。
5.各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3.近视眼矫形术。
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。
（五）其他
1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
（一）诊疗设备及医用材料类
1.应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.体外震波碎石与高压氧治疗。
3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
4.各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目类
1.血液透析、腹膜透析。
2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
关键字：医疗保险 费用支付方式 医院管理
一、 医疗保险费用支付方式概述
（一）服务项目付费
此方式运用时间比较早，是一种最为简便的支付方式，使用范围比较广泛，是一种对消费项目逐一付费的结算方式，然后再由医疗保险机构向定点医疗机构，按照规定付费。但是此付费方式也存在一定的缺点，比如无法约束医疗行为，不利于控制医疗费用，同时也不利于医疗机构自身成本管理。
（二）总额预付制
此方式指首先由医保结构对医院提前支付一定数额费用，之后由医院承担患者此范围内的费用，是一种先进的管理模式，但在执行中会出现问题，如：有效资源无法合理分配、医疗费用控制与患者产生一定矛盾等。
（三）按服务单元付费
此方式指在医疗服务过程中，通过一个特定的参数划分为相同部分，将每一个划分的部分作为一个服务单元，是一种预先估算患者每日的住院费用，之后按照患者住院时间作为收费标准。
（四）按人头付费
此方式收费定额是指按照医院服务人数的总和进行收费，医疗保险机构预付给提供医疗服务方一笔固定的费用，在此期间服务方会提供给收益方合同规定范围内服务，不会另外收费。
（五）病种收费
此方式指将病人疾病按照国际疾病分类标准分为多个组，对于不同疾病组进行不同的收费定价，病人按照此定价进行一次性付费。
以上支付方式可以归纳后付制及预付制。按服务项目付费属于后付制，其他四种都为预付制。此类方法简便易行，但是也各自存在一定的优缺点，对医疗费用的控制效果具有一定的限制性，一方面会损害患者利益，另一方面无法调动医疗服务者积极性。当DRGs-PPS付费方式（疾病诊断相关分组为基础的预定额付方式）出来后，立即受到世界各国卫生经济学专家的追捧。它的出发点和科学性是不容置疑的，但是要建立一套完整的执行体系，难度系数非常高，是一个长期不断完善的过程。同时推行这种付费方式还必须得到法律层面的支持，否则，支付标准将成为保险人和医疗服务提供方永远争论不休的问题[2]。
二、 DRGs- PPS付费方式
DRGs-PPS付费方式包含3个方面[3]：（1）属于将病人分类的方案，将特征相同的病患分为一组，此方法方便对病患进行系统管理。（2）以病例诊断为分类基础，在此基础上综合考虑病患具体情况。（3）将病患治疗过程中所产生的医疗费用与医院治疗结合，制定付费方式，此方式的实施的基础为预付费。
三、医疗保险费用支付方式的改革趋势
医疗保险费用支付方式与医院的医疗水平、卫生条件等有着巨大的关系，目前根据支付方式的不同将支付对象划分为医疗服务方提供与保险方支付两个部分，就目前而言，其改革趋势主要包括两个方面，具体内容如下：
（一）后付制向预付制方式发展
根据目前医院支付方式来看，医疗费用的支付方式采用预付制，可将预期性成分变为服务方制定的一种激励机制，此机制能够有效减轻服务方风险系数，是将医院全部资源优化配置途径。由此可知，不断加大医疗改革力度，不仅能够促进支付方式向预付制发展，还能推动支付发展向现代化、多样化发展，同时这也体现了当今社会发展趋势。
（二）单一支付方式向混合型支付方式发展
现在未出现一种支付方式是全面完善的，每种支付方式都存在一定的优缺点、历史阶段性及适应性，对于医疗保险支付方式处于适应的状态，采用合适的保险费用支付方式，可以帮助社会不断的发展和构建更加和谐的社会，比如体检可用按项目付费、专科医疗机构对危及患者的治疗中可采用DRGs-PPS方式。各种支付方式之间的优缺点之间可以相互协同作用弥补，单一支付方式向着混合型支付方式发展，可以减少在支付过程中出现的支付方式不适用带来各种不良的影响。经验表明，混合支付方式能够得到收益[4]。
四、医疗保险费用支付方式改革对管理的影响
DRGs-PPS是近年医疗保险支付方式改革的新趋势，由于此改革与医疗机构紧密相连，因此医疗机构应为积极应对DRGs-PPS做好一切准备工作。
（一）医院管理方面[5- 6]
1.医疗质量的提升
DRGs-PPS付费方式真正不断推广发展，其中医疗质量监控已经成为医院管理工作中的重点，医疗质量监控程度，能够直接体现医院的管理水平，因此医疗机构应该提高对医疗条件、服务水平、费用等的重视程度，这样才能是医院管理水平在监督下不断提升，从而不断创新发展医疗保险费用支付方式。
2.医疗成本控制
采用DRGs-PPS支付方式可使病患费用支付不与医院直接联系，在这样的情形下，相关报道显示有一部分医院医疗费用增长率出现下滑的趋势，因此医院想要长久发展，需要制定经济有效等治疗方式，例如可通过合理控制药品费用，达到有效控制医疗成本的目的，真正做到用药的合理及安全性。
3.提高医疗效率
病患平均住院日和病床周转情况是直接衡量医疗效率的两项重要指标，医疗效率是医保管理和医院管理工作的重点。临床路径是属于医疗管理模式中的质量效率型，其核心是不断改善质量监控情况，起着控制医疗费用无效支出的作用。近年，临床路径随着医疗体制不断变化，已经成为一种新的发展趋势。
（二）医院组织方面
医疗机构组织将会用来配合DRGs-PPS付费方式的实施，配合实施的过程中会对医院病案室的管理、信息中心的管理、医保办公室的管理产生直接影响。
1. 病案室的管理
病案室的管理对提高医疗保险费用支付的可靠性有着极大的影响，采用DRGs-PPS付费方式中分析病人数据，是体现在病案中的第一页，疾病和手术编码的问题是病案数据主要质量问题。病案室具有业务管理职能和行政管理职能，其组织建设会对病案科的功能实现造成一定的影响，因此需要加强病案的管理，在医院编码员的培训与聘用方面应该早做准备，同时提升医院的管理力度，实现病案的管理和参考价值。
2.信息中心管理[7-8]
DRGs-PPS的实施需要各个医院部门做好配合工作，及时完成相关对接工作，避免出现因对接工作不及时而造成的不良事件发生，加强信息中心管理，确保医院信息的准确、完整，实现各种信息管理及动态浏览。从某个层面上讲信息中心管理与病案室的管理密不可分，近年电子病历不断发展，因此病案室可采用此方式对病患资料完整记录，这样也就方便的信息中的管理进程，但是目前在我国采用电子病历的医院还比较少，因此目前医院部门可加强电子病历系统的实施管理，达到促进信息中心管理的目的。
3.医保办公室管理
由于DRGs-PPS支付方式与电子病历的不断完善，病患在对医疗费用进行支付时已经不再和医保部门联系，可直接通过病案室和医保中心之间直接进行沟通，完成病患的医疗费用支付，此状态体现了医保部门工作内容和性质等将发生重大变化，作为医疗机构应积极预测这类变化，做好应对改革变化的准备和调整。因此医疗管理机制的不断合理完善，必须加强医保办公室的管理。
综上所述，由于近年我国市场经济的不断发展和体制的不断完善，医疗保险支付改革是一种必然现象，同时此项改变会对医疗机构的收入产生直接影响，因此医疗结构应该为改革所会产生的变化，做好准备工作，保证自身正常运营。当然，就近期而言，主要就是应对DRGs-PPS支付方式的改革变化，同时医疗保险费用的改革对于促进医疗可持续发展有着重要影响，因此加大医院管理现状，合理调整医院各部门的组成结构、智能等，才能真正提升医院管理水平。
参考文献
[1] 彭明强，PENG Ming- qiang.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理，2011，31（7）：52- 54.
[2] 朱国隆.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中外健康文摘，2013，12（38）：252- 253.
[3] 张耀.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响探析[J].医药前沿，2015，5（31）：378- 379.
[4] 马丽平.DR Gs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景[J].中国医院，2006，10（6）：20- 22.
[5] 魏万宏.国外DR Gs付费制度对我国疾病付费模式的启示[J].医学与哲学，2012，33（21）：45- 47.
[6] 郑大喜.医疗保险支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志，2005，21（6）：382- 384.
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