时间：2023-07-11 16:44:51
导语：在医疗保险奖惩标准的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词：医疗保险财务管理 问题 建议
一、完善的财务管理模式对企业医疗保险财务管理的重要意义
为了能够安全和平稳地发展医疗保险制度，企业的首要任务就是把医疗保险财务管理工作落实。但是，我国许多企业还未具备一套完善的医疗保险财务管理模式。根据我国医疗保险管理的现状出发，加强对医疗保险财务管理模式的研究，来提高企业财务管理的水平，这不仅仅是对员工利益的保障，也是企业能否顺利对医疗保险制度进行改革的关键所在。对于完善的财务管理模式对企业医疗保险具有的重要意义主要有以下几点：
一是对于医疗保险财务管理起到了积极作用，针对于企业现今的财务管理现状，加强对医疗保险财务管理模式的优化，能够有效地改善企业财务管理的水平，提高企业资金的控制和核算工作质量，保证企业医疗保险基金的安全不受侵害。
二是完善的医疗保险财务管理模式能够提高企业医疗保险业务的办理效率，而且还有利于企业参保员工的医疗保险权利的维护，将我国的医疗保险财务进行更加规范化、科学化、专业化地管理，为带动我国医疗保险制度的可持续发展做贡献。
三是对于我国医疗保险财务管理的改革也起到了积极的作用，完善的医疗保险财务管理模式对我国市场经济体制的不断发展也起到了不可或缺的作用。
四是完善的医疗保险财务管理模式能够有效地保证社会的稳定发展，财务管理的运行情况将会直接影响医疗保险的安全性和其功能的发挥，与广大参保人员的切实利益息息相关。企业可以通过对医疗保险基金的管理来加强对医疗保险财务管理模式的建设，来保证人民的利益和社会的稳定发展。
二、企业医疗保险财务管理模式中存在的不足
（一）对资金的管理监督力度不够
由于我国的管理方式落后以及监督不严等问题存在，导致了我国医疗保险基金的流失现象发生。对于企业的资金管理来说，由于企业缺少一套完整的并且实用性强的社会保障信息系统来处理企业的劳动保障和税务部门以及医疗部门等之间的财务数据信息。致使企业的财务信息存在着很大的偏差。而且在监督方面的不严格，也导致了财务核算工作难度的增加。
（二）对财务科学化管理理念的缺乏
很多企业在医疗保险方面只注重保险的购买，而对财务管理的关注还不够，对财务管理的认知也停留在以往的陈旧的方式上面，只针对表面进行管理，未能运用科学化的手段对企业医疗保险财务进行管理。导致这一结果的原因有三点：一是企业管理人员的管理能力和意识问题。由于他们对现代化的财务管理理念的缺乏，造成在平时的财务管理中不能深刻的理解财务管理工作的重要性，不能将会计核算和财务管理同等对待。不能营造一个良好的管理氛围。二是财务部门人员的分配问题。由于很多企业的资源有限，致使先进的医疗保险财务管理方式在企业得不到切实的施行，并且财务部门的人员在职责分配上不够合理，员工对自己的工作职责不够明确都会导致财务管理中出现问题。三是对先进的财务管理理念的学习未落实。由于企业在财务管理的学习更多的是在进行宣传活动，而对财务管理的切实学习形成了阻碍。
（三）对财务管理缺乏一定的约束和激励机制
一个企业对财务的管理如果只存在激励机制，而没有约束机制，会导致企业医疗保险财务得不到合理的控制。但是如果只存在约束机制，往往会降低工作的效率还会影响员工的工作热情。由于企业购买医疗保险的目的是为了使企业员工更好的为企业工作，使人力资源的有效合理地利用，为企业创造更多的收益。而员工的利益目标则是为了减轻工作负担，获得更多的报酬，由于医疗保险财务管理的中对员工的约束和激励制度的不恰当致使员工在工作中存在不思进取等一些不好的行为，使工作效率低下。
三、对企业医疗保险财务管理模式提出的建议
（一）加强对医疗保险财务管理的监督
对企业医疗保险财务管理进行全方位的监督，对企业在进行经营活动当中的科学化预算起到了很多的作用。在经济如此发达的今天，信息化管理已是势不可挡。企业要善于利用信息化的管理手段，建立完善的计算机信息管理系统，将管理信息、、和会计信息以及统计信息有效地结合起来，为企业医疗保险财务管理提供精确的依据，减轻财务管理的负担，降低财务管理出现的问题。还要借助信息化的管理手段来对财务管理进行高效的内部控制，提高企业的财务监管水平。
（二）对科学化的财务管理理念加强
企业应该加强对科学化的财务管理理念的学习，使企业快速向先进的管理理念转变，提高企业财务管理人员的专业素质和管理能力。引进现代化的信息管理系统，确立财务管理在医疗保险当中的重要地位。对医疗保险财务数据要进行系统化的分析，建立完善的财务分析指标，使医疗保险监督管理的有效进行，提高企业的财务管理水平。
（三）建立有效的约束和激励机制
企业要根据自身的实际情况出发，并且将企业的利益与员工的利益结合起来，建立一套完善的约束激励机制。企业应制定出员工奖惩制度，根据员工的职责和任务制定出不同的考核标准，对员工的奖惩要做到公平合理，这样才能有效地对医疗保险财务管理进行监督，提高员工的积极性，保证财务管理工作的质量。
四、结束语
企业医疗保险财务管理模式是一个很复杂的问题，所涉及的内容很多。所以企业要根据自身的实际情况，找出企业财务管理中存在的问题，对症下药，制度出合理有效的措施，对企业医疗保险财务管理进行调整来适应我国不断变化的市场经济。
第一条根据《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于进一步完善我省城镇职工医疗保险制度的通知》（吉政办发［2005］21号）和《*市人民政府关于印发城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险办法（试行）的通知》（舒政发［2001］57号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条建立城镇居民住院医疗保险的主要任务是：解决城镇居民，特别是低收入人群、困难职工和退休人员的医疗保障问题。
第三条建立城镇居民住院医疗保险的目标是：在城镇职工基本医疗保险制度基础上，进一步建立健全多层次医疗保障体系，实现城镇居民医疗保障。
第四条本办法所称城镇居民住院医疗保险，是指政府组织引导、居民个人缴费，低进低出，缴费和待遇水平相一致，为城镇居民提供住院医疗保障的医疗保险办法。
第五条本办法适用范围：具有*市城镇非农业户口并居住在本市的城镇居民、个体劳动者、自由职业者、灵活就业人员、失业人员、各类学校的在校学生、没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难职工和退休人员、关闭破产企业的退休人员以及在*市区内工作的外来务工人员（指在国家规定的法定工作年龄范围内并与用人单位签定一年以上劳动合同的），都可以以企业、学校、团体、街道、社区、家庭为单位参加城镇居民住院医疗保险。
第六条参加城镇居民住院医疗保险的居民，必须同时参加大额补充医疗保险。
第七条城镇居民住院医疗保险实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独运行、单独管理，以收定支，收支平衡。
第八条市劳动保障行政部门是城镇居民住院医疗保险的主管部门，负责城镇居民住院医疗保险的组织实施和管理工作。财政、卫生等相关部门和单位给予协助和支持。医疗保险经办中心是城镇居民住院医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民住院医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。
第九条城镇居民住院医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。第二章基金的筹集、缴费标准和办法
第十条城镇居民住院医疗保险基金的来源
（一）居民个人缴纳的住院医疗保险费；
（二）基金的利息收入；
（三）按规定收取的滞纳金；
（四）法律、法规规定的其它收入。
第十一条城镇居民住院医疗保险费缴费标准
（一）居民住院医疗保险费缴费标准为每人每年180元，大额补充保险每人每年60元。
（二）中小学学生（包括劳动技术学校、职业技能学校学生和学前班儿童）缴费标准为每人每年50元；
第十二条参保居民（不含在校学生）参保缴费工作由市劳动和社会保障局组织街道（乡镇）社区劳动保障工作机构进行，街道（乡镇）社区劳动保障工作机构负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更手续等项工作，并按规定时间到市医疗保险经办中心报送有关材料，办理相关手续。
第十三条外来务工人员、有工作单位的困难职工和退休人员参保缴费由单位统一办理。
第十四条学生、儿童参保工作由所在学校负责，直接到医疗保险经办中心办理参保手续。
第十五条以个人身份直接办理参保缴费的，必须出具同一户口本上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明。
第十六条参加城镇居民住院医疗保险，必须按年度连续缴费，不按时缴纳居民住院医疗保险费的，所欠费从欠缴之日起，按日计算加收千分之二的滞纳金，并从欠费之日起停止享受居民住院医疗保险待遇。一个月内补足欠费7日内恢复居民住院医疗保险待遇；超过一个月补足欠费的，从补足欠费之日起三个月后恢复享受居民住院医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费不予支付；欠费人员不得以新参保人员身份参加居民住院医疗保险。
第十七条市医疗保险经办中心在收到参保人缴纳的住院医疗保险费后，应统一向单位或个人开具“社会保险费收款收据”。
第十八条居民住院医疗保险费不得减免。个人缴纳的住院医疗保险费不记入所得税计算基数。
第十九条居民住院医疗保险费缴费标准将随着经济发展和住院医疗保险基金运作状况适当调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障局会同有关部门提出，报市人民政府批准。
第二十条居民住院医疗保险费纳入社会保障基金财政专户，专款专用，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。
第二十一条本办法实施后符合参保条件的居民6个月内参保的，缴费3个月后即可享受统筹基金补偿待遇；6个月后参保的，缴费6个月后才可享受补偿待遇。
第二十二条自本办法实施之日起，符合参加居民住院医疗保险条件未及时参保的，一年以上二年以下的，在办理参保手续时，应按参保时缴费标准的20%增缴参保前的年限费用；二年以上三年以下的，应按参保时缴费标准的30%增缴参保前的年限费用；三年以上的应按参保时缴费标准的50%增缴参保前的年限费用。
第二十三条参加居民住院医疗保险的企业、单位在已具备参加城镇职工基本医疗保险的经济能力情况下，须转入城镇职工基本医疗保险，并补缴参加城市居民基本医疗保险缴费年限期间的与基本医疗保险费的差额，其参加居民基本医疗保险缴费年限，可合并记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。未补缴差额费的，其参加城镇居民住院医疗保险的年限不记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。
第三章医疗保险待遇
第二十四条城镇居民以单位、团体或家庭参保，在市医疗保险经办中心登记缴费3个月之内，市医疗保险经办中心为其制发城镇居民住院医疗保险卡和门诊病历本，由参保企业、学校或参保者本人领取。
第二十五条城镇居民住院医疗保险卡是居民享受住院医疗保险待遇的身份证明，门诊病历本用以记载诊断、用药和检查治疗项目的明细。
第二十六条城镇居民住院医疗保险实行定点医疗机构管理办法，参保居民在城镇居民住院医疗保险定点医疗机构范围内，选定1—2家定点医疗机构，作为本人住院的定点医疗机构。
第二十七条参保居民门诊医疗费自费，住院所发生的医疗费，参照我市城镇职工基本医疗保险执行的《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省基本医疗保险诊疗目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》等有关规定执行。
第二十八条参保居民在定点医疗机构住院，先自付住院起付线费用，起付线标准按省及省以上医疗机构、市（区）级医疗机构（含市级专科医院）、*市本级医疗、乡镇级医疗机构（含厂矿、院校医院）依次为500元、400元、300元、200元，年度内第二次、第三次住院起付线标准依据医院级别依次降低50元。从第四次住院起，起付线标准不再降低。
第二十九条居民住院医疗保险基金年度支付住院医疗费实行最高支付限额，其中：居民在年度内累计最高支付12000元，超过12000元以上部分由大额补充保险支付，年度内支付最高额为80000元。学生在年度内累计最高支付为24000元。
第三十条在起付线以上最高支付限额以下的住院医疗费用，甲类药品费个人负担30%，乙类药品费个人负担35%，“高精尖”检查治疗费个人负担40%，住院床位费自付。
第三十一条因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院2日内，持城镇居民住院医疗保险卡到市医疗保险经办中心登记备案。经市医疗保险经办中心审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。
第三十二条在非定点医疗机构住院办理出院结算后，在一个月内，持医疗保险卡、医疗费收据、住院病志复印件、复写处方（住院结算单）和出院诊断，到市医疗保险经办中心补偿应由住院医疗保险基金偿付的医疗费用。
第三十三条需转诊去外地住院治疗的参保居民，必须经所确定的定点医疗机构同意，经有转诊资格的省级定点医疗机构（含市级专科医院）主任医师提出转诊意见，报市医疗保险经办中心批准后方可转诊。医疗费由个人垫付，医疗终结后一个月内，到市医疗保险经办中心补偿应由住院医疗保险基金偿付的医疗费用。
第三十四条转诊去外地，符合城镇居民住院保险支付范围的医疗费，在起付线以上最高支付限额以下，个人一律自负50%，保险基金补偿50%，住院床位费自付。
第三十五条学生自参保之日起，享受住院医疗保险待遇，待遇标准按城镇居民住院标准审核。在校学习期间因意外伤害事故而发生的符合规定的门诊或急诊医疗费（限无责任人的意外伤害事故），本人或亲属向市医疗保险经办中心申请，经审核确认，住院医疗保险基金补偿50%。
第四章医疗服务及结算管理
第三十六条市劳动和社会保障局负责城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的资格认定。在资格认定基础上由市医疗保险经办中心确定定点医疗机构，并与之签定服务协议。
第三十七条，城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，要严格遵守吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，超目录范围、标准的不予结算。
第三十八条，城镇居民住院医疗保险费用实行据实结算办法。参保居民就医时所发生的符合居民住院医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
为了充分发挥双方合作中有效机制的作用，进一步扩大合作成果，发挥人保健康的专业优势和管控经验，参与城乡居民基本医疗保险管理。经市劳动和社会保障局、市财政局深入研究、反复数据分析和测算，形成了以下具体合作实施方案。
一、商业保险公司参与城乡居民基本医疗保险管理的政策依据
根据卫生部《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》、卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》文件精神：鼓励各地在规范有序，强化监管的基础上采取政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构开展新农合经办服务，探索第三方经办的有效形式；有条件的地区，可依托商业保险机构的统一经办平台，积极探索建立补充性医疗保险，加强与基本医疗保障制度的衔接，完善农村医疗保障体系建设。
二、城乡居民基本医疗保险政保合作的具体方案
（一）合作原则
坚持“三个不变、一个坚持”的原则（即现行政策体系不变、当年医药费报销政策比例不变、当年个人缴费标准不变，坚持参保人医保待遇不降低），以政府为主导，以服务参保群众为宗旨，政府和保险公司共同为参保人提供优质高效的医疗保障管理服务。
（二）保险标的
根据保障有力、收支平衡、逐步增强基金支付能力的原则，合作保险标的依据以前各年度城乡居民基本医疗保险医疗费用支出实际发生情况，结合年度报销比例、报销额度、参保人数变化、市各年度医疗费用平均变化及相关政策调整情况，由市劳动和社会保障局、市财政局、人保健康分公司共同商定报市政府批准。
经市劳动和社会保障局、市财政局、人保健康分公司三方就2012年合作事宜反复讨论，最终确认了2个增长率（2012年医保政策直接影响增长率16.97%和医保范围费用增长率为23.66%），并以市城乡居民基本医疗保险年人均医疗费用测算支出464元、实际参保人数作为合作标的。具体测算方案如下：
测算公式
2012年城乡居民医保费用人均支出=按2012年政策套算的2011年城乡医保人均支出*（1+医保范围费用增长率）
其一：按2012年政策套算的2011年城乡医保人均支出=2011年城乡医保人均支出×2012年政策影响系数。根据实际数据测算，对于2011年实际统筹支出的数据测算该影响系数为1.1697，因此按2012年政策套算的2011年城乡医保人均支出=321×1.1697=375.47元/人；
其二：医保范围费用增长率是以医保范围费用为基数，通过对医保范围费用09-11年实际增长情况，在政策不调整的情况下，测算2012年增长率。根据历年测算2012年合理增长率为23.66%；
因此按政策调整后的2012年城乡居民医保基金人均支出=375.47×（1+23.66%）=464元/人（取整数）。
（三）合作项目资金结算
1、建立社保基金风险防范专项资金（以下简称风险防范资金），每年从城乡居民基本医疗保险筹集资金中提取1000万元，用于城乡居民基本医疗保险基金风险防范奖励兑现和弥补基金赤字。
2、市财政设立城乡居民基本医疗保险基金风险防范专户（以下简称风险防范专户），专门核算市政府与人保健康公司在城乡居民基本医疗保险风险防范合作方面的业务，管理风险防范资金、支付保费、接受赔付、结算合作奖惩等。
3、首月先由风险防范专户向人保健康公司支付100万元保费，建立双方合作参保关系。人保健康公司根据当月医保基金实际支出数，支付保险赔付款转入风险防范专户。市财政按照全年合作标的十二分之一的数额（含先期支付的100万元），从风险防范专户向人保健康公司支付其余保费。
4、以后每月，先由人保健康公司根据当月医保基金实际支出数，支付保险赔付款转入风险防范专户。市财政按不少于收到保险赔付款的数额，从风险防范专户向人保健康公司支付当月保费，以此类推。年终清算时，付清全年其余保费。
5、实行按月预结，年终清算兑现奖惩。从次月起，根据人保健康收到的保费收入与赔付支出的余额，按四六预结算，即人保健康公司四，风险防范专户六，并与保险赔付款转入风险防范专户之日一并结算到帐。年终按全年风险管控成果进行清算兑现奖惩。
（四）城乡居民基本医疗保险管控方法
根据市城乡居民基本医疗保险经办的基本情况，基金支出结构、结算流程、风险管理、保障服务等要求，要求人保公司提供下列服务管理举措。
一是建立专业保险管理服务团队
专门成立社保中心牵头负责的“城乡居民医疗保险领导小组”和“技术支持小组”，建立专业高效的城乡居民医保专管员队伍，最大限度地确保服务承诺的落实和服务项目的运转畅通。
1、配置医院驻点管理服务队伍
根据城乡居民医保历年基金支出的医疗机构分布情况，拟在辖区基金支出占比90%以上的市一、市中、市电力医院、市二（梅城）、市三（寿昌）、市四（寿昌）、骨伤科医院（洋溪）配置7名驻点服务和风险管理人员，在现场进行政策宣传和咨询服务，加强医疗现场监督和巡查。
2、建立中心窗口医疗审核、服务队伍
配置3名人员对需手工报销的就诊费用进行审核结算报销，将报销时限从十个工作日缩短为七个工作日，做好制、补卡和证历本的制发及窗口其它日常服务工作。
3、建立医疗巡查队伍
配置3名人员对医疗机构产生的医疗费进行实时监督，及时发出预警、制定干预措施（需报社保中心同意），并根据基金支出、预警情况，对医疗机构和参保人就医行为进行现场检查、抽查、不定期巡查，对转诊就医跟踪管理。当医院对干预措施有异议时，由社保中心协调解决。
4、建立医保结报服务队伍
为了加快异地就医结报效率，配置1名人员定期与各乡镇（街道）农医办做好结报受理衔接工作，加快结报资料流转速度，提高工作效率；加强结报手续告知与政策宣传等。
二是建立专业的风险管控和服务机制
1、联席工作例会制
市社保中心定期或不定期组织人保公司以上4个团队人员及相关医院负责人的工作例会，总结交流工作情况，原则上每月不少于1次。
2、基金风险预警机制
人保公司每月对基金收支及工作情况进行分析预测，按月向社保中心汇报月度工作总结与下月工作计划。当基金预计赤字300万元以上时，向社保中心提交预警分析报告，并提出可行性实施计划。
3、审核结算核查机制
对医疗机构已结算费用进行审核、病历抽查、就医情况核查，保障医疗费用报销支付的安全和准确。
4、外延管理服务机制
通过人保公司网络资源，对参保人员在市外住院治疗进行后续管理服务。
5、综合服务机制
医疗管理服务团队借助医院驻点、医保服务网点对医保政策进行积极宣传，做好咨询和报销受理工作，建立服务满意度和报销时效考核机制，做好参保人的服务，减轻政府负担。
借助人保健康公司健康管理服务平台，定期向参保人进行日常保健、健康养生知识宣传，普及疾病预防，减少发病等健康管理服务。
6、网络监督预警机制
通过联合办公平台，对参保人产生的医疗费用生进行实时监督预警，对医疗机构的医疗行为进行监督，在社保中心主导下及时检查干预。
7、医疗巡查监督机制
通过医院驻点人员、流动巡查人员对医疗行为进行现场监督核查，规范医疗服务行为，减少不合理费用产生。
（五）城乡居民基本医疗保险管控预期成效
一是规范医疗机构和参保人员医疗就医行为，控制医药费用不合理增长，逐步实现总医疗费用、人均费用支出、门诊住院次均费用等增长幅度下降，实现既保障资金管理安全又保证资金使用效率的目标。
二是建立和逐步完善基金风险管控专业队伍、机制和手段，加强医疗现场管理，减少不合理费用支出，提高管控效能，减轻政府负担。
三是借助人保公司网络和人员队伍，逐步建立和完善居民医保医疗保险服务流程，提供更高效的综合保障服务，让政府的民生工程发挥更高效能。
（六）考评办法
根据利益共享、风险共担的原则对合作项目进行考评，根据年度实际工作成效，进行考评并结算。
1、管理服务考评。由于人保公司单方面责任引起的个人或院方投诉，每人次按个人标的金额的10%在年终清算给予扣除。
2、基金风险预警考评。未按时向社保中心提交月度工作总结与下月工作计划及当基金预计赤字300万元以上时，未及时向社保中心提交预警分析报告并提出可行性实施计划，每次按总标的金额的0.01%在年终清算给予扣除。
3、合作绩效考评：以标的为基数，按“分段计算,累计支付”的方法进行。年度清算后出现结余或赤字的，给予人保公司奖励或承担责任的分段标准及具体比例见下表：
承担比例按“递增”方法进行，体现激励机制。
结余或赤字范围人保公司奖励或承担责任比例
结余或赤字范围人保公司奖励或承担责任比例0-300万（含300万）45%300-600万（含600万）50%600-900万（含900万）55%900万以上—保费总额10%60%保费总额10%以上0%4、其他约定：
随着医疗保险制度改革的不断深入，参保覆盖面不断扩大，医疗保险待遇水平逐渐提高，全民医保逐步实现。医疗保险工作矛盾多，难度大，收上来的钱怎么用，支的是否合理，老百姓的救命钱能否管得好，是医疗保险管理工作的重心，也是贯穿整个管理工作的一条主线。在实际工作中，要全面提高医疗保险监管服务水平，严格执行“两定单位”协议化管理，建立一个科学化、制度化、操作性强的医疗监管体系，保障医保基金安全有效运行，从而缓解参保人员“看病难”和“看病贵”的问题。
关键词：制度建设、协议管理、透明工程、监督管理
中图分类号：C93文献标识码： A
为确保医疗保险基金科学、有效、安全合理运行，要切实加强监督管理体系建设。
一、要强化协议管理，为医疗监管工作提供制度保障。
为做好定点医疗机构基本医疗保险服务管理工作，要制定并完善《定点医院（药店）医疗服务协议文本》，把“三个目录”实行项目标准化管理，具体量化到“两定单位”的协议中去，量化到各个医疗服务项目上，量化到质量标准和费用额上，量化到实施医疗服务行为人的奖惩、考核和结算项目上。通过签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。建立“以病人为中心”，医、患保三方互相制约、互相监督的管理机制，为医疗监管工作的顺利开展，提供制度保障。
医疗保险经办机构依据“服务协议”进行年终考核，对医院不规范用药和检查、虚抬药价，多收费等情况实行拒付，并根据情况在相关新闻媒体上对违规行为进行曝光。定点医院不合理用药，检查受到了限制，医疗费用不合理支出现象将得到有效的遏制，促使医院医疗服务质量提高。把有限的医保基金真正花在刀刃上，切实维护广大参保城镇职工和城镇居民的合法权益。
二、要保证医保政策透明度，推行管理“透明工程”。
实践证明，只有提高医保政策透明度，让参保人员获得充分的知情权利，才能使医保工作真正做到取信于民，才能使医疗保险监管工作得到医院、参保患者的支持和拥护。主要是推行“三二一”管理和“透明工程”：
所谓“三”是指实行国家七部委下发的三个目录：即《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围目录》，在医疗上进行规范管理。
所谓“二”是“两定”单位协议管理。即与定点医院、药店，签定协议，量化到各个医疗服务项目上，量化到质量标准和费用额度上，量化到实施医疗服务行为人的奖惩、考核上。实行专业监督，舆论监督、社会监督相结合，对药品价格，药品目录等通过各医院电子屏幕公布。在监督层次上，实行业务主管科室监督和内部稽核审计科室的再监督相结合，在监督工作的组织管理上社会保障部门与各涉及部门共同监督相结合。
所谓“一”是指一个结算方式。在结算工作上，通过完善协议管理，改革结算办法。在结算方式上采取项目付费与人均住院水平相结合的结算方式，调动定点医疗机构控制费用的积极性，减轻统筹金面临的压力。
“透明工程”就是让参保职工明明白白自己的医疗消费，在定点医院参保患者每日有医疗消费清单。
三、要狠抓日常监管，防止基金滴冒跑漏。
（一）严把住院关。医疗保险经办机构要把监督关口前移，制定严格的医疗监管工作流程，要求所有定点医院必须抽调专人成立医保科。由医院医保科对住院患者人、卡是否相符，严控参保患者冒名顶替，杜绝骗保行为发生，把住住院关。同时，要建立社会义务监督管理员制度，让社会监督积极参与，聘请政府、人大、政协、纪检、财政、新闻媒体等相关部门的工作人员做为医疗保险基金义务监督员，通过暗访形式发现医疗保险基金违规、违纪现象，保证医保基金的严肃性。
（二）科学施治，杜绝医疗浪费。由于财政补偿机制不足，市场经济实行以来，医院已成为一个企业，赢利为第一要务，市场经济的驱动力量促使医师开贵重药物、滥检查、采用昂贵的治疗手段。许多规范和质量控制成为一种摆设。医院科室经济承包，二级法人制，美其名曰实行目标管理，实际上是将科室收入与奖金挂钩。如此一来，医务人员便逐利施治，不合理用药层出不穷；随意检查，滥做检查现象十分普遍；任意放宽出入院标准，分解住院防不胜防。不但使医保基金浪费严重，而且增加了参保病人的个人负担。
在实际工作中，要从控制医疗费用不合理支出入手，科学规范协议，聘请医疗专家对患者病历进行审核，对治疗过程中出现的“大方”、“人情方”和搭车开药等现象常抓不懈。要求定点医院必须保证做到“四个一致”，即实际用药与病情相一致；因病施治合理用药，病历记载与实际用药情况相一致；医院信息系统记载与病历记载和医保信息系统相一致，医疗收费与物价部门规定的收费标准相一致。还要通过技术手段，使医院信息系统与医保信息系统联网运行，杜绝医院篡改医疗信息的现象发生。
（三）抽调精兵，加强外转患者监督管理。由于外转院患者具有病情重，费用大，核对难的特点，要定期组织抽调专人负责外转院患者的审核。患者转院时，必须由本人或家属提供患者的身份证复印件。医保经办机构对每一名外转院患者资料都要进行核对。派人到省外定点医院调查病历、收据，走访参保患者，对于某些大额工伤医疗费还采取用人单位公示等办法，对查出的假收据，按规定予以拒付，对于那些拒不改正的，要采取司法手段追究责任，严格控制骗保行为发生，确保基金安全稳定运行。
四、要协调和处理好医、保、患三者关系。
在医疗监管工作中，医保经办机构日常面对的就是定点单位和参保患者，这就构成了在新的医疗保险制度下的医疗市场的三大环节：定点医院、医保局、参保患者。这三方的利益和义务在医疗保险运行中不可避免地要有所碰撞，定点医院要求经济效益，患者医疗费支出越大越好，医保局希望对症治疗、合理用药避免浪费支出，医保患者要求用好药，治好病。这就给第一时间接触二者，并代表医保局的医疗监管工作带来了新课题――必须调整好、处理好三者的关系。这样才能使医疗保险工作顺畅运行。首先是通过定期，不定期的宣传及座谈的形式让二者去了解并理解医疗保险政策，让定点医院在内部管理上适应这一新制度，医院只有通过提高服务质量才能吸引更多的病人，才能获得医疗保险的更多偿付。其次是深入到定点医院，帮助理顺参保患者就医、用药检查等细节的医保程序问题。使医、保、患三方的利益关系相对有效地结合起来，形成关系制衡、相互影响、相互制约的共同体。
五、要加强医保医师管理，建立考核管理机制。
医疗保险服务医师（简称医保医师）作为定点医疗机构为参保患者提供医疗服务的主体，医疗服务质量的好与坏，医保医师将起到至关重要的作用。个别定点医疗机构医生还存在开大处方、超剂量配药或搭车开药，无适应症用药及检查，挂床治疗、过度治疗、滥用抗生素、降低服务质量等一系列违规现象，使医疗费用过快上涨，从而造成医保基金浪费，增加了参保人员的医疗费用负担。
【关键词】医疗保险；档案管理；水平提升；方法
我国改革开放40多年来，社会经济一直保持高速发展的良好势头，各行各业也随之水涨船高，人们对于生活质量的要求也越来越高，医疗服务作为人们健康的保障，广受群众关注，国家也推出了针对不同人群的医疗保险服务，如城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村医疗保险等等，覆盖面越来越广，人们所取得的实惠也越来越多，医疗保险档案管理作为医疗服务的重要组成部分，是医疗机构管理水平的评分尺，也是其服务质量的标准链，并且关乎广大人民群众的切身利益，因此，必须加强医疗保险档案管理水平，为新时代人们提供更好的医疗服务。
一、医疗保险档案概述
医疗保险是传统社保五险（养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险）之一，2019年3月16日，国务院了《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，传统五险逐步减少为四险。医疗保险直接的作用就是补偿人们因病就诊产生的医疗费用，其涉及面广泛、业务复杂，涵盖了“医”“保”“患”“药”四个方面，企事业单位所有在职和离退休人员、灵活就业人员均可享受其福利待遇，医疗保险档案记录着参保单位及参保人员的所有信息，有着极其重要的作用。
（一）内容丰富。医疗保险档案既包含综合性的政策法规，又囊括参保单位、定点医疗机构、参保人员、特殊病种和病例等文件材料，还牵涉电子档案文件，具体可以涉及参保单位基本信息、参保人员详细信息、所选定点医疗机构信息等多个方面，全方位、多角度记录一个地区医疗保险工作发展轨迹，可以这么说，一份医疗保险档案就是一部地区医疗保险工作的成长史。
（二）形式多样。医疗保险档案属于综合性的档案载体，从载体形态可分为传统纸质版档案和照片、视频、录音带、光碟、硬盘等新兴档案载体；从载体类别可分为文书档案、会计档案、科技档案、业务档案、电子档案、音像档案、照片档案等；从记录形式可分为文字、图表、照片、视频、数字代码等，总而言之，一个地区各种形态的医疗保险档案代表了该地区医疗保险事业发展的全过程。
（三）来源广泛。医疗保险档案的来源有自身形成、上级印发、参保单位、定点医疗机构、参保人员和有关单位报送等多个渠道来源，在文件整理归档时要注意分门别类，最大限度保障其文件的完整性和系统性。
（四）价值多元。医疗保险档案价值主要有凭证价值、史料价值和参考价值。其凭证价值指的是全面真实反映参保单位、参保人员履行的缴费义务和享受医疗保险的福利待遇；史料价值指的是详细记载该地区医疗保险事业从诞生、发展到茁壮成长的历程；参考价值指的是通过研究医疗保险档案能够对现实医疗保险工作进行优化，并对未来发展产生一定的参考作用。
二、当前医疗保险档案管理工作存在的问题
（一）档案管理工作人员重视不够。一是重视程度不够。当前很多医疗保险档案管理工作人员没有高度重视此项工作，主要原因是高层管理人员没有充分认识到做好医疗保险档案管理工作的重要性，重业务、轻档案的心理较为严重，无法提升档案管理工作人员的积极性，在资料收集、整理和审核方面都漫不经心，导致许多基础数据存在缺失、漏报等错误。二是专业人员匮乏。医疗保险档案管理人员需要熟悉医疗保险业务，能够将档案进行科学合理分类，按照不同形式、不同来源进行有序管理，在实际操作过程中，档案管理工作人员往往是兼任，专业知识并不过关，容易发生简单基础性失误，给档案管理工作带来不良影响。三是档案管理意识淡薄。许多人认为工作中注重的是能力，档案只是一个辅助工具，不能够起到实质性作用，导致档案管理人员与其他部门沟通交流少，资料更新不及时，无法起到档案应有的作用。
（二）档案管理体系建设不够完善。现今许多医疗保险所都没有制定针对医疗保险档案专项制度，只是以其他基本管理制度作为参考，难以体现医疗保险档案管理的特殊性。一是职责不清。档案管理工作人员兼职情况突出，工作人员管理内容复杂，工作压力巨大，难以做到主次兼顾，或者只是以本职工作为主，档案管理为辅，最终出现档案管理工作效率低、质量次，无法满足档案管理工作需求，比如没有建立统一的标准，管理人员整理档案随心所欲，导致他人在档案查询时效率低下。二是细节不明。档案管理应该档案目录清晰、完整，便于查阅，但许多档案标题、目录记录不清、语焉不详，严重者出现目录破损或者缺失，档案编号也没有统一，分门别类时各自为政，导致每换一名档案管理工作人员就需要重新整理一次，造成时间、人力上的巨大浪费。三是管理不规范。部分医疗保险所没有做好档案管理的保密工作，没有设立专门的档案室，将医疗保险档案与日常工作文件混为一谈，容易出现数据遗失。许多医保所对于医保档案的调用没有制定具体的约束制度，往往出现档案借出后难以收回的现象，加上信息对接沟通不到位，导致档案流向不明，这些问题产生的根源都是档案管理制度不够规范而引起的。
（三）档案管理信息化程度不足。一是信息化建设投入不足。新时代医疗水平逐年提升，信息化建设在医疗体系建设占有重要地位，可是许多医疗保险所在档案管理信息化建设上的投入明显滞后，档案管理信息化工作推进不力，档案管理工作人员往往采用的是纸质版档案与电子版档案混合使用，容易出现数据冲突。二是信息失真现象严重。信息的录入都是依靠人工，部分工作人员在信息录入时审核不够细致，导致录入信息与原始信息有一定出入，最终还是需要查找原始纸质版档案，也就无法体现出档案信息化的真正优势。三是信息共享不足。由于没有制定统一的软件管理标准，难以实现各个医疗保险所档案信息共享。
三、提升医疗保险档案管理的有效举措
（一）强化医疗保险档案管理的重要性。为了顺利开展医疗保险档案管理工作，提升工作效率，需要不断加强对于医疗保险档案管理工作的重视程度。一是加强宣传。以宣传栏、宣传册、公众号等传统宣传载体和新媒体相结合，将做好医疗保险档案管理工作的重要性宣传到位，改变档案管理人员轻视档案管理工作的陋习。二是加强培训。对于现有兼职的档案管理工作人员进行定期培训，强化其档案管理专业技能，同时可以引进专业档案管理人才进行专职管理，打造一支具有较高档案管理素质的人才队伍，提升档案管理水平。三是严格管理。建立强有力的奖惩措施，对于档案管理工作人员出现的工作态度不认真、不细致等问题进行追责，对于档案管理表现突出者进行物质和精神上的奖励，进一步激发其工作积极性。
（二）完善医疗保险档案管理体系。一是分清权责。建立责任制度，将档案管理工作责任落实到人，尽量避免出现兼任现象，以此实现档案管理工作责任清、职责明、效率高。二是强化细节。建立统一的档案管理标准，每一个细节都要求做到尽善尽美、标准统一，严格按照规章制度对档案进行分门别类整理，高质量、高标准编写档案目录，设立完整目录索引体系，这样无论谁来管理或者查阅档案都能够轻松应对。三是管理规范。制定完善的档案管理制度，做到制度化监管、收档，做好档案调用台账，明确档案流向，以免出现档案遗失后推诿扯皮现象。
在20世纪40年代前,还没有内部控制的说法。 1949年,美国注册会计师协会首次对内部控制作了定义,该定义使内部控制目标为:内部控制旨在保护资产、检查会计信息的准确性、提高经营效率、推动管理部门所制定的各项政策得以贯彻执行。1992年COSO报告将内部控制目标总结为三大目标,即:经营的效率效果性目标、财务报告目标和合法合规性目标。
我国社保经办的内控建设起步较晚,1997年,国务院决定将社会保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理。1998年,国务院在组建劳动和社会保障部时,建立了社会保险基金监督司。2007年原劳动保障部印发了《关于印发〈社会保险经办机构内部控制暂行办法〉的通知》(劳社部发[2007]2号),对加强内控建设提出了明确要求。由于社保经办部门在费用缴纳、基金归集、记录变更、待遇发放等业务上都与钱有关。所以,社保经办管理的工作性质决定了必须要有健全有效的内部控制机制,用制度去约束人、钱、事。为了保障国家、企业、个人的利益,使医疗保险基金安全运行,就需要我们重点加强基金财务管理,制定各种政策、运用内控制度对医疗保险基金的监督管理。
■二、建立健全医疗保险基金的内控制度
建立健全医疗保险基金的内部控制制度,是规范医疗保险基金的收、支、管、投等运转全过程的必要工具,
医疗保险基金内部控制度制定时应遵循以下原则:
(1)内部控制制度的完整性。首先应保证医疗保险基金的安全运行,保证管理的不足之处能有效弥补;其次医保基金管理内部控制应涉及到业务活动全过程,控制环节设置齐全并将内控制度公开化,自始至终地进行控制。
(2)、内部控制制度的合理性。在完整性的基础之上,充分考虑医疗保险基金管理的运行环境、工作目标等因素,为保证医疗保险基金正常运转而建立的内控制度应具有可操作性和适用性。
(3)内部控制制度的重要性原则。内部控制要在全面控制的基础上,更加注重重要业务和高风险点的控制。
(4)内部控制制度的制衡性原则。从组织机构的设置上,权责分明、相互制约,通过有效的相互制衡措施,消除内部控制中的盲点和弱点。
(5)内部控制制度的适应性原则。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合,根据需要及时进行调整、修改和完善,适应社会医疗保险管理服务的变化。
■三、医疗保险基金管理内部控制面临的困局
在现有社会环境下医疗保险基金管理的内部控制受以下四个方面影响:
1、管理层对内部控制的重视不够
有些医保中心的管理层对内控制度的认识不足,其管理与监督力度远远达不到单位内控制度所需要的程度,更有甚者发生管理层违规,构成了内部控制的一个主要威胁。不管内部控制制度设计有多完善,如果得不到管理层的有效执行,等于没有控制,将会带来很大的风险。所以,提高单位负责人自觉执行内部控制的意识显得尤为重要。
2、形式主义
主要体现为内控措施在实际控制活动中执行不力。有些单位内控制度虽很健全但仅停留在纸上,有些单位内控中相关的奖惩机制不够健全有效,内控制度流于形式,极易挫伤工作人员的积极性。
3、职责不清,风险意识淡薄
有些单位存在权利重叠、责任不明确,有的业务活动谁都可以管,谁都可以不管,一旦发现漏洞,相互推卸、指责,无法追究责任。
4、内部控制的监督评价体系不完善
有些单位建立了内部控制制度,但缺乏有效的监督评价机制,有些单位虽然设置了内审机构,但并未对内部控制体系进行持续性评价、检查、监督,未能发挥有效的作用。
■四、医疗保险基金内部控制体系的对策
1、 创造良好的内部控制环境
(1)提高单位负责人自觉控制意识。内部控制的成败取决于医疗保险基金管理从业人员的控制意识和行为,而单位负责人内部控制的自觉意识和行为又是关键。加强职业道德建设,强调内部控制制度是全员参与、自觉执行,努力达到每个员工实行自我控制和自我管理。
(2)健全管理机构,理清并明确管理权限。健全管理机构首先要明确职责分工,制定职务不兼容制度,特别要杜绝单位负责人交叉任职。每一笔业务均由相对独立的人员或部门实施,就能保证不相容职务的分离,发挥内部控制的作用。
2、持续开展风险评估,加强内部监督
风险管理是医疗保险基金管理体系中的重要组成部分,要利用各种风险分析技术,找出业务控制点,并采取有效措施防范风险。对管理业务中的高风险区域进行持续性检查,及时发现已存在的或潜在的风险,提高内部控制的地位,保证内部控制的独立性和权威性。针对内部控制上的缺陷和管理过程中的漏洞,及时提出改进措施。
建立全面的财务分析指标体系,确保医疗保险监控管理的有效运行。
医疗保险基金的运作是个涉及到参保人员、定点医疗机构、经办机构三个主体,在统帐分开的政策下,需设计一套全面、系统的分析指标,并实施动态监控,确保有效管理。根据医疗保险统计和日常管理的实际需要,将医疗保险待遇进行对比分析。参保人员的报销比例过高、过低等异常现象,系统都会自动筛选出来;根据指标与费用控制的关联程度,确定各类指标的分析监控时间段、周期,从而努力实现违规行为在第一时间发现,第一时间告知,费用第一时间扣除。财务人员再根据筛选结果进行分析、论证,得出相应的结论,使费用稽核更加有的放矢。
第一条为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗服务需求，加快完善有利于人民群众及时就医、安全用药、合理负担的医疗卫生制度体系，建立与社会主义市场经济发展水平相适应的社会基本医疗保险制度，根据国家、省、市有关规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险制度，是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，以保证城镇居民“小病及时治疗、慢病及时防治、大病及时救助”。
第三条高度关注人民群众身体健康，建立“分级保障、低水平、全覆盖、特殊人群救助、大病救助”的全民基本医疗保障体系。
第四条城镇居民基本医疗保险制度的原则：
（一）低水平，全覆盖；
（二）家庭（个人）缴费为主，政府补助、社会扶持为辅；
（三）以收定支、保障适度、略有结余；
（四）权利和义务相对应；
（五）大病统筹、重点扶持；
（六）实行政府购买社区卫生基本医疗服务。
第二章参保对象及其权利和义务
第五条未参加公费医疗、城镇职工基本医疗保险和住院保险的本区户籍城镇居民，可以参加城镇居民基本医疗保险。
（一）成年居民：无用人单位且未实现灵活就业,未享受公费医疗、城镇职工基本医疗保险待遇，年龄在18周岁（含18周岁）以上的居民；
（二）未成年居民：年龄在18周岁以下的居民，或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生；
辖区“城中村”已被征地农民，尚未办理农转非户籍的人员，可视同城镇居民。
第六条城镇居民基本医疗保险参保对象享有下列权利：
（一）享受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育、建立健康档案等卫生服务；
（二）参保对象在定点社区卫生服务机构（社区卫生服务中心或社区卫生服务站）就诊时免收挂号费和诊疗费；
（三）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇。
第七条城镇居民基本医疗保险参保对象应承担以下义务：
（一）及时、足额、连续缴纳参保费用。中断缴费的参保对象不享受城镇居民基本医疗保险待遇，今后续保时须补交中断期间的全部应缴费用，且在缴费满1个月后方可继续享受一个医保年度的基本医疗保险待遇；
（二）遵守本办法有关规定就诊；
（三）配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；
（四）不得借用或转借医疗保险卡（证）。
第三章资金筹集
第八条凡符合参保对象规定的城镇居民，以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险，大中专院校学生以集体户为单位参加城镇居民基本医疗保险。
第九条城镇居民基本医疗保险统筹基金按照家庭（个人）缴费、政府补助、社会扶持等相结合的原则筹集，具体为：
（一）成年居民每人每年缴费240元，其中：个人缴费144元，财政补助96元；
（二）未成年居民每人每年缴费100元，其中：个人缴费60元，财政补助40元。未成年人和在校大、中专院校学生的父母或监护人有单位的，个人缴费部分可由其所在单位负担。
以上城镇居民中，符合以下条件的，需个人缴费部分，由民政部门和财政共同负担。
1、低保居民：享受城镇最低生活保障待遇的居民；
2、重点优抚对象：享受抚恤补助待遇的重点优抚对象；
低保居民个人缴费部分由民政部门负担50元，重点优抚对象个人缴费部分由优抚资金负担50元，剩余部分由财政负担。
3、失业的六类参战人员：失业的对越自卫反击战和中印、珍宝岛、抗美援朝、抗美援寮、保卫西沙群岛军队退役士兵；
失业的六类参战人员个人缴费部分由财政全额负担。
（三）政府鼓励、倡导各类经济组织、社会团体和个人资助城镇居民参加基本医疗保险或为城镇居民基本医疗保险基金捐赠。
第十条缴费年限按缴费年度计，一个医保年度结束前一个月缴清下一年度的参保费用。
第十一条城镇居民参保资金由区人事劳动和社会保障局组织收缴。
第十二条城镇居民基本医疗保险参保程序：
（一）本区居民持户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地的街道劳动和社会保障所申请参保（低保居民、重点优抚对象和六类参战人员须提供相关证明材料）。全日制在校大、中专学生参保的,由学校提供其学籍和学生证、身份证及其复印件，近期免冠一寸彩照两张，统一在区社会保险事业管理局（以下简称区社保局）申报。
（二）街道劳动和社会保障所对申报资料进行初步审核，并每月将参保对象的申请资料报区社保局审核。
（三）区社保局应当对申报资料进行复查核对，对不符合参保条件的，应当说明理由。
（四）经审核符合参保条件的参保对象，足额缴纳年度保费之后，领取城镇居民基本医疗保险卡，1个月后开始享受一个医保年度的城镇居民基本医疗保险待遇。
第十三条省、市、区财政对参保对象分别给予补助。对需财政承担的经费，除省财政下划的经费外，剩余部分由市、区财政按1︰2的比例承担。
第四章基金的使用和管理
第十四条将财政对参保对象的补助资金、参保对象自缴资金和社会捐赠资金纳入统筹基金。统筹基金用于对参保对象在定点社区卫生服务机构门诊、特殊病种（特殊病种目录另行公布）门诊和在定点医疗机构住院的医疗费用，按规定予以补助。
第十五条统筹基金可予补助的医疗费项目在省、市有关目录范围未出台前，按市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局等部门制定的过渡目录执行。
第十六条参保对象在定点社区卫生服务机构门诊、特殊病种门诊和在定点医疗机构住院的医疗费用，个人按规定支付自付部分后，统筹基金补助按以下办法执行：
（一）门诊家庭补助。门诊家庭补助用于补助家庭成员支付门诊发生的医疗费用，按每次门诊费用的50%予以补助，用完为止。门诊家庭补助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的标准从统筹基金中提取，由家庭成员共同使用。门诊家庭补助积存资金可以跨年度结转使用，但不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。
（二）特殊病种门诊补助。
1、参保对象在定点医疗机构发生的符合规定的特殊病种门诊医疗费用，按不同类别的定点医疗机构规定特殊病种门诊补助起付标准和可补助比例（一个医保年度内在多类定点医疗机构就诊的，按最高级的定点医疗机构标准），起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金按比例补助，具体为：
定点医疗机构类别起付标准补助比例
省级600元20%
市级500元40%
区级（中心）200元50%
社区站（中心直管居民）100元60%
一个医保年度内一名参保对象累计发生的单个特殊病种门诊医疗费用最高支付限额为800元，多个特殊病种门诊医疗费用累计最高支付限额为1000元。
（三）住院费用补助。
1、经批准由定点社区卫生服务机构转诊到其他定点医疗机构住院的，参保对象发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金按比例补助。起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：区级定点医疗机构或社区卫生服务中心200元，市级定点医疗机构400元，省级定点医疗机构600元，转省外医疗机构800元。
2、住院统筹基金年度内成年人累计最高支付限额为2万元，未成年人累计最高支付限额为3万元。
3、因病住院所发生的符合规定范围的医疗费用，定点医疗机构的类别不同，补助比例也不同，且区别成年人和未成年人，在区级定点医疗机构或社区卫生服务中心发生的住院费用，按下列比例“分段计算，累加支付”。具体标准为：
成年人：
起付标准之上1000元，统筹基金支付35%；
1000元以上2000元，统筹基金支付40%；
2000元以上4000元，统筹基金支付45%；
4000元以上8000元，统筹基金支付50%；
8000元以上12000元，统筹基金支付55%；
12000元以上，统筹基金支付60%。
未成年人（含在校学生）：
起付标准之上1000元，统筹基金支付45%；
1000元以上5000元，统筹基金支付50%；
5000元以上10000元，统筹基金支付55%；
10000元以上20000元，统筹基金支付60%；
20000元以上，统筹基金支付65%。
在市级定点医疗机构发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低5%支付；在省级定点医疗机构发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低10%支付；转省外公立医院发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低15%支付。
未成年人因疾病或意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补助金10000元，死亡补助金由法定受益人领取。
未成年人在校内发生的意外伤害，因自身责任应由自己承担的门诊、住院医疗费，先冲减门诊家庭补助，冲减后的不足部分按50%的比例补助，一个医保年度内最高累计支付限额为3000元。
第十七条有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录以外的费用；
（二）健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（三）工伤医疗费用；
（四）未办理转诊手续自行外出就医或在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用；
（五）交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等所致的医疗费用；
（六）能获得民事赔偿的医疗费用；
（七）区城镇居民基本医疗保险管理委员会规定的其他不予补助的医疗费用。
第十八条城镇居民基本医疗保险统筹基金实行全区统一集中管理，并在指定银行设立区城镇居民基本医疗保险基金财政专户、收入账户和支出账户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用，确保基金的安全运行。
第五章医疗服务管理和费用结算
第十九条探索政府购买社区卫生基本医疗服务的模式，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型基本医疗服务格局。
第二十条实行定点医疗机构分级管理。本市所有经过卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构和本区范围内设置的社区卫生服务机构，均可申请定点资格。经区社保局资格审查，符合条件的医疗机构可成为定点医疗机构，并由区社保局与其签订合同，明确双方的责任、权利和义务。
第二十一条被批准的社区卫生服务站，是本社区参保对象唯一定点社区卫生服务机构。参保对象所在社区无社区卫生服务站的，以其所在街道的社区卫生服务中心为定点社区卫生服务机构。定点医疗机构应配备专职管理人员，与区社保局共同做好定点医疗服务管理，严格执行城镇居民基本医疗保险费用结算办法。
第二十二条实行定点社区卫生服务机构首诊制。参保对象看病首诊必须限定在定点社区卫生服务机构，因病情需要确需转诊、转院，或转往省外公立医院住院治疗的，须由定点医疗机构提出逐级转诊、转院意见；转往市级以上定点医疗机构或转到省外公立制医院就诊治疗的，须报区社保局办理审批手续。
第二十三条实施分级医疗和双向转诊模式。实行社区站—区（中心）—市—省—省外的逐级转诊制，参保对象未经同意转诊，所发生的医疗费用统筹资金不予补助。参保对象在省、市、区等上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区医疗服务机构接受后续治疗和康复的，统筹基金对其在上级医疗机构治疗期间所产生的医疗费用，提高2%的补助比例。
第二十四条参保对象在国内旅行、出差和探亲等期间，因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日内向区社保局申报，回来后补办转外手续，经核准后所发生的医疗费用，按转省外的标准由统筹基金补助。未办理转外手续的，所发生的医疗费用一律由参保对象个人自付；在境外发生的医疗费用，统筹基金不予补助。
第二十五条参保对象因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的，应当在住院之日起1个工作日内向区社保局申报并办理审批手续，病情稳定后须立即转入定点医疗机构就诊住院。其所发生的医疗费用，按一次住院计算，由统筹基金按标准补助。未办理申报审批手续或未按规定转入定点医疗机构就诊住院的，其所发生的医疗费用一律由参保对象个人承担。
第二十六条参保对象对城镇居民基本医疗保险补助待遇有异议的，可向区城镇居民基本医疗保险管理委员会和上级城镇居民基本医疗保险管理部门反映，查询有关政策、规定和城镇居民基本医疗保险个人资料；对违反城镇居民基本医疗保险有关规定的机构和人员，可向区城镇居民基本医疗保险管理委员会和有关监督部门投诉。
第二十七条加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务，必须遵循基本医疗原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药；使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字（急诊抢救除外），否则，参保对象可拒付相关医疗项目费用。
第二十八条参保对象在定点医疗机构门诊、住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本办法规定的标准，医疗机构垫付可补助部分，参保对象支付个人应自付部分。
第二十九条定点医疗机构每月5日前将结算单报区社保局，区社保局每月20日前与定点医疗机构结算医疗费用。
第三十条实行政府购买社区卫生基本医疗服务的原则。政府采取“补事不补人”的模式和“定项、定额补助”的办法，对定点社区卫生服务机构在提供基本医疗服务项目时优惠、减免的医疗费用给予补助。城镇居民基本医疗保险社区卫生基本医疗服务的专项补助经费，除省补助经费外,由市、区财政按1︰1比例承担。“定项、定额补助”的办法另行制定。
第六章管理与监督
第三十一条成立区城镇居民基本医疗保险管理委员会，区政府办、人事劳动和社会保障局、卫生局、民政局、财政局、审计局、监察局、教体局、东湖公安分局等单位为成员。主要负责制定有关城镇医疗保险政策及规划，负责基金筹集、使用的监督和管理；每半年向区政府汇报一次城镇居民基本医疗保险基金的收支、使用情况。
第三十二条区城镇居民基本医疗保险管理委员会下设办公室，办公室设在区人事劳动和社会保障局，主要职责是：
（一）拟订区城镇居民基本医疗保险暂行办法，编制区城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划；
（二）负责区城镇居民基本医疗保险具体业务管理工作；负责对街道城镇居民基本医疗保险业务进行指导；
（三）负责处理参保对象的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题，定期向区城镇居民基本医疗保险管理委员会报告运行情况；
（四）负责城镇居民基本医疗保险政策、知识的宣传、培训工作。
第三十三条各成员单位职责：
（一）人事劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施；负责研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策；编制城镇居民基本医疗保险基金的预、决算报告；负责基金的使用和管理；负责对参保对象资格的审查和参保信息的计算机录入、管理；负责每月对定点医疗机构垫付的医疗费用进行审核、结算和支付；
（二）卫生局加大对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；
（三）民政局负责协助做好低保居民、重点优抚对象和六类参战人员的参保工作和资金补助工作；
（四）财政局负责做好省、市、区三级参保资金和市、区两级补助资金的筹集、安排和拨付；做好城镇居民基本医疗保险统筹基金监管；
（五）审计局定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计；
（六）监察局定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督；
其他部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三十四条各街道、贤士湖管理处成立城镇居民基本医疗保险领导小组，协助有关部门做好城镇居民基本医疗保险相关工作。
第三十五条社区居委会负责协助街道劳动和社会保障所宣传城镇居民基本医疗保险政策，督促居民参加城镇居民基本医疗保险，监督检查参保对象医药费报支情况，并定期公示，接受群众监督。
第七章考核奖惩
第三十六条区城镇居民基本医疗保险管理委员会对全区城镇居民基本医疗保险工作进行考核。对工作中做出突出贡献的单位和个人，建议区政府给予表彰。对弄虚作假、贪污、挪用统筹基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。
第三十七条区人事劳动和社会保障局、区卫生局按社区卫生服务机构考核监督管理体系，每半年对定点社区卫生服务机构抽查考核一次，年终全面综合考核，考核内容为社区卫生服务机构的服务项目、运行状况、满意度和社区居民健康指标改进等四大方面。
第三十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格；对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。
（一）对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位的；
（二）不按照城镇居民基本医疗保险基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准的收费标准执行的；
（三）不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的；
（四）不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定、虚开发票，造成统筹基金损失的；
（五）医务人员不验证登记诊治而补助费用，或为冒名就医者提供方便的；
（六）未征得患者本人或家属签名同意，发生了统筹基金不予补助的医疗费用的；
（七）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第三十九条参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一者，除向其追回已补助的医疗费用外，视情节轻重，给予批评。构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人医疗卡转借给他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民基本医疗保险补助资金的；
（三）因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；
加强城镇居民医疗保险制度建设，是完善我国社会保障体系的一个重要内容，也是解决城乡居民特别是城镇低收入群体面临医疗保障困难的一个有效途径。国务院从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，将我国88个城市作为试点启动城镇居民基本医疗保险工作，2008年新增229个城市扩大试点。新疆兵团作为一个特殊群体，2008年将整体参加国家城镇基本医疗保险试点，2009年全面推进，2010年基本形成覆盖全体居民的兵团居民基本医疗保险制度。为积极探索兵团城镇居民基本医疗保险有效途径，我作为兵团的一名医疗保险工作者，作一些思考。
一、兵团开展城镇居民医疗保险制度建设的重要性和必要性
党的十七大提出要全面落实以人为本的科学发展观，努力构建社会主义和谐社会，要求我们把努力满足广大人民群众的基本医疗需求作为改革的立足点和出发点，要通过不断完善政策，健全医疗保险政策体系，实现全覆盖，使城镇居民人人享有基本医疗保障，才能体现公平，才能使社会更加和谐。当前，兵团城镇从业人员和团场职工已经建立了相应的医疗保障制度，没有制度安排的就是城镇的非从业居民，城镇居民要求解决医疗保障的愿望越来越强烈，社会各方面的呼声越来越高，城镇居民若没有医疗保障，就无法体现社会公平和正义，势必造成不稳定因素。
现在兵团各统筹区医疗保险制度体系已初步建立，14个统筹区全部启动和实施了医疗保险，兵团职工基本医疗保险基金年收支总额近20亿元，统筹基金累计结存3。6亿元，总体平稳，医疗管理服务能力逐步增强，这也为开展兵团城镇居民医疗保险打下了坚实的基础。
同时，建立城镇居民医疗保障制度，也是医疗保险自身的发展规律。“大数法则”要求医疗保险不断扩大覆盖面，以提高医疗保险基金的共济能力和抗风险能力。兵团已基本完成从公费、劳保医疗到基本医疗保险制度的转轨，覆盖范围从国有、集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，从城镇从业人员扩大到了进城务工人员。2008年兵团将医疗保险的覆盖范围扩大到全体城镇居民，符合医疗保险自身的发展规律，是深化医疗保险制度改革的需要。
二、兵团推行城镇居民医疗保险制度面临的问题
（一）城镇居民医疗保险涉及面广，基金风险较大。据统计，目前兵团共有250万人，其中未纳入社会医疗保障体系的约140万人，占兵团总人口的56%，在未纳入社会医疗保障体系的人员中，主要是城镇非从业居民、儿童、学生、部分特殊困难企业职工，自治区地州市学校学生已参加了当地的城镇居民医疗保险，因此筹集的医疗保险基金较少，基金的调剂能力和抗风险能力较弱。同时兵团现有城市低保对象、城镇残疾居民80%生病后主要依靠民政部门的医疗救助。此外，现有城镇老年居民是享受医疗保险的重点对象，但因年龄偏大、体弱多病，加上医疗缴费时间短，将给医疗费用支出造成巨大压力。
（二）医疗服务水平有待提高，政策宣传不够深入。医疗资源分布不均，医院就诊流程不尽合理，所设科室布局不尽科学，尤其是社区卫生服务网络尚未建立健全，整体医疗服务水平有待提高。同时医保政策宣传不够深入，所调查城镇居民、企业职工和住院患者大多反映对现行医疗保险政策了解不深，对参保的重要意义认识不足。
（三）基层代办机构队伍素质良莠不齐。
城镇居民医保工作不仅需要提供定点医疗机构提供实惠便利医疗服务，还需要基层社区机构提供优质全面的医保事务服务。兵团各师团场社区的工作人员少，大多是身兼数职，且没有经过专业的培训，而城镇居民医保工作是一项涉及面广，工作强度大，政策要求高，专业技术强的工作，对社区工作人员要求较高。加之基层社区经费严重不足，工作积极性不高，在一定程度上制约了城镇居民医保工作的开展。
三、兵团推行城镇居民医疗保险制度建设的对策与建议
根据兵团政策规定和各师局的经济发展水平及城镇居民承受能力，各地应尽快建立城镇居民医疗保险制度体系，妥善解决城镇低收入群体的医疗保障问题。为实现这一目标，从以下几方面略作探讨：
（一）加强组织领导，搞好部门配合。开展城镇居民基本医疗保险工作是完善社会保障体系的重要内容，也是加快构建和谐社会的基本要求，为确保试点工作平稳有序运行，各师局应成立相应的组织领导机构，统筹协调有关部门落实各项政策措施，各有关部门主要领导要总负责、亲自抓城镇居民基本医保工作，分管领导要具体抓，吃透上级政策精神，深入调查研究，亲自协调解决工作推进中的有关问题。劳动保障部门要制定好实施方案和配套政策，全力以赴抓好制度的实施和相关管理工作；财政部门要做好补助资金的安排、拨付和监管工作；教育部门要加强对在校学生的宣传动员，协助组织做好参保登记缴费工作；民政部门和残联要做好城镇低保对象和重度残疾人的身份确认和参保工作；卫生、公安、物价、宣传等部门都要结合自身职责，积极主动地配合做好城镇居民基本医保的启动实施工作。
（二）立足兵团实际，合理制定政策。认真学习兵团城镇居民医疗保险试点方案的精神，各师局立足实际，充分考虑兵团单位各方面的承受能力和基金支付能力，在此基础上，积极探索不同参保人员的筹资机制和待遇支付办法，严格界定基金支付范围，保证基金的平衡能力和抗风险能力。
1。坚持低水平、广覆盖的原则。社会保险制度的覆盖面越广，参保群众越多，其互助共济功能就越强，制度的有效性就越能充分发挥，从兵团目前经济发展水平和各方承受能力的现实出发，要以实现人人享有基本医疗保障为目标，对所有基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民作出制度安排，将未成年人、老年居民、以及其他城镇非从业人员，统统纳入医疗保障范围，要通过有效的政策引导，鼓励群众积极参保、连续参保，防止有病参保、无病退保，力争在制度安排上实现全覆盖。
2。坚持筹资水平和待遇标准的合理性。筹资水平和待遇标准既不能过高，也不能太低。根据兵团的政策指导意见，城镇居民医疗保障待遇要高于新型农村合作医疗而低于城镇职工基本医疗保险的保障水平，结合当地居民的经济承受能力和医疗需求，合理确定筹资水平，要充分考虑成年人和未成年人的健康状况和医疗需求，原则上成年人与未成年人分别实行定额费率，并根据实际需要按兵团居民人均可支配收入的一定比例逐步调整。兵团居民基本医疗保险启动阶段筹资水平原则上控制在：学生儿童每人每年不低于80元，成年居民不低于200元。待遇水平方面，城镇居民医疗保险可参照城镇职工基本医疗保险政策设置起付标准，并与相邻的自治区地州市基本一致。参考起付标准：三级医院900-700元，二级医院500-400元，一级医院300-200元。支付比例：三级医院45%左右，二级医院55%左右，一级医院65%左右。最高支付限额一个年度内15000-25000元。
3。坚持统筹兼顾的原则。城镇居民基本医保涉及面广，必须统筹兼顾各种保障制度的衔接，包括政策、措施和部门工作的衔接。
特别要兼顾医保体制与药品流通体制、医疗卫生体制的配套改革，兼顾各地区之间的平衡，兼顾新制度的出台对其他人群的影响，使这项工作更具全局性和前瞻性。有关部门在制定具体的实施方案时，也要站在全局的高度，处理好各方利益关系，防止顾此失彼，引发新的矛盾。
4。坚持风险预测，建立城镇居民医疗保险风险基金制度。可参照城镇职工基本医疗保险政策，设置医疗费用风险基金，建立风险基金与统筹基金平行管理的机制，借此保证基金的安全运转和保障居民的大病医疗需求。风险基金由政府和个人按每人每年各出20元的标准进行筹集，主要用于补助城镇居民封顶线以上的医疗费用和增强统筹基金的支付能力。
（三）强化政策宣传，尊重群众意愿。城镇居民基本医保是事关群众切身利益的大事，必须通过新闻媒体及其他多种渠道广泛深入宣传，充分调动群众自觉参与的积极性。城镇非从业居民大都没有固定收入，缴费能力有限，参保能力参差不齐，对他们参保不能搞一刀切，必须充分尊重群众的个人意愿。要力争做到“三个讲透”:一是要把实施这项工作的目的、意义讲透，让广大城镇居民清楚参保的好处；二是要把医保的具体内容讲透，让广大城镇居民掌握参保的政策；三是要把政府支持和资金管理、报销办法讲透，让广大城镇居民消除疑虑，增强参保意愿，最大限度地扩大覆盖范围和提高基金支付能力
（四）严格监督管理。根据城镇居民参保需要和特点，建立健全管理服务体系，兵团居民医疗保险要科学设置统一的参保、缴费、就医、支付等工作流程，形成“参保在连队社区，审核确认在社保所，缴费在银行邮局，结算在医院诊所，管理在经办机构”的经办管理模式，方便群众，提高服务效率。同时切实加强基金管理，兵团居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列帐，专款专用。各统筹区要按照社会保险基金管理有关规定，建立健全财务会计制度、基金预决算制度和基金审计制度，要按照“收支两条线”的管理原则，加强基金管理的规范化和制度化，建立健全基金运行分析制度，实现基金运行的实时监控，确保基金安全。同时建立兵团一级风险基金，根据兵团居民医疗保险统筹基金运行结果，按兵团居民医疗保险筹资总额的10%确定，所需资金列入兵团各级财政预算。既不能片面追求基金节余率，而忽视提高参保人员的医疗待遇；或一味追求满意率，提高参保人员待遇；或过于强调财政支持，而忽视基金积累，以致造成收不抵支。
（五）做好医疗服务管理。兵团居民医疗保险要科学设置统一的参保、缴费、就医、支付等工作流程，形成“参保在连队社区，审核确认在社保所，缴费在银行邮局，结算在医院诊所，管理在经办机构”的经办管理模式，方便群众，提高服务效率。对居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理，合理确定定点医疗机构的范围和数量。
医疗保险经办机构要简化手续，方便居民参保和医疗费用报销。加强对医疗费用支出的管理，建立医疗保险管理服务的的奖惩机制。
同时充分发挥城市社区和团场服务组织作用，促进参保人员充分利用城市社区和团场卫生服务机构，将符合条件的城市社区和团场卫生服务机构以及零售药店纳入定点范围，形成“小病病放心进社区团场，大病顺利进医院，康复平安回社区团场”的医疗服务格局。同时坚持从实际出发，搞好城镇居民基本医疗保险制度与其他医疗救助制度的衔接统一，加大城镇居民基本医疗保险推进力度，逐步提高城镇居民基本医疗保险参保比例，进一步促进社会和谐与稳定。
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