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【关键词】病毒性心肌炎；治疗；护理干预
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)12-0142-01
1临床资料
1.1一般资料收集我院2004年3月-2008年12月间收治的20名病毒性心肌炎患者资料。其中男13例,女7例,年龄22～45岁，本组均符合病毒性心肌炎临床诊断标准。16例发病前2～3周有呼吸道和消化道感染史，11例有不同程度的肢体乏力、胸闷、心前区不适、心悸及心脏杂音等非特异性症状，9例表现为阿-斯综合征、心源性昏厥和心跳骤停，5例表现为急性左心衰竭。
1.2治疗患者均休息1～3周, 进食富含维生素和蛋白质且易消化的食物。给予心电、血压、呼吸等综合监护, 营养及改善心肌细胞代谢(维生素C、辅酶Q10、黄芪等)治疗。在治疗初期应用青霉素400万～800万单位/天,静滴1周。(2)抗病毒治疗,α-干扰素200万U,肌肉注射,1次/天。5%葡萄糖注射液250ml+黄芪注射液30 ml,静脉滴注,1次/天；保护心肌,改善心肌代谢,大剂量维生素C5g/次,1次/天，辅酶Q10,10mg口服,3次/天；中间穿插免疫调节治疗,并逐渐减量停药。心力衰竭者,按常规心力衰竭治疗,但洋地黄用量偏小,贝那普利5～10mg,口服,1次/天,倍他乐克25mg～50mg,口服2次/天。心力衰竭者给予利尿、扩血管为主的纠正心力衰竭治疗, 快速心律失常者给予肾上腺素能β-受体阻滞剂减慢心率。
1.3护理严格按照本院对入院患者制定的医护条例执行。
1.4结果经过我院科学积极的治疗和护理，15例患者临床治愈；3例有不同程度的心功能不全，随访发现心脏进行性增大或左心室收缩/舒张功能减弱；2例死亡。对我院临床资料进行总结分析后发现，在病毒性心肌炎患者的护理上，许多问题应引起心内科医护人员的关注，其治疗和护理应当具有规范性，科学性，下面就这个问题作一简要介绍。
2护理干预
随着整体护理的逐步实施和完善，护士在疾病控制中起着越来越重要的作用，掌握正确的评估方法，完善相关护理，对提高病毒性心肌炎患者的生活质量，促进病人的康复和提高病人的生存质量有着重要的意义。
2.1一般护理嘱咐患者平时应该注意休息，这是减轻心肌耗氧量、减轻心脏负担的有效措施。急性期必须卧床休息，无并发症可卧床休息一个月，合并心力衰竭严重者可休息6-12个月，直到症状消失，心脏功能恢复正常。症状好转后方能逐步起床活动，室内应保持空气清新，注意保暖。
2.2饮食指导病毒性心肌炎患者应注意卧床休息，进食易消化和富含维生素及蛋白质的食物，避免着凉、腹泻等情况发生。禁食刺激性食物，禁烟酒，对心力衰竭的患者还要注意低盐饮食。
2.3心理护理心肌炎患者病情轻重不一，易出现两种相反的心理状态：一种认为自己症状不重，掉以轻心。忽视休息治疗； 另一种缺乏信心，产生悲观恐惧情绪，因此，医务人员 当向病人做有关本病的常识介绍及各种使用仪器的必要性。使之能正确对待疾病，消除焦虑急躁的情绪，保持健康心态，积极配合治疗。
2.4合理用药在急性期应用促进心肌代谢的药物，如ATP、辅酶A、肌苷、1．6-二磷酸果糖等药物静脉滴注。用药原则谨遵医嘱。
2.5病情观察医护人员应定时给患者测量体温、脉搏，密切观察患者的精神状态，呼吸频率等方面的变化，以及时判断有无心源性休克的发生。少数患者在治疗病毒性心肌病的同时还有其它疾病或症状，在治疗过程中难免遇到突况，应密切观察患者病情，及时报告医生，以便于采取相应的护理。
2.6出院指导嘱咐患者出院后合理休息、适当锻炼、加强营养、定期复查的重要性。
3护理体会
绝大多数病毒性心肌炎的患者经及时的治疗和科学的护理后是可以治愈的，但由于误诊或护理不当而引起慢性病毒性心肌炎，发展到扩张型心肌病，最后心功能不全猝死。因此护理病毒性心肌炎患者时应首先熟悉其发病机制、临床表现、治疗方法、病程及愈后的相关知识，应强调一般护理，加强心理护理，稳定患者情绪，分散或转移其注意力，患者更应重视皮卧床休息，减轻心脏压力，劳逸结合以及良好的饮食习惯是配合综合治疗取得良好疗效的重要保证。
参考文献
[1]冯冲，陈国伟.病毒性和自身免疫性心肌炎的治疗进展[J].国外医学内科学分册,1999,26(5):196-120.
[2]赵建萍.病毒性心肌炎的护理[J].中医药研究，2001，17（4）：33-34.
[3]陈怀生,温隽珉.病毒性心肌炎的临床诊治及相关问题[J].中国实用内科杂志，2008，28（6）：510-512.
【关键词】 心源性休克 护理
心源性休克是一种由于心排血量急剧下降，造成组织低灌注的临床综合征，也可称为泵衰竭。近15%由于急性心肌梗死(myocardial infarction，MI)住院的病人会出现心源性休克这种严重并发症。病人左心室梗死面积达到或超过40%时常出现心源性休克，病死率可能高达85%。
一、病理生理学
出现心源性休克时，左心室不能维持足够的心排血量。机体会代偿性地加快心率，增强心肌收缩力，促进水钠潴留，并选择性地收缩内脏血管。但是这些代偿措施会增加心脏负荷和氧耗，使心脏泵血能力降低，特别是那些伴有心肌缺血的病人。大量血液回流又会导致肺水肿。最后，当代偿机制不能维持有效灌注时，会导致心排血量下降和多脏器衰竭。
由于任何病因造成严重的左心室功能下降和心排血量下降时，均可导致心源性休克，如MI(最为常见)，心肌缺血，肌功能障碍和终晚期心肌病等。
其他病因包括心肌炎，心脏骤停后或长时间心脏手术后的心肌收缩力降低，心室机械功能异常，如急性二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、急性室间隔穿孔或室壁瘤等。
二、并发症
急性呼吸窘迫综合征。
急性肠管坏死。
弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。
脑缺氧。
死亡。
三、评估
病史：具有造成左心室功能严重下降的疾病病史，如MI或心肌病，是最为典型的一种情况。
主诉；病人患有上述心脏病变时往往会由于心肌灌注不足和缺氧而主诉心绞痛。
尿量少于20ml/h。
视诊：通常会有皮肤苍白、感觉功能下降、呼吸浅快等。
触诊：可发现脉搏细速，皮肤潮凉。
血压听诊：通常成人的动脉平均压低于60mmHg，脉压差减小。
慢性低血压的病人，在休克体征出现前平均动脉压可能会降至50mmHg。
心脏听诊显示有奔马律，心音低弱。如果休克发生原因为室间隔穿孔或肌断裂时，会出现全收缩期震颤。
虽然在心力衰竭或其他类型的休克时也会出现类似的临床表现，但上述表现对于心源性休克仍然具有重要的临床意义。
心脏压塞病人会出现心音遥远。
四、辅助检查
肺动脉漂浮导管监测显示肺动脉压力(pulmonary artery pressure，PAP)和肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)增加，提示左心室舒张末压(前负荷)和左心室排空阻力(后负荷)增加。导致这种现象的原因为心泵功能降低和外周血管阻力的增加。热稀释法测定显示心排血指数降低[小于1.8L/(min/m2)]。
有创动脉血压监测：显示由于血管收缩力降低引起的低血压。
动脉血气分析：可能会出现代谢性和呼吸性酸中毒及低氧血症。
心电图：可能表现为急性心肌梗死、心肌缺血或室壁瘤的心电图征象。
血清酶学检查显示肌酸激酶(creatine kinase，CK)、天冬氨酸氨基转移酶、谷氨酸氨基转移酶水平升高时，提示有 MI、心肌缺血引起的心力衰竭或心源性休克。CK同工酶水平增高时可以确诊为急性心肌梗死。
心导管和超声心动图可以诊断由于以下原因引起的心泵功能障碍和心力衰竭：心脏压塞、肌梗死或断裂、室间隔穿孔、肺栓塞、静脉淤血(与应用血管扩张药和持续正压呼吸有关)、低血容量。
五、治疗
治疗目标为通过药物治疗和机械辅助装置的联合应用，以增加心排血量，改善心肌灌注，降低心脏负荷，改善病人的心血管状况。
静脉用药包括：多巴胺，是一种血管加压药，可增加心排血量、升高血压及增加肾灌注；米利农和多巴酚丁胺，为正性肌力药物，可增加心肌收缩力；去甲肾上腺素，如果必须应用一种更有效的血管收缩药时，可作为选择；硝普纳，是一种血管扩张药，它可与血管加压剂联合应用，通过降低外周血管阻力(后负荷)和左心室舒张未压(前负荷)来进一步改善心排血量，病人的血压需达到足够水平才可应用硝普纳进行治疗，并且在治疗时必须密切监测血压变化；呋塞米(速尿)，可用于减轻肺充血。
治疗措施还包括使用主动脉内球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)，它是一种可改善冠状动脉灌注、降低心脏工作负荷的机械辅助装置。可膨胀的球囊泵通过股动脉穿刺置入到胸降主动脉，心脏舒张期时球囊充气扩张以增加冠状动脉灌注压，心脏收缩期(主动脉瓣打开之前)时球囊放气以降低心脏射血阻力(后负荷)，如此可减轻心脏工作负荷。心室射血改善可显著提高心排血量，而随后的外周血管扩张又可继续降低心脏的前负荷。
当药物治疗和IABP无效时，可应用心室辅助装置。
六、护理措施
在ICU，建立静脉通路输入生理盐水或乳酸林格液，穿刺时使用大号穿刺针(14-l 8G)，以方便必要时的输血操作。
特别关注：为腹部创伤导致体克的病人建立静脉通路时，一定不要选择下肢血管，避免液体通过破裂的血笾渗漏到腹腔。
每1-5min监测并纪录一次血压、心率、呼吸频率和外周动脉搏动情况，直到病人病情平稳。每15min记录1次病人血流动力学指标。持续监测心律。若病人的收缩压低于80mmHg时，往往会引起冠状动脉灌注不足、心脏缺血、心律失常，继而使心排血量降低。因此当发现病人的收缩压低于80mmHg时，应增加吸入氧流量并立即通知医师。
当病人血压持续下降伴有脉搏细弱时，往往提示由于血容量下降导致的心排血量不足。应立即通知医师并加快输液速度。
应用肺动脉漂浮导管，密切监测PAP、PAWP和心排血量。 PAWP过高提示有心力衰竭、外周血管阻力增加、心排血量和心排血指数降低，发生这些情况时应立即报告医师。
必要时为病人插入并留置导尿管，每小时监测尿量。如果成人尿量低于30ml/h时，应加快输液速度，同时密切观察液体负荷过重的征象(女PAWP升高)，若病人尿量仍无改善时应立即通知医师。
静脉给予渗透性利尿药如甘露醇，以增加肾血流灌注和尿量。可根据监测血压、尿量、中心静脉压(central venous pressure，CVP)和PAWP确定补液量。为精确测量CVP，应选择右心房水平测量，并保证每次选择胸部同一个参照点。
采集动脉血标本进行动脉血气分析。经面罩或气管插管给氧以保证组织的氧气供应。根据血气指标调整氧流量。许多病人需要给予100%浓度的氧气吸入，有些病人需要给予5~15cmH2O的呼气末正压或持续呼吸道正压通气。
监测血象和电解质水平。
治疗过程中，应评估病人皮肤的颜色和温度并及时发现变化。如病人皮肤潮凉往往说明存在持续的外周血管收缩，提示体克会逐渐加重。
特别关注：当应用IABP治疗时，移动病人应尽量减小幅度。避免下肢过度弯曲造成导管移位或断裂。当气囊扩张时病人绝列不能采取坐位(即使拍X线片时也不允许)，否则球囊会造成主动脉撕裂而致病人立刻死亡。评估足背动脉搏动情况和皮肤的颜色温度，以确保下肢供血充足。经常观察伤口处敷料以发现有无出血并按常规更换敷料，还要观察穿刺处无血肿或感染征象，引流管需定时做细菌培养。
如果病人血流动力学稳定，则应逐渐减少球囊充气的频率以帮助病人脱离IABP。脱机过程中，密切监测各项指标及有无胸痛，有无心脏缺血和休克复发的症状和体征。
为减轻病人的心理压力，应合理安排操作时间，以保证病人有较好的休息并尽量保护病人的隐私。在尽可能情况下允许病人家属探视并安抚病人。
鼓励家属表达他们的愤怒、焦虑和恐惧。
参 考 文 献
【关键词】
心力衰竭；护理；体会
慢性心力衰竭(Chronic heart failure, CHF) 是指各种心脏疾病导致的心功能不全的一种综合征；对心力衰竭患者合理的治疗,采取良好的护理措施,可降低其死亡率。本文回顾分析2006~2010年80慢性心力衰竭患者的临床护理措施,现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例CHF患者,男49例,女21例；年龄38~80岁；均有不同程度的心率增快、烦躁、尿少的表现。呼吸困难41例,紫绀35例,食欲不振7例；患者均行心电图检查,部分病例行超声心动图检查。根据病情轻重,心功能可分为四级：Ⅰ级,体力活动不受限制,一般性活动不引起心功能不全征象； Ⅱ级,体力活动轻度受到限制,一般活动可引起乏力、心悸、气急等症状； Ⅲ级,体力活动明显受限制,轻度活动已可引起心功能不全征象； Ⅳ级,体力活动重度受到限制,任何活动都会引起心功能不全征象,甚至休息时也有心悸、呼吸困难等症状。
1.2 病因和诱因 主要病因和诱因有：原发心肌损害,如心绞痛、心肌炎、心肌梗死、心肌病；心脏负荷过重、瓣膜病变,如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、高血压、肺动脉高压；感染,如呼吸道感染、心内膜炎；血容量增多,如钠盐摄入过多、输液过多过快；妊娠、分娩等。
1.3 治疗与转归 以减轻心脏负担、增加心肌收缩力、治疗病因和控制诱因为治疗原则。给予心衰常规处理，如合理应用利尿剂,洋地黄制剂,β受体阻滞剂等的基础上联合使用血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利片。本组80例患者中, 3例并发心律失常而死亡,余77例均好转出院。
2 护理
2.1 心理护理 患者发病时,对疾病充满恐惧、无奈,护理人员做好心理护理, 防止情绪激动，以解除患者紧张、自卑、孤独的心理状态，解除患者的紧张情绪,树立战胜疾病的信心；积极调动患者的主观能动性,让患者积极参与治疗和自我护理,促进康复；耐心聆听患者的讲述,加强与患者的交流,以乐观开朗的情绪感染患者,促进患者处于有利于康复的最佳心理状态,真正发挥心理护理的作用，使患者正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
2.2 饮食护理 慢性心力衰竭患者应采取低盐低钠、低热能膳食；少量多餐,以减轻心脏负担,选择容易消化的食物,限制食盐的摄入量,以防水肿；患者每日的主食量控制在150~300 g为宜,多吃新鲜蔬菜和水果,适量补充蛋白质食物如鱼、奶制品、瘦肉等。不宜过饱，以免增加体液漪留，加重心脏前负荷。禁用易引起腹胀及刺激性的食物，同时保持大便通畅.以防便秘。
2.3 一般护理 如果发生呼吸道感染应积极治疗，并鼓励患者做有效咳嗽排痰，对痰液枯稠不易咳出者，可给予雾化吸入；给予患者半卧位或坐位，可减轻肺瘀血，缓解呼吸困难；严重呼吸困难的患者应给予氧气，对不同原因的呼吸困难应给予适当的浓度和流量，对肺心病心衰引起的缺氧在给予低浓度持续性吸氧同时观察神志情况，是否有肺性脑病的发生；冠心病心衰患者可给予一般浓度的氧气吸入。
2.4 基础护理 Ⅰ级心力衰竭患者可参加轻度活动； Ⅱ级心力衰竭的患者则需限制活动； Ⅲ级以上患者以绝对卧床休息为主；保持皮肤清洁、干燥,注意避免划破、磨擦等,保持皮肤的完整性,防止皮肤破溃、感染不愈；每日按摩下肢,鼓励并协助患者在床上做主动及被动的肢体伸屈活动,尽量避免在下肢静脉输液；应食用含纤维素较多的食品,养成定时排便的习惯，避免便秘。
2.5 用药护理 老年心衰时应用洋地黄类药物宜小，约为成人量的2/3，掌握个体的特点及耐药差异情况。注意脉搏的变化情况及节律的改变，如在60次/min以下或突然变快，节律异常，应暂时停止用药，注意询问患者有无食欲不振、呕吐、腹泻、乏力等毒性反应；血管扩张剂通过扩张血管而减轻心脏的前、后负荷，减轻瘀血症状，但须注意有无头痛、心悸、低血压等。
3 讨论
慢性心力衰竭是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重,使心肌收缩力减弱,不能维持心排血量。对于心力衰竭的患者,合理给药、适宜的饮食、良好的生活起居习惯、精心有效的护理,能最大限度地缓解心衰症状,提高患者的舒适度，减少并发症的发生,降低死亡率。
参 考 文 献
［1］ 董二萍.心力衰竭患者的护理体会.山西职工医学院学报，2010，20(1)：79.
关键词：慢性充血性心力衰竭；益心胶囊/西医疗法；护理效果
中图分类号：R764 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-00-03
自2010年4月～2012年5月对来我院就诊的慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者118例，采用护理干预及中西医结合治疗的方法取得了显著疗效，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象均来自2010年4月～2011年5月来我院就诊的慢性充血性心力衰竭的患者，将符合上述诊断标准的CHF患者233例，随机分为观察组和对照组两组。观察组118例，男67例，女51例；年龄52～78岁，平均60.6岁；病程2～6年；冠心病22例，高心病21例，肺心病30例，风心病7例，心肌病2例，病毒性心肌炎2例。心功能分极（按NYHA标准）：心功能Ⅱ级24例，Ⅲ级38例，Ⅳ级24例；左心衰竭21例，右心衰竭36例，全心衰竭29例。对照组115例，男65例，女50例；50～76岁，平均60.8岁；病程1.4～6.3年；冠心病21例，高心病18例，肺心病29例，风心病7例，心肌病3例，病毒性心肌炎2例。心功能分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级34例，Ⅳ23例；左心衰竭30例，全心衰竭29例。两组病例病程及轻重程度基本相似，具有可比性。
两组年龄、病程、中医辨证分型、均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
观察组先行西医治疗常规给予吸氧、卧床休息，清淡饮食、合理利用强心利尿扩血管药物；口服消心痛15g tid地高度0.125～0.25mg qd；开搏通6.25mg bid；速尿40mg qd；丁尿胺1mgqd，安体舒通20mg bid；缓释钾0.5g tid。并运用广谱抗生素控制感染，注意维持水、电解质及酸碱平衡。
在以上西医用药的基础上，加服益心胶囊，其处方组成：党参30g 黄芪30g、麦冬15g、五味子15g、熟附子10g、当归15g、丹参30g、泽泻20g、车前子15g、制香附15g、广木香10g、炙甘草15g、人参15g、桂枝12g、白术15g、茯苓15g、赤芍15g、益母草30g，将以上中药18味先行炮制，按处方配料、烘干、粉碎、过100目筛、混匀，取上述药粉装0号胶囊，做成每粒重0.4克即得，一次4粒，tid饭后服用；对照组只用上述西药治疗。全部病例均治疗2周为1疗程，治疗3个疗程（6周）观察疗效。
1.3 护理措施
1.3.1 一般护理
（1）卧位
协助病人取舒适卧位。有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧位或坐位，这样可使肺的扩张较大，氧合作用增加，同时可减少静脉回流，减轻心脏负荷。也可使用床上桌，让病人的头伏在小桌上，手臂放桌两侧休息。如果病人要下床坐在椅中休息，应双脚抬高，以减轻下垂肢体的水肿。
（2）活动与休息
根据病人心功能分级及病人基本状况决定活动量。与病人及家属一起制定活动目标与计划，坚持动静结合、逐渐增加活动量的活动原则。
1.3.2 饮食护理
给予低盐、低脂、易消化食物，少食多餐、忌饱餐。
（1）限制盐的摄入
限盐限钠，可有效控制心衰引起的水肿，限制的程度视病人心衰的程度和利尿剂治疗的情况而定。轻度心衰病人，每天可摄取2～3g钠，严重心衰病人，每日摄食的钠为800～1200mg（1g盐含钠390mg）；应注意病人用利尿剂时容易出现低钠、低氯，此时不应限盐，可能还要适当补充。
（2）限制水分
严重心衰病人，24小时的饮水量一般不超过600～800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。
（3）少食多餐
由于心衰时胃肠道黏膜淤血水肿，消化功能减退，宜进食易消化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免产气食物，因为胃肠胀气会加重病人腹胀不适感。
（4）忌饱餐
饱餐导致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困难；同时，由于消化食物时需要的血液增加，导致心脏负担增加。
（5）多食蔬菜及水果，保持大便通畅心衰时，病人由于卧床休息，活动量减少，肠蠕动减慢，部分病人不习惯床上或床边大便，多种因素的影响，病人易发生便秘。护理时，应注意预防便秘的产生，积极处理便秘，可指导病人顺结肠、直肠方向环形按摩腹部，给予开塞露塞肛，必要时用手掏出大便，以防用力大便加重病人心衰或诱发心脏骤停。
1.3.3 症状护理
（1）呼吸困难。（2）水肿。（3）疲倦、乏力心衰时心排血量下降，循环减慢，全身组织器官缺血缺氧，同时代谢后的废物排泄速率降低，乳酸堆积，病人会感到非常疲倦与软弱无力，经常在端坐时瞌睡。要让病人及家属知道疲乏产生的原因，以利病人身心休息，注意病人的安全，防止瞌睡时坠床。
1.3.4 并发症的预防及护理
（1）压疮
右心衰和全心衰的病人，由于体循环的淤血，身体下垂部位（骶尾部、会、双下肢）明显水肿，有的病人可出现注射针眼处渗液。同时，由于肺循环淤血，病人呼吸困难，长期处于端坐位或半坐卧位，在皮肤受压处容易发生压疮，最常见部位为骶尾部、足跟、坐骨结节处及两侧骼棘。应协助病人经常更换；嘱病人穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床褥柔软、平整、干燥、清洁；保持皮肤清洁；使用气圈或气垫床防止皮肤长期受压。协助病人排便时，一定要注意防止损伤皮肤，这类病人皮肤抵抗力低，表皮与皮下组织结合疏松，稍用力摩擦皮肤即破，一旦破损，创面很难愈合。
（2）血栓性静脉炎
右心衰及全心衰的病人，静脉回流受阻，且长期卧床，血流缓慢，容易发生静脉血栓，特别是下肢静脉，一旦血栓形成，肢体肿胀会更加剧烈并伴有疼痛，血栓脱落时栓子可随血流进入肺，引起肺栓塞。所以，心衰病人在卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止血栓的形成。静脉输液时应尽量避免在肿胀的肢体穿刺以免加重肢体的水肿，防止某些药物（如多巴胺）外渗引起静脉炎和局部组织坏死。
（3）坠积性肺炎
左心衰病人，由于肺循环淤血，肺静脉压升高，使肺毛细血管内液体渗入到肺间质，致气体交换障碍；其次，心衰病人长期卧床，呼吸功能减退，不能有效地咳嗽、排痰，易产生坠积性肺炎。应注意协助病人进行有效地咳嗽和排痰，定时翻身拍背，病人进食和饮水时要防止误吸。心衰缓解期，指导病人进行呼吸功能锻炼。
1.3.5 用药护理
治疗心衰的主要药物包括3类：强心剂、利尿剂和血管扩张剂。治疗过程中，个体差异较大，需严密观察药物疗效及副作用，注意控制输液速度。
（1）洋地黄类药物
洋地黄轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍，用药安全窗很小，而且个体差异大。一旦出现中毒表现，应立即协助医生进行处理：①停用洋地黄。②补充钾盐，停用排钾利尿剂。③纠正心律失常。洋地黄中毒的预防包括：①给药前仔细询问病人的用药史，尤其是新入院病人。②给药前，准确测量病人的脉搏（时间不能少于1分钟），注意节律和频率，并作好记录。如果病人的心率太快或低于60次/min，或者节律变得不规则，应暂停给药并及时通知医生。③掌握病人的进食情况，注意观察有无低钾表现，必要时建议医生测定血钾浓度。④同时使用利尿剂的病人，严格观察病人的尿量，尿多时，遵医嘱及时补钾，并协助病人服药到口。
（2）利尿剂
电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。特别是低血钾和高血钾均可导致严重后果，应随时注意观察。
（3）血管扩张剂
①在使用硝普钠时，要严密监测血压，根据血压调节滴速，开始滴速为每分钟12.5μg，最好用微量泵控制，以后每5～10分钟递增5～10μg；注意避光，现配现用，液体配制后无论是否用完需6～8小时更换；应交待病人不要自己调节滴速，改变时动作宜缓慢，防止直立性低血压发生；长期用药者，应监测血氰化物浓度，防氰化物中毒。临床用药过程中发现老年人易出现精神方面的症状，应注意观察。②硝酸甘油：临床上用药的个体差异较大，特别是老年人容易出现头胀、头痛、面色潮红、心率加快等副作用，改变时易出现直立性低血压，应注意防护。用药时从小剂量开始，严格控制输液速度，做好病人及家属的宣教工作，取得配合。
1.4 统计学处理
全部数据统计学处理，参数以X±S表示，计量资料比较用t检验，方差不齐者用t’检验。P
2 结果
2.1 疗效判断标准
显效：心功能进步两级以上，而未达到I级心功能，症状、体征及各项检查明显改善；有效：心功能进步一级而未达到I级心功能，症状、体征及各项检查有所改善；无效：心功能无明显改善或加重或死亡。
2.2 治疗3个疗程后两组疗效比较（见表1）
2.3 治疗前后左室收缩，舒张功能参数比较（见表2）
2.4 安全性评价
由于CHF的发生机制与发展过程极为复杂，有些问题迄今也未阐明，致使部分病人症状持续而对各种治疗反应不佳。成为难治性或顽固性心力衰竭，令人困惑而棘手，本证用西医治疗，只是对症处理，控制急发症状，复发率高。该研究力求在西医治疗的基础上，依据中医辨证理论，辨证论治，以益气温阳，化瘀行水为法则，达到标本兼治，回阳救逆，益气固脱的作用。观察组采用纯中药制剂益心胶囊再配合西药治疗，疗效优于单纯西药治疗。现代药理研究表明，党参、黄芪等可改善周围微循环，增强心肌收缩力，提高心排血量，减少心肌耗氧量，从根本上改善心功能。泽泻、车前子等利尿可缩短疗程，使洋地黄用量减少，毒副作用减轻，充分发挥中西医结合优势，提高临床疗效。同时中药制成胶囊剂较水煎剂更易于服用，质量易于控制，尚未发现任何毒副作用。远期疗效比较，亦说明中西医结合的综合疗效优于单纯西药治疗。
3 讨论
慢性充血性心力衰竭（简称CHF）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发性心功能障碍，即使发挥代偿能力，所排出的血液仍不足以维持组织代谢需要的一种病理状态，为临床常见而严重的综合病症[1]。
CHF可由各种器质性心脏病引起，但90%见于冠心病与高血压性心脏病，其他常见病因有瓣膜病、心肌病、肺心病和先心病等。据Paul等估计，各种器质性心脏病患者中，约半数以上最终发展成CHF，且随年龄的增长而显著增加。
近10年来，缺血性心脏病之死亡率明显下降，高血压之控制率明显提高，但CHF之发病率与死亡率却未见降低。据国家健康统计中心估计，从1992年至2002年，我国CHF患者增加近三倍，截止到1999年，我国CHF患者每年多达680万例，每年新发病例约60万。CHF发病后5年存活率不足50%，10年生存率不足20%。CHF发生后影响其预后的主要因素是：原有器质性心脏病的严重程度，年龄高低及心功能状态，严重心功能障碍对其预后具有决定性意义，心功能（NYHA）IV级之CHF患者一年存活率尚不足50%，其中猝死者占1/2。在治疗上单用西医或单用中医治疗效果都不很理想。
该研究我们采用中西医结合治疗的方法，先用西药控制急发症状而治其标，再用中药按照CHF发病的病因病机及治疗原则以治其本，达到标本兼治的目的。就中医而言CHF属祖国医学心悸、喘证、水肿、痰饮等病范畴。由慢性迁延、心气亏虚、心阳不振、久则脾肾俱损而致气滞、血瘀、水停。形似有余、内实不足[2]。若单用行气破瘀逐水，则犯“虚虚”之戒，虽可取效一时，旋即可致阴竭阳亡而使病情危笃。益心胶囊以补气温阳养阴、行气活血利水为立法基础，重用党参、黄芪、熟附子等温阳益气、扶正克标，配用当归、丹参、泽泻、车前子活血利水，佐以五味子、麦冬滋养心阴，香附、广木香理气宽胸以助血行、化水湿[3]。诸药相伍，寓攻于补，通补兼施，寒温并用，而达通阳复脉之功。
慢性充血性心力衰竭病人的休息原则：一度心力衰竭病人可参加轻度活动，但应注意休息；二度心力衰竭的病人则需限制活动，延长卧床休息时间；三度病人以绝对卧床休息为主。
卧床病人并发症的预防：（1）由于心力衰竭病人常伴有水肿、呼吸困难而表现为强迫，病人不能活动或活动受限，加之缺氧、末梢循环差，极易发生褥疮，故应加强皮肤护理，预防褥疮。对伴有高度水肿的病人，在保持皮肤清洁、干燥的同时，注意避免划破、磨擦等，保持皮肤的完整性，防止皮肤破溃、感染不愈。水肿较重的部位如会，可用50%硫酸镁湿敷。（2）长期卧床病人易发生下肢深静脉血栓，可每日按摩下肢，鼓励并协助病人在床上做主动或被动的肢体伸屈活动。尽量避免在下肢静脉输液。注意观察下肢皮温、颜色，有无肿胀和疼痛，如有变化，提示有血栓形成，应及时与医生联系，并采取治疗措施。同时病人应绝对卧床，肢体抬高于心脏平面以上，避免大幅度活动、剧烈咳嗽和用力排便，以防栓子脱落而引起肺栓塞。（3）卧床病人由于改变，活动量减少而出现便秘，因此应食入含纤维素较多的食品，多食蔬菜、水果，养成定时排便的习惯，必要时服用缓泻药物。饮食原则：限制钠盐的摄入，心功能Ⅲ级时，限制膳食含钠量为1.2g-1.8g，心功能Ⅳ级时，含钠量应小于1g。但限制过严可引起低钠血症。当合并稀释性低钠血症时，应限制水的摄入。另外，为避免增加心脏负担，需少量多餐，进食易消化的食物。心理护理：病人常因病情反复而表现烦躁不安、紧张恐惧及悲观失望等，以致病情加重。因此，应帮助病人认识本病的特点，教会病人自我护理的方法，介绍如何予以呼吸道感染、避免过度劳累及饮食原则等。多给予病人鼓励和支持，讲明心理因素对疾病的影响，稳定病人的情绪，增强治疗信心。
参考文献
[1] 张子彬.心力衰竭[M].济南：山东科学技术出版社，2005：102.
【关键词】 心内科；老年患者；睡眠质量；护理
心内科老年患者病情特殊， 睡眠质量普遍较差， 直接影响治疗和康复效果。本次研究对河南省漯河市第二人民医院60例心内科老年患者睡眠质量影响因素进行分析， 并对其中30例患者予以针对性的环境护理、疾病护理与心理护理， 护理效果满意， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院心内科60例老年患者， 依照入院顺序随机平均分为观察组和对照组。观察组30例， 男17例， 女13例；年龄60～83岁， 平均年龄（67.9±1.6）岁；高血压25例、心功能失常15例、心律失常10例、风湿性心脏瓣膜疾病8例、扩张型心肌病2例。对照组30例， 男17例， 女13例；年龄60～82岁， 平均年龄（67.7±2.2）岁；高血压26例、心功能失常15例、心律失常10例、风湿性心脏瓣膜疾病7例、扩张型心肌病2例。两组患者性别、年龄、病情对比差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 睡眠质量分析 60例患者均有不同程度睡眠障碍， 患者受到疾病因素、环境因素、心理因素等影响[1]：①疾病因素：45例（75.0%）患者受疾病带来的不适感影响而有睡眠障碍；②环境因素：36例（60.0%）的患者因对就医环境不适应而影响入睡；③心理因素：35例（29.2%）的患者因存在焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪而影响入睡；④其他因素：6例（10.0%）的患者因社会因素、经济压力而影响睡眠质量[2]。
1. 2. 2 护理方法 对照组予以常规护理， 视病情需要予以用药护理、饮食护理和生活护理， 定期为患者清洁口腔、皮肤和更换床单被褥、衣物；保持病房环境清洁安静；予以常规健康指导[3]。
观察组予以针对性优质护理。①疾病护理：遵医嘱规范用药， 必要时使用镇静药物减轻不适、帮助入睡， 要明确告知患者及家属药物成分、用法及功效、弊端， 规范管理药物， 避免用药意外；视病情实际引导患者正确活动， 改善身体和精神状态。②环境护理：保持病房清洁、安静， 室内冬季温度在16～20℃、夏季温度在25～28℃[4]；保持病房内部光线柔和， 避免光线过强刺激患者、光线过暗影响情绪和正常活动；定时通风、维持空气流通；在窗台等处种植有益精神愉悦的花草， 征得患者同意后定时播放轻柔舒缓的音乐；午休及夜间护理动作轻柔熟练， 避免影响患者睡眠；指导患者在正确时间入睡；休息时间控制监护仪等仪器设备工作音量， 控制探访人数， 以免产生噪音。③心理护理：患者入院时热情接待， 微笑服务， 帮助患者尽快熟悉病区环境， 认识护理人员；想患者所想， 积极帮助患者安排日常生活、饮食和活动项目；通过对患者临床资料及家庭环境、社会背景、学历背景等资料的了解及面对面交流了解患者心理状态， 耐心解答患者疑问， 尽可能满足患者要求， 以谈话形式轻松解开患者心结， 帮助患者消除不良情绪、端正态度， 积极配合治疗及护理工作， 改善睡眠质量。
1. 3 评价标准 评价并对比两组护理前后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）， PSQI分数>7分即为睡眠障碍。
1. 4 统计学方法 本次数据采用SPSS16.0软件对本研究的数据进行统计学的分析， 计数资料的对比应用卡方检验， 而计量资料的对比应用t检验， P
2 结果
两组护理干预后PSQI评分均优于干预前（P
心内科老年患者容易受疾病因素影响， 且处在病房环境中， 负面情绪更多， 容易降低睡眠。睡眠质量下降导致患者无法充分自我调节， 身体机能会不同程度受到影响， 直接降低治疗及康复效果。各种因素影响下的心内科老年患者出现睡眠障碍后， 会增加心脑血管事件发生率、加快疾病进展速度， 对患者生理及心理健康危害极大。若不针对患者睡眠障碍的影响因素合理采取护理措施， 而是单纯使用镇定、催眠药物帮助睡眠， 容易出现不良反应和药物依赖现象， 且不能从根本上解决睡眠问题[5]。
本次研究对60例心内科老年患者睡眠影响因素进行了调查分析， 发现心内科老年患者睡眠影响因素有疾病因素、环境因素和心理因素等， 针对性开展了疾病护理、环境护理及心理护理， 减轻疾病因素为患者造成的不适感， 营造温馨、舒适的病房环境以稳定病情和心态、促进睡眠， 通过沟通交流疏导患者， 改善睡眠质量， 干预后的观察组平均PSQI评分为（5.59±1.11）分， 优于护理前分数和同期对照组护理后分数（P
参考文献
[1] 李燕.不同护理模式对改善老年心内科患者睡眠质量的效果评价. 中国实用护理杂志， 2012，28（8）：3-5.
[2] 赖文.心内科老年患者睡眠障碍原因分析及针对性护理干预. 齐鲁护理杂志， 2013，19（11）：79-80.
[3] 刘海霞.心内科老年患者睡眠障碍的原因分析及护理干预.当代护士（学术版）， 2011，（5）：14-15.
【关键词】 慢性心衰；抑郁；心理护理
文章编号：1004-7484（2013）-12-7608-02
抑郁是一种负性情绪，并对身心有不良影响，研究表明，在心血管病病人中普遍存在不同程度的抑郁。有报道心理干预可改善抑郁患者的临床疗效，但慢性心衰（CHF）患者的抑郁情况及强化心理护理对其的临床疗效的影响报道尚少。本研究为探讨CHF患者抑郁发生率及强化心理护理对CHF患者的临床疗效的影响，对住院的90例CHF病人采用心理护理对CHF患者的临床疗效的影响，对住院的90例CHF病人采用抑郁量表（CES-D）进行抑郁状态调查并对40例抑郁患者分别采用强化心理护理和常规护理，观察两组的疗效差别。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2012年1月――2012年10月在郴州市第一人民医院心内科住院的慢性心力衰竭患者90例，男52例，女38例，42-82岁，平均（63.5±9.3）岁，病程4月-10年，冠心病56例，高血压性心脏病22例，心脏瓣膜病4例，心肌病8例，按照纽约心脏病协会（NYNA）心功能分级标准Ⅱ级23例，Ⅲ级46例，Ⅳ21例。文化程度：小学25例。中学42例，大学及以上23例。排除明显智能障碍、严重仍之功能障碍者，精神病阳性家族史和个人史、精神创伤史、癫痫、抽搐发作等神经系统异常者。符合入选标准的慢性心衰患者。患者入院时予以Zung抑郁自评量表（SDS）、评分阳性者随机分为实验组和对照组，评分阴性者为无抑郁组。
1.2 干预方法 对照组给予单纯常规治疗，包括简单浅层健康宣教治疗；试验组在常规治疗的同时进行积极的钱花心理护理，包括每天人情、诚恳、耐性听取患者及家属的倾诉、充分了解、同情和关怀患者，取得他们的信任与合作。分析患者的现实思维活动、情绪变化，发现存在不恰当认知或对疾病的应对方式给予指导纠正。有计划、有针对性地解答患者的疑问，力求减轻其复兴情绪，引导他们一积极的态度面对疾病，树立战胜疾病的信心。
1.3 调查结果及分组 90例中40例得分≥40分，占39.2%，将40例随机分为实验组（20例）和对照组（20例），无抑郁组（20例）。三组患者在性别、年龄、职业、文化、病程、临床分型、SDS评分、血压、血脂等方面均无统计学差异（P>0.05）。
1.4 评价方法 ①SDS首次评定与住院当天完成，出院时第2次评定，SDS量表评定其主观感受，该量表包括20个条目，每个条目胺1-4级评分，最低总分为20分，最高总分为80分，得分越高抑郁程度越高。抑郁严重指数为各条目累计计分，指数范围为0.25-1.0，评分指数在0.5以下者为无抑郁，0.5-0.59为轻微抑郁，0.6-0.69为中度抑郁，0.7以上为中度抑郁。②观察护理干预后临床症状如胸闷、气促、呼吸困难缓解情况。临床疗效评定：明显好转：临床症状消失，血压、下肢水肿改善；进步：临床症状部分消失，血压、下肢水肿改善；无效：临床症状与血压、下肢水肿均无改善。
1.5 统计学方法 所有数据均用SPSS10.0软件处理。计量数据已均数±标准差（χ±s）表示，计量资料组间均数比较用t检验，计数资料组间比较用X2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者护理治疗前后SDS评分比较 见表1。
3 讨 论
心血管疾病合并抑郁较普遍，近年来引起了人们的关注。据报道心血管疾病合并抑郁症状的比例为8%-44%。[1]本研究显示90例CHF患者，抑郁的患病率为39.5%，与文献报道相符。抑郁障碍在慢性充血性性心力衰竭患者中患者病率较高的原因可能与患者长期处于慢性紧张状态，社会支持水平下降，病情已反复发作，病程长，疗效不佳，生活质量降低，高龄，担心给家人带来麻烦和负担以及某些抗心衰药物（如洋地黄类强心剂、β受体阻滞剂等）的神经系统不良反应有关。[2]
Thomton[3]研究发现，及早诊断、积极心血管疾病办法的抑郁症状，对减少心脏并发症和死亡率至关重要。因此，在治疗原发病的同时，努力纠正患者的心理障碍，在临床工作中具有十分重要的意义。自觉正在于情绪密切相关，抑郁等负性情绪可延长住院时间，延缓康复以及增加医疗费用，一次，通过干预患者的抑郁症状能明显虽短自觉症状缓解时间、住院日，同时提高治疗效果。本研究对慢性心力衰竭合并有抑郁的患者采取强化心理护理，发现强化心理护理抑郁组与无抑郁组的自觉症状缓解时间、住院日、临床疗效无明显差异，但都优于对照抑郁组。同时显示强化心理护理可以改善心衰患者的抑郁情况。本研究显示，经强化心理护理治疗的心衰患者在躯体症状、健康愉、日常活动功能障碍方面较对照组明显改善。其一定量分的方式肯定了抗焦虑抑郁药物在治疗高血压、冠心病中的作用。医护人员及病人家属应对CHF病人的抑郁重视，病采取积极应对措施。
4 结 论
CHF病人抑郁状态发生率较高，必须予以高度重视；积极强化心理护理看有效减轻CHF病人的抑郁状态，有利于CHF的治疗与康复。
参考文献
[1] Mnsselman DL，Evans DL.Nemenf CD.The relationship of depression to cardiovascular disease.Arch GenPschiatry，1998，55：580-592.
关键词:可达龙注射液 外周静脉炎 治疗
May reach the dragon inoculation fluid result circumference phlebitis treatment
Chen Xuemei Shen Yajun
Abstract:Objective:Discusses may reach the dragon inoculation fluid vein application result circumference phlebitis the treatment result.Methods：May reach 95 examples the dragon inoculation fluid result circumference phlebitis patient to enter along with the fuselage two groups:The conventional treatment group (47 examples) spread wet with 50% magnesium sulfate,the union treatment group (48 examples) add the mashed potatoes with 50% magnesium sulfate to spread wet.Results：unites the treatment group (3d) total effectiveness obviously to be higher than the conventional group in the short-term (P
Keywords：May reach the dragon inoculation fluid Circumference phlebitis Treatment
【中图分类号】R45【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)11-0067-01
可达龙是III类抗心律失常药物，主要作用是阻断加通道和延长复极。目前在临床上主要用于各种室上性与室性快速心律失常，包括心房扑动与颤动、预激综合征、肥厚性心肌病、心肌梗死后心律失常、复苏后预防室性心律失常复发等，尤其是可达龙注射液的静脉应用日益增多。由于可达龙注射液本身的理化性质、人为因素以及患者个体因素，时常导致外周静脉炎的发生。在可达龙治疗心脏疾患的同时，给患者造成了新的疾患，不但影响了对主要疾病的治疗效果，而且延长病程，甚至产生医患矛盾。因此，对于可达龙注射液所导致的外周静脉炎，需给予快速有效地治疗。我们尝试用硫酸镁加土豆泥联合湿敷的方法来治疗此类静脉炎，并观察临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年7月～2010年6月，在本院心内科接受可达龙注射液静脉应用后出现静脉炎的患者95例，随机分为常规治疗组（47例）和联合治疗组（48例），两组在年龄、性别、静脉炎分度方面无显著差异。(见表1)。
1.2 治疗方法：①常规治疗组：50%硫酸镁湿敷，用含硫酸镁湿纱布6层覆盖静脉穿刺点并沿静脉回心走向覆盖静脉炎血管周围，面积超过红肿边缘1cm，外层覆盖保鲜膜包扎，q6h更换敷料；②联合治疗组：取土豆泥300g，加50%硫酸镁100ml调制成糊状，将糊状混合物涂布于静脉穿刺点并沿静脉回心走向涂布于静脉炎血管周围，面积超过红肿边缘1cm，厚度2-3mm，外层覆盖保鲜膜包扎，q6h更换敷料。
1.3 评价标准：两组均于治疗后3d内评价效果。①观察比较两组治疗后静脉炎的情况。根据美国静脉输液护理学会（INS）静脉炎判定标准。I度：主诉疼痛，体检局部红或肿胀，静脉无条索状改变，未触及硬结；II度：I度静脉炎表现加沿静脉走向出现红线；III度：II度静脉炎表现加沿静脉走向呈条索状。②两组疗效观察。显效：外敷1d后局部疼痛、肿胀、压痛、条索状红肿消失；有效：外敷1d后肿胀、疼痛减轻，仍有条索状红肿，2-3d后疼痛及条索状红肿消失；无效；外敷3d后疼痛无缓解或稍有缓解，局部红肿未见明显变化。显效加有效为总有效。
1.4 统计学方法：计数资料采用X2检验。
2 结果
3 讨论
静脉炎主要由于长期输注高浓度刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应；或在输液过程中无菌操作不严，导致局部静脉感染；或者患者自身个体因素导致［1］。近年来，可达龙在治疗各种心律失常，尤其是在治疗恶性心律失常方面取得良好的效果，为目前心内科常用抗心律失常药物之一。但可达龙注射液的ph值偏酸，对血管刺激性较强，静脉给药可引起静脉炎的发生，严重者出现静脉硬结疼痛明显，即使无外渗，也可引起上述静脉炎症状。临床上常用硫酸镁溶液湿敷，该溶液具有镇静和改善血管及小动脉痉挛的作用，硫离子可激活细胞的蛋白激活酶及ATP酶，使细胞膜的通透性发生变化稳定膜电位，消除粘膜水肿，扩张局部血管，增强血液循环，控制炎症扩散从而改善血管内皮细胞的功能。而土豆泥，由于土豆属于茄科植物，含有大量的淀粉、各种盐类、胡萝卜素、维生素B、维生素C、茄定、茄碱、龙葵素等淀粉可加快药液吸收，茄碱、龙葵素有缓解疼痛，减少渗出作用［2］。在《本草纲目》中提到土豆有补气、健脾、消炎、活血化瘀、消肿止痛之功效［3］。土豆泥主还具有黏贴性好，水分不易丢失、滞留时间长等优点。另外，加用保鲜膜可以使局部肢体保持一定的湿度和压力，比单纯湿敷效果好，可加快药物的吸收，使肿胀消退，达到肿痛缓解；并且病人可自由活动，从而提高治疗效果和病人的生活质量。经过对照研究，我们发现土豆泥加硫酸镁联合湿敷组的治疗效果明显高于50%硫酸镁常规湿敷组。联合治疗组疗效更显著、更快速，在当前医患矛盾日益复杂的情况下，在增加医疗效果的同时能够早日解除患者病痛，有效地保护了病人的血管，保证了输液安全，而且在提高护理工作效率和质量方面起到了重要作用。
参考文献
［1］ 姜安丽.新编护理学基础.北京：人民卫生出版社，2006:445
【关键词】：心力衰竭；心脏再同步治疗；护理
心力衰竭（HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征[1]。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而至体力活动受限和水肿。可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。心脏再同步化治疗（CRT）也称为双室再同步化起搏[2]，是通过在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，恢复心脏运动同步性，从而改善心脏功能。目前的研究结果表明具有心脏再同步化治疗（CRT）和植入式心脏复律除颤器（ICD）功能起搏器（CRT-D）治疗心力衰竭能明显缓解症状，减少住院率和总死亡率，改变心衰患者的病程和预后[3]。其主要作用机制是通过双心室起搏纠正室间或心室内的不同步[4]，增加心室排空和充盈；以及通过优化房室传导，增加心室充盈时间，减少房室瓣反流，提高射血分数，从而改善心功能，已经循证医学证实CRT可以改善生活质量，目前已经被2007年我国慢性HF诊疗指南推荐用于晚期HF的治疗，其植入的适应证是：左室射血分数（LVEF）≤35%；窦性心律，左室舒张末内径（LVEDD）≥55mm，心脏运动不同步（目前标准为QRS波120ms）；尽管使用了优化药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ～Ⅳ级。
1治疗方法
1.1CRT-D植入技术[4]：
选择左锁骨下静脉穿刺送入引导钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦，通过送入的带球囊的造影导管沿鞘送入冠状静脉窦，球囊充盈后，注入造影剂，再行逆行冠状静脉窦造影，显示冠状静脉窦及血管分布，撤出带球囊的造影导管，送入左室电极，最好选择左心室侧或后静脉，或者术前心脏超声提示收缩最延迟部位的相应靶血管。测试起搏阈值，最后再植入右心房、右心室电极，分别测试满意后进行固定，连接三腔起搏器，并植入左胸前皮下囊袋内，囊袋的制作方法为常规起搏器囊袋但要稍大些。
1.2术后治疗[5]：术后常规给予抗感染治疗5～7d，7d拆线，设置AV间期及VV间期。术后同时继续标准化应用受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂等抗HF药物治疗。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理慢性心力衰竭患者病程长、临床症状明显、预后不佳，长期患病加重家庭经济负担，加上入院后各种监护、治疗设备的使用，使患者产生各种负性情绪，如紧张、焦虑及忧郁、恐惧等。护理人员应以爱心、细心和耐心来关爱患者，密切观察和掌握其精神状态和情绪变化，同时争取家属的配合和支持，采取有效措施帮助患者缓解不良情绪。认真倾听患者的诉说，介绍治疗正面信息，解释各项监护治疗的作用和目的，介绍心力衰竭治疗的最新进展，增强其战胜疾病的信心。及时准确执行医嘱，完成强心利尿扩血管等抗心力衰竭治疗，减轻患者疾病痛苦，使患者获得生理及心理的双重舒适。
2.1.2术前准备介绍手术大致过程，术前2d指导患者练习床上排尿排便；给予低盐低脂富含维生素、膳食纤维的饮食，防止便秘发生；进行碘过敏试验，青霉素皮试，予浅静脉留置；检查各种抢救仪器设备的性能是否良好，抢救物品处于备用状态，如电除颤仪、临时起搏器、负压吸引装置、吸氧装置等，备好常用的抢救药品（如阿托品、重酒石酸间羟胺、多巴胺、硝普钠、利多卡因、盐酸胺碘酮、肾上腺素等），以备急用；完善各项术前检查，如超声心动图、血液常规、肝肾功能、血液传播性疾病检查等；术前晚保持充足睡眠。
2.2术中护理
2.2.1一般护理协助患者平卧于手术床上，予氧气吸入，监测心电示波和血氧饱和度，开放静脉通道。予心理疏导，介绍导管室环境，解除患者紧张情绪。指导患者放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。
2.2.2术中观察加强术中巡视，密切观察患者的意识状态、心率、心电波形、呼吸、血压变化，若出现低血压，应判断是否为应用血管扩张药物所致，以排除心脏压塞的可能；使用微量输注泵准确控制血管活性药物剂量，维持血压稳定。电极植入过程中患者可能出现一些室性早搏或非持续性室性心动过速，在重度心力衰竭患者可能会演变成持续室速和室颤，应密切观察心电示波，电除颤仪应处于备用状态。
2.3术后护理
2.3.1与活动术后患者入住冠心病重症监护病房，平移患者至病床，移动时注意保持其上身不动。术后需平卧2～3d，卧床期间可抬高床头30°～60°，术侧肩关节及上肢制动，双下肢可活动。3d后可下床活动，但术侧上肢仍应避免大幅度活动及负重。
2.3.2加强监测术后予以心电血压监测，观察有无心律失常情况、QRS波群的形态、宽度及起搏信号，注意观察电极脱位情况。冠状窦电极如发生脱位，表现为心悸、膈肌起搏或临床症状加重，心电图QRS波群的形态发生改变。一旦电极脱位，该起搏器就失去了治疗心力衰竭的作用。术后可使用程控分析仪了解电极情况。
2.3.3切口护理注意观察切口情况，予1kg沙袋局部压迫6～8h，每天或隔日换药，观察切口是否有出血、渗出和红肿、张力增大等。及时发现囊袋出血或感染。遵医嘱应用抗生素，以防感染发生。
2.3.4出院指导指导患者养成良好的生活习惯，合理膳食，心态平和乐观，适度活动。保持安装起搏器囊袋处皮肤清洁干燥，衣服宜宽大柔软，防止摩擦[6]。坚持按时按量服药，继续抗心力衰竭治疗。外出时携带起搏器识别卡，以备不时之需。不适随诊，定期随访，以使CRT-D安全、有效并最大程度地发挥疗效。首次随访多为术后l周，以后可根据情况3～6个月随访1次，在电池能量接近耗竭时，随访间隔时间应缩短。
参考文献
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[4]张澍，黄从新.心电生理及心脏起搏专科医师培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2007：621—622，631—641，649—650.
1对褥疮护理的认识
认为褥疮完全可以预防|1]这种观点在国内占统治地位。林菊英先生在医院护理管理学中提出褥疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生褥疮，带入院者不准扩大|21。广东省医院分级管理评审标准中规定：从三级医院到一级医院，昏迷、截瘫病人年褥疮发生数为0|31。为说明褥疮完全可以预防，还列举北京宣武医院神经外科1966年以前在无陪人情况下，连续8年消灭褥疮111。北京协和医院神经外科也曾介绍过不发生褥疮的经验|41。但各种期刊上刊登更多的是治疗褥疮的经验和方法，说明褥疮并不少见。参加广东省医院分级管理评审工作的黎瑞庄主任护师在第一评审周期结束后报道：消灭昏迷、截瘫病人的褥疮是护理工作的基本要求，但本周期评审结果所三级医院)除两所专科医院得分外，93%的医院均为0分|5L更说明了发生褥疮的普遍性。
国外护理认为，褥疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织己有不可逆损伤，24~48h就可以发生褥疮;严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难;神经科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止褥疮的发生|6。另外，神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，翻身不利于颅内压的稳定;癫痫发作及颅骨开窗病人难以调节;成人呼吸窘迫综合征病人改变时可引起缺氧;使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可发生支气管痉挛;血压不稳定病人侧卧时可加剧血压波动;有易激心肌病人翻身易发生心率不齐等|71。故认为护理不当确能发生褥疮，但不能把所有褥疮都归咎于护理不当|6。有关人氏对褥疮的发生率有详尽的统计：KettsR称，美国住院病人3%~6%、护理之家3%~24%发生褥疮|8|;—般医院的发生率为2.5%~11.6%，昏迷、截瘫病人的发生率为24%~48%|9|;急诊护理机构的发生率为9.2%，专科和福利医院的发生率为23.0%~27.5%|10|;脊髓损伤病人其发生率为25.0%~85.0%;住院老年人的发生率为10%~25%|11];神经科慢性病其发生率达30%~60%。
2褥疮的预防
位及翻身时间以便检查;实行褥疮报告制度，便于护理部质控小组管理。一旦发生褥疮，当事人将受相应处罚，甚至全院通报，以此促使每个护士高度重视褥疮问题|4]。常规要求对受压部位进行定时按摩。
国外护理则认为，积极评估病人情况是预防褥疮关键的一步|10。要求对病人发生褥疮的危险因素作定性、定量的综合分析，常用的有Braden褥疮评分法，分值越少，褥疮发生的危险性越高。己在世界上各医疗机构应用|10。Nortor危险因素评分法|11]，14分以下获得褥疮的机会为32%;12分以下属高危组，两周内获褥疮的机会为48%|12L己成功地应用于老年病院|13LAndersen危险指标记分法|11]，记分>3时发生褥疮的危险性极高，对临床有一定的指导意义，可对急性病入院病人作有效的预测|13]。评估除在入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来|9]。经评估对高危病人实行重点预防，可使有限的医疗资源得以合理分配和利用。国外护理不主张对受压部位进行按摩，有关研宄表明，按摩无助于防止褥疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30~40min退色，不会形成褥疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤，尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。
3治疗方法
褥疮的治疗方法因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出湿润疗法|12]，另外，BrownCR认为高压氧治疗褥疮最好，只是费用太大较难推广，但可用塑料袋罩住创面，向袋内送入纯氧，当袋内压力达3.99~667kPa时，可使坏死的脂肪和蛋白组织液化使有生机的组织发红，有助于褥疮愈合|14]。而采用封闭式敷料者则认为，缺氧不会阻碍愈合，还可以刺激上皮的毛细血管生长和再生，有利于形成健康的肉芽组织，促进上皮的再形成|12]。对褥疮创面是否使用抗生素也存在不同的观点，一般认为抗生素的使用能迅速有效的控制疮面感染。但美国的褥疮护理却提出避免使用抗感染药|15]。总之，各种局部处理方法有优点也有局限性，须权衡利弊，根据实际情况
4基础研究及临床应用
以前国内的基础研宄较薄弱，对褥疮的处理方法停留在个人经验上，随着护理人员知识层次的提高、学习气氛及参与意识的增强，这些研宄正在兴起，如提高瘫痪者褥疮护理的有效性研宄|16|;半坐卧位的生物力学机理研宄117;预防老年股骨颈骨折病人褥疮发生的探讨1181等均为这方面的佳作。
国外开展基础研宄时间长，内容广泛，较早地认识到发生褥疮的外在因素有皮肤潮湿、摩擦、切应力等，内在因素有蛋白缺乏、营养不良、贫血、丧失知觉、制动、年迈、精神状况欠佳、大小便失禁以及感染等，但最重要的是压迫时间过长，影响局部供血，故较早研制出减压装置|18，而且还注意到温度与褥疮的关系：体温每升高1°C组织代谢的氧需要量增加10%，持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加褥疮的易发性|19。提出压力装置中减轻压力以气垫最好，水垫次之，凝胶和泡沫塑料垫最差;而在温度方面，凝胶垫最低，水垫次之，气垫及泡沫塑料垫温度较高。建议根据温度及湿度选用减压用品|19]。对脊髓损伤病人，Byrne和Saliberg提出了发生压疮的3类15种危险因素及6类58种次要危险因素.除指出脊髓损伤程度与褥疮的关系外，还指出吸烟，特别是现时吸烟、心脏疾患低血压者，肺部疾患低血氧浓度者褥疮危险性增高;糖尿病与褥疮也成正相关关系1201。美国对褥疮的护理是：在研宄的基础上制定标准化的创面处理过程，并不断定期更新，效果明显。据统计，处理褥疮的成本从每天每个褥疮534元降低到3.74元115。使用Braden评分法对高危病人采取措施后，褥疮的发生率下降了50%~60%。每年全国可节省治疗费用4亿元110。
5小结
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