时间：2023-07-13 16:43:57
导语：在基层医生教育的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
中医学是中国文化孕育的产物，是中国传统文化的重要组成部分。传统文化在古代名医成长中起着决定性、全方位的影响。
1医德观:不为良相，则为良医儒家以“仁”为核心追求。仁人在纵向人际关系中，应忠孝悌良慈(分别对君王、父母、兄长、弟妹、子孙)，在横向人际关系中要求“信”与“别”(分别对朋友与配偶)，然后在此基础上把“仁爱”由近及远、推己及人地施行于天下人。一个人对这些道德要求的践履程度取决于他自身的发展程度，即“穷则独善其身，达则兼济天下”。在北宋文学家范仲淹看来，人生第一达是做良相，第二达就是当良医，如其所言，“能及小大生民者，固惟相为然。既不可得矣，夫能行救人利物之心者，莫如良医。”金代名医李杲在《内外伤寒辨惑论》自序中提到:范仲淹后代道教人物范尊师以尽“仁人君子济人利物之事”，勉励其著述医书，而他“敬受其言，仅力疾成之”。元代名医朱震亨年轻时师从理学家许谦，后因许谦劝其“游艺于医”，他“乃悉焚弃向所习举子业，一于医致力焉”。古代名医就这样把医学作为践行“忠孝之心，仁慈之性”的基本途径。
2医学战略思维:为之于未有，治之于未乱老子警示人们:事情要在还未发生时先准备好，在动乱还未出现时先治理好。《黄帝内经》把这一原则运用到医学中，“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸椎，不亦晚乎?”医学本质在于维护健康，包括未病时的预防保健与已病时的治疗康复。我国传统医学把前者作为根本任务。从《黄帝内经》“上工治未病”、葛洪“医之于无事之前，不追之于既逝之后”、孙思邈“勿以康健便为常然，常须安不忘危，预防诸病也”、朱震亨“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先”、张景岳“知命者其谨于微而已矣”，到叶天士“务在先安未受邪之地”，都无不一脉相承地体现着这一医学战略思维。
3医学哲学方法:欲为医者，须“学博天人”传统医学有着一以贯之的方法论，《庄子·养生主》将其概括为:“缘督以为经”，即遵循自然之理是获得健康享尽天年的常法。这里的“自然”，乃无称之言，穷极之辞，并非仅指自然界。所以，老子说，道法自然;郭象说，名教即自然。这个博大精深的自然之理，在传统医学中有具体展现:①良好社会状况是医学更好发挥的基础。社会状况是人们整体健康水平的决定性因素。在饥寒交迫、生灵涂炭的乱世中，再高明的医学也会显得无能为力。“老有所终，壮有所用，幼有所长，鳏寡孤独废疾者皆有所养”的大同世界以及“讲信修睦”的人际关系(《礼记·礼运》)，是儒家在这方面的追求。孙思邈所言，“安身之本，必资于食，救疾之速，必凭于药”，也从侧面道出医学与社会的关系。②天人合一是根本方法。“天地与我并生，而万物与我为一”，这是《庄子·齐物论》中“天人合一”的经典表述。在医学中，该方法论用以指导医家系统处理生命与自然的关系。③形神合一是根本方法的深化。嵇康认为，“精神之于形骸，犹国之有君也。神躁于中，而形表于外，犹君昏于上，国乱于下也。”在医学中，医家普遍以“和七情”、“节六欲”为保持或恢复健康的前提。由此我们就能更好地理解古代名医对“欲为医者”的衷心劝告，如金代名医刘完素说，“上知天文，下知地理，中知人事，三者俱明，然后可以愈人疾病。不然则如无目夜游，无足登涉……”。清代名医陈士铎说，“医道大矣哉!非学博天人，……则不可以谈医。”
1完善自身，成为基层居民感觉温暖的人目前站在基层医疗卫生服务第一线的村医在受益人群中“受尊重的程度较高或很高”。受到更为系统的医学教育的医学生，应继承发扬这一优良传统。我们显然不可要求他们都如古代名医那样把自己行医地点变成一个基层文化中心，如傅山中晚年居处松庄小村竟成了文化名人荟萃的一方宝地那样，但起码应努力成为基层熟人半熟人社会中让人感觉温暖的一员，使彼此间乐意“说一些和治病无关的家事”，从知、情、意等方面帮助医学生完善自身，成为一个有学识、热心并谦逊的人，是人文教育的第一层目标。
2坚守医德，成为基层患者信任的医者随着市场经济的发展，经济因素也必然冲击着村医的行医观念。新医改提出把新增卫生资源重点投向基层农村，其中包括合理提高基层医务人员福利待遇。这是新医改从制度上努力降低经济因素在医患关系中的影响力的表现。但在这方面要做得更好，便离不开医务人员对医德的坚守。医患关系与一般买卖关系之间有着根本差别:前者要求无论是从健康利益还是经济利益上都应以最有利于患者的方式进行诊疗，这与传统时代把医学理解为“济人利物之事”相通，而后者却允许买卖双方自由讨价还价。因此，教育医学生在走上基层岗位后，任何时候都不应以患者作为谋取不合理利益的对象，做一个受患者信任的医者，是人文教育的第二层目标。
3勇挑重担，成为基层居民健康的守门人擅长于治疗小病的扁鹊中兄名气不出于村落街道，善治病于未有形之时的长兄更是只为家里人所知晓，而自认为在兄弟三人中医术最低的扁鹊却由于能治大病重病而“名出闻于诸侯”。这则古代故事所反映的矛盾仍具一定现实性:虽然预防保健最有利于人的健康，但对于从事这一工作的医务人员来说，却得不到足够重视与认可。相关研究提出建议:村卫生室在未来发展中应变“重医轻防”为“侧重防保”。新医改更明确要求基层医务人员承担起居民健康“守门人”的职责。通过提供良好的公共卫生服务，倡导科学文明生活方式，尽可能地把基层居民挡于疾病门槛之外，是健康守门人的实质意涵。这是以人为本理念在医学中的实现，也是对医学本质(维护健康而非仅指去除疾病)的科学把握。这是人文教育的第三层目标。
【摘要】 目的探讨产前教育和产前培训对产妇的心理、及分娩过程的影响。方法 回顾性调查2010年以来在我院定期行孕期检查以及接受系统的产前教育、产前培训和做产前保健操直至分娩的产妇249例，对照之前未行产前教育，仅行常规产前检查的在我院分娩的产妇228例，通过观察记录其分娩方式、产程时间、产后出血量、恢复时间等作对照分析。结果行产前教育、培训组顺产率显著增加（P
【关键词】产前教育产前培训产前保健操 分娩产程
影响产妇分娩的主要因素包括产力、 产道、胎儿和精神心理因素四个方面 ，心理和生理是相互关联、不可分割的统一体。目前，随着计划生育的开展，许多产妇多为第一次分娩，初产妇缺乏心理因素与科学的生产经验，造成的剖宫产率上升，但是，自然生产的益处也越来越受到广大妇产科医护人员的重视。我院处于医疗的基层，面对的孕产妇受教育程度低。我院开展定期行孕期检查、让产妇接受系统的产前教育、产前培训和做产前保健操等工作方法，通过这些方法，使产妇在产程中配合助产士操作，改善初孕妇情绪、缓解产时宫缩疼痛，明显提高了顺产率，减少了产程时间、产后出血量，及产后并发症的发生。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年至今期间在我院进行产前检查、接受产前培训及做产前保健操孕妇249例，作为观察组；同时因时间原因、外地孕妇等受条件限制只进行常规围产期保健检查的孕妇228例，作为对照组。所有孕妇均选取初产妇，排除产道解剖异常、合并其他疾病、多胎、高龄初产妇等高危因素。两组孕妇在基础健康方面没有显著性差异（P>0.05），具可比性。
关键词：生物化学；双语教学；“以问题为基础的学习（PBL）”分层教学
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）15-0090-02
当今，英语成了通用的国际科技、经贸交流语言。随着中国加入WTO，加速走向国际化、现代化的进程，既精通汉语和汉语文化，又通晓外语和外国文化的双语人才，必将成为中国参与国际竞争的重要人才素质的内涵要素。生物化学是生命科学领域发展最为迅速的前沿学科，其与双语教学的结合是提高学生综合素质，培养与国际接轨人才的一项重要而有益的举措。然而，生物化学是从分子水平研究生命化学的科学。这是一个微观的、看不到的世界，是一个常变常新的动态世界。它的特点是理论性强，内容抽象，代谢途径错综复杂且相互联系，知识更新快，难于记忆与理解。实践早已证明，对具有这样特点的知识内容如果采用传统的“灌输式”教学模式，会使学生既感枯燥乏味又难以理解和记忆，最终必将导致学生的厌学。加之用双语模式，困难可想而知。因此改革目前的传统教学模式，探索出能激发学生的兴趣，建立以学生为主体的自主学习以达到理想的学习效果的教学模式是必要且紧迫的。
我校近几年开始对该课程实施双语教学，在教学过程中，笔者结合生物化学的课程特点、双语教学授课对象的英文水平、知识的难易度等因素，从双语教材使用、教学手段的运用、双语教学授课方法以及学生成绩的考核等几方面进一步了深入研究与探索，深刻体会到“以问题为基础的学习（Problem-based learning，PBL）”和“分层互动”的教学模式在生物化学双语教学中所带来的巨大变化，这体现在学生的浓厚兴趣、积极主动地参与教学过程、与教师形成良好的互动等等方面。本文将对我们在近两年的实践工作中所获得的心得与体会加以阐述，以期对双语教学在生物化学中的应用与发展提供可能的借鉴。
一、“以问题为基础的学习”教学模式应用
许多研究者认为教学过程的核心就是创造一种适合于学生学习和成长的环境，在这个环境中，学生能够互相影响，学会如何学习，而一种成功的教学模式就是创造一种良好的学习环境。在生物化学双语教学的实践过程中，为了实现以学生为主体，教师为“引导者”的目标。我们借鉴了许多欧洲及亚洲国家积极倡导的“以问题为基础的学习（Problem-based learning，PBL）”教学模式。该方法与传统教学中强调以教师讲授为主不同，它强调以学生的主动学习为主，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学。这种模式是以解决问题为中心，仿照科学家探究未知领域的途径，通过发现问题、分析问题、创造性地解决问题等步骤去掌握知识，培养创造能力和创新精神。其目的在于改变学生学习方式，帮助学生在学习活动中能够主动学习、主动探究和亲自实践，获取多种直接经验，掌握基本的科学方法，提高综合运用所学知识解决科学问题和实际问题的能力，成为真正学习的主体。
在这种教学过程中，教师必须课前认真备课，根据教学大纲所确定的重点内容精心设计一个连贯的教学路线。教学中，授课教师先将学习资源提供给学生，构建一个知识框架，将学习方法传授给学生，让学生在自主学习过程中真正体会知识的内容，理解内容的含义。之后授课教师以探索的语气引导、启发学生，使之感到好奇并继而提出问题、分析问题、解决问题，再引伸出新的问题，最终真正形成学生自己的东西。要实现这样的目标，对教师综合能力的要求是很高的，授课教师除了要具有丰富的教学经验、熟练驾驭教材的能力、扎实的学科功底、较为广博的系列知识结构外，还必须具备一定的组织和应变能力。因为在这种教学模式，必将面对学生所提的形形的问题，有些完全是令人惊讶的。教师必须具有以上的能力，在不挫伤学生积极性的前提下，巧妙地引导学生们把讨论控制在教学内容范围内，使学生不偏离学习目标。因此，要成为一名新世纪的合格双语教师，就必须迅速提炼自身素质，勇于探索各种教学模式，真正成为能够熟练运用双语进行教学的新型教师。
另外为创造活跃的课堂互动气氛，教师在具体教学手段中，可将一名学生的问题交给其他学生回答。笔者在实践中深刻体会到，对学生回答的问题最好不要简单地说对与错，而是鼓励学生、引导学生如何解决出现的问题。笔者曾经在用这种教学模式组织的讨论中，两次对一名学生所提的偏离主题且又非常奇异的问题做了否定的评述。结果在后来的教学中发现，该生在所创造的教学环境中显得格格不入，尽管在事后进行了积极的补救，但效果甚微。期末考核中，该生成绩很差，对其卷面分析后发现，连最基本的知识点也未掌握。这是笔者至今深感懊悔的一件事。
总之，“以问题为基础的学习”法通过我们一段时间的教学实践，的确收到了比较满意的效果，学生们在这种教学模式下很好地激发了学习兴趣，展现出极大的学习潜力，而且他们掌握知识点的时间和对知识点的理解深度也有很大程度的提高。这一点我们在期末的试卷分析中获得了肯定的答案，生物化学补考率呈现出稳步下降的趋势。当然，由于受到目前教学观念和教学条件的限制，还存在许多不足，这就要求教师必须根据本校的实际情况及学科特点，大胆地实践和探索，脚踏实地，锲而不舍，不断吸取成功经验和失败教训，通过教学实践，使“问题为基础的学习”教学模式真正在本学科发挥出积极的效应。
二、“分层互动”的教学模式应用
现代心理学的研究表明，影响学生学习的主要因素并非是智力因素，而是包括环境和情感等方面的非智力因素。随着社会的快速发展及生源的扩大化，高校所招的学生必定存在知识结构、智力水平、认知能力等方面的差异。另外，笔者所处的高校属中医院校，此类学校尚还具有一个显著的特点，就是一个班级既包括理科学生也包括文科学生。笔者在教学中发现，文科学生一般英语底子较好但化学知识基础较差，相反，理科学生一般英语底子较弱但化学知识基础较好。在实际的生物化学的双语教学过程中，必须兼顾这两类学生接受相关知识的能力。
“分层互动”的教学模式正是依据这些差异制定不同层次的教学目标，为每一位学生创造一个适合其个性发展的空间，让不同层次的学生根据自身条件和能力选择学习内容，使他们在原有基础上取得进步，最大限度地获得发展。这种模式的理论依据最早可追溯到我国古代思想家、教育家孔子所提出的育人要“深其深，浅其浅，益其益，尊其尊”，即主张“因材施教，因人而异”，这正是分层教学思想的具体体现。“分层互动”的教学模式，实际上就是一种课堂教学的策略。教师通过调查和观察，掌握各个专业学生的学习状况、知识水平、特长爱好等，将学生按各自特点分组，利用小组合作学习和成员之间互帮互学的形式，充分发挥师生之间、学生之间的互动、激励，为每个学生创造整体的机会。
在教学实践中，我们首先让学生根据实际情况进行自我估计，选择自己的层次（A类是学习困难学生，B类是成绩中等学生，C类是优等学生），然后授课教师与该班班主任进行交流，摸底调查，了解每一位学生上学期学习成绩、学习态度、对基础知识的掌握情况。最后通过课堂提问、观察、课后作业、师生交流等进一步地了解确定学生的层次。在结合“以问题为基础的学习”教学模式中，将不同层次的文理科学生搭配分组，利用小组合作学习和成员之间互帮互学的形式，充分发挥师生之间、学生之间的教学互动。
值得一提的是，所分的层次是应当是动态变化的，可随时根据学生的发展变化进行调整，通过不同途径鼓励学生，以最大限度地培养学生的积极性。
分层教学突出了学生的主体地位，体现了教师的主导作用，矫正了学生的自卑和自满心理，潜移默化地培养了学生的一种积极向上的学习心态，使学生保持着浓厚的学习兴趣和求知欲，培养了学生的竞争意识、合作意识和团队精神。然而，尽管分层教学具有诸多优点，但其在具体的实践运行中仍有相当大的难度，这也需要授课教师必须根据本校的实际情况及学科特点，在实践中不断吸取成功经验和失败教训，及时研究总结，以期形成更为有效、科学、完整的适合本校相关学科教学特点的经验和策略。
三、多媒体教学的应用
我们的实践证明，以上两种教学模式的效果是显著的。然而，面对的一个问题就是这两种模式会占用很多时间，这将导致学时非常紧张，因此为了节省授课时间，用多媒体课件进行讲授是很有必要的。用多媒体方式授课还存在一个公认的优势，就是信息量大，形式多样，可突出重点，活跃气氛，如表格、图片、动画，都可以充分展现在课件之中。可使教学内容更加直观、生动、形象。如酶的竞争性、非竞争性与反竞争性抑制是生物化学重点及难点之一，我们采用了一个相关的动画片断后，加之应用以上两种教学模式，学生很轻松地掌握了这部分内容。我们的实践也充分证明，多媒体教学的应用可显著提高学生学习的积极性和趣味性，在辅助提高教学效果方面是非常明显的。
四、结语
双语教学不仅是一种新的教学方式，更蕴含着全新的教学理念。然而，它的模式和理念在我国教育界应该说还是一个新生儿。许多方面在细节上并未形成统一的标准。正如我们在前面所提的生物化学本身是非常难学的课程，因此，探索相应的教学模式，以最大限度地降低双语教学的难度是紧迫的，这就要求高校必须根据自身学校学生的特点，在教学实践中不断总结、创新、探索出一条行之有效又切合实际的双语教学途径，保证双语教学的质量，为国家培养出高素质复合型人才。
参考文献：
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一、现阶段存在的问题
乡村医务工作者是改善乡村医疗环境的重要参与者，他们帮助农村居民治疗，预防各种农村常见疾病。由于各种原因，农村医务工作者长期不受重视。
（一）乡村医生职业技能差，人数短缺根据现有的农村医疗工作者数量，我国农村医疗工作者，平均两个医务工作者就要为一千个农村居民提供医疗服务。这种比例远远低于城市医疗工作者比例，更是远远低于欧美发达国家的比例，农村医疗工作者数量远远不能满足人口需求。其次，我国农村医疗人员职业技能不足，目前农村医生大专以上学历不足百分之七，甚至有大批没有受过正规教育的医生，是导致目前农村医疗卫生环境查的原因之一。
（二）乡村卫生室设备差，人员调动频繁乡村卫生设备不足，由于财政紧张，政府对乡村卫生室的投入严重不足、设备陈旧，乡村医生无法有效开展医疗预防工作。最重要的是医疗卫生人员技能差、调动频繁，导致很多工作无法开展。由于财政问题，乡村医生离职率偏高，而且很多只有中职学历，很多人选择出去打工，导致有的基层卫生室无人管理的现象。
（三）教育缺失，人才流失严重由于乡村基础条件差，导致很多人不愿选择乡村医学院校专业。导致乡村基层医疗人才流失。目前，我国五分之一乡村医生都超过五十岁，而二十到三十岁的乡村医生不足百分之七，已经出现严重的青黄不接，人才比例严重失调，大多数年轻人不愿呆在农村卫生室，很多选择外出打工，造成乡村基础医疗的落后。教育培训缺失也是造成人才流失的主要原因，我国目前培训乡村医生主要依靠本地中职院校和一些地方培训机构。由于这些机构能力十分有限，导致乡村医生业务水平不高，无法有效承担乡村医疗服务，而且由于高中等院校对乡村医生培养的重视度不够，无法将高素质人才引入到乡村基层医疗机构。图1:下乡组织村民进行医学教育普及
二、对策及建议
（一）普通中高等院校的支持由于目前乡村医生教育体系不完备，导致很多本地的医疗教育培训机构技术力量薄弱、水平低下，无法满足现有的医疗教育的需求，需要普通中高等院校加强相关专业的建设，国家应该加强相应的扶植力度。各大高校应该开展对乡村医疗教育的相关工作，应该承担起乡村医生培训基地的建设任务，利用自身优势，帮助乡村医生快速提高业务水平。高校方面也应该积极参与到培养乡村医疗人才中，派师资到培训基地授课，这样可以快速提高在职医疗人员的水平。目前我国已经高度重视乡村医疗教育问题，国家层面已经推出针对乡村医生的农村医学人才订单定向培养计划，免费培养基础医疗人才，从而引进高素质的人才，帮助乡村医疗水平的提高。
（二）课程设置合理农村医学教育有其特殊性，不能照搬普通医学院校课程，要针对性的开展课程设置。由于乡村环境的特殊条件，乡村医学教育应该着重设置一些处理常见医疗问题以及预防疾病的课程，同时设置一些医疗保健的课程，注重实践能力的培养，同时也要帮助乡村医疗工作者提高理论能力，这样不仅要从根本上提高乡村医疗工作者的水平，帮助改善乡村医疗环境，还要能培养出既能独立思考创新，又具有实践能力的高素质乡村医疗人员。
（三）培养防治结合的医疗人才目前医学高校设立的科目并不适合乡村医护人员的培养，高校必须设立一些符合我国实际情况以及适应乡村基层医疗机构工作需要的教学方案，满足培养乡村医疗人才的需求。院校应该立足于目前基层乡村医疗需求，保证培养出基层医疗工作用得上、留得住的人才。目前高校课程设置专业性强，并不适合基层医疗人员培养，高校培养基层医疗人才因立足于预防、治疗、康复的综合性医疗人员，不能单纯的只顾及某一方面，毕竟农村基层医疗机构不能像城市医院那样细化。
（四）国家政策扶植目前我国的农村医疗教育仍处在比较落后的阶段，由于国家经济的不断发展，国家对农村医疗人才的培养也越来越重视。国家推出了针对农村医疗人才培养的定向生，而且对这类学生免除学费并给予适当补助，让这些学生能够安心回到农村基层，学以致用，帮助农村改变医疗卫生状况。此外，国家也应该适当向基础医疗教育倾斜，这样有利于建立分级诊疗的体制，不用一个感冒就到三甲医院，造成医疗资源的浪费。
（五）资金扶植目前开设面向农村基础医疗的学校还是不够普遍，远远无法满足广大农村基层医疗机构的需求，造成这种局面的很大一部分原因就在于资金支持不够，政府由于财政有限，对基层医疗服务的支持普遍不足。随着经济的快速发展，政府应该加大对教育机构以及基层医疗机构的扶植力度，有助于医疗资源的合理分配，建立基层医疗体系，分担大型医疗机构的负担，避免医疗资源的浪费。
三、结束语
卫生部疾病控制局副局长孔灵芝在会上表示：“糖尿病正在成为越来越严重的公共卫生问题，而且我们可以预见到，随着城市化和老龄化的加速，这个问题会越来越突出。但是，值得注意的是，我国大多数的病人并不知道自己患有糖尿病，或者是不知道怎样正确地预防和治疗。我国的糖尿病知晓率、控制率均处在较低的水平，因此可以说糖尿病防治在我国是任重而道远。”孔灵芝还介绍了“共筑健康之路”全国基层糖尿病预防控制健康促进项目具有的几个意义和特点。首先，这是一个切实落实医改的重要工作。第二，这个项目包括两个部分，一个是对医生的培训，另一个是群众的健康教育。在提高供方能力的同时，关注了需方健康意识的提高。这种供需双方的共同协力将达到最好的效果。第三，培训形式多样，特别是关注了可持续性的问题。与以往开展的项目相比，这个项目不仅有覆盖面大，培训专业人员数量多的特点，而且还将通过医学教育网络为广大专业人员提供长久的学习课堂，以及与名医、名家直接交流的平台。这对进一步提高基层医务工作者的能力和解决他们在实践中遇到的问题是很有帮助的。
同时，孔灵芝代表中华医学会共同主办方对项目的落实提出三点要求。第一，项目机构要严格落实项目的实施方案，认真开展专业人员的培训和大众的科普教育活动，保证项目执行的质量和公益性。 第二，及时发现问题和解决问题，系统评价项目的评议效果。第三，希望各地注意资料的收集和保存，为今后开展工作提供一些有意义的、可以借鉴的经验。
中华医学会糖尿病学分会委员、北京协和医院内分泌科糖尿病中心肖新华副主任在会上做了有关最新糖尿病现状的报告，报告显示：我国20岁以上人群的总体患病率已达9.7%，患病总人数约达9200万以上，其中基层地区发病率的上升速度已远远超过城市。究其原因，一方面，随着人民生活水平的提高，我国基层的饮食结构发生了很大的改变，劳动强度也大大减轻；另一方面，由于基层医务人员专业知识和技能的缺乏，致使基层患者对糖尿病的防治知识匮乏。肖新华教授强调，医生可依据2009版《国家基本药物目录》推荐用药，对常见的2型糖尿病，可选择该目录《基层医疗卫生机构配备使用部分》的民族品牌中成药消渴丸，该药也是中华中医药学会糖尿病分会《糖尿病中医防治指南》推荐用药。
针对上述状况，中华预防医学会主任刘霞称，加强对广大基层民众的糖尿病知识教育，积极组织糖尿病基层医生培训活动已刻不容缓。此次开展这项活动，希望通过多方携手，深入基层，更好地预防、控制糖尿病，让全国基层卫生专业人员和广大人民群众受益。
关键词：CIPP模型；高等医学院校；MOOC教学
目前我国急需基层卫生人才，我国自2010年开始"农村订单定向免费培训项目"，用于培养基层全科医疗订单式医学人才[1]。对于这样的学生，培养学生的自主学习能力及毕业后的学习能力培养至关重要。大规模在线开放课程（massive open online course，MOOC）教学理念顺应了全球高等教育变革信息化、国际化、民主化的趋势，具有课程质量高，多元互动，个、免费开放等。目前各高等医学院校逐渐加入MOOC教学。MOOC是从2011年秋逐渐走入人们视野，并迅速引起了广泛的关注，带来了新一轮网络课程学习的热潮[2]。根据教育学、评价学理论及方法对教育治疗进行评价，判断MOOC应用于全科医学人才的培养模式，课程设置等是否适应人才培养的需求，教育质量是否满足基层医疗卫生服务的需求，成为重要的内容[2-3]。CIPP评价模型是一种应用较为广泛的教育评价模型，包括背景、投入、过程、结果评价四个部分[4-5]。本研究采用CIPP评价模型对我市"MOOC全科医学人才培养"的背景、投入、过程、及结果进行评价。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1背景评价调查对象 2015年1～6月，采用多节段混合抽样方法，选择我市20个乡镇卫生院、20个社区卫生服务机构作为抽样机构，对选中的基层卫生服务机构的在岗人员获得全科医生转岗培训合格证的人员进行调查。
1.1.2投入及过程评价调查对象 2015年1～6月，对我校MOOC全科医学教育投入（教学、师资、基地建设）以及实施过程（课程设置、教学内容、教学方法等）进行调查，选择我校参与订单式全科医学人才培养的教师进行调查。
1.1.3结果评价对象 2015年7月对在我校1～4年级本科临床医学专业订单式医学生以及在校五年制临床医学生进行调查，即2014～2015年下学期期末完成调查。
1.2研究方法
1.2.1背景评价方法 采用自制《基层卫生服务机构全科医生显著调查问卷》进行调查，包括一般社会学资料，性别、年龄、民族，目前科室，学历，专业，职称，基层工作时间，常见疾病、常用的辅助检查方法、穿刺技术，常用药物及仪器等，其他与学习有关的内容，是否了解本专业最新的疾病诊治进展，诊疗指南，是否了解如何搜索学术期刊等。
1.2.2投入及过程评价方法 投入调查采用自行设计《MOOC全科医学教育情况调查问卷》进行调查，包括教学投入情况、师资投入情况、基地建设投入情况，实施过程调查包括课程设置情况，教学内容安排情况，教学方法实施情况等。对我校全科医学带教老师进行调查，共有41人接受调查。调查内容包括教师学历、专业，职称，工作时间，工作内容，岗位满意度等，全科医师培训情况，继续教育情况，满意度等，带教时间，带教意愿，带教重点等内容进行调查。
1.2.3结果评价方法 采用自制调查问卷对在校学生教育情况进行调查，内容包括个人信息，行为意向，课程分数等。
2结果
2.1背景评价 ①选择我市20个乡镇卫生院、20个社区卫生服务机构作为抽样机构，共调查125名全科医生，发放调查问卷125份，回收问卷125份，有效问卷120份，有效率96.0%。120名全科医生中，社区卫生服务机构73名，占60.8%，平均工作年限中位数13.3年，乡镇卫生院47名，占39.2%，平均工作年限中位数13.1年。社区卫生服务机构及乡镇卫生院全科医生一般资料见表1。②基层卫生服务机构常见的5种病种依次为原发性高血压、糖尿病、感冒、冠心病、胃肠炎。③现有诊疗技术是否能满足目前岗位要求：18名回答很能，94名回答基本能，8例回答不太能，无不能的答案。④常并且能够正确使用的仪器设备依次为听诊器（100.0%）、血压计（95.8%）、体重身高计（54.2%）、心电图机（55.0%）；常用的辅助检查依次为血液血检查，心电图，B超，X线；常用药物依次为抗生素，中成药，降压降糖药物；35.4%曾操作过四大穿刺。⑤参与过的公共卫生服务项目依次为健康档案管理，健康教育，慢病管理，传染病与突发公共卫生事件报告处理，妇幼保健，预防接种，卫生监督协管。⑥本专业各类疾病诊治最新进展及诊疗指南：23.3%熟悉，70%一般了解，6.7%没听说过。了解途径：65.8%参加培训，59.2%通过网络信息，25.8%通过上级医院进修。是否指导搜索学术期刊数据库：15.8%熟悉并使用过，60.8%知道但是没有用过，23.4%没听说过。
2.2投入及过程评价 ①2012年～2015年我院共招收全科医学生784名。②教学及管理机构设置：成立全科医学院，负责农村提供翻转课堂录像，免费学生培养以及管理，全科医学相P课程管理，授课，成端全额看医学方向研究。③教学经费：全科医学生每年每人学费补贴 6000元，国家财政每年每人拨款12000元，另外，学生享受免费住宿费、学费、奖学金助学金政策。④设置实践教学基地，利用医联体机制包括3个二级医院，5个一级医院，5个乡镇卫生院，6个社区卫生服务中心。⑤课程设置，针对性设置模块内课程，制定教学内容、教学目标、教学时数，授课形式等。将全科医学理念融入到教学过程中，设置满足全科医疗服务需要的课程体系，保障专业知识完整，强调疾病预防，常见病多发病诊断治疗。我们学院共设置临床医学、人文社会科学、公共卫生与社区预防保健、全科医学、实践技能的课程录像。教学内容上注重实践操作。全科医学生培养方向具有就业单位确定性，特殊性等，我们专职配别了辅导员，通过讲座、报告等方式对医学生进行思想教育。⑥负责全科医学院教学任务的理论授课教师11名，专职教师7名，兼职教师4名。17名年龄小于45岁的中青年教师，占77.3%。
2.3结果评价 接受到调查的五年制临床医学生共470名，订单式全科以学生共370名。选择了MOOC全科医学生332名了解国家基层全科医学人才政策，占89.7%，五年制临床医学生245名了解国家相关政策，占52.1%；全科医学生显著高于五年制临床医学生（P
3讨论
目前我市社区卫生服务网络初步建立，随着未来国家对社区卫生服务的不断重视，还会需要更多的社区卫生服务机构，也需要更多的全科医生。我国农村基层医疗卫生机构服务能力以及水平普遍较低，全科医生作为农村医疗卫生服务的核心，受到经济、文化的限制，农村全医生较少[6-7]。本次调查中，选择20个社区卫生服务中心及20个农村基层医疗卫生机构，农村基层医疗卫生机构纳入调查的对象43例，少于社区卫生服务中心。农村基层医疗卫生机构的全科医生大多可能并没有经过系统培训，因此具体的管理水平、理念、技能还有待进一步的提高[8]。对基层医疗机构全科医生一般情况进行调查，结果显示，硕士及高学历人才较少，尤其是农村基层卫生结构，更少，主要是专科及本科为主。普遍存在职称低、学历低的情况。因此还有待进一步提高整体基层医疗全科医生的整体素质。
全科医学人才培养模式主要是为基层医疗机构培养全科人才，重点是解决社区卫生服务机构、乡镇卫生院等人才短缺的问题[9-10]。我校相应号召，每年招收一定比例的定向全科医学生，为基层医疗机构培养全科医生，但是这与需求相比仍然是杯水车薪。其他医生需要通过转岗培训、人才引进等方式培养[11]。目前，高等医学院对全科医学人才培养给与了重视，人才培养目标、办学定位、机构设置、教育经费等均给与了重视[12-13]。课程设置体现了基层医疗工作的特点。师资力量上以中青年教师为主。但是总体上，全科医学教育在我国还是刚刚起步，还需要加强对全科医学师资培训，提高整体教师资质。
MOOC的特点：与传统的网络课程相比，MOOC课程具有灵活、共享、自主、开放、高效等特点，将原有的线性教学内容拆分成多个知识点，根据其相互关系构成对应的知识网络，学习者可以根据自身的特点自由选择学习内容和合理安排时间，同时突破了传统网络课程单向传授的模式，实现了大规模即时互动，允许学习者体验听课、提问、讨论、作业、考试等学习的全过程[14]。
对教育结果进行评价，采用全科医学生在医学伦理、医患沟通方面的得分显著高于五年制临床医学生。学院针对基层医疗服务的特点，重视这方面的教育，取得了较好的效果。在基础课程方面，没有显著差异。专业课程方面，订单式全科医学院校的医学生得分低于五年制临床医学生。五年制临床医学生毕业后面临工作选择，对专业课程可能更为重视。这样提示，在全科医学生教学方面，还要重视专业课程教育。
参考文献：
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[12]马家忠，包玉颖.江苏免费定向培养农村卫生人才的必要性和可行性研究[J].中国医药伦理学，2010，23（6）：54-56.
《我国卫生事业发展统计公报》显示，截至2011年年底，全国的卫生技术人员一共620.3万人，其中，各级医院占了370.6万人，社区卫生站和乡镇卫生院合计却不足200万人。农村医生缺口53万，但每年却有50万医学院毕业生转行。与之形成对比的是，全国医院数量共约2万家，而社区和乡镇卫生院（站）加起来，超过了7万个。《公报》还显示，2011年年底，乡村医生和卫生员一共112.6万人，却要服务66万多个村卫生室。
更严峻的是，农村全科医生匮乏。全科医生是指能以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的“多面手”，对乡村患者尤其重要。按照理想比例，中国至少应配备60万名全科医生，但据媒体公开报道，我国目前只有7.8万名，且素质不容乐观。
一方面是学医的人多了，另一方面基层卫生机构却是人才难留，医科大学生在城市就业持续“过剩”，为了留在城市，一些医科生被迫转行。
其实，大量基层医生流失和医学毕业生不愿到基层的原因主要体现在：一是待遇太低，收入不及大医院的1/3。很多社区医院医务人员收入还没有当地街道办或居委会的工作人员收入高。正因如此，有的农村基层卫生工作者不得不半耕半医，有的城市基层卫生工作者要么离开基层，要么放弃医护职业。二是技术水平很难提高。基层病人少，多是常见病，自己的水平很难提高，要发论文、评职称都很难。三是中医处境艰难。现在很多人习惯“有病看西医，调理看老中医私人门诊”，卫生院的中医科没有生意。
让医生扎根基层
根据《关于深化医药卫生体制改革的意见》，我国将制定和实施人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员培养培训。《国家“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划》指出，到2015年，要培养15万名全科医生，定向免费培养已成为“利器”之一。
目前，在我国“看病难、看病贵”问题比较突出，医患关系比较紧张。这一方面是由于医疗卫生事业的发展与人民群众对医疗资源的需求不协调，另一方面也与医生的素质有关。2011年7月，国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，指出建立全科医生制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要，是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求，是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。全科医生转岗培训是培养全科医生队伍的重要途径。全科医生转岗培训中的医学人文素质教育，对于提高全科医生的综合素质至关重要，这关系到全科医生能否提供令人民群众满意的基本医疗卫生服务。
二、全科医生转岗培训中医学人文素质教育的重要性
全科医生，也叫家庭医生（GeneralPractioner，或FamilyPhysician），是指接受过全科医学专门训练的新型医生，是全科医疗卫生服务的提供者，是为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。全科医生大部分都在社区、乡镇等基层工作，为范围相对固定的居民提供管家式的健康与医疗服务。医学人文素质主要指医学人文知识积累和医学人文精神修养。这体现在实际行动中，就是医生对患者的疾病、权利和需求以及人格和尊严进行情感上的关心和照顾，能与患者及家属进行良好的沟通和交流，形成和谐的医患关系。全科医生是居民健康的“守门人”，他们在基层为个人、家庭和社区提供经济、有效、方便、价廉的医疗保健服务，是基层医疗卫生服务队伍的中坚力量，其服务质量关系到人民群众的切身利益。全科医生更应具备良好的医学人文素质。因为这是：第一，医学职业的本质要求。医乃仁术，善德为本。医学的宗旨是救死扶伤，治病救人，其活动对象是有生命和情感的人，决定了医学带有人文科学的特征。诺贝尔奖得主S.E.卢里亚曾指出，“医学既包含了自然科学，也包含了人文科学，人文对医学的发展进步有非常重要的意义。”在我国古代，行医治病、济世悬壶被称为“仁心仁术”、“妙手仁心”。在现代社会，受到物质和利益的诱惑，再加上高科技诊疗手段的应用和医疗资源的短缺，收受红包、“大检查、大处方”、对患者缺乏人文关怀等现象普遍。要改变这种情况，就需要向医学人文的回归，减少功利性，做到尊重生命，关爱患者，以人为本。第二，现代医学模式发展的客观要求。随着时代的发展，医学模式已经由传统生物医学模式向生物—心理—社会医学模式发生转变。生物—心理—社会医学模式关注社会环境、心理因素对健康与疾病的影响，强调医学服务的目的不仅仅是单纯的疾病治疗，而是提升人的生命质量。这对全科医生的医学人文素质提出了更高的要求，要求全科医生不仅掌握现代医疗技术，还要有正确处理人与社会、人与人关系的沟通技巧和心理素质，自觉维护人的生命、价值和尊严。第三，践行社会主义核心价值观的必然要求。以富强、民主、文明、和谐，自由、平等、公正、法治，爱国、敬业、诚信、友善为主要内容的社会主义核心价值观是社会主义意识形态的本质体现，是全面建成小康社会、实现中华民族伟大复兴中国梦的共同思想基础和精神纽带。其中，爱国、敬业、诚信、友善是对公民道德的基本要求。全科医生通过提高自身的医学人文素质，尊重、关心和帮助患者，形成和谐的医患关系，是构建社会主义的新型人际关系、培育和践行社会主义核心价值观的要求和体现。第四，减少医患纠纷的有效途径。近年来，辱医、伤医、杀医及医闹事件屡见不鲜，“白衣天使”变成了“受伤天使”。据报道，2014年全国共发生医疗纠纷11.5万件，98%的医生遭到过患者或其家属不同程度的辱骂。一些研究表明，医疗纠纷乃至医疗事故发生的原因之一是部分医生缺乏责任心，言行举止不当。在已发生的医疗纠纷中，由于医患沟通不够导致的纠纷约占总数的2/3。因此，提高全科医生的医学人文素质，是减少医患纠纷的迫切需要。
三、全科医生转岗培训中医学人文素质教育的现状
第一，认识不到位。首先，文理分科、先天不足。受到我国教育体制的影响，高中阶段文理分科，文科生偏重对文、史、哲的学习，理科生偏重对数、理、化的学习，导致了学生在知识结构上的不合理。其次，重医轻文、后天失养。学医的多半是理科生，他们考上大学后，认为把专业学好就行了，其他的不重要，普遍存在重医轻文的现象，特别是全科医生对医学人文素质重要性的认识尤为不足。再次，全科医生转岗培训，是用1年的时间，学习基础医学、临床医学、预防医学、康复医学以及医学伦理学等全科医学的知识，由于时间紧，任务重，参加培训的学员更是只重视医学知识、技术的学习，而对医学人文课程则忽略不计。第二，课程设置不合理。据研究表明，医学院校人文科学课程学时占总学时的比例，美国、德国为20%—25%，英国、日本为10%—15%，而中国仅为8%左右。虽然多数医学院以选修课的形式开设了医学人文课程，但教学内容相对单一，教学方式不够灵活，缺乏与医学专业课程的渗透和融合，使得医学人文课程形同摆设。在对全科医生的转岗培训中，也存在同样的问题。根据对参加全科医生转岗培训的学员调查，在“你认为哪些课程突出了医学人文教育”项调查中（共开设14门课）中，只有《以人为中心的健康照顾》、《以家庭为单位的健康服务》、《以社区为基础的健康照顾》等3门课程，培训学员认为较好的体现了医学人文教育精神，比例分别为92.2%、85.8%与70.6%。这说明在全科医生的理论培训阶段，鲜明地系统地提升学员医学人文素质教育的课程还是比较缺乏。在对“你认为哪位教师的授课体现了医学人文教育”项调查中（共13位老师），只有5位老师的得票率超过了50%，而其他9位教师的得票率均低于30%。这说明培训的师资力量不足，特别是在教师在授课时，课堂内没有充分融入医学人文素质教育。第三，考核评价机制不健全。长期以来，对医疗机构、医学院校、医学生的考核都偏重于技术和业绩指标，而缺少对医学人文素质的考核。目前，对全科医生转岗培训的考核，主要依据是《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲（试行）》和《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实践技能考核大纲》。在大纲规定的九项考核内容中，针对医学人文素质的考核集中在社区慢性病管理与健康宣教能力、医学人文精神及沟通交流能力这两个方面，要求将医德医风、人文关怀、卫生法律法规、从业行为规范、沟通交流能力、团队协作能力等融入各项临床技能考核中。虽然文件中对全科医生要具备的医学人文素质提出了明确的要求，但是由于没有建立相应的考核评价体系，导致在全科医生的理论培训、临床培训和基层实践培训这三个环节中，都偏重对临床知识、技能的考核，而忽视了对职业素质、团队合作、沟通能力等医学人文素质的考核。
四、医学人文素质教育融入全科医生转岗培训的对策
第一，地方医疗管理部门、各级培训教学机构应提高对全科医生医学人文素质教育重要性的认识，在全科医生转岗培训的工作中，统筹考虑各种因素做好全科医生转岗培训医学人文素质教育的顶层设计工作。首先，在《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》、《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实践技能考核大纲》中，要明确规定医学人文素质教育的考核要求和操作办法。其次，要找准薄弱环节，增强全科医生转岗培训医学人文素质教育的针对性。针对培训学员总体学历偏低、工作单位以乡镇卫生院、社区为主的特点，教学内容应着眼于基层群众的人文需求，且方法便于学员能力理解与接受。针对培训学员基层工作经验丰富且具有稳定的医学人文观点的特点，对学员的医学人文素质教育应注重在转岗培训各个环节、全过程的渗透引导，使其形成新的、现代的医学人文思想，加深学员对全科医学、全科医生的理解与认识，使其树立全科医学的思想和服务理念。第二，重视教材建设，完善课程体系。首先，合理设置全科医生转岗培训医学人文素质教育的课程内容和课程体系。规范的课程体系是提高人的素质的重要途径。目前，我国全科医生转岗培训的时间大约是1年，其中，理论培训不少于1个月；临床培训一般为10个月，要分别在内科、急诊科、外框、妇产科、儿科等科室进行轮转；基层实践培训不少于1个月。要想在较短的时间内保证医学人文素质教育的效果，就必须重视全科医学人文教材建设，构建医学人文课程模块。要把教学内容作为突破口，加强心理学、医学伦理学等教材的建设，最终形成一个系统的主干课程体系。其次，建立全科医生转岗培训医学人文素质教育的考核评价体系。合理的考核评价是提高人的素质的重要手段。要建立科学有效的考核评价体系，将医学人文素质教育的考核评价贯穿全科医生转岗培训的全过程，在理论培训、临床培训和基层实践培训等各个环节都要有相应的医学人文素质教育的考核评价内容和指标，将培训学员在临床培训和基层实践培训中表现出来的职业道德、人文关怀、医患沟通等作为评价的主要依据，还可采取学员互评、教师评价和患者评价等方法，全面评估学员的医学人文素质水平。将考核评价结果作为全科医生转岗培训结业考核的重要指标，以此督促培训学员医学人文知识的学习和医学人文行为的养成。第三，优秀的师资队伍是提高人的素质的关键。从西方国家的医学人文素质教育来看，教师必须具有合理的知识结构，既要有医学专业知识，又要有人文社科知识和修养。根据调查，目前，全科医生转岗培训的师资队伍来自医院的占82.57%，来自社区卫生服务中心和乡镇卫生院的占13.18%，来自学校的占3.16%，其他的占1.09%。学员认为师资水平好的有78.36%，认为一般的有15.97%，认为差的有5.85%。由此可以看出，我国全科医生转岗培训的师资队伍，大部分依靠专科医生，少部分来自医科院校，同时具有丰富的医学知识和人文知识的跨专业、跨学科的复合型人才极度缺乏。这从某种程度上影响了全科医生转岗培训医学人文素质教育的效果。当务之急是培养一批全科医生转岗培训的骨干师资队伍，提高师资队伍的综合素质，重视对师资队伍进行全科医学相关知识和人文知识的培训，重视临床带教，建立起一支懂技术、晓人文、通教法的现代全科医学教育师资队伍。教师要把医学人文素质教育贯穿全科医生转岗培训的全过程，通过自身的言传身教，发挥教师的表率和引导作用，促进全科医生医学人文素质的形成。第四，环境对人有巨大的塑造作用。目前，我国基层医务工作者普遍存在学历低、待遇差、社会认同感低的情况，许多人对全科医生不了解，把其当做是二等公民，认为其在各方面都不如专科医生。这给许多全科医生带来了困惑，产生了职业信仰和身份认同的危机。为此，首先，应加大对全科医生的宣传，改变人们的传统意识，提高全科医生的待遇和社会地位，让其在治病救人的过程中感受医生职业的神圣使命感，从而培养良好的职业精神。其次，要营造有利于提高人文素质的社会大环境，使全科医生受到良好氛围的熏陶，潜移默化的提高其医学人文素质。新闻媒体要加大主流的、有益的宣传，在医患矛盾的解决上多做正面的善意的引导，多报道一些模范人物的先进事迹，利用榜样的力量，激励全科医生医学人文素质的提升。正如诺贝尔和平奖获得者史怀哲医生所说的那样：“一位伟大的医生一定是一位伟大的人道主义者，他不仅以他高超的技艺和人格力量救助病人于困厄，同时他也在职业生涯中吸取着、享受着无穷快乐和幸福”。如对“最美医生”李树权的报道：李树权，中国皮肤性病医学专家，从医以来一直坚持一个习惯，把科室病人的联系方式都记录在随身携带的一个小本上，病人出院后到了该来医院复查的时候，他会打电话提醒患者按时前来复查，逢年过节时还会送去节日的祝福及健康保健知识。对病人的无私关爱，换来了病人的信赖，经常有素不相识的病友，辗转几天的路途前来找他求诊。因为在他们心里，李树权这个名字就代表了安心与放心。李树权以院为家，视患为亲，凭借其精湛的医术、高尚的医德医风被评选为全国“2015年度最美医生”。他用自己的行动诠释了医生的职责，也为医务工作者上了生动的一课。他的先进事迹将激励更多的人为医学事业献身。
五、结束语
总之，加强全科医生转岗培训中的医学人文素质教育是一项长期的工程，需要政府、社会、医学院校和医疗机构、医务工作者的共同努力。正如美国著名医生特鲁多所说的那样，医生的工作“有时去治疗，常常去帮助，总是去安慰。”全科医生只有既提高自身的专业技能，同时又提升自身的医学人文素质，才能更好地适应未来的医疗工作。
作者:黄英 单位:曲靖医学高等专科学校
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一、建立全科医生制度的主要问题和挑战
（一）全科医生的教育培养
首先，我国目前主流的医学教育模式与全科医学的培养模式差距甚远，需要进一步改革和完善，与国际水平接轨。当前我国的全科医学模式是以疾病为中心，更多的是偏重于专科医学的培养方式，全科医学的教学模式也附属于专科医学。这种以疾病为中心的全科医学模式所带来的后果是培养的全科医学人才不能满足实际全科医生制度的需求，也不能最大的发挥所培养的全科医生的潜能，将他们所有的精力激发到全科医学的学习，研究和服务上，最终会导致人才培养的资源错置，产生全科医学人才供求的结构性矛盾。
其次，我国各地社区卫生服务内容和方式都不统一，导致全科医生培训内容缺乏针对性。有调查发现，各地培训中，授课的老师大多是二级以上医院的专科医生，缺乏全科方面的知识培训，培训时间也较短。这与我国的医学教育模式、医疗结构有关，目前我国以专科教育模式为主，医疗资源向三级医院集中。本应处于金字塔底座的基层医疗卫生人员，一直未能建立科学规范的培训体系和制度，导致低水平重复培训多，政府投入的效果不太明显。
最后，要建立全科医生制度，急需的是建立在全科医学的认知模式下的全科医学人才的评价体系、培养体系、生涯发展体系，当然也应该有一个更加系统、规范、科学的全科医学人才的职务体系。在这样的体系中，全科医生的收入会大幅提高，而不是现在依靠政府按照不低于或者略高于政府公务员的水平支付全科医生的收入。
（二）全科医生的使用
我国的全科医生制度刚刚处于起步阶段，在我国绝大部分地区，基层社区医生的收费是按照治疗费用收费的，即使有签约服务的地区也实行的是一种软签约，即只对全科医生有约束力而对被签约方没有约束力，这种签约只是一种服务承诺书，不是服务契约合同，因此不利于全科医生开展工作，也不利于全科医生“按人头获取费用”，从而造成全科医生和全科医生义务和权利的不对等，使全科医生处于被动地位，抑制全科医生的发展。同时，各地区社区医院对签约服务的具体内容也没有相应的统一标准，很多社区医院依然保持着医生坐堂看病的医院形态。
同时，全科医生首诊制度的缺失大大削弱了全科医生对社区居民的能动作用，进而弱化了全科医生制度对基层居民的实际成效。签约服务的居民患病后在社区医院首诊，全科医生根据实际情况选择是否分诊医疗，转入其他中心医院进行深入治疗。这种首诊制度有效发挥了全科医生的基础医疗作用，有利于优化医疗资源配置，缓解中心医院医疗资源紧张局势，也相应提高了签约服务全科医生的执业收入。但在现阶段，我国绝大多数地区没能实行强制的首诊制度，患病的基层居民并不将当地的社区医院作为第一选择，无法实现定点医疗。
目前，我国中心医院的专科医生和社区医院的全科医生的收入相差很大，导致全科医生人才培养受阻，迫使更多的医学人才流入中心医院成为专科医生，使全科医生制度的实行缺乏医学人才的支持。
（三）全科医生的监管
在全科医生制度建立初期，要规范和统一全科医生执业的准入标准。全科医生的执业水平确切关系到患者的身体健康，不能完善和严格执行全科医生的准入标准，会带来很多医疗意外。因此，相关监管部门要严格执行全科医生准入制度，规范签约医师的管理制度。
随着全科医生制度的深入，保障全科医生执业顺利进行需要监管部门相关法律法规和文件，具体需要制定签约医师的准入标准、制定多点执业、全科医师转岗及岗位培训、离退休人员到基层服务、契约服务协议、全科医师团队及服务规范、全科医师签约收费标准、服务包内容、劳动报酬、兼职兼薪、医保基金结算、医疗保险及公共卫生支付方式、双向转诊规范、考核方案等文件，以保障全科医生制度的有效实施。
二、建立全科医生制度的对策建议
（一）多方式培养全科医生
全科医生人才的培养是能否成功实行全科医生制度的关键因素。培养全科医生不仅要大力完善临床医学基础教育，改革临床医学（全科方向）专业学位研究生教育；而且要通过对在岗医生转岗培训、强化定向培养以及鼓励二、三级医院医生到基层服务等措施，加大培养适用全科医生的力度。更重要的是，在培养全科医生的过程中要依托中心医院，发挥中心医院的优势，采取多种方式建立社区医院和中心医院的关联；积极推进大医院支援社区活动，鼓励省市大医院与社区卫生服务机构签订帮助协议，组织大医院的医生定期深入社区卫生服务机构出诊、查房、双向转诊等服务，并为社区卫生服务机构免费培训学员，进一步扩大社区卫生服务机构在居民中的影响；采取新的方式与中心医院联合办学，选择一定量的社区卫生服务机构的医护人员，建立一对一的导师制培训制度，对学员进行为期半年左右的一对一导师制培训。
（二）多渠道激励全科医生走向基层
建立全科医生制度，核心是调动医务人员的积极性，为社区居民提供更多的基本医疗卫生服务。全科医生制度的主要载体是在基层执业的全科医生，我国能否建立健全的全科医生制度关键取决于全科医生人才的引进，全科医生队伍的建立，对于优质医疗资源向基层转移至关重要。但目前基层社区卫生服务机构的全科医生依然面临很大缺口。社会认同感低，职业发展路径不清晰、缺乏晋升机制，缺乏有效的激励约束机制和科学的绩效考评制度，是目前基层医疗卫生机构难以吸引和稳定人才的主要原因。为此，我们必须建立多渠道的人才引进机制，各地区要将引导全科医生作为建立全科医生工作重心，要不拘于一格，以多种方式激励全科医生深入基层执业和服务。
（三）完善全科医生的监管制度
首先，监管能使全科医生的医疗服务建立在患者的最根本利益基础上，使全科医生全心全意为社区居民服务；其次，对全科医生的监管有利于优胜劣汰，使优秀的全科医生得到监管部门的认可，从而得到社区居民的认可，也有利于激励那些不合格的全科医生努力提高自己的执业水平，满足社区居民的医疗服务需求。
（四）正确定位中央和地方各自的角色
我国在1994年分税制改革后，地方政府的财权得到了有力的提升，地方政府对全科医生制度的建立将发挥也能够发挥更重要的作用。在建立全科医生制度方面，在增加中央政府对全科医生制度事业的投入的同时，也应该鼓励和发挥地方政府的作用，处理好中央政府和地方政府之间的关系，正确定位中央和地方各自的角色。全科医生制度的有效实施和发展需要中央政府调动发改、卫生、人力资源和社会保障、财政、物价等多部门共同协作，而目前各部门的相应配套政策尚不完善，各部门需要定位好自己的职责，对地方政府的全科医生制度改革给予积极的指导和帮助。
（五）力促政府和市场有效配合
政府和市场作为两种不同的力量，对全科医生制度的建立和完善都是至关重要的。全科医生在基层社区执业的重要内容是对社区居民进行签约服务，签约服务能否高覆盖高质量的完成，是决定全科医生制度稳定发展的关键因素。而在签约服务中发挥好政府和市场的作用至关重要。在全科医生建立初期，政府有责任也有义务推行鼓励居民进行签约的激励措施，大力促进基层居民与社区全科医生进行签约，但如果完全依靠政府，这种签约就有可能沦为形式主义。将全科医生的薪资待遇与其签约服务的数量、质量和满意度进行挂钩，发挥市场的调节作用，使签约服务真正为基层居民创造价值，创造服务，指引全科医生提供个性化、针对性和有效性的服务，这样才能真正为基层居民创造效用，为患病居民排忧解难，使签约服务落到实处，使全科医生沉到基层，体现全科医生制度的优越性。
（六）协调城乡医疗资源的不均
建国初期，国家在医疗卫生总量偏低、政府财政投入严重不足的情况下将财力、物力向城市倾斜，使城市占有的医疗资源远远大于农村。在实际改革中，中央和地方政府要分清城乡的医疗资源差距，建立全科医生流动机制，利用城市地区医疗资源的优越性弥补农村地区医疗资源的缺乏，平衡和协调城乡差距。可以考虑执行城市医院医生在晋升职称前到基层累计服务一年的规定，相关监管部门要做好组织、管理和考核工作。建立健全城市医院与基层医疗卫生机构的对口支援制度和双向交流机制，县级以上医院要通过远程医疗、远程教学等方式加强对基层的技术指导和培训。同时，要制定管理办法，支持医院医生（包括退休医生）采取多种方式到基层医疗卫生机构提供服务，并可获得合理报酬。
（七）统筹中心医院和社区医院的关系
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