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导语：在医疗保障制度的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
我国在建国初到改革开放之间实行的医疗保障制度主要是适用于国家机关的公职人员，全民所有制企事业单位的国家工作人员的公费医疗制度；适用于国有和集体所有制企业职工的一种企业的劳动保险性医疗制度；在我国农村地区实行的但未能完全地推广和实施的农村合作医疗制度。
原有医疗保障制度是在公有制的经济基础和计划经济体制条件下，经费最终来源于国家，单位化行政性管理方式。随着的进行，确立了建立市场经济体制的目标。为了适应市场经济和所有制形式多元化等方面的要求，必须建立起独立于企事业单位之外的医疗保障制度体系，公费、劳保医疗必须进行适应社会化、市场机制和新型产权制度等方面的改革。
1994年国家决定采用个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1998年起在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度。改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。改革的目标初步建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险，补充医疗保险，社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。
但长期以来，我国各地经济发展水平和医疗消费水平差距大，又处在经济结构调整和城镇化加快等变化中。现阶段的医疗保障制度带来了社会分化的问题。基本医疗保险制度以当前的就业人群为主，城镇弱势群体的医疗权益越来越难以得到保护。他们的医疗保障问题日益成为影响其身体健康及社会稳定、经济长期持续发展的重大障碍。
[关键词]城乡 医疗保障制度 衔接
一个国家的综合实力可以从国家对国民的各种社会保障体制的实现来反映,我国正在城乡逐步建立健全全民医疗保障制度(简称全民医保),这是我国综合实力增强的一种具体表现。所谓全民医保即医疗保障体系的覆盖率在95%以上,一般均可认定为全民医保的状态,必然覆盖全民、公平享有,而且制度一旦确立,就是长期稳定的。我国从2009年在全国范围内推行全民医保以来,老百姓得到了好处。目前,我国城乡各医疗保障制度有很多种,要做到各种医保制度不受城乡区域、时间、制度本身等方面的限制,做到各种医保制度的“无缝”衔接,还存在一些亟待解决的实际问题。下面我从三个方面来分析和研究我国城乡各医疗保障制度的衔接。
一、我国城乡各医疗保障制度的现状
1、我国城乡各医疗保障制度有很多种,是在不同的历史时期相继制定出来的,相互之间没有衔接起来。1998年,我国城镇职工医疗保障体制形成,其对象包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工,由行政单位转体的企事业单位的管理机关及职工。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,统筹基金和个人帐户分开运行,分别核算,不得互相挤占。职工个人账户基金的组成:职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分划入个人帐户,剩余部分划入统筹基金帐户。建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分;基本医疗保险统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户以后的部分。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗立足于发生概率大的的大病保险,政策方向以大病为主,主要补助大额的医疗费用或住院费用,但没有个人账户。2006年,在全国范围内推行新型农村合作医疗保障体制,其对象是所有户口在农村的农村户口人。
为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,在1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度,2006年启动并推广新型农村合作医疗制度。国务院决定,从2009年起在全国推广城镇居民医疗保险,城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇非从业居民,包括没有医疗保险的老人、城镇化的失地农民、自由就业者、中小学生等居民为主要参保对象的医疗保险制度。城镇居民医疗保险政策由于参保对象特殊性,其政策执行起来很复杂。
2、不同的医疗保障体系归属于不同的部门管理。城镇在职职工及离休人员的医保管理归口到当地的劳动和社会保障部门管理;城镇居民医保和农村合作医疗管理则归口到当地的卫生管理部门管理;工伤保险管理归口到当地的工伤管理部门管理;各种商业保险管理归口到各商业保险公司管理等等。
3、我国各医疗保障体系的医保匹配项目在医疗单位各不相同。以作者单位(“二甲”医院)为例,医院的医保项目的匹配至少有城镇职工以及离退休职工医保、农村合作医疗保险、城镇居民医保、铁路医保工伤医保等五个不同的计算机软件公司设计的医保匹配系统。
4、异地医保不能在就诊医院按相关的医保政策报销,而是要以现金结算方式结算后回到参保单位所在地的医疗保障机构履行报销手续。
5、全民医保还有“真空”地带。全民医保是国家的一项惠民政策。把城镇职工和农村户口以及城镇职工和农村户口以外的下岗人员、待业人员、学生、年迈的老人都纳入医保报销范围。但有些公务员的单位、有些效益好的单位未纳入医保范围,如湘潭的税务部门等单位就未纳入医保范围内。从以上我国目前城乡各种医疗保障制度存的的现状来看,要想将各种医疗保障制度衔接起来有很大的难度。
二、我国城乡各医疗保障制度存在的问题
1、各医保政策的不一致,导致人力,物力的严重浪费。以湘潭为例,至少分四大块,分别是湘潭市劳动和社会保障部门和市财政部门管理的城镇职工医疗保险和离休人员医疗保险;工伤保险管理部门管理的工伤保险;湘潭市卫生管理部门管理的湘潭县农合和湘潭县、市、区的城镇居民医保;长沙铁路管理部门管理的湘潭范围内的铁路医保,以上四种医疗保险的政策各有千秋。如:用药指征,用药范围,报销范围,自负比例,起付点等都不同。各医保管理部门管理医保数据所使用的软件也都不一样。所以,我们医疗单位要接受来自各个医保管理部门的医保管理软件,配备相关的人员,并进行专业的培训。医疗单位的医生不但要为病人看病,还要根据病人的不同医保政策来考虑用药范围和与此对应的治疗方案。因此,各医疗单位在应对病人各种各样的医保方面,存在人力物力的大量浪费。
2、我国城乡各医疗保障制度存在多头管理现象。目前,我国的医疗保障制度有很多种,每一个医疗保险的险种属一个部门管理。作为医疗单位,每年为了应对各种医疗保障机构的检查都应接不暇。各医保管理部门又互不沟通衔接,各管各的,存在多头管理现象。
3、我国城乡各医疗保障报销制度存在区域限制。我国城乡各医疗保障报销制度的原则是:病人就诊医院是在参保当地的医疗保障部门指定的医疗保险机构就诊的,可以直接按相关的医保政策报销,除此以外的病人就诊一律以现金结算方式结算后回当地参保机构按相关的医保政策办理报销手续。
4、我国城乡各医疗保障制度中没有一个主要的医疗保障制度。我国目前的医疗保障体系,有的是按城乡来划分的,如:城镇职工医疗保障制度和农村合作医疗保障制度;有的是按行业来划分的,如:铁路职工医疗保障制度;有的是按是否受工伤来划分的,如:工伤医疗保障制度。还有各种各样的商业医疗保险的险种。我国各医疗保障体系分别属于不同的管理部门,各管理部门之间又不存在管理与被管理的关系,互不相干。现在有很大一部分人都购买二种以上的医疗保险,有的是在医疗保障机构购买的同时,还在商业保险机构购买医保。病人住院一次只有一张发票,二个报销单位都要发票原件,矛盾就产生了。但是没有相关的政策明示:先用一种医保政策报销医疗费用作为一种主险,剩余的自负部分自动由另一种医保政策报销医疗费用作为辅助险。
三、对我国城乡各医疗保障制度衔接的探讨和研究
1、我国在城乡推广参保人员就医“一卡通”,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算,做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。解决好异地就医管理中存在的垫付报销难,执行政策难,医院监管难,核实查处难等难点。
2、我国城乡各医疗保障制度的衔接要求“求同”,要求全民医保。以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,建立政府主导的基本医疗卫生制度,回归公益性,这不但符合医疗卫生事业的基本属性固有特点,也是绝大多数发达市场经济国家和多数发展中国家的其他人口大国的通行普遍做法。
摘 要 本文运用定量与定性相结合和比较的分析方法，首先介绍我国医疗保障制度的整体现状和辽宁省的具体运行情况，通过横向比较我国医疗保障制度的运行情况，纵向分析我国新农合与城市基本医疗保险的差异并进行必要性和可行性分析，最好提出了发达国家对我国的启示。
关键词 城乡统筹 医疗保障制度 新农合 经济发展水平
一、我国医疗保障制度的现状
城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险一起构成了辽宁的“全民医保体系”。拥有4300多万人口的辽宁省目前有超过3500万城乡居民通过不同形式的保险品种加入了“全民医保体系”。
城镇职工医疗保险：辽宁城镇职工人数达1400多万，其中已有1220多万人参加了城镇职工基本医疗保险，2009年新增58万人参保。新型农村合作医疗：辽宁从2004年开始进行新型农村合作医疗试点，全省目前开展新农合的县（市、区）增加到103个，参合农民达到1954万人，2009年新增13万人参保。城镇居民基本医疗保险：辽宁从2006年开始推广城镇居民基本医疗保险制度，全省符合参加城镇居民基本医疗保险条件的人约有700万，2009年实现参保人数突破560万，比上年增加257万人①。
二、建立城乡统筹的医疗保障制度的可行性分析
首先，工业化、城镇化进程的加快为推进建立城乡统筹的医疗保障制度奠定了经济基础。近年来，快速工业化、城镇化促进了经济的发展，各级政府财力不断增强，对社会保障等民生问题的投入明显增加，解决一些需要财政拿钱的问题有了相对雄厚的财力支撑。
其次，坚持科学发展和民生工程为推进城乡医保一体化奠定了政治基础。党的十七大把“病有所医”列为民生问题的“五有”之一，要求“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。”
第三，由于区域发展不平衡，我国还没有实行全国统一的医疗保障制度，医疗保障标准甚至在一个省内部也不统一；各地城市政府对医疗保障项目的待遇水平也不相同。
三、发达国家医疗保障制度城乡统筹的经验及对我国的启示
1．医疗保障制度城乡统筹时间与各国经济发展水平密切相关
英国是世界上最早实行全民医疗保险的国家，源于英国是世界上第一个工业化国家，是典型的全民福利型医疗体制模式。德国建立社会健康保险制度的时间城市是1883年，农村是1887年。日本建立社会健康保险制度的时间城市是1927年，农村是1961年。
2．政府在医疗保障制度城乡统筹中承担的责任与其制度理念相融合
在医疗保障领域国家的干预由弱到强与其制度理念相融合。英国政府在整个医疗保障制度中发挥主导作用，承担了建立制度、提供资金的一系列职能。德国政府在医疗保障方面的作用主要表现在协调各方利益和控制医药费用，政府不参与社会医疗保险的具体操作。
摘 要 近几年，高校学生的医疗保险制度改革备受社会关注。本文通过全国高校的现行医保制度分析了公费医疗制度运行的现状和存在的问题，介绍和评估了国内外现行大学生医保改革的几种典型模式，对一百位在校大学生进行了问卷调查，最后提出改革的发展方向及对策建议。
关键词 高校 医保制度 模式 对策
一、高校医保的基本情况
众所周知，在医疗救助对象面前，部属、省属、二级学院、高职高专类型院校存在明显区别，在我们看来，这却是一种制度性的歧视，从中折射的是教育的不公平与不公正。当前对部属院校，国家给每名学生每年拨款60元作为医疗费用，拨给省属院校学生是40元，并且这仅仅覆盖计划内统招的大学生。而对二级学院和高职高专类型院校是没有拨款的，因此学校这些学校无法承担学生的高昂的医疗费用。
二、存在的问题
高校大学生的医疗问题，被形容为“一根一碰就断的链条”。自1953年起开始实施高校公费医疗制度以来，大学生享受的医疗保障标准就一直比较偏低，因为多数人认为大学生正值青年时期，身体健康，发病几率小，而事实却并非如此。
对于其中具体存在的问题我们归纳为一下几点：
1．财政部门对高校医疗保障的重视度不够，财政每年拨给学校的医疗补助远不能覆盖学校实际的医疗支出。
2．硬件设施水平不够高，药品种类不齐全，医生素质良莠不齐，总体水平不达标。长期以来，由于经费有限，各高校医院治疗水平低下。
3．学生对校医院了解程度普遍不高，并且大多数去校医院就诊的人都对校医院的医疗效果不满意，校医院的硬件设施不过关，这就直接导致了学生不愿意去校医院看病的现象，同时校医院的医生和护士的态度也直接影响到同学们对校医院的看法和合理利用校医院的资源。
三、几种典型模式
1．公费医疗与商业保险相结合。
2．商业保险。
3．社会保险。
建立专项社会医疗保障制度：以上海市为例。自2007年4月1日起，上海市开始实行大学生医疗保障制度。
保障内容包括大学生的住院门诊：重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血治疗门诊及普通门急诊。
大学生医疗保障资金：由住院及门诊大病医疗统筹资金和普通门急诊医疗补助金两部分组成。统筹资金由市财政按每人每年度50元的标准核拨至市医疗保险经办机构统筹使用；补助资金由市财政按每人每年度45元的标准通过原渠道核拨至各院校。超支由市财政补助50%，院校承担50%；
四、对策
基于以上的问题和各地的几种尝试，我们也提出了几点对策：
（一）从学生自己的角度出发
1．从我们的调查可以明显看出高校大学生的健康意识不高。
2．通过调查，我们还得到了一个相当惊人的结果，只有5%的被调查者很清楚学校医疗保障制度，40%的人一点都不了解，更何谈大家对医疗保障制度的利用了。所以笔者认为大学生应该全面了解校医院的制度，合理合法地利用校医院的资源。
（二）从政府和校医院的角度出发
1．随着我国经济的不断发展，以及消费水平不断提高，医疗保障预算应当随着各个时期做相应幅度的提高，以确保医疗设施配置齐全，医生素质全面提高，大学生都能享受到医保所带来的利益。
2．从我们的调查中可以明显看出大家对校医院的医务人员素质与服务态度很不满意。我们是100分的满分，66%的被调查者给出60分以下，80分以上的只有9%。所以，校医院的医生和其他工作人员除了要具备较高的专业素质，还要有良好的医德，以提高医疗卫生服务利用率。
3．我们认为政府和学校在宣传和改善制度方面也要做进一步的努力，要不断的完善医保制度，让大学生都建立起“我们必须是医保受益者”的思想观念，让大学生人人都受益于医疗保障制度。
笔者认为：第一，在市场经济可调节范围下，市场无疑是最有效率的，以我们的后勤服务总公司为例，以前学校的后勤服务都是由学校的后勤部门负责的，但这样的部门往往存在一个问题――效率不高，大家是拿国家的，做自己的。而将其承包给后勤服务总公司后，这样的状况明显得到改善，公司为了保持自己的效益，积极提高服务质量，吸引学生消费，同时企业化的管理也使管理成本有所下降。达到资源配置最优化，使每个人的福利都得到最大化。
第二，校医院也是一个可以盈利的组织，只要有盈利就会吸引投资商来投资。其现状与后勤服务有着一定的类似性，学校和政府既然不能很好的解决医保的问题，何不让市场来解决呢。校医院完全可以承包出去，作为医保门诊来经营，这样就可以将校园医保市场化了。如此一来，私有化的医院条件必然会优于现在的情况，出现误诊和延误病情的情况就会大大减少，同学们的身体健康才能得到应有的保障，这样就能把医疗保障的根本目的落实到实处，也能更好的协助政府造福学生。
参考文献：
[1]郑州市城镇居民基本医疗保险办法(试行).
[2]上海市.
关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。
[关键词]退休医疗保障制度
退休人员作为特殊群体，对于他们的医疗待遇，国务院很重视。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确提出“对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”当我们对基本医疗保险对象各个年龄段群体进行分析时，由于人体的生理特点，不同年龄段的群体的身体健康状况都有很大的差距，越老免疫力越弱，病越多，这是一种自然规律。据国外有关资料表明，65岁以上老人2/3时间是在疾病中渡过。因此在制定职工基本医疗保险政策时，要充分考虑老年人这一特殊群体，以切实保障其基本医疗需要。
1.加强对老年退休职工的保险政策，对不同年龄段采取不同的照顾
对65岁以上退休老人，按65岁至75岁、75岁至85岁、85岁以上划分为三个年龄段，分别按不同年龄段增加医疗保险费。可以根据地方实际财力，对85岁以下的两个年龄段，通过提高用人单位缴费比例和提高社保中心划人个人账户比例来解决。另外采取降低起付标准减少个人负担的医疗费，以保障老年人不因为医疗改革而增加个人太多的医疗费压力。对85岁以上退休老人，可以在规定最高支付标准内实行免费治疗。
2.建立企业补充医疗保险，保障退休老同志的正常医疗费用
目前，退休职工和在职职工均参加了两个医疗保险，包括基本医疗保险、大额医疗保险。按照这两个医疗保险规定，参保人员均要按比例支付一定的医疗费。即使在加强对老年退休职工保险政策，对不同年龄段采取不同照顾后，个人支付的问题仍然存在。这就需要我们研究解决特困退休职工这一特殊群体所面对的实际问题。退休职工曾为企业的发展做出过贡献，企业与当地政府应想方设法为他们解决困难。
3.完善监督机制，保障参保人员有限的医疗费得到有效利用、目前大家比较重视健全基本医疗保险基金的管理和监督，这从总体上保障基金的有效利用是很有必要的。但是在治疗和用药过程中存在的问题，我们也不能忽视。
在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店，在执行医疗保险政策中时有偏离政策的行为发生。如乱收费、乱用药、小病当大病治、或是低价药能治好，却开高价药的现象时有发生，造成患病老年人不应有的负担。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的有效运行。因此，应尽快建立治疗监督体系，形成政府和群众相结合的监督系统，建立各项有效的配套管理办法，对定点医疗机构和定点药店实行严格的考核，加强对治疗方案和药品价格的监督，保障参保人员的切身利益。
4.发展社区卫生服务，为老年人提供方便、价廉、优质的医疗保健服务
发展社区卫生服务是适应人口老龄化与疾病模式转变的一项重要措施。社区卫生服务实际上是把原有的医院功能从治疗扩大到预防保障和康复，把服务对象从仅针对病人扩大到社区所有人群。这是针对疾病模式转换在医疗服务模式上的相应转变。社区卫生服务主要从事预防、保健、健康教育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复，具有有效、经济、方便、综合、连续的特点，适合老年人的特点和要求。今后主要应从健全机构网络，加强人员队伍建设，素质培养，探索适宜的发展模式入手。要把老年医疗保健纳入社区卫生发展规划，逐步建立起社区老年医疗保健服务体系。
(1)逐步建立起完善的社区卫生服务站，满足老年人的基本医疗需求。由医疗、预防、护理三方面人员组成，建立起满足社区居民需要的卫生服务体系，以向老人为重点的提供集预防、保健、医疗、康复为一体的连续、方便、有效而经济的卫生服务。这样可以解决老年人由于行动不便，能就近看病，客观上保证了有病能及时治疗，避免了病情的发展，减少药费的开支，应该说这也是我们解决医疗保险政策存在不足的一个举措。
(2)探索多层次、多形式的社区卫生服务，解决老年人看病难的问题。采用家庭病床方式，为那些长期患病、不便住院的老年人建立家庭病床，由社区医生定时上门巡诊治疗。这种服务方便患者和家属，适宜老年慢性病人和疾病恢复期的康复治疗，比住院治疗节省误工、交通费等间接费用。既保证老年病人得到及时治疗，又为他们节约了住院费用。
(3)为老年人提供预防、保健护理、康复和心理咨询等服务。积极开展多种形式的健康知识教育，定期请专家到社区进行老年人防病保健讲座、心理健康讲座和营养知识讲座，并提供各种保健知识资料。中国水电十一局有限公司以洪昭光教授的健康理念，从健康长寿、养生保健、饮食与健康、生活小常识、急病救治常识几个方面，编写了《健康保健知识读本》等书，对于普及老年人保健和卫生科学知识，增强老年人自我预防和保健技能起到了很好的作用。
总之，广大退休老同志为祖国的建设和发展贡献了毕生精力，如今他们年老多病更应该得到社会的关注。在实施医疗保险制度改革中，我们要充分考虑这一群体的实际情况，共同努力，采取积极措施，来保障他们的基本医疗需求，提高他们的身体健康水平。并发扬中华民族尊老、敬老、爱老的传统美德。
参考文献
[1] 任兰英. 落实《老年法》——亟需解决早年国企退休老人的医疗保障问题[A].
关键词 罗尔斯 正义论 医疗保障制度
中图分类号：R197.1 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2016.04.073
Abstract In recent years， "medical events emerge in an endless stream， the medical staff， patients and their families have been severely hurt， it is urgent to take effective measures to solve this problem. Many experts and scholars think is unfair distribution of health resources lead to "see a doctor difficult， expensive" and "medical accident"， how to carry out medical and health reform is imminent. Plays a vital role in the health care reform of medical security system and medical system reform must follow the principle of justice.
Key words Rawls； justice theory； medical security system
我国医疗保障制度是我国医疗卫生制度和社会保障制度的重要组成部分，它的目标是通过合理的筹资与支付使有限的资金能更好地保障人民享有医疗保障的机会。不少专家学者从各个层面对我国医疗保障制度存在的公平性问题进行了研究，对如何解决我国医疗保障制度存在的公平性问题提出了许多有建设性的对策，但是缺乏了从伦理学角度进行的医疗保障制度公平性研究。要解决我国医疗保障制度实施过程中存在的公平性问题，最终实现我国医疗保障制度的公平性，就必须遵循正义的价值标准。众所周知，作为最具代表性的研究社会制度正义的正义论，罗尔斯正义论越来越多地被专门用来指导如何建立一种合乎正义原则的社会制度。
1 正义论的基本内涵
正义是人类社会具有永恒价值的基本理念和基本行为准则，但人们对于正义的观念一直是众说纷纭，不同哲学家给出过不同的界定，其中最具代表性的主要有以下几种。
古希腊时期，以苏格拉底、柏拉图和亚理士多德为代表的先哲们就对正义提出了他们的看法。他们认为正义的基本内涵就是自由与平等。苏格拉底将正义定性为个人的美德，他认为：“不愿行不义的事就足以证明其为正义”。柏拉图则认为正义是一种合理的国家规则，他在《理想国》中提出：“我们在建立国家时，曾经规定下一条普遍原则，我想这条原则或这一类原则就是正义。”亚里士多德继承了柏拉图对于正义的认知，并对正义做了较为详细的诠释，他认为公正就是守法的和平等的，也就是要遵循美德的正义和规则的正义。
中世纪时期，以奥古斯汀和托马斯・阿奎那为代表的神学家们将正义披上了神学的色彩，他们认为只有符合上帝安排的制度才能保证正义的实现，正义只是在调整人们彼此之间的关系，只有神才是正义的体现。托马斯・阿奎那提出正义是：“一种习惯，依照这种习惯，一个人以一种永恒不变的意愿使每个人获得其应得的东西。”
近现代时期，关于正义的观点出现了具有代表性的契约主义和功利主义。契约主义以洛克、霍布斯和卢梭等为代表，他们认为正义是同契约、法律、制度相联系的，正义的社会应该是受到契约约束的社会，同时也是受到法律保护的平等、自由的社会。功利主义以边沁、密尔等为代表，他们认同正义的社会性，认为判定社会公正的唯一标准是社会整体福利是否得到增长，也就是说是否能够使大多数人受益。
随着市场化进程的推进和社会的进步，正义概念逐渐演变成为社会正义问题，社会正义问题却越来越多的与国家制度紧密的联系在一起，制度正义似乎成为了正义的代名词，人们研究的正义问题也越来越多的表现为制度正义问题。
2 罗尔斯正义论的主要内容
罗尔斯认为，“正义是社会制度的首要价值，正如真理是思想体系的首要价值一样”。他认为，正义的主题是社会基本结构，即用来分配权利和义务的社会制度，人们在达成其他协议之前要先就社会制度的原则达成协议，而这种协议是在假定的原初状态下选择的结果。同时，罗尔斯认为他的正义论应该阐明社会制度需要遵循的正义原则，也就是通常所说的两个正义原则，即平等自由的原则，机会的公正平等原则和差别原则。
2.1 原初状态
按照罗尔斯的设想，正义论主要是通过原初状态证明的，即通过假设原初状态的限制条件来详细描述对选择正义原则有意义的原初状态，从而达到选择正义原则的目的。原初状态实际上是一种假设的的状态，在这个假设状态下社会是由多少自足的个人所组成的联合体，他们在相互关系中都承认某些行为规范的约束力，并且大部分行为都会遵循这些行为规范。假定由于社会合作所产生的利益能够使所有人有可能过上比仅靠个人努力更好的生活，怎样分配这些利益就会产生冲突，需要特定的原则来指导利益分配从而实现恰当的分配份额。
2.2 两个正义原则
罗尔斯的第一个正义原则即是平等自由原则，它是指每个人对与所有人所拥有的最广泛平等的基本自由体系相容的类似自由体系都应有一种平等的权利。①罗尔斯的第二个正义原则包括了机会的公正平等原则和差别原则，它的表述是社会的和经济的不平等应这样安排，使它们：（1）在与正义的储存原则一致的情况下，适合于最少受惠者的最大利益（差别原则）；（2）依系于在机会公平平等的条件下职务和地位向所有人开放（机会的公正平等原则）。②
罗尔斯正义论的第一个正义原则是为了确定和保障公民的平等自由，公民的基本自由有“政治上的自由（选举和被选举担任公职的权利）及言论和集会自由；良心的自由和思想的自由；个人的自由和保障个人财产的权利；依法不受任意逮捕和剥夺财产的自由”。③这些表述都证明罗尔斯关心自由，并且是公民平等的自由。
罗尔斯正义论的第二个正义原则是为了保障公民平等的分配，由于权利、责任的不相等等方面的原因，财富和收入的分配上必然存在着原始的不平等，但它必须遵循参与社会合作后每个人应当分配到应得的利益的原则，如何保障不平等的分配下每个人分配利益的正义性就是罗尔斯正义论第二个原则所要解决的问题。差别原则允许在财富和收入的分配中存在的不平等，但这种不平等的分配必须有利于最不利者，也就是说要合乎最少受惠者的最大利益。那么我们如何确定谁是最少受惠者？这个最少受惠者并不是指特殊的个人，而是由社会基本结构确定的某个社会群体。
3 正义论对我国医疗保障制度改革的启示
在罗尔斯正义论指导下，我国医疗保障制度改革措施主要有以下四个方面：
（1）加大政府财政投入。原初状态认为只要相互冷淡的个人对中等匮乏条件下的社会利益的划分提出了冲突的要求，那么正义的环境就算达到了。人们的社会的基本善的分配是在无知之幕的情况下实现的，人们对家庭出身、自然天赋等一无所知，而正义的实现过程就是逐渐无知之幕的过程。而我国医疗保障制度在改革过程中就是需要逐渐无知之幕的过程，要逐渐改善中等匮乏条件的过程。如果我国医疗保障制度并非处于中等匮乏条件下，那么我们也就不再需要寻找正义的环境，而能保证全体社会成员均享受正当的权利。要解决这一问题，就必须加大财政对医疗保障制度的投入。
（2）建立全民医疗保障体系。平等自由原则保障的是公民的基本自由，要实现的是实质性的自由，而非形式上的自由，而且是平等的自由，这个平等要保障的是全民的平等，而非某个人的平等。在医疗保障的设置上强调全民医保，要推动三医联动工作。即在确保城镇职工医保保障制度、城镇居民基本医疗保障制度、农村新型合作医疗保障制度和医疗救助制度要覆盖全体公民的条件下，推动医疗保障体制、医疗卫生服务体制、药品流通体制这三个医疗卫生体系中互相影响和制约的重要组成部分。
（3）整合城乡医疗保障制度。机会公正平等原则强调每个人要在公正平等的基础上平等的获得职务和社会地位，但是很明显的在颁布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》之前，城镇和农村实行的是完全不同的两种医保制度，要保障全体社会成员的公正平等权利就要实现制度设置的完全机会公正平等，就需要整合城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度。按照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的指示，整合城乡医疗保障制度就是要实现六个统筹。第一，统一覆盖范围，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保、新农合所有应参保人员、农民工和灵活就业人员等等；第二，统一筹资政策和筹资动态调整机制，坚持多渠道筹资，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。第三，统一保障待遇，在保障适度、收支平衡等原则的指导下，均衡城乡保障待遇，为参保人员提供公平的基本医疗保障。第四，统一医保目录，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。第五，统一定点管理，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。第六，统一基金管理，城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。还要建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。另外，还要强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
（4）完善医疗救助制度。差别原则认为，在分配不平等的条件下要实现最少受惠者的最大利益。罗尔斯的正义论中差别原则是受到最严厉批评的，他与资本主义社会的理念格格不入。然而，在指导我国医疗保障制度改革中却是很有意义的。我国医疗保障制度就是为了保障最少受惠者的最大利益，而在这方面医疗救助制度具有最明显的效果。由于各方面的原因，医疗救助制度没有引起重视，但毫无疑问，完善医疗救助制度对我国医疗保障制度改革具有重要意义。
4 结语
医疗保障制度是我国社会保障制度的重要组成部分，为维护我国改革开放之后贫富差距带来的社会医疗卫生方面的资源分配不公、就医条件差距大等等问题提供了保障，是为社会主义和谐社会的重要制度力量。但随着社会市场经济的发展和改革开放的推进，我国医疗保障制度在制定、实施和运行过程中出现了一系列问题，包括效率与公平的问题，碎片化问题等等。作为强调公民的基本自由，强调实现最少受惠者的最大利益，罗尔斯的正义论对指导我国医疗保障制度的改革具有重要意义。
注释
① [美]罗尔斯著.正义论.何怀宏，等译.北京：中国社会科学出版社，1988.3：60.
一、关于适用人员的审核认定
㈠《意见》实施时已纳入适用对象范围的城镇重残人员（以下简称重残人员）信息，在市残疾人联合会（以下简称残联）、市民政局以集中审核方式认定后，由市残联提供给市医保事务管理中心（以下简称市医保中心），市医保中心于7月1日起给予重残人员《意见》规定的基本医疗保障（以下简称残保）待遇。
㈡《意见》实施后每月新增城镇重残人员，凭残联经办机构审核后出具的《**市城镇重残人员纳入基本医疗保障申请表》（以下简称《申请表》），于残联经办机构审核认定的次月5日起，至户籍所在地的街道（镇）医疗保险事务服务点（以下简称医保服务点），申请办理纳入残保的相关手续。
市残联每月将新增的城镇重残人员信息传送至市医保中心，市医保中心对其中无医疗保障的人员，于次月1日起给予残保待遇。
二、关于就医凭证及办理
在未实行医疗费用实时结算前，重残人员就医凭证采用纸质《**市城镇重残人员基本医疗保障证》（以下简称《重残医保证》，具体见附件）的形式。具体办理办法如下：
㈠《意见》实施时已纳入适用对象范围的人员，凭本人《中华人民共和国残疾人证》、身份证、户口簿、一寸照片（一张），至户籍所在地的医保服务点办理《重残医保证》。
㈡《意见》实施后新增的城镇重残人员，凭本人《中华人民共和国残疾人证》、身份证、户口簿、一寸照片（一张）以及《申请表》，至户籍所在地的医保服务点，申请办理纳入重残基本医疗保障手续，医保专管员对其医疗保障享受情况进行审核，对于符合适用范围的人员办理《重残医保证》，并将《申请表》留存后在规定时间内上缴所属的区县医保事务中心，由区县医保事务中心复核后按月将《申请表》中残联经办机构留存联交与残联经办机构。
㈢委托他人办理的，被委托人除携带上述材料外，还需提供本人有效身份证件。
三、关于就医管理
㈠长期居住本市的人员
1.长期居住本市的人员，在办理《重残医保证》时，由本人根据就近原则，在户籍（或居住地）所在地选定一所医保定点的社区卫生服务中心（或一级医疗机构）作为定点医疗机构。因户籍迁移（或居住地变更）的，可至邻近的医保服务点，按上述原则重新选定定点医疗机构。
2.重残人员因病情需要转诊医疗的，可凭定点医疗机构出具的转诊证明至其转诊的本市医保定点医疗机构就医。
㈡长期居住外省市的人员
1.重残人员至外省市长期居住的，可至邻近的医保服务点办理就医关系转移手续。办理就医关系转移后，重残人员可到外省市居住地的医保定点医疗机构就医。当地未实行医疗保险的，可至当地经卫生行政部门批准成立的乡及以上的医疗机构就医。
2.就医关系转移到外省市的重残人员需回**定居，或因疾病需回本市医疗机构就诊的，可到原办理就医关系转移手续的医保服务点办理就医关系转回手续。
四、关于医疗费报销
㈠医疗费报销范围
1.重残人员医疗费报销范围包括：在本市选定的定点医疗机构或外省市规定医疗机构发生的门诊、住院医疗费；在本市转诊的医保定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费；以及在非选定的医保定点医疗机构发生的急诊医疗费。
2.重残人员医疗费报销的用药范围、诊疗项目、服务设施等按本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。就医关系在外省市并能提供当地相关规定的，可参照外省市有关规定执行，但不能同时参照本市和外省市的规定。
城保的分类支付规定中，重残人员执行有关的医保支付限额的规定，不执行按比例个人分类自负的规定。
㈡医疗费报销待遇的起始时间
重残人员领取《重残医保证》后，即可申请办理医疗费用报销手续，医疗费自参保资格被确认的次月1日起计算。
㈢医疗费报销手续
1.重残人员发生的医疗费，先由个人现金支付，属于统筹资金报销范围的，可至邻近的医保服务点申请零星报销，所需提供的资料一般包括：本人的《重残医保证》、身份证、医疗费原始收据、相关病史、转诊凭证等。委托他人办理报销，除上述资料外，被委托人需携带本人有效身份证件，以及重残人员的户口簿。
2.医保服务点受理后，在规定时间内将相关资料送所属的区县医保事务中心，经区县医保事务中心审核后，相关费用予以报销，并由原受理的医保服务点负责将《**市城镇重残人员自负医疗费报销结算单》（申请人留存联）交于当事人。
3.报销的医疗费由区县医保事务中心以银行卡或邮政汇款形式支付给重残人员。
㈣办理医疗费报销手续的期限
重残人员当年发生的医疗费，向医保服务点申请办理报销期限原则上不超过次年的3月份。
五、关于与其它相关医疗保障制度的衔接
㈠原享受城（镇、个）保的城镇重残人员，在中止城（镇、个）保待遇后，可按上述第一条规定申请纳入残保。
重残人员发生的城（镇）保待遇中止期间由城（镇）保个人医疗帐户支付（包括对应的现金支付）部分医疗费，不纳入残保报销范围。
内容摘要 :老龄化是关系到社会生产和经济发展的重大问题之一,对国家医疗保险制度改革方向的确定影响极大。本研究针对北京市老龄化人口基数大、空巢家庭增多加快等现象所带来的医疗市场需求变化,提出了建立综合性医院、社区等基层医疗服务机构与社会老年康复医院等多元化卫生服务体系,开展老年人健康教育、提早预防慢性病以及发展老年人医疗护理保险的应对方案。
关键词:老龄化 社会医疗保险 影响 对策
联合国人口司组织规定一个国家或地区60岁以上老年人占总人口比重达到10%的为 “老龄化社会”,65岁以上老年人口占总人口比重达到7%的为“高龄化社会”,达到14%的为“高龄社会”。按此计算我国1999年已开始步入老龄化社会,并且我国的老年人口占全球老年人口总量的五分之一,为世界之最。另外,我国老年人口的增长速度较快,从1982年第三次人口普查到2004年的22年间,老年人口年平均增长速度为2.85%,高于1.17%的同期人口增长速度。据专家预测,到2100年,中国60岁以上老年人口预计将达3.18亿,占总人口的31.9%。
老年人对医疗服务的需求明显高于中青年人,因此随着老年人口的增加,医疗卫生消费支出的压力会越来越大。据统国家计数局数据显示2004年中国基本医疗保险基金支出达862亿元,占基金收入的75.5%。这个数字比上一年增长了31.6%,增长速度比基金收入增长快了3.5个百分点。今后,如何应对老龄化发展,保障老年人的“老有所医” 已成为我国医疗保障方面亟待解决的问题之一。
北京市老龄化现状及其特点
目前,我国已有21个省(区、市)进入了人口老年化时代。2004年底,我国60岁及以上老年人口达到1.43亿,占总人口的10.97%。老龄化水平超过全国平均值的城市有上海、天津、江苏、北京、浙江、重庆等。其中,北京的老龄人口占13.66%,居全国第四。北京市人口老龄化的主要特征表现在以下几个方面。
老年人口数量大,高龄化趋势明显。1953年普查时北京市60岁及以上老年人口数为17.4万,1990年普查为109.4万,2007年达到了210.2万人。其中2007年北京65岁及以上老年人口为158.8万人,占总人口的13.1%;80岁及以上老年人口为27.7万人,占总人口的2.3%,与2005年的10.8%与1.4%相比有明显提高。
人口老龄化地区差异明显。根据2007年北京市老龄工作委员会公布数据显示,北京市18个区县中,60岁及以上老年人口占总人口比例均超过了10%,各区县的老年人口比例差异比较明显:排在前三位的是宣武区、崇文区和朝阳区,分别为20.7%、20.2%和19.9%;排在后三位的是房山区、大兴区和昌平区,分别为14.3%、14.5%和14.9%。最高的宣武区比最低的房山区高了6.4个百分点。
老年人家庭空巢化(老年单身户和老年夫妇户)比例增长较快。截至2007年底,北京市纯老年家庭人口数为38.1万人,占老年人口总数的18.2%,比上年增长了15.2%。另外,北京老年人口中不愿意与子女共同生活的比例也正在增加,尤其是在知识分子集中的中关村地区,空巢家庭的比例超过了30%。
人口老龄化对医疗市场的影响
(一)老年人的患病特点
由于生理机能的衰退,老龄人的身体抵抗能力下降,属于高患病率人群。其患病特点主要有:
慢性病比率大。2009年2月由卫生部公布的《第四次国家卫生服务调查》结果表明,我国居民两周患病的疾病结构在过去的十年间发生了重大变化,其中慢性病的比例由39%增加到了61%,而这其中 60岁以上老年人慢性病患病率是全人群的2.5～3倍。
老年人致残率高,全人口各种残疾现患率总和为4.9%,而60岁以上老年人为27.4%,是全人口的5.6倍。由此可见,随着老年人口的增加,针对老年人慢性病的预防、治疗以及老年护理将会成为我国医疗市场的重要组成部分。
(二)对医疗市场的影响
老龄化程度的加深将对医疗市场产生深刻的影响,其表现为:
医疗服务需求量的增加。由于老年人慢性病患病率远远高于了其他年龄组人群,其医疗费用自然高于居民的平均医疗费用,据北京市统计,离退休人员占医疗保险参保对象的18.3%,而医疗费用占41.3%,为在职人员的3倍左右。而今后随着社会的发展与医疗技术的进步,老年人口的快速增加,我国居民的医疗卫生服务需求量仍会持续增加。
医疗服务需求呈现多样化。由于老年慢性病人以及老年人空巢家庭的增加,使得病人的特殊护理需求明显增加。目前的以医院为中心的护理服务,不仅会由于高额医疗费用的负担,容易造成老年人病不能医,还可能会因为老年人住院时间相对较长而导致医院床位紧张,使得急救病人也得不到及时治疗等现象的发生。因此,面对老年人不断增长的医疗需求,建立与完善诸如老年家庭病床、社区护理、以及养老院等多元化医疗服务体系已成为社会医疗服务的发展趋势。
北京市医疗市场的问题及政策提议
(一)面临的问题
1.医疗费用支出的增加。据统计,北京市的医疗费总量增长速度连年持续在10%以上,大大高于北京市的GDP增长率。其中2005年比2004年增长了近19%,2006年比2005年增长了11.9%。为了抑制总医疗费用的过度增长,北京市卫生系统出台了关于医疗费总量控制、结构调整的实施细则,但是收效不大。究其原因主要是从老年人的生理特点看,随着年龄的提高,健康问题日渐突出,因此作为医疗费用支出主体的老年人口的快速增加,必然使得医疗费用总量呈现出上涨趋势。另外,从政策上一味地强调控制医疗费用总量,也会影响到老年人的就医服务质量的保障。
2.老年人对医疗服务的不满。根据北京市老龄委2007年的首都老年人近况调查,在中老年人最需解决的问题中,看病就医方便问题位列第三,可见就医问题已成为了老年人关注的重要问题之一。据1999年北京市老年人基本需求调查结果表明,有68.9%的北京老年人表示重视医疗条件,但是只有44.7%的老年人对医疗条件表示满意,而且19.3%的老年人明确表示不满意。不满的原因主要集中在老年人看病难、为老医疗服务措施尚不完善、社区医疗卫生保健站难以推广、医疗费用支出大等问题上。
(二)政策提议
满足老年人的就医需求,实现医疗资源的有效利用,针对北京市老龄化发展特点,笔者认为,今后社会医疗保障体系的发展应注重以下三个方面。
1.建立多元化医疗护理服务体系。老年人慢性疾病相对较多,而慢性病治疗需要长期的健康护理、高度的身体健康管理意识以及健康知识的掌握。所以随着老龄人数的快速增加,医疗市场对慢性病人的治疗与护理的需求会大幅度提高。这种情况下如果将老年人患者的治疗康复完全依托于综合性大医院病房,由于老年人长期占用床位这一稀缺的医疗资源,会造成此类医院的床位紧张,影响急需治疗的重病病人的及时治疗;其次,老年人长期住院也会推高医疗总费用。这两种现象都造成了医疗资源的浪费。另外,北京市 “空巢老人”的增加也会造成老年人在身体衰弱不能自理时,难以依靠家庭护理问题的增多。因此,需要建立起一个以综合医院为中心的老年人医疗,以社区医院为主的老年人护理,以社会养老院为补充的老年人康复的多元化服务体系,以满足老年人医疗和护理的多样化需求。
在上述服务体系中,各服务机构的责任各不相同。综合医院的医疗服务资源相对完善,可以在老年急诊患者的治疗以及初期的康复方面发挥作用。而当病情稳定之后,可以转入集康复与护理于一体的社区等基层医院。这是因为基层医院的特点就是利用方便、经济、具备继续进行医疗服务的能力,所以基层医院可以按老年人的健康状况分级、分类进行医疗保健服务;并且还可以通过建立老年服务病床、老年家庭病床、对生活自理程度较低的空巢老人进行定期家庭护理、寻访等多种服务形式,为老年人提供关怀卫生服务。另外,为了满足有一定经济实力的老年人的卫生服务需求,还应鼓励创建社会性老年康复机构,以此作为综合性医院医疗卫生服务的补充。
2.开展老年人健康教育并提早预防慢性病。老年卫生服务涵盖预防、治疗、护理、康复、健康教育等多方面的内容。可以发挥社区卫生服务机构的功能,针对老年人常患的高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病等疾病制定社区综合防治技术规范,增强老年慢病患者主动参与进行自我健康管理的意识和能力;为老年人组织定期的体检服务,做到防患于未然;还可以通过开展各类健康教育讲座,提高老年人预防疾病、增进健康意识。
3.完善老年人医疗保障制度体系。目前北京的医疗保障体系并没有覆盖老年人的后期护理费用,而对于患了重症的老年人来说,治疗费用以外的后期护理费用也是一个巨大的开支。因此老年护理保险制度对缓解老年人的就医负担很有必要,这也是老龄化城市医疗保障制度发展的趋势。而且,从长远来看,建立老年护理保险制度可以促进诸如护理机构、护理人员、专业保险等相关人员需求的增加,带动其他行业的经济发展。
参考文献:
1.2006年全国老龄办.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告
2.北京市老龄工作委员会办公室编制.北京市2007年老年人口信息和老龄事业发展状况报告
3.北京市统计局.北京统计信息网,2006
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