时间：2023-07-21 17:13:48
导语：在临床医学定义的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
目前，在临床检验中的检验方法有胶乳凝集试验法，酶联免疫吸附试验，胶体金免疫渗透试验，胶乳凝集比浊法等。由于胶乳凝集比浊法简便、快速，又能定量，单个或成批标本可随时检测，应用前景较好。
D-二聚体的形成：D-二聚体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，使其转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成，D-二聚体是通过r链相连的2个D片段的碎片连接起来，只有纤溶酶降解交联纤维蛋白才能产生D-二聚体。有两个途径:①防止和清除血管内由于纤维蛋白沉着而引起的阻塞现象。在凝血酶作用下，纤维蛋白原先从α链上裂解出FPA，生成纤维蛋白；②从β链上裂解出FPB，生成纤维蛋白Ⅱ。纤维蛋白Ⅰ和纤维蛋白Ⅱ可以自行聚合成非交联的纤维蛋白，经ⅩⅢ因子作用后，形成交联纤维蛋白。
D-二聚体的临床意义：
1弥散性血管内凝血（DIC）诊断中的应用
DIC是由于多种致病因素导致血液在微血管内凝固，形成弥漫性微血栓，早期诊断显得特别重要，D-二聚体和纤维蛋白原同时检测，可使DIC诊断的特异性和灵敏度达100%，故被视为DIC诊断的首选分子标志物。
2血栓疾病的诊断及溶栓疗效的观察
由于血管壁的损伤、血小板的激活、凝血机制的亢进及血流状态的变化，使循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常凝块，堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞。D-二聚体含量升高的检出率为25%，在疾病的急性期升高幅度大，2周后有所下降，表明D-二聚体水平的波动与病程密切相关，能反映出纤溶酶的活性，可以作为观察溶栓疗效的一个特异性指标。
3用于肝炎病情的观察
肝病患者的血液呈高凝状态，血管内皮的损伤激活了内源性凝血途径，组织损伤或细胞破坏，使组织因子进入血循环，直挡激活外源性凝血途径，最终激活纤溶系统。在肝炎患者血浆中，大部分D-二聚体含量升高。急性肝炎轻度升高;慢性肝炎和肝硬化中度升高;重度肝炎高度上升。因此D-二聚体含量的升高幅度与病情严重程度有着相关性。
4血液病的临床意义
血液病患者血浆中D-二聚体含量约有40%明显升高。ITP、血友病、过敏性紫癜、急性再障等出血性疾病患者血浆中的D-二聚体含量均显著升高，而且升高程度与出血严重程度呈正相关。这表明血液病患者体内存在着出血，也存在着纤溶的激活。D-二聚体的升高是由于出血部位的血管内有止血栓的形成，继而激活纤溶系统的机体清除血管外血凝块的一种病理变化。
5慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染
近年来糖化血红蛋白正日益受到临床的高度重视,其数值与血糖浓度成正比,且为不可逆的结合,随红细胞消亡而消失。糖化血红蛋白增高对人体的影响是多方面的,它可改变红细胞对氧的亲和力,使组织与细胞缺氧,加速心脑血管并发症的形成;可引起肾小球增厚,诱发糖尿病肾病(DN)。据调查,我国的糖尿病患者中大概有半数是合并高血压,大概有1/3是合并糖尿病眼底病变,大概有1/4是合并心血管病变。另外,还有50%～80%是合并糖尿病神经病变。这些糖尿病并发症是造成糖尿病死亡的主要原因。国际糖尿病联盟的专家指出,良好的血糖控制是预防并发症的关键,糖化血红蛋白为国际公认的糖尿病监测金标准,且应
临床意义
糖化血红蛋白是糖尿病患者血糖总体控制情况的指标:测定目的在于消除波动的血糖对病情的控制观察的影响,因而对血糖波动较大的1型糖尿病患者,测定糖化血红蛋白是一个有价值的血糖控制指标。对于2型糖尿病患者,血糖和尿糖测定较简单和经济,且能较可靠地反映病情的控制,故测定糖化血红蛋白的意义低于1型患者,但可作为辅助检查,用于判定口服药是否失效而须用胰岛素治疗。糖化血红蛋白正常值为4%～6%,9%为血糖控制很差,是慢性并发症发生发展的危险因素,可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化等并发症,并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症,所以当其>8%就应该加强血糖的控制。
有助于糖尿病慢性并发症的认识:血糖测定只代表即刻的血糖水平,提示患者当时的身体状况,并不能作为评价疾病控制程度的指标。而糖化血红蛋白测定若>9%说明患者持续高血糖存在,会发生糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症,同时也是心肌梗死、脑卒中死亡的一个高危因素。陈晓转等[1]报道糖化血红蛋白的增高与缺血性脑梗死的发生、发展、预后相关。
用于糖尿病的辅助诊断:健康人糖化血红蛋白为4%～6%,未控制的糖尿病患者糖化血红蛋白可高达10%～20%;随机检测糖化血红蛋白,若9%,预报糖尿病的标准度约为78%,灵敏度为68%,特异性94%;糖化血红蛋白>10%,则有80%以上为糖尿病,灵敏度43%,特异性99%,有效率86%。所以,目前并不主张单独用糖化血红蛋白来诊断糖尿病,原因是精确度不高,有时造成临床解释困难。
妊娠糖尿病(GDM)中的检测意义:妊娠糖尿病仅测血糖是不够的,要控制糖化血红蛋白
讨 论
糖化血红蛋白的检测对糖尿病患者的整体情况有很重要的意义。临床不能仅局限在对血糖的认识上来管理血糖,应综合糖化血红蛋白才能更好的控制血糖,预防并发症的发生。糖尿病患者如果能将糖化血红蛋白水平降低至8%以下,糖尿病的并发症将大大降低。如果糖化血红蛋白>9%,说明患者持续性高血糖,会发生糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症,并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。因此,专家建议,如果糖尿病患者血糖控制已达标准,并且血糖控制状态较为平稳,每年至少应该接受2次糖化血红蛋白检测;对于那些需要改变治疗方案,或者血糖控制状态不稳定的患者,及正在进行胰岛素治疗的患者,应该每3个月进行1次糖化血红蛋白测定。但糖化血红蛋白不能作为诊断糖尿病的依据,也不能取代糖耐量试验。
【关键词】不合格标本；临床医学；检验
【中图分类号】R975.33
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2020）08-132-02
前言
现如今，在临床检验方面采取规范化控制已经发展成为医院检验工作之中积极推广的一类新型的检验方式，临床效果较为明显，该种检验方式可以保障样本检验结果的高度精确性，提高检验结果的精确性，研究不同检验标本在临床检验过程中影响结果的主要因素并进行质量控制具有重要意义。为此，本次将对于2017年6月至2019年10月接收的1000例住院的患者进行探究与分析，详细的探讨结果如下。
1一般资料
2017年6月至2019年10月收集了1000例住院的患者，将这些患病者统一列为试验讨论的主要对象，在选择住院的患者方面，选择依据主要分为如下几点：第一点，所选的住院的患者须当符合临床方面有关组织要求的临床检验的标准，主要包括尿液检验、血液检验以及粪便检验；第二点，在实验开始之前也获取了这些住院的患者以及其亲属的允准。收集的这些住院的患者其年龄的范围基本是在18岁～59岁之间。将这些住院的患者全部的划分实验检验组，其中，男性的住院的患者存在560例，女性的住院的患者存在440例，住院的患者平均的年龄为（43.60±3.91）岁，其中，中学文化及其以下文化水平的住院患者有9例，大专文化的住院患者有21例，本科文化水平及其以上水平的住院患者有20例，分组之中全部的住院的患者其个人的信息通过证实后并不存在差异性（P>0.05）。
2方法
2.1检验方法
针对实验检验分组之中的1000例住院的患者在检验方面的具体实施路径如下：对于所有住院患者的检验标本，需要依据临床上相关规定，进行复查和验收环节，随后需要通过观察检验标本的外观、分析检验结果以及二次复查等不同的手段，在所有的检验标本当中，筛选出不合格的检验标准，同时，按照不合格检验标本的产生原因进行讨论和分析，最后制定出相应的解决策略。
2.2统计学方法
本次研究在针对于数据信息展开分析讨论时，具体的应用分析软件为SPSS22.0。通过T检验对试验研究结果当中的数据展开相应的检验，选择x±s表示计数资料，x2检验计数资料，我们以P<0.05认为数据具备统计学意义。
3结果
3.1分析住院的患者在检验结束之后呈现的临床效果
据实验数据表明，本文当中实验检验组的住院患者其标本不合格的现象有40例，不合格比例4%，这些不合格的标本当中，尿液标本有10例，血液标本有17例，粪便标本有13例，住院患者其检验结果受到多重因素的影响，主要体现在环境的温度和湿度、标本送检的时间、药品方面的干扰以及标本的采集方法和检验过程，数据经过检验皆具备统计学意义（P<0.05）。
（1）标本的检验温度倘若过于高，则会造成酶快速的失去活力，倘若温度低下，则会造成标本成分不稳定，从而影响检验的结果，放置标本的环境，倘若在空气干燥的环境当中或者未加盖便放置在冰箱内，将会造成检验标本内水分的流失，导致检验结果偏高。
（2）对于血液样本，需要在采集完成后快速的送检，倘若送检的时间超过30分钟则会影响检验标本的准确度，对于体液的检验标本，同样需要快速送检，需要在两个小时之内检测出结果，否则将会造成检验样本的细胞受到损坏。
（3）检验的患者在检验之前，如果服用了药品，也会在一定程度上影响检验标本结果的准确度，因此，在检验之前采集标本时，需要确定患者并未服用其他药品排除药品类对标本结果产生了干扰。
（4）在临床检验方面，即使选择当前最先进的仪器来进行操作，但是，如果检验人员的专业技术存在问题，同样会影响检验结果，所以采集样本一定要按照要求方法准确的实施，在采集和检验的过程当中应当按照，规章方法严格执行
本次统计分析发现寰椎骨折以男性多见，这可能与寰椎骨折的发生原因有关，有文献报道〔3〕，寰椎骨折多是80%一85%是由于摩托车交通事故或高坠引起，本组统计虽然样本较小，但也反映出寰椎骨折多发于交通事故伤中，可能是男性参与这些社会活动的机会较多，从而受到损伤的机会较多。
1寰椎骨折的诊断:在本次统计分析中，寰椎骨折的诊断主要依赖影像学检查，由于寰椎骨折多合并有其他颈椎损伤〔3〕，单纯的寰椎骨折无特异性的症状与体征，临床表现一般较隐匿。只有约10%一30%的伤者有神经症状和体征〔斗〕，因此，寰椎骨折在临床上容易漏诊。因此，影像学检查是诊断寰椎骨折的主要手段和评价依据，对于寰椎骨折的影像学辅助检查包括颈椎开口位、正侧位x线片、CT平扫+重建及MRI扫描。X线片为筛选方法，本组16例均行X线检查。X线检查可以发现其他颈椎的合并损伤，并且可以用于指导CT扫描，侧位x片可以清晰地显示寰椎后弓骨折，前弓的骨折虽不易辨认，但明显增宽的咽后部软组织阴影(正常<5mm)，可提示前弓的骨折或其他前部结构的损伤，Levine等川研究表明，在CI一C3平面咽后软组织阴影宽度大于9.smm对于诊断寰椎前弓的骨折比后弓有意义。开口位片能清晰地显示侧块的移位。开口位测量寰椎两侧块位移(lateralmassdisplacementLMD)大于6.gmm，可间接判断是否存在寰椎横韧带损伤。但由于患者创伤严重、活动受限以及检查不能合作，且常合并头颅或四肢其他部位的损伤，临床上较难获得技术上满意的X线平片，而且平片的灵敏度低，只能发现47%的颈椎骨折，一些骨折被漏诊〔5〕。所以CT检查就显得尤为重要。CT不仅可以精确地显示骨折的部位、形态以及移位的方向和程度，观察骨折片和椎管的相互关系，还可以清楚地显示椎旁软组织及邻近结构，从而为寰椎骨折的诊断提供更可靠的影像学依据。其中薄层CT是诊断寰椎骨折最好的方法〔6〕。有条件时，还可进行CT图像的三维重建，可以清晰的重建骨折的形态，CT检查也可以初步反映脊髓受压的程度，但不能清晰反映脊髓受压的具体改变、是否伴有软组织损伤及横韧带损伤。近年来，MRI因其对软组织的显影清楚而越来越多地应用于诊断和评估颈椎损伤，可以在早期观察到脊髓的水肿、出血、受压以及韧带损伤情况，当可疑有脊髓受压或韧带损伤时，一般需行MRI检查，本组16例中有6例行MRI检查，对于脊髓和韧带损伤的诊断效果显著。寰椎由前弓、后弓以及两侧块和横突所构成的骨环。有学者〔7•8〕认为寰椎前、后弓与侧块连接的部分较细，骨质相对疏松，是寰椎的薄弱点，也是骨折的好发部位。本组统计显示寰椎的前弓、后弓、侧块骨折的发生率无显著差异性，与文献报道不符，可能是因为本次统计的样本较小的缘故。
2寰椎骨折的生物力学分析:认识与了解损伤的生物力学原理进行分析，对于明确损伤机制以及损伤的诊断、治疗和预防具有重要的意义，有学者〔9•’。〕应用计算机数字技术，通过建立三维数字化有限元模型来对寰椎骨折的生物力学机制进行研究认为，垂直于寰椎前后弓与侧块组成的环状平面结构的瞬间纵向暴力作用于两侧块或寰椎前后弓与两块交界皮质骨薄弱处而导致寰椎骨折。本次统计的16例寰椎骨折中有13例因交通事故引发，可能是由于在交通事故中头部受到纵向外力作用较大的缘故。
3寰椎骨折的法医学鉴定:寰椎骨折的法医学鉴定主要包括损伤程度鉴定和伤残程度鉴定。鉴定时应依据临床表现、影像资料以及临床法医学检查，结合寰椎骨折生物力学特点，分析外界暴力的类型，参照相应的鉴定标准进行鉴定。寰椎骨折引起椎管狭窄的情况较少见，可能是由于Jefferson骨折导致椎管扩大，同时寰椎椎孔的矢状径较一般椎体大〔”〕，因此，单纯寰椎骨折很少引起神经损害〔2•”•’2〕，所以寰椎骨折后引起的脊髓压迫和神经症状并不多见。本组统计在16例中仅有2例出现脊髓受压症状。对于单纯性寰椎骨折的鉴定可依据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第四十三条鉴定为轻伤。对于合并有神经、脊髓受压的寰椎骨折可根据临床法医学检查及影像检查，参照《人体重伤鉴定标准》第八十条评为重伤。在进行临床法医学检查时应注意鉴别脊柱损伤后的瘩症性瘫痪，此种瘫痪的脊髓影像学检查无器质性改变，病理反射阴性，神经电生理检查正常。此种瘫痪与外伤无直接因果关系，不能作为损伤程度鉴定的依据。寰椎骨折通常合并有颈椎其他部位损伤〔2•’3•’刊，包括寰枢关节脱位、横韧带断裂、下位颈椎损伤和闭合性颅脑损伤等，此时可依据损伤造成的结果，参照鉴定标准的相关条款进行鉴定。寰椎骨折的多发原因是交通事故致伤，伤者常出现枕颈部疼痛、颈部肌肉僵直、颈部活动受限〔’2〕，主要表现为前屈、后伸方向上的运动受限，对侧屈方向上的运动影响相对较小，而对轴向旋转方向的运动几乎无影响〔7〕，颈部活动在人体功能中占有比较重要的位置，对于头部运动、协调全身活动均有比较重要的作用。因此，在道路交通事故评残鉴定时应根据临床法医学检查结果确定颈椎活动丧失的程度，根据相应的条款进行伤残等级评定。若寰椎骨折伴有脊髓、神经损伤的，应根据相应的神经功能障碍程度(如肌瘫)进行伤残评定。
作者：李伟 单位：铁道警官高等专科学校公安技术系 单位：河南中允司法鉴定中心
[中图分类号]R557 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）10（a）-074-02
腺苷脱氨酶（ADA）是嘌呤核苷酸分解过程中的关键酶。近年来有报道血浆ADA测定对白血病的诊断有一定意义[1，2]，但未见尿ADA测定报道。我们观察了各种类型白血病血浆及尿中ADA活性测定结果，并探讨了其对白血病诊断、疗效及预后的意义，现报道如下：
1 材料和方法
1.1 研究对象
各类白血病病人共142例，均为我院2006年6月～2008年5月住院病人。其中男81例，女61例，年龄12~67岁，平均39.5岁。急性淋巴细胞白血病（ALL）41例，急性髓性白血病（AML）52例，其中M2 15例，M3 20例，M5 13例，M6 4例，慢性粒细胞性白血病(CML)49例，其中慢性期19例，加速期7例，急变期11例，缓解期12例。对照组68例，为我市中心血站正常献血员，其中男40例，女28例，年龄17~54岁，平均32.7岁。
1.2 检测方法
白血病病人确诊后化疗前、每疗程结束后、达完全缓解（CR）及复发时，分别同时测定血浆及尿ADA活性。ADA检测试剂盒购自北京利德曼生化技术有限公司,雅培ARESET全自动生化分析仪化学比色法进行检测。
1.3 统计学处理
计量资料采用t检验 ，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 各类白血病血浆及尿ADA活性测定结果（表1）
初诊、复发ALL、AML血浆及尿中ADA活性均显著高于对照组(P＜0.01)，而ALL与AML之间无差异（P＞0.05），AML各亚型中M5血浆及尿ADA活性均低于M2、M3、M6（P均＜0.05），而M2、M3、M6之间均无差异（P均＞0.05），CR期ALL和AML血浆及尿ADA活性与对照组无显著差异（P均＞0.05）。CML慢性期、加速期、急变期血浆及尿ADA活性均高于缓解期及对照组(P＜均0.01），急变期血浆及尿ADA活性均高于慢性期(P值均＜0.01）。
2.2 血浆与尿ADA活性的关系
血浆ADA活性与尿ADA活性成正相关（r=0.99，P＜0.01）。
2.3 急性白血病骨髓原始细胞比例与血浆及尿ADA活性的关系
各类急性白血病骨髓原始细胞比例大于60%组（63例）的血浆及尿ADA活性分别为（17.71±5.21） μ/L和（31.29±6.95） μ/L，均高于原始细胞比例小于60%组（30例）的（13.84±3.94） μ/L和（20.44±5.82） μ/L(P均＜0.01）。
2.4 血浆及尿ADA活性与白血病疗效的关系
白血病经用DA、HA、EA等方案治疗达CR后血浆及尿中ADA活性均明显低于治疗前(P＜0.01）。而未缓解者（NR）治疗前后无差异（p＞0.05）。
2.5 血浆及尿ADA活性与白血病预后的关系
血浆ADA活性大于18 μ/L者39例，CR 20例，CR率51%；血浆ADA活性小于18 μ/L者54例，CR 44例，CR率81.48%，两组相比有极显著差异(P＜0.01）。尿ADA活性大于30 μ/L组32例，CR17例，CR率53.13%；尿ADA活性小于30 μ/L组61例，CR47例，CR率77.05%，两组相比有显著差异（P＜0.05）。
3 讨论
ADA是嘌呤核苷酸分解途径中的关键酶，在淋巴细胞，尤其是T细胞中活性较强，且随细胞的成熟而活性下降，在细胞介导的免疫反应中，此酶活性异常升高，其在胸、腹腔积液的鉴别诊断中研究较多。本研究表明，初诊及复发ALL、AML血浆及尿ADA活性均高于正常人， FAB分型中M5血浆及尿中ADA活性均低于M2、M3及M6等亚型，但仍高于正常人。国外Patmasiriwat[3]报告AML病人血浆ADA水平高于正常，而各亚型之间无差异。而Mesarosova[4]报道M1、M2及M3血浆ADA活性增高，而M5血浆ADA活性下降。国内石庆之等[5]报道M3血浆ADA活性低于其他白血病。此点各家报告相差甚远的原因不清，可能与观察例数尚少有关。骨髓原细胞大于60%者血浆及尿ADA活性均高于小于60%者，CML急变期ADA活性高于慢性期及缓解期，说明白血病细胞可产生和分泌大量ADA。
血浆与尿ADA活性成正相关，而尿取材更方便，不需抽血，减少了病人痛苦及交叉感染的机会，可代替血浆。
白血病血、尿ADA活性越高，CR率越低；治疗缓解者，血浆及尿ADA活性下降，而无效者不下降。所以ADA活性测定可做为白血病治疗有效及预后判定的一个指标。
总之，测定血浆及尿ADA活性，方法简单、稳定，不需要高档设备，各级医院均可开展，对白血病的诊断、疗效及预后判定均有一定意义，可做为白血病诊治过程中的一个常规指标。
[参考文献]
[1]冯立民，殷舟，杨荣伟，等.血液病患者血清腺苷脱氨酶活性测定的临床意义[J].浙江预防医学,2007,19(9):90-92.
[2]王国平.7组恶性血液病患者血清腺苷脱氨酶测定的临床价值[J].检验医学与临床,2008,5(1):46-47.
[3]Patmasiriwat P,Anukarahanonta T,Chinprasertsuk S.Purinedegradative enzymes and terminal transferase in acute myelogenousleukemia:Clinical relevance[J].Ann Clin lab Sci,1993,23(4):281-289.
[4]Mesarosova A,Hrivnakova A,Babusikova 0.Acute myeloidleukemia: correlation between purine metabolism enzyme activities and membrane immunophenotype[J].Neoplasma,1993,40(6): 341-345.
[5]石庆之,杨碧云,华建媛.恶性血液病血清腺苷脱氨酶活性测定[J]．实用癌症杂志,1998,3(1):43-44.
1 资料和方法
1.1 临床资料 入选病例为2004-09至2007-02我科住院病人。慢性乙型肝炎、肝硬化患者共125例，均根据明确病史、症状、体征、生化指标、影像学检查，诊断明确。男88例，女37例，年龄31～74岁，平均年龄45岁。根据临床表现、肝功能及Child－Pugh分级，慢性乙型肝炎60例，轻中度35例，重度25例；肝硬化65例。所有病人中肝功能代偿者（Child分级A）67例，失代偿者（Child分级B、C）58例。
1.2 方法 于入院次日采集静脉血，送检肝功能、血清胆固醇、血清钙、镁、磷（用自动生化分析仪检测），凝血酶原时间。腹部B超检查，测量门静脉，判断腹水。以胆碱酯酶（CHE）、白蛋白（ALb）、胆固醇（CHOL）、凝血酶原时间（PT）为指标，用CHE、ALB、CHOL、PT分别与血清钙、镁、磷值做相关分析。统计学处理：采用t检验和直线相关分析。
2 结果
2.1 不同病情慢性肝炎患者血清CHOL、Ca、P、Mg水平比较见表1。
与慢性轻中度组比较，慢性重度组血清CHOL、Ca、Mg水平均有明显降低，具显著性差异（P＜0.05）。
2.2 肝功能代偿组与失代偿组血清CHOL、Ca、P、Mg水平比较见表2。
与肝功能代偿组比较，失代偿组血清CHOL、Ca、Mg水平均有明显降低，有显著性差异（＃P＜0.05）。
2.3 慢性肝病患者血清Ca、Mg、P与肝功能指标相关性 血清Ca与血清CHE、血清ALb呈正相关（r=0.405、P=0.004，r=0.650、P=0.000）；血清Mg与血清CHE、血清ALb呈正相关（r=0.379、P=0.007，r=0.503、P=0.002），与血清PT呈负相关（r=－0.288、P=0.040）；血清P与血清CHE呈正相关（r=0.327，P=0.027）；与血清ALb呈负相关（r=－0.422、P=0.003）。
3 讨论
慢性肝病患者存在水、电解质及激素代谢异常，临床多重视血钾、钠、氯的调整，往往忽视血钙、镁的缺乏以及其临床意义。
本研究检测比较了慢性肝炎及肝硬化患者血清Ca、Mg、P、CHOL的变化情况，发现与慢性轻中度组比较，慢性重度组血清CHOL、Ca、Mg水平均有明显降低，同样肝功能失代偿者较代偿者明显降低。血清ALB、CHE、CHOL是反映肝脏合成功能的指标,从他们与血清钙、镁的相关性分析可看出，血清钙、镁与血清ALb、CHE、CHOL呈显著正相关，说明血清钙、镁和以上指标一样，随肝功能损害加重而逐渐降低，可作为反映肝脏合成和储备功能下降的指标。
肝脏在钙的调节过程中起着重要作用，肝功能损害对血钙水平的影响可有以下几种可能：肝脏对钙调节激素（CRH）代谢过程有重要作用，肝病时CRH发生代谢改变，使维生素D吸收障碍以致肠钙吸收障碍；肝病患者，尤其是失代偿者往往食欲差、呕吐、腹泻，致钙摄入不足；同时，胃肠道淤血及低蛋白血症均影响到钙的吸收和结合[1]；肝病患者合并内分泌异常，如继发甲状旁腺功能亢进、降钙素升高等均使血钙降低[2]。各种文献关于血镁水平与肝功能的相关性并不一致，有文献报告，肝性脑病患者细胞内镁显著低于非肝性脑病患者[3]。本研究发现肝功能失代偿者血镁水平低于代偿者，说明严重肝病患者同样存在血镁的缺乏。
本研究提示：慢性肝病患者随肝功能损害的加重其血钙、镁水平随之下降，二者呈一致性。因此，认为血钙、镁水平能反映肝功能损害的程度，并且血钙、镁在机体的生理过程中发挥重要作用，故应重视纠正低钙、低镁血症。
参考文献
[1] 房淑华，苏彤春. 肝硬化和肝癌患者80例血清钙测定意义[J]. 中华实用内科杂志，2003，23（11）：694
【关键词】肢体损伤；临床法医学；损伤鉴定
伤者材料：欧国波，男，21岁，重庆市大足县万古镇石牛村人（现住云南省金平县白沙路1号）。2010年8月23日，欧国波骑摩托车行驶在金平县城区过境路农村信用社门口路段时被一辆小轿车撞击，造成欧国波受伤。
伤后欧国波于2010年8月23日至9月11日期间在金平县人民医院住院治疗。辅助检查：8月23日金平县人民医院X线检查示：左胫骨上段粉碎性骨折。诊断：1、左胫骨上段开放性骨折；2、左小腿软组织裂伤。《手术记录》示：于2010年8月26日行左胫骨上段闭合交锁髓内钉内固定术。2010年11月9日金平县人民医院《X射线检查会诊意见单》示：左胫骨上1/3段陈旧性骨折术后（对位稍差，对线尚可，已有骨痂生长）。
2010年11月26日，欧国波向我鉴定中心申请伤残评定。法医临床检查：跛行入室，神清，对答切题，检查合作，自诉车祸伤后左下肢疼痛、走路走不长。查：头颅五官无畸形，颈、胸、腹部无特殊。左下肢较右下肢短缩1cm，膝关节下方前、内侧分别可见5cm、3.5cm长条状术后瘢痕各一条，小腿中下段内侧分别可见4cm长术后瘢痕一条、1cm长瘢痕三条，膝关节活动受限：屈曲00-600、伸展600-00，髋、踝关节活动可；双上肢及右下肢各大关节活动可。其余未见特殊异常。
评定时机的确定：（1）根据中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》第2.7条——治疗终结：临床医学一般原则所承认的临床效果稳定；第3.2条——评定时机：应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。（2）根据云南省高级人民法院、云南省人民检察院、云南省公安厅联合下发的公发【2002】186号《关于印发<云南省公、检、法机关活体伤情鉴定工作暂行规定>的通知》第二十二条有关规定：……凡须以观察、检测损伤后果为鉴定依据的，包括影响肢体功能等，伤后3-6月内进行鉴定……（3）根据中国检察出版社2006年5月出版的吴军（主持制定《人体重伤鉴定标准》第一完成人）、夏文涛主编的《人身伤害司法鉴定操作指南》第一章第三节《伤残鉴（评）定时机》第六项——肢体损伤部分：凡损伤恢复后可能有肢体功能障碍的，一般在损伤恢复达到状态稳定（一般在损伤3个月至6个月以内）进行评定。
伤者欧国波于2010年9月11日出院，至申请评残之日已恢复两个月，应属临床治疗效果稳定，并且其损伤至评残之日已有三个月零三天，按照以上有关规定已达到评定时机。经计算伤者左下肢肢体活动功能丧失达15%，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.10-i条之规定，鉴定人给予欧国波伤残程度评定为Ⅹ（拾）级伤残。半年后伤者父亲联系鉴定人，告知保险公司对伤残费用不予赔偿，理由为伤残评定时间早了，为什么不在6个月后做而要在3个月后做，不予认可鉴定结论，提出要重新进行鉴定。但此时，距伤者受伤之日已9个多月，如现在进行重新鉴定，已经超过了评定时机，伤者的功能障碍已经得到一部分的恢复，这时重新评定就不一定达到伤残等级，这对伤者来讲是很不公平的。后保险公司与鉴定人联系，鉴定人向其提供了评定的依据以及计算过程，保险公司也认可整个过程和材料，但就是以各种理由不对此项费用进行赔偿。
通过对以上案例分析，引起笔者进一步的思考：伤者欧国波交通事故伤后造成左胫骨上段粉碎性骨折，导致膝关节活动功能部分受限，如果从医学生理角度来讲，左胫骨为人体下肢仅次于股骨的主要长骨，具有重要的支撑伤用，其作用不亚于股骨，所承受的重力作用甚至大于股骨，因此，胫骨开放粉碎性骨折对人体来讲无异于对人体造成了很大的伤害。可是，根据现行《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，伤者欧国波现年21岁，已为成年人，不能引用四肢长骨骨折性质的相应条款，只能引用肢体功能障碍的条款，而标准里所指的肢体功能障碍主要指上、下肢各大关节功能，而肢体的功能障碍并不仅仅反映在关节功能上，因此，本人认为这项条款的制定和运用条件不太客观和实用。
首先，根据云南省高级人民法院自2003年1月22日施行的《人身损害致残程度鉴定标准》（YFB-111-2002）有关鉴定标准：“上肢或下肢骨折行内固定术后”，均可定为Ⅸ（玖）级伤残；根据工伤鉴定新标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致等级分级》（GB/T16180-2006）有关条款标准：“骨折内固定术后，无功能障碍者”，即可定为Ⅸ（玖）级伤残，“一髋或一膝关节伸屈活动达不到00-900”，即可定为六级伤残。从以上对比，我们可以看出，三个标准所得出的评定结论完全不一样，而云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》和工伤鉴定新标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》显然具有一定的客观性和一致性，这又不能不让人深思，难道人身损害致残的和工伤致残的就要比交通事故致残的等级高吗？同命还不同价吗？
其次，肢体功能障碍的评定标准具有很大的主观性。肢体功能障碍的测量和计算过程繁琐自不用说，更重要的是其测量结果带有很大的主观性，这与伤者的配合和鉴定人的测量都有很大的关系，这就带来了很大的不客观性。因此，其结果也可能造成不同时间或不同鉴定人或不同鉴定机构所作出的结果也就不一样。对于鉴定人来讲，越客观的鉴定标准也就越容易操作，不同时机作出的结果也就不会有区别。本来，《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中对肢体损伤的伤者可用的条款“四肢长骨-骺板以上线性骨折或粉碎性骨折（标准第4.10.10-h和4.9.9-h条）”，笔者认为非常客观，但标准相应的解释（据说是《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准施行前公安部道路交通管理标准化技术委员会组织培训过程中说的）却说这两个条款只适用于儿童或四肢长骨尚未完全闭合的青少年（即未成年人），可是我们鉴定人对此条标准的理解却是不同的，标准的字面意思中并未明确指出这只是适用于未成年人的，成年人的成骨也是由骺板软骨的不断增殖活动形成，标准中指的“骺板以上”应该包括四肢长骨，这样的话，那成年人的四肢长骨的骨折损伤就很好定性，客观性和可操作性也很强，对伤者来说，也具有很大的公平性，不存在因医疗或人为的因素对鉴定结论的干扰，鉴定人减少了很多主观因素。本案中所说的伤者欧国波，因年青又治疗得当，虽然损伤当时为胫骨的开放性粉碎性骨折，但恢复较好，所遗留的膝关节功能障碍相对较小一点，但假设：如果是另外一个跟他受了同样损伤的人，因年纪大或治疗不得当，他的膝关节功能障碍比欧国波大得多，那他就有可能可以评定为Ⅸ（玖）级伤残，两个人同样的损伤，但所评定的结果完全不一样，这样公平吗？
作为鉴定人，我们很希望国家标准的制定者在制定标准时能够更多的考虑客观性和可操作性因素，标准的条款定得更具体和客观一点，操作性更强一些，让我们鉴定人能够少一些主观的操作误差，作出的结论更具有公平性和客观性，也让伤者能够得到更公平的赔偿。
参考文献
[1]根据中华人民共和国国家标准（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》.
[2]云南省高级人民法院、云南省人民检察院、云南省公安厅联合下发的公发【2002】186号《关于印发<云南省公、检、法机关活体伤情鉴定工作暂行规定>的通知》.
[3]云南省高级人民法院自2003年1月22日施行的《人身损害致残程度鉴定标准》（YFB-111-2002）.
一、临床医学专业学位硕士培养中存在的主要问题
(一)科学学位型与专业学位型研究生培养目标混淆
部分导师因受传统临床医学科学型学位培养模式的影响，不能形成对专业学位型培养模式及目标正确的认识，不能很好地发现专业学位型硕士的培养规律，不能突出专业学位型硕士的培养特点。目前绝大多数培养单位对导师考核评价主要以科研成果为导向，而专业学位型硕士相比科学型硕士，不能像后者一样三年时间全部泡在实验室、图书馆或者病案室，没有更多的时间撰写科研论文，其大部分时间都在临床科室轮转，科研贡献有限，使得一些导师招收培养专业学位研究生的积极性不高，忽视培养流程，抑或要求学生抽出临床科室轮转的时间去做实验、查文献、发表文章，本末倒置，丢失了专业学位型硕士的应有之义，直接影响了专业学位型硕士临床能力的培养质量，造成科研不强、临床不精的不利局面。
(二)理论学习时间长、课程设置欠科学
目前医学院校临床医学专业学位型硕士的理论课程学习时间普遍为6个月， 而且课程设置与科学型硕士相似，公共必修课比例过大;教学模式以教师授课、灌输知识为主，造成临床技能知识欠缺，进入临床培训阶段后难以适应， 难以达到住院医师规范化培训第一阶段的要求。
(三)专业学位硕士临床能力培养的忽视
扣除半年理论课的学习， 临床专业学位硕士临床科室轮转时间为2.5年(专业相关的科室轮转12个月，本科室轮转16个月)。首先学校或学院层面缺乏严格的临床专业学位型硕士的轮科管理制度，科室轮转时间的分配，培养导师的选拔、考核以及培养质量的要求都没有制定具体的细则。其次是轮转科室的指导教师责任和权利不明确，没有建立有效的监督、管理和考核制度以及奖惩政策;大多数临床医生自身的临床、科研及教学任务已经相当繁重，无法抽出更多精力去培养专业学位型硕士，基本上是放任自流。最后是研究生在本科实习阶段忙于考研没有正规实习，本身临床技能的缺失，硕士阶段轮转前学校也未进行相应培训， 专业学位型硕士需要花较长时间去适应临床工作。导师不敢放手、患者也不愿接受临床技能薄弱的研究生开展实践操作，得不到足够的临床技能训练机会，故而难以达到培养要求，难以胜任基本的临床工作。
(四)轮转出科考核缺乏监督
临床医学专业学位型硕士培养涵盖二级学科和专科培养，以往多由三级科室或二级学科组织考核，临床能力考核内容及评价方法无统一和具体的标准，临床考核项目数量少而固定，经常出现出科考核疏于监管，存在人情分等现象，导致考核质量下降。管理部门对研究生阶段考核的监控缺失，三级科室组织的出科考核形式简单，题目老套，甚至有凭印象打分、找关系加分等现象，管理部门监管职责缺失。由于季节性、地域性及医院规模性等原因，专业学位型硕士轮转过程中可能有某些常见病种、病例的缺如，临床技能的学习会有遗漏;且临床技能考核随机性较强， 不能全面评价专业学位型硕士的临床技能及人文素养，甚至临床技能考核流于形式，导致考核目的无法成功实现。
二、临床医学专业学位硕士培养中存在问题的应对策略
(一)建立高素质专业型硕导队伍
研究生培养实行的是导师负责制，导师是第一责任人，国家卫计委要求专业学位型硕士研究生参加住院医师规范化培训必须达到33个月以上，临床医学专业学位硕士至少在二级学科轮转20个月。完成轮转后，本学科的临床技能训练时间至少为16个月。因此，高素质的导师尤为重要。首先高校应逐步提高专业学位硕士生导师遴选条例 中的具体标准，促使导师无论在临床诊疗、学术研究，还是在为人处世、医学人文等方面均要起到表率和示范作用。各二级、三级学科也应定期召开导师培训交流会议，加强监督与管理，对新遴选的导师进行业务培训，阐述临床医学专业学位硕士的培养目标、具体要求，明确导师职责。其次要建立并严格执行专业学位硕导的考核制度和考核标准，实行末位淘汰制，而优秀导师可以给予招生政策优惠等奖励措施。
(二)改革课程体系，突出培养特点
临床医学专业学位硕士培养课程体系亦要进行相应改革。首先，为保证临床轮转时间，学校可将传统集中式课堂授课模式改为多种教学模式相结合，如公共课程、基础课程资源网络共享，以问题为基础的教学(problem-based learning，PBL)与以案例为基础的教学(case-based learning，CBL)相结合。全国独立设置医科大学如南京医科大学、首都医科大学、重庆医科大学等七所院校组成研究生院联盟，以联盟形式共建研究生大规模在线开放课程(massiveopen on-line course/courses，MOOCs)，课程体系将在联盟内共享，并对社会开放运行，对于适应我国临床医学专业型硕士培养模式转变、提高研究生培养质量意义重大。其次，临床医学专业学位研究生课程设置需紧密联系临床，应比本科阶段更加深入地开设内科学、外科学、临床检验诊断学、临床科研方法等相关独立课程。第三，根据临床医学专业学位硕士培养目标是成为高层次应用型临床医师的特点，从临床基本技能、医德医风、法律法规、职业道德等内容入手，适当增设医患沟通、循证医学、医事法学等课程，全面提高专业学位硕士的综合素质及岗位胜任能力。
(三)量化评价标准，强化出科考核
专业学位研究生培养过程应和住院医师培训过程有机结合，从而充分体现以临床技能训练为核心、以临床实践教学为主体的培养模式。具体执行过程中要求专业学位硕士必须严格按照卫生部《专科医师培训标准》所规定的轮转时间、学科以及相应学科的病种病例数、技能操作数和手术数进行培养和考核，切实有效地强化临床技能训练，提高专业学位型硕士的临床医疗工作能力。同时，通过构建评价考核体系，客观、公正地反映研究生实际情况，量化处理各种指标，主要可通过以下三种方式进行：①临床医学专业学位硕士的日常工作积累的量化数据最能反映其临床能力，将技能操作量、床位管理量、病历书写量、学生带教量等纳入评价考核体系，规定各专科最低临床工作完成数量。南京医科大学构建了专业学位研究生管理系统，研究生轮转过程中需要及时填写研究生轮转计划表、出科情况、指导老师审核情况，研究生管理部门督促研究生及时登录临床和口腔医学硕士专业学位研究生管理系统填写提交记录材料，督促带教老师对提交的材料进行审核，督促科主任及时进行出科审核，有效记录研究生轮转过程中书写病历、临床操作等资料。近期又开发了专业学位研究生临床训练管理系统APP，研究生录入临床病例资料更加便捷、且全天候。②按照国家标准二级学科分类，针对内科学、儿科学、外科学、妇产科学等设立考核标准，形成规范性文件纳入《临床医学专业学位硕士评价考核指南》，如规定外科学缝合、打结及心肺复苏等，内科学胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等掌握程度及操作熟练程度。③出科考试要做到组织周密、合理安排、规范操作、突出实效，目前临床能力考核评价指标和方法全国尚无统一标准，各高校自成体系。为确保国家授予学位的统一性和公正性，应由相关部门建立客观、公正、有效的考核指标体系和方法，将指标细分、赋值，采取百分制计数，利用加权方式确保评价结果的客观公正性。
三、总结
【关键词】 老年高血压；波依定；卡托普利 临床疗效
高血压作为脑卒中及冠心病最常见的危险因素，已成为威胁人类生命安全的重要疾病。长期高血压会造成心脏、血管、脑及肾脏等器官发生功能性甚至器质性改变。老年人随着年龄增长，器官老化，血管失去固有弹性，高血压极为常见。我国老年高血压具有“三高三低”特点，发病率、致残率、病死率高，但知病率、用药率、控制率低。所以临床中如何能够有效控制老年人的血压已成为热点，且近年来该领域发展迅猛，新的药物、治疗手段层出不穷。笔者采取波依定联合卡托普利治疗老年高血压，取得了令人满意的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者78例，男52例，女26例；年龄65-89岁，平均年龄70.6岁；病程1a-20a，平均8a；合并冠心病70例，脑梗死30例，糖尿病5例。所有患者诊断符合2004年中国高血压病防治指南标准【1】。
1.2 方法 患者随机分为I、II、III组，每组各26例，三组患者年龄病情无显著差异，具有可比性。I组为治疗组，给予波依定+卡托普利联合治疗，口服波依定5mg+卡托普利25mg,1次/日；II组给予单用波依定治疗，口服波依定5-10mg,1次/日；III组单用卡托普利，口服卡托普利25mg,2次/d。各组患者早晚各测一次血压，并根据血压情况调整药物剂量，待血压稳定后逐渐减量至最小有效维持剂量。所有患者服用药物治疗2个月后统计疗效。疗效评估参照以下标准：显效：治疗后收缩压下降超过20mmHg或降至正常水平，舒张压下降超过10mmHg或降至正常水平；有效：收缩压下降超过10mmHg,舒张压下降超过5mmHg；无效：治疗后血压下降未达到上述标准。
2 结果
2.1 治疗前后血压变化情况
表1三组患者治疗前后血压
2.2 三组临床疗效
表2三组临床疗效比较
注：I组治疗效果与II、III两组相比具有显著性差异，P＜0.01由表2可见，治疗组临床疗效明显优于对照组。
3 讨论
高血压作为心脑血管疾病最为重要的高危因素，能够导致重要脏器如心脏、脑及肾脏等发生功能性甚至器质性病变，给患者身心健康带来巨大伤害。目前我国常用降压药物主要有6大类：钙离子拮抗剂，β受体阻断剂，利尿药物，α1受体阻滞剂，ACEI类药物，ARB类药物。临床常用降压方案有三种：①β受体拮抗剂/ACEI类药物/α1受体拮抗剂+利尿剂②α1受体拮抗剂/钙离子拮抗剂+β受体阻断剂③钙离子拮抗剂+ACEI类药物。有研究表明【2】，老年高血压患者收缩压降低10-20mmHg或舒张压降低5-6mmHg时，5年内心脑血管意外减少20%左右，心衰可减少50%以上，所以有效控制老年高血压患者的血压非常重要。但是在临床工作中要做到这一点不是很容易，影响降压效果的因素多种多样，对于接受降压治疗的患者，治疗方案是否理想及患者的医从性可能是影响降压达标的主要原因。临床试验表明，降压效果的好坏与治疗后患者血压控制水平密切相关，因此将血压控制于目标水平以下极为必要【3】。本文中我们用波依定联合卡托普利治疗26例老年高血压患者，有效率达到92.3%，而且在整个治疗过程中患者状态良好，未出现任何不适反应，且监测患者肝肾功及离子血糖亦未见明显异常。因此通过本文研究，我们认为波依定联合卡托普利治疗老年高血压疗效显著，且两种药物联合使用剂量较小，不易出现副反应，值得在临床中推广应用。
参考文献
［1］中华高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压病防治指南（实用本）［J］.中华心血管杂志，2004,32（12）：1060-1064
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