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收入不均衡与医疗保险市场 --一项国际卫生政策的调查结果 赵延奎，王鸿勇，张功法，边文
匈牙利建立在DRG基础上的理财制度 范桂高，李国鸿
泰国健康卡制度的筹资改革 张琳，任苒
从金融机构的立场看医疗机构的等级划分 田彦梅，边文
欧盟地区医生流动的英国案例研究 于国伟，夏宗明
欧美药物参考价的回顾 范桂高，夏宗明
地方债券与自治体医院的关系 付祥明，王丽琴，张永昌，贾刚田
因特网上的卫生经济信息资源及其获取方法 陈万福
澳大利亚卫生保健制度研究 梁智，袁建平，孙宁生，王大戎，蒋玲，赵芳
美国的无医疗保险研究 张向红，鱼敏
英国建立医疗卫生需求和结果评价框架 盛小勃，夏宗明
西班牙医疗保健管理竞争 范桂高，夏宗明
泰国研究供方按人头支付医疗保健费的效果 范桂高，李国鸿
智利社会医疗保险的财政公平性 金春林
智利社会医疗保险的财政公平性 范桂高，夏宗明
墨西哥开发卫生服务质量信息系统 金宝相，夏宗明
效用指标的测量方法及其研究进展 徐凌中，柳丽华，王永杰，李国鸿
效用指标的测量方法及其研究进展 李洪珍，王济东
丹麦和荷兰在腹腔镜下行胆囊切除的时间表 范桂高，李国鸿
尸体肾移植HLA相容性的经济学意义 范桂高，李国鸿
001 轮状病毒免疫项目的成本效果分析
美国非营利性医院与营利性医院比较研究 储振华
瑞典医疗保险体制改革概述 李国鸿，吴松林
支付全面保险经费的一种公平方法 刘石柱，周绿林，边文
日本国立医院的经营战略 任犹龙，边文
卫生部门的改革与人力资源:来自英国的教训 张永昌，贾刚田，边文
以色列医生对本国医疗体制改革的看法 李芳靖，张晓波，李国鸿
日本21世纪的医疗保险与医疗经济 任犹龙，边文
印度公立医院开展财政自治模式 范桂高，李国鸿
厄瓜多尔临床医师时间利用的四种测量方法比较 金宝相，夏宗明
新西兰保健系统从资源中取得最大的健康效果 范桂高，李国鸿
越南胡志明市结核病患者私立和公共卫生服务机构的利用情况分析 巢健茜，夏宗明
从社会经济的观点看脏器移植 贾刚田，张永昌，郭艳荣
中、东欧国家医院系统的改革及对我国的启示 雷海潮，卢征
国外社区卫生保健成本效益浅述 陈艳，程晓明
新加坡老年保健服务简介 虞睿，侯建林，雷海潮，张国新，钟东波
保加利亚医疗保健财政改革 董卿君，李国鸿
国际医疗保险运行模式及特点评价 张华，张晓，汪宁
日本卫生保健制度改革与发展趋势 段云峰，王小万
21世纪的全球化和国际贸易:"南方"卫生部门的机遇和挑战 杨莉，毛正中
巴西卫生部门权力下放政策评析 钟志健，李国鸿
日本经济界对老年人医疗制度改革的设想 吴保祥，边文
尼日利亚对私立医疗的期望和阻力 范桂高，夏宗明
美国医疗保险制度现状与借鉴 张笑天
法国医疗保险体制改革研究 李国鸿，董卿君
澳大利亚卫生概况、管理与卫生费用研究 梁智
美国医疗结果研究进展 陆皓，鱼敏，夏宗明
国家卫生帐户进展:泰国的经验 江启成，陆方，杜乐勋，杨善发
德国社会医疗保险改革趋势 毛圣昌，夏宗明
21世纪社会保障政策的方向 吴保祥，边文
印度卫生系统的私有化行动和政策取向 邱永莉，叶露
日本对医疗保健服务贸易的思考 金顺花，陈宁珊
流感嗜血杆菌菌苗减量减次接种法及评价 范桂高，李国鸿
正常分娩的费用及影响因素分析 李开祥，李敏
美国Medicaid公私政策合作及其启示 刘宝，胡善联
美国Medicare临床检验费用支付方式的变革 段云峰，王小万
发展中国家确定卫生研究重点的经验教训 王健，孟庆跃，刘冬梅
关于以基本医疗为中心的健康国际比较 田彦梅，边文
国际上关于健康不平等的四种理论 马亚娜，刘艳
以色列在国家一级确立采用卫生高新技术的经验 盛锋，程晓明
中欧及东欧卫生政策制定应关注损伤治疗 刘岩，任苒
对门诊流感患者医疗费的研究 贾刚田，张永昌，张成宇
先进医疗技术负面影响分析 董卿君
先进医疗技术负面影响分析 周云，夏宗明
瑞士医疗机构质量项目数据库简介 杨莉，毛正中
浅谈医保制度下的医疗机构改革 钱海波
卫生技术评估的发展 刘晓强
从国外医疗保障制度看市场与政府的作用 周云
肯尼亚医疗制度改革不成功原因分析 李筱蕾
美国长期护理保障简介 李维洁，张晓，汪宁
医患医疗质量偏好差异比较 邱亭林，徐凌中，王永杰，李国鸿
美国住院医疗费用增长原因与控制措施 郭恭，王小万
加纳、赞比亚、乌干达和菲律宾卫生系统向地方放权幅度的分析比较(二) 曹殿朋
糖尿病性视网膜病病人血糖和眼科保健成本-效果分析 范桂高，夏宗明
洪都拉斯医疗收费改革及权力下放的经验与教训 钟志健，李国鸿
非洲下撒哈拉地区人口调查和医疗公平性研究 范桂高，夏宗明
卫生现代化评估指标体系研究 梁智，袁建平，孙宁生
欧盟处理国际卫生保健服务贸易的措施与政策 王小万，段云峰
韩国医疗保险的主要类型及资金筹措与使用 金安娜，李国鸿
加纳、赞比亚、乌干达和菲律宾卫生系统向地方放权幅度的分析比较(一) 曹殿朋
波兰医疗保健服务改革简介 史语今
匈牙利初级卫生保健服务中焦虑症治疗成本分析 匡绍华，陈宁姗
苏格兰临床审计的隐性费用--国民保健系统(NHS)职员问卷调查研究 赵延奎，张功法，王鸿勇，童仁
美国心理性社会性护理工作经济评价及对日本的借鉴 吴保祥，边文
健康不公平性的测量:基尼系数和集中指数简介 邵爱玉，李玉华，夏宗明
国外电话访问调查特点和发展 吴晓云，曾庆
发展中国家基本药物获得情况不容乐观 张震巍，陈飞虎
东欧经济转型国家医疗费用支付方式改革与发展趋势 齐佳，王小万
荷兰药物经济学评价指南 杨莉，胡善联，张春玉
意大利药品费用控制政策的长期效果--最低参考价格政策实施状况 赵延奎，郭洪伟，张功法，卡宜
欧洲卫生人力资源管理改革的主要措施 朱冰，刘丽杭
韩国医疗保险制度的建立及影响因素分析 李国鸿
越南家庭的公、私医疗服务利用和支出现状 钟志健，童仁
坦桑尼亚传统医疗及政府卫生服务费用与支付能力的研究 黄冬梅，张德春，陈宁珊
哥伦比亚卡利市媒体健康教育对结核病诊断的影响 于跃，程晓明
怎样实施家庭住户调查:肯尼亚生命质量调查范例 李孜，童仁
用预算和边际分析程序辅助规划冠心病战略 范桂高，李国鸿
波兰的医院改革 黄佳玮，侯建林，雷海潮
医疗卫生服务成本-效果分析方法简介 高晓凤，曾庆
比利时社会医疗保险制度简介 周云，王保真
发展中国家促进药物合理利用的十点建议 李玲，程晓明
新西兰国家卫生总费用概况 虞睿，雷海潮，夏宗明
日本门诊医疗改革及其展望 吴保祥，边文
尼加拉瓜卫生人力配置从计划向市场转变 张德春，黄冬梅，陈宁姗
日本非住院手术简介 徐孟君，边文
津巴布韦医院药物储备监督管理效果评价 史语今
印度年轻母亲的医疗卫生需求及费用 陈艳，程晓明
印度对普种乙肝疫苗的承受能力 范桂高，李国鸿
国外医疗服务体系研究(二) 徐芬，李国鸿
2005年世界卫生报告 梁智
欧盟医生劳动力市场的特点与变化趋势 吴林静，王小万
不同卫生保健制度对产妇保健的影响 张红萍
中风诊治指南依从性的经济受益分析 秦其荣，江启成
乌干达用疾病负担和成本-效果分析做地区医疗计划的经验 耿小梅
生命科学和医疗保健的行业趋势
DHL全球货运，运输首席执行官罗康旭认为目前全球生命科学与医疗保健这个领域有四大发展趋势。
第一个趋势是新兴市场发展迅速，对此DHL认为在新兴国家生命科学与医疗保健领域市场在飙长。
“当然新兴市场每一个行业都发展得非常迅猛，不管是巴西、俄罗斯、印度、中国还是墨西哥市场，这是最大的新兴经济体。其他十一个新兴国家，包括土耳其、印度尼西亚、越南和他新兴国家，他们每年在生命科学与医疗保健这个领域的增长也都超过50%。这样对物流公司而言，配送和物流将面临严峻的挑战。”
第二个趋势是全球对于生命科学与医疗保健行业领域的监管越来越强。由于基础设施或者法律监管的问题，对于终端客户而言，他们必须付出更多才能覆盖额外的成本。
“比如说欧盟最近也在制定新的医药方面的法规，其实上一次法规的是在1999年，上一版这个法规只有四页，而这一版有32页。可以看到整个法律法规的压力在全球方面都日益增强，这对于这个行业也有很大的影响，也增加了成本。为了应对监管的压力，DHL对于一些资源，如行业专家方面也进行大量的投资，以便更好地为客户提供支持，提供更好的物流配套，帮助客户提升其的供应链水平。”
“就产品而言，可以看到产品种类越来越多，特别是温控产品，因为对于生命科学与医疗保健而言，温度控制的要求越来越高，不管是空运还是海运，快递还是仓储。无论我们的温控产品或者是药房，可以看到法规对于温控的要求越来越高，需要有更好、更多的温度控制。所以DHL就针对这个趋势提供温控的物流服务产品，扩展我们的冷链服务，以帮助生命科学与医疗保健公司，同时也满足监管的要求。”
第三个趋势是节能环保，因为可持续发展的重要性与日俱增，越来越多的公司都采取了措施，以减少二氧化碳排放。DHL在这个领域也进行了大量的投资，并且采取了各种措施，DHL的目标是到2020年减少碳排放30%.
最后一个趋势就是受大环境的影响，世界各国政府都需要大幅缩减全民医疗费用的支出。欧洲、美国经受了金融危机之后，政府有很大的压力要减少全民医疗保健的支出。在欧美市场，医药企业面临降低成本的压力，生产制造商也被要求能够把生产制造转移到低成本的地区。而且行业监管者也对于生产制造、仓储、物流整个质量管理体系提出了更高的要求。
“在这样的环境下，对于医院能够使用的产品，医生能够开哪些处方都提出了更加严格的限制，而且他们也要求对那些产品降价，这对于整个医疗健康行业也造成了很大的压力。这样一来物流也承担了同样的压力，作为一家物流公司，我们也希望能够不断提升物流的效率，帮助我们的客户降低供应链的成本，以便降低产品成本。”
DHL的全球布局
DHL全球客户方案业务生命科学与医疗保健部总裁Angelos Orfanos认为作为一家在全球范围内具有服务能力的企业，DHL对整个行业有四大价值或是战略：
第一个是全球性的基础设施，可以满足客户的需求。也就是说，假如这个客户主要在欧美有生产设施，现在要把他迁移到世界其他地方，譬如是到中国。对于原料和其他物资的采购迁移到其他的市场，比如印度。对DHL来说都是可以实施的，这是全球性物流企业的优势，而且生命科学以及医疗保健领域的法规比较严格，同时对产品质量要求也很高，对于原料采购以及生产质量的要求也同样非常高。也就是说采购生产和配送要求水平都比较高。
第二是成熟的成本和效率的控制手段和策略。也就是说成本和质量这两方面需要有相对的权衡，有些时候需要控制成本，就会导致一定程度上质量的受限。但很多时候不能够为了控制成本而牺牲质量，对这个行业尤为重要。所以对于一个解决方案提供者来讲，我们希望客户一方面优化和控制其成本，同时另一方面还要维持高产品质量的水准，从而能够扩张其业务市场。
第三是不断要为客户提供有创新性的解决方案。不断有新产品出来，很多都是生物制品，是大分子产品或者高分子产品，这类产品可能会容易遭受潮湿环境乃至温度的影响。在中国DHL专门组建了一个创新团队，这个创新团队专注于开发各种冷链解决方案，定制客户所需要的解决方案，使他们有一个供应链可视性解决，也就是端对端运输过程中我们有透明性和可见性。DHL还有一个监控系统，来帮助客户在全球范围的配送领域里保持配送的可视性。
第四个就是专业的团队和专业知识的储备，DHL在220多个国家有业务团队，并且提供不同的服务，包括快递、公路、海运、空运，还有仓储服务等。
“我们目前约有4000名敬业并且训练有素的专家。在全球各地我们都有全职的药剂师进行工作，我们用这样整合性的团队保证我们能够为客户提供合理的解决方案。我们的这些专业知识和专业团队不单从商业操作的角度来看，同时也是为了保证我们的产品质量。我们必须要了解和知道什么行业和什么东西驱动着全球的生命科学以及医疗保健产业的发展。”
从Angelos Orfanos的介绍中可以看到生命科技和医疗保健行业的物流服务是一个技术门槛和资金门槛都比较高的领域，没有充分物质技术基础储备是不行的，这也看出了国际级物流企业的竞争优势。
DHL在全球范围之内有150个符合 GMP和GSDP标准的基础设施，物流中心也被称为物流技术中心，DHL在全球范围内主要的机场站点还有24个仓储设施，约有35个空运中心，其中90%都用于生命科学与医疗保健领域产品的配送。在这些机场之间DHL还设有一些单有的站点，这些站点都有大约2度到8度温控的仓储设施和仓库，而这些站点都符合了相关的法规要求。
作为DHL在这个部门的最高负责人，Angelos Orfanos认为要在全球范围内顺利开展此项业务的挑战不小。
他认为，无论是客户还是物流服务商目前的大的担心就是交通运输中的温控问题，尤其是产品的温控，特别是与法规相吻合的产品温控。世界上很多国家和市场，政府主管部门对生化药品都开始有新的运输产品质量要求，这些客户有可能从中国发货到巴西，或者到迪拜，或者去欧洲，而这些国家纷纷出台了新的法规。
“如果是一个中国的制药厂或者中国的跨国制药公司，你想把产品运送到这些市场，你就必须要准备好满足和应对他们那些法规监管者的审计工作。”
“我们面临的挑战是随着全球化的进展以及法规的不断变化，过去那些产品，通过干湿运输的方式进行运输，现在被迫进入温控的范围。如果一个产品必须控制在5度或者20度的范围之内，生产商就必须证明这个产品标签上面所示的温度控制符合标准。这就是一个挑战，因为很多产品在全球各地市场进行运输的时候，通常他们都是在一个不太受控制的环境之内进行运输。随着法规的出台就必须要求我们的生产公司，他们的产品在不同气候区域市场中间进行运输的时候，由于气候环境不一样，温度也不一样，就需要应对此方面的挑战。要解决这个问题，就有相应成本的递增，他们面临的挑战是，一方面要满足法规要求，另一方面还要控制成本，不能使他的成本随之上涨。这就是产品运输中的温控问题，也就是他们最关注的问题。”
在回答DHL在此块业务的现状和发展前景的提问时，Angelos Orfanos表示，相当乐观！
“就我们的业务增长而言，DHL生命科学与医疗保健领域在我们集团内部的情况，2011年7月份数据显示，这是此块业务单独分离之后最好的表现：出现了两位数的增长。同时也看到了客户外包业务的增长。”
“五到六年之前我们问客户是否应该扩展制药品的仓储能力，他们的回答通常是说：不太需要吧！这是我们自己要做的事情。现在我们都知道从2008年，随着全球经济的衰退和金融危机的发生，有些公司需要看看他们的资产负债表了，看看他们手中的现金。看一下他们仓储的成本，他们会说为什么我们要用这个，让我们的仓储只有60%的运作能力，甚至是半空的状态，会影响我们的公司业务。所以我们想通过过去一年随着制药品公司外包业务的增长，我们也从中受益。几年之前人们还没想过，把所有这些因素加起来考虑，这就是为什么我们能够更好地服务于客户。并且我们看到了很好的健康业务成长，我们预计在这一领域里，在接下来的几年里我们还会有着进一步的成长。我们很愿意能够更好地满足我们的客户进一步的业务增长需求。”
在中国的步伐
根据DHL发表的一项研究显示中国将成为以出性药物成分（API）等相关产品为主的全球第五大药物出口国，并将于2015年一跃成为世界第二大医疗消费国，以应对日趋扩充的中产阶级和不断提升的高品质医疗需求。
该项研究同时提出2010年中国生命科学行业价值约553亿欧元，并预计其将在2010年至2015年以复合年均增长率（CAGR）百分之十七的速度高速发展。可预见的是，这一蓬勃发展的全球生命科学与医疗保健行业将会对如DHL等的物流服务商所提供的冷链技术提出更大的需求。
继DHL在上海的第一个生命科学与医疗保健物流技术中心投入运作之后，DHL在北京新建成第二个物流中心。
“这将为满足不断扩展中的国内制药和生物科技公司而提供符合监管和最高安全质量标准的冷链运输。这项冷链运输技术正是为了确保医疗保健客户们在海关通关过程中免受因温度偏差而导致的风险。” DHL全球货运中国区总经理黄国哲表示。
“新的物流中心拥有一支专业化、尽职尽责且训练有素的团队，为每位客户设置专属化的流程。同时与航空公司和集装箱供应商保持长久的合作伙伴关系，并对货物进行全天候监测等等服务――因而大大提升了冷链物流服务标准的门槛。”
DHL北京的生命科学与医疗保健物流中心是继今年7月成立于韩国首尔以及2009年成立于上海并持续扩充后的又一个生命科学及医疗保健物流中心。
北京物流中心于9月8号落成，这个全新的物流中心将配备带有电子温度数据记录及报警系统的生命科学专用温度敏感储存设备 （2度至8度，15度至25度）。同时，DHL也提供冷藏设备的装卸、被动包装处理、按客户要求添加或检索数据采集器、与精选航空承运商进行预定，以及分配必要的冷藏车提取或运输货物的服务。整个结构、员工和程序和目前运作的上海物流中心完全一样。管理理念和上海完全一样，能够确保DHL给客户提供完全一致的服务。
北京的物流中心投入使用后，使得DHL全球货运在中国的温控设备总面积达到近1000平方米。
在高标准的物流中心建立之后，对于国内配送环节如何确保全球一致的服务标准一直是业内备受关注的问题，也是DHL行业解决方案成功的关键控制点，尤其是在目前国内纷乱复杂的运输市场上找到合适的本地供应商至关重要。
关键词：蜂王浆；冷链运输；老龄化
一、蜂王浆冷链运输研究背景
蜂王浆作为高档医疗保健品，其组成成分相当复杂，含有蛋白质、脂肪、糖类、维生素、核糖核酸以及核苷酸、还有类似乙酰胆碱样物质，以及多种人体需要固醇类化合物和，铁、铜、钾、钠等矿物质。 蜂王浆为粘稠的浆状物，有光泽感、其颜色呈乳白色、浅黄色或微红色。营养学家认为，蜂王浆是世界上唯一可供人类直接服用的高活性成分的超级营养食品，具有改善营养、补充脑力，提高免疫力，预防治疗心脑血管疾病，治疗品讯，预防癌症的神奇功效。但也因其特殊成分，在储藏和运输方面面临很大挑战。蜂王浆贮存需冷藏或冰冻，0℃左右储藏期为6个月，-5℃左右冷冻保存一年，-20℃以下保存两年以上。
我国蜂王浆等高档医药保健品冷链运输的发展和西方发达国家比起来是相当落后的，无论是在运输条件方面还是质量控制方面都有很大的不足之处，相关部门在该领域的研究较少，且相关的国家标准也不完善，这使得整个医药保健品冷链物流过程中凸显出很多的缺点和不足，制约着蜂王浆的保存和运输的发展，导致市场上经常出现变质或者失效的蜂王浆，严重损害的老年消费者的切身利益。连续出现的质量问题为人们敲响了警钟，蜂王浆的冷藏运输方式亟待解决，因此冷链运输成为人们的最佳选择。
在国外，冷链运输的概念最早由美国人阿尔贝特・巴尔里尔（Albert Barrier）和英国人J.A.莱迪齐（O.A.Ruddich）于1984年先后提出。“供应链包括从原材料阶段到最终用户阶段的与货物的流动与转化有关的一切活动，供应链管理就是通过增强供应链成员间的关系来整合这些活动，以达到可持续发展的战略优势”。这一定义不论从战略层面还是从运作层面都比较明确的规定了冷链运输管理的要素。在蜂王浆等医疗保健品冷链运输的研究、管理和技术方面，日本的冷藏药品的供应链系统已经初具规模，管理方式相当成熟，上游商品的供应商和分销商可实现信息共享，而且条形码技术在蜂王浆的高档用品的物流行业应用广泛，使物流中心实现了标准化、规范化，和专一化。再加上高效自动化的储存和拣选设备和操作简便功能强大的仓库的管理，保证物流作业高效率的同时还可降低物流成本。
二、蜂王浆冷链运输的市场分析
蜂王浆的冷链运输不同于其他大宗商品，运输量小，时间短，需要极度低温，因此运输企业需要设立专门的小商品运输工具，建立更加完善的储存运输体系。运输过程中始终保持低温。现在国内市场的物流运输呈现大杂烩状态，多元化状况下使得专一化水平较低，类似于蜂王浆、疫苗这类的要求严格低温的商品物流公司几乎为零。再者进军大宗商品物流行业的成本显然太高，因此蜂王浆冷链运输的实现方式主要可以采用以下三种。
（一）现有大型物流公司的分化。现有的物流和快递公司可以根据市场的需求进行市场细分，专门分化出负责类似于蜂王浆和疫苗等商品的冷链运输分支，并严格按照其储存要求强化运输工具，完善运输流程。保证其在运输过程中不出现变质问题。
（二）资金注入高档小商品冷链物流。新的资本注入高档商品的冷链物流，开发新市场，提高运输水平，保障其运输过程的安全高效。 在技术上可以引进国外先进冷链物流技术，例如美国和日本的高效运输技术现在已经相当成熟。从而激活冷链运输的市场，使其呈现标准化专业话趋势。保障蜂王浆在运输过程中的安全性。
（三）发展第三方蜂王浆冷链物流企业。第三方物流即独立于供给方和需求方的第三方提供物流服务，第三方冷链物流是指在从事冷链运输的第三方物流公司。从蜂王浆冷链物流行业的发展趋势、市场的需求导向以及企业长期发展来看，专业的第三方冷链物流企业是未来参与冷链物流市场竞争的主体。因此可以将蜂王浆冷链运输的未来寄托在第三方物流的建立上。
（四）国家力量介入。进入老龄化社会，老年群体将成为社会的有一大主要群体，为保证他们的身心健康，及时得到身体所需的医药和保健品，国家可以适当涉入冷链物流市场。运用国家力量短时间内扩大并完善冷链运输市场。设立相关法律程序保证冷链运输的顺利实施，从而保证蜂王浆的安全高效运输。
三、完善冷链物流相关标准和监管制度
冷链物流是一个对资金、管理和技术都要求很高的产业，对蜂王浆这种高档的医疗保健用品而言，国家的监管措施显得尤为重要，一个国家的冷藏药品冷链保障体系的建设和完善，需要政府、行业组织和企业通力合作。针对冷藏药品冷链物流行业标准严重缺失以及相关法律不完善的现状，我国应尽快制定与国际标准衔接的冷藏药品冷链物流标准，和更加完善的法律监管措施，实现从生产到使用的全程监控体系。并制定相关管理部门直接监管，严密监测蜂王浆等冷藏医疗保健品在冷链各环节中的运行状况，从而保证其在运输过程中的安全和高效，预防因其变质而引发的各种医疗问题。
就我个人而言，我认为在蜂王浆的医药品的冷链物流监督检测标准的制定过程中应该明确各项标准，把工作做细、做实。在相关设备的要求上，更是殚精竭虑抓质量，保证冷藏设施的安全性和高效性，同时应该明确规定各个流程负责人，把责任落实到每个人，这样当有问题发生时，可以避免相关人员互相推免，避免踢皮球现象的发生，同时，把责任落实到个人，还可以增加每个人的责任心，从而保证自己所负责的环节不出问题。
多管齐下，方可药到病除。冷链运输体系的不断完善将促进蜂王浆等医药保健品的顺利流通，在解决老年人身体问题的同时也将促进我国物流产业的充实和壮大。去收获一个更加健康的人生，拥抱一个更加美丽的中国。
参考文献：
[1] 周燕.冷链物流质量控制研究[D].兰州理工大学，2009
关键词:商业健康保险;医疗保障水平;实证分析
中图分类号:F842.6 文献标识码:A 文章编号:1003-9031(2010)09-0039-04DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2010.09.08
一、 引言
随着我国社会经济的发展,人民生活水平的提高,各地居民对医疗保障的要求也随之提高。根据国家统计局的数据显示,2008年我国城镇居民家庭人均可支配收入为15780.8元,农村居民家庭人均纯收入为4760.8元,其中城镇居民家庭的恩格尔系数为37.9%,农村居民家庭的恩格尔系数为43.7%。从经济条件看,我国居民有提升自身的医疗保障水平的潜能。西方经济学理论中的绝对收入消费理论、相对收入消费理论、生命周期消费理论以及永久收入消费理论都认为,消费支出来源于收入,收入水平决定消费水平。卫生支出是消费支出的一种,因此收入水平决定卫生支出水平[1]。但有数据显示,2007年我国卫生总费用为11289.5亿,仅占国内生产总值(GDP)的3.75%①。这说明我国的医疗保障水平还处于较低层次,如何将居民对医疗保障的潜在需求变成现实的需求是当前值得深思的问题。
我国商业健康保险保费收入从2000年的65.48亿元上升至2007年的382.47亿元,年环比增长率为28.68%②,超过同期寿险的增长率。但商业健康保险的发展对我国医疗保障水平的提升究竟是否有贡献,各地区之间是否有所不同,这些问题乃是本文所要探讨的重点。
二、商业健康保险对医疗保障水平贡献的理论分析
医疗保障水平是指一个国家对其国民能够提供的医疗保障程度,通常可以用医疗需求、医疗费用、保障范围等表示一个国家的医疗保障水平[2]。从经济学的角度可以将人们消费医疗服务的行为视为一种经济行为,那么就可以运用经济学的供求理论来分析商业健康保险对医疗保障水平的贡献。
根据供求理论,医疗市场就如同其他普通的商品市场一样,由医疗价格这一“看不见的手”来调节其供给和需求,使得该市场达到均衡。如图1所示,其中纵轴代表医疗价格,横轴代表医疗需求量。在不考虑商业健康保险时,医疗市场由供给曲线S和需求曲线D1表示,此时市场的均衡是E1(P1,Q1)。当考虑商业健康保险之后,人们实质上支付的医疗费降低,将导致人们消费行为的转变,进而导致对医疗服务需求的转变。
需求的变化有两种情况:一是需求的增加,需求曲线向右平移,如图1所示平移至D2,此时市场均衡为E2(P2,Q2);另一种情况是需求弹性减小,即人们对价格的敏感性降低,如图1所示转移至D3,此时市场均衡为E3(P3,Q3)。显然,当均衡为E2、E3时,P2、P3大于P1和Q2、Q3大于Q1,故此时医疗费用都超过均衡为E1时的医疗费用。以E1至E2的变化为例,原来的医疗费用为P1E1Q1O,需求曲线平移后的医疗费用为P2E2Q2O,但是保险公司提供P2-P*价格补助,即保险公司支付相当于P2E2FP*的医疗费用,则人们实质支付的医疗费用为P*FQ2O①(与P2E2Q2O相当)。也就是说,在有商业健康保险参加的医疗市场中,人们实质上支付的医疗费用没有变化,但总的医疗费用增加了,即商业健康保险提升了社会的医疗保障水平。
三、商业健康保险对医疗保障水平贡献的实证分析
当前,我国医疗费用的支付主体有社会保险、商业健康保险以及个人三方面。虽然商业健康保险发展迅速,但其支付的医疗费用占比很低,仅占全国医疗费用支出的3%,个人支付比例高达78.37%②。由此可见,商业健康保险仍有很大的发展空间,尤其是在当前全国各地区经济发展不均衡、城乡差距悬殊的情况下,为减轻各地居民的医疗负担,提高居民的医疗保障水平,应拓展商业健康保险的覆盖面。
(一)数据选取与模型建立
本文选取各地商业健康保险人均保费作为衡量其发展水平的指标,选取各地人均医疗保健支出作为衡量医疗保障水平的指标。由于我国商业健康保险历史较短,故选取的面板数据为1999―2007年全国30个省市③的商业健康保险人均保费和人均医疗保健支出。其中商业健康保险人均保费由根据《中国保险年鉴》(2000―2008)和《中国人口年鉴》(2000―2008)数据整理所得,人均医疗保健支出根据《中国统计年鉴》(2000―2008)整理所得。
构建面板数据基本模型,以人均医疗保健支出为被解释变量,以商业健康保险人均保费为解释变量。对数据进行对数化处理,可以使得数据更加平滑,并且使得回归系数更富有经济意义,令LnPM和LnPP分别代表人均医疗保健支出的对数和商业健康保险人均保费的对数。本文的基本模型如下:
LnPMit=?琢it+?茁itLnPPit+?着it (1)
其中i=1,2,……30,代表全国30个省市区,t=1,2,…… 9,代表1999―2007年之间的不同年份。
(二)单位根检验
为了避免出现伪回归,在对面板数据进行回归之前,首先对数据进行单位根检验。本文采用LLC、IPS、ADFFisher和PP-Fisher四种方法对面板数据进行检验,所用软件为EViwes5.0,结果如表1所示。
由表1可知,在5%的显著性水平下,面板数据的水平值是序列平稳的,即可以拒绝存在单位根的假设,不存在伪回归现象,可以直接用该面板数据进行回归。
(三)面板数据回归分析
1.混合估计模型
首先,采用混合模型对面板数据进行估计,不考虑不同省市区的个体差异以及不同时间截面上的差异,模型转变为:
LnPMit=?琢+?茁LnPPit+?着it (2)
其中i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
根据1999―2007年30个省市区的混合数据,为了减少截面数据造成的异方差影响,选择截面加权的广义最小二乘法(GLS)估计的结果如表2所示。
根据表2显示的回归结果,LnPPit的t统计量为正数,且数值较大,通过了1%显著性检验,说明商业健康保险人均保费与人均医疗保健支出之间存在显著正相关关系。另外,模型的R2和调整的R2接近1,模型拟合效果较好,但D-W值为0.82,自相关问题较为严重。为消除自相关问题,在解释变量中加入AR(1),得到回归结果如表3所示。
根据表3的回归结果DW值为2.28,可见自相关问题得到解决。此时,LnPPit系数的t值为7.03,通过了1%显著性水平检验,弹性系数为0.11。但只是全国总体的弹性,具体到各个地区仍需作进一步分析。
2.固定效应模型
由于本文选取全国30个省市区的面板数据,意在研究数据本身的关系,而并非利用随机抽样来对总体进行推论,故采用固定效应模型优于随机效应模型。
(1)变截距模型
采用变截距模型,可以考察不同省市区截距的差异性。
LnPMit=?琢'+?琢i+?茁LnPPit+?着it(3)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9;?琢'代表总体平均截距;?琢i反应了不同省市区截距对全国总体平均水平的一种偏离,且αi=0;系数?茁代表各地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的平均弹性。该模型估计的各项统计指标见表4,对不同省市区固定效应值的估计结果见表5。
通过对各地区固定效应值的分析,可以大致了解商业健康保险对医疗保障水平贡献的地域差异。事实上,各地区的医疗保障水平除了受商业健康保险因素影响外,还与当地的经济水平、卫生资源、社会保障等因素息息相关,这一点也由表5的数据得到证实。北京、天津、上海、浙江、广东、山东等经济较发达地区的固定效应值为正,而安徽、江西、河南、广西、贵州等经济相对落后地区的固定效应值为负。
(2)变系数模型
为了更深入考察各省市区商业健康保险对医疗保障水平贡献的差异性,建立变系数模型:
LnPMit=?琢+?茁iLnPPit+?着it (4)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
表6回归结果显示,变系数模型的R2和调整的R2接近1,模型拟合效果良好,D-W值为1.54,不存在序列自相关,且各省市区的弹性系数?茁t的t值较大通过1%显著性水平检验。各地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数不统一,验证了商业健康保险对医疗保障水平的贡献存在地区差异。
以各省市区的弹性系数、商业健康保险人均保费和人均医疗保健支出三种因素作为变量,用软件SPSS17.0进行系统聚类分析分类结果见表7。
第一类地区的医疗保障水平和商业健康保险发展水平在全国都处于中等,总体看来弹性系数不高,说明商业健康保险没有较好的发挥其补充作用,医疗费用的支付过多的依赖个人支出和社保支持。各个保险公司应当积极探索在以社保为主体地位的医疗保障制度下,商业健康保险的发展模式,以促进当地医疗保障水平的提升。
第二类只包括北京市和上海市,两地的医疗保障水平和商业健康保险发展水平远远高于其他地区,其中北京的弹性系数大于上海的弹性系数,说明商业健康保险在北京市更能促进医疗保障水平的提升。
第三类由天津和浙江两地组成,两地的医疗保障水平和商业健康保险发展水平紧随北京市和上海市,但是弹性系数都较小。究其原因,可能是两地的医疗保障水平已达到一定的高度,商业健康保险的发展处于“瓶颈”。此时应当深入市场调查,优化健康险产品结构,针对不同消费群体的需要设计险种,走专业化发展道路。
第四类地区的情况则刚好相反,在较高的医疗保障水和商业健康保险发展水平下保持了良好的弹性系数,说明商业健康保险的市场仍有潜力可挖。
第五类地区的医疗保障水平和商业健康保险发展水平相对较低,各地的弹性系数也较小。笔者认为弹性系数低下与当地的经济水平有很大关系,即在整个经济状况不佳的大背景下,当地医疗保障水平的提升受到制约。此时不能仅从商业健康保险方面来提升医疗保障水平,更要统筹社会、经济、思想意识等各方面因素,需各个方面的配合和相互促进。
第六类地区的弹性系数普遍较高,虽然医疗保障水平和商业健康保险发展水平较低,说明商业健康保险在当地有良好的推广基础,适宜在各省市区进一步扩大覆盖率。
四、结论及启示
在实证分析中,本文采用混合模型、变截距模型以及变系数模型对面板数据进行回归分析,证实商业健康保险对提升医疗保障水平有促进作用,即实证数据支持理论结论。综合各个不同模型的回归结果,商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数不超过1,其中最大为0.94,最小为0.11,基本都位于0.2与0.5之间,贡献作用并不显著。同时,根据聚类分析的结果得出商业健康保险对医疗保障水平的贡献作用在地区之间存在差异,因而商业健康保险在不同省市区理应采用不同发展规划,全面推进各地医疗保障水平的提升。通过以上结论笔者得出以下几点启示。
(一)专业化发展道路
根据实证回归分析的结果,在部分经济较发达地区商业健康保险的发展逐渐面临“瓶颈”问题――在较高的生活水平和良好的医疗保障水平下,消费者对健康保险产品提出更加专业的要求,导致健康保险市场供给与需求之间的巨大缺口。显然,在这些地区商业健康保险不能仅仅停留在提供基本医疗保障水平的险种,而是要提供更为高端、更大保障范围、更具个性化的健康险产品。因而,商业健康保险需进一步细分市场,走专业化发展道路。
事实上,2005年中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)的正式营业已为我国商业健康保险走专业化道路揭开了序幕。目前,我国共有人保健康、中国平安健康保险股份有限公司(以下简称“平安健康”)、瑞福健康保险股份有限公司(以下简称“瑞福德健康”)和昆仑健康保险股份有限公司(以下简称“昆仑健康”)四家专业健康保险公司,除人保健康之外,其余发展状况均不理想。2009年1月至11月,平安健康、昆仑健康、瑞福德保费收入为7828万、4291万、2305万,位居全国54家寿险公司的末端,而人保健康以55亿保费收入跻身前11位①,并首次实现盈利,2009年净盈利为0.14亿②。可见,在此方面,德国的经验尤其值得借鉴。德国社保模式下构建严密的商业健康保险法律框架,严格分业经营,坚持产品创新,在政策变动中开创属于商业健康保险的“蓝海”[3]。
(二)加强农村市场开发
根据实证回归分析的结果,部分经济欠发达地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数较大,适宜推广商业健康保险,而扩大其覆盖率的关键就在于推动商业健康保险在农村的发展。
我国是农业大国,有9亿多农村人口,尤其是在部分经济欠发达地区,农村人口占据大多数。从需求角度出发,随着农村经济的发展,农村低下的医疗保障水平和农民客观需求之间的矛盾日益激化,因病致贫、因病返贫的现象仍时有发生,商业健康保险在农村有较大的潜在需求[4]。从社会保障体系来看,我国城乡医疗保障水平存在“鸿沟”,要拉近两者的距离仍需一定的时间,在这一过渡阶段,商业健康保险需充分发挥对社会保险的补充作用,提升农村医疗保障水平,从而推动各省市区总体医疗保障水平向前迈进。
(三)构建新型商业健康保险模式
根据实证回归分析的结果,部分经济欠发达地区商业健康保险人均保费对人均医疗保健支出的弹性系数较小,适宜统筹各方面因素共同提升医疗保障水平,而对于商业健康保险可尝试构建一个集预防保健、健康教育和医疗服务于一体的新型模式[5]。目前,商业健康保险提供的服务都是“事后”的,即被保险人只有生病才能得到经济补偿,健康保险并不能保障购买者的健康。因此,保险公司应更多地考虑对疾病的预防,提供健康教育、健康咨询等服务,降低被保险人得病的机率,真正从实质上让购买健康保险的消费者得到健康。
参考文献:
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[2]布莱克,斯基博.人寿与健康保险[M].北京:经济科学出版社,2003:45-48.
[3]张玲玉,薛罡.德国商业健康保险发展现状及经验借鉴[J].金融经济,2008(20):93-94.
[4]董汀.我国农村商业健康保险市场运营模式探析[J].商业经济,2009(1):85-87.
[5]尚汉冀,李荣敏,黄云敏.健康保险与医学统计[M].上海:复旦大学出版社,2007:32-33.
①数据来源:笔者根据2009年中国统计年鉴相关数据整理得出。
②数据来源:笔者根据2008年中国保险年鉴相关数据整理得出。
①这里医疗费用仅考虑个人支付和商业健康保险的情况,忽略社会保险的作用。
②资料来源:朱俊生,武瑞.商业健康保险市场回顾与展望[J].中国保险,2007(3):13-16.
③其中商业健康保险保费数据缺失,故将其略去。
在知识经济时代，技术进步因素在经济增长中的作用已越来越重要，人作为生产力中最活跃的因素，成为科学技术发展进步的依托，进而影响经济增长的良性健康发展。随着国家工业化、城镇化的快速推进，经济增长与人口、资源、环境承载能力的矛盾日益尖锐，落后的人力资本状况成为区域经济增长过程中必须突破的制约瓶颈。安徽作为一个发展中的省份，要奋力崛起、实现跨越式发展，就必须把科技进步创新和人力资本发展作为经济社会发展的首推力量，推进经济增长方式的根本转变，突出人力资本的创新功能，走新型的崛起之路。在研究人力资本对安徽省经济增长的具体效应之初，首先必须了解近年来安徽省人力资本投资现状，在对总量有充分认识的基础上，进行深层次的定量研究才有依据。因此，本文试图从国家和个人两方面投资角度，定量分析安徽省人力资本投资现状。
2 人力资本投资内容的扩展讨论
自美国经济学家西奥多?W?舒尔茨提出人力资本理论以来，国内外许多学者总结共同点认为人力资本是指通过投资形成的体现在人本身的具有经济价值或心理收益的资本，是蕴含在人自身的各种知识、技能及健康素质的存量之和。即人力资本投资就是对人的素质的投资，将此作为研究的出发点。
2.1研究的误区
我们可以发现，对人智力和体力方面的投资成为人力资本投资的主要内容，而人的健康状况，无疑是一种人力资本质量的体现，是一种健康资本储备。而在过去人们往往过多的只考虑教育的投资效应，忽视了卫生医疗对人力资本的维护或损耗的补偿。因此，将二者有机结合，把教育视为人力资本智力因素提高的主要途径，卫生医疗视为人力资本体力因素再生产的重要保证。
此外，人力资本投资主体多样，以往的人力资本投资主体多以国家社会层面的人力资本投资为主，认为国家及社会中正规的、有一定数量的投资是全民族素质提高的关键，却忽视了家庭及个人对自身人力资本投资的巨大热情，他们所关心的是经济支出为自身的生活目标服务，取得人生生涯发展的效益等。可以发现近年来社会个人用于自身素质提高的投入日益增大，成为人力资本投资活动中不可小觑的力量。
2.2人力资本投资的内容
假设人力资本投资的范围包括教育和健康等投资，其中教育投资包括正规教育及职业培训教育，所以用每年国家财政性教育经费、社会团体和公民个人办学经费、社会捐资和集资办学经费等支出项目中的分地区数据代表安徽省国家及社会层面的正规教育投资及职业教育投资。用国家财政支出中的卫生医疗费用代表国家或社会层面的人力资本体质健康投资。
LIG=EIG+HIG 公式1
从个人层面上看，人力资本投资是个人为了提高个人社会适应力，增强自身素质的重要手段，是个人进行扩大再生产的必要条件，因此居民个人消费支出中的教育及医疗保健支出成为个人人力资本投资的重要来源。在我国将居民个人消费分城镇和农村区别度量，因此综合城乡居民消费支出的相应数据进行。
LIP=EIP+HIP公式2
3 安徽省人力资本投资现状分析
安徽省作为中部的不发达省区，国家社会、民众个人在人力资本投资教育及健康方面的投资力度如何，与全国平均水平有多大差距，本文试图通过定量的数据分析，揭示其投资总量和结构特点。
3.1国家社会的人力资本投资
从静态的角度，2004年安徽省国家社会教育经费总量投入为146.20亿元，其中国家财政性教育经费138.69亿元，社会团体和公民个人办学经费5.25亿元 ，社会捐资和集资办学经费2.26亿元，人均使用国家社会教育经费为226.28元。2005年全国共投入教育经费5706亿元，人均教育经费436.42元。安徽省人均使用国家社会教育经费与同期国家人均水平相比仍有一定差距，仅占58.6%。2006年安徽省利用国家卫生经费投入总量为34.76亿元，人均卫生经费52.73元，同期全国卫生总投入1296亿元，人均卫生经费98.59元，安徽省卫生经费人均利用率低于全国平均水平46.5个百分点。
从动态的角度，一方面从教育投资考察，安徽省1997年至2005年国家社会在教育方面的人力资本投入量表现快速增长的态势。1997年安徽省财政性教育经费投入量为64.55亿元，人均教育经费105.66元，同年全国财政性教育经费投入2063.38亿元，人均教育费用为166.90元，至2005年安徽省财政性教育经费总额以年均11.1%的增长速度发展到166.65亿元，人均教育经费以年均10.3%增长速度增长到255.75元，同期全国范围教育经费总额及人均费用年均增长速度分别为11.2%、11.1%。安徽省政府投入的教育经费年均增长幅度虽然也超过了10%，但其数值仍低于全国平均水平，人均值也偏低于全国平均水平。
另一方面考察人力资本健康投资，安徽省1997年至2006年国家社会在卫生医疗方面的人力资本投入量也呈现快速增长的态势。1997年安徽省财政支出中卫生经费投入量为10.10亿元，人均卫生经费16.54元，同年全国财政支出中卫生经费投入量为382.89亿元，人均教育费用为30.97元，安徽省人均卫生经费只相当于全国平均水平的一半，有待改进。至2006年安徽省财政支出中卫生经费总额的年均增长速度为13.2%，人均卫生支出年均增长速度为以年均12.3%，同期全国范围政支出中卫生经费总额及人均支出年均增长速度分别为13%、12.3%。安徽省在卫生投入的政府开支中也低于全国平均水平。
3.2个人的人力资本投资
从地区文化传统来说，安徽具有一贯重视教育的习惯，特别是皖南地区，人们世代以读书为荣，相应个人家庭对教育投资力度较大；近年来人们开始关注个人医疗保健，注重自身身体素质的提高，因此家庭对其成员的医疗保健投资力度也在不断加大。但是安徽省地处中部，区位优势不显著，经济发展水平相对其他发达省区相对落后，人民生活水平上升幅度与全国平均水平相比仍有一定的差距。在有限的经济收入下，个人家庭对人力资本的投入也就显得力不从心。
从城镇、农村两个不同主体考察对个人家庭人力资本投资状况，投资总量处于增长的态势，但城镇居民与农村居民对教育及健康素质投入的数值却存在明显的差距。1997年安徽省城镇居民人均教育费用、人均医疗保健费用分别为358.83元、92.99元，农村居民投入量仅占城镇居民投入量的35.8% 、46.8%，同年全国城镇居民平均教育费用、医疗保健投入量分别为448.38元、179.68元，农村居民投入量占城镇居民投入量的比例为33.1%、34.8%。无论是城镇居民还是农村居民，安徽省个人家庭人力资本投入量都偏低，分别仅占全国平均水平的71.9%、81.7%。至2006年安徽省城镇居民人均教育费用、人均医疗保健费用的年均增长速度分别为9.3%、16.85%，农村居民人均教育费用、人均医疗保健费用的年均增长速度分别为8.5%、14.3%，可以发现健康投入的增长速度高于教育投入的增长速度，说明同期安徽省医疗卫生制度改革力度不断推进，对居民支出结构的影响逐渐增大。同期全国城镇居民人均教育费用、人均医疗保健费用的年均增长速度分别为10.4%、13.2%，全国农村居民人均教育费用、人均医疗保健费用的年均增长速度分别为7.5%、11.9%。从增长速度看，安徽省居民个人家庭教育投入低于全国平均水平，但是健康投资的医疗保健投入高于全国平均水平，无论是城镇还是农村。
虽然近年来安徽省在人力资本投资方面付出了较大的努力，从国家层面和个人层面人力资本投资总量都明显提高，但可以发现，相对于全国平均水平仍有差距，并且发展结构出现一定变化，人力资本健康投资逐渐引起更多的关注，而在城乡之间也存在增长速度的差别，这与安徽省实际省情相关，与安徽省经济发展政策及社会改革措施实施情况相关。
4 对策建议
安徽省人力资本投资无论在总量还是在人均水平上都低于全国的平均水平，这种现状不利于安徽省经济的持续性发展。因此，应进一步加大人力资本投资力度，以优惠的政策吸引人，以高尚的事业激励人，以优厚的待遇抓住人，以规范的制度留住人，从而形成一个人力资本投资的良性循环。因此，可以从以下几点着手考虑：
4.1从上至下重视人力资本投资
安徽省政府坚持以人为本的发展策略，维护良好的社会环境，保证对人的尊重，鼓励人们的创新意识，这将提高人们群众的科学文化素质和体质健康素质。居民从自身未来发展前景考虑，应加强身体锻炼，注重医疗保健，同时提高受教育年限及受教育质量，注意个人科学文化素质的提高。
4.2实行物质资本积累和人力资本积累同步发展战略
安徽经济发展仍处在工业化初期，在强调物质资本积累的同时，重视对人力资本的适度积累并选择适合自身经济发展要求的人力资本投资策略。把教育投资的重点放在基础教育的普及，中等职业技术教育的发展，再适度发展高等教育。这样，既促进了人力资本的积累，造就了工业化所需要的熟练工人，促进了对先进技术知识的吸收和引进设备的利用，又避免了盲目发展高等教育及科技创新带来的资源浪费，因而促进了经济的快速发展。
(一)问题的提出
实际上中国人力资本的潜在投资回报率不但远远高于实物资本的投资回报率,也高于发达国家的教育投资回报率。只是中国存在很大的政策扭曲,使得这种潜在回报率无法实现。在这个意义上,可以说中国的教育投资严重不足,这极大地阻碍了中国经济的发展。新近的一项研究表明,如果考虑对社会产出的贡献,而不仅仅是个人收入,中国人力资本投资回报率高达30%至40%,高于物质资本投资的回报(估计可以高达20%),也高于美国等发达国家的人力资本投资回报(15%~20%)。
物质资本和人力资本投资必须有适当的比例,正如低成本的劳动力必须要有高素质的人员配比一样,这样才能最大限度地优化经济生产。人力资本投资和物质资本投资需要平衡,过分强调其中的一方都会损失效率。中国经济的高速增长掩盖不住效率偏低的现实,这是无法回避的问题。仅看中国这个“世界工厂”在全球产业价值链中的低端位置,就可以知道,中国的增长模式亟待改变。而中国已经明确提出了“以人为本”的发展观,同时把转换经济发展模式作为当前一个迫切的任务。但是经济发展模式不会自动改变,需要正确的方向和政策环境。如何寻求正确的路径?目前,中国固定资产投资出现了“过热”,但人力资本投资却乏善可陈,那么,人力资本投资对于中国经济而言意味着什么?
在中国,政府的教育支出占整个社会教育支出的绝大部分,在整个1990年代,中国各级政府的教育支出占GDP的比重不足3%,而在实物上的投资却大约占到GDP的30%。相比之下,美国教育投资和实物投资占GDP的比重分别是5.4%和17%。即使是在发展中国家,中国在人力资本上的投资也是低于平均水平。
近年来政府在人力资本投资的绝对量有所上升,但相对水平的国际比较只降不升。2002年,中国教育支出占GDP的比重上升到3.3%,但实物投资占GDP的比重更上升到45%!在中国,实物资本与人力资本投资的比例比其他大多数国家都要高得多。在一个有效的投资市场中,应该是各种形式、各个地区的投资回报率都是一样的,否则资本会从低回报的地方流向高回报的地方。如果实物资本的投资回报远远高于人力资本的回报,那么这种不平衡是合理的。但是,实际上中国人力资本的潜在投资回报率不但远远高于实物资本的投资回报率,也高于发达国家的教育投资回报率。只是中国存在很大的政策扭曲,使得这种潜在回报率无法实现。在这个意义上,可以说中国的教育投资严重不足。这极大地阻碍了中国经济的发展。
(二)理论综述
自舒尔茨1960年发表题为《人力资本的投资》的演说以来,人力资本投资就一直成为人们研究的重点问题,因为随着知识经济的到来,人力资本投资已经成为推动经济发展最重要的方式。
国外学者对这一课题进行了广泛的研究,贝克尔(1987)提出了人力资本投资---收益的均衡模型,认为人力资本投资应是一种影响为了货币和消费的投资;卢卡斯于1988年发表了以人力资本生产过程的投入产出率、社会平均的和私人的人力资本在最终产品生产中的边际产出率正相关,与时间贴现率负相关。James Heckman(2003)经过实证研究认为在人力资本投资的现阶段,美国社会在低龄人群上投资太少,在成年人的低水平技能上投资过多。他还对中国的人力资本投资现状做了横向比较,无论投资的总量上还是投资的回报率来说,中国的水平都还和很低。
Yuming Fu 和 Stuart Gabriel(2001)研究得出结论:教育投资在私人部门(单位)的回报要高于在国有单位的回报。另外从职业等级上看,存在高等教育水平的劳动力市场和中初等教育水平的劳动力市场。由于高等教育水平的劳动力市场上的工作岗位对求职者有着较强的专用性人力资本要求,而大学生所具有的人力资本并不会自然保值,如果就业时选择了中初等教育水平的劳动力市场,其专用性的人力资本就长时期处于闲置状态,最终将逐渐贬值。因此,投资回报中包含了失业风险和由于就业于不利的行业或部门而导致的低收入风险。
我国学者对人力资本投资的研究起步较晚,目前研究领域主要集中在人力资本投资城乡差异、地区差异的实证分析;人力资本投资对经济发展、个人收入和劳动力就业的影响;人力资本投资的成本和收益分析等等,在这些研究中,人们较多地关注政府为投资主体的人力资本投资行为,而少有学者对以居民家庭为投资主体的微观人力资本投资行为进行深入全面的阐述。即使有,也主要以定性分析和微观加总数据的定量分析为主,忽略了家庭和个体的异质性,而这使人们对研究结果的准确性产生非常大的疑问。
本文运用家庭调查中人力资本投资方面的数据,考虑样本选择问题,以面板模型为分析工具,从微观角度对影响人力资本投资的因素进行实证研究,这一尝试,无论从理论还是从实践上说,都非常有意义。
(三)人力资本定义
舒尔茨在1960年出任美国经济学会会长时发表了题为《论人力资本投资》的演讲,系统阐述了人力资本理论。舒尔茨这样表述人力资本的,和体现在物质产品上的物质资本一样,人力资本是体现于劳动者身上,通过投资形成并由劳动者的知识、技能和体力(健康状况)所构成的资本。舒尔茨把人力资本划分为五种类型:一种是医疗和保健,从广义上讲,它包括一个人的寿命、力量强度、耐力、精力和生命的全部费用;二是职业人员培训,包括企业所用的旧学徒制;三是正式建立起来的初等、中等和高等教育;四是由企业为成人所举办的学习项目,包括那种多见于农业的技术推广项目;五是个人和家庭适应于变换就业机会的变换迁徙。还可以从群体和个体角度对人力资本进行划分,分为个体人力资本和群体人力资本,本文从个体的角度对人力资本进行界定。个体人力资本是将其潜在的能力转化为现实的努力,创造社会财富,获得个人和价值。根据舒尔茨的观点,笔者对人力资本的定义:是指存在于人体之中,通过后天获得的具有经济价值的知识、技术、技能、健康和思想观念等创造财富因素的总和。
从人力资本划分的类型来看,人力资本的投资来源有:一是人力资本的生产,二是教育培训,三是医疗保健,四是家庭对就业变迁的投资。人力资本的投资主体主有政府、企事业单位和社会团体、家庭及个人等。投资主体对人力资本的投资使得人力资本具有价值性。本文仅从家庭投资主体的角度对人力资本投资的失衡问题进行相关的研究。
贝克尔认为家庭是人类社会
生活最基本的一个细胞,虽然社会、经济、政治、环境等在发生着变化,但家庭依然在影响着全部制度的运行。 从微观的理性选择角度对家庭人力资本的投资进行了详细的研究,分析了家庭婚姻的利益最大化,家庭对孩子的需求,家庭分工及家庭成员的渎职行为的发生,还有家庭成员的利他行为等,但其分析的核心是家庭利益的最优化的条件,关键在于人力资本的投资。贝克尔认为家庭利益最优化的一个基本定理是:如果一个有效率的家庭的所有成员都有不同的比较优势,那么,没有一个人愿意把时间配置到市场和家庭的两个部门,在市场部门,有更多比较优势的每个人都会使其市场活动完全专业化,而在家庭部门有更大比较优势的每个人又会使其家庭活动专业化。不同优势的发挥主要看对不同优势的投资,其中家庭投资主体是非常重要的一部份,在这里社会投资主体暂且不论,仅从家庭投资主体方面来论述家庭人力资本的投资与产出。家庭利益的最优化前提是人力资本的前期投资最优化。但是我国目前的家庭人力资本存在着投资失衡问题。
二、模型的建立
(一)panel data 模型类型
panel data 模型的一般形式为:
(1)
i=1,2,…,n,t=1,2,…,T,其中,xit为解释变量向量,下标i代表不同个体(如地区),t代表实际(如年)。模型中的系数随着时间和个体的不同而改变,因而可以反映模型中被忽略的时间因素和个体差异因素的影响。由于模型中系数个数多于方程个数,无法从模型中直接识别出所有参数,所以估计参数时需要对模型附加一定的约束条件,根据对系数约束的不同可以将panel data模型分成以下三种类型:变系数模型、变截距模型和混合回归模型。
实际应用中一般假定模型(1)中的参数只在某个方向上发生变化(时间或横截面)。对于时期较短而截面单位较多的样本,可以认为消费需求的差异主要表现在横截面的不同个体之间,即参数不随时间变化,这样模型(1)就变成:
(2)
其中截距系数αi和斜率系数βi只是随着个体的不同在改变。同样对于横截面单位较少而观察期较长的样本,可以假定模型总的参数只随着时间变化而与个体差异无关。因模型(2)中截距系数αi和斜率系数βi随着个体的不同都在变化,即用αi、βi共同反映模型中被忽略的个体差异因素的影响,所以称模型(2)为“变系数模型”。如果在模型(2)中再假定斜率系数是常数,即个体之间的差异只表现在截距上,则得到:
(3)
称模型(3)为“变截距模型”。在模型(2)中若假定截距和斜率系数都是常数,则得到:
(4)
即模型中被忽略的个体差异因素对截距和斜率系数都无影响,此时相当于将T个时期的横截面数据融合成一个“混合样本”(样本容量为nT),所以称模型(4)为“混合回归模型”(赵卫亚,2003)。
(二)panel data 模型识别
本文对模型的识别将采用stata8.0进行,通过对三种模型的比较最终确定模型的形式。
(三)本研究所使用模型的确立
本文所使用数据时间长度为三年,我们假定这三年中每个居民家庭的人力资本投资行为不随时间发生变化,投资行为的差异只表现为居民与居民之间的不同。由于数据有可能存在样本选择的问题,即所选取的样本是非随机的,因此,在确定估计模型前,我们要检验样本是否存在选择问题。
1.检验原理
在一般的非平衡面板模型中加入一个之后一期的指示变量si,t-1,模型为:
(5)
其中i表示个体,t表示时期,si,t是一个虚拟指示变量,如果个体在这一年被观察到,则si,t=1,否则为0。si,t-1表示如果第i个个体在上一期被观察到,则si,t-1=1,否则si,t-1=0。使用t检验,运用固定效应对模型进行回归,看si,t-1是否显着,如果不显着,则认为所使用的数据不存在样本选择问题,即认为样本的损耗是随机的 ,模型的估计可以用一般的非平衡面板模型进行估计;如果si,t-1显着,则认为样本存在选择问题,必须用Heckman两阶段估计发或ML法来估计。经过检验,数据不存在选择问题(Hsiao cheng,2002)
2.因为数据不存在选择问题,因此本文用一般的处理非平衡数据的方法来确定模型。经过检验,最终确立教育投资与家庭特征的模型为随机效应模型,医疗保健与家庭特征的关系为固定效应模型(检验过程略)。另外,两个模型都使用变截距模型。
三、数据来源和数据的统计分析
我们的数据来源于A地统计局、调队住户调查处,时间为2002年1月至2004年12月,这三年的数据是连续跟踪的,但由于各方面原因,存在样本缺失问题,2002年的样本数为498个,2003年的样本数为480个,2004年的样本数为466个,2003年和2004年的样本分别丢失了18个和32个数据。我们用x1,x2,x3,…,x14分别表示教育支出、家庭年收入、户主性别、户主年龄、户主文化程度、婚姻状况、开始参加工作年份、就业情况、行业、职业、家庭人口、子女个数和子女工作时间。模型总所使用的变量的定义和数据的统计描述见表1和表2:
表1 样本中各连续变量统计量
变量 均值 最小值 最大值 标准差
年度 2002 2003 2004 2002 2003 2004 2002 2003 2004 2002 2003 2004
家庭年收入 39166 41665 48508 5700 3210 3156 116340 152792 198119 20258 22042 28576
教育支出 4283 4447 5064 0 0 0 43913 45747 50641 4678 5105 6066
医疗保健支出 2188 2497 2436 0 0 0 18305 39013 26534 2449 3567 3182
户主年龄 50.1 51 51.4 24.8 21.3 22.3 84.7 90.8 91.7 10.7 11.26 11.7
开始参加工作年份 30 29.9 29.5 0 0 0 66 72 73 11.3 12.3 13
家庭人口 2.94 2.9 2.9 1 1 1 5 6 5 0.6 0.6 0.65
子女个数 0.86 0.84 0.83 0 0 0 2 2 2 0.43 0.44 0.44
子女工作时间 1.55 2.23 2.6 0 0 0 24 30 31 3.96 5.1 5.4
表2 各离散变量的定义及样本数
变量 定义 编码 样本数
2002 2003 2004
户主性别 男 1 345 335 328
女 2 153 145 138
户主文化程度 未上过学 1 3 3 3
扫盲班 3 0 0 0
小学 3 38 33 32
初中 4 201 198 194
高中 5 99 97 92
中专 6 56 51 50
大学专科 7 81 80 77
大学本科 8 19 17 17
研究生 9 1 1 1
婚姻状况 未婚 1 3 3 3
有配偶 2 477 462 451
离婚 3 5 4 3
丧偶 4 12 10 9
其他 5 1 1 0
职业 各类专业技术人员 1 61 58 56
国家机关党群组织、企事业单位负责人 2 31 28 24
办事人员和管理人员 3 98 95 93
商业工作人员 4 37 37 37
服务性工作人员 5 50 48 43
农林牧渔劳动者 6 0 0 0
生产工人、运输工人和有关人员 7 60 58 57
不便分类的其他劳动者 8 162 157 157
就业情况 国有经济单位职工 1 147 143 141
城镇集体经济单位职工 2 41 35 35
其他各种经济类型单位职工 3 85 82 80
城镇个体或私营企业主 4 13 12 12
城镇个体或私营企业被雇者 5 15 15 14
离退休再就业人员 6 24 23 20
其他就业者 7 20 19 19
离退休者 8 124 122 120
丧失劳动能力者 9 0 0 0
家务劳动者 10 2 2 1
待业人员 11 26 26 22
待分配人员 12 0 0 0
在校学生 13 0 0 0
待升学者 14 0 0 0
其他非就业者 15 1 1 1
行业 农、林、牧、渔业 1 2 2 2
采掘业 2 0 0 0
制造业 3 117 114 110
电力、煤气、及水的生产和供应 4 22 21 20
建筑业 5 24 22 17
地质勘察业、水利管理业 6 12 12 10
交通运输、仓储及邮电通信业 7 35 32 25
批发和零售贸易、餐饮业 8 50 47 47
金融、保险业 9 21 20 20
房地产业 10 16 15 15
社会服务业 11 62 60 55
卫生、体育和社会福利业 12 22 20 20
教育、文化艺术和广播电影电视业 13 36 36 28
科学研究和综合技术服务业 14 14 14 14
国家机关、党政机关和社会团体 15 44 44 38
其他行业 16 20 20 20
四、实证结果
(一)教育投资与家庭特征的回归结果
X1 |coef Std.err. t p>|t| [95%conf. Interval]
X3 0.0553363 0.0046332 11.94 0.000 0.0462391 0.0644335
X5 0.0234393 0.0019464 12.04 0.000 0.0196157 0.0272611
X6 -0.0176811 0.0022798 -7.76 0.000 -0.0221574 -0.0132048
X7 -0.0043848 0.0024323 -1.80 0.072 -0.0091606 0.000391
X8 -0.0030553 0.0017459 -1.75 0.081 -0.0064834 0.0003727
X9 0.008417 0.002254 3.73 0.000 0.0039913 0.0128428
X10 -0.0048386 0.002157 -2.24 0.025 -0.0090737 -0.0006034
Si,t -0.0022846 0.0019771 -1.16 0.248 -0.0061666 0.0015974
_cons 3737.866 33.66691 111.02 0.000 3671.761 3803.971
F test that u_i=0: F(458,673)=784.33 prob>F=0.000
Sigma_u 16883.737
Sifma_e 620.93398
Rho 0.99864928(fraction of variance due to u_i)
(二)医疗保健与家庭特征的回归结果
R-sq:within=0.1948 F(13,673)=12.52
Prob>F=0.0000
X2 coef Std.err. t p>|t| [95%conf. Interval]
X3 0.0965824 0.0124309 7077 0.000 0.0721744 0.12509905
X4 0.0578627 0.0093756 6017 0.000 0.0394537 0.0762717
X5 -0 .0134188 0.0052224 -2.57 0.010 -0.0236729 -0.0031674
X6 0.0206373 0.0061167 3.37 0.001 0.0086272 0.0326474
X7 -0.017398 0.006526 -2.67 0.008 -0.0302117 -0.0045843
Si,t -0.0027857 0.0053046 -0.53 0.600 -0.0132013 0.0076298
_cons 3475.714 90.32959 38.48 0.000 3298.353 3653.076
F test that u_i=0: F(458,673)=117.30 prob>F=0.000
Sigma_u 17787.017
Sifma_e 1665.989
Rho 0.9913.35(fraction of variance due to u_i)
五、分析和结论
(一)家庭收入是影响人力资本投资的主要因素
从其他分析可以知道,收入人力资本的影响是决定性的,决定系数在0.9以上,而微观分析中得出的决定系数只有0.12左右。这说明决定居民家庭人力资本投资的影响因素不只家庭年收入一个,而要复杂的多。从这一点也可以说明微观个体的复杂性以及微观个体希望的多样性,也说明了微观分析的必要。
(二)人力资本投资行为差异显着
户主年龄、户主文化程度,婚姻状况对家庭教育投资和医疗保健都具有显着影响。户主年龄对家庭教育投资有正效应,这说明,一般来说,户主年龄低于60的家庭,户主年龄越大,家庭人力资本投资越多,因为这样的家庭大多有一个子女处于上学年龄段,户主年龄越大,子女所花的教育支出越多;户主年龄对家庭医疗保健投资的影响是负的,年龄越大,医疗保健投资越少。户主文化程度越高,家庭教育投资越低,这主要是因为文化程度高的家庭,本身对继续受教育的意愿和动力降低。对医疗保健支出有负效应。婚姻状况对家庭教育投资和医疗保健投资都有显着影响,离婚和丧偶的家庭人力资本投资明显低于未婚人员和与配偶的家庭。
(三)户主的年龄就业情况对教育支出影响大
一般来说就业情况不稳定,教育支出越大。因为经常换岗位的居民,必须进行教育投入或在职的培训以获得新的技能来适应新的工作。从行业情况来看,在工业部门工作的家庭的教育支出比在政府和事业部门工作的家庭要多,这主要是因为一方面居民认为在政府部门工作具有特殊地位,希望通过多投资教育来改变自身的地位。另一方面,是因为一般来说,政府部门工作相对稳定,经济收入也相对不低,在政府部门工作的居民本身受教育水平较高。工龄越长,教育支出越少,这可以归结为从实践中获得的经验可以弥补相当的教育投入。
(四)户主性别对医疗保险投资有影响
女性为户主的家庭的医疗保健支出要比男性为户主的家庭多5%,这可能和女性对家庭成员的健康更为敏感有关。
(五)就业情况对家庭医疗保健投资影响不显着
户主职业、家庭人口、家庭子女个数和子女是否工作对家庭人力资本投资都没有影响。当然,由于样本的关系,这些特征的影响可能被掩盖了,如果能得到更大的样本,结果将更加具有说服力。
(六)家庭人力资本的性别投资失衡
人力资本的生产是人力资本投资的一个主要部分,在一定意义上说人的生产就是人力资本的生产。人力资本的投资关键在于人们对于未来收益的预期,预期影响着人们的投资。我国深儒家传统文化的影响,认为“男主外,女主内”,一个家庭的维持关键在于男性对于家庭财富的创造。男人是家庭的顶梁柱,女性出嫁就是泼出去的水,所以在进行家庭人力资本投资的生产时,多数愿意选择男性,当对家庭人力资本投资时相应的对女性的投资也较少。首先,我国教育资源投资的性别差异很大,主要表现在受教育的年限和享有的教育资源,一是平均受教育年限偏短,2000年平均上学年数只有6.1年,仍比男性短1.5年;二是教育资源男女之间的分布不平衡,女性所受的良好教育资源及正规学历教育远远低于男性。在男权性别文化和制度的驱使下,女性面对教育资源匮乏的压力,男性的教育资源要优于女性,在经济不富裕的家庭里表现得更加明显,经济因素与性别因素交互作用,在家庭资源极为有限只能供给一个孩子的时候,家庭权利选择几乎大多数偏向男孩,而不是女孩。其次,性别投资的失衡还表现在,夫妻双方在选择职业技能培训及个人再深造方面,女性选择的权利和资源要远远的低于男性,在面对同样的机会时,女性会从家庭利益的角度出发让给男性,从而导致了整个性别投资的失衡。
(七)家庭人力资本的年龄投资失衡
随着社会的转型,我国的家庭结构也发生了相应的变化,现在中国大部分家庭的结构是“四二一式”,四个老人,两个成人和一个孩子。现在的家庭投资多是重视孩子的教育投资,医疗保健投资,对孩子的投资是无可厚非的,是为了将来家庭得到更大价值回报,但要注意投资的平衡,家庭人力资本的投资不仅是对孩子的投资,而是所有家庭成员的人力资本开发。然而现代家庭得人力资本投资忽视了成人人力资本的投资和老人人力资本的投资。家庭的经济收入多是投资到了孩子的教育、技能培训、医疗保健方面,而在成人的教育培训则较少。再就是目前的家庭医疗保健投资在家庭中也有所失衡,老人在和孩子在享受医疗保健方面比较多,而成人凭着自己的年轻资本而忽视了自己的医疗保健方面的投资。
参考文献
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6. 胡鞍钢等,“大国兴衰与人力资源开发[J]”,《教育发展研究》,第5页,2003年第4-5期 。
小医院引进和开发了不少新的诊疗技术和设备,这对促进医疗水平的提高、为人们在就医时提供更多的选择,应当说起了一定作用。但是,有些专家和大众传媒在广告中介绍这些诊疗技术和设备时,动辄就说是"划时代的突破",动辄就说是找到了 " 根治"某种疑难病症的方法。然而,就在这些赞誉之声不绝于耳之时,一些常见病的发病率却日趋升高,一些疑难病症的治愈率仍不尽如人意。显然,一些专家和传媒对引进开发诊疗技术设备的宣传与现实之间,还存在着相当大的差距。说白了,就是在宣传引进和开发的诊疗技术设备时,有些专家和传媒"报喜不报忧"。
且不说在引进诊疗技术设备方面,也存在着像其它领域引进人家过时甚至淘汰的技术设备的令人忧虑的问题,就算引进的都是新东西,在医疗领域,新的不一定就是最好的。有些新的诊疗技术设备,在某些方面可能看似有些特殊和独到之处,可是由于医学是一门实践性很强的学科,新的技术设备与传统的相比,至少在经验和远期疗效方面,尚有待积累和验证。只有经过相当长的过程,医学方面的新事物才能逐渐完善,传统的东西才能"让位"。前些年,不少医院引进了一种在角膜上动手术治疗近视的设备和方法,当时的宣传广告给人以近视眼已经找到了理想的治疗方法的印象,然而,没过多久,就不再有人提这种治疗近视的方法了,甚至有人指出这种治疗方法存在种种弊端,所以至今大多数近视者仍然要靠戴眼镜矫正视力。又比如,有些医院引进开发了超声碎石设备,说是不用开刀,就能治好胆结石、肾结石等等,可时至今日,这些碎石设备也没能取代手术,宣传这种治疗方法神奇的声音却听不见了。这难道不是盲目迷信"新"给人们的教训、不是
"报喜不报忧"的绝妙反证吗?
人人都希望健康,人人都希望尽快找到诊治所有危害人们生命的疾病的有效方法。但是,不管情愿不情愿,人们必须接受这样的现实:迄今为止,尽管医学科学取得了前所未有的进步,人们在对付疾病方面确实比以往有了更多的办法和选择,但在医治目前严重危害人类健康的疾病方面,并不存在"奇迹"。承认和接受这个现实,会与人们的愿望产生矛盾或冲突,而只有如此,面对新引进或开发的诊疗技术设备的广告宣传,心里才能大概有个"谱",才不会有"上一当"的感觉。
关键词:美国医疗保障;奥巴马医改;社会公平
中图分类号:C9
文献标识码:A
文章编号:1672-3198(2010)13-0096-02
备受关注的美国医改法案终于在贝拉克・奥巴马的大力推动下获得通过。这被看作是美国社会福利制度45年来具有历史性跨越的大变革,它将帮助3200万没有医疗保险的美国人解决看病难的问题,使全美的医保覆盖率从85%提高到95%,向“全民医保”迈进一大步。至此,“美国是惟一没有全民医保的发达国家”的历史将被改写。
1 美国医疗保障制度回顾
1935年,美国率先在世界上颁布《社会保障立法》,标志着美国政府对社会福利的介入。但是,由于美国医学会等利益集团的抵制,医疗保障的内容未能纳入社会保障立法之中。1965年,美国国会通过了医疗照顾(Medicare)和医疗援助(Medicaid)两大公共医疗保障计划,标志着美国政府全面干预医疗保障事务的开始。20世纪60年代约翰逊担任总统时,美国就启动了全民医保议题;20世纪70年代全民健康保险一度陷入僵局;直到克林顿担任总统时希拉里挂帅医改,都以失败而告终。
回顾美国的医疗保障体制,它是一种以市场为主导的混合保障模式。亦有学者称之为“社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险的结合体”。美国政府专门针对低收入人群、失业人群、残疾人士以及65岁以上的老年人提供特别的医疗项目资助,其中最为典型的是分别针对老人和穷人的医疗照顾和医疗援助。而占主导地位的私营医疗保险计划,则包括营利性的商业保险和非营利性医疗保险(以“蓝盾”和“蓝十字”为代表)两种。其中开展医疗保险的商业保险公司有1000多家,大部分国家公务员和私营企业雇员通过购买商业医疗保险为自己及家人转移疾病风险。美国采取管理型医疗保障模式,健康维护组织(HMO)和优先提供者组织(PPO)、点服务计划(POS)是其中的典型,通过市场化运作实现了对大部分国民的多层次医疗保障。
2 美国医疗保险制度存在的问题
独特的历史文化与思维方式决定了美国的医疗保险不同于其他发达国家的医疗保险制度,遵循“工业主义逻辑”。该制度自建立以来就争议不断,尤其在公平性、可及性、费用控制及宏观效率等方面遭到了来自国内外的批评与诟病。
2.1 公平性与可及性
在此之前,美国是惟一没有全民医保的发达国家。2008年,全美3亿人口中大约4630万人没有医保,包括920万非美国公民。除政府向65岁以上老年人、退伍军人、穷人提供健康保障资助外,那些既不符合政府资助条件又无力购买保险的人一旦患病,将陷入生活的窘境。这不仅会给家庭带来不小的经济负担,还将危及社会的稳定发展。另外,由于部分企业效益较差、规模较小,公司或个人无力支付高额的保费,因而数以百万计的美国人“医保不足”。如此一来,15%的美国中低收入者不能平等地享有医疗保障的资格,其健康保障的权利受到严重的侵犯,并且这部分群体被排斥在有限的医疗卫生设备及服务的享受范围之外,丧失了对医疗资源的使用权利。该制度的公平性与可及性受到严重威胁。
2.2 费用不断上涨
从规模上看,美国是世界上医疗卫生支出最高的国家。2002年,美国的卫生总支出达到15530亿美元,人均卫生支出5392美元,比经济合作与发展组织(Organization for Economic Cooperation and Development ,OECD)28个成员国的平均数高出1倍多。同年,美国卫生支出占GDP的比例为14.9%,比OECD国家的平均值高近6个百分点。而最近已有研究表明,美国人把17%的GDP用在医疗卫生上面,可仍然有近4700万人没有医保,这在发达国家中绝无仅有。可见,这种以市场为导向的混合型医疗保障制度,其管理成本要远远高出实行全民医疗保险制度的其他国家。究其原因,医疗服务市场失灵而缺乏政府适当的干预是其根源。具有相当优势的医方常常利用患方缺乏的专业信息“诱导需求”,导致过多的开处方、不必要的手术治疗等医疗资源浪费现象。
2.3 宏观效率低下
无论是医疗总费用、人均医疗费用、总费用占国内生产总值的比例,美国均居世界之首。但衡量卫生事业产出的国民健康指标却不尽人意。从“预期寿命”和“婴儿死亡率”这两个国际上惯用的度量和比较各国居民健康状况的指标来看,美国的排名都位于经济合作与发展组织(OECD)国家的底部。另外,美国医改之路之所以艰辛,很大程度上受制于几大利益集团的阻挠。美国医药公司、医生协会、医疗保险公司等组织在卫生保健领域长期占有垄断的有利地位,“道德风险”“逆向选择”“撇奶油”等不利于医疗保险市场健康发展的现象频频发生,导致医保体系存在严重的浪费、滥用和欺诈行为,从而影响了医疗保障制度的宏观运行效率。
因此,不突破既得利益集团束缚,不从根本上清除医改体制的毒瘤,费用问题仍将难以控制,社会公平性与可及性亦无从实现。
3 奥巴马医改之突破
在经济危机仍制约着美国经济、社会发展的大背景下,奥巴马以“医改”作为“改变”的契机和自己政治生涯的大赌注,在竞选之初就提出要借鉴加拿大模式,将医疗保障覆盖全部美国公民。其改革的基本指导思想围绕着降低医疗服务成本与保险费用门槛,提高服务质量,完善预防保健服务与信息技术等措施,以逐步实现全民医疗保障;同时,通过建立国家卫生服务与医疗保险监管机构,加强对医疗服务与保险费用的监督与管理,以建立一个高绩效的卫生保健服务与保障体系。2009年9月,奥巴马在国会两院上宣布,其医疗改革计划要达到三个目标:一是给已有保险的人提供更多安全保障;二是给没有保险的人提供在他们经济支付能力范围内的选择,新的医保计划要求每个人都有保险,这是权利,也是责任;三是缓解医疗保健体系给美国家庭、企业和政府带来的开支增长。
3.1 覆盖面范围
奥巴马明确提出要让医疗保健成为每个美国人都负担得起、享受得到的服务,但保留患者的选择权。覆盖面从85%提升至95%,接近全民医保。对那些数以百万计无法从工作单位获得医保的人,联邦政府将提供减税,以帮助他们购买保险。新方案规定,26岁以下没有工作的青年人可以作为父母的从属享受医保。而这之前,22岁以上的成年子女是不能作为父母的从属享受医保的。从2014年开始,年收入低于2.9万美元以下的四口之家可以加入政府提供的联邦医疗救助计划。
3.2 公平性与可及性
一方面,奥巴马主张向低收入家庭提供补贴用于保险成本,向重病患者提供补贴帮助投保。另一方面,通过向非营利性组织补贴和强制性措施,规定营利性保险机构不得“撇奶油”,以保证医疗保险的正常供给。比如,一些条款规定,保险公司不得拒绝给有慢性病史的人投保;对老年人而言,需要患者自负的药品将逐渐减少直到2020年消失。小企业将得到减税优惠来支付员工保险,如果不按规定给员工投保将被罚款;每一名美国公民必须投保,否则将面临每年至少695美元罚款;用人单位也必须为员工投保,否则政府将按每名员工2000美元施以罚款。
3.3 医疗保健
奥巴马主张通过扩大贷款还款资助力度,提供适当的赔偿,保证培训课程开展,加强医疗保健工作队伍,加强基础建设以改善工作环境。另外,奥巴马还承诺5年内支持癌症研究的预算将翻倍,扭转近年来对该领域资助的停滞状态。面对疾病谱的变化和传染病的挑战,进一步加强慢性病普查和计划免疫工作,以及慢性病管理等预防保健和健康促进措施,完善预防保健服务与信息技术。
3.4 市场监管
奥巴马医改将更加严格监管保险商,规定保险商不得以客户过往病史为由拒保或收取高额保费,建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整,有权否决不合理的保费上调方案。同时,建立联邦医疗服务监管委员会,主要监管医药技术的适用范围、办理医疗保险的手续、医护服务质量和水平,并对医疗服务效果及相关费用进行评审。
3.5 资金来源
对美国而言,这份将在10年内耗资9400亿美元的医疗保险制度法案将从两方面筹集资金。一是“杀富济贫”式,政府将对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税,税率从原来的1.45%提高至2.35%;另外,对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%消费税。二是“挖潜增效”,即减少现有医疗福利体系的开支与浪费。为压缩老人医疗保险的巨额费用负担,奥巴马提出以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费的改革支付形式。
4 现实启示意义
纵观美国曲折而艰辛的医改历程,每次迈出的一小步都是多元化利益主体激烈争辩与妥协的结果。如今,在美国经济不振、失业率居高不下、财政危机仍无缓解的情况下,奥巴马政府坚持医改路线,执意实行“全民医保”,其医改法案终于突破重重阻挠,获得通过。这不可不谓美国社会保障史上的一次具有里程碑意义的跨越。我们看到,在保险行业、医生协会等既得利益团体的强烈抵制下,美国虽终未能建立起一个非营利性的公共保险机构,与私营保险机构展开竞争以降低医疗费用、提高运行效率,但是3200万人员被纳入医保体系的事实使得这个向来倡导“自由”与“平等”的国家履行了“在生命和健康权利上,人人生而平等”的承诺。
美国医改过程中两党间的政治博弈实则反映了围绕市场与政府责任定位间的价值争议。美国过去医疗保障领域市场化的弊端之一就是在效率没有得到改观的情况下却产生了明显的社会公平性缺失问题。奥巴马医改正是在医疗保险与卫生服务领域失灵的情况下重拾政府责任,通过强制全民参保、加强对医疗保险市场的监管矫正市场的低效率,以促进社会公平的实现。这与我国的“新医改”在实质上是相通的。虽然造成公共卫生领域公平性差、“看病难、看病贵”的原因不尽相同,但两国在改革上的思路却有相似之处――通过对政府责任的回归,调整市场失灵,以在最大程度上维护和促进社会公平。我国于去年通过并实施的“新医改”方案和美国今年获得通过的医改法案,虽然在短期内我们还无法评判其效果优劣,但在实施过程中可以相互借鉴、取长补短,以期待我国的医疗卫生体制改革取得惠民实效。
参考文献
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[2]张群.美国的医疗保险制度现状及引发的思考[J].中国卫生经济,2007,(6).
［关键词］消费结构；农村居民；变动特点；对比分析
［中图分类号］F063.2 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2011）36-0103-02
1 福建省农村居民消费的发展现状
改革开放以来,随着福建省的经济增长速度不断加快,农村居民的收入水平得到较大的提高。这大大提升农村居民的消费能力,促使消费规模不断扩张。农村居民人均消费支出从2000年2410元增至2009年的5016元,登上新的历史台阶。在消费支出逐年增加的同时,农村居民的消费结构也处于优化的过程,从低层次提升到中高层次。2009年福建省恩格尔系数农村居民为45.9%,根据联合国粮农组织提出的标准,说明福建省农村居民的生活水平已达到小康阶段。但与此同时,农村居民消费的发展也呈现一些不足,本文认为这体现在：(1)农村居民消费对福建省GDP增长的贡献度低(如图1)。1980―1998年,贡献度呈现波动性下降的状态,在1998―2009年这十几年间贡献度在1水平进行上下波动,未出现有效的提升。这充分说明扩大农村居民消费,增加其对福建省经济发展的贡献份额的紧迫性；(2)农村居民人均消费支出处于波动式周期性的增长状态。根据1996―2009年福建省农村居民人均消费支出的增长变化特点(如图2),可以分为三个周期性阶段：①1996―2000年人均消费支出呈现出“先升后降,再回归”的增长状态；②2001―2005年人均消费支出呈现“先降后升,再回归”的增长状态；③2006―2009年人均消费支出呈现倒“U”形的增长状态,峰值达到历史高位。这表明增强农村居民消费支出增长的稳定性、逆周期性,以强化发挥消费对经济发展的内生稳定性作用的客观必要性。
所以对于福建省解决好内需问题、“三农“问题来说,面对农村居民消费的发展状况,充分扩大农村居民的消费需求具有举足轻重的意义,又具有紧迫性与必要性。
2 福建省农村居民消费结构变动的对比分析
居民消费结构指一定时期内消费者所消费的各种消费资料(包括物质资料和劳务),反映一定社会经济条件下,人们对各类商品及劳务的需求结构,体现一国的经济发展水平和居民的生活状况。为了全面地了解当前福建省农村居民消费结构的变动特点,本文采用对比分析法将福建省农村居民消费结构在1995―2009年的发展状况进行纵向比较和将福建省农村居民消费结构与全国水平、周边省份进行比较,已达到研究目的。
2.1 1995―2009年福建省农村居民消费结构的纵向比较
根据1995―2009年福建省农村居民消费结构的变化,本文认为可分为三个阶段进行纵向对比。恩格尔系数(EC)是衡量居民生活水平的重要指标,EC值越大,生活水平越低。EC在60%以上为绝对贫困,50%～60%为温饱,40%～50%为小康,30%～40%为富裕,30%以下为极富裕。
第一阶段(1995―1999年),居民生活水平从绝对贫困提升到温饱水平,食品支出比重显著下降,交通通信支出增长快速,发展型、服务型消费支出呈增长趋势。本阶段农村居民的EC从1995年60.96%下降到51.47%,趋势明显。伴随食品支出比重的下降,农村居民用于居住、医疗保障、交通和通信、文教娱乐的支出比重呈现增长趋势,尤其是交通和通信方面的支出增长幅度最大,从3.94%上升到1999年7.98%,成为农村居民的第四大支出项目；
第二阶段(2000―2005年),居民生活水平从温饱状态发展到小康阶段,食品支出比重平缓下降,发展型、服务型消费支出增长明显。在此期间,食品支出、居住支出比重平缓下降,仍是农村居民最大两项消费支出。医疗保健、文教娱乐、交通和通信三者支出比重继续呈增长趋势,其中医疗保健上升1个百分点,交通通信支出从2000年的8.55%上升到11.1%,成为农村居民的第三大支出项目。与此同时,家庭设备类支出比重呈现倒“U”形变化,表明在此期间随着收入增长,农村居民进行了大量的家庭设备购买,改善家庭生活；
第三阶段(2006―2009年),居民生活水平处于小康阶段,各项消费支出比重呈波式变化,食品支出比重呈上升趋势,发展型、服务型支出比重呈下降态势。由于受到国际金融危机的冲击和部分产品价格攀升的影响,食品支出在2006―2008年呈上升状态,2009年下降为45.94%,而文教娱乐、交通通信、医疗保健的支出比重分别不同程度的下降,但居住和家电设备的支出比重呈增加趋势,其中居住支出的增幅明显。相比较前两个阶段,交通和通信支出的比重明显增大。
2.2 福建省农村居民消费结构与全国水平、邻省间的横向比较
针对2009年农村居民消费结构,福建省与全国水平、周边省份进行相应的比较,以此更好地了解当前福建农村居民消费结构的特点。
与全国水平相比,福建省农村居民消费结构存在滞后性,食品支出比重大,发展型、服务型消费支出比重较小。2009年福建农村居民恩格尔系数为45.94%,远高于全国水平,食品支出仍占福建农村居民很大比重,且交通通信的比重高于全国水平10.09%。而医疗保健、文教娱乐的支出比重低于全国水平,特别是居住支出比重16.37%,相比较于全国水平,少了近4个百分点。
与周边省份相比,福建农村居民消费结构优化程度为中等程度,与浙江省相比仍有很大差距,发展型、服务型消费尚需较大发展。福建在食品、交通通信、医疗保健方面的支出与广东的比重大小具有较强的相似性,在文教娱乐、家庭设备的支出比同江西省相接近,但在这些项目与浙江存在较大差异性。其中同广东、浙江、江西相比,福建农村居民的居住支出比重最小,交通通信的支出比重却高于这三个省份(如图3)。浙江省农村居民消费结构优化程度较高,福建与浙江的差距很大。
3 福建农村居民消费结构变动的原因分析
通过1995―2009年的纵向分析,福建农村居民的消费结构不断优化。通过横向比较,与全国水平相比,福建农村居民消费结构的优化存在滞后性,且与相邻省份相比,福建也存在一定的差距。这些特点与居民收入、产品价格、消费理念等因素存在很强联系,本文认为其中的原因可分为以下几点：
3.1 收入增加,大大提升农村居民消费能力,促使消费结构不断优化
凯恩斯理论认为收入对消费起决定性作用,收入增加会促使居民的消费支出扩张。伴随着人均纯收入的增长,农村居民的生活水平从绝对贫困发展到小康阶段。食品支出比重显著下降,居民拥有更多的消费能力用于居住、文教娱乐、医疗保健的支出,促使消费结构不断优化。而且收入的差异在一定程度使福建省农村居民消费结构的优化水平低于浙江省。
3.2 物价上涨制约着农村居民消费结构的升级
需求弹性较小的产品价格上涨将增加消费者用于该产品的支出额,在收入水平不变时,这将排挤其他产品的消费。2002年以来食品价格、房价出现了较大的上涨,导致2002―2009年食品支出比重在45%～47%之间波动,2008、2009年的住房支出比重处于历史高位。所以价格上涨强化了食品比重,增大居住支出比重,排挤出对发展型、服务型的消费需求。
3.3 消费理念的变化致使农村居民的消费层次不断提升
随着生活水平的提高,农村居民的消费理念从生存型向发展型、享受型转变。再加上家庭结构的优化,农村居民对住房需求、医疗保健需求、教育需求的重视程度不断增加。如子女的教育支出不仅仅局限于义务教育,扩展到学前教育、高中教育乃至大学教育,追求更高质量的教育服务。这在福建省特别是闽南地区尤为明显。这促使居住、医疗保健、文教娱乐的支出比重长期保持增长状态,提升农村居民的消费层次。
3.4 地理环境、文化因素影响农村居民消费结构的优化
1995―2009年,农村居民用于交通和通信的支出比重从3.94%上升到11.37%,成为第三大支出项目。其增长原因不仅在于汽油价格、通信价格的上涨,更在于地理环境和文化因素。多山、多丘陵的地理环境造成地域间的相对封闭,在经商务工文化的驱动下,农村居民扩大了交通通信的需求,增加支出。这也是福建省农村居民对交通通信的支出比重高于全国水平、周边省份的重要原因。同时饮食文化浓厚客观强化食品支出比重,促使福建省农村居民的食品支出比重与广东相近。
4 优化农村居民消费结构的政策建议
消费结构的优化对扩大农村居民的消费需求具有决定性意义,是促使消费行为升级的关键途径。结合福建省农村的发展现状,本文认为可采取以下几点措施来优化农村居民的消费结构：①促使农村居民的收入结构多元化,增强消费能力。在增加收入的同时,增强农村居民的资产流动性,多元化的收入结构有助于强化收入预期,促使农村居民的消费需求不断扩张；②维持农村消费市场的价格稳定,降低食品、居住的价格上涨对发展型、服务型消费的冲击程度,以此淡化农村居民的通胀预期,增加预期消费。同时发展新型消费业态,推行“千村万店”工程,完善农村市场的流通环节,减少流通成本；③引导农村居民升级消费理念,树立健康、绿色、文明的消费观念,利用“山海情”、“三下乡”等形式丰富农村居民的文化生活,利用“家电下乡、汽车下乡”活动引导农村居民增加文教娱乐、医疗保健等发展型、服务型的消费支出,促使消费理念不断升级；④注重文化元素的开发,推动新型消费文化的建设,优化农村居民的消费结构。由于福建地域文化差异大,经商文化和饮食文化较浓厚,可因地适时地运用消费政策,结合当地文化特点,培育和发展新型消费文化,更好地扩大农村居民的消费需求。
参考文献:
［1］蔡秀玲，邓春宁.福建省城乡居民消费现状及政策导向刍议［J］.福建论坛:人文社会科学版,2010(6).
［2］段小红.中国农村居民消费结构的变动趋势及其国际比较［J］.世界农业,2010(8).
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