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【关键词】清热祛湿；活血化瘀；痛风性关节炎
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0117-02
痛风是一组由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少引起的一组疾病。其临床特点为：无症状高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，甚至出现痛风性肾病。祖国医学认为痛风性关节炎属“痹证”范畴，其急性发作期辨证多属“风湿郁热”之证。本研究选取具有“清热祛湿、活血化瘀”功效的中药颗粒治疗急性痛风性关节炎，取得较好疗效，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察病例共222例，随机分为2组，治疗组148例，对照组74例，均符合1977年美国风湿病协会制定的急性痛风性关节炎西医诊断标准（1），并符合《中华人民共和国中医药行业标准》中痛风湿热蕴结证的辨证标准（2）。
治疗组平均年龄49.13±11.25岁，男132例，女16例，病程23.68±14.23小时，关节压痛积分7.2±1.74，BUA 459.71±143.78?mol/l，ESR 15.41±12.71mm/h，CRP 11.49±15.98mg/L。
对照组平均年龄49.88±10.08岁，男68例，女6例，病程25.53±15.63小时，关节压痛积分7.01±1.74，BUA 469.50±127.87?mol/l，ESR 16.20±14.54mm/h，CRP 9.76±13.11mg/L。
以上各项基础指标，组间经t检验、X2检验，其差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法 全部病例均以基础治疗：低嘌呤饮食，禁止饮酒，多饮水（每日不少于1500ml），碱化尿液（苏打片1.0，一日三次）。治疗组予中药颗粒（由秦皮、威灵仙、当归、川芎组成，每袋6g），口服，每次2袋，一日3次。对照组：中药颗粒安慰剂（每袋6g克），口服，每次2袋，一日3次。连续服药7天为1个疗程，观察时间为1个疗程。治疗期间，不再使用其它治疗痛风的中药和西药（包括局部用药），如疼痛剧烈不能忍受，可酌情使用双氯芬酸。
1.3观察指标 主要疗效指标：治疗后关节疼痛和肿胀的消失率；次要观察指标：治疗前后血尿酸、血沉、CRP的变化。安全性指标：观察治疗前后血尿粪常规、肝功能（ALT）、肾功能（BUN、Scr）的变化以及用药期间出现的不良事件。
1.4统计分析方法 使用SPSS11.0统计软件进行分析，定性资料采用X2检验、Wilcoxon秩和检验。定量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验、Wilcoxon符号秩和检验、GLM协方差分析。
2 疗效标准与治疗结果
2.1综合疗效评定标准 临床控制：医患双方疼痛评价记分、肿胀积分疗效指数均≥95％；显效：医患双方疼痛评价记分、肿胀积分疗效指数均≥70％，
2.2治疗结果
2.2.1 治疗后关节压痛、肿胀消失率的比较，见表1。经X2检验，组间差异有高度统计学意义（P≤0.01），治疗组对于关节压痛、肿胀疗效明显优于对照组。
2.2.2 综合疗效的比较。排除合并使用双氯芬酸因素后，治疗组134例中，临床控制47例，显效49例，进步28例，无效10例，总有效率71.7%；对照组72例中，临床控制8例，显效16例，进步35例，无效13例，总有效率33.3%。两组综合疗效、总有效率经秩和检验，差异有高度统计学意义（P≤0.01）。
2.2.3 两组病例治疗后血尿酸、血沉、CRP较治疗前均有明显下降，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2.4 安全性评价。治疗组血尿粪常规、BUN、SCR、ALT等值治疗后有轻度波动，但在正常范围，无临床意义。治疗组1例用药后心率加快，2例为消化道症状（恶心、胃部不适）；安慰剂组有1例出现腹泻并伴局限性红色皮疹，以上不良事件在停止用药后均自行消失。
3讨论
急性痛风性关节炎，根据其起病突然、关节红肿灼痛，痛处拒按、得冷则舒、得热则剧的表现，辨证多属“风湿郁热”证。“风湿”主要指外来风湿等六之邪，强调此为本病的诱因。“郁”有“郁闭转化、瘀滞不畅”之意。“郁热”即为郁闭、瘀滞不得宣化之热。“风湿郁热”说明本病是一内有郁热、外受风湿，内外合邪而发的病证。本病病位在筋骨关节，病理性质为本虚标实。根据本病风湿郁热内外合邪致病的特点，以及病势急、病情重等一派邪实的表现，为快速缓解关节疼痛，减轻病人痛苦，治疗大法当以“祛邪”为主。
张从正认为“痹病以湿热为源，风寒湿为兼，三气合而为痹”，主张在病之早期及时用汗、下、吐三法攻痹（《儒门事亲・搜风痹痿厥近世差立说》），朱丹溪认为“六气中，湿热为患者十之八九”（《丹溪心法・痛风》），可见湿热对本病的发生发展有着重要影响。根据发病邪实为主的表现，故当祛邪，即“热者清之，湿者祛之”。因风湿总易合邪侵袭机体、痹阻血脉而发本病，故此处“祛湿”亦为“祛风湿”之意。风湿郁热一解，气机得以舒展，沸腾之血得以宁静，瘀滞无以化生、难以胶着，则经脉痹阻可除，气血复得畅行，肿痛自能消退。
瘀滞是本病病理演变过程中形成的病理产物，并贯穿病程始终。湿热皆可引起气血瘀滞，瘀滞也能导致湿热内生、并易与二者胶着为患。治疗过程中，若瘀滞不除，一则仍可痹阻脉络、影响气血运行；二则“瘀者愈郁”，气机郁闭难解，湿热仍有化生之途。故“清热祛湿”之外，还须“活血化瘀”。使得瘀祛，与湿热胶着之邪易于快速化解，经络疏通，则气血运行无阻，关节肿痛一举可除。
据此，本临床研究选取具有清热祛湿、活血化瘀功效的中药配方颗粒用治痛风性关节炎。配方颗粒由秦皮、威灵仙、川芎、当归四味中药组成：秦皮性苦味寒，有清热除湿、蠲痹止痛之功，药理研究表明，秦皮主要含秦皮素、秦皮甙等成分，能抑制白三烯的合成、改善毛细血管通透性，对动物实验性关节炎疼痛肿胀有显著抑制作用，秦皮甙还可以促进尿酸排泄（3）。威灵仙辛散温通，既能祛风除湿，又能通络止痛。《本草正义》言其：“以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。”药理研究发现，威灵仙所含的白头翁素具有镇痛、镇静等作用。当归性温味甘辛，具有补血活血、温经通络、散瘀消肿之效，主要含挥发油（藁本内酯），另外还含多种多糖、阿魏酸钠等成分。川芎性温味辛，《本草正》云：“芎归俱属血药，而芎之散动尤甚于归，故能……破瘀蓄，通血脉，解结气，逐疼痛”。二药合用既可活血化瘀，又能通络止痛，润燥相济，使祛瘀而不伤气血。药理研究显示川芎嗪和当归提取物中的藁本内酯可抗血小板聚集，改善微循环，川芎嗪和阿魏酸钠还有清除氧自由基，保护血管内皮等作用（4）。
本研究证明，中医清热祛湿活血化瘀法能明显缓解痛风患者受累关节的疼痛肿胀情况，排除合并用药因素后，其临床总有效率为71.7％，且无明显毒副作用。由于主客观条件的限制，临床未选用一些费用较贵的实验室检查项目，如测定IL-1、IL-6以及PGE2、5-羟色胺等炎症介质的水平，所以在探讨痛风舒颗粒作用机理、证明临床疗效方面，还缺少更精细的客观指标，这也是我们以后需要注意的地方。
参考文献：
[1] 陈灏珠.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社.2002：2364-2366.
[2] 《中华人民共和国中医药行业标准・中医病证诊断疗效标准》.国家中医药管理局 ZY/001.6 1995：32.
【关键词】 血栓通； 阿托伐他汀； 急性冠脉综合征
急性冠脉综合征是由急性心肌缺血引起的临床综合征，以血管内皮细胞损伤与动脉粥样斑块破碎为主要特征，可诱发血小板激活，使得黏附因子大量聚集，容易诱发心肌梗死、脑卒中、心绞痛等多种严重病症而危及患者的生命，影响患者的预后[1-3]。为了探讨血栓通联合阿托伐他汀治疗急性冠脉综合征的临床效果，本院选取2011年4月-2013年4月诊治的急性冠脉综合征患者96例，根据治疗方案分为两组，对照组采用阿托伐他汀治疗，观察组采用血栓通联合阿托伐他汀治疗，针对临床指标、治疗效果、并发症情况进行对比分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2011年4月～2013年4月诊治的急性冠脉综合征患者96例，均符合2000年中华医学会心血管分会制定的《不稳定性心绞痛诊断与治疗建议》中相关疾病的诊断标准，排除患有其他器质性病变、精神疾病、血液病、免疫性疾病、肿瘤疾病的患者。根据治疗方案分为两组，每组48例。对照组患者采用阿托伐他汀治疗，年龄51～74岁，平均（64.8±6.1）岁，男30例，女18例。观察组患者采用血栓通联合阿托伐他汀治疗，年龄50～75岁，平均（65.2±7.3）岁，男31例，女17例。两组患者年龄、性别等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 急性冠脉综合征患者均行相同的常规治疗：硝酸甘油持续静脉滴注72 h，顿服阿司匹林300 mg后改为100 mg，1次/d，给予吸氧治疗。对照组患者口服阿托伐他汀20 mg/次，1次/d，疗程4周。观察组采用血栓通联合阿托伐他汀治疗，阿托伐他汀用法同对照组，血栓通450 mg粉剂加入到250 mL0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，1次/d，疗程4周。
1.3 评定标准 急性冠脉综合征患者治疗效果的评定标准：（1）治愈，患者的临床病症消失，心电图与实验室检查均恢复正常；（2）好转，患者的临床病症减轻，心电图与实验室检查均改善；（3）未愈，患者的临床病症、心电图、实验室检查均无改善。总有效=治愈+好转[3]。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组患者治疗后临床指标比较 观察组患者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白、B型脑钠肽均明显小于对照组，观察组患者高密度脂蛋白胆固醇明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
2.2 两组患者治疗效果比较 观察组患者总有效率为97.9%，明显高于对照组的83.3%，两组比较差异有统计学意义（t=6.008，P=0.014）。见表2。
表2 两组患者治疗效果比较 例（%）
3 讨论
急性冠脉综合征是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，是急性心肌缺血引起的一组临床症状，可伴血管痉挛，引起血管腔明显狭窄，甚至完全堵塞从而出现心肌的缺血缺氧，严重的出现心肌坏死，临床出现胸痛胸闷，心律失常，心力衰竭甚至猝死，可明显影响到患者的预后[4-6]。
血栓通是临床用于治疗急性冠脉综合征的一种有效药物，其主要成分为三七提取物，可发挥活血化瘀和通脉活络的独特功效，因而血栓通作用于机体后可有效改善患者的心肌供血状况，建立侧支循环，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，提高心肌耐缺氧力[7]。阿托伐他汀是临床常用的一种HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白受体数目而增加低密度脂蛋白的摄取和分解代谢，还能降低某些纯合子型家族性高胆固醇血症的低密度脂蛋白胆固醇水平，因而阿托伐他汀作用于机体后可显著降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，减少低密度脂蛋白的生成[8-11]。
本次的研究结果表明，观察组患者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白、B型脑钠肽均明显小于对照组，观察组患者高密度脂蛋白胆固醇明显高于对照组，说明血栓通联合阿托伐他汀可明显改善急性冠脉综合征患者的临床指标，明显改善机体的血脂状况，减少炎症反应，降低血浆B型脑钠肽水平。观察组患者总有效率明显高于对照组，说明血栓通联合阿托伐他汀治疗急性冠脉综合征患者的效果显著，可明显提高患者疾病的治愈率。观察组患者心脑血管事件发生率明显低于对照组，说明血栓通联合阿托伐他汀治疗急性冠脉综合征是安全有效的，出现心绞痛、心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件较少，更利于患者的后期恢复。
综上所述，血栓通联合阿托伐他汀可明显改善急性冠脉综合征患者的临床指标，提高治愈率，心脑血管事件少且安全性高，值得临床推广使用。
参考文献
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【关键词】
疏血通注射液;老年;急性脑梗死;血液流变学
Effect observation of Shuxuetong on agedacute cerebral infarction
SONG Xue-xin,FAN Shi-fang,HAN Wei,et al.Emergency Department,Kelamayi People Hospital,Xin Jiang 834000,China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effects and security of Shuxuetong on agedacute cerebral infarction.Methods 90 aged patients with acte cerebral infarction were divided into two gropes treatment gropes(45 cases)and control group(45 cases)once a day for 14 days.Results Clinical study showed the total effective rate of treatment gropes was higher than that of the control group.The difference of blood rheology improved condition after treatment in two gropes was significant(P
【Key words】
Shuxuetong;Aged;Cerebral infarction;Blood rheology
急性脑梗死是内科常见急症之一,随着社会人口老龄化的进程,其发病率呈逐年上升的趋势,其因致残率较高,在严重影响患者的生活质量的同时,也给家庭和社会增加了负担,由于缺乏有效的治疗方法,长期以来一直是临床工作者研究和关注的对象。我们采用疏血通治疗老年急性脑梗死患者45例,并采用香丹注射液对照研究,显示较好的疗效,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 所有入选患者均为我院急诊科2007年12月至2009年12月间所收治的患者,经详细询问病史,神经系统检查及颅脑CT检查确诊为脑梗死,均符合全国第四界脑血管病学术会议修订的急性脑梗死诊断标准[1]。入选者均符合以下条件:①急性发病在72 h内;②首次发病或过去发病未留下神经功能缺失者;③瘫痪肌力
1.2 治疗方法 两组均根据病情在应用甘露醇脱水、适当降压、营养脑细胞、降脂、控制感染、预防并发症的基础治疗上,治疗组应用疏血通6 ml加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250 ml静脉滴注,1次/d,连续14 d,对照组应用香丹注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250 ml静脉滴注,1次/d,连续14 d。
1.3 实验方法 分别在治疗前后进行常规体检,并抽取治疗前、后患者空腹静脉血,进行血常规、血液流变学、凝血功能及生化指标检查。
1.4 疗效判定标准 根据全国第四界脑血管病学术会议修订的神经功能缺失程度及生活状态进行评分[1]。分别于治疗前、后进行评定。基本治愈:评分减少91%~100%,病残程度为零级;显著进步:评分减少46%~90%,病残程度为1~3级;进步:评分减少18%~45%;无变化:评分减少或增加在18%以内;恶化:评分增加18%以上或死亡,本研究将基本治愈、显著进步记为显效;将基本治愈、显著进步、进步记为总有效;无变化、恶化、死亡记为无效。
1.5 统计学方法 采用SPSS12.0软件分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,计量资料用百分比表示,组间比较采用χ2检验。P
2 结果
2.1 两组患者疗效比较 结果治疗组显效率为75.56%,总有效率为95.56%;对照组显效率为48.89%,总有效率为75.56%;两组比较差异有统计学意义(P
2.2 两组患者治疗前后神经功能评分比较 结果显示治疗前两组患者神经功能评分比较无统计学意义(P>0.05),治疗组治疗前后比较差异显著,有显著统计学意义(P
2.3 两组患者治疗前后血液流变学变化情况比较 结果显示治疗前两组患者血液流变学比较无统计学意义(P>0.05),治疗组经治疗后血流变与血沉差异有显著性(P0.05),治疗后治疗组与对照组比较全血黏度(高、中、低切)、血沉、血沉方程K值、纤维蛋白原有显著差异(P
2.4 不良反应 2组两组间均未见明显的出血倾向及其他不良反应。
3 讨论
疏血通注射液是水蛭、地龙等中药的提取物,中医认为,水蛭味咸、性平,可破血逐瘀通络,地龙味咸,性寒,活血化瘀通络,二药合用,有共奏活血化瘀、祛风通络之功效。现代研究表明,地龙的主要成分为引激酶,具有高效抗凝、促纤溶及降解其他蛋白质的作用。水蛭主要含水蛭素,是目前已知的最强效的凝血酶抑制剂[2]。
脑梗死的发生和脑血流循环障碍、脑缺血有关,脑血流量降低程度与瘀血相关。血黏度增高是缺血性中风的危险因素。脑梗死发生时,脑血液循环障碍,脑神经细胞缺氧,脑组织变性、坏死。全血、血浆黏度增高,使血流途径受损的脑血管循环时间更加延长,毛细血管交换减少,血流缓慢瘀滞,增加受损细胞、组织的能耗,造成局部乳酸蓄积致中毒,使脑组织血流量明显减少,同时血小板积聚率升高使血栓易形成,血液的这种高粘、高凝状态是导致脑梗死的主要原因[3]。
目前,经动脉溶栓治疗被认为是挽救脑组织的最佳方案,但由于治疗时间窗短以及有效途径的限制,尚不能广泛地用于临床。老年急性脑梗死患者由于在溶栓及抗凝治疗中易导致自发性出血,一直不被提倡用于老年急性脑梗死患者的治疗中。本研究采用疏血通注射液治疗老年急性脑梗死患者总有效率为95.56%,明显高于对照组75.56%;两组均可以改善神经功能,但疏血通注射液明显优于对照组(P
参 考 文 献
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[2] 蒋红燕,郑绍成,白菊.缺血性脑卒中的治疗进展.医学综述,2009,19(9)2772-2773.
[3] 王光明,赵林霞,靳建鸣.脑卒中患者血流变学与血脂血糖水平的相关研究.中华中西医杂志,2001,2(4):333-334.
[关键词]持续正压通气；妊娠期高血压
[中图分类号]B714.246 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)19-0010-02
妊娠高血压疾病是最常见的妊娠并发症，属妊娠特有疾病，其发病原因至今未明，其发生率高达5％～10％，近年来其发病率有增多趋势，是造成孕产妇及围产儿患病及死亡的主要原因之一。笔者主要观察无创持续正压通气治疗妊娠期高血压疾病的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2004年7月～2008年6月我院共收治妊娠期高血压疾病患者160例，其中轻度子痫前期118例，重度子痫前期31例，子痫11例(产前子痫10例，产后子痫1例)。发病年龄为18-41岁，平均年龄为30.5岁，18―35岁75例，36-41岁85例；发病孕周22-43+2，其中22-34周+12例，34+1～36+6周17例，37-43+2周131例。160例妊娠高血压疾病患者随机分为常规治疗组和无创持续正压通气组各80例。
1.2 方法 两组均给予高流量吸氧、降压、解痉、利尿治疗，无创通气组在常规治疗基础上加用无创通气，采用美国泰科425S型呼吸机BipAp呼吸模式，吸气压力(IPAP)10～16 cm H2O，EPAP4～8 cm H+2O，吸呼比1：1.5―1：2.5，氧流量5～10 L／min，通气时间1-6 d。
1.3 观察指标 通气l d后生命体征及血气监护变化。
1.4 疗效标准有效：治疗1d后症状及HR、BP、RR、SaO2、PaO2、pH、PCO2恢复正常；无效：上述症状体征减轻；未达到标准为无效。
1.5 统计学处理 计量数据以均数±标准差表示，两组数据比较用配对￡检验。两组率比较采用X+2检验。
2 结果
2.1 两组治疗前后的观察指标 见表1。
2.2 两组疗效比较 常规治疗组：显效48例(60.00％)，无效32例(40.00％)；无创通气组：显效71例(88.76％)，无效9例(11.24％)，两组显效率差异有统计学意义(P
3 讨论
妊娠期高血压疾病治疗，应该严格按照其治疗原则，合理应用相关药物，治疗以解痉为主，解痉药首选硫酸镁。在解痉的基础上降压，血压≥160／110 mm Hg应用降压药。另外，合理扩容，扩容的基础上利尿，全身浮肿的病人，通常伴有低蛋白血症，血液浓缩，禁止盲目先用利尿剂，应先扩容，然后利尿，以防心衰及循环衰竭，并注意纠正低蛋白血症，因低蛋白血症影响新生儿体重及围生儿死亡率，同时严密监测母婴情况。如母亲出现严重心肝肾功能损害，或胎盘早剥、HELLP综合征、DIC等应尽快终止妊娠。要求严格规范治疗方案同时尽量延长孕周，并要严密监护新生儿。
重视妊娠高血压性心衰的易患因素，本组病例提示妊娠期高血压疾病本身或合并贫血、低蛋白血症、严重水肿、多胎妊娠、呼吸道感染等均是妊娠期高血压性心衰的易患因素。对有易患因素者严禁扩容，对有扩容指征或需输血者必要时输血或输白蛋白前或后予利尿治疗。在发生心衰之前，常有干咳，尤以夜间为甚，但易被误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误时机。因此，对所有妊娠高血压，特别是合并以上易患因素者，如有咳嗽，应完善相关检查，明确是否为心衰早期或呼吸道感染，更应警惕两者合并存在的可能。对有心衰易患因素者慎用硫酸镁解痉。因镁离子为钙离子拮抗剂，在一定程度上能抑制心肌收缩，中毒量可致传导阻滞，且硫酸镁负荷量使用速度较快，易诱发心衰。
重视妊娠期患者早期心力衰竭表现：(1)轻微活动后出现胸闷，心悸，气促；(2)休息时心率超过110次／分，呼吸频率超过20次／min；(3)夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；(4)肺底部出现少量持续性湿哕音，咳嗽后不消失。对有以上表现者及时完善胸片、心电图及心脏彩超等检查明确诊断。
妊娠高血压疾病治疗成功关键是改善氧合，纠正缺氧，降低肺毛细血管压，增加心输出量，去除诱因等。妊娠高血压疾病时全身小动脉痉挛，心肌血供不足；外周血管阻力增加，左心负荷过重；肾素―血管紧张素―醛固酮系统平衡失调，体内水钠潴留，加重心脏负荷；贫血、低蛋白血症致血渗透压降低，诱发肺水肿和心衰，此时，输液量及速度控制不当更易诱发急性左心衰肺水肿。近几年来，无创通气在心衰治疗中起到的作用逐渐受到人们的重视与肯定，国外已有很多资料显示无创通气用于急性肺水肿可迅速改善生命体征和血气指标，还可降低气管插管的机率。
随着妊娠高血压疾病病理生理以及对机械通气动力学的深入研究，呼吸机治疗妊娠高血压疾病的机制可能为：(1)肺泡内正压对肺内有挤压作用，减少渗出，有利于肺水肿消退；(2)通过增加肺功能残气量，增加肺顺应性，使萎缩肺泡复张，改善通气血流比例失调；(3)通过呼吸支持，减少呼吸做功，减少氧耗及交感神经压力，从而减轻酸中毒，减轻缺氧后果；(4)通过提高胸内压。减少回心血量，减轻心脏前负荷，同时胸内压升高，使左室跨壁压下降(左室内压一胸腔内压)从而降低心脏后负荷；(5)通过提高血氧，能增强药物治疗心衰的作用。重度急性左心衰竭时，左心的前负荷明显增高，左心室舒张末期的压力异常增加，根据Frank―starling定律，舒张末期的压力过大，心排血量反而下降。正压通气通过增加肺泡内压，减少了回流到左心房的液体，间接降低了左心室舒张期的压力，从而提高心输出量，改善冠状动脉灌注和其他组织器官灌注。重度急性左心衰竭时存在不同程度肺间质水肿，甚至肺泡水肿，使得吸膜的面积减少，气体弥漫的距离增加，从而出现缺氧和(或)二氧化碳潴留。而正压通气通过增加肺泡内压，减少肺间质和(或)肺泡内液体渗出，使弥散面积增大，弥散距离缩短，有利于肺泡内氧穿过呼吸膜进入毛细血管血流，改善了患者缺氧状况。正压通气可减少呼吸肌做功，适当的镇静剂应用也可使机体耗氧量下降，机体氧供与氧耗重新维持平衡，有利于组织器官功能恢复。
【关键词】 血栓通； 急性ST段抬高型心肌梗死
目前，我国缺血性心脏病和急性心肌梗死猝死率呈持续上升趋势，并随着年龄的升高而升高，尤其是60岁以上人群的死亡率急剧上升，我国2008年急性心肌梗死的猝死率为45.7/10万，且农村高于城市[1]。介入治疗的发展和推广应用使急性心肌梗死的冠脉再通、生存预后、生活质量不断提高，但是目前不同地域和不同等级医院的介入治疗率参差不齐，有研究显示在国内不同地区、不同级别医院接受再灌注治疗率为30.9%～69.4%，而有46.2%的患者未接受任何形式的再灌注治疗[2]，因此除加大力度推动指南在心血管临床实践中的实施外，常规治疗仍然是基石，而中医中药制剂对此类疾病的治疗作用日渐显现，如灯盏花素注射液，七叶皂苷钠注射液，香丹注射液等在临床心血管疾病中的应用屡见不鲜，疗效显著。为探讨应用注射用血栓通在现有常规治疗的基础上是否能进一步提高疗效，改善预后，本院选取2012年4月-2015年6月诊治的急性ST段抬高型心肌梗死患者80例，根据治疗方案分为两组，对照组依据指南采用常规治疗，观察组在常规治疗基础上加用注射用血栓通治疗，针对临床指标，治疗效果及并发症情况进行对比分析、评价，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2012年4月-2015年6月诊治的急性ST段抬高型心肌梗死患者80例，均符合2010年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中相关疾病的诊断标准，即“全球统一定义”Ⅰ型，自发性急性STEMI；所有研究对象均排除急慢性感染、肝肾功能不全、严重的电解质紊乱、慢性肺部疾病，自身免疫性疾病、糖尿病、恶性肿瘤、应用类固醇治疗者和半年内有过急性心肌梗死者，所有入选患者均自行放弃或不具备条件急诊冠脉再灌注治疗。根据治疗方案分为两组，每组40例。对照组根据指南采用标准方案，包括常规药物和监护，患者年龄39～75岁，中位年龄（59.5±3.5）岁，男26例，女14例；观察组在标准方案的基础上加用注射用血栓通治疗，患者年龄43～78岁，中位年龄（60.2±3.2）岁，男27例，女13例。两组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组急性ST段抬高型心肌梗死的标准治疗：入院后立即给予吸氧、心电图、血压、血氧饱和度检测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。抗凝治疗：低分子肝素钙4000～5000 U皮下注射，1次/12 h；抗血小板治疗：顿服阿司匹林300 mg后改为100 mg，1次/d，氯吡格雷顿服300 mg后改为75 mg，1次/d；抗心肌缺血和其他治疗：硝酸酯类，无禁忌证者最初24～48 h静脉应用之后视病情改口服制剂；β受体阻滞剂：美托洛尔12.5～25 mg，2～3次/d；ACEI或ARB：依那普利5 mg，2次/d，或厄贝沙坦150 mg，1次/d；他汀类药物：辛伐他汀30～40 mg，1次/d，睡前服；醛固酮受体拮抗剂：螺内酯20 mg，1次/d，在ACEI治疗基础上使用。观察组患者在以上标准治疗的基础上，加用注射用血栓通（广西梧州制药股份有限公司，国药准字Z20025652）500 mg加入到250 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，1次/d。两组患者均治疗7 d后，按美国纽约心功能分级法进行心功能评价和超声心动图检查。所有无明显并发症患者卧床休息1～ d，病情不稳定及高危患者卧床时间适当延长；剧烈胸痛患者给予静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min后重复1次，总量不超过15 mg；对于部分出现高危心律失常的患者如室性心律失常严重影响血流动力，给予适当静脉补充镁剂（1～2 g），胺碘酮注射液
150 mg静脉推注后，以1～1.5 mg/min维持，6 h后减量至0.5～1 mg/min，1 d总量1200 mg，得到控制后继续减量，3 d内停药。对于明显低血压及心源性休克患者适当使用正性肌力药多巴胺5～15 μg/（kg·min）和/或多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min），病情得到控制后3 d内逐渐撤停；对于明显窦性心动过缓患者可试用阿托品，必要时行心脏临时起搏术，症状缓解后及时撤停。
1.3 观察指标和疗效评价 对两组患者治疗7 d后进行心功能分级，参照NYHA心功能分级法评价。对两组患者治疗7 d后行超声心动图检查（机器型号：西门子Acuson X350），测定其LVEF值。对两组患者治疗期间是否出现并发症进行统计，包括心律失常、心力衰竭、心室膨胀瘤、心肌梗死后心包炎（积液）等。
1.4 统计学处理 使用spss 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后临床指标比较 按照美国纽约心功能分级法，观察组患者NYHA心功能平均为（1.97±0.7）级，对照组为（2.58±0.6）级；观察组超声心动图EF值平均值（0.55±0.10），对照组平均值（0.41±0.11）。观察组患者的心脏临床指标明显要优于对照组，活动耐受力和短期疗效明显好于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 2.2 两组患者心肌梗死后并发症发生率比较 观察组发生心肌梗死后并发症12例（30%），包括5例频发室性早搏，2例房性心律失常，2例室上性心动过速，1例窦性心动过缓，1例严重心力衰竭，1例心包积液。对照组22例（55%），包括9例频发室性心律失常，3例室上性心动过速，3例严重心力衰竭，1例心房颤动，1例三度AVB，3例心包炎（积液），2例假性室壁瘤。观察组患者并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义
（ 字2=5.12，P<0.05）。
3 讨论
急性ST段抬高型心肌梗死主要是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致，按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡[3]。本次研究中所有患者均为按指南临床分类中的1型，即与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件引起的ST段抬高型心肌梗死，是急性冠脉综合征里最严重事件，临床常出现剧烈胸痛、心力衰竭、心律失常、甚至休克、猝死，严重影响患者的生活质量和生存周期。特别是NT-ProBNP升高越显著的患者，其心肌损害程度和预后就越差[4]。
【关键词】 急性早幼粒细胞性白血病；中枢神经系统白血病；全反式维甲酸；亚砷酸；鞘内注射化疗
近年来，随着现代免疫学、细胞遗传学、分子生物学的发展及全反式维甲酸（ATRA）、亚砷酸（As2O3）在临床上的广泛应用，急性早幼粒细胞性白血病（M3）患者的完全缓解率和长期无病生存率逐年明显提高。由于中枢神经系统白血病（CNSL）等髓外浸润是导致白血病复发的重要隐患，是影响急性白血病患者预后的重要因素。急性早幼粒细胞性白血病并发CNSL相对较少，临床上对其预防性鞘内注射化疗存在争议。本研究选自1997年6月～2005年6月无锡市第三人民医院及上海瑞金医院血液科血液科收治的226例M3患者，通过观察其发生CNSL的患病率、发病时间，并比较分析了预防性鞘内注射化疗组与非预防性鞘内注射化疗组两组发生CNSL患病率的差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急性早幼粒细胞性白血病（M3）226例中男120例，女106例，年龄19～54岁，平均31.8岁。均经血常规、骨髓象、细胞化学、免疫及分子生物学检查确诊。未行鞘内注射化疗预防CNSL 117例，缓解期行鞘内注射化疗预防CNSL 108例，两组在年龄、性别及发病时间上差异无统计学意义；于诱导缓解阶段发生CNSL 1例。诊断标准：M3诊断标准均符合文献[1]，CNSL的诊断符合1987年南宁全国白血病防治研究协作会议关于CNSL的诊断标准[1]。
1.2 治疗方法
1.2.1 诱导治疗 226例M3初治均予全反式维甲酸诱导缓解治疗，剂量为30～40 mg/d，治疗达CR。治疗过程中WBC>20×109/L，则加用羟基脲（HU）或蒽环类化疗药或HA以控制WBC，并根据WBC总数随时调整剂量，使WBC控制在10×109/L左右。
1.2.2 维持及强化治疗 诱导缓解后每月采用DA、HA、ATRA、As2O3方案交替治疗，第1年1个月治1次，第2年两个月治疗1次，第3年3个月治疗1次，第4、5年半年治疗1次。
1.2.3 复发后治疗 予单用亚砷酸或联合ATRA治疗。
1.2.4 中枢神经系统白血病防治 （1）缓解期行鞘内注射化疗预防CNSL，采用“0.9%NS 2 ml+MTX 10 mg/Ara-C 50 mg+5 mg DEX”交替鞘内注射化疗，化疗次数为2～3次，间隔时间约3～6个月；（2）对于发生CNSL者，鞘内用药同预防性化疗，隔日1次给药直至中枢神经系统症状消失， 脑脊液检查恢复正常。
1.3 统计学方法 运用SPSS13.0统计软件进行χ2检验，P
2 结
果
2.1 M3并发CNSL的发生率 8年内急性早幼粒细胞性白血病226例，每例随访3年以上，发生CNSL 28例（12.4%）。
2.2 M3并发CNSL发病时间 28例并发CNSL患者具体发生时间为CR前
2.3 M3患者中预防性鞘内注射化疗组发生CNSL与未预防性鞘内注射化疗组发生CNSL情况比较 1例患者于诱导缓解阶段发生了CNSL，预防性鞘内注射化疗组108例，并发CNSL患者8例（7.4%）；未预防性鞘内注射化疗组117例，并发CNSL患者19例（16.2%）。预防性鞘内注射化疗组并发CNSL发生率显著低于未预防性鞘内注射化疗组（P
2.4 随访情况 28例并发CNSL患者经过治疗，目前存活20例，死亡8例（28.6%）死于CNSL后骨髓复发6例，死于CNSL所致中枢神经系统病变2例，未发生CNSL 198例，均随访3年以上。
3 讨
论
CNSL是白血病细胞对中枢神经系统的直接浸润，因血脑屏障的存在，大多数药物均不易进入脑脊液。通常难以达到杀伤白血病细胞所需的药物浓度，成为日后白血病复发及耐药难治的根源之一。鞘内注射化疗是预防和治疗CNSL的主要方法，由于鞘内注射会给患者带来不适及有一定副作用和危险性，所以患者在不明其重要性时往往因恐惧而难以接受。目前医疗界对CNSL的预防亦存在不同观点，部分学者认为ANLL并发CNSL的发生率低，无需针对CNSL进行预防治疗[2]。但随着现代诊疗技术的提高，ANLL患者的存活时间的逐渐延长，其ANLL并发CNSL患病率有上升趋势，国外学者报道其患病率在2.2%~11.0%不等[3-4]。部分学者过去认为M3并发CNSL的发生率更低，没有必要预防性治疗CNSL。但随着ATRA和As2O3在M3临床上使用，其缓解率明显升高，且复发率显著降低，且复发后治疗再次缓解率也明显升高，从而使患者生存时间明显延长，导致M3并发CNSL患病率逐年有所上升。毕竟CNSL是预后不良的指标，故对有望获得长期生存的M3患者适时地进行鞘内注射预防治疗，才可避免CNSL致命并发症发生。
本研究回顾了8年内226例M3患者，并随访3年以上，M3并发CNSL 28例（12.4%），与国外报道基本一致[3-4]；结果显示，M3并发CNSL多发生于CR期，特别是CR后1～2年内发生率最高。本研究将预防性鞘内注射化疗组与未预防性鞘内注射化疗组发生CNSL情况进行比较，发现预防性鞘内注射化疗组并发CNSL发生率显著低于未预防性鞘内注射化疗组（P
本研究发现M3并发CNSL发生率高达约12.4%，多发生于CR期，特别是CR后1～2年内发生率最高，且预防性鞘内注射化疗组并发CNSL发生率显著低于未预防性鞘内注射化疗组，从而能降低死亡率，延长患者寿命。由于As2O3[6-7]及其它化疗药难以透过血脑屏障，因此对M3行预防性鞘内注射化疗能减少CNSL发生率，尤其对于高白细胞数和复发患者更为重要[8-9]。故本研究认为应对M3行预防性鞘内注射化疗，预防性鞘内注射最佳时间建议为CR后1～2年内。
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通讯作者：刘琼
【摘要】 目的 观察疏血通治疗老年非ST段抬高急性型冠脉综合征的疗效及安全性。方法 对住院的80例不稳定型心绞痛患者随机分为治疗组和对照组，分别给予疏血通和普通治疗。结果 在心绞痛缓解时间、心绞痛消失时间、再发心绞痛、非致死性心肌梗死方面（P
【关键词】 疏血通； 非ST段抬高急型冠脉综合征
Clinical research of Shu XueTong treat the old non st-segment elevation patterns acute coronary syndrome LIU Qiong.Shandong Taian Remembrance Hospital，Taian 271000,China
【Abstract】 Objective To observe the treatment of senile ShuXueTong not st-segment elevation patterns acute coronary syndrome of effectiveness and safety. Methods 80 cases of hospitalized patients were randomly divided into the treatment group and control group,who were given ShuXueTong and ordinary treatment. Results The treatment group than in the control group in angina alleviate time,angina pectoris disappear time and again hair angina,nonfatal myocardial infarction aspects（P
【Key words】 ShuXueTong; Non st-segment elevation patterns acute coronary syndrome
急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，不稳定性粥样斑块破裂导致冠脉内血栓形成是引起急性冠脉综合征的重要病理基础［1］。局部炎症细胞浸润、黏附是导致斑块破裂的主要原因之一［2］。急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高心梗。非ST段抬高型急性冠脉综合征生理基础为斑块破裂，冠脉内血栓形成，不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型急性冠脉综合征则为血栓完全阻塞动脉血管。对非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗进来有很大进展，即抗血小板和抗凝治疗，降血脂治疗和介入治疗。疏血通经药理实验证实，其有降低血浆纤维蛋白原，降低血液黏稠度，扩张血管，改善微循环，改善血栓前状态作用，可用于非ST段抬高型急性冠脉综合征。为了观察疏血通的疗效，笔者近期对收治的80例非ST段抬高型急性冠脉综合征老年患者随机分为两组，其中40例用疏血通治疗，现将观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例不稳定心绞痛患者均符合WHO、UAP的诊断标准，无急性心肌梗死的酶学和心电图改变，无出血倾向。80例患者随机分为两组。疏血通组40例，男32例，女8例，平均年龄68.7岁，ACS病程平均2个月；对照组40例，男31例，女9例，平均年龄68.5岁，UA病程平均2.1个月。两组患者在年龄、性别、病程方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法 两组均常规给予消心痛、硝苯地平、低分子肝素及倍他乐克治疗，剂量相同。在心绞痛发作时，舌下含化硝酸甘油。治疗组给予疏血通10 ml加入5%葡萄糖250 ml，1次/d，静滴；对照组给予丹参注射液20 ml，加入5%葡萄糖250 ml，1次/d，静滴。两组均以治疗10 d为一疗程。
1.3 观察指标 详细记录每日心绞痛发作次数。观察治疗前后两组心率、血压、心绞痛程度及频率、心肌耗氧量变化、常规作12导联静息心电图。观察治疗前后血脂、血流变学及用药期间不良反应。
1.4 统计学处理 计数资料比较用χ2检验，计量资料用t检验。
2 结果
2.1 两组疗效比较 治疗组与对照组在心绞痛缓解时间、消失时间及再发心绞痛、非致死性心肌梗死发病率方面比较，差异有统计学意义（P
2.2 两组治疗前后的血流动力学变化情况 治疗组治疗后全血低切、高切黏度、血浆黏度、红细胞压积、甘油三脂均有明显降低，差异有统计学意义（P
表1 两组疗效比较
表2 两组治疗前后的血流动力学变化情况（x±s）
2.3 不良反应 治疗组40例未发生消化道、皮肤黏膜出血、紫癜和过敏反应。
3 讨论
非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的临床症状各异，但病理生理改变都相似。目前仍认为斑块破裂诱发不全堵塞性血栓形成是其主要的发病机理［3］。冠脉内粥样硬化斑块有稳定转为不稳定，继而破裂血栓形成与硬化斑溃疡、出血、内皮细胞损伤、血黏滞度高及血小板聚集功能增强有关。冠心病患者常伴有血黏度增高，导致血管阻塞、红细胞局部聚集，引起血管阻力增加，血流量减少［4］，此基础上出现冠脉斑块破裂出血，不全堵塞性血栓形成，严重影响冠脉血流［5］，致使心绞痛不易控制，且易发生心肌梗死和猝死。因此血液的黏滞性在冠心病动脉硬化病过程中起重要的调节作用［6］。最近研究证实，ACS患者的血液高凝状态可能与某些临床特征的发生有关［7］，纤维蛋白原是心脑血管病的危险因素，纤维蛋白原水平升高，可增加血液黏度，明显减低血液流动性，进一步加速动脉粥样硬化损伤及血栓形成［8］。纤维蛋白原的降解产物可直接损害血管壁［9］。在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中，纤维蛋白原水平升高与主要心血管事件发生的风险呈强相关［10］。有效的降低纤维蛋白原是预防心血管事件再发的重要举措。急性冠脉综合征主要是在冠脉硬化基础上有冠脉内血栓形成，其抗栓治疗非常重要，尤其在非ST段抬高急型冠脉综合征患者中更是如此。疏血通注射液是一种动物类中药制剂，具有活血化淤，改善循环的作用，经药理实验证实，其有降低血浆纤维蛋白原，降低血液粘稠度，扩张血管，改善微循环，改善冠脉综合征患者血栓前状态。其主要成分为水蛭、地龙等。水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素等。水蛭中水蛭素为凝血酶特效抑制剂，具有阻止凝血酶作用于纤维蛋白原，抑制血液凝固，降低纤维蛋白原，降血脂，降低血液黏度的作用,溶解已形成的微血栓。地龙中有效成分蚓激酶，可降低血液中纤维蛋白原、激活纤维蛋白酶原、抑制血小板聚集，防止血栓形成［11］。研究表明，水蛭素溶栓成功率比肝素明显增高，心肌梗死的再发生率不降。
治疗组40例经疏血通治疗后心绞痛缓解，心电图改善明显优于对照组。治疗后甘油三脂和血流变各指标均有不同程度的降低，以纤维蛋白原降低为著，从而说明疏血通具有明显改善非ST段抬高型ACS的临床症状和心肌缺血作用，同时又有防止血栓形成及明显改善血脂代谢的作用。治疗过程中无出血、紫癜、黏膜出血、消化道症状。本组研究表明，疏血通确实对老年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的疗效肯定，且用法简便、安全、可靠。
参 考 文 献
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系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。SLE的病理特征是血清中产生抗核抗体等多种自身抗体，自身抗体和抗原形成免疫复合物，沉积于组织器官的血管壁上，激活补体系统，产生血管炎，这是导致SLE多组织、多器官损伤的共同免疫病理基础。SLE患者血管病变可导致血栓或出血，不同程度的微循环障碍。而类固醇激素的大量应用往往加重其高血凝的病理状态，血栓形成，其中以动静脉血栓常见，是心、肺、肾及脑等多脏器严重损伤和功能障碍的重要因素。因此改善SLE血栓前状态尤为重要。笔者将近5年来对SLE血瘀证患者血栓前状态及改善对策的临床研究作一概述。
1SLE血瘀证患者血栓前状态的病因病机研究
1.1中医研究
清代医家叶天士认为，“久病入络，久病多瘀”。戚淑娟[1]等以“络病理论”来解释SLE病理特点：易滞、易虚、易瘀、易毒。SLE以络脉阻滞为特征，邪入络脉标志其病变发展与深化。周信有教授认为，SLE是本虚标实之证[2]，是人体在正气不足，主要是肾、脾亏虚的基础上，感受风、湿之邪而发病。该病虚、瘀、毒三者并存，且互为影响，终成本虚标实，虚实夹杂之证。SLE患者中医辨证多为虚实夹杂证，在气虚基础上兼见血瘀的临床表现，并可伴有久用激素的阴虚表现。于健宁[3]等以“邪、正”为纲，认为SLE患者邪气盛，久生瘀，正气虚，阴血伤，单用激素、细胞毒类药物等攻伐之品，瘀血不去而正气更伤。徐俊良[4]、刘晓微[5]均认为，SLE患者或先天禀赋不足，元气亏虚，气虚致血瘀;或内伤七情，肝郁气滞致瘀;或由外感六、药毒所诱发致热入营血，血热搏结致瘀;或热毒迫血妄行，血液离经而为瘀;或阴损及阳，寒邪客于经脉，使经脉蜷缩拘急，血液凝滞致瘀。瘀血可以阻于五脏六腑、四肢百骸等各个部位形成不同症状，症候表现为唇及肢端紫绀，肌肤甲错，腹痛拒按，舌质紫暗或舌体瘀点瘀斑，或脉涩或结代等。
1.2西医研究
血栓前状态(prethrombotic state，PTS)既往称血液高凝状态，是多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失调的一种病理过程，具有易致血栓形成的多种血液学变化。大量研究表明血栓形成是在血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝、纤溶系统以及血液流变学等多种因素改变的综合作用下发生。汤荣华[6]等研究发现血浆血栓前体蛋白(TpP)、蛋白S、和D-二聚体水平三项指标的变化可能与SLE发病相关，并对监测SLE疾病活动性、高凝、纤溶状态以及疾病的进程和改善具有重要价值。张文静[7]发现SLE患者凝血功能显著增强，抗凝血、纤溶系统功能由于消耗显著减低，并由于血管内皮细胞破坏导致其处于血栓前状态，同时抗心磷脂抗体的存在亦会导致活化蛋白C(APC)抵抗，因此血栓形成的风险因素增加。黄海燕等[8]通过检测血浆组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)及其抑制物(PAI-1)了解SLE患者纤溶系统功能的改变，结果显示SLE患者组t-PA活性显著低于对照组，而PAI-1活性显著高于对照组。提示SLE患者内源性纤溶功能紊乱。林小军等[9]研究发现活动期的SLE患者有血栓形成的倾向，指出测定血浆可溶性纤维蛋白(sFb)水平，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)抗原及活性、D-二聚体水平，能早期检测患者的血栓前状态。黄菁梅等[10]发现SLE患者有明显的血液流变学改变，血浆高黏滞血症，血浆黏度、血浆纤维蛋白原升高易导致微循环障碍，造成各系统缺血、缺氧，甚至血栓形成。耿洁[11]检测50例SLE患者及32例对照组D-二聚体(D-D)和纤维蛋白原(Fib)含量，显示SLE患者D-D和Fib含量均高于正常对照组，从不同角度反映了SLE患者血栓前状态。何斌等[12]发现SLE活动期血管内皮细胞生长因子(VEGF)、血小板及炎症细胞的活化水平明显增高，稳定期该类因子已基本恢复正常水平，治疗后VEGF、血小板及炎症细胞的活化程度抑制，提示SLE患者处于血栓前状态，易发生动静脉血栓事件。
马丽艳等[13]研究发现抗心磷脂抗体(ACA)及抗β2糖蛋白I抗体(aβ2GPI)均与SLE的血栓形成相关，可用于预测SLE患者的血栓前状态，预防动静脉血栓事件的发生。陈晓云等[14]、黄文辉等[15]发现抗磷脂抗体与抗凝蛋白系统与SLE血栓前状态及静脉血栓形成相关，狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体可能是导致蛋白S、蛋白C活性下降的重要因素之一，而蛋白S、蛋白C活性下降可能进一步诱发血栓。
2改善对策的临床研究
2.1名医经验
邓兆智认为，SLE病机多兼瘀血痹阻，治疗多辅以活血化瘀，选用丹参、赤芍、皂角刺、泽兰、桃仁、田三七、当归、鸡血藤、益母草等往往奏效[16]，并认为单予中医辨证施治往往难以控制病情，而纯予西药激素和免疫抑制剂虽可控制病情，但长期应用毒副作用较大，因此最佳之法就是中西医合用，发挥中西医各自的优势。陈发喜认为，SLE早中期血瘀为标，治以疏肝行气、活血化瘀、软坚散结，基础方：柴胡、当归、桃仁、红花、凌霄花、川楝子、佛手、川芎、赤芍、鳖甲、枳壳、丹参、延胡索;SLE中后期气虚为本，治以益气养阴，基础方：黄芪、人参、白术、山药、麦门冬、玉竹、女贞子、墨旱莲、生地、玄参、甘草，均取得了较好疗效[17]。王占奎等[18]总结张鸣鹤教授治疗SLE经验时，认为治疗上以益气阴，调气血，活血化瘀通络为法，气虚甚者重用参、芪，血瘀重者需重用水蛭、土鳖虫、桃仁、红花等。
2.2益气活血中药配合西药治疗
刘矗等[19]对气阴两伤、血脉瘀滞型SLE患者应用激素治疗的基础上采用中药养阴益气、活血通络，处方：南沙参、石斛、党参、黄芪、黄精、玉竹、丹参、鸡血藤、秦艽、蚤休、白花蛇舌草，显示中药在缩短激素疗程，增加疗效，减轻激素不良反应方面有一定作用。
王丽敏等[20]治疗SLE血瘀证，多选党参、黄芪益气，红花活血，以益气滋阴以固本、活血化瘀贯穿始终为治则，使激素及免疫抑制剂、用量、用药时间及其副作用的方面有很大程度降低，而血瘀证症候均有显著改善。姚建等[21]观察单用激素与并用益气活血方(黄芪、当归、地龙、丹参、赤芍、丹皮、制首乌、女贞子、鸡血藤、生地、甘草为基础方)治疗SLE，结果显示单用激素组血浆黏度及RBC聚集指数轻度升高，并用益气活血方组低切全血黏度、红细胞聚集指数、纤维蛋白原等均显著降低，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间显著延长。提示益气活血方能明显改善SLE患者血栓前状态。翟小琳[22]将65例SLE患者随机分成两组，治疗组35例，自拟经验方狼疮平汤(主要药物有秦艽、紫草、生地、黄芪、白花蛇舌草、蜂房、全虫、鳖甲、升麻、生甘草、丹参、白英、鬼箭羽等)加减，并维持患者就诊时的激素用量，1个月内逐渐停用激素。对照组30例，给予口服强的松和硫唑嘌呤，所有患者观察疗程为6个月。结果显示治疗组总有效率为97.1%，明显高于对照组的50.0%。提示狼疮平汤与激素合用能提高临床疗效，减轻激素副作用。钟力等[23]发现在常规治疗上加用祛瘀生肌汤(基本方:土鳖虫、水蛭、穿山甲、三棱、莪术、大黄、黄芩、生地黄、白芍、桃仁、黄芪)，以益气活血化瘀法治疗SLE周围血管炎46例，在临床症状及实验室指标改善方面均取得良好疗效。
2.3重用虫类药物飞升走降通络
高建华[24]发现，对以往使用激素及免疫抑制剂(CTX或MMF)进行治疗超过1年而效果不佳，24小时尿蛋白测定长期在1.0g以上的狼疮性肾炎患者，使用益气活血重用虫类中药(基本方：黄芪、丹参、茯苓、全蝎、蜈蚣、水蛭、虻虫、土鳖虫)后，尿蛋白量下降有明显改善，且血清白蛋白量上升。
3结语和展望
SLE血瘀证患者存在血栓前状态，单纯应用激素有进一步加重血瘀的趋势，使促栓、抗栓动态平衡机制被破坏，发生血栓形成倾向，是多脏器严重损伤和功能障碍的重要因素。目前的研究显示，其发病机制与血管内皮、血小板活化及血液成分异常有关。中医中药在改善SLE血瘀证中始终扮演着重要角色，通过借鉴名医名师经验，在激素标准疗程治疗的同时，中医辨证基础上选用益气活血化瘀的中药，及重用虫类药物能够有效拮抗血栓前状态，改善血瘀证症候及血液流变学指标，减轻激素毒副作用，发挥中药增效减毒双重作用。然而中药的治疗机制研究尚感不足，需进行药理学和毒理学研究其有效性和安全性，以期为临床治疗和研究自身免疫性血管炎病变提供参考依据。
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关键词：免疫重建 再生障碍性贫血 异基因造血干细胞移植 儿童
Clinical Study of Immune Reconstruction After Allogenic Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Children with Aplastic Anemia
YOU Hongliang TANG Miaomiao LI Huanhuan
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University;
Abstract：Objective:To study the immunological reconstruction of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation(allo-HSCT)in children with aplastic anemia(AA)and the relationship with the acute graftversus-host disease(aGVHD).Methods:From December 2017 to December 2019,34 patients with AA underwent allo HSCT in the blood stem cell transplantation center of children's Hospital of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. The lymphocyte subsets of 34 AA children in 1 st,3 rd,6 th and 12 th month after transplantation were analyzed retrospectively,and 15 healthy children were taken as reference. At the same time,the proportion of lymphocyte subsets between the group without aGVHD and the group with aGVHD was compared.Results:The proportion of CD3+cells and CD8+cells in the 1 st,3 rd,6 th and 12 th month after hematopoietic stem cell transplantation were higher than those in the healthy control group(P<0.05),showing a gradual downward trend. The percentage of CD4+cells and the ratio of CD4+/CD8+in the 1 st,3 rd,6 th and 12 th month after transplantation were lower than those in the healthy control group(P<0.05).The proportion of B cells in the 1 st,3 rd,6 th month after transplantation was lower than that in the healthy control group,the difference was statistically significant(P <0.05),showing a gradual upward trend,and there was no significant difference between the two groups at the 12 th month(P>0.05). The percentage of NK cells in the 1 st month after transplantation was significantly higher than that in the healthy control group(P<0.05),but there was no significant difference between the two groups(P>0.05). The proportion of CD3+cells and CD8+cells in the non aGVHD group was lower than that in the aGVHD group in the 1 st,3 rd months,and the proportion of NK cells was higher(P<0.05). The ratio of CD4+cells,CD4+/CD8+and B cells between the two groups had no significant difference in the 1 st,3 rd month(P>0.05).Conclusion:CD3+cells,CD8+cells and NK cells are the main immune reconstitution after hematopoietic stem cell transplantation in children with aplastic anemia. AGVHD is easy to occur in children with higher proportion of CD8+cells and low proportion of NK cells.
Keyword： Immune reconstruction; Aplastic anemia; Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; Child;
再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA）是儿童常见的骨髓衰竭性疾病，多认为其发病机制为自身免疫系统紊乱引起的造血功能减低，异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）是治疗本病的重要方法。移植后免疫功能的重建是影响预后的重要因素，且与移植物抗宿主病（graft-versus-host disease,GVHD）及感染的发生有着密切的关系[1]。目前关于儿童再生障碍性贫血移植后免疫功能重建的报道较少，本研究通过回顾性分析移植后患儿外周血淋巴细胞亚群变化，探讨免疫重建规律，并分析其与急性GVHD(aGVHD）的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
回顾性分析2017年12月至2019年12月在郑州大学第一附属医院儿童医院血液干细胞移植中心行allo-HSCT 34例AA患儿，其中男性20例，女性14例；中位年龄8岁（1.8～14岁），输血依赖AA 2例，重型AA 14例，极重型AA 18例，诊断标准参考文献[2]。供受者HLA配型：5/10相合15例，6/10、7/10相合各1例，9/10相合4例，10/10相合13例，同胞全相合11例，无关全相合2例。移植前排除移植禁忌症，详细告知患儿家属移植风险，并签署知情同意书。采用简单随机抽样的方法选择同期我院门诊体检的15例健康儿童为对照组，其中男9例，女6例，中位年龄7岁（1～13岁）。研究方案经医学伦理委员会批准，征得患儿家属同意并签署知情同意书。
1.2 移植方式及预处理方案：
15例采用骨髓联合外周血干细胞输注，19例单用外周血干细胞。预处理采用白舒非（Bu）+氟达拉滨（Flu）+环磷酰胺（CTX）+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG):Bu0.8mg·kg-1·d-1,-7d、-6d;Flu 40mg·m2·d-1、CTX 600mg·m2·d-1及ATG 3mg·kg-1·d-1为-5d、-4d、-3d、-2d。供者干细胞动员采用粒细胞刺激因子5～10μg·kg-1·d-1,q12h，皮下注射，共5～6d，于动员第5天开始采集供者骨髓液或外周血干细胞。
1.3 aGVHD的诊断与预防：
aGVHD的诊断标准参考文献[3]，应用环孢素（CsA）+短程甲氨蝶呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）预防aGVHD，具体为：CsA 3mg·kg-1·d-1,-3d开始静脉滴注，胃肠道恢复后改为口服5～8mg·kg-1·d-1，维持在血药浓度150ng～250ng/mL，根据病情逐渐调整剂量；短程MTX+1d 15mg/m2,+3d、+6d、+11d 10mg/m2;MMF 25～30mg·kg-1·d-1,-3d开始口服，至移植后30～60d。发生aGVHD时，应用甲泼尼龙、环磷酰胺、抗CD25单抗及间充质干细胞等。
1.4 随访及淋巴细胞亚群检测：
随访至2020年6月，中位随访时间549d(3d～1112d），分析移植后患儿淋巴细胞亚群变化及发生aGVHD情况，分为无aGVHD组和有aGVHD组，比较两组淋巴细胞亚群有无差异。MultiSET四色免洗制备外周血淋巴细胞亚群样本，采用流式细胞仪式（FACS Calibur流式细胞仪，美国BD公司）检测移植后第1、3、6、12个月时外周血淋巴细胞亚群比例，15例健康儿童的淋巴细胞亚群作为对照组。
1.5 统计分析：
采用spss 23.0软件进行统计学处理，正态分布数据以（±s）表示，多组间比较采用重复测量的方差分析；非正态分布数据多组间比较采用Friedman检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 移植后aGVHD发生及生存情况：
5例未获得造血重建，29例造血重建成功。中性粒细胞计数>0.5×109L-1的植入中位时间为12.6d(7d～20d）及血小板>20×109L-1的植入中位时间为11d(4d～23d）。13例患儿发生了aGVHD，其中5例Ⅲ～Ⅳ度，8例为Ⅰ～Ⅱ度。皮肤排异I度5例、Ⅱ度1例、Ⅲ度4例，肠道排异Ⅰ度1例、Ⅱ度1例、Ⅲ度4例、Ⅳ度1例，肝脏排异Ⅰ度3例、Ⅲ度1例。至随访结束，存活24例，总生存率为70.59%。死亡10例，其中因aGVHD死亡2例，脓毒血症4例，心力衰竭、重症肺炎、脑出血及消化道出血各1例。
2.2 与正常对照组相比淋巴细胞亚群变化：
CD3+细胞、CD8+细胞比例在移植后移植后第1、3、6、12个月均高于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.05），并呈逐渐下降趋势。CD4+细胞比例、CD4+/CD8+在移植后第1、3、6、12个月均低于于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.05），并呈逐渐上升趋势。B细胞比例在移植后第1、3、6个月均低于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.05），并呈逐渐上升趋势，在移植后第12个月与健康对照组相比无统计学差异（P>0.05）。NK细胞比例在移植后第1个月高于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其后与健康对照组相比无统计学差异（P>0.05）（见表1）。
表1 allo-HSCT术后患儿与正常对照组淋巴细胞亚群对比（±s)
2.3 无aGVHD组与有aGVHD组相比淋巴细胞亚群变化：
无aGVHD组与有aGVHD组相比，CD3+细胞、CD8+细胞比例在移植后第1、3个月较低，NK细胞比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）。CD4+细胞比例、CD4+/CD8+、B细胞比例两组间在移植后第1、3个月无明显统计学差异（P>0.05）。在移植后6个月时两组淋巴细胞亚群中除CD4+细胞比例在无aGVHD组与有aGVHD组相比较高外（P<0.05），其他均无明显差异。在移植后12个月时两组淋巴细胞亚群相比均无统计学意义（P>0.05）（见表2）。
表2 无aGVHD组与有aGVHD组的淋巴细胞亚群对比（±s)
表2 无aGVHD组与有aGVHD组的淋巴细胞亚群对比（±s)
3 讨论
预防aGVHD与感染是造血干细胞移植成功的关键，而移植后免疫功能的重建与两者密切相关。HSCT后患儿免疫功能的恢复是动态变化的过程，各淋巴细胞亚群的变化又各有自己的规律，密切观察移植后免疫重建的过程有重要的临床意义。
我们研究显示CD3+细胞比例在移植后第1个月时即恢复且高于正常水平（P<0.05），之后逐渐下降，移植后12个月时仍高于正常水平，CD8+细胞比例呈现同样的规律。而CD4+细胞比例虽呈逐渐上升趋势，但恢复较慢，移植后12个月时仍未至正常水平（P<0.05），造成CD4+/CD8+长期倒置，说明早期CD3+细胞中以CD8+细胞为主。Ingham等[4]研究显示CD8+细胞在移植后3～6个月即可恢复正常水平，而CD4+细胞重建可长达1～2年，与本研究结果相似。移植后T细胞免疫重建主要有外周T淋巴细胞的扩增和供者T祖细胞在胸腺内的发育成熟。有研究表明CD8+细胞增殖可不完全依赖胸腺功能，CD4+细胞却依赖胸腺[5]。在移植前患儿均接受较强的化疗，可造成胸腺功能不同程度的损伤，影响胸腺依赖途径细胞的增殖，从而造成CD8+细胞、CD4+细胞恢复时间的不同，出现移植后CD4+/CD8+长期倒置。有研究发现角质细胞生长因子具有保护胸腺细胞和促进其修复的作用[6]，前体T细胞输注也可增加胸腺细胞数量和供体的嵌合率[7]，但目前临床应用处于探索阶段。
NK细胞比例恢复较快，在移植后第1个月即高于健康对照组（P<0.05），在3个月时降至正常范围，此后保持稳定，与报道相似[8]。B细胞比例在移植后长期低于健康对照组（P<0.05），至移植后12个月时才达到正常范围。有文献报道B细胞在移植后不仅数量增长缓慢，且缺乏成熟B细胞的的功能，对CD4+T细胞依赖的抗体反应长期不能恢复，从而导致移植后患儿体液免疫缺陷，需间断输注丙种球蛋白加强支持。
aGVHD是多种免疫细胞和炎症因子相互作用的结果，是移植后重要的并发症。本组患儿中13例患儿发生了aGVHD，其中5例Ⅲ～Ⅳ度，8例为Ⅰ～Ⅱ度。无aGVHD组与有aGVHD组相比，CD3+细胞、CD8+细胞比例在移植后第1、3个月时较低，NK细胞比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）。CD4+细胞比例、CD4+/CD8+、B细胞比例在移植后第1、3个月无统计学差异（P>0.05）。多数研究显示CD8+细胞是引起aGVHD重要效应细胞，而CD4+细胞中的Treg细胞可抑制过度的免疫反应，参与预防aGVHD的发生[9]。有文献发现NK细胞计数与aGVHD的发生呈一定程度的负相关，NK细胞数量较高时，aGVHD发生率越低[10]。有研究报道供者NK细胞在受者体内激活后，可灭活受者体内的抗原递呈细胞，阻断aGVHD的起始环节，发挥抗aGVHD作用[11]。由于B细胞恢复较慢，因此在aGVHD中起到作用有限，但有研究显示B细胞功能缺陷可能与慢性GVHD有关[12]。
综上所述，再生障碍性贫血患儿接受造血干细胞移植术后CD3+细胞、CD8+细胞及NK细胞重建较快，而CD4+细胞、B细胞恢复缓慢。较高的CD8+细胞及较低NK细胞比例是导致aGVHD重要因素。定期检测移植后患儿的淋巴细胞亚群变化有助于了解免疫重建情况及预防aGVHD。
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