时间:2023-07-27 16:14:57
导语:在医疗案件纠纷的撰写旅程中,学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径,好期刊汇集了九篇优秀范文,愿这些内容能够启发您的创作灵感,引领您探索更多的创作可能。
一、关于医疗纠纷的涵义有许多说法,作者认为医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况:一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在,有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解,也有的是因为个别患者的无理取闹;二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中,将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上,医生和患者之间本应是平等的地位,可是由于医方的特殊性,患者往往对医方行为和医术一无所知。这样,在双方产生纠纷时,患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动,无法获得相应的赔偿。这样,平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益,法律便给医方规定了许多义务,以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。?
二、举证责任,亦称证明责任,是指民事诉讼当事人对自己提出的主张,用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法,现已为各国所普遍采用。它是一种特殊的法律责任,是在事实处于真伪不明的状态时,当事人负担败诉的风险。就同一事实,证明责任只能由一方承担。否则,在该事实处于真伪不明时,法院就无法根据证明责任作出裁判。证明责任主要包括两个方面,一是行为责任,即谁主张就应由谁提供证据加以证明;二是结果责任,是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。证明责任的分配是指按照一定的标准,将事实真伪不明的风险,在双方当事人之间进行分配,使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题是应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求,又使诉讼较为迅速的完成。在我国,举证责任分配的一般原则是“谁主张,谁举证”。但是在特殊情况下,需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任,而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任,如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准,是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中,举证责任究竟由哪一方承担,这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价,而且将直接影响到当事人诉讼的成败,影响到审判的顺利进行。
三、采用举证责任倒置后,对案件的审判产生了诸多积极效果:1、平衡举证能力。实践中,由于医疗机构具备专业的知识和技术手段,掌握相关的证据材料,具有较强的证据能力,患者则处于相对的弱势地位,而举证责任倒置恰恰平衡了双方对证据的占有能力,是完全符合立法精神的。2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平,将直接影响到当事人诉讼的成败,影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终,极大的保护了患者一方的权益。3、强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱,存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题,有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后,有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行,形成良好的医疗管理秩序。4、提高司法效益,降低司法成本。我国民事诉讼法规定的举证原则是“谁主张,谁举证”但人民法院在下列情况下应自行收集证据:当事人及其诉讼人因客观原因不能自行收集的证据;人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗纠纷案件来说,在《规定》出台前,由于医疗纠纷的特殊性,当双方都不能举证,法院不能裁判时就需要法院来收集证据。因此,法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料,鉴定、勘验证据的真实性。这不仅拖延了诉讼时间,浪费了大量的人力、物力,而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证,则既有利于法院做出裁判,又降低了司法成本。?
(一)虽然实行举证责任倒置,但原告仍要负举证责任。?
在举证责任倒置后,并不是作为一方当事人的患者就可以高枕无忧了,对于提请诉讼的患者当事人也要有强烈的证据意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼,并就此请求共同举证、质证,以证明其事实存在的过程。因此,举证责任倒置后,患者也有责任就侵权行为和损害后果向法院提供一定的证据,证明自己确实在那家医院就诊或手术过,且医院对自己的权益造成了损害。此外,如果患者隐瞒了对自己不利的证据,也将承担相应的法律责任。所以,不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。?
(二)医疗机构并不是负全部举证责任,而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这一规定中需要重点理解的一是“因果关系”,二是“及”字,三是责任主体在多大范围内承担民事责任。对于“及”字的理解,在此处应作“或”而不作“和”解,即医疗机构只要证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或只要证明主观上无过错即可,而不需要同时证明既存在因果关系又有主观过错。在医疗纠纷中,其一如果医疗机构主观存在过错,只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可。其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系,那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为,其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错,结果却导致患者死亡,这是不能预见的,可能由患者的体质而引发的。在这种情况下,虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系但是现代医学无法预见,医疗机构和医务人员可不负责任。另外,医院在诉讼中负举证责任并不一定导致败诉。《规定》出台后,医方总认为可能会导致败诉。其实,法律的公正性没有改变,在分配举证责任上,要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任,并不是所有举证责任都“倒置”。结果医院认真遵守了有关的规范,就不会导致败诉。?
(三)有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任,导致医生趋利避害,影响医务人员对医学新知探索的积极性。在现实生活中这种现象确实容易存在,为了防止异常情况的出现,医生对公民的身体检查出于对责任的畏惧,往往不轻易确诊,最终患者只能面对高额的结账单,其利益并没有受到真正的维护。这样,最终的受害者还是患方。总而言之,给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德,还要使其严格遵守有关规定和操作规范,同时医务人员还要尊重患者的知情权。现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因,某些医学上的未知难题,就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的,它既有社会的原因,又有科学技术的原因,必须从各个方面综合考虑新医疗纠纷案件中的举证责任倒置。
一、要正确理解和应用过失相抵原则,分析主观过错、原因力和赔偿责任比例之间的关系
过失相抵是民事侵权案件的一般原则。根据过失相抵原则,被害人有过错,可以减轻加害人的责任。过失相抵原则,是先假设一个损害事故的总过错为100%,然后对双方的主观过错大小作出比较,以划分主要责任和次要责任,抑或同等责任,再进一步据此确定赔偿责任比例。因此,主要责任抑或次要责任这种说法是双方过错程度比较的产物,凡有承担主要过错责任者,必有人承担次要过错责任相对应,在只有一方过错的情况下,是无所谓主次之分的。不过,只有一方过错的情形,如果系多因一果,仍可适用过失相抵原则。因为在适用过失相抵原则时,事故发生的原因力也是一个非常重要的考量因素。
在过失相抵原则中,比较原因力是确定赔偿责任的重要因素,但是原因力的影响具有相对性,主观过错程度才是主要标准。其具体表现是:双方过错程度无法确定时,以原因力的大小确定双方的赔偿责任比例;双方过错程度相等时,各自行为原因力的大小对赔偿责任起“微调”作用,赔偿责任可在原因力相差悬殊的情况下适当调整,成为不同等责任;当赔偿义务人承担主要或次要过错责任时,原因力仍然起“微调”作用,即原因力相等的情况下,依据过错程度确定赔偿责任,原因力不等的,适当调整赔偿比例 .需要注意的是,上面所说的“微调”,应该只是表明原因力对于最后确定赔偿责任比例的影响相对小于主观过错而已,并不是微不足道的意思。
患者到医疗单位治疗,处于非常被动的地位,在主观上一般不会有什么过错,医疗单位往往是唯一的过错者。但是,完全因医疗单位方的原因而造成医疗损害的情形也很少见,患者自身的病情和特殊体质与医疗过失共同发生作用导致事故的则多见,多因一果是医疗事故的常态。这样,根据过失相抵原则,就应当对医疗损害发生的原因力进行分析,确定医疗单位方的过失行为是否属于导致损害发生的主要原因,然后以主观过错为基础,据情确定赔偿责任比例。
医疗单位作为治病救人的地方,其过失行为对患者造成的损害在性质上与故意伤害他人有着根本的不同;同时,医学发展的过程,从某种意义上说也是不断产生过错、发现并纠正过错的过程,如果对医疗单位和医生规定过于苛刻的责任,会妨碍医学进步。考虑医疗行为治病救人的属性,一般情况下应当尽可能减轻医疗单位赔偿责任的幅度,不使之有过度的负担。但是,现行的人身损害赔偿法律没有故意伤害与过失损害之区别,况且主观过错毕竟起到主要作用,原因力的影响具有相对性,决不能完全根据原因力确定医疗单位的赔偿责任,最后确定的医疗单位赔偿责任比例至少要略高于其原因力比例。当然,如果医疗单位和医生在医疗过程中表现出漫不经心,草菅人命的恶劣行径,违背了治病救人的职业道德,也完全可以不减轻其赔偿责任。通过此种调节方式仍不足以体现公正的,可以通过增加或减少精神损害抚慰金的方式再补充。
二、要正确解读医疗事故鉴定书“责任程度”的属性,防止将哲学规律混同于法律规则
医疗事故鉴定书中有两项内容与民事赔偿有密切关系。根据《医疗事故处理条例》第31条的规定,这两项内容是:“医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系”和“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”。前者在医疗事故鉴定书往往被表述为“具有因果关系”,后者则多是“负次要责任”(较少见到“主要责任”的认定)。正确解读鉴定书中的内容,对于公正处理构成医疗事故的医疗侵权纠纷案件也是很重要的。
前面已经提到,“主要责任”和“次要责任”是双方主观过错程度比较后的说法,在医疗单位作为唯一主观过错承担者的医疗侵权纠纷中,是不存在所谓“主要责任”或“次要责任”的,医疗单位的主观过错责任无论多么轻描淡写,都是“全部责任”,是有和无的问题,不是主和次的问题。此时如果医疗事故鉴定书,当然也包括司法鉴定书中的结论是医疗单位负“主要责任”或“次要责任”,这显然不等同于民法上的主观过错责任。
卫生部颁发的《医疗事故鉴定暂行办法》第36条规定:“专家鉴定组应当综合分析医疗事故过失行为在导致事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素,判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为:(一)完全责任,指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。(二)主要责任,指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成,其他因素起次要作用。(三)次要责任,指医疗事故损害后果主要由其他因素造成,医疗过失行为起次要作用。(四)轻微责任,指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成,医疗过失行为起轻微作用。”从以上规定可以看出,医疗事故鉴定书中的“主要责任”或“次要责任”抑或“轻微责任”,是对事故原因力的认定,其本来意义是“主要原因”或“此要原因”,只不过医疗行政部门对相关责任人的行政处分看来是以原因力作为主要依据,需要如此表述而已。当然,医学会的鉴定结论,不是具体行政行为,不能提起行政复议和行政诉讼,其结论只是专家证言性质,在人民法院来说仅能起到证据的作用,没有绝对的约束力,如果当事人对鉴定结论之责任认定有争议的,如果合议庭认为有必要,可以单独就责任程度问题(即原因力分析)再提交人民法院法医室或委托有关专家作出认定。
根据哲学之唯物主义辩证法,内因是事物变化的根本原因,外因仅仅是事物变化的条件,外因对于事物的变化永远不会起到主要作用。在医疗事故案件中,患者自身的病情很容易被根据哲学规律解释为导致医疗事故的主要因素,这就是我们在鉴定结论中往往极少见到医疗单位负主要责任的根源。如果我们审判当中完全依此结论确定医疗单位的赔偿责任,则几乎任何人——就医者都是患病的,发生医疗事故都不会得到有效赔偿,医疗过失行为将都不会得到有效制裁,法律的公正将不复存在。
哲学的目的是揭示是事物的本质,研究客观世界发展的规律,而法律着眼于预防损害的发生和制裁违法行为,并警示人们从主观上加以防范,其着眼点在于人们的主观世界。所以,哲学规律不能等同于法律规则,侵权行为法不依原因力作为确定民事侵权赔偿的主要依据,自有其道理。
三、要正确理解和应用民事赔偿的衡平原则,适当减少小诊所、乡镇医院和乡村医生的赔偿数额
衡平原则是指在确定损害赔偿范围时,必须考虑诸如当事人经济状况、社会风俗、习惯、舆论、案件特殊需要等因素,使赔偿责任的确定更公正 .适用衡平原则的理由在于:损害赔偿责任是一种财产责任,如果赔偿义务人的经济状况很差,没有财产或者财产很少,无力负担这种责任,这时对他们施以财产制裁实际上是不可能的,同时还要从人道主义出发,给其家庭预留必要的费用以维持其生存,不应当使他们陷入极端贫困状态;在一些特殊案件中,如果公众对赔偿义务人有普遍的同情,还可以考虑减少加害人的赔偿责任,尽可能使法律正义与和公序良俗相衔接。
根据衡平原则,人民法院在审理涉及小诊所、乡镇医院和乡村医生医疗侵权的纠纷时,应当与大医院有所区别,可据情适当减轻医方的赔偿责任。其原因主要有以下三点:
首先,小诊所、乡镇医院和乡村医生的收费水平普遍低一些,经济能力和赔偿能力也因此较低,同样是10万元的赔偿,对于大医院来说不过是九牛一毛,对于小诊所和一些乡镇医院来说也许是几年的收入,而对于乡村医生个人来说,则是一生的积蓄或全部的家产。赔偿过高的话,可能会迫使其提高收费标准或者关闭,而且这种动辄招致倾家荡产的赔偿,必然影响并阻碍新医生的加入,在我国乡村医疗资源尚且不足的现状下,这样会损害附近地区居民的普遍利益。
其次,一般来说,小诊所、乡镇医院和乡村医生的医疗水平普遍较低,这和患者以及社会公众对其医疗效果和风险控制能力的预期也是一致的。特别对于乡村医生而言,他所受到的医疗教育有限,对于医疗过程中可能产生的风险的控制能力也较低,出现同样的事故,其主观过错的程度同高水平的医疗单位比起来相对差一些。此时如果对其施以高额赔偿,不但他自己无力负担,社会公众也会将同情的目光投向受惩罚的医生,而不是受到伤害的患者,这同法律的正义观是背道而驰的。
第三,乡村医生所受到的制裁程度与大医院不同。乡村医生多数从医、耕种相兼,但是往往以从医为主业,一旦发生医疗事故,首先会被吊销从医执照,失去主要谋生手段,本身已经是一种很严厉的制裁,还要再以倾家财产进行赔偿,这与大医院仅仅付出金钱损失是大不相同的。
付某某于2002年7月14日在徐州市某医院出生,出生后3天,就出现了呼吸暂停,经多方救治后康复。愈后,付某某以医院在护理过程中存在医疗过错为由起诉至徐州市九里区人民法院,要求徐州市某医院赔偿经济损失6584.8元。该案在审理过程中,原、被告双方均以对方应提起医疗事故鉴定为由拒不提起医疗事故鉴定。2004年3月11日,九里区法院作出判决被告徐州市某医院赔偿原告付某某医疗费4636.7元的一审结果。
评析:
该案双方当事人争议颇大的是作为医患双方在诉讼过程中应当由谁来首先提起医疗事故鉴定。对此原、被告均有自己的意见:
患者一方认为,在与医疗机构关系中,医疗机构处于相对强势的地位,故应由医疗机构提起医疗事故鉴定。
医疗机构一方认为,根据谁主张谁举证的原则,由于作为患者一方的原告认为医疗机构向其提供的医疗行为造成的损害后果,已构成医疗事故,故应由患者一方提起医疗事故鉴定。
笔者认为,医疗事故鉴定应由医疗机构一方提起,理由如下:
从法理上说,归责原则决定举证范围和举证分配。在以人身权作为客体的一般侵权,采用过错原则作为归责原则,即确定涉案双方是否应对损害后果承担赔偿责任,要以主观过错来判断,有过错才有责任。过错原则是侵权归责的基本原则。具体构成要件有三:第一,损害后果,即损害后果的存在;第二,过错,即致害方主观上存在过失或故意;第三,因果关系,即损害后果与致害行为间存在因果关系。只有三个要件同时具备,才能确定致害方的过错,并要求其承担相应的法律责任。适用过错原则的侵权案件中,受害方必须就致害方所实施的行为,必须同时具备以上三个要件,来承担举证责任。但由于社会生产力的发展和社会生活的复杂,出现了一些如医疗事故、产品质量等侵权纠纷,而在此类案件中,处于相对弱势地位的受害方,往往会因为各种客观原因,无法完成上述举证责任,从而导致了现实中的不公平,为了弥补受害方举证能力的不足,出现了过错推定原则、无过错原则、公平原则来补充过错原则,免除或倒置受害方的举证责任,完善归责原则在司法实践上的适用,以实现公平。
因医疗行为而引起的侵权,就是适用过错推定为归责原则的特殊侵权,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项:“因医疗行为引起侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”也就是说,医疗机构作为被诉方,必须举出证据证明以下两个内容:第一,向患者提供的医疗行为与患者主张的损害后果间不存在因果关系;第二,不存在医疗过借。两者必须同时具备,才能免除其赔偿责任,否则就推定其有过错,应承担相应的赔偿责任。同时,根据《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析,医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中,是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规,医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系,以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。从证据分配层面上分析,医疗事故鉴定的内容是医疗机构必须承担的举证责任的范围,综上分析,医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起,且未提供其他有效证据的情况下,应当推定其存在医疗过错,与患者所主张的损害后果间存在因果关系,应承担相应的法律责任。故九里区人民法院作出的判决为正确的。
徐州市九里区人民法院
一、现阶段医患纠纷案件的特点
“医患纠纷,从广义上说,是指医方与患方在医疗服务活动过程中所产生的所有纠纷,包括单纯医疗合同引发的纠纷、因医方行为侵害患方权益引发的医疗侵权纠纷、因医疗行为过失造成患者人身损害引发的医疗损害赔偿纠纷、强制性医疗合同纠纷。”狭义的医患纠纷则是指医疗损害赔偿纠纷,包括医疗事故案件和虽未构成医疗事故但医方存在一定过错的医疗赔偿案件,这也是各级法院受理的医患纠纷案件的主体。从近年来各级人民法院受理的医患纠纷案件来看,除了案件数量日益增多以外,还呈现出以下特点:
1.以患者医疗机构为主
医患纠纷案件中,大多数是患者或其近亲属以医疗机构侵权为由医疗机构要求事故赔偿或过错赔偿,仅少部分是医疗机构患者要求交纳医疗费。
2.涉诉纠纷表现形式增多
各级法院受理的医患纠纷案件主要是医疗事故损害赔偿、医疗过错损害赔偿和医疗服务合同纠纷三种,近年来出现少数追索医疗费纠纷和因医用产品质量、非法行医引起的纠纷,实务操作中,一般将追索医疗费纠纷纳入医疗服务合同纠纷案由中,将因医用产品质量引起的纠纷纳入医疗过错损害赔偿案由中。对非法行医引起的纠纷不列入医患纠纷的范畴,而是作为生命权或健康权侵权纠纷案件来审理。
3.案件审理难度大
一是医疗活动是一项高度专业化的技术性活动,涉及手术、药剂、护理、输血、医院内感染、医疗管理等方面。而处理医患纠纷的法律判断往往需要医学判断为依据,即对涉及医学专业知识的纠纷案件必须依靠鉴定才能做出法律判断,现有的鉴定包括医疗事故鉴定和医疗过错鉴定两种。对同一案件,医学会所作的技术鉴定与鉴定机构所作的司法鉴定,以及不同的鉴定机构对同一案件所作的司法鉴定结论往往不同,甚至矛盾,法官无所适从。二是国务院《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》对医疗事故纠纷与医疗过错纠纷规定了不同的赔偿范围及标准,使得此类案件的审理在适用法律上争议很大,患方对赔偿数额期望值过高。
二、医患纠纷案件增多的原因
造成医患关系紧张、医疗纠纷增加的原因是多方面的,综观法院审理的医患纠纷案件,原因包括医方、患方和立法三方面的因素。
从医方来说,主要是医疗质量问题。有的是医院规章制度执行不严,没有按规定定时给患者检查,或侵害了患者的知情权;有的是医务人员专业技术水平低下,造成误诊误治,或对特发病轻的治疗措施不当,造成差错事故发生;有的是医务人员责任心不强、粗心大意造成漏诊,或是对病历书写不规范,给患者的病历与医院持有的病历书写内容不一致,甚至随意涂改。其次是医德问题。有些医务人员对前来就医的急重危病患者漠不关心,不及时采取措施给予治疗,一旦出现患者死亡或病残的结果,患者及其家属即怀疑是因延误了治疗时机而致病情加重或无法挽救。
从患方来说,主要有两个方面因素:其一,因医患信息不对称,患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识不了解,对医疗诊疗的期望值过高,认为治不好就是医院的过错。其二,患方的道德素质问题,一些患者及其家属掌握了医方不愿将事态闹大以及政府一味求稳定的心理,无理取闹。
从立法方面来说,一是依据一般的民事纠纷举证原则,患者很难提供出医疗机构存在医疗过错的证据,也无法通过诉讼维护自身权益,而最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对因果关系和过错实行举证责任倒置,即规定由医疗机构提供证据,患者对此则无需举证,此规定的颁布施行是医疗纠纷案件急剧上升的间接原因。二是按照《民法通则》、《侵权责任法》及最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,人身损害赔偿获得的赔偿额高于按照国务院《医疗事故处理条例》获得的赔偿额,以致患方对赔偿数额期望值过高,一些已经卫生主管部门或双方单位出面协调并已达成调解协议解决了的医疗事故,在患方拿到调解给付款后仍以医疗损害赔偿提讼。
三、医患纠纷案件审理中存在的问题
法院对医患纠纷案件的审理,本着调解为主的原则,着重钝化矛盾,协调解决;对双方矛盾激化确实无法调解的案件判决结案。目前此类案件审理中存在的问题主要有:
1.医疗损害赔偿案件范围问题
医疗损害作为一种民事侵权行为,只要符合侵权行为责任的一般构成要件即医疗机构及其医务人员实施了医疗行为、具有人身损害事实、医疗行为有过错、该医疗行为与损害事实间有因果关系,受害人就应获得赔偿,而是否构成医疗事故并不是医疗损害赔偿的要件。《医疗事故处理条例》第49条第2款规定:“不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任”,这一规定的直接影响是造成医方和法院在医疗损害赔偿范围上理解的不一致。根据《医疗事故处理条例》第4条规定,医疗事故包括造成患者死亡、残疾、功能障碍及明显人身损害。而“明显”一词是个不确定的概念,实务中,一些经鉴定医方存在一定的过失但不构成医疗事故的纠纷,患者所受的人身损害也是很明显的。因此,何为“明显”,对此可以有不同的理解和认识,有不同的衡量标准。《医疗事故处理条例》的规定实际上将一部分事实上遭受人身损害的患者因鉴定为损害“不明显”而得不到任何赔偿。而《民法通则》第106条规定:“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任。”该规定不区分“明显”与“非明显”的损害后果。因此,《医疗事故处理条例》将“非明显”的人身损害后果排除在医疗事故之外拒绝给予受害人任何赔偿,有违背侵权行为法基本原则和我国民事基本法律之嫌。司法界对不属于医疗事故的—38—处理是,对经鉴定医疗机构诊疗行为有过错但不构成医疗事故的,医疗机构虽不按照《医疗事故处理条例》承担赔偿责任,但按照《民法通则》的规定和相关司法解释的规定承担赔偿责任。当然,在2009年12月通过并于2010年7月开始施行的《侵权责任法》对此问题已有明文规定,凡患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员存在过错的,医疗机构均应承担赔偿责任。“《侵权责任法》为法院审理医疗机构虽未构成医疗事故但存在过错的医患纠纷案件提供了更加明确的法律依据。但是,也应该注意到,《侵权责任法》对医疗机构就其不存在过失但确实导致患者损害的情形是否承担责任的问题没有规定,而其他法律也没有否定医疗机构责任的发生,以致法院在处理此类纠纷时无所适从。”
2.医疗鉴定问题
目前,医患纠纷案件审理中存在的最大问题是鉴定,包括多头鉴定、重复鉴定以及鉴定机构因避免矛盾而拒绝鉴定等问题。一是由于医疗事故赔偿与非医疗事故即医疗过错赔偿因适用法律的不同导致最终获赔的数额不同,刺激了医患双方不同的诉讼追求:医方为追求最低限度的赔偿,无论其医疗过错是否构成医疗事故,均会极力主张医疗事故鉴定;而患方为追求最大限度的赔偿,即使医方的医疗过错行为可能构成医疗事故,也绕开医疗事故鉴定而要求医疗过错鉴定;更有甚者,在医方以构成医疗事故进行抗辩并申请医疗事故鉴定,法院经审查同意医疗事故鉴定后,患方竟不配合人体检查,以致鉴定无法进行。二是在医疗事故损害赔偿案件中,依照《医疗事故处理条例》第20条的规定,医疗纠纷的技术鉴定工作由医学会组织,因医学会与医院之间的特殊关系,患方对医学会能否公平公正地做出鉴定持有怀疑,在鉴定结论对其不利的情况下往往对医学会的鉴定权威性不予认可,以致一次又一次地申请重新鉴定。三是在以医疗过错损害赔偿为案由的医患纠纷案件中,因果关系和过错的鉴定机构面临着被有严重对立情绪的患方要挟的情况,鉴定机构往往会采取拒绝鉴定的做法回避鉴定,导致因果关系及过错鉴定面临无法正常进行的尴尬局面,同样导致案件审理无法正常进行。
3.病历真伪问题
病历资料是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录,同时也是一种重要的书证,在医患间就诊断及治疗发生争议时,其对于认定医疗机构是否存在医疗过失行为起着其他证据难以替代的证明作用。《医疗事故处理条例》将患者的病历资料分为客观性病历和主观性病历资料两种,关于病历的封存,该《条例》的第10条规定,患者有权复印或复制其客观性病历资料,而无权要求复印或复制主观性病历资料。《条例》第16条同时规定,对于主观病历在发生医疗事故争议时,应当依照法定程序封存。但《条例》没有对客观病历资料是否也应一并封存作规定,尤其是在患者没有行使复印或复制病历资料这一权利。《条例》第16条规定:病历“应当在患者双方在场情况下封存和启封”,从该规定中很难判定封存主观性病历资料是医疗机构履行的义务还是可选择的权利?如果是医疗机构的义务,而医疗机构未能封存,医疗机构应承担何种法律责任?如果患者或家属对封存病历程序不配合,如拒绝在场,医疗机构能否单方封存或在第三人在场见证的情况下封存,其法律效力如何?实务中,时常有患者因病历没有及时封存或医方对病历有涂改、篡改行为而对病历真实性提出异议,导致鉴定无法进行。
4.赔偿标准问题
《医疗事故处理条例》对医疗事故的处理作了特别规定,此规定的赔偿范围和标准明显低于《民法通则》、《侵权责任法》及最高法院关于人身损害赔偿司法解释对人身侵权损害赔偿规定的范围和标准,审理此类案件适用的法律规定不同导致的赔偿数额也不同,而且存在较大的差异。因此,对医患赔偿纠纷案件是适用《医疗事故处理条例》还是适用《民法通则》、《侵权责任法》及相关司法解释,不仅是医患双方关注的问题,也是法院面临的问题。另外,对医疗损害的精神赔偿额问题,我国法律尚无明确规定,最高人民法院也无司法解释,导致各地法院在审判时差距会很大。
四、防范和化解医患矛盾的对策
1.医方加强医务管理,规范医疗行为加强管理,严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德,是提高医疗质量、杜绝医疗事故、减少各种医疗差错和医疗纠纷的重要保证。医疗机构要尊重患者的知情权和选择权,及时履行告知义务。医务人员要重视治疗病历和护理病历的书写,严格按照《病历书写基本规范(试行)》的要求规范对病历的书写和修改,医疗机构加强监督,患者有权查阅和复印自己病历资料。出现医疗纠纷时,医方应积极主动解决纠纷,防止事态的进一步扩大,不能回避矛盾,更要站在患方立场考虑,避免因病历书写质量问题让患方产生不必要的怀疑,进而引起争议。
2.患方提高法律意识,保持理性态度当出现医疗事故时,首先保存好病历等相关证据,如缴费单据、出入院证明等材料来证明自己与医院确实存在医疗关系,以及发生的医疗伤害,及时申请医疗事故鉴定。同时,患者对医疗事业保持客观理性态度和合理的认识。我国现医疗技术水平虽有很大提高,但仍有很多医学难题没有攻克。因此,对医生应抱有理解和宽容的态度,加强与医生之间的沟通。对出现的医疗事故及其他医疗损害事件,采取理性的方式处理,杜绝“医闹”甚至以武力方式与医院对峙。
关键词:医患纠纷;和谐社会;医患关系
基金项目:本文系2012年河北省社会科学基金课题“唐山市医患纠纷预防机制的法律问题研究”(课题编号:20121372)阶段性成果
中图分类号:D913 文献标识码:A
收录日期:2012年6月13日
随着我国的医疗卫生事业的长足进步,人民群众的维权意识和法律意识有了显著的增强。随之也带来了医患纠纷呈逐年递增趋势,它破坏了医患之间的和谐,不同程度地损害了医患双方的利益,阻碍了卫生事业的健康发展,并且成为当前社会和公众关注的一大热门而沉重的话题,也是民事损害赔偿案件中的一大热点和难点问题。医患纠纷已成为和谐社会建设过程中必须解决的一项紧迫的任务。
一、医患纠纷的概念和类型
所谓医患纠纷,指医患双方因诊疗护理服务关系而引发的人身权、财产权和其他民事权益的损害争议而产生的纠纷。
根据不同的内涵,医患纠纷可以分为三种:医患纠纷、医疗纠纷、医疗事故纠纷。医患纠纷指医患双方因诊疗护理服务过程中引发的人身权、财产权和其他民事权益的损害争议而产生的一切纠纷。只要是医方和患者或患者亲属之间发生的纠纷,都可以统称为医患纠纷。医疗纠纷指医患双方就医方对患者提供诊疗护理行为过程中,患者认为生命健康权受到医方侵害,而医方认为没有侵害患方的生命健康权,或医方也承认侵害了患方,但不认同侵害的程度和赔偿数额,双方无法达成一致意见而引起的纠纷。医疗事故纠纷是指有法定资质的医疗机构及其医务人员在诊疗护理服务活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害而引发的纠纷。
法院在审理案件时,一般分为三类:医疗合同纠纷、医疗损害侵权纠纷、医疗事故纠纷。最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知中分为两类:医疗事故赔偿纠纷和其他医疗赔偿纠纷。
二、医患纠纷成因分析
医患纠纷不断发生,产生的原因是多方面的,具体分析其中的根源,有助于有效减少医疗纠纷的发生,也有助于缓解医患紧张关系,构建和谐社会。
(一)医疗市场发育不良。看病难、收红包、拿回扣、药品价格高等已成为医院不争的事实。但这只是问题表象,其本质上是医疗市场发育不良的表现。随着医疗市场竞争的不断加剧,部分医疗机构过分追求经济效益,将医护员工的工资、奖金等利益与创收相结合,因而在实际诊疗活动中,医护员工为追求个人利益而对患者进行过度诊疗,使得医患双方在医疗费用等问题上容易产生分歧,从而导致医患纠纷的发生。
(二)医务人员的职业倦怠。医疗工作的特殊性使得医护人员长期承受更大的压力,医院开展的“以病人为中心”的服务思想和医务人员不足的矛盾使得许多医生从工作就没有过休假,每一个节假日都要查房、上“无假日门诊”、抢救急危重病人,长期处于满负荷、超负荷工作状态。这种现状导致医务人员多数处于职业倦怠状态,不但影响工作的效率、质量和工作者的情绪,而且极易出现医疗差错、医疗事故。
(三)医疗不良事件不断增加。近年来,由血制品、医院感染、注射、医疗器械和伪劣药品导致的伤残、后遗症、甚至死亡事件屡见报道。还由于部分医疗机构资金投入有限、硬件设备老化、医疗用房紧张等原因,容易遗留医疗安全隐患,导致医疗纠纷的发生。大量的事件被媒体追踪报道后造成的严重后果,使广大患者的不信任甚至对立情绪愈加激烈。
(四)部分患者就诊前抱有过高期望。随着人们医疗需求的上升,患者对诊疗效果的期望越来越高。但医学现实与患者期待是有本质区别的,人类认识、了解、治愈疾病是一个相当漫长的过程,因而现有医学技术不可能解决所有的疾病对患者的困扰,由于患者在这方面缺少足够认识,因而对诊疗效果往往期望值太高,对病情的发展估计不足或过分乐观,认为到了医院就等于保险柜遇到病情骤变,诊疗意外致病人短期内死亡,患方家属缺乏相应的承受能力,无法接受现实,误认为医务人员未尽义务,诊疗不当所致,从而导致医疗纠纷的产生。
(五)法制因素
1、对医疗机构治安案件处理的部门,在实际工作中处理医疗纠纷力度不强。处理医疗机构治安案件的部门,如当地派出所等,由于纠纷性质尚未明确,在实际处理医疗纠纷中,工作力度不大,过多考虑患方情绪,未能严格履行《社会治安处罚条例》,客观上纵容了医闹等违法行为,有些医闹肆无忌惮,甚至在医院门诊、住院部摆设灵堂,燃放鞭炮,焚烧祭品等,严重影响了医院正常的医疗秩序。因而,实际处理医疗机构治安案件力度不强,是造成医疗纠纷的客观因素之一。
2、法律诉讼费用过高、诉讼程序复杂,也是患者不走法律途径的重要原因。现有处理医疗赔偿案件的法律法规很多,具体包括《民法通则》、《消费者权益保护法》、《医疗事故处理条例》等,其中按照《医疗事故处理条例》规定,依法依规按程序、客观公正、科学处置的原则。凡未经尸检查明死亡原因和未经法定医疗事故技术鉴定机构鉴定分清责任的,任何单位和个人原则上不得在法定程序外“私了”。但在实际操作中,法律诉讼费用过高,诉讼程序复杂,使患者望而却步,从而采取非正常的解决方式,导致医疗纠纷。
三、医患纠纷防范对策
[关键词]:其他医疗纠纷 意义 类型 法律适用
一、问题的提出
《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的出台及最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称《通知》)的发出,引起了全社会的广泛关注。尤其是《通知》的发出,使得在此之前的有关《条例》第四十九条第二款“不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任”的规定以及是否参照《条例》第五章的规定确定医疗事故的赔偿范围的争执暂时平息下来。对于《条例》或《通知》的规定是否合理,我们暂置不论。这里要探讨的是《通知》中的“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定”该如何理解的问题,即该规定中的“适用”到底是完全适用,还是仅在构成要件方面的适用,抑或仅在法律效果方面的适用。在开始分析之前,我们先来了解一下“其他医疗纠纷”的意义。
二、其他医疗纠纷的意义及类型
我国民法学者对医疗纠纷的定义大体上有最广义、广义和狭义三种。最广义的医疗纠纷,是泛指一切医疗活动中或与医疗有联系的相关活动中发生的民事纠纷。 这个定义既包括医患纠纷,也包括非医患纠纷。医患纠纷就是广义的医疗纠纷,因下文即将提到,此处不赘。非医患纠纷是指非医患双方之间产生的纠纷,如非法行医纠纷、美容服务纠纷等; 广义的医疗纠纷,是指医患双方所发生的任何民事争议。如患者对诊疗效果不满意而与医疗机构之间发生的争议、当事人双方对是否构成医疗事故发生的争议、对构成医疗事故后的民事赔偿发生的争议、医疗机构因患者拖欠医疗费而与患者之间发生的争议等等; 狭义的医疗纠纷,是指医患双方对医疗机构及其医务人员的诊疗护理行为发生的民事争议。该定义将医患双方争议的焦点限定为由诊疗护理行为引起的不良后果,排除了其他非诊疗护理因素而导致的纠纷。如排除了诸如患者就诊时,医护人员态度生硬、医院收费不合理、医院或其医务人员侵犯病人的隐私权等情形。 本文医疗纠纷的概念从狭义。
根据《通知》,医疗纠纷分为两类:一是医疗事故纠纷;一是不构成医疗事故的“其他医疗纠纷”。 医疗事故纠纷是指因医患双方对“医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害”的行为而发生的民事争议;其他医疗纠纷是指医疗机构及其医务人员对患者进行的诊疗护理行为虽不构成医疗事故,但亦造成了患者损害,从而在医患双方之间发生的民事争议。这个定义与《通知》的精神相一致,即将医疗事故以外的医疗纠纷都归结为其他医疗纠纷 .
其他医疗纠纷依其损害对象之不同,可以分为人身损害赔偿医疗纠纷和非人身损害赔偿医疗纠纷两类。其中,人身损害赔偿医疗纠纷按医疗机构及其医务人员的过错程度又可分为医疗机构及其医务人员因故意行为造成患者人身损害而发生的纠纷(下文简称为故意医疗纠纷)、因医疗机构及其医务人员的过失行为造成患者人身损害但未经鉴定,或虽经鉴定并经法院审查后不认为是医疗事故而发生的纠纷(下文简称为过失医疗纠纷) 两种。
三、其他医疗纠纷的法律适用分析
从法学方法论角度看,《通知》的“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定”在性质上属于“不完全法条” 中的“引用性法条”。而引用性法条则是指“在其构成要件或法律效果的规定中,引用其他的法条”的法条。其主要功能,从立法技术角度看,是为了避免重复规定或避免挂一漏万的规定;从法律适用角度看,该种法条具有授权法院或其他主管机关为补充法律的功能。 引用性法条所引用者究竟限于法律效果或者兼及构成要件,是带有价值判断的法律解释的问题。 因此,对于《通知》的该项规定有予以解释的必要。下文先分析故意医疗纠纷和非人身损害赔偿医疗纠纷的法律适用,然后再分析过失医疗纠纷的法律适用。
对于医疗机构及其医务人员因故意行为造成患者的人身损害(即故意医疗纠纷),因其已超出医疗事故的“过失”范围,故而不属于医疗事故,对其民事责任按照“举轻明重” 的法学原理自不应低于因“过失”所致的医疗事故;况且,就法政策而言,国家对医疗事故实行限额赔偿的初衷不外乎医疗事业的公益性,避免因医疗机构及其医务人员的医疗过失行为而使医疗机构负担过重的民事责任,从而损害这种公益性。但是,该种限额赔偿决不是鼓励或放任医疗机构及其医务人员“故意”对患者造成损害。因此,对医疗机构及其医务人员因故意行为致患者损害的行为就不应得到这种限额赔偿的利益,而只能根据《民法通则》的规定使其承担赔偿责任。也就是说,在故意医疗纠纷中,人民法院应完全适用《民法通则》的规定,而排除《条例》的适用。
对于非人身损害赔偿医疗纠纷也应完全适用《民法通则》的规定。因《条例》主要是对医疗事故人身损害进行规范的行政法规,虽因《通知》的发出而取得了部分民事法律规范的性质,但也只是对人身损害而言的,对于人身损害之外的其他医疗损害,不应也不能对其参照适用。那么,对于过失医疗纠纷是否也完全适用《民法通则》的规定,而排除《条例》的适用呢?
过失医疗纠纷作为其他医疗纠纷的一种,从表面上看,似乎也应按《通知》所言适用《民法通则》的规定。但是,过失医疗纠纷如也按前述两种情况完全适用《民法通则》的规定是有疑义的。因为《民法通则》的赔偿范围要比《条例》的赔偿范围为广,赔偿标准也要比《条例》的赔偿标准为高。赔偿范围和赔偿标准的不同,导致赔偿结果的差异。也就是说,如果过失医疗纠纷完全适用《民法通则》的规定予以赔偿的话,就会使得过失医疗纠纷的受害人获得的赔偿可能高于医疗事故纠纷的受害人获得的赔偿。譬如,对于精神损害抚慰金,《条例》只规定了在造成残疾或死亡的医疗事故纠纷中方可给予赔偿,对于未造成残疾或死亡而又确实给患者带来一定的精神痛苦的医疗事故纠纷则不能获得赔偿;且即使在给予赔偿的情形,其赔偿的最高年限也分别不得超过三年和六年。与此相反,对于不构成医疗事故也未有残疾或死亡的过失医疗纠纷案件,如完全适用《民法通则》的规定,则有可能获得精神损害抚慰金,且并无最高赔偿年限的限制。 这种相似案件(甚至是同一案件),仅是因是否进行过医疗事故鉴定,或对鉴定结论法院是否予以确认的差异而导致适用不同的法律,从而导致不同的赔偿结果的情形严重违反了平等原则,也不合公平正义的法律理念。因此,对过失医疗纠纷不能完全适用《民法通则》的规定。那么,对《通知》中的“适用民法通则的规定”又作何解释呢?笔者认为,对于《通知》的该项规定,在适用过失医疗纠纷时应做“限缩解释”, 即将过失医疗纠纷“适用民法通则的规定”解释为仅是在构成要件上适用《民法通则》的规定,而在法律效果上则并不适用。至于其法律效果,笔者认为应类推适用《条例》的有关规定。 类推适用《条例》的理由在于:其一,按上述解释,《通知》的规定对于过失医疗纠纷而言,仅是在构成要件上适用《民法通则》的规定,而在法律后果上却未作规定,因而出现法律漏洞;其二,依“相似案件,应作相似处理”的法律原则,过失医疗纠纷在事实构成上与医疗事故纠纷最为相近,所以应采漏洞填补方法中的类推适用方法予以填补。
这样解释,不仅符合《通知》的意旨,使过失医疗纠纷的受害人的合法权益得以保护;而且也消除了过失医疗纠纷的受害人在相似案件中获得的赔偿可能高于医疗事故纠纷的受害人的不公平现象,使得法律适用得以统一、“限额赔偿”的立法目的得以实现、法律面前人人平等的宪法原则得以贯彻。
四、小结
其他医疗纠纷在医患双方之间发生的民事争议。非医疗事故的人身损害赔偿,以往大都是依据《民法通则》、参照《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定进行处理。当事人可否适用《消费者权益保护法》来主张非医疗事故的人身损害赔偿《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定。”此条规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系。《条例》是国务院制定的行政法规,其侧重医疗行政管理关系,对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的,在行政上如何进行赔偿作出了具体规定,因此,法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时,在尚没有其他法律法规的前提下,应当参照执行;但毕竟是“参照执行”,而不是“必须执行”,所以,法院在审理医疗损害赔偿纠纷时并不仅限于《条例》的规定,而应当将《民法通则》作为解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要适用法律规范,特别要体现民法基本原则和归责原则的适用。而《解释》正是最高人民法院根据《民法通则》的基本原则和归责原则制定出来的司法解释,主要是用于人身损害赔偿类案件,在赔偿项目和赔偿标准上,有了明确的规定,也是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时的参照。在性质上属于“不完全法条”中的“引用性法条”。而引用性法条则是指“在其构成要件或法律效果的规定中,引用其他的法条”的法条。其主要功能,从立法技术角度看,是为了避免重复规定或避免挂一漏万的规定;从法律适用角度看,该种法条具有授权法院或其他主管机关为补充法律的功能。
对医疗机构及其医务人员因故意行为致患者损害的行为就不应得到这种限额赔偿的利益,而只能根据《民法通则》的规定使其承担赔偿责任。也就是说,在故意医疗纠纷中,人民法院应完全适用《民法通则》的规定,而排除《条例》的适用。
非医疗事故损害赔偿也可以适用《消费者权益保护法》。 医患关系属于消费关系,应受该法的调整。《民法通则》与《消费者权益保护法》之间的关系,应是基本法与专门法的关系,而且《消费者权益保护法》第四十一条、第四十二条的规定与《民法通则》第一百一十九条的规定基本上是一致的,两者之间在损害赔偿方面基本精神也是一致的,并不存在冲突。因此,非医疗事故损害赔偿也可以适用《消费者权益保护法》。
遭遇非法行医。患者到非医疗机构就医受到损害的,按一般人身损害赔偿纠纷案件处理。
近年来,医疗事故损害赔偿纠纷案件日益增多,而在这类案件处理中的法律适用是一个颇有争议的问题。在审判实践中许多审判人员在对医疗事故损害赔偿案件的法律适用及赔偿标准处理上存在着很大的出入,尤其在医疗损害赔偿适用法律上并不一致,相类似的案件却常常出现大相径庭的判决结果,特别是在精神损害赔偿和死亡赔偿金等方面,判决结果差异甚大,少则几万,多则十来万、几十万元,不利于维护我国法律的统一性和严肃性。笔者认为,现阶段审判实践中适用法律不一致的问题主要是因为缺乏统一的法律依据,没有以《中华人民共和国民法通则》(以下简称《民法通则》)规定的民事权利和民事责任为根本,将医疗损害的民事责任一律依据《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)确定为侵权责任,及适用《条例》的规定,这与民法的立法精神是相悖的;或依据《民法通则》、《合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》(以下简称《消法》)等法律法规,适用各个法律法规,不能相互统一。笔者从以下几方面阐述医疗事故损害赔偿的法律适用问题,供大家参考。
首先,从医疗事故概念的界定说起。医疗损害赔偿纠纷是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错,并因此造成患者身体和精神上的损害事实,从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事权益争议。在《条例》第2条规定:“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故”。而按照《民法通则》规定,只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害,受害人享有损害赔偿请求权,并没有限定这种损害的类型和程度。患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益,并造成了损害事实,即享有损害赔偿请求权,此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿,也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。同时《条例》将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任,也着重强调“过失”在医疗事故责任构成要件中的重要性,充分体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则法律精神,充分体现了法律对患者这一弱势群体的保护。再者,从有利于受害人进行选择的原则出发,也应选择侵权责任来确定医疗损害的民事责任性质, 医疗损害侵害的是作为患者的公民的生命健康权,这属于《民法通则》调整的范围,即侵害公民身体造成伤害的,侵害人应当承担民事赔偿责任。按照这样去理解和认识问题,更便于适用《民法通则》规定的一些民法原则处理案件,有利于保护患者的权利。
其次,审理民事案件正确适用法律的前提是民事责任法律性质的准确界定和归责原则的正确确定。目前,法院审理医疗损害赔偿案件可选择适用的主要法律、法规及司法解释有《民法通则》、《合同法》、《条例》、《最高人民法院》、《民事诉讼法》、《关于民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》、《消法》等内容,还有就是刚出台的最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件选用法律若干问题的解释》(以下简称《解释》)。笔者认为,侵权之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》,并参照《解释》和《条例》;违约之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》、《合同法》,同时也可参照《解释》和《条例》;对于医疗机构提供的药品、医疗器械、日用品等和具有商业性质的服务如餐饮、住宿等发生的纠纷应适用《消法》。审判实践中产生争议最多的是《民法通则》和《条例》的适用问题,最高人民法院于2003年1月6日颁布的《通知》(法[2003]20号)规定:“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定。”此条规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系。《条例》是国务院制定的行政法规,其侧重医疗行政管理关系,对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的,在行政上如何进行赔偿作出了具体规定,因此,法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时,在尚没有其他法律法规的前提下,应当参照执行;但毕竟是“参照执行”,而不是“必须执行”,所以,法院在审理医疗损害赔偿纠纷时并不仅限于《条例》的规定,而应当将《民法通则》作为解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要适用法律规范,特别要体现民法基本原则和归责原则的适用。而2004年5月1日实施的《解释》正是最高人民法院根据《民法通则》的基本原则和归责原则制定出来的司法解释,主要是用于人身损害赔偿类案件,在赔偿项目和赔偿标准上,有了明确的规定,也是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时的参照。
再次,医患关系法律性质和医疗损害赔偿民事责任的性质决定了法律适用的方法和原则。目前的《条例》虽然比以往的《医疗事故处理办法》更加细化和完善,也更加符合《民法通则》所体现的基本法律精神,但《条例》毕竟只是国务院颁布的行政法规,仅仅只是卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理的行政性法律规范,不属于民事实体法律规范,而医患关系是一种民事法律关系,医疗损害赔偿责任是一种民事责任,应当适用民事实体法律规范来调整。由于我国民法典尚在制定之中,现在暂无侵权行为法,现行《民法通则》仅有原则条款,而没有涉及处理医疗损害赔偿纠纷的相关侵权行为法的具体内容,因此,应当参照行政法规执行,但应当在充分体现民事基本原则的基础上参照执行,“参照执行”决定了不能将《条例》作为法院判决的“引据法”。而且《条例》只对构成医疗事故的纠纷案件赔偿问题进行了界定,仅仅只是医疗事故损害赔偿纠纷发生后行政调解解决纠纷的手段之一,大量的医疗损害赔偿纠纷还是需要通过诉讼方式解决,并且《条例》在赔偿标准和数额上也有许多不完善的地方,例如对于因医疗事故造成死亡的,《条例》中没有规定死亡赔偿金的标准,而《民法通则》第九十八条规定“公民享有生命健康权”,人的生命难道不比健康更为重要。这是《条例》的缺陷。所以在适用法律问题上,从医疗损害赔偿纠纷案件的民事法律关系性质和民事责任构成等必要前提角度出发,首先应当适用《民法通则》及其相关司法解释,因为《民法通则》的调整范围涵盖了所有医疗损害赔偿纠纷及人身损害赔偿纠纷;但《民法通则》的适用并不排斥《条例》的参照适用,因为现阶段立法的局限性导致尚无侵权行为法来调整医患类纠纷,《条例》中不违反民法精神和与民法立法精神相一致的内容,均可视为《民法通则》的细化,完全可以参照适用。从我国立法的宗旨和所体现的法律精神来看,选择适用《民法通则》更有益于保护当事人的合法权益,实现法律的终极目标。
最后,根据法律的高阶位优先适用原则,医疗事故损害赔偿应先选用《民法通则》及相关的司法解释。国务院《条例》属于行政法规,侧重于行政管理职能。它虽然在医疗事故的预防与处置、医疗事故的技术鉴定、医疗事故的行政处理与监督、医疗事故的赔偿等方面均作了明确具体的规定,但毕竟属于卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理医疗事故的行政性法规,与民法通则不是特别法和普通法的关系,而是上位法和下位法的关系,不能完全正确指导法院的具体审判实践活动。最高人民法院副院长在200
关键词:医疗纠纷 调解 探索
[中图分类号]R197.6
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602(2015)04-0018-01
1 资料与方法
1.1研究对象石嘴山市医疗纠纷人民调解委员会(以下简称医调委)于2012年8月成立,目前有专职人民调解员3人。成立两年多来,秉承“为患者服务、保医院平安、替政府分忧、促社会和谐”的工作理念,调解了大量的医疗纠纷。截至目前,受理医疗纠纷105起,患方诉求金额5125万元,医方赔偿金额452万元,调解成功的案件没有一件出现反复,全部息诉,得到了医患双方的信任,取得了明显的社会效益。
1.2方法
1.2.1遵循调节原则,保护双方合法权益。一是坚持有责必赔原则。要确定医疗损害责任价值方向,坚持责任认定是处理医疗纠纷的重要依据,只能在查明事实,分清责任的基础上进行调解和赔偿。坚持有责必赔,就成为首要工作原则。二是坚持无责不赔原则。依据医学专家的评鉴意见,不把不确定性的因素列入赔偿范围,医院没有违反法律法规,诊疗规范,措施得当,不存在过错,医院就不应为患者承担赔偿责任。三是坚持调解“不违法”原则。对个别虽责任明确,医疗行为与损害后果没有因果关系,在“不违法”的前提下遵循社会主义道德的基础上因事制宜、因人制宜争取个案救助的办法,促成当事人达成和解,尽快平息纠纷。
1.2.2医疗风险的社会分担符合三方利益。一是符合医院利益。在发生医疗纠纷的情况下,由保险公司按照保险合同约定承担相应赔偿责任,从而使医疗机构从巨大的医患纠纷赔偿中挣脱出来,集中精力更好的为患者服务;二是符合患者利益。由于医患双方信息不对称,知识不对等,致使患者在纠纷中处于一种不利的地位。“调赔结合”工作机制的依法、便捷、高效使患者的顾虑大大减少,损失能够及时合理补偿。三是符合社会利益。医疗责任保险的风险分担功能一定程度上可以防止医患矛盾的激化,维护整个社会医疗秩序的稳定,促进医疗卫生事业的健康发展。同时能引导患者或家属走用法治化思维和方式解决医患矛盾的路子,维护社会的稳定。
1.2.3切实加强医疗纠纷调解组织队伍建设。各二级以上综合医院开设医患沟通办公室,指定专人具体负责医患纠纷化解工作,建立健全了投诉管理衔接机制,及时引导医疗纠纷通过医患沟通办公室协调化解,有效防止矛盾纠纷扩大升级。进一步落实矛盾纠纷排查调处工作协调会议纪要月报制度,把医疗纠纷风险隐患排查纳入矛盾大排查工作之中,开展深入的调查摸排,及时发现矛盾纠纷;对有暴力倾向的案例,或调解过程中可能激化矛盾,引起治安案件、刑事案件的纠纷,及时向公安机关和市卫生局通报,防止矛盾激化。形成党办、院办、门诊部、医务科及护理部各司其职、协调配合、齐抓共管机制,共同做好医疗纠纷预防化解工作。
2 讨论