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导语：在慢性病健康档案的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
[关键词] 老年慢性病档案，老年高血压，收缩压，舒张压
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02
高血压病是心脑血管的常见病和多发病之一，是脑血管病、心脏病及肾脏疾病发生的主要诱因。目前，我国高血压患者已达一亿多人，其中老年高血压患病率达22.4%～71.0%，已成为影响老年人健康长寿和生活质量的主要疾病[1]。有研究资料指出治疗高血压的最有效措施是“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”[2]。由此可见，全科医师在高血压防治中占有很重要的地位，所以探讨一种有效的模式来防治高血压成为一个新的课题。为了调查老年个体化慢性病档案的建立对老年高血压患者的影响，笔者对本社区内100例老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例患者均为2011年2月～2012年2月本辖区内的老年高血压患者，所有患者均符合《中国高血压防治指南》的诊断标准，将患者随机分为观察组和对照组，每组各100例。观察组患者中，男74例，女26例；年龄57～72岁，平均（62.3±5.1）岁；平均病程（46.4±10.4）个月；其中，本科以上学历8例，大专19例，中专及以下学历73例。对照组患者中，男71例，女29例；年龄58～73岁，平均（63.1±5.4）岁；平均病程（48.1±11.2）个月；其中，本科以上学历6例，大专14例，中专及以下学历80例。两组患者在男女比例、年龄、病程、文化程度方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
观察组对高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行；对照组执行一般的社区干预，1年后比较两组高血压患者的疗效。老年个体化慢性病档案内容的具体内容如下。
1.2.1 患者的基本资料 包括姓名、性别、出生年月、年龄，联系电话、老年情况、宗教情况、慢病情况、病程等。
1.2.2 血压的监测 要求老年高血压患者每天监测血压1次，至少隔天1次，将血压数值记录进档案，制成一个连续的动态图。
1.2.3 随访记录 每月随访1次，对老患者进行个体化指导，将随访的结果记录进档案。
1.2.4 体检记录 定期对患者进行全面体检，将所有体检结果记录进档案。
1.2.5 开展高血压健康教育与干预工作 包括开展电化教育，高血压健康知识讲座，举办宣传栏、高血压宣传主题健康教育活动等。
1.2.6 高血压高危人群登记和管理 对于高血压严重患者，或者有严重并发症的患者进行高危人群登记，作为一个特别关注的档案。
1.2.7 高血压社区/医院双向转诊制度 对于高血压患者必须建立双向转诊制度，这对患者、社区和医院均有利，严重时转诊至医院，稳定时转入社区，可以节省医疗资源及减轻患者的负担。
1.2.8 逐步推行“高血压自我管理小组”管理模式 这种模式是以患者自我管理为中心。制定“高血压病自我管理手册”让患者进行自我学习，然后定期开展研讨会，解答患者的疑问，教会患者怎么样进行自我管理。
1.3 一般的社区干预内容
包括开展健康教育、饮食指导、心理疏导、科学生活方式指导、规范化用药、实验室指标全方位的监测。
1.4 疗效评价
按卫生部制订的“心血管系统药物临床研究指导原则”进行评定。显效：舒张压下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范围；有效：舒张压下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范围或收缩压下降≥30 mm Hg；无效：未达到上述标准。总有效=显效+有效。
1.5 统计学方法
应用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计量资料运用t检验，计数资料运用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者干预前后血压变化的比较
干预后，观察组患者的收缩压、舒张压与对照组比较，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者临床疗效的比较
干预后观察组的总有效率为94%，对照组为82%，两组间差异有统计学意义（P
3 讨论
慢性病（高血压、糖尿病等）是终身疾病，决定了社区慢性病管理是一项长期、系统性的工程[3]。健康档案是一个连续、综合、个体化健康信息记录的资料库。自设立健康档案以来，社区干预的治疗模式已经逐渐发生改变，由以往单一、被动变为综合、主动性的社区干预[4]。目前我国老年人慢性病形势严峻，通过对慢性病患者建立健康档案，动态掌握不同人群的健康状况、危险因素和疾病信息变化情况，并以此提供相应个体化的慢性病目标管理干预服务措施，从患者自身实际出发，对患者病情进行个体化监控。高血压是一种需要终身管理，涉及生物、心理、社会多方面问题的慢性病，需要长期的医患双方的共同参与，共同合作，所以在建立健康档案的同时，要实行个体化。从本研究的结果也可以看出，实行个体化老年慢性病档案以后，老年高血压患者的收缩压、舒张压比一般的社区干预效果更加明显，有效率也明显地增高。
社区慢性病管理通过一些途径加以预防和控制，为慢性病的防治提供了可能性[5]。个体化老年慢性病档案可有效控制慢性病的发生，减少慢性病所带来的并发症，促进生命质量的改善。可以说，个体化老年慢性病档案是目前可被认同的预防和控制慢性病的手段之一。实施高血压疾病细节管理是对现行社区慢性病管理模式的一种探索和补充[6]。个体化老年慢性病档案与此相类似，它是综合了目前的慢性病管理措施，在实行慢性病管理的同时加入个体化模式，使得患者可以从自身实际出发，对患者病情进行个体化监控，效果更明显。从目前社区慢性病防治情况来看，上门访视这种方法是行不通的[7]，所以“高血压自我管理小组”[8]管理模式应该得到更大的重视，一旦成熟建立以后更能节省医疗资源，将医疗资源分配得更加合理。所以对社区老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，可以很好地控制老年高血压患者的血压稳定，值得推广。
[参考文献]
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【关键词】社区卫生服务；慢性病；管理
近年来，基层社区卫生服务慢性病的干预水平和管理明显提升，但慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，其中65岁以上老人高血压、糖尿病问题更是严重影响老人的健康问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响65岁以上老人血压、血糖的诸多因素，制定解决的方案，以达到提高老人生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区65岁以上老人高血压病、糖尿病的慢性病人群疾病进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析如下。
1 社区65岁以上老人慢性病的管理现状分析
1.1数据来源 西陵街道办事处及辖区13个社区居委会收集的本地经济状况、社会发展、卫生政策、环境地理、群团组织、民俗文化、生活习惯及65岁以上老人疾病谱特点。
1.2 管理问题分析 政府的宣传力度和重视度不够，造成一大部分人群不信任；缺乏社会调查和社区资料，社区（居委会）的敷衍和不配合，导致资料缺乏，仅为接触的相对固定的老人，管理范围相对狭窄；只注意了65岁以上老人人群，对健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；缺乏对慢性病患者的持续随访；管理专业队伍的缺乏，特别是缺乏全科医生的参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
2 针对管理问题制定相应管理措施
2.1社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立65岁以上老人慢病技术指导小组和防治小组，强化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。社区针对65岁以上老人慢病的不同情况进行针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2 组织管理流程 依据社区情况对65岁以上老人慢性病管理实施方案进行制定，组织成立65岁以上老人慢性病管理小组，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在65岁以上老人慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在65岁以上老人慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对65岁以上老人慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3 操作技术流程 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4 督导监管流程 对社区医护人员的工作记录本、居民信息管理登记本以及家庭健康档案，社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取管理信息，对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5 信息收集流程 在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民基本资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生和责任护士起着关键性的作用，社区其他护理人员应对家庭责任医生和责任护士的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。
3 结论
近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在65岁以上老人慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。65岁以上老人慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在65岁以上老人慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将65岁以上老人慢性病人纳入系统、正规的管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参考文献：
[1] 叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨[J].中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.
1 临床资料的收集
收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12 909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。
2 开展健康评估工作
收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。
3 分级预防管理
3.1 一级预防 又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。
3.2 二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。
二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。
3.3 三级预防 该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。
4 讨论
中图分类号：R181
文献标识码：B 文章编号：1009-816X
（2013）06-0495-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27
近些年来，随着人们生活水平的不断提高，快节奏的生活方式和不良的饮食，高血压
[1]?糖尿病等慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势?在我国，糖尿病的高发病率?
高并发症率?高致残率和低知晓率?低治疗率?低达标率等情况比较严重[2]，社
区慢性病已经成为重大的公共社会问题[3]?为探索社区慢性病管理的有效模式，
我们街道所在的上城区自20
12年初开始全面实行居家医疗服务，我中心根据所在管辖地区的慢性病病人情况，实施了“
居家医疗131”模式?实行1年以来，取得了良好的效果?报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：
2012年4月前在本服务中心登记的健康档案中筛选出高血压患者551例，无合并症，无其他基
础性疾病，年龄45～85（69.06±11.65）岁，其中男236例，女15例；糖尿
病患者450例，无合并症，无其他基础性疾病，年龄34～85（69.09±12.57）岁
，其中男212例?女238例?患者的性别构成经χ2检验，年龄经独立样本t检验后
，差异均无统计学意义（P>0.05）?
1.2 方法：
1.2.1 居家医疗131模式：依托一个健康管理师团队，团队组成是由一个健康管理师+一
名中
医师+一名公卫医生+一名全科护师?每一位社区居民在签约一名健康管理师以后，事实上将
获得由这个团队提供的全方位的公共卫生服务产品?包括简?便?验?廉的中医适宜技术的
提供，计划?免疫相关的公卫服务，以及社区全科护理等?
1.2.2 建立完善慢性病健康档案：慢性病的健康档案包括以下几个方面：①基本情况：
年龄
?性别?身高?职业?联系方式?家庭住址等?②饮食习惯?运动频率?吸烟?饮酒等?③
首次血糖?血压值，糖尿病分类?高血压分级以及现在治疗情况等?④随访了解高血压相关
知识膳食结构?运动情况?服药依从性?烟酒嗜好并记录?⑤问卷调查?
1.2.3 居家医疗服务随访办法：于居家医疗服务开始前后，辅以自制量表调查填写健康
档案
中的相关内容?实施期间，以患者就诊?上门随访?电话随访等方式进行相关慢性病健康教
育，每隔3个月定期测量记录患者血压和血糖?
1.2.4 居家医疗服务效果评价方法：居家医疗服务实施时间1年，在干预前后对患者的疾
病知晓率及相关行为情况进行调查?将调查资料录入电脑数据库，经逻辑查错后保存?
1.3 统计学处理：采用SPSS 17.0版统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组均数比较采
用独立样本t检验，计数资料采用率或构成比表示，采用χ2检验?P
异有统计学意义?
2 结果
通过实施居家医疗，社区慢性病患者的血压?血糖控制率较前有显著改善（P
）；不良生活方式?饮食及运动较居家医疗前有显著变化（P
晓率?依从性与之前比较，均有统计学意义（P
3 讨论
开展居家医疗，是社区卫生服务的又一个尝试?中心实行的“131”居家医疗服务模式，由
于对社区居民提供全方位的社区卫生服务，将有助于加强慢性病管理[4]?
探讨居家医疗的服务内涵，从以下三个方面着手：（1）完整的健康档案?健康管理师将为
签约的居民及家庭建立完整的个人和家庭健康档案，完整的健康档案强调信息的详实以及能
涵盖居民生老病故的整个周期，具有连贯性，并强调动态跟踪?完整的健康档案可给慢性病
患?残疾人?精神病患者以及90岁以上的老年人及时随访的服务?随着工作的开展，电子健
康档案还将以信息平台开放的形式让居民在家中就能通过互联网查看自己的健康信息，形成
服务-反馈-再服务的循环?（2）丰富的中医内涵?我们中心前身为中医医院，有扎实的中
医基础和实力，有较多的优秀中医师?在健康管理师团队中，我们增设了一名中医师?将全
科医学中的预防和中医“治未病”的理论紧密联系，在社区居民中开展中医辨识体质和推广
中医适宜技术?每个团队都能开展中草药煎配，开展针灸?推拿等中医理疗项目?同时对中
医人才的培养，鼓励深造?跟师?参加中医骨干班学习?增加中医内容的院内培训等，努力
打造中医氛围浓厚的社区卫生服务模式?（3）优质的全科服务?“以病人为中心”的服务
理念，其核心是一切围绕老百姓的健康需求?健康管理师团队以提供优质的全科服务为目标
，全力做好健康咨询?健康促进等基础服务?另外根据社区人群的需求，积极探索延伸服务
项目?中心从2006年开始，便与省中医院合作探索符合社区卫生服务功能的体检中心；中心
自2009年开始，下属的各团队都能开展常规检验项目；从2011年开始，由卫生局出面，在原
来双向转诊的基础上，开通了浙二医院的专家预约?中心精心打造的托老病房，也可为签约
居民提供必要的服务?
通过一年的观察，我们认为居家医疗服务是一项切实有效的社区服务模式，对慢性病管
理以及社区卫生服务水平的提高有良好的效果，值得推广?
参考文献
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【关键词】 农村地区；慢性病；防控
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.629 文章编号：1004-7484（2013）-08-4630-01
随着社会经济的不断发展，人们生活水平的不断提高，以及百姓生活行为习惯的改变，同时，我国逐渐进入老龄化社会，各种慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势，尤其是农村地区的医疗卫生水平相对较差，一些常见的慢性疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等的预防和控制已成为当前农村地区重点关注的问题[1]。本文主要针对现阶段农村地区慢性病防控现状进行深入分析，探讨原因，并针对现状提出一些可行性的改善对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我县海河镇2010年――2012年筛查出的3985例患慢性疾病的患者的临床资料，其中男性1563例，女性1336例，年龄29-82岁，平均年龄（64.1±15.5）岁。主要慢性疾病种类有：高血压、糖尿病、脑出血、脑梗死、冠心病、肺源性心脏病、肿瘤等。病程1-34年，平均病程16.7年，其中512例有手术史。
1.2 方法 主要采取回顾性分析的办法，对我县海河镇2010年――2012年筛查出的3985例患慢性疾病的患者的临床资料进行分析，探讨农村慢性病的流行特点以及慢性病预防、控制不善的原因，再通过客观分析，总结出应对措施。
2 结 果
2.1 农村慢性病的流行特点 ①近三年中，农村居民部分慢性病的发病率虽然低于城市，但其发病的升高幅度高于城市。如1998年与1993年的卫生服务总调查结果显示，城市城镇居民在高血压、糖尿病方面的发病率升高了32%、53%，而农村地区则升高了36%、128%[2]。②患病年龄明显提前。研究中显示，农村地区居民病发脑卒中的年龄在35-54岁阶段明显多于过去10年，本组研究中，最小的脑卒中患者为36岁。③农村地区的慢性病的发病风险是随着年龄的增加而增加的。
2.2 农村慢性病预防、控制现状 因为农村地区普遍存在健康意识缺乏、经济收入低、医疗保障体系不完善等因素，农村居民在知晓、预防、治疗慢性疾病的水平较低。本组研究显示，农村地区成年人对于高血压和糖尿病的知晓率分别为22.8%、31.9%，治疗率仅为17.3%、21.0%，控制率只有4%、4.9%。
3 讨 论
现阶段，我国农村地区的慢性病预防、控制形势比较严峻，存在较多问题，如：存在健康意识缺乏、经济收入低、医疗保障体系不完善、疾病防治经费投入不足、农村基层医疗机构对慢性病的预防和控制力度不足、缺乏先进的疾病监测体系和专业的防治人才，因此，农村地区关于慢性病的预防、控制水平明显差于城市[3]。城市对于慢性的防治控制有着较好的做法，通过开展社区综合性防治以及管理，目前，我国已有部分经济发展较好的农村地区，参照了城市慢性疾病管理的经验，逐渐摸索出一套适合农村地区的防控疾病模式。例如广东省中山市的古镇村，对整个管辖地区进行一次慢性病的基线调查，并据调查资料制定一系列防治规划、干预方案、监测及评价等措施，形成全民性的慢性病防治体系[4]。
本组研究中，针对我县海河镇农村地区慢性病的流行特点，客观地体现了当前苏北地区慢性病发病的基本特征及防控现状，及防治现状对此，可尝试制定出笔者总结出以下三点防控对策：
3.1 除充分用好国家下拨的基本公共卫生服务项目资金外，卫生行政主管部门应积极争取当地政府的财政扶持，以获得充足的防治基金，同时，努力完善农村医疗卫生体系，促进政府基本公共卫生职能的实施，以保障农村居民享有均等的公共卫生服务机会。
3.2 建立以村为单位，以医、护、防、村医为组成人员的慢性病防治责任健康团队，对辖区进行划分，实施片区负责制，尽量为居民提供个性化的疾病防治服务，严格落实疾病的发现、随访等环节管理，增强责任意识，积极对居民和患者进行慢性疾病的健康宣教，采取宣传册、座谈、电视广告等多种途径，实现慢性病健康知识的普及，努力提高居民的医学知识掌握程度及增强其保健意识[5]。
3.3 建立农村地区慢性疾病监测体系和完善居民健康档案管理措施 利用已建网络，进一步强化对村级医生的计算机操作及综合业务能力的培训，实现县、镇、村三级网络防治、管理与考核，对患者的资料实现网络共享，同时，进一步规范做好居民健康档案的随访与管理，以方便对慢性病患者疾病信息的查询、监测等活动。
总的而言，上述提出的各项对策是否能够顺利在农村实施，并获得成效，需要在各级公共卫生及医疗机构中做进一步的探索和研究，才能不断完善慢性病防治理论体系建设，全方位做好农村地区慢性疾病的防控工作。
参考文献
[1] 胡建平，饶克勤，钱军程，等.中国疾病经济负担的宏观分析[J].中国卫生经济，2007，6（6）：56-58.
[2] 李立明，吕筠.中国慢性病研究及防治实践的历史与现状[J].中华流行病学杂志，2011，32（8）：741-745.
[3] 井珊珊，尹爱田，孟庆跃.农村居民慢性病患者的就医选择行为研究[J].中国卫生经济，2010，29（2）：32-34.
【关键词】社区 慢性病 健康管理
中图分类号:R193 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)03-102-02
为提高居民的健康水平和防治慢性疾病的发生,减轻因医药费过高所造成的看病难、看病贵这一世界性难题,我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策,使社区卫生服务工作得到了较快的发展,而慢性病的社区综合防治和管理是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务就是强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。慢性病健康管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的,照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面,还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务机构具有得天独厚的优势。 从开展慢性病健康管理工作的实际情况看,对防治高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等病的发生、发展及减缓病程的进展,起到了一定的积极作用。
1 慢性病健康管理的定义
是根据个人的健康状况来进行评价和为个人提供有针对性的健康指导和有针对性的健康教育,促使他们采取行动来促进健康,即根据个人的疾病危险因素,由医生进行个体指导,并动态追踪危险因素干预效果。
2 社区慢性病的健康管理范围
就是以社区为单位,以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标,采取有计划的指导干预,从而降低该病的致伤、致残率,提高治愈率的一种健康工作方法,慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实,即疾病前的病因预防,疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理,预防残疾和死亡,综合康复和护理。
3 社区慢性病健康管理实施步骤
本社区卫生服务中心对辖区内60岁以上老年人进行了健康筛查,并建立了健康档案。
3.1 收集辖区内60岁老年人健康信息并建立健康档案:责任医生按要求填写个人及配偶的一般情况(性别、年龄等) 、同居三代家庭成员、目前健康状况和家族史、生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等) 、医学体检(身高、体重、血压等)和实验室检查(血脂、血糖)等情况。
3.2 对辖区内60岁老年人进行健康评估:根据所收集的个人健康信息,对个人在一定时间内健康状况,进行发生某种疾病或健康危险性评估。
3.3 制定危险因素干预规划:根据每个家庭健康档案提供的健康信息和实验室检查的数据,制订控制危险因素发展的健康干预计划,帮助个人采取行动,矫正不良生活方式,合理用药,控制危险因素。
4 社区慢性病的防治措施
健康的“四大基石”是“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。若达到上述目的必须开展如下行动计划:
4.1 开展健康教育是重要手段:责任医生应根据本社区慢性病发病情况,制定健康教育计划,对象是所有社区人群,包括健康人群、高危人群、患病人群,通过健康教育和健康促进,使慢性病患者增强自我保健意识和对公众的保健责任感,改变错误的因果观和不良的健康信念模式,正确地认识、评价和关心自己的健康问题,了解自身疾病的性质及发生、发展规律,熟悉其主要危险因素及后果。学会用健康的观念处理个人生活和家庭生活、社会生活,纠正不良生活习惯和用药习惯,发现和去除威胁健康的因素,保持良好的稳定情绪,逐步建立有利于健康的行为和科学的生活方式,使患者了解控制自身疾病的有效方法,合理、科学的用药以及预防、治疗、保健和康复的基本措施。
4.2 适当增加运动是必要防治措施:对于高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病患者来说,适量运动是非常必要的,运动促进机体新陈代谢,增强心肌活力,维持各种器官的健康,运动可加速脂肪代谢速度,降低体内胆固醇的含量,可以降低过重的体重和保持正常体重,在增加运动的同时要注意慢性病患者的运动时间、运动量和运动方式,尽量避免因运动量过大而造成对慢性病患者伤害。
4.3 定期对社区居民进行慢性病筛查是降低发病因素:每年对社区内60岁以上的居民进行体检,动态的检测慢性病的新增人群,及对原先患有慢性病患者进行健康干预效果的观察,掌握慢性疾病的发展状况,及时跟踪监测病情,监测行为危险因素,获得科学可靠的信息资源,对病情和危险因素做出及时的评估。及时调整治疗方案,在社区内开展慢性病三级预防工作。
4.4 提高社区内慢性病患者的自我管理能力是最终结果:60岁以上的慢性病患者大多数活动时间是在家庭和社区,通过健康教育和健康干预能充分发挥患者的潜能,社区的责任医生可以帮助他们做好慢性病的自我管理,采用多种形式培训他们掌握自我管理所需知晓的基本知识、技能,让病人用科学的方法管理自己,如培训那些有文化的慢性病患者,学会用正确方法在家中测血压、测血糖,并做好记录提供给社区责任医生,以便指导期调整用药防止合并症的发生。使慢性病患者能进行有效地自我管理是提高社区人去控制慢性病发生发展的最终结果。
5 管理体会
5.1 为保障社区慢性病健康管理应建立评估制度:社区慢性病的健康管理是一个漫长、繁杂、艰苦工作历程,需要制定一个长期、可行的工作规划,并应在实施健康改善措施一定时间后,进行效果评价,再根据评价结果重新调整计划和改善措施,最后达到健康管理的目的。
5.2 社区慢性病健康管理所管理的是一个综合的人群,特别是60岁以上的老年人,每一个人都不可能就患有所指定的一个病种,有可能身兼数个系统疾病,需要整体的的分析慢病筛查提供的数据,这就需要社区责任医生具备全科医疗专业知识,而我们现有的责任医生和责任护士不具备这样全面的医疗水平,为完成社区慢性病健康管理急需一个全科团队通力合作,才能把社区慢性病健康管理工作真正落到实处。
关键词：社区；慢性病；护理干预；健康教育
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0021-01
医学水平的提高使得人们的主要死亡原因逐渐从突发性传染疾病转向高血压?冠心病以及糖尿病等慢性非传染疾病转变?近年来使人闻之色变的非典型肺炎?禽流感?猪流感以及埃博拉等高危传染疾病，虽然造成了大量死亡，但其波及时间与波及范围都是有限的，均是在短时间内突然爆发，随着疫苗的研发，逐渐得到了一定程度的控制?然而，高血压?冠心病与糖尿病等无传染性的慢性疾病，虽然不会在短时间内造成大量死亡，但却逐渐成为引起人类死亡图谱转变的主要疾病?人们目前对慢性病的了解依然有限，因此需要在社区内进行健康教育[1]?
1 资料与方法
1.1 一般资料
本社区的社区服务中心在2013年5月至2014年6月这一年间对社区内的500例慢性病患者行以了慢性病健康教育的护理干预，这500例慢性病患者为随机抽取产生，其中包括239例男性?261例女性，年龄为60-79岁，平均年龄（69.54±7.48）岁?为所有患者进行身体检查，检测项目包括：心电图?血糖血脂检测?胸透以及体格检查等，均确诊患有慢性疾病，其中糖尿病患者有186例?冠心病患者有160例?高血压患者有268例，部分患者患有多种慢性疾病?
1.2 方法
为500例患者行以社区健康教育，内容包括：饮食健康等生活知识?高血压糖尿病等慢性疾病的相关知识，等等?行以健康教育的干预护理后，为慢性病患者进行问卷调查，收集慢性病患者健康改善情况以及对健康知识的了解水平?
1.3 观察指标
收回调查问卷，对比行以健康教育前后的患者生活行为及疾病知识的改善效果?
1.4 统计学方法
借助SPSS 19.0这一统计学软件对本研究涉及的所有数据作出分析和处理，研究中的计数资料均以（n，%）表示，并借助卡方值进行检验?
2 结果
表1为本研究向500例慢性病患者所发放的关于健康知识与生活行为在行以健康教育前后不同效果的调查问卷结果（回收率为100.00%），其中涉及了高血压?冠心病?糖尿病等慢性疾病相关知识掌握程度，还包括了抽烟酗酒等不良生活习惯在干预前后的变化情况?见表1结果可以发现，上述两大项在行以健康教育后，较行以健康教育之前均有了明显的改变，P=0.00
3 讨论
3.1 社区健康教育的具体内容
（1）运作方式：社区服务中心通过成立健康教育的工作小组来实现健康教育，小组成员有社区卫生站的相关领导?社区服务中心内各科室具有丰富经验的护理医师[2]?各科室人员对本科室所针对的慢性疾病进行专项讲解，职能明确，分工明晰，配合有序?
（2）资料评估：执行健康教育前做好前期准备，即采用社区问访等诸多方式将研究对象的一般资料收集起来，并建立健康档案?一般资料包含如下几项信息：患者个人信息?患者患病类型?病程长短，等等?健康档案建立后进行综合评估?
（3）策划方案：
评估完资料后，有目的?有计划地制定出具有较强针对性与持续性的策划方案?由于当前社区所出现的慢性病种类主要为糖尿病?冠心病与高血压等疾病，因此健康教育方案应以这几项疾病为主要针对对象?策划方案需要兼顾患者的实际情况及其患病类型?
（4）实行健康教育
在社区服务中心，每月进行一次大型健康教育讲座，每半月进行一次专项健康咨询，针对糖?高?冠三项慢性疾病进行防治知识宣讲?条件允许的情况下，可以开通健康热线，随时供慢性病患者进行咨询[3]?讲座内容除了各种慢性疾病的判断标准?严重危害，还包括对吸烟?酗酒?不运动以及食盐摄入过量等不良生活习惯以及错误饮食结构的否定，规范社区居民的生活方式?
3.2 数据分析
本文选取了500例慢性病患者?实行健康教育后对其教育结果进行了问卷调查，发现疾病知识方面，患者们掌握情况有了较大的进展?此外，患者们的不良生活习惯也有了极大的改善，吸烟酗酒人数降低了近50%，积极运动?注重饮食健康的人数反而上升了约1/2，可见健康教育效果非常不错?
结语：
针对糖尿病?冠心病与高血压等慢性疾病发病率的逐年提高?发病趋势的愈加年轻化等情况，相关卫生部门对慢性病的防治开始逐渐重视起来，即开始基于社区通过健康教育进行慢性病的护理干预，通过本研究可以发现，已经取得了一定的结果?
参考文献
[1] 荆淑杰，焦辉，王波.社区慢性病护理干预中的健康教育研究[J].医学信息（中旬刊），2011（01）：267-268.
【关键词】企业；慢性病干预；效果分析
【文章编号】1004-7484（2014）01-0397-02
随着社会经济水平的快速发展，环境状况、居民生活水平以及营养状况发生了实质性变化，以心脑血管疾病、糖尿病等慢性病的发生和死亡大幅度上升。通过对德城区2家企业职工进行慢性病干预，观察干预效果，为慢性病综合防控提供新的方法。
1 对象与方法
1.1 对象 2012年6月至2013年6月德城区疾控中心将山东宇虹新颜料股份有限公司、山东双一集团有限公司1206名职工，作为对象实施慢性病干预，其中男职工 652人，女职工554 人，平均年龄 38岁。
1.2 资料收集与处理 采用问卷调查和体检的方法获得两企业职工实施慢性病干预前及干预后的分析数据，并采用SPSS统计学软件进行处理，各种计数资料采用X2检验比较，P
1.3 干预方法
1.3.1 由德城区疾病预防控制中心对两企业职工进行查体，对体检结果依据慢性病高风险人群特征标准和高血压、糖尿病患者筛查标准进行筛查分类[1]。
1.3.2 对筛查出的高血压、糖尿病患者，依据国家有关要求，建立健康
档案，实施包括定期随访、调整药物、指导减盐、有针对性的开具健康教育处方、指导患者养成健康的生活方式[2]。
1.3.3 对筛查出的慢性病高危人群，具有3项及以上高风险人群特征者，纳入管理，开展包括合理膳食、减少钠盐摄入，适当运动、缓解心理压力、避免过量饮酒等生活方式强化干预并按规定每年进行两次定期随访[1]。
1.3.4 预的企业实施工间操制度，参与创建无烟单位，定期更换慢
性病防控知识宣传栏，发放合理膳食支持工具，设置健康指标自助监测点，要求职工定期接受随访，强制慢性病患者服药；职工食堂烹饪使用“低钠盐”，开展健康食堂创建活动；倡导职工积极参加运动比赛等一系列慢性病行政干预措施。
2 结果
2.1干预前后主要健康行为及自身指标的变化
通过对两企业职工慢性病综合干预后，过量饮酒、血压高值、血清总胆固醇高值人群所占比例均显著下降，家庭使用控油壶、限盐勺人群所占比例均显著上升，干预前与干预后主要健康行为及自身指标具有显著性差异，有统计学意义（P
3 讨论
3.1 经过1年的实践，对两企业慢性病干预取得了较好的成效，慢性病患者得到了规范治疗，高危人群减少了慢性病发生的机率，解决了企业职工无法享受基层医疗机构公共卫生服务问题，对企业提高生产效率，减少因病误工，因病致残、因病丧失工作能力方面，取得了积极效果。
3.2 疾病预防机构、基层医疗机构要转变服务理念，将基层公共卫生服务由生活社区延伸至功能社区，将为居民服务延伸至职业人群服务，加强对辖区内机关、企事业单位的慢性病患者和高危人群采取慢性病综合干预措施，增强机关、企事业单位慢性病防控能力，减少因慢性病危害而造成的经济和社会损失。
3.3 机关、企事业单位要加强与辖区基层医疗机构的配合，要投入大量资金，开展职工体检，购买体育器材，开展体育活动，设立健康指标自助监测点，建立慢性病健康教育宣传栏。同时要制定单位控烟制度、工间操制度，参加健康教育活动考勤制度，强制患病职工服药、按时接受随访制度。
参考文献：
[1] 卫生部疾病预防控制局.全国慢性病预防控制工作规范（试行）[M]. 2011：28-31
[2] 秦怀金，陈博文.国家基本公共卫生服务技术规范[M] .北京：人民卫生出版社， 2012：141-182
【关键词】老年人；体检；疾病分析
【中图分类号】R115 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0613-01
随着人口老龄化的进程加快，老年人的健康也越来越受到关注与重视，通过定期进行健康体检，可以早期发现、诊断、治疗疾病，是提高老年人健康水平的最有效手段，并且通过对体检资料的分析和定期随防，对一些疾病的发病趋势进行预测，对有效加强预防具有十分重要的意义。
1 对象与方法
1.1 对象
2012年度选择虹桥社区60岁以上常住居民1166人，按年龄段分为60-69岁和70岁以上2组。
1.2 体检项目
体检项目包括血压、内科、外科、心电图、放射科（X线胸透）、B超（肝、胆、脾、肾）、检验科（血糖、血脂、肝功能）等检查及详细询问既往病史。
1.3 体检设备仪器
XJ11D台式水银血压计、心电图ECG-6511、XG501A型医用诊断X射线机、B超ALOKA ProSound SSD-3500型、生化检查7020型自动分析仪。
1.4 诊断标准
高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。[1]
糖尿病诊断标准 ：静脉血浆葡萄糖水平mmol/La （1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或 （2）空腹血糖（FPG） ≥7.0或 （3）葡萄糖负荷后2 h血糖 ≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查。[2]高脂血症诊断标准：TG>2.26mmol/L或TC>6.22mmol/L。[3]
1.5 质量控制
成立体检工作质量控制小组，对所有参加体检的工作人员进行岗前培训，掌握体检内容，测量血压、试剂、溶剂、设备、操作、方法、标准统一。由主检医师专人负责对体检表的各项检查项目及其内容进行综合分析、判定。
2 结果
2.1 性别年龄构成
参加体检的老年人共1166例，其中男性478例，女性688例，男女比例为0.69：1。其中60-69岁608例，70岁以上558例。
2.2 患病情况
2.2.1 本次体检结果患病1166例，其中高血压624例占53.52%，糖尿病254例占21.78%，脂肪肝412例占35.33%，甘油三酯增高356例占30.53%，总胆固醇增高213例占18.27%等，具体见表1。
2.2.2 建立健康档案，做好社区公卫服务
对体检老人统一建立健康档案，并将健康档案全部输入电脑进行动态管理，对慢性病患者纳入慢性病管理，定期开展健康教育并建立上门访视制度，提供“六位一体”的有效、经济、方便、综合、连续的社区卫生服务
3 讨论
根据本资料显示，高血压、高血脂、高血糖是南通市虹桥社区老年人患病率较高的几种疾病，这与国内的一些报道也相似。根据相关资料，高血压、高血脂、糖尿病等许多非传染性疾病发病率的增长，与下列因素有关：（1）高强度工作环境，如身体较长时间地处在高负荷状态或熬夜加班；（2）不健康的生活习惯，如吸烟、酗酒、暴饮暴食、不吃早餐、不进蔬菜水果等；（3）缺乏体育锻炼或锻炼过度：长期不锻炼或长期过度不科学锻炼都会造成慢性疾病；（4）环境因素：有调查显示，75%的慢性疾病与环境污染有关，如空气、水源、室内环境等污染带来的危害。（5）致病性病原微生物的感染：如结核杆菌、病毒等感染。慢性病已成为危害老年人健康的主要疾病，亦是老人致残、致死的主要疾病。而慢性病多起病隐匿、早期无症状、病程长，常常被人们忽视。
随着我国人口老龄化进程的加快，如何提高老年人的生活质量、生命质量具有特殊意义，是关系社会稳定、发展与进步的重问题。随着年龄的增长，身体的各项机能逐渐衰退，各种激素分泌失调，抵抗力也逐渐减弱，患病率逐年增高。
定期进行健康体检，不仅能早发现、早诊断、早治疗，而且及时发现致病危险因素，通过对危险因素及时干预及管理，对降低慢性病的发病率、减少并发症的发生、提高老年人健康水平有重要意义。
世界卫生组织认为[4]，在慢性病患者中，1/3通过预防保健可以避免，1/3早期发现可得到有效控制，1/3早期干预可提高治疗效果。健康管理可以满足慢性病患者对卫生服务多样化的需求；通过健康管理，有利于增强患者的健康意识和健康理念，形成良好的生活习惯和生活方式，去除影响健康的不良行为，最终依靠自我管理，提高生活保健和疾病预防能力，从根本上改善健康状况，提高生活质量；对慢性病患者实施健康管理，可以控制病情发展，减少用药量，同时大大降低并发症发生的概率，延长健康寿命；通过健康管理，可以显著减少因生活方式引发的慢性病的医疗费用。由此可见，对慢性病病人通过实施健康管理服务技术对健康危险因素进行干预，对控制慢性病对人群和社会的危害，提高人们的健康水平，优化人们的生活质量具有重要意义。
社区卫生服务中心在政府的领导下，充分利用当地政府对卫生资源的投入，积极开展高龄老人社区卫生保健服务，从一定程度上提高了高龄老人生活质量，体现了党和政府对高龄老人的关爱。随着社会老龄化的不断上升，在社区高龄老人中开展社区卫生服务对创建健康社区、构建和谐社会将有一定的促进作用。
参考文献：
[1] 中国高血压防治指南（第三版）（2012年修订版）。
[2] 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）。
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