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1医疗机构分类管理政策及税收政策
2000年2月，国务院办公厅转发了国务院体改办等八部门的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(〔2000〕16号)，指出将实施医疗机构分类管理，促进医疗机构之间公平、有序的竞争。随后卫生部等四部委联合制定了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，将医疗机构划分为非营利性和营利性进行管理，根据医疗机构的经营目的、服务任务，制定并实施不同财政、税收、价格政策和财务会计制度。为了配合医疗机构分类管理政策的实施，2000年7月10日国家财政部、税务总局出台了《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》（以下简称财税〔2000〕42号文件），规定了两类医疗机构实行不同的税收政策：“对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收，不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不得享受这项政策；对其从事非医疗服务取得的收入，如租赁收入、财产转让收入、培训收入及对外投资收入等应按规定征收各项税收；对其取得的非医疗服务收入，直接用于改善医疗卫生服务条件的部分，经税务部门审核批准可抵扣其应纳税所得额，就其余额征收企业所得税；对其自用的房产、土地，免征房产税、城镇土地使用税。”“对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。收入直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其取得的医疗服务收入免征营业税；对其自产自用的制剂免征增值税；对营利性医疗机构自用的房产、土地免征房产税、城镇土地使用税。3年免税期满后恢复征税。”
2现行医疗机构税收制度存在的问题
可以看出，财税〔2000〕42号文件规定的税收政策的最大差异在于，非营利性医疗机构取得的医疗收入可以享受包括营业所、企业所得税、房产税等的免税政策，而营利性医疗机构的医疗收入，只可自其取得执业登记之日起3年内享受免税政策，3年期满后缴纳各项税收。但我国营业税暂行条例却规定“医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务免征营业税”，并未区分医院的性质。而后的财税〔2009〕61号文件废止了财税〔2000〕42号文件有关营业税的规定。可见，现行的税收制度之间存在较多的不协调和模糊领域，政策的规定和实际执行依然存在断层，不利于新医改总体目标的实现。归纳起来主要有以下几个方面：
2.1医疗机构性质的认定不够规范
医疗机构按《医疗机构管理条例》进行设置审批、登记注册和校验时，需要书面向卫生行政部门申明其性质，由接受其登记注册的卫生行政部门会同有关部门根据医疗机构投资来源、经营性质等有关分类界定的规定予以核定。但在实践中，医疗机构书面申明自身性质后，卫生行政部门通常直接对其属性进行核定，并在其执业登记中注明“非营利性”或“营利性”。由于管理部门之间缺乏有效沟通，税务机关没有直接参与医疗机构性质的认定，只是在卫生部门核定后，按照核定的内容执行相关税收政策，并没有对医疗机构的性质做进一步调查，以至于其在税收征管上很难处于主动地位，造成医疗机构性质认定不规范甚至混乱的局面。
2.2税务部门征管不严造成许多医疗机构不合理避税
我国在建国初期为了鼓励医疗行业的发展，对医疗机构实行全面免税的政策，所以传统观念认为医疗卫生行业不属于市场主体范畴，以至于税务部门疏于管理。自2000年起国家虽然根据医疗机构的性质进行分类管理，但并没有进一步明确医疗机构的税务登记制度，许多非营利性医疗机构自认为享受免税政策，取得执业许可后并不办理税务登记，导致医疗机构税务登记率较低。同时由于税务部门征管不严，医疗机构自身也纳税意识淡薄，“钻空子”现象普遍。例如医院的内部停车场，为本单位职工日常上班及患者就医提供停车位，在计算应缴房产税时，并未区分是本单位职工自用还是供外来患者使用，而是一概而论免交房产税。又如印花税，许多医疗机构自认为免税行业，在签订租赁合同、建筑安装合同、采购合同时，未按规定缴纳印花税，甚至经营账簿也未足额贴花。另一方面，有些营利性医疗机构为了避税，通过非法手段获取非营利性资格或者挂靠于非营利性医疗机构，有些甚至在3年免税期满后解散或者重新设立以减轻税收负担，对医疗行业长期健康发展造成负面影响[1]。
2.3差异税收政策不利于医疗机构之间公平竞争
截止到2012年年底，全国共有93.58万家医院和基层医疗卫生机构，其中非营利性医疗机构和营利性医疗机构数量比例分别为75.76%和24.24%，非营利性医疗机构的数量远远超过了营利性医疗机构；在医院和基层医疗卫生机构中有610.94万卫生技术人员，非营利性医疗机构和营利性医疗机构各自的比例为88.89%和11.11%；在病床数方面，比例差异更是增大到93.97%和6.03%[2]，可见非营利性医疗机构的医疗资源拥有量在市场竞争中占有绝对优势。在提供医疗服务方面，大多数非营利性医疗机构也提供整形美容等非基本医疗服务，但由于其“非营利性”性质而不纳税，而营利性医疗机构也有相当一部分按照国家规定价格提供常见病、多发病等基本医疗服务，却需纳入纳税范畴。这种差异税收政策不仅在一定程度上违背了税收公平原则，还会进一步扩大两类医疗机构竞争力差距，难以形成公平有序的市场竞争格局。
2.4医疗机构税收负担不利于实现其公益性目标
医疗服务具有一定程度的社会福利和公益性特征，主要体现在既能让城乡居民方便就医，也能以可承受的价格就医。实现医疗机构公益性目标，也就是解决全体公民“看病难、看病贵”的问题。这就要求医疗机构应向全体公民提供“质优价廉”的基本医疗服务。对于营利性医疗机构来说，虽然是以营利为目的，但也具备“救死扶伤、治病救人”的公益性特征。目前营利性医疗机构虽然享受3年的免税优惠，但3年免税期满后将承担企业所得税、营业税、增值税、城市维护建设税、教育费附加等十多项税费。税费过高会使得营利性医疗机构的成本增大，这将直接影响医疗服务的价格水平，从而不利于医疗机构公益性目标的实现。
2.5现行医疗机构税收制度不利于社会资本进入医疗卫生领域
新医改提出“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多元化的办医体制”。可见，在国家的鼓励支持下，医疗市场已向社会资本敞开大门。但由于医疗行业本身就属于高科技、高风险、高成本的行业，社会资本办医要面临投入高、回报周期长的风险[3]，许多营利性医疗机构免税期满无法收回投资的同时又要面临高额税负，形成其无利可图甚至可能亏损的局面，使得一些有意进入医疗卫生领域的社会资本望而却步。
3对医疗机构税收制度改革的几点建议
针对我国医疗机构税收制度的现状，为构建与新医改相适应的医疗机构税收制度，提出几点建议：
3.1按照医疗机构提供的服务项目属性制定税收政策
现行医疗机构的分类是以医疗机构的性质为基础，但不论是何种类型的医疗机构，都承担着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，都应承担预防保健、健康宣教和政府指派的公益性任务[4]。因此，建议在对医疗机构进行全面细致的考察评估的基础上，按照其所提供的服务项目属性分类，只要是按照国家规定价格为公民健康提供的基本医疗服务，都应属于非营利性项目，无论其提供者是何性质，均应享受免税优惠。同样的，如果是不按照国家规定价格提供的服务项目，例如非营利性医疗机构提供的高端特需医疗服务，则应为营利性项目，所得收益都应缴纳营业税、所得税等税收。此做法实行后各类医疗机构享受同等税收待遇，能避免各类医疗机构的行为扭曲，同时有利于吸引社会资本进入医疗卫生领域，扩大和丰富全社会医疗资源，从而满足公民对基本医疗服务的巨大需求。
3.2税务部门加强征管力度，规范税务登记以及医疗机构分类工作
对非营利性医疗机构而言，虽然享受国家诸多税收优惠政策，但免税待遇与税务登记没有必然联系，况且非营利性医疗机构提供的营利性项目实行市场化收费，必须办理税务登记依法纳税。这就要求税务部门与卫生主管部门加强沟通协作，积极参与医疗机构分类认定，将各类医疗机构都纳入税务登记管理。建议在医疗机构办理完执业登记后，税务部门即可通过系统联网等方式与卫生主管部门信息共享，及时采集医疗机构的性质，服务项目等详细信息，若有信息变动还需定期更新共享，这样既能为税收征管提供准确的原始依据，也能督促医疗机构根据自身情况及时办理税务登记，防止不合理避税行为的出现，保证国家财政收入不流失。同时加强税收政策的宣传以及对医疗机构的日常监管，增强医疗机构尤其是非营利性医疗机构的自觉纳税意识，避免偷漏税行为的发生。
3.3适当减轻营利性医疗机构的税收负担
为实现营利性医疗机构的公益性目标，进而与非营利性医疗机构进行公平竞争提供宽松有利的环境，具体建议如下：
3.3.1延长免税期限。国家规定营利性医疗机构的免税期为3年，但没有明确规定免税期的开始计算时间。许多营利性医疗机构办理完执业登记后，往往需要2~3年时间筹备才开始营业，而收回投资则需要5年左右的时间，免税期太短使其在经济上难以承受。建议将免税期延长至5~8年，并从获得收益的第1年起开始计算。
(中国社会科学院，北京100045)
内容提要：源于医疗卫生服务的多重特殊性，我国长期以来对其采取免征营业税政策，但增值税扩围的推进必然会对这种优势产生影响，利用改革契机对其进行合理的税制设计有助于推进医改进程。本文在从理论上分析医疗卫生行业特殊性的基础上，着重分析了在医疗卫生行业改征增值税的必要性和合理性，并尝试利用投入产出数据验证这一判断，测算了增值税扩围给医疗卫生行业带来的税负变化，以及实行不同增值税率时的实际税负。结果表明，改征增值税确实能够大幅降低医疗卫生行业的税负水平。最后，文章提出了医疗卫生行业增值税设计的建议。
关键词 ：医疗卫生营改增税负变化投入产出分析
中图分类号：F810.4 文献标识码：A文章编号：1672-9544(2015)06-0057-07
一、引言
作为关系基本民生的重要服务产业，对医疗卫生行业进行的改革和调整在各国发展和转型中都极具标志性。在我国，除了医疗卫生服务行业本身所具有的特殊性外，经济发展的一系列阶段性特征也使医疗卫生行业的改革表现出更为突出的复杂性和紧迫性。一方面，我国的医疗卫生行业脱胎于计划经济体制，在计划经济向市场经济的转型过程中，逐渐从完全封闭的国内市场和集体所有制保护中走出来，不得不开始谨慎面对民营资本和外资资本的竞争。另一方面，整个社会正处于深刻的改革进程中，来自于财税、金融等领域的变革必然会直接或间接地作用于医疗卫生行业的政策选择，在其内部形成了各类利益群体错综复杂的局面，推行改革必须通盘考虑，具备长远视野。也正是受这些问题的牵绊，我国的医疗改革自2009年启动以来进展缓慢，公立医院改革迟迟未动，基层医疗机构建设举步维艰，药价虚高问题未得到有效缓解，人民群众普遍反映的“看病贵、看病难”问题依然存在。就当前局势看，单靠卫生体系自身完成医改使命比较困难，需要借助外力的推动来实现。
在具备调节功能的各类工具中，财税体制具有综合性和基础性的特点，财税政策能够藉由政府部门的收支活动渗透到所有的个人、家庭和企业，体现在几乎所有的经济社会活动中，在各项改革中一直担任着重要角色。随着新一轮税制改革的加速推进，各行业都将面临深刻的蜕变，医疗卫生行业也不例外。利用财税改革契机，以医疗卫生行业的税收制度变革推进医改进程，是值得我们深入思考的问题。
依托以上背景，本文尝试从营改增的角度切人，考察医疗卫生行业的税收政策选择问题。在分析医疗卫生行业税制设计的理论基础后，文章分析并评价了我国医疗卫生行业税收政策的变迁，从理论的视角探讨了征收增值税的合理性和必要性，并利用投入产出表对不同政策效果的模拟为相关结论提供了实证依据。最后，文章提出了在医疗卫生部门征收增值税的政策建议。
二、卫生行业税制设计的理论基础
卫生服务一般可以分为两类，一类是对已经出现的各类疾病进行治疗，使人体恢复健康的临床医疗服务；另一类是提升人群整体健康水平、改善公共卫生环境的公共卫生服务，包括卫生监督、传染病免疫和检测、健康教育、水质检测等。后一类服务具有典型的非排他性和有限的非竞争性，将其纳入准公共产品范畴，由政府承担主要责任是无可争议的。对于前一类服务，就其经济性质而言，具有私人性，但由于医疗服务所具有的特殊性，若任由私人市场供应，势必会造成供给不足，必须要求政府介入。
其一，医疗服务市场供需双方存在严重的信息不对称性。正如Arrow(1963)所指出的，医疗市场中存在着“医患信息不对等”问题，相对于医生来讲，病人缺乏足够的医学知识，无法判断医疗质量的好坏以及与价格是否相符，必须面对不确定的治疗结果，若医疗机构以利润极大化为目标，就会藉此对病人收取高价格，实际上却提供低质量的服务，导致医院与病人之间的契约失效。这种市场失灵决定了政府参与的必要性。
其二，医疗服务具有外部性的特征。对外部性的讨论开始只局限于一些传染性疾病的防疫(Lees，D.S.，1962)，这是显而易见的。但这种讨论后来逐渐扩展到了基本医疗服务(M.V.Pauly，1970)，甚至只有小规模人群购买的卫生保健服务。这是由于，人们对急救、住院服务的需求具有不确定性，人们能从他人得到适切的治疗从而获得健康这件事中获得极大的心理效用。在这种情况下，保证医疗服务的可及性需要有公共补助。
其三，卫生服务供给的水平和质量具有广泛的社会影响。人力资本是推动社会物质和文化发展的根本，而身体素质是人力资本极为重要的衡量要素。如果因病致贫在一社会中成为普遍现象，将不利于社会财富的积累，更难以形成和谐有序的社会环境。对于这样对社会发展有基础性作用的服务，政府须承担一定的责任。
可见，由于自身的特殊性，医疗卫生资源无法通过市场价格机制达到最优配置，需要由政府介入。但根据Rose-Ackerman(1996)的主张，政府在直接提供公共财政支持的商品时，很难同时满足各方的特殊偏好。如果交由民间非营利组织来提供，可以更大程度上符合人民的偏好及期待。在这种情况下，政府要做的是通过税收减免或直接进行补贴，刺激供给，满足社会需求(周其仁，2007；张军民，2008)。
三、我国医疗卫生行业的税收制度选择
（一）我国医疗卫生行业的税收制度变迁
正是出于对医疗卫生行业特殊性的考虑，我国一直对其采取比较特殊的税收政策并经历了几次较大调整。
1950年，中央财经委发出《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》，规定公私立医院诊所在一定的前提条件下免缴工商业税①。1955年，《关于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》进一步完善了对医疗机构的税收优惠政策，并扩大了受惠面，将享受优惠政策的医疗机构扩展至门诊部、卫生院、个体开业医师、镶牙所，而且取消了私立医院诊所的三个前提条件。也就是说，在此阶段，不论是公立还是私立的医疗机构，提供医疗卫生服务的行为都是免工商统一税的。
1994年我国进行税收体制改革，以增值税和营业税代替了工商统一税，把医疗卫生服务纳入营业税的应税对象②。虽然从表面上看并没有改变对医疗卫生服务的税收处理方式，医疗机构提供医疗卫生服务的行为依然能够享受免营业税的优惠政策，但由于增值税的计税方式与营业税乃至之前的工商统一税都有较大差异，医疗卫生行业的外在环境已经发生了很大变化。好在增值税征收初期征收范围较窄，对医疗卫生行业税负的影响较小。
引来最大争议的一次变动是2000年的《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，开始根据医疗卫生机构的相关分类文件，对非营利性医疗机构和营利性医疗机构分别采用不同的营业税政策，并把医疗服务的提供价格是否符合政府指导价作为非营利性医疗机构能否享受税收优惠的依据。这一未经广泛征求意见和先期试点的政策，遭到来自各方的反对声音。
在2009年新医改后，对医疗卫生行业的税收政策再一次转回到营业税的免税范围内。即在现行制度下，所有医疗卫生机构，不论是营利性的还是非营利性的，提供的医疗卫生服务均免缴营业税。
(二)对医疗卫生行业现行税收政策的评价
依托于我国税收制度改革的大背景，我国对医疗卫生服务的税收政策经历了统一免缴工商统一税到统一免缴营业税，到分类征收营业税，再到统一免缴营业税的转变过程。在最初，对医疗卫生服务统一免征营业税的政策能鼓励社会资本投资医疗卫生领域，有其可取之处。但是，随着增值税扩围试点的展开，交通运输和部分现代服务业范围由(1+6)行业增加为(1+7)行业，并于2014年8月1日在全国铺开，征收营业税的行业和范围正在迅速减少。在这种情况下，无论是对于医疗机构、患者还是对政府来讲，对医疗卫生行业继续实行免征营业税的政策都具有明显的负面作用。
对医疗机构来讲，在购买医疗器械等中间投入产品时，要缴纳销售方隐含在价格里的增值税销项税，成为医疗卫生机构的进项税，但作为营业税纳税人，无法对其进行抵扣，这实际上是把医疗机构当成医疗服务的最终消费者，承担了本应该由患者承担的税负。医疗器械等中间投入的价值是在医疗行为中持续实现的，对医院征收营业税实际上是对医疗器械转移价值的再次征税，即便营业税在实际征缴中已经予以免除。如此看来，增值税的扩围使得对医疗机构的税收优惠大打折扣。
从消费者的角度看，医疗卫生机构为购买中间投入而支付的进项税会增加医疗服务成本，进而表现为价格的一部分，实现向消费者的转嫁。卫生机构转嫁税收成本的能力取决于医疗服务的供求弹性。在医疗市场信息严重不对称，卫生资源还较为紧缺的情况下，供需矛盾紧张的问题非常显著，供给方定价在多数情况下还难以避免，患者不得不接受税收成本转嫁。
对于政府来讲，一方面，将卫生机构隔离于增值税之外，无法在全社会形成增值税的完整链条。在增值税广泛扩围的背景下，对卫生行业的特殊政策显得尤为不合时宜。另一方面，政府在基本公共卫生服务筹资中承担主要责任．在基本服务中通过社会医疗保险承担大部分筹资责任，如此看来，政府才是医疗服务的最终支付者。在医院将增值税税负通过医药价格转嫁于患者的情况下，这部分税款实际上是由政府来负担的，出现了政府向政府“缴税”的问题，违背了税收的基本原则。
（三）医疗卫生行业征收增值税的合理性
在新一轮税制改革的背景下，将医疗卫生行业纳入到增值税的征收范围具有诸多必要性。
首先，从增值税的概念上说，只要是生产流通环节中发生的生产和销售行为都应当属于增值税的应税范围。医疗卫生机构从事的是以医疗卫生服务为生产对象的生产活动，这一行为本就该包括在增值税的税基当中。
其次，从增值税转型和扩围的角度看，把医疗卫生服务纳入增值税符合我国税制改革的趋势和要求。我们针对增值税所推行的一系列改革的目的是尽可能扩大增值税税基，消除服务业发展中的税收制度性障碍，促进服务经济转型，调整经济结构。若对包括卫生行业在内的部分行业继续征收营业税，是对增值税税基的极大侵蚀，不利于总体的减税效果，直接违背了改革的本意。
再次，从医疗卫生行业发展的政府责任看，将医疗卫生机构纳入增值税的征税范围，不仅能避免对医疗器械等中间投入产品的重复征税问题，真正实现对卫生部门减轻税负，实现对医疗卫生部门发展的扶持，还能恢复税收对资源配置的中性作用，矫正由于中间投入代价过高而导致的卫生部门向产业链上游转移行为，减少低效率的生产扩张，符合社会发展的根本要求。
最后，从各国的实践经验看一些主要国家也都将医疗卫生行业纳入到增值税的覆盖范围内，同时采取了较为特殊的税收政策，借公共财政之力扶持其发展。欧盟对医疗卫生服务征收增值税，同时采取豁免的处理方式①；加拿大征收增值税并对部分服务免税，但对免税交易采用的是退还进项税的方法②；澳大利亚、新西兰等国家对医疗卫生服务实行的是全面征收增值税的方法，只允许极少数的豁免，形成了完整的增值税体系③。因此，从实践层面来看，对医疗卫生服务业征收增值税是完全可行的。
四、对医疗卫生行业不同税收政策的效果模拟
为了验证以上基本判断，本部分利用全国卫生行业投入产出数据，对不同税收政策的效果进行模拟，为有关结论提供证据。模拟过程分成以下两个情景进行。
（一）情景1：现有制度下增值税扩围对医疗卫生行业的影响
在这种情景下，医疗卫生行业继续实行营业税免缴政策。基于2007年全国135部门投入产出数据可以看出（见表1），医疗卫生行业的产出结构中，整个增加值的比例是33.1%。这其中，我们通常认为可能会占绝大比重的劳动者报酬只占22%，资本报酬率更小，仅占9 9%（固定资本折旧与营业盈余的和）。中间投入的贡献达到66.9%，作为目前涉及面最广的税种，增值税的扩围将会对这部分投入中的相关行业产生重要影响，从而影响到卫生部门的成本。
为了更具体地展现增值税扩围对医疗卫生行业的影响，我们尝试将这一影响量化。扩围后，医疗卫生机构需要承担有关行业中间投入的增值税销项税，体现为卫生行业的中间投入成本变化。为了与营改增之前形成对比，我们假设这些行业在征收营业税时也能实现税负的完全向下转嫁。那么，相关行业中原营业税税额与增值税销项税额的差即为卫生行业税负的变化额。
如果用2007年的数据来描述这一政策效果，从表2中可以发现，试点行业占整个中间投入的比例为4.26%。其中，投入相对较多的行业为电信和其他信息传输服务业(1 78%)、商务服务业(1.18%)。营改增的持续推进不仅没有减轻卫生行业的负担，反而使其承受的“隐形税负”增加了91074.78万元，占原来税负的1.1%。
（二）情景2：医疗卫生行业改征增值税的效果模拟
在这种情境下，假设医疗卫生行业也进入增值税征收范围，能够进入进项税和销项税的抵扣链条。我们通过投入产出表看医疗卫生行业税收负担的变动情况。
表3反映出的是卫生行业的各类中间投入的分布及销项税额，加总后得到总额为9072052万元。这部分税负直接隐藏在价格里面，成为卫生行业必须要承担的隐形税负。
在表4中，我们对医疗卫生行业的增值税制度进行了税率假设，并将各种假设下的税负与改征增值税之前的税负相对比，观察税负变化情况。我们依据增值税的现行税率，规定了5个税率。其中，在0%和6%的税率下，实际税负为负值。8.46%为税负由负转正的临界值，这表明，如果征收的税率小于此值，医疗卫生业实际上会通过改征增值税得到税收补贴。随着税率的继续提高，当税率达到17%时，新税制下的增值税额会与现税制下的税负基本持平。
可以看出，将医疗卫生行业纳入增值税征收范围，只要使其税率保持在现行税率范围内，医疗卫生行业的税收负担就会得到大幅降低。
五、我国医疗卫生服务征收增值税的政策建议
由于公共卫生服务的准公共品性质，以及医疗服务信息不对称性、外部性的特殊性，再加上医疗卫生服务对社会稳定和发展的重要基础性作用，对医疗卫生服务的发展给予税收优惠或财政补贴在理论上具有正当性。我国虽然在一个相当长的时期内坚持对医疗卫生服务业采取免征营业税的政策，但随着整体税制的变革，增值税的开征、转型和持续扩围，导致医疗服务业的税收优势逐渐丧失，反而承受了比其他行业更高的税负。我们的测算也显示，增值税扩围后医疗卫生行业的税收负担不但不会缩减，反而将增加1.1%。相反，如果改征增值税，当税率在8.46%以下时，医疗卫生机构实际的税负为负值，只有征收17%0以上的税率时，才会与当前的税收水平持平。现有的税收制度的确增加了医疗卫生机构的负担，这一方面不利于医疗服务业自身的发展和技术提升。另一方面，对医疗服务的刚性需求导致医疗卫生机构将过高的成本负担向消费者转移，这是医患关系持续恶化的重要原因之一，也导致政府向政府缴税的问题难以避免。在如此多的问题束缚下，我国对医疗卫生体系展开的改革难以取得实效。只有以财税改革为抓手和动力，才能改变新医改处处被动的局面，将各项政策落到实处。
基于这些考虑，本文提出以下几点改革医疗卫生行业税收制度的建议：
首先，将医疗卫生行业纳入增值税的征收范围。用增值税完全取代现有的营业税制度，让医疗卫生机构成为增值税征收的一个环节，实现医疗卫生服务中间投入增值税的应抵尽抵，使税制进一步统一。这能够减轻医疗卫生机构的负担，理顺其与上游产业和消费者的关系，从而能够规范医疗卫生机构的运作模式。
其次，在医疗卫生行业内部实行差别化的增值税税率。对于享受财政补贴、具有公共服务性质的基础性医疗卫生服务，可以采取较低税率，或者适用零税率，用这样的税收优惠支持更多的社会力量参与提供服务，保持此类服务的公益性，这符合税收的基本原则和医疗卫生体制改革的基本要求。对于医疗卫生机构自主定价提供的服务，按照服务类行业的增值税率正税，以此保证税收来源的稳定性，对医疗卫生部门的发展也能起到良好的促进作用。
一、非营利性医疗机构取得非医疗服务收入未申报纳税。根据《中华人民共和国营业税暂行条例》及其实施细则和财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》规定：非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征营业税。在检查的非营利性医疗机构中，从事非医疗服务取得的收入，如租赁收入、培训收入、管理费收入等未按规定申报纳税。非营利性医疗机构与其他社会组织或个人合资合作设立的非独立法人营利性的“科室”、“病区”、“医疗项目”等，其合作的“科室”、“病区”、“医疗项目”取得的收入未单独核算，未按照规定缴纳地方各税。如某医院2011年取得门面租金收入未单独作其他收入申报缴纳地方各税，账目处理为“医疗收入”科目，使用内部门诊收费收据作附件；个别医疗单位租金以预算外收入形式上缴财政，然后申请返还，企图达到偷逃税款的不法目的。
二、医疗机构少代扣代缴个人所得税。出于内部管理的需要，医疗机构实行内部目标考核，考核工资由科室领导负责分配，考核工资资料不保留，职工个人收入差距拉大，医疗机构则降低税率，按平均代扣代缴个人所得税，造成医疗机构支付职工工资、薪金所得少代扣代缴个人所得税。此外，医疗机构支付外聘专家会诊、坐堂费用未按“劳务报酬所得”代扣代缴个人所得税，而是按税率低的“工资、薪金所得”代扣代缴，造成少代扣代缴个人所得税。另外，医疗机构按合同、协议支付个人投资设备分成收入未代扣代缴“财产租赁所得”个人所得税。一些医院在扩建过程中，由于上级拨入经费不足，存在向医院职工及外部单位融资现象，医院在年终支付利息时，未取得地税部门发票，导致取得利息方少缴营业税及附加。对内部职工取得利息未扣足个人所得税，如某医院在税务部门查前告知过程中自查补缴融资利息个人所得税50余万元。
三、医疗机构未按规定缴纳印花税。一直以来，医疗机构游离在税务部门的正常监管之外，导致医疗机构从业人员纳税意识淡薄，甚至许多医疗机构的负责人和财务人员都认为医疗机构是国家规定的免税行业。多数医疗机构在签订租赁合同、建筑安装工程合同、药品采购合同等合同时未缴纳印花税，有的医疗机构甚至连经营帐簿也未贴花。
四、营利性医疗机构利润不实、偷逃企业所得税。根据医院收费特点及新农合基金补偿制度，医疗机构目前普遍采用计算机系统处理收费业务，相关经济活动信息全部以电子数据形式存储和反映。由于现在推行新农合基金补偿制度，患者需要发票报销，所以营利性医疗机构收入发票比较规范。但是购进药品大多以白条、收据、调拨单入账，同时营利性医疗机构未按“权责发生制”正确核算利润，而是按“收付实现制”核算利润，有的隐匿收入，造成利润严重不实，偷逃所得税。如在查处某民营医院过程中，2011年会计报表显示全年收入227497.30元，销售成本63138.71元，销售费用817241.84元，利润总额-1003780.30元。后经查询该院收费电脑数据，发现该院2011年收入为5791810元，账外登记收入5564312.70元及支出3901977.4元，实际利润658555元，少缴企业所得税198167.65元。
五、医疗机构在办公区域内建造职工宿舍或商铺出售未按规定缴纳营业税、个人所得税。目前医院以政府划拨土地或少量土地出让金取得土地后，除了建造办公场所外，大多会建造一部分职工住房或临街商铺，医院以成本价出售，由于现在已取消福利分房制度，根据住房制度改革政策的有关规定，国家机关、企事业单位及其他组织在住房制度改革期间，按照所在地县级以上人民政府规定的房改成本价格向职工出售公有住房，职工因支付的房改成本价格低于房屋建造成本价格或市场价格而取得的差价收益，免征个人所得税。除上述情形外，根据《中华人民共和国个人所得税法》及其实施条例的有关规定，单位按低于购置或建造成本价格出售住房给职工，职工因此而少支出的差价部分，属于个人所得税应税所得，应按照“工资、薪金所得”项目缴纳个人所得税（财税〔2007〕13号）。商铺销售未按规定缴纳营业税。少数医院在工程结算时未按规定取得建安发票。
产生以上问题原因是多方面的，纳税意识淡漠是造成纳税人偷逃税的主要因素。长期以来，医疗行业认为自己是免税单位，少数税务人员也有同感，平时征管不到位。随着市场经济的发展，民营经济在整个国民经济体制中的份额越来越大，一些民营医院的投资者大多是家族式管理，普遍缺乏纳税意识，往往为了自己的私利，想尽办法偷逃税款。民营医院的财会人员，大部分是聘用的，有时为了保住一份工作，对偷逃税行为听之任之，迎合老板做假账。对于公立医院，一些财会人员认为代扣个税一是计算麻烦，二是怕同事责怪，领导批评，所以该扣不扣。对于其他收入，申报税款怕影响单位福利，因为公立医院大多是差额拨款，多一份收入意味着多一份福利。所以追求单位绩效及个人利益是造成医院偷逃税行为的直接原因。
针对以上情况，应从以下几个方面着手，堵塞医疗行业税收漏洞：一是强化日常税收征管，加强对医疗机构的税法宣传与纳税辅导。首先，税务征管部门思想上要提高认识，要重视以上所述税收漏洞情况，加强与卫生行政主管部门的协作，及时了解和掌握医疗机构第一手资料。其次，要加强对医疗机构的税法宣传与纳税辅导，提高医疗机构负责人及财务人员的纳税意识，将医疗卫生机构有关税收政策宣传到位，贯彻执行到位。三是加强发票管理。医疗机构提供非医疗服务取得收入，一律要使用地方税务机关统一监制的专用发票。对未按规定开具、取得发票的行为，严格按发票管理的有关规定进行处罚。四是加大税务稽查力度，重点打击涉税违法犯罪行为。对那些有意隐瞒应税行为或通知申报拒不申报纳税的单位，一经查实，从严处罚；构成犯罪的，及时移送司法机关追究刑事责任。
民营医院是基本医疗卫生公共服务体系的一个重要组成部分。促进民营医院的健康发展，是我国实施基层医疗卫生服务机构改革的重要内容之一，是实现让人民群众得实惠、让医务人员受鼓舞、让医疗卫生事业得到发展目标的具体实践。常州市自2000年以来，民营医院正式起步，经过几年的发展，形成了一定的规模，向人民群众提供了多元化特色医疗卫生服务，在方便人民群众就医、满足不同层次消费人群对医疗服务的需求方面发挥了积极的作用。但由于民营医院起步较晚、政策扶持力度较弱、自身管理还不够完善等原因，总体发展不尽如人意，还面临种种困难和矛盾。为此，笔者通过对常州市民营医院发展现状及收费情况进行调查分析，旨在剖解我市民营医院当前发展的瓶颈，从而找出如何立足价格职能、完善价格管理机制，促进民营医院健康发展的对策。
1 常州市民营医院发展的历程与现状
常州市民营医院的发展起步于20世纪80年代中期，市区首家民营医院――常州激光专科医院正式成立于2000年,成为国内第一批900多家民营医院之一，随着医疗市场社会资本的逐渐准入，目前常州市市区民营医院已达9家，占市区各级各类医院总数的50%左右。这9家医院分别是：常州兰陵医院、常州激光医院、常州荔华医院、常州瑞金医院、常州仁爱医院、常州华山医院、常州博爱医院、常州星明医院和常州鼎武康复医院。目前，9家民营医院注册资金6 018万元，其中个人独资3家，股份制6家，2010年期末9家固定资产已达2.5亿元。市区9家民营医院床位总数已达483张，占市区医院总床位的8.8%；从业人数770人，占市区卫生从业人数的8.3%，其中，卫生技术人员476人，占市区卫生技术人员的6.1%。至此，民营医院在我市医疗卫生服务行业已占一席之地，并对常州市有效解决看病难、方便人民群众就医以及提供专科门诊特色医疗服务方面发挥了积极的作用。
2 常州市民营医院服务运行情况及其特点
2.1 常州市民营医院服务运行情况
至2010年底，9家民营医院全部纳入基本医疗保险定点单位，实现诊疗人次28.36万人，其中，医保就诊刷卡2.174 5万人次（门诊2.112 9万人次，住院616人次），占民营医院总诊疗人次的7.6%；民营医院总诊疗人次占市区医院总诊疗人次的5%；平均门急诊诊疗费用281元/人次（平均门诊医保结算刷卡费用149元/人次），其中药费占比为39%，虽人均门急诊费用与公立医院持平，但药费占比较公立医院低17%；全年民营医院收治入院病人仅为2 730人，占市区总入院诊疗病人的1.6%；平均病床使用率18%，入住病人平均住院8 d，住院费用4 020元（住院医保结算刷卡费用3 103元/人次），较公立医院人均住院费用低57%，但平均床日费用达527元，仅比公立医院低29%。
2010年，9家民营医院实现业务总收入7 906万元，其中，医疗收入5 248万元、占66%，药品收入为2 551万元、占32%；其中：门诊收入6 653万元、占84%，住院收入1 148万元、占15%；这9家医院的总收入中来自医保结算的总额为506万元（门诊315万元，住院191万元），占总收入的6.8%。民营医院业务总收入占市区医院业务总收入的2.3%。民营医院总支出8 079万元，其中，医疗支出4 398万元，占54%；药品支出1 145万元，占14%。9家民营医院收支亏损累计173万元，其中，达到收支总体基本平衡、略有结余的有3家，亏损的有6家；亏损主要集中反映在医疗服务上，而在药品经营上全部体现为较高的盈利能力。影响民营医院亏损是由于病人对民营医院的诊疗技术水平认知度和信任度较低；国家对民营医院的扶持政策比较弱或者说不够到位；所交规费多、办院成本高；医疗保险政策没有全面对其开放等原因造成的。
2.2 常州市民营医院医疗服务五大特点
2.2.1 找准市场立足点，以专科特色吸引病人
民营医院为进入医疗市场，找准公立医院的服务薄弱环节，以专科特色诊疗立足，并以设备、技术领先而赢得某一领域的市场。如：常州激光医院的准分子激光治疗近视、常州华山医院的后路椎间盘镜髓核摘除术、常州瑞金医院的美容整形、常州仁爱医院的不孕不育等。
2.2.2 服务对象多为新市民、自费病人
民营医院自2010年起才纳入医保报销定点单位，加上民营医院的综合诊疗水平不能与公立医院相提并论，病人习惯选择公立医院就诊，为此，决定了民营医院的就诊对象比较特殊，主要以新市民病人居多，并以自费病人为主。2010年9家民营医院的自费病人占了92.4%。
2.2.3 以门诊诊疗为主，住院病人稀少
民营医院由于综合诊疗水平不如公立医院，本市病人一般首选公立医院，小病等选择民营医院门诊治疗。民营医院病房设置很少，且住院床位利用率普遍较低，有的甚至几乎没有住院病人，因此，以门诊诊疗服务为主。2010年9家民营医院诊疗总人次为28.36万人，但门诊病人就占了97%，而住院病人仅为3%。
2.2.4 医疗服务收费实行双轨制
自2010年起，医保定点单位部分医保项目对民营医院逐步开放，纳入医保定点单位后，民营医院大都实行了双轨制诊疗收费，即对医保病人的医疗收费项目统一按一级非营利性医院政府指导价结算报销，对自费病人的医疗收费项目按自主定价收费，相对而言，自主定价收费要高于一级非营利性医院政府指导价。同时，对经营列入政府定价目录的药品在不超过国家、省公布的最高零售价格的基础上自主制定实际销售价格，对除此之外的目录外药品则由民营医院自主制定实际零售价格。民营医院为了生存和发展，提高竞争力，再加上其经营灵活的特点，如检查费、床位费等诊疗项目的收费水而低于公立医院；但也不外乎有些特色诊疗项目收费标准有偏高的情况，如常州激光医院的准分子激光治疗近视因设备和技术领先于公立医院而收费标准也较高，一般在6 000~15 000元不等。
2.2.5 诊疗环境优雅，医疗服务人性化
由于选择民营医院就诊的病人不多，民营医院与公立医院竞争的手段之一就是为病人提供更好的服务和优雅的诊疗环境，来吸引病人就诊，使病人进院就能享受到温馨和体贴的微笑服务。
民营医院上述的服务特点，清楚地表明了民营医院在服务人民群众就医方面起着极为重要的作用：常州市民营医院虽然起步较晚，但大都以各类专科特色医院为主，已形成各自的医疗专科特色，与公立医院相比，他们更具有经营机制灵活、融资渠道多元化、市场开拓意识和服务意识强等优势，为解决“看病贵、看病难”问题发挥着不可或缺的作用，已成为我市医疗行业的一支新兴力量和重要组成部分。
3 影响民营医院发展的制约因素和存在的问题
从调查的情况来看，民营医院的发展也存在着诸多的问题，如民营医院的总体数量虽然已不少，但其规模、技术、人才等与公立医院相比过于悬殊，从提供的门诊、住院服务情况来看，在医疗服务市场上所占的份额很小，参与市场竞争的能力明显不足。同时，民营医院的管理者从整体上来说还缺乏现代医院管理理念，缺乏运作现代医院的经验，缺乏医院品牌意识和发展理念。为此，目前民营医院在发展中既受到外部政策、社会环境等因素的制约，也有自身不足的问题。
3.1 民营医院创建时间短，资金匮乏、人才缺失
医院的开办有两个关键要素，即人才、资金。我市民营医院起步晚，还处在发展积累期，资金投入捉襟见肘，尚不能与公立医院相抗衡。常州市民营医院以外地民企集团投资居多，外地民企集团公司投资7家，本土投资仅有2家。且投资规模较小，注册资本最高为1 800万元，9家民营医院总计只有床位483张、卫生技术人员476人。
医学人才的培养也是一个漫长的过程，一个普通人才自医学院校毕业少则5年多则10年方能成才，大量的高端医学人才集聚公立医院，而优秀医学院毕业生又不愿到民营医院工作。目前愿意进入民营医院工作的一般是通过高薪聘请，且人员流动性大；公立医院愿意来民营医院工作的也大多是退休医务人员。资金的匮乏和人才的缺失是制约民营医院发展的最重要原因。
3.2 外部环境因素制约民营医院发展
一是政策不对等，致使民营医院负担重于公立医院。无论民营医院还是公立医院，服务对象是一样的，或者说面对的是同一个市场。在同一个市场竞争，在各个方面却有着不同的竞争条件。第一，价格政策的差异。目前民营医院使用的水电气价格执行的是生产性企业的标准，较公立医院高，办院成本明显高于公立医院，导致民营医院和公立医院不是在同一个起跑线上竞争。第二，税收政策的差异。目前公立医院名为非营利性医院，享受着免税费的各项优惠政策，还有政府财政补贴。而民营医院实行的是企业化管理，虽说自2010年起免交营业税，但目前的税收政策仍需要交纳10项税费，如：所得税、房产税、城镇土地使用税、人防建设资金、绿化植树费、垃圾处理费、工会经费、职教培训费、防洪保安资金和残疾人就业保障金等。
二是社会认知的偏差，造成生存环境不公。目前民营医院被冠以“营利性”医疗机构，给人以“赚你钱”的感觉；而公立医院被称为“非营利”医疗机构，给人以“不赚钱”的错觉。再加上民营医院的信誉度较低，即使收费标准再低，一般病人也不愿去民营医院看病，因此，诸多因素，降低了病人看病选择民营医院的几率，出现民营医院门可罗雀、公立医院门庭若市的不对称现象，造成民营医院生存环境的不公。
3.3 民营医院管理不善，也制约了自身的发展
常州市民营医院在近十年的发展中艰难前行，尤其在特色专科医疗卫生服务方面已为社会所逐步接受，医疗服务技术也日益成熟，发挥了积极的作用，但在其自身的成长过程中还存在着一些问题。
3.3.1 价费公示不规范，有违规收费行为
一是医疗服务价格公示做得不到位，容易引起医患纠纷。特别是自费病人的医疗服务价格公示很不到位。如部分民营医院在大厅电子公示栏公示的内容明显不全，特别是民营医院确定为定点医保单位后，医疗服务价格实行“双轨制”，如：某家民营医院葡萄胎刮宫术自费价格600元/次，而政府指导价为200元/次，公示栏仅公示医保刷卡病人享受的政府指导价格（200元/次），而自费病人的高于政府指导价格的结算价格（600元/次）则没有公示。
二是在服务项目中有分解重复收费等行为。在2011年对民营医院的专项医疗服务价格检查中，我们发现有少部分医院在收费项目中本不应另行收费的耗材而出现另外收费的行为。如：对医保病人不应另行收费的一次性净单等没有按规定内含在手术费中，而是在手术费外另外收费。一次性耗材按规定应实行顺加差率最高不超过省公布的最高指导价格，但实际没有执行加价率的规定等。
三是在经营药品中有超价销售等行为。按现行药品价格政策规定，民营医院销售政府定价药品可在不超国家、省公布的最高零售价格内作价销售，但实际销售中，对于政府定价管理目录的药品价格也发现有少量超价销售行为。如：2011年上半年我们对某家民营医院的检查中抽查了8份住院病人结算清单，发现有10多个药品有超价销售行为，虽然超价不多，但全部超过了政府公布的最高零售价格。
四是市场调节价药价过高，病人投诉较多。目前，对市场调节价药品的价格由民营医院自主定价，但在实际执行中，民营医院对市场调节价药品定价不合理，价格水平过高，甚至是社会药店的几倍，为此，病人投诉较多。近期有病人通过市长信箱连续二次反映了该市某家民营医院销售的胃乐新胶囊（48粒）每盒销价为68元，但社会药店销售不同生产厂家的同类药品价格仅为5.5元，民营医院销价是社会药店的多数倍引发了病人的不满和投诉，后经由价格部门协调，希望该民营医院能适当把过高的价格水平放到合理的价位，但该民营医院未予采纳。
3.3.2 过度广告夸大疗效，引发医患纠纷
常州市民营医院大多还处于起步阶段，为引导病人就诊，投入资金，大量做广告，并在广告中夸大其词、过度宣传医疗效果，广告内容与工商部门核准内容不尽一致。有的民营医院超范围开展宫腔镜人流手术，而直接反映在收费价格中偏高，造成滥用检查、过度用药，导致医患纠纷。而民营医院的过度宣传、过度诊疗等行为又极易引发社会反响。如2011年上半年该市某家医院过度诊疗广告引发了“化龙巷”热议和质疑，引发了社会对整个民营医院的诚信危机。
3.3.3 竞争手段不规范，“公信度”不高
主要表现为有些民营医院存在急功近利的短期行为，不顾自身技术条件，一味“挽留”病人，不到万不得已不让转院，有的因此酿成医疗事故；有的民营医院将聘请的厂矿医院、乡镇卫生院退休医生“包装”成高级专家欺骗病人。北京一家媒体曾进行了一次有关民营医院公信度的抽样调查。结果显示，在1 500名受访者中，有61.3%的人明确表示“民营医院社会公信度差，不值得信赖”，只有8%的人表示在“小病”情况下愿意到民营医院就诊，而愿意到民营医院住院的比例更低，仅为1.2%。医疗机构具有自身的社会特殊性，一些民营医院不能充分认识到这一点，只强调企业化经营的功利性，忽视了医疗机构的社会性。据分析，医疗机构的投资收回周期一般在10年以上，一些民营医院将投资回报期定得很短，这就不可避免地出现违背医疗机构自身规律的经营行为的发生，在人民群众心目中形成了民营医院“一心牟利”的负面印象，不仅会影响民营医院本身的健康发展，同时也不利于整个医疗卫生事业的改革与发展。
4 促进我市民营医院发展的对策
2011年，国家、省虽然已先后出台了“关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见”，对鼓励和引导社会资本举办医疗机构出台了一系列政策措施。落实好各项政策措施，一定会较好地促进民营医院的发展。我们也认为，价格机制不健全、管理不到位、行为不规范是制约民营医院健康发展的一个主要因素。因此，帮助民营医院强化价格管理是民营医院走上良性发展之路的重要举措。
4.1 竭诚提供价格服务，促进民营医院自我约束
第一，提供医药价格信息服务，推进民营医院阳光收费公示。价格部门要及时把的医疗收费价格和药品文件同步抄送或提供给民营医院，使民营医院掌握、了解当前医疗服务价格和药品价格政策规定。同时，进一步规范民营医院医疗收费公示和门诊、住院收费清单行为；统一医疗收费公示和门诊、住院收费清单的格式、内容、形式等，尤其是医疗服务价格实行双轨制的民营医院要明确公示同种诊疗服务项目医保病人和自费病人分别实行的收费标准。
第二，建立与民营医院的价格服务联系制度。进一步加强与民营医院的沟通和联系，以会代训，加强民营医院医药价格政策的宣传、指导、培训，使民营医院全面理解、掌握医药价格政策，执行好医药价格政策。
4.2 帮助建立医药价格管理制度，促进管理规范
第一，制定印发常州市民营医院价格管理办法。指导民营医院建立、健全价格管理制度，要求民营医院内部要明确一个科室设立一名专职物价员，专职从事本院的医药价格管理工作。
第二，建立民营医院医疗服务价格查询、投诉制度。在民营医院服务台设立咨询台、醒目位置公示投诉电话，受理病人、家属的查询咨询及投诉业务，实行首问负责制，妥善处理、及时记录，每月下发本院医疗服务价格投诉处理简报，使各服务单位不再出现类似问题，提高病人的满意度。同时，有条件的民营医院要建立计算机查询系统，提高民营医院医疗服务价格的透明度，接受病人和社会监督，维护病人的权益。
第三，建立民营医院医药价格备案约束制度。积极引导民营医院合理制定医疗收费服务价格和市场调节价药品价格，对民营医院开展的诊疗服务项目收费标准、医用耗材和药品价格实行备案制度，对收费标准不合理或价格偏高的进行约束。
第四，建立民营医院新增医疗项目申报和特需医疗服务项目的备案管理制度。为促进民营医院医疗服务技术的进步，鼓励民营医院开发新技术、新诊疗服务项目，对新开发的诊疗服务项目实行专家论证制度，并经有关部门审核同意后，允许民营医院开展新技术诊疗服务。同时，要加强民营医院特需医疗服务项目、价格的管理。特需医疗服务是与基本医疗服务相对应的诊疗服务，是医疗水平较高的民营医院在政策的允许下，利用医院现有资源，向有较强消费能力的、需要优质快捷医疗服务的人群，提供服务质量和收费标准都相对较高的非公益性的医疗服务。为此，加强民营医院的特需医疗服务价格管理也很重要：一是对特需医疗服务实行价格备案核准制。对特需医疗服务由医院自主定价，以发挥市场机制的作用，促使医疗机构按质价相符的原则确定服务价格，加强医疗机构间的竞争和自我约束，但必须报经价格主管部门备案审核同意后公布实施。二是加强对特需医疗服务业务收入的监管。开展特需医疗服务的民营医院应对其特需医疗服务的收支情况实行独立核算，出具医疗服务收据时，应注明“特需医疗服务”字样。特需医疗服务的盈利部分应用于补充基本医疗服务的经费缺口和医院的建设发展，并接受物价、卫生、财政和审计等部门的监督、检查。三是开展特需医疗服务的民营医院应严格执行明码标价的有关规定，公开服务项目和收费标准，由病人自主选择并接受社会监督。
4.3 推进民营医院价格诚信建设，帮助民营医院提高社会公信度
诚信是一个企业生存和发展的根基，民营医院要发展必须要建立良好的口碑和信誉。近年来，物价部门一直致力于诚信单位的建设，为此，要帮助民营医院创建价格诚信单位，作为民营医院也要不断规范自身的价格行为，创造条件争做价格诚信单位，努力打造自身的品牌，以此扩大社会影响，理解和支持民营医院的发展。
4.4 降低民营医院水电气价格，帮助其减负增效
目前，民营医院水电气价格高于公立医院，根据2011年国家、省出台的关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的有关政策规定，社会资本举办的医疗机构用电、用水、用气、用热等公用支出标准与公立医疗机构同价。为此，我们将积极协调民营医院水电气价格执行问题，帮助民营医院减负增效。
4.5 积极呼吁有关部门结合医改加大对民营医院的扶持、监管力度
重点是要尽快完善扶持民营医院发展的政策措施，改善生存环境。
一是有关监管部门要结合实际尽快制定和完善鼓励引导社会资本举办医疗机构的实施细则和配套文件，抓紧清理和修改涉及非公立医疗机构准入、执业、监管等方面的文件，消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，促进非公立医疗机构持续、健康地发展。
二是政府部门和新闻媒体应当加强对民营医院地位和作用的宣传。给民营医院“正名”，努力转变社会特别是政府部门自身对民营医院的偏见。民营医院本身也要努力创建“品牌”，提高自身信誉度，取得社会的认可和信赖。
三是鼓励有条件的民营医院转办非营利性医疗机构。目前，常州市民营医院基本为营利性医疗机构，但根据2011年国家有关政策可申请转为民营非营利性医疗机构。经依法变更为非营利性医疗机构后可按规定分别执行国家有关价格和税收政策。
四是有关部门要适度调整和完善民营医院的分类税收政策。对于民营医院用于改善病人医疗条件的基本建设和设备投资，以及用于社会疾病防治、公共福利和困难病人医疗费减免的费用，应允许酌情作部分和全额抵扣税金。对于创办民营医院的用地，应按公益用地性质实行协议出让，其中用地规模较大的应给子分期支付出让金的优惠政策。对于非营利性民营医院的用地，可申请划拨使用，民营医院的基本建设项目可全免或部分免交城建配套费和有关规费。
五是有关部门要为民营医院吸引人才、留住人才创造较好的政策环境。探索试行公立医院医师多点执业的政策措施，鼓励医务人员合理流动。在诊疗科目准入、人才引进、技术职称评定、科研招投标、参加学术团体和学术活动等方面，享受与公立医院同等的待遇。
六是有关部门要扩大民营医院参与医保的范围，并建立非公医院等级评定机制。目前，医保定点政策已对民营医院作了部分开放，对吸纳病人进入民营医院就诊起到了积极作用，但目前医保范围还偏小，一定程度上限制了一些医保病人的就医选择权，为此，建议对符合医保定点条件的民营医院全面开放医保范围，如：公务员、老干部等补助医保、新农合医保等。同时，有关部门要尽快建立对民营医院的等级评定办法，不能简单搞“一刀切”，全部参照社区卫生服务机构一级标准定。对达到一定办医规模，并在技术力量、诊疗设备领先的民营医院可评定为更高等级的医院，或者对民营医院力量较强的专科，在技术力量、诊疗设备在全市某医疗领域领先、特色诊疗显著优于公立医院的，可根据科室定等级，为推进民营医院专科技术上等级创造条件。
4.6 坚持“两手抓”、“两手都要硬”的监管原则
根据财税[2008]170号的规定，自2009年1月1日起，增值税一般纳税人购进(包括接受捐赠、实物投资，下同)或者自制(包括改扩建、安装，下同)固定资产发生的进项税额，可根据《增值税暂行条例》和《增值税暂行条例实施细则》的有关规定，凭增值税专用发票、海关进口增值税专用缴款书和运输费用结算单据从销项税额中抵扣。在该条及细则中应当注意：
(1)可以抵扣进项税额的固定资产是指“使用期限超过12个月的机器、机械、运输工具以及其他与生产经营有关的设备、工具、器具等”。在实施中，如何才算与“生产经营有关”；是否包含“间接相关”?如企业为了办公、职工培训、医疗服务而购入的设备等固定资产，是否属于可抵扣范围。笔者认为对于这种间接相关的固定资产进项税应根据相关的密切程度来判断，办公、职工培训主要是为生产服务，应归属于可抵扣的范围，医疗服务更倾向集体福利，应归属于不能抵扣的范围。对于专业的培训机构及医疗养老机构，其医疗服务属于非增值税应税项目，购进固定资产的进项税额不允许抵扣。
(2)非增值税应税项目是指提供非增值税应税劳务、转让无形资产、销售不动产和不动产在建工程。因此企业用于自行建造厂房等不动产的货物(包括存货和工程物资等)所负担的增值税不能抵扣，需记入“在建工程”。
(3)纳税人自用的应征消费税的摩托车、汽车、游艇，其进项税额不得从销项税额中抵扣。
二、注意允许抵扣固定资产进项税额的时间界定
财税[2008]170号规定，纳税人允许抵扣的固定资产进项税额，是指纳税人2009年1月1日以后(含1月1日，下同)实际发生，并取得2009年1月1日以后开具的增值税扣税凭证上注明的或者依据增值税扣税凭证计算的增值税税额。值得注意的是，对于2008年12月31日前已经签定固定资产购买合同，但增值税发票于2009年1月1日后开具的，不能够在2009年享受固定资产进项税额抵扣的待遇。
准确把握好以上两个界定非常重要。对公司而言，税收筹划(节税)是企业经营理性的选择。而税收筹划是纳税人在法律规定的许可范围内，根据政府的税收政策导向，通过对经营活动的事先筹划与合理安排，进行纳税方案的优化选择，以尽可能减轻税收负担，获得正当的税收利益。这就要求财务人员要准确把握税收政策的时间和抵扣范围的界定，在纳税义务确认之前对相关经营行为事先筹划与合理安排，以达到节约税金支出的目的。对税务人员而言，如果没能正确理解，在税务稽查中就很难对运用这一政策时存在偷、漏税的纳税行为作出正确判断，从而严重影响国家的利益。
三、适当细化相关科目
增值税转型对允许扣除增值税的固定资产的范围作了严格限制，不包括不动产和存量设备中所含的增值税款。这将导致：固定资产计价基础不一致；固定资产重估计价发生困难；销售已使用的固定资产应区分不同情形征收增值税；已抵扣或已记入待抵扣进项税额的固定资产改变用途需进项税转出。已抵扣或已记入待抵扣进项税额的固定资产改变用途，用于非应税项目、免税项目、集体福利等不予抵扣的情形的，纳税人应该在当月正确计算出应从增值税抵扣额中转出的税额。对此，建议增设相关明细账分别核算，如“固定资产――××设备(含税价)”、“固定资产――××设备(不含税价)”；“累计‘折旧――××设备(含税价)”、“累计折旧――××设备(不含税价)”；“应交税费――增值税(待抵扣固定资产进项)”、“应交税费――增值税(已抵扣固定资产进项税)”等。
(1)增设“固定资产”、“累计折旧”明细账，将含税和不含税的区分开，为报表披露提供数据，给税务稽查提供方便。
(2)增设“应交税费”待抵、已抵明细科目，将企业自己核算的固定资产进项税额与税务部门经审核后允许抵扣的进项税额分开核算。这可避免在实际操作时，给企业的会计核算、报表披露和税收征、纳带来不便。
(3)增设相关明细账便于固定资产评估。当企业在发生重组、固定资产投资、捐赠以及非货币换等特殊行为而需要重新评估确认固定资产价值时，企业应就含增值税固定资产与不含增值税固定资产分别加以评估。由于企业在购入新设备时就已经分别核算了含税与不含税固定资产，因此在评估时可以按类来评估。
四、适当披露会计报表的影响
德国
德国医疗保障制度由社会医疗保险和商业健康保险组成,月工资收入超过法定界限(4000欧元/月)的居民可自愿选择参加法定社会医疗保险或是商业健康保险。[3]德国的商业健康保险业走的是专业化经营道路,2007年德国商业健康保险覆盖率达到27.97%,其中,基本型商业健康保险覆盖率为10.4%,费用补充型商业健康保险覆盖率为17.5%。专业化经营和管理专业化经营是指健康保险业在专属经营和监管的环境下,创新健康保险管理技术、延长健康保险产业链、加强与医疗机构的合作,并积极参与政府医疗保障项目,为消费者提供综合质优的健康管理服务和保险。在德国,保险业实行寿险、财产险、健康保险分业经营,即经营寿险和财产险的公司不得经营商业健康保险,反之亦然。由于商业健康保险的风险发生率与寿险有着明显区别,前者是基于疾病发生率而后者是基于死亡率来计算,因此,专业化经营有利于商业健康保险建立本行业的精算原理、风险评估及控制技术、管理方法等,并有利于监管以保护消费者利益。在德国有48家专业经营商业健康保险的公司,建立起独特的医疗健康网络,在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和管理、医院管理等方面积累了丰富经验。[6]而在拓宽健康保险产业链方面,慕尼黑再保险公司旗下最大的健康险公司———德国健康保险公司(DeutscheKrankenversicherung,DKV)于2001年启动了“ThinkHealthcare”(关注健康)的长期战略,以不断整合健康管理和医疗服务资源,其中DKV子公司Almeda通过远距离遥控和监测技术提供专业化疾病管理服务。[7]此外,德国商业健康保险业非常重视精算人才培养,这有助于降低商业健康保险的各类经营风险的发生。目前,德国精算学会1710名会员中约有250名健康保险精算师及250~300名数学家,主要为40多家专业健康保险公司提供服务,包括健康保险新产品费率计算、理赔资料分析、费率调整、准备金计算等。多层次的产品结构德国商业健康保险公司非常重视产品的创新与开发,满足不同群体需求以提升公司竞争力,其中,既包括针对不参加社会医疗保险的替代型产品,也有针对已参加社会医疗保险的补充型医疗保险产品和项目。[9]替代型保险主要包括综合医疗费用保险业务(包含门诊、住院、牙科治疗等费用)、收入保证保险业务、自愿长期护理保险业务,这是目前德国商业健康保险的主营业务。补充型医疗保险主要包括附加住院费用保险、附加门诊费用保险、附加住院津贴保险、附加收入保证保险、预防保健费用保险、健康服务提供,主要定位于中高收入人群,类似于高端商业健康保险。
美国
美国商业健康保险市场非常发达,其经营主体众多、保险产品品种繁多,趋向于由专业健康保险公司经营,其2007年商业健康保险覆盖率达到65.5%,其中,基本型商业健康保险覆盖率为57.9%,费用补充型商业健康保险覆盖率为7.6%。[3]管理式医疗保险模式虽然商业健康保险的运作效率高、产品品种丰富且多样化,但是以商业健康保险为主体的医疗保障体系中存在的主要问题包括公平性较差、医药费用较高。因此,为了控制医疗费用上涨并降低风险,美国于20世纪70年代开始引入管理式医疗模式。由于医疗卫生费用不断上涨,美国政府于1973年通过了健康维护组织法案,允许更多商业健康保险公司参与政府的医疗保障制度管理,开始了管理式医疗保险模式的探索。管理式医疗保险模式主要通过保险公司与医院职能融合,保险公司不仅负责费用的收取和赔付,而且进一步介入医疗服务提供和监督过程。美国管理式医疗保险组织由HMO、优先医疗服务提供者组织(PreferredProviderOrganization,PPO)、排他性医疗服务提供者组织(ExclusiveProviderOrgani-zation,EPO)、服务点计划(PointofService,POS)组成,其中以HMO为主体。[10]与传统商业健康保险模式相比,管理式医疗保险模式能主动控制风险,有效降低医疗费用,提高服务效率及质量。由于在管理式医疗保险模式下,保险公司可以通过按人数预付费方式直接或间接介入医疗机构监督和管理,来控制医疗服务质量和费用,并可以执行对重大医疗方案的审查,因此,保险公司能积极主动地参与到医疗成本控制。纳入健康管理理念美国商业健康保险公司在保险产品及服务中非常重视健康管理及疾病的预防,即通过组织和管理上的创新来更好地促进居民健康,达到控制医疗费用快速上涨、降低健康保险经营风险等目的。例如美国最大的健康险公司维朋,开发了一系列标准化的医疗服务方案,根据被保险人健康状况提供分类保障计划。而在服务提供过程中,通过家庭医师转诊推荐制,对居民更好地进行健康管理,并遏制过度需求,控制费用增长。研究表明,纳入健康管理理念的管理式医疗保险模式在费用控制方面取得了一定成绩,HMO可以比传统商业健康保险组织低14.7%的成本来提供相同保障范围和医疗服务,而PPO则能以低6.1%的成本来提供。
关键词：合理避税；应用；案例分析
中图分类号：F81 文献标识码：A
1 合理避税的意义
避税有正当避税与不正当避税之区别。正当避税是符合国家税收政策导向的，甚至是税收政策予以引导和鼓励的，它又称税收筹划。而不正当避税则是与国家税收政策导向相为违背的。如有的国家对烟酒征收较高的税收，有的人采取少喝酒少抽烟的方法，以达到少纳税的目的，这种行为符合国家税收政策导向，因此它是一种正当避税，具有合法性、筹划性、综合性、整体性、目的性和普遍性。可见合法避税不但可以为企业提供很大的税收利益，而作为执法部门，纳税人的行为又符合国家税收政策导向，为国家所鼓励和倡导。
企业合理避税，客观上促进了国家税收制度的健全和完善企业合理避税，客观上促进了国家税收制度的健全和完善。虽然避税行为可能被认为是不道德的，但避税所使用的方式是合法的，而且不具有欺诈性质。避税对已有税法不完善及其特有缺陷所作的显示说明，它说明了现有税法的不健全特征。税务当局往往要根据避税情况所显示出来的税法缺陷采取相应措施对现有税法进行修改和纠正。所以通过对避税问题的研究可以进一步完善国家税收制度，有助于社会经济的进步和发展。
2 中小企业常用的避税方法
中小企业所从事行业的不同，其避税方法也千差万别，简单来说主要有以下几种：
2.1 中小企业类型避税法
不同税率临界点避税。对中小企业来说并非业务规模越大越好，从合理避税角度看，企业选择适当的业务规模将会对纳税的数额产生一定的影响，从而直接影响企业的利润。但企业的业务规模又对企业的营业量以及国家政策的利用产生较大的影响，因此，选择何种临界点还需结合企业自身的情况而定。
利用企业分立节税。企业分立是指将一个企业依照法律规定，分成两个或者两个以上的新企业的法律行为。这种实质上的企业存续，为合理避税提供了可能。企业分立的筹划思想和利用两档优惠税率筹划的思想类似，就是把较大税率的企业分成两个或更多的较小税率企业，从而从总量上减少纳税数额，以达到合理避税的目的，但企业的分离不但会对企业的业务产生直接的影响，而且分立公司所需的费用将直接减少企业的利润，中小企业需结合自身情况并对成本进行周密的预算后谨慎使用。
企业联合避税。几个企业之间组成经济组织，企业内部之间相互提品可以避免交易外表，消除营业税；同时经济组织对利润采用“先分后税”的方法，各企业拿回各自利润后再并入企业利润一并征收所得税，可以起到一定的避税作用。
2.2 充分利用国家政策避税
“避税绿洲”好乘凉。在我国，在一些特殊地带开设的生产、经营、服务型企业和从事高新技术开发的企业可以享受较大的税收优惠，如：经济特区、沿海城市经济开发区、经济技术开发区等地区，此类地区被称为“避税绿洲”。中小企业如选择在此类地区从事合适的行业，可以起到较好的避税效果。但企业在选择地方是要充分考虑自身行业的特点，对或有成本进行较为全面的预算，才能较好做到合理避税。
进入到特殊行业。在我国，国家为鼓励从事特殊行业加强社会保障针对一些行业实施了一些特殊的税负减免制度，我国税法规定：托儿所、幼儿园、养老院、残疾人福利机构提供的养育服务，免交营业税；婚姻介绍、殡葬服务，免交营业税；医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务，免交营业税；安置“四残人员”占生产人员35%以上的民政福利企业，其经营属于营业税“服务业”税目范围内（广告业除外）的企业，免交营业税；残疾人员个人提供的劳务，免交营业税。
2.3 转移成本费用避税法
利用“预提费用”账户转移税负。我国会计制度规定：预提费用账户核算企业预先提取、计入现期成本费用中，而在以后可能发生的大额费用，如预提的修理费等，预提费用预提时，直接加大“制造费用”“管理费用”“财务费用”等，但不需要以正式支付凭证为依据入账，待实际发生费用时再从预提费用中列支。折旧的核算是一个成本分摊的过程，折旧的计提会影响到所得税，企业可尽量的缩短折旧年限，这样折旧额增加，所得税减少。
缩短摊销期限。新会计准则规定，待摊费用账户核算为企业已经支出，应由本期和以后各期分摊的费用，如低值易耗品的摊销，出租出借包装物的摊销，预付保险费，固定资产修理费，以及一次性购买印花税票和一次缴纳印花税较大需摊销的费用等。一些中小型企业往往利用待摊费用账户，调节企业的产品成本，不按照规定的待摊期限摊销，特别是在年终时集中摊销计入产品成本，加大摊销额，截留利润。
合理提高职工福利。中小企业私营业主在生产经营过程中，可以考虑在不超过计税工资的范畴内适当提高员工工资，为员工办理医疗保险，建立职工养老基金、失业保险基金和职工教育基金等统筹基金，进行企业财产保险和运输保险等等。这些费用可以在成本中列支，同时也能够帮助私营业主调动员工积极性，既能减少税负，又能降低经营风险和福利负担。
“销售结算”做文章。选择不同的销售结算方式，推迟收入确认的时间。企业应当根据自己的实际情况，尽可能的延迟收入确认的时间，由于货币时间价值的存在，延迟纳税会给企业带来节税的好处。
利用筹资避税。一般来说，企业生产经营所需要的资金来源主要有三种：自我积累、债务筹资、权益筹资（发行股票），债务筹资的所需要支付的利息具有一定的减税作用，可以抵减当其的所得税，合理安排筹资将会为企业带来一定的避税作用。
租赁避税。企业的经营性租赁无论对于承租人还是对于出租人来说都可以起到减少所得税的作用。对承租人来说，他在经营活动中要支付租金，从而冲减其利润；对于出租人而言，租金收入要比一般经营利润收入销售较优惠的税收待遇，有利于减少税负。
3 案例分析：《A集团合理避税的方案》
企业生产、销售、投资各个环节的不同安排，都可能导致税负的变化。东方百纳税务师事务所合伙人姜海霖说，企业的每个动作都要花钱，因此要学会核算同一动作因方式不同而导致的成本变化。
3.1 产品、服务税率从高
A集团是一家生产空调设备为主的民营企业，年销售额5亿元（不含税），年利润1亿元，年缴纳各项税费5000万元，其中增值税3000万元。增值税税负（增值税占总销售额的比例）高达6%，高于一般制造业企业4%～5%的平均水平。
为何增值税税负会比其他企业高出一大截？A集团找了一家税务师事务所帮他们分析原因。结果发现，企业把空调销售及后续安装、维修、技术服务、运输等业务收入都开在一张发票上。这是典型的混合销售。姜海霖说，这种现象在制造业企业非常普遍。
假如A集团销售一批空调，加上后续服务所得为100万元，其中空调价格80万元，运输费5万元，安装、维修等售后服务共计15万元。售卖空调应该缴纳增值税，现行税率为17%；而其他只需缴纳营业税，现行税率为3%或5%。
这种情况下，就会从高征税。A集团这100万元都将按照17%的税率缴纳增值税，共计17万元。但如果把生产之外的服务性环节都剥离出去，成立独立的运输公司、独立的空调服务公司，其中20万元就只需缴纳营业税，这样，每100万元可以节税2.4万元～2.8万元。
3.2 利用无形资产能节税
A集团在全国各地有生产企业5家，其中生产制冷设备整机企业3家，分别是B公司、C公司和D公司。其中C公司是今年新设立的公司，所得税税率为二免三减半（两年内免缴所得税，从第3年开始的三年所得税税率为16.5%），目前处在免税期。另外两家公司所得税优惠政策都已到期，现行税率为33%。
可以利用无形资产做文章。因为C公司是新公司，在未来5年内都可享有免税以及减税优惠。A集团可以试着把C公司做成一个品牌企业，然后让其他四家生产型企业以贴牌或者以C公司租赁其生产设备进行生产的方式，成为C公司的产品供应厂家。
这样一来，其余四家企业就必须使用C公司的品牌，也就需要向C公司缴纳品牌使用费。这个费用可以折入企业的成本中，从而抵扣部分应税收入。假设其余四家公司每年分别向C公司缴纳品牌使用费600万元，那么这2400万元成为C公司收入后无须缴税，四家公司可以少缴总计198万元企业所得税。
结语
合理避税是企业减少资金流出的重要行为和有效方式。为了适应飞速发展的经济要求、提高资金使用效率，不少公司通过各种方式进行纳税筹划。与此同时，为了适应市场竞争的要求，在依法纳税的基础上，在法律允许的范围内进行纳税筹划的行为亦得到认可。同时，还应当注意到，纳税筹划是存在风险以及成本的。公司应当权衡纳税筹划所带来的收益以及所消耗的费用，做到合理、合法、有效。
参考文献
[1]李成峰.怎样合理避税[M].北京：经济科学出版社，2012.
【关键词】营利性医院；税收筹划；研究
随着我国医疗卫生事业的发展，营利性医院的发展也引起了更多的关注，是卫生事业发展不可缺少的一部分。关于营利性医院的税收的问题也是注意的焦点。在2000年7月，财政部、国家税务总局下发了关于《医疗卫生机构有关税收政策的通知》，规定营利性机构将取得的收入直接用于改善医疗卫生条件的，自取得执业登记之日起，3年内给予下列免税优惠；对取得的医疗服务免征营业税；对自产自用的制剂免征增值税；对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。免税到期后，营利性医院将比照服务业企业纳税。随着三年免税期的终结，许多营利性医院已进入纳税环节。
1、分析营利性医院税收的状况及问题
营利性医院关于税收方面的状况和问题应该要引起重视。了解到这些状况与问题才能够帮助我们去更好的去解决这些问题，对营利性医院的税收进行更好的筹划。
1.1营利性医院的税收负担过重
我国的营利性医院在进行医疗机构分类之前，与非营利医院是一样享受着免税政策。而现在，很多地区是按照饮食服务业的标准来对营利性医院进行收税。所以在这些地区，营利性医院需要缴纳十几种税。比如营业税、企业所得税、个人所得税、增值税、房产税等。因此，营利性医院每年所要缴纳的税收，在总收入中占有一定的比重，对那些效益不是很好的营利性医院来说，是沉重的负担。我国的公立医院可以获得政府的财政补助，而营利性医院没有政府提供的财政补助，但是却要缴纳一定比例的税费。对营利性医院所征收的各项税收的总和，已经超过了一些营利性医院的所能够承担的实际承受能力。
1.2国家对税种和税率的设置不合理
国家对营利性医院的税收的征收，没有根据医疗卫生事业的特殊性来制定相关政策，而是把营利性医院也按照一般民营企业来收税。 而且税种和税率都按这一标准。这是不科学的。比如营利性医院的职工的工资，先按一定的比例缴纳企业所得税，然后再对医务人员的个人再按一定标准来征收个人所得税。这一项就占了营利性医院所要缴纳的税费的很大的一部分。
1.3免税期相对来说比较短
中国的营利性医院从整体上来说，发展的并不顺利。可以说是在艰难的发展着。它所需要的发展时间与其它的企业相比，是需要比较长的时间。国家给予营利性医院三年的免税期，在一定程度上有利于减轻它的税收的负担。但是营利性医院的投入与产出并不像其它企业一样，能在三年之间就能收回成本，获得收益，它往往需要更久的时间。所以从具体的营利性医院的收益情况来看，三年的免税期限是远远不够的，免税期需要更久的时间。
2、关于营利性医院税收筹划的原因
营利性医院对税收进行税收筹划可以让营利性医院在与非营利性医院的竞争之中，有自己的一席之地，有利于长远的发展，也能够对医院的在自身的资源进行有效地配置。
2.1税收筹划有利于营利性医院的长远发展
营利性医院可以通过税收筹划来对税收进行合理性的安排，按照国家税法的要求，对一些税收政策进行分析，对自身的一些方面进行整合调整等来减轻税收的负担。这样既可以防止一些偷税漏税等违法行为的发生，也能让营利性医院因为较少的税收负担而可以更好地发展。营利性医院的税收筹划的结果不是全部都是很快能取得很好的收益的。营利性医院如果要取得长远的发展，营利性医院的税收筹划就必须保持它的长期性。如果只能坚持一段时间，那是不可能取得好的成效的。所以营利性医院的税收筹划要长久的去坚持，才能够最终达到收获最大利润的目的。
2.2税收筹划有利于营利性医院的卫生资源的优化配置
各个营利性医院的自身情况是不同的，应该根据各个医院的不同情况，对自己的营利性医院的税收情况进行筹划。而且根据自身的各个时期不同的发展情况，制定不同的税收筹划的方案。而且要特别关注新的关于税收征收的政策。要对各方面情况进行分析，以在不同时期调整税收筹划的基本内容和方法，从而达到更好的效果。如果营利性医院进行了很好的税收筹划，可以让营利性医院把资金更好的去进行利用，可以让每一部分资金都把它的作用发挥到最大化，达到最好的效果。税收筹划也可以让营利性医院有更多的资金用于医院的发展当中去。
3、营利性医院进行税收筹划的解决途径
3.1营利性医院应该确定适合的组织形式
按照国家税法的相关规定，公司制的企业需要缴纳企业所得税。如果纳税人是自然人的话，最后的收入就中缴纳各个合伙人所得收益的个人所得税。如果是一些综合性的大型的营利性医院，最好是采用股份有限公司的形式，因为规模较大，经营的风险随之增加。如果是小型的营利性医院，采用合伙人的形式是比较好的，需要缴纳的税收相对少一些，也比较容易进行管理。
3.2营利性医院应该调节一下所承担的主体税种的相关要素
营业税和所得税是营利性医院所要承担的主体税种。因为公立医院更有影响力，民众更愿意到公立医院去就医。营利性医院虽然可以自主确定价格，但是不能任意抬高价格。不然的话，人们是不会选择营利性医院来看病的。民营医院要想针对营业税和所得税来做出对策，就只能促进医院的各方面服务质量、按照自身情况来确定医务人员的人数以及做出其它相关方面的调整，提高营利性医院的名气，来吸引更多的人前来就诊，以此来应对营业税的负担。
3.3用好用足3年免税政策
根据国家税法的相关规定，营利性医院可以3年免除缴纳税费。但是对免税期限的开始时间并没有明确的规定。因此各个地方对营利性医院免税期限开始的时间的认定制度是不同的。有的地方政府对营利性医院的免税期认定的时间会早一些，从营利性医院获得执业许可证的时间算起。有的地方政府对营利性医院的免税期认定的时间会迟一些，从核定了医院是营利性医院还是非营利性医院这一性质算起。营利性医院应该要和所在的地方政府进行沟通，把这三年的免税期限的限定日期了解清楚，并且把这三年利用好，发挥最大的医院的绩效。
3.4对成本费用进行很好的筹划
营利性医院可以在财务方面运用各种方法来节税。可以利用不同的会计账务方法来处理。如对坏账准备的提取。为了节税的需要，营利性民营医院要采取适当的坏账准备提取方式。营利性医院一般可以采取两种方法来应对坏账准备：一种方法是应收账百分比法，另外一种方法是帐龄法。但是如果营利性医院的应收的帐款总额的绝大部分是由3年以上应收的账款构成，这是就可以通过重大会计政策变更这一措施，将百分比法改为按帐龄法提取坏账准备金，这种方法会产生比较大的纳税差异。还可以通过对固定资产的折旧，如加速折旧法、余额递减法等不同的会计账务处理方法来延后缴税的时间。
4、政府对营利性医院税收筹划所要做出的相关努力
政府对营利性医院所要做出的相关努力首先应该要对营利性医院制定更多的税收优惠政策，营利性医院也是我国卫生事业的一分子，现有的国家税法制度还不够完善。而在对于征收营利性医院的税收方面，国家应该要制定出更为具体的针对营利性医院的税收的相关政策，以让营利性医院的税收征收标准更为规范，从另外一方面也可以很大程度上杜绝和减少营利性医院的关于税收的偷税漏税等各种违法行为。国家应该要对有需要的营利性医院制定一些相关的税收优惠政策，对营利性医院的医务人员的技术水平、医疗设备以及培养更专业的人员上给予一定的支持，这样来鼓励营利性医院的发展。国家只有在适当的范围内，对营利性医院更多的政策倾斜，营利性医院在中国才能够得到飞速的发展。其次国家可以减轻营利性医院的税收负担，减少对营利性医院的税收的税种以及设定合理的税率，还可以延长目前的三年的免税期。这些有针对性的措施能够帮助营利性医院更好的发展。
结语
营利性医院的税收筹划可以减轻营利性医院所要缴纳的税收，这是在合理的范畴内进行的。这样有利于营利性医院的长远的发展。
参考文献：
[1] 董毅， 胡善菊.营利性医院税收问题的思考[J].医院管理论坛，2009，8（26）：11-13.
[2] 明珠， 陈婷.对营利性医院税收问题的探讨[J].卫生经济研究，2006，（3）：15-16.
十七大报告要求深化财税、金融等体制改革，完善宏观调控体系。这是在新世纪新阶段形成落实科学发展观的体制机制的重要内容。在这方面，要着重抓好三项工作。
第一，要深化财税改革，建立和健全有利于促进科学发展和社会和谐、推动科技进步、节约能源资源、保护生态环境的财税体制。要围绕推进基本公共服务均等化和主体功能区建设，完善公共财政体系，实现财政体系从经济建设型向公共服务型转变。主要内容包括：深化预算制度改革，强化预算管理和监督。要逐步做到把政府收入(包括地方政府土地收入和各类基金、收费)统统纳入预算管理，接受人大和社会各方面的监督。健全中央和地方财力与事权相匹配的体制，加快形成统一规范透明的财政转移支付制度。在保持现行财政体制框架总体稳定的基础上，积极探索政府间支出责任界定，为建立事权与财力相匹配的财政体制奠定基础。完善中央与地方税收分配比例，适当提高中央财政收入比重，增强中央政府宏观调控能力。加大中央对地方财政转移支付力度，提高一般性转移支付规模和比例，促进地区间财力均衡。各级政府都要加大公共服务领域投入，改善民生，逐渐做到在义务教育、公共卫生与基本医疗服务、基本社会保障、公共就业服务、饮用水安全、公路与公共交通、环境保护、廉租房供应、治安、法治环境等方面的基本公共服务均等化。财政税收政策如出口退税政策等要促进经济发展方式转变和资源节约型、环境友好型社会建设。完善省以下财政体制，不断提高转移支付的有效性，增强基层政府提供公共服务能力。减少管理层级，在有条件的地区推进省直管县、乡财县管等管理方式。探索实行县级政府最低财力保障制度，做到保底。完善地方税收体系，清理、规范非税收入，取消不合理的收费项目，将收入稳定、具有税收性质的收费纳入“费改税”范围，增强税收收入在地方财政收入中的地位。开征物业税，充实基层财力；调整资源税，增加地方税收。
第二，要推进金融体制改革，发展各类金融市场，形成多种所有制和多种经营形式、结构合理、功能完善、高效安全的现代金融体系。继续深化国有商业银行改革，稳步推进政策性银行改革。深化农村信用社改革，使之成为服务“三农”的社区性金融机构。加大城市商业银行改革力度，发展地方中小金融机构。推进金融资产管理公司改革。鼓励和引导各类社会资金投资发展金融业。大力发展公司债券市场和多层次资本市场，优化资本市场结构，多渠道提高直接融资比重。积极发展保险市场。稳步发展货币市场和金融衍生产品市场，培育外汇市场。继续稳步推进利率市场化改革，实现金融产品和服务收费的市场化定价。完善人民币汇率形成机制，逐步实现资本项目可兑换。深化外汇管理体制改革，放宽境内企业、个人使用和持有外汇的限制。加强和改进金融监管，防范和化解金融风险。坚持国家对大型商业银行的控股地位，加强登记、托管、交易、清算等金融基础建设，确保对外开放格局下的国家金融安全。在继续实行银行、证券、保险分业监管的同时，顺应金融业务的综合经营趋势，强化按照金融产品和业务属性实施的功能监管，完善对金融控股公司、交叉性金融业务的监管。建立健全存款保险、投资者保护和保险保障制度。建立有效防范系统性金融风险、维护金融稳定的应急处置机制。加大反洗钱工作力度。
第三，要推进国家规划改革，完善国家规划体系，使国家的发展规划和地方的发展规划相衔接。深化投资体制改革，减少审批，需保留审批的要规范和简化程序。按照科学发展、节约资源和保护环境的要求，健全和严格市场准入制度。发挥国家发展规划如五年规划、年度计划和产业政策在宏观调控中的导向作用和协调作用，并综合运用财政、货币政策，不断提高宏观调控水平，为国民经济的运行提供稳定的环境。在调控方式上，逐步做到主要运用经济手段和法律手段，辅之以必要的行政手段。以总量调控为主，努力保持总供给和总需求的基本平衡，也要促进重大结构的优化，做到全面协调可持续发展。
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