时间：2023-08-06 10:52:33
导语：在老人护工护理的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【关键词】髋关节置换术术前功能训练心理护理
文章编号：1004-7484（2013）-02-0746-01
2009年6月――2012年6月，出院后3-6个月随访，无一例并发症发生。我科为62例患者行人工髋关节置换术，取得满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组共行髋关节置换术62例，男46例，女26例，年龄60-99岁，平均年龄78岁，伴有糖尿病15例，高血压10例，术前诊断股骨颈骨折36例，股骨头坏死16例。均在全麻或硬脊膜外麻醉下行人工半髋或全髋置换术，患者均治愈出院，住院18-31天不等，平均20天。出院后3-6个月随访，无一例并发症发生。
2 术前护理
2.1 心理护理 老年人股骨颈骨折后多行牵引，功能障碍，生活质量受到很大影响，只能通过手术来恢复肢体功能，解除痛苦，由于对手术的效果和安全性不了解，对手术能否成功抱疑虑，因此应注重心理护理，通过积极与病人交谈，让其了解手术全过程，消除焦虑与恐惧心理，让其以良好的心态接受手术治疗［2］。
2.2 术前准备 老年人生理储备能力有限，对手术的耐受力相对较差，应协助其做好各项检查。术前1天洗澡，晚上给口服镇静剂，教会病人有效咳嗽和排痰的方法。预先掌握功能锻炼的方法并明确注意事项，术后为防假体脱位采取的正确，应避免侧卧，取平卧或半卧位，患髋屈曲＜45度，患肢外展30度并保持中立，腿间放置厚枕，准备合适的丁字鞋。训练床上排便防止术后因不习惯引起尿潴留和便秘。使用便盆时，臀部抬起足够高度以保证稳妥，并避免患肢的外旋和内收动作。加强营养老年病人，身体各项脏器功能减退而导致营养状况较差。增强抵抗力是术前准备的重要内容。应适当给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食或采用静脉补充营养的方法来改善全身状况。
3 术后护理
3.1 病情观察 生命体征观察，用心电监护和持续吸氧，密切观察患者意识情况，观察刀口有无渗血及患肢血运情况，术区引流管引流出的血液颜色及性质和量的多少，如术后10h内出雪量超过800ml，需报告医生给予处理，术后引流量小于50ml/d，可拔除引流管。密切观察和输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。疼痛的观察：术后2天内采用持续硬膜外给予止痛药，但注意药量不宜过大。2天后仍疼痛较剧者，注意的变化，抬高患肢，避免患肢肿胀；并注意体温变化；观察伤口有无感染等情况。术后患者突然出现患髋剧痛应及时摄片检查，以了解有无人工假体脱位或半脱位。
3.2 术后并发症的观察
3.2.1 老年患者术后由于疼痛不敢咳嗽应鼓励其做有效咳嗽，协助扣背，将痰液咳出，保持呼吸通畅，预防肺部感染。保持会清洁，鼓励病人多饮水，以防发生尿路感染。术后用气垫床，定时翻身按麽受压部位，以防发生褥疮。
3.2.2 深静脉血栓形成是人工髋关节置换术最常见的并发症 发生率达40%-70%，深静脉血栓发生时间以术后3-5天及术后2周前后最高，早期要密切观察肢体肿胀情况，避免使用促凝血药及预防性使用低分子量肝素钠，对已经出现深静脉栓塞的患者要避免剧烈活动，以防栓子脱落导致肺栓塞，采用患肢抬高并辅以低分子肝素钠、丹参等药物。
4 人工髋关节置换术后康复训练
4.1 早期训练（术后1周）手术6-10h后，可进行局部肌肉按摩踝关节和膝关节的被动活动。术后4-5d指导病人进行股四头肌收缩锻炼和臀部收缩运动，术后7天可协助被动运动。
4.2 中期训练（术后7-14天）继续上述方法训练。仰卧位屈髋屈膝运动，禁止髋关节内收内旋。侧卧位外展运动，将患肢与身体同时转为侧卧，并在两腿间垫软枕，禁内收内旋。俯卧位后伸髋屈膝运动。
4.3 后期训练术后3周左右可扶拐下地进行行走训练。离床训练：先训练由卧位到坐位，再训练病人由坐位到站位。行走训练：站立适应后可进行行走训练。患肢不负重，负双拐行走，术后3个月后可逐渐负重，由双拐单拐弃拐。
参考文献
【关键词】 老年人 人工髋关节置换术 护理
随着人们寿命的提高，老年股骨头骨折发生率逐渐提高。人工髋关节置换术已成为常见的骨科治疗髋关节损伤和晚期关节病变的有效疗法。2008-2009年本院对26例人人工髋关节置换术进行整体护理，取得了良好的效果。
1 临床资料
本组26例，男11例，女15例，年龄55-80岁，其中股骨头下型移位性骨折16例，股骨头无菌性坏死5例，髋关节股关节病5例。
2 心理护理
尤其对老年患者所具有的特殊心理特征，存在恐惧、矛盾等心理反应，护理人员术前应对患者进行相应知识的讲解与宣教，将髋关节病常见的病因、症状、治疗等知识进行整理，写成通俗易懂的科普文章，以健康宣传栏、黑反报形式供病人阅读[1]。树立战胜疾病的信心，配合治疗，保持良好心态。
3 术后护理
3.1病情观察
术后要严密观察患者的生命体征，于床旁心电监护及氧气吸入3L/分。注意切口敷料及负压引流管通畅。引流液的颜色、性质、量的变化并护理记录。术后使用镇痛泵患者应注意观察尿量，必要时给予导尿。注意患肢感觉运动及末梢循环情况，如皮肤颜色、温度、周围静脉充盈度，了解有无循环障碍情况。
3.2保证正确的
术后患者取平仰位，患肢用垫枕提高15-20度。同时保持外展15-30度，中立位，用皮肤牵引或穿“丁”字鞋固定，翻身应使髋部及膝部在同一水平线上，并且患侧向健侧翻身，双腿间垫软枕预防髋关节意外脱位。
3.3预防术后并发症
防止呼吸道感染、便秘、泌尿系统感染、压疮、下肢深静脉血栓等术后并发症发生，做好基础护理。鼓励病人咳嗽咳痰、协助拍背、多做深呼吸、痰液粘稠，必要时雾化吸入以防止肺部感染，保持床整干燥，各骨隆突出适时按摩，定时翻身，防止压疮发生。腹部按摩，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果，防止便秘的发生。保留导尿时会阴擦洗2/日，必要时膀胱冲洗1/日，防止泌尿道感染。下肢深静脉血栓形成是人工髋关节置换术后最常见的并发症，发生率为40-70%[2]。术后不要使用止血药，提倡早期做踝关节的主动屈伸及股四头股的舒缩活动，以改善肢体的血液循环。
3.4康复护理
功能锻炼可提高手术效果，防止股肉萎缩及关节强直，一般手术后3-4天每天在医护指导下被动活动髋关节数次，但应避免极度屈曲、内收、内旋而造成髋关节脱位。[3]
4 出院指导
术后恢复较长，积极做好出院指导，主要指导患者继续进行患肢四头股收缩，功能锻炼，应循序渐进。术后6周不要交叉双腿，健侧解位时双腿之间要夹一枕头。不要坐沙发和矮椅子，坐椅子上时不要将身体倾斜。不要弯腰捡地上的东西，不要曲髋超过90度。[4]术后3个月患肢可逐渐负重，适当下床拄拐活动。6个月避免患肢外旋内收并逐渐增加肌肉和关节活动时间和强度，注意做到“三不”，即不负重、不盘腿，不坐矮凳，通过准确有效的功能锻炼，尽早恢复肢体功能。
参 考 文 献
[1]程建秋.人工髋关节置换病人的健康教育.安徽医药.2004.8(4).302.
[2]吕厚山.人工关节外科学[M].北京，科学出版社，2001：169225.
【关键词】人工髋关节置换术 围手术期
随着人工全髋关节置换术的广泛应用和迅速发展，其围手术的康复日益受到重视。尤其是老年病人，护理难度大，机体免疫功能和耐受性降低，易出现并发症。我科从2009年-2011年全髋置换术经围手术期精湛的手术技术和及时的术后护理，病人术后恢复快，效果好，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
2009年5月-2011年12月，我们对65例股骨头坏死患者进行了髋关节置换术，其中男41例，女24例；年龄45-94岁，平均年龄68岁，所有患者术前均有髋部疼痛及功能障碍，随访平均一年，无一例患者发生感染，无一例患者发生假体脱位，仅一例患者全髋翻修。术后大部分恢复生活自理能力。
2 术前护理
2．1心理护理 术前应详细介绍手术的方法，术后的配合和康复，以及术后家居环境的改变，而且要让患者意识到手术可能发生的并发症，强调患者积极配合对防止脱位的重要性，使他们在心理上接受术后的限制以及生活方式的改变。
2．2术前适应性练习 护士应详细指导并协助病人术前练习正确的上下床方法，尝试使用术后用的外展枕，高低椅和助行器，练习床上使用便盆的配合，消除病人紧张情绪，能够更好的适应手术后的生活方式改变。
2．3肌肉锻炼 为了术后髋关节的稳定性，术前指导病人加强下肢肌肉训练很重要。具体有：① 臀中肌肌力训练。②股四头肌等长等张收缩训练。③踝泵运动：主要是踝关节屈曲与背伸运动，并带动小腿肌肉运动。
3 术后护理
3．1 病情观察术后常规心电监护24小时，观察生命体征情况，低流量吸氧，增加血氧含量。注意保持伤口引流管通畅，避免创口内积血而致感染及术后血肿形成，密切观察引流液的量及性质，并做好记录，发现异常及时报告医生，一般术后2天或引流量少于50ml每天，可拔出引流管，注意保持伤口敷料完整于净。
3．2术后 手术后患者回病房时护士要正确指导搬运，保持患肢外展中立位，防止髋关节过度屈曲，内收，内旋，牵拉肢体，专人扶托患肢，避免假体脱位，患者平卧床上时两腿之间放一个梯形枕或软枕，保持患肢15度外展位；侧卧时取患侧卧位，两腿间夹软枕，护士一手托住患者臀部，一手托膝，将健肢与身体同时转为侧卧位。
3．3预防并发症 老年病人长期卧床易出现坠入性肺炎，泌尿系感染及褥疮。术后应予相应的预防措施，鼓励患者进行双上肢肌力训练，扩胸运动，有效咳嗽，深呼吸等运动，保持呼吸道通畅。术后勤按摩骶尾部，定时翻身，抬臀，促进局部血液循环，保持床单位整洁，有效预防褥疮发生。进行会抹洗，鼓励病人多饮水，增加尿量，预防泌尿系感染。同时防止便秘和腹胀。
3．4术后功能锻炼 目的是保持关节的稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。
3．4．1术后第1，2天，鼓励患者早期康复锻炼。在有效镇痛的前提下，指导患者进行股四头肌等长等张收缩，臀肌训练和踝泵运动，每个动作保持5秒，然后放松，反复练习，使肌肉保持一定张力。
3．4．2术后第3天，可开始使用CPM行患肢肌力训练，进行髋，膝关节的被动活动，一般将CPM开始的最大活动角度定为40度，此时髋关节的活动范围为25-40度，以后每天增加5-10度，此练习至术后一周左右，CPM最大活动角度达90度，髋关节的被动活动范围将超过85度。
3．4．3术后第4天患者可以在主管护士协助下在床边坐起，应避免髋关节屈曲超过90度，避免髋关节脱位。为防止长时间卧床后出现头晕，恶心等不适，可先将床头摇高至45-60度练习适应。
3．4．4术后第5-7天，病情允许下患者可先坐高低椅，然后在助行器协助下进行原地踏步练习，最后在病房内练习行走，坐高低椅时，患侧膝部应低于髋部，双腿分开8-15公分，离开椅子时，先放下患肢，然后健肢着地，，待患者适应后再逐步练习行走。行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动助行器向前，注意保持两腿分开，与肩同宽。
3．4．5一周后，患者可行患髋外展，内收，后伸肌群的等长收缩①。鼓励患者扶拐行走并练习上，下楼梯。上楼时健肢先上，患腿后上，拐杖随后或同时，下楼时拐杖先下，患肢随后，健肢最后，这样可以减少患髋负重屈曲②。
3．4．62 周后巩固和提高以前的训练成果，6周内禁止将髋关节放置在易脱位的：如髋关节内收，内旋，过度屈曲，过度伸展，外旋等。患肢髋关节屈曲小于90度，并经常保持患肢处于外展中立位。
4 出院指导
指导病人及家属坚持正确的功能训练，日常生活中应遵循三不四避免，三不：不过度负重，体重超重者应注意减肥，不做盘腿动作，不交叉腿，不坐矮凳子。四避免：避免髋关节大范围剧烈活动项目，如武术、柔道等，避免在髋关节内内旋位时从坐位上站起，避免在双膝并拢双足分开情况下身体向术侧倾取物，避免在不平整或过于光滑的路面行走。定期检查复诊，术后第1、2、3、6、12月复诊。
参考文献
［1］ 王慧玲、张晓萍、付艳，等。髋关节置换术后脱位的原因分析及对策［J］。中华护理杂志，2003，38（9）：685-687。
［2］ 施楚军、张莲春，康复训练程序在全髋关节置换病人中的应用［J］。中国实用护理杂志，2004，20（6）：28-29。
作者单位：516211 广东省惠州市惠阳区人民医院外二科
（上接第222页）
术前遵医嘱抽血交叉术中备血，术前晚清洁灌肠，术前禁食8小时，术前一小时常规使用抗菌药物预防感染。
2．1．3健康指导 向患者及家属介绍手术原理、方法及术后效果。对思想顾虑较多的患者可带其参观已手术的患者，消除患者的思想顾虑并积极配合手术。术前戒烟酒，忌辛辣刺激性食物，多饮水，保持大便通畅，指导患者练习床上大便、深呼吸、有效咳嗽，早期进行肛提肌锻炼，以减少术后尿失禁的发生。
2．2术后护理
2．2．1严密观察生命体征的变化常规使用心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，直至生命体征平稳。若患者出现烦躁不安、面色苍白、发绀、恶心、呕吐、胸闷、心慌等症状时应及时报告医生给予相应处理。
2．2．2膀胱冲洗的护理 术后给予持续膀胱冲洗，以冲出前列腺创面及膀胱内血块，冲洗液的温度宜34摄氏度左右。本组76例患者均采用三腔尿管，术后一般冲洗1-3天，尿液颜色变浅即可停膀胱冲洗。持续膀胱冲洗的注意事项有：（1）妥善固定冲洗管，以防脱落。（2）冲洗液速度与引流液的速度相一致。（3）根据引流液的颜色调整冲洗速度。（4）每2至4小时一边快速冲洗，一边挤压管腔，以及时引流出膀胱内的小血块及前列腺组织碎块。本组病例均无管道堵塞现象发生。
2．2．3导尿管的护理 术后保持导尿管引流通畅，妥善固定，尿道口每日用碘伏棉球擦拭2次。更换引流袋时，严格执行无菌操作。引流袋不能高于耻骨联合，以防逆行感染。术后5-7天拔尿管，嘱患者多饮水、多排尿，避免腹压增高的因素引起继发出血。
2．2．4膀胱痉挛的护理引起膀胱痉挛的主要原因：（1）冲洗管路不通，血凝块阻塞。（2）手术刺激、膀胱创伤、尿液浸泡新鲜创面等使膀胱敏感性增高。（3）膀胱冲洗液水温过低。（4）尿管球囊过度压迫引起膀胱痉挛。（5）精神因素，患者焦虑紧张等不良情绪可诱发膀胱痉挛。［1］患者常表现为耻骨区、会及尿道外口不适，尿意急迫，坠胀，部分患者表现为膀胱、尿道的阵发性和痉挛性缩痛。一般消除诱因或使用镇痛泵持续镇痛和按医嘱使用镇痛剂及解痉药，可达到止痛和抑制膀胱痉挛的作用。
2．2．5继发性出血 术后1-4周内发生，多因术后膀胱持续冲洗引流不畅或坏死凝固层在脱落期并发感染或强用力排尿排便引起。因此，术后应保持持续膀胱冲洗及引流通畅，如有阻塞，应用无菌注射器抽无菌生理盐水反复冲洗，设法排出阻塞物。嘱患者多饮水，保证每日尿量2000ML以上。避免强用力排便，必要时使用缓泻剂，防止便秘。嘱患者多食蔬菜、水果，避免饮酒及食辛辣食物。若发生继发性出血，立即通知医生，加快膀胱冲洗速度，使用止血药，必要时重新放入电切镜，寻找出血点而止血.。
2．2．6 尿失禁的护理 拔管后患者常出现暂时性轻度尿失禁，［2］轻度尿失禁的患者可做盆底肌肉收缩训练，嘱患者做憋住排气的动作或在排尿过程做中止动作，每次收缩3-5秒，每次训练10-20分钟。
2．2．7 预防感染患者带有尿管加之手术所致免疫力下降，易发生肺部、尿路和精道感染，严密观察体温及白细胞的变化，观察有无、附睾肿大及疼痛，发现异常情况，及时报告医生。
3出院指导
（1）指导患者镊取足够的水分，避免饮酒，多食蔬菜水果。保持大便通畅，不要用力排便。（2）告诉患者可能继发合并症的征象，如尿道感染、出血、梗阻，若出现以上征象立即来院检查治疗。（3）6周内不提重物及做剧烈运动，术后6-8周才可恢复性生活。（4）指导患者做收缩会阴活动，以协助恢复尿道括约肌控制力。（5）选择有补益作用的食品，如羊肉，甲鱼等，适当控制钠盐的镊入。
4 小结
对76例经尿道前列腺电切术患者充分做好术前准备和术后观察、护理，及时掌握处理各种并发症，做好健康指导，取得了良好的临床效果，体现了护理工作的自身价值和社会价值。
参考文献
［1］ 杨林珍，耻骨上经膀胱前列腺摘除术后膀胱痉挛的观察护理［J］华夏医药，2000，13（5）：615。
一、人力资源管理的理念内容
人力资源管理通过企业的规章制度、行为规范等硬性的条文,约束员工,让员工知道什么是该做的,什么是不该做的,有计划地对人力资源进行合理配置。通过招聘、培训、使用、考核、激励、调整等各种有效方法,真正提高企业员工的积极创造性,以树立企业可持续发展的战略目标。
在企业中,人是企业最重要的因素,企业人力资源管理以人为本,就是指企业管理中的出发点和中心点都是人,把激发员工的积极性和主动性作为管理活动的内容,使得个人的发展和企业的命运相连。
二、中国企业导致员工利益受损的人力资源管理手段
1.传统的人力资源管理观念制约了企业的可持续发展。目前仍有很多企业沿用传统的劳动人事管理,对人的管理思想和管理方式并没有根本性改变。管理上注重的是“事”,管理的目的是控制“人”,人力资源的工作人员仍然把主要精力放在了考勤、档案、合同管理、上级任务等方面,却忽视了企业的可持续发展,没有对员工与核心人才进行积极性的开发和管理。其实,现代人力资源管理的核心是“以人为本”,用科学人性的方式管理,充分发挥人才的主观能动性,帮助他们实现自我价值,从而促进企业的健康持续发展,最终让人力资源真正成为企业竞争力的源泉。
2.劳动分工的过量与低成本的招聘用工方式。劳动分工是指在产品制造的各个工序分别由不同的工作人员来完成。劳动分工只是着重要求体力劳动和简单劳动,重复工作让员工感到身心麻木。特别是年纪稍微大一些的工作人员便会开始发现自己不能适应工作节奏和流水线速度,所以下岗和离职现象越来越多。另外普遍存在低成本的招聘用工方式,中国企业具有明显的劳动力密集型特征,为了降低成本,企业大多应用派遣工和实习生成为雇主们最典型的手段。其实这些都属于临时用工制度,具有季节化与短期化的特征,是企业常规雇佣制度的补充。在西方发达的资本主义国家,企业也会雇佣临时工来应对生产波动,但是临时工数量一般都是低于工人总数的20%。可是在中国,短期用工才是企业真正的主体,用工制度具有长期化、制度化的显着特征。
3.不合理的薪酬体系。薪酬体系是整个人力资源管理体系的重要组成部分。人们必须把自己的工作时间从8小时延长到12小时甚至更长。加班费在工人工资总收入已然成为绝对主体。同时很多企业薪酬混乱,例如在薪酬里加上一个“最低工资”,这是一个平均主义色彩浓烈的版面,这完全体现不出员工的技术差异,无法从薪酬水平力激励员工的积极性和进取心,考核不够科学,难以起到激励作用。另外没有健全完整的激励机制,不能有效激发、引导、保持和规范组织成员的行为,以实现组织及其成员个人目标的系统活动。
三、企业人力资源管理防范劳资风险的措施
1.转变人力资源的管理理念。第一,明确从管理人到开发人的理念,强调以人为本,因人择事,始终坚持把对人的开发放在第一位,强调把开发员工的创造潜能作为现代人力资源开发的重点,努力促进每一个员工潜在的能量都得到充分的释放,使每一个人的创造才能得到尽情的施展。第二,确立从管理人到服务人的理念,逐步实现由传统的单一管理向多元化、多层次、多方位的服务性转变。要善于运用心理学和行为科学的方法,研究员工的心理现象,了解员工的心理需求,把握员工的心理规律。第三,确立坚持“不拘一格”用人才的理念,加强人力资源的培训开发。人力资源的开发和培育是提升员工素质、发掘员工潜能、增强企业发展后劲的重要工作。企业在对员工的管理过程中,应根据不同的对象和层次,在方式和内容上尽可能使之与企业的发展战略和阶段性发展重点相一致,力求针对性、实用性及有效性。
2.以员工为导向的人力资源管理体系的实施。企业要重视每一个员工,尊敬员工,为员工着想,培养员工,给予他们能充分发挥其积极性、创造性、主观能动性的空间和机遇。实际,以人为本的管理方式就是回归人生命的本源、点亮员工人性的光辉,从而构建一个和谐的企业、一个充满向上的企业。企业管理坚持以人为本的理念的措施主要体现如下:首先是尊重员工。企业应该把人放在企业的首位,充分重视人的价值,尊重人的创造力,尊重人的想法。通过对每个职工的了解,从感情方面给予职工职业生涯规划,让职工在职业生涯规划里把企业作为一个重要的里程碑,让员工打心底愿意和企业共同进步,使得员工团结一致,让团队富有战斗力,增加企业的竞争力。其次是依靠员工。作为一个好的企业,应该让员工有以公司为家的观念,把企业和员工的关系阐述为家和家庭成员的关系,让员工和公司有一荣俱荣一损俱损的观念。企业的荣辱兴衰和员工有着莫大的关系,所以,企业必须全心全意为员工的根本利益着想,真正地满足员工的需求,只有多有员工都朝着一个方向努力,企业这条船才能使得更快更好。最后是教育员工。每个人都有两面性,有时候是积极向上的,有时候又是消极倦怠的,企业要引导好职工,使得员工朝着积极的方向发展,对事业充满向往和憧憬。
3.建立健全科学、客观、合理、有效的员工绩效评估体系。第一,根据企业实际情况进行科学的全面的工作分析和职位设计,合理设置岗位并进行规范的分析描述,明确各个岗位的工作职责。第二,建立绩效管理体系和绩效评估标准。根据岗位和人员分类的不同,实行自我评估、下属评估、上司评估和专项评估相结合的办法。评估的因素要全面、合理。第三,采取评估反馈,减少评估误差,并根据实际条件的变化而提出评估方案的改进,以保持其有效性。第四,将绩效考核结果作为劳动合同管理、岗位变动、职务晋升、薪酬分配、教育培训、职业发展、荣誉奖励等工作的重要依据。找寻适合自身发展的薪酬形式,加大对经营管理人员的激励力度,合理拉大职工收入的差距。
21世纪是一个充满竞争的时代,人才已经成为竞争的核心,所以人力资源管理的竞争变得异常重要和激烈。建立一个适合企业自身发展和需求的薪酬制度是加强企业人力资源管理的重要手段。进行有效的人力资源管理与劳工权益保护,能激励员工积极性和创造性,促进企业的可持续发展。
参考文献
[1]樊宏,戴良铁.现代劳工问题的两大视点:人力资源与产业关系[J].商业研究,2011,8(9):192-194
[2]王巍,冯英浚,黄祎.“以人为本”的管理效益问题研究的一个新途径——管理有效性[A].第九届中国管理科学学术年会论文集[C].2011,9(3):102-105
[3]闻效仪.人力资源管理与劳动关系的相互影响[J].中国劳动关系学院学报,2012,2(63):274-276
关键词：农民工;养老保险;个人帐户
中图分类号：F84文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）07-0189-01
1 现行农民工养老保险制度的缺陷
1.1 农民工养老保险的参保率低、退保率高
对农民工参保问题，劳动和社会保障部2001年下发《关于完善城镇企业职工基本养老保险政策有关问题的通知》中，将农民工纳入城镇养老保险体系。各地虽然做了很多工作，强制性的将农民工纳入参保体系，但收效甚微。目前农民工参保率不到10%。但由于没有实行全国统筹，加上农村养老保险经办机构不健全，返乡农民养老保险关系和养老保险基金转移困难，只能选择退保。
1.2 地区保险责任分担不合理、再分配功能没有得到体现
由于我国区域经济发展的不平衡，农民工的流向主要是从不发达地区流向发达地区。农民工为发达地区的经济建设作出了贡献，但由于养老保险的社会统筹部分不能随着农民工的流动来携带，农民工退保后将社会统筹帐户上的基金留在了发达地区，发达地区政府没有对其承担养老保险责任。农民工大量返乡过后，欠发达地区又不得不在缺乏保险资源的情况下承担起对返乡农民工的保障责任。这样就加剧了城乡、区域之间的不公平。
1.3 现行城镇和农村的养老保险制度不适合农民工的特点
将农民工纳入现行的养老保险体系，从理论上说，这样操作有利于制度的统一，有利于地区之间、企业之间、群体之间的公平性，有利于降低城镇养老保险的抚养比，有利于农民向城镇转移。但这种制度选择存在缺陷，我国城乡二元经济结构的差异性，决定了不能简单地把农民工纳入现行制度体系。农民工在劳动能力、就业、工资收入与城市劳动者存在差别，很难用统一的制度将农民工纳入覆盖范围。农民工就业具有很强的流动性和不稳定性，变更劳动关系频繁，同时收入往往较低并得不到保证。我国现行的城镇企业职工基本养老保险制度由于缴费标准和享受待遇的条件超越了部分农民工的实际状况。绝大部分农民工的收入难以承受过高的缴费水平，即使能够承受的农民工也往往难以达到缴费满15年的基本条件。同时养老保险统筹不能转移，造成缴费后在老家领取不到养老金待遇。
2 建立全国统一的农民工养老保险个人帐户模式
2.1 实行低门槛、广覆盖的进入机制
农民工在城镇就业主要集中在一些边缘行业，这些行业的工资普遍较低，农民工往往难以承担较高的缴费标准。因此笔者认为根据农民工收入较低的特点，农民工个人的养老保险缴费水平应低于城镇企业职工养老保险缴费水平，个人缴费完全纳入个人帐户。企业为农民工缴费率仍维持不变。同时农民工的缴费方式可以灵活，既可按月缴纳，也可按季度、按年缴纳；当劳动关系中断一段时间后也可以继续参保。这个缴费标准和缴费方式应当是全国统一的。
2.2 建立完全基金积累制的个人帐户
建立完全基金积累制的个人帐户，实行缴费确定型的低待遇制度，不设社会统筹。农民工个人缴费完全纳入个人帐户，企业缴费中的4%计入专项调剂金帐户。调剂金帐户主要用于养老金给付标准的调整和长寿者养老金的缺口。同时从企业缴费中的3%提出作为管理费用，用于经办机构的工作经费。这种筹资模式体现了用工单位和劳动者双方的共同义务。农民工个人帐户上的基金属于个人所有，具有可携带性，但在退休之前不得随意支取，除非发生了一些特殊事件，经社保经办机构同意后才能支取。
2.3 设立全国统一的农民工养老金基金，实行分账运营管理
社会保险经办机构为参保农民工设立个人账户，缴费基金全部进入个人账户，并按同期银行存款或投资收益计息，全部计入个人账户。实行个人账户基金积累式的养老保险制度，提高养老保险的透明度，让农民工看得见、摸得着，增强农民工对养老保险的信任感，调动农民工参保的积极性。农民工养老保险，不承担城镇养老保险的历史欠债，独立于现行城镇养老保险体系之外，是一种全新的社会养老保险制度。农民工个人帐户基金要与城镇企业养老保险基金分账管理、单独运营。从一开始就要做实农民工养老保险的个人帐户、建立财政专户，禁止挪用。把帐户的管理权可以交由全国社保基金理事会进行管理。
2.4 缴费年限和给付标准
农民工的养老保险缴费年限仍为15年，当缴费满15年后，在农民工退休后（即男性60岁、女性55岁）可以进行支付。根据其个人帐户上的资金（包括个人缴费的投资收益和国家的转移支付）按月发放。当参加养老保险的农民工的寿命超过70岁时由上面提到的调剂金帐户发放。当农民工退休前死亡或者缴费不足15年返回农村时，可以由其其继承人或自己一次性支取账上余额。
3 建立相关的配套措施
3.1 建立全国联网的农民工养老基金结算系统、发放社会保障卡
社会保障卡可以记录农民工办理社会保险的地点、参保的年限、缴费的数额和基金的积累规模等信息。由于是全国统一的基金管理方式，资金是可以自由流动的。当农民工变更工作地点时，相应的基金是随着农民工一起流动的。养老保险的个人帐户可以在营业网点较多的商业银行（如中国农业银行或邮政储蓄所）开户，资金可以通过银行进行转移和发放。
3.2 提高农民工养老保险的精算水平
笔者之所以特别强调提高精算水平的原因在于：养老保险是一项长期保险，需要科学合理地设定有关系数，进行精算。我国的社会保险费率的确定长期以来缺乏精算基础，这往往造成了保险基金的盈余或缺口，降低了参保人的收益或损害了其利益。特别是基金缺口会加大财政兜底的压力，造成较大的经济和政治风险。因此，新建立的农民工养老保险制度其缴费率应当是经过定期严格精算而得到或调整的。
3.3 完善农村的最低生活保障制度
农民工的养老保险制度实质上只是一种个人自我保障的方式，特别是当经济发展陷入低谷或资金投资状况不佳时难以起到保障的作用，有一定的风险。当个人养老金不足以维持其最低生活水平时由农村最低生活保障制度予以保障。我国正在建立的农村最低生活保障制度，将符合条件的农村贫困人口纳入保障范围，重点保障病残、年老体弱、丧失劳动能力等生活常年困难的农村居民。因此最低生活保障制度可以作为最后的保障网。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例,女8例;年龄60～83岁,平均71岁。既往均无精神异常史。食管、胃癌术5例,前列腺术5例,胆囊切除术2例,乳腺癌术2例,结肠癌术1例。采用腰硬联合麻醉10例,连续硬膜外加静脉复合麻醉2例,插管全麻3例。
1.2 临床表现 术后当天出现症状3例,术后1～3 d出现9例,4～7 d出现3例。11例患者夜间首先出现症状,具有昼轻夜重的特点,其中躁狂型8例,表现为躁动不安,想自行拔除各类管道、胡言乱语、幻觉、错觉、治疗不配合、语言无逻辑性、判断力下降,抑郁型3例。
1.3 治疗与预后 15例获得平均6个月～2年的随访,其中8例术后1周内好转,5例术后2周内好转,2例随访1年仍有认知功能障碍但较住院期间好转。
2 护理
2.1 术前护理 予以常规的术前护理,给老年患者提供较好的住院环境。术前尽可能调整好患者的全身状况,使其在较佳的体能状态下开始手术。包括:①合理使用术前药,积极防治低氧血症及低血压,维持水电解质酸碱平衡;②对疑有脑部疾病者应行脑CT检查,给予合理治疗;③治疗患者存在的基础疾病如糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死等。同时予以认知护理干预,包括:①提高对POCD的认识,可做一些简易的认知功能方面的检查,以了解患者的认知状况,告之家属患者术后可能发生认知功能方面的改变;②加强与患者的沟通,增加患者对医务人员的信赖及对手术的安全感;③认知功能训练:日常物品识记,使患者处在最佳身心状态接受治疗;④向家属了解患者以前是否受过精神打击,并做好心理开导。加强术前心理支持。
2.2 严密观察病情 围麻醉期合理用药,保证正常血氧和血压,维持水和电解质平衡。最大限度的减少手术引起的创伤。术后严密监测生命体征变化,观察患者意识、情绪的变化。保持适当的通气和氧供,预防和治疗低氧血症及低血压,维持血氧饱和度>95%,维持营养、体液及电解质平衡,调控机体处于生理或接近生理状态;一旦患者出现认知功能障碍,立即报告医生,必要时给予相应处理和对症的药物治疗。尽量做到麻醉、手术术后恢复期平稳过渡。
2.3 人性化管理 尽量保证病房安静舒适,光线柔和,尽量减少人员流动,减少噪音,尽量减少护理操作的刺激频率;寻求家属配合,使患者能随时看到自己的亲人和感受到亲情的温暖,减轻孤独和焦虑,并指导家属认识和了解POCD的一些知识以便引起大家的重视。
2.4 对症处理 患者术后若出现POCD,应采取以下措施:①对躁狂型患者遵医嘱及时准确的应用催眠镇静药,在使用药物治疗时密切观察患者的意识情况、呼吸频率、深浅及瞳孔大小、对光反应和肢体活动等情况,如有异常及时处理[3];②加强安全管理,加强巡视上护栏,防止患者摔伤;③对抑郁患者严密观察神志变化,做好家属工作,让患者身边有亲人安慰及交流,可使症状减轻,让患者熟悉的医护人员做心理开导。症状也比较容易好转[4]。对于术后数月内出现精神异常,精神障碍健忘综合征,不同程度人格改变,给予氯丙嗪、都阿喜治疗,症状会逐渐好转。
2.5 加强管道管理 管道不适的刺激会加重患者POCD的症状,对各种引流管、氧气管、导尿管等应妥善固定,使其保持有效的引流。及时撤除各种管道。
2.6 疼痛的观察和处理 术后疼痛是最常见的症状,术后疼痛也有可能是引起POCD 的因素之一,因此术后的有效镇痛可对老年人POCD的发生起到预防作用。应在术后支持护理中加强对疼痛的观察和早期的处理。
3 小结
随着老龄社会的到来,老年患者越来越多,发生POCD的概率也越来越高,而POCD对患者的康复极其不利,POCD可导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等,严重时甚至影响患者出院后的生活质量[5]。目前老年人POCD的发病机制尚不是很清楚,因此只能从可能引起POCD的相关因素着手,在围术期加以预防及处理。目前对于POCD 的治疗还没有特效药物,早期的诊断、预防和干预是最好的治疗方案。对于老年人POCD 的处理,应以预防为主。护理上严密观察病情及情绪变化,给予早期的护理支持,对其家庭成员进行教育等,可促进老年患者术后的康复,提高老年患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 李学增,童尔昌,李泽坚.外科护理学.人民卫生出版社,1987:216.
[2] 徐菊玲.全麻术后精神障碍的观察和护理.护士进修杂志,2004,19(8):728-729.
[3] 蔡玉强,刘明贤,曹广如.术后精神障碍的原因分析及护理.护士进修杂志,2007,22(4):377-378.
老年心脏病患者随着年龄增长，其心脏收缩和舒张功能日趋减退［1］，极易发生舒张性心力衰竭(DHF)，为减轻老年DHF患者的早期临床症状，我们对88例老年DHF患者进行了干预性护理，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
88例经临床明确诊断的老年DHF患者(用欧洲心脏病协会1998年制订的DHF诊断标准［2］)，男65例，女23例，年龄平均(73.5±2.4)岁；其中冠心病68例，高血压病16例，肥厚型心肌病4例，按入院顺序随机分为观察组和对照组各44例，按心脏病例常规治疗。两组间年龄、病种无统计学意义(表1)。实施护理干预的时间为入院1周后，病情趋于稳定，使用药物维持量的患者。表1 两组患者治疗后呼吸困难改善情况比较（略）
1.2 方法
两组患者根据病情给予常规利尿、扩血管、应用ACEI及β受体阻滞剂等综合治疗，降低心脏负荷，改善心肌缺血，并积极控制肺部炎症。观察患者夜间有无呼吸困难，持续时间以及血压和心率变化，观察组同时给予下列护理干预。
1.2.1 改变不良生活方式，加强宣教，控制多种危险因素：改变不良生活方式，如戒烟、减轻体重、以静为主的合理生活习惯，入水量控制在1500mL以内，同时减少夜间入睡前的饮水量及食物，以免加重心脏负担；控制钠盐在3～5g/d，称体重以早期发现液体潴留。
1.2.2 运动疗法：病情稳定时鼓励患者作动态运动，每日1～2次步行，在护士的监护下进行症状限制性有氧运动，每次10～30min，护士注意掌握适宜的运动强度。
1.2.3 促进睡眠：睡眠时给予适当高枕，以减少回心血量。保持良好，上半身抬高15～25°，减轻循环、呼吸两方面的压力。患者难以入睡时，适时播放轻音乐，使患者的心情趋于平静，保证充足的睡眠，查房巡视时脚步轻盈，尤其要特别注意观察患者呼吸的频率及深度。
1.2.4 缓解症状：夜间出现咳嗽、胸闷、轻度呼吸困难时，指导患者通过鼻部做比正常呼吸频率慢的呼吸2min，以减轻精神紧张状态，缓解患者的频死感。同时，注意患者精神意识的观察，器官功能的监测，症状体征的变化，以及药物作用及影响等。
1.2.5 心理疏导：指导患者保持良好的心理状态，避免情绪激动。教育患者掌握自我稳定情绪的技巧，学会肌肉放松术，减少睡前活动量，避免过度疲劳。同时与患者亲属进行有效的沟通，使他们乐于配合并作好患者的思想工作。生活上最大限度地满足患者的需要。
1.3 统计学方法
所有数据采用(±s)表示，两组间率的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，用SPSS11.5软件进行统计学处理。
2 结果
干预后连续观察3周，对88例患者夜间呼吸困难、发作次数、持续时间、呼吸困难的程度以及血压心率变化情况进行临床分析。呼吸困难临床疗效判定标准：发作次数减少，为呼吸困难发作次数较前减少一半；发作时间缩短，为呼吸困难发作时间减少一半；心功能改善，为心功能Ⅲ级/Ⅳ级改善为心功能Ⅱ级/Ⅰ级。观察组和对照组两组患者治疗后的呼吸困难症状改善情况和血压、心率下降比较进行统计学分析，结果有统计学意义，见表2。表2 两组患者治疗后血压、心率下降比较（略）
由上表可见:与对照组相比，观察组患者夜间的发作次数、发作时间、呼吸困难的程度治疗后改善(P＜0.05)。两组血压、心率下降情况比较有统计学意义(P＜0.05 )。结果显示，护理干预对老年人DHF患者早期症状的控制和病情的恢复有明显的促进作用。
3 讨论
老年人DHF是指心室在较低压力下不能容纳血量，心室充盈受限、延迟或不完全、心搏量减少。统计发现老年DHF患者发生阵发性夜间呼吸困难的比例较大，占53%［3］，而夜间不明原因的咳嗽和呼吸困难是老年人DHF早期表现，制定临床专业的护理援助措施，进行完整的评估和护理，在老年DHF患者的整个治疗及康复过程中占有很重要的地位。能够较好地完成护理、协作、评估及执行措施是保证患者尽快康复的重要环节。
3.1 早期预防，降低危险因素是减轻老年DHF的根本保证。老年DHF患者症状多不典型，发生心衰后，因心排血量减少，可使循环进一步发生障碍，患者可出现神志改变，反应迟钝或嗜睡，有的则以上腹痛、恶心与呕吐伴呼吸困难等症状多见，因此，把预防性的护理做为配合治疗的主要目标，对患者极为重要。本研究证实，通过早期干预，控制诱发因素，改善生活方式，科学的膳食，适宜有氧运动，实施个体护理等手段可明显改善老年DHF的发生和发展，保证治疗效果。
3.2 强化患者教育，避免延误治疗时机是改善老年DHF的基础。通过加强夜间巡视，改变患者，控制睡前入水量和饮食，减轻胃肠氧耗增加，可有效预防夜间症状的发生。同时，护士的早期观察，及时的夜间监护所获得的信息，可帮助护士进一步制定新的评估机制，建立更有效的护理措施，提高临床护理的服务质量。
3.3 实施独立个体对待，满足患者的个体需要是纠正老年DHF的重要环节。住院期间患者避免情绪激动，对他们不但需要足够的耐心，更应有较好的临床护理，通过护理干预，护士不仅解决他们的诊疗需要，并且从精神上教育和鼓励患者树立康复的信心。患者学会自我稳定情绪，掌握自救方法，不仅把握了救治的最佳时机，也使护理干预最大限度地发挥了作用。老年DHF患者经改善生活方式、有氧运动疗法、睡前减负、控制不良情绪等护理干预后，能准确地采取自我护理措施和适时寻求恰当的治疗护理援助，有效控制了夜间阵发性呼吸困难的发生，延缓了病情的发展，提高了临床治愈率。
参考文献
［1］张涤，罗心平，陈凯，等.运动康复对老年人充血性心衰的疗效［J］.中国康复医学杂志，1996，11(2)：59-62.
【关键词】人工全髋关节；置换术；护理康复
全髋关节置换术护理难度大，尤其是老年人因各种脏器功能呈现不同程度的衰退。机体免疫功能和耐受性降低，易出现并发症，我科自2004年2月～2008年1月手术期积极处理，疾病恢复快，效果满意，现将护理体会介绍如下：
临床资料
本组37例，男26例，女11例，年龄58～84岁，平均71岁，病史最长20年，最短2个月，平均住院23天，随访最长1年，最短3个月。所患疾病为人工股骨头置换术后假体塌陷松动翻修术19例，严重的类风湿性关节炎6例，股骨颈陈旧性骨折7例，股骨头坏死3例（Ⅲ～Ⅳ期）强制性脊柱炎2例。
1 术前护理
1.1 心理护理：术前应详细介绍麻醉方式、手术方法、优点，针对老年病人的心理特征主动与病人沟通给病人以关心理解和安慰。充分利用典型病例的作用，让病人之间互相沟通，成功病例现身说法给他们的心理护理带来积极的影响。形成良性循环，消除患者的紧张心理，减轻恐惧感，取得患者的良好配合。
1.2 患者准备：协助做好各种必要的检查如血尿便常规、出凝血时间、肝肾功能、心肺功能等查好血型备血，做药敏试验。
1.3 练习：术前的康复锻炼是术后康复的基础，对全髋关节置换术患者说明术后为防假体脱位要采取正确的。训练床上排便习惯，指导下肢肌锻炼方法，包括等长和等张收缩训练、关节活动训练、为防止肌肉萎缩须行股四头肌舒锁运动。绷紧腿部肌肉10秒后放松，再绷紧放松如此循环，每天（10-30）次，指导正确使用拐杖等一系列的训练程序，使37例病例都能很好配合训练。
2 术后护理
2.1 生命体征的观察：系统的了解患者全身状况，检测体温、脉搏、呼吸、血压等变化，常规心电监护24小时，给予低流量吸氧，增加血氧含量，同时注意保持呼吸道通畅、观察伤口渗血、引流量的颜色、性质和量，对肾功不全注意观察尿量，对糖尿病病人要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒。保持静脉输液通畅，发现异常及时报告医生。
2.2 根据医嘱精滴抗生素止血消肿药物以减少床上反应及组织水肿。
2.3 ：术后平卧6小时，保持正确的髋关节轻度外展15°，两腿之间夹枕头。做到三防，一防：过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防：防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30°中立位；三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体近患肢而过度内收。正确的翻身方法：向术侧翻身时，应伸直术侧髋关节，保持旋转中立位；向健侧翻身时，也应伸直术侧髋关节，两腿之间加软枕，防止髋关节内收引起假体脱位，同时伸直同侧肢，以便用手掌脱位髋关节后方，防止髋关节内收引起假体脱位。
2.4 创口引流管的护理：注意保持负压引流管通畅，避免创口内积血而致感染及术后血肿形成，密切观察引流液的量、色，发现异常及时报告医生，术后引流量少于50毫升/日拔除引流管，注意保持伤口敷料完整干净。
2.5 并发症的观察及处理：术后伤口疼痛者遵医嘱给予止痛剂，老年病人长期卧床易出现三大并发症，应给予相应的预防措施，保持病房空气新鲜，鼓励病人咳嗽咳痰，做深呼吸及扩胸运动，保持呼吸道通畅，必要时给予雾化吸入，防止肺部感染，鼓励病人多饮水，以防尿路感染，同时做好会阴处理，加强对骨突出部位的护理，预防褥疮发生，保持床铺平整、干燥，为防止便秘腹胀给病人清淡易消化的食物，应少量多餐，增加粗纤维和水的含量，多吃新鲜蔬菜水果，同时加强营养，注意食物色、香、味，进高热量、高蛋白、高维生素的食物，遵医嘱使用支持疗法。
3康复训练
3.1 鼓励患者早期康复训练，一般术后第2天做收缩股四头肌、臀肌训练，使肌肉保持一定张力。
3.2 术后第3天做轻柔的髋关节屈伸动作，注意曲髋
3.3 抬臀动作一般在术后第5天完成，在完成此动作时应注意在膝下垫枕使髋屈曲（10-20°），护士的双手托住双侧髋关节防止动作完成的过程中出现髋关节的旋转。
3.4 患膝下垂摆动以增加膝关节的活动范围和肌力，防止膝关节周围软组织粘连。
3.5 术后第七天开始①助力下直腿抬高30 持续10秒重复（20-30）次；②小腿床边摆和；③患髋外展，内收，后伸肌群的等长收缩；④加强床边转移，包括半坐～躺转移练习和坐～站的转换练习；⑤健腿支撑站立平衡；⑥步行：鼓励患者扶双拐行走或健腿支撑三点式步行；⑦术后3周继续加强患肢股四头肌渐进抗阻练习，站立位髋关节前屈，后伸，外展，内收肌群的等长收缩练习，加强步行训练从平行杆开始～步行器～扶双拐～扶单拐～多脚杖～扶手杖～弃杖[1]。
4 出院指导：嘱病人及家属坚持正确的功能锻炼，术后康复应遵循个体化，渐进性，全面性的三大原则，循序渐进由弱至强[2]，做到不盘腿，不坐矮凳子，不过早过度负重，不跑步，跳跃和举重物。术后6个月禁止髋关节内收，内旋，3个月平躺时，可在两腿之间夹枕头，3个月内防止髋关节屈曲90°，进一步增加关节活动度，增加肌肉训练，正确使用步行架及拐杖，预防居家意外跌倒，上下楼梯时，坚持上楼时健侧先上，下楼时术侧先下的原则，恢复病人日常生活能力定期复查。
讨论
人工全髋关节置换术是解除髋关节疾患病人疼痛，纠正畸形，恢复功能的议政行之有效的方法。但先进的材料，精湛的技术只能结合及时的手术康复治疗，才能获得最理想的效果[3]。本组病历采用术前宣教，术后各种护理措施及指导性康复训练，有效地防治了肌肉萎缩，关节僵硬，骨质疏松和长期卧床造成的褥疮，坠积性肺炎，泌尿系感染，深静脉血栓形成等并发症，减少了住院时间及卧床时间，是人工全髋关节置换术后病人早日康复的有效方法。
参考文献：
[1] 施楚军，张莲春.康复训练程序在全髋关节置换病人中的应用，中华实用护理杂志2004，20（6）：28～29.
【关键词】 快速康复； 老年； 髋关节置换； 骨科； 护理
【Abstract】 Objective：To explore the efficacy and safety of fast-track surgery（FTS） program in the perioperative nursing of aged patients with artificial hip replacement.Method：Total 120 patients who received artificial hip replacement from February 2014 to February 2015 in our hospital were chose as the research objects， all the patients were randomly divided into two groups，FTS group and control group，60 cases in each group.The control group was given routine nursing and the FTS group was given fast-track surgery nursing.Patients’ satisfaction to nursing work，length of hospital stay，the function of hip joint，rehospitalization rate and postoperative complications of two groups were observed and compared.Result：The patients’ satisfaction of the FTS group was significantly better than the control group，the length of hospital stay was significantly lower than the control group，and the postoperative hip joint function was significantly better than the control group，the differences between the two groups had statistical significance（P0.05）.Conclusion：The usage of FTS in the perioperative nursing of aged patients with artificial hip replacemen could significantly improve the patient’s satisfaction，shorten hospitalization time，improve the recovery of hip joint activity，so it is worthy of popularization and application.
【Key words】 Fast-track surgery； Old； Artificial hip replacement； Department of osteology； Nursing
First-author’s address：Qingdao Municipal Hospital（Eastern Area），Qingdao 266071，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.022
快速康屯饪疲fast-track surgery，FTS）是一种在围手术期采用一系列优化措施，从而减少患者生理和心理创伤应急的有循证医学证据的外科护理方法[1-2]。此方法的目的在于促进患者早期康复、缩短住院时间、减少术后并发症的发生和节省医疗费用，快速康复外科的研究已经在许多择期手术中应用并取得成功[3-4]。随着我国老年化的加快，老年髋部骨折的发生率逐年增加，人工髋关节置换手术作为治疗老年髋部骨折的终极手段，其数量亦随之增加。然而，由于老年人的身体机能较差，术后自理能力下降，所以人工髋关节置换手术患者的护理工作难度大，要求高[5-6]。如何在老年髋关节置换患者的术后进行优质的护理，成为了决定患者术后是否能够迅速恢复伤前生活水平的一个重要因素[7]。本研究针对老年人工髋关节置换患者采用快速康复外科理念进行外科护理，并观察其临床应用效果，以期为快速康复外科理念在老年人工髋关节置换患者中的推广应用提供临床基础，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年2月-2015年2月期间在青岛市市立医院骨科病房收治的120例患者为护理对象，其中男73例，女47例；年龄60～85岁，平均（71.24±6.73）岁；髋关节疼痛64例，功能障碍47例，畸形4例，关节活动度5例。将120例患者随机分为对照组和快速康复外科组，每组60例。对照组男36例，女24例，年龄62～83岁，平均（70.43±5.83）岁，全髋关节置换35例，半髋关节置换25例；快速康复外科组男39例，女21例，年龄60～85岁，平均（72.05±6.37）岁，全髋关节置换38例，半髋关节置换22例。两组患者的年龄、性别、手术方式等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 患者入院后采用常规围手术期的康复护理手段，包括生活护理、健康教育、治疗护理、康复锻炼指导、出院随访。
1.2.2 快速康复外科组 因为FTS并非针对老年骨科患者的特点提出的，所以在应用此项方法时，必须要认真观察有无不良反应，一旦发现异常，应及时停止。
1.2.2.1 术前宣教 由于老年患者突然进入陌生的医院环境，常会出现焦虑、抑郁等不良心理情绪，医护人员因此需要主动与患者进行沟通交流、消除和缓解患者的心理应激反应[8]，从而使其适应环境并积极配合治疗。主要是详尽地告知患者康复的各个阶段所需要的时间并给予促进康复的各种建议，如鼓励早期进食和下床活动等，还包括一些术前的准备。
1.2.2.2 优化麻醉的方法 使用全麻联合硬膜外麻醉的方式，全麻使用起效快、作用时间短的麻醉剂，使患者麻醉后能够快速清醒，有利于术后的早期活动；而局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛）有利于保护肺功能、减少心血管负担和术后肠麻痹，更有效止痛和减轻应激，起到保护免疫功能的作用。
1.2.2.3 饮食管理 患者不需要术前彻夜禁食，在无误吸危险时，术前口服碳水化合物，嘱患者20∶00口服10%糖水500～1000 mL，手术前2 h给患者口服10%糖水300～500 mL，糖水均加温至38～40 ℃，以防止冷饮引起患者胃肠道不适。糖尿病患者术前1 d 20∶00口服牛奶200～300 mL，手术前2 h给口服温水300 mL。术后3～4 h在患者无恶心、呕吐等情况下协助饮温水50～100 mL，逐步过渡到流质-半流质-软食-普通饮食。
1.2.2.4 限制输液 传统的康复过程中，手术当天会输入3500～5000 mL的液体，后续的3～4 d输入2000 mL/d的液体，体重增加3～6 kg[9]。快速康复外科组的患者均为传统用量的2/3，控制输液量。
1.2.2.5 围手术期保温 术中电子加温仪加温静脉输液液体保持在37 ℃，术中、术后均注意头和肢体的保温。
1.2.2.6 术后镇痛 术后遵循三阶梯镇痛原则采取多模式镇痛[10]，术后持续使用24～27 h的静脉镇痛泵，口服NSAIDs类镇痛药物。护士统一使用数字评分法评估疼痛，每班评估、康复活动前后评估等多个节点对患者进行疼痛评分，评分≥4分时及时启动第二、三阶梯的措施，有效控制疼痛，确保患者早期活动。
1.2.2.7 早期活动 老年患者本身运动量就小，一旦进行髋关节置换手术，就更难进行活动。依据老年患者的病情，采取适当的方式活动。手术后即可进行肢体的被动活动，6 h后逐步鼓励患者主动肢体活动。术后1 d协助半坐位进食并逐步进展为床边坐、站立、行走。在进行老年患者的恢复训练时，一定要循序渐进，耐心少量多次，防止活动过度的同时保证一定的运动量。
1.3 评价标准 出院当日记录患者的出院时间，并采用满意度调查表调查患者本次住院期间的满意度，术后8周随访其再入院率并记录并发症情况。采用Harris评分评价髋关节功能[11]，Harris评分标准包含髋关节畸形、疼痛、关节活动及功能，满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为及格，70分以下为差，分别在患者术前1 d、出院当天、及术后4、8周进行评估[12]。
1.4 y计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者满意度比较 快速康复外科组患者满意度显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
2.2 两组患者平均住院时间比较 对照组患者平均住院时间为（9.35±3.61）d，快速康复外科组患者平均住院时间为（5.82±2.94）d，快速康复外科组患者平均住院时间显著低于对照组，两组患者的平均住院时间比较差异有统计学意义（P
2.3 两组患者Harris评分比较 两组患者术后不同时间的Harris评分比较结果提示，快速康复外科组与对照组术前的Harris评分未见明显差异（P>0.05）。出院当天、术后4周、术后8周快速康复外科组的Harris评分均显著高于对照组（P
2.4 两组并发症及再住院率比较 随访中快速康复外科组有1例发髋关节后脱位，经手法复位后未发生再脱位，无深静脉血栓形成等其他并发症或不良反应发生。对照组中有2例发生脱位，给予手法复位后未发生脱位；1例发生深静脉血栓形成，需要再次住院治疗。两组术后并发症发生率及再住院率比较，差异均无统计学（P
3 讨论
人工髋关节置换的患者大多为老年人，且多合并有其他系统或者器官的并发症，因此在治疗和康复方面存在其自身特点，如何有效地提高其术后康复的速度、尽快使其恢复下地及日常活动，在很大程度上决定了其治疗效果[13]。本研究从外科护理方法的角度探讨FTS在老年髋关节置换患者中的应用，根据老年骨科患者的特殊性，主要从优化麻醉方法、减少输液、注意保暖、早期进食和下床活动等方面对患者进行康复护理[14]。
优化麻醉方法，使用全麻联合硬膜外麻醉的方式，全麻使用起效快、作用时间短的麻醉剂，使患者麻醉后能够快速清醒，有利于术后的早期活动[15]。而局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛）有利于保护肺功能、减少心血管负担和术后肠麻痹，更有效止痛和减轻应激，起到保护免疫功能的作用[16]。做好饮食管理，患者不需要术前彻夜禁食，在无误吸危险时，术前口服碳水化合物，骨科患者无胃肠损伤术后3～4 h可进水，这样做的优点是减少术后胰岛素抵抗[17]，减少恶心、呕吐、口渴、烦躁，同时更为重要的是减少老年患者术中的补液量，早期恢复口服进食，可以提前停止输液，使患者快速康复。限制输液量在快速康复外科的研究表明，在维持生命体征正常的前提下减少液体的输入量，可以减少术后并发症，并缩短住院时间。围手术期注意保暖主要是因为低温可引起应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，同时还可能增加切口感染率等不良影响。电子加温仪加温静脉输入液体（37 ℃）、术中头和肢体的保温等方式的应用可有效减少术中的出血量、术后感染及并发症，规范的围手术期疼痛管理可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢的应激反应。术后持续使用24～27 h的镇痛泵，可以有效减少手术后的应激反应，同时它还可以缩短患者早期床下活动的时间，有利于展开早期康复锻炼，先可以活动健康肢体，然后可以稍许受伤肢体的运动，避免关节僵直和肌肉萎缩的危险[18]。早期的下床活动，利于机体合成代谢，促进患者的早日康复，并且能减少下肢静脉血栓形成的风险[19]。
从研究的结果来看，在老年髋关节置换患者的住院康复过程中施行快速康复外科护理，相比较常规方法，可以明显加快患者髋关节功能的恢复，进而缩短患者的住院时间并提高患者的满意度。但在此过程中应注意充分与患者及家属沟通，通过讲座等交流方式，消除疑惑，使患者积极配合康复，才能实现最佳效果[20]。老年骨科患者是极其需要耐心的群体，对老年患者的了解和认识，针对性的采取各种措施进行护理，才能促进老年骨科患者地快速康复。综上所述，快速康复外科（fast-track surgery，FTS）在老年髋关节置换患者中的应用具有可行性，且获得较好的效果。
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