时间：2023-08-08 17:07:51
导语：在中华高等医学教育的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词 高等教育 大众化 大学生 就业
据第三方教育质量评估机构麦可思研究院统计2010届大学毕业生后半年的全国总体就业率为89.6%，较2009届、2008届分别上升3%、4.1%。在这个看似乐观的形式的背后还掩藏这大学生失业和大学生农民工等众多问题。因此，探究大学生的出路问题具有重要意义。
一、我国大学生就业现状
（一）毕业人数逐年递增，就业压力大
据调查，从2003年到2010年统计的全国普通高校毕业生人数普遍呈上升趋势：2003年全国普通高校毕业生人数212万人, 而到2010年高达631万人,增长了近2位，平均年增长率为28.23%。而社会上的就业岗位却只是小幅增长。在这样不协调的增长形势下大学生的就业形势越来越严峻。
（二）学历歧视和专业选择畸形发展
在很多大公司都是凭学历来确定基本工资的，毕业生的学历状况和院校知名度在一定程度上影响就业成功率。据调查，在月收入方面，2010届大学毕业生半年后的月收入比2009届增长了349元，其中本科毕业生增长了446元，高职高专毕业生增长了252元。在专业认可方面也造成就业的畸形发展， 2011年本科就业红牌警告专业包括：动画、法学、生物技术、生物科学与工程、数学与应用数学等。2011年高职高专就业红牌警告专业包括：临床医学、法律文秘、计算机科学与技术、国际金融、工商管理、法律事务等。
（三）就业地区、行业扎堆现象严重
从目前形势来看，大部分毕业生倾向于北京、上海等大城市和发达沿海地区，愿意去中西部地区的很少。这使得发达地区和城市的就业岗位供不应求，进而加剧的失业。另外，毕业生对行业的选择也存在很大的重叠性，扎堆现象严重。据有关调显示，公务员，IT，金融保险，通信业，建筑业等是大部分毕业生倾向的行业。这使得就业结构出现失调，从而加剧失业。
二、存在问题的原因分析
（一）相关政策导向
1999年教育部出台的《面向21世纪教育振兴行动计划》提出到2010年，高等教育毛入学率达到适龄青年的15%。高等教育扩招（包括大学本科、研究生）致使大学生人数急剧增加，导致劳动力市场出现供过求的现象。随着改革开放的推行，国有企业进行体制改革，使得国有企业能接受的大学生人数急剧下降。另一方面，市场经济的发展和国有企业的体制改革使之前的包分配制度无法实施，毕业生和企业之间成为双向选择，这样大学生在毕业后的流动性增大了，对工作的选择性增强，从而增加失业风险。
（二）城乡二元结构
城乡二元结构的长期存在，使很多已经在城市生活了四年乃至更长时间的大学生不再思念那片养育过他的故土。在城市，即使过得和自己的父辈兄弟一样辛苦，但至少他们可以增长见识，还能找到一份养活自己的工作，如果他们回到农村也许就更没出路。留在城市甚至不少大学生为留大城市，忍痛加入农民工的队伍。其实，城乡二元结构可以衍生为社会资源分配不平衡，社会分配的一系列不平衡才让更多的大学生甘愿成为新一代农民工，也不愿回到农村去受苦。
（三）产业链不成熟的结果
当代的国际竞争已经不仅是企业和产品的竞争，而进入到了一个前所未有的，一个全新的产业链的竞争时代。在发达国家，其产业链是包括从设计到零售六个环节，而在中国其产业链就只有制造一个单一的阶段。其实在整个产业链中更多的需要大学生的是六个环节而不是单一的制造。这个产业结构本身就注定大学生失业问题的源头就在这里。我国的产业现状不足以容纳这么多大学生。
（四）大学生个人因素
当代大学生普遍存在重理论轻实践，眼高手着致命的软肋。也许这是历代中国知识分子都具有的书生本色，可是生活在21世纪的今天，如果不能主动适应社会与经济发展对人才的需要，不能与时俱进适应新时代对书生的特殊要求，那么“毕业既失业”也就不足为奇了。再加上现代大学生对自己期望过高，等到真正踏入社会，很多人便是感慨“天地之大，竟无我就业之处”。没有明确的目标，不懂得职业规划，造成在毕业后面对激烈的竞争就会束手无措。
三、改善大学生就业的对策建议
（一）政府加大宏观调控，提供有效政策
首先，扩招政策量力而行，毕业生增长比例尽可能地与市场就业岗位的增长速度相协调，建立规范毕业生就业制度，促进就业公平。其次，政府应加大力度改变城市二元体制的状况，改善中西部地区的就业环境，以扩大就业地区。第三，可以从政策上鼓励引导各大企业为解决大学生就业难问题做贡献，加强对企业家的社会责任意识教育。
（二）企业积极配合教育事业的工作
企业的成功是来源于国家政策的支持和社会的配合，教育是国家发展的关键。企业应积极响应国家号召参与社会事业的建设，为高校提供更多实际性的实习平台和培训基地。
（三）学校加强与企业间的合作与交流，培养应用型人才
高校应该争取与相关企业建立合作关系，让学生假期有机会到企业实践操作。为学生未来就业提供良好的学习平台，从而增强学生的实践能力，也增强了学生在校期间学习的针对性和有效性。
（四）大学生自身树立正确的就业观
本刊是由国家教育部委托浙江大学和全国高等医学教育学会主办的教育研究学术刊物，是全国高等医学教育学会会刊和全国医学教育核心期刊。一年6期，每逢双月发行。设置的栏目有：教育理论、教育管理、教学管理、研究生教育、临床教学、教学方法、课程建设、教育评价、国外医学教育、继续医学教育、专题研究等，拟开设的新栏目有：医学研究进展、医学与社会、医学与哲学、医学与法律等。热忱欢迎广大作者投稿。
主要栏目
院校管理
教育理论
教学管理
课程建设
教育心理学
教学法
临床教学
研究生教育
“中华医学会继续医学教育论坛”在大家的支持、参与下，今天在这里召开。我代表中华医学会对会议的成功举办表示祝贺，向来自全国各地从事和关心继续医学教育工作的各级领导及同行们表示热烈的欢迎和衷心的感谢。
继续医学教育是一项全社会的系统工程，依照政府和相关部门的政策和法规的指导，依靠业务部门的管理和具体实施以及广大医务工作者的积极参与才能做好。中华医学会是群众性学术团体，是党和政府联系广大医务工作者和科技人才的桥梁和纽带。它具有“知识密集、人才荟萃、学科门类齐全、信息快捷”的优势，在开展继续医学教育工作中，是一只不可忽视的重要社会力量，应当起到其他组织不可替代的作用。中华医学会在卫生部、中国科协和民政部的领导支持下，在开展继续教育工作方面取得了一些成绩，积累了一些开展继续医学教育的经验。在2002年12月31日，卫生部科教司正式将“全国继续医学教育委员会办公室项目评审部”牌子挂在了医学会，中华医学会在开展继续医学教育工作方面，主要做了以下工作：
一、承担政府委托的职能，为政府决策当好参谋和助手
为了贯彻国务院“转变职能、转变观念、转变作风”的要求。1999年，卫生部把全国继续医学教育委员会办公室的有关职能交给中华医学会承担，以更好地发挥学术团体的资源优势，进一步推动继续医学教育的开展。这是我国在开展继续医学教育工作中具有重大影响的转折。五年来，学会在上级部门领导下，组织参与我国继续医学教育方针、政策的研究；负责国家级继续医学教育项目的征集和审查工作；组织编写、出版用于开展继续医学教育的文字教材、音像教材和远程继续教育的课件；每年组织召开全国继续医学教育委员会学科组工作会议；参与修改了《继续医学教育学分授予办法》；组织学科组专家审定继续医学教育项目。五年来共评审、公布国家级继续医学教育项目近9000余项，对国家级继续医学教育项目执行情况进行监督检查，组织继续医学教育管理干部的培训，并承担了大量的办公室的日常工作。
二、发挥学会优势，积极开展继续教育工作
卫生部、人事部于2000年联合下发了《继续医学教育规定(试行)》，这是一个具有法规性的重要文件。《规定》指出，“各医疗卫生单位，高等医学院校和学术团体应将开展继续医学教育作为一项重要任务，认真落实”。为了贯彻落实《规定》精神，发挥学会的优势，我们举办了各种专业的继续医学教育活动，为广大医务工作者提供了良好的学习机会。
1、学会各业务职能部门所开展的工作都和继续教育有着密切的联系。换句话讲，学会内部各业务部 (室)的职能，实际上都是开展继续教育的不同形式，都离不开继续医学教育这项中心工作。多年来，我们与各专科学会和各业务职能部门相互支持，相互配合开展各种形式的继续医学教育活动，收到良好的
效果。
2、杂志是永不落幕的继续医学教育大课堂。中华医学系列杂志在国内医学期刊中享有较高的声誉，具有广泛的读者群。阅读杂志本身就是接受继续医学教育的好形式。
3、2003年年底，由卫生部委托中华医学会等学术组织编写的第一版《临床技术操作规范》六个分册已正式出版，今年将有更多《规范》分册和部分《临床诊疗指南》出版发行。这是卫生部立项、财政部支持、中华医学会、中华口・腔医学会和中华护理学会组织专家共同承办的一件大事。
《规范》和《指南》出版发行后，继之而后的工作就是医学会还要进行培训工作。中华医学会将利用各种方法对临床医生进行多形式、多层次的培训活动，并已决定与出版社继续合作，开发相关的产品。
4、为了落实卫生部提出的《继续医学教育“十五”计划》这一宏伟目标，学会不断探索新的继续教育的形式，对开展远程继续教育作了一些有益尝试。与中国教育电视合录制《医生之友》节目，开辟继续医学教育栏目，内容涉及内、外、妇、儿等各个学科的专题讲座、热门话题，邀请国内一流专家讲课。由于节目制作精良，内容新颖，信息量大，讲演水平高，覆盖面广，深受广大基层医务工作者的欢迎。从 1996年至今，已有近10万名医生接受了培训。为推动继续医学教育的开展和完成“十五”计划的目标做出了卓越成绩。
5、中华医学会――礼来合作网站已经开通，并初具规模，并正在积极筹备在网上开展继续医学教育项目。按照卫生部制定的《远程继续医学教育教学管理暂行规定》的要求，认真落实，确保培训质量。
6、《医疗事故处理条例》的颁布实施，对进一步规范医务人员临床技术操作提出了更高的要求。为确保《医疗事故处理条例》的顺利实施，医学会组织有关专家开展了大量的继续医学教育活动。
1传统教学模式的弊端及往届毕业生和基层医师的现状分析
1．1传统教学模式的弊端
目前专科临床医学教学模式存在的问题：（1）本科课程压缩版。“三段式”教学，存在着重理论，轻实用，重专业教育，轻人文素质教育倾向［1］。各学科课程相对孤立、封闭，缺乏衔接与融通，内容存在重复、脱节现象；基础与临床、理论与实践分离［2］；（2）职业能力培养不足，教学重点仍以传授知识为主，实践技能训练不够。学生的动手能力较弱，课程安排不能早期接触临床，与患者交流沟通的能力较差［2］；（3）课程结构单一。缺乏综合性课程，而医生面对患者的时候，需要的是从基础到临床的综合知识结构和以器官系统为主体的综合临床思维，这就要求学生自己将所学的原有各学科知识在头脑中重新整合［3］。此课程模式培养出来的学生很难适应基层医疗卫生机构的工作，不能实现集疾病治疗、预防、康复、保健为一体的服务［4］；（4）课程设置不能完全反映基层卫生服务的实际需要，学生毕业后所学的专业知识和专业能力与农村卫生岗位需求不相适应的问题较为突出［5］。
1．2毕业生调查结果分析
我校委托重庆市教育评估院调查临床医学专业2008～2013年传统教学模式培养的3届毕业生，结果显示：学习效率低、学习理解能力较薄弱，临床基本技能掌握较为薄弱，缺乏创新精神和自主学习能力；最认可案例教学方式、问题探究学习方式；最希望获得关于专业技能的基本知识、临床基本操作技能、人际交往等基本工作能力。说明传统教学模式过分强调教师的主体作用，轻视了学生在教学中的作用［6］，而器官系统教学模式能引导学生主动学习，培养出来的学生动手能力、自学能力明显增强，学习效果显著提高［7］。
1．3基层医生岗位工作任务和职业能力调研分析
本校于2010～2012年，对国内7个地区86个基层医疗机构1245名医生开展专业调研，结果显示：基层医生主要承担基本医疗与公共卫生服务，基本医疗服务主要包括常见疾病诊治、常见症状诊治、慢性病管理、社区康复、社区急救；公共卫生服务主要包括居民建档、妇幼保健、老人保健、计划生育、计划免疫、健康教育等［8］。88．67％的医生曾因缺乏诊断、治疗技术转诊过病人，50．00％农村医生连最基本的诊断技术尚未能正确掌握，如测血压、看眼底等，无执业医师或助理医师资格证的人员分别达84．18％、75．66％［9］。这说明有必要改革传统教学模式。同时也提示专科层次临床医学专业教育中加强对学生临床诊疗技术水平和基本操作技能培养至关重要，教学改革应结合国家医师资格考纲。
2构建器官系统课程体系及课程开发与教材编写
2．1构建器官系统课程体系
本校在借鉴国内外器官系统教学改革经验基础上，通过对基层医生工作任务和职业能力调查分析，并结合医师资格考试大纲，归纳出学生需要掌握的医学综合知识和实践技能。建立了以人体器官系统为中心的课程体系：职业素质课程（军事理论、思想和中国特色社会主义理论体系概论、思想道德修养与法律基础、计算机应用基础、英语、体育、职业指导、形式与政策）；基础课程（医学基础、病原微生物学、生物化学、免疫学基础、药理学总论）；器官系统课程（消化系统疾病、呼吸系统疾病、循环系统疾病、血液系统疾病、运动系统疾病、神经精神系统疾病、泌尿生殖系统疾病、内分泌系统疾病）；基本操作技能课程（手术基本技能、诊疗护理技术、急救技术、全科医师应诊技术、实用康复技术、实用中医技术、妇幼保健技术等）；职业发展能力课程（遗传与优生、传染病、性病与皮肤病、职业发展与就业指导、卫生法规、人际沟通、医学生人文修养、文献检索）。把医学人文素质培养、器官系统为主线的专业教育、临床技能训练为重点贯穿于3年教学中。
2．2院校合作共同开发课程及教材编写
组织基础医学、临床医学教师及附属医院行业专家，以系统性、知识性、实用性为原则，整合、重建教学内容，制定器官系统课程标准及教学计划。编写器官系统疾病教材8本，即呼吸、消化、循环、内分泌、泌尿生殖、血液、神经精神、运动系统疾病诊疗技术，并由重庆医科大学和第三军医大学呼吸、消化、血液、神经、泌尿等专业的教授审定。分别由中国科学出版社和高等教育出版社出版出版发行。自编教材克服了传统教材理论性过强、知识面过于宽泛，内容过于庞杂的弊病，以够用、实用为出发点，并增加病例分析、临床问题导入、知识链接等内容，体现教材特色。
3器官系统教学模式的实践探索
3．1强化组织保障能力
学校成立了器官系统教学模式改革领导小组，负责对教改工作的全面实施，在政策、管理、经费和后勤保障等方面给予了大力支持。下设专家工作组：负责器官系统教学模式人才培养方案审定，师资队伍建设，器官系统教材的审定；每2周进行教学总结，及时对各系统教学内容进行研讨和调整。教学管理协调组：负责协调基础医学教研室和临床医学教研室的关系，下达教学任务，编排课表、教学进度表，以及组织教学检查、考试等，确保教改工作的稳定有序运行。
3．2组建院校合作、专兼结合、跨专业、跨学科的课程组
器官系统课程模式对教师自身知识的广度和深度提出了更高要求，以前我们老师是从以学科为中心的教学模式学习过来的，授课过程中基本上是从本学科的角度出发，讲好本学科知识，很少注意研究与本学科知识相关的其他学科知识及其相互联系。现在要以器官系统的课程来授课，教师本身就有很多的不适应。器官系统课程教学团队由10～14名成员组成，医院的行业专家5～7名，涉及专业包含内科、外科、妇产科、儿科、五官科、检验科等。学校专任教师5～7名，涉及学科包含解剖学、生理学、病理学、药理学。主讲教师选拔师德高尚、治学严谨；执教能力强，教学效果好，从事临床和教学多年的高年资教师担任。3．3实施器官系统教学方式教学安排上，把某一器官系统的解剖、生理、病理、病生、药理、诊断、治疗及其疾病预防在一个学期讲完。例如，在消化系统讲“胃”这一器官时，先介绍胃的形态结构，接着是它的生理、病理，然后就是胃的常见疾病病因、临床表现、诊断、治疗及预防。使学生对胃从正常到异常再到用药有一个系统完整的知识框架［10］，减少重复，避免遗忘，印象深刻［11］。
3．4改革教学方法
教学方法采用案例导入、临床问题导入，作为加强基础与临床联系的切入点。教学场地多样化，在“课堂里设病区，病区中开课堂”，实现“教、学、做”一体化；加强实践教学，减少理论课，学生进校后以实验、实训、见习3个环节反复交替，每周集中安排半天时间在医院见习，进行床旁教学，在真实的医疗环境中感受医生的工作及责任、医患沟通的重要性；这既是医学知识的学习，也是医德品质和医生素质的培养过程，激发学生学习动机［12］。加强了学生的动手能力、团队合作意识的培养，提高临床思维能力［13］。
3．5调整考核内容
器官系统8门课程参照医师资格医学综合考试大纲，考核基础医学综合（解剖学、生理学、病理学、药理学）和临床医学综合知识，题型采用A型和B型题，按照各学科在总论和各论中所占的学时数分配比例命题组卷，如消化系统，成绩按百分制考量，解剖学占8％、生理学占10％、病理学占12％、药理学占16％，疾病占54％；操作技能课程，基础知识50％，操作占50％。新的考核内容突出了解决临床实际问题的能力，强调了医学整体观和临床思维［14］。
3．6调整实习科室轮转
为实现实习科室与器官系统课程延续，达到有效的对接，第3年临床实习安排在三甲医院，实习时间共36周，必修科室32周：消化8周（消化内科、普外科）、呼吸8周（呼吸内科、胸外科）、循环4周（心血管内科）、泌尿生殖8周（泌尿外科、妇产科）、儿科4周；选修科室4周：急诊、血液、内分泌、神内、脑外、骨科。
3．7激发学生主动学习和提高学习兴趣
阶段性教学反馈信息表明，教师逐步适应了器官系统课程教学，得到了学生的普遍欢迎，教学效果明显提高。通过2012级器官系统教学的学生与传统教学的学生在学习态度、专业热爱程度进行比较，主动学习、学习兴趣及课程兴趣优于普通班，差异有统计学意义（P＜0．05）。本校临床医学专业器官系统教学模式是一个创新、探索的过程，没有固定的模式可以遵循，从观念到实践都需要不断地学习和探索。因此，在改革实践的过程中还存在一些问题和不足，教师的教学观念还比较落后，所需的人力、物力和财力较多，教学难度较大［15］。但改革的方案本身具有科学性、可行性。只要针对问题，根据其产生原因，进一步优化教学内容、改革教学方法、提高教学质量，就能为基层医疗卫生机构培养高素质技能型医学人才。
参考文献
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提升医学教育水平，培养高质量医学人才，是我国在改革不断深化新时期下的重要课题。研究比较中美医学院校建制、医学教育体系构成、医学生培养环节以及医学人文品质等方面的差异，提出对我国医学教育的改进措施，对于我国医学人才的培养和医疗的整体水平提升有积极意义。
关键词:
医学教育;医学院校;中美比较;诊断;治疗
随着我国改革的不断深化和经济的持续发展，大众对医疗服务的要求和期望不断提高，社会对医学教育的探讨也倍受重视和关注。借鉴西方发达国家和地区的医学教育经验，培养具备高质量、高素质的医学生，有利于我国医疗质量的整体提升和创新型国家的建设。美国高等医学教育是西方医学教育的代表，近两年，笔者通过走访留学生、查阅文献，并先后赴美国哈佛医学院、范德堡大学医学中心等医学院校进行交流访学，对美国的医学教育体系有了深入认识。本文通过比较研究中美两国高等医学教育在建制、教育体系构成、医学生培养环节以及医学人文品质等方面的差异，以期对我国的医学教育有所借鉴和启示。
1中美医学教育的比较与分析
1.1中美医学院校的体制存在差别
中美医学院校在建设、筹资和管理等方面存在较大差异。据不完全统计，美国现有医学院127所，其中州立76所，私立51所，而我国医学院校均由政府建设。美国医学院校经费来源主要包括有偿服务、研究经费、政府拨款和校友捐赠等，筹资能力较强，而政府拨款则是我国医学院校较为主要且单一的经费来源。美国医学院校的质量评估主要由非政府的第三方组织高等医学教育联络委员会进行，联邦和州政府通过教育拨款和科研资助等形式对各医学院校略加影响，我国医学院校由政府统一领导，全国实行基本一致的学制和课程［1］。从上述方面可以看出，中美医学院校在办学性质和宗旨上存在本质差异。美国医学院校实行“精英教育”，旨在提高医学高等教育水平和质量，院校具有很大的自，可以自主调整办学方向，充分发挥各自的优势，因此具有鲜明的特色和较强的灵活性。我国医学院校推行“大众化”教育，旨在在较短周期内培养能满足于广大人民群众需求的医药卫生工作者，但受制于院校隶属关系的差别，或由于区域间的政策差异造成的资源分配不均衡，较容易导致不同医学院校间办学质量和学术水平出现差异。值得指出的是，这一差异从根本上是由中美两国社会发展阶段和经济发展水平所决定的，都在特定的历史时期内适应了本国国情。
1.2中美医学教育体系存在差别
美国高等医学教育体系较为完整性，通常由“院校医学教育”、“毕业后医学教育”和“继续医学教育”三部分组成。其医学教育起点较高，报考考生须完成4年大学本科学习且修过医学预科教育课程，通过医学院入学考试后才能就读。美国医学院校教学大纲为4年制，成绩合格者授予医学博士(medicaldoctor，M.D.)学位。M.D.的学习课程与医师执照考试挂勾，学生在前2年学习医学基础课，结束后要参加执照考试的第一部分，后2年进入教学医院，临床课程、见习和实习结合在一起，结束后参加执照考试的第二部分，合格后才具有申请住院医生的资格。M.D.毕业后须经过年限不等的培训(包括住院医师培训和专科医师培训等)，完成执照考试的第三部分后方可获得行医执照。美国对继续教育的重视程度较高，法律规定医生须接受知识更新教育和考核，合格后才能获准更新执照［2］。相比之下，历史原因造成我国高等医学教育体系建设相对滞后，“院校医学教育”的学制和培养模式较为复杂，主要有五年制临床本科、八年制本硕博一贯制、三年制临床型或科研型硕士、三年科研型博士等。“毕业后医学教育”和“继续医学教育”较为薄弱松散，我国的医学本科生毕业后工作1年以上即可参加执业医师资格考试，医学硕士、博士在读期间只要有单位挂靠，也可以申请考试，通过后即可在医疗机构从事医疗工作。医学教育体系所导致医学生专业素质的差别较为明显。美国医学院校的培养模式要求所有具备行医执照的医生都有在大型教学医院的从业经历，保证了医生都具备较为扎实的临床功底和较为一致的专业水准。对基础科研感兴趣的医学生在校期间还可申请攻读生物医学哲学博士学位(philosophiaedoc-tor，Ph.D.)，毕业获得M.D.和Ph.D.的双学位。双学位博士除了临床知识学习和实习以外，还需要在实验室接受长时间的基础科研训练，发表一定质量的科研论文后才能获得学位［3］。相比而言，我国医学院校培养的本科毕业生现阶段通常难以满足社会实际需求，且不同院校培养的毕业生水平差别较大。在研究生层面，由于我国医学硕士研究生分为学术型和专业型，学术型研究生阶段进行科研的同时，往往不能兼顾临床技能的训练，毕业后存在到了临床“不会看病”的问题，而专业型研究生虽然临床技能娴熟，但由于缺乏基本的科研培训，创新能力难以提升。
1.3中美医学教育实施的各环节存在差异
首先，中美医学院校的生源存在差异。如前文所述，美国医学院学生的入学条件严苛，只有成绩拔尖、素质全面的本科毕业生才能通过，相当于研究生教育。从医学生的角度来讲，他们在学医前就接受了高等教育知识体系的训练，并选修了医学相关课程，保证了在进入医学院后对生命科学的认识和理解更加深刻。可以说，在美国上医学院绝非一时冲动的想法，而是经过深思熟虑的决定，学生的稳定性和成熟度也更好。相比而言，我国的医学院校直接招收高中毕业生，由于每年招生数量较多，竞争不太激烈。尤其在近年，医学院校报考人数还有逐年下滑的趋势。对于我国的医学生来说，多数人在填报高考志愿时对于未来职业的认识度和责任感并无感性认识，以致在今后求学时遇到困难和挫折容易失去耐心和热情。其次，中美医学院校的教学资源和手段存在差别。在课程设置上，美国医学教育将基础课程进行学科间交叉整合并集中安排授课，不仅能减轻学生负担，更能促使学生从多个角度客观、整体地学习和思考，知识体系搭建得更为牢固。美国医学教育还注重基础与临床学科间的联系，在基础学科教学中密切联系临床，在临床见习、实习中继续强化基础学科知识。临床实习时，科目设置除“内、外、妇、儿”等常规科目外，还设置了急诊医学、老年医学和家庭社会医学等科目，体现了现代医学模式的转变［4］。在我国医学教育体系中，基本框架仍然遵循着基础、临床、实习的“三部曲”，三个阶段过分明确和独立，加之学科界限明显，把完整的人体和生命现象人为地割裂，医学生在学习过程感觉较为枯燥，也难以对医学体系形成综合、整体的认识。再者，中美医学院校的教学目标设定存在差异。美国医学高等教育一方面强调培养在高校或医院中兼具基础性与临床性的专门医学人才，另一方面强调培养科研机构的研究者和传播知识的医教人员，目标设定较为清晰，能够充分满足社会的需求［5］。我国医学生培养的目标较为模糊，按教学目标要求，本科毕业的医学生应该具备较为基本的临床技能，但实际情况却无法满足医院需求，促使毕业生纷纷考研。而我国医学研究生的学业培养本科化，课程设置专业化，过于强调专业性的学习训练，导致研究生知识结构单一，综合能力不足。部分医院的专业培养并未能融入临床实践，甚至有些学生仅会做课题写文章而与临床脱节较严重，导致临床能力较差。此外，中美医学院校的教学手段和方法存在差异。美国医学院较早开展标准化病人和计算机模拟系统等现代化的教学手段。在我国医学院校，受制于发展水平和经费投入等客观条件限制，教学手段相对落后。美国医学院校中已普及“以问题为中心的学习方法(PBL)”和“以社区为基础的学习方法(CBL)”等教育方法。这些教学方法能发挥学生的主观能动性，增强学生解决问题的能力，对学生的批判性和创造性思维的训练也有所裨益［6］。我国的医学院校现阶段仍然维持传统学科型的教学模式，注重课堂理论知识灌输和基础知识的掌握，使得我国培养的医学生多是会考试的学生，忽略了培养学生的创新思维和创新能力。最后，中美医学院校在学业考核方面存在差异。美国每个医学院都自主建立了考核体系，除了对读写综合能力、与病人交流能力和标准化病人的评估，还需要评估学生对医学道德、医疗法规以及循证医学等相关内容的掌握情况。此外，还要评估学生对待病人的耐心程度和紧急状态下对病人处置等能力［7］。我国医学院校对医学生的考评通常是考多评少，以学生对基本知识、基本理论和基本技能的掌握程度考核为主，考核方法也较单一。此外，对医疗法规、医德人文等方面则较少考评，使得医学生在走上工作岗位后不得不对这部分内容重新补课。
1.4中美社会医学人文品质的差异
中美两国教育体系的差异，以及两国文化经济等国情方面的不同，直接反映在两国医学生在能力、个性、气质等方面。美国医学生交流能力强，无论是同患者交流和与同事交往，都能够从容应对、侃侃而谈。讨论问题时，美国医学生常能提出不同见解，能够有理有据的进行辩论。在课题研究进展汇报时，即便是进展不多或者不顺利，往往也能娓娓道来。我国的医学生大多生涩腼腆，交流和沟通能力有所欠缺，和病人接触时难以在短时间内建立专业性和信任感。在学术场合，我国医学生提问和发言也不够积极，反映出学生在校时这方面能力较少接受训练。美国医学生的科研兴趣和创新意愿强烈。在美国院校的实验室，假期经常可以见到高中生来见习实验技术并参与学术活动。由于学生较早接触科研活动，创新的理念也较为超前，使得他们与我国的同龄学生相比思维更活跃，求知欲和创新欲也更强。我国医学生通常接触科研较晚，往往在研究生阶段才接受系统的科研训练。不少医学生把临床和科研对立起来，对科研活动疲于应付，实用主义明显，创新的动力和后劲都明显不足。美国医学生职业远景明晰，加之激烈的竞争环境以及入职后享有的丰厚薪酬和崇高的社会地位都使得医学生精益求精、发奋学习，而我国的医学生临近毕业时往往境况较为窘迫，为寻找工作或升学等大费周折，养家糊口颇有压力，难以把所有精力投入到学习业务中去。
2美国医学教育的启示
他山之石，可以攻玉。通过对中美医学教育的比较，不难发现中美历史、经济和文化等方面的差异决定了两国医学高等教育发展的差距与差异。美国的医学教育体系和模式中不乏值得我们学习与借鉴的方面。
2.1改革医学院校体制，完善医学教育结构
在当前市场经济和改革深化的机遇下，我国的医学教育改革模式应当体现出向“政府宏观管理，优化资源配置，鼓励自主办学”的新体制模式转变，从宏观上推动医学院校质量提升，突显自身的特色与优势。在医学教育体系结构不均衡、不完善，一使得医学院校在有限的时间内负担了过重的教育任务，因此必须进一步优化高等医学教育体制，在加强和规范医学院校教育;二是在缺乏完善的毕业后教育和继续教育的情况下，使得医务人员过早地专业化、专科化，因此必须着力加强和完善毕业后教育和继续教育的制度建设。
2.2明确医学教育目标，优化医学生培养模式
医学教育是终身教育，我国现行的医学教育实际上是短时期内的高度专业化教育，虽在较短时期内缓解了医疗资源短缺的状况，但却影响了对基础教育的投入和对医学生兴趣潜能的培养。因此，我们亟需探索和设定适应我国国情的医学教育目标，适当简化医学生的培养模式，并提高医学生相关待遇。我们可以参照美国的医学生培养模式，明确不同年制、不同学制医学生未来的职业发展方向，让医学生能根据自身兴趣进行职业规划，选择不同的职业道路。
2.3改革教学方法，培养医学生综合能力
在医学教学中，我们应当秉承提升医学生创新能力、适应能力和实践能力的教育理念。应当加强医学生临床思维、创新思维和批判性思维的训练，培养理论知识与临床实践相结合的能力。应当鼓励医学生尽早接触临床，为专业知识的学习提供感性环境。应当及时升级教学硬件，引进标准化病人和计算机模拟系统等方式进行教学、训练和考核。应当坚持“学生为主体、教师为主导”的教育思想，推广新型教学方法，培养医学生的自主学习能力。应当加强职业道德教育及医学人文社会科学课程建设，培养医学生的社会医学能力，促进医学生的全面发展。
3结语
与西方发达国家相比，我国医学教育仍有较大的提升空间。可喜的是，近年来全国医学院校都在积极探索医疗人才培养模式改革，并取得了一定的成效。相信在汲取、总结其他国家的先进经验后，我们能够探索出一套具有中国特色、适合中国国情的医学教育体系，为我国医疗卫生事业培养更多的优秀人才。
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关键词：医学教育；临床医学课程；形成性评价
1形成性评价的内涵
形成性评价（FormativeAssessment，FA）是美国芝加哥大学教授斯克里文1967年论及课程改革时第一次提出的，他指出形成性评价是指通过诊断教育活动与过程中存在的问题，为正在进行的教育活动提供信息反馈，以提高活动质量的评价[1]。另一位美国教育家布鲁姆认为形成性评价是对教学过程的评价，主要通过形成性练习方式进行，注重对研究过程的测试，以使学生在不断的测评、反馈、修正或改进过程中趋于完善，属于“前瞻式”评价。它更注重学生平时的学习成绩和学习能力的培养，较总结性评价而言，其对学生的评价更为合理、科学、全面[2]。近些年来，在我国教育改革的浪潮中，形成性评价作为一种新型的、科学的教育评价方式引入我国，有不少高等院校正逐步引入这种评价方式并付诸于实施。形成性评价的主要目的是为了发现活动运行中存在的问题及以后改进的方向，及时修改或调整活动计划，以期获得更加理想的效果[3]。形成性评价的目标是在教育活动过程中不断了解活动进行的状况，以便能及时对活动进行调整，进而提高活动质量的评价。形成性评价旨在为改进活动而了解活动的得失，而不是判断优劣、评定成绩。
2当前医学教育的评价体系分析
随着医学教育模式的转变，人们简单地认为教学模式转变了，教学方法改进了，教学质量就可以提高；教学质量提高了，我们培养的人才质量就高了。但是却忽略了对评价人才质量高低的衡量标准的改革，依然采取以终结性评价为主的评价方式。众所周知，终结性评价因其客观性较强，简单直接，易操作，在大型考试特别是升学考试中较为公平，一直倍受我国教育界的青睐。但是，现代医学教育更注重能力的培养，“一考定终身”的教育评价机制培养了很多“高分低能”的学生，依赖终结性评价的缺点日益凸显，已经不能满足医学教育的需要。近年来，我国教育研究工作者也开始倡导并着手实施形成性评价，力求解决以往教育评价方式的单一性、指标体系的不科学性、评价标准的机械性、评价目的的局限性等诸多问题，并在远程教学和函授教学中首先应用了形成性评价方法，应用中也多数采用形成性评价与终结性评价相结合的原则[4]。在医学教育评价方面，以往主要着眼于终结性评价，仅以一次考试来评定学生，而忽略学生在学习过程中受到某些因素的影响，那么这些因素就会对其学习效果造成影响，所以终结性评价往往不能准确地评价学习结果[5]，也没有真实反映出学生的综合素质，而医学生未来职业中更应注重的是综合素质，而不是某一次考试的一个分数。当前不少学者已经在着手探索、研究形成性评价体系在医学教育中的运用情况。王跃群[6]在护理技能教学中应用形成性评价，使学生考核的优良率明显提高；熊阳等[7]在药剂学教学中应用形成性评价，培养了学生对科学的严谨态度，提高了学生分析问题、解决问题的能力；邓卫红等[8]在临床实践教学中应用形成性评价，不仅提高了实习教学质量、规范了实习教学管理，同时进一步提高了临床带教教师队伍的整体素质。近几年，在全国高等医学院校中，形成性评价在总体趋势上来说还没有深入研究，更没有广泛应用。
3在临床医学课程教学中实施形成性评价所面临的问题
3.1医学教师对形成性评价的认知不足
纵观国内各医学院校的教师，基本毕业于医学类专业，而医学院校的教育只注重学生医学知识的掌握，缺乏教育教学方面的培训。医学类教师上岗前除了短期岗前培训，几乎没有接受过系统的教育理论和教学方法的专业训练，在教育教学评价方面的知识更是缺乏。对于很多医学院校的教师而言，他们还局限于终结性评价，直接将分数作为判断学生学习效果好坏的标准，没有深入探讨这种评价方式的局限性。正是在这种环境下，众多医学教师对学生综合素质的评价体系研究较少，认知不足。另外，医学院校教师把主要精力放于临床而非教学，这样又缺乏对形成性评价体系研究的直接动力。
3.2重理论、轻实践，重科研、轻教学
在当前医学教学模式转变的大环境下，不少高校在推进教学改革的同时也在推进教学评价体系的改革，但是这些评价体系改革更多停留在理论研究的层面上，并没有真正付诸于实践。终结性评价在人们头脑中扎根已久，而接受形成性评价并付诸于实施需要花费教师更多的时间和精力。同时“重科研、轻教学”的现象在很多高校中较为普遍。在当前的职称晋升制度的影响下，很多教师为了晋升职称，把大量时间和精力投入到论文写作和发表上，更愿意在理论上研究，而对形成性评价的实际实施重视不够[9]。
3.3受缚于教学管理模式
虽然各院校都在进行不同的教学改革，但是教学内容的改革和教学方法的改革不能真正体现在评价体系上，也就是说，没有质量监控体系为教学改革保驾护航。形成性评价相比于终结性评价的实施需要花费更多的精力和时间。当前在各医学院校临床医学课程教学中，尤其是临床医学专科课程提倡医生教医生，而非教师教医生。这样医生要忙于临床医疗又要兼顾教学任务，同时医学授课班级多而且大，授课任务本身就比较重，对于真正实施形成性评价缺乏足够的精力和动力。此外，近几年对大学教师科研的要求逐渐提高，使得同事之间的竞争异常激烈，缺乏合作，不能资源共享，这种教学管理模式使得前期研究的新的评价模式很难推广。
4解决方案
4.1深入研究、构建形成性评价体系
通过大量搜集、研读文献资料，了解当前国内外高职临床医学专业人才培养质量评价的理念、趋势与走向，比较各类评价指标体系的优缺点，分析高职医学教育的特点和发展方向等。通过相关文献分析，邀请相关行业专家反复探讨验证，将其作为构建本评价体系的理论基础。根据临床医学课程和现代高职医学教育的特点，制订一套既能促进学生综合能力提高又能推进教学改革的行之有效的评价体系。建立“质”和“量”相结合的评价体系，形成性评价将注重把量化的评价与质性的评价相结合起来，建立“多元性”的评价体系[10]。
4.2冲破束缚，使教学改革与评价改革同步
纵观既往教学改革历程，往往更多的是注重单向性的教学改革，而这种单向性改革模式束缚了评价改革的发展，现有的教学管理模式也限制了新的评价模式的有效实施。为此笔者认为评价改革要有突破，必须冲破既往教学改革与教学管理模式的束缚，确保教学改革和评价改革同步进行。用形成性评价来指导教学改革，组织专家反复进行论证，以学生发展为中心，通过“评价诊断—反馈信息—修正问题—提高质量”等阶段，逐步推进形成性评价的实施。
4.3转变观念，因材施评
首先，形成性评价相对终结性评价教师需要花费更多时间和精力，要改变过去“重理论、轻实践”的观念。形成性评价是一种新的评价体系，教师要帮助和鼓励学生，关注学生的心理，充分结合不同层次学生的特点，发现教学中的不足并及时弥补等。其次，不同专业的学生所选用教材不同，学生需要掌握的知识侧重点也不同，我们在推进形成性评价的同时必须考虑这些因素，不能“一刀切”。再次，要顺利推进形成性评价体系建设，教师必须具备很强的观察能力、分析能力、对教学内容的合理安排能力、对课堂教学的组织能力，在丰富专业知识的同时也要认真学习教育学知识。
4.4信息化处理，科学化评价
形成性评价体系相对于终结性评价是复杂的，我们要不断收集反馈信息，进行论证分析再指导评价过程。在当前信息化社会，靠原始的信息处理方式很难顺利完成各个细节，所以信息的处理必须科学化、合理化，这样的结果才具有真实性、准确性。
5讨论
现在医学教育已经进入了以培养能力为目的的阶段，临床医学课程多具有逻辑性强、知识抽象、涉及学科范围广的特点，如何合理评价现代医学生的综合能力，进而有效地促进学生能力的培养，适应当前“以能力培养为目的”的医学教育模式是亟待解决的问题[11]。笔者认为，推进形成性评价体系建设是一个复杂的过程，不能急于求成。通过在高职医学教育中构建形成性评价体系，并逐渐论证实施、优化完善，改变传统的以一次终结性操作考试作为唯一依据的评价方式，强调评价学生的综合素质，从而充分发挥评价的教育功能，以适应当前“以能力培养为目的”的医学教育模式。通过形成性评价与终结性评价有机结合，改革医学教育模式和考核方式，以培养出更能满足未来职业需求的医学人才，为推动医药事业的发展做出贡献。
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【关键词】医学院校 非直属附属医院
随着高等医学教育的快速发展，招生规模的不断扩大，非直属附属医院对医学院校显得越来越重要。非直属附属医院其实质是指经行政部门批准，可以完成临床教学全过程的教学医院。它缓解了医学院校因办学规模不断扩大带来的教学基地、教师等资源不足的困境，也为非直属附属医院的发展提供了教学和科研的技术支持。就此来讲，可以达到实现双方“共赢”的局面。但是，非直属附属医院长期承担的是医学生的临床教学任务，其临床理论教学、见习带教，教育教学职能建设等亟待进一步深化。笔者结合自己所在学校非直属附属医院建设的经验和实践，来谈谈新形势下医学院校加强非直属附属医院建设应该注意的问题。
1.非直属附属医院在医学教育中的作用和现状
国家在高等医学院校设置标准中规定，高等医学院校的在校生数与附属医院的床位数比例为1：l。然而，在当前高等医学教育快速发展的形势下，招生规模不断扩大，如果仅靠医学院校直属附属医院进行临床教学，则床位标准很难达到这一要求。为了保证医学人才培养质量，将优质的社会医院资源纳入到高等医学院校的教学中来，已经成为一种趋势。因此，医学院校与社会医院加强合作，建立菲直属附属医院，增加教学床位和教师力量，它缓解了医学院校因办学规模不断扩大带来的教学基地、教师等资源不足的困境，也为非直属附属医院的发展提供了教学和科研的技术支持，是适应医疗卫生改革，实现医学院校可持续发展的途径之一。
不可否认，医学院校非直属附属医院建设工作在取得明显成效的同时，也还存在一些问题和不足，如：学校对非直属附属医院的关注、支持和管理不够，相关的工作制度尚未完善，激励约束机制亟需形成；医院领导对加强非直属附属医院教学建设的重视程度还需要进一步提高，医院职工的附院意识还需要进一步增强，医院承担临床理论课教学任务的综合能力、临床教师的教学积极性和教学管理人员的管理水平均有待进一步提高。
2.加强非直属附属医院的思考
2.1 进一步明确非直属附属医院建设的目标。非直属附属医院建设是医学教育整体工作的一个重要组成部分，是利用社会医院优质资源推动高等教育发展的一个长远之计。但非直属附属医院的建设也绝非一日之功，要有一个逐步发展的过程。非直属附属医院建设的目标要按照本科教学工作水平评估指标体系内涵的要求，逐步使非直属附属医院承担理论课教学任务，在非直属附属医院完成理论课、见习、实习全过程的临床教学工作，通过3—5年的努力，强化附院意识，加强教学管理，提高教学能力，使非直属附属医院的各项教学工作达到直属附属医院的教学水平，确保教学质量。
2.2 进一步明确学校与医院双方的责任和义务。非直属附属医院是新形势下利用新的机制进行运作的一种教学管理体制，而在人、财、物上不受学院的领导，原隶属关系不变，只承担全过程临床教学任务，教学工作接受医学领导，因此，不能采用直属附属医院的管理模式，只能利用协议的形式明确双方的责任义务，本着加强合作，共同发展的原则，切实履行各自的职责。以前曾经草签过协议，但协议内容还不够全面，双方的责任义务还不够明确。需要重新签订协议，利用协议的形式，约束和规范双方的行为，建立一个良好的合作关系。
2.3 进一步加强对非直属附属医院建设工作的组织领导。能否搞好非直属附属医院建设，医院领导是关键。医学院校每年开一次非直属附属医院院长会议，通报医学院校的发展情况，安排部署教学工作，提出工作的具体要求，研究解决教学中存在的问题，使院长高度重视非直属附属医院的教学工作，确保教学工作正常进行。
2.4 进一步完善非直属附属医院建设各项管理规章制度。规章制度是稳定教学秩序，确保教学质量的重要因素。加强非直属附属医院的管理，必须建立健全包括教学和学生管理等方面的各项管理规章制度。要根据学校临床教学工作的有关规定，结合医院的实际情况，逐步建立和完善各项规章制度，通过规章制度，建立良好的非直属附属医院管理体制和运行机制。
2.5 进一步加大非直属附属医院教师的选拔培训力度，提高教师的教学水平。确保非直属附属医院的教学质量，提高教师的教学水平是关键。学校和医院要共同努力，加强合作，积极作好教师的选拔培训工作，特别是要进一步加大非直属附属医院教师的培训力度，采取在学校、医院举行培训班和送到其它医学院校进行教学培训等方式，进一步提高教师的教学水平。
2.6 进一步加大对非直属附属医院教学管理人员的培训力度，提高教学管理水平。要通过定期召开科教科长等管理人员会议，选派他们参加国家教育行政部门、高教学会、医学教育学会等举办的各种培训班和有关的教学工作研讨会，通过以会代训和参加培训班等方式，加快管理人员的培训步伐，提高管理水平。
2.7 积极开展全过程临床教学试点工作，为逐步在其他非直属附属医院开展教学工作提供以资借鉴的经验。学校可以先期在一些医院开展试点工作，与医院一起，选拔一部分临床经验丰富、具有较高理论水平、热心教学工作的副高以上职称人员担任理论课讲授任务。经过试点，不断总结经验，逐步在其他医院开展全过程的理论教学工作，真正发挥非直属附属医院在高等医学教育中的作用。
参考文献
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[关键词] 创新人才；医学；教学模式
[中图分类号]G642.47 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-104-02
培养医学创新人才是21世纪高等医学教育的战略目标，而创新的教学模式是实现这一目标的主要途径。所谓教学模式是在教学理论指导下，为实现特定的教学目的，优化教学过程而形成的稳定、系统、简明的教学程序以及实施方法的策略体系。教学模式可表现为特定的课堂结构，也可表现为一系列教学活动的程序[1]；既是教学理论的具体化，又是教学经验的系统概括，由教学理论、教学目标及教学程序等组成，呈现动态变化的过程。
医学教育在培养民族创新精神和创新人才方面肩负着历史使命，传统的教育模式已不能适应新世纪培养创新型人才的要求。随着医学教育的迅速发展，未来的人才需要拥有更高的综合素质，强调专门性、综合性以及学科融合[2]。因此，改革医学教学模式具有重要的意义。
21世纪医学从“生物学模式”转变为“生物-心理-社会医学模式”，从“治疗型模式”转变为“预防、保健、群体和主动参与模式”，医学教学模式的发展趋势呈现出多样化、现代化、以学生为中心的特点[3]。吉林大学白求恩医学院依据学校培养研究型人才的总体目标，对培养医学创新人才的教学模式进行了积极的探索与实践。
1以学生为中心的教学模式
医学的传统教学模式是课堂“灌输式”，教师讲，学生等待接受，形成了接受教学模式。这一模式强调教师为中心，可确保教师发挥主导作用，可较好地体现教学大纲、教材的中心地位。课堂教学是学校教育的主要模式，应整合不同的理论和方法。近些年来，按照培养创新型医学人才的教学要求，我院在教学中逐渐将“教师为主体”转变为“学生为中心”的教学模式，进行课堂教学模式的创新研究和实践。在教学过程中贯穿“以学生为中心”，一切以学生为主体，以适应培养创新型人才的需要。在课堂教学中增加互动、学生主动思维等，将教师为主导转变为学生为主体；实验教学中开展的Seminar教学模式也是“学生为主体”教学模式的重要体现，首先由教师提出Seminar课题学生查阅相关资料分组讨论提出问题学生解答，课堂的主体完全由学生担任，教师只作必要的总结。Seminar教学方法的引入，不但提高学生创造性思维的能力，而且充分发挥了学生的主观能动性，体现了“以学生为中心”的教学特点；对实验结果的分析也改变传统的灌输教学模式，通过学生运用所学理论对自己得出的实验结果进行分析、总结，学生积极思考、畅所欲言、踊跃辩论，形成师生互动、平等交流的平台，课堂气氛活跃，更重要的是激发学生主动学习的兴趣，发挥其主观能动作用，利于创新人才的培养。
2学科群的教学模式
传统的医学教育中重视学科建设，实行“分学科教学”的课程体系，其缺点是专业口径过窄，多演示现象、验证理论，导致课程或学科之间缺乏交叉融合，验证性实验多而综合设计创新性实验少。为适应21世纪医学高等教育培养创新人才的需要，从1999年起我院率先在机能科学实验中心进行课程整合，将生理学、病理生理学及药理学“三理”的实验教学课程优化重组为机能实验学，实施学科群“三段式”不同层次的教学模式，即第一阶段为基本理论、基本技能和基本实验教学，在此阶段将“三理”学科的基本实验操作技能等对学生进行综合培训，使学生奠定参与机能实验的基础；第二阶段为综合性实验教学，有机融合“三理”的实验内容，如生理学开设“平滑肌的特性”实验，而药理学开设“药物对离体平滑肌特性的影响”实验，在形成学科群教学模式中将两项实验综合，这样可使学生在一次实验中观察到离体平滑肌从健康到疾病以及药物治疗“整体性”的主线，淡化了学科界限，使学生灵活地掌握“三理”理论及实验技能，并将“三理”理论与临床实际相结合。目前“三理”的综合性实验开出率已达50%以上，拓宽了学生的视野，有利于学生综合能力的培养，也解决了一直以来各学科分散重复授课、实验单一简单以及实验教学资源浪费等缺点；第三阶段为自主设计性实验与科研技能训练，在“三理”实验教学的后期引入科研思维，采用自主命题或教师命题的方式，学生经过查阅文献自主设计选题开题报告动物实验结果统计分析等过程完成实验，进行探究性学习，激发了学生参与科研工作的主观能动性。通过这样系统性、层次化的课程训练，不仅使学生加深了对基本理论的理解，掌握了实验的基本操作技术，更重要的是为学生搭建了探究性学习的平台，形成创新的教学模式，全面提升了学生创新能力及科研能力的水平，为创新型人才的培养和发展奠定了坚实的基础。
目前我院已建立了学科群的实验教学模式，并于2001年正式成立基础医学实验教学中心，将原有的17门实验教学学科重新整合为基础医学实验教学中心，其下设4个分中心，即机能科学实验中心、形态学实验中心、生物化学与分子生物学实验中心以及病原微生物细胞免疫遗传学实验中心，实行了实验课程体系的优化重组，并由此引发了教学内容、教学方法、教学手段等深层次的实验教学改革，主编实验教材13部，其中获省级和校级优秀教材奖4项。
3研究型的教学模式
研究型教学是当前国际教育界倡导的一种新的教学理念与模式，它以学生探究式学习为主体，以培养和提高学生的研究和创新能力为目标，体现了指导与自主、规定与开放、统一与多样、理论与实践有机结合和辩证统一的教育指导思想。研究型教学是本世纪高等教育教学发展的重要方向，对培养高素质、创新型人才具有十分重要的意义。国家教育部“关于进一步加强高等学校本科教学工作的若干意见”中明确提出“要积极推动研究性教学，提高大学生的创新能力。”研究性教学即为以研究为基础的教学模式，教师引导学生开展研究型思维和探究性学习[4]。在“三理”实验教学的第三阶段机能实验学开设自主设计性实验与科研技能训练，即为融入科研思维的实验教学模式；我院自2001年开始对七年制临床医学专业学生开设8周的科研技能训练也为研究型教学模式的体现。训练采用导师负责制，学生直接参与导师的科研工作，在导师研究方向范围内自行选题、设计实验，导师负责指导及修正，学生按照实验设计自行完成实验，并进行结果的统计分析及论文的撰写。近年的本科生研究机会计划、大学生科技创新基金以及大学生创新性实验计划等的开展均通过学生的研究型学习，培养了学生严谨的科学态度和科研作风，有利于创新型人才的培养。
高等医学教育中教学与科研是提高人才培养质量的关键。教师的科研成果融入教学过程及教材建设，是我院开展研究型教学的又一模式。药理学科在教学中根据自身的教学特点，制定研究型药理学课程教学模式的课程纲要，通过优化药理学理论课的教学内容、引入科研思维、融入新药研发及学科前沿知识等方面进行课堂教学的实践；在实验教学中融入本学科分子药理学、临床药理学、心脑血管药理学、肿瘤及中药药理学研究方向的科研工作，增加探究性实验、自主设计性实验内容进行实验教学的实践，以培养学生的创新能力。
4基于问题的教学模式
传统的教学模式呈现被动思维，限制了学生创新思维的发挥，阻滞学生的积极性和创新能力的发展[5]。基础医学教育的目的是为临床学习奠定基础，因此基于问题的教学模式是创新型人才培养的需要，也是时展的要求。我院在教学中基于问题的教学模式，如多学科打破基础和临床的界限，以临床问题引入教学内容，通过教学去解决临床问题，实现临床与基础的互通及融合，使学生将基础知识提升到临床实践的高度理解，缩短了理论知识与临床应用之间的距离，有利于学生通过临床实际真正掌握基础医学理论及实验技能，极大地激发了学生的求知欲和探索意识，使他们对疾病的发生、发展、可能的结局有了系统的了解，为医学生架起一座由基础医学通向临床医学的桥梁。基于问题的教学模式使学生在学习中始终处于解决问题的境遇，通过敏锐的观察、深入的思考以及反复的实践，做到举一反三、触类旁通，可灵活运用所学知识为临床实践服务，有利于培养创新人才。
目前我院已形成了包括国家级精品课程1门、省级精品课程4门、校级精品课程5门的高层次、高水平相互有机衔接的优秀课程群；教师主编各类教材47部，其中全国规划教材19部；副主编、参编教材240人次；主编的全国规划教材《病理学》、《药理学》及《组织胚胎学》分别获得国家级优秀教材奖，《微生物学》等4部教材获省级优秀教材奖。
创新人才培养是一项系统工程，教学模式也随着时代的发展、社会的进步而呈现不断发展变化的动态过程。因此，我院已建立了创新人才培养的长期机制和发展规划，采用激励政策及措施，鼓励进行利于创新人才培养的教学改革，以实现培养高水平研究型医学创新人才的培养目标。
[参考文献]
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[2]曲晓娟,林子彬,王松华，等.综合性大学医学复合型人才培养模式的研究[J].大连大学学报，2005,26(6):47-49.
[3]宋汉君,姜思政,罗佳滨,等.新形势下医学教育培养模式和目标的探索与实践[J].中华医学教育杂志,2006,26(3):7-9.
[4]曾志嵘,周增桓,文民刚,等.高等医学院校人才培养创新体系的探索与实践[J].中华医学教育杂志,2006,26(3):4-6.
关键词：针灸；标准化病人；医学教育；培训
中图分类号：G642.0 文献标志码：A ？摇文章编号：1674-9324（2014）15-0160-02
标准化病人（Standardized Patients，简称SP）又称模拟病人（Simulated Patients），或者病人指导者（Patient Instructor），是指经过培训后，能够发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能的正常人或病人。在发达国家，标准化病人不仅在医学教学与评估上扮演着极其重要的角色，有的国家如加拿大、美国及日本等已经将其应用于医师执照考试、各类临床技能考试之中[1]。我国的SP起步相对较晚，其瓶颈之一就是SP的培训。现就标准化病人在《针灸学》基本技能实训教学和考核中应用的经验，结合文献讨论如下。
一、针灸标准化病人的选择
针灸SP必须具备的基本素质：（1）标准化病人的工作是角色扮演，所以他们必须能表现出真正病人的反应；不但要非常熟悉所扮演的角色，并且还要能演出该种病人的表情、声音与动作。（2）SP必须具备良好的沟通技巧，并能接受学生的碰触及检验。（3）体力、记忆、注意力好。（4）守时、可靠、有弹性。（5）根据角色的需要，有合适的年龄和性别。根据我们的经验，正常成年人基本都可胜任，但随着SP受训者文化程度的增高，培训周期会明显缩短。
针灸SP工作时所需遵循的基本原则：（1）守时：标准化病人有责任在约定的日期准时到达，若不能前来则应提早告知负责人，并且确定会有其他SP代班。在进行测验时，SP必须注意时间，应在指定的时间内完成回馈，并且在铃响时结束。（2）表演忠实于案例：SP有责任了解他所演出的个案，且依照训练时的指示来表演。除非训练教师另有指示，否则绝对不可自行更改、删除或增加症状或者社会经历，有时小细节就是大关键。若对个案内容有疑问，应该请教训练教师。（3）回馈适当：标准化病人有责任提供有用且能促进学生学习的回馈，对于学生无法进行的事项，不要给予负面回馈，也不要挑小毛病。若学生行为失当、怀有敌意或异常烦恼，标准化病人应让负责教师知道，切勿自行安抚学生。（4）“保持中立”：对于SP来说，其地位应该是一种“教育工具”，并且也是练习者和学习者的同伴。SP的工作过程中，应避免使用判断性的语句，无论其所说的话是支持的还是反对的。这是确保SP的工作效果和达到教学目标的基本原则，也是SP应具有的最起码的职业道德[2]。
在国外，SP的招募主要通过SP从业者的自我宣传，即所谓“SP的口口相传”。另外，也可以通过当地报纸的广告、大学校园里的通知以及电梯旁的小招贴等形式来进行SP的招募。当需要招募青少年或老年人等特殊群体时，则在学校或老年中心等处进行宣传[3]。在国内，一些单位主要通过报刊和电视台等新闻媒体进行宣传，规模较大，优点是短时间可以聚拢相当数目的志愿者，但投入成本过高。我们的经验是：小范围宣传、招募，精心培育。这样做既可节约成本，且淘汰率低，队伍稳定，成长速度快。
二、针灸标准化病人的培训
1.编写教学案例。由具备丰富临床和教学经验的资深针灸科医生组成培训师资，撰写病案素材。选取能充分体现问诊技巧的针灸科临床常见病为教学对象，如失眠、耳鸣、功能性消化不良等，营造一种真实的情景以训练学生的应对能力而不是用罕见的病例刁难学生。体格检查及针灸培训材料则以现行规划教材为依据。另外，教学案例为医学生与SP的问诊对话及情景参照剧本，SP的语言应当口语化，避免医学术语，可加入适宜的表情和动作要求。医学生的台词还应有一定的灵活度以训练SP的随机应变能力。而有关疾病的发生、发展、演变和对诊断有重要意义的内容在剧本中必须有明确规定，不允许随意改动[4]。
2.培训步骤。（1）培训师介绍案例。若有训练录像带，则先观赏录像带以了解案例，然后训练教师会与标准化病人讨论剧本的内容，要求他在下次会面之前理解并记住案例的内容。（2）演练。第二次会面时，教师会先回答标准化病人对于案例的疑问，与标准化病人针对案例进行问答，然后依照剧本演练数次。（3）回馈意见。第三次会面时，邀请临床医师与标准化病人练习面谈，请医师给予回馈意见，并校正标准化病人的表演。一群标准化病人在看完一段面谈或身体检查录像之后，依其观察填评估表。如果他们是可靠的评分员，他们会以相同的标准来填评估表。如果评估表中某些项目的答案南辕北辙，表示这部分需要加强训练。另外，学生也会评估标准化病人表现之真实度。标准化病人应该把这些回馈意见视为改进表现的依据。（4）评估。标准化病人在正式上场之前，必须先接受训练教师的训练及评估，在经过严格的训练之后，应该要以标准化的方式呈现案例的疾病。除了要标准化病人的演出精确且前后一致之外，还要能够精确地完成评估表。
3.医学基础知识培训。为了使所选择的SP能够更好地了解各种疾病所表现出的症状、体征的原因，帮助其出色地完成任务，适当的基础知识教育是非常必要的。常规SP培训设置的医学基础科目多为解剖学、诊断学和生理学等[5]，学习简单的解剖学能帮助SP掌握各重要脏器的定位，从而理解不同疾病所引起的不同部位的不适，是SP培训过程中必不可少的一步[6]。培训时采取以系统为单位，以多媒体为手段讲解重要器官结构解剖的方式。诊断学的培训则能够帮助SP理解不同疾病所带来的特定的症状、体征和辅助检查结果。其培训方式为先讲解各症状的原因及表现，再以系统为单位讲授各系统中常见病的症状、体征和辅助检查结果。生理学的培训对于SP来说是属于难度较高的部分，只要求SP大概了解部分症状、体征出现的原因，以帮助SP更好地理解病情，不作特别要求[7]。结合本专业的特点，针灸标准化病人还应适当补充一些与针灸相关的基础理论知识。
4.角色培训。（1）“提供病史和体格检查者角色”的培训。提供病史和体格检查者角色的培训以个案培训的形式进行，即以疾病为单位，进行病史、症状、体征、辅助检查结果和针灸反应的培训。在此就涉及到了SP教学案例剧本，SP在工作中的所有行为都应忠于教学案例剧本。个案培训过程中首先应让SP在培训教师的讲解和指导下理解剧本、熟悉剧本。SP剧本中的内容一部分（如病史、部分症状和体征、辅助检查结果）只需SP记忆即可，一部分（如部分症状和体征）则需要SP通过语言、表情和躯体反应表达出来。要能够如实地表现出针灸操作后可能出现的各种感觉（酸、麻、胀、痛等），反复地模拟晕针等针刺意外发生时病人的反应，并将这些讯息传递给医学生。对于SP来说，在回答问诊时有一重要原则：有问才答、忠于剧本[8]。在SP回答问诊时经常会出现学生的提问尚未结束时SP即已回答了问题，实际上降低了考试的难度。所以，SP应适当放慢回答的速度。部分SP在工作时表现得比较紧张，应该放松心情，多用一些交谈的形式，这样会表现得更自然，而且能提供许多重要信息。（2）“评估者角色”的培训。SP作为“评估者”在国外发展较早、应用较多，在国内尚未普及。SP作为“评估者”的培训较作为“提供病史和体格检查者”具有更高的要求，除应具有后者所需的技能外还必须关注学生在SP应用过程中的言行举止，做出正确的评估并精确地完成评估表。这需要培训教师针对不同场合设计特殊的评估表，并详细地逐一解释评估表中的各个项目，让SP有意识地留心评估内容。（3）“教师角色”的培训。SP作为教师可谓是SP培训中的最高程度，目前在国内外都应用较少，除了SP人员自身素质外，培训是重要的决定因素[9]。这个任务的完成，不仅要求SP能出色地完成作为“提供病史和体格检查者”以及“评估者”两项任务，还要知道学生的问诊内容是否必要、有否漏问、体格检查方法是否正确并适时指导学生应该怎么做。该部分的培训需要强化基础知识、个案培训的效果。培训结果要求SP要知道各种疾病需要问诊的内容，如何正确地做体格检查。例如：学生在SP身上做Murphy’s征时，若没有在病人表现出痛苦表情时适时停止，SP就应该给予指导，让学生在得出阳性结果时立即停止该项检查。当然，达到这一程度的SP人员，尚要有较好的表达能力、较高的文化程度、较长时期的精心培训。
三、小结
虽然标准化病人并不是真正的病人，但经过一系列的培训之后，基本上能模拟临床典型患者的所有临床症状和体征，对《针灸学》临床实践教学环节和培养中医学大学生的临床思维能力、理论联系实践的能力、良好的医患交流能力以及基本的临床技能具有极为重要的意义。但由于标准化病人是经过招募和专人培训，而且还要发工资，费用较高；再加上传统观念、道德的影响，标准化病人的理念虽已被引进国内20余年，但在我国高等院校医学教育中仍处于初级起步阶段。因此，这就需要教育主管部门、医学院校的重视，广大教师的不断努力，通过转变医学教育思想，强化教师素质来推动医学教育改革，在见习、实习中使用标准化病人，并针对其存在的问题做出相应的改善，让标准化病人在医学教育中发展出自己的一片天空，从而提高医学教育质量。
参考文献：
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[4]裴凤华，刘冰熔，李剑锋.标准化病人――现代高等医学教育新模式的探索[J].中国高等医学教育，2007，（8）.
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[6]杨丽，仰曙芬，隋树杰，朱雪梅，常广明.标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势[J].中国高等医学教育，2008，（3）.
[7]张健，刘玲玲，刘力戈，等.标准化病人在医学临床教学中的应用[J].中华医院管理杂志，2011，27（2）.
[8]梁乃新，杨华夏，黄晓明，等.加强标准化病人培训提高医学生沟通能力[J].中华医学教育杂志，2012，32（4）.
[9]张健，苏晓琳.标准化病人的培训、考核及管理[J].临床和实验医学杂志，2010，09（23）.
基金项目：湖南省普通高校教学改革研究项目（2011-178）；湖南中医药大学教学改革研究项目（2013-JG014）；湖南中医药大学针灸学省级优秀教学团队、《针灸学》省级精品课程资助。
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