时间：2023-01-30 21:35:41
导语：在城乡医保论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
一、国外对统筹城乡社会保障制度的研究回顾
西方经济思想史有关社会保障的论述，可以发现第二次世界大战之前，西方经济研究很少论及农民社会保障，提及的社会保险、失业保险、养老保险等内容都是针对产业工人而言的，其论述的经济增长其实也是指工业驱动的经济增长，其原因是：第一，工业能够更大范围内容纳社会分工，是当时经济增长的主要动力源泉，也是理论关注的焦点和重点;第二，工人较农民承担的风险更大，工人作为一个阶级，在社会上的“声音”更大;第三，当时农民的数量还较为庞大，工业所占的比重比较低，还不具有反哺农业的能力。但是第二次世界大战之后，西方工业国家的农民数量已经减少，工业具备了反哺农业的能力，福利主义盛行一时，“福利国家”开始出现，西方经济学开始探讨如何把农民纳入统一社会保障体系，建立城乡一体化、能够覆盖整个国家的社会保障制度。医疗保障制度在西方国家也是从工业扩展到农业、从城市延展到农村，是经济发展到一定程度、具备了一定社会经济条件后的必然产物，但是由于国外鲜有城乡二元结构严重对立的现象，且多从制度的顶层设计上就已将农民纳入全民医疗保健中，因此较难找到西方学界专门研究统筹城乡医疗保障制度的相关文献，这也从另一个侧面说明了我国统筹城乡医疗保障制度的迫切性和重要性。
二、国内对统筹城乡医疗保险制度研究的现状
纵观当前学术界对我国医疗保障制度的研究，可以发现其逐步从对城镇职工基本医疗保障、城镇居民基本医疗保障和新型农村合作医疗这三项制度的独立研究，向城乡医疗保障制度的统筹研究转变。
(一）我国城乡医疗保障制度的现存问题
朱俊生（2009）将其概括为“医保孤岛现象”，即三项医疗保障制度间的相互割裂，表现在城乡户籍制度的身份界限、业务经办资源的分散、待遇的差异和管理的分割。仇雨临、袁绍果和郝佳（2011）将其总结为城乡医疗保障制度的多元分割和碎片化现象，包括户籍标准上有农业人口和非农业人口之分、就业标准上有从业者与居民之分、行业部门标准上有公职人员和普通劳动者之分;并体现在制度定位上的城乡二元和人群分立、制度设计上的就业关联和待遇悬殊、制度运行上的业务竞争和服务相似、制度治理上的多头管理和统筹分割以及制度绩效上的功能互补和效应趋同。张翠娥、杨政怡（2013）则从公平和效率视角分别对我国城乡医疗保障制度的现存问题进行了梳理和分析。其中，医疗保险保障能力、医疗卫生费用投入、医疗资源和待遇水平不符合公平的要求；违背效率原则的问题为制度分割导致社会互济程度降低和两条线管理造成资源的浪费。对于我国城乡医疗保障制度目前存在的主要问题，学界观点较为一致，尽管论述的脉络不尽相同，但提炼出的问题确实都毋庸置疑。
（二）我国统筹城乡医疗保障制度的必要性分析
王保真、徐宁和孙菊（2009）认为：医疗保障是社会保障体系中的重点和难点,在制度设计和具体管理服务等方面都十分复杂，随着城镇居民医保试点的逐步扩大和新农合的全面推进,有必要对现有城乡医保体系进行系统评估和研究；人口结构的快速变化，使得参保人员的身份经常在城镇职工、居民与农村居民之间发生转换,但医保关系跨地区和跨制度之间的转移与衔接困难诸多,成为制约劳动力流动的瓶颈之一，有必要从城乡统筹和一体化的新视角加以解决；另外，异地养老人员逐步增多,三项制度在城乡之间、地区之间、不同人员之间,迫切需要制度整合和政策衔接；最后，近年来江苏、广东、浙江等沿海经济发达省份在建立城乡一体、多层次的医保体系方面已取得了明显进展与成效。王姣姣、夏敬哲（2010）认为这是对“工业反哺农业、城市支持农村”方针的响应，也是正确处理城乡发展关系下公共选择的结果，还是节省管理成本、促进资本市场整合发展的经济要求。于建华（2011）探析了统筹城乡医疗保障制度的必要性，并归纳如下：是有效发挥财政收入分配职能的制度要求，提高医疗保障制度运行效率的有效手段，提高劳动力市场资源配置效率的外在需求，增强医疗保障基金风险承担能力的内在需要，医疗保障制度健康持续发展的本质要求，规范医疗服务市场的必要环节和有效拉动内需的重要手段。
（三）我国统筹城乡医疗保障制度的可行性分析
郭淑华（2011）认为我国不论是从经济基础、政策基础，还是实践基础方面，都具备了统筹城乡医疗保障制度的可行性。张翠娥、杨政怡（2013）认为：首先我国完全有财力建立城乡一体化的全民基本医疗保险体系；其次，人社部、卫生部、财政部于2009年12月31日联合下发的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，自2010年7月1日起，职工医疗保险、居民医保和新农合参保人员在流动就业时，能够连续参保，基本医疗保障关系能够顺畅接续，这样又从政策层面上消除了基本医疗保障异地转接以及城乡转续的制度障碍，推动医疗保障城乡统筹顺利展开；最后，民众对医疗保险制度的认可是基础，目前，三大基本医疗保险制度得到居民的一定认可，并希望更公平地参加和享受医疗保险制度。关于我国统筹城乡医疗保障制度的可行性分析，发现多是在宏观视域下进行的大背景环境分析，如政府有财力且出台了相关政策、民众支持拥护以及个别省市的成功尝试，稍显空泛，缺少具体操作层面可行性的细化分析。
（四）统筹城乡医疗保障制度的路径探索
刘建新、刘彦超（2007）提出管理机构一体化、医疗资源一体化和保障资金一体化的三个一体化，一体化的路线可按管理机构、医疗资源和医疗保障资金的顺序分阶段一体化，按东、中、西部地区实现分区域一体化。侯明喜（2008）总结重庆市的初步实践，得出统筹城乡医疗保障制度要做到健全城乡医疗保险体系，完善现行医疗保险制度，提高制度活力与张力，提高统筹层次，完善医疗保险转移续接办法，构建医疗保险机构与医疗机构之间公共契约模式，协同推进医疗保障体制、医疗卫生服务体制、药品监督管理体制改革，加大政府对医疗卫生的资金投入，缩小城乡之间医疗保障水平差距。朱俊生（2009）将统筹城乡医疗保障制度按目标实现的时间标准分为：短期内，实现制度全覆盖，重点是针对城镇职工医疗保险制度；中期内，实现制度的整合与衔接，重点是城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度的并轨；长期内，实现制度的转型发展。其中，实现城镇职工医保的方面，根本的出路是降低缴费型医疗保障制度门槛，保证底线公平，同时还要建立普惠式非缴费型医保制度并完善医疗救助制度以发挥最后安全网的功能和作用。之所以选择城镇居民医保和新农合二者的率先并轨，是因为：第一，二者筹资水平接近；第二，新农合为县级统筹，城镇居民医保为地市级统筹，二者的统筹层次也较为接近；第三，这两项制度的并轨适应了户籍制度变革的未来发展趋势，有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距。仇雨临、袁绍果和郝佳（2011）则从筹资、管理、支付、服务及环境等五个环节论述了统筹城乡医保制度的实现路径。如在筹资环节上，我国东部地区可试行三项并轨，中部地区可先将城镇居民医保与新型农村合作医保先行并轨，西部地区可先将管理体制统一，使三项制度纳入一个体系，分层运行；在管理环节上，做到信息网络的平台化和管理体制一体化，以使跨制度和跨地区的医保转移接续不再成为问题；在支付环节上，通过合理的机制设计，首先在大病统筹上实现衔接整合,然后逐步向门诊统筹延伸；通过补偿结构的调整和转变,使三项制度的预防保健功能得以进一步加强,实现基金整合的制度诉求；在服务环节上，逐步统一的三项制度的目录体系，实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心承担起城乡居民健康的“守门人”职责，实现“小病到社区、大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊的制度愿景；在环境环节上，及时跟进配套措施，营造良好的制度实施环境。张翠娥、杨政怡（2013）认为应分“四步走”实现统筹医疗保障制度的目标：第一步，统筹制度运行模式；第二步，将新农合与居民医保并轨为城乡居民基本医疗保险；第三步，将城乡居民医疗保险与职工医保并轨整合为国民基本医疗保险；第四步，推行全民基本医疗保险。同时辅之以以财政、管理、人力资源和技术的保障。
（五）国内外经验的总结
经验的价值在于其来源于实践，因而可以推广以指导新的实践，为实践服务。通过分析比较各地统筹城乡医疗保险的实践经验和具体做法，其中一些共通的原则和做法值得借鉴。
1.对国外城乡统筹的医疗保险模式的借鉴研究。张再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麦等发达国家医疗保障制度后认为:城乡医疗保障制度与各国的经济发展水平密切相关；政府在城乡统筹中承担的责任应与其制度理念相融和；城乡统筹中医疗经费的来源及支付范围取决于各国的经济发展状况；城乡统筹医疗保障制度建设与法律制度建设密切相关。因此,在我国统筹城乡医疗保障体系建设中，要使保障水平与经济发展水平相互适应，要明确政府职责，要建立城乡一体化、保障有力的医疗保障体系，要完善医疗保障制度实施的法律保证。王德平（2011）通过对荷兰全民医疗保险制度和英国基于税收的全民医疗保健制度的考察，提出要进一步加快城乡一体化医疗保险进程，做到循序渐进分步实施、加快资源整合和提高统筹层次。
2.国内部分地区的实践经验总结。对于新型农村合作医疗制度以及城镇居民医疗保险制度的衔接办法，地方政府一般采取了两种解决方式。一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自主选择新农合或城镇居民医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用此种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了这种方式。此外，在城乡居民生活水平较好和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府进行了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索和实践。广东省积极探索推进以城乡统筹、门诊统筹和地级统筹为主要内容的基本医疗保险“三项统筹”制度，向医疗保险服务均等化方向迈出了一大步，目前已在珠三角较发达地区的深圳、珠海、佛山、中山和东西两翼欠发达地区的湛江等七个地级市率先建立起了城乡一体化的基本医疗保险制度。其在城乡统筹方面的主要做法是：（1）分两步整合城乡医保制度，第一步打破城乡户籍界限，整合居民医保和新农合，在上述地区建立统一的筹资标准、参保补助和待遇水平城乡一体化的医疗保险体系；第二步打破有无职业的界限，进一步整合职工医保和城乡医保两大体系，做到“制度、标准、管理和基金”等方面的“四统一”。（2）加大财政投入，实现城乡医保补助相一致。（3）按需求设置档次，适应城市不同的需要。（4）整合管理资源，实现城乡一体化管理。成都市根据不同群体医疗保险的不同需求，探索实施了七种医疗保险制度，提出“不管你在哪里干、医疗保险不间断”。成都市的经验可总结为一条正确的发展思路，五大难点的突破。一条正确的发展思路是，围绕人人享有医疗保障做文章，着力突破现有体制机制的束缚，在制度构架上实现城乡之间的统筹，在经办操作上实现城乡一致，在待遇标准上实现城乡衔接，在机构设置上实现城乡统一，在绩效考核上实现城乡同步的思路。五大难点的突破是，“破”身份界限，统一城乡医保制度构架；“破”资源分散，整合城乡医疗保障经办工作；“破”待遇差异，统一缩小和提高城乡医保待遇标准；“破”既定体制，统一城乡医保机构的设置；“破”分头推进，统一城乡医保绩效考核。
三、简评
1建立医保档案的内容
医院医保档案的内容，应以医院的医保服务为主线和脉络，着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为：①医保政策和法律法规档案，包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等，做到查阅方便，能从历年的政策中看出其演进走向；②医院医保服务档案，包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等；③参保患者就医档案，包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况，各类参保人群的疾病谱，住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等；④医院医保绩效档案，包括典型案例、医保分级管理评定档次，参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等；⑤本院的医保研究和创新成果，包括论文、新成果证书等。总之，在医院的各项活动中，凡是与医保有关的信息资料，都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大，但随着时间的推移，价值不断提高的信息资料会越来越多。
2建立医保档案的步骤
2.1牢固树立“建档用档”的理念
以有效利用为目的，加强医保病案的规范化建设。为此，医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化，严格执行病历的借阅登记制度，及时催交归还。加强病历档案的科学整理，大力开发病历档案信息资料，以便能够及时、准确地查询。
2.2坚持高起点，建立电子档案
在计算机技术日新月异的今天，特别是在追求效率的现代社会，人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时展潮流，致力于建设电子化的医保档案，以发挥其容量大、查询效率高等特点。
2.3建立健全管理制度
健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障，可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先，要建立完善的归档制度，确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员，负责本科室档案资料的收集、整理工作，定期移交至医保档案室或综合档案室。其次，要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期，例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等，拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题；从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求，医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章，医院采取了哪些落实措施，开展了哪些活动，取得了哪些效果等，都属于档案资料的收集范围。再次，要建立医保各种文书资料的收集上交制度，做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后，要建立责任制，把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。
3结束语
论文摘要：目的:探求构建我国全民医保的途径和方法。方法:本文首先引入了教育券模式的相关理论，并在此基础上提出了医疗券模式的概念。然后，结合我国医疗保险制度的现状，阐述了医疗券模式的运作机理，并分析其优点和亚待解决的问题。结果和结论:通过分析可以看出，以医疗券模式构建我国全民医保是一条有效的途径。
最近，香港政府针对70岁以上的年长者，专门制定了一项名为“医疗券模式”的制度，该项制度自颁布实施以来受到了多方面的关注，那么究竟何为医疗券模式呢?医疗券模式的理论源于教育券模式，我们在谈到医疗券的时候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多数从事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美国的诺贝尔奖获得者弗里德曼在他的《资本主义和自由》一书中提出的，当时被称之为“学券制”。随后发展为两种模式:一种是面向所有人的“弗氏模式”;另一种是针对弱势群体的“哥伦比亚的詹克斯模式”。弗里德曼将教育券模式定义为:政府将用于教育的公共经费以券的形式直接发给学生或家长，而不是发给学校，由学生自由选择学校并用教育券支付学费和相关费用，学校则向政府兑取与券值相等的现金流人的一种形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改变“政府一院校”这一传统的资源配置模式，取而代之“政府一学生一院校”这一以消费者为轴心的资源流动方式，从而优化教育资源的配置，提高教育的效率与质量。
我们所说的医疗券是教育券理念在医疗保险行业中具体运用的产物。关于医疗券模式的定义，学术界还没有定论，本文在结合教育券模式定义的基础上，对它下了如下定义:它是指政府将用于医保补贴的公共经费以券的形式直接发给参保居民，由参保居民自主选择医疗机构并用医疗券支付部分医药费和相关费用，医疗机构则向政府兑取与券值相等的现金的一种形式。从该定义中我们不难发现，医疗券这种形式的出现旨在改变传统的“政府一社保机构一医疗机构”的资源配置体制，而以“政府一参保居民一医疗机构”这一以参保居民为轴心的资源流动方式来取代，从而优化医药卫生资源的配置，提高医疗服务的水平。
1医疗券模式的实施背景
我国在1998年颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。但是，随着社会的发展和人们保健意识的增强，原来的医保覆盖范围显得过于狭窄，难以满足人们的实际需求。据中国社会科学院的社会蓝皮书((2006年:中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗川。近年来，政府虽然一直致力于大力推动农村的新型合作医疗制度和医疗救助制度的建设，推动城市的以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系的建设，以期扩大医疗保险的覆盖面，为人们提供更好的医疗服务，但是，至今为止，这两项工作仍然遭遇到很多困难，推进的步伐较缓慢。从国际经验来看，当一国国民经济实力达到一定水平时，政府一般要考虑全民医保问题，因为全民医保不仅有助于提高医疗服务的公平性，而且在建立以后还可以发挥制约医疗机构的作用。因此，一些专家学者提出了以医疗券模式构建我国全民医保的方案，以使我国快速达到全民医保的目标。
2医疗券模式的运作机理
医疗券模式的运作机理是:政府将医保补贴以医疗券的形式直接交给受益者，由其自主挑选并付券给医疗机构，以冲抵部分医疗费及相关费用，医疗机构凭券每年向社保机构支取补贴。简言之，其运作机理就是指政府用于资助医保补贴的发放由受益者按实际情况决定其投人的对象
一般而言，医疗券每一年或两年发放一次，参保居民可每人免费领到若干张。一般只能供本人在任何一家医保定点机构使用，一次可使用多张，年内没有用完，可跨年度使用。医疗券可与本人的身份证号、社会福利账号等个人特征挂钩，实行实名制，并随人口流动而流动，这就为解决目前我国存在的农民工医保难和老年人异地医保难问题提供了一条全新的思路。医疗券模式的实施可使医疗卫生资源的控制主体发生重大变化，由原来的供给者控制转变为消费者控制(或部分控制)。消费者获得了医疗服务消费的主动选择权，成为医疗卫生服务的有力影响者，从而给医疗机构带来很大的竞争压力，促使其提高服务质量并降低收费标准。
目前，香港、南京、宁波等经济发达或较发达的地区在农村合作医疗或城市低收人阶层中试行后收效良好，这为医疗券模式推及全国并逐步过渡到全民医保提供了很好的样本。
3医疗券模式的优势分析
3.1引入了竞争机制，促进医药卫生资源合理利用
实施医疗券模式最为直观的优点是给医疗机构引人了一种竞争机制，从而有效促进医药卫生资源的合理利用。我们知道，由于医疗券可以在任何定点医疗机构(公立或者私立)使用，居民在领取了医疗券之后，当然会选择效率更高、服务更好、价格更实惠的医疗机构进行消费，为了争取到更多的医疗券，医疗机构将会面临前所未有的竞争压力，那些服务质量好、医疗水平高的医疗机构将获得更多消费者的青睐，而那些服务质量差、医疗水平低的医疗机构则会被消费者所抛弃，随着医疗券的流动，实现医疗机构的优胜劣汰，形成良比、公平的竞争体制，最终实现我国医疗卫生服务质量与效率的整体提高。
3. 2保证医疗服务的公平性，同时增加居民的选择性
医疗券模式的实施将有利于扩大社会医疗保险的覆盖面，让更多的人，特别是贫困人群得到实惠，从而增强社会的公平性，实现社会医疗保险通过社会共济达到分担风险的目标。同时，它还保障了个人选择权的实现，使参保居民能够自主选择更适合自己的医院，打破城乡限制和地域限制，为建立城乡一体化的医疗保险制度提供基础。
3. 3在一定程度上遏制医疗费用的上涨趋势
由于医疗机构要获得医疗券，就必须尽可能地吸引居民，让居民投自己一票，因而，医疗券在某种程度上就成了一种“选票”，居民会把它投给最好的医疗机构，就像消费者把钱投给性价比最高的商品一样。有了这种动力，医疗机构不仅会提高自身的医疗服务水平，而且在尽可能的范围内，降低医疗费用以吸引消费者。同时，由于医疗券可以累积使用，消费者也就有了动力去节约使用医疗券以备将来之需，乱开贵重药品的冲动就会受到抑制，消费更加趋向理性化，从而医疗费用的上涨趋势就会得到一定的控制。
【关键词】医疗保障 城乡统筹 城乡一体化
一、实现城乡一体化的医疗保障制度背景
城乡一体化即城乡统筹，改变之前“轻农村，重城市”，“城乡发展二元化”的政策与理念，加深体制改革与政策调整，减小城乡之间的差距。在实现城乡一体化过程中，要以城市带动农村，农村推动城市， 互帮互助，帮带结合，在发展中缩小城乡差异，最终实现“二元”至“一体”的跨越。目前我国城乡二元化结构根深蒂固，“三农问题”严重制约着经济体制的改革与国民经济的发展。二元化的社会结构，政府部门制定的政策均是偏向城市，重视城市忽略农村的做法直接导致了各种社会资源分配的不平等。城乡经济关系日趋紧密，长期形成的二元化结构已经不能适应现阶段经济的发展，对现有城乡政策改革的呼声一浪高过一浪。
二、我国医疗保障制度的变迁
建国初期，鉴于建立医疗保障制度的时代背景，医疗保障被深深烙上了“二元化”印迹，医疗保障制度被人为划分为城镇医疗保障制度和农村医疗保障制度。任何制度变迁和制度安排都在一定的历史情境和制度环境中发生的，我国医疗保障制度的变迁是社会变化与政府政策改变的产物。农村合作医疗制度由于其所执行的财务制度在改革开放之后的环境下不可持续与干部社员在享受医药服务时不平等等诸多原因已经被2007年执行的新农村合作医疗制度所取代。城镇医疗保障制度也经历了计划经济到市场经济的转型，医疗开支逐渐加大使国家和企业负担加重，并且有严重的浪费现象见诸于报刊杂志。
三、现行医疗保障制度的政策方针
对于城乡卫生资源、医疗保障“二元化”差异巨大的问题，国家制定的政策中明确了“倾向基层”、“全民覆盖”“城乡均等”等方针。同时在制定的《社会保险法》中有“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”的城乡统筹医疗保障的规定。城乡二元化直接导致医疗保障结构的不公平性，不利于社会的健康发展，打破城乡医疗保障制度二元化的格局，建立符合我国国情的城乡一体化保障制度，将所有城乡居民纳入医疗保障体系，对不同阶层的居民实行不同的医疗保障制度，根据“扶弱保强”的方针，加大对弱势群体的扶持力度同时保持城镇居民已获得的“资源”。
四、实现城乡医疗保障制度一体化的模式
探索城乡一体化的医疗保障制度就是要面对落后的农村和发达的城市，改变城乡二元化医疗保障制度的格局。在制定政策时，将农村居民和城镇居民视为一体，统筹谋划。通过对现阶段政策的调整和体制改革，在整体框架消除制度上的阻碍，剪除城乡之间的不平等。同时由于城市和农村经济发展的不平衡 ，国家应对农村加大扶持，城市反哺农村，加大对农村经济的投入。只有在政治和经济上使城市和农村达到一个相对的平等，实现城乡一体化的医疗保障制度才有现实基础。
五、“统筹模式”的三个阶段
为了实现城乡医疗保障一体化这个目标，针对我国现阶段的国情，笔者认为城乡统筹医疗保障模式比较适合我国现阶段的基本国情，同时也有利于实现城乡一体化的医疗保障制度。鉴于城市与农村以及不同地区之间的经济结构、政策策略、发展水平都有很大的差异，在实施城乡一体化医疗保障制度的过程中，各地都有自己的一套办法，难以达到统一。城乡统筹医疗保障模式只是实现城乡医疗保障制度一体化的过渡形式，在这种模式下，相关部门应该破除现有的管理模式，以人民的需求为导向，初步覆盖医疗保障人群，逐步衔接新农村合作医疗制度和城镇居民医疗保障制度，建立统一的居民健康档案，制定跨地域医疗保障制度的转接办法要实现统筹城乡医疗社会保障制度。
（一）“实现全民覆盖”。
此阶段要完善城镇医疗保障制度和新农村合作医疗保障制度，针对城乡居民自身条件和需求，将全体城乡居民都“放进”现有的医疗保障的范畴中，对不同层次的群众用不同的火候进行一锅烩。抛弃现有的户籍制度，以群众的需求为导向，加大宣传力度，政府相关部门发挥主导作用，争取将所有的群众“请”进现有的医疗保障制度中。
（二）跨地域统筹。
改革开放之后，生产力得到解放和发展，农村出现大量剩余劳动力，人口流动加剧与人员身份变动频繁。实现医疗保障制度“全民覆盖”之后，在理顺各种参加医疗保障制度的标准和待遇的基础上，逐步实现各种医疗保障制度无缝连接和跨地区医疗保障制度的衔接。
（三）统一管理。
统筹城乡医疗保障制度不是绝对的统一，是一种形式多样化、待遇相对公平的统一。在这种统一的医疗保障制度下，整合我国现有的医疗保障制度，将其纳入统一的管理部门。形成医疗保障制度相衔接，保障水平相互补充，受保对象信息共享，全国统一结算方便的城乡统筹的一体化医疗保障制度。
六、总结
按照长远的角度来看，在建立城乡一体化的社会医疗保障制度之前，先施行现行医疗保障制度的城乡统筹，实现医疗保障服务制度的一体化，有利于消化城乡一体化过程中所产生的阻力。将在实施“城乡统筹”模式的进程中，政府职能部门应明确主导地位，消除“市场失灵”与“社会失灵”带来的影响，也可有效的引导资金与资源进行公平的分配。同时也应该把“城乡统筹”的目标明确，就是确保“人人有医保，人人有保障”这个目标的实现。
参考文献：
[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略一理念！目标与行动方案仁[M].北京：人民出版社，2008.
关键词：青岛市；城乡居民基本医疗保险制度；整合
社会保障制度对国家社会发展的影响越来越大，其发展与改革受到多方关注，党和政府着重提出要对城乡居民基本医疗社会保险制度进行整合。青岛市的医疗保险基金建立可追溯到上世纪90年代，在缴费方面分别设立社会统筹账户与个人账户，两者相互结合，采用社会化管理方式，要求企业、员工双方按照一定比例缴纳保险费用。早在2003年，青岛市便着手于新型农村合作医疗制度建立，发展至今参保人次已达四百三十万人次，统筹层次为区（市）级。2007年，城镇居民基本医疗保险制度也逐步建立，已覆盖八十余万人次，统筹层次与前者基本一致。这两项制度自建立以来，所涵盖的参保人群范围不断扩大，累计已有五百余万人次参加。政府和个人共同缴纳保险费用、重点解决住院和门诊大病问题，大幅提高了这两项制度的保障能力，从根本上解决了威胁城市与农村居民身体健康的医疗保险问题。2009年，医疗改革措施实施以来，住院费用的支付比例高于四分之三，使城市与农村参保居民因病致贫、返贫的风险大大降低。
一、实现城乡居民基本医疗社会保险制度整合的必要性
（一）完善管理体制，减少运行成本的要求
城镇居民基本医疗保险、新农合制度分别由劳动与社会保障部门、卫生部门负责管理与实施。保险费用的缴纳、保险基金的管理、费用的补偿支出等环节若要顺利完成，都需要完善统一的管理体制作为保障。各级政府的劳保部门和卫生部门各自为政，相互之间信息交流不畅通，衔接机制不成熟，使得我国基本医疗保障制度缺乏统一的管理体制，混乱的管理不仅增加了管理费用，也容易导致各个部门在工作中各行其是，难以相互协调，在一定程度上提高了制度运行的成本。[1]因此，城镇与农村医疗保障制度的整合，必须建立统一的部门主导管理，使用统一的管理机构与信息交流平台，从制度运行过程中最大限度利用各方的有利资源，实现在制度运行中各个环节的有效衔接，降低管理成本，减轻政府的资金压力，提高管理效率。
（二）破除城乡壁垒，实现社会公平的需要
目前我国的医疗保障政策针对城镇居民与农村居民这两种身份设置不同的医疗保障制度 。这种差别对待的医疗保障制度，很大程度上阻碍了社会公平的实现。为了缩小城乡差距，势必要对城乡居民这种不平等的医疗保障制度进行改革。[2]基本医疗保险制度是实现再分配的一种重要途径，通过收入分配转移，可以在一定程度上补偿市场经济体制在运行过程中对特定群体造成的损失。我国发展至今，各地区在经济社会发展程度方面的差异不容忽视，社会财富在不同社会阶层中的分配情况亦存在较大差别。对于经济实力较强的阶层而言，医疗保险覆盖率更高，相关政策也比较完善；而对于更多的底层人群而言，医疗保险制度并未解除看病的后顾之忧，基本的医疗需求得不到保障，易因看病问题陷入贫困，使得社会矛盾不断激化。政府对于城乡居民采取相同的筹资补助标准，将城镇与农村的差异从制度层面消除，有利于减少由身份所带来的不公平现象，保证城乡居民平等地享有医疗保险制度的权益，推动社会公平的实现。
（三）完善医疗保险制度，规避道德风险的需要
在这两项制度的运行过程中，就医者在所规定的医疗机构所花费的费用，由医疗保险经办机构按照一定比例代为支付，对医疗卫生服务提供方缺乏强有力的道德约束机制。在患者就医看病的过程中，医生与患者了解交易信息的多少是存在差异的。通常情况下，医生在比患者掌握更多的如治疗方案、风险、费用等相关信息，从而可能依靠信息上的优势对消费者的需求进行诱导，引诱患者过度消费。医生发挥着患者和提供医疗服务的双重作用。[3]以追求自身利益最大化为动机，医生就可能发生“诱导需求”、“开大处方”等牺牲患者利益，以实现自身经济利益的最大化。整合城乡居民基本医疗保险制度是进一步完善医疗制度、规避道德风险的内在要求。
二、 青岛市城乡居民基本医疗保险制度现状
（一）城镇居民基本医疗保险
1覆盖人群与缴费标准
城镇居民基本医疗保险，针对在本市辖区内未参加工作的城镇居民。根据缴费人群的不同，其对应的筹资标准有所差异，个人缴纳保险费用、政府补贴比例亦不相同。
具有本市城镇户籍的老年居民[]每人每年900元[]个人缴纳300元，财政补助600元[BHDG11]
具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员[]每人每年900元[]
个人缴纳720元，财政补助180元。参保人若是来自纳入城镇居民最低生活保障待遇或特困职工的家庭，其个人缴费部分，由财政全额补助。
2城镇居民基本医疗保险制度的原则
（1）医疗保障水平要根据当地的经济社会发展程度来确定，以保障住院和门诊大病医疗为重点，不建立个人账户。
（2）基本医疗保险费用的筹集与使用须遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。在个人缴纳部分费用的基础上，当地政府对医疗保险费用给予适当补助，社会各界也可自愿捐助。
（3）医疗保险、医疗卫生、医药流通者三项制度依据当地实际情况协同实施。
3城镇居民基本医疗保险制度的主要特点
（1）在个人、家庭缴纳相关费用的基础上，除政府给予补助外，社会捐助亦成为医疗保险资金的来源之一。
（2）城镇居民依据个人意愿自主选择是否参保，参保居民获得的补偿不因住院病种不同而有所差异，一些较为严重的疾病也报销。
（3）城镇居民基本医疗保险基金悉数用于支付参保人员医疗费用，经办机构不得从中提取费用用于支出管理费用。
（二）新型农村合作医疗
合作医疗制度在中国卫生发展史上取得了辉煌成就，但由于其未能随农村经济社会的变化而与时俱进，以及其本身存在缺陷，从鼎盛走向衰落，广大农民的医疗风险要靠自身承担，因病致贫、返贫问题相当突出。[4]2010年，青岛市拟出台新农合制度的相关条例，向社会各界公开广泛征求意见与建议，筹资额度、分担比例、报销比例等问题首次得到明确。新农合制度要求个人与政府按照比例承担参保费用，参保农民每人每年缴纳不低于筹资标准百分之二十的费用，其余由政府出资。住院医疗费用需设置起付线，起付线以下的费用由个人自行承担，起付线以上的费用按比例报销，报销过后，个人承担的费用部分不足四成。参保农民在门诊定点医疗机构发生的门诊费用，报销比例不得低于百分之二十；特殊病种的门诊费用报销比例不得低于百分之三十。按照相关要求，参加新农合的人员原则上应当是户口为农业户籍的居民，改革进行过程中，可根据其家庭享受的相关政策来界定其是否属农业户籍居民。农村户籍的适龄儿童应随其家长一起参加新农合制度。在三项主要医疗保险制度之间，居民只能据实选择一项参加，但可以根据实际情况的变化进行转化。
与传统合作医疗制度相比而言，新型合作医疗制度的突出特点便是政府负担大部分医疗保险费用，突出了地方政府在资金方面的支持与引导作用。另外，在保障机制上坚持以大病统筹为重点，大大降低了参保居民因看病而陷入贫困的风险。在管理体制上，提高了保险基金的统筹层次。传统的合作医疗在统筹保险资金时一般以乡或村为单位，新农合则上升到县一级的层次。各地纷纷成立专门的医疗管理机构此项工作，增强了政府在组织、管理与监督方面的作用。
（三）城乡居民基本医疗社会保险制度的不足之处
目前，没有统一的文件对两项制度加以规定，参保与否全凭居民自愿，使得这两项制度的执行缺乏强制力，相互之间转换、整合的具体办法，也没有统一的法律法规进行规范管理。各地主要根据中央政府的医疗卫生政策进行统筹城乡医保的实践探索，或为适应本地经济社会发展，改革重点与关注点集中于当时的突出问题，这样制定出台的地方性法规与规章，长远的制度建设与改革目标并不明确，在无形中增加了制度运行成本，也不利于进一步整体推动城乡居民基本医疗保险制度的整合工作。其次，部门间对城乡医疗保险管理权限没有明确的划分。新农合与城镇居民基本医疗保险制度分别由不同的部门负责实施，两者之间缺乏有效的衔接机制，与国家加快城镇化进程的宏观背景不协调。这两种制度的区分固化了市民与农民的身份，不利于医疗资源的合理分配。如何建立统一的管理部门或由哪一个部门占据主导地位成为建立统一的城乡医疗保险制度需要亟待解决的问题。
三、关于青岛市整合城乡居民基本医疗社会保险制度的对策建议
（一）覆盖范围方面的整合
要在覆盖人群的范围方面实现整合，首先就要打破城乡之间所存在的界限，破除城镇、乡村户籍之间的壁垒，将城镇居民与农村居民纳入统一的政策范围内。改革开放初期的部分社会政策片面地适应工业化战略而忽略社会的协调发展，这些政策长期运行，使我国城乡二元制结构日益根深蒂固，一定程度上造成了城乡居民基本医疗保险制度的城乡分割局面。目前很多地区对此进行了改革，一定程度上打破了参保人在户籍界限方面的限制，允许参保人员依据其自身的实际情况自主做出选择，但在覆盖范围方面仍然存在或多或少的重叠、疏漏现象。由此可见，推进城乡居民基本医疗保险制度统筹发展的根本途径是通过改革逐步打破二元制的户籍制度。在整合制度的过程中要特别考虑农民工、残疾人、老年人和儿童等处于相对弱势地位的群体的参保问题，确保这部分人群的医疗保障权益不在制度调整过程中受到损害。[5]并通过持续增加财政补贴力度，改善他们的医疗保险待遇水平。
（二）缴费标准与待遇标准方面的整合
城镇居民与农村居民应当执行统一的缴费标准与待遇标准，在制定政策市可以考虑设立多个缴费层次，由参保者自行选择，每一缴费层次对应相应的待遇标准。在结合农民的实际收入水平以及原缴纳费用情况的基础上，根据区域经济社会发展的不平衡情况 ，可以采取分层的原则，制定不同的缴费档次以满足不同经济实力人群的需要。青岛市地处沿海开放地带，具有较大的发展潜力，在山东半岛蓝色经济区占有举足轻重的地位，经济发展一直保持良好态势。根据《山东统计年鉴》的数据分析可以发现，2012年，全市城乡居民收入和人均消费水平都实现了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超过三万元，较上一年增长12.5%；农民人均纯收入13990元，实现了13.1%的增长。但也比较容易看出其城乡经济发展状况并不平衡，城乡居民医疗消费水平也存在很大差异，只有通过合理的制度设计，才能消除制度并轨所产生的消极影响。
（三）管理机构方面的整合
建立统一的管理体制是实现城乡医疗保险制度整合过程中不可或缺的重要一步。明确医疗保险管理责任的归属问题即由哪个部门来主管整合后的城乡一体医疗保障制度则是需要优先重点解决的关键问题。目前，青岛市新农合管理方为青岛市卫生局，而人社局负责城镇居民基本医疗保险制度的实施。此外，卫生行政部门一方面是医疗服务提供者的管理方；另一方面又要为医疗服务机构提供财政支持。[6]身份的重叠使卫生行政部门难以有效制约医疗卫生服务机构追求自身利益而忽视患者权益的行为倾向。本文认为应由专门从事社会保障的行政机构进行管理，这更符合医疗保险职能的对口管理原则。首先，在长期工作中社会保障部门具备了丰富管理经验，锻炼出一支高水平、高效的工作队伍，对提高医疗保险管理工作效率发挥了重要作用，对促进社会保障事业更好、更快的发展提供了坚实基础。其次，更为关键的是，社会保障部门与医疗机构之间没有任何利益关系，可以更好地对医保基金使用情况进行独立监管。这样更有利于严格管理医疗机，加强对医保基金使用的监督力度。合理地调整组织框架，整合不同机构的功能，制定良好的管理体制，对城乡居民基本医疗制度整合顺利进行具有重要意义。
（四）运行机制方面的整合
统一管理办法、经办流程与计算机信息系统，设定统一的定点医疗机构与药品目录、诊疗项目、医疗器械目录。整合后的基本医疗保险制度应当遵循统一的运行机制，实现“归口管理、资源共享、一卡结算”。[7]在信息管理系统上将原有分属不同部门的信息管理系统升级改造，组织开发统一的信息系统软件，实现信息系统网络化全面管理，注重接口的标准化和系统的可扩展性，建一个科学、高效、可选择、可转移的医疗保险管理服务平台；重视和加强医保工作人员队伍建设，明确相关人员编制与经费，吸纳业务与管理能力突出的优秀人才加入医保队伍，增加稽核检查力量；在基金的管理上，医疗保险经办机构承担着“恰当管理、运营并合理支付医疗保险基金”的责任，对提供医疗卫生服务的定点医疗机构和参保人员费用的真实性、合法性与合理性加强监管。规范化的操作规程有助于解决当前居民医疗保险在实践中暴露出的收费水平设置不统一、报销过程繁琐和缺乏流动性等问题。
[参考文献]
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[6]袁晶.基本医保会科学版，2012（2）.
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件
医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。
【关键词】思想政治工作；新医改；价值取向；引领作用
1引言
2009年3月17日，随着“国务院深化医药卫生体制改革意见”的出台，新一轮的医疗卫生体制改革正式拉开帷幕。它不仅提出了有效减轻居民就诊费用负担，缓解看病难问题的近期目标，也设置了建立全面覆盖城乡医疗卫生制度的长远目标，工作的重点从重视经济效益转变为重视医疗公平。如何真正解决当前新医改进程中存在的问题，是实现这一目标的关键所在，在这之前我们需要做好医院的思想政治工作，帮助医院摆脱困境，推动其更好的发展。
2新医改的目的取向及判定的元价值
2.1新医改的价值取向
从概念上来说，价值取向指的是主体基于价值观在解决矛盾时的冲突所选择的基本价值态度、立场以及所表现出的价值倾向[1]。而新医改的价值取向是基于政府维护最广大人民根本利益的价值观，在解决医改中遇到的问题时所表现出来的价值倾向。新医改方案一出台，就将城乡居民一同放在了一个统一的社会保障体系之中，这更是改革开放以来的一项重大突破，这对未来全民性质的社会保障体系的建立有着重要的引导作用。医疗卫生体制的改革应该凸显公共医疗卫生服务的公益性质，应该通过强化政府责任和保障相关投入来完善现有的国民健康政策。鼓励社会参与，建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，坚持以人为本的工作原则，真正把保障居民的健康当作重点来抓。探寻新医改的价值取向对深入理解新医改的目标以及实施手段，摆脱目前的工作困境有着非常重要的意义。
2.2新医改中价值判断的元价值
我们可以把元价值理解为决定事物价值取向的根本要素，实际工作中“以人为本”的原则凸显了新医改的公益性，工作的重点在于解决老百姓看病难、看病贵以及看不起病的问题，为民众提供普惠式的医疗保障，扩大医疗卫生服务工作的覆盖面积。突出医疗卫生服务的公益性不仅符合国内的基本国情，更符合世界医疗卫生事业的发展潮流。按照当前的节奏，在2020年覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度就能够建立起来，能够形成科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，规范药品的供应，形成多元化的医疗格局，确保人人都能够享有基本的医疗卫生服务，以此来不断提高人民群众的健康水平。社会公平正义是新医改公益性的一个特质，健康不单指没有身体上的疾病，也包括心理上的健康以及道德方面的健康[2]。传统医疗体制模式之下，负责解决看病问题和健康问题的是两个互不隶属的部门，所以要想真正维护健康就应该建立起一个与之相适应的社会系统，建立起一个能够满足居民需求的，可持续发展的医疗系统。处理好“公平”与“效率”的关系，坚持公平与效率的统一是新医改的重点工作，在保障“公平”的同时还应该随着社会的发展不断提高保障水平。
3新医改价值取向过程中存在的问题
3.1部门分割会影响新医改的研究成果
其实新医改不仅是卫生部门的工作，也不仅是医院或者医生的工作，新医改是一项复杂的社会工程，各地基层政府部门在其中都扮演着非常重要的角色。如何制定政策并且调整实施，需要基层政府部门根据实际工作的需求去认真研究。除此之外地方政府还存在职权不明、分工混乱的现象，这不仅不能保证新医改工作的效率和质量，也损害了公民应该享有的合法权益。
3.2政府投入不足难以确保新医改的公益性
新医改的推行需要政府部门适当给予人力和物力的支持，加强监管、合理规划，从而保障医疗卫生事业的公益性，让人人都能够享有这一服务。据相关资料显示，在针对医疗体制改革的相关文章中“增加财政投入”这一建议出现的频率较高，这也说明了当前政府对于医院的财政支持较少，资金投入不足[3]。新医改和以前的医疗政策相比更加侧重公益性，这并不是意味着政府给予财政支持就可以立马实现，还应该设立相应的监管部门，保证资金的合理利用。但是就当前来看，这一工作还未能落实，这也就导致投入性资金无法合理利用、资源浪费的现象频频发生。
3.3医保制度的可及性影响新医改的公益性
新医改的目的是让每个人都能够享有基本医疗卫生服务，改变过去“看病难、看不起病”的现象，但是从当前来看，不管是新型农村合作医疗保险还是城镇居民医疗保险，都无法从根源上去改善这一问题，因为看病而倾家荡产的例子比比皆是。我国的医保体系被多元分割成独立又封闭的版块，彼此间缺乏沟通和交流。在各地区人们会因为身份、职位以及地域的不同而被区别对待，影响新医改的落实。还有参保人的身份发生转变时，医保关系的转移环节复杂，只能被迫选择重复参保或是退保。上述的这些问题都影响到了新医改的公平性和公益性，也降低了参保群众对新医改的满意度。
4如何发挥思想政治工作在新医改价值取向中的引导作用
4.1坚持以人为本的思想政治管理原则
随着新医改的不断同推进，医院的管理体制、人员设置以及药品的配送体制都有了相应的调整和变化，这一定程度上也加重了医生“利益”和“公益性”价值取向的矛盾。因此我们需要坚持以人为本的思想政治观念，改变医务人员的错误思想。在进行思想政治教育时应该强调“以病患为中心”的服务理念，建立良好的医患关系。由于医务工作者的压力较大，部分人会选择转职其他行业，这一定程度上造成了人才流失的现象。医院应该给予这部分医务工作者更多的关心和照顾，让他们体会到职业荣誉感，充分调动起他们工作的积极性。
4.2建立教育为主、奖惩为辅的约束机制
在对医务工作者进行思想政治工作培训的时候我们应该坚持以教育引导为主，有针对性地进行思想以及工作上的指导，帮助他们树立工作的信心，提高自己的责任意识。要鼓励他们把学习到的知识应用到实际工作中，充分发挥自身的主观能动性。对于那些行为端正、表现良好的医务工作者，可以给予适当的物质或精神上的奖励，对于那些思想不端正、有严重工作失误的医务工作者，应该给予相应的惩罚。只有这样才能调动医务工作者的工作积极性，引导他们不断提高自己的综合素养，树立正确的职业观。
4.3加强人才队伍的建设
要不断加强医疗人才的队伍建设，形成一支能够适应社会发展需要的、技能过硬、思想素质较高的骨干队伍，能够时刻学习党的先进思想，结合时展所需不断充实自己。这不仅能够确保思想政治工作的时效性和持久性，还能够让工作人员时刻谨记自己的职责，致力于医疗卫生事业，更好地为人民服务。可以定期召开交流会议，让优秀的医务工作者分享自己的心得体会，树立榜样的力量，只有这样才能发挥思想政治工作在新医改价值取向中的引导作用。
5总结
新医改的推进旨在让普通民众享受更好的医疗服务，彻底改变过去“看病难、治病穷”的现状，真正实现医疗公平。但是在推进这一改革的过程中存在着不少问题亟待我们去加以解决，如何更好更快地解决这些问题成了我们眼下的主要任务。我们应该认识到思想政治工作对推进新医改的重要意义，加强对医务工作者的培训和教育，政府部门也应该时刻谨记自己的职责，加大对新医改事业的支持和帮助。
【参考文献】
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【关键词】数据挖掘；临床医学；医疗系统；应用
一、前言
21世纪是一个高度信息化的时代，随着计算机信息技术的飞速发展及医院信息化平台建设的需要，越来越多的软件公司设计开发出各种各样的医疗管理系统来满足各个医院的需求。特别是县、市级以上综合医院，随着医院无纸化办公系统的引入，各医院对医疗信息管理系统的依赖程度越来越强烈，使用的信息管理系统越来越多，导致医院管理越来越复杂。然而随着时间的积累，各个医院信息管理系统中存储了大量的数据资源，其中包含文字、声音、图像、视频、影像等各种医疗数据，传统的简单的数据的查询已经逐渐无法满足医院管理者的需求。如何从大量的医疗数据中提取有利于服务临床实践和领导管理决策的数据显得尤为重要，数据挖掘技术在此方面的运用也就应允而生。因此，提高对这些信息资源的利用水平，通过更加有效的分析、整合和利用这些数据，能够更好地为患者、医务人员、科研人员及管理人员提供全面、准确和及时的决策依据，是当今医药卫生行业急需解决的问题。
二、数据挖掘技术的概念
数据挖掘(DataMining)，又译为资料探勘，它是指从大量的、不完整的、模糊的各种数据中提取隐藏的、不被人发现的、但又存在有价值信息的探索过程。它是通过分析每个数据，从大量数据中寻找其规律的技术，主要有数据准备、规律寻找和规律表示3个步骤。数据挖掘通常与计算机科学有关，并通过统计、在线分析处理、情报检索、机器学习、专家系统（依靠过去的经验法则）和模式识别等诸多方法来实现上述目标。它的基本思想是从各种数据中抽取有价值的信息，目的是帮助决策者寻找数据间的潜在联系，从中发现被忽略的要素，而这些信息对预测和决策行为是非常有用的。数据挖掘的步骤会随不同领域的应用而有所变化，每一种数据挖掘技术也会有各自的特性和使用步骤，针对不同问题和需求所制定的数据挖掘过程也会存在差异。此外，数据的完整程度、专业人员支持的程度等都会对建立数据挖掘过程有所影响。这些因素造成了数据挖掘在各不同领域中的运用、规划，以及流程的差异性，即使同一产业，也会因为分析技术和专业知识的涉入程度不同而不同，因此对于数据挖掘过程的系统化、标准化就显得格外重要。
三、临床医疗数据的特点
1.数据多样。临床医疗数据成千上万，包括文字、声音、图片、符号、影像、视频等，所以结构类型众多，这是它的最显著特点。由于数据探索发现比较困难，使得开发通用的医疗数据软件系统较为复杂。2.数据量巨大。随着人们生活水平的不断提高，越来越多的人把身体健康放在首位，不定期去医院做体验，医院各种医疗设备就会产生成千上万条的医疗数据信息，最终导致医疗数据量急速增长。3.数据表征不显著。医疗数据有文字、图形等非数值型数据，使得数据挖掘人员很难找到数据间的对应关系。不同医生的医技水平不同，在诊疗过程中诊断病人情况可能存在不确定性，导致诊断结果不完整，也就难以发掘准确信息，最终导致每天都有大量相同或相近的数据产生，造成医疗数据的大量冗余。4.数据标准不统一。在医学界，很多药物的命名都没有统一的规范标准，例如一个简单的中药，也有很多别名，例如荷花，别名莲花、六月花神、水芝、水芸、藕花、水芙蓉、君子花、天仙花等。5.数据安全重要性。病人在医院治疗完成后会留下各种医疗数据，很多数据都是病人的隐私，医院管理者在进行数据分析与资源共享时，要保证数据资料的安全性，以防泄露病人隐私。
四、数据挖掘技术在临床医学领域中的应用
1.在医疗诊断中的应用随着我国医院信息化平台建设的升级，各个大型医院都在进行信息化平台投资建设，逐步采用了适合自己医院的电子病历系统，并实现医院内部信息共享，当不同科室的医生在进行数据分析时，可以将不同病人的各种检验检查结果与各种病症情况对应，建立一个详细的医疗诊断数据仓库，医生可以根据这个数据仓库进行快速、准确诊断，从而有效提高医生的诊断效率。同时，还能准确记录不同病种不同年龄段病人数，方便医院管理者以后进行数据统计分析、研究。2.在医疗保险中的应用随着国家对医疗保险政策的不断改革，我国住院病人中使用医疗保险进行报销费用的比例逐年升高，由于各种原因，医疗保障制度是城乡分离的，如何帮助医院管理者快速而准确地掌握医保病人费用及自费比例，是各医院管理的一项重要工作。利用数据挖掘技术创建医院信息系统与各类医疗保险的数据接口，建立药品、材料、诊疗项目等的对照表，制作医嘱、费用传输模块，实现各个医院医疗数据上传与下载，便于医疗保险部门和医院管理者对医保病人进行实时审核、监督管理，合理控制其医疗费用。3.在医院管理中的应用通过对医院各种医疗数据进行采集、整理、分析与挖掘，医院可形成一份数据完整的分析报告，能为医院管理者们提供高质量的医疗数据结果，对决策医院管理、控制医疗成本、掌握医疗费用、分析经济效益、提高医疗服务质量等起到重要作用。例如，通过对病人看病等候时间、就诊情况进行分析，可以优化门诊就医流程，对医护人员配置进行相应调整，从而提高医院工作效率，更好地为病人服务。4.在医疗科研中的应用医疗科学研究也是医院的重要工作之一，比如通过对历史病例资料的整理与分析，研究者可形成一份高质量的医疗科研论文；通过对基因工程学的学习与研究，研究者能用科学的方法有效预测未来，从而获得新品种、生产出新产品。
五、未来展望
医学，是通过科学或技术的手段处理人体的各种疾病或病变的学科，是一门特殊专业，它具有一定的特殊性和复杂性，各个医院在建设医院信息化平台时应该选择适合自己的临床医疗数据分析与挖掘工具，充分利用好数据挖掘这一关键技术，对临床医疗数据进行正确采集、分析与挖掘，尽可能大的发挥它在医学信息获取中的最大价值，从而更好地为医学事业服务，为医院工作服务，最终让更多的患者受益终身！
参考文献
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关键词：农村社会保障；财政支持；模式
中图分类号：F810 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）07-0026-04
社会保障具有公共产品特性，由市场供给会造成资源配置的扭曲和社会福利的减少，因而许多国家财政都参与社会保障供给，且无城乡差别和工农差别，使农民能够获得公平保障。目前，城乡统筹也是中国社会保障发展的重要思路，这意味着国家对农村社会保障的支持力度也会明显加大。本文通过对国外农村社会保障财政支持模式进行考察，以及对欧盟、日本和韩国农村社会保障的财政支持作典型分析，期望总结出可供中国农村社会保障财政支持借鉴的一些启示。
一、国外农村社会保障财政支持模式及其特点
许多国家的农村社会保障制度建立较早，发展较快，且绝大多数实行的是城乡一体或略有差别的保障制度。但是，基于不同的经济和社会环境，财政对农村社会保障发展的贡献各不相同。根据财政在筹资中的地位与作用，大致有四种模式。
（一）政府包办型模式
政府包办型模式的特点是农村社会保障的资金供给责任完全由政府承担，国家保障全体劳动者不需要缴纳保险费即可享受低工资高福利政策，享受公费医疗、低房租和失业保险等各种保险待遇。且社会保障制度建设由国家统一制定法律、统一领导、统一收支标准、统一管理。
这一制度模式是以列宁国家保险学说为主要依据的。该学说认为，在实行计划经济的同时，应将“老有所养是公民应享受的权利”为主要内容的各项社会保险制度列入宪法，以生产资料公有制为保证，由国家和单位负责社会保障的全部费用，个人不需缴费。与这种模式相适应，国家成为社会保障的供给主体，制度建设从上至下统一由政府社会保险部门直接管理和操作。
此种模式以前苏联为典型代表。二战后实行计划经济的社会主义国家都采取这种供给模式，一定程度上可以将其看做是计划经济体制的产物。这种模式明确传达了人人平等的社会公平思想，即社会保险不仅仅是对少数弱者的救济，还给予全体普通劳动者尊严。但在运行中，该模式的缺陷也日益明显，由于没有采用任何经济运作的管理思路，保障待遇既不与缴费多少相联，也不与劳动贡献挂钩，因此社会保障不能起到相应的社会激励作用，被动地成为国家与企业的巨大负担。
（二）政府主导型模式
政府主导型模式是财政在农村社会保障的筹资来源中占绝对主导地位，公民个人无需缴纳保险费用，部分国家甚至将雇主缴纳保险的责任也予以免除。这种模式的特点是：（1）高税收充当着福利国家的财政基础，国家通过确立累进税制对国民收入进行再分配，从而维持高水平的福利支出。（2）普遍覆盖和全民共享是农村社会保障的基本原则，各种保障制度不仅限于受保人自己，还及于其家属，并对维持合理生活水平有困难和经济不安定的所有事件以最适当的方式给予保障。（3）政府是保障的责任主体，不仅承担着直接的财政责任，还承担着实施、管理和监督社会保障的责任，个人无需缴纳社会保障费用。
此种模式实际是对福利国家农村社会保障财政支持责任的概括，以英国和瑞典为典型。英国福利国家成为社会保障制度的世界形象，涵盖了全民医疗、社会保障和社会服务等，为公民提供了一套“从摇篮到坟墓”的社会保障体系，确立了以国家为直接责任主体的福利普遍性和保障全面性原则。除了英国，瑞典也有“福利国家橱窗”之誉，其保障范围不但涵盖伤残、生育、疾病、失业、养老、儿童、遗属、单亲家庭、住房、教育、培训津贴，还提供除现金津贴外的医疗、护理等服务。这种全民性保险金和广泛而优厚的补贴制度，使瑞典的所有公民都有权获得基本生活保障。
但是，福利国家型模式建立在生产力高度发达的经济基础之上，由于政府承担了过多的财政责任，在全球经济危机的影响下，很多国家已经出现进退两难的境地。而且，福利陷阱导致社会保障制度成为一种消极的收入补偿制度，而没有起到鼓励公民通过工作和储蓄来实现自立的积极作用。
（三）政府兜底型模式
政府兜底型模式是强调政府、社会、企业和个人对农村社会保障共同负有出资责任。当农村社会保险体系面临风险甚至入不敷出时，政府应以“最后出资人”的角色，承担维护制度稳定、健康和可持续发展的责任。
此种模式的主要特点是：（1）以劳动者的社会保险为核心建立社会保障制度，农民是该体系中平等的一员，对制度的享有以缴纳相应的保险费为前提，并且保障待遇水平与缴纳保险费的多少和个人收入情况相联系，不参加社会保险或未缴纳社会保险费则不能享受社会保险待遇。（2）政府、社会、雇主与个人责任共担，社会保险费由国家、雇主和劳动者三方来承担，并以劳动者和雇主方的社会保险费为主，国家财政给予适当支持。（3）社会保险基金在受保成员间调剂使用，体现互助共济、共担风险的原则。
该种财政支持模式以法国为典型代表。法国的农村社会保险是由第二次世界大战前的行业保险聚拢而成，各行业保险可根据各自的原则和情况决定社会保险的保费和给付。在行业保险入不敷出时，法国政府通过统一的税收加以补贴，扮演了一个被动的“最后付款人”的角色。
（四）政府管理型模式
政府管理型模式是指农村社会保障的资金来源以农民缴费和基金运营为主导，国家不承担财政补助和支持责任，但对其具有监督和管理责任，以保证制度的正常运转。
此种模式的主要特点是：（1）大部分农民作为自营者，不存在雇主和雇员的关系，因此农村社会保障资金来源于农民。他们需要按照工资收入的一定比例缴纳社会保障费用，以此作为未来享有保障的依据。（2）国家对农村社会保障不负有直接投资的责任，仅给予适当的政策性优惠。（3）国家扮演的是“监管人”的角色，通过完善立法，健全制度，保障农村社会保障的发展。
该种支持模式以新加坡的中央公积金制为代表。新加坡在1955年创设了公积金制度，将包括农民在内的全体国民纳入该体系。同年，成立了中央公积金局，负责整个公积金的管理运行。中央公积金制度的建立，开始只是一个简单的养老储蓄制度，随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，逐步演变成为一个综合性的，包括养老、住房、医疗的制度。
二、典型国家农村社会保障财政支持的实践
（一）德国农村社会保障的财政支持
德国实行农村社会保障政策在世界各国中历史最为悠久，内容也最为全面。1886年5月，《关于农业企业中被雇佣人员工伤事故保险办法》的公布和生效，奠定了德国建立农业事故保险计划的基础，也是农村社会保障体系的开端。如今德国已建成了包括农业事故保险、农村医疗保险、农村养老保险等一整套独立的农村社会保障体系，为农业工作者提供了一个周密的安全网。农业事故保险对象为在农业企业工作的所有人员，保险范围涵盖整个大农业体系，政府补贴构成该项保障资金的重要来源，大约占总保障资金的30%左右。农村法定医疗保险的参保人员为农林、园艺业的业主、农场主以及配偶、退休农场主成员、自雇成员、家庭协助成员、学生和失业者等，资金来源主要是农场主及其在农场工作的成员所缴纳的保险税和政府补贴。农村养老保险是在1951年农民养老保险法颁布后建立起来的。其保障对象包括：农业企业主、农民的配偶等，公共养老金是强制性的，雇主、雇员、政府三方共同承担。雇主缴纳保险金的1/3或2/3，雇员缴纳其余的2/3或1/3。
德国农村社会保障的特征表现如下：（1）内容设计丰富，很好地保障了农民在生命波折期的基本生活需要。（2）覆盖面广，几乎覆盖了所有农业人口。（3）标准高，在缴纳同等数额保险费的前提下，每一个保障项目提供的保障原则上与一般工人的待遇相同。（4）将农民享受社会保障的权利法制化。
值得一提的是，在德国的农村社会保障体系中，政府作用虽然有限，只是一个立法者、监管者及适度的援助者，但是对农民却相当慷慨，丰厚的社会援助资金使农民在比城市雇员少缴纳保险费的前提下可以享受和他们同样待遇水平的保障。
（二）日本农村社会保障的财政支持
日本农村社会保障制度是在第二次世界大战以后建立起来的，1959年颁布的《国民健康保险法》和《国民年金法》，将农民享受社会保障的权利法制化。从20世纪70年代开始至90年代，随着经济社会发展形势的变化，农村社会保障不断得到补充、改革和完善，到20世纪末，已建立起包括公共医疗、养老、护理等各类保险金和公共福利及老人保健等在内的比较完善的、多层次的农村社会保障体系，且完全覆盖农村地区。农民除了参加公共性的国民年金外，还可以选择准公共性的农民养老年金、国民养老基金和缴费确定型养老金，并可以普遍地享受国家的优惠待遇。
在医疗保险领域，农民的医疗保险资金主要来自政府补助，并由个人交纳少部分保险费。补贴资金的来源是，中央政府占1/2，县政府及县以下的镇、村政府各占1/4。农民养老保险制度建于20世纪50年代中期，分为三个层次：一是将全体国民共同纳入保障范围的国民基础年金制度，具有强制性；二是针对年满60岁的国民养老金的第1号保险人，且每年从事农业生产经营活动60天以上者的农民年金基金制度；三是缓解参加基础年金的第1号投保者与其他投保者的差距的国民年金基金制度。
2000年4月，日本政府又推出一项新的社会保障制度——护理保险。这种制度主要是为应对人口老龄化、少子化，防范国民年老之后的生活护理风险和未来社会保障制度财务风险的一种保障形式。资金来源中，中央政府负担25%，都道府县和市町村各自负担12.5%，其余50%来自护理保险费。
由此可见，全民保险是日本社会保障制度的主要特征，农民与城市居民一样，普遍地享受国家社会保障制度带来的利益。而且日本坚持社会保障城乡统筹发展，社会保障水平在城乡间的差距不断缩小，一定程度上实现了社会保障的城乡平等化。
（三）韩国农村社会保障的财政支持
韩国农村社会保障制度建立的相对较晚。从20世纪80年代开始，韩国政府适应经济全球化、政治民主化的需要，才逐渐将社会保障制度扩大到农村。在医疗保险领域，韩国现行的是城乡统一的国民健康保险，资金来源主要有三种渠道：一是农民缴纳的保险费，根据农民收入和财产状况分为不同等级收取；二是靠国库支援，支援的比例为总费用的40%；三是对烟草实行10%的税额，主要用于65岁以上老人的医保补助。为减少农民的保险费负担，韩国政府每年都对医保进行国库支援，以维护医保的财政收支平衡。
韩国的农村养老保险实行的是国民年金制度，包括两部分：一是以公务员、军人、私立学校教职员为对象的职业年金；二是以一般国民为对象的国民年金。韩国从20世纪60年代起先后制定了《公务员年金法》（1960年）、《军人年金法》（1963年）、《私立学校教员年金法》（1973年）、《国民福利年金法》（1973年）。1986年《国民福利年金法》更名为《国民年金法》，于1988年开始实施，1995年将地区加入者扩大到农村地区，对象为农村地区和城市地区的农渔民（含城市、农民工）、城市自营人员。国民年金的保险费原则上由加入者负担。国库补贴一部分，主要来源于农业特产税。对农民加入者，国库为每人每月援助2200韩元，相当于最低保险费的1/3。
三、国外农村社会保障财政支持对中国的启示
（一）财政支持农村社会保障要符合本国国情
通过对国外及典型国家农村社会保障财政支持的考察可以看出，无论采取何种支持模式，基本上能够体现本国特色，而且只有符合本国国情，制度才能获得可持续发展。例如，以苏联为代表的政府包办型模式首先是计划经济体制的必然产物，而后又由于其追求绝对公平而成为国家的负担；以英国和瑞典为代表的政府主导型模式是建立在生产力高度发达的经济基础之上的，在两国经济发展迅速的时期制度能够获得快速发展，而在经济低迷期，又不可避免地进入“进退两难”的境地。
同样，中国的农村社会保障制度发展与其他国家也存在着国情差异：（1）制度建设条件不同。一是社会经济基础不同。世界上大多数建立了完善社会保障体系的国家，其社会保障制度的建设都与工业化进程紧密相关，国家能够为制度的纵深发展提供必要的经济条件。而中国农村社会保障需要在工业化与城市化还未完成的情况下建立，社会经济基础相对薄弱。二是制度建设路径不同。国外农村社会保障的建立基本上都循着立法先行的路径，使社会保障项目的设立以及运行都有法可依。中国社会保障制度的建立则循着政策先行以及试点先行的路径，城镇社会保障以及农村社会保障的建立多以政府政策文件、部门规章等形式为依据，制度缺乏必要的保障。（2）思想认识不同。世界上许多国家走的是城乡一体化的发展道路，国家无市民与农民的差别，在社会保障制度上也就鲜有城市与农村的差别，因此大多遵循了社会保障整体推进的制度发展路径。在中国，城乡分割的二元体制存在多年，客观上造成制度供给者与制度需求者对社会保障认识的差异化。对于多数农民而言，他们习惯上更依赖于土地保障及家庭保障等非正式制度安排，对农村社会保障制度尤其是具有保险性质的保障项目的接受尚存在一定困难，需要制度建设循序渐进的施行。
上述两个制度建设环境的不同，客观要求中国农村社会保障的财政支持应具备中国特色，对国外相关制度建设经验应有选择地借鉴。
（二）财政支持应体现社会保障应有的社会性和福利性
作为准公共产品，社会性和福利性既是社会保障体系的特征，也是社会保障体系得以发展的基础。社会性体现了人与人之间互助，共同抵御自然和社会风险的社会互济性，福利性则能够改善社会成员的生活状况，提高社会成员的生活质量。国外农村社会保障体系建设基本都体现了这两个特征，如西方工业化国家已经普遍实现了“国民皆保险”，农民在养老和医疗等各方面基本享有与其他人员同样的待遇，充分体现了社会保障的社会性和福利性；日本的基础养老金由国库负担1/3，其余2/3来自保险者缴纳的保险费，国民健康保险则由国库补助保险费的50%，并确立了社会化的责任分担机制。
在中国工业化进程中，农村社会保障建设与发展很长时间以来属于被遗忘的角落。农民虽然为工业化、城市化做出了很大的贡献，但是却没有享受到应有的待遇，因此不管是新型农村社会养老保险的建立，还是新型农村合作医疗的深化改革，都是政府对农民隐性负债的补偿。但是由于城乡社会保障差距太大，现有的补贴与支持政策还难以实现城乡统一，不能完全体现社会性和福利性，这正是未来政府增加对农村社会保障支持力度的有效证据。
（三）财政为主的多元化筹资是制度发展的重要保障
国际劳工组织第102号公约确定的社会保障资金筹集原则是：第一，受保职工担负的费用，不应超过全部所需费用的一半。第二，要避免低收入者负担过重。第三，要考虑本国的经济状况。根据这些原则，各国社会福利和社会援助项目基本上由国家财政负担。实行普遍保障的英国、澳大利亚、新西兰等国资金全部来源于财政补贴。欧洲大陆国家农村养老保险资金绝大部分也源于财政补贴，如德国和奥地利为70%，芬兰为75%，希腊和波兰为90%。财政的强有力支持，充分体现了国民收入再分配功能。
国外社会保障资金的来源渠道总体是多元的。除了国家补贴外，还有个人和企业缴纳的保险费，通过彩票发行以及社会捐助等方式筹集的资金，其中有几种典型的资金来源方式是值得中国思考和借鉴的。一是开征相关税种。除绝大部分国家开征的社会保障税外，巴西对农产品的购买方征收2.2%的农业产品税作为农村社会保障的资金来源，通过对农业征收农业产品税以补贴农村社会保障。二是进行行业转移补贴。例如，法国农民及其家属的社会保险，目前农产品附加税能占到经费总额的22%，其他公共社会保险部门的转移支付占30%；农业社会互助金有28%的部分来源于人口补偿。
此外，还存在其他各国所特有的筹资形式。例如，波兰政府为消化转制成本，还通过调整政府支出和出售国有资产来解决，把民航公司等52家最大的国有企业私有化，以将所得用于支持养老保险制度改革。巴西用发行国债来为国家社会保障协会筹资，实际上主要就是为农村年金计划筹资。
（四）财政对农村社会保障的支持水平要适度
适度的社会保障有助于社会的稳定和人民生活改善。西方社会保障制度自建立以来，伴随着经济的长期、全面发展而发展迅速，许多国家因提供全面社会保障而成为福利国家。但进入20世纪70年代中期以后，由于经济“滞胀”、失业率居高不下与通货膨胀的长期困扰，以及日益严重的人口老龄化挑战，扩张性的福利政策导致许多国家财政预算严重失衡，入不敷出，出现巨额财政赤字，使社会保障制度开始陷入难以为继的困境之中。沉重的社会福利负担造成的压力，触发了西方国家的社会危机和社会冲突不断加剧，降低了经济效率，抑制了经济持续、稳定的增长。
中国现在正处于并将长期处于社会主义初级阶段，人口多，生产力水平低，工业化、现代化和城市化的任务远未完成，农村人口仍占总人口的绝大部分。因此，中国的社会保障水平必须适应这一状况，绝不能盲目追求福利国家的社会保障发展模式。从长期目标来看，中国新型农村社会保障的建设要按照“低起点、渐进式”原则来进行，建立覆盖全社会所有居民的社会保障系统只能逐步扩大，不能急于求成；在确定社会保障水平时要从中国的实际情况出发，做到“低水平、广覆盖”，以保证农民最基本的生活需要。作为新型农村社会保障重要资金来源的公共财政政策也必须与市场经济、与中国国情相适应。
（五）财政对农村社会保障的支持应体现项目的差异性
从世界各国的社会保障实践来看，除政府包办型的福利国家外，政府对社会保障的介入程度和范围均视不同的社会保障项目而定。总体来看，在社会救助领域，由于它是对贫困人口与不幸者组成的社会脆弱群体无偿提供物质援助的一项社会保障制度，政府基本是全面介入以保障公民基本的生存权利；在社会福利领域，其重点在于改善和提高成员的生活质量，受部分国家福利危机困扰的警示，各国政府在提供该项各项保障制度时已经开始注重考察自身财政承受能力。政府在社会保险中的介入程度和范围有很大差别，欧、美、日等国家的共同点是政府财政是社会保险的后盾，社会保险若出现入不敷出的情况，最终仍由政府负责。
中国农村社会保障制度建设起步晚，起点低，无论是农村社会救助和福利制度，还是农村社会保险制度都需要国家大力推进。但是在制度建设过程中，政府也应分清轻重缓急，根据农民的需求特点和财政收入情况，分类实施。显然，带有纯公共产品特征的农村低保制度、救灾救济制度和五保供养制度等农村社会救助制度的财政支持资金是首先要保证足额到位的，对于新农保和新农合为主要组成部分的农村社会保险则需要分步推进。
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Practice and Revelation of Foreign Financial Support of the Rural Social Security
BI Hong-xia
（College of Economics and Management，Shandong Agricultural University，Taian 271018，China）