时间：2023-08-12 09:15:18
导语：在老年医学的特点的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【关键词】老龄化；老年医学；医疗模式
0 引言
中国人口老龄化进程正在加速，2010年我国65岁及以上人口占总人口8.9%，多达1.19亿，是世界上老龄人口最多的国家。预测2015年我国老年人口数将超过少儿人口数，而到2050年我国老年人口数量将高达4.5亿人。老龄化对社会和经济、人民生活方式、健康和疾病、卫生服务提供均产生了很大影响，给国家和地区的卫生、福利、社会服务系统带来了前所未有的压力。随着老龄化进程的加剧，家庭社会压力的增大，若处理不当，社会不稳定因素、矛盾等激化，将会严重影响我国可持续发展。因此，解决老年人口的医疗需求与中国医疗服务现状的矛盾成了当务之急。本文结合世界先进国家的经验、我国专家前辈经验和自身临床实习的实践及体会浅谈中国老年医学的现状及改善的相关建议。
1 中国老年医学的现状
1.1 我国老年医学研究取得的成就
为了让自己的国民安度晚年，我国一直致力于研究和改善老年医学及其医疗服务。自20世纪50年代起，北京医院和中国科学院动物研究所提出振兴我国老年学和老年医学事业开始，有关老年医学的委员会及杂志陆续成立或创刊，国家自然科学基金、“973”计划等都将老年医学项目列入其中，更多的学者投入到长寿和衰老的研究中，老年医学的医疗队伍不断发展壮大，老年疾病的诊治规范不断完善，积极地推动了我国老年医学的发展[1]。近几年，新的医疗政策、医疗保险和医疗相关法律不断改进和完善，很大程度上解决了“治病贵，看病难”的问题。城镇、城乡、农村等医疗保险的推广，普遍得到了广大人民群众的赞誉，缓解了社会矛盾。媒体和广播等都出台了一系列饮食、健康和预防疾病的节目，让全民参与，注重生活方式，关注自身健康，减轻和缓解社会经济、医疗卫生和服务系统的压力，逐步建立良性循环。
1.2 我国老年医学的不足之处
尽管我国一直致力于完善老年医学，并取得了不错的成绩，但与世界先进国家相比仍存在一些问题[2-3]：
1.2.1 医疗资源
目前我国医疗机构中绝大部分老年医学科来自干部病房，主要承担干部的保健诊疗任务，面向全体老年人的医疗机构数量严重不足，医疗资源分配严重不均衡，资源利用不充分。如四川大学华西医院的老年病科，前身是华西医科大学附属第一医院干部保健科，自1998年起，才面向全体老年人。另外，国内养老机构很是多，但只具备养老功能，而不能提供医疗服务。我在华西医院老年科实习的时候发现，很多老年人机体退行性病变，有很多慢性的基础疾病，这是每个老年人都会遇到的，不加干预可能恶化，干预则需要有专业医学知识的监控其病情变化及用药情况，维持目前衰退的机体的稳定，因为老年人病情多复杂，多变化。这部分病人是无需住院的，一方面本身医院的环境，各种耐药菌对他们的健康状况是潜在的威胁，另一方面，由于医疗空间和资源的限制很多危重病人不能及时得到救治，增加了医疗服务系统和患者求医治病的压力，还造成了医疗资源的浪费。随着着老龄化进程的加速，必将导致老年人口的医疗需求更加迫切，国民经济发展以及社会的和谐稳定将面临更大的挑战。
1.2.2 医疗理念-个体化医疗保健服务
符合中国特色的老年医学医疗模式尚未确立，一般医院的老年科仍沿袭着单病诊疗的传统医疗模式，仅关注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出现或潜在的其他问题，未能预防某些疾病的发生而影响老年人的生活质量。实习期间，发现老师们经常会耐心的给患者们讲解他们的病情，关注他们的日常生活，并及时发现和纠正他们的负面情绪。但并不是所有的医院都会如此，如一些基层医院。在和老年患者的交谈中发现，老年人的医从性很好，配合度很高，但他们往往很焦虑、很担心、很恐慌，这些负面情绪很不利于病情的康复。如老年人多有高血压、动脉粥样硬化，很多时候这类患者情绪的变化是致命的。
1.2.3 规范化和重视度
我国尚未建立老年医学专科医师的资格认证和专科职称考评标准，不利于规范现代老年医学的内容和提高老年医学执业人员的水平，也不利于吸收更多更优秀的人才投身到老年医学事业中。其次，老年医学的交流平台匮乏，缺少全国、两岸及世界性的老年医学交流大会，政府相关部门对老年医学的投入力量不够，社会对老年人健康的关注度及重视度不够[1]。
2 美国老年医学的新理念与医疗模式
美国老年医学打破了传统以单个器官系统为中心的单病诊疗的传统亚专科片段医疗服务模式，转向以患者为中心的个体化医疗保健服务，强调整体性系统性和连续性多学科协作，以及功能评估与康复。目前的医疗模式有[3]：1）老年病房。由老年科专科医生组成的团队专门收治老年病人，更有效地诊治疾病并及时发现和防治老年病综合征。2）老年髋部骨折专诊。老年人骨质疏松且容易摔倒，髋部骨折发生率高，该医疗模式下医生负责老年患者的术前评估、围术期处理和术后亚急性期诊疗和康复，让患者更早恢复健康。3）全面的老年人服务项目（PACE）。为老年人提供基础诊疗、预防、日间锻炼、娱乐活动、急性病诊治及慢性病长期管理等的全套医疗保健服务模式，让老年人保持自主性和独立性，提高他们的生活质量。
3 如何发展我国现代老年医学
综合考虑我国的医疗现状和美国老年医学的理念与医疗模式，结合自身的实习，认为可以从以下几方面改善我国老年医学[1-3]：
3.1 医学理念
个体化医疗保健服务，以人为本，注重患者个人病情特点的同时，强调整体性、系统性和连续性多学科协作，患者心理健康、功能评估与康复。早预防，早发现，早治疗。
3.2 医疗模式
确立符合我国国情的具有中国特色的医疗模式。医疗机构、养老机构及政府相关部门三方联合，提供给更多的老年人更优质的诊疗保健服务。
3.3 诊治规范
尽快制定老年病诊治规范，如《老年周围动脉硬化疾病诊治》、《老年心房纤颤诊治》等。
3.4 老年医学研究和教育
老年医学研究应涵盖基础、临床及预防研究。它们紧密相关，共同发展才能更好地发展老年医学和服务大众。同时，编写适合国情、适合相应层次的老年医学教材，吸进更多优秀的专科人才从教，于各地建立培训基地以提高医疗人员水平来满足社会需求。
4 小结
面对全社会的老龄化，我国国民经济的发展的有生力量将以老年人的医疗保健为前提，老年人生活质量也将成为潜在的社会部稳定因素。因此，我们亟需打破现状，通过完善教育方式、加强老年医学研究、确立适合我国国情的医疗模式等各种方法发展现代老年医学，改善医疗现状，有效地预防并诊治老年患者，提高改善其生活质量，减轻社会、经济和卫生服务系统的压力。
【参考文献】
[1]李小鹰，王建业，于普林.中国老年医学面临的严峻挑战与应对策略[J].中国老年医学杂志，2013，32（01）：01-02.
【关键词】 老年病；内科学；教学方法
老年病防治日益成为我国卫生保健事业关注的重点，国内许多医科院校均已将老年医学设为重点课程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特点，诊疗过程与中青年人有很大的区别，因此如何搞好老年医学教学是一个值得探讨的问题。本文结合近几年老年内科疾病教学实践中的一些经验，对老年病内科学本科教学方法进行浅显的探讨。
1 教学内容的的设置
1.1 加强总论内容、突出老年病的特点。老年医学是医学科学中一个新的边缘性专业学科，涉及临床、流行病学、预防医学、基础医学。临床医学教学不能全部涵盖以上范畴，内科学本科教学的重点是，使学生掌握老年医学的基本特点、老年人常见病、多发病的基本知识以及老年疾病的治疗处理原则。比如1、多脏器病变，疾病基本没有单一性，以老年代谢性疾病为特征；2、起病隐匿，疼痛感觉差，网状内皮系统反应减弱，感染时发热不明显；3、发病症状迥异，如以房颤发病的甲亢，以纳差发病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如体检时发现恶性肿瘤，心梗急性期等。在强调这些特点的同时，还要将老年人常见病、多发病的基本知识与中青年相应疾病进行比较，以便学生理解，记忆。在总论中，在课程的设置上还应该充分考虑近年提出的“老年多器官功能不全综合征”等内容，增加相关知识的横向联系，为进一步学习具体疾病的特点作好知识铺垫。
1.2 合理调整结构体系、丰富教学内容。在章节编排上，既要考虑到本学科基础与临床的先后顺序，又要照顾到各章节内容的相对独立性。老年医学课程应放置于内科学和神经病学教学之后，因此时学生已对众多的疾病有了一个明确的概念，这样既有利于学生识记老年疾病的特点，又有利于巩固已学过的相关疾病的诊断和治疗学知识。在具体结构上，要贯穿从老年病学概论、老年循环系统疾病、呼吸系统，到老年消化系统疾病、老年内分泌和新陈代谢疾病、老年性肾病，再到老年性贫血、老年性痴呆，最后到肿瘤、多器官功能衰竭的体系，层层讲述，最后集中在多器官功能不全，从而贯穿整个内科系统。选取有代表性的老年人高发疾病重点讲解，如在心血管系统中选取高血压、冠心病、老年瓣膜性心脏病。
重要疾病根据各自特点从不同侧面讲解，突出老年疾病的特点。第一，老年病以多种疾病并存为主，如冠心病合并高血压病、糖尿病、脑梗塞等，讲授中要针对衰老和代谢病这条主线，使学生对三者的关系有理性的认识。第二，有些疾病的教学以诊断为主，但老年医学教学时则以治疗为主。如对高血压病，我们并不重点讲授鉴别诊断排除继发性高血压，而是重点介绍单纯收缩期高血压和老年高血压的治疗，因要考虑老年人代谢的特点、器官功能状态、常合并其他疾病等综合因素，我们强调降压药物的联合应用和器官保护作用，重点讲解不同于内科高血压治疗的一些特点。第三，如果内科学教学以治疗为主，老年医学则应以疾病的预防保健为主，如骨质疏松病症涉及内分泌、骨科等多个学科，教学重点放在骨质疏松症的预防保健上。另外穿插最新的循证医学证据，使学生能掌握到学科发展的最前沿知识。
2 教学方法的改进
2.1 归纳式和暗示式教学方法的探索。过去的教学观点侧重于对“教”的分析，忽视了对“学”的研究，往往限制了学生自我的思考过程，使其被动地接受知识，失去了对问题整体综合分析能力。我们通过课前以专题的形式提出问题，将学生的逻辑思维与情感倾向结合起来，充分调动学生的无意识心理活动，使之在生动活泼的课堂环境中带着问题来学习，将学生知情智力整合统一起来，形成最佳的学习状态。同时打破传统上满堂灌的教学模式，以学生已有的专业知识为基础，突出专业特点，让学生在有限的课堂时间中，最大限度地利用已有知识来获取专业新知识，有效提高课堂教学效果。
2.2 重视现代教育技术的应用。传统的课堂教学单调封闭，学生被迫死记硬背，教学效率低。我们运用了多媒体形象教学这一现代化的教育手段对教学重新设计，配以声音和图片，较好地调动学生的多感官学习，形成形态与功能相结合、基础与临床相结合的感性境界，既有助于激发学习积极性，又在教学内容和方法上具有扩大微观、缩小宏观，不受时空限制等特点。通过运用这样新颖的形式，可以充分发挥学生的主体性，获得理论与实践相结合的整体观念，学生在学习老年病知识的同时，需要兼顾相邻学科的有关内容，有利于学生对知识的融会贯通。
老年病学是一门年轻的学科，需要精益求精，在完善教学内容、改进教学方法与手段上投入更多的资源，以适应社会发展新阶段所赋予的责任，摸索出更加符合老年医学的教学规律。
参考文献
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[3] 徐刚．谈如何正确运用多媒体手段进行教学.中国医学教育技术，2001；15(3)：131―133．
[4] 辛彦娜，韩志英，乔蓓.典型病案教学法在内科学教学中的应
【关键词】 重症监护室；重症救治；流行病学
为了提高急诊和内科重症监护病房（MICU）诊治水平，现对2009.1.1~2010.12.31期间由我院急诊收住MICU的502例重症患者进行追踪分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共502例患者，其中男性318例，女性184例，男女之比为1.73 ：1。年龄范围15~103岁，其中15~29岁18例，30~39岁21例，40~49岁46例，50~59岁81例，60~69岁86例，70~79岁149例，80~103岁101例。≥50岁共417例，占83.07%。
1.2 疾病类别构成比（见表1）。
1.3 前十位病种排序 缺血性脑卒中63例（12.55 %）；出血性脑卒中57 例（11.35 %）；重症肺炎52例（10.36 %）；慢性支气管炎急性加重期38 例（7.57 %）；恶性肿瘤32 例（6.37 %）；急性心肌梗死27 例（5.38 %）；急性左心功能衰竭26例（5.18 %）；心搏骤停心肺复苏术后28例（5.58 %）；脓毒病休克20例（3.98 %）；上消化道出血16 例（3.19 %）。
1.4转归 治愈24例(占4.78%)，好转88例(占17.53%)，未愈42例（占8.37% ），死亡219例（占43.63%)，自动出院129例(占25.69%）。
2 讨论
中国大约有6万名从业急诊的医生,其中95%是其它专科的医生，未接受急救专科训练 [1]。而且，目前大部分医院急诊科尚未设置急诊重症监护室（EICU），急诊医生只参与院前和急诊科内急救工作，缺乏对病情的连续细致的观察，对危重病人只起“中转站”角色，使急诊工作局限在“经验型”。在急危重患者生命悠关时刻，如何保证患者得到最佳、最有效的救治？因此，急诊人才培养和建设EICU为之首要任务。为了使急诊工作从“经验型”向“科学监测型”转变，为急诊继续教育的开展和培养ICU医务人员提供科学依据，本人对近两年来经急诊初步抢救后收入住内科ICU的502例重症病例进行了追踪观察。
本组资料显示，在进入内科重症监护室（MICU）的病例中，≥50岁患者高达83.07%（417/502），提示在人口老龄化趋势下，急诊科和MICU医护人员应加强对老年医学的研究，熟练掌握老年人的病理生理特点，提高对老年患者的救治水平。表1提示MICU疾病类别构成比前五位分别是神经内科、呼吸内科、心血管内科和消化内科及心搏骤停心肺复苏术后的疾病。其中前十位病种排序为：缺血性脑卒中、出血性脑卒中、重症肺炎、COPD急性加重期、恶性肿瘤、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、心搏骤停心肺复苏术后、脓毒病休克和急性上消化道出血。因此，急诊医务人员应重点掌握和提高对脑卒中、严重感染、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、心肺脑复苏和上消化道出血及休克的诊断和救治能力，同时，急诊科医生可侧重到神经内科、呼吸内科、心血管内科和消化内科进行轮转培训，侧重培养综合分析和解决问题的能力,掌握跨学科、跨专业有关危重病急救的知识和技能，在组建MICU人员结构时也可以考虑从神经内科、呼吸内科、心血管内科和消化内科挑选医生和护士。本组病例的死亡率（43.63%）较高和因经济原因、病情危重而转院或放弃治疗的自动出院率(25.69%）较高，如何降低死亡率和自动出院率，有待进一步研究。
北京老年医院是集健康促进、急性病治疗、亚急性康复、慢病管理和临终关怀于一身的现代化老年病综合治疗医院，也是北京唯一一家老年特色的三级综合医院。医院编制床位600张，职工近千人。医院以满足患者需求为目标，根据老年人生理、心理和发病特点，设立了一系列服务于老年患者的特色诊室、病区及服务机构。
北京老年医院在老年的医疗照护方面进行了多年卓有成效的实践，医院院长陈峥一直大力倡导“分级管理，无缝衔接”的老年健康服务体系，医院“多学科诊疗”、“老年综合评估”和“个案管理”的老年病诊治护理理念正逐渐成为业内共识。6月21日，《e医疗》对陈峥院长进行了专访。
“一个医生治不了老年病”
随着身体机能的衰退，老年人患病往往会伴随着一些功能障碍，在这种情况下，传统的生物医学模式就无法应对了。“老年医学一定是一个结合了生物的、心理的、社会的和环境的综合医疗模式，不仅仅是看一个疾病，而是要对这个人做综合的评估，”陈峥说，“老年病是不可治愈的，老年医学的目的是保护功能和维持生活质量。所以说，一个医生治不了老年病，反过来说，一个医生能治好的病一定不是老年病。”
目前，北京老年医院应对老年病的做法是：综合评估，多学科诊疗。评估是从多方面进行的，包括医疗、护理、康复、营养、药学、心理，甚至还包括居住环境，全方位关注老年患者。
以北京老年医院卒中单元为例，它以传统的神经内科为基础，与康复、护理、心理、营养、药学组成的多学科团队整合而成。但它不是一个堆砌了多个学科的大拼盘，而是围绕中枢神经系统损伤的保护与治疗的核心功能建立的多学科有机整合的接口与开放平台。在治疗疾病的同时，会实施防坠床、防误吸、防跌倒等早期干预措施。对照护者进行健康教育，让医护人员、照护者、家属整体关注老人。这种“早期干预，早期康复”的模式使得致残率、死亡率都大大降低。
个案护士 超越护理
为了加强医患沟通，提高医疗服务质量，增强医学的人文关怀，帮助病人适应医疗环境，早在2006年，北京老年医院就推出了“个案护士”。陈峥介绍，个案护士不像传统的护士，只负责基础的护理工作，她所做的工作远远超过传统护理。
“在面对患者时，个案护士代表医院，要与患者及家属沟通诊疗计划方面的问题；在面对医生时，她又代表患者家属，把患者的情况，如患者是自费还是有医疗保险，是否有家庭纠纷，有没有心理问题……把这些可能影响治疗的信息传递给医生。”陈峥说，个案护士甚至还要负责患者的出院计划，对患者出院后是回家还是去康复院给予指导和建议，以保证患者医疗服务的连续性。
陈峥总结说：“个案护士就是从生活上更加关注患者，更全面更专注地管理老年疾病。”目前老年医院全部15个病区均设有1名个案护士。
分级管理 无缝对接
2001年，原北京胸科医院转建为北京老年医院，市卫生行政部门要求中心四城区（当时宣武区、崇文区尚未被合并）每区指定一家二级医院转为老年医院，以北京老年医院为龙头，建立了“北京市老年医疗服务体系”；“十一五”期间，老年医院建设扩展到全市18个区县；《北京市“十二五”时期卫生事业发展改革规划》提出“鼓励综合医院建设老年病房”，并要求有床位的社区医院建护理院，没有床位的开展家庭长期照护。从三级老年医院及综合医院的老年科，到二级老年专科医院，再到社区护理院和家庭长期照护，至此，北京正式形成了一个垂直型的老年医疗服务体系。
陈峥说，这个体系的理想模式应该是这样的：如果一个80岁的老人患单一的疾病，他应该去综合医院；如果他是多病共存需要照护人员，说明病情复杂，他就应该去综合医院老年病房或有急诊能力的老年病医院，因为那里可以综合诊治；如果急性病经治疗稳定了，但是还不能独立生活，也就是急性病后期，需要中期照护，他应该去老年医院，进行疾病恢复（有一定内科治疗）和功能康复；如果他出现功能残障或失能了，需要长期照护，就应该去护理院。“这就是我所说的‘分级管理，无缝衔接’，或者叫‘老年医疗的连续’。”
目前，北京很多三级医院都成立了老年科，但是社区医疗机构绝大多数都没有床位，所以社区护理院的建设情况并不理想。陈峥认为，长期照护是老年医疗服务体系中最薄弱的一环，也是今后应该努力的方向。
信息化需政府支持
北京老年医院目前使用的是电子文档病历，没有使用电子病历管理的原因是医院一直在电子病历建设上积极筹备，却因顾虑自行购置的系统不能符合标准而未实施。陈峥认为电子病历系统应该进行区域整合管理，最好能由上级卫生行政部门制定标准统一配备。如果医院盲目跟风会白白浪费了资金还达不到应有的效果。
对社区医疗机构建设的电子健康档案，陈峥觉得至少目前还没有解决信息孤岛的问题。“一个老人进到我们医院，我们根本拿不到他的健康档案信息；而包括我们在内的各级医院的治疗结果，也同样到不了社区——目前来看，电子健康档案还没有发挥出它应该起到的作用。”陈峥说。
在信息化实践方面，北京老年医院下设的老年病临床与康复研究所参与了“国家数字化资源共建共享计划科研课题”，承担了子课题“数字化北京老年疾病防控体系建立”，“老年康保网”即是其成果之一。“通过老年医学培训、护工培训，把老年医学知识达到最大程度的广泛传播。”陈峥表示，要在一个较大区域全面提升老年医学水平，没有政府的支持几乎是不可能实现的。
医养结合
“养儿防老”的观念在国人的意识中早已根深蒂固，这也是我国家庭养老比例如此之高的一个因素。陈峥介绍，早期的养老院主要收养五保户，所以在人们的思想里，住进养老院的基本都是五保户、孤寡老人。随着老龄化的到来，民政部门逐渐认识到，对待老人不仅仅只是“养”，还有“医”、“死”等一系列的问题，所以民政部门开始在养老院里增加医生、护士，进行医疗护理的实践。北京第一福利院后来挂上了一个北京市老年病医院的牌子，而且还被卫生局核定为二级甲等医院，就是明证。
而在另一方面，卫生部门也逐渐认识到，老人不光有“医”的问题，还有“养”的问题。“这个‘医’不是传统的医疗，它更侧重于康复和护理。”陈峥举例，对痴呆老人的照护过程中，通过一些药物治疗对其并发症或其他疾病进行控制，康复治疗对延续其生命、提高其生活质量会起到非常积极的作用。
在医养结合这件事上，民政部门做了很多工作，比如在养老院设立医生护士，对老人的医疗费用予以适当报销；医疗部门也开始逐渐介入，上文提到的在社区设立护理院和老年医疗服务体系建设，都是其中的内容。这当中难免有些工作内容医疗和民政部门都在做，而有些则可能都没做。
“这种情况非常容易理解，毕竟中国进入老龄化才十年多一点，新生事物就是要大家去开拓、探索和创新。”陈峥如此总结。
[关键词] 院内感染;基础疾病;临床特点
[中图分类号] R181.3+4 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-132-02
随着现代医学的发展,院内感染成为临床工作中日益重要的问题,老年患者院内感染尤为明显,本研究即探讨老年住院患者院内感染的临床特点,以期为预防工作提供参考,现将资料总结分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选患者均为本院老年病房,2008年11月～2009年12月发生院内感染的115例患者,其中,男性65例,女性50例;年龄60～79岁,平均(66.8±4.2)岁;住院时间4 d～5个月,平均(25.1±4.2)d。
1.2 方法
采用回顾性调查方法,由入选病例的主管医师填报患者的相关资料,完成医院内感染报表,由院感科人员统计相关资料,按统一表格进行登记、汇总,分析患者发生院内感染与住院时间的关系以及发生院内感染的常见部位,最后做出结论。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析,计数资料采用χ2检验,P
2 结果
本组115例老年患者中,不同住院天数的患者院内感染发生率间相比,差异有统计学意义(P
3 讨论
医院是个各种患者相对集中的地方,易造成感染,引起新的疾病。院内感染和医疗活动、患者的体质,以及医院的环境密切相关[1]。本研究中老年患者随着年龄的增长,身体抵抗力下降,住院期间侵入性的操作、抗生素的大量使用以及免疫抑制剂和放射治疗等因素,以及房间空气污浊等因素,使老年患者的抵抗力进一步下降,更容易发生院内感染。本研究显示,患者住院天数越长,患者院内感染率越高。院内感染以呼吸系统感染及泌尿系统感染常见。长期卧床、雾化吸入、气管插管、气管切开、长期抗生素治疗等是导致呼吸系统感染的因素。长期住院患者,口咽部寄殖菌大量增加,当细菌吸入呼吸道或进入肺部时,肺部防御功能受损,不能清除和杀灭吸入的细菌时,即发生肺部感染。另外,患者住院治疗中,吸痰、冲洗、抗生素的使用、长期卧床,误吸入的分泌物及被间歇加压呼吸器污染等皆为呼吸系统感染的诱发因素。院内泌尿系统感染多以尿路梗阻、膀胱排空不全、滥用抗生素等为诱发因素,医院内尿路感染的主要病原菌一般为大肠埃希菌,其他革兰阴性杆菌有变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、沙雷菌等,这些病原菌易并发败血症,且常有多种耐药性[2-3]。凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和其他链球菌为医院内尿路感染的革兰阳性病原菌。在少数长期留置导尿管的患者中,可有2种或2种以上病原菌混合感染。寄殖于胃肠道的细菌或褥疮病原菌污染尿道口后,可借助导尿管侵入膀胱或通过导尿管和尿道黏膜间的薄层液体到达膀胱[4]。通过导尿管腔是细菌入侵的最常见途径,细菌在污染导尿管、引流管和尿液收集器后进入导尿管腔,感染发生率会随导尿管留置时间而增加,由工作人员的手造成的留置导尿管系统交叉污染在散播细菌感染中起着重要作用。此外,细菌尚可通过污染的冲洗液和各种药物溶液、未严格消毒的膀胱镜等进入尿路[5]。关于老年患者院内感染的报道并不少见,在李贤卓等[6]调查中,65岁以上老年患者院内感染率为7.89%,明显高于65岁以下成年组的4.58%(P
患者发生院内感染,不仅延长了住院时间,而且增加了治疗费用,增加了患者的痛苦,因此采取有效措施,控制医院感染非常重要。对于任何疾病来说,有效的预防是最节约、最有效的,院内感染更是如此。预防院内感染,应该是医患双方共同参与的事情,临床上应注意加强对患者进行相关健康教育,并对医务工作者进行相关知识的培训。
综上所述,老年住院患者住院时间越长,发生院内感染的概率越高,而且主要发生于呼吸系统和泌尿系统;临床医务工作者应掌握住院患者发生院内感染的临床特点,进行针对性地预防。
[参考文献]
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[6]李贤卓,阳丽华,蒋海波,等.老年住院患者5865例院内感染调查分析[J].中国现代医学,2004,14(22):111-113.
如何对临床医学专升本现有课程的设置进行优化调整，培养出为基层需要的合格的全科医生，是一个急迫的任务。笔者所在单位自1993年开展临床医学专升本教育，在课程设置的构建与改革上不断探索，取得了长足的进步。笔者在多年工作基础上，通过文献调研、问卷调查、专家访谈等，紧密结合新医改背景，对成教临床医学专升本课程设置进行了探讨，并提出对策建议。
1对象和方法
1.1调查对象从温州医学院2008、2009级成教临床医学专升本学生中随机抽取352位作为调查对象。
1.2方法对温州医学院成教临床医学专升本专业现行课程设置开展问卷调查。调查表分为三个部分：①学员基本情况，包括年龄、性别、工作单位、工作时间、职称、学习目的等；②当前开设的每一门课程是否需要开设，学时数安排是否合理，以及是否需要增设选修课等；③是否希望开设一些临床、社区预防保健方面的课程以及开课的方式。
2结果
本次调查共发放问卷352份，收回有效问卷338份，回收率为96%。其中，2008级152份，2009级186份。
2.1学员基本情况本次调查对象中男215例，女123例，平均年龄29.3岁。其中82.3%的学员来自县级医院和社区、乡镇卫生院；有7.7%的学员是应届毕业生，29.3%的学员参加工作已经有十年以上；约15%的学员取得中级及以上职称；74.1%的学员认为自己参加专升本学习的最重要的目的是完善医学基础理论，提升临床诊断能力和临床实践操作能力，切实提高自身业务素质。
2.2课程设置状况
2.2.1课程设置合理性：对当前成教临床医学专升本课程设置及开课顺序的合理性进行统计分析，结果见表1。表1反映出，2/3以上学员认为学院现有课程设置比较合理，所开设的课程内容丰富，基础课和专业课内容设置全面，课程开设顺序合理。但也存在部分问题，近一半的学员认为基础课程由于在专科阶段已经学习过，在专升本的教学过程中可以适当降低其开设的课时数。为了缓解学员工学的矛盾，部分课程可以设置为考查或者选修课的形式，多开设讲座等形式的课程。
2.2.2实验课和见习课的需求情况：对教学计划中是否需要安排实验课和见习课进行统计分析见表2。表2中61.5%的学员认为需要在教学计划中加入实验课和见习课。
2.2.3希望增设的课程：根据调查的统计结果，将一些课程分别归入“增设”和“不增设”两类，见表3。从表3可知，有50%以上学员认为可以不增设《人体解剖学》、《医学遗传学》、《流行病学》、《传染病学》和《眼耳鼻咽喉科学》；同时，3/4以上学员认为可以增设《医学信息检索》、《医患沟通学》、《医学心理学》、《医学伦理学》、《医事法》、《临床营养学》、《急诊医学》、《社区预防》、《老年医学》和《康复医学》等课程。而在开课形式选择上，多数学员认为《急诊医学》、《社区预防》应采取面授形式，其他课程多数选择采用选修课或者网络授课形式。
3新医改背景下成教临床医学专升本课程设置的改革对策
3.1以专升本学员发展为中心，根据学员需要增减课程一方面，务必坚持“以专升本学员发展为中心”，紧紧围绕学员的实际工作需要，增设学员所希望的课程，补充和完善学员的医学知识，切实提高学员的临床医疗水平。成教临床医学专升本学员大多数工作在基层医疗单位，接触醉酒、工伤等突发事件的门诊病例比较多，在第一时间内对患者进行诊断并采取最有效的治疗手段，需要医务工作者能够掌握足够扎实的社区急诊等方面的知识。从表3可以看出，55%的学员认为专升本的面授过程应增设《急诊医学》；66%的学员认为可以开设《医事法》选修课。另一方面，成教临床医学专升本学员已具备专科水平的医学专业知识教育基础，对于学员在专科阶段已经学过的基础课程，可以考虑适当降低其开设的课时数，同时为缓解学员的工学矛盾，部分课程可以设置为考查、选修课、讲座等形式。
3.2以培养全科医生为目标，提高全科医学知识的比重事实证明，要解决基础医疗人才队伍紧缺问题，关键在于培养“留得住、上得去”的全科医生。新医改提出“保基本、强基层、建机制”即加强医疗卫生人才队伍建设，尤其是加强以乡镇、社区全科医生培养为重点的基层医疗卫生队伍建设的要求。临床医学专升本学员立足社区，在专升本教育教学过程中，加大全科医学知识的融入不仅能满足学员工作岗位的实际需求，还能培养出合格的以全科医生为重点的基层临床医师队伍。在实际工作中，全科医生需要以疾病为中心、以患者为中心、以人群或者家庭为对象，因此可以增设《社会医学》、《家庭伦理学》和《卫生法学》等相关课程。此外，还要重视全科医学的理论方法和社区常见健康问题的处理技巧，增设《社区营养与保健》《、社区急救》《、社区康复医学》、《社区预防医学》、《老年医学》和《卫生事业管理》等课程。
【关键词】 老年；急腹症；腹腔镜技术
1910年瑞典的Jacobeus首次将腹腔镜技术运用于人体腹腔器官的观察，即标志着腹腔镜临床诊断阶段的开始。20世纪80年代中期，在微创外科的启迪下，腹腔镜手术被誉为“钥匙孔手术”，所以腹腔镜在诊断和治疗上取得比翼双飞的效果［1］。近年来老年急腹症发病率正呈逐渐升高趋势，腹腔镜技术在老年急腹症中的应用具有独特优势，既可以明确诊断又可同时进行治疗。由于老年人群的疾病特点，致使老年急腹症有其特殊性，既是老年医学的范畴，又是外科急腹症，只有明确掌握老年急腹症的特点，采取正确有效的诊断和治疗措施，才能减少漏诊、误诊，提高老年急腹症的救治成功率。我们结合临床实践和文献报道对腹腔镜技术在老年急腹症中的临床应用价值探讨如下。
1老年急腹症的临床特点
老年急腹症患者，临床特点既有急腹症的普遍特点，又有独特性。（1)临床表现不典型。老年患者对腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感觉功能减退更为明显，因此，发生急腹症时，患者常呈现临床症状、体征与病理变化不平行的独特现象。老年急腹症患者由于机体反应低下，局部症状少，全身症状一般也较轻［2］。有的患者腹腔已有明显的化脓感染，发热却不明显;发生腹膜炎时，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延误诊断，丧失抢救良机。为此，建议症状不典型的老年急腹症患者早期住院治疗，以便随时观察病情变化。（2)病情变化快。老年患者体质虚弱，脏器发生退行性变，各种屏障功能明显减弱，机体免疫功能和抗感染能力下降，因而病情变化快，全身感染中毒症状较重［3］，病情凶险，患者会迅速发生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。（3)病因与青壮年不同。老年急腹症常见原因为胆道疾病、急性阑尾炎、肠梗阻、溃疡病急性穿孔和急性胰腺炎。由恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。闭孔疝、血管性急腹症(腹主动脉瘤破裂，肠系膜血管阻塞)等疾病明显增多。某些老年急腹症同时并存两种外科疾病［4］，如结肠癌并存急性阑尾炎等。（4)并发症多。老年急腹症患者多同时伴有多种疾病，常造成症状重叠，掩盖急腹症的体征，增加了诊断和治疗的复杂性。老年急腹症患者术后最常见的是肺部并发症，其次是心血管并发症。术后多系统器官功能衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题［5］。
2腹腔镜诊治老年急腹症的优势
腹腔镜外科时代的到来，使腹部外科医师的手中又增添了一件有重要作用的诊断、治疗工具。腹腔镜技术在急腹症诊断、治疗中的应用，对于提高诊断的准确性、降低误诊率，使病人及时得到合理、有效的治疗有很大帮助。有资料表明，临床上约有1/3老年急腹症表现不典型，主要与老年人病理特点有关。患者病史体征和实验室检查均难以作为诊断依据，同时老年人因抵抗力下降，急腹症时腹部炎症易扩散，能否剖腹探查去除病因就成了降低老年急腹症病死率的关键。腹腔镜只有很小的创口直视病灶，视野开阔，对腹部疑难病例诊断率较高，不仅能直接观察到病变的部位及程度，而且许多腹腔脏器的损伤可直接在镜下作相应处理，免除了剖腹探查对病人的打击。虽为有创检查，但操作时间短，一般仅20min，对病人创伤小，并发症少。可以说，对有指征的急腹症患者应用腹腔镜探查是一种微创而有效的方法。腹腔镜在老年急腹症探查明确诊断后，同时能完成部分病例手术操作或辅助完成手术操作。
3腹腔镜在几种常见老年急腹症的应用价值
3.1急性胆囊炎老年急性胆囊炎的临床特点是由于老年人机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，加上老年人腹肌松弛萎缩，腹痛轻微或不明显，腹部压痛、肌紧张和反跳痛不如年轻人明显，体温和白细胞可不升或升高不多。个别老年反应差的病人术中见腹腔有游离液体及炎症表现，但胆囊张力不大时，要仔细观察腹腔炎性改变最明显的区域，警惕胆囊穿孔的不典型病例。我们认为老年急性胆囊炎宜早期手术治疗，过于延长围手术期准备时间，使病情不断恶化，从而失去手术最佳时机。腹腔镜以其简单、快速、有效、安全，成为首选的手术方式。在腹腔镜手术过程中需注意:（1）急性胆囊炎时，尤其胆囊颈部结石嵌顿者，胆囊内积液积脓、肿大、张力高，胆囊壁明显充血水肿增厚，此时可使用穿刺针经腹壁穿刺胆囊吸除囊内容物以减压;（2）对于胆囊颈部结石嵌顿者，若嵌顿之结石可松动，使用弯钳交挤压将结石挤入胆囊内;若嵌顿之结石较大且不松动者，宜行胆囊壶腹部切开取出结石，从胆囊腔内寻找胆囊管开口，直视下分离壶腹部与胆囊管交界处，游离胆囊管，以防止损伤胆管。对胆囊管增粗者，在游离出胆囊管并确认无误后，采取阶梯状钛夹夹闭胆囊管的方法处理胆囊管;（3）对于胆囊三角区粘连严重者，处理胆囊管后，不需要强调胆囊动脉“骨骼化”，稍做分离看清胆囊动脉走行能上钛夹即可;（4）对于术中见其Calot三角结构不清、粘连纤维化、无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离者，易造成胆管等周围脏器的损伤，对此我们采用腹腔镜胆囊大部切除的方法处理。腹腔镜胆囊大部分切除术可有效地降低医源性胆管损伤的发生率，减少并发症，降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率;游离的大部分胆囊壁切除后，残留的胆囊壁黏膜经彻底的电凝烧灼，无异于胆囊的完整切除，同样亦达到了LC的微创外科效果。对合并胆总管扩张/结石者在切除胆囊的同时行胆道探查/取石、T管引流术；对胆囊病变及周围炎症较重，局部解剖关系不清者，切除有困难或高危患者可在取净胆囊内结石后行胆囊造瘘术，以达到减压和引流，1~3月后相继拔管，待病情稳定后二期行胆囊切除术。术后酌情放置腹腔引流，可以减少术后发热的时间和程度，并可作为术后观察的“窗口” ［6］。总之，对老年急性胆囊炎，只要作好充分术前准备，术中、术后加强监护，合理选择手术方式，大多数患者能够平稳度过手术，顺利康复，年龄已不是老年人胆囊手术的绝对禁忌证。
3.2急性胰腺炎老年急性胰腺炎临床特点为临床症状常不典型，且病情发展快，容易恶化。随着老年人年龄的增长，胰腺细胞逐渐产生萎缩，导管或腺管周围逐渐出现纤维组织增生，使胰腺管易行成狭窄；且老年人腹壁松弛、腹肌萎缩，对疼痛反应不敏感，加上老年人免疫功能低下，反应迟钝，伴发心、肺、肝、肾等多种慢性疾病，症状、体征常不典型，发热、腹痛及白细胞增多等不如青壮年明显，误诊率较高；再者由于老年人机体组织和脏器功能退化，代偿能力减弱，加上并存病多，抵抗力和控制感染能力差，大量体液的丢失，有效血容量减少，易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及心、肾功能衰竭；同时由于腹腔内感染和大量毒素入血，易出现休克。急性水肿型胰腺炎临床表现比较缓和，很少需要腹腔镜探查。重症胰腺炎表现比较凶险，常合并其他系统功能损害。腹腔镜探查时可见大量暗红色血性渗出液，肠管充血水肿，肠管膨胀、蠕动减弱。打开胃结肠韧带吸净小网膜囊内积液，超声刀在此可发挥良好作用。可看到腹膜后水肿积液，胰腺表现可有灶性坏死，后期可衍化成为感染性积液或脓肿。多数重症胰腺炎采用保守支持治疗，但大量腹腔积液造成的毒素吸收及腹腔室隔综合征有时也需要腹腔清洗、引流，术中需注意避免损伤扩张麻痹的肠管。腹腔镜探查可进一步了解腹腔病变程度、收集标本、引流网膜囊，通过清理腹腔大量渗出液、减少有害物质吸收，减轻麻痹性肠管扩张，缓解腹腔室隔综合征等病理影响。另外，当发生感染性积液或脓肿时，也可通过腹腔镜进行脓肿引流或坏死组织清创术［7］。
3.3急性阑尾炎老年急性阑尾炎是外科常见的急腹症，对于老年人不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高准确率，降低阑尾穿孔发生率，并在降低阑尾炎误诊率的同时，提高对妇科疾病及肠憩室炎性疾病的诊断率。但下列情况需及时开腹手术:阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。通过多年腹腔镜阑尾切除术体会到:对诊断有疑问的患者，腹腔镜手术能提供直接可靠的诊断，而且切口污染及感染率远远低于传统开腹手术。
3.4急性肠梗阻老年急性肠梗阻临床特点为老年人机体组织和脏器功能不断发生退行性改变，储备能力减退，对于梗阻引起的病理生理紊乱，因其代偿能力差，很快就会形成难以纠正的电解质紊乱。肠道耐受膨胀能力差，屏障功能弱，易发生绞窄、穿孔而引起腹膜炎、败血症、全身性感染和中毒性休克。老年人对痛觉感应和应激反应迟钝，自觉症状、临床表现常不典型；完全性肠梗阻可能没有呕吐及肠蠕动亢进；即使发生肠绞窄、肠坏死而引起腹膜炎，也没有明显的腹膜刺激征，影响了对疾病的诊断和病情判断。对于老年急性肠梗阻腹腔镜诊断对于明确梗阻性质、部位及程度会有帮助，并对于部分病例可用于治疗。当临床遇到有肠梗阻表现的急腹症时，鉴别诊断有时并不轻松，如急性胰腺炎的肠麻痹和肠系膜血管病变的表现需要鉴别，疾病的预后也不相同。腹腔镜检查可以及时明确病因诊断，根据病变程度决定进一步治疗方案，如行坏死肠段切除术等，挽救生命。腹腔镜治疗肠梗阻最简单、有效的病例，莫过于单一粘连带松解术，对于粘连带造成的肠管压迫、吊角及内疝等梗阻，腹腔镜在对腹腔进行全方位探查，明确诊断后行粘连带松解治疗。避免用一个大的探查切口去完成一个局部简单操作，及在新的剖腹探查切口下再次发生粘连性肠梗阻的机会。必要时的腹腔镜肠切除、肠吻合及结肠造口术等也是可行的，掌握了复杂的高级腹腔镜手术技巧的外科医生，可根据病情的需要及经济承受能力选择具体术式。肠梗阻手术时建立气腹和插入穿刺鞘需谨慎，必要时可采用开放法，安放Harsson套管建立气腹，避免损伤粘连扩张的肠管。另外，穿刺部位也应根据以往手术疤痕位置进行调整。在肠梗阻严重腹胀时腹腔失去操作空间，因肠梗阻多次手术后腹腔广泛粘连时，不宜选用腹腔镜手术。另外，绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染中毒性休克，全身情况不稳定者也不宜选择腹腔镜治疗。在轻度腹胀或经胃肠减压腹胀减轻的病例，及多次反复间断发作的不全肠梗阻，腹腔镜粘连松解效果较好［8］。
3.5消化性溃疡穿孔老年上消化道穿孔的临床特点为对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩松弛，当穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发上腹部疼痛或“板状腹”征；同时，其对炎症的应激反应差，使炎症的程度与体温升高、血白细胞的升高等不成比例，给诊断造成一定困难或计划进一步穿孔修补时，可考虑腹腔镜方法。腹腔镜探查可见腹腔内消化液溢出及食物残渣，大网膜移位并覆盖于穿孔部位，局部胃肠壁水肿质韧，周围常可见纤维素附着，挤压胃十二指肠可见含胆汁的消化液自穿孔处溢出。同时可行腹腔镜下缝合修补方法治疗消化性溃疡穿孔，与传统开腹修补手术相比较，腹腔镜手术对腹内脏器干扰小，腹腔冲洗更彻底，术后疼痛轻，下床活动早，有利于胃肠功能恢复，可减少术后并发症的发生率，尤其对年老体弱者，优越性更为突出。修补方法有单纯缝合修补术、大网膜成形填塞修补术及生物蛋白胶封胆修补术等，同时彻底清洗腹腔，根据需要放置引流管。
4小结
（1）对老年患者实施腹腔镜诊治的术者必须有熟练的开腹手术操作技术和经验。（2）开展腹腔镜手术的范围与操作技术密切相关，即术者必须有熟练的镜下分离、缝合和打结技术。（3）掌握老年急腹症腹腔镜手术的适应证和手术时机，应全身情况较好，生命体征稳定，水电解质及酸碱平衡正常或轻度失常易纠正，无明显伴随疾病，致腹腔内出血者必须血流动力学稳定。（4）探查仔细，视野清楚，对于腹部刀刺伤及闭合伤患者注意观察有无脏器对穿伤及多脏器损伤。（5）腹腔镜手术不能完全代替剖腹手术，手术操作力求简单、安全有效，必要时分二期手术，及时果断的中转开腹是保障患者生命和减少手术相关并发症的前提。
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【关键词】 急性白血病；髓系；老年；疗效
随着社会人口老龄化日趋严重，老年急性白血病（AL）患者也逐年上升，而在现代血液病研究中，往往将老年AL排除在外，使得这一部分患者的治疗变得更为困难，为了观察老年急性髓系白血病（AML）的临床特点和寻求有效的治疗策略，改善他们的生活质量及提高无病生存率（DFS）。笔者收集了本院从1996年1月―2011年12月住院的老年髓性AL82例（未化疗者不在本研究对象中），做一回顾性分析。
1临床资料
1.1一般资料1996年1月―2011年12月本院共收治老年髓性AL（年龄≥60岁）82例，男48例，女34例，中位年龄65岁（60～84岁）。均符合急性粒细胞白血病诊断及分型标准[1]。按FAB分型，急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）82例（M529例、M424例、M215例、M110例、M62例，未分型ANLL2例）。M3不在本研究中。
1.2临床表现82例中，发病1个月内确诊者68例，1～2月者12例，>2个月者2例。贫血74例（90.2%）、出血40例（48.7%）、淋巴结肿大30例（36.5%）、肝肿大36例（43.9%）、脾肿大26例（31.7%）、肝、脾同时肿大24例（29.2%）、巨脾3例、肝明显增大3例。伴有“感冒”样症状（如咳嗽、咳痰、咽痛等）50例（60.9%），胸骨压痛31例（37.8%），牙齿肿胀21例（25.6%）。82例中伴发高血压病32例，胆囊炎、胆结石19例、糖尿病、慢性支气管炎各8例，以往有肝炎、肝硬化、胃肠疾患各5例，肺结核3例。
1.3辅助检查
1.3.1治疗前血象WBC（1.2～670）×109/L。其中WBC10×109/L61例（74.4%），4.0×109/L≤WBC≤10×109/L 9例（7.3%），分类中找到原始+幼稚细胞共58例（70%），未查出原始或幼稚细胞24例（30%），Hb26～156g/L，其中≤60g/L 28例（34.1%），60～90g/L 50例（60.9%），>90g/L4例（4.8%）；PLT（4～242）×109/L，其中≤30×109/L 25例（30.4%），（30～100）×109/L 48例（58.5%），>100×109/L 9例（11%）。
1.3.2骨髓象骨髓增生低下9例（10.9%），骨髓增生明显或显著活跃69例（84.1%）；原始+幼稚细胞30%～80% 58例（70.7%），≥80%者21例（25.6%）。
1.3.3其他免疫功能检查：Ig全套，补体异常43例（阳性率52.4%）。T细胞亚群（OKT）异常57例（69.5%）。病毒检测：HV20例（36%）；CMV 32例（67%），EBV28例（65%），COVX18例（31%）。6种病毒在82例分布阳性率87%。80例做LDH检测中有61例增高（74.4%）。其中LDH>1000U/L 12例。MRI或骨扫描发现骨骼浸润19例。血沉ESR>100mm/h18例。
1.4诊断和疗效标准诊断和分型[1]标准，疗效按照1987年全国白血病化学治疗讨论会确定的标准[2]。
1.5诱导分化治疗82例中，全部实行联合化疗，急性髓系白血病（M3除外）分别用DA方案（DNR、Ara-c），AA（Acal、Ara-c），IA（IDA、Ara-c），MA（MTN、Ara-c）等3～7方案，除治疗前血象WBC≤2.0×109/L，及骨髓呈低增性AL，用小剂量联合化疗外，余DNA剂量为30～60mg/d，Har 3～5mg/d，IDA10mg/d，MTN6～10mg/d，Acal 20～40mg/d，AML诱导化疗方案总量采用
1.6辅助治疗化疗中配以积极支持（如成分输血）疗法，维持水电平衡，予以呕必停或枢丹止吐，对抗化疗副作用。并选用强有力抗生素抗感染。部分化疗中及骨髓抑制时，加用粒细胞（巨噬细胞）集落刺激因子（G-CSF或GM-CSF）治疗共78例，剂量150～300μg/d，当外周WBC>3.0×109/L停用。加强护理，环境隔离，保护重要脏器功能，部分患者还辅以中医中药治疗。
1.7毒副作用全部患者在化疗后均有WBC、PLT、Hb降低和轻重不一的消化道反应，白细胞降到1.0×109/L以下出现在化疗后第3～17天，平均为第7天，WBC计数最低为0.2×109/L。骨髓抑制持续时间为7～15天，应用G-CSF组78例中，平均缩短3天。出现院内感染率42%，以口腔炎，呼吸道感染居多，败血症4例。HA方案出现心律失常2例。2结果
见表1。应用GT-CSF或GM-CSF的78例中有56例有效（71.8%），其中24例于持续CR中；未用细胞生长因子的4例无1例CR。表182例老年ANLL初治疗CR及生存率情况注：PR为部分缓解，NR为未缓解，DFS为无病生存期，表中“>”表示有病例目前仍在CR期，无法判断其生存时间或已失访
3讨论
老年AL近年呈逐年上升趋势[3]，本院十几年收治老年ANLL82例，占同期老年白血病（包括慢性AL、M3，急淋）的66.9%，分型中M4、M5与64.6%，与文献[3]基本一致，老年AL起病隐匿，症状多不典型，大多以贫血、发热、出血、感冒样就诊，并主要从血常规中提示异常。具有较多的心脑血管病、糖尿病及肝、肺疾患。有的伴有第二肿瘤，治疗中易合并严重感染、内脏出血，形成联合化疗无效的主要原因。低增生性白血病的发生率、血清高LDH水平[4]和髓外器官浸润明显多于非老年AL，约80%患者有不同程度的免疫功能低下及肝、肾功能损害等。这种具有独特的生物学及临床特征[5]可能是对常规化疗反应差，化疗耐受力不佳的主要预后不良因素。另外，本组中病毒检出阳性率较高（87%），尤其是CMV、CBV，这说明老年AL发病与病毒感染关系非常密切，可能是老年ANLL发病的原因之一。本组82例化疗中CR率58.5%，总有效率68.3%，明显高于文献[3]的23.9%和文献[6]的30.2%。这可能近年来与选择强有力的联合化疗药物、G-CSF（或GM-CSF）的应用及成分输血的开展有关；还有经济的发展，也加快了医学的发展。联合化疗是目前治疗老年AL的最主要手段，强调在最短时间内最大限度地杀伤白血病细胞，造成一个严重的骨髓增生低下，这是获得完全缓解的基本前提。有学者认为诱导缓解的速度与缓解生存期之间是正相关的。所以选择化疗药物剂量时，在容许剂量范围内，宁大舍小，以确保有效地杀灭瘤细胞作用。本院近年来用去甲氧柔红霉素（IDA）加阿糖胞苷组成的IA方案治疗AML26例，CR率明显高于其他方案，关于IA方案的优越性，文献[7]已有报道。但是骨髓抑制生长，价格较贵重，需要有成分输血等有力支持，才能度过骨髓抑制期。要顺利渡过骨髓抑制期，除支持治疗、消毒、隔离、合理而有力的抗生素保护外，关键在粒细胞生长因子的应用和成分输血支持。G-CSF或GM-CSF的出现是血液病学的一个划时代的药物。因为它可使粒细胞的增殖成倍增加，并能延长中性粒细胞寿命。这是由于它能使中性粒细胞的凋亡延缓，而且不会导致粒系早期细胞的耗竭，引起其他造血细胞及髓系恶性细胞的增值。这样就可以渡过并缩短骨髓抑制期，住院天数也相应减少。在化疗中同时合并G-CSF治疗，用于老年AML，也可缩短粒细胞缺乏期，减少由于药物毒性而致早期死亡的危险性。也有学者认为G-CSF（或GM-CSF）与阿糖胞苷同时应用，可增强白血病细胞株对阿糖胞苷的敏感性。另外成份输血在临床中经常遇到血源紧缺，所以加大社会无偿献血的宣传力度，来保证病人生命的延续，也是另一重要举措。
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所谓创新人才,是指具有宽厚的基础知识,丰富的文化底蕴,极强的问题意识,稳定成熟的心理品质和较高创新精神和创新能力的人才[1]。这种人才能灵活运用已掌握的知识,通过对事物表面现象的观察、分析,发现问题,坚持不懈,最终找出解决问题的方法,因此,创新人才包括三方面的涵义:创新意识:要有好奇心和对事物的敏感性,有强烈的问题意识,能从新的角度考虑问题,敢于批判,勇于揭开事物的“冰山现象”,这是创新的动力。创新能力:这种能力必须建立在掌握丰富的专业知识和蕴含的人文精神基础之上,包括不断学习新知识的能力,善于捕捉新信息的能力,应用实践新领域的能力,发明开创新世界的能力,这是创新的源泉。创新精神:创新的过程是曲折的,目标的完成需要有百折不挠的精神,要能经受住任何失败的考验和多次重复的枯燥,具备创新的责任感,具有献身科学的意志。同时在创新的过程中,应善于利用他人的智慧,具备团队协作的能力。这是创新的保证。
2医学创新人才的特征
医学是建立在大量传统知识的基础上,它继承了人类几千年来对疾病、健康的认识,医学历史上某些时期的飞跃至今都能在现代医学领域中完美地体现。医学又随着科学的巨大进步,不断地创新和突破,它的探索手段不断加强,它的理论体系不断深化,它的应用实践不断完善。医学创新是建立在对传统认识基础上的再认识。
2•121世纪医学发展的特点:
随着科学技术手段的发展和人类社会自我反思的深入,21世纪的医学又出现了新的特点
2•1•1现代科学的发展对医学的作用更加明显
医学与现代自然科学和技术科学的理论方法不断结合,使医学技术本身日趋精密和高效,各种影像诊断技术的飞速发展,生物工程技术、微电子技术、计算机技术的引入,极大地提高了医学研究和疾病防治水平,医学面临了前所未有的发展机遇。
2•1•2医学本身不断综合、分化
医学学科分化越来越细,新的分支学科不断产生,边缘学科、交叉学科的出现综合了各个学科的知识,又发展分化了新的领域,这样的分化与综合,使医学科学知识量大大增加,有利于形成发散思维,激发创新灵感。
2•1•3自然环境和社会经济的变化发展使医学面临新的挑战人
口的增加、环境污染、生态平衡的破坏,人们在征服自然时,不得不接受自然的惩罚;人们在越来越珍惜生命价值内涵时,又因自己的生活方式和行为而遭受各种肿瘤、慢性病、传染病的威胁;医疗费用的急剧上升、卫生资源的不足和地区不平衡也再次拷问了医学的伦理观、道德观……这所有的一切都使医学面临新的挑战。
2•221世纪创新人才必须具备的素质
21世纪医学所面临的机遇和挑战,要求我们的医学人才必须创新地思维、创新地利用一切科学方法创新地解决各种问题,21世纪的医学人才必须是创新人才,必须具备以下的素质:
2•2•1具有医学科学、人文社会科学、自然科学的三维知识结构随着人们对健康、生命质量要求的提高,社会行为方式与疾病的关系被人们所认识,建立在原有生物医学模式基础上的医疗服务发生了根本的变化。医学不仅仅是治疗疾病,而且应包括疾病预防、健康促进、功能恢复、提高生存质量等任务。这要求医生整合医学、人文社会科学和自然科学的知识,根据病人对预防、治疗和康复的总体要求来提供适当的卫生服务,从伦理、费用、人性的角度考虑医疗服务的内容和形式。
2•2•2具有获取新知识、掌握新技术、解决新问题的三种基本能力医学知识的日新月异要求医学人才要有积极学习、获取新知识的热情,及时捕捉医学领域各种信息,掌握新技术、手段、方法,勇于探索,敢于批判,循证地发现问题、解决问题。
2•2•3具有独特的个性、坚强的意志、健全的人格三个品质特征纵观医学上的许多成就都是建立在对原有认识的否定基础上,医学的创新就是一个标新立异的过程,是一种求异性思维,它表现为人才独特的个性,不能人云亦云。创新的过程是漫长的、曲折的,需要有坚强的意志信念作保证,要有健全的人格作支撑。
3医学教育模式的构建
医学的发展呼唤医学创新人才的出现,培养创新人才已成为当今高等医学教育的战略重任,培养医学创新人才关键是建立一个有利于人才培养的医学教育模式。传统的医学教育是建立在计划经济体制下的教育模式,以生物医学模式为依据,以学科为中心,以传授知识为宗旨。“重专业轻基础,重科技轻人文,重知识轻能力,重理论轻实践,重共性轻个性”[2]。这远远不能适应今天医学发展的要求,构建有利于创新性人才培养的医学教育模式势在必行。而这种新模式的构建是在对传统医学教育模式进行改革基础上建立起来的。
3•1优化课程体系、整合教学内容,设置课程模块
以学科为中心的课程体系,过分强调学科自身的系统性,忽视了学科之间的联系,难以使学生对生命现象形成综合、整体的概念。课程门数繁多、课程内容交叉、重复、脱节,学生负担过重、知识陈旧。优化课程体系,是从学生的角度出发,把整个课程体系分为五大模块:公共基础、医学基础、专业基础、临床专业、预防医学模块。其中公共基础模块又可细分为人文科学、社会科学、自然科学、窗口课程(英语、计算机)模块,医学基础模块可细分为形态学、技能学模块,专业基础模块可细分为内科基础模块、外科基础模块。,充实了基础,强调人文社会科学、自然科学和临床专业知识的三维知识结构的统一、协调,把预防医学教育贯穿于医学教育的全过程,适应了社会2心理2生物医学模式的发展,符合现代医学的重点从个体疾病的治疗向群体疾病防治、健康促进转移的特点,体现了医学的服务性、社会性。同时人文社会科学和自然科学知识的加强有利于学生思维的拓展,创新灵感的激发。对每一模块中的学科教学内容进行整合,删减重复,合理安排交叉内容,注意课程之间的衔接(如形态学课程中解剖与组胚的整合,机能学实验中生理、药理、病生的整合),及时补充学科发展中的最新动态,让学生能跟上医学发展的脚步。
3.2开设大量选修课
世界上一些著名的大学,在整个课程设置中,选修课比重大都在80%以上。选修课作为课程设置中的重要组成部分,可以进一步完善学生的知识结构,培养学生多方面的素质,有利于学生个性的发展,给学生以自由成长的空间。结合医学教育和创新人才培养的要求,我们设置了三大类选修课:第一类是早期的人文社会科学、自然科学类选修课,如文学艺术类、心理学类、法学类、经济管理类、数学类,这些课程可进一步整合三维知识结构;第二类是科研类选修课,主要包括:临床科研设计、实验动物学、循证医学等课程,着重介绍循证医学的基本原理,培养学生的科研素质,学习基本的科研方法,形成批判性思维的习惯;第三类是专业选修课,如老年医学、美容与整形、肿瘤治疗等,目的是完善学生的知识结构,拓宽学生的视野,鼓励学生在某一领域的深入学习,促进个性化发展。
3.3加强实验、实践环节的教学,促进学生知识、能力、素质的协调发展
医学是一门实践性、服务性很强的学科,它对于学生能力和素质的培养起了关键性的作用。在实验环节中我们首先进行重组,打破学科的界限,减少原有实验课程中大量重复性和验证性的实验,不同课程实现互通,开设了一些具有综合性和设计性的实验,提高学生对知识的综合运用能力,鼓励学生创新思维设计实验,并亲自动手验证结果,从而有利于学生创新能力的培养和实践能力的提高。整个实验环节分为五大模块:物理实验模块、化学实验模块(包括无机、有机、物理化学实验)、形态学实验模块(包括解剖、组胚、病理实验)、技能学实验模块(包括生理、病生、药理实验)、临床检验实验模块(包括生化、病原、实验诊断)。对实践性环节的改革重点放在实习的内容和实习的考核,目标是进一步培养学生的基本操作技能和作为医生所应具有的职业道德素质。修改实纲,在传统的内、外、妇、儿、传染等内容的基础上加入了急诊和社区的实习。对实习的考核,做到理论与实践相结合,平时的临床技能各站考核和实习结束时临床技能综合考核相结合,考核知识能力和伦理道德素质并重,强调与同事间的团结协作、与病人的有效沟通,加强对医生责任感的感悟。
3.4改革教学方法、丰富教学手段
传统的“灌输式”的教学方法,学生处于被动接受的地位,学生对知识只是机械性记忆,不利于创新思维的培养。改革教学方法,首先应强调学生的主体地位、老师的主导作用,通过启发式教学,学生参与到教学过程中,实现老师和学生的双向交流,这也符合学生的认知特点,有利于调动学生的积极性。启发式教学法常见的有:PBL(以问题为中心)法、案例式教学法、参与式教学法、情景教学法、标准病人教学法等。这些方法在教学过程中打破了学科界限、基础和临床的界限,有助于学生将所学知识综合运用,形成科学概念,获得完整的知识体系,符合医学的整体性原则。更重要的是培养学生的问题意识,通过教师的引导,利用各种资源和途径,学会解决问题,完成一个创新的过程。教学手段不仅仅停留一支笔、一块黑板的运用。通过多媒体的声音、图象、色彩、动画等能丰富教学形式,扩大每节课的知识容量,加强对学生的感官刺激,提高学习兴趣,维持长久记忆。
3.5构建导向创新人才培养的教学评价体系
科学的教学评价体系是关系创新人才培养的方向、创新教育维持的动力,更是关系到为创新人才培养所构建的医学教育模式是否成功、可行的关键。因此,首先,评价的内容能够全面、系统和科学,不仅要考察学生对知识记忆理解的能力,更要考核学生对知识灵活运用、举一反三、实际解决问题的能力。其次,评价的形式应多样,充分利用书面考试、实验操作、临床技能考核等各种形式的不同特点,从不同的侧面考察学生。同时,小论文、小综述、调研报告的形式可以反映学生是否能成功利用各种信息资源,主动获取知识,解决问题的能力,这对于学生科研能力、创新能力的培养具有积极的导向作用。最后,评价结果的反馈性,科学的评价结果应及时反馈给老师和学生,纠正老师和学生在教学过程中的偏差和不足,总结经验教训,调整教学内容,改革教、学方法。
3.6建立灵活多样的创新人才培养机制
进一步完善学分制,实行弹性学制,调动学生的积极性、主动性、创造性。同时对学有余力的同学,可以根据自己的兴趣、爱好,实行主辅修制和双学位制,这有利于学生视野的开阔、知识的融合、个性的培养,有利于发散思维的形成、创新灵感的激发、创新问题的提出,有利于复合型人才的培养、人才培养的多样化。而对于学习成绩优秀、科研能力强的同学还可实行本硕连读,这有利于统筹兼顾本科、硕士的教学计划,优化人才的培养过程,提高人才的培养质量。
4创新人才培养应注意的几个问题
医学创新人才的培养,除了构建一合理的医学教育模式,同时在人才的培养过程中,还应注意以下几个方面的问题:
4.1更新教育观念观念是行为的先导,更新观念是培养具有创新人才的前提。传统的以学科为中心、以继承为中心、以发展智力为中心、以做事为中心的教育思想,必将被以育人为中心、以创新为中心、智力和非智力协调发展、做人做事相结合的新的教育思想所替代[3]。教学过程中,以“教师、教材、课堂”为中心的理念也应向以“学生为中心”的理念所转移,我们的教育模式应是以有利于创新人才的培养为中心。
4.2营造创新环境
通过开设“创造学”课程,举办有关创新课程、创新教育的讲座,举行创新成果展览等形式,让学生耳濡目染,鼓励学生参与创新,营造有利于创新发展的环境,潜移默化地影响学生。同时对一些创新欲强、个性突出的学生,应主动帮助其合理安排基础知识学习和创新研究开展间的关系,让其有充分自由发展的空间,从而有利于创新人才的脱颖而出,创新成果的取得。
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