时间：2023-08-14 17:08:52
导语：在医学影像技术前景的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键字：数字化医院；数字化手术室；信息集成；数据采集；设备控制
1. 数字化手术室前景
数字化手术室，是通过将先进的信息化技术运用到手术室，使得医生能够实时获得大量与患者相关的重要信息，从而便于操作，提高效率。其研究热点之一是构建数字化手术室信息平台，目的是将与手术相关的信息安全、有效、清晰地传输给手术参与者和手术观摩者。
1.1需要的核心技术
数字化手术室的技术核心是信息技术，它是医学生物工程技术和现代医学科技的有机结合。 数字化手术室实现了信息无障碍收集、传输与共享，将实时数据检测和远程医学影像技术传输相结合，相对于传统的手术室，数字化手术室使原来的“信息孤岛”变成了无所不有的信息中心，患者相关信息在此得到最佳融合。使手术更为精准手术，观摩和远程教学更加便捷，为科研以及循证医学提供了宝贵资源…..
1.2 当传统手术室遇到了数字化手术室
在传统手术室中实施手术，术中对设备参数的调整、控制一定通过各个设备的控制面板逐一调整才能得以实现；手术医生在术中对设备调整的指令一定要有巡回护士配合才能得以实现；连台手术对设备的调整、复位一定需通过台车移动位置才能得以实现；设备台车的使用、手术观摩人员的增加在术中占据了无菌区有限的使用空间；所有在传统手术室中的不便利，在一体化手术室解决方案均可以实现优化手术操作过程和控制方式。随着微创外科手术的飞速发展，传统手术间的设备配置已经不能满足手术工作的需要，对手术科学的发展产生滞后作用。
1.3数字化手术室建设发展的环境
根据调查显示，数字化手术室能使手术效率平均提高5%~10%，医生做出最佳决定的几率亦显著提高，进而提高了医院的经济和社会效益。从2003年起，武汉、上海、广州、北京等地少数大医院先后进行了现代化手术室的数字化改造，但方案都基于视频会议和设备控制技术。虽然这些改进能够提供全新的手术观摩教学环境以及人性化的设备控制系统，但缺少至关重要的影像及手术导航支持，并不能从本质上帮助术中医生做出更优选择。要建成真正意义上的数字化手术室，仍须从基本信息要素抓起，如医院信息系统（HIS）的整合以及医学影像管理信息系统（PACS）的建设等。
2.数字化手术室建设
手术室建设随着国家经济能力的强盛而发展，现代化程度越来越高，从手术室的硬件建设到设备的数字化配置，从整体手术间系统层流到设备的现代化都为现代化手术室的设备控制功能提升和集成创造了有利条件，对手术室的整体水平的提高提供了空间。
2.1 强大的信息化建设
随着医院数字化的逐步发展，医院拥有多个信息系统，主要包括医生工作站系统、护理信息系统、检验信息系统(LIS)、放射信息系统(PACS)、手术麻醉信息系统、重症监护信息系统、图像存档和通讯系统等。
目前这些系统各自相对独立运行，缺乏统一的数据标准，每个产品有各自的应用目标和专门的信息格式。如何在医院复杂、分散、异构的信息系统之间，进行安全的交换和共享，是医院信息集成的重点研究内容。
数字化手术室是各种医疗数据集中的平台。在手术过程中,医生需要适时了解患者以前所下医嘱、术前影像学、生化临床检验等相关信息，动态观察患者术中生命指针变化，充分利用专家知识库指导手术流程,并能有效应对手术过程中突发事件。这就要求将现有的医院信息系统集成到数字化手术室平台上，做到HIS系统与医学影像系统(PACS/RIS)及检验信息系统（LIS）各个系统间无缝连接。
2.2先进的医疗设备支持
吊臂和手术灯 可以提供电动的设备吊臂，和平面液晶监视器吊臂，用以提高效率，改善数字化手术室的人体工程学特性。手术灯能提供明亮的自然光，而内置于灯头的手术摄像机，能够为开放手术和内窥镜手术提供清晰手术影像。
网络建设 通过信息交换中心站，将手术室、医生办公室和其他各个部门，连接到全部网络站点以及世界各地。
影像设备 能够对静止图像、动态视频，进行数字化记录和编辑，并刻录到CD、DVD或者到医院网络，以完善手术记录。还可以对信息进行记录、编辑，并直接保存到患者的病历中。
影像导引 导航系统是一种基于定位技术的现代影像导引手术系统。智能化的操作手柄，和无线控制软件，使得术者能够在手术区通过指尖按钮操作，从而提供了方便的系统控制。
中控系统 对手术影像、患者的生命体征、数控X射线摄影、诊断、远程医疗以及患者病历，进行管理；将声控系统与微创手术设备，进行整合，并对其周围设备进行控制管理。无线触摸屏，使得能够在手术区、护士站以及手术室的任何区域，对全部手术设备进行控制，并操纵设备的功能。
视音频控制 将办公室、外科中心以及手术室，连接到了一起，并能够把来自各科室的综合资料，完全转换成数字影像。
医用监视器 为满足手术室中微创手术需要，专门配备了平面液晶监视器。高分辨率（数字和模拟）平面液晶监视器，可以适应未来的发展。
3. 数字化手术室应用
数字化手术室，整合了医学各种设备，改善了手术室的人体工程学条件。能够整合影像导引手术（Image Guided Surgery）平台，能够对仪器的运行情况进行记录，并同信息通讯平台相连，以便查看各种形式的影像。能够控制远程医疗、病案记录、手术床和手术室灯光，用于整个手术期间提高效率。能够对患者的生命体征、血液动力学、血管造影和超声心动图等各项数据的准确监控，使得患者术中的安全性，得到了大幅度提高。
3.1 PACS手术室（医学影像通讯手术室）应用
PACS数字化手术室采用现代医学影像档案和通讯系统，使CT、MRI、DSA、ECT、PET/CT、Ultrasound所获得图像资料迅速方便地送到手术现场，供手术选用。并集成手术现场内专用手术图像设备，取得手术部位的实时图像，直接指导手术的进程。PACS系统应当是数字化手术室中的一个工作站。现代数字医学成像设备，都具有DICOM3.0的标准接口，它规定了数字医学影像和相关信息的格式及其信息交换方法的标准，可以从接口采集图像数据，与医学图像档案和通讯系统PACS对接方便，这样就能和医院信息系统HIS融为一体。CT、MRI、DSA、ECT、PET/CT、Ultrasound等临床医学检查设备所获得图像资料迅速送到手术现场，为提高手术效果创造有利条件。手术现场所获得的实时手术资料和图像，也可以通过PACS输向外部，从而为远程会诊、远程手术奠定了基础。
3.2 微创手术室应用
微创外科手术几乎涉及传统外科手术的所有领域，是将先进医学摄像系统、完善的手术器械、熟练的外科手术操作技巧相结合的前沿技术。微创手术室是数字化的新型手术室，其与开放式的手术方式不同，手术室的设计也不同于集中型的手术室，它分散、方便、灵活。但室内照明系统、净化系统、设备布局方式、手术环境的调节和控制方式、手术图像采集和传输方式，都必须满足微创手术的需要，窥镜设备也应是现代数字化的图像设备。由于微创手术的出现，被集中型手术室所取代的分散型手术室正以高新技术的形式回到现代医院。
3.3 MRI手术室应用
磁共振介入手术室，简称MRI手术室。手术室图像引导的概念，已成为医学成像领域的热点问题，它使医学成像从以诊断为目的向注重治疗过程转移。图像引导技术的出现，可以提高手术治疗的安全性，并能节省医疗费用。这种新型的介入外科治疗方式，在原有的传统手术室内是不可能完成的，需要对器具和设备进行必要的改造，建立数字化的手术环境。
在手术室安装开放磁共振成像设备，采用磁共振介入的原理，向手术医生提供手术过程中动态的、变化的实时信息。实践证明动态的MRI成功引导，是颅脑神经外科手术大有发展前景的科学方法。目前，磁共振介入手术室正处在探索、完善、推广的阶段。
3.4 数字化手术室的推广
数字化手术室的建立，提高了手术的效率和安全性。虽然其背后的技术含量很高，可是对用户来说，只是非常简单、人性化的操作，不会增加医生手术的难度。一般手术间面积在35到70m2，层高不低于3m就具备安装条件。
推广数字化手术室，存在成本问题。数字化手术室可能初始阶段投资比较高，但是根据长远的发展看，是会提高效益的。国外的调查报告显示，使用数字化手术室，使手术效率提高了5~10个百分点。也就是说，以前日均能做8台手术的手术室，实现数字化后，日均能做8.4~8.8台手术，从而提高医院的经济效益和社会效益。还有就是转变观念的问题。这就如同十几年前，CT的普及过程一样。数字化手术室革命性的操作变革、简化的手术过程。这些创新均使医护工作者的效率大大提高，也实现了比人更精准和高效的操作。现在数字化手术室，面临着一个打破传统观念，更新和建立新模式的问题――它应该是今后医院一个发展方向。
关键词：X线计算机；血管造影；血液灌注；胰腺癌
1 MSCT技术分析
螺旋CT应用临床以来，由于其可以连续性容积扫描，以较快的时间扫描整个病变范围，能够避免呼吸运动造成的伪影并保持层面的连贯性，有利于显示血管和病变肿瘤的位置关系，在各临床医院普遍开展此项检查。由于单排螺旋CT存在一定缺陷，如扫描时间长，不能保持病变连贯性，主要是Z轴方向扫描速度和长度不足，无法满足腹部血管大范围检查。MSCT较单排螺旋CT优势是：采用多排探测器，成为即有横向排列又有纵向排列的宽探测器阵列，目前纵向排列探测器有4、8、16、32、 64排；采用先进的磁悬浮旋驱动，转速更快，扫描一周只需0.5 s；甚至更短时间；采用高容量管球，一般为7.5 MHU，管球散热快；采用新技术的准直器，可以减少患者其他部位的X线计量。这样使CTA和灌注成像在几个方面取得进展：①扫描时间短，覆盖范围大。MSCT允许一次扫描进行多层面图像采集，在同样准直器宽度下，进床速度是单排CT的几倍，能在较短时间内作较大范围扫描，适应了腹部等大血管检查的需要；②适应了血管多期相分别显示动、静脉的成像需要；③减少对比剂用量，比单排螺旋CT节省对比剂30%～50%，并减少了不良反应；④图像质量高，MSCT可实现更薄层扫描，并获取是单排CT的多倍数据，在Z轴方向分辨率明显高于单排CT，从而在无需延长扫描时间和增加对比剂的情况下，获得更高质量的血管重建图像；⑤重建图像更真实地反映了肿瘤内部情况。
2 MSCTA检查技术评价胰腺癌周围血管侵犯的价值
MSCTA检查技术方法：MSCT（16排探测器）检查采用探测准直器宽1 mm，层厚5 mm，有两种扫描模式；高速扫描模式（HS），螺距6；高分辩归描模式（HQ），螺距3，MSCTA采用HS模式，床速15 mm/s，用1.00 mm间隔重建，用12 s便可覆盖腹部（肝脏至髂血管），并完成高质量胰周动、静脉分期扫描。使用非离子碘对比剂80～100 ml，注射速率2.5～3.5 ml/s，与常规单排螺旋CTA相比，患者在床受检时间缩短近1/3，对比剂用量减少20%。
腹部胰腺螺旋CT增强扫描采用双期扫描，其根据在于胰腺只为动脉供血，胰腺癌多为乏血管性的，这种扫描方式既能在动脉期显示动脉结构以及胰腺与肿瘤占位的对比，又能在门脉期显示胰周血管、临近器官和转移灶。国内外文献报道的双期扫描第一时相选择动脉期和胰腺期，动脉期指注射对比剂后20～25 s开始扫描，因为动脉期扫描能清晰显示胰腺和胰周血管结构，门脉期强化也充足，这种方式与肝脏动脉期扫描接近；胰腺期指注射对比剂后30～40 s开始扫描，认为此时胰腺强化达到峰值，利于微小病变的显示，较动脉期略晚，胰周动静脉显示清楚，有利于发现受侵血管。第二时相选择比较统一，即注射对比剂后60～70 s开始扫描，称之为门脉期或肝期。常规选择胰腺期和门脉期扫描，注药后30 s、70 s，主要根据人体血液循环特点而定，显示胰腺和胰周血管结构较清楚，便于对病变的诊断。检查所获得数据信息经图像存储和传输系统（PACS）传至工作站进行图像后处理，可以用最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR）、等重建技术显示胰周血管及其肿瘤的三维图像，包括腹腔干、肠系膜上动脉动、脾动脉、脾静脉、门静脉、下腔静脉和肾静脉等小血管。MIP图像上胰腺肿瘤与相邻血管关系因为一些中低密度的软组织结构容易相互干扰或受CT值较高的血管和骨结构的遮盖而不能显示的影响而观察不清。而MPR可以选择所需要的容积范围，在任意平面上进行图像重建，直观的显示病变区的解剖信息，MPR重建图像可显示任意视角的观察图像，并结合横断面图像对肿瘤与周围血管关系以及血管受侵程度进行较为精细的分析，MPR图像明显优于MIP图像的效果。
MSCTA在胰腺癌诊断中主要对胰腺癌周围血管侵犯的术前评价，胰腺癌如有胰周侵犯、血管受累、腹腔种植、远处淋巴结和肝转移提示病变是不可切除的。在没有远处转移情况下胰周血管（脾动脉和静脉除外）侵犯与否和侵犯程度是决定是否切除的重要因素，未包埋主要血管和远处转移的肿瘤，术后5年生存率可达30～50%，螺旋CT对胰腺癌肿瘤分期及可切除性判断能作出较准确判断。胰腺癌与胰周血管的关系分为六型：A型，肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔；B型，低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织；C型，低密度肿瘤与血管之间为凸面点状接触；D型，低密度肿瘤与血管之间为凹面接触，或部分包绕血管；E型，低密度肿瘤包绕血管，两者之间脂肪间隔模糊或消失；不能手术。F型，肿瘤阻塞血管也不能手术。C型和D型有切除可能性，需根据术中情况而定。文献报道螺旋CT动态增强扫描对胰周血管侵犯准确度仅为70%，MSCTA图像更清晰，其评估血管侵犯可切除准确度为80%，不可切除准确度高达95%，说明适合手术，符合率较高。
3灌注技术在胰腺癌诊断中应用
随着MSCT临床应用，能比较准确取得腹部肿瘤的灌注图像和灌注值，这方面研究和应用越来越受到重视，胰腺和胰腺肿瘤的灌注研究应用已逐渐开展。检查方法：采用MSCT的电影模式（1s/周），准直器宽1 mm，层厚5 mm，120 KV，60ms，注射非离子碘对比剂50 ml，流率3.5/s，延迟6 s，数据采集45 s，扫描信息用灌注软件处理数据。在用体部肿瘤模式，阈值为了10～240 HU，最大流速度、血球比率、组织密度用缺省设置，确定腹主动脉为输入动脉，以肿瘤引流方向的脾静脉、门静脉或肠系膜上静脉为输出静脉，正常胰腺以脾静脉为输出静脉。用去卷积算法计算出CT灌注图像，分别测得正常胰腺和肿瘤的血流量（BF）、平均通过时间（MTT，即血液从动脉流入从静脉流出的时间）和表面通透性（PS，即对比剂由毛细血管内皮进入细胞间隙的单项传输速率）等数值。CT的灌注成像是基于对比剂具有核素弥散性，通过不同的数学模型，计算出灌注参数，并赋予色阶阈值，形成图像。CT的灌注成像力求通过量化方式反映肿瘤内部血流特点和血管特性，发其鉴别肿瘤的良恶性及疗效。MSCT的灌注软件采用先进的去卷积算法，计算出对比剂静脉流出，对肿瘤灌注的流入动脉和流出静脉综合考虑，计算出的参数真实地反映了肿瘤组织的血运情况，且对比剂流率和注射量不必很高，造影剂反应明显减少。MSCT能在短时间内进行大范围Z轴扫描。因而能挑选肿瘤最大截面和血管显示清楚，获得参数准确详细。胰腺是血供比较丰富的器官，而胰腺癌是低血供肿瘤，癌组织BF、BV值低于正常胰腺组织；由于恶性肿瘤血管壁不完整，通透性增加，其PS值高于正常胰腺组织；癌组织MTT值近似于正常胰腺组织，其原因可能为肿瘤的间质成分较多，血管通透性增加，导致血管外间隙压力增加，低消了肿瘤血管壁不完整，造成的MTT增加。少量胰腺良性肿瘤，如胰岛细胞瘤，可表现为高血供，其BF、BV、MTT值高于胰腺癌和正常胰腺组织，MSCT灌注技术有助于此类肿瘤判定。
综上所述，开展胰腺MSCTA和灌注技术的研究，作为一种相对经济、无创，快速的影像技术，对于腹部胰腺癌手术前是否切除的判断、评价疗效、预测肿瘤恶性程度及转归提供了重要的参考价值，具有广阔的前景，我们应该大力发展这项医疗技术，为胰腺病变的治疗提供应有的影像支持。
参考文献：
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【关键词】 月骨血管；三维重建；可视化
随着医学发展的需要，目前医学三维重建可视化研究得到了较多开展[1，2]， 在三维空间里研究人体内血管、神经的分布，已成为当今研究与应用中的热点， 当前医学三维重建可视化研究屡见报道， 但有关月骨血管三维重建数字模型国外的相关研究较少， 国内更是未见报道。月骨无菌性坏死是腕关节痛的主要病症之一。因病因不清、诊断发现晚，尚无确切满意的治疗方法，导致患者手的握力低下、腕关节剧痛和功能完全丧失、致残率极高。本课题基于CT图像应用Mimics软件对月骨血管进行三维重建及可视化研究，以期为月骨病变的影像诊断及手术的设计和手术方式的选择提供形态学依据。
1 材料与方法
1. 1 建模环境 电脑配置：AMDAthlon64 3200+中央处理器、2G内存、24寸液体显示器、64M显存、ATI8550显卡、Windows XP/Professional操作系统。软件：医学3D图像生成、编辑处理软件Mimics13.01（Materialise公司， 比利时）、大型有限元分析软件Ansys13.0（Ansys公司， 美国）。
1. 2 采集原始数据 选取新鲜健康成年人手标本1具， 标本X射线检查排除骨骼异常情况， 在常温下将自凝牙托材料[3]等配成的造影剂注入标本动脉中， 灌注后对标本进行防腐固定处理， 标本灌注后24 h进行CT扫描。采用64排螺旋CT（Philips/Brilliance 64， 飞利浦公司， 荷兰）连续扫描， 扫描参数：电压120 kV， 电流250 mAs， 层厚0.4 mm， 共获取150层数据， 将其以Dicom格式保存， 存入光盘备用。
1. 3 建立几何模型 以Mimics软件直接从所刻光盘内读取Dicom格式的CT断层图像， 经定位图像， 界定相应阈值， 调整灰度进行图像标识， 通过Marks窗口进行润色， 每层图像经边缘分割、选择性编辑等处理， 通过3D窗口进行构建重建月骨及其骨内外血供的三维有限元模型。
2 结果
本实验快捷地建立了形象逼真的月骨及其骨骼内外的血液供应的三维有限元模型， 骨骼、骨骼外血管及骨骼内血管可单独显示亦可联合显示， 可360°任意旋转， 模型透视及多剖面显示见图1、图2。
2. 1 三维重建与可视化 三维可视化技术是运用计算机信息处理技术，将人体组织和血管图像构筑数字化，以构建三维的、可视的、可调控的、虚拟的人体血管形象， 即“可视化”。目前三维医学图像可视化的应用几乎涉及了人体的所有结构，它使信息技术和医学结合起来，并使走向成熟的三维重建图像处理技术以空前的速度普及[4]。近年，国内已成功应用血管造影术[5，6]结合CT扫描、X线摄影，运用交互式医学影像控制系统（Mimcs）或计算机3D-Doctor软件进行各器官组织血管三维重建， 获得不同角度的三维立体图像即血管“可视化”。
2. 2 月骨三维可视化的意义 无论是断层标本的断面图像，还是CT、MRI的二维图像，均难以反映腕关节中月骨及其血管空间位置和毗邻关系，而对月骨及其血管的研究和三维重建， 将对临床月骨疾病的诊断和治疗有重要的参考价值。本实验采用放射造影术，运用Mimics三维可视化技术重建出清晰、逼真的月骨三维模型及骨骼内外动脉血管模型图像，并可根据需要进行多层组织共建，图像连续，立体的空间感强烈，可以从不同方向、角度对月骨血管可视化模型进行剖切， 可以提供解剖细节的实时三维图像重建，月骨血管局部数字化可视模型可以提供三维立体视觉，便于显示复杂的空间结构，重建结构能够以多结构多彩色实体模型方式显示，也能单独显示、任意搭配显示或总体显示，所有结构均可在三维空间位置上绕任意轴旋转任意角度， 或者以不同的速度连续旋转， 对于感兴趣的结构还可进行随意放大、缩小，或用透明技术显示内部结构的空间位置[7，8]。三维重建是手术模拟的基础，它可以帮助医生将二维的切片图像构建出立体的三维模型。随着该研究的进一步完善， 将可应用动态三维立体图像取代传统的医学二维图像，有助于对月骨血管解剖结构进行定量分析和动态模拟， 建立可供手术和手术前制定手术方案的虚拟环境，为临床医生进行术前手术设计和手术模拟， 为临床设计出更好、更合理的手术方案，提供血管形态学依据和解剖学平台。在外科手术教学和仿真训练等方面，具有不可替代和令人鼓舞的应用前景[9，10]。应用三维虚拟动态模型进行解剖教学研究， 对这些三维虚拟图像能象实际物体一样查看、旋转和任意拆分，为课堂教学提供直观的模型。
3 存在的问题
本项技术是通过调整CT域值而实现，在调整域值时只能逐层显示CT值差别较大的组织之间的解剖关系，CT值在同一范围的解剖关系不易显示。同时对于周围神经和细小血管的分割还是一个世界性的难题[11]。如何不失真的标识细小血管， 尤其在密度值相差不大的情况下准确的获取目标图像， 将是我们亟待解决的问题。
参考文献
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[关键词] 医院；数字化病案；数据分析；作用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.638 文章编号：1004-7484（2014）-03-1700-02
医院信息系统可以说是为其各个部门提供患者诊断与治疗信息的处理、存储、提取、收集以及数据交换不可或缺的平台[1]。近些年来，随着计算机技术、通讯技术和网络技术的迅速发展和不断融合，医院信息化管理通过宽带网络逐渐的由HIS网络化系统应用将数字化医学信息系统、数字化医学影像系统和数字化医疗设备系统等临床作业过程逐渐的纳入网络中，基本上将作业的无胶片化及无纸化实现。住院患者病案不管是纸质病案还是电子病案，均是医院管理信息数据及医疗护理信息数据，同时还是其它有关信息数据不容忽视的一大来源[2]，而数字化病案目前已经在医院管理、健康体检、社区医疗保障、心理咨询、保险、医疗等方面得以普及，充分的彰显了其优势及实际效果，应用前景非常广阔。
1 数字化病案管理的重要意义
众所周知，病案是患者在医院就诊中十分重要的原始记录，主要包括的是病程记录、病案首页、护理记录、检验及检查结果、手术记录以及医嘱等。病案是综合体现医疗质量与医院管理的一个途径，其服务于医疗、保险、法律、咨询、科研和教学等诸多领域，尤其是随着一系列相关条例与法律法规的颁布实施，作为医疗案件诉讼的法律文书，病案在原则上需要保存三十年。医院必须提供病例复印服务向就诊者、公检法机关和保险公司，病案管理由此被提升至特有的一个高度，而数字化病案因极大的顺应了时代的发展趋势，被广泛的应用到了各个医院中，而且其时代特色得以显现。
数字化病案将有效的解决了医院病案管理中所存在的纸质病案丢失不可挽回、容易破损以及存放占用空间大等问题，在很大程度上弥补病案资料异地调阅困难和资料功效性差的缺憾，大幅度的提升工作效率，加快查找病案的速度[3]。随着近年来计算机技术在医院病案管理中普及，病案管理的中心已经开始逐步从医疗统计、病案编目转变为病案利用与服务功能的提高上。数字化病案管理系统是医院病案资料在利用与保存、数据共享、信息安全等方面的有效且实用的管理，对于医院为社会服务以及医院自身的发展均有着非常重要的意义。
2 数字化病案数据分析的作用
2.1 有助于医院医疗技术水平的提高 医院具备吸引力与否，不仅需要具备相对较大的规模以及知名的医疗专家，而且还需要具备优秀的病案[4]，数字化病案数据分析则能够充分的展现出医疗人员的医疗卫生技术水平，因数据信息的信息化程度高，可以在同一时期将医院教授和医院医师的主要工作量客观的予以反映，可以大大的提高医院的服务水平、质量水平、医疗技术水平。与此同时，还能够切实的反映出同一时期医院的社会效益、经济效益。所以，数字化病案数据分析与传统的病案数据分析相比，能够更加全面、准确和系统的反映医师在劳力、精力、知识和技术等诸多软指标方面的业绩。
2.2 有助于各科室的排名及考核分析 数字化病案信息资料可以提供所需的依据为医院科室考核的一系列指标，其重要作用体现在以下几方面[5]：①基础护理：危重患者级别的护理质量；②医疗技术服务质量：合理使用抗生素、合理的诊疗方案、控制院内感染、三级医生查房、术前讨论、手术工作量以及控制死亡、危重、疑难等；③各类资源利用情况：设备使用率、设备完好率、医疗科室工作量、病室工作日以及床位使用率等；④病案等级，病案书写质量；⑤医疗质量效率指标：平均住院日、七日确诊率、诊断符合率、治愈好转率等信息均来自于数字化病案数据分析，并且均是通过数据化病案分析直接得出，能够将医院医疗质量的目标反映出来[6]。
3 结束语
总而言之，数字化病案数据分析的重要性可谓是不言而喻的，所以，各级医院应当提起应有的重视，并且尽快的应用到医院管理工作中，以便于提高医院统计数据的准确度、可信度及信息化程度，为医院科学管理的实现奠定坚实的基础。
参考文献
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【关键词】CT引导；125Ⅰ粒子；植入治疗； 肝脏转移瘤
随着肿瘤诊疗技术的提高，治疗肿瘤的各种新的方法不断的涌现，放射性粒子植入治疗恶性肿瘤以其微创、安全、使用范围广、副作用小、操作简单，定位准确，布源合理而疗效好等优点，已逐渐被越来越多的患者接受。现将2010年3月至2012年4月我院采用自制体表定位器在多排CT引导下对31例不同原发病灶引发的肝脏转移瘤进行肿瘤内植入125Ⅰ放射性粒子，疗效显著。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组共31例，年龄46岁至71岁平均年龄51岁。其中男性18例，女性13例，患者在CT引导下进行肿瘤内125Ⅰ粒子植入术，31例中胃癌肝转移8例，大肠癌肝转移9例，肺癌肝转移8例，胰腺癌肝转移1例，卵巢癌肝转移1例，乳腺癌肝转移4例。均经过病理证实。
1.2 仪器设备①采用美国GE公司的Light speed 16多排CT机，②粒子植入器械：植入枪、植入针、探针及防护设备，③125Ⅰ粒子为中国原子能研究所制造，粒子长4.5mm，直径0.8mm，外壳用钛金属封闭，每颗粒子活度为18.5～27.6MBq，半衰期59.6天，组织穿透能力约17mm，表面为钛合金包裹，粒子产生照射的有效期约为120天。
1.3 术前准备：常规做心电图，血常规及出凝血时间检查。术前可用镇静剂，必要时可用镇咳药物。根据术前近期CT片确定患者的，做定位片后对病灶区进行扫描，在病灶区域胸壁贴上专用定位纸或自制的定位器，然后对病灶区再次进行扫描，一般选择层厚2.5～5mm，间隔2.5～5mm，再对所有带病灶的图像行同屏多图显示。
1.4 制定粒子用量及最佳分布：先行CT扫描获得肿瘤情况，根据肿瘤大小算出需要125Ⅰ粒子的总数，粒子总数=（瘤体长+宽+高）厘米×18.5/3×每颗放射粒子活度[1]，病灶中心选择较大活度粒子（27.6MBq），病灶边缘及重要器官附近选择较小活度粒子（18.5MBq）。粒子间距以10～15mm布源。根据病灶的情况制定周密合理的计划，根据计划选择合适的穿刺点和穿刺角度并逐一做好记录，然后退床。制定计划时应尽量保证路径要尽量避开肋骨、心脏大血管及支气管等，整个穿刺针应尽量保持与扫描平面在同一平面内，以保证穿刺的准确性。然后将床移至所选层面位置，做好进针点的体表标记。
1.5 手术操作：待麻醉完成后，由穿刺点迅速将穿刺针刺入肺肿瘤的靶点。发现进针路径与计划偏离，应及时调整。一般进行2～3次的调整，就能准确命中靶点，当CT扫描证实针尖到所定靶点时，拔出针蕊，按照计划经针鞘由远到近植入125Ⅰ粒子数颗至病灶内。手术的同时应密切观察病人的情况，如果肺部穿刺操作的同时应及时切换纵隔窗及肺窗，观察是否有出血和气胸，如有发生应及时处理。
1.6 效果评价 在术后的1个月和3个月分别对患者进行CT复查，根据肿瘤大小变化进行效果评价，判断的标准为：依据WHO疗效评价标准，完全缓解（CR）为肿瘤完全消失，CT检查仅见粒子影或伴少量索条影；部分缓解（PR）为肿瘤减小为治疗前的50%以内；无变化（NR），肿瘤缩小为治疗前的50%以内或增大小于25%；进展（PD），为肿瘤增大大于25%或出现新病灶；总有效率：CR+PR。
2 结果 本组的31例放射粒子植入均顺利完成，术中无严重并发症发生，粒子在病灶内的分布与植入前计划基本一致；治疗瘤体数量77个，粒子植入总数1039颗，每个瘤体植入125Ⅰ粒子数为5-56颗，平均为13.5颗。术后随访未见任何并发症；粒子植入术后1、3个月内进行CT复查。
2.1.1个月复查：CR1例，PR15例，NR14例，PD1例，有效率 51.61 %；3个月复查：CR4例，PR18例，NR7例，PD2例，有效率为70.97 %。
2.2 不良反应 治疗后的部分患者出现肝区疼痛或低热症状，经口服镇痛药或经抗炎治疗后均缓解。未出现急性放射损伤和其他并发症。
3 讨论 肝转移瘤很常见，通常情况下是单发的转移瘤能手术切除的，手术是首选的方法；如果不能手术的，需要化疗后重新评价手术指征[2]。但是在实际工作中经常遇到肿瘤过大或多个转移瘤且较为分散，不适合手术切除，多次化疗效果不佳。还有就是放射治疗，由于肝脏是对放疗敏感器官，4 周内照射剂量超过35Gy，3--6周后就可能发生致死性肝炎，同时也可能造成周围器官的损伤，因此就限制了外照射对肝转移瘤的治疗。近几年兴起CT引导下的125Ⅰ放射粒子植入技术，有其独特的优越性，①靶器官定位准确，不出血或少出血，基本无并发症；②连续低剂量率放射，它的半衰期长，为59.6天，有效时间达180～240天；③近距离治疗肿瘤，放射能量得到完全利用，对正常组织及周围器官损伤小，病人无痛苦；④特别适宜因各种原因不能手术切除的恶性肿瘤和化疗无效的肿瘤；⑤与外科手术结合，提高肿瘤治愈率和降低复发率；⑥与其他的肿瘤治疗方法相比，有创伤小、恢复快，可最大限度地保留脏器功能、生活质量高、住院时间短等优点；⑦125Ⅰ放射粒子植入治疗肝脏转移瘤与外照射相比有较好的疗效和更小的不良反应.[3-5]与外照射相比，放射源微型化、密封化，设备简单、对工作人员及患者基本不产生放射危害。
因为CT具有良好空间分辨率和密度分辨率，可清楚显示病灶的大小、形态、位置以及病变组织与周围组织结构的关系。用CT引导又可直接观察进针点、进针角度和深度，能将穿刺针比较容易地到达指定部位，并避免损伤血管神经和相邻的重要器官。放射粒子植入肿瘤，主要是破坏肿瘤细胞的DNA链，直接杀灭肿瘤细胞是一种新的肿瘤治疗技术，此技术具有比传统外照射更多的优势。
临床实践证明CT引导下125Ⅰ粒子植入治疗肝脏转移瘤是一项有发展前景的先进方法. 可直观地了解粒子植入针的位置，保证粒子正确植入，目前被认为是一种较好的局部治疗方法。如果结合计算机三维治疗计划系统（TPS）的应用，将使定位更准确、剂量分布更均匀、合理。
4结论：125Ⅰ粒子植入治疗肝脏转移瘤，具有安全、微创、疗效好、治疗时间短和可重复治疗等优点，其抑制肿瘤生长，缓解疼痛，可有效地改善生活质量，其疗效已经得到国际上的肯定。本组病例从近期疗效看，总有效率达70.97 %，它安全、可靠、疗效显著，值得推广应用。
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【关键词】 MRA； 脑血管疾病； 应用价值
中图分类号 R743 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）1-0047-02
临床中脑血管疾病诊断以往主要依靠X线数字减影（DSA）及CTA等检查方法。随着磁共振在临床中的广泛应用，MRA即磁共振血管成像（magnet ic resonanceang iography）作为一种简便且无创伤性、无辐射的检查手段[1-2]，越来越被临床医生认可和应用。2010-2012年笔者所在医院对546例脑血管疾病患者进行MRA扫描，分析其图像，旨在研究MRA成像对临床的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010-2012年笔者所在医院对546例临床拟诊脑血管病患者进行常规MRA成像检查，其中男284例，女262例，年龄16～82岁，平均59.8岁，其中脑动脉瘤21例，脑动静脉血管畸形13例，经DSA血管造影或手术证实。
1.2 仪器设备
美国GE公司生产的1.5T Sing HDe超导磁共振成像系统，Advantage windows 4.5工作站；患者取头先进，仰卧位，使用头颈联合线圈扫描；使用3D-TOF-MRA扫描序列，扫描参数为：TE 6.6 ms，TR 30 ms，层厚1.0 mm，层间距：0.5 mm，视野360 mm×360 mm，矩阵256×196。
1.3 图像后处理
（1）将所得MRA原始扫描图像传至AW 4.5（Advantage windows 4.5）工作站进行IVI重建，对重建血管从不同角度进行观察。（2）颅内动脉分为：颈内动脉颅内段（C1、C2、C3、C4、C5）、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉，由3名不同的影像诊断医师对各动脉管径进行测量，求得动脉管径的平均值。（3）3D-TOF-MRA图像由3名影像诊断医师双盲法观察，判断动脉瘤的有无及其发生位置。对动脉瘤的大小体积进行测量，求其体积平均值。
2 结果
选择2010-2012年笔者所在医院临床拟诊脑血管病546例患者进行MRA检查（未注射造影剂）：血管正常147例，动脉硬化259例，脑动脉栓塞106例，脑动脉瘤21例，脑动静脉血管畸形13例。21例脑动脉瘤MRA成像表现：结节状18例，梭形3例，直径3～20 mm，平均13 mm，17例发生在血管分叉处。13例脑动静脉脑血管畸形MRA成像均表现有异常畸形血管影，并见索条状及蚯蚓血管影，病灶范围8～117 mm；259例脑动脉硬化MRA均表现大血管分支减少，血管走行僵硬，管壁欠光滑，部分串珠样改变。脑血管正常MRA表现为血管光滑，走形自然，血管无异常增粗及狭窄。
3 讨论
MRA是一种无创伤性的磁共振血管成像技术，它快捷方便且无需注射造影剂即可显示颅内血管，MRA反映的是颅内动脉血管血流情况。由于颅内血管血流量大，不受呼吸及心跳造成伪影影响，获得图像清晰。颅脑MRA能清楚地显示颅底Willis动脉环，由于年老体弱患者不适合进行脑血管DSA检查，而MRA检查适合于各种类型患者检查（磁共振检查禁忌证除外），并且还可以重复多次复查，因此MRA检查具有广阔的适用范围。
MRA成像可以清楚显示颅内动脉瘤的大小、形态、位置，结合MRI及MRA原始图像能够对脑血管疾病做出准确诊断，对伴有血栓的诊断明显优DSA[3]。Ducreux等[4]报道MRA可以显示95%左右的动脉瘤，但对小于3 mm的动脉瘤容易漏诊[5]，其原因是因为时间飞越法（time of flighy，TOF）不能清楚显示细小动脉血管分支，所以小动脉瘤在MRA上可能被遗漏[6]。
MRA可以清楚显示动静脉畸形（AVM）大部分供血动脉以及引流静脉及畸形血管团，甚至与DSA相媲美，但脑静脉瘤或静脉畸形及海绵状血管瘤显示率较低。Crecco等[7]认为MRA增强扫描有利于对静脉瘤及海绵状血管瘤的显示，本组选择病例未进行MRA增强扫描对比，只进行平扫MRA检查，未能发现静脉瘤及海绵状血管瘤病例。对于脑动脉栓塞病例的诊断， 因MR能清楚显示颅内大动脉及其主要分支，故在较大血管栓塞时可以观察到截断血管及其部位。脑动脉硬化患者由于末梢动脉高阻力因素，受饱和作用影响，使MRA表现动脉远端分支显示减少，由于动脉血管硬化造成血管显示僵硬，由于动脉硬化血管管壁硬化附壁斑块形成，造成MRA成像管壁粗糙不光滑，以至串珠样改变。
MRA成像也有其不足之处，MIP重建图像过程中丢失部分信号，细小血管结构及病变不能充分显示，由于原始图像是用1 mm左右层厚扫描而成，蕴藏着大量的细微信息，所以观察分析MRA原始扫描图像对诊断也有重要帮助[8-12]。总之，颅脑MRA可以清晰地显示绝大部分脑血管疾病， 并且具有方法简单快捷、无创伤、无辐射等优点，为临床诊断及治疗提供了大量直观、可靠的信息，因此MRA具有很高的临床应用价值和广阔的发展前景。
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【关键词】 多层螺旋CT;多平面重建技术;神经鞘瘤;诊断
The Value of Multi-slice Spiral CT MPR Technology in Diagnosis of Neurilemmoma Beside the Spine
LV Yong-ge,TAN Yong-liang,HOU Yu,et al. Department of Radiology, Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Shajing 518104,China
【Abstract】 Objective To evaluate the clincal value of multi-planar reconstruction(MPR) and multi-slice spiral CT(MSCT) in diagnosis and differential diagnosis of neurilemmoma beside the spine. Methods The clinical and imaging datas in 22 cases of neurilemmoma were analyzed,axial MSCT and MPR images were compared. Results 22 cases in thoracic spine section 15 cases, 7 cases of vertebral located near, 8 cases of inside and outside, spanning vertebra with corresponding between vertebra hole expansion, 14 cases in the spine vertebra, beside. CT flat display 5 cases and small mass density roughly uniform, enhance the scanning evener aggrandizement, 17 cases of large mass density, uneven cystic lower density stove, 5 cases of calcification spots, there are scanning. Simply CT images to a 8 distrbution across vertebra inside and outside of the tumor accurate positioning and the rest of the spinal canal 14 cases of tumor location is difficult, easy and surrounding lesions confusion. MPR clearly show with nerve root and mass pressure and surrounding structures, and all the correct orientation tumor.Conclusion MPR technology withMSCT has distinct ascendancy in the localization,combined with density characteristics of tumors,it has important significance in diagnosis and differential diagnosis of neurilemmoma beside spine.
【Key words】 Multi-slice spiral CT; Multi-planar reconstruction; Neurilemmoma; Diagnosis
作者单位:518104广州医学院附属深圳沙井医院放射科
神经鞘瘤是神经源性肿瘤最多见的类型,而颈部间隙、胸部后纵隔及腰椎脊柱旁又是全身神经源肿瘤最好发的部位。术前进行准确的定位及定性诊断对外科医师制定治疗方案有重要意义。常规CT主要依靠横轴位图像显示肿瘤的强化特征和肿瘤与周围组织的关系,进行定位及定性诊断[1,2],但对于精确定位尚存在一定困难。MSCT具有快速、薄层扫描等优点,图像的空间分辨率和后处理技术也显著提高[3],MPR技术为术前准确定位及确定手术方式和途径提供了帮助。本文研究了广州医学院附属深圳沙井医院及广东省人民医院共22例经手术病理证实的脊柱旁的神经鞘瘤的螺旋CT横轴位及MPR图像的表现,旨在探讨MPR技术对脊柱旁神经鞘瘤的定位、定性诊断的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例神经鞘瘤中,男14例,女8 例,年龄 24～65岁,平均42岁。15例位于胸段脊柱旁,7例位于腰段脊柱旁。临床表现:发生于胸段者8例无明显症状,于体检或外伤检查而发现,7例有胸痛、胸闷及气短照胸片发现;发生于腰段者7例均以腰痛或腿痛就诊,临床怀疑椎间盘病变或泌尿系结石后行CT扫描发现。
1.2 方法 使用TOSHIBA公司Aquilion 4层及GE公司Lightspeed VCT 64层螺旋CT扫描仪,扫描范围根据不同部位的采用常规螺旋扫描方法,增强造影剂采用非离子型造影剂优维显及欧乃派克,注射剂量为1.5 ml/kg,注射速率2.5 ml/s,部分适当延时扫描以观察最终强化形式。对横轴位扫描的原始数据进行层厚1.25 mm、重叠率为50%的方法进行多平面重建,有冠状面及矢状面重组。所有病例均利用MSCT扫描机中自带的工作站进行1 mm层厚、1 mm间隔的平均重组获得冠状面和矢状面图像。
根据螺旋CT的横轴位图像进行定位及结合肿块增强前后的密度变化进行定性,再与MPR图像的定位、定性诊断进行对比,最后与手术病理结果对照。
2 结果
2.1 MSCT轴位表现 22例中,15例位于胸段脊柱旁,7例位于腰段脊柱旁。8例横跨椎管内外,其中6例位于胸段,2例位于腰段;14例位于椎管外,其中10例位于胸段脊柱旁,4例位于腰段脊柱旁。
15例胸段脊柱旁肿瘤呈圆形或椭圆形,其中9例位于右侧,6例位于左侧,大小12 mm×21 mm~45 mm×70 mm。平扫时呈软组织密度,2例密度大致均匀;13例密度不均匀,边界尚清晰;4例肿块里见泥沙状、斑点状钙化灶,肿块内见更低密度囊状影,CT值9～37Hu,增强扫描呈明显不均匀强化,CT值12~63Hu。6例起源于脊神经根的肿瘤伴邻近椎弓根及肋骨头受压吸收与椎间孔扩大,向椎管内生长,呈哑铃状,为典型表现,诊断明确。
7例腰段脊柱旁肿瘤形态、密度改变同纵隔旁肿瘤类似,其中3例位于右侧,4例位于左侧,大小14 mm×25 mm~22 mm×46 mm,7例肿瘤里无明显钙化灶,1例密度大致均匀,6例密度不均匀,1例肿块里见斑点钙化灶。其中2例哑铃型诊断明确。
2.2 MPR的定位表现 多角度的冠状位及矢状位MPR图像清楚显示9例胸段及5例腰段脊柱旁神经鞘瘤的毗邻关系,8例均见明显的脊神经根与肿瘤关系密切,表现为直接相连或受压移位。肿瘤邻近的肺组织、胸膜及腰大肌只是被推压而移位,基本上是锐角相交,边界清晰,15例可以看到明显的脂肪间隙存在。
3 讨论
3.1 起源与临床表现 神经鞘瘤及神经纤维瘤是最常见的良性神经源性肿瘤,占神经源性肿瘤的大部分[4,5]。其中,又以前者最常见,两者起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞[6]。神经鞘瘤是一种生长缓慢的良性肿瘤,又称Schwann(施万)瘤。可发生在任何年龄,常见于20～50岁,无明显性别差异。纵隔旁的神经鞘瘤起源于脊神经根、肋间神经近脊柱段或行走于椎旁的交感神经链,多位于脊柱旁沟内,也可起源于迷走神经与膈神经,后者其位置则相对靠前;腰椎旁神经鞘瘤多起源于脊神经根或椎旁交感神经链。神经鞘瘤的临床症状因起源部位与生长方向而异,源于椎间孔椎管内肿瘤压迫神经根、胸髓、腰髓而引起神经根痛和胸、腰髓压迫症,如运动、感觉、反射、括约肌功能障碍,如发生于纵隔者有胸闷、胸痛、气促、手麻等,发生于腰椎旁可有腰痛、脚麻,坐骨神经痛等,严重者可引起单肢瘫或截瘫,压迫马尾神经可引起尿潴留、尿失禁。位于椎管外肿瘤根据压相应节段迫神经根而产生相应水平神经根痛等症状。病程与肿瘤性质有关,恶性者病程短,良性者病程较长[7,8]。
3.2 病理基础 神经鞘瘤起源于神经鞘的雪旺氏细胞,成纤维组织成分小,有完整包膜,所以边界清楚,常沿神经轴挤压神经[9]。肿瘤小时常近似球形、卵圆形;而较大的肿瘤可呈不规则形、分叶状,且由于神经组织内含脂量较高,故其密度稍低于同层面肌肉密度。文献报道[10],肿物密度低,内部呈栅栏状或云雾状、岛状的高密度区或呈混杂密度为神经鞘瘤的特征性密度变化,本组19例均有类似表现。病理基础为肿瘤内包含的两种神经组织:高密度的Antoni A型和低密度的Antoni B型的构成比不同所致,此理论是由Antoni于1920年首次提出的。Antoni A区细胞紧密排列成栅状结构,呈束状交叉成漩涡结构,或洋葱皮样结构。Antoni B区细胞呈星芒状,排列疏松而零乱,细胞内和细胞间有许多空泡或水样液体,形成微囊或较大的囊腔。各神经鞘瘤此两种细胞区的构成比可完全不同,在 Antoni A区、Antoni B区内都可夹有胶原、出血、微囊、钙化等改变,上述原因造成肿瘤的密度不均匀。本组22例里,19例体积较大,密度不均匀,其病理基础是由于存在少细胞的AntoniB 区、囊性变、胶原和黄色瘤区所致;而3例体积较小,CT轴位平扫表现密度均匀,病理基础可能是含有Antoni A型细胞成分较多,囊变机会小,所以其密度大致均匀。
3.3 MSCT及MPR优势的所在 传统的非螺旋轴位CT要了解肿瘤的原发部位及病变的解剖范围,需大量阅片并需多位经验丰富的医师讨论后才能估计病变的范围。由于肿瘤不能与其相关的炎症和水肿变化严格区分,并由于肿瘤常引起周围正常组织的移位,这些均影响对肿瘤范围的正确估计。与传统CT相比,多层螺旋CT可在一张图片上显示病变的全貌。更重要的是可帮助正确估计肿瘤对周围正常组织的压迫侵犯情况。横轴位CT扫描能明确显示肿瘤的强化特征和肿瘤与周围组织的关系,从而推断肿瘤的来源,进行肿瘤的定性诊断已不困难。而MSCT由于具有扫描速度快,纵轴空间分辨率高等优点[11],多层螺旋CT可从任意角度任意平面全面观察病变位置、范围、与周围重要结构的关系。MSCT的后处理图像具有各向同性,即冠状和矢状重建图像质量与轴位像相仿,提高了判断肿瘤与周围组织的关系的准确性。此外,MPR可清晰地显示外科解剖与切除计划的关系,可从冠状面以及矢状面观察肿瘤与血管,非常接近于在手术中从前方及侧方观察病灶。因此,横轴位图像结合MPR能更明确地显示肿瘤与邻近结构,对判断肿瘤能否完整切除,选择外科手术入路有重要意义。
3.4 诊断与鉴别诊断 本组22里脊柱旁神经鞘瘤的主要CT表现:①位于脊柱旁,相邻椎体或肋骨可见边缘光滑的压迹;②肿瘤呈圆形或椭圆形,体积小者密度较均匀,CT值与肌肉相似;体积大者密度不均匀,可见囊变、钙化;③增强扫描显示肿块有不同程度强化;④肿块包膜完整,边缘清楚,邻近结构无侵犯,远处无转移;⑤横跨椎管内、外,椎间孔扩大的肿瘤于MSCT轴位定位基本诊断明确,椎管外肿瘤需通过MPR进行重建,显示肿瘤与神经根及周围组织关系,最终定位准确。
后纵隔神经鞘瘤主要应与后纵隔神经纤维瘤、周围型肺癌及食管、支气囊肿相鉴别。神经纤维瘤一般多发,密度一般均匀,囊变少见,对于后纵隔单发的较小的神经纤维瘤,CT表现与神经鞘瘤极为相似,有时很难区分[12],须靠手术及病理检查确诊。周围型肺癌可表现为密度不均匀及明显强化,但与脊柱一般呈锐角相交,而神经鞘瘤一般呈钝角相交。后纵隔的支气管囊肿,当蛋白含量高时,其密度较高,CT平扫与本病表现相似,但支气管囊肿更易发生于中纵隔,增强后不强化,而神经鞘瘤可有不均匀明显强化,籍此可以与神经鞘瘤相鉴别。
腰椎旁神经鞘瘤须与腰椎脓肿、腰大肌肿瘤、异位嗜铬细胞瘤等鉴别。腰椎脓肿临床有发热病史,增强呈环形强化;腰大肌肿瘤与肌肉无明显边界,于MPR图像可分辨肿瘤的来源;腹膜后异位嗜铬细胞瘤表现为紧贴和沿着腹主动脉长轴分布的软组织块影,CT强化显著,临床上常有症状性高血压和儿茶酚胺升高。
总之,典型的哑铃型的脊柱旁神经鞘瘤定位、定性诊断容易,但上下生长方向及范围仍需结合MSCT的MPR图像;不典型的椎管外神经鞘瘤需结合肿瘤的密度变化、边缘情况及MSCT的MPR轴位表现基本诊断明确。术前进行MSCT扫描及多平面重建对肿瘤的准确定位和肿瘤与周围组织关系的确定非常重要。MSCT由于提高了纵轴空间分辨力,极大地改善了后处理图像质量,使后处理技术在脊柱旁神经鞘瘤的诊断中具有重要价值,相信MSCT及其后处理技术的应用具有广阔的前景。
参 考 文 献
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小波变换近年来发展迅速，作为传统Fourier变换的继承和发展，小波变换解决了Fourier变换所不能解决的一些技术方面的问题（如突变信号与非平稳信号）。中医诊断的主要方法为望、闻、问、切，其中望诊和切诊至关重要。本文对小波变换在望诊和切诊中新的应用，即对中医诊断图像的处理（包括图像增强、去噪、融合、压缩）和对中医脉象信号处理进行了简要的综述。
【关键词】 小波变换 中医诊断 中医图像处理 中医脉象特征分析
【Abstract】 Wavelet transformation has been developing for many years，as the inheritor and the offspring of traditional Fourier transformation， it resolves several problems which Fourier transformation cannot solve（such as mutative signal and unquiet signal）.The main methods of the Chinese medical diagnosis are observing， smelling， consulting and pulse-taking，especially the observing and pulse-taking. This article give a summarize about the new application of wavelet transformation in Chinese medical observing and pulse-taking， that diagnostic image processing of Chinese medicine（including image enhancement ，noise elimination ，fusion ，coding compression） and pulse signal of Chinese medicine .
【Key words】 wavelet transform; Chinese medical diagnosis; Chinese medical image processing; Chinese medical pulse signal
小波的概念最初是由法国地球物理学家J.Morlet提出，最初是为了更好地分析地震波的特性。经过20余年的发展，目前小波理论在图像处理、医学信号处理、信号分析、语音合成、计算机视觉、数据压缩、大气与海洋波分析、地震信号处理、分形及数字电视等许多领域得到了巨大的发展。在中医诊断方面，小波变换主要具体应用在对中医诊断图像的处理和中医脉象信号处理上，使望诊和切诊更准确，从而大大提高了中医师诊断的准确率，使古老传统的中医通过计算机科学技术这一新的途径发扬光大。
1 基本原理
小波变换是时间（空间）和频率的局部化分析，通过伸缩和平移运算对信号或函数逐步进行多尺度细化的分析，最终达到高频处时间细分，低频处频率细分，能自动适应时频信号分析的要求，从而可聚焦到信号的任意一个细节，所以说小波变换有两个特点，即自适应性和数学显微镜性质，能根据对象调整各项参数和调焦。
2 小波变换对中医诊断图像的处理
小波变换对中医诊断图像中的处理和对西医诊断图像中的处理大体相同，都是利用小波变换的特点使得医学诊断图像更有利于识别病征［1］，具体作用主要表现为以下几个方面。
2．1 中医诊断图像增强 在中医诊断图像中，图像会难免有对比度差或者图像边缘模糊一系列不利于诊断的因素，对于中医师的准确诊断有不少的障碍。传统的图像增强的方法往往基于像素灰度变换的空间域增强和基于滤波操作的频率域增强来达到图像增强的目的，这样会或多或少产生图像的局部失真和噪声增强。小波变换刚好弥补了这一缺点，即在不改变图像的精确度的情况下，对图像的轮廓进行一种补偿式的增强，使得中医师在对诊断图像进行分析诊断时，更好的把握病人的病情，基于小波变换的医学图像增强的方法有很多，其中李清顺等［2］分析了采用分形增强的方法，在分形增强后又采用了小波增强图像的方法，使图像边缘轮廓增强，达到了更好的视觉效果，并且避免了单纯采用小波增强方法会使图像噪声也增强的不足。侯艳芹等［3］分析了将尺度系数和小波系数进行不同的处理，分别利用两步提升增强法对小波变换后的图像低频信息进行增强和软域值算法对小波变换后的图像高频信息先进行去噪， 然后再增强，最后把这两部分综合起来进行小波反变换得到图像的一种新的方法。王修信等［4］提出将超声医学图像投影到小波变换域，然后利用软阈值技术方法进行降噪处理最后使用非线性增强技术提高图像对比度。处理结果有效地去除原图像的斑点噪声，使图像中较模糊、对比度差的细节得到增强，优于传统的直方图均衡增强方法。武杰等［5］在基于小波变换的医学图像增强方法中，分析比较了3种基于小波变换的医学图像增强方法，得出小波变换避免了窗口滤波运算，在变换域中更加灵活，更加有效，得到的处理图像层次感更分明，增强效果更明显，更有利于医师做出及时准确的判断。综上所述，通过小波变换能够使中医诊断图像更为准确的反映病人的身体各项机能，使中医师根据中医诊断图像做出更精确的判断。
2.2 中医诊断图像去噪 在中医师进行诊断的过程中，所得到的图像难免会混入噪声，使图像的信噪比下降，提高了中医师对中医诊断图像分析的难度，对中医师的正确诊断有诸多不利的影响，降低中医师诊断的准确率。对于医学图像处理的传统去噪方法主要有：邻域平均法、多幅图像平均法、中值滤波等。小波变换在此基础上更进一步提高了图像的信噪比，张昌林等［6］概括提出了一种改进的基于小波变换尺度间相关性的去噪方法，小波变换对整个图像变换从时域变换到频域，然后再量化、编码、输出，这样就保留图像的精细信息，满足中医疾病诊断图像的要求。对诊断图像进行去噪处理和方法二维小波变换大大提高了中医师对图像的准确率，可以检测出患者病患的轮廓线，从而有助于提高中医师对各种疾病的诊断准确率。陶玲等［7］分析了医学图像的噪声主要分布在图像的高频成分上，对小波分解的高频系数作处理来达到去噪的目的。二维小波变换在当高频噪声含量较高时，可以采取低频滤波法；当高频噪声含量不高时，可采用小波阈值化去噪法对小波变换域的系数进行筛选。郭敏等［8］分析提出了一种基于小波分析理论的医学超声图像噪声的综合抑制方法，首先对医学超声图像进行对数变换，将乘性噪声变成加性噪声;然后进行多尺度小波变换，将图像分解成一系列不同尺度上的小波系数，对变换后不同尺度的高频子图像进行非线性小波软阈值处理，阈值处理后的高频子图像进行增强;最后，经小波逆变换和指数变换恢复去噪后图像。结果证明该方法可有效保留细节信号，极大限度地去除斑纹噪声。这些文献均证明了基于小波变换不仅可以去除残留的噪声，而且去噪后获得的图像更加清晰，这样一种方法运用在中医诊断图像上，使中医疾病诊断图像有很好的视觉效果，消除噪声带来的不利影响，提高中医师诊断的准确率。
2.3 中医诊断图像融合 图像融合在医学方面的应用是通过对多幅图像的冗余信息和互补信息进行处理， 将不同模态图像的信息综合起来，集中到一幅图像中表达， 为医生提供更加有效的诊断信息。这种方法在西医诊断中应用广泛 （如CT、MRI、PET等），为临床诊断和治疗提供了不同模态的图像。同样我们也可以将此方法运用到中医的中医诊断图像中。唐晶磊等［9］提出了一种基于小波变换的医学图像融合方法，而且证明基于小波变换的图像融合效果非常好。对图像进行小波分解后， 形成了不同频率分辨率的细节信息， 针对不同频带子图像的小波系数进行组合， 形成融合图像的小波系数。融合后的图像保留了原始图像的纹理和边缘特征， 消除了图像的块状伪影， 有效地将图像所提供的信息融合在一起， 图像的主观视觉质量有明显的提高。陶观群等［10］分析了基于小波变换的医学图像融合方法不仅可用于 CT图像上观察到的骨组织结构和MR图像上对照软组织信息的融合，而且还用于来源于CT或MR图像的解剖信息与来源于PET或SPECT图像的功能信息融合。在外科手术导航系统中，将手术前所得的 CT和MR的病灶三维图像与手术中所得到的实时X荧光图像或超声图像进行融合，有利于实时地指导和观察，确保手术顺利准确地进行。
2.4 中医诊断图像数据压缩 中医诊断图像经过小波变换后生成的小波图像的数据总量与原图像的数据量相等，即小波变换本身并不具有压缩功能。之所以将它用于中医诊断图像压缩，是因为生成的小波图像具有与原图像不同的特性，表现在图像的能量主要集中于低频部分，而水平、垂直和对角线部分的能量则较少。汤乐民等［11］证明了小波变换非常适合于医学图像压缩编码等医学图像的处理。樊华等［12］也提出建立在小波分析基础上的心电信号准无损压缩算法是可行的。小波分析的优点是重建后的信号同原始信号相比几乎没有损耗；而且由于小波只需分解一层还具有算法简单和运算速度快的特点。该方法不仅可用于心电信号压缩方面，而且当所采集的信号其数据变化范围较大时，也可应用基于小波分析的准无损压缩算法来进行压缩。
3 小波变换在中医脉象信号特征分析中的应用
脉诊是中医诊察疾病的重要手段，脉象反映的是人体的生理与病理信息，脉象信号具有随机性和非线性等特点。由于小波变换有“数学显微镜”这一特性和良好的时-频局域化性质，我们可以通过小波变换这一方法对脉象信号进行处理。谢家宇等［13］应用连续小波变换分析了15例海洛因吸毒者和15例正常人的脉象信号，提取了吸毒者脉象信号中的异常信息，为戒毒治疗的评估与改进提供客观依据。研究结果表明，连续小波变换是处理脉象信号的有效方法。岳沛平等［14］分析了小波变换对脉象信号处理的另一种具体方法，即先将脉象信号消噪，利用小波变换具有良好的时-频局部化的能力和对非平稳信号突变点的检测能力，对脉象信号同时进行时域、频域特征值的提取和分析，然后对脉象信号的特征值采用不同尺度的分析，在信号的不同部位得到最佳时域分辨率和频域分辨率，此外再提取脉象在不同时间尺度上的能量这一表征脉象的新的特征值。结果表明小波变换有助于提高系统对不同脉象的识别能力，尤其是对相兼脉的辨识。
4 总结
小波变换这一技术在近几年发展迅速，在各行各业都有着巨大的发展前景，在中医诊断这一领域内不断有所突破，然而中医古老悠远且博大精深，相信这一领域还有很大的发展空间。小波变换在中医诊断中的应用发展可以借鉴小波变换在西医诊断运用中的成功经验，这样有利用将小波变换这一现代化技术更好的辅助中医诊断，推动中医的积极发展，小波变换也必将对于未来中医的远程医疗、中医医院信息化（HIS、PACS）、中医电子健康工程项目（E-HEALTH）等中医诊断与现代化技术相结合的诊疗方案的开发有着积极促进作用。
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【关键词】 肝硬化；脾功能亢进；手术治疗；进展
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.205
肝硬化是一种慢性疾病， 可由多种原因导致， 部分病毒性肝炎也可能转化为肝硬化。肝硬化在临床上主要表现为门静脉压升高以及肝功能损害[1]， 致使脾脏血液回流受到阻碍， 发生淤血和肿大， 脾功能亢进会因此而发生[2， 3]。该病的治疗方法很多， 对现有方法进行总结意义重大， 有助于新技术的开发以及现有治疗手段的改进， 现综述如下。
1 脾功能亢进
脾功能亢进一般分为继发性及原发性， 以继发性为主， 也可能因为脾增生、全细胞减少等引起原发性脾功能亢进， 但十分罕见， 具体的发病原因尚不明晰。而继发性的脾功能亢进发病原因则较为明晰， 可以由门静脉高压、感染炎症、 骨髓增生、慢性溶血症等原因导致， 而门静脉压升高导致的脾肿大是其中的主要原因。而其发病机制可能为当脾脏病变肿大出现时， 会在脾窦内潴留大量的血细胞， 而这些在脾内潴留的细胞遭到巨噬细胞的破坏， 因此血液流速减缓， 酸度增高， 葡萄糖含量随之降低[4， 5]。但上述作用也并不能完全对脾功能亢进的发生机制进行解释。也有学者认为肝硬化患者的免疫功能比较紊乱， 并且生成血小板以及相关抗原等自身抗体， 而与脾功能亢进的关系十分密切， 许多研究证明血小板相关抗原的含量在肝硬化脾功能亢进患者中显著升高， 脾功能亢进也可能由于体液引起， 脾脏产生的一部分激素物质作用于骨髓会导致血细胞破坏， 影响造血功能[6]。在自身免疫性溶血中， 脾脏可能产生抗菌素体。以上几种学说是阐释脾功能亢进发生机理的主要学说。
2 肝硬化伴脾功能亢进的诊断以及手术治疗
2. 1 诊断方法 在现有技术条件下对脾功能亢进进行诊断并不困难， 一般采用正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、发射型计算机断层显像（ECT）或者病理组织活检可以明确疾病的发生。在国内使用最为普遍的方法为彩超结合血常规检验。由于脾功能亢进是综合症状， 因此可由其临床表现分类进行初诊[7]。一般患者主要表现为脾肿大、白细胞减少、贫血和血小板减少。脾功能亢进一般在脾肿大后发生， 因此在临床诊断中， 可主要观察患者是否存在脾脏体积增大以及血细胞减少等。其中血细胞减少可以利用血常规发现， 而脾脏增大可以通过脾区扫描对患者进行评估， 也可以借助计算机等手段。 肝硬化伴脾功能亢进并不难以诊断。
2. 2 外科手术治疗现状
2. 2. 1 脾切除术 脾脏在人体的功能类似于淋巴结， 可以过滤血液， 具有多种重要的生理功能， 在目前的认知中， 脾脏可以对抗许多细菌， 包含造血干细胞前提， 可以产生红细胞、帮助骨髓造血， 也可以对陈旧的血小板和红细胞进行切除， 其主要作用还是充当免疫器官， 其中包含的大量淋巴细胞以及巨噬细胞可以发挥重要的免疫作用， 维持人体健康[8]。因此对脾脏进行切除实际上会对人体产生许多不良影响。但不可否认， 脾脏切除术曾一度是最主要的脾功能亢进治疗方法， 脾脏切除可广泛用于各类脾脏疾病， 包括物理创伤、淋巴瘤、脾脏破裂、游走脾、感染等。虽然切除后会影响到患者抗肿瘤、抗感染、免疫调节等作用， 但其对于脾脏疾病的治疗效果也是比较显著的， 在脾切除术中， 腹腔镜手术更加优秀， 也是目前使用最为广泛的术式， 吕国悦等[9]对脾脏切除手术进行了相关研究， 将腹腔镜手术与开腹手术进行了对照观察， 发现两组患者手术成功率均比较高， 在手术时间、医疗费用以及出血量方面无显著差异， 但腹腔镜手术患者拔管引流时间明显低于开腹手术患者， 因此腹腔镜术式仍然具有明显的优势。在脾脏切除后， 最常见的不利影响是患者更容易发生病毒感染， 出现败血症。脾切除后， 一般患者血白细胞数目会显著增加， 血小板数目也出现异常， 会致使血块产生。以上的负面影响使以脾脏切除术为主的治疗现状主要转向为对保留脾脏手术的研究。
2. 2. 2 部分脾切除术 部分脾切除术不同于传统意义上的脾全切除术， 而是将病变部分切除， 并且保留健康部分并且使脾脏大部分功能可以得以保留的一种术式[10， 11]。目前临床上已经进行了大量尝试以及实际应用。 脾部分切除术可以避免脾完全切除后带来的高感染风险， 是脾脏切除术的改进术式， 目前大多数切除术也不会对患者脾脏进行完全切除， 脾部分切除术得到了提倡。对脾脏的生理功能认识逐渐深入， 医师及患者均对脾脏的重要性有所了更深的了解， 因此脾完全切除术逐渐退出脾功能亢进的治疗， 反而脾部分切除在不断的发展， 作为一种保脾治疗方式， 主要目的在于对脾功能亢进进行缓解， 减轻门静脉压， 保留部分脾脏并且行使正常功能。
2. 2. 3 脾动脉部分栓塞术（PSE） 部分脾栓塞手术可以对脾动脉进行分支定量栓塞， 与常规脾切除术相比创伤更小， 患者可以更快的康复， 在治疗肝硬化脾功能亢进领域效果显著， 而PSE治疗脾功能亢进的机理为脾肿大导致脾功能亢进致使患者白细胞以及血小板降低， 而栓塞后， 脾脏缩小并且对吞噬破坏细胞的功能进行了破坏， 缓解了脾功能亢进， 导致血小板和白细胞回升[12]。在秦维等[13]对PSE的观察中， 53例患者在栓塞后2～3 d， 血小板和白细胞开始回升， 一般10～15 d回升至正常范围， 虽然该研究中有部分患者在出院时血小板以及白细胞水平仍然较低， 但较之术前已经有了明显的提升。严重并发症包括异位栓塞， 该研究中仅有1例， 进行手术处理后康复。也仅有1例患者因脾功能亢进复发而需要进行二次栓塞。认为PSE对患者造成的创伤较小， 手术效果令人满意， 是脾功能亢进的首选治疗方法， 但仍然需要注意并发症的发生预防。在大多数情况下， PSE对患者身体状态要求低于脾切除手术， 并且属于保留脾脏的治疗方式， 对患者的术后生活质量有着提升作用。PSE术后主要的并发症也包括攒次点血肿， 但一般程度并不严重。在多数研究中， PSE的疗效是确切的[14]。
2. 2. 4 脾部分硬化注射部分栓塞 传统的PSE已经属于治疗脾功能亢进的一线治疗方法， 多包括肝硬化在内的多种原因引起的脾功能亢进均有显著的疗效， 并且较脾切除术更有优势， 目前技术已经趋于成熟， 但目前的传统PSE方法一般采用低压流控推注方法以及脾下极动脉栓塞， 虽然疗效确切， 但副作用问题和操作复杂两点难以解决[15]。而在B超引导下， 经皮脾穿刺无水乙醇等硬化剂注射可以引起脾组织局灶性坏死， 起到类似部分脾切除术的作用。于洪量[16]进行的一项研究中对无水乙醇注射治疗脾功能亢进的安全性以及疗效进行了观察， 研究中对38例患者进行脾内分点无水乙醇注射， 总量达到15～20 ml/次， 分次注射， 1～2次/周。治疗过程中对血小板进行检测， 达标后停滞。研究中显示， 脾部分硬化注射可以收到显著的治疗效果， 并且安全性可以保证。而较传统PSE的优势在于并发症发生率较小， 患者痛苦比较小， 具有较高的可行性。
3 肝硬化伴脾功能亢进的治疗新进展
3. 1 射频消融术（RFA） RFA是一种最新的脾功能亢进保脾治疗方法， 其原理为通过射频产生的热效应， 在脾脏局部导致血栓形成， 致使血管内皮细胞坏死， 闭塞脾窦， 对脾脏组织进行破坏， 因此减少了脾脏的体积， 对脾功能亢进有显著的缓解作用。并且可保留大部分脾脏的功能[17]。与传统脾切除术以及脾部分切除术相比， RFA少了许多可能发生的并发症， 如血小板骤升、血栓升高等。相关研究已经证实了RFA治疗脾功能亢进的可行性， 并且可以与脾动脉阻断联合使用， 近期解阳等[18]进行的一项研究中， 在脾动脉球囊阻断的情况下， 采用RFA对肝硬化门静脉高压型脾功能亢进进行治疗， 平均用时（46.4±5.4）min。治疗后1个月进行复查与术前相比血小板以及白细胞得到了显著提升， 在术后有1例患者出现了胸腔积液， 进行引流后好转， 其余患者均无严重并发症发生。说明了RFA的可行性， 在脾动脉球囊阻断后进行的RAF安全可靠。但文中仅观察了近期疗效， 远期疗效尚待多中心， 大基数样本的观察确认， 但不可否认RAF在脾功能亢进治疗中的广阔发展前景。
3. 2 双重介入疗法 目前存在的双重介入一般指颈静脉肝内门体静脉分流术联合PSE， 通过分流通道的建立缓解门静脉压， 并且利用PSE缩小脾脏， 纠正脾功能亢进。也可以采用皮肝穿刺曲张静脉栓塞联合PSE， 短期疗效显著， 且可治疗消化道曲张静脉出血， 但长期疗效尚待继续观察。而肝动脉化疗栓塞联合PSE可以同时对抗肝癌， 以PSE缓解脾功能亢进[19， 20]。双重介入疗法利用联合治疗的优势， 在缓解脾功能亢进的同时对肝硬化、肝癌等疾病进行治疗， 具有很高的研究价值。
总之， 脾功能亢进目前的治疗以外科和介入治疗为主， 外科治疗中完全脾切除术已经逐渐遭到了摒弃， 而部分脾切除术由于可保留脾脏功能得到了发展。在介入技术投入使用后， 较传统外科手术更明显的优势使其得到了快速发展， 目前已经成为了肝硬化联合脾功能亢进治疗的首选， 其中常用的PSE经过大量的临床研究证明了安全性和有效性。而介入治疗的方法很多， 也存在广阔的发展空间， 虽然目前肝硬化联合脾功能亢进的治疗技术已经趋于成熟， 但仍然应该继续研究， 深入探讨， 将目标放在更加安全有效的介入治疗方法以及对远期疗效的观察方面， 可以使患者得益。
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