时间：2022-04-13 21:50:31
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关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率
1引言
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。
2基本概念
在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。
医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。
3商业保险参与社会医疗保险的理论分析
3.1可信承诺
可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。
（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。
（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。3.2X效率
“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。
（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。
据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。
（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。
4此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势
（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。
（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用,实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约,而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。
（3）利于政府转换职能,将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上,同时降低社会保险运作成本。第一,借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二,可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题,保障了基金安全.
综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。
参考文献
［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.
［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.
[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险
一、我国商业健康保险的现状
我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：
(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步
在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。
(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大
2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。
(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势
以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。
(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大
尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。
二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题
健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。
医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。
长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。
三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗
管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
(一)美国的经验
美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：
1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。
2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。
3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。
HMO对医疗机构的支付方式主要有：
1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。
2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。
3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。
优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。
而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。
专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。
服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。
(二)关于我国实行管理式医疗的建议
管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。
1.宏观方面
(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。
(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。
2.微观方面
(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。
[参考文献]
[1]丁纯.健康险：牛排还是鸡肋[J].瞭望东方周刊，2004，(5).
[2]阎瑞昌.健康保险欺诈的常见形式[J].上海保险，2002，(10).
[3]孟丹，郝冬梅，尹晓娟.我国商业健康保险市场现状[J].当代经济，2004，(8).
[4]魏迎宁.走专业化道路努力推进健康保险跨越式发展[J].保险研究，2003，(12).
[5]李琼，文珊.商业健康保险破局之道[J].中国保险，2004，(11).
[6]吴定富.牢固树立全面协调可持续的发展现，抓住机遇，加快发展，做大做强保险业[J].保险研究，2004，(3).
[7]李艳荣.美国健康维护组织(HMO)的制度优势及启示[J].保险研究，2005，(11).
在11月20日《中国医院院长》杂志社年会上，170名公立医院院长向有关部门联名提交了“医改建议书”。建议书中最引人注目的就是调整、扩充卫生部现有职能，全面监管健康、医疗、医药和医保，在职能转型后的大卫生部中增设医保机构。
有评论认为，姑且不论归口的实际操作难度(医保归人力资源和社会保障部管，药价归国家发改委管，医院归卫生部管)，只就这种设计本身就颇为可疑。既然是让医疗的供需两方(医保机构和医院)博弈，那么统统归于一个婆婆门下怎么会合适?
笔者认为，大部制管理体系的好处不仅在于管理的便利，同时也在于责任的明晰，在管办分开的前提下，大卫生部除了要监管医卫领域的行业准入等外，还应该对医保机构运行、医保费用管理负有责任，制定医保政策，管理医保费用，并与管办分开后的医院进行购买医疗服务时的付费协商。但值得注意的是，医保的设计一直以来是个世界性难题，欧美发达国家也没有找到完美的解决办法，对于中国医疗环境而言，大部门体制将是中国政府改革的趋向，人们的健康问题未来势必由一个综合部门统一管理。那么，医疗保险归卫生部门管理应在情理之中。
(特约评论专家 李 玲)
医保互通堪称惠民举措
从12月1日起，沪杭两地正式实施委托结报对方参保人员医疗费用的做法。这意味着，凡在当地参加医保的人士，可以持当地的医保卡在两地就医报销医疗费。
沪杭两地实施“医保互通”的消息着实让人高兴。随着经济活动交流日益广泛，人们因各种原因流动越来越频繁，已经在当地参加了医保的人士如果在外地临时患病或到外地就医，就会因为“医保不通”而带来医疗费用无法随时报销的麻烦，甚至影响及时就医。实现了“医保互通”，这个难题就解决了。“医保互通”堪称一项实实在在的惠民举措，沪杭两地政府有关部门，在这方面先行了一步，值得称赞。
笔者认为，尽管各地医疗保险在收费和支付的标准上不尽相同，但都实行实账结算方式，零星购药，可随时随地刷卡，住院就医按既定标准即时结算报销。异地互通，只要网络互联，委托承办即可，与国家商业银行异地结转大同小异。在目前现代化水平高度发展的情况下，实现异地联网已非难事，即便全国联网也是容易办到的。关键是要投入一部分资金，用于软硬件配置和网络工程建设。实现“医保互通”是一项显见的可以收到立竿见影效果的“民生工程”、“民心工程”，同时完全符合当前中央“拉动内需”、“构建和谐”的精神，各地政府为此做些投入值得。
(评论员 石 飞)
基层医生职称评定宜与工作挂钩
基层医学不同于临床医学和公共卫生学，因此应考虑用社区医学系列评定职称为好。由于社区医疗条件和设备的制约，他们的工作业绩大多需要自行摸索，经过时间的考验方能肯定。他们的论著也不能强求在“铅印本”、“省级或国家级刊物”上发表，而应密切结合实际工作或调查报告将其作为主要评审的文字材料。因为这种文字材料与其在社区工作的实际情况密切结合，在评审中可以根据材料的内容进行现场调查，充分反映他们的思路及工作能力。较之过去的“假论文”、“假奖励”，这要现实得多。
关键词:中医养生保健;服务贸易;商业存在;贸易壁垒
与传统中医的诊疗服务不同，中医养生保健服务更具有“简、便、验、廉”的特点和优势，容易为东道国成员所接受，因此，发展中医养生保健服务贸易，是中医药服务贸易快速发展的主要途径之一。但是，中医养生保健服务贸易在市场准入方面遭遇了诸多贸易壁垒。
一、中医养生保健服务贸易市场准入概述
（一）中医养生保健服务贸易模式
中医养生保健服务贸易的提供模式主要有四种：跨境交付、境外消费、商业存在和自然人流动。在中医养生保健服务贸易中，其服务提供模式往往不是单一的。在全球化和信息时代，商业存在日益成为中医药养生保健服务贸易的主力军，成为中医养生保健服务在海外得以长久存在的主要战略支撑。
（二）市场准入面临的非关税壁垒
中医养生保健服务贸易市场准入，是指一国允许中医养生保健服务进入本国的条件、门槛和制度。由于服务贸易的无形性，一国为保护本国的服务市场，通常会采取一些非关税壁垒措施，消除或降低对本国的影响，主要表现为对中医养生保健服务贸易市场准入的限制。
（三）中医养生保健服务贸易发展现状
随着生活水平提高，民众对养生保健开始越来越关注，再加上国际上“回归自然”浪潮的兴起，中医养生保健在世界范围内正备受瞩目。现阶段，中医养生保健服务贸易在商业存在模式下有以下特点：1．服务机构数量有限：中医养生保健服务机构是传播中医保健服务的有生力量，但是目前中医养生保健机构数量有限，能够走出国门的中国养生保健服务机构更少。规模相对较大，如瑞士莲福中医药集团，在瑞士和美国开设了21家连锁医疗中心，开展针灸，推拿服务，并创建“联中药厂”为其所属诊所提供重要保健品和养生药茶。这样的机构并不多见。2．从业人员输出规模小：近年来,世界中医学联合会和瑞士中医集团、洛桑中医诊所、欧洲中医基金会以及阿曼苏丹国开展中医医疗、保健、教育等开展国际人才交流与合作，建立了一些长期合作关系的中医人才派出渠道。总体上，中医养生保健服务从业人员输出规模较小。
二、中医养生保健服务贸易市场准入壁垒问题
服务贸易的无形性和不可储存性决定了其壁垒表现形式只能是非关税壁垒，一方面是对中医养生保健服务机构在市场准入方面的限制，另一方面是对从业人员资质及其跨国执业方面的法律规制。
（一）市场准入壁垒
以澳大利亚为例，目前澳大利亚有5000多家诊所，其中中医诊所比较少。中医保健、针灸等是西医从业人员的辅助治疗方式，目前有3000个西医诊所内设立针灸治疗项目。澳洲政府近年来通过语言、专业对中医、针灸师开始启动注册，限制了相关保健医师从业资格，影响了一些中医诊所的正常营业。
（二）从业人员市场准入壁垒
1．澳大利亚对中医养生从业人员市场准入限制：作为“补充医学”的中医养生保健服务，近年来在澳大利亚受到了一定限制。据统计，澳大利亚约有4500名针灸、中医师，虽然中医针灸服务在澳洲已经被广泛认可，但是自2012年7月1日开始，澳洲通过对境内的中医、针灸师颁发许可证来限制医师的行医范围和对象，这使得近90%中医难以在澳洲独立行医。澳洲医学会对上千名会员统计，目前通过注册者仅为13%，有条件注册者为87%，其中限制注册者为25%。对中医、针灸师的法律限制将阻碍中医养生保健从业人员在当地医院、诊所的执业。2．美国对中医养生从业人员的市场准入限制：中医养生保健服务在美国是补充和替代医学（以下简称CAM）。近年来，美国接受CAM治疗人数正逐年增加。据调查1997-2002年5年间，CAM疗法呈稳步增长趋势，最长用的有肌肉松解疗法（14.2%）和按摩疗法（7.4%）。随着中医保健在美国市场的不断升温，美国各州开始针对中医保健医师的从业资格进行一定考核。目前美国50个州中有44个州对针灸师通过按期完成继续教育学分的方式颁发针灸执照。美国成立的东方医学资格认定委员会，对相关中医保健从业人员资格进行认定管理。这些管理活动对中医养生保健从业人员构成了间接限制。
三、中医养生保健服务贸易市场准入壁垒在GATS框架下的分析
在GATS框架下，服务贸易的两道关卡是市场准入和国民待遇。两者联系紧密，市场准入是适用国民待遇的前提，国民待遇又是市场准入的保证。中医养生保健服务贸易的市场准入，主要是“开业权”和服务提供者资格的问题。
（一）市场准入
在商业存在服务模式下，中医养生保健服务贸易壁垒主要表现为限制服务机构设置和限制服务提供者资格及流动等。前者主要表现为设置较高的门槛或限制开业权等。这种壁垒涉及到养生保健服务提供商在本国的存在及允许参与的程度；中医养生保健外籍雇员市场准入方面的壁垒主要为对从业人员入境手续和就业许可方面的限制等。为了减少贸易壁垒推进服务贸易自由化，GATS限制成员方在服务贸易中设置市场准入方面设立壁垒。市场准入在GATS并非一般性义务，而是根据承诺表承担特定的义务。具体到健康保健服务领域，一成员方在市场准入方面所做的承诺，涉及到该成员方是否允许其他成员的健康保健服务和服务提供者进入本国服务市场及进入程度问题。合法管理与市场准入壁垒有时候难以区分，构成市场准入的主要障碍。非关税壁垒通常规定在各国对国际服务贸易的管理性法规之中，并且经常以合法管理的名义出现。以澳大利亚为例，对中医保健服务人员进行从业资格管理，影响到了从业人员的正常执业。看似合法的管理措施，使得近90%中医难以在澳洲独立行医。如此大比例中医保健从业人员的失业，也很难说不是澳洲对中医养生保健服务从业人员设置的贸易壁垒。
（二）国民待遇
与市场准入相同，国民待遇也不属于GATS成员国的普遍义务，而是特定义务。各成员国须在自己承诺开放的健康保健服务部门中给予外国保健服务和保健服务提供者以国民待遇。国民待遇方面的壁垒主要体现为服务主体进入一国市场后采取的限制措施。在中医养生保健服务领域，表现为对保健服务从业人员的歧视性措施。例如，征收更高的税费，以及对外籍保健从业人员要求更高级别的专业证书等。
四、减少中医养生保健服务贸易市场准入壁垒的对策
（一）加强国际谈判减少壁垒
推动中医养生保健服务贸易，减少贸易壁垒是关键。具体来说，一方面可以在GATS框架下，扩大各国具体承诺义务来限制健康保健领域壁垒，另一方面也可以寻求国际法方面的保护，通过国际条约保护中医养生保健服务贸易。1．通过谈判扩大成员方具体承诺：按照GATS的规定，一个成员对市场进入的具体承诺，均需经过谈判，逐项列入“具体承诺表”中。具体承诺是成员方按不同的服务提供方式，就市场准入和国民待遇及其他影响服务贸易的措施，在服务部门或分部门的适用范围和条件所做的承诺。例如，中医养生保健服务主体资格的认定方面，鉴于实践操作中承认服务提供者资格的复杂性，如涉及保健机构从业许可证、营业执照以及从业人员资格、证书等问题，GATS规定可通过双边或多边协议解决或成员自行单方面宣布完成。因此，在GATS框架下，加强成员各方之间的双边或者多边谈判，有助于确立中医养生保健服务主体资格的统一标准，扩大各成员方在中医养生保健主体市场准入方面的承诺义务。2．通过谈判加强国际立法：中医养生健服务贸易的快速发展，需要在国际法律层面予以支持和保护，可以通过签署多边国际条约、诸边国际条约或双边国际条约实现。中国作为经济和政治大国，与世界上主要国家和地区存在着密切的贸易和投资关系，签订了大量的双边、诸边贸易和投资条约。我国各主要相关部门有必要在国际重要谈判和条约中，有意识地通过条件互换或其他形式，为中医养生保健服务进入其他国家开辟合法通道。
（二）积极推进中医养生保健国际服务标准建设
发展中医养生保健服务贸易，减少各国在市场准入方面的壁垒，需要有一个国际通行的服务标准。“明确、统一、确定、可验证”的服务标准，成为开展中医养生保健服务贸易的核心问题之一。在我国国内“国家标准、行业标准和企业标准”三级标准体系下，中医养生保健服务贸易企业应团结一致，推动有关国际标准的出台。此外，国际标准化组织（ISO）在世界范围内有着广泛的影响，中国中医养生保健管理部门和行业组织应当积极参与中医养生保健国际标准体系的制定，为中医养生保健服务标准建立国际标准，消除分歧。“一带一路”为中医养生保健服务的国际谈判和标准制定带来了契机。在中国与澳大利亚、匈牙利等国的双边谈判中，签订了新的中医药合作协议；通过各国谈判协商，国际标准化组织《一次性使用无菌针灸针》的国际标准。中医养生保健国家管理机构及相关部门应积极参与到各国及区域间的双边及诸边谈判中去，为确立中医养生保健服务标准努力。
综上所述，在商业存在模式下，解决中医养生保健服务贸易的市场准入法律问题，需要中医药界和法律界、政府和民间、外交和经济部门等多方的共同努力。
作者:杨逢柱 王 芳 单位:北京中医药大学人文学院 北京航空航天大学法学院
参考文献：
[1]喻文迪．中医药国际服务贸易现状及发展趋势探析．世界中医药．2009（2）．
[2]黄建银．中医药服务贸易发展战略选择的探讨——经济全球化背景下的中医药国际服务需求曲线模型．中医药管理杂志．2007，15（12）．
[3]司富春、宋雪杰、高燕．我国中医养生保健发展的现状及思考．中医研究．2013，26（7）．
[4]刘薇．WTO对法律服务贸易的规制及中国应对．中国政法大学硕士论文．2010．
[5]木泉．中国国际旅游服务贸易法律问题研究．中国政法大学硕士学位论文．2011．
医保制度的伦理内涵浅探版权所有，全国公务员共同的天地!
医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如xxx所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。
医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。
第一：制度伦理
社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。
首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。
其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存权利。1976年《公民权利和政治权利国际公约》规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国政府关于人权问题的白皮书《中国的人权状况》也指出：“对于一个国家和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。
从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。
但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。
首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。
这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。2000年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第188位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。
任务艰巨，时间迫切。副部长xxx说：“不断扩大医疗保险覆盖面，不仅仅是量的扩大，而且也是质的提升；不仅仅是实现大数法则的内在要求，也是体现制度的公平性、包容性的内在要求，不仅仅是扩大基金支撑能力的业务需要，也是坚持以人为本，促进改革发展和维护稳定大局的客观要求”。这段讲话不仅说明了医保改革的业务要求，而且也指出了医保改革要实现的制度的伦理目标。版权所有，全国公务员共同的天地!
第二：契约伦理
契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。
在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。
就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组承诺，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。
但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。
契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。
例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构的关系。
又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。
结语
对社会保障（包括医保）作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命感。
1 加强病案质量管理的有效途径
1.1 严格把好病案质量:为了提高病案质量,严格按照国家《病历书写规范》,要求各级医师书写病案以《规范》为标准,做到规格统一。并从四个方面来加强病案书写:一是病案书写要求做到字迹工整,不得涂改、挖补、剪贴,对缺漏部分及时退回补充,严禁病案的丢失或者医师认为有价值病案私自留存的现象。二是病案记录要有严格的时限。“住院病案”要求在病员入院24小时内完成,其他如“手术记录”、“转入记录”、“抢救记录”等要当天完成;“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要事前完成。三病案资料要求全面完整。如对各项检查记录单(会诊单、化验单、其他检查报告单、特殊检查报告单),不仅记录要准确、及时,而且排列顺序要统一、整齐。四是对进修生、实习生记录的病案,要求代教老师负责检查,发现问题,及时指出,并加以补充和修改。
1.2 强化病案安全管理:加强管理,明确责任,用法律法规保护好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思维方式和管理理念,构建有效的病案管理和创新服务机制,以满足医疗、教学、科研的需求以及司法、保险等社会服务需求。病案归档做到病案分类正确、书写规范、装订整齐、不缺页、不遗漏签名、不少同意单,无论哪个环节出现问题都会造成资料的欠缺,引起不良后果。因此,保证病案资料的完整性,用法律规范约束病案管理工作,才能做到所有病案万无一失。当今病案管理已从传统的管理上升到法制化管理,为各种原因引起的法律纠纷,鉴定伤情、医疗保险、商业保险、通过司法机关追究医疗过失等,都要提供病案原始证据。从病案室管理角度来防范医疗纠纷:对于归档病历签收人员检查病案首页、病程记录、死亡讨论记录、各种化验单、同意书等是否有缺漏,及时逐项追回。保证48小时病案回收率100%。建立新的病案管理制度,严格遵循《医疗机构病历管理规定》照章办事,制定本院人员调阅病案权限和应办的手续,外来调阅病历必须出示相关证件等进行登记,对患者及家属提供有效身份证,严格把关,规范病案行为,责任到人,严格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出现的漏洞,防止医疗纠纷。保证病案室的工作在依法管理的科学规范中运转。
1.3 提高档案管理工作人员的素质:要实现病案管理现代化、科学化,必须加强病案管理人员的队伍建设:
(1)业务学习和培训。对专职病案人员进行专业训练,使他们掌握病案管理基本知识,明确其负责保管的归档病案范围。加强对病案人员信息技术应用能力的培训,学习和掌握与病案信息化相关的计算机知识,数字化技术知识,网络技术知识、外语知识等,让他们逐步掌握和提高档案信息化、网络的操作技能,逐步成为现代知识型病案专业人才。
(2)树立终生学习的理念。病案人员掌握现代技术水平的高低已直接影响病案信息的现代化管理的速度和质量。在信息化社会里,各种高新技术日新月异高速发展,知识老化速度非常快,档案工作人员要树立终生学习的新理念,及时调整知识结构,才能与时俱进,做好档案工作。
(3)养成研究的习惯。研究能力的提高可使病案人员能敏锐地发现工作中存在地问题,及时总结经验,更好地解决工作实践中所遇见的问题。
2 提高病案信息的有效利用
2.1 利用病案信息为医疗、教学、科研服务:利用病案信息为管理层决策服务。病案是医疗业务信息的资源来源,随着医院his系统的建立,和网络化的完善,病案资料中的相关资料和数据可通过计算机构成各类工作质量统计分析,如医院临床科室医疗质量分析、工作效率指标完成情况分析、单病种统计分析、平均住院日等医疗质量综合信息,使管理层了解与掌握院内医疗工作经营动态,为医院领导计算专科经济效益、调整专科设置机构等提供重要依据。
利用病案信息对临床科室实行医疗综合目标管理。临床科室管理均以信息统计数据为依据,而统计数据90%以上来源病案信息。在诸多指标中,科室出院人数、病床负荷信息、病床使用率、周转率、手术次数、平均住院日、药品比例等均是临床科室医疗质量、工作效率、经济管理、成本核算的具体体现,如考虑所有病床的利用情况、周转次数、负荷状况外,还要考虑每张病床的工作效率,保证病床周转次数达到一定要求,并保证医疗质量不受影响。
利用病案资源规范病案书写质量,避免医疗纠纷。病案管理人员整理病案是通过核对每份记录,对未及时归档的各种检验报告单、手术记录、知情同意书等逐项追回;质控科则检查、监督临床医师按规范书写病案,客观记录病情,不涂改和伪造,并在规定时限内完成。对存在问题及时反馈各临床科室并落实到每个医师,使许多医患纠纷消失在萌芽中。
在病案规范化整理与信息收集的基础上,可以根据使用者的需要,对病案管理系统数据库中检索主题相关的信息进行逻辑编排。提供经过有序整合的高溶度的所需信息。开展以专题检索、定期跟踪服务、综合查询、数据统计分析等为内容的病案信息服务。增强服务效果,构建灵活的检索方式,多角度建立检索点,提高查全、查准率,尽量满足其个性化的需求。如为各类科研课题和本、专科生的教学实习和博士、硕士研究生的培养,提供大量资料与数据,为他们撰写论文提供良好服务。整合、迅速、准确、有针对性提供多样化的病案资料,帮助医师减少盲目检索,节省查阅时间。利用病案信息进行人力资源管理、医疗制度的执行、财务系统的收费核算等方面,在使用先进技术同时又能保证病案资料的安全利用,大大拓宽了病案利用、咨询服务的内容和范围。
关键词：医患沟通 问题 对策
医患沟通是指在医疗卫生服务和医疗保健领域中，坚持以医生为主导，以病人为中心的观念，医患双方围绕着疾病、健康、心理、服务、诊疗等社会心理因素，将人文与医学紧密结合，通过多种有效途径进行全方位的交流与沟通，促使医患双方达成共识并建立一种良好的互信合作关系，最终以维护健康、提供优质服务、促进医学发展为目标。
在现代社会，随着社会经济的不断发展，人民生活水平的不断提高，居民对医疗服务的需求及服务质量要求越来越高，医患沟通逐渐成了医疗服务领域中重要的组成部分。在现代临床实践中，不再只是单单注重知识、注重医技的问题，而更多的是关注人文情怀、关注态度的问题，要弘扬和继承人文精神，讲究人文关怀。在中国社会的转型时期，医学教育方面存在着许多的缺陷，尤其是在医学的人文教育方面尤为突出，就我国目前状况来说，要想真正实现有效的医患沟通还有很长的路要走，还有许多的问题需要进一步探讨。
一、医患沟通不畅的原因分析
1.法律制度分析
站在法律的角度来分析医患沟通不畅的成因，主要概括为以下的方面：
一是医患沟通的相关法律法规制度建设不到位。目前，我国对医患沟通适用和调整的法律尚未建立，临床过程中所面临的履行告知的标准、要求、界定及范围，医疗特权的免责及范围，具有知情同意权的主体地位的排序等问题，都还缺乏相关的司法解释或者是明确的法律条款，以至于造成医患双方在临床实践的司法过程中常遭遇到困惑及尴尬的场景。
二是医患双方法律上的主体地位不平等。目前，虽然我国法律已经对患者在接受医疗服务过程中所享有的知情同意权及主体地位平等权有所规定，但是，就作为医疗主体的医院及医务人员来说，他们对患者的主体意识依旧落后，缺乏对现行法律中有关医患沟通问题规定条款的清晰认识，缺乏主动沟通的意识，仍以“家长式”、“权威式”的行事方式为主，为医患沟通不畅埋下了隐患。
2.医疗体制分析
目前我国政府对医疗卫生服务领域的经费投入难以保证医疗机构的生存与发展，医疗机构为了维持医院的正常运行，必须依靠医疗收入来弥补政府经费投入不足的问题，从而形成了以“利”为主的观念，即医务人员的收入增加，患者的费用就增加，医务人员的收入减少，患者的费用就降低。除此，现阶段我国的医疗保障制度不健全，国家不能分担患者的过多负担，在医疗费用中个人支出占的比重较大，患者的经济负担沉重，这种医疗制度导致医患双方在涉及到经济利益时往往处于对立面，以至于患者可能将矛头指向医疗机构及其医务人员，将其作为自身发泄的对象，成了当前医患沟通的主要障碍。
二、研究促进医患沟通的对策或可行性建议
1.健全法律法规制度
结合我国的国情，加快医患沟通的立法，主要从以下方面进行：
一是完善医患沟通的立法和行政工作。通过立法或法规的形式来完善现有制度的缺陷，建立“患者安全和医师风险管理”的制度和机制，确立有关患者诊疗中安全的原则以及医生发生重大医疗事故必须马上报告的原则等。通过立法的形式建立患者医学知识的普及和教育制度，培养患者的医学知识，缩小医患间的认知差距。吸收借鉴国际上通用的“监察人”制度，在现行的《医疗机构管理条例》中加入医疗机构的“监察人”制度的设立，即由法律指定的第三方中立者，依法收集信息，定期通告给全社会，对医疗机构的日常管理进行监督和检查。
二是改革司法诉讼制度。首先要控制诉讼频率，初期可将医疗案件交给专门设立的医疗仲裁委员会来处理，最后再通过设立诉讼前检查机制或法院立案机制，对医疗事件进行审查，避免患者滥用诉讼权，遏制案件的数量。其次要控制诉讼赔偿额，取消法律中关于医疗机构、医务人员及其他被告承担连带责任的规定，确立实际损失赔偿额及限额赔偿的原则，各自承担相应的责任。再次必须修改法律中关于知情同意权的部分规定，对医疗义务的标准进行修改，以减轻医务人员的压力；通过立法保障仲裁机构或司法部门决定患者或受害人需要多少必要的信息的相关权利的行使。最后O立简易审判程序，由专门审理案件的法官组成医疗事故法庭，通过其积累的经验、技巧、知识等，加快案件的处理；另外经被告、原告的同意，可遵循简易审判程序，双方采取和解或协商的方式解决。
三是通过法律设立替代性医疗事故解决机制。目前解决医疗事故的司法诉讼方式具有效率低下、费时费力等缺陷，为弥补这一缺憾，有必要通过法律设立关于医疗仲裁及和解等非诉讼解决方式，即引入第三方---替代性医疗事故解决机制（ADR）。除此，还有一种综合性ADR方法，虽然ADR的方式多样化，但主要的还是以仲裁和调解的方式为主，综合性ADR方法即多种ADR方法的混合使用，必须按照一定的顺序进行，例如在“调解仲裁中”，必须先采取调解的方式，调解不成功才可以采取仲裁的方式。
2.完善医疗体制
一是全面改革医疗保险制度和保险法律，完善医疗服务体系，消除医患之间的经济利益冲突，在全国范围内建立全面的强制性的医疗保险制度；建立和完善独立的医疗事故鉴定制度；以商业保险为模式，规定医务人员必须与赔偿责任挂钩，医疗执业责任保险费由医务人员个人风险储蓄金和医疗机构固定保险费两部分组成。医疗保险制度的改革增加了医保药品品种，优化了药品的结构，医生给药更加的方便，有利于解决患者“看病贵”的问题，降低患者的医疗费用，减轻其经济负担，为医患沟通创造良好的环境。
二是深化医疗体制改革，合理配置医疗卫生资源。积极扩大新农合和医保的覆盖面，大力发展城市和农村的社区卫生服务，增加卫生服务的供给量，平衡医患之间的供求矛盾，尽力解决患者“看病难”的问题，提升患者对医生的信任感。
参考文献
[1]吕惠华，构建和谐医患关系，[期刊论文]，医学信息（下旬刊），2010年10期
[2]胡春燕，中国医疗服务市场规制体系构建：理论与路径选择，[期刊论文]，湘潭大学学报（哲学社会科学版），2010年4期
[3]李沛然，刘永忠，刍议当前医患沟通中的困境与对策，[期刊论文]，中国卫生产业，2015年2期
[4]朱国蓉.贾雨晨，影响医患沟通的因素及改善对策探究，[期刊论文]，南京医科大学学报（社会科学版），2013年5期
[5]洪明，医患关系中红包现象的医学伦理学再探讨，[期刊论文]，中国医学伦理学，2012年2期
[6]张立军，徐存，浅析当前医患沟通中存在的问题与对策，[期刊论文]，理论观察，2015年6期
[7]蒋步锦，医患沟通现状分析及探讨，[期刊论文]，中国医药导报，2010年34期
[8]李海云，张建华，姜良美，影响医患沟通的障碍分析及对策探讨，[期刊论文]，中国医学伦理学，2008年6期.
[9]焦峰，王晓燕，张建，梁立智，关丽征，宋晓霞，医患沟通障碍因素分析及对策研究-基于B市5家三甲医院的实地调查，[期刊论文]，中国医院，2011年6期.
作者简介
徐昆利，1993，汉，云南省曲靖市，硕士，就读于云南大学专业：社会医学与卫生事业管理。
1.1参加新型农村合作医疗制度的对象。除已参加城镇职工基本医疗保险制度的人员外，其他本村在册农业人口均可以参加新型农村医疗。对符合上述条件的人员，已参加了商业保险，也可以参加新型农村合作医疗。
1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。
1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。
1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。
1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。
1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。
2实施情况:以对浙江某村的分析
2.1成绩分析。
2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。
2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2004年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。
2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。
2.2问题分析。
2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。
2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。
2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。
3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制
3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。
3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。
3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式，减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人，加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。
3.4建立系统的行政监督，实现网络化管理，提高管理效率。新型农村合作医疗涉及到资金管理的政策，不可避免地会遇到资金的收、管、用方面如何透明和公开的问题。要建立农村合作医疗信息化管理平台，实现农村合作医疗信息化和网络化管理。面对庞大的参保群体，必须实行信息化和网络化管理，将乡镇农医办设在卫生院大厅，农民就医在挂号窗口缴费，另一个窗口报销，审核工作由计算机自动进行，一人次报销几分钟即可完成。这既增强了资金运作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民报销。
成都中医药大学管理学院,四川成都 611137
[摘要] 目的 了解四川省民营医院发展现状与存在的问题，并进行探讨。方法 采用问卷调查、现场调查与深度访谈方法对民营医院现状进行调查研究。结果 四川省民营医院有较好的基础，具备一定的规模和优势，但仍存在政策环境限制、人力资源缺乏、行业信任度差等问题。结论 民营医院要长期持续发展，相关管理部门应落实好政策并加强监管，医院本身应抓住机遇端正办院思想，加强自身管理，塑造全新形象。
[
关键词 ] 四川省；民营医院；现状；调查
[中图分类号] R197.3
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0181-03
Development Status survey of private hospitals in Sichuan Province under the new health care reform
CHEN Xiaojia ZHANG Ruihua
Management School of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu, Sichuan 611137, China
[Abstract] Objective Understand the development status and problems of private hospitals in Sichuan Province, and discussed. Methods Through questionnaires, site surveys and in-depth interviews and other methods to study the status of private hospitals, and descriptive data analysis. Results Sichuan Province, the private hospitals have a good foundation, with a certain scale and advantages, but there are still policy constraints, lack of human resources, industry confidence and poor. Conclusion Private hospitals to long-term sustainable development, the relevant authorities should implement policies and strengthen supervision, the hospital itself should seize the opportunity to correct run hospital thinking, strengthen its management, shaping a new image.
[Key words] Sichuan Province; Private hospitals; The status quo; Investigation
民营医院是指公立医院以外的其他医院，包括联营、股份合作、私营、台港澳投资和外国投资等医院[1]。随着新医改的深入，配套的改革政策逐步出台，尤其是2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》、2010年《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》以及2014年《关于加快发展社会办医的若干意见》，都表明了国家对民营医院发展的大力支持，明显提高了民营医院的地位。这意味着长期以来困扰民营医院发展的政策性困境将被逐步消除，为其快速发展带来了难得的历史性机遇。
四川省按照国家的要求，结合本地实际情况，出台了一系列相关的政策法规促进民营医院的发展。截止到2012年底，四川省共有民营医院821家，占全省医院总数的53.2%，民营医院机构数首次超过公立医院，且近三年民营医院年平均发展速度快于公立医院[2]。
那么，在新医改背景下，民营医院持续发展还面临着什么样的问题呢？为此，四川省医院协会、省农村卫生协会民营医疗机构管理委员会调研组于2012年5～8月对四川省内35家民营医院进行了调研，通过对民营医院发展现状的调查和研究，为相关部门在制定发展民营医疗服务政策方面提供决策依据。
1资料来源和研究方法
1.1 调查对象
本研究采取分层随机抽样方式,按综合医院和专科医院性质,对四川省民营医疗机构管委会会员单位进行分层，抽取具有一定代表性的35家医院作为问卷调查对象，同时结合管理委会建议,按照医院规模大小兼顾地区因素选取15家作为现场调查对象。
1.2 研究方法
1.2.1 文献回顾 通过对维普全文期刊数据库、清华同方CNKI数据库、万方学位论文数据库等数据库及其他电子期刊进行检索，了解民营医院发展研究现状，为本研究奠定理论基础。
1.2.2 现场调查 采用调查表和问卷的方式，调查了四川省内15家具有一定代表性的民营医院，并随机对这些医院的门诊（住院）病人220名、医院员工291名、社会公众212名进行问卷调查。
1.2.3 深度访谈法 对部分民营医院的主要管理者和部分员工以及卫生行政主管部门的领导进行深度访谈。
2 结果
2.1 被调查民营医院的基本情况
35家民营医院的基本情况（详见表1）说明，经过多年的规范化发展，四川省民营医院有较好发展基础，具备一定的规模和优势。特别是新医改后，国家对民营医院政策性扶持，形成了一批上规模、上档次的综合性、专科性民营医院，引领民营医疗机构进入新的发展阶段。
2.2 人力资料配置
35家医院员工平均数为156人；医生平均数为41人；护士平均数为53人。医生年龄以30～40岁者居多（45.13%），20～29岁及50岁以上者分别占28.51%、26.36%；学历主要以专本科及以上为主（85.16%），中专及以下学历者仅占14.84%；技术职称则以初级或无职称为主（55.08%），副高及以上职称者最少，仅占20.08%。
护士年龄以20～29岁为主（65.11%）；学历以专科、中专及以下学历为主，分别占51.88%、46.03%，本科及以上学历者仅占2.09%；技术职称以初级或无职称为主，所占比例高达91.64%。
以上数据表明，四川省民营医院医护人员年龄结构趋于合理，改变了以前“两头大中间小”的哑铃式格局。在学历方面，医生学历素质有了一定提高，学历以专科及以上为主。但总体上人力资源还比较匮乏，医务人员技术职称普遍偏低。
2.3 医院管理体制及医院领导班子情况
在医院领导体制方面，31家医院中有11家实行院长负责制，20家实行董事会领导下的院长负责制。在组织机构设置方面，多数医院设有相应的质量管理、病案管理、医院感染管理等委员会。说明，大部分民营医院开始重视规范化发展，以医疗技术为导向，重视医疗服务质量。
现场调查样本医院领导班子人数共59人，平均年龄49岁；学历以大专及以上为主；专业背景以临床及相关专业为主，没有相关管理专业学历背景者占67.8%；以集中培训或每年短期培训的方式参加过医院管理方面的学习者占72.2%。经访谈了解，民营医院管理层、技术骨干多来自当地公立医院退休人员或高薪聘请而来，这带来了公立医院的经营管理方式和医疗护理规范化管理。
2.4 市场情况相关分析
2.4.1 服务能力方面 从21家医院分析，2010年较2009年院均门急诊人次数增长8.6%，院均出院人次数增长17.4%，院均手术例数增长12.1%。2011年较2010年院均门急诊人次数增长7.2%，院均出院人次数增长16.3%，院均手术例数增长11.5%。详见表2。
表2 医院服务能力情况表单位：人次
2.4.2 经营状况方面 22家医院资产总额、总收入、总支出情况（见表3）。从总体上来说，整体经营状况良好，收支结余呈逐年增长趋势。从访谈中了解，大多数医院在广告投入的花费并不太大，更看重医疗服务和医疗质量，依靠口碑相传的方式来吸引病源，开拓市场。
2.5 员工、病人满意度调查结果
被调查的员工在医生职业、人际关系方面的满意度最高，其次是工作条件、民营医院医生职业满意度，薪酬待遇满意度最低。患者对医院的服务态度、环境设施满意度较高，最不满意的是药价及医疗收费。顾客忠诚度方面：89%的调查对象表示会推荐他人或再次选择民营医院就医；不会再次选择以及向他人推荐的患者主要是认为民营医院医疗技术不高且医疗费用较高。患者对民营医院总体平均分为88.09分，评分在90分以上者占75.5%。可见患者对民营医院总体评价较高，民营医院在广大患者心中竖立了良好形象。
3 存在的主要问题
3.1 政策落实不到位，缺乏公平竞争环境
政策环境对民营医院的生存发展现状有着决定性的影响[3]。从深入访谈中了解到，民营医院管理者普遍反映各地政府由于考虑到当地经济的发展，对民营医院的一些优惠政策如土地划拨、资金补贴等落实不到位。在医保方面，纳入医保定点的民营医院占少数，而纳入医保的民营医院与公立医院相比，也存在着医保定额和有关核定标准过于苛刻等不公平现象[4]。在等级评审方面，近一半的医院未参加医院等级评审，主要是现行的评审标准并不适用于民营医院，未考虑民营医院在科研、教学等方面的实际情况。民营医院缺乏一个公平合理的竞争环境，严重制约着民营医院的发展。
3.2 人才资源缺乏，人才流失严重
医院是知识密集型高风险行业，人才是医院发展的根本源泉。民营医院要赢得竞争优势，必须要有一支稳定的人才队伍。然而在访谈中了解到，绝大多数民营医院面临的最大的问题仍是人才缺乏，人才流失严重。民营医院由于在规模、行业地位等方面比较薄弱，所以，人才引进上有很大的难度。多点执业原本能较好的解决民营医院的人才困境，但在具体的实施过程中却重重受阻，推行不动。
同时还了解到，2008年汶川地震后以及2009年新医改出台，国家加大对公立医院的卫生投入，公立医院迅速发展，原先由公立医院转向民营医院的医院人员以及经民营医院培养考取执业资格的年轻医护人员又重新回流到公立医院队伍，这对于人才一直缺乏的民营医院来说，无异于雪上加霜[5]。
3.3 行业形象差，信任度低
调查中了解到，80%的社会公众通过电视、广播、互联网等知晓民营医院，而去过民营医院就医者仅占37%，愿意选择民营医院就医者就更少。究其原因，由于民营医院的快速无序发展，加上政府监管的缺失，一小部分民营医院经营者急功近利，只顾眼前利益进行虚假宣传、欺诈病人，严重损害了民营医院的整体公信度。使得社会公众对民营医院抱有一种不认可甚至是歧视的态度，认为民营医院就是乱收费、管理不规范，民营医院不管怎么做老百姓总是不信任。
4 建议
4.1 卫生行政部门应完善相关配套措施并落实政策，加强行业监管
①针对人才数量不够，素质不高的问题，政府部门应加快公立医院深化改革。借国家事业单位改革的机会进行公立医院人才使用改革，取消医生事业单位编制身份，变“公家人”为“社会人”。实行聘任制，彻底打破论资排辈。解决公立医院权利过分集中问题，私立医院和公立医院医生可以互聘，其编制身份不受限制，双向流动。加快出台多点执业实施细则，实行多点执业备案制而不是审批制。帮助民营医院建立进行人才培养机制。
②完善医保、新农合管理体系，定点医院资格对所有只要医疗技术水平和管理水平达标的医院开放，医保局不再向各个医院逐一签约。应该按照医院等级来确定报销比例和门槛费，缩短报销周期，进行医保审核时给予医院辩解权。向营利性民营医院开放，报销标准按物价标准执行，多余部分患者自付。取消定点医院资格，需要制定刚性条款，由第三方考核。
③完善市场准入机制，进行物价管理体系，税收制度改革。加快制定适合民营医院特征的医院管理办法、医院等级评审标准。在严格要求医疗安全的前提下，对相关条款的权重进行调整，取消大型设备配置许可。根据客观实际制定合理的物价收费标准，收费彻底放开，实行备案制，价格自由竞争。医保与新农合报销按照物价标准报销，超支部分，商业保险和患者自己买单，对按物价标准收费的收入部分实行免税，超过物价收费标准的收入部分按企业标准征税。为鼓励民营医院发展，考虑医院投资回报周期长的特征，拉长免税年限。
④加强行业监管，做好社会舆论导向工作。加强对民营医院的监管力度，坚决打击虚假广告、欺诈等不法行为，净化医疗服务市场。社会做好舆论导向管理，公平对待民营医院与公立医院，在同等承担公共卫生与进行公益活动时候进行同等水平的补贴与宣传。
4.2 民营医院端正办院思想，加强自身管理，塑造全新形象
民营医院自身端正办院思想，认真理解医疗卫生事业的公益性质，积极为我国医疗卫生事业做出贡献。完善法人治理结构，建立专业管理团队，科学管理模式。建立有效的激励机制，加强医院文化建设，形成有凝聚力的专业队伍，以此吸引、留住高水平的人才，提高医疗技术水平。加强自身管理，借内塑素质、外树形象的机制加强自身医院管理水平，树立政府信任、同行认可、百姓放心的民营医院形象。
[
参考文献]
[1] 卫生部统计信息中心.2011年中国卫生统计提要[Z].2011.
[2] 四川省卫生厅.2012年四川省卫生事业发展统计公报[Z].2012.
[3] 张瑞华,景琳,杨练,等.成都市民营医院发展现状调查与分析概述 [J].中国卫生事业管理,2004（11）：687-689.
[4] 郝丽君,董魁,刘洋,等.山西省民营医院调查研究[J].中国卫生事业管理,2013（5）：347-349.
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