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导语：在临床思维的培养的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
中图分类号：G642 文献标识码：A
在临床妇产科教学中，学生对疾病基本理论知识如疾病的病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗等掌握较好，无论是单元测验还是期中、期末考试，同学们对妇产科医学理论知识较熟悉。但在疾病案例分析、临床见习与实习接触真实患者时却发现临床思维能力严重欠缺，不能够把错综复杂的临床症状、体格检查结果及辅助检查综合分析，更不能根据病史及患者的临床特点进行疾病的鉴别诊断，学生的临床思维能力欠缺是摆在临床教师教学中面临一个较突出的问题。为培养学生的临床思维，在近几年的妇产科教学中，我们不但注重专题讲座、医院临床见习、案例分析、病案讨论、教学查房、开展临床小组讲课、健康教育等多种方式来训练医学生的临床思维能力。特别是随着现代信息技术的迅猛发展，在妇产科教学中我们充分应用网络技术等计算机辅助教学手段，利用现代信息技术手段进行临床思维能力培养提高了学生的教学质量。
（1）改变教学方法，临床教师在讲授每一种疾病时，将学生分成若干小组分批进入医院实施床边教学，以临床真实病例为载体，对课程标准中要求掌握的理论知识和操作技能在床边实施教学。学生接触真实的患者在头脑中就有立体形象，这样能够很好地掌握教学内容。对每一类疾病学完后安排学生进入临床见习，学生结合真实临床病例，在教师指导下完成病人的问诊、体检、辅助检查和诊疗计划，从而巩固专业知识，强化专业技能。利用见习时间，临床教师把临床容易混淆的疾病放在一起进行病案讨论，同学们在讨论过程中掌握了疾病的诊断与治疗。床边教学查房、临床见习及案例分析是培养学生临床诊断和治疗的思维能力和临床实践能力的有效途径。通过对临床典型病例的系统讲解、示范操作、分析、总结等教学方法培养学生临床基本诊疗能力，重点培养学生在病史采集、体格检查、病情演变和实验结果分析等方面临床综合思维判断能力。
（2）转变教学模式，在传统教学中我们按照疾病的病因、病理、临床表现、辅助检查等顺序进行教学。在现代信息技术条件下，我们将典型案例图片导入教学资源库进行教学。图片教学直观性很强，学生容易接受。因此，在妇产科临床工作过程中临床教师不断收集整理常见病与多发病的典型阳性体征照片，超声检查图片、X线影像图片、CT影像图片、有意义的化验报告单等进行收集整理，把这些资源以照片的形式保存在妇产科教学资源库中，将这些收集整理的资源导入妇产科教学网站，当学习某个内容时任课教师可到微信群或QQ群，同学们可以方便地检索以便课前课后使用。同时，同学们可以在微信群及QQ群众相互交流学习。例如，当同学们学到异位妊娠这个内容时，我们将患者的贫血貌、急性痛苦面容、宫内妊娠与宫外妊娠的超声图片，血尿HCG的数值，输卵管各个部位的妊娠图片（包括间质部妊娠、峡部妊娠、壶腹部妊娠、伞部妊娠）、腹腔妊娠图片等都上传到网上，同学们依据这些图片可以很好地与黄体破裂、阑尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转等疾病进行鉴别，培养了同学们的临床思维能力。
（3）在教学中优化教学内容。临床教师通过调研方式了解基层医疗卫生机构的常见病与多发病，把临床妇产科常见病与多发病进行汇总，⒚扛霭咐按照主诉、现病史、既往史、月经婚姻史、体格检查资料、专科检查资料、辅助检查资料等顺序编写一完整的案例，把临床常见病与多发病典型案例组建案例库。教学时以典型案例的形式优化妇产科教学内容。把这些典型案例导入归类的文件包，让学生从文件包中随机选择一个完整的案例让学生诊断出疾病，通过这种方式不断强化培养学生的临床思维能力。以妇科异位妊娠为例，我们会提供给学生好几例关于妇科腹痛的案例，如黄体破裂、阑尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转、流产等，让学生根据案例诊断出疾病。或根据主诉、现病史、既往史、月经婚姻史、体格检查资料、专科检查资料、辅助检查资料等内容编写一完整病历。教师在教师端口可以对学生进行评价，了解学生知识掌握情况，有的放矢进行教学，不但可以强化内容，提高全班同学的学习成绩，更重要的是提高了学生的临床思维。
上海嘉定区中心医院教学办，上海201800
[摘要] 目的 探索“3+2”模式助理全科医生教育中临床思维能力的培养方法。方法 通过院校联合办学方式，从临床课教学阶段开始，通过转变教师教学观念，改革教学方法、改变考试模式等，提高学生分析问题、解决问题能力，使其具备较强的独立工作能力，最终取得满意效果。结果 6年来通过院校合作共同培养医学专科毕业生417人，规范化培训嘉定籍助理全科医生98人，初步缓解了本地区基层卫生人才匮乏状况，通过问卷调查用人单位对毕业生的满意度评价，结果显示满意率达96%以上。结论 初步形成院校合作办学的“3+2”助理全科医生培养模式,对指导助理全科医生临床教学具有现实意义。
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关键词 ] 助理全科医生;教育;临床思维能力;培养
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0001-03
临床思维能力是医学生分析解决问题的核心能力,是临床教学工作的重点。社区医生肩负着健康“守门人”的重任，既从事常见病诊疗，又从事公共卫生服务，兼有医生、护士、防保人员等多科性需求，工作更强调综合性和基层性[1]。基层医疗服务要求社区医生必须具备较独立的思维能力，所以对他们的培养应从早开始，即从临床课教学开始就应注重临床思维能力的锻炼和提高，该院为上海市医药高等专科学校（下称医高专）的附属医院，2007年起承担医高专医学专科学生后2年临床课教学和实习带教任务，并承担助理全科医生的规范化培养工作。该院通过培训带课教师，应用问题教学法（PBL）、小组讨论学习法、病人角色扮演、改变考试模式等，培养学生主动学习意识和探索问题的方法，在提高医学生的思维能力和临床综合技能方面取得一定成效。近年来医院已和医高专共同培养医学专科毕业生417人，规范化培训嘉定籍助理全科医生98人，初步缓解了本地区基层卫生人才匮乏状况。通过问卷调查了解用人单位对2010、2011届毕业生的满意度评价，结果显示满意率分别为96%和99%，现总结如下。
1授课教师转变观念，改变教学模式
带教老师的素质直接影响到教学质量[2]。医院加强临床授课教师的培训，采取送出去、请进来等多种形式和渠道培训带课教师。根据全科医学师资培养需求，以临床师资和基层实践师资为重点开展培训[3]。选派临床骨干教师出国参观学习先进的教学方法；参加各种教师培训学习班；请市内知名专家来院讲课等。树立以学生为主体的教育观，变传统的灌输式为启发引导式教育，培养学生主动探索精神。应用PBL教学法，使学生在接触临床课程时，即开始以问题为导入的思维方法学习，要求教师将PBL教学法贯穿在整个教学过程中，充分调动学生的学习主动性。
2 学生思维能力培养方式
2.1尝试采用“三导教学”模式，发挥小组学习优势
应用小组讨论学习法，尝试“三导教学”模式，在学生进临床实习前期，通过“学长引导、案例导入、学生主导”教学模式，针对学过的常见病内容进行病史采集、体格检查及病例分析练习，帮助学生完成理论学习向临床实习的过渡。学长引导，规范化培训阶段的学长主持并担任主讲，实习阶段学长扮演病人，从临床选择典型病种的实际案例，以小组形式展开讨论。主讲导出案例，小组成员组织采集病史、体格检查、分析辅助检查结果并得出临床诊断，最后各组讨论制定治疗计划。每个项目由一位同学承担，小组同学对不足之处提出补充，最终学长公布答案并进行总结。
2.2 加强过程带教，培养学生对疾病的综合处理能力
“全科医生首先是医生”“社区卫生机构的主要服务内容是医疗服务”这样两个显而易见的事实在经过数年的争论后才随着国家提出“大力发展社区医疗”的观念后得到认同[4]。社区医生是基层卫生保健网的网底，并承担双向转诊的桥梁作用，必须具备对常见病、多发病的诊断处理能力及疾病危险状态的判断能力。学生进科即分管床位，在带教老师指导下负责病史采集、体格检查、辅助检查结果判断及诊疗计划的制定、病情变化分析及治疗效果观察等。充分利用和发挥教学查房作用，主治、主任查房时，负责管床学生汇报病史，做必要的体格检查，提问相关知识，带教老师点评，培养学生主动思考的习惯和独立处理问题能力。
2.3开展病例讨论和全科沙龙，培养学生横向思维能力
鼓励学生参加医院和科内组织的各种病例讨论，医院定期举行全科沙龙讨论疑难病例，要求规范化培训阶段学员提前对提供的案例组织讨论，以小组形式提出问题并参加大会发言。临床思维能力是每一位临床医师的基本功，仅学习书本知识是难以全面掌握的，在带教中必须注重实习医师临床思维能力的培养，由纵向思维到横向思维，扩展思路，不产生片面思维，减少临床漏诊和误诊率[5]。
2.4 改变考试模式，应用临床操作技能评估方法考评教学质量
2.4.1改革考试形式、内容期中、期末和毕业考试形式均包括理论考试和技能考核，理论考试主要考核学生对疾病的基本理论知识的掌握情况，增加临床实际应用比例；技能考核包括病史采集、体格检查及与疾病相关的操作技能等。毕业考核的技能考核参照执业助理医师考核形式，采取三站式考核办法，第一站：病史采集，体格检查，病例分析；第二站：基本操作技能；第三站：心肺听诊、影像、心电图、医德医风。其中病史采集、体格检查均采用临床实际案例。
2.4.2 严格临床各阶段学员出科考，分层次组织考核内容该院为多所院校附属医院和临床教学医院，还是上海市住院医师规范化培训基地，临床实习、培训学生数量多且层次参差不齐，要求临床分层带教。医院设立临床教学办公室，分管院长负责统一管理，成立院教学督导专家组，设立临床教研室和教学小组，专人负责教学管理工作，根据不同阶段和培训要求分解带教任务和考核内容。对规范化培训阶段学员的出科考核，应用临床操作技能评估方法考核学员和评估临床带教质量。临床操作技能评估（DOPS）是一种新型的操作考核方法，主要用于评估住院医师的临床操作技能，最早为英国皇家医师协会（RCP）设计而成，现已在多个国家、地区的各临床领域推广使用[6-8]。作为一种发展式的评估方法，可同时进行临床技能的教学与评估，其目的在于了解住院医师进行临床操作时存在的问题与不足，通过实施反馈进一步提升住院医师能力[9]。院教学督导专家组不定期巡查督导，对存在问题及时反馈各科室。
2.4.3 组织执业考考前辅导,提高临床综合思维能力每年全国执业医师考试前，根据全国执业医生考试大纲内容要求，组织全院师资，对规范化培训阶段学员进行考前辅导。通过规范的操作示教和训练，在提高考试合格率的同时，培养学员缜密的思维能力和规范的临床操作技能。每年执业考过后,征求学员意见,改进不足。2011、2012届毕业生首次参加全国执业助理医生考试，合格率分别达到63.3%和54.3%，远高于本地区和全国同类医学生水平。
2.4.4 面向社区，探索培养合格的助理全科医生方法面向社区，培养一批“下得去、用得上、干得好”的合格助理全科医生，积极探索形式多样的社区教学方式，包括专题讲座、以问题为基础的教学方法、全科-专科联合查房、病例教学法、标准化病人等[10-13]。成立导师团队带教小组，对规范化培训学员实行一对一带教。
3小结
医学是一门实践性很强的学科，一名合格的医生必须经过实践—认识—再实践—再认识的过程，正确的临床思维能力需要在不断的实践和认识中锻炼和提高。培养面向基层，具有高尚职业道德和良好职业素质、掌握全科医学知识和技能[14]。要将一名医学生培养成一名合格的医生，需要对教育方法和教学过程不断改进，树立以学生为主体的教育观，激活学生的学习热情，培养学生主动学习的能力，提高学生探索未知的技巧，通过加强对学生思维能力的培养，提高其分析问题、解决问题能力，最终具备较强的独立工作能力。全科医生的培养离不开继续医学教育,要重视并建立现代社会继续医学终身教育体系[15]。最终达到建立起一个城乡结合、上下结合、急慢结合、防治结合的医疗卫生服务体系。
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关键词：研究生；心血管内科学；临床思维能力
中图分类号：G643文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.010
文章编号：1006-1959（2018）06-0028-02
实践教学作为医学教育质量的重要环节和必要手段，是当前医学教育人才培养质量的严重短板[1]。当今就高等医学教育而言，我们需要紧紧围绕着“培养什么样的人才，如何培养”为中心而奋斗，在新形势下要培养高素质的医学人才，就必须重视临床思维能力的培养，即把医学生培养成为“思考型”专业人才。心血管内科是内科学的二级学科，是一门理论知识丰富而又非常重视实践过程的学科。对于临床医学专业学位研究生而言，临床思维能力的培养至关重要，要把研究生培养成为“思考型”专业人才，以提高他们临床实践能力[2]。现就如何强化心血管内科学研究生临床思维能力的培养进行探讨。
1明确医师的职责，树立正确的人生观
要让医学研究生明确定位，想成为一名优秀的医生，首先必须具有高度责任心，与此同时应具备有无私奉献的精神，对医学的研究是永无止境的，所以必须要端正好学习的认真态度，实事求是；无论做哪一门学问在注重学习本专业知识的同时更要学会和做人，应当树立正确的人生观与价值观，学习医学知识是为了救死扶伤，为人民服务，而不是为了谋取金钱利益，只有在具备了一定的医德的前提下，才能在不断学习医学知识的同时成为一名优秀的医学生，经过临床经验的积累最终成为合格的医务工作者。
2加强心血管内科学专业学位硕士研究生临床思维能力的培养
2.1强化基础理论知识扎实的理论知识是培养临床思维能力的基石，应实行严格的考核制度加强医学生基础医学知识的学习。在此基础上拓展研究生的知识面，并把相关知识关联起来、前后呼应的系统学习，此外还应对医学伦理学、人文关怀方面的知识进行系统的学习。在临床实践中也要结合基础知识积累更多的临床经验，最终使医疗工作者在诊治患者的过程中能够得心应手，在與患者沟通过程中能保持思路清晰、思路开阔，这些都非常助于建立良好的医患关系。想让医学研究生有兴趣的主动学习、学好、学精，就得有扎实的基础知识及丰富的临床经验为一体的师资力量，不仅要求教师具有高尚的医学道德和稳扎的专业知识、娴熟的专科实践技能及丰富的临床经验，还要敢于创新，教导研究生们在工作中学会团体合作，共同服务患者，医学教师队伍也应加强高等教育学、高等心理学等学科的知识储备，才能与当前高校医学教育发展的需求吻合。
2.2树立系统的、科学的临床思维观人体是一个整体，面对患者时应该用系统的观点去剖析问题。我院研究生管理科及毕业后继续教育科在研究生从课堂上走向临床工作前对研究生进行为期2～4周的以诊断学及内科学知识点为主的强化训练，对其所掌握的理论知识进行岗前系统归纳、整理，并且在轮转不同科室期间对其理论知识进行梳理、储存记忆，入科室前进行入科前培训，经过一定周期的轮转后进行出科考核，成绩合格者方可进入下一个科室轮转学习。这样对研究生在实际临床应用中能准确、快速地结合所学理论知识及临床实践经验综合分析、解答难题有巨大推进作用。提高临床专业硕士研究生的知识储备力，也就是提高了医学生的思维能力。
2.3改进心血管内科学研究生临床教学的模式传统教学法是以教师硬性向学生授课为基础的学习方法（lecturebasedlearning，LBL），是以教师为中心的灌输性质教学，虽然可以较为系统地传授书本中的基本理论知识，但对于学生的主观能动性的发挥是不利的。由这些问题引申的教学方法逐渐转变为以学生学习为主导，西方国家开展的基于问题的学习法称之为PBL（problembasedleaming）教学方式，在观察期间已取得了可观的成效[3]。与传统LBL教学方法不同的是，PBL教学法是“以问题为基础的学习”，这强调了以学生的主动学习为主，鼓励学生能够自学、鼓励学生在学习过程中争论，并促进其对学习内容和过程进行总结、反思，最终的核心是解决问题，大大激发了学生的高水平思维。国外有研究表明，PBL教学法在临床教学中远远的优于传统讲授教学法[4]。一个PBL教学核心专题包括：①创设情境，提出问题。由学生导师首先介绍一例患者的病情发生、发展过程及病情的转归与预后，然后提出设计好的问题。②提出假设，自学解疑。对所有学生进行分组并拟定小组长，在小组长的安排、学生的合作下在规定的时内通过查阅相关资料，就该疾病的流行病学、症状体征、诊断与鉴别诊断、治疗与预后等问题展开讨论，并得出结论性总结。③论证假设。由各组小组长代表同组同学们讨论的结果进行发言，提出各自解决问题的具体方案；同学们再一起回顾病例并对结论展开讨论，导师对所有学生的讨论结果做出评价及总结，最终在导师的带领下所有同学去病房查看患者，由导师在病床旁对患者进行进一步系统查体，对已经讨论的该项病例边回顾边讲解，再一次将课本的理论知识与临床实践相结合，使学生所学知识得到巩固加强。
现代教学理论认为，学习的过程不单单是学生接触、认识的过程，而且是同学间相互交流与合作的过程。互动式教学法充分体现了现代教学论的教学理念。通过学生的合作、学生与教师的互动，促进了师生和谐关系及相互促进作用，从而形成和谐的生生互动、师生互动、学习个体与教学中介的互动，给学生提供了一个自我展现的平台，有利于培养主动性和创造性，提高运用知识分析、解决问题的能力。
结合心血管内科专业特点，由心血管专业导师主持专题讲座及集中讲座，我院开展工作为每月1～2次，内容按研究生培养计划要求制定，如疑难病例讨论，常见易漏诊、误诊病例分析、心电图解析讲座等，也有介绍本专业当前在国内外的学术动态，诊疗方面的新进展，使研究生学会辩证分析，学到许多在教科书上没有，但与临床实践相关的新知识；通过接触大量医学前沿和新进展信息训练临床思维能力，为进行医学科研工作打下基础。我院在对研究生临床能力的考核包括入科宣教、出科考核、阶段考核、集中训练后考核及毕业考核这几个方面，将出科考核和阶段考核过程统一集中在临床毕业的考核上，进一步加强了对于临床型研究生的培养。
3结论
关键词 儿科学 临床思维 案例教学 虚拟诊疗平台
中图分类号：R193.8 文献标识码：A
1在儿科教学中应当注重学生临床思维的培养
临床思维，就是运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，根据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个体化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动。
临床医生接诊患者的第一步是与患者沟通，采集患者病史，之后做全身体格检查，再根据病史和体格检查结果选择的实验室检查和影像学检查和根据病史、症状、体征、实验室检查结果和影像学结果，排除其他疾病，形成诊断。最后针对病因、临床表现进行治疗，指导康复。据学者统计分析，临床上误诊病例有70%是由于医生的临床思维能力不足造成的。
在学习理论知识的过程当中，我们的教学往往是以疾病为中心而非患者。在大部分教材当中是依照病因、发病机制、病理生理、临床表现、实验室检查和影像学检查、诊断和鉴别诊断、治疗、预后的顺序围绕一个疾病进行教学。在进入临床实习之后，很多学生反映，临床实践与理论教学脱节，学生进行开放性思考的能力很弱，思维的条理性较差。而解决这一矛盾的方法之一就是在理论教学期间注重学生临床思维的培养。
儿科学作为重要的临床课程之一，如果能在儿科教学当中培养学生临床思维能力，对学生将来的实习和工作将会有极大的好处。
2应用案例教学法培养医学生临床思维能力
目前大部分教师是通过案例教学法来培养学生的临床思维能力的。案例教学法是老师根据教学目标和教学要求，将学生需要掌握的内容融入到案例中去，让学生置身于该情境中，通过查阅和学习各种书籍资料来分析解Q问题。这种方法以病例为先导，以问题为基础，通过案例进行教学，通过课堂互动，学生讨论进行教导，培养学生的综合能力。
但使用这种病例进行教学法存在一定的局限性：
2.1缺乏病史采集过程的思考
临床医生收治病人的时候得到的信息是很少的，患者的病史是通过临床医生围绕患者的主要症状详细问诊之后得出。在问诊的过程当中，需要考虑如何与患者沟通，询问的内容，相关的症状，排除其他疾病。而传统病例直接把患者的病史呈现出来，缺乏了对问诊过程的思考。
2.2缺乏对实验室检查和影像学检查选择的判断
临床医生诊治疾病过程中的一个重要环节就是根据患者的病史和临床表现选择合适的检查。检查应当具有针对性，有助于确诊疾病或者排除其他疾病。如果没有形成良好的思维能力，则可能出现某些必要的检查漏做或者某些没有必要的检查滥用，造成资源的浪费甚至误诊、漏诊。传统的病例直接将检查结果呈现出来，而缺乏对选择何种检查的思考。
3运用虚拟诊疗平台进行病例教学
想要解决这些缺点，就需要运用一些新的、科技含量更高的方法和工具。虚拟诊疗平台就是这样一种以培养临床思维为核心的互联网医学教育平台。
虚拟诊疗平台通过实时互动病例学习来训练学生的临床思维能力。以计算机模拟临床诊疗工作为出发点，通过学生与计算机的交互式应答，考查考生在实际临床工作中分析问题、处理问题的能力。在此过程当中，病例是动态模拟的，题目是多向和开放的。病例学习的开始只呈现患者的基本信息和主诉，学生需要根据主诉选择向患者提出的问题，并及时得到患者的回答。通过不断的训练，帮助学生理清问诊的思路和方法。之后学生需要选择对患者做哪些体格检查，并得到结果反馈。学生从中得到阳性体征和具有鉴别意义的阴性体征。根据病史和体格检查结果，学生选择对患者进行哪些实验室检查和影像学检查，并获得检查结果。接下来学生通过分析病史、体征、检查结果做出诊断。最后形成该患者的诊疗计划。整个学习结束之后，计算机会，分析每一个步骤的结果，帮助学生找到自己薄弱的环节。
4结论
在虚拟诊疗平台的病例学习过程当中，学生是一步一步获得重要信息的。在这个过程中，学生学习的重点从如何解答封闭性问题转变为如何向患者提出问题。当学生提出问题之后，还能及时得到虚拟患者的反馈。及时的反馈能让学生牢固的掌握知识点，针对性的去学习，使学习更为有效。此外，学生面对是计算机虚拟的患者，而不是疾病，让学生置身于临床情境当中去，能使学生的临床思维能力得到极大的提升。
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文章编号：1003-1383(2011)04-0522-03 中图分类号：G 642.423文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.058
临床思维能力是运用理论知识对患者症状、体征、实验室检查和影像学等资料进行综合的分析，作出诊断和鉴别诊断的能力。临床思维能力是医师的核心能力，是医学教育的重中之重［1］。病理学的任务是探讨疾病的病因、发病机制，患病机体在疾病过程中形态结构、功能和代谢方面的变化以及疾病的转归和结局，从而认识和掌握疾病发生发展的规律，阐明其本质，为疾病的诊治和预防提供科学的理论基础。病理学是基础医学和临床医学的桥梁学科［2］。学习病理学是医学生接触临床知识的第一步，在病理学的学习过程中，不仅学习疾病的病因病理形态改变，而且要领会相关的症状、体征、实验室和影像学等表现，学习病理学除了对疾病本质的认识外，也是培养医学生诊断疾病的思维形成过程。因此，病理学的教学过程必须重视学生临床思维能力的培养。现就病理学实验课教学中如何培养医学生临床思维能力探讨如下。
重视教师能力的培养，提高教师的专业素质能力是知识和技能在实践中的综合体现［3］。教师的教育教学能力是提高教学质量的根本保证，病理学是医学教育中的主干课程，是医学基础向临床学科过渡的关键阶段，其内容涉及诸多基础和临床学科的知识，教师的教学能力关乎教学的质量和效果，这就要求病理学教师除了具备扎实专业理论知识，还应具有丰富的解剖学、生理学、组织胚胎学、微生物与免疫学、内科学、外科学等基础与临床学科的知识。同时，在教学实践中教师还应不断改进和提高教学方法，根据不同的教学内容和专业特点,灵活应用不同的教学方法、教学手段、组织和实施教学的能力。多年来，我院病理学教研室教师除承担病理学的教学，还承担直属附属医院临床病理诊断、尸体解剖的工作。这给教师理论联系实际，在临床病理诊断工作中提高专业理论水平，丰富临床知识提供很好的条件。对青年教师的培养，除了参加岗前教育理论学习和教师资格考试，取得教师资格证外，还要求考取执业医师资格证；通过取材、包埋、切片、染色、病理读片和尸体解剖的工作实践，较快形成自己的职业定位和专业知识体系，提高实际操作能力，拓展和丰富了临床知识。在教学上，安排高年资教师对青年教师进行传、帮、带，通过试讲、听课、集体备课、书写教案和教学课件制作等多种形式培养其教育教学能力，鼓励青年教师参加各种义诊、医院文化活动和申报教学科研课题，培养和提高自身医德、师德和科研能力。
重视实验课教学，改革教学方法病理学是实践性很强的医学学科，实验教学是病理学教学的重要内容，传统的病理实验课教学往往是学生按教师的要求对病变的组织标本进行大体和显微镜下观察、认识疾病的病变，学生处于被动接受知识的地位，师生交流互动少，学习主动性和自觉性不强，不利于拓展学生的思维空间和临床思维能力的培养。为此，我们在病理实验课教学中根据不同专业层次，引入病例教学和临床病理讨论的教学模式，依据教学内容和疾病的特点，设计简单的病例，学生根据临床症状、体征、影像学和实验室资料，观察标本和组织学改变，在尝试疾病诊断的过程中，学生是带着探索和求知的欲望，变被动学习为主动学习的过程。通过师生之间、同学之间的平等的讨论分析，教师引导学生应用学过的理论知识和所观察到的病变，形成对疾病的诊断和鉴别诊断，既活跃课堂气氛、密切师生关系，也使病理知识与临床知识紧密联系，加深对疾病的认识，培养了医学生的临床思维能力。病例教学法的引入，使教师的作用以灌输为主转变为引导为主讲述为辅，变学生的被动学习为主动研究，是对传统病理教学的补充。医学教育的实践证明，病例教学是培养医学生临床思维能力的关键［4］。在实验课教学的安排中，我们还分阶段安排2至3次临床病例讨论，选择讨论的病例必须是学生所学过的病理知识，符合展开讨论的死亡尸体解剖病例，一般以涵盖两个系统疾病为宜，讨论前教师先介绍病例资料，包括发病的症状、体征、实验室检查结果、影像学以及疾病发展变化、治疗经过和解剖肉眼所见、镜下病理变化等，接着将学生分成若干小组，每组4～5名学生进行讨论，各组学生提出各自的分析和诊断，最后教师进行引导分析。在讨论过程中教师既鼓励学生要有独立的见解，又要善于对问题进行正确引导，引导学生进行缜密的思考和逻辑性讨论，对讨论的问题进行概括总结，使学生对病理知识、临床知识以及实验室检查等知识的认知系统化，有利于培养和提高医学生分析问题、解决问题的能力，培养正确的临床思维方式。通过临床病理讨论还有利于提高学生的自学能力、语言表达能力、团队协作精神和促进教师教学能力和教学水平提高［5］。
开放实验室，加强课后辅导人类对事物的认知、记忆和思维的形成往往需要反复的实践经历。对于医学生来说，病理实验教学是他们第一次直观认识人体病变的器官和组织，鉴于实验课的内容和时间所限，很难将每一种疾病的病变特点化为长久的记忆，因此，开放实验室，让学生有机会复习、观察大体标本和切片标本，加深理解和记忆，密切病理知识与临床知识的联系，有利于培养临床思维能力的形成。同时，教师进行课后的辅导答疑，及时发现和纠正学生某些认识的偏差，加强师生交流沟通，及时掌握教学反馈的信息，有利于教师改进教学方法，提高教学质量。
总之，病理学实验教学是培养医学生临床思维能力的重要手段［6］。加强和改革病理实验教学，改进实验教学方法，培养医学生临床思维能力，为临床医学各学科的学习打下良好基础，是病理学教学的目标，也是适应执业医师考试的要求。多年来，病理学教研室将病例教学法、临床病理讨论引入病理实验教学，让医学生提早进入临床角色，激发了学习的主动性，不但提高学生的素质，也有利于提高教师的专业素质。
参考文献
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[关键词] 临床医学；临床思维；病例讨论
[中图分类号]G643 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）06（b）-099-02
学生在专业基础课程中已经学习了解剖生理学的理论知识后，接触到与疾病最相关的科目就是临床医学概论，这门课要求学生对临床医学中检体诊断、病史询问、常见症状有一个概要的认识，应掌握临床各科常见病、多发病的诊断要点、治疗原则与方法。疾病的成因和基本治疗方案是这些学生踏入对疾病认识的开端，而我们在课堂理论教学中往往强调的是多向学生讲解一些临床知识或技能，而往往忽略了对学生临床思维的培养，忽略了教导学生在临床上如何去思考。其实一个学生在理论学习中不但要学到临床知识、技能，更要培养并建立一种严谨的临床思维，这对其将来在医药卫生行业实际岗位的发展有着重要的影响。因此作为临床医学概论的教师，我们有义务在这些高职学生开始接触临床时给他们一个好的引导，帮他们建立良好的、严谨的临床思维，注重培养他们分析和解决实际临床问题的能力。如何在课堂中培养学生的临床思维呢？
1 注重布置预习
大三下学期的学生虽然已经初步具备解剖生理和药学相关理论知识，但尚未完全巩固，尚不能运用自如，上课之前先向学生交代下个大系统相关的病种，并提出一些问题，让学生预习，其目的是让学生充分熟悉该疾病的理论知识。学生只有在充分熟悉了该疾病的理论知识后，才能在临床上建立起对该疾病的临床诊治思维及处理问题能力。如见习支气管哮喘时，叮嘱学生预习，并思考几个问题，如：你认为临床上在怀疑支气管哮喘患者的问诊上应注意些什么问题？支气管哮喘临床特征表现是什么？支气管哮喘的诊断标准、鉴别诊断、治疗等问题。让学生带着问题去预习，充分熟悉相应的理论知识。
2 授课过程中以启发式教学引导学生建立临床思维
在疾病教学中穿插大量病例分析实例与练习，在学生询问病史时，教师在旁边聆听，待学生问完病史后立即给他们提问，如：这个患者的主要症状是什么？主要症状有些什么特征？就目前你掌握的病史和体征，初步考虑什么病，你认为哪些病最容易跟该病混淆，需要作相应的鉴别。让学生立即思考解答，要重视调动学生学习的主动性，启发他们在临床上思考。学生开始可能并不能把疾病主要症状及其特点描述的很全面、准确（比如学生往往只注意喘息发作的诱因及特点而往往忽略了缓解因素、发作频度等等），这时我们可以做一定的提示，提示完后让他们再去补充病史，并让学生思考为什么要补充这些病史（确定气道可逆性痉挛及哮喘严重程度分级）。在有鉴别意义的阴性症状问诊时，学生往往会“大撒网”式地将呼吸系统几乎所有症状都问一遍，这时我们首先让学生知道这种问诊是没必要的，再让他们结合这个患者的病情思考，哪些病最容易跟该病混淆，这时学生会充分利用其掌握的病史体征去思考需要作什么疾病的鉴别，等他们思考好后再让他们有针对性地去补充询问相应的、有鉴别意义的阴性症状。
在做病例讨论和总结时要充分调动学生的积极性，启发其思考，在其充分思考得出自己的观点后，教师最后给予指正和总结。比如在询问完病史和体格检查后，学生需要获得该患者相应的实验室和器械检查结果才能进行相应的临床分析，而这时教师往往喜欢直接把这些结果读给学生听，学生记录下这些结果后，他们并不很清楚哪些检查是很有必要的，及做这些检查的意义。笔者在分析病例前先让学生充分分析患者病史和体征，并总结出该病例的临床特征，让学生根据患者的临床特征思考该病例可能的诊断和鉴别诊断，如果学生觉得仅根据目前的病史和体征作出相应的诊断和鉴别诊断上有困难，就启发其思考――应该补充什么实验室或器械检查的资料才能明确诊断或明确排除容易混淆的病。经过这样思考学生就明确了哪些检查是很有必要的，及做这些检查的意义，也启发了其临床思维。在病例分析时有时教师可以有意识地在患者原有病情基础上设计一些新病情，诱导和启发学生的临床思维。比如在学习支气管哮喘时，可以向学生提问如果该患者哮喘病情长期未给予很好的控制、反复发作，他下一步的临床表现会怎样，会向什么疾病发展？这时我们在询问病史和体征上又应注意一些什么？学生会根据学到的知识去思考、讨论。最后教师从哮喘的发病机制向他们讲解答案（哮喘本来是可逆性气道痉挛，如果长期反复未控制好的哮喘患者气道会出现重构，最终导致不可逆性气流受限，形成阻塞性肺气肿和肺源性心脏病）。其实这就是培养学生动态临床思维的方法。
3 病例讨论后作业的布置
病例总结后为了让学生巩固见习的知识，教师往往要布置一些作业。但布置作业并不能简单要求学生将教师总结的东西复述一次。在授课中，通常要求学生回去后不但要总结病例特征，更要其思考如果以后碰到类似的病，该怎样去思考，怎样去诊断、鉴别和治疗，要求学生写出自己的思路。学生经过这样的训练后就会逐渐形成一套严密的临床思维。
总之，病例讨论是学生接触临床的开端，我们不但要教授学生临床知识或技能，更要培养学生的临床思维，教导学生在临床上如何去思考，让学生在思考及总结中提高自己对疾病认识的水平。作为药学专业的学生，还要掌握常见药物应用机制、不良反应及注意事项。要培养认真负责的态度，学会尊重患者，除了关心疾病本身的诊断和治疗外，还应考虑诊疗过程给患者带来的躯体、心理、经济和权力等方面的影响，树立“以人为本”的服务理念。
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关键词：计算机模拟病例系统；医学生；临床思维；培养
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）53-0087-02
一、医学生临床思维培养现状与问题
临床医学是一门思维逻辑性极强的学科，医学生临床思维的培养一直是高等医学教育的重点和难点。广义的思维是指主体对信息进行的能动操作，临床思维则是医学工作者、学习者针对患者信息进行的综合分析、辨别、处理的思想活动过程，它是一种特定行业的专业能力。如何在医学教学中开发学生的智力和培养学生的临床思维能力，让学生把理论知识和实践结合起来并转化为临床能力，已成为医学教育者的头等任务[1]。科学的临床思维是医生以逻辑思维为基础，运用已有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程[2]。思维是行动的先导，对临床思维的理解直接影响着医学生、临床医师、医学院校的教师和卫生事业管理人员的行为[3]。临床思维在书本里鲜少提及，更没有专门的教材。临床思维不同于临床技能，后者可通过在模型上反复训练获得提高，而临床思维不仅要坚实的理论基础，更需要在临床实践中通过接诊病人不断积累而得。传统教学中多是由授课者将自己的临床思维模式贯穿在专业的授课中，学生只能被动地接受，缺少参与临床思维活动的机会。现代医学，分科很细，但人体是一个统一的有机整体，各种疾病的病理变化与机体各种复杂的功能之间存在着千丝万缕的联系，临床思维能力，是研究和认识各种复杂疾病的现象和内在规律，完成临床工作的重要工具。有学者进行相关分析统计，误诊病例中有70%以上主要是临床医生思维方法不当造成的[4]。临床医生的临床思维直接决定了医疗方法的对错及医疗水平的高低，因此，医学生要想成长为一名合格的临床医生，必须不断加强临床思维的锻炼。然而，医学院校人数的不断扩招，现代医疗法制逐步规范、医院提倡以病人为中心的服务理念、病人自我保护意识逐步增强，不愿意配合教学的现象明显增加等原因，加上临床技能课程所需教学内容多、课时数少，传统教学模式下依靠临床见习来培养学生临床思维的做法已远远不能满足教学的需要，计算机模拟病例系统的应用能有效地帮助解决这一困境，加速信息化建设，完善教学网络，充实网络教学资源，通过网络平台，还可以进一步实现师生互动和学科互动，促进临床教学发展，培养医学生临床思维。
二、计算机模拟病例系统的发展
随着科技的发展和社会的进步，医学教育与考试的信息化也势在必行。早在上个世纪90年代末，在医学教育与考试领域，美国等发达国家就已经实现了国家医学考试计算机化和计算机模拟病例（Computer-basedCase Simulations，CCS）考试，CCS是由计算机对患者的诊疗环境进行复杂的、没有提示的、动态的模拟，从而达到在一种逼真的环境下通过推进模拟时间和逐步展开临床病例情景来测量管理患者的能力。我校在引进国外CCS系统的基础上，自主开发适应师生需要的模拟病例用于教学及学生自主练习，有效促进了医学生临床病例教学的开展，对培养医学生临床思维有显著的应用价值。
三、计算机模拟病例系统在医学生临床思维培养中的具有明显的应用价值
1.计算机模拟病例系统是临床教学资源的有力补充。计算机模拟病例系统从临床医疗的实际情况出发，围绕培养目标和教学大纲，全面分析教材和不同层次学生的特点，选择内、外、妇、儿等各科最常见、最典型的真实病例设计模拟病例，可以满足《诊断学》、《内科学》、《外科学》、《儿科学》、《妇产科学》等临床相关学科的单学科训练及多学科融合练习，训练医学生临床思维。
2.计算机模拟病例系统的设计可模拟完整的临床诊疗过程，有利于医学生形成连贯的诊疗思维。计算机模拟病例系统从临床医疗的实际情况出发，由计算机模拟一名患者，通过计算机交互式操作来完成对模拟患者的诊断和治疗过程，学生可进行问诊与体检、书写病历、建立医嘱、执行医嘱后的病情观察、诊断与鉴别诊断等。医学生的练习操作一开始，系统先模拟显示病人基本资料（个人信息、一般情况、主诉），然后围绕该病例逐步引申出一系列问题，这些问题包括进一步问诊、体格检查、初步诊断、处理，需要再进行什么辅助检查，随后根据练习者的不同选择提供各类检查结果，练习者需要进行分析，病人病情会随着时间的推进发生变化，练习者的思维需要根据变化不断转换，最后给出诊断及治疗方案。
3.计算机模拟病例系统能极大地激发医学生的学习兴趣，有助于加强医学生临床思维培养。系统通过简明扼要的叙述，配合展示相关图片、录像资料，营造真实情景，生动直观地演示，分步骤、多角度、多层次地呈现，避免了传统课堂上枯燥的文字展示，能吸引学生注意力。计算机模拟病例的人机互动形式，可以让教师通过带教的形式给学生进行临床思维活动过程的示范，也可以让学生在掌握计算机系统运行方式及操作方法的前提下自主练习，这样的方式有助于促进医学生由“跟着想”向“自己想”的转化，充分发挥教师引导和学生主体自觉性、主动性、创造性学习相结合的作用，真正地促使学生进行临床诊疗的思考，提高学习效率，达到良好的教学效果，不同学生可以根据个人学习能力及进度自主安排学习。
4.计算机模拟病例系统能为培养医学生临床思维提供良好的学习环境。由于是计算机模拟学习，所有的有创检查和治疗，都是在计算机上模拟进行的，不会引起病人身心上的痛苦，学生的训练过程不必顾虑现实中紧张的医患关系，反复训练也不用担心会损害患者的隐私，可以大胆地进行创新尝试，能调动学生的主观能动性，启发学生独立思考、提高解决实际问题的能力，通过医学生先在计算机模拟病例系统上练习，熟悉规范的诊疗过程，具有一定的临床思维后再进入临床，能有效地减少医学生作为初学者直接从课本理论跨越到真实病人身上进行诊疗的畏怯心理，也有效地维护了病人的利益。
5.计算机模拟病例系统能培养学生养成独立思考的好习惯。整个过程中，学生通过点击方式进行诊疗，所有有效行为由学生自行决策，学生自主分配诊疗时间、顺序及措施，一人一机，不会受他人参与影响判断，从而避免了传统学习中由于每个医学生专业水平不同导致在同一病例学习中互相牵制的情况。学生需要必须充分运用临床知识分析病情和采取决策，运用诊疗技能处理实际问题。系统会在学生每次练习结束后给出评分和建议，方便学生了解自己的应用水平。
6.计算机模拟病例系统为医学生进行临床思维培养提供了更多的锻炼机会。传统的带教中，常常出现临床病例数不足或不能满足病例学习要求的情况，很难保证学生在理论学习的同时刚好能有合适的临床案例配合进行同步示教，计算机模拟病例系统案例的设计可根据教学目标、教学进度不断调整，满足教学需要。计算机模拟病例系统具有可重复性，在重复的练习过程中，学生相当于不断接诊病人，无论是单个病种还是多个病种都能够反复进行练习，这在真正的临床工作中是完全不可能的。重复练习可以让学习者加深对这个病例的学习和理解，直到掌握这个病例为止，有利于建立和发展正确的临床思维。
7.计算机模拟病例系统有助于对医学生的临床思维能力做出评估。临床思维决策的能力是由理论知识转化为实践能力的具体体现[5]。在计算机模拟病例练习过程中，医学生在每一个时间节点采取所有他认为必要的“有效行为”（询问病人、下医嘱、辅助检查、体格检查），通过与计算机的交互反馈结果，采取进一步的“有效行为”，和真实的临床诊疗过程一样，计算机模拟病例系统的进程是“只可前进、不可后退”的单向操作，临床思维活动贯穿着整个练习过程。系统采用人工智能技术实现对考生的操作和输入信息进行全程记录并自动整理，并且依据专家知识库对相关信息进行判断分析，分析结果是医学生临床思维活动过程的真实反映，CCS的设计是考查医学生的临床诊疗思维和决策能力。教学者可根据反映出来的数据对医学生的临床思维能力做出初步判断，也为教学者提示了下一步培养锻炼医学生临床思维的思路。
临床思维的培养是一个长期的过程，计算机模拟病例参照临床真实病例进行设计，系统通过网络科学技术，实现诊疗过程的完整模拟，把时间、空间转换巧妙相结合，贯穿于使用者与计算机的交互式应答的整个过程中，能满足不同层次医学生的练习要求，学习者可不受空间、时间的限制。计算机模拟病例系统提高了医学生在临床工作中分析问题、处理问题的能力，对医学生的临床思维培养具有重要意义。随着计算机技术的不断发展，计算机模拟病例系统将会更加完善，发挥着传统教学不能比拟的优势。
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关键词:思维能力医学生临床
医学生临床思维是指临床医学生在临床实习过程中,通过采集病例相关信息,结合自己所学的基础理论知识,全面分析病例的临床资料,进行逻辑推理,是包括分析、比较、逻辑等思维能力的综合[1]。本次研究以于我院实习的医学生和医院的带教老师为研究对象,对其实施问卷调查,以分析临床医学生临床思维能力培养中存在的问题,为培养医学生临床思维能力提供指导,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
学生组均为五年制本科医学生,其中87名男性,73名女性,年龄22~24,平均年龄(22.8±0.4)岁。教师组其中有6名教授,8名副教授,16名讲师及教师以下。
1.2研究方法
通过问卷调查了解医学生临床思维能力存在的不足,问卷内容包括:基础知识掌握情况、问诊、诊断与拟定治疗法案能力。教师组同样采用问卷调查的方法了解带教老师在培养医学生临床思维能力中存在的不足,以及目前临床教学存在的问题。
2结果
2.1医学生临床思维能力存在的问题
收回的156份问卷中有113名医学生在入科实习前会提前预习课本相关知识,但多数学生并不能真正理解所学知识,这是导致临床思维能力缺乏的主要原因。分析病例时,124名不正确,究其原因主要有病史询问不详细,体征观察不仔细,过度依赖辅助检查,综合分析能力差,忽视重要体征,看到某种症状不经思考即判定为某种疾病。从而总结出医学生临床思维能力存在思维被动性、片面性、表面性、依赖性等问题。
2.2带教老师对临床教学提出的问题
教师组共收回30份问卷,临床带教老师提出目前临床教学存在的问题包括:理论与实践脱节、临床带教老师缺乏、考试形式单一、教学内容过多、教学方式单一、临床工作量大,备课时间少。
3讨论
从研究结果可以看出,导致临床医学生临床思维能力薄弱的原因包括医学生自身与带教老师两方面。笔者认为,应该从以下几方面着手,以提高临床医学生的临床思维能力。
(1)掌握好理论基础知识扎实的理论基础知识,良好的知识结构是培养临床思维的基础。这就要求医学生在入科实习前,做好相关知识的预习。而带教老师在教学过程中,应将教学内容与课本知识相融合,使知识结构系统化。让医学生与病人多接触,培养医学生独立收集病例资料的能力[2]。
(2)通过提问,以激发医学生学习的积极性在临床教学中,应用以问题为基础的教学法已在较多的医学院校中开展,且取得了较好的效果,有助于提高医学生的思维能力。以问题为基础的教学法具有以下优点:①让医学生带着问题翻看书本、查阅相关资料,这使得学习具有目的性。②在讨论过程中,以医学生作为主体,而带教老师在一旁提供合理的指导,有助于激发医学生学习的积极性。有学者[3]提出,与传统教学法相比,以问题为基础的教学法可有效提高医学生的临床思维能力。
(3)注重医学生思维能力的培养与提高可通过以下方法提高医学生的思维能力:①做好教学查房工作。带教老师在查房过程中,不能仅仅只是检查患者、做出医嘱,应针对具体的病例,通过向医学生讲解主诉、病史,并结合相关检查结果作出综合分析,提出诊断与治疗方案。②鼓励医学生参与到病例的讨论中,在病例讨论过程中,带教老师应积极调动医学生讨论的积极性,做好引导工作,让医学生运用所学的理论基础知识分析、解决遇到的临床问题,还可在讨论结束后,查阅相关资料拓展知识面,这有助于培养医学生的临床思维能力,训练语言表达能力与分析、解决问题的能力。③拟定考核试卷,评价医学生的实践能力,由各带教老师拟定考核试卷,在医学生出科时,通过考试评价其学习成果,包括基础知识、病例分析、病历书写、临床技能等。
(4)培养高素质的带教老师带教老师自身能力在临床医学生临床思维能力的培养中占据着举足轻重的地位,因此,带教老师素质的提升对医学生临床思维能力的培养具有重要意义[4]。带教老师应自主学习新的教育观念,培养自身的责任感与创造意识,这样才能在临床教学中,对医学生进行分析、比较、逻辑、概括、综合等多种临床思维的培养,帮助他们逐渐培养正确的临床思维。综上所述,正确的临床思维是每一名高素质医学人才必备的,而在临床教学的各个环节中均应该注重对医学生进行临床思维能力的培养,训练他们分析、解决问题的能力,为今后进入临床奠定基础。
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关键词：心血管内科；专业学位；研究生；临床能力；科研能力
1 我国心血管病专业学位研究生培养现状
我国是人口大国，临床高级专科医师缺乏，为了培养更多高素质、能力强并有一定临床科研能力的临床专业应用人才，我国于1998年开始设立临床专业学位研究生学位[1]，而且招生数量逐年增长，随着研究生的扩招和培养模式的多样化，心内科专业学位研究生培养在某些方面存在问题，还需要努力改进。
1.1临床综合能力欠缺 临床医学专业学位教育的目的是培养应用型高层次临床医师，对专业学位研究生而言，主要是培养其临床工作综合能力[2]，临床工作能力是一个综合范畴，主要包括临床思维能力、临床技能及全面的专业知识。目前心内科临床医学专业学位研究生临床能力欠缺，直接影响其临床工作的开展。
1.1.1临床思维能力欠缺 对于临床医学专业学位研究生而言，临床思维能力的培养至关重要，也就是把研究生培养成为"思考型"的专业人才，以提高他们临床实践能力[3]。目前专业学位研究生课程设置借鉴学术型研究生课程，大多数课程沿袭了学术型学位研究生课程，没有临床思维相关的系统的教程，导师和带教团队也没有对学生进行系统的学生临床思维能力的培养，导致专业学位研究生临床思维能力欠缺。
1.1.2临床技能不熟练 有很多心内科专业学位的研究生毕业后没有掌握心内科最基本的技能，比如o法独立完成简单的冠状动脉造影及简单的临时起搏器植入技术，也无法在带教老师指导下完成心包穿刺技术等心内科最基本的技术，毕业后进入临床无法独立完成上述临床操作。而以上技术是现代心内科专科医师必须掌握的技能。
1.1.3专业知识不全面 临床医学专业学位研究生在导师的指导下进行临床实践活动。近年来，心内科专业技术迅速发展，高新技术普遍应用，专业技术分工更为精细，导师的研究方向、范围和专长趋于窄而精，这无疑给专业学位研究生的培养带来困难[4]。在一些比较大中心，心内科分冠心病、心率失常、高血压等科室，往往学生在本专业临床轮转局限在导师所在科室，也会忽略研究生临床基本功的培养，将其培养局限在自己的研究方向之内，侧重于单一技能和知识的培养而忽略了全面知识的和技能的培养，就有冠心病专科研究生在论文答辩时不知道什么是CRT、CRT-D。
1.2科研不能和临床有机结合 临床专业学位研究生应从临床实践出发，结合临床实践提出科研问题，进行相关临床研究，从而提高临床能力和科研能力，而目前很多专业学位研究生有很多时间并不是在临床做临床课题，很多时间在实验室做基础研究，并不能很好地结合临床，提高临床实践能力。
结合现状，我们从以下几个方面对心内科专业学位研究生培养进行探索。
2 临床能力和科研思维培养互相促进
2.1临床能力培养
2.1.1临床思维能力的培养 临床思维的过程是运用所掌握的医学知识，对临床诊断和治疗在实践中进行积极思考，对所遇到的各种临床现象给与合理的解释，对面临的各种问题做出正确合理的解决。所以，理论知识掌握就是基础，没有扎实的医学理论知识，就无法完成诊断到治疗的临床思维过程，所以要掌握系统、完善的理论知识。
加强临床资料分析能力的训练，扩展临床思维的基础。临床思维研究的对象是具体的患者，医生要应用自己所掌握的医学理论知识，对患者的临床资料及信息进行深入全面分析，提取重要阳性信息和重要的具有鉴别意义的阴性信息，通过鉴别诊断，最后得出正确的诊断意见，从而得出正确的治疗意见，并且查阅对该疾病诊断治疗最新最前沿的循证医学证据。我们应当首先培养研究生搜集临床资料的能力。临床资料的搜集包括病史、症状体征、流行病学资料、临床检查（包括病理、检验、影像学资料等）、对于某些疑难疾病还要查阅大量相关文献。在大量的信息中提炼出有诊断价值的信息。比如对于一个胸痛怀疑"冠心病心绞痛"的患者，首先从患者的临床症状入手，详细询问病史，发病情况，胸痛的特点。胸痛的特点包括八个方面：胸痛的部位、范围、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式、有无放射痛、伴随症状，通过以上特点排除其他引起胸痛的其他疾病，比如主动脉夹层、肺部疾病、心包疾病、消化系统疾病、纵膈及胸膜疾病。再结合患者的心电图、运动试验、心脏B超、血清标志物等临床检查，临床危险因素分析，基本可以做出诊断，但对于部分症状不典型的患者冠状动脉CTA、冠状动脉造影可以进一步明确诊断。并对患者心绞痛进一步分型，明确稳定性心绞痛还是不稳定型心绞痛非常重要，如果不稳定心绞痛，药物治疗不能很好控制临床症状，并且有血清标志物异常，比如高敏肌钙蛋白升高的患者需要尽早行PCI治疗。要通过临床教学查房方式、疑难病例讨论、术前术后讨论等方式引导研究生积极思考，培养研究生临床思维能力，使得研究生能够从复杂的临床资料里提取出有诊断价值的信息。并使得研究生理论和临床实践有机结合，提高研究生临床能力。
结合临床实际问题培养研究生临床思维能力。导师或带教老师结合临床提出临床实际提出问题，让学生独立思考，寻找答案的过程也是临床创思维能力培训的过程。最终在提高研究生临床思维能力的同时也提高了研究生的解决问题的能力。指导教师要根据教学要求，设计出具有思考价值的临床问题，对学生探索问题给予正确的指引及有价值的信息支持，让研究生有明确的方向。鼓励研究生就临床所遇到的疑惑提出问题，指导学生查阅文献资料，进行探索。
2.1.2临床技能的培养 专业学位研究生临床技能的培养与临床思维能力的培养同等重要，二者相辅相成，互相促进，随着介入技术的快速发展，有大部分心内科医师要从事心内科介入诊断治疗，比如冠心病患者冠状动脉造影技术，冠脉内支架植入技术，心律失常患者射频消融术、心内电生理检查技术，缓慢性心律失常的起搏器植入术，心衰患者心室再同步化技术，先天性心脏病介入封堵技术，经皮主动脉瓣成形术等等。所以心内科专业学位研究生在研究生期间临床介入技能的培养非常重要，至少要在带教老师的指导下可以熟练掌握动静脉穿刺技术及简单的冠状动脉造影术、临时起搏器植入术、心包穿刺术，而且作为临床考核的指标，如果无法掌握上述技术，就不可能成为一个高素质的心内科专科医师。
2.1.3全面掌握专业知识 专业学位研究生不能只专注于导师的研究方向而忽视了本专业其他临床知识，比如导师专业方向是冠心病，而将自己局限在冠心病领域，必须在心内科各个科室进行轮转、定期全面考核，力求全面掌握心内科知识。
2.2科研思维的培养 临床型研究生的临床培训是培养过程中的核心部分，然而科研培训也必不可少。要做到科学研究为临床实际工作提供思路和解决方法，并指导临床实践。所以，在临床实践中，注重科研创新能力的培养，善于发现并解决问题，是心血管内科专业学位硕士研究生培养的一大任务，有待进一步加强。只重视临床培训，而忽略科研思维的培养，这样毕业的临床型研究生必然质量不高。只有临床和科研并举，才能培养出高素质的心内科专科医师。
2.2.1科研选题以临床研究为中心 科学研究工作本质上是一个不断提出问题和解决问题的过程，选题是科研工作的真正起点[6]。临床实践中也蕴藏着很多的科学问题，而且临床型研究生平时在工作中就掌握着很多临床资源，以临床研究为中心的科研选题不仅可以更贴近临床需求，而且也可以使研究生在临床诊治工作的同时完成课题中患者资料收集和随访等工作。临床研究更贴近临床，对临床指导意义更大，比如哥德堡试验、TNT试验等心内科一些比较有名的临床研究，给临床指南的制定提供了有力的循证医学证据。
我们可以根据研究生的具体实际情况设定相关临床研究，既可以是高质量的随机双盲对照研究，也可以指а生设计Meta分析，回顾性分析。范围可以涉及急性心肌梗死、心绞痛、慢性心力衰竭、高血压以及起搏器植人患者的运动心肺功能评价和康复治疗研究；各种抗心律失常药物、高血压药物等的临床药理研究：复杂心律失常患者的手术治疗效果评估和预后评价系统研究等。事实证明，以临床研究为中心的科研选题不仅可以提高临床型研究生的工作效率、协调科研工作和临床培训之间的矛盾。而且只要选题得当，符合临床需求并具有一定创新性，这样的临床研究就具有较大的科学意义。
2.2.2导师管理 在研究生培养过程中，导师的作用至关重要[7]。目前我国研究生导师配置模式基本上仍是单导师制，或辅以第二研究生导师，研究生课题设计和实施质量主要取决于导师的个人研究方向和研究能力。然而心内科专业学位研究生主要培养高层次的临床专科人才，要求学生在熟练掌握本专业知识外还要掌握其他相关临床专业的知识，所以研究生的培养往往需要不同学科领域、不同专业背景的导师运用各自的理论、思维、观念、技术和方法协同合作，以克服或减少研究生科学研究中的狭隘性。因此，以科室为中心，建立了导师团队，集体管理心内科所有临床型研究生。导师团队由心内科不同专业组的专家教授组成。从课题的选题设计、文献查阅、查新报告、开题报告开始，即由科室统一安排。所有研究生导师都参加讨论，并请流行病学、统计学专业教授参与，结合临床问题和学科前沿、流行病学知识，从科学性、创新性、可行性和是否符合伦理要求等方面全面评估，制定出合理的科研方案。导师团队管理有益于研究生拓宽视野、博采众长。养成严谨的科研思维和求实的科研态度，有益于研究生全面提高创新能力和综合素质。
2.2.3学科交叉培养 当代医学科学技术的发展越来越呈现出多学科相互交叉、相互渗透、高度综合以及系统化、整体化的趋势，学科交叉已经成为当代医学科学发展的时代特征。培养学科交叉、高层次的复合型人才，是促进不同学科的交叉、融合，促进新学科生长点的发育与获得重大突破性科研成果的重要基础[8]。在临床型研究生的培养方面学科交叉显得更为重要。比如冠心病的发病与代谢性疾病密切相关，相辅相成，比如糖尿病是冠心病的等危症，是冠心病发病的独立危险因素，甲状腺功能减退、血尿酸异常都是冠心病发病的危险因素。又比如对于冠心病急性心肌梗死的患者我们可以和血液科联合，进行干细胞移植研究。
总之，可以跟我们所研究的课题相关的专业进行合作，互相融合，进行交叉研究，从而拓展我们的科研视野。学科交叉培养既有利于临床问题的深入探讨，又有利于基础科研成果的临床转化。研究生在学科交叉培养中既可以加强科研思维训练、掌握科研方法，又能够加深对临床疾病发病机制的理解，拓宽科学视野。
综上，临床型研究生的培养一直面临着很多挑战，他们不仅需要成长为优秀的临床医师，而且还要具备较强的科研能力，在临床能力提高和科研工作投入之间存在不少困难和矛盾。尽管如此，只要在满足大纲要求情况下根据各学科特点，采用合适的培养模式和培养方法，充分调动研究生的主观能动性。就一定能够培养出兼备出色临床能力和科研能力的临床医学专业学位研究生。
参考文献：
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[4]蔡行健，刘振全，贺祥.浅谈临床医学专业学位研究生临床能力培养[J].医院管理杂志，2006 Jun；13（3）：239-240.
[5]何蓉，孙丽杰，张富春.临床与科研并进提高专业学位研究生培养质量[J].，学位与研究生教育，2013，11：16-18.
[6]李玉英，陈枫，钱桂生，等.全军呼吸内科研究生教育国际化探索及经验[J].医学教育探索，2009，8（11）：1334-1336.
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