时间：2023-08-24 17:14:52
导语：在健康教育诊断的首要步骤的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词：授权理论；健康教育；心肌梗死
急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）是因动脉粥样硬化引起的冠状动脉急性、持续性的缺血缺氧，具有发病迅速、病情凶险、死亡率高的特点。急性心肌梗死已成为近年来全世界范围内患者死亡的主要原因之一[1]。目前，临床上主要是通过疏通狭窄或闭塞的冠状动脉管腔，达到改善心肌血流灌注的目的，但术后易发生心血管不良事件。相关研究表明[2]，罹患疾病、PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术有创性等因素，不可避免地会给患者带来心理与生理的应激反应，影响术后恢复效果。采用常规的说教式健康教育，患者被动参与疾病的管理，从而降低其积极性[3]，对于改善患者的心理及生理反应并不乐观。而授权教育是一种促进患者自我管理和独立制订决策的健康教育模式，目前国内外已有大量研究证实了授权教育在提高慢性疾病等自我管理中的作用[4]，但鲜有关于在患者出院准备度中的研究。出院准备度不足，常常会影响患者的院外治疗及恢复，因此，本研究将基于前人的研究结果，依据授权理论对急性心肌梗死患者进行健康教育，以探索其对心肌梗死患者出院准备度及自我护理能力的影响，取得效果如下。
1研究对象与方法
1.1研究对象。采用便利抽样的方法，选取2018年7月—2019年2月入住某大型三级甲等医院的急性心肌梗死患者76例为研究对象。纳入标准：（1）符合急性心肌梗死的诊断标准，心功能分级Ⅰ~Ⅱ级，行PCI术；（2）患者意识清楚，沟通能力正常；（3）患者自愿参与并知情同意。排除标准：（1）患者存在认知、心理（精神）障碍；（2）患者合并有肝肾功能等重大器质性疾病；（3）患者伴有严重的心律失常；（4）中途退出者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各38例。本研究经医院伦理委员会审核同意，所有患者均被告知本研究并签署知情同意书。对照组中男性23例，女性15例，平均年龄（48.5±6.5）岁，小学及以下5例，初中及高中19例，专科6例，大学本科及以上8例；观察组中男性24例，女性14例，平均年龄（47.9±5.9）岁，小学及以下6例，初中及高中20例，专科5例，大学本科及以上7例。两组患者的一般资料经统计学分析比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2研究方法。1.2.1对照组。对照组患者接受心内科心肌梗死PCI术常规健康教育方案：责任护士对其所负责的患者及照顾者进行住院须知告知（如陪护管理制度、口服药物管理制度等）及安全教育（如病房安全检查制度）。每日晨会或床头交接班时，由责任护士针对患者健康教育的反馈信息进行相应调整，并及时与患者沟通落实健康教育的效果，出院时给予常规的出院指导。1.2.2观察组。观察组在对照组基础上实施授权理论教育，主要包括3个流程。（1）成立授权理论小组。授权理论健康教育小组由护士长为组长，组员为4名责任护士，组员共同学习授权教育的概念、特点和应用方法，并掌握其实施步骤。另外，责任护士在常规健康教育的基础上需与患者及其家属建立沟通基础。（2）评估患者。由授权小组组员根据患者的资料（如检验检查单、检查报告单、护理记录单）对入组患者进行全面评估，将一段时间内存在相同问题的患者分在同一组，共4组，每组7～10例。（3）授权教育实施。授权教育的实施主要从表达感情、设立目标、制订计划、评价结果4个步骤[5]进行：①表达情感：用开放式的提问方式鼓励患者说出自己的感受及目前存在的主要问题，研究者主要作为一个倾听者倾听患者的诉说，不要随意打断患者，也不要对患者出现的不满情绪做过多评判。如“你目前如何评价自己的健康状况？”“你所期望的疾病治疗效果如何？”“你希望医护人员提供哪些方面的帮助？”②设立目标：运用专业知识帮助患者设立目标，包括长期目标（如出院前能熟练掌握PCI术后的护理方法）和短期具体的目标（如术后第一天能知晓不良反应发生的原因及注意事项），目标必须切实可行。在授权教育过程中，护患双方处于平等的地位，患者拥有更多的选择权和决定权。③制订计划：协助患者根据设定的目标制订个体化的疾病管理计划，帮助患者培养内在驱动力并控制自己的行为。④评价结果：研究者协助患者根据之前制订的目标评价目标是否达成，如果目标已经达成则进入下一个问题；如果目标没有达成，研究者和患者一起分析目标没有达成的原因，找到问题的关键，鼓励患者树立信心，根据具体情况改变实施计划或者调整目标，进入下一轮的授权教育。最后，通过随访协助研究对象评估计划的实施情况及目标的完成情况。1.3评估方法。干预前及干预后3个月对患者进行出院准备度、自我护理能力的评估。1.3.1患者一般资料调查表。收集对照组、观察组患者的一般资料，包括性别、年龄、文化程度、心功能水平、居住方式、医疗支付方式等信息。1.3.2出院准备度。本研究采用的出院准备度量表（ReadinessforHospitalDischargeScale，RHDS）是由Lin等[6]翻译修订的中文版RHDS，包含12个条目，3个维度：个人状态（3个条目）、适应能力（5个条目）和预期性支持（4个条目）。采用0～10分评分，各维度内条目得分总和为量表总分数（0～120分），得分越高，表示患者的出院准备度越好。该量表的Cronbach＇sα系数为0.89，内容效度指数为0.88，各条目内容效度指数为0.80～1.00。1.3.3自我护理能力。干预前后，采用自我护理能力量表（ES－CA）[7]对患者进行测评，包括健康知识水平（14个条目）、自我概念（9个条目）、自我责任感（8个条目）、自我护理技能（12个条目）4个维度43个条目。采取Likert5级评分法，分值越高，自我护理能力越好。量表经检验具有良好内部一致性，Cronbach＇sα系数为0.875。1.4统计学方法本研究双人核对数据，用Excel录入，并采用SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料采用（x±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数、百分比进行描述，组间比较采用四格表χ2检验。
2结果
2.1两组患者出院准备度得分比较。干预前，观察组、对照组两组患者的个人状态、适应能力、预期性支持得分及出院准备度总分差异均无统计学意义（P0.05）；干预后，观察组患者的个人状态、适应能力、预期性支持得分及出院准备度总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。2.2两组患者自我护理能力得分比较。干预前，两组患者的自我护理技能、自我责任感、自我概念、健康知识水平得分及自我护理能力总分比较，差异无统计学意义（P0.05）；干预后，观察组患者的自我护理技能、自我责任感、自我概念、健康知识水平得分及自我护理能力总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。
3讨论
3.1基于授权理论的健康教育在心肌梗死患者中应用的可行性分析。心血管疾病作为主要的公共卫生问题，是近几年造成患者死亡的首要原因。据2015年数据统计，我国心血管病患者已达到2.9亿，心肌梗死患者约250万例[8]，占心血管疾病死亡患者的首位[8]。心肌梗死是一种慢性终身性疾病，防治已迫在眉睫，如何有效减少病死率是当前医学界和护理界研究的热门话题。世界卫生组织认为：提高医疗服务质量和人们的健康水平比其他的驱动力，如经济增长、国民教育和医疗技术的发展更快及更有效。预防疾病的关键在于健康教育，而健康教育的关键在行为改变。White等[9]研究也发现，对于常规的健康教育，一些患者很快就会忘记40%~80%的健康教育信息；同时，记住几乎一半的不准确信息。原因在于传统的健康教育是单向的信息传递模式，而不管是否掌握和理解信息，都不能及时评价和反馈[10]。因此，应采取更加积极有效的健康教育方式。熊姝[11]将授权教育应用于持续不卧床腹膜透析患者中，研究结果显示，可有效提升患者的自我管理能力。因为授权教育是以患者为主体，打破了传统护患关系中患者被动服从的地位，让患者拥有更多的选择权和决定权，进而提高个体行为改变的自信心[12]。基于授权理论的健康教育方法在国内外被广泛应用，但是国内对于心肌梗死PCI术后患者实施授权理论健康教育的研究还比较缺乏。3.2基于授权理论的健康教育可提高患者自我护理能力及出院准备度本研究将基于授权理论的健康教育应用于心肌梗死患者中，研究结果显示，干预后观察组患者的出院准备度总分为（92.25±5.58）分，高于对照组的（82.31±1.92）分，且各维度得分及总分。与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。另外，干预后自我护理能力各维度得分及总分较对照组明显高，差异有统计学意义（P＜0.05），这与患者接受授权教育密切相关。因为基于授权理论的健康教育主要从心理学角度出发，责任护士主要扮演协助者，患者为主体，护士尊重患者的能力与责任，鼓励患者表达自身的情感，自我感知在治疗护理中存在的问题，促进患者及时宣泄情绪，正视存在的问题并树立战胜疾病的信心。在授权教育的过程中，护士会根据患者的表述及时给予指导性建议，有效协助患者设立具体的目标并制订相应的计划，在计划执行过程中监督患者，并进行及时有效的反馈，能提高健康教育的效果。因此，结合本研究结果，有效提示临床护理工作者可进行基于授权理论的健康教育，可以有效帮助患者了解病情、及时纠正自己的错误观念并获取所需的知识和技能，提高了患者的自我管理能力，从而能更好地为出院做准备。
【关键词】代谢综合征；健康教育
代谢综合征（MS）是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。其发病机制与胰岛素抵抗、腹型肥胖、炎性反应和内质网应激、高血压、脂代谢紊乱、环境因素、遗传因素、不良的生活方式等密切相关［1］，MS能显著增加动脉粥样硬化性心血管病和脑血管病的危险性。健康教育在MS患者临床护理中尤为重要，2008年-2010年，本科对80例MS患者实施健康教育，取得效果较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 本组80例，男54例，女26例，年龄35-45岁，大专及以上46例，中专23例，小学6例，文盲5例，以上病例均符合以下诊断标准［2］：①腹部肥胖：腰围：男＞90 cm，女＞85 cm；或体重指数BMI≥25 kg/m2；②血三酰甘油TG≥1.7 mmol/L；③血高密度脂蛋白胆固醇HDL-C＜1.04 mmol/L；④血压Bp≥130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；⑤空腹血糖FPG≥6.1或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病病史。具备以上3项或以上者，即可诊断为代谢综合征。
1.2 结果：健康教育后MS患者各项指标变化显示：BMI减少2～3 kg/m2达62.5%，Bp≤130/85 mm Hg达75%，58.3%血脂基本正常，81.25%血糖基本正常，腰围减少1～3 cm达62.5%，hs-CRP＜1 mg/L达62.5%，遵医行为达70%以上，患者MS知晓率提高至100%。MS的3项以上组分达标率为62.5%。
2 健康教育
2.1 健康教育的方法：一般采用一对一的健康教育，有利于提高患者对疾病的认知水平。对275例大于等于小学文化程度的患者主要利用教育处方讲授健康教育的内容；对5例文化层次较低的患者，结合图片解释，利于患者理解。
2.2 健康教育的内容
2.2.1 饮食：腹型肥胖常作为MS的首发症状。流行病学研究表明，高脂膳食是超重、肥胖的独立危险因素［3］。治疗性的生活方式的改变为MS的根本和首要的措施，贯穿与MS的病程的始终。合理的膳食应低脂低盐低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食，限制总热量，减少简单的碳水化合物（如水果、果汁、蔗糖、糖浆、蜂蜜、麦芽糖）摄入，而增加复合碳水化合物（如谷物、薯类、大豆、麦片）的摄入，选择富含膳食纤维的食物（如蔬菜、粗粮、杂粮），避免暴饮暴食或极端膳食，戒烟少酒。
2.2.2 运动：减轻体重，即使只有5％-10％，身体就可获益。当体重减轻后，血清胰岛素水平降低，胰岛素敏感性提高。减轻体重的切实目标为6-12个月体重减轻7％-10％［4］。选择低强度、有节奏、持续时间较长的有氧运动，如快步行走、骑车、慢跑、跳舞、游泳等。运动强度应该是渐进式的，长时间的低强度的运动有助于增加瘦体质，减少体内脂肪的堆积。运动频率：每周至少运动5次，开始时可每周2-3次，以后逐渐增加至每周5次以上。运动时间为每次1-2小时，运动时间最好选在下午或晚上。
2.2.3 个体化药物知识：针对MS各个组分异常指标进行个体化药物干预。调脂可选他汀类药物，不但使LDL-C显著降低，还具有改善内皮功能、减轻炎性反应，改善胰岛素抵抗等作用［5］。降压可选ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。降糖可选噻唑烷二酮类药物或二甲双胍等胰岛素增敏剂。抗凝可用氯吡格雷、阿司匹林等。服用他汀类药物期间，定期查肝功能，如GPT升高3倍以上则需要在医师的指导下调整剂量；服用氯吡格雷、阿司匹林应注意有无黑便腹痛、皮肤黏膜出血；应定期查血糖、血压、血脂、尿酸等。
2.2.4 心理知识：要保持情绪稳定，心情差时多于家人、朋友、和医护人员交流，及时疏解不良情绪，树立战胜疾病的信心。
2.2.5 疾病知识宣教：让患者充分认识到MS是由于长期的不良生活方式造成的，明确MS是什么病、危害和防治措施。
3 讨论
多项研究表明，无论是改善生活方式，还是药物干预，都有效改善MS的危险性，降低心血管病发生和死亡风险，减少MS发病率。
实施健康教育使MS患者得到正确、及时、有效的指导，使患者树立健康意识，自觉遵医治疗，采纳、坚持健康的生活方式和行为，坚持合理饮食与运动，从而达到近期改善生活质量，远期达到减少心脑血管并发症的发生、发展，降低MS的病死率。
参考文献
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作者单位：322100 浙江省东阳人民医院16病区心血管内科
（上接第357页）
选择合适的质控样本，仔细绘制质量控制图。严格按照操作规范进行操作，减少分析过程中人为因素造成的误差，确保仪器的正常工作状态，定期对仪器进行校准，选择质量好的试剂，减少仪器和试剂因素引起的误差。
3 检验分析后的质量控制
3.1 检验结果的确认:检验分析结束后应对检验结果的真实性进行确认，确认标本的采集和送检是否符合要求，对有特殊情况的检测标本和结果需加以说明；确认标本处理过程是否符合要求，有无干扰因素等；确认仪器的工作状态是否正常，分析系统误差并确认是否在可接受范围内；确认检测试剂有无质量问题，是否在有效期内；确认检验人员的操作是否符合要求。以上各点均没有问题时，才可认定检验结果是准确可靠的。
3.2 检验报告单的审核: 检验报告单是为检验结果的信息载体，是临床医师进行病情判断的依据，故检验报告单的审核管理至关重要。检验人员应注意同一受检者不同检验项目结果之间是否相互符合，如有疑问应进行复检。检查后由审核人员审核，审核合格后才可以发放。有特殊的异常结果及时与临床医师联系，必要情况下可重新留取标本复检。
3.3 注意分析后标本的保存: 检验分析后，采集的标本不可随意丢弃，应根据标本种类及检测指标的不同分别进行保存，保存时间及环境、温度应符合要求，确保保存后的检测结果与初次检测结果仍有可比性。
3.4 注意与受检者、职业健康监护评价医师的信息沟通:每一项检验项目都需要受检者、检验人员及临床医师三者间进行密切配合。在分析后根据检验结果的相关信息告知受检者及职业健康监护评价医师，与受检者及职业健康监护评价医师进行信息沟通，分析有无影响检验结果的因素，指导检验人员对检验结果的分析。
4 影响职业健康监护质量的其他因素
目前我国的职业健康检查机构存在着技术水平参差不齐、工作不规范、缺少统一管理平台等问题，职业健康监护工作随意性较大等问题，部分机构检测技术和设备不符合标准，临床医师对检验结果的判断和结论不准确，不能有效识别复查对象或疑似职业病例，未对复查人员、职业禁忌证或疑似职业病例进行有效处置等，都可对职业健康监护的质量有直接的影响［5,6］。
所以，影响职业健康监护的质量的因素是多方面的，有资料显示，引起检验失误的因素中，在分析前、分析中和分析后的比例分别为42.7%、31.5%、25.8%，如表1所示。
在工作中，检验人员应严格对检验分析前、分析工作中、分析后三个步骤进行质量控制，尤其是分析前的准备及标本采集工作，以提高检验结果的准确性，为用人单位和劳动者提供正确的结果，保障劳动者的权益。
参考文献
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【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2016）10A-0043-03
健康是指人在身体、心理和社会适应方面的良好状态，3―6岁是儿童身体发育和机能发展非常迅速的阶段，具备愉快的情绪、强健的体魄、协调灵敏的动作、良好的生活习惯和基本生活能力是幼儿身心健康的重要标志，也是他们参与其它学习活动的物质基础。幼儿由于年龄小，自身免疫系统还不完善，因此抵御疾病侵袭的能力很差，在幼儿园这样一个幼儿高度密集的区域内，稍不注意，就会造成各种传染病的传播甚至爆发，因此，为了保证幼儿身体健康，促进他们健康成长，幼儿园卫生保健及疾病预防工作就显得尤为重要。朱宗涵在《儿童早期发展面临的挑战》的论述中对儿童保健提出如下定义：“儿童保健是要努力消除疾病对儿童生存和健康的危害，并保障和促进儿童实现生理、心理和社会能力的全面发展。”幼儿园只有做好卫生保健及疾病预防工作，才能最大限度地保证幼儿的身体健康，促进幼儿的健康成长。
每年冬、春季节是传染病的高发季节，幼儿园常见的传染病有流行性感冒、上呼吸道感染、病毒性咽颊炎、百日咳、肺炎、手足口病、气管炎、支气管炎等，它们具有传播快、流行广且不可预知的特点。季节性传染病肆虐，使幼儿身体健康受到影响，家长奔波于医院和工作单位之间，身心俱疲，班级幼儿出勤率低下，严重影响了家长对幼儿园的信任度。各幼儿园为了提高出勤率也是严防死守，各出奇招，甚至于前几年出现了给幼儿服用病毒灵来防病的荒唐之举。
如何做好幼儿园季节性传染病的预防工作，提高幼儿身体的抵抗力，从而提高幼儿的出勤率，重获幼儿家长及社会大众的信任，是摆在幼儿园管理者及全体保教人员面前的最具挑战性的课题，毕竟幼儿身体健康是进行其他活动的基础。
笔者认为，幼儿园季节性传染病预防的管理策略应该具有以下环节：开展适宜的健康教育，提供安全卫生的园所环境，保证全面充足的营养，开展适度的体育锻炼，整合幼儿园保育教育管理、膳食管理、家长工作等，有效地阻止季节性传染病在幼儿园的传播和蔓延，共同促进幼儿的健康成长。
一、健康教育管理
首先，幼儿园领导班子要高度重视季节性传染病的预防工作，对全体保教人员、幼儿乃至幼儿家长进行健康教育宣传，使大家明晰传染病的特性、发生和流行的环节以及应对季节性传染病的策略。有条件的幼儿园可以请医院儿科专家、医学院校的老师、有医学背景的幼儿家长、当地疾病预防控制中心的工作人员等，对幼儿教师及家长进行疾病预防知识培训，使保教人员及幼儿家长了解预防传染病的有关知识，知道传染病的特性、发生和流行的环节、传染病的种类及每种传染病的临床症状、预防传染病发生和蔓延的有效策略，从而在日常的学习、生活中有意识地教育幼儿养成良好的卫生习惯，自觉抵御季节性传染病的侵袭。
其次，幼儿园应制订切实可行的幼儿防病教育计划，针对季节性传染病发生与流行的特点，结合幼儿的年龄特征，整理出适合每个年龄段幼儿的防病教育内容，根据季节的变化，选取其中适宜的内容对幼儿进行疾病预防教育，如春冬季节进行预防流行性感冒、上呼吸道感染、病毒性咽颊炎、肺炎、气管炎、支气管炎、结膜炎等方面的内容，夏秋季节则进行预防乙脑、腹泻等方面的内容，四季都要进行手足口病预防的内容。教师通过幼儿感兴趣的听童话故事、唱儿歌、表演话剧等丰富多彩的形式，让幼儿知道应该如何做才能不生病，才能不被生病的人所传染，生病了怎样做才能痊愈得快、不传染别人，从而养成良好的卫生习惯。
二、卫生保健及防病流程管理
做好卫生保健工作，保证幼儿生活在一个安全、洁净的环境中，远离致病细菌、病毒的侵扰，是幼儿园预防季节性传染病的重要一环。
首先，要制订严格的卫生保健制度及各岗位人员的一日工作流程，使全体保教人员都知道自己什么时间应该做什么事，最终要达到什么样的成效，保健医生和分管园领导要组织人员定期进行全园大检查，平时不定期抽查。
其次，要定期对全体保教人员进行培训、考核，使他们熟悉工作流程与操作规范，如84消毒液、高锰酸钾稀释液的配比，紫外线消毒灯、高温消毒柜的消毒时间等，严格按操作规范操作，以保证消毒效果。
再次，要加强季节性传染病的防病流程管理。笔者所在的幼儿园根据多年的实践经验，总结出了一套行之有效的传染病防病流程，对预防幼儿园季节性传染病起到了一定的效果，简而言之就是“一擦、二泡、三看、四量、五教”。“一擦”，就是早、午入园时在园门口放置消毒垫，所有进入园内的人，无论成人或是幼儿，都要在消毒垫上擦一下脚，保证入园者脚底的细菌不被带入园内。“二泡”，就是在活动室门口放置高锰酸钾稀释液，幼儿要先浸泡双手方可进入活动室，这一环节保证了幼儿双手沾染的细菌、病毒等不被带入活动室。“三看”，就是晨检环节，教师要仔细观察幼儿的精神面貌，看手、口腔等部位是否正常，对于生病的幼儿要劝其在家休息，好了以后再入园。特别是有传染病疑似症状的幼儿，如手、口部位有疱疹的，无论什么情况，都要去相关医疗机构检查，避免传染病在幼儿园的传播和蔓延。症状消失再入园时，要持有医院的诊断证明及痊愈证明，以保证大部分幼儿的身体健康。“四量”，是指一天两次为幼儿测量体温，一次是早上入园时，可由幼儿家长代劳，在晨检表上登记入园体温，体温正常者才能接收入园，第二次测量体温是在午休起床后，由当班教师逐一为幼儿测量体温并做好记录，如发现体温不正常的幼儿，要及时联系家长，以免延误病情。“五教”，就是要教给幼儿疾病预防的相关知识，增强幼儿自我保护意识，提高幼儿主动防御疾病的能力。全体保教人员对防病流程了然于心，在平时的工作中严格落实，起到了良好的效果，保证了全园幼儿的身体健康，笔者所在的幼儿园近几年来无一例传染性疾病发生、流行。
最后，要制定详实的季节性传染病应急预案，明确各岗位人员的职责，一旦发生传染病疫情，要严格按照疾病预防控制中心的要求，第一时间将疫情上报市疾病预防控制中心及上级主管部门，通告幼儿家长，同时隔离病儿及密切接触者，做好班级环境、幼儿物品的消毒清理工作，以防传染病在更大范围内蔓延。
三、膳食管理
膳食管理是幼儿园管理中的重要一环，关系到幼儿摄入营养素的多少，摄入的营养素是否全面、合理，能否促进幼儿身体的正常发育。幼儿只有摄入安全、健康、数量充足、搭配合理的食物，才能满足生长发育的需要，增强体质，提高抵御季节性传染病侵袭的能力。
（一）加强营养学知识的培训
膳食管理的首要环节是对人员的培训，由营养师对厨房工作人员、保教人员进行营养学知识的培训，提高他们对于营养与健康关系的认识，知道营养素缺乏对幼儿生长发育的不利影响，从而在日常工作中全面落实健康教育计划及膳食工作制度，提高全体保教人员及全园幼儿的认识，积极预防营养性疾病的发生，提高幼儿的身体健康水平及抵御季节性传染病侵袭的能力。
（二）幼儿健康带量营养食谱的研制
幼儿健康带量营养食谱的研制是幼儿园膳食管理的核心环节。幼儿身体生长发育快，活泼好动，单位体重的能量需求量比成人高，由于幼儿的胃容量比较小，一次不能摄入过多的食物，比较容易饿，因此应当在正餐间加入适量点心，在保证营养素足量摄入的同时又不增加肠胃负担。制定幼儿园带量营养食谱时要注意以下几个方面：
1.满足幼儿全面、充足的膳食营养需要，幼儿园膳食应满足幼儿生长发育所需要的能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物及各种矿物质和维生素，摄取的食材要求品种多、数量足。2000年《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议3―6岁幼儿能量的推荐摄入量为1300―1700kcal/日，其中蛋白质的摄入量为45―55g/日，蛋白质供能占总能量的14%―15%。脂肪摄入量为每日每千克体重4―6g，占总能量的30%―35%。碳水化合物的摄入量为每日每千克体重约15g，约为总能量的50%―60%，还要摄入适量的矿物质和维生素，以维持机体的正常发育。
2.各营养素之间的比例要适宜，要注意选取能量密度适宜的食材，并且要注意其营养质量指数（INQ）要接近1，以保证幼儿摄取适宜的营养，促进幼儿身体健康发育。要保证膳食蛋白质中优质蛋白质（来源于动物性食物的蛋白质如鱼、肉、蛋等）所占的比例应不低于50%，要使用植物油，特别是使用含有a-亚麻酸的大豆油、低芥酸菜子油或脂肪酸比例适宜的调和油为烹调油，动物性食品的选择上，以富含n-3长链多不饱合脂肪酸的水产品为佳。
3.食物的搭配要合理，要注意主食与副食、杂粮与精粮、荤菜与素菜的搭配，成品的品种应丰富多样，尽量做到色、香、味俱全，在保证营养的同时，要调动幼儿感官，使幼儿心情愉悦，将进餐变为一种美的享受。
4.三餐的分配要合理，早餐应占全天总能量的30%，以满足幼儿一上午活动的需要，午餐应占40%左右，晚餐应相对清淡，占全天总能量的30%左右。对于不设晚餐的园所，应在带量食谱上注明晚餐营养建议，以指导幼儿家长对幼儿晚餐的营养搭配，保证幼儿一日营养的摄入全面、合理。
（三）完善制度，食品安全管理工作不容忽视
光有科学合理的带量营养食谱是不够的，还必须重视食品采购、验收工作，保证原材料的新鲜、安全。必须制订切实可行的食品采购、验收制度，大宗物品集中采购制度，食堂库存随时清查制度，严把进货、消毒、卫生关，每天采购入园的食品都要经过严格的验收方可入库。材料仓库及操作间卫生、整洁，防虫、防鼠设施设备齐全，并随时检查，发现被污染的食材要及时妥善处理，防止幼儿误食后出现不良后果。餐具一餐一消毒，消毒后集中存放，确保消毒效果。
（四）严格操作流程管理
从食材的选择、清洗、切法、搭配到制作，炊事员必须严格按程序操作。如食材的清洗步骤是：择菜―去泥―清洗―剥皮―清洗，省掉了其中的任何一步，都是不规范的。对于大部分富含水溶性维生素（B1、B2、B6、烟酸、叶酸、B12、Vc、Vk）的食材，为防止营养的流失，要先洗再切。蔬菜的制作步骤也有相应的顺序，富含维生素A、维生素D、维生素E的蔬菜，由于这三种维生素属脂溶性维生素，不怕高温，它们的营养能溶解在油脂里，炒菜时要先入锅，使其营养素与油脂充分接触，完全释放出来，利于幼儿吸收。
（五）进餐环节的管理
1.进餐准备环节
为保证幼儿餐食的卫生，所有接触幼儿餐食的保教人员都要穿戴专门的餐点工作服、工作帽、工作口罩，用肥皂洗净双手，用84消毒液稀释液对幼儿餐桌进行消毒，引导幼儿正确洗手。
主班老师向幼儿介绍食品的名称，食品所包含的食材的名称，所含的营养素，吃了对身体的作用等，让幼儿通过听、看、嗅，对食物产生兴趣，引起食用的欲望。
2.进餐环节
分餐后，幼儿回到餐桌旁，老师说“小朋友请吃”，幼儿回“谢谢老师”，然后开始安静地吃饭。教师要巡回指导，对身体不好、挑食的幼儿进行进餐指导。进餐时可播放一些节奏舒缓的轻音乐，以营造温馨、舒适的进餐环境。对于小班刚入园的幼儿，教师要多关注，先放手让幼儿自己吃，实在吃不下时，教师可以适当喂一下，表现好的应及时鼓励。对于早吃完的幼儿，可引导他们去“娃娃家”、图书角等区域做一些安静的游戏。
四、开展适度的体育锻炼，提高幼儿机体抵御疾病侵袭的能力，增强幼儿体质
体育锻炼是提高幼儿身体素质、增强幼儿体质的有效途径。《3―6岁儿童学习与发展指南》针对健康领域提出了非常细致的参照标准，保教工作者要参照指南，结合本园幼儿的实际情况，充分利用本园的园舍条件，创造性地落实指南精神，保证幼儿参与体育活动的时间、空间，提供丰富的锻炼器材，开展丰富多样、适合幼儿年龄特点的各种身体活动，如走、跑、跳、攀、爬等，增强幼儿对环境的适应能力，发展平衡能力，提高其动作的灵敏性、协调性，使其具备一定的力量和耐力，从而促进其身体的正常发育和机能的健康发展。
[关键词] 住院精神分裂症患者；自知力教育；依从性；认识能力
[中图分类号] R749.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（c）-0144-02
自知力是患者对于自身的精神认知及判断是非的能力，也称为内省力或领悟力[1]。精神分裂症中，自知力缺失是最常见的一种症状，自知力缺失患者由于缺乏认知而无法正确认识自己的病情，进一步会不承认自己已经患病，更甚者会拒绝药物治疗，因此，改善患者的自知力对于提高治疗效果意义重大[2-3]。通过自知力的教育可以很好地改善精神分裂患者的自知力，进一步提高治疗的依从性[4-5]。本研究以住院精神分裂症患者为观察对象，通过实施自知力教育并评估其效果，为精神科临床护理提供参考，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取本院2008年1月～2011年7月接收诊治的精神分裂症患者100例。本院的诊断标准与中国精神疾病障碍及CCMD-Ⅲ中有关精神分裂症的相关诊断相符；年龄18～50岁，精神症状已基本控制，但自知力尚未恢复，能交谈合作，能理解完成量表测评。将所有患者分为观察组和对照组，每组各50例，观察组中，男23例，女27例，平均年龄（30.1±8.6）岁；对照组中，男24例，女26例，平均年龄（29.6±7.9）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。其中观察组不足8周出院1例，实际进入研究49例，对照组不足8周出院2例，实际进入研究48例。
1.2 教育方法
两组患者均通过抗精神病药物治疗，并予以精神疾病常规健康教育。观察组在此基础上接受自知力教育，原则上每周2次，每次30～40 min，共8周。利用每天查房或在执行操作、巡视病房等过程中与计划相结合随时进行相关教育；结合文字、图片等进行教育，由素质良好、知识面广、善于沟通的精神科主治医师及主管护师进行。治疗的具体步骤如下所示：首先制订相关的教育计划，对于教育的内容及方法做好判断，之后对参加自知力教育的医务人员进行统一培训。进入观察组和对照组后，将3～5例患者分成1个小组，每个小组保证有1名主管护师和主治医师负责，对入组患者进行一般情况了解，采用BPRS量表评估并对患者实施自知力教育，保持医患和护患的良好关系。在自制力教育中，依据病情的恢复程度、患者对于教育的理解及接受的程度进行判断，以更好地调整教育的次数，最终达到最佳的教育效果。详细的教育流程如下所示：
1.2.1 第一阶段 在进入对照组和观察组后，通过集体教育向患者讲授相关的精神疾病基本知识，使其了解精神分裂症的病因及临床表现，以及疾病给家人、社会以及自身带来的危害性，认识到治疗的迫切性。在集体教育结束之后，如有未真正了解或没听讲的患者，则对他们进行个别教育。这一阶段要在患者进入两组后的1～2周完成，教育次数2～4次。
1.2.2 第二阶段 引导患者对自身因精神分裂而引起的相关症状进行反思，进而产生怀疑。这一阶段需要通过个别教育来引导患者对发病前及发病后的状况进行比较，对以往异常的自身行为、大脑思维以及感觉等作相关比较，仔细研究，详细讨论，以便更好地对症状作出精确地判断，从而逐步地了解自身的患病情况。这一阶段的教育次数一般为4～6次。
1.2.3 第三阶段 在病情处于稳定期时，患者的精神病症状得到一定的减轻，甚至会消失。这一阶段通过个别教育将患者的病情好转程度及服药联系在一起，从而使患者更好地领悟到药物的好处，增强药物的作用，这一阶段教育次数为4～6次。
1.2.4 第四阶段 这一阶段通过集体教育来讲解药物的治疗疗程、不良反应及其相关的应对方法，使患者对长期治疗的必要性有更好的认知，同时可以和患者共同探讨，研究导致病情复发的危险因素及预防方法等康复知识。这一阶段的教育次数为2～4次。
1.3 疗效评定标准
（1）采用简明精神病量表（BPRS）描述病情的严重程度，使用1～6分的评分方法，分数越高，症状越严重。BPRS的总分为18～126分，分数越高，表明病情越严重。这种量表的应用率大，信度高，效度好。（2）采用自知力与治疗态度问卷（ITAQ）对精神病患者的自知力进行评定。使用0～2分的三级评分的方法，0分为没有自知力，1分为部分自知力恢复，2分为完全恢复。总分为0～22分，分数越高，患者的自身自知力也越高。（3）服药根据的依从性量表一般分为3级，不依从即拒绝服药；部分依从即在医务人员的监督之下按时、按量服药；完全依从即自愿服药。
1.4 统计学方法
运用SPSS 13.0统计学软件对所有患者资料进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，用均数±标准差表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预前后两组患者的评分比较
干预前两组BPRS评分及ITQA评分差异无统计学意义（P > 0.05）；而干预后两组BPRS评分差异无统计学意义（P > 0.05），但观察组ITQA评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 干预前后两组服药依从性比较
干预后，观察组服药依从性显著好于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表2。
3 讨论
精神分裂症属于危害人民身心健康，破坏家庭的一种最严重的精神疾病，这种病的病程特征比较特殊，它在破坏患者劳动能力的同时，还会给患者的所在单位，自身家庭以及所处的社会带来严重的危害，造成精神损失及经济负担。因此，对于这种疾病的预防和治疗是精神科医务人员的首要任务。临床实践表明，单纯的药物治疗对于处在精神分裂症康复期的患者来说，无法降低复发率。患者病情的反复性和患者对于药物本身的依从性等相关[6]，而患者对于药物的依从性又在很大程度上取决于患者自知力恢复的情况。有分析证明，精神分裂症的认知功能障碍对于患者的社会功能的康复以及疾病预防后的情况影响深远[7]。
在国内外对于精神分裂症的众多报道中，心理教育和技能训练的治疗方法效果显著。本院在对精神分裂症患者进行药物治疗的同时，进行自知力的教育，这种治疗带来的效果令人满意。本研究提示，同对照组相比，干预后观察组患者的ITAQ的评分以及服药依从性优势明显，充分表明在对患者进行自制力的教育中，随着患者自身的认知力增强，对精神症状的自我检测能力提高，病情辨别能力也相应增强。此外，在患者了解抗精神病药物的过程中，学会了对药物的正确处理和管理，对药物带来的作用及其不良反应有了正确认知，能把对药物的识别和自身病情的好转相联系，认识到药物治疗的作用，从而坚持服药，增强了患者对服药的依从性。与此同时，有研究学者认为，在对病情的轻重程度及疾病的好转程度的判断中，自知力不可或缺[8]。在本研究中，存在部分患者在进入观察组和对照组时，其精神症状出现消失的情况，但他们的自知力无改善；接受自知力教育后，其对疾病的认识、症状的辨别能力、对于药物治疗的重要性均有明显提高和改善。随着自知力的恢复，患者对药物的治疗作用和不良反应的了解增加，认识到维持用药的重要性，故服药依从性随之改善，有利于病情稳定，并有利于进行积极有效的维持治疗，以最终达到降低复发率的目的。
[参考文献]
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[3] Hlorca PM. Partial compliance in schizophrenia and the impact on patient outcomes[J]. Psychiatry Res，2008，161（2）：235-247.
[4] 平红姣，陈立敏，虞晓煜，等. 自知力教育对首发及复发精神分裂症病人自知力影响的研究[J]. 护理研究，2007，21（1）：122-123.
[5] 翟金国，陈敏，赵靖平. 生物精神病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：117，188.
[6] 赵宝龙，沈静静，施永斌，等. 精神分裂症患者家庭干预的三年随访[J]. 中华精神科杂志，2000，3（4）：233-236.
[7] 赵靖平，杨德森. 精神分裂症认知功能的研究进展[J]. 中华精神科杂志，1998，31（1）：58-59.
一、基本情况
精神病福利院是苏州市民政局直属全额拨款的事业单位，系江苏省民政系统一级精神病院(省民政系统最高级)，1984年更名为苏州市普济医院为了区别于管办分离改革的市属医院，经市改革领导小组同意和市编办批准，改称为苏州市精神病福利院增挂普济护理院牌子;市慈善总会在我院设立慈善病床15张，至增至110张(实际开放65张)，用于城区特困精神病人的医疗救助;3月，市残联在我院成立苏州市精神残疾人庇护中心，为社会特困群体中的精神残疾人士提供庇护。
主要职能：负责收养治疗市区内三无精神病患者;精神病康复军人、退伍军人;对市区部分社会特困精神病患者开展慈善医疗;负责治疗与护理城市救助管理(收容)中查无地址、姓名的受助精神病患者，并对其中超过6个月以上的转为三无精神病患者进行收养治疗。
二、加强精神病人救治、管理和服务工作的主要做法和经验
近年来，随着苏州改革的不断深入，开放程度的不断加大，经济快速发展，政府一系列社会保障政策措施的相继出台，苏州市社会救助体系得到进一步完善，我院服务对象的范围也在不断拓宽，服务对象的特殊性和复杂性也在不断增加，对我们的救治、管理和服务工作提出了新的要求和挑战，针对这些新情况和新问题，重点做好以下主要工作：
2、实施规范管理，严格按照卫生行政部门的法规、制度开展工作。近年来，我院积极开展依法执业，诚信服务活动，狠抓医疗质量的提高和服务水平的提升。多年来，我院始终按照二级专科医院的标准和要求，认真落实卫生行政部门的相关法规，严格执行三级查房、病历书写、病例讨论等核心医疗制度，聘请上海精神卫生中心等国内知名专科机构专家、教授来院查房授课，指导工作。同时还导入iso9001质量管理体系，通过质量管理体系认证同时取得uks证书(由世界最权威的质量管理认可机构之一英国皇家认可委员会颁发的证书)。近年又在同级专科医疗机构中率先引入his系统、电子病历、办公oa系统等，推进数字化医院建设。我院继取得市区医疗保险定点医疗机构资质后，已实现了相城区、吴中区、苏州工业园区等医保定点全区域覆盖。连续多年获得市社保局医保定点先进单位。，在接受市卫生局医疗机构年度校验的145家单位中，以优异的成绩获得苏州市依法执业、诚信服务a级信用等级单位称号，并且处于获此殊荣的9家单位前列。
3、全面整合资源，推行医、护、康、社、教、养六位一体服务模式。把帮助提高服务对象社会功能和自理能力，作为医疗护理康复业务工作出发点和落脚点，大力推进医、护、康、社、教、养六位一体模式。一是优化医疗质量，创新医疗服务模式。引进国外先进的服务理念，推行团队服务模式，对病员实施多人(医生、护士、
社工等)参与、相互协作的小组服务工作，并积极开展音乐放松疗法、催眠疗法、脑电治疗、森田疗法、心理治疗和可视音乐治疗等，进一步健全院科两级质控组织，完善各项医疗制度。二是重视细节管理，深化护理服务内涵。以构建躯体护理、心理护理、生活护理为一体与援助、自助、互助相结合的整体护理援助系统为目标。实行基础护理、专科护理、心理护理、康复护理并举的服务方式，全面推行个性化护理并逐步推进服务对象个案护理计划，分类服务开展率达100%，分级护理率达100%，个性化护理率达100%。针对病员生活能力状况开展自理能力再训，并引入互评互比激励机制，激发病员参与积极性，养成良好的生活习性。三是探索社工介入，完善康复治疗体系。将社工工作全面介入精神病患者康复辅助治疗体系，尝试运用优势视角理论帮助休养员自行开展小组工作。相继成立休养员缝纫组、腰鼓队、电脑之家等11个兴趣小组，每天安排病员开展收看电视、下棋打牌、阅读报纸等活动，每周定期组织书画、器乐、手工和功能训练等康复活动，每月举办中大型工娱疗味活动，如组织生日聚会、放映电影、卡拉ok等，在各大节日举办拜年会、元宵节猜灯谜、重阳登高等联欢、庆祝活动。此外，积极联系工疗加工活，拓展康复辅助项目，并通过各类途径将休养员手工作品进行义卖。四是设置特教课程，推进特殊教育工作。将休养员思想文化教育列入日常康复服务项目，开设教育培训课程，开展健康宣教，普及消防常识。同时，对精神残障儿童、青少年设置特教课程，开展集健康、语言、社会、科学、艺术为一体的特殊教育。五是完善保障机制，强化生活照料服务。重点抓好病员的膳食供应和饮食营养，聘请专业营养师调配花色品种和科学膳食，对糖尿病、痛风等疾病对象专门供应特殊饮食，每月给三无对象发放零用金，用于在阳光超市内购买零星食品。同时根据季节变化，及时添置和更换在院病员服装，做好冬季保暖和夏季防暑工作，确保病区空气流通、地面整洁，尽力保障好休养员的在院生活。
4、积极探索创新，打造苏精福特色业务工作模式。近年来，我们紧紧围绕服务和保障好收养收治对象这一中心任务，不断加大业务建设力度，拓展视野，创新思路，探索实施四大特色业务工作模式。一是住院患者的分类管理模式。通过实践，我们认识到一个病室的患者中，其病重、病情、病程等分别有明显的差异，对开展有计划、有步骤并带有群体性的康复医疗活动颇为不利。初，我院根据病人生活活动能力，躯体情况等将病人相对分类。这样就从客观上为分类管理创造了条件，继而对全院患者按康复需要对不同对象给予不同康复措施。分类管理既可以保证不同功能的康复医疗措施能顺利展开，又可使群体性的康复活动有一定的规律性而不零乱，取得事半功倍的疗效。二是模拟社区生活情境模式。本院住院病人中半数以上为慢性精神病人。长期的住院生活，使这类患者社会功能明显减退，衰退倾向日趋严重，为此，我们参照国内外的成功经验，在院内开设了诸如休养员阳光超市、复康工作坊，成立了休养员阳光工作室等一系列模拟社区和生活场景，以提高患者社交技能及加强社会适应能力，使患者体现到自身的价值。同时对室内外的墙面及活动场所、病室等环境进行精心设计和布置，努力营造充满人情味的、尽可能体现家庭式温馨的舒适环境。三是省内首个儿童青少年精神科。随着我院收治对象中流浪救助精神病人特别是儿童青少年精神病患者日渐增多，由于他们的医疗、护理、康复及教育具有特殊性，下半年，我院成立了省内首个儿童青少年精神科，致力于儿童自闭症、精神发育迟滞、学习困难、多动症、抽动症、注意、情绪、睡眠、进食障碍等儿童青少年常见精神、心理与行为问题的干预。同时还将逐步向社区拓展和延伸服务，为更多有需求的精障儿童及其家庭提供帮助。四是特色老年精神科。围绕老年科的业务工作，针对不同对象、不同需求，提供多元化、个性化的关怀服务。评估患者及家属的实际需要，重新进行功能定位，针对不同对象、不同需求，开展医疗(精神科治疗)、护理(生活护理、躯体护理、心理护理、自助、互助或介护等)、康复(肢体康复、心理康复等)或其他服务，侧重个性化，做好个案，为我院及苏州市老年精神科医疗工作提供一个理想的服务模式。
三、特殊人群的现状、存在的主要问题。
作为一家民政精神病院，我院的建设和发展并非一帆风顺，可以说是逆水行舟，艰难行进。就我院近几年收治对象的现状和特点以及发展中遇到的困难和挑战来看，目前的现状和问题主要表现在以下几个方面。
2、病人压床，床位周转缓慢。住院病员病情日趋慢性化，趋向退顿，加之家属和社会的原因，一旦入院，就较难出院(而本院与各区民政部门及家属鉴定的协议住院期为3个月，我院医生也经常性敦促监护人办理出院手续)，以致长年滞留院内，长期占有床位，影响继续收治(每个区都有为数不少的慈善对象在排队等待)。这使得慈善床位的效率、作用未能最大化，对整个社会特困对象来说，也有失公平。
3、精神病患者并发传染病及严重躯体并发症时转诊治疗困难。长期住院精神病患者由于增龄、器官功能减退、长期接受药物治疗等原因，并发各种传染病及严重躯体并发症的情况日渐增多，同时由于社会目前普遍对于精神病患者存在一些偏见，一旦这些患者需要转诊时，卫生系统综合医院又面露难色，不愿接收，以致此类患者常常得不到及时救治。
4、社会接纳度低，家属、监护人配合不够。一方面与当前社会上普遍存在对于精神病患的认知、关注、关心不够有关，另一方面，这些患者的家属也多为弱势群体，客观上根本无力来关心患者，一旦将患者送来我院治疗后，则再也不闻不问，甚至当被告知患者并发严重躯体并发症或传染性疾病需转诊治疗时，也是不予关心，或是显得无可奈何，甚至表示让他(们)任其自然。
5、法律保障相对滞后。流浪精神病人是城市救助中的弱势人员，也是民政精神病院收治的主要对象之一，他们大多由于病史不详，或认知障碍，无法提供有效信息等，难以进行及时、正确的疾病诊断，从而无法确定是否住院监护。而国内目前尚缺相关法律规定，一旦日后家属起诉，院方利益将难以保障。如何做到救治过程中既保障救助对象的权益，又防范医疗纠纷、医疗缺陷和医疗事故的发生，给医院管理提出了新的课题，应引起有关人员的重视。
6、人才引进困难，技术力量薄弱。民政精神病院大多由于名称(多冠名精神病院、福利院等)、收治对象、医院条件、工资薪酬等原因，人才引进困难一直都是一个难题，即便勉强引进，往往也难以真正留住人才。相对于服务人员整体素质、业务技术力量与社会不断发展的服务需求带来压力和挑战，所有这些都使单位建设与社会快速发展需求不相协调，甚至对单位的正常运行带来困难，成为制约民政精神病院发展的瓶颈。
7、对护理人员的规范化教育培训不足。目前，民政系统的精神科专业人员一般都是依靠卫生系统的精神病院提供培训，而提供精神专科护理员的培训机构更是几乎没有。在专科护士的培养方面，江苏省目前暂未开设精神科专科护士的培养班，希望相关部门能够组织培训。
8、传染病防控形势严峻。由于流浪救助精神病人大多病史不祥，且他们的生活环境恶劣，行为异常，感染各种传染病的概率较高，而在院精神病人均为群居生活，且传染病大多有潜伏期，容易引起交叉感染。
9、外来救助病人交流沟通困难。随着社会开放程度的提高，流动人口急剧增加，往往很多救助病人为外地来苏人员，来自四面八方，也有一些是来自偏远山区，文化程度低，还有很多为智障病人，交流成为最大的难题。希望能够有多一些来自全国各地的志愿者帮助寻找他们的家人。
10、收治病人老龄化，护理风险增加。近年来，整个社会进入老龄化，自然我们收治的对象也出现同样的情况，老年人占到65%以上，因此生活护理量较重，与此同时，跌倒、哽噎等不安全因素也随之增加。这就更需要我们多培养一些全科护士来应对。
四、加强特殊人群服务管理工作的意见和建议
1、争取政府重视。随着改革的不断深入，社会经济的不断发展，社会心理因素导致精神障碍的发病率明显增加，因病致贫现象日益加重，特别是精神疾病，使很多家庭成为社会弱势群体。同时，由于精神病人的社会危害大，反复发作，需要住院和长期服药维持治疗。因此，对于社会弱势群体中的精神病患者开展医疗救助，只有政府发挥主导作用，多部门协调联合，列入政府的发展规划中，要像养老中的阳光计划，残疾儿童中的明天计划那样，加大对精神残疾弱势群体的资助，使他们感受阳光和雨露。
2、民政部门对民政精神病院要有明确定位。要正如卫生部、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部、中残联印发《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》要求的那样：加强分工协作，卫生、民政、公安、教育、司法、残联、共青团、妇联、老龄委等部门、单位和团体要针对日益突出的精神卫生问题，在各自职责范围内采取有效的预防和控制措施，加大工作力度，并加强协调配合，形成合力。民政精神病院要立足服务民政保障对象，真正履行好民政职能。
3、争取社会支持。要加大宣传力度，利用各种场合和条件，开展多种活动充分进行宣传，征得社会的同情和关爱，赢得社会支持。
4、加强内部建设和管理。要转变服务理念和服务模式，结合民政精神病人的特点，逐步将封闭式管理向相对开放式管理模式的转变;大力加强人性化服务，把单纯的医疗服务向医疗、康复、护理为一体的服务模式转变;要从重视疾病治疗向重视病人身心康复和社会功能全面发展的转变。
四、民政系统精神病人服务工作与社会支持
民政服务民生，民政工作尤其是精神病防治这一重任需要依靠公众与社会各方的支持和帮助，因此我们认为主要应从以下几个方面着手开展工作。
1、加强病人管理，做好重性精神疾病病人的建档工作。各区、街道要安排做好重性精神疾病病人的发现、建档、管理工作，由专人负责督促实施。对重性精神疾病患者建立报告、登记管理制度，基层要建立病人档案，加强分级随访管理，并定期向社区管理人员汇报。可借助我市实施的中央补助重性精神疾病管理治疗项目工作开展病人的诊治、随访、健康教育等项公共卫生服务工作，建立健全病人管理档案，为我市掌握重性精神疾病资料及开展病人健康指导提供科学依据。
2、加强技术培训，做好基层医务人员的随访指导工作。为有效实施好医改公共卫生服务均等化工作内容，建立健全我市的精神卫生服务体系，各级各部门医疗机构要注重对精神卫生专科医师的培养、培训工作，积极参加各类专业培训，组织开展基层医疗卫生机构专业人员的师资培训，加大对基层工作人员重性精神疾病管理治疗的专业培训和管理培训力度。适时对社区精防工作人员、民警进行专门培训普及常识，加强对有危险行为倾向患者进行追踪随访，有效组织实施病人随访指导，切实做好重性精神疾病病人的管理工作。
3、加强部门配合，做好肇事肇祸事件的应急处置工作。积极主动与公安、民政、残联等部门协调配合，加大对肇事肇祸病人的应急处置和精神疾患人员的治疗救助管理。建立部门协同制度，各级卫生行政部门和卫生单位要在建档、管理精神疾患病人的同时，建立安全管理制度和突发事件应急处置预案，促进社会和谐和人群安全。与相关部门联系，及时了解当地精神疾病患者信息，通过应急处置、入院就诊等方式减少肇事肇祸率。
关键词： 新课程改革 合作学习 有效性
我国两千多年前的教育名著《学记》有言：“独学而无友，则孤陋而寡闻。”意在强调合作在学习过程中的重要性。20世纪以来，随着科技、文化和经济的飞速发展，“交往”已经成为世界运转的基本形式。当今的青少年面临着一个开放并且崇尚合作的社会，他们不仅要学会认知、学会做事、学会生存，而且要学会与他人共同生活，在参与人类活动的过程中培养合作精神。
20世纪70年代，兴起于美国的合作学习，作为现代意义上的一种新的教学策略，在德国、以色列等国家进行了广泛的试验。80年代末，我国开始对合作学习进行实践尝试。如今，作为新课程改革倡导的学习方式之一，合作学习已广泛地应用各个学科的教学中。但是我们发现，这种讨论式的教学模式成了一些教师课堂教学过程必备的“程序”，但这种“程序”的有效性存在疑问。那么，究竟是什么阻碍了合作学习的有效开展呢？
一、轻视个体独立学习
很多教师在开展合作学习时，忽略了个体的独立学习，学生往往没有独立思考的时间和机会。
这种现象的产生，一是因为教师误以为合作学习就是小组讨论，无需个体的独立学习。二是忽视了学生个体间学习方式的差异。三是课堂教学时间有限，教师要开展合作学习，就不得不压缩独立思考的时间，甚至省略掉这一环节。
实际上，独立思考是合作学习的前提。开展合作学习之前，让学生独立地进行思考，形成独有的观点后，再把不同个体的思想整合，转化为全组共享的成果，才是合作学习的完整过程。考虑学生学习方式的差异，教师也应该给学生独立思考的时间。对于那些场独立的学生，我们不能“生拉硬拽”地强迫他们参与合作，而应该给予他们独立思考的时间，帮助他们逐渐过渡到合作的模式。
二、丧失教师主导地位
一些教师遗忘了自己的主导地位，其职责简化为小组讨论的组织者、观察者。我们不难发现，很多教师俨然就是合作小组的“圈外”旁观者，甚至有的教师仅仅是站在讲台上观察学生的讨论，对其讨论内容一无所知。
活跃的课堂气氛、热烈的小组讨论造成了合作学习的假象。在合作学习中，教师过于重视学生主动性的发挥，一味突出学生的“自主”，完全放手，而忽略教师的监控作用，使合作学习流于形式，沦为自由化学习。［1］
维护教师的主导地位，不仅对合作学习有着举足轻重的意义，而且对学生的发展有着深远影响。监控学生在合作小组中的行为，有助于教师融入学生的合作活动，帮助学生提高他们的学业成绩和交往能力。
三、“小先生”统治合作小组
“小先生”现象是合作学习中常见的不良现象之一，反映了我国合作教学模式的问题。所谓“小先生”现象，就是在合作小组中复制“教师讲、学生听”的传统教学模式，变为“学优生讲、学困生听”。这种“微缩课堂”式的小组里，学生之间没有真正的合作，也就不是真正的合作学习。［2］
“小先生”的产生，从学生角度来看，一是由于学业成绩的差异。合作小组中成绩较高的学生往往受到更多的依赖。二是由于家庭、社会背景的不同，学生的交往能力存在差异。那些所谓的“小先生”往往表现出较强的领导、支配欲望，他们拥有良好的人际关系。从教师的角度来看，简单的分组方式和不明确的组内分工，促使“小先生”诞生。
解决这一问题，并非剔除合作小组中的“小先生”，而是要让每一个学生都成为“小先生”，还公平性于学生，确保每一个学生都能参与合作，保证合作学习的有效性。
这三大问题的出现，导致合作学习在实践中变得空洞，仅有合作的外壳，而无合作的实质，使人们对这种程序化的合作产生了质疑。那么，能不能避免或解决这些问题呢？
四、解决三大问题，有效开展合作学习
（一）给学生独立学习的机会
1.树立正确的合作学习观念。
当前，“合作”已成为我国中小学课堂常用的教学方式之一。然而，针对教师开展的关于合作学习的专门培训缺失，导致广大教师对合作学习理解上的偏差。我们认为，合作学习是以学习小组为基本组织形式，系统利用教学动态要素之间的互动来促进学习，以团体成绩为评价标准，共同达成教学目标的活动。［3］其中，动态要素主要是指教师（或教师群体）和学生（或学生群体）。
多数教师片面地将合作学习理解为单纯的学生与学生的互动。开展一个合作项目，往往直接组织学生进行讨论，不给学生独立思考的时间。合作教学论认为，整个教学系统中的动态因素都是教学活动不可或缺的人力资源，因而强调所有动态因素的共同互动合作，即师生互动合作、生生互动合作、师师互动合作，由此在课堂信息交流网络上体现出纵横交错的多维立体特征。［4］合作课堂的信息来源是各个合作小组，那么合作小组的信息来源何在？无疑是小组中的各个成员。因此，开展合作学习前，让学生进行独立的思考是必要的，这样不仅能锻炼学生独立思考的能力，而且能丰富合作小组内部可供筛选的信息。
2寻找学生间的个体差异。
我们得承认，并不是每一个学生都适合合作学习，这就要求教师发现并善于利用学生的个体差异。同一个班级中的不同学生存在诸多方面的差异，如学生的年龄、性别、学习能力、知识水平等，这些差异直接或间接地影响着教学过程及其结果。［5］影响合作学习有效性的个体差异主要有以下几个。
（1）性格
性格分两种：外向型和内向型。外向性格的学生有较高的人际交往能力，而内向型的学生较羞于与人交往。在合作学习中，外向性格的学生能够很快地进入合作的角色，内向性格的学生则往往被动地参与合作。教师要了解学生的性格，允许性格内向的学生独立学习，给予鼓励，使之逐步适应合作学习模式。
（2）认知风格
认知风格主要分为两类，即场依存型和场独立型。场依存者善于社交，这样的学生总是在分析他人的建议之后做出决定，善于在合作小组的激烈讨论中获得新知。场独立者较独立自主，这样的学生在学习上有强烈的自主性和独立感。面对这样的学生，教师应给予尊重，允许他们进行独立思考后参与小组的合作。
（3）学习策略
认知方式上的差异是造成学习者使用不同学习策略的重要因素之一。在一个班级中，有的学生适合听教师的讲授，有的学生擅长自学；有的学生喜欢来回踱步背书，有的学生在安静的环境中才能集中注意力……霍斯曼对这些现象作出了解释，他认为所有这些都是由于学习者对视觉、听觉、动觉等感觉的偏爱程度不同造成的。教师必须了解学生选择了哪种学习方式，对于不善于通过合作学习的学生给予指导，允许对其开展其他形式的教学。
3.合理安排合作学习时间。
合作学习广泛地应用各个学科的教学中，不仅仅为了迎合新课程改革的要求，更因为合作学习是一种有效的学习方式。但不是任何一个教学目标都适合合作教学的。我们推崇合作学习，但不排斥其他的教学模式。在教学中，教师应该结合不同的教学模式，传统教学模式也可以运用到合作课堂中。其实，一节课一次的合作学习，无论是在学生的心理接受程度上还是在教学时间的安排上都是可行的。这样，学生既有独立思考的时间，又能保证合作学习的有效开展。
（二）还教师主导地位
合作学习若想有效开展，教师则必须回到主导地位，从合作时机、合作问题、合作过程到合作结果都要重新审视。教师应是合作学习的参与者，而不是旁观者。
1.把握合作时机。
小组合作学习的成败，在很大程度上取决于时机的选择与确定的好坏。［6］面对一节课，教师首先要考虑是否应该开展合作教学。当学生的思维受阻时，让学生在小组讨论争辩的过程中受到启发，帮助他们走出思维误区；小组争辩可以使易混淆的概念变得清晰，消除错误认识，强化正确观念；对需要探究的问题开展合作学习，无形中带有的竞争色彩可以促进探究的逐步深入；在进行一些实践课题时开展合作学习，让学生在生活中学会分工及团体协作，培养学生的集体意识和互助意识。
2.设计合作问题。
合作学习是一种目标引导性的学习活动。教师所给出的讨论问题必须能够引发学生的讨论兴趣，引起学生主动参与小组讨论的欲望。［7］小组讨论的问题需要教师的精心设计，这些问题应该是学生跳一跳就能够得着的。
3.监控合作过程。
合作学习强调学生是学习的主体，强调学生自主探究，同时，教师应明确自己是合作活动的主导，应充分发挥教师的监控作用。［8］有效的合作学习需要教师悉心聆听学生的讨论内容，指导那些不易理解的问题，矫正那些错误的观念。由此可以了解学生的合作情况，有的放矢地指导日后的合作活动。
4.评价合作结果。
评价是教学的重要环节，任何一种教学模式都不可缺少。积极的评价不仅具有诊断作用，而且有利于激发学生的学习热情，对后续学习产生强大的推动力。［9］在对合做学习的学习结果进行评价时，评价对象不是学生个体，而是合作小组。为了获得团体的优胜，学生个体在自己获得成功时，也会尽力帮助其他成员获得成功。
评价一次合作的结果，最简单的方法就是评分制。对小组中各成员依次打分，其分数总和为小组总分。打分者可以是教师，也可以是其他小组讨论得来的。根据分数的多少，进行善意的奖惩。应重视那些取得进步的团队及个人，给予特殊的评价和认可。
（三）让每个学生都成为“小先生”
1.缩短学业差距，培养社交技能。
首先，合作小组成员学业上的差距，使成绩较高者受到过多的依赖，促使“小先生”诞生。缩小学生的学业差距，要从转化学困生做起。首先要培养他们的学习兴趣，调动他们学习的积极性，鼓励其主动学习。其次要帮助他们养成自觉学习的习惯，传授经验，找到适合自身的学习方法。最后要分层布置作业，使学生获得成就感，培养他们的自信心。小组成员间的学业差距缩短了，每个人在小组中都有存在的价值，都是小组的“领导者”，合作小组被一个人控制的现象也就不攻自破了。
缺失社交技能，小组成员间没有正确的合作方法，就不会合作。为了合作学习的有效进行，教师应培养学生掌握社交技能。施穆克和伦克尔从沟通技能的角度分析，认为沟通技能是观念、行为和情感表现的复合体，又分为“发送”和“接受”两种渠道。具体有以下六种技能。［10］（见下表）
六种沟通技能
教师必须有针对性地培养学生这六种沟通技能。第一，根据小组合作中在沟通方面出现的问题，阐释掌握这些沟通技能的必要性。第二，通过实践使学生对这些沟通技能有一个感性的认识。第三，在实际生活中有意识地鼓励学生练习使用这些沟通技能。
2.合理的分组方式。
合理分组并合作学习，能让存在差异的学生全方位得到发展，尝到成功的喜悦。一般有组内分层和组间分层两种分组方式。组内分层，即组内异质、组间同质。组内异质为互助合作奠定了基础，而组间同质又为各小组间展开公平竞争创造了条件。［11］组间分层，即组内同质、组间异质，也被称为能力分组。这种分组方式把某些方面相类似的学生分配在同一组内。在小组内部，所有的成员均处在同一水平线上，这有利于树立他们的自信心，增强他们的责任感。［12］无论哪种分组方式，小组都不是固定不变的，一段时间之后，再重新进行分组。这样可以保持学生之间的新鲜感，有助于学生接受他人的学习思想，更有利于其社交技能的培养。
然而，在实际的教学中，教师普遍采用结构分组模式，即以座位前后左右为一组，这只是形式上的分组，而组内成员相互推脱责任，反而促使“小先生”的诞生。教师应打破空间的限制，灵活编排桌椅的位置。组内成员应尽量靠近，相视而坐，组与组之间应保持一定距离，以免相互影响。下图就是某合作学习教室一角示意图。［13］
3.明确的分工与协作。
小组合作学习有着固定的思维步骤：个体独立思考―小组内部思维碰撞―全班统一交流。学生个体思维的深刻性和独创性在独立思考中才能够得到发展，这种思维独创性带来的大量信息又为小组学习创造了条件。因此，明确分工，使学生承担起自己在合作小组中的职责，有利于合作学习的有效开展。
首先是角色分工。为使小组责任具体化，小组的每个成员都要承担起一份责任，扮演一个角色，如组长、记录员、发言人等。小组成员应不定期地改变角色。但如果小组成员的角色没有明确的定位，小组讨论就会沦为几个活跃学生的“演讲”，“小先生”也由此诞生。其次是相互协作。小组成员的协作包括互相交流完成任务所需的信息和材料，对得到的结论进行讨论和质疑，梳理完成任务的过程中遇到的困难，在组内交流探讨并归纳总结。最后由小组的发言人将完成任务的具体情况向全班同学进行汇报。
参考文献：
［1］蒋波.试论合作学习的十大误区［J］.教育导刊，2010，（2）：126.
［2］项宁.合作学习中的“小权威”现象探析［J］.宁夏大学学报，2002，24，（6）：114.
［3］王坦.合作学习的理念与实施.北京［M］.中国人事出版社，2002，4：8.
［4］王坦.合作学习的理念与实施.北京［M］.中国人事出版社，2002，4：9.
［5］李文洁.学习者个体差异与英语课堂合作互动学习［J］.太原师范学院报（社会科学版），2009，8，（5）：146.
［6］张娅莉.浅谈小组合作学习的实施［J］.四川教育学报，2004，20，（2）：66.
［7］姚永红.对语文教学中合作学习的认识［J］.新课程（教育学术），2010，（11）：188.
［8］李文洁.学习者个体差异与英语课堂合作互动学习［J］.太原师范学院报（社会科学版）.2009，8，（5）：147.
［9］刘艳丽，陈莉.信息技术教学中适应学生个体差异教学模式的探讨［J］.教育信息化，2005，（2）：71.
［10］盛群力，郑淑贞.合作学习设计［M］.杭州：浙江教育出版社，2006，7：226.
［11］武永江，马复.合作学习小组分组新思路――基于认知风格的做法［J］.中小学心理健康教育，2006，（4）：5.
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