时间：2023-09-08 17:12:09
导语：在老年医学的原则的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
长春已经进入人口老龄化城市，2010年第六次人口普查数据显示，长春市老年人口比例迅速上升，65岁及以上的人口为618213人，占户籍总人口的8.05%，同2000年第五次人口普查相比，比重上升了1.75%；60岁及以上人口达13.75%，预计到2015年，60周岁及以上的老年人口比例将占总人口的19%，2030年将占到总人口的25.81%，2050年将达到29.16%。长春市参加职工基本医疗保险的退休老年人达35.821万，占总体的31.7%；参加城镇居民基本医疗保险的老年人达14.441万，占总体的11.1%[2]。在这样老年人口高速增长的趋势下，老年人问题不再仅仅是家庭问题，更是目前必须正视和急需解决的社会问题；人口老龄化也不再仅仅是民生问题，更关系到社会管理、社会建设和发展。依据国际人口年龄结构类型判断标准，目前长春市正从初步人口老龄化向全面人口老龄化转变，老年人的卫生保健问题将是人口老龄化进程中最为突出的问题之一。在这样的背景下，有必要对我市老年人医疗保险现状和老年医疗保险制度面临的问题进行分析，并提出相应的对策和措施。
2长春市医疗保险存在的问题
2.1医疗需求与医保费用的矛盾加深：老年群体是一个弱势群体，生理功能减退，患病率提高，特别是一些慢性病，如肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病的患病率均高于其他年龄段人群。慢性病病程长、治愈率低、复发率高，伴随其来的是较高的医疗费用，造成有限的医保资金无法保障老年人旺盛的医疗需求，医保费用入不敷出的风险加大。据统计，老年人的两周患病率是全人群的1.7倍，慢性病患病率为全人群的4.2倍，住院风险是普通人群的5倍，人均患有2～3种疾病；在老年人中，随着年龄的增长，住院人次也随之增加。马晓丽在对老年人的调查中显示，住院患者80%为老年人，76～80岁老人比61～65岁老人的住院人次多54.29%。由此可见，老年人所花费的医保费用在全部医保资金中占有很大比重，加大了医疗保险基金的压力。
2.2现行医保政策公平性欠缺：“低水平、广覆盖”的医保政策仅仅能满足老年患者最基本的医疗要求，且这一政策是按照全人群标准设计的，并没有考虑到各年龄段的需求差异。老年人的特殊性决定了他们对医疗保险的依赖要远远高于常人，从这一角度讲，现有制度并没有给老年人特殊的照顾。此外，老年人的收入水平低，收入来源狭窄，设置相同的起付标准和自负水平，对于老年群体来说，“门槛”相对过高，造成一些老年人即使有医保也很难享受医疗服务；还有一部分老年人没有医疗保险，本身其生活质量就很低下，每月用在医疗上的花销占据其收入的很大一部分，这就给这部分人群带来相当大的生活压力。医疗资源的使用一定要兼顾公平和效率，将有限的资源更好地服务于每一位老年人。
2.3医保基金收支不平衡：现行医疗经费筹措机制比较单一，缺乏多方投资和社会化运作，并且随着人口老龄化步伐的加快，使得老年人口占总人口的比重越来越大，导致整个参保结构趋于老化，基金的积累性在逐渐减弱甚至萎缩，而受益人群却在逐步扩大，有研究表明，65岁以上老年人的医疗支出是青年人医疗支出的3倍，这样一增一减，无疑加重了医疗保险基金的支付负担。基金平衡关乎医保制度的可持续发展，也是医保体系运行的关键，如何在满足老年人医疗需求的基础上保持基金收支平衡是当下亟需解决的关键所在。
2.4社区卫生服务机构缺乏制度保障：2006年的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中提出“建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。”这一制度的提出在缓解“看病难、看病贵”问题上具有重要意义，同时也非常适合老年人以慢性病治疗、康复治疗和预防保健为主的医疗需求。但目前由于医疗保险基金支付能力的有限性，在社区医院就诊，有的医疗项目医保不能报销，而大中型医院可以；在各级医院之间，卫生资源分布不均，医疗水平存在差异，但医保支付比例相差很小（5%左右）。由此可见，实行这种医保支付机制实际上是鼓励参保人到大医院就诊，社区医院很难保证其引导患者合理分流，节约卫生资源的作用。同时，社区卫生服务机构还存在人员业务水平低，全科医生稀缺，卫生服务功能单一等问题，使其在人口老龄化趋势下很难发挥应有的作用。
2.5商业保险没有充分发挥作用：相对于社会保险而言，商业保险在我国发展的很不充分。从各寿险公司的产品看，老人医疗保险不全面，住院医疗费用保险，住院津贴保险，意外伤害保险大多是一年期的附加险，而一些重大疾病长期投保年龄都限制在65岁或60岁以下，出现商业医疗保险躲着老年人走的局面。商业保险作为补充保险，如果能充分调动起来，将在很大程度上缓解基本医疗保险的压力。
3对策建议
3.1加强医保基金支出管理和监督：人口老龄化加剧了医保基金的收支不均，在这种情况下，医疗保险机构更要加强对医保基金支出的管理，减少基金流失，确保基金的合理使用，对不符合政策所发生的费用进行剔除；同时也要加强对基金使用的监督，既要加强对医疗保险机构内部的控制，按照职责明确，分工合作，执行与监督分离的原则设置机构体系；同时对定点医院、定点药店、参保单位和个人拨付基金时，通过计算机信息网络对医疗费用和病情资料进行监控和实地调查，确保基金安全稳健运行。
3.2完善老年人医疗保障体系：有学者认为确立一个专门的老年人医疗保障制度将是社会的必然选择，也是制度框架内公平的体现，笔者认为此构想具有可行性，但一定要视国情以及长春市具体情况而定。随着经济的发展和制度的完善，可以设立专门的管理机构，如老年人医疗保险管理局，专门负责老年人的医疗保险，对参保老年人和医疗定点单位进行资格审核，并委托医保经办机构进行资金运作。在报销比例上，建议以年龄为划分依据，为不同年龄段患者确定合适的报销比例，不能单纯的“一刀切”。老年人与非老年人相比，发病率较高，风险较大的疾病，其报销比例应该适当提高；在老年人内部，不同年龄段也要有所区分。完善老年人医疗保障体系，建立起一个围绕老年人基本医疗需求的，包括基本医疗保险、医疗救助和针对慢性病、大病的补充医疗保险等所组成的一个全方位、多层次的医疗保障体系，我们要沿着这一趋势稳中求进，在探索中逐步完善，使其在医疗保险政策角度上更多地惠及老年人。
3.3着重发展社区卫生服务机构：社区卫生服务机构在世界各国发挥着越来越重要的作用，建立集医疗、预防、保健、康复及健康教育于一体的老年社区卫生服务体系，可以增强预防保健意识，减少疾病的发病率。此外，老年患者多存在慢性非传染性疾病，在大医院确诊或手术之后，可以转入社区进行长期的常规性治疗，在社区医院为患者建立健康档案，发展家庭病房，既可以节约医疗费用，又可以根据老年人不同需求，指导就诊，减少盲目就医，落实“大病进医院，小病进社区”，非常适合老年人的需要。政府要加大对社区卫生服务机构的重视，增加资金的投入，健全基本设施，保证社区医院能满足患者的基本医疗需求以及加强康复、保健等功能；建议让社区医疗机构成为老年人的定点医院，并且适当提高老年人在社区定点医院的报销比例。由此，将老年人的卫生需求向社区分流，既提高了卫生服务的利用率，也有利于降低医疗服务的成本，减少医保基金的流失。
3.4促进老年医学的发展，鼓励全科医学模式的推进：中华医学会老年医学分会于普林教授指出：“我们现在的本科医学教育里没有老年医学的必修课程，也没有开发老年医学的必修教材，有的学校可能有这方面的选修课，但远远不够。”在本科医学教育中推行开展老年医学的必修课教学，让医学生掌握一定的老年医学知识将是大势所趋。此外，老年人医疗服务要有整体观念，它并不是某个医疗专科就能解决的问题，全科医学模式是比较适合解决老年人医疗问题的模式。老年医疗不仅是医学问题，还可能是社会问题、心理问题，我们必须从专科理念向综合和全科理念转变，这样才能更好地为老年人解决问题。
3.5成立康复院、护理院等延续性医疗机构：目前卫生服务体系，从常见病治疗到健康管理，从疑难重症的救治到治愈后后的护理、康复，缺少一个很好的衔接和互动。老年人的患病大多都存在病程长的特点，如何体现综合连续，将是医疗机构老年病科室和从事老年健康管理者需要重视的。在条件允许的情况下，可借鉴发达国家经验，建立专门针对老年人的康复院和护理院。在我国北京、上海等大城市已经开始这方面的探索并逐步完善发展模式。政府引导部分二级医院调整为护理院、康复院，解决大医院的“压床”问题，同时也给慢性病患者、老年人更专业、更细致的照顾。在人口老龄化的背景下，康复院和护理院的需求将明显增大，成为老年人就医的一大趋势。
3.6普及卫生保健常识，提高老年人健康意识：死因归类分析表明，60%的死亡是由生活方式引起的，因此提高人们的健康意识对于健康状况的改善非常重要，特别是老年群体，子女忙于工作无暇照顾老人，老人的自我保健显得更加紧迫。建议社区可以组织动员，统一对本社区内老年人进行卫生保健以及医疗保险知识的宣传教育；医院的慢性病科室也可以设专员走进病房，对在院的老年患者进行知识普及。
4小结
我国的全科医学教育培训起步较晚、水平低、缺少经验。因此,结合实际、综合考虑、科学安排、不断实践、逐步完善是我国全科医学教育培训的原则,使全科医学的教育培训体系尽快走上规范化和科学化的轨道。
1•1培训计划。
全科医学的教育培训计划取决于教育培训所采取的模式。国外全科医生教育培养模式有3种:高等医学院校教育、毕业后医学教育以及继续医学教育[1]。从美国、英国全科医生培养情况来看,主要是毕业后教育,即学生经过5年的临床医学专业学习毕业后,再经过2~3年左右的全科医学专业课程的学习,毕业经考试合格后,再去社区卫生服务中心从事全科医生工作。北欧芬兰对全科医生的教育培养,除了毕业后教育和继续教育外,还有一部分是研究生的学历教育[2]。我国的情况与国外有很大的不同。目前我国正在进行医疗制度的改革,社区和基层卫生组织急需大量合格的全科医生。由于时间紧、任务重以及管理体制、培训经费、职称和待遇等种种原因,目前我国主要开展的是全科医师规范化教育和岗位培训。而岗位培训是现阶段的重点[3]。由于在岗培训的时间短,这给全科医学教育培训计划的安排带来一定难度。本文认为全科医学的教育培训计划应注意以下几点:(1)要有一定的总学时数,以保证教育培训的质量。(2)开设的培训课目应避免与医学院校原有的课程相重复。应包括一些新的课程如社会医学、康复医学、保健医学、心理咨询、行为医学、临终关怀学、医患沟通学和相关的人文学科等。(3)根据我国社区居民的实际健康需求,适当增加部分课程的学时数。从近日上海市对某社区居民的调查显示:社区居民就诊社区卫生服务中心主要看中医(含中西医结合)的占68•8%;居民了解中医融入社区卫生服务的占58•5%;认为中医药有必要融入社区卫生服务的占人口总数的2•9%。因此,为了使医务人员受训后能较为熟练地运用中医学为社区的居民诊病治病,中医学应适当增加教学时数。此外还应增加老年医学、心理咨询、康复医学、生物全息诊疗学及临终关怀学等课程学时数。(4)应安排社区实习,时间为8~10周。从长远的发展来看,我国全科医学的教育培训应该借鉴国外的经验,走学校专业的规范教育、毕业后教育以及在职继续教育的三结合培训道路,以满足全科医学多层次的人才需要。
1•2培训教材。
教材建设是保证教学质量的一个最基本要素。全科医学的教育培训教材编写应遵循以下原则:(1)系统性原则。全科医学培训教材,除了预防医学、社区保健和康复医学教材外,还要根据社区卫生服务六位一体的功能及各地的社区居民的具体健康需求,增设一系列相关课程如社区卫生管理学、社区卫生经济学、医学伦理学、心理咨询、计划生育、妇幼保健、健康教育、健康促进、电子计算机及网络技术等,根据这样的课程编写合适的教材。(2)实用性原则。教学是为实践服务的,教学的内容应该贴近实际,更好地满足社区居民的健康需要。因此,教材编写时一定要注意理论与临床实践的结合。(3)发展的原则。随着社会不断丰富,教材编写应及时反应这些最新研究成果。(4)容量适当的原则。由于我国全科医学教育培训的时间较短,因此,在教材编写时,内容要精选,字数不易太多。(5)综合平衡原则。全科医学的培训教材要考虑到综合平衡,不能重临床而轻预防、保健、康复,反之,也不能重预防、保健、康复而轻临床。(6)注重培养能力的原则。全科医学的培训教材不仅要使受训的医务人员掌握全科医学和社区卫生服务的知识,而且还要培养其一定的临床技能以及与病人沟通、协调的技巧,使其培训后尽快地适应社区卫生服务工作。目前我国已出版了几套全科医学培训教材,如卫生部组织编写的“全科医师培训规划系列教材”、中华医学会全科医学分会主持编写的“全科医学系列教材”,但这些教材的系统性和实用性还有待改进。
1•3培训基地。
我国社区卫生服务中心建设工作刚起步,由于人员、资金及政策配套等问题,其发展速度较为缓慢。目前,全国有178个城市开展了社区卫生服务工作[4],但存在数量不足,服务质量不高,功能单一的问题,满足不了社区居民多层次的健康需要。这不仅给全科医学培训实习带来了困难,影响全科医学的教学实践,而且会影响受训医务人员的学习积极性。因此,加快全科医学的培训基地建设是各医学院校全科医学培训中心的当务之急。目前,从我省已申报全科医学教育培训的医学院校情况看,大多都没有建立自己稳定、规范的见习点和实习点。本文认为可分两步去解决:首先在经济发达地区选择一些较为规范化的社区卫生服务中心,作为见习和实习基地。与此同时,学校可与所在地方政府共同投资新建或改建几个标准的社区卫生服务中心,以保证见习与实习的规范化和科学化。标准的社区卫生服务中心的建设应规定一些硬性指标。如人员素质要求及配比、营业面积(工作环境)、硬件设施(如计算机、机器设备等)、服务项目、信息管理系统等。
1•4师资培养。
全科医学的教师队伍的建设是影响教学培训质量的关键因素。由于我国全科医学教育培训开展较晚,全科医学的教师队伍严重缺乏,而且理论和临床实践水平偏低。从目前的情况来看,全科教师队伍存在以下几个问题:
(1)缺乏系统的全科医学理论知识。目前我国全科医学的专业教师,大多数来自预防医学专业或临床医学的专业教师。这些教师大多数既没有受过全科医学的理论培训,又缺乏社区卫生的实践经验。这样就很难保证对全科医学和社区卫生服务有一个正确全面的理解。去年,我省卫生厅对省内全科医学培训院校进行了考核,并对承担《全科医学总论》的教师进行了资格认定,这对全科医学教育培训的质量起到了一定的保证作用。
(2)缺乏社区卫生服务中心的临床实践。社区卫生服务中心发展的迟缓以及全科医学教师“半路出家”的经历所限,使得全科医学教师的临床经验先天不足。
(3)缺乏必要的现代电脑网络化教学知识。因此,就目前的状况本文建议采取以下措施:首先对全科医学的教师进行上岗培训,帮助其建立全面、正确的全科医学观。其次,组织、安排全科医学教师定期参加社区的卫生服务实践。全科医学主干课的教师必须深入社区,不能纸上谈兵,否则就很难向学生传达全面准确的全科医学思想。加强全科医学培训教师的社区卫生服务实践,是培养和提高其专业水平的重要途径。三是经常开展学术交流。四是加快全科医学专业硕士生和博士生的培养。五是国家卫生行政管理部门应对从事全科医学主干课的培训教师进行一些必要的考核及职称评定。
关键词：中医；治未病；老年病防治
【中图分类号】R256.12【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)05-0034-01
随着生活水平的不断提高,人们的平均寿命越来越长,老年人在我国人口比例越来越多，我国已经进入了老龄化社会，因此老年病的防治越来越引起社会公众的关注和重视。中医对于老年病的防治,积累了丰富的临床经验,形成了系统的理论体系,其中最主要的为“治未病”理论。元代著名医学家朱震亨在《丹溪心法·不治已病治未病》中指出:“与其求疗于有疾之后,不若摄养于无疾之先。盖痰成而后药者,徒劳而已。是故已病而不治,所以为医家之法;未病而先治,所以明摄生之理。长如是则思患而预防之者,何患之有哉? 此圣人不治已病治未病之意也。”, 这种未雨绸缪、防患于未然的预防为主的思想，是我们中华民族文化的精髓，正是我们祖国传统医学的要旨。
1 “治未病”的概念
“未病”一词首见于《素问·四气调神论篇》,“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥不亦晚乎! ”，其中“渴而穿井, 斗而铸锥”强调防重于治的思想, 诠释“治未病”的含义及其科学内涵。“治未病”思想,主要包括未病先防、有病早治、已病防变三个主要方面[1]。
1.1 未病先防:中医认为疾病的发生，关系到邪正两个方面。邪气是导致疾病发生的重要条件，《内经》云：“恬淡虚无，精神内守，真气从之，病安从来”，而正气不足是疾病发生内在原因的根据，“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”等恰如其分地为“治未病”思想提出了理论依据和具体方法。现在我们对-些传染病如麻疹、白喉、百日咳、乙型肝炎、脑脊髓灰质炎等在婴幼儿时期便接种疫苗，防患于未然，使各种传染病患病率大幅度下降，有效地保障了人类的健康，使人的寿命及生存质量明显提高是未病先防思想在现代医学中的具体应用。
1.2 有病早治:《素问·阴阳应象大论》日：“故善治者，治皮毛；其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”，提示早期治疗的重要性。《金匮要略》云:“适中经络，末流传脏腑,即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”说明经络开始受邪，应当趁尚未深入脏腑之时，即及早治疗;四肢刚刚感觉重着不适，即用导引、吐纳、针灸、膏摩等方法，使机体气血畅行，提高抗病能力，杜绝疾病的进一步发展。如头目眩晕, 大拇指或次指麻木, 或口眼和肌肉不自主地跳动，为中风预兆，必须先防治；又如癌症已发，早诊早治，防止癌症的复发、转移。
1.3 已病防变:中医认为，疾病发生后在不断地变化发展。各种疾病的传变，大致有一定的规律可循，根据各自规律，系统采取措施，截断传变的途径，是防变防笃的有效方法。张仲景对疾病的传变有卓越的预见性，常以一脉一症之征，测知病情是否传变，如“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。张仲景在《金匮要略》中指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是已病防变思想的重要体现，其精神实质在于治病时必须照顾整体，机体正气弱，正不胜邪者，及时扶正抗邪，截断病势传变，以先安未受邪之地，以防疾病的传变。
2 “治未病”思想在老年病防治中的体现
《内经》云：“年四十而阴气自半也”，人体经历了生命最旺盛时期之后，人至中年精气开始逐渐衰减，年愈长而精益消。因此体弱，正气不足，脏腑亏损成为老年人最基本的生理特点。老年人由于精气不足，脏腑机能衰退，导致了气血津液代谢的紊乱，阴阳平衡能力失调，因此诸病丛生。由此可知，顾本护精，扶助正气，兼祛外邪，达到阴平阳秘，实为老年病防治中的要点。
2.1 慢性支气管炎:慢性支气管炎是呼吸道常见的慢性炎症，临床以长期顽固性咳嗽、咳痰或伴喘息等为主要症状，我国50岁以上者患病率达到15％以上[2]。慢性支气管炎属中医学之“咳嗽”、“喘证”范畴。
《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，肺主气，外合皮毛，肺叶娇嫩，不耐寒热，因此外邪侵袭肺卫首当其冲。《内经》云：“……故治风者，不是无以驱之，而是无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来。昧者不知托里固表之法，遍试风药以驱之”。因此，就老年慢性支气管炎而言，在于日常益气固表，增强体质，提高机体抗邪能力。另外，老年人多为肾虚，肾阳不足，命门火衰则火不生土，造成脾阳不足，不能使津液输布于肺，水湿为聚，酿痰成饮，上渍于肺，留滞肺脏，阻塞气道，以致肺气宣降失调，造成咳嗽、咳痰、气喘等症状，久则为宿痰留滞，每则外邪引动，所以老年人除益气固表外，也要顾护脾肾，应补脾气，温肾阳，此即所谓“未病先防”。
慢性支气管炎发作时以咳嗽、咳痰、喘息、呼吸急促、胸部胀满等为主要临床表现。治疗上风寒袭肺者予麻黄汤或小青龙汤，以宣肺散寒；痰浊阻肺者予三拗汤和止嗽散，以化痰降浊；痰热遏肺者予桑白皮汤，以清泄痰热、止咳平喘。
肺为气之主，肾为气之根，肺肾金水相生。慢性支气管炎迁延失治，肺病日久，肺气受损，金不能生水，肺伤及肾，肺不主气，肾不纳气，则吸入困难，气短不续，日益加剧。肺肾气虚，一方面引起宣降失常，津液不布，气不布津，津液凝聚为痰浊，痰浊潴留，伏于肺间，肺气壅滞，久则气还肺间，肺气胀满，不能敛降，形成慢性阻塞性肺气肿；另一方面痰浊滞留日久，气滞血瘀，或肺虚不能助心主治节而血行不畅，致痰浊与瘀血互结，痰瘀滞留于心肺，进一步加重肺气胀满，不能敛降，而成慢性肺源性心脏病；再者痰浊滞留于气道，阻塞气道，又因肺肾气虚无力主气，则吸气艰难，而致呼吸衰竭。因此，慢性支气管炎发作初期，积极治疗，以防病变，治疗上应当宣肺止咳化痰的治则与补肾纳气的治则并用。
2.2 糖尿病:糖尿病属中医“消渴病”的范畴，是一种常见的内分泌代谢疾病。
《素问·奇病论》曰：“其人数食甘美而多肥也，肥者令人内热、甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明过食肥甘影响脾胃运化，酿生痰浊、内热，气机升降失常，精微不布可成消渴。《灵枢·五变》云：“怒气上逆，胸中蓄积，血气逆留，充皮肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”说明情志失调，气血上逆，胸中蓄瘀，内热结滞，伤津耗液，可成消渴病。预防糖尿病，要改变不良的生活习惯，做到饮食有节、起居有常、坚持适当的体育锻炼，心情舒畅，对预防糖尿病的发生有积极意义。
糖尿病是以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的疾病。其证型分为上消、中消、下消、瘀血阻滞。治疗上消者予消渴方，以清热润肺、生津止渴；中消胃热炽盛者予玉女煎，以清胃泻火、养阴增液；中消气阴亏虚者予七味白术散，以益气健脾、生津止渴；下消肾阴亏虚者予六味地黄丸，以滋阴固肾；下消阴阳两虚者予金匮肾气丸；瘀血阻滞者予血府逐瘀汤，以活血化瘀。
消渴日久，容易发生多种并发症。气血津液损耗，阴阳失衡，或阴虚火旺，灼伤阴津，血液浓炼，粘滞不畅，或阴津亏少，津伤则血少，致营血不足，脉道不能充盈，血行艰涩，或痰湿壅盛，留滞血脉，阻滞气机，血行不畅，均可致瘀血。瘀血阻于血脉后并发眼疾，心脑疾病，水肿，肢体麻木，肌肤甲错、瘙痒，皮肤疔肿，痈疽疔疮等。诊断糖尿病后，应积极控制血糖，防止其并发症的出现或出现并发症后防止其进一步发展。中医辨证论治，在改善口渴、多饮、乏力等症状，控制血糖防止其并发症及病情加重方面具有积极的作用，但在临床中，患者血糖较高时或并发症较严重时，单纯中医药很难控制，加用西药降糖药，中西医结合治疗，往往能够取得更加良好的效果。
2.3 冠心病:冠心病,属于祖国医学“心痛”、“胸痹”等范畴,为老年常见疾病之一，其主要病因病机为外邪侵心，七情内伤，饮食失节，劳倦内伤，年迈体虚。防治冠心病，应切实把握好一下几个环节。
早在内经《素问·举痛论》指出：“经脉流行不止，环周不休。寒气人经而稽迟，涩而不行。客与脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”；巢元方在《诸病源候论》中曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也，其痛发有死者，有不死者……”；《辨证录·心痛门》则认为“火邪犯心”也是导致胸痹心痛的原因之一，说明外感六之气，皆可致血脉运行不畅或瘀阻，而致胸痹心痛。为此，我们必须顺四时、适寒温，谨防外邪侵心，保持心脉之血液运行通畅，避免胸痹心痛的发生。
《内经·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”恐七情太过，或致气机逆上、横逆，或致正气耗散、气行缓慢、或致气机郁结、凝滞，均可致气机运行失常，心脉气血瘀阻而发胸痹心痛。必须保持乐观豁达的精神、淡泊宁静的心境、处变不惊的心智，方能保持心脉气血的运行正常有序，防范胸痹心痛的发生。
恣食膏粱厚味，饮酒无度，损伤脾胃，运化失司，饮食不能化生气血，津液不能正常输布，聚湿生痰，上犯心胸，清阳不展，闭阻心脉则可发为胸痹心痛。因而当饮食有节，不得恣食肥甘厚味，饮酒无度，保持脾胃功能的正常运化，杜绝痰湿化生之源，清阳聚于胸，维系心脉气血的正常运行，以防胸痹心痛的发生。
此外，老年人年过半百，肾气自半，精血渐衰。如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹；肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养，而致胸痹。因此老年人补肾固本对防范胸痹尤为重要。
3 小结与展望
中医“治未病”思想,不仅强调了治在“病先”的主题,“知常达变,知变先防”的科学的辩证唯物主义思想，更突出了“已病防变”的康复医学的思想。目前，我国人口老龄化不断加速,恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等慢性疾病的威胁日趋严重, 把大部分精力和经济都投入到检查和治疗的环节上，但达不到理想的治疗效果。面对这种情况,我们应该积极、广泛地推广“治未病”思想的宣传教育，把中医“治未病”的思想灌输于人们的脑海中。在老年病防治方面，根据其发病特点，防治本着“治病必求于本”的原则，以调理脾肾为主，用药要气虚宜补，补而勿壅，阳虚宣温，阴虚宜养的用原则之外，在日常生活中要通过饮食有节、坚持适当体育运动、精神调摄等养生保健的方法和手段来促进人体的阴阳和谐，提高机体内在的防病抗病能力，做到“正气存内，邪不可干”，从而达到“精神内守，病安从来”的健康状态,才能有效地提高人们的健康水平, 保障医疗卫生保健事业的稳定。我们要把这种预防保健思想和法则，更好地应用于防病、治病和养生保健的实践中，把“治未病”这一中医预防医学之理念继续承传和发扬光大。
参考文献
【关键词】基层；卫生组织；服务功能
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.846文章编号：1004-7484（2013-10-6267-01
1提供健康教育服务
预防医学是医疗体系中最具成本效益的部分，初级预防做得好无论对预防慢性病或节省医疗成本都具有最大好处，卫生教育即是其中最重要的一环，因此基层医务人员须具备对一般民众及疾病患者施行正确卫生教育的能力。基层卫生组织所提供的健康教育议题重点包括下列项目：一是正确饮食。主动提供“多摄食各类新鲜的食物”、“多选用根茎类食物”、“每日营养素建议摄取量说明”、“食品成分分析”、“食物暗藏的负担”等及各类营养卫教的宣传，根据民众饮食习惯及慢性病病情特质给予个别化卫教。三是宣传正确用药。在基层卫生组织看诊或社区健康讲座中宣传用药安全、避免服用他人药物、丢弃过期药、各种药物正确服用时间、健康食品及补充品使用咨询、避免服用来路不明或非医疗单位提供的中药、西药等。
另外，为了有效发挥健康教育服务的功能，基层卫生组织需参与到社区自办的健康促进活动中来。基层医务人员走出基层卫生组织，积极参与社区自办的健康促进活动，提供卫教、演讲及咨询服务。利用节假日举办一系列的健康讲座或健康园游会，深耕社区，直接接触民众，做他们的医疗顾问，也做他们信赖的好朋友。倾听他们的声音，解答他们对疾病似是而非的疑虑，提供民众正确的健康观念与信息。
2提供针对老年健康的服务
目前我国已迈入老龄化社会，基层卫生组织医务人员势必面临更多老年健康相关问题，基层卫生组织医务人员应借助资料搜寻及研习，积极增加老年医学的相关知识，了解老年特有变化及诊疗特点，让年老疾病患者可以获得更周全的服务。对于老年人，应当经常组织体检。基层卫生组织医务人员应鼓励60岁以上老年群体接受健保健康检查，基层卫生组织也可以和社区内健保合约检验所合作，执行健检服务。
针对老年人所提供的服务，应重点关注慢性病的预防与服务管理。慢性病是现代疾病，根据历年死因统计，脑血管疾病、心脏病、糖尿病及高血压已占十大死因的前几名，占总死因的30%以上。为有效的防治心脏病及脑血管疾病，将三高（血压高、血糖高与血脂肪高危险因子的控制列为防治的重点工作。提升民众对中老年病“危险因子的认知”和“健康筛检的参与”，加强慢性疾病患者的健康促进、按时服药与异常有效控制率。生活型态、规律运动及饮食的改变是卫教重点。八是癌症预防。能针对家族史及不良生活型态作咨询建议，提供各种癌症的危险征兆的卫教，建立良好生活型态，对家族遗传癌症，建议筛检追踪时程，必要时做进一步风险评估。
3提供针对儿童及孕产妇健康的服务
就儿童而言，重点工作在于疫苗注射。基层卫生组织可以提供疫苗注射，包括小儿例行疫苗注射以及成人流行性感冒、水痘、甲型肝炎、乙型肝炎、肺炎双球菌、破伤风等疫苗接种，可以增加预防性医疗服务的范围，同时有能力说明注射疫苗后副作用的发生及处置。
就孕产妇而言，重点工作在于开展孕产妇健康管理，对于早期发现危险因素，维护孕产妇身心健康，提高出生人口素质具有十分重要的意义。基层医务人员应利用国家加强基本公共卫生服务工作的机遇，健全孕产妇健康管理相关组织，明确各级职责，做到任务明确、责任落实。要进一步理顺孕产妇保健项目管理流程，提高工作效率，增强孕产妇保健服务的可及性，不断提高服务质量。
4提供传染病及突发公共卫生事件服务
在新型传染病的威胁与日俱增新的状况下，基层医务人员若对疫情不清楚，就容易误诊，把重大传染病当成感冒来治，可能造成重大灾难。事实上，最容易遇上新型传染病患者的医疗人员就是基层医务人员，基层医务人员可以说是传染病防治第一线，为了民众及医师自身安全，基层医务人员对新兴传染病也应有基本认识及持续进修。社区环境相关传染病的防治是基层医务人员应具备的能力，如流行感冒、手足口病、麻疹、水痘等，应能够向社区民众进行宣传防治之道。
另外，基层医务人员无论位于都市或乡村，都必须有一定救灾医疗的相关知识，能在重大伤亡的灾变中，负起抢救生命、维护民众健康的义务。尤其是医疗缺乏的偏远地区，基层医疗诊所常常是灾难现场可提供立即救护第一线最主要的医疗资源，因而基层医务人员宜接受高级心脏复苏培训，学习检伤分类，熟悉心肺复苏方法及伤患抢救原则，让救灾医疗作业更有效率。
5提供城乡居民健康档案管理与卫生监督协管服务
就健康档案管理而言，基层卫生组织要负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。具体而言，应涵盖如下内容：通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息；按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容；积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理；构建电子健康档案。
就卫生监督协管服务而言，基层卫生组织要针对辖区内居民，开展如下内容的监督协管服务：食品安全信息报告、职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全巡查、非法行医和非法采供血信息报告。为了提升服务水平，基层卫生行政部门要建立健全各项协管工作制度和管理规定，采用在乡镇、社区设派出机构或派出人员等多种方式开展工作。基层卫生组织要建立健全卫生监督协管服务有关工作制度，配备专（兼职人员，及时做好相关工作记录。
6小结
现今由于社会及医疗环境复杂度远胜于以往，基层卫生组织的角色越发重要，基层医务人员需要具备的各项能力更是需要多方学习才能胜任，在职教育的重要性绝不输在医院服务的医务人员。基层医务人员应自我鞭策，努力求知，以提供社区民众最好的医疗照护，并做民众健康维护的好顾问。
参考文献
关键词：老人房；色彩；设计
中图分类号：J022 文献标识码：A 文章编号：2095-4115（2013）10-72-2
一、老人房与色彩美学的概念
（一）老人房设计
不同的文化圈对于老年人有着不同的定义。由于生命的周期是一个渐变的过程，壮年到老年的分界线往往是很模糊的。有些人认为做了祖父祖母就是进入了老年，有的人认为退休是进入老年的一个标志。世界卫生组织对老年人的定义为60周岁以上的人群，而西方一些发达国家则认为65岁是分界点。中国古代曾将50岁作为划分点。
老年人是一个特殊的群体，由于代谢机能的降低会导致行动缓慢、身体各部位产生相对萎缩等问题。据老年医学研究人员认为：人在28～30岁身高最大，35～40岁以后逐渐出现衰减。一般老年人在70岁的身高会比年轻时降低2.5%～3%。虽然我国目前对老年居室的设计没有制定相关规范，但是我们可以结合其他学科，在对其居室进行设计时，考虑一些主要的细节设计要素：如选材自然化，用材健康化，家具要合理，电源插座：应根据老人的身体尺度和行为方式做适当安排。厨房机械设施要安全合理化，卫生间的设计要安装一些按铃和地砖要防滑。
老人房设计是针对老人后期发展结合心理学、色彩心理学、环境心理学、人体工程学等专业知识来进行合理布置设计，为他们制造一个简洁舒适、适于观察思考、随性游戏的童话性空间，让他们在这个空间里安享晚年。
（二）色彩的基本概念
在词义上来解释，“色”即是颜色，“彩”即是多种颜色。“色”是单一的指向某一种具体的颜色，而“彩”则能给人以五彩斑斓的感觉，它也更能体现大家在视觉与心理的感受与体验。如何游刃有余的运用色彩并进行色彩设计是很重要的。
色彩是通过光源光、透射光、反射光而产生的，所以我们看到的色彩是人在接受光的刺激后，视网膜的兴奋传送到大脑中枢而产生的感觉。瑞士画家伊顿说：“视觉元素包括形状、大小、肌理、色相、纯度、明度等，然而，当物体在眼前出现最先感知的应是色彩。”由此可知，色彩是和我们的感觉联系在一起的，平时我们认识色彩的时候不是在看物体本身的颜色，而是将物体反射的光以色彩的形式感知。
二、老人房设计中色彩的运用
（一）色彩对空间的调节作用
色彩不仅是居室空间的基本内容，同时也是表现空间特征的决定性因素。在色彩设计中，我们可以利用色彩的物理特性在视觉上给人艺术上的享受。例如色彩本身的重量感、温差感、进深感等。
色相的不同可以改变我们在空间里的冷暖感觉，如黄色让人感觉温馨，蓝色则让人感觉冰冷。明度和纯度可以改变空间在视觉上的空间感。如浅色让空间明亮，通透，而明度较低的紫色会使得空间尺寸在视觉上变小。不同的色彩能表现出不同的视觉效果，在对室内空间进行设计的时候我们可以利用色彩的这些特性改变空间的固有框架，修补一些不可避免的缺陷，让不同的家具和空间的大小在色彩的搭配下完美的协调起来。
（二）老人房设计中色彩搭配的原则
在色彩搭配设计之前我们首先需考虑色彩在老人房设计上的自立性、安全性、健康性、适用性原则。
1、大面积冷色调：在老人房的色彩运用中，大面积的冷色调使用是首先应该避免的。因为如青、蓝、绿等冷色系虽然可以让室内显得更加干净，但却会给老人一种冷清、孤单的感觉，长时间居住在冷色系的房间中无疑会对老人的心理健康产生不利的影响。
2、艳丽的对比色：在老人房中使用艳丽的对比色来活跃居住气氛、达到较好的装饰效果也是一种需要尽量避免的做法。因为过于艳丽的的色彩会使老人心神不宁、大量的对比色应用会让老人感到眩晕甚至使视力快速下降。因此，即使老人偏爱艳丽的色彩，也要尽量减少大面积使用的情况。
3、灯光的色彩：在考虑老人房中的色彩应用时，不要忽略了灯光的因素。通常建议大家为老人房设置暖色的光源、尽量避免使用冷色光，这样可以较好地突出老人房中安详、温暖的感觉，对老人的心理健康非常有帮助。不过需要提醒大家的是：在为老人选购灯泡、灯管时，需要特别注意灯光的显色性是否良好，不要使用偏色严重的灯光才好。
4、陈设的色彩：老人大多喜欢安静整洁的家居气氛，因而一个舒适的生活环境对他们来说非常重要。建议家有老人的居室内不妨多放一些绿色植物，来保持空气的清新、视觉上的放松。另外，家中养一些花草，对于老人来说，也是一种修身养性的方式，对于保持精神上的轻松愉悦有着良好的作用。营建稳重氛围更适宜，贴近自然。老年人的居室窗帘可选用提花布、织锦布等，这种窗帘厚重、素雅的质地和图案，以及华丽的编织手法，展现出老人成熟、稳重的智者风范。此外，厚重的窗帘带来的稳定的睡眠环境对于老人的身体大有好处。此外，老人的窗帘最好设置为双层，分纱帘和织锦布帘，这样分层拉启可以调节室内亮度，同时使老人免受过烈的阳光刺激。
三、色彩在老人居住空间中的影响
（一）色彩对老人心理的影响。
心理学研究表明，不同的色彩对人的心理和生理有不同的影响作用。老年人的视觉系统对色彩的要求具有特殊性，喜欢回忆往事是老年人的主要特点之一，所以色彩的选择要适合老年人的心理和性格特征，居室的色彩设计是“银色方案”最重要手法之一。居室的色彩作用体现在空间的搭配上，不同的色彩组合，对欢喜、兴奋、烦躁、忧郁、沉闷等心情变化有直接的影响。每一种颜色都具有特殊的心理作用，能影响人的温度知觉、空间知觉甚至情绪。
首先，老年居室的色彩要避免单调，宜用比较温暖的色彩烘托出亲近祥和的意境。其次，老人视觉退化故整体颜色不宜太暗，室内明度应比其他年龄段的使用者高一些，但要避免使用大面积的深颜色以防止有闷重的感觉。再次，色彩设计应偏重采用古朴、平和、沉着的室内装饰色，可用米色、淡黄色等暖色来代替苍白无力、没有感情的白色。最后，对于心态童真、性格开朗的老人，设计时要脱凡而不俗，内容应相应丰富和多元化，尽量改变以往“五白一灰”的状况，可调用小面积的亮色搭配，力求淡雅、柔和而不失生气；而对于追求时尚、热爱生活的老人，在居室配饰上要重点精心设计，如墙壁粉刷柔和色的涂料后再贴上颜色鲜明的各种较为个性、张扬的壁纸、壁布、壁毡，地面铺上木地板或地毯。
（二）色彩对老人身体的影响。
从医学的角度来说，老人机体功能的衰退会导致一些如白内障、心脑血管老化、视觉系统老化等老年疾病，这决定了老人喜爱宁静、整洁、安逸、柔和的居室环境，所以老年居室的色彩不宜使用过于鲜艳、刺激的颜色，以防在生理上对老年人的视觉系统造成负担，在心理上导致紧张情绪。设计时应该根据老年人的生理和心理特点，选用一些朴素而深沉，高雅而宁静的色彩，如米白、浅灰、浅蓝、浅棕、深褐等色来调节平衡，利于休息和睡眠，消除疲劳，平息调养。
四、老人房设计中色彩运用的发展趋势
色彩设计在现代设计中逐渐的占据了主导地位，色彩丰富了人们的想象力和感知能力；提高了大家的文化品味；满足了我们的精神需求。现代老人房设计不仅要满足造型、布置、材料方面还要在色彩上更加专注、把握好色彩的视觉效果，色彩的协调对比是否和谐统一在整个空间中起到至关重要的作用。
结合中国的国情，内外社会人口结构老龄化问题已经越来越突出，随之而来的老年人居住空间的设计也越来越受到重视。在整个老人房设计过程中，除了给老人一个温馨自然的空间，同时也要关注老人的想法，让他参与进来，满足他对色彩的需求。色彩的安全性和健康性是我们对老人房色彩设计的初衷，将安全和健康适用完美结合也是未来老人房色彩设计中的最高要求。
随着我国步入老年化社会的进程加快，人类物质、精神生活的提高，老人居所的设计逐渐成为设计界的一个重要课题，既要符合老年人的生理、心理与健康的需要，又要给老人形成一个舒适、安逸、稳定的环境。老人有着丰富的阅历和经验，因而有一种追求稳定和凝重的性格特点，那么我们在进行老人房设计时，就要根据老年人的不同特点而量身定做。老年人进入暮年心理上发生了很大的改变，变得喜欢怀念过去，那么在居室色彩的选择上，就要区别于其他人群。老年人的经验、阅历和年龄的关系，其性情一般很沉稳，喜欢安静、柔和、整洁的居室环境，那么在色彩的选择上，应偏重于古朴、沉着的室内装饰色。
五、结束语
现代社会的发展潜移默化地影响着与老人房设计的发展。要使现代老人房设计与色彩相互的结合点上打造出精品， 从老年人的角度出发，以老年怀念过去和健康成长为目标，摆脱传统的空间模式，在老年人心理与色彩发展上明晰发展思路，打造真正符合现代中国老人居住的独立空间。
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作者简介：
【关键词】 慢性肾盂肾炎；，，老年尿毒症；，，骨股头坏死；，，夏科氏关节；，，高尿酸血症；，，治疗
摘要：目的探讨中西医结合治疗老年慢性肾盂肾炎尿毒症患者合并股骨头坏死夏科氏关节与高尿酸血症的临床疗效。方法采用前瞻性研究，应用中西医结合个体化血液透析，中西药物治疗。对病人进行了随访。结果经过治疗，病情显著好转，对于股骨头坏死夏科氏关节是维持髋关节的活动范围和防止股骨头的塌陷。结论 血液透析和药物治疗对于老年慢性肾盂肾炎高尿酸血症尿毒症患者合并股骨头坏死夏科氏关节与慢性胆囊炎胆囊结石，可以考虑是有效，能够耐受治疗。中西医结合能改善肾功能和生活质量，降低严重自残率和病死率。值得进一步随机对照临床研究。
关键词：慢性肾盂肾炎； 老年尿毒症； 骨股头坏死； 夏科氏关节； 高尿酸血症； 治疗
Therapy of Chronical Pyelonephritis Uremic Patient in the Elderly with Femoral Head Necrosis Xiaikes' Joint and Hyperuricemia
Abstract：ObjectiveTo study the effect of integrated Chinese and western medicine for chronical pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes' Joint and hyperuricemia.MethodsA prospective study was conducted. The integrated Chinese and western medicine (inipidual hemodialysis and drugs) were used for chronic pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes' Joint and hyperuricemia. The follow-up of patients with uremia was used.ResultsSymptoms of patient were improved significantly. Integrated Chinese and western medicine had good efficacy in treating chronic pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes' Joint and hyperuricemia. The combined treatment of Chinese and western medicine showed obvious advantages. The range of movement of the hip was maintained and collapses of the femoral head was prevented.ConclusionHemodialysis and drugs may be considered as effective and well-tolerated treatment for chronic pyelonephritis hyperuricemia uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes' Joint and chronic cholescystitis gallstones. Integrated Chinese and Western medicine protocol used in this study may improve renal function and quality of life of chronic pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes' Joint and hyperuricemia and reduce the mortality and severe disability rate in those treatment. Further clinical study with randomized and controlled method is worthwhile to be conducted.
Key words：Chronical pyelonehritis; Eldery uremia; Femoral head necrosis; Xiaikes'joint; Hyperuricemia; Therapy
老年慢性肾盂肾炎发展为尿毒症是比较常见的，老年尿毒症合并股骨头坏死夏科氏关节与高尿酸血症胆囊结石、胆囊炎时病情复杂、危重，需及时恰当地治疗。股骨头坏死需要复杂的术前处理［1］，高尿酸血症是诱发肾病的一个因素［2］，高尿酸血症伴有心血管疾病危险性增加、死亡率增加［3］，需综合治疗。同一药物因用量不同，其药性也会发生变化［4］，尤其是老年人［5］，治疗较困难［6］。本文结合文献总结这方面的治疗经验。
1 病例介绍
女，64岁，汉族，已婚。因间断性水肿伴恶心呕吐1年，加重7日入院，被抬入病房。该患者缘于1年前无明显诱因出现乏力、水肿，水肿以双下肢为重，呈间断性，尿量减少，偶有恶心、呕吐，因乏力进行性加重，乏力明显，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，尿量明显减少，24 h不足600 ml，同时伴有双手震颤，日常活动受限，病程中饮食睡眠欠佳，大便如常，门诊尿常规：尿蛋白2+，潜血2+，白细胞酶活性3+，白细胞2 320.50/μl，417.7/HPF，红细胞56.80/μl，10.2 /HPF，上皮细胞181.80/μl。血常规：RBC 1.48×1012/L，HB 46 g/L。肾功能：尿素氮：35.9 mmol/L，肌酐：1399.0 μmol/L。血压：140/90 mmHg，重度贫血貌，双肺呼吸音粗糙，双下肢轻度水肿。该患者病情较重，体内毒素很高，其病情及预后已向家属交代。紧急给予股静脉插管行血液透析治疗。
1.1 股静脉插管记录诊断为慢性肾功能不全―尿毒症期。因病情需要行血液透析治疗，但血管条件差，拟行股静脉插管手术。向患者及家属说明情况并交待股静脉插管手术的必要性、危险性，家属同意并在手术自愿书上签字。于手术室，患者卧于床上，右下肢取外展位，以腹股沟韧带正中下2.0 cm处为空刺点，常规消毒局部皮肤，铺无菌孔巾。以2%利多卡因局麻生效后，用穿刺针以45°角刺入股静脉，拔出内芯，送入导丝。拔出穿刺针，插入扩张器，进入顺利，无阻力。拔出扩张器，将导丝插入股静脉插管。拔出导丝，抽吸回血。局部注入生理盐水约10 ml，推注顺利，以肝素3 ml封管，局部固定后，无菌纱布包扎。
1.2 首次血液透析记录入院诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”，患者体内毒素水平很高，需行血液透析治疗，已向患者及家属交待病情及血液透析可能出现的意外，患者及家属表示理解，并签自愿书。利用股静脉插管行血液透析治疗。透析液流量500 ml/min，血流量为200 ml/min，首剂肝素15 mg，透析2 h，脱水2 kg。透析过程顺利，患者无不良反应，透后血压为155/80 mmHg，安返病房。恶心呕吐较前减轻，自诉经过透析后感觉良好，查体，血压：140/80 mmHg，贫血稍有改善，股静脉插管无渗血、无血块，右髋关节疼痛，活动受限。追问病史右髋关节疼痛1年。右臀部皮肤有破损，涂中药药膏。教授指出：该患者慢性肾功能不全――尿毒症期的诊断可明确，但病因有待分析。患者肌酐、尿素氮指标较高，治疗上应行规律透析，降低指标，改善症状，患者已行股静脉插管，今日给予通管1次，防止堵塞。注意臀部护理，防止褥疮的发生。另外该右腿活动受限，请骨科会诊协助诊治。明日备血再行透析治疗。血浆蛋白电泳示：γ球蛋白30.5%。胸片示右上肺浸润性肺结核（稳定）。腹彩（2004年12月）：左肾98 mm×48 mm，右肾81 mm×49 mm.双肾轮廓不清晰，回声增强。入院后腹彩示胆囊炎、胆囊结石。综上所述，该患者慢性肾功能不全―尿毒症期的诊断可明确，病因明确为慢性肾盂肾炎。该患者蛋白电脉示γ-球蛋白增高，分析其原因患者曾患肺结核，可导致此项升高，但同时患者有骨痛已排除骨髓瘤的可能性，暂请骨科会诊以排除外科情况。患者行骨盆平片结果示右侧髋关节夏科氏关节，左股骨头无菌性骨坏死。骨科会诊建议人工关节置换术。治疗上应行规律透析治疗，每次适当输血以改善重度贫血，同时应用生血药。待病情稳定后再考虑外科治疗。入院后腹彩示胆囊炎、胆囊结石。
1.3 临床诊断慢性肾盂肾炎，急性发作，慢性肾功能不全，尿毒症期，慢性胆囊炎，胆囊结石，夏科氏关节，股骨头坏死。
1.4 诊断依据间断性水肿伴恶心呕吐1年余，加重7日。既往在我科门诊诊断为“慢性肾盂肾炎、慢性肾功能不全”。血压：140/190 mmHg，重度贫血貌，双肺呼吸音粗，双下肢轻重度水肿。右髋关节疼痛，活动受限。尿常规：尿蛋白：2+，潜血：2+，白细胞酶活性3+，白细胞：2 320.50/μl，红细胞：56.80/μl，上皮细胞：181.80/μl.血常规：RBC：1.48×1012/L，HB：46 g/L。肾功能：尿素氮：35.9 mmol/L，肌酐：1 399.0 μmol/L。
1.5 治疗原则休息、饮食控制、血液透析、抗菌、对症支持治疗。因病情需要行规律血液透析治疗，并行动-静脉内瘘手术。
1.6 动静脉内瘘手术已向患者方说明病情及手术相关不良反应，患方表示理解，并签署手术自愿书。嘱患者平卧于术床上，左上肢外展外旋位。以腕横纹上3 cm处桡侧为中心常规消毒，戴无菌手套、穿无菌术衣，铺无菌孔巾。以2%利多卡因约5 ml行局部浸润麻醉，待局麻生效后，纵行切开皮肤，长约5 cm。钝性分离皮下组织，游离头静脉及桡动脉，行二者端侧吻合，见静脉充盈良好，局部触诊震颤明显，彻底止血后，缝合皮肤。局部消毒后，敷料包扎固定，术毕。术中、术后无不良反应，术后安返病房。避免手术肢体压迫，定期换药，及时防治感染。给予益比奥10 000 u，益源生200 mg，3次/d口服，热淋清颗粒口服、康利必欣3.0 g，2次/d静脉滴注。海昆肾喜胶囊，1 d/次，口服。
1.7 查房记录患者一般状态较好，无发热，咳嗽咳痰较前明显好转，无恶心呕吐，无头痛及头晕，患者自诉经过透析后症状明显的好转，食欲增加，右腿可自行活动，查体：血压150/180 mmHg，贫血貌较前有所改善，肺部听未闻及明显的干湿音，内瘘及股静脉插管良好，臀部皮肤已愈合。血常规回报：WBC13.25×109/L，RBC：2.19×1012/L ，HB：65 g/L。肾功能：尿素氮： 12.39 mmol/L，肌酐：612 μmol/L。患者贫血较前改善，但白细胞仍较高，示感染仍未控制。肾功能指标较前也下降。治疗上应继续规律透析、纠正贫血，积极抗感染治疗，观察病情变化。
1.8 查房记录患者一般状态较好，无发热，无明显的咳嗽及咳痰，无恶心及呕吐，自诉感觉良好，查体：血压：140/70 mmHg，肺部听诊呼吸音粗，干湿音不明显，右髋关节疼痛减轻，消失，可活动。余无异常变化。内瘘听诊可闻及明显的血管杂音。杨教授指出：该患者经透析后症状较前有明显的改善，食欲较前明显的好转，水肿消退，治疗效果明显。患者关节外科情况病人与家属研究仍不同意手术治疗。病人与家属出院前取出股静脉插管，今日透析，注意观察病情变化。共住院23 d，出院时BUN5.69 mmol/l，肌肝345 μmol/L，血尿酸260 μmol/L，CO2CP29.6 mmol/L，血清磷1.4 mmol/L，血清钙Ca 2.29 mmol/L，尿常规蛋白，WBC，RBC在常范围内，一般状态较好，无发热咳嗽、恶心、呕吐，无不适症状，肺部听诊无异常，能下地行走。病人出院后来复查、走进诊室，一般状态较好，生活自理。
3 讨论
随着社会进步和经济发展，人类物质生活有了很大的提高［7］。应加强对药物不良反应及输液反应的监测［8］，向老年患者宣传药物知识［9］，避免老年患者自己不合理用药。如果在非典流行时期，老年尿毒症除外SARS后［10］，收入病房，如合并SARS应收到SARS病房。对其它专科的少见内容，也尽量做到熟练掌握［11］。对病情危重者应争分夺秒，积极救治［12］。该患者一般状态经治疗较前好转，体温正常，咳嗽，痰为白色，量较多。饮食较前有改善。查体：无血块，臀部无感染，皮肤破损愈合良好。该患者慢性肾功能不全―尿毒症期的诊断明确，病因为慢性肾盂肾炎。尿毒症可致全身多器官症状以及水、电解质、酸碱代谢紊乱，且易并发感染。患者从发病至今病情变化快，进行性加重，血肌酐达1399 μmol/L，且患者有明显的消化道症状，治疗上应规律血液透析治疗，降低体内毒素，缓解症状。另外，该患者有严重的尿路感染，应积极抗炎治疗。该患者右髋关节情况，家属不同意进行手术治疗，待透析状好转后再考虑治疗问题。但应注意护理防止褥疮的发生。该老年慢性肾孟肾炎应用热淋清与康利欣治疗后，症状体征消失，尿常规正常。热淋清颗粒是选用贵州传统药材头花蓼为主药精制而成，药物热淋清颗粒具有良好的清热泻火，抗菌消炎作用［13］。康利必欣对防止股静脉插管与内瘘手术术后感染具有重要作用。尿毒症是慢性肾功能不全的晚期，慢性肾功能不全是一种常见的临床综合征，可归属于中医学的“溺毒”“关格”等范畴，对于老年尿毒症患者（尿毒症症状重，血肌酐显著升高）主要是先股静脉插管透析（急性肾衰竭、慢性肾衰竭急性发作均适合），然后动静脉内瘘进行规律透析。口服海昆肾喜胶囊能促进代谢产物的排出（对于老年急性肾衰竭、慢性肾衰竭均适合）。需注意与肺结核、流行性出血热进行鉴别［14］。该病人有水肿恶心呕吐，超声示胆囊炎，胆结石要注意除外肝胆恶性肿瘤［15］，该患早期无症状，个别在体验时偶然发现，被称为无症状结石。该患者入院时存在骨股头坏死夏科氏关节，经骨科会诊需手术发人工关节，但病人与家属坚决拒绝，经过综合治疗，病情好转能下地行走。该患者有明显贫血，经过益比奥（是一种促红细胞生成素）、益源生（含有铁、叶酸、中药）治疗，贫血好转。该患入院时血尿显著增高，应注意原发性高尿酸血症（多基因遗传缺陷，嘌呤代谢酶的缺陷），无典型的关节疼痛，可除外痛风；继发性高尿酸血症（多基因遗传缺陷，嘌呤代谢酶的缺陷），无典型的关节疼痛，可除外痛风；继发性高尿酸血症，Ⅰ型糖原累积病，Lesch-Nyhan综合征，某些血液病如白血病、多发性骨髓瘤等，急恶性肿瘤化疗和放疗后，以上均可除外，慢性肾病，因肾小管分泌尿酸减少，而使血尿酸增高，对患者应减少嘌呤的摄入，促进尿酸排出，使尿酸降至正常水平。对该患者进行严格的饮食控制，不能饮酒，低嘌呤饮食，本例患者血尿酸降至260 μmol/L正常。该患消化道症状明显、水肿、肾功能损害、还应注意除外各种中毒、例如急性四氯化碳中毒致急性肾功能衰竭及严重肝损伤［16］，中毒所致有明确接触史，血中能查出四氯化碳。对多系统损害的即可考虑到多发病常见病又要考虑到少见病，例如亚急性细菌性淋巴结结炎合并肾衰竭［17］。如有淋巴结肿大做活检，治疗后显著好转是支持临床诊断的重要依据。总之，参考高水平的文献［18］，总结本例经验表明，血液透析、药物、严格的饮食控制等对老年慢性肾盂肾炎高尿酸血症尿毒症合并骨股头坏死夏科氏关节与慢性胆囊炎胆囊结石患者能取得较好的治疗效果。
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干燥综合征（Sjgren’s syndrome， SS）是一种以侵犯外分泌腺体为主，并可累及多器官、多系统的慢性炎症性自身免疫病。本病可单独存在，称为原发性干燥综合征（primary Sjgren’s syndrome， pSS），也可以和另一诊断明确的结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等并存，称为继发性干燥综合征（secondary Sjgren’s syndrome， sSS）。国内发病率0.3%～0.7%，男女比为1：9～20[1]。干燥综合征的首发症状多样，临床表现复杂，典型表现为口干、眼干，累及其他器官可出现多系统损害的表现，本文就近年来国内外的研究综述如下。
1 系统损害的表现
1.1 全身表现 可出现发热，以不规则低热多见。关节痛为pSS较常见的临床首发症状，10%发生关节炎，故临床上常误诊为类风湿关节炎，但侵袭性关节破坏、关节畸形少见。部分患者有肌无力、肌酶谱升高和肌电图的改变。皮肤病变除皮肤黏膜干燥外，以双下肢为主的紫癜样皮疹较常见。一些患者有雷诺现象，但很少出现指端破溃。
1.2 呼吸系统 呼吸系统受累表现主要为间质性肺疾病（ILD）、小气道疾病以及肺动脉高压、肺囊肿和肺大泡、胸膜病变、肺淀粉样变、淋巴增殖性疾病等[2]。文献报道pSS-ILD的病理类型包括非特异性间质性肺炎（NSIP）、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）、普通型间质性肺炎（UIP）及淋巴细胞性间质性肺炎（LIP），其中NSIP是pSS-ILD最常见的病理损害类型[3]。呼吸道受累的病理基础为上、下呼吸道黏膜的淋巴细胞浸润和其外分泌腺体萎缩，局部血管炎也参与肺间质病变。Nakanishi等[4]报道pSS小气道疾病最常见的病理类型为非特异性慢性支气管炎，主要的组织病理学为呼吸性细支气管的淋巴细胞浸润和细支气管旁纤维化，临床表现轻重不一，常见症状有咳嗽、活动后气促、呼吸困难等，部分患者以呼吸道症状为首发表现。高分辨CT（HRCT）对肺部病变的敏感性和特异性都较高，常可发现早期尚未出现临床症状的病变。影像学上显示病灶多位于下肺叶和胸膜下，CT表现有毛玻璃影、气腔实变影、网格状影等。虽然肺活检是ILD诊断的金标准，许多学者已证实，胸部HRCT检查结果与开胸活检的组织学改变一致[5]，所以HRCT能够全面、准确地反映出肺部病变程度及范围，可作为评估病情严重程度的一项重要指标。
1.3 泌尿系统 一般认为pSS的肾损害起病隐匿，病情进展缓慢，肾小球性蛋白尿及肾功能不全少见（
1.4 血液系统 pSS并发血液系统损害多影响一个血液系，也有两系以上同时受累。常见有贫血、白细胞减少、血小板减少和其他异常（如血沉>50 mm/1 h、高球蛋白血症）。大多数患者骨髓活检未见明显异常，部分人可见有骨髓巨核细胞成熟障碍。故大多数学者认为pSS的血液系统受累主要与免疫因素介导的血细胞破坏相关[8-9]。临床上还发现pSS患者虽然有较严重的外周血细胞减少，但病程进展缓慢，少有出现严重感染、出血而致死亡者。患者通常无自觉症状。一些血液系统的病变如Coombs’s试验阳性的溶血性贫血、粒细胞缺乏症、血小板减少症，则会表现出相应的症状。淋巴瘤被认为是pSS的重要并发症，干燥综合征患者淋巴瘤的发病率为正常人群的44倍[10]。国内一项临床研究对1320例pSS患者进行随访，29例（2.2%）发展为恶性肿瘤，其中8例非霍奇金淋巴瘤（7例起源于B细胞）、2例多发性骨髓瘤、19例实体瘤[11]。临床上提示发生恶性病变的危险因素有持续性唾液腺肿大、淋巴结肿大、脾肿大、单克隆丙种球蛋白血症、自身抗体阴转等，当患者出现淋巴组织增生时应警惕恶变。近期Theander等[12]研究发现，25%pSS患者的唇腺活检组织中出现生发中心（GC），异位生发中心的形成与pSS发展为恶性淋巴瘤关系密切，可将GC作为pSS患者潜在淋巴瘤的一个预测标记，并指导B细胞的靶向治疗。
1.5 消化系统 消化系统中存在着众多外分泌腺，是干燥综合征的重要受累系统。在pSS分类（诊断）标准中，唾液腺损害最具价值的主要是唇腺与腮腺。近期Milic等[13]验证了pSS患者大唾液腺超声诊断的准确性，提出大唾液腺超声可取代腮腺造影，成为欧美pSS分类标准的一个改良项目。但超声检查对早期的腺体病变并不敏感。胰腺外分泌功能不全时引起胰液减少和肠吸收功能不良，可致吸收不良综合征，部分患者出现顽固性腹泻。pSS合并胰腺损害的发生率达8.6%，多为亚临床经过，慢性胰腺炎为主，表现为上腹痛、淀粉酶增高、B超胰腺肿大或回声改变，逆行胰管造影呈主胰管相对性狭窄影像为特征表现。pSS合并肝脏疾病常见有原发性胆汁淤积性肝硬化（PBC）、自身免疫性肝炎（AIH）、非酒精性脂肪肝及病毒性肝炎。
1.6 神经系统 pSS合并神经系统病变的发病率，不同文献数据差别较大。临床表现多种多样，有时可为首发症状。绝大部分患者的神经系统症状常先于pSS确诊之前出现，呈进行性或阶梯式加重。周围神经和中枢神经系统均可累及，但前者较多见。pSS周围神经系统（PNS）损伤是多水平、多灶性的，表现为多部位多样化，包括多发性神经病、感觉运动神经病、感觉性神经病等。周围神经受累的临床表现有下肢麻木、疼痛、末梢型感觉障碍、腱反射低下等。中枢神经系统（CNS）可累及脑、脊髓和视神经，其受累的发病机制可分为血管炎和多形性脑膜炎两种截然不同的形式。pSS-CNS起病隐匿，临床表现各异，包括中枢神经系统表现、脊髓病变、视神经炎等。少数文献资料报道了干燥综合征并发自主神经病变如间质性膀胱炎样症状、自主性心血管异常、胃排空延迟等等[14]。
1.7 内分泌系统 pSS合并甲状腺受累并不少见。15%～20%的pSS患者出现自身免疫性甲状腺病（AITD），主要是桥本氏甲状腺炎（HT）及毒性弥漫性甲状腺肿（Graves’病）。可以表现为亚临床型或临床型甲状腺功能低下、慢性淋巴细胞性甲状腺炎及甲状腺功能亢进。抗甲状腺抗体包括抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）在pSS合并甲状腺受累中起重要作用。近期国内研究报道226例pSS中，74例（32.7%）合并甲状腺受累，甲状腺功能异常者占24.5%（54/220例），包括甲状腺功能减退者42例，抗甲状腺抗体阳性者（51.8%）[15]。
1.8 循环系统 pSS的腺外表现心脏累及常常不突出，大多数患者无临床症状。受累表现常见为少量心包积液及肺动脉高压。超声心动图证实有心脏结构的改变，包括心包积液、左心室舒张功能障碍、肺动脉高压、心腔扩大、瓣膜返流、室间隔增厚及收缩不良。心电图异常者占38.8%[16]，包括束支传导阻滞、心肌缺血改变等。有人分析，抗Ro抗体与房室传导阻滞有关，由此说明pSS的心脏病变以亚临床表现为主，平均心率及血压均有升高[17]。干燥综合征是否可直接累及心肌和瓣膜目前尚不明确。
2 治疗
目前对pSS的治疗目的主要是改善症状、阻止疾病发展和延长患者生存期，尚无根治方法。
2.1 局部治疗
2.1.1 替代治疗 口干者多饮水，使用人工唾液、人工泪液以减轻口、眼干燥症状。如果患者每日需多次使用人工泪液或泪腺已基本无分泌功能，可考虑行泪点封闭术。
2.1.2 腺体促泌剂与针灸治疗 M3受体激动剂已成为新一代腺体促泌剂，用于改善口干、眼干，其治疗的有效性是建立在尚有残存腺体功能基础上，包括cevimeline和pilocarpine，两者均能有效改善pSS患者主观的干燥症状，增加唾液腺及泪腺流率。而cevimeline更优于pilocarpine，前者对M3受体的选择性比后者高10倍、半衰期长8倍、副作用小[18]。
2.1.3 基因治疗 是针对pSS受累唾液腺及泪腺组织的特异性靶向治疗，目前还处于动物实验阶段，对无系统受累或系统受累很轻，但有较严重的外分泌腺损害的pSS患者，局部基因治疗有望成为一个更为合理的方法。
2.2 系统治疗
2.2.1 常规药物 有口、眼干症状但病情进展慢、无系统性损害时，应用免疫调节剂（白芍总苷）[19]。糖皮质激素和免疫抑制剂：pSS合并脏器受累，包括神经系统病变、肾小管酸中毒、间质性肺疾病、肝损害、血管炎、血细胞降低、肌炎及高丙种球蛋白血症等，则根据病情轻重给药治疗。药物剂量应视疾病轻重不同而异，其使用原则与系统性红斑狼疮伴内脏损害者相同。常用的免疫增强剂胸腺肽，参与机体的细胞免疫，增强免疫力。但一旦确诊恶性淋巴肿瘤，包括非霍奇金淋巴瘤、霍奇金病及黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤（MALT）等，宜按肿瘤治疗原则根据组织类型、部位及范围采用化疗和（或）放疗治疗[20]。
2.2.2 生物制剂 生物制剂用于治疗自身免疫病具有良好的前景[21]。有关pSS治疗的研究主要是Ⅱ期和Ⅲ期临床试验，仍需进行大规模、随机、对照的临床试验来验证生物制剂的疗效及安全性。目前用于治疗pSS的生物制剂主要是针对肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和B淋巴细胞。
2.2.2.1 TNF-α拮抗剂 人鼠嵌合TNF-α单克隆抗体（infliximab）和TNF受体抗体融合蛋白（etanercept）及完全人源化的TNF-α单克隆抗体（adalimumab）。pSS患者受累外分泌腺（唾液腺、泪腺）的淋巴细胞浸润灶中高表达TNF-α，因此TNF-α拮抗剂被尝试用来治疗该病，但临床试验证实两种TNF-α拮抗剂对干燥综合征无治疗作用。
2.2.2.2 B细胞为靶向的生物制剂 抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗（rituximab）和抗CD22单克隆抗体依帕珠单抗（epratuzumab）。pSS病理上表现为淋巴细胞高度浸润，血中存在高水平免疫球蛋白及多种自身抗体如类风湿因子、抗PSSA/PSSA抗体，均反映了B淋巴细胞的高度活化。因此认为，针对B细胞的单克隆抗体是治疗pSS颇具前景的药物。多项开放性临床研究表明，rituximab和epratuzumab能显著改善患者的主观症状，增加残存唾液腺功能，改善腺体组织病理学，减轻炎性指标如类风湿因子。有关其确切疗效、安全性及不良反应有待今后多中心随机、双盲、安慰剂对照临床试验观察。
2.2.2.3 BAFF拮抗剂 人的抗BAFF抗体和BAFF受体抗体融合蛋白。BAFF又叫B淋巴细胞刺激因子（BLyS），是TNF超家族成员之一，在刺激B细胞活化、增殖及生存方面发挥着重要作用。有研究发现，pSS患者唾液腺中浸润的炎性细胞及导管上皮细胞高表达BAFF蛋白。血清及唾液中BAFF水平升高，血清BAFF水平与持续B细胞耗竭呈负相关，反映了疾病的活动度。BAFF拮抗剂与rituximab联合治疗干燥综合征，可使rituximab的疗效增强、作用时间延长。虽然目前还没有应用BAFF拮抗剂治疗pSS的临床试验，但BAFF的靶向治疗被认为是一个具有应用前景的pSS治疗方法。Hsu等[22]在一项自身免疫病的小鼠模型试验中发现了一种新型BAFF拮抗剂，AMG623能减少B淋巴细胞数量和改善预后，可以作为治疗B细胞介导的自身免疫病的一种潜在生物制剂。
2.2.3 自体外周血干细胞移植 目前该项技术已应用于经常规治疗后病情不能缓解的重症/难治性系统性自身免疫病，包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病。有文献报道了3例重症pSS，其中2例伴有严重的间质性肺炎，1例pSS-ILD患者在完成2次化疗+粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的外周血干细胞动员后即出现明显好转，未行预处理及干细胞回输[23]。行大剂量化疗和/（或）自体干细胞移植后2例pSS-ILD患者气短症状逐渐减轻，肺功能基本恢复正常，HRCT检查发现间质性肺炎表现得到了逆转。第3例患者在移植后行两次唇腺活检提示淋巴细胞浸润明显改善。近年研究发现，部分自身免疫病患者行CTX（2 g/m2）干细胞动员而尚未行自体外周血干细胞移植时，病情即获得完全缓解，说明大剂量免疫抑制剂本身具有很强的治疗作用，而干细胞回输起到支持造血重建和免疫重建的作用。干细胞移植后自身免疫病仍有复发的可能，但与移植前相比复发后的病情较轻且易控制。其远期的疗效及是否能大规模应用于临床有待更多临床病例的积累和循证医学的观察。
2.2.4 免疫净化 包括血浆置换和免疫吸附，主要用于有高球蛋白血症、高滴度自身抗体和免疫复合物的干燥综合征患者，可明显改善临床症状，但必须同时给予免疫抑制剂才能达到使病情长期缓解的目的。
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